Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Профилактика и лечение последствий тяжелой черепно-мозговой травмы путем фармако-метаболической коррекции (экспериментальное и клиническое исследование)

Ю -2 9.2

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

КИЕВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ НЕЙРОХИРУРГИИ

На правах рукописи

КЛАУПИК ЛКСЬЕНА ЭРНЕСТОБНА

I

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДСТВИЙ ТЯЯЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ ПУТЕМ ФАР;,!АКОгМЕТАБОЛИЧЕСКОй

КОРРЕКЦИИ

/ экспериментальное и клиническое исследование / 14.00.28 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Киев - 1991

Рао'ота выполнена в Одесском медицинском института им. II. И. Нирогова (ректор - доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки и техники Украины, профессор И.И.Ильин)

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор А.П. Король. Научный консультант: доктор медицинских наук, Заслуженный работник Высшей школы Украины,

профессор Ю.Л. Курако. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Е.Г.Педачекко, доктор медицинских наук, профвссор В.И. Дыыбалюк.

Еедущае учреждение - Санкт-Петербургский научно-исследова-тульский институт нейрохирургии импроф. й .л. Поленова.

Защита диссертация состоится "V_"1992 г.

в /Х- часов на заседании специализированного Ученого совета Д-088.15.01 по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора наук по специальности нейрохирургия при Киевском ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте нейрохирургии ИЗ Украины (252052, г.Киев, ул.Мануильского, 32).

С диссертацией полно ознакомиться в библиотеке Киевского научно-исследовательского и

Автореферат разослан

о

Ученый секретарь

специализированного совета

диктор медицинских наук

Ю.А. Орлов

■^ГурГ—"

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность. Увеличивающийся с кандым годом нейротравмзтпзм является одной из оснозных причин летальности и инвалидизации.

Число пострадавших с острой черепно-мозговой травмой составляло в СССР на 1990 год не менее 1,2 миллиона, из них с тяжелой черепно-мозговой травной 100 000-/В-.В.Ярцев-с-соавт. ,1991 В связи с этим, проблема профилактики и лечения отдаленног-периода черепно-мозговой травмы /4f.IT/ среди современных проблем медицины по своему социальному, медицинскому, экономическому значению является одной из наиболее актуальных /Л.А.Клумбис, 1976; Ю.Л.Курако, 1976,1990; А.П.Роыоданов, Г.А.Педаченко,1976, 1990; Е.Г.Педаченко, 1987; Л.Б.Лихтериан, 1990; А.Н.Коновалов, 1991; e.a.^soji, 1987; a.h.ezii nJ, 1989/. . .

Всесоюзной Отраслевой научно-технической программой С.09 "Травма центральной нервной системы" была поставлена задача детального изучения различных аспектов черепно-мозговой травмы, в том числе и поиск методов профилактики выраженности последствий тяжелой черепно-мозговой травш /ТЧЙТ/.

В рамках программы.проведены разносторонниензучные исследования. На основе нового концептуального подхода к классификации черепно-мозговой травмы, с выделением очаговых и диффузных повреждений головного ыозга /А.Н.Коновалов с соавт., 1986; A.A. Потапов, 1989/, к вопросам патогенеза и периодизации ЧНТ /A.A. Артарян с соавт, 1990; Л.Б.Лихтерман, 1990; А.П.Роыоданов с соавт., 1990; И.Й.Шогам, 1990/ получены современные представления об этой проблеме, уточнены и.расширены рамки научных изысканий. Внедрение в клиническую практику достижений нейрореанимзтологии увеличило возможности предупреждения необратимых повреждений

головного ыозга ь острой периоде T4i.1T /Э.Б.Сировский, 1984;В.А. Цепколенко, 1988; А.А.Потапов, 1989; Е.Н.Клигуненко, 1991; Т.А. G e.nn.ar&Ui ei clL., -1986; LobatoitiSM/.

Вместе с тем, литературные данные свидетельствуют о сложности сопоставлений эффективности различных методов лечения черепно-мозговой травмы /Л.В.Усенко с соавт., 1980; Е.Г.Педаченко,

1983, 1991; JS.H. Клигуненко, 1983, 1991; Н.Е.Полищук, 1986; А.А.Потапов, 1989; J.T. Hoff, 1986; J.D.MitteS al dl, Ш, Ш*/.

Несмотря на значительные достижения в исследовании последствии ЧЫТ /Е.И.Бабиченко, i960; Ю.Д.Арбатская, 1971, 1975; Ю.Л. Курако, 1971, 1989; К.И.Харитонова, 1973, 1977; Г.А.Педаченко,

1984, 1991; А.П.Ромоданов, 1984, 1991; Й.И.Шогам, 1988, 1991; L.F. MarschaU Л-lat, 1979, 1986/ вопросы, 'связанные с расшифровкой механизмов влияния шармзко-аетаболической"защиты головного мозга от гипоксии в остром периоде на формирование гоыеостаза отдаленного периода черепно-мозговой травмы, во многом остаются неизученными, что создает трудности в решении клинических проблем -выбора адекватной и своевременной терапии и прогнозировании исходов.

В этой связи, изучение механизмов нарушений, лежащих в основе клинических проявлений отдаленного периода ТЧГЛТ и совер-

е

шенствовзние патогенетической терапии, как острого, так и отдаленного периодов, следует признать весьма актуальным.

Целью настоящего исследования явилось: изучение вероятного клинического и патогенетического значения фармако-метаболической защиты головного ыозга в острое периоде ТЧМТ ни течение и развитие отдаленного периода и разработка подходов восстановительной терапии на основе принципов преемственности фармако-ыетаболичес-ких воздействий.

Задачи работы:

1. Изучить индивидуальное поведение экспериментальных яи-вотных, их поисково-исследовательскую деятельность, пзтоморфо-логические изменения нейронов сенсомоторной коры головного мозга в отдаленном периоде ТЧМТ с учетом применения фармако-мета-болической защиты /ф!,13/ в остром ее периоде.

2. Определить эффективность и направленность влияния ФМЗ I .остром периоде ТЧМТ на характер функционально-структурных изменений в, отдаленном периоде.

3. Уточнить информационную ценность показателей у больных в отдаленном периоде, получавших ФМЗ головного мозга в остром периоде ТЧМТ.

4-. Изучить системную организацию регуляции в отдаленном периоде ТЧМТ в зависимости от применения ФМЗ головного мозга в остром периоде.

5. Разработать принципы оптимизации комплексного лечения и профилактические мероприятия на основе преемственности фармако-метаболическоп защиты головного мозга от гипоксии в отдаленном периоде ТЧМТ.

6. Дополнительной задачей явилась разработка .схемы, оценки эффективности применения терапии на основе системного подхода методами многомерного статистического анализа.

Научная новизна. Показано в экспериментальных исследованиях на биологической модели ТЧМТ, что применение ФМЗ головного мозга в остром периоде более эффективно, чем стандартное лечение, способствует увеличению выживаемостя кизотных, нормализует вес, редуцирует неврологический дефицит, нормализует общую двигательную активность и улучшает процесс обучения.

Получены экспериментальные данные, свидетельствующие о

том, что применение ФМЗ головного мозга в остром периоде ЧМТ стимулирует процесс внутренней регенерации нейронов сенсомо-торной коры головного мозга.

Впервые выявлены и количественно оценены, применением многомерной статистики, различия степени неврологического дефицита и функционального состояния головного мозга, в зависимости от терапии, проведенной в остром периоде. Показано, что группа больных и кивотнах, леченных с применением ФМЗ головного мозга от гипоксии, по исследованным функционально-морфологическим показателям, более близка к группе условной нормы.

Впервые построена математические модели приыененЕеымножест-векного регрессионного анализа, отражающие системную организацию взаимоотношений нейрофункциональных показателей головного мозга в отдаленное периоде T4i.iT; выявлены различия механизмов системной регуляции в отделенном периоде ТЧМТ, в зависимости от проведенной терапии в остром периоде.

Бперзые построены, вычислением путевых коэффициентов Райта, ориентированные графы, отражающие архитектуру основных нейрофункциональных взаимоотношений в норме и в отдаленном периоде ТЧМТ. Это позволило объективизировать положение о качественно ново:: гомеостазе, формирующемся в отдаленной периоде ТЧУТ.

Выявлено, что ФМЗ головного мозга обеспечивает не только более высокий исходный уровень функциональной активности мозга и менее выраженный неврологический дефицит, но и большие возможности последующей коррекции и восстановления нарушенных мозговых функций, свидетельствующие о патогенетическом характере примененного способа лечения, ориентированного на активацию естественных механизмов саноганеза.

Основные научные положения, выносимые на защиту: Применение ФмЗ головного мозга зз остром периоде эксперимен тальной модели T4f.IT обеспечивает более эффективно, чем стандартное лечение, редукцию неврологического дефицита, что сочетается с нормализацией суммарной двигательной активности, улучшением обучения и активирует процесс пластической перестройки нейронов сенсомоторной коры головного мозга.

Отдаленный период T4J.iT является качественно новым состоят нием гомеостаза. Использование ФМЗ головного мозга в остром периоде ЧМТ у больных, является одним из факторов, участвующих в формировании отдаленного периода. Характер этЬго влияния в активации процессов саногенеза, что выражается в более высоком уровне функционального состояния головного мозга.и менее выраженном неврологическом дефиците в отдаленном периоде. 1

Применение предлагаемой преемственной терапии, включающей пикамилон и воздействие переменного магнитного поля, в отдаленном периоде ТЧМТ способствует восстановлению нарушенных функций. Эффективность данной терапии выше в группе больных, леченных в остром периоде с применением ФМЗ головного мозга.

Практическая значимость: показаны функционально-морфологические изменения головного мозга в отдаленном периоде ТЧМТ у больных, получавших в остром периоде ФМЗ.

Выявлено положительное терапевтическое влияние ФМЗ острого периода на формирование отдаленного периода ТЧМТ.

Обосновано применение ФМЗ головного мозга от гипоксии в остром периоде, как метода профилактики выраженности функциона льно-морфологических изменений головного мозга на основании экспериментально-клинических исследований в отдаленном периоде.

Разработан способ лечения отдаленного периода 14r.iT, ориентированный на естественные механизмы саногенеза и являющиеся преемственным терапии острого периода.

Внедрение в практику; результаты"исследования внедрены в практику нейрохирургической клиники Одесского медицинского института, областной детской клинической больницы, Одесской областной клинической больницы, Бассейновой клинической больницы на водном транспорте, клинической больницы скорой медицинской помощи К.5 I города Одессы.

Результаты исследований используются в учебном процессе на курсе нейрохирургии кафедры анестезиологии и реаниматологии ОЫИ, на кафедре нейрохирургии Киевского медицинского института.

По результатам проведенных исследований издвны Методические рекомендация УЗ Украины, опубликовано 12 печатных работ. Безработен способ лечения отдаленного периода, оформлен в виде наьвки ка изобретение, получена приоритетная справка, получены удостоверения кз два рационализаторских предложения.

Апробация работы: диссертация' апробирована ка расширенном заседании Ученого Совета Киевского ордена Трудового Красного Зиааени НИК нейрохирургии и кафедр нейрохирургии КИУБ и КМ, городского общества нейрохирургов 15 ноября 1991 г.

Результаты диссертационной работы доложены на расширенном заседании кафедры анестезиологии, -реаниматологии и нейрохирургии, смежными кафедрами и ИПК "Хирургия" Одесского медицинского института ш. Н.И. Пярогоза I июля 1991 года.

Основные положения диссертации долозены на УШ Всесоюзном съезде анестезиологов и реаниматологов /Одесса, 1989/; на У1

Республиканской сзезде рентгенологов и радиологов / Винница, 1989/; на I Республиканской конференции "Новые физические методы в медицине" /Борошиловоград, 1990/; на Всесоюзной научно-практической конференции, посвященной итогам выполнения Отраслевой научно-технической программы С.09 "Травма центральной нервной системы" /Одесса, 1991/; на IX Европейском конгрессе нейрохирургов /Москва, 1991/; на заседаниях Одесского научного общества нейрохирургов /1990-1991/. ■

Обвей и структура диссертации: Диссертация состоит из введения, пяти глаз, заключения, выводоэ, указателя литературы, приложения. Общий объем работы составляет ¡63 страниц уапинопи- , си. Из них 150 страниц занимает собственно текст, иллюстрированный 13 рисункам;: и 26 таблицами. Литературный указатель вклк чает 159 наименований отечественной и 57 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Обдекты и методы. Работа носит экспериментально-клкничес-кий'характер. Экспериментальная часть выполнена на 66 крысах линии Вистар, массой 180-240 г.

Тяжелую черепно-мозговую травму экспериментально моделировали у крыс нанесением удара свободно падающего груза по сзето-вому пучку, в условиях кратковременного шторотанового наркоза аналогично методике М.Ш.Промыслова, 1584, в модификации В.А. Цепколенко, 1988.

В эксперименте находилось четыре группы экспериментальных животных (БЖ). Контрольные группы: 0" группа - ЗЯ "„гнимо" травмированные, I группа - 31, которым моделировалась ТЧГ.ГГ при отсутствии лечения, км вводился вну трибршинко физраствор. 0,9 % К»аС1; 2 группа - ЗЯ, леченные по стандартной методике с приме-

кением пипольфена 2,5 fi и тизерцина 5 3 основная группа -ЭЯ, леченные, с применением ФМЗ головного мозга от гипоксии включала длительный лечебный наркоз при помощи тиопентала натрия в количестве 40-50 мг/кг внутрибрюшинно двззды в сутки в сочетании с ■внутрибршинньш введением два раза в сутки биохимически сбалансированным комплексом препаратов витаыинно-коферментно-ме-таболитного ряда в обьеие 0,5 мл. на 200 г. массы: кокарбоксила-■. за - 0,7-1,0 мг/кг, липоевая кислота 4,6-5,0 иг/кг, 4-шосшопан-тотенат натрия 11,4-12,0 ет/кг, никотиновая кислота 7,4-7,5аг/кг, рибофлакн-моконуклеотид 3,5-3,7 мг/кг, пиродоксальфосфат 3,0-3,1 мг/кг, глутамат натрия 20,0-22,0 мг/кг, Г A M К 50,0-60,0 мг/кг. Указанные компоненты комплекса вводили группами /1-5/, J6-8/ в виде забуЗеренных до рН = 7,4 годных растворов, знутрибрвиинно 2 раза в сутки каждые 10-14 часов в объеме 0,5 мл на 200 г. массы. Экспериментальная фар^ако-метаболическая коррекция осуществлялась в течение 3-х суток с момента травмы.

динамику экспериментальной T4ÜT оценивали по смертности в остром периоде, изменению пассы тела, редукции неврологического дефицита, определяемого по разработанной на ¿л: 12-ти балльной шкале, a такяе суммарной двигательной активности (горизонтальная и вертикальная, груалинг), условной реакции активного избегания (обучаемость).

На 30 сутки после ТЧлТ, ЭК выводили из опыта, полагая, что . зтот период моано считать отдаленным, исходя из их средней продолжительности ¿сизни 2-2,5 г. Материал для гиотоморфологических исследовании брали из .симметричных участков сенсомоторной кора травмированного и контрлатеральног.о полушарий. Парафиновые срезы 8 ыкУ окрашивали по Нисслю, Эйнарсо'ну, производили нейромор-

р

фометрию. Определяли плотность нейронов на I ы:а 'м относительное процентное содержание нормохромных, гипохромных и гипер-хромных нейронов.

Клинические исследования: Клиническая часть работы основана на результатах анализа и собственных наблюдений у. 157 больных в отдаленном периоде T4I.iT и II здоровых лиц.

Больные з острой периоде и отдаленной периоде ТЧлТ на'ходи-лись в клинике нейрохирургии, на базе II ГКБ г. Одессы.

Основную группу (ОГ) составили 102 больных, получивших в остром периоде трзвмы ФмЗ голоеного мозга. Контрольную группу (КГ) составили 55 больных, лечившиеся традиционным методами. Группу условной нормы (УН) сформировали из II здоровых лиц.

Изучаемые группы были однородны по полу и возрасту, исходной тянести травмы в остром периоде, соответствовали тяжелой степени /А.Н.Коновалов и соазт., 1985/. Основное количество тразм приходилось нз дорожно-транспортный и бытовой травматизм, достигая 89,6 %. Возраст обследоз2нных от 17 до 59 лет, но преобладающее болылинстзо из них 92,1 $ составляли лица юношеского' II,'4 молодого 22% к среднего возраста 79,2 Больные в от- ■ далекном периоде T4I.IT обследовались: спустя I год - 89 %, 1,5 года - II

Выбор сроков обследования обусловлен современными представлениями об этапности формирования последствий и течения травматической болезни головного мозга /к.П.Ролоданов, 1990/. Парапет-' ры, характеризующие функционально-морфологические изменения го-лозного мозга в отдаленном периоде ТЧмТ выбраны на оснозе теории оптимального планирования научных изысканий и позволяют получить качественное математическое описание причинно-следственных связей. Для оценки функционального состояния головного мозга использовали: психофизиологическое тестирование по САН-тесту

/З.А.Доскин с соавт., 1973/; определение электрической чувствительность зрительного анализатора нз офтальмологическом стиыуля-торз КНСО 1-88 ."Фосфен". Исследование мозговой гемодинамики методом радпоциркулографии /РДГ/ на приборе С-ПО путем введения альбумина, меченного из расчета 0,02 МБк на,кг массы. Ра-

д:;окуклидное исследование церебрального кровотока дополнялось роозгщейалогрзфйеЙ^ТРЭГ/ по'стандартной методике.

Морфоструктурные изменения головного мозга исследовались аксиальной компьютерной томографией нз аппарате СРТ 1010, толщина слоя 10 мм, Ереия сканирования - 60 е., с матрицами 225 х 225, для уточнения деталей с матрицами 450 х 450. Для оценки степени изменения мозга использовали количественную классификации /В.М. . Корниенко с соэзт., 1987/.

У кандого исследуемого определяли 27 показателей, имеющих количественную характеристику.

Идейной посылкой при формировании схемы оценивания эффективности терапии, как в модельных экспериментах, так и в анализе клинического материала, явилось представление о сэноггнетичёском влиянии Ф.'лЗ головного мозга, ее эффективность определялась степенью приближения функционально-морфологических показателей к таковым в условиях кормы (контрольная группа кпвотных, практически здоровые лица). Анализ данных проводился на основе системного подхода, теории образоз. Использовали дпекриминантный, компонентный, 'регрессионный и корреляционный анализ и метод путевых коэффициентов Райта /А.Б.Коган с соавт., 1988/, а также коэффициенты соотнопения ■ отдельных показателей.

Математический анализ проводили на компьютере ДВК - 3, используя пакет программ по многомерной статистике.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Результаты экспериментального исследования. Минимальная летальность в остром периоде T4I.iT выявлена 33. в 3 группе;мас-са тела уменьшалась у 31 I и 2 групп в среднем на 1,5 - 0,24 (Р/0,05), а у 31 3 группы возрастала в среднем- на 2,0 - 0,25. Исходный неврологический дефицит у Эд I, 2 и 3 групп составлял 12 баллов, наиболее быстрая его редукция выявлена у ЗЯ 3 группы.

При статистическом различении групп в отдаленном периоде-по общебиологическим критериям методом дпскриммнантного анализа выявлено наибольшее приближение групп животных, получивших ФГ.13 головного мозга в остром периоде T4i.iT, к группе "мнимо" травмированных животных. Расстояние Иаханолобиса (поверяемое статистикой Фииерз с достоверностью Рт-0,01) между группами 0 и

2 составило 24,36, а между группами 0 и 3 14,73. Сокращение в

расстояния пространстве признаков между 3 и 0 группами 31 свидетельствует о несомненном саногекеткческом влиянии проведенной терапии с высокой-степенью достоверности.

Результаты изучения индивидуального поведения 32 свидетель стзущт, что у 31 3 группы более эффективно нормализовалась общая двигательная активность, улучшался процесс обучения, достоверно уменьшался в 6 раз по сравнению с I группой ЗЯ, период условной реакции активного избегания.

Кейронорфометрические исследования сенсомоторной коры показали, что в результате ТЧ;.!Т I группа-31, происходит снижение показателя плотности нейроноз в 1,39 раза (Р'0,01) по сравнению с нормой. У 2 группы'ЗЯ этот показатель отличался от нормы меньше - е 1,14 раза ( Р^0,01), а у 3 группы ЗЯ наблюдалось еще большее приближение показателей плотности нейронов сенсоыотор-ной коры к группе нормы и уменьшилось в 1,05 раза (Р^0,01).

Выявленный основной признак компенсзторных изменений нейронов проявлялся в появлении гиперхромных, с нескольким увеличением тел нервных клеток, т.е. с морфологическими признаками внутренней регенерации /Ю.И.Наботинский, 1965; Ю.Л.Курако,1989/.

Результата исследований показали, что в сенсомоторной коре травмированного полушария 3Я 3 группы отмечено большее содержание гиперхромных нейронов 48,91 0,63 (Р^-0,01) от обдего числа нейронов, по сравнению с 31 2 группы 41,67 % - 0,75 (Р/0,01 и с Зд I группы 38,79 % •: I>85 (Р/0,01). Выявлено, что увеличение содержания гиперхромных нейронов в 1,69 раза (Р/0,01) происходит за счет перераспределения корнохромных и гипохромных нейронов: нормохроыные~уменьшаются в 1,60 раза (Р^0,01), а гипо-хромные несколько увеличиваются в 1,24 раза (Р/0,01). Б контр-лательном полушарии изменения были однотипными, но менее выраженными.

Дискрилинантнип анализ по показателям изменения окраски . нейронов показал, что расстояние Маханолобиса между I группой 31 и 2 группой ЭК составляло 3,09 (R:0,0I), а между I группой Sil и 3 группой 3S увеличилось е 1,97 раза (Р^0,01). Критерии ¡.¡зханслобиса свидетельствуют, что ЭК 3 группы в пространстве признаков располагаются дальве от группы нелеченных, по сравнению с 5д 2 группы.

Результаты экспериментальных исследований статистически достоверно свидетельствуют, что применение ФМЗ головного мозга е остром периоде экспериментальной ТЧМТ снижает смертность ЗЕ, нормализует двигательную активность, улучсает процесс обучения, у..;еньсает нейродистрофические проявления в нейронах сенсомотор-ной коры и активирует процессы пластической перестройки коры головного мозга. ___

Экспериментальные исследования позволили уточнить и расширить представления о влиянии ф,МЗ на функционально-структурные

проявления з отдаленном периоде I4I.iT, которые могут быть псполь-использозаны для поиска оптимальной патогенетической направленности терапии, как острого, так и отдаленного периода ТЧмТ.

Результзты клинических исследований. Уровень неврологического дефицита у больных в отдаленном периоде ТЧ'яТ в современной литературе рассматривается не вак совокупность резидуалькых проявлений, з как качественно новое состояние, являющееся непосредственным следствием острого периода, сформировавшегося .под воз-' действием многих факторов, в том числе и от адекватной анзяги-покспческой терапии в остром периоде /А.П.Ромодакоз, 1990/. Под этим углом зрения нз основании системного подхода, с применением многомерного анализа проведена оценка эффективности &!3 з остром периоде ТЧ1.ТГ на формирование ее отдаленного периода.

С помоцьа дискриминантаого анализа выявлено, что расстояние '.¡ахано.юбпсэ ;ле:;:ду группа:.™ КГ и ОГ составило ICI,SI (Р/С,01), распознавание у?:азакных групп произведено с большой точностью.

С цель;: оценки направленности влияния Ф1!3 головного мозга на функционально-структурные показатели с помощью дискрпмпнантно-го анализа проведено сопоставление групп КГ и ОГ с группой УН. Расстояние Пзхзнолобпса ыехду группами УН и КГ составило 476,15 (Рб0,01), а иезду группами УК и ОГ 294,21 (Р/0,01).

Проведенный дпскримикактный ан.ш<!3 ¿¡енду группами УК, ОГ и КГ в пространстве признаков показал, что расстояние Цаханолобиса ме:кду группами УН и КГ в 1,62 раза больке аналогичного показателя ме,:сду группами УН и ОГ (PiO,G5). Проведенный анализ с высокой .степенью достоверности свидетельствует о терапевтической эффективности, а именно о сэногенетическои елиянии <ЙЗ головного лозга, примененной в остром периоде травмы головного мозга на формирование ее отдаленного периода,„Больные ОГ по совокупности исследованных

> показателей больше приближались к группе УН, чем КГ.

Для оценки информационной ценности исследованных параметров, а также визуализации результатов классификации объектов-признаков групп УН, КГ и ОГ был применен компонентный анализ. Вычислены главные компоненты, которые наименее искажают гео,«е1 рическуы структуру исходных наблюдений при их проэктироЕании в "пространство меньшей размерности, "натянутое" на главные компс ненты. На рис. I представлены объекты, представляющие с об оку пн стя признаков; кластеры групп УН, КГ и ОГ в виде проэкции на г скости первых двух главных компонент. Анализ характера распре; ленпя кластеров УН, КГ и ОГ в виде проэкции на плоскость двух главных компонент выявил"., что группа ОГ ближе к группе УН, че группа КГ, а расстояние Уаханолобиса ыеаду кластерами УН и ОГ 1,62 меньше (Р?0,01), чем между кластерами УН и КГ.

Применение компонентного анализа выявило из числа всех ис следованных показателей, что наибольшую информационную ценное представляют: исследование скорости мозгового кровотока; плои •сти белого и серого вещества головного мозга; электрической ч; схвигеяьносга зрительного анализатора; психофизиологические к ты.

На основании этих данных, моглш минимизировать число опр; деляемых дпагностическлх показателей, осуществлять раннюю дпа: костяку вероятного ухудшения состояния больного, снизить прог дпентность течения ТЧ;.1Т, формируя стратегию терапий. Проведен: сопоставление групп СГ и КГ с УН методам дискриминантного и : понентного анализов выявило, что ОГ блиде, по совокупности пр: нвков к группе Уй с высокой степенью достоверности, применение двух независимых математических процедур, что согласуется с к терием научной реальности максвелла, утверждающего, что гипот: отражает реальность, если она подтверждается использованием д:

^зависимых подходов.

Следовательно, ФиЗ головного мозга в остром периоде T4I.IT является существенным фактором, оказывающим влияние на формирование отдаленного периода ТЧМТ. Показатели группы ОГ ближе к показателям группы УН, чем л кг, чт0 свидетельствует о несомненном положительном терапевтическом эффекте СЗ головного мозга в остром периоде ТЧ7ЛТ на уровень неврологического дефицита в отдаленном периоде T4i.IT.

С целью выявления эффективности <К,!3 головного мозга на динамику отдельных функционально-структурных показателей головного мозга был проведен сопоставительный анализ количественных соотношений этих показателей, характеризующих отдаленный период ТЧЫТ в исследованных группах больных и здоровых лиц.

Дифференцированная субъективная оценка больными своего состояния по САН-те с ту в группе ОГ была высе, чем в КГ.По С-з 1,17* 0,003 раза (?<С,С01), по А-в 1,23 ± 0,03 раза (Р*0,01), по Н-з 1,45 - 0,05 раза (£¿0,01). При составлен:;!; этих параметров с а нологичными показателями УН выявляется, что з ОГ С был в 1,16 - 0,04 раза (Р^С,01) меньше, чем в группе УН. Б то же время С КГ ызньЕе, чем в УН в 1,36 - 0,05 раза (Ег0,01). Величина А ОГ статистически не отличаласт от такового показателя группы УН.Величина А КГ была в 1,33 1 0,С5 раза (Ее0,01) меньше, чем УН.'Величина Н СГ в 1,01 ± 0,04 раза №0,05) была меньше, чем в УН. Величина Н КГ былэ в 1,63 - 0;С8 раза (Е^0,01) меньше, чем в УН.

Проведенное межгрупповое доставление с целью оценки направленности изменений функциональной субъективной оценки своего состояния выявило, что по всем скалам этого теста в ОГ показатели выые, по сравнению с аналогичными, в КГ и более приближены к УН. Данные тестиров.ания тесно коррелируют с результатами исследования темпа нейродинзжи по чувствительности зрителиного анэ--

лиззторз.

Чувствительность в КГ была в 1,21 ± 0,03 раза (РЯ),01) мень-чеы в УН, а лабильность в 1,15 ± 0,04 раза (Р/0,01) соответственно. Первый показатель в ОГ был в 1,25 ± 0,03 раза (Р^-0,01) мень-и чей б УН, а лабильность в 1,20 * 0,05. (Р<0,01)..

Гипосенсптивность зрительного анализатора в обеих группах

являётск^е'дствй'ёй_бйдавления подкорковых тонизирующих влияний и указывает на функцион.льную недостаточность кортикальных отделов анализаторов и неспецнфических структур лимбической системы, тор-пидность и истощземость ко!'1пенсаторно-приспособителькых механизмов в периоде последствий ТЧ:Л; более выраженна в КГ.

Анализ результатов исследования церебральной гемодинамики двумя независимым:; методиками: РЦГ и РЭГ'выявил различия в степени и качестве нарушений в КГ и ОГ.

Скорость линейного мозгового кровотока /ЗИК/ в группах больных в обоих полушариях была снижена, по сравнению с УК: в КГ СьК слева в 1,45 1 0,05 (Р^-0,01); по СИК справа в 1,55 ± 0,03 (Р^0,01); в ОГ С ПК слева в 1,27 4 0,03 (Р'0,01), а СМК справа в 1,02 ± 0,02 (Р^и,01). Величины показателей артериальной и венозных фаз мозгового кровотока у больных обеих групп были снижены статистически достоверно, по сравнению с УН. В КГ замедление скорости мозгового .-.розотска было обусловлено замедленней венозного компонента, а в ОГ - артериального компонента, по сравнению с нормой.

Анализ параметров РЭГ в группах больных выявил статистически достоверное преобладание повышения периферического сопротивления в КГ в 1,20 ± 0,02 (Р^0,01) по срзвнекию с ОГ, уменьшение уровня кровенаполнения б 1Л2 1 0,04 (Р/0,01) по сравнению с ОГ, повышение козффициетна ыезполуьзрноВ асимметрии б КГ в 1,17 - о,03 (Р^О.О

по сравнению с ОГ. Результаты исследования церебральной гемодина-

достаточно тесно коррелируют с изменениями плотности белого серого вещества головного мозгавыявленных 1 аксиальной конпь-терной томографии. Плотность белого вещества в условных единицах в ОГ была выае, чем в КГ. Слева в 1,03 + 0,006 раза (?л0,01), а ipasa в 1,30 ± 0,009 раза (Р^0,01). Эти показатели ОГ статпсти-зскн не отличались от таковых УН. Б КГ плотность белого зещест-з слеза была в 1,15"* Ö7Ö2"раза"(РЙ^СЙУ'меньше.

Плотность серого вещества в ОГ была больше, чем в КГ: слева-I,14 ± 0,16 раза (p^ü,0I), а справа ■ в 1,16 * 0,16 раза (РлО,ОГ з не достигала значений УН будучи меньпе справа в 1,04 - 0,98 ра-

1 (P/-O.CI), а слеза не отличалась от величины группы УН. Плот->сть серого вещества в КГ былз ниже, чек в УН, слева з 1,13 -

02 раза (Р^О,01), а справа в 1,21 ± 0,02 раза (P^O.OI).

На основании результатов анализа, можно предположить, что

3 головного мозга проведенная з остром периоде ТЧМТ, способст-ет сохранности нзйронзльных структур.

Проведенный сопоставительный анализ отдельных показателей дтверждает результаты дискри:л;нантного к компонентного анали-в о большей близости ОГ к УН, чем КГ к УН. Мы трактуем это поженив, как проявление спонтанных тенденций к саногенезу вслед-, вне системной перестройки, обеспечивающей оптимальность цереб-льного гомеостаза в отдаленном периоде T4LJT. Последнее сзиде-льстзует об активации процессов саногенеза проведением ИЗ го-зного мозга з острой ее периоде и выявляющееся з ОГ.

С целыо изучения механизмов активации саногенеза под влияем ФНЗ головного мозга применили математическое моделирование аимоотнсаеяий функционально-морфологических показателей в изу-емых группах больных. Идейной посылкой к выполнению моделирова-я явилось представление о том, что различие величин показателей КГ и ОГ обусловненно различием интимных компенсаторно-приспосо-

битедьных механизмов, обусловленных применением ОМЗ в остром периоде. Выявление регуляторных механизмов в группах КГ и ОГ проводилось на основе си с темно--подхода, методами мноявственной линейной регрессии и путевых .коэффициентов Райта. Системный подход базировался на рассмотрении множества анализируемых-параметров', ка! единого целого, у которых взаимодействие и взаимоотношения принимают характер взаимосодействия компонентов на получение фокусированного полезного результата /П.К.Анохин,1966; Б.Я.СаЕельев, 1985/. Моделирование процессов и систем язляется одним из коррек: кнх путей их познзния и особую значимость приобретает в тех слу-' чаях, когда клиническими и экспериментальными методами оказывается невозможным получение знаний об интимных механизмах отношений и регуляции физиологических параметров, направленных на поддержание гомеостаза. Есего методом регрессионного анализа построено 5' математические модели, отражающие взаимоотношений всех исследованных показателей в КГ и ОГ. Полученные уравнения (математические модели) позволили выявить наиболее значимо влияющие факторы, исключить несущественные и осуществить более полное толкование результатов причинно-следственных связей..

Обзор всех моделей выявил большее количество факторов (ели кющкх переменных) в КГ, чем в ОГ, что, позндкмому, свидетельствуе о формировании под влиянием ФМЗ з остром периоде режима устойчивого гомзостаза в отдаленном периоде и подтверждает ранее полученные результаты. В качестве факторов, влияющих на СмК в КГ и ОГ выявлен сенсорный канал зрительного анализатора и показатель САН-теста, свидетельствующий о степени утомления. Б ОГ к факторам, определяющим (Ж,отнесены показатели,характеризующие желудочковую систему головного мозга и показатели плотности мозга. Зтот анализ приведен в качестве иллюстрации да тематической модел

о регуляции скорости мозгового кровотока в отдаленно:: периоде ТЧ?.1Т. Б ОГ не выявляются прямые, непосредственные влияния зрительного анализатора на регуляцию СМК,в отличие от КГ. Ктсме того, выявленные существенные влияния ОГ артериальной фазы мозгового кровотока, а в КГ - венозной, могут свидетельствовать о' большей сохранности мозговой ткани в ОГ. Зто подтверддается-кос зенно, данными аксиальной компьютерной томографии, свидетельствующими о большей зыракекности наружной и внутренней гидроцефа-.лии з КГ. по сравнению с ОГ.

Указанные различия свидетельствуют о больией независимости и устойчивости СУК в ОГ от внешних раздрзнающих факторов. Эти факты расцениваем как математическое доказательство формирования в отдаленном периоде ТЧМТ устойчивого гомеостаза в ОГ.

■ С целью подтверждения адекватности математических моделей испсльзозался метод построения графов на основе путевых коэффициентов Райтз. В качестве примера рассмотрим граф С11К. При сопоставлении графов рис.2 УН и КГ, ОГ выявлены значительно большие путевые коэффициенты в УН при отсутствии статистически значимой корреляции показателей, а в группах больных определяются статистически значимые коэффициенты корреляции при уменьшении величин путевых коэффициентов. Полученные результат;: свидетельствуют о формировании в отдаленном периоде T4I.iT нового, отличного от нормы, континуума факторов, регулирующих СМК. Мы рассматриваем этот фзкф, как формирование механизма адаптационной системы регуляции СМК. При этом, следует особо отметить роль ФМЗ, примененной в озтроы периоде ТЧМТ не формирование архитектуры механизма регуляции мозгового кровотока. Проявлением это": роли явилось большее количество инвертированных, по сравнению с УН показателей, участвующих'в регуляции СМК. Учитывая большее при-

блпжоние величины СМК в ОГ к анологичному показателю УН, чем в КГ, модно предположить, что выявленный механизм регуляции отражает саногенетические тенденции компенсаторно-приспособительного типа, позволяющий стабилизировать гомеостаз на уровне, близком к оптимальному.

Б цело^ полученные результаты привели нас к пониманию осо- . бенностей формирования разных типов гомеостэза: в ОГ - устойчивого типа, в КГ - не устойчивого. Формирование качественно нового состояния гомеостэза в отдаленном периоде ТЧМТ было показано в ряде работ /А.П.Ромодэное, 1990; й.И.Оогам, 1991/ и в наших исследованиях получило математические доказательства.

Б отдаленном периоде ТЧУТ, через год после неё, у больных КГ и ОГ, анализируя субьективные и объективные симптомы, нами выделены четыре основных синдрома: астено-вегетатпвный - 35 % ъ КГ, 42 '-¡о в ОГ, очагово-церебральный с гипертензионно-гидроцельными нарушениями - 48 % КГ, 43 ОГ, диенцифальный - 7 # в КГ, б % -в ОГ, эпилептический синдром - 10 $ в КГ, 9 % - в ОГ. Согласно литературным данным /ЮЛ.Курако, 1989; Н.Е. Полищук, 1990/ и нашш представлениям,в отдаленном периоде ТЧМТ базовым субсиндромом, во многом определяющим клинические характеристики остальных констатирующих синдромов, является астено-вегетативный. С целью профилактики прогредиентности течения отдаленного периода, с учетом выявленных адаптационных компенсаторных изменений, характеризующих новый тип гонеостаза, больным обеих групп в отдаленном периоде проведен курс преемственной антигипоксическпй терапии. Учитывая концепции о том, что рациональная патогенетическая терапия основана нз подражании механизмов физиологической защиты /Т.Н. КрижаноэскиЙ, 1980/, терапия включала применение витаминов, ко-ферментоз, метаболитных препаратов, эндоназального введения пика-милона, чередуемого с воздействием переменного ыагнитного поля на

¡енные симпатические ганглии. Ппкамилон - ГАНК-ергическип препарат цереброзаскуляркого действия с ноотропным эффектом.'

Количественная оценка редукции неврологического дефицита и функционального дефекта проводилась методом дискриминзнтного анализа, измерялась расстоянием Маханолобиоа КГ и ОГ к УН. до применения разработанного способа лечения это расстояние по совокупности признаков между КГ и УН составляло 214,84 (РлО,01),-а-между ОГ и УН - 32,95 (Р/.0.01). После проведенного лечения по совокупности признаков обе группы приблизились к УН. Расстояние Маханолобиоа уменьшилось между КГ и УН до 103,26 (£¿0,01), а между ОГ и УН - до 18,27 (Рг0,01). Большее приближение ОГ к'УН свидетельствует о более эффективной терапевтической активности в этой группе, по сравнению с КГ статистически достоверно.(Р^О,01). Анализ результатов свидетельствует о патогенетическом и спнерги-ческом характере примененной терапии,как в остром, так и! в отдаленном периоде ТЧыТ и ее ориентированности на активацию естественных механизмов саногенеза.Количественная оценка результатов интегральных критериев объективных методов исследований выявила положительное терапевтическое влияние ФЫЗ головного мозга кэ течение тяжело;-! травматической болезни.

ВЫВОДЫ

1. Фармако-метаболическая защита головного мозга от гипоксии, примененная в остром периоде экспериментальной ТЧ1.1Т, обеспечивает снижение выраженности неИродеструктявных и нейродистро-фических изменений в коре головного-мозга, что сочетается с улучшением поисково-исследовательской и восстановлением условно-рефлекторной деятельности у животных в отдаленном периоде ТЧ1,-5Т.

2. Использованием дискршинантного анализа установлено, что в изученных группах экспериментальных животных, а также, группах

больных, в отдаленном периоде ТЧМТ, степень выраженности функционального дефекта и неврологического дефицита зависит от эффективности терапии, проведенной в остром периоде ТЧМТ. Группы печенных с применением ФЫЗ, по совокупности исследованных показателей приближались к группе условной нормы, что свидетельствует о эффек-, тивности примененной терапии.

3.Применением"компонентного анализа показана, информационная значимость диагностических показателей, характеризующих степень выраженности неврологических расстройств в отдаленном периоде ТЧ.МТ. Наиболее информативными являются: скорость ыозгового кровотока, плотность серого и белого вещества головного мозга, психофизиологические параметры.Определение этих параметров позволяет осуществлять раннюю диагностику вероятного ухудшения состояния больного,снизить прогредиентность течения T4i.1T,' формируя стратегию терапии.

Выявлено, что терапия острого периода ТЧыТ не только определяет выраженность клинической симптоматики, ной оказывает существенное влияние на формирование системной организации регуляции гомеостаза в отдаленное периоде ТЧ.'ЛТ. При применении ФМВ в остром периоде травмы - в отдаленном ее периоде формируется го-меостаз устойчивого типа, отражающий саногенетическую направленность адаптационно-приспособительных реакций.

5. Доказана целесообразность применения в остром периоде ТЧ.'лТ антигипоксической терапии, ориентированной на ограничение потребления мозгом кислорода, а в отдаленном периоде - терапии, ориентированной на повышение потребления кислорода. Сформированы представления о преемственной терапии,основывающиеся на концепции травматической болезни как единого патогенетического процесса, характеризующегося стадийностью.

6. Разработана схема оценки эффективности примененной тера1: пии на основе системного подхода, использованием метода многомерного статистического анализа.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ,

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИЙ

1. Обоснование патогенетической терапии ушибов головного ■ мозга по данным отдаленных последствий //Науч.конф.нейрох. УССР 24-25 сентября 1984 г.:Тез.док.-Одесса,1984.-С. 43-45 / в соавторстве Т.В. Хомицкая, Б.А. Цепколенко и др./ ' •

2. Рентгенологическая оценка способов оптимального восстановления последствий-черепно-мозговой-травмы /ДШ сьезд рентгенологов и радиологов УССР: Тез.док.- Винница,1989.- С. 59-61

/ в соавторстве В.Н.Соколов, А.П.Король и др./

3. Оцека эффективности коррекции метаболизма мозга при интенсивной терапии ТЧмТ в остром периоде /ДУ Всесоюз. съезд анест. и реан.: Тез.док.-Москва, 1989.- С. 397-398 / в соавторстве А.П. Король, Т.В. Хомицкая /.

4. Патогенетические основы индивидуализации интенсивной терапии ТЧМТ в остром периоде //1У Всесоюз.сьезд анест. и реан.: Тез.докл.-Москва, 1989.-С.398-399 / В соавторстве А.П.Король/.

5. О влиянии антигипоксичёской терапии острого периода травматической болезни головного мозга на адаптацию больных в периоде последствий //Механизмы адаптационного процесса в остром периоде ЧМТ:Тез.докл.-Новосибирск,1990.-С.18-20 /в соавторстве А.П.Король/

6. Фармако-метаболическая защита мозга от гипоксии в остром периоде ТЧМТ. //Методические рекомендации ¡.13 УССР.- Киев, 1990.15 с. /в соавторстве А.П. Король, В.А. Розанов и др/.

7. Фармако-метаболическая терапия в профилактике последствий тяжелои черепно-мозговой травмы //Бсесолз.конф. нейрох.:Тез. докл.- Одесса, 1991.- С. 55-56.

- 8. Клинические синдромы последствий тяжелой черепно-мозговой травмы //Всесоюз.кон®.нейрох.:Тез.док.-Одесса,1991.- С.58-60 /в соавторстве А.П. Король, Т.В. Хомицкая/.

9. Влияние фармако-метаболической терапии острого периода ТЧМТ на моршофизиологические особенности нейронов коры мозга крыс: в эксперименте //Бсесоюз.кон.нейрох.:Тез.докл.-Одесса, 1991.-

С. 77-78 /в соавторстве Б.А. Насибуллин/. I

10.Медицинская и профессиональная реабилитация моряков с че-! репно-мозговой тразмой //Пленум проблемной комиссии, посвященный проблеме реабилитации и рекреации плавсостава:Тез.док.-Владивосток, 1991.-С.97-98 /в соавторстве А.С.Влэдыка, Т.В.Хомицкая и др/.

Rote of- ve^i^aL klppocampus in pa.toge.ne.sis oi 'slira.uma.iic epilefosy // 9-tk European. Congress of-lurosu-rqery in. Ike book of cibsir-act USSR., Moscow, -28 June, 199-L, p. 52* /K.A HoroC, j\. l\ .Shcuidrd eL 0.1/

/1 nlihypoxic lhe.ra.py influence in- the acute, 'riod o( hact-d injury on paiienls adapicUion in .riod wiik consecjutnes // 9-Ik European Congress

nitxrosuroery in ike boon of abstracts, USSR., oscow, 23-28 June, mi. p. 52¥ /Korol /¡.P., OmibSKCuycL T. V; e-i CLi-f.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖИВ ПО Т^ГЛЕ ДИССЕРТАЦИИ

.. I. Способ лечения последствий черепно-мозговых. тразм - Удо-¡товеренне но рационализаторское предложение !!: 1920, виданное ЗРЫЗом Одесского Оолздрзвотдела 28.05.90 т.-

2. Способ .диагностики последствии черепно-ыозговон трззиы то данным КТ-исследозаний - Удостоверение на рационализаторское предложение й 1966, выданное БРИЗом Одесского Облздрэвотдела )2.П.90 г.

Зак. 1711, тир. 100, попп. к печ. 12. 12. 91г. Усл. поч. лист. 1, S. КМП ОПИМФ Одесса, ул. /Мечникова, 34.