Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Лечение лучевых повреждений легких у больных раком молочной железы с использованием искусственного магнитного поля

Среди злокачественных опухолей у женщин рак молочной железы занимает одно из первых мест. Современная онкология добилась значительных успехов в лечении данного заболевания, что связано как с более ранним его выявлением, так и с комплексным подходом к его лечению.

В комплексном лечении рака молочной железы лучевая терапия занимает одно из ведущих мест. Выбор схемы и дозы облучения зависит от стадии, формы, характера и особенностей клинического течения заболевания. Как известно, несмотря на совершенствование методик лучевой терапии, предусматривающих щажение окружающих здоровых тканей и органов, лучевые повреждения легких при лучевой терапии рака молочной железы возникают по данным разных авторов у 11,1-100% больных (Зорина JI.A.,1988, Бардычев М.С. и соавт., 1995, Icharaube Р., 1997). Необходимость облучения больших объемов тканей и подведением опухоли высоких доз, неизбежно проводится на грани толерантности нормальных органов, что намного увеличивает риск развития постлучевых повреждений. (Бардычев М.С., Кацалап С.Н., 1995, Ichraube Р., 1997). По мнению Kimsey FC. с соавт. (1994) повреждение легкого увеличивается по мере того, как возрастает объем легочной ткани, подвергшейся облучению, и облучение по крайней мере 10 % легкого приводит к его лучевым изменениям. Таким образом, по мнению разных авторов, факторами, увеличивающими вероятность развития и выраженность лучевого повреждения легких являются: суммарная доза облучения, количество фракций, на которые эта доза разделена, и объем легочной ткани, подвергшийся облучению.

Основным патогенетическим механизмом лучевых повреждений является, по мнению Бардычева М.С. и соавт.(1978 г.), нарушение тканевой и регионарной микроциркуляции, подавление репаративных процессов, а также изменение функционального состояния системы гемостаза.

Общепринятым способом лечения лучевых повреждений легких является консервативная терапия с включением антибиотиков, гормонов, бронхолитических и других средств. В РОНЦ РАМН используются различные схемы лечения позднего лучевого повреждения легких, в том числе метод воздействия переменным магнитным полем на пораженные зоны легких (Грушина Т.И., Машнин А.Д.,1997).

ЦЕЛЬ РАБОТЫ.

Повышение эффективности лечения лучевых повреждений легких у больных раком молочной железы.

Для подтверждения объективными методами исследования результатов лечения, изучения динамики функционального состояния системы внешнего дыхания, получения статистически достоверных данных об эффективности предлагаемых методик лечения, в нашей работе были поставлены следующие задачи.

Задачи исследования.

1. Изучить биомеханику дыхания при различных видах лучевого повреждения легких у больных раком молочной железы.

2. Изучить возможную связь между суммарно очаговой дозой на молочную железу, предшествующей полихимиотерапией, возрастом больных и видом лучевого повреждения, клиническими и рентгенологическими проявлениями и нарушениями функции внешнего дыхания; определить характер последних при лучевом бронхите, пульмоните и фиброзе легких.

3. Оценить эффективность применения переменного магнитного поля, аэрозольной и внебронхиальной лекарственной терапии и их сочетаний при различных видах лучевых повреждений легких.

4. Изучить целесообразность использования переменного магнитного поля, магнитоаэрозольной и внебронхиальной лекарственной терапии при различных видах лучевых повреждений легких.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

На основании клинико-рентгенологических данных и исследования биомеханики дыхания выявлены виды лучевого повреждения легких (лучевой бронхит, лучевой пульмонит и лучевой фиброз легких) у больных раком молочной железы.

Изучены функция внешнего дыхания, рентгенологические и клинические проявления у больных, раком молочной железы с лучевыми повреждениями легких до и после лечения

Разработана методика и параметры применения переменного магнитного поля при лечении лучевых повреждений легких.

Предложена сочетанная методика применения магнитного поля и ингаляций при лечении лучевых повреждений легких.

Оценена эффективность переменного магнитного поля, магнитоа-эрозольного лечения и внебронхиальной лекарственной терапии в лечении лучевых повреждений легких у больных раком молочной железы.

Выработаны показания и противопоказания для использования переменного магнитного поля при лечении лучевых повреждений легких у больных раком молочной железы.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ.

В результате проведенного исследования для практического здравоохранения предложен новый эффективный метод лечения лучевых повреждений легких с использованием искусственного переменного магнитного поля у больных, леченных по поводу рака молочной железы.

Выработаны оптимальные методика и параметры применения искусственного магнитного поля, даны рекомендации по срокам между повторными курсами лечения.

Показана необходимость наряду с анализом клинических и рентгенологических данных проведения исследования функционального состояния системы внешнего дыхания у больных, перенесших лучевую терапию, для ранней диагностики лучевых повреждений легких. Анализ способов лечения лучевых повреждений легких - магнитное поле, магнитоаэрозольтерапия, внебронхиальная лекарственная терапия, подтвержденный объективными методами исследования, дает возможность практическому врачу (онкологу, физиотерапевту, терапевту) выбрать из них наиболее адекватный.

ВЫВОДЫ:

1. Среди обследованных больных раком молочной железы с лучевыми повреждениями легких при наличии клинических проявлений у 39,1 % рентгенологические признаки лучевого повреждения легких отсутствуют; у 51,1 % рентгенологическая картина лучевого пульмонита, у 9,8 % - лучевого фиброза легких. з Клинические проявления ЛПЛ, данные рентгенографии легких, показатели функции внешнего дыхания и вид ЛПЛ не зависели от СОД облучения на молочную железу.

3. Ухудшение биомеханики дыхания в виде усиления обструктивных изменений отмечено у больных в возрасте старше 50 лет и у больных, получивших дополнительно полихимиотерапию

4. У всех больных с лучевыми повреждениями легких был смешанный тип нарушений вентиляции, при этом более выраженные нарушения наблюдались у больных с лучевым бронхитом. У больных с лучевым пульмонитом и лучевым фиброзом легких преобладали обструктивные изменения, достоверно более выраженные при фиброзе. Наиболее заметное ухудшение биомеханики дыхания наступало у всех больных в сроки более 3 лет после окончания лучевой терапии.

5. Больным с лучевым бронхитом показана лекарственная терапия, больным с лучевыми пульмонитом - магнитотерапия, больным с лучевым фиброзом легких при преобладании рестриктивных нарушений - сочетание магнитного поля с ингаляциями, при выраженной обструкции - магнитотерапия. Магнитное поле способствует уменьшению сроков и стоимости лечения лучевых повреждений легких, снижает медикаментозную нагрузку на онкологического больного.

6. Переменное магнитное поле в сочетании с ингаляциями оказывает наиболее благоприятный эффект при рестриктивных нарушениях при любом виде ЛПЛ. При преобладании обструктивных процессов сочетание магнитного поля с аэрозольной терапией нецелесообразно (в связи с возможностью усиления бронхиального сопротивления).

7 Исследование биомеханики дыхания может служить существенным дополнением к клиническим и рентгенологическим методам диагностики лучевых повреждений легких на ранних этапах наблюдения больных и использоваться для оценки результатов их лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В структуре онкологической заболеваемости женщин в России рак молочной железы занимает первое место. Одним из основных методов лечения рака молочной железы является лучевая терапия. Несмотря на постоянное совершенствование специалистами - радиологами методик ее проведения и стремлением щадить окружающие здоровые ткани и органы, лучевые повреждения легких при лучевой терапии рака молочной железы возникают у 11,1-100% больных (Зорина Л.А., 1988, Ling С.С.,1995 и др.). По данным разных авторов, факторами, увеличивающими вероятность развития и выраженность лучевого повреждения легких являются: суммарная доза облучения, количество фракций, на которые эта доза разделена, и объем легочной ткани, подвергшийся облучению (Kimsey F.С.,1994, Theurs J.С. с соавт., 1998 и др.). Определяющими факторами в генезе лучевых повреждений легких являются: I) нарушение сосудистой проницаемости и кровотока в микроциркуляторном русле, 2) нарушение свертывающей и фибринолитической систем, 3) инфильтрация и воспаление легочной ткани с развитием гипоксии, что вызывает повреждение легочной паренхимы, бронхиального дерева, кровеносных сосудов легкого в зоне облучения и приводит к формированию локального фиброза, снижению бронхиальной проходимости и пневматизации легкого (Бардычев М.С., 1995). Анализ литературы показал, что предлагаемые методы лечения постлучевых повреждений легких противоречивы и недостаточно эффективны, отсутствуют объективно подтвержденные результаты лечения и, кроме того, общепринятое лечение ЛПЛ с включением антибиотиков, антикоагулянтов, гормональных и других препаратов должно проводиться длительно и часто нежелательно из -за большой медикаментозной нагрузки на больного, свой выбор в поиске нового метода лечения ЛПЛ мы остановили на искусственном переменном магнитном поле (ПеМП). Искусственные магнитные поля акл ивизируют процессы тканевого дыхания, вызывают ускорение кровотока, оказывают гипокоагуляционное действие, улучшают транскапиллярный обмен и трофику тканей, стимулируют регенерацию тканей, замедляют процессы склерозирования или ликвидируют имеющийся фиброз (Fabbri Т. с соавт., 1980, Алымкулов ДА. с соавт, 1996, и др.). В доступной нам литературе мы не нашли сведений о сопоставление клинических проявлений лучевого повреждения легких с рентгенологической картиной и исследованием функций внешнего дыхания. Поэтому в нашем исследовании мы систематизировали эти данные. Для оценки эффективности лечения лучевых повреждений легких мы изучали не только динамику клинических и рентгенологических проявлений, что является общепринятым, но такжо изменения показателей биомеханики дыхания.

В исследование были включены 92 больные, получившие радикальное лечение первичного рака молочной железы и страдавшие лучевыми повреждениями легких после проведения лучевой терапии. Все больные были женщины в возрасте от 36 до 74 лет. Основной гистологической формой рака молочной железы был инфильтративно-протоковый (55,4% больных).

Лучевую терапию проводили всем 92 больным (100%). У 25 женщин (27,2%) - в предоперационном периоде, у 48 (52,2%)- в послеоперационном, у 19 (20,6%) пред - и послеоперационном периодах.

Давность радикального лечения рака молочной железы у большинства больных 60 (65,2%) составила менее 1 года.

Перед включением в исследование всем больным проводили полное клиническое обследование с рентгенологическим исследованием органов грудной клетки и исследованием функций внешнего дыхания. Биомеханику дыхания исследовали на платизмографе всего тела "Bodistar "фирмы "Mijnhardt" (Голландия).

Основными клиническими проявлениями ЛПЛ были: одышка разной степени выраженности, кашель, лихорадка, слабость. Одышка беспокоила 69 (75%) больных, кашель - 41(44%), лихорадка отмечалась у 63 (68%) пациенток, слабость у - 57 (62%). Кроме того, 4 (4%) женщины жаловались на боль в груди при форсированном вдохе. Физикальное обследование больных было недостаточно информативным. Жесткое дыхание выслушивалось у 39 (42%) пациенток и сухие рассеянные хрипы над зоной облучения - у 22 (24%).

Диагноз ЛПЛ ставился на основе рентгенологического исследования, данных анамнеза, клинических проявлений заболевания и исследованию функций внешнего дыхания. Таким образом, были сформированы 3 группы больных. 36 пациенткам был поставлен диагноз лучевого бронхита, 47 -лучевого пульмонита и 9 - лучевого фиброза легких. Следует особо отметить, что у больных лучевым бронхитом при наличии клинических проявлений и изменений со стороны системы внешнего дыхания рентгенологических признаков лучевого поражения легких не было.

По нашим данным, субъективно больные больше страдали при лучевом пульмоните (тяжелее клиническая картина), однако исследование функционального состояния системы внешнего дыхания показало, что до лечения более выраженные нарушения биомеханики дыхания наблюдались у больных с лучевым бронхитом, у которых, как указывалось выше, при рентгенологическом исследовании не было обнаружено изменений, характерных для лучевых повреждений легких. У всех больных с лучевыми повреждениями легких до лечения был смешанный тип нарушений вентиляционного аппарата. Но в группах больных с ЛП и ЛФЛ преобладали обструктивные изменения, достоверно более выраженные в последней. По нашему мнению, более выраженные обструктивные, а не рестриктивные нарушения у больных с лучевым фиброзом могут быть связаны с присоединившимся воспалением бронхиального дерева. По нашим данным нет достоверных различий в показателях ФВД до лечения в зависимости от возраста больных с лучевым бронхитом и фиброзом легких, но существует тенденция к ухудшению биомеханики дыхания у больных более старшей возрастной группы, хотя в этой группе выраженной сопутствующей патологии не было выявлено. Что касается больных с ЛП, то. в группе старше 51 года обструктивно - рестриктивные изменения были достоверно более выраженными. До лечения обнаружено отрицательное влияние полихимиотерапии на систему внешнего дыхания в группе больных с диагнозом ЛП (более выраженные обструктивные изменения) достоверно. В случаях лучевого фиброза и лучевого бронхита основные показатели ФВД были снижены у больных, получивших дополнительную ПХГ (но не достоверно).

Нами не выявлено прямой связи между лучевой нагрузкой на легкие и видом ЛПЛ, те, при одинаковой СОД возникал любой из описанных видов ЛПЛ и последовательный переход одного вида ЛПЛ в другой был не обязателен, что не совпадает с мнением VanDyk J. с соавт (1981). Kwa S L. (1998), которые утверждали, что клинические симптомы пульмонита, соответствующие изменения рентгенограмм и физиологических тестов пропорциональны дозе облучения при лечении рака молочной железы При анализе материала, мы не обнаружили прямого влияние полей облучения на локализацию ЛПЛ. В нашей работе вероятность возникновения ЛПЛ возрастала при увеличении количества полей облучения, что подтверждает исследования Kimsey F.C. с соавт. (1994).

Мы установили, что наиболее заметное снижение показателей биомеханики дыхания наступало у всех групп больных в сроки более 3 лет после окончания ЛТ. Что касается клинической картины, то при ЛБ жалобы у большинства больных возникали в срок 3-6 месяцев, при ЛП - 6-12 месяцев, а при ЛФЛ от 6 месяцев после окончания лучевой терапии.

Для оценки наибольшей эффективности лечения лучевых повреждений легких нами были сформированы 3 подгруппы больных.

1 подгруппу составили 25 пациенток, которым проводили лечение ПеМП. Магнитотерапию осуществляли от отечественного аппарата "Полюс-2", генерирующего переменное магнитное поле частотой 50 Гц. Методика лечения была следующая: индукторы устанавливали на грудную клетку над полем облучения без зазора и давления. Режим непрерывный, ток синусоидальный. Индукцию устанавливали 25 - 35 мТ, продолжительность процедуры была 20 минут, ежедневно, 12 процедур на курс лечения.

2 подгруппу составили 48 больных получили магнитоаэрозольную терапию (ПеМП с ингаляциями). Аэрозольтерапия - это введение с лечебной целью в организм больного путем вдыхания диспер! ированных лекарственных веществ в виде воздушного раствора аэрозоля. При аэрозольтерапии использовали растворы бронхолитиков, ферментов, 10% раствор диметилсульфоксида, гормонов, при необходимости - растворы антибиотиков с учетом чувствительности бактериальной флоры мокроты.

В 3 подгруппу были включены 19 пациенток, которым проводили лекарственную терапию. Она включала: кортикостероиды (преднизолон), антибиотики, отхаркивающие средства и бронходилататоры, средства патогенетической коррекции свертывающей и фибринолитической систем, аскорбиновую кислоту. Некоторым больным при неэффективности обычных противокашлевых средств мы назначали опиоидный анальгетик дигидрокодеин (DHC).

Анализ показателей функционального состояния системы внешнего дыхания выявил, что использование переменного магнитного поля при лечение ЛПЛ дает очевидный положительный эффект: значительно уменьшаются клинические проявления, улучшается общее состояние больных и показатели внешнего дыхания. Достоверно увеличивались: жизненная емкость легких, максимальная вентиляция легких и показатели, характеризующие проходимость бронхиального дерева на разных уровнях. Магнитотерапня и ингаляции достоверно улучшили проходимость мелких бронхов и жизненную емкость легких. Лекарственная терапия так же, как и магнитотерапня оказала достоверное положительное влияние на проходимость бронхов, резервы вентиляции и жизненную емкость легких.

При анализе результатов лечения больных ЛПЛ нами установлено, что больше всего уменьшает рестриктивные изменения магнитоаорозольное лечение и магнитотерапня. На уменьшение обструкции и увеличение резервов вентиляции наибольшее положительное влияние оказала магнитотерапня. Выявлено некоторое отрицательное влияние магнитоаэрозольного лечения на бронхиальную проходимость, преимущественно, крупных и средних бронхов, что, по нашему мнению, связано с аллергической реакцией на какие - либо компоненты ингаляционныл смесей у части больных.

Анализируя эффективность различных методов лечения при разных видах лучевого повреждения легких, мы пришли к выводу, что больным с лучевым бронхитом показано назначение лекарственной терапии, но при необходимости уменьшения медикаментозной нагрузки на больных предпочтительно использование магнитотерапии или магнитоаэрозольного лечения. У больных с лучевым пульмонитом показано использование магнитотерапии. Больным с ЛФЛ с преобладанием рестриктивных изменений целесообразно назначение сочетания магнитного поля с ингаляциями, а при выраженной обструкции лучше назначать магнитотерапию в самостоятельном варианте. Получено, что при любом виде лучевого повреждения легких с преобладанием рестриктивных изменений лучше использовать сочетание магнитного поля с ингаляциями, а при более выраженных обструктивных нарушениях - только магнитотерапию.

Исходя из вышеизложенного, мы можем утверждать, что применение магнитотерапии оказало значимый положительный эффект, сравнимый с общепринятой методикой лечения лучевых повреждений легких Возможно, данный вид лечения имеет и профилактическое значение, т.к. мы не наблюдали ни одного перехода лучевого бронхита в пульмонит или фиброз по рентгенологической картине. Больным с недостаточным клиническим эффектом необходимо проведение повторного курса лечения в сроки не более 3 - бмесяцев от окончания 1 курса.

В качестве дополнительного метода диагностики лучевых повреждений легких и оценки эффективности лечения мы можем рекомендовать исследование функционального состояния системы внешнего дыхания.