Профилактика и лечение поражений роговицы при эндокринной офтальмопатии

Исмаилова, Диляра Султанмуратовна

Диссертации по медицине → Глазные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Профилактика и лечение поражений роговицы при эндокринной офтальмопатии

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Исмаилова, Диляра Султанмуратовна Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.08

Автореферат диссертации по медицине на тему Профилактика и лечение поражений роговицы при эндокринной офтальмопатии

На правах рукописи

Исманлова Диляра Султанмуратовна

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОРАЖЕНИЙ РОГОВИЦЫ ПРИ ЭНДОКРИННОЙ ОФТАЛЬМОПАТИИ

14.01.07 - глазные болезни АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2010 г

003493573

Работа выполнена на кафедре глазных болезней ММА им. Учреждении Российской академии медицинских исследовательском институте глазных болезней РАМН

И.М. Сеченова и в наук Научно-

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Груша Ярослав Олегович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Фролов Михаил Александрович

Доктор медицинских наук Маложен Сергей Андреевич

Ведущая организация:

ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова

Защита состоится м^/^ГС^ 2010 г. в 14.00 на заседании

диссертационного совета Д. 001. 040. 01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте глазных болезней РАМН по адресу: 119021, Москва, ул. Россолимо, д. 11 А, Б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ глазных болезней РАМН

Автореферат диссертации разослан «// » февраля 2010 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Макашова Надежда Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследований

Эндокринная офтальмопатия (ЭОП) - прогрессирующее заболевание мягких тканей орбиты и глаза, в основе которого лежит иммуномедиаторное воспаление экстраокулярных мышц и орбитальной клетчатки (А.Ф. Бровкина, 2006). ЭОП развивается у 50-70% больных с болезнью Грейвса-Базедова (Wiersinga W.M., Bartalena L, 2002).

Одним из наиболее тяжелых, приводящих к значительному снижению зрения, осложнений ЭОП является поражение роговицы. Прогрессирование стромальных дефектов нередко осложняется гнойным расплавлением роговицы. При неудаче устранения лагофтальма, уменьшения объема мягких тканей орбиты и снижения внутриорбитального давления возможна перфорация роговицы, что по данным Ogura J.H. (1978) у 1,8% больных приводит к развитию панофтальмита.

Подобное течение ЭОП отмечается редко, в связи с чем в литературе встречаются лишь описания отдельных клинических случаев и нет четких рекомендаций по лечению этой категории пациентов (Heinz С, Eckstein А et. al, 2004). В связи с тяжелыми последствиями вовлечения роговицы в патологический процесс профилактика этого состояния приобретает особенную актуальность, однако данные о факторах риска поражения роговицы при ЭОП различны и немногочислены (Бровкина А.Ф., Пантелеева О.Г., 2003; Eckstein А.К., Finkenrath А. et. al., 2004). Кроме того, тяжелое соматическое состояние этих пациентов иногда не позволяет проводить весь комплекс хирургических мероприятий, включая декомпрессию орбиты, направленных на адекватную защиту роговицы. В связи с чем поиск новых неинвазивных методов остается важной задачей в лечении таких пациентов.

интактной. В связи с этим большой интерес представляет изучение влияния внутренних защитных факторов роговицы на процессы ее эпителизации. Одним из таких факторов является семейство антимикробных пептидов дефенсинов, синтезирующихся в эпителиальных клетках конъюнктивы и роговицы (Schroder J-M, Raida М. et al., 1999; Chaly YV, Paleolog E.M. et. al., 2000). р-дефенсин-2 (HBD-2) в норме не вырабатывается, его синтез стимулируется антигенами бактерий, а также при нарушении целостности эпителия роговицы. Получены первые результаты указывающие на роль этого белка при инфекционных заболеваниях роговицы и при синдроме «сухого глаза», однако исследований, посвященных его роли в защите роговицы при ЭОП, не проводили.

Целью данной работы было определение факторов риска поражения роговицы, разработка мер профилактики и оценка эффективности лечения тяжелой кератопатии при ЭОП. Задачи исследования:

1. На основании комплексного обследования пациентов с ЭОП выявить факторы риска поражения роговицы при этом заболевании.

2. Изучить связь экспрессии гена Р-дефенсина-2 и возникновения кератопатии у больных с ЭОП.

3. Выявить морфологические изменения конъюнктивы, лежащие в основе ее прокрашивания витальными красителями у больных с ЭОП.

4. Выявить морфологические изменения роговицы у пациентов с тяжелым поражением роговицы при ЭОП.

5. Разработать малоинвазивную методику временной коррекции лагофтальма при ЭОП.

6. Оценить эффективность комбинированного лечения пациентов с тяжелыми поражениями роговицы при ЭОП.

Научная новизна и практическая значимость работы У 46 пациентов с ЭОП (92 глаза) при помощи различных диагностических методов произведена оценка состояния роговицы и

конъюнктивы, в результате чего выявлены факторы риска, а также прогностически значимые параметры поражения роговицы при ЭОП. Впервые изучена связь экспрессии гена НВО-2 и выраженности кератопатии при ЭОП. Впервые выявлены морфологические характеристики конъюнктивы, окрашиваемой витальными красителями, и дисков роговицы, полученных интраоперационно при сквозной и послойной кератопластике у пациентов с тяжелыми поражениями роговицы при ЭОП. Произведена оценка эффективности комбинированного лечения при тяжелых поражениях роговицы при ЭОП. Впервые при этой патологии изучена возможность применения инъекционного геля на основе гиалуроновой кислоты для уменьшения величины глазной щели и коррекции лагофтальма.

Виедреиие результатов работы в практику

Разработанные диагностические методики, способы профилактики и лечения применены на кафедре глазных болезней ММ А им. И.М. Сеченова и в клинике НИИ глазных болезней РАМН.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Выявлены факторы риска и прогностически значимые параметры поражения роговицы при эндокринной офтальмопатии (ЭОП).

2. Одним из факторов, приводящих к тяжелому поражению роговицы при ЭОП, является снижение экспрессии гена (3-дефенсина-2.

3. Специфических для ЭОП изменений при морфологическом исследовании бульбарной конъюнктивы и удаленных дисков роговицы не выявлено.

4. Временную коррекцию лагофтальма у больных с ЭОП возможно осуществить путем введения под кожу верхнего века геля на основе гиалуроновой кислоты.

5. У пациентов с тяжелыми поражениями роговицы эффективным является комбинированное лечение, заключающееся в

Апробация работы

Предварительные результаты исследования доложены на V конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва,

2008), на 17 конгрессе Европейского общества офтальмологов (Амстердам,

2009), на конференции молодых ученых «Актуальные вопросы офтальмологии» (Москва, 2009), на заседании кафедры глазных болезней ММА им. И.М. Сеченова (Москва, 2010) и на заседании проблемной комиссии «Микрохирургия и реконструктивная офтальмохирургия» НИИ глазных болезней РАМН 08.02.2010.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на _ страницах машинописного текста и

состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 4 отечественных и 135 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 9 таблицами и 26 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинического материала и методов исследования

В исследование было включено 46 пациентов (92 глаза) с диагнозом ЭОП, проходивших обследование и лечение в НИИ ГБ РАМН.

Все больные прошли обследование у эндокринолога, которое включало: определение уровня тиреоидных гормонов, тиреотропного гормона (ТТГ), антител к тиреопероксидазе (ТПО) и рецепторам ТТГ. У 26 пациентов был установлен диагноз диффузный токсический зоб, у 8 пациентов - узловой токсический зоб, у 7 пациентов - узловой эутиреоидный зоб, у 5 человек -аутоиммунный тиреоидит. 18 пациентов на момент первого осмотра получали

медикаментозное тиреостатическое лечение (по схеме «блокируй-замещай»), 10 пациентов находились в стадии ремиссии тиреотоксикоза после медикаментозного лечения, 11 пациентов получали заместительную гормональную терапию по поводу гипотиреоза в исходе аутоиммунного тиреоидита (5 человек) или после хирургического лечения (6 человек), остальные 7 пациентов не имели нарушений гормонального статуса в анамнезе. У всех пациентов, вошедших в исследование, уровень тиреоидных гормонов был в пределах нормы на момент начала лечения.

Обследование пациентов включало в себя стандартное офтальмологическое (наружный осмотр, визометрия, тонометрия, компьютерная периметрия, биомикроскопия, офтальмоскопия), а также дополнительные методы: экзофтальмометрия, орбитометрия, биометрические измерения (PF, MRDi, MRD2, MLD|, MLD2, величина лагофтальма), тест Ширмера I, окраска витальными красителями, определение чувствительности роговицы. Морфологическое исследование включало в себя импрессионную цитологию и исследование полутонких срезов конъюнктивы (совместно с заведующим отделом лабораторной и морфологической диагностики, консервации ткани и клеточных технологий НИИ ГБ РАМН A.A. Федоровым). Из лучевых методов диагностики использовали ультразвуковое исследование (УЗИ) и/или компьютерную томографию (KT) или магнитно-резонансную томографию орбит.

Экзофтальмометрию проводили при помощи экзофтальмометра Hertel. Степень смещения глазного яблока до и после костной декомпрессии орбиты оценивали орбитомегром Naugle, поскольку при использованной нами технике сформированный дефект латерального края орбиты не позволяет корректно выполнить экзофтальмометрию по Hertel.

Часть биометрических измерений оценивались при помощи разработанного нами инструмента (положительное решение на получение патента РФ №2008.150.568 от 14.01.10).

Для окраски поверхности глаза использовали следующие витальные красители: флюоресцеин натрия (FNa) для выявления эпителиопатии роговицы, бенгальский розовый и лиссаминовый зеленый для исследования состояния конъюнктивы. Для оценки степени повреждения глазной поверхности использовали шкалу Национального Института Глаза (National Eye Institute Workshop grading system, NEI, США). Степень кератопатии определяли по площади и интенсивности окрашивания роговицы флюоресцеином: роговицу делили на 5 сегментов (верхний, нижний, латеральный, медиальный и центральный), в каждом из которых оценивали степень окраски по 3-х балльной шкале в зависимости от интенсивности окрашивания, где 0 баллов - отсутствие окрашивания, 1 балл - слабое окрашивание, 2 балла - умеренное, 3 балла - выраженное. Степень поражения конъюнктивы определяли при окрашивании ее поверхности бенгальским розовым и/или лиссаминовым зеленым: для этого бульбарную конъюнктиву условно делили на 6 участков, в каждом из которых независимо оценивали интенсивность окрашивания по трехбалльной шкале (аналогично оценке окрашивания роговицы). Максимальное количество баллов для роговицы составляло 15, а для конъюнктивы - 18, при этом значения более 3 баллов считали патологическими.

Чувствительность роговицы определяли при помощи ворсинки ваты в четырех квадрантах и оценивали по следующей шкале: 3 балла - нормальная чувствительность, 2 балла - сниженная чувствительность (роговичный рефлекс сохранен), 1 балл - сильно сниженная чувствительность (роговичный рефлекс отсутствует, однако пациент чувствует прикосновение), 0 баллов -полное отсутствие чувствительности.

Импрессионное цитологическое исследование проводили следующим образом: стандартных размеров полоску миллипорового фильтра с легким давлением прикладывали в течение 5 сек к интересующему участку бульбарной конъюнктивы, после чего отпечаток сразу переносили на обезжиренное предметное стекло. Полученный отпечаток фиксировали

метиловым спиртом в течение 3-2 минут и окрашивали по методу Гимза. Исследование и фоторегистрацию цитологических препаратов проводили на «Фотомикроскопе-Ш» (фирмы «Opton», Германия) при увеличении х160.

Для исследования структуры зоны конъюнктивы, прокрашенной лиссаминовым зеленым, применяли метод полутонких срезов. Забор материала производили после фоторегистрации результатов окрашивания витальными красителями для точной локализации места взятия образца тканей. Полутонкие срезы готовили на ультратоме «NOVA» (LKB, Швеция), окрашивали толуидиновым синим и полихромным красителем (метиленовый синий - фуксин). Светооптическое исследование полутонких срезов и их микрофотографирование проводили на «Фотомикроскопе -111».

Экспрессию гена HBD-2 клетками конъюнктивы выявляли при помощи ПЦР в режиме реального времени (к.м.н. Ганковская O.A.). Забор конъюнктивы производили в операционной или процедурном кабинете под местной анестезией.

Активность ЭОП оценивали по шкале клинической активности CAS (Clinical Activity Score), при этом наличие каждого из признаков оценивали в 1 балл, при сумме баллов более 3 орбитальный процесс считали активным.

Проводимое лечение зависело от стадии, активности и степени компенсации ЭОП. Пульс-терапию по схеме акад. А.Ф. Бровкиной метилпреднизолоном проводили всем пациентам в активную фазу орбитального воспалительного процесса при тяжелом поражении роговицы и при оптической нейропатии. В случае активизации процесса при снижении дозы глюкокортикоидов дополнительно местно вводили пролонгированные формы глюкокортикоидов (дипроспан, целестон).

При недостаточной эффективности пульс-терапии пациентам проводили курс дистанционной у-терапии (ДГТ) на базе ГКБ № 31 (проф. Гарбузов М.И.), в суммарной дозе 15-20 Гр за 10 сеансов.

Местное симптоматическое лечение было направлено на профилактику и лечение экспозиционных изменений роговицы. При отсутствии признаков

поражения роговицы пациентам назначали препараты искусственной слезы. При легкой кератопатии (точечное локальное окрашивание эпителия роговицы) к слезозаменителям добавляли корнеопротекторы (корнерегель), мазь витАпос и тетрациклиновую мазь на ночь. Кроме того, при лагофтальме применяли подклеивание век пластырем на время сна, окклюзию нижних слезных точек. При обширных дефектах эпителия и/или дефектах стромы роговицы к выше перечисленным препаратам добавляли антибактериальные препараты широкого спектра действия. В некоторых случаях для защиты роговицы при выраженном лагофтальме и кератопатии использовали лечебные мягкие контактные линзы.

По показаниям проводили хирургическое лечение: внутреннюю и/или костно-внутреннююю декомпрессию орбиты, тарзорафии, отсечение сухожилия верхней тарзальной мышцы, блефаротомию, пластику нижнего века мукопериостальным лоскутом, биопокрытие роговицы (амнионом или аутоконъюнктивой или аутослизистой с губы или корнеосклеральным лоскутом), кератопластику (сквозную или послойную).

Внутреннюю декомпрессию орбиты проводили через транскутанный или трансконъюнктивальный доступ, удаляли жир височно-носового и верхне-носового квадрантов экстра- и интракональной клетчатки орбиты. Костно-внутреннюю декомпрессию орбиты проводили по методике P.A. Голдберга (1995г). Одной пациентке эндоназальная декомпрессия медиальной стенки орбиты была проведена в клинике JIOP-болезней ММ А им. И.М. Сеченова (проф. A.C. Лопатин, к.м.н. П.А. Кочетков).

Кровавую тарзорафию выполняли для уменьшения лагофтальма и сужения глазной щели. При этом веки расщепляли на переднюю и заднюю пластинки, отсекали частично или полностью сухожилие мышцы, поднимающей верхнее веко, и затем послойно накладывали швы. В случаях выраженного экзофтальма использовали замковую тарзорафию. Во всех случаях операцию заканчивали наложением дополнительных швов на

силиконовых или специально разработанных прокладках (положительное решение на выдачу патента РФ №2008128006 от 9.06.09).

В некоторых случаях для лучшей иммобилизации век после тарзорафии в мышцу, поднимающую верхнее веко, вводили ботулогоксин типа А (БТА).

С целью устранения ретракции использовали отсечение сухожилия верхней тарзальной мышцы или полнослойную блефаротомию, на нижнее веко пересаживали мукопериостальный лоскут.

При лечении пациентов с выраженным синдромом «сухого глаза» производили окклюзию нижних слезных точек следующими способами: использование окклюдеров (временная окклюзия), радиохирургическая коагуляция слезной точки и окклюзия трансплантатом слизистой.

Кроме хирургических методов коррекции ретракции век и лагофтальма использовали инъекции геля на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты (Restylane) (положительное решение на выдачу патента РФ№2009104805 от 19.01.10). Гиалуроновую кислоту вводили в верхнее веко кпереди от сухожилия леватора и/или внутрь и/или под претарзальную часть круговой мышцы глаза и/или подкожно.

Пациентам с тяжелыми, длительно не заживающими дефектам стромы роговицы производили следующие хирургические вмешательства: биопокрытие силиковысушенным амнионом, аутоконъюнктивой, корнеосклеральным лоскутом или аллосклерой, сквозную или послойную кератопластику (проф. A.A. Каспаров, д.м.н. С.А. Маложен, к.м.н. C.B. Труфанов). Наиболее частой операцией на роговице было покрытие амнионом. Для этого вмешательства использовали высушенную на силикагеле амниотическую оболочку. Операцию проводили следующим образом: округлый амниотический лоскут расправляли на поверхности роговицы и фиксировали его паралимбалыю к эписклере узловыми или П-образными швами, покрывая зону дефекта роговицы.

Для статистической обработки использовали программный комплекс Epi Info 5.0 (совместно с проф. Герасимовым А.Н.). Связь числовых

показателей исследовали при помощи непараметрических критериев Колмогорова-Смирнова и Манна-Уитни. Для анализа факторов риска использовали корреляционный анализ, для прогнозирования -многофакторный регрессионный анализ. Сравнение данных до и после лечения проводили с использованием критерия Уилкоксоиа. Результаты собственных исследований

В исследование включено 46 пациентов (92 глаза) с диагнозом ЭОП, проходивших обследование и лечение в НИИ ГБ РАМН. В исследование вошли 31 женщина и 15 мужчин, возраст от 18 до 76 лет (в среднем 50,3 ±1,4 лет). Активность ЭОП по клинической шкале CAS - 5,7±0,3 баллов. Сроки наблюдения от 6 до 37 мес (в среднем 13,5 ±10,8 мес). Результаты, полученные при анализе клинических данных, приведены в сводной таблице 1.

Табл. 1. Результаты анализа клинических данных.

Min Мах M m а

Возраст, гг 18 76 50,283 1,393 13,360

Длительность, ЭОП мес 2 130 23,626 3,330 31,771

CAS, баллы 0 10 5,685 0,308 2,957

Острота зрения 0 1 0,822 0,034 0,322

Экзофтальм, мм 15 28 20,924 0,305 2,922

Лагофтальм, мм 0 9 2,120 0,215 2,064

PF, мм 8 18 12,522 0,288 2,761

MLDi, мм 0 4 0,783 0,096 0,915

MLD?, мм 0 6 1,417 0,155 1,469

Чувствительность роговицы, баллы 0 12 6,587 0,347 3,329

Окрашивание лиссаминовым зеленым, баллы 0 16 4,565 0,440 4,217

Окрашивание FNa, баллы 0 15 5,207 0,615 5,896

Тест Ширмера I, мм 0 30 11,522 0,796 7,637

Больные различались по стадии заболевания: при первом посещении у 33 (71,7%) пациентов была активная стадия орбитального воспаления

различной степени выраженности, а у 13 пациентов (28,3%) был фиброз. Длительность ЭОП в среднем составила 23,6 мес (от 2 до 130мес).

Активность ЭОП определялась согласно клинической шкале активности CAS. У 22 больных (47,8%) заболевание находилось в активной фазе, при этом степень активности для левого и правого глаза достоверно не различалась. Из 46 пациентов у 33 значение CAS на левом и правом глазу совпадало, у 7 - отличалось на единицу, у 4 - на 2 единицы и по одному - на 3 и 4 единицы, что говорит о практически одинаковой вовлеченности обеих орбит в патологический процесс.

Острота зрения в среднем составила 0,822±0,034, при этом при активной стадии средняя острота зрения составила 0,893±0,031, а в стадии фиброза - 0,642±0,08. Эта разница статистически достоверна (р<0,05). Кроме того, была выявлена достоверная обратная корреляционная связь остроты зрения и степени активности ЭОП (р = 0,031).

Выстояние глазного яблока по данным экзофтальмометрии в среднем составило 20,9 ± 0,3 мм. Была выявлена достоверная отрицательная связь экзофтальма с остротой зрения (р<0,001).

Величина лагофтальма в среднем составила 2,1 ±0,2 мм. Была выявлена достоверная положительная корреляционная связь лагофтальма с активностью заболевания и степенью экзофтальма и отрицательная - с остротой зрения (во всех случаях р<0,001).

Ширина глазной щели в среднем составила 12,5±2,8 мм. Достоверная корреляционная связь этого параметра была выявлена со степенью активности ЭОП, остротой зрения, данными экзофтальмометрии и величиной лагофтальма.

Оценку выраженности поражения роговицы производили по интенсивности и площади окрашивания роговицы флюоресцеином. В зависимости от степени окрашивания роговицы были выделены 3 группы. В 1-й группе (54 глаза) при биомикроскопии и окрашивании флюоресцеином признаки поражения роговицы отсутствовали, среднее значение степени

окрашивания роговицы составило 0,87±1,06 балла. Во 2-ю группу вошли 18 глаз с эпителиопатией различной степени выраженности, в среднем 7,33±2,28 балла. В 3-ю группу вошли 20 глаз с язвенными дефектами стромы роговицы, различными по площади и глубине поражения, наличие которых оценивалось в 15 баллов.

Были выявлены положительные корреляционные связи выраженности окрашивания роговицы с возрастом, активностью заболевания, данными экзофтальмометрии, лагофтальмом, РБ, М1ШЬ МЯ02, ретракцией нижнего века и окраской лиссаминовым зеленым; достоверные отрицательные связи были выявлены с остротой зрения и чувствительностью (табл. 2.).

Табл. 2. Результаты корреляционного анализа окрашивания роговицы флюоресцеином с другими показателями.

Коэффициент корреляции,г Р

Возраст 0,385 <0,001

Длительность 0,202 0,060

CAS 0,314 0,003

Острота зрения -0,737 <0,001

ЭОМ 0,490 <0.001

Лагофтальм 0,499 <0,001

PF 0,336 0,001

MRD, 0,212 0,048

MRD, 0,314 0,003

MLD, 0,140 0,195

mld2 0,598 <0,001

Чувствительность роговицы -0,630 <0,001

Окраска лиссаминовым зеленым 0,907 <0,001

Тест Ширмера -0,164 0,128

При проведении многофакторного регрессионного анализа были определены следующие факторы, позволяющие прогнозировать вероятность поражения роговицы при ЭОП (оценивали по окрашиванию роговицы флюоресцеином >3 баллов): возраст пациента, активность ЭОП, степень

окрашивания конъюнктивы лиссаминовым зеленым, величина глазной щели и ретракции верхнего века. Был получен следующий прогноз: прогноз неблагоприятного варианта = -0,4991 + 0,0748 * степень окраски лиссаминовым зеленым + 0,004><возраст + 0,0206хвеличину глазной щели + 0,0145 х CAS+0,0214 х MLD!. Интерпретация полученного значения представлена в таблице 3.

Табл. 3 Соотношение величины полученного прогноза и вероятности поражения роговицы при ЭОП.

Доля поражения роговицы

менее 0,1 0,0%

0.1 - 0,2 12,5%

0,2 - 0,3 20,0%

0.3 - 0,4 25,0%

0,4 - 0,5 40,0%

0,5 и более 100,0%

Импрессионное цитологическое и гистологическое исследование зоны прокрашивания бульбарной конъюнктивы лиссаминовым зеленым провели 15 пациентам, у которых отмечалось окрашивание. При импрессионном цитологическом исследовании конъюнктивы были выявлены следующие изменения: выраженная дистрофия с клеточным полиморфизмом, уменьшение количества или полное исчезновение бокаловидных клеток, снижение регенераторной способности, повышенная десквамация поверхностного слоя клеток, а также признаки кератинизации эпителия с локальной лейкоцитарной инфильтрацией. Эти данные характеризуют изменения конъюнктивы, типичные для ССГ, и не являются специфичными для пациентов с ЭОП.

Гистологическое исследование полутонких срезов конъюнктивы выявило следующие морфологические особенности: неравномерную толщину эпителия с точечными эрозиями, отсутствие бокаловидных клеток, дистрофические изменения (вакуолизация цитоплазмы, зерна кератогиалина в

цитоплазме), расширение лимфатических сосудов, наличие тучных клеток в непосредственной близости от конъюнктивальных кровеносных сосудов.

При гистологическом исследовании дисков роговиц, удаленных при операциях послойной и сквозной кератопластики у пациентов с тяжелым поражением роговицы при ЭОП, отмечено утолщение и ороговение эпителия, окружающего язвенную поверхность, врастание фиброваскулярной ткани в субэпителиальное пространство с признаками кровоизлияния и расплавления гомогенизированной стромы.

Для выявления экспрессии гена HBD-2 клетками конъюнктивального эпителия у 10 пациентов (10 глаз) без кератопатии и 7 пациентов (10 глаз) с тяжелым поражением роговицы методом ПЦР исследовали образец бульбарной конъюнктивы. У больных без патологии роговицы средний показатель экспрессии гена составил 8,19±0,31, а у больных второй группы -7,4±0,33, разница была статистически достоверна (р=0,01). Таким образом, у пациентов с тяжелыми поражениями роговицы отмечается снижение экспрессии гена HBD-2.

Тактика лечения пациентов зависела от активности и степени компенсации орбитального воспалительного процесса, вовлечения роговицы и зрительного нерва. Пульс-терапия метиллреднизолоном была проведена 21 пациентам. Основными показаниями для внутривенного введения высоких доз глюкокортикоидов были высокая активность заболевания (7 и более баллов по CAS), тяжелое поражение роговицы, оптическая нейропатия. Все пациенты удовлетворительно перенесли лечение высокими дозами глюкокортикоидов, в ряде случаев наблюдались следующие осложнения: у 6 пациентов отмечалось преходящее повышение уровня глюкозы в крови после внутривенного переливания (у 1 пациентки потребовалось дополнительное подкожное введение инсулина для нормализации этого показателя), спустя некоторое время после начала приема глюкокортикоидов у 7 пациентов развился умеренно выраженный синдром Кушинга, однако после отмены стероидов внешний вид пациентов возвращался к исходному уровню. Других

побочных реакций и осложнений в сроки наблюдения (от 2 до 130 мес) нами отмечено не было.

7 пациентам был проведен курс ДГТ (суммарная доза облучения 20 Гр на обе орбиты). Из осложнений этого вида лечения в одном случае отмечалась преходящая аллопеция височной области.

Местное симптоматическое лечение проводили всем пациентам трех групп. Больным 1-й группы без признаков поражения роговицы (54 глаза) назначали препараты искусственной слезы. При значениях теста Ширмера менее 6 мм в нижние слезные точки устанавливали окклюдеры (8 глаз). В течение всего периода наблюдений ухудшения состояния роговицы отмечено не было, разница среднего значения степени окрашивания роговицы флюоресцеином до и после лечения была статистически не достоверна. 4 пациентам была проведена пульс-терапия метилпреднизолоном по поводу оптической нейропатии.

При незначительно выраженной кератопатии (18 глаз) у пациентов 2-й группы помимо слезозаместиггельной терапии пациенты применяли корнеопротекторы (корнерегель), мазь на основе витамина А (витАпос) и тетрациклиновую мазь 1-3 раза в день. Ретробульбарные инъекции пролонгированных форм глюкокортикоидов (дипроспан, целестон) выполнили 7 пациентам (7 глаз), 4 из них после пульс-терапии. Пульс-терапия метилпреднизолоном была проведена 9 пациентам, ДГТ - 2 пациентам. При значениях теста Ширмера 5 и менее в нижние слезные точки устанавливали окклюдеры (7 глаз).

Хирургическое лечение в этой группе больных включало костно-жировую декомпрессию орбиты (2 глаза), коррекцию ретракции верхнего века (1 блефаротомия, 4 отсечения сухожилия верхней тарзальной мышцы), частичную тарзорафию (2 глаза). Кроме того, для коррекции лагофтальма у 4 пациентов (6 глаз) использовали введение геля на основе гиалуроновой кислоты в верхнее веко. В результате лечения у всех пациентов было отмечено улучшение состояния роговицы, степень окрашивания

флюоресцеином в среднем составила 1,6±1,1 баллов. Разница этого показателя до и после лечения была статистически достоверна (р<0,01).

15 пациентам 3-й группы (20 глаз) с тяжелым поражением роговицы проводили комбинированное патогенетически ориентированное и хирургическое лечение. 12 больным проводили пульс-терапию метилпреднизолоном и 5 - ДГТ. В 8 случаях установили окклюдер, в 4 случаях нижняя слезная точка была коагулирована, в 1 - закрыта трансплантатом слизистой.

Оперативное лечение включало в себя следующие методики: 11 декомпрессий орбиты (5 внутренних и 6 костно-внутрениих), 13 тарзорафий (4 полные, 9 частичных), 1 блефаротомию, 3 пластики нижнего века мукопериостальным лоскутом и 6 операций на верхней тарзальной мышце. На роговице было выполнено 14 хирургических вмешательств: 3 биопокрытия амнионом, 4 - аутоконъюнктивой, 1 - корнеосклеральным лоскутом, 3 - аллосклерой, 2 сквозные и 1 послойная кератопластика. 5 пациентам проводили повторные операции на роговице, во всех этих случаях это было связано с лизисом биопокрытия или отторжением трансплантата, причем подобные осложнения отмечались, если одновременно не была произведена тарзорафия. Во время повторных вмешательств обязательно производили частичную или полную тарзорафию, что позволило избежать лизиса биопокрытия.

Эффективность лечения оценивали по нескольким параметрам: острота зрения, состояние роговицы, выстояние глазного яблока, величина лагофтальма, ширина глазной щели, ретракция верхнего и нижнего век. В результате было показано, что по всем этим параметрам после лечения отмечалась выраженная положительная динамика (табл. 4), во всех случаях разница была статистически достоверна.

Таблица 4. Средние значения биометрических показателей до и после комбинированного лечения (М±т).

Острота зрения Экзофтальм, мм Лагофта-льм, мм PF, мм MLDi, мм MLDj, мм Окраска FNa, баллы

До 0,43*0,33 23,25*1,95 4,1*1,63 14,48*1,73 1,23*0,95 2,75*1,03 13,5*2,4

лечения

После 0,69*0,31 20,43*2,13 0,53*0,61 9,36*2,39 0,17*0,28 0,78*0,78 2,25*1,68

лечения

Р <0.02 <0.02 <0.02 <0.02 <0.02 <0.02 <0.01

Кроме хирургических методов коррекции лагофтальма для этих целей была изучена возможность применения препарата на основе гиалуроновой кислоты. Всего 7 пациентам (10 глаз) в верхнее веко был введен гель, средний объем составил 0,25 мл (от 0,2 до 0,4 мл), при этом у 2 пациентов эта манипуляция была выполнена после операций для коррекции остаточного лагофтальма, а у остальных эта методика была единственным вмешательством с целью уменьшения ширины глазной щели и величины несмыкания глазной щели. У всех пациентов применяли препарат Ле81у1апе (<3-Мес1, Швеция), регистрационное удостоверение ФСМ2006/1113. Препарат представляет собой стабилизированную гиалуроновую кислоту неживотного происхождения, в состав входят гиалуроновая кислота 20мг/мд, натрия хлорид 0,9% 9мг, вода для инъекций до 1мл; количество частиц 100000 в 1 мл. Оценка основных биометрических параметров век и состояния роговицы проводилась до введения препарата, через 1 неделю, 1,2, 4 и 6 месяцев после инъекции. Средний срок наблюдения после инъекции составил 11,2 месяца (от 6 до 24 мес.). Уменьшение величины лагофтальма, сужение ширины глазной щели, а также значительное улучшение состояния роговицы было отмечено у всех пациентов. По нашим данным положительный эффект после инъекции был наиболее выраженным в течение 4 мес и сохранялся до 6 мес.

Во время и после введения геля серьезных осложнений отмечено не было. В ранние сроки пациенты жаловались на отечность, неровность контура века/век, болезненность и гиперемию в месте инъекции. У 5 пациентов были незначительные постинъекционные подкожные геморрагии.

У большинства пациентов инъекция не привела к появлению значимого птоза верхнего века. При выполнении инъекций каких-либо технических сложностей не возникло. Однако отмечались некоторые недостатки метода, такие как появление подкожного валика в месте инъекции, что может повлиять на косметический эффект (особенно при одностороннем применении или одномоментном введении значительного объема препарата).

ВЫВОДЫ

1. При комплексном обследовании 46 больных (92 глаза) выявлены следующие модифицируемые факторы риска поражения роговицы при ЭОП: активность воспалительного процесса в орбите, величина экзофтальма, лагофтальма и глазной щели, ретракция нижнего века, увеличение степени окрашивания конъюнктивы витальными красителями и уменьшение чувствительности роговицы. Коррекция указанных факторов риска позволила осуществить профилактику поражений роговицы при ЭОП.

2. Впервые выявлено, что снижение экспрессии гена р-дефенсина-2, наряду с другими факторами риска, может приводить к поражению роговицы при ЭОП.

3. Согласно полученным данным морфологического исследования, прокрашивание бульбарной конъюнктивы витальными красителями обусловлено точечными эрозиями эпителия и повышенной десквамацией поверхностных клеток. Выявленные изменения не являются специфичными для ЭОП.

4. Морфологические изменения при тяжелом поражении роговицы не являются специфичными для ЭОП и представлены периферическим изъязвлением с утолщением и кератинизацией окружающего язву эпителия, субэпителиальной фиброваскулярной пролиферацией.

5. Введение в верхнее веко препарата на основе гиалуроновой кислоты позволило проводить временную коррекцию лагофтальма и уменьшить ширину глазной щели при ЭОП.

6. Комбинированное лечение, заключающееся в выполнении реконструктивных операций на веках, орбите и роговице в сочетании с комплексом патогенетически ориентированной терапии орбитального воспаления (глюкокортикоиды, дистанционная у-терапия), позволило добиться органосохранного эффекта и улучшения состояния роговицы у 15 пациентов (20 глаз) с тяжелым поражением роговицы при ЭОП.

Практические рекомендации

1. Для определения вероятности поражения роговицы при ЭОП можно использовать следующие прогностические факторы: возраст пациента, активность заболевания, ширина глазной щели, величина ретракции верхнего века и степень окрашивания конъюнктивы витальными красителями.

2. Лечение больных с дефектами стромы роговицы при ЭОП должно быть комбинированным и включать биопокрытия роговицы, операции на орбите и веках. При высокой активности орбитального воспалительного процесса необходимо одновременное системное применение глюкокортикоидов.

3. Покрытие роговицы амниотической мембраной целесообразно сочетать с проведением одномоментной частичной или полной тарзорафией, что значительно снижает риск ухудшения состояния роговицы, лизиса и травматизации биопокрытия при мигательных движениях.

4. В качестве временного способа коррекции лагофтальма и уменьшения ширины глазной щели при ЭОП возможно введение в верхнее веко геля на основе гиалуроновой кислоты как в качестве самостоятельной процедуры, так и в качестве одного из этапов комбинированного лечения. Это особенно актуально у пациентов с тяжелым соматическим статусом или при отказе пациента от оперативного вмешательства.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. К вопросу о тактике лечения тяжелых поражений роговицы при эндокринной офтальмопатии// Материалы научно-практической конференции «современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры». - Москва. - 2007. - т.2 - с. 2125 (в соавт. с Грушей Я.О., Каспаровым A.A., Стоюхиной A.C.).

2. Комбинированное хирургическое лечение язвы роговицы при эндокринной офтальмопатии// Вестник офтальмологии. - 2008. -Т. 124 (№6) - С. 57-59 (в соавт. с Грушей Я.О.,Каспаровым A.A., Киселевой Т.Н., Федоровым A.A., Филимоновым Г.П., Зайцевым A.B., Полуниной A.A.).

3. Комплексное лечение декомпенсированного отечного экзофтальма// Вестник офтальмологии. - 2009. - 3 - 46-50 (в соавт. с Грушей Я.О., Каспаровым A.A., Стоюхиной A.C., Мерзляковой О.Ю.).

4. Исмаилова Д.С. Диагностика и лечение патологии роговицы при эндокринной офтальмопатии// Сборник тезисов конференции молодых ученых «Актуальные вопросы офтальмологии». -Москва. - 2009. - с. 267-269.

5. Синдром "сухого глаза" и тяжелые поражения роговицы у больных с эндокринной офтальмопатией// Врач. - 2009. - №3 -с.72-76. (в соавт. с Сафоновой Т.Н., Грушей Я.О., Федоровым A.A.).

6. Treatment of severe corneal exposure keratopathy associated with thyroid eye disease// The 17th congress of the European society of ophthalmology. - Amsterdam - 2009. - p. 125. (coauthors Grusha Y.O., Kasparov A.A.).

7. Компрессионная пластина для сведения биологических тканей лигатурой и фиксации лигатурных швов.// Положительное решение №2008128006 от 09.06.2009 на выдачу патента РФ (в соавт. с Грушей Я.О., Агафоновой Е.И., Игнатьевой Ю.Ф., Поповым П.М.).

8. Устройство для измерения величины лагофтальма и глазной щели.// Положительное решение №2008150568 от 14.01.2010 на выдачу патента РФ (в соавт. с Грушей Я.О., Игнатьевой Ю.Ф.)

9. Способ уменьшения величины глазной щели.// Положительное решение №2009104805 от 19.01.2010 на выдачу патента РФ (в соавт. с Грушей Я.О., Игнатьевой Ю.Ф., Агафоновой Е.И.).

Ю.Первый опыт применения препарата стабилизированной гиалуроновой кислоты для коррекции лагофтальма// Вестник офтальмологии. - 2010. - 1 - 39-42 (в соавт. с Грушей Я.О., Иванченко Ю.Ф., Агафоновой Е.И.).

Список сокращений

БТА - ботулотоксин типа А ДГТ - дистанционная у-терапия КТ - компьютерная томография ПЦР - полимеразная цепная реакция ССГ - синдром сухого глаза ТПО - тиреопероксидаза ТТГ - тиреотропный гормон УЗИ - ультразвуковое исследование ЭОП - эндокринная офтальмопатия

CAS - шкала клинической активности (Clinical Activity Score) FNa - флюоресцеин натрия HBD-2 - р-дефенсин-2

MLDi - расстояние от верхнего лимба до края верхнего века MLD2 - расстояние от нижнего лимба до края нижнего века MRD) - расстояние от рефлекса роговицы до края верхнего века MRD2 - расстояние от рефлекса роговицы до края нижнего века PF - ширина глазной щели M - среднее арифметическое

m - статистическая ошибка среднего (среднеквадратичное отклонение среднего по группе) о - среднеквадратичное отклонение

Подписано в печать 25 февраля 2010 г.

Формат 60x90/16

Объём 1,0 п.л.

Тираж 100 экз.

Заказ №270210282

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПринт» ИНН/КПП 7728572912X772801001

Адрес: 119333, г. Москва, Университетский проспект, д. 6, кор

Тел.740-76-47,989-15-83.

http://www.imiverprint.ru

Оглавление диссертации Исмаилова, Диляра Султанмуратовна :: 2010 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Патогенез и общие принципы лечения поражения роговицы при ЭОП.

1.2 Тарзорафия.

1.3 Коррекция ретракции верхнего века.

1.4 Коррекция ретракции нижнего века.

1.5 Человеческий Р-дефенсин-2.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

2.1 Характеристика пациентов.

2.2 Клиническое обследование пациентов.

2.3 Гистологические и иммунологические методы исследования.

2.4 Консервативные методы лечения.

2.5 Хирургическое лечение.

2.6 Статистическая обработка данных.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1 Анализ клинических данных.

3.2 Оценка степени окрашивания роговицы флюоресцеином: корреляционный и многофакторный регрессионный анализ.

2.3 Результаты цитологического и гистологического исследований.

2.4 Результаты анализа экспрессии гена HBD-2.

2.5 Результаты лечения пациентов без поражения роговицы и с умеренно выраженной кератопатией.

2.6 Результаты лечения пациентов с тяжелым поражением роговицы.

2.7 Оценка эффективности применения геля на основе гиалуроновой кислоты.

2.8 Клинический пример 1.

2.9 Клинический пример 2.

Введение диссертации по теме "Глазные болезни", Исмаилова, Диляра Султанмуратовна, автореферат

Эндокринная офтальмопатия (ЭОП) - прогрессирующее заболевание мягких тканей орбиты и глаза, в основе которого лежит иммуномедиаторное воспаление экстраокулярных мышц и орбитальной клетчатки. ЭОП развивается у 50-70% больных с болезнью Грейвса-Базедова [135].

Одним из наиболее тяжелых, приводящих к значительному снижению зрения осложнений ЭОП является поражение роговицы. Поражение роговицы при ЭОП может быть обусловлено многими причинами, однако для особо тяжелого течения характерно одновременное воздействие нескольких факторов. Помимо экзофтальма, среди причин, приводящих .к поражению роговицы, основную роль играют следующие: неполное смыкание век, аномальный мигательный рефлекс, синдром сухого глаза, нарушения иннервации, отсутствие феномена Белла. Гистологические исследования указывают на неспецифический характер поражения, представленный кератинизацией эпителия, изъязвлением и васкуляризацией роговицы (Cambell R.J.), причиной чего могут являться инфильтраты и обширные эрозии. Изъязвление роговицы нередко сопровождается ее гнойным расплавлением. Если при этом не удается устранить лагофтальм, уменьшить объем мягких тканей орбиты и снизить внутриорбитальное давление, возможна перфорация роговицы [1], что по данным Ogura J.H. [96] у 1,8% больных приводит к развитию панофтальмита.

Подобное течение ЭОП отмечается достаточно редко, в связи с чем в литературе встречаются лишь описания отдельных клинических случаев и нет четких рекомендаций по лечению этой категории пациентов [57]. Экстренная кератопластика с одновременной коррекцией ретракции верхнего века и лагофтальма являются наиболее часто проводимыми хирургическими манипуляциями у этих больных. Кроме того, данные о факторах риска поражения роговицы при ЭОП различны и немногочисленны, что объясняет отсутствие четких рекомендаций по профилактике этого состояния.

Иногда роговица вовлекается в патологический процесс при незначительных изменениях положения глазного яблока и век, или, наоборот, при выраженном экзофтальме и лагофтальме может длительно оставаться интактной. В связи с этим большой интерес представляет изучение влияния внутренних защитных факторов роговицы на процессы ее эпителизации. Одним из таких факторов является семейство антимикробных пептидов дефенсинов, синтезирующихся в эпителиальных клетках конъюнктивы и роговицы (Schroder J-M, Raida М. et al., 1999; Chaly YV, Paleolog E.M. et. al., 2000). Р-дефенсин-2 (HBD-2) в норме не вырабатывается, его синтез стимулируется антигенами бактерий, а также при нарушении целостности эпителия роговицы. Получены первые результаты указывающие на роль этого белка при инфекционных заболеваниях роговицы и при синдроме «сухого глаза», однако исследований, посвященных его роли в защите роговицы при ЭОП, не проводили.

Целью данной работы было определение факторов риска поражения роговицы, разработка мер профилактики и оценка эффективности лечения тяжелой кератопатии при ЭОП.

Задачи исследования:

2. Изучить связь экспрессии гена р-дефенсина-2 и возникновения кератопатии у больных с ЭОП.

4. Выявить морфологические изменения роговицы у пациентов с тяжелым поражением роговицы при ЭОП.

5. Разработать малоинвазивную методику временной коррекции лагофтальма при ЭОП.

6. Оценить эффективность комбинированного лечения пациентов с тяжелыми поражениями роговицы при ЭОП.

Научная новизна и практическая значимость работы

У 46 пациентов с ЭОП (92 глаза) при помощи различных диагностических методов произведена оценка состояния роговицы и конъюнктивы, в результате чего выявлены факторы риска, а также прогностически значимые параметры поражения роговицы при ЭОП. Впервые изучена связь экспрессии гена HBD-2 и выраженности кератопатии при ЭОП. Впервые выявлены морфологические характеристики конъюнктивы, окрашиваемой витальными красителями, и дисков роговицы, полученных интраоперационно при сквозной и послойной кератопластике у пациентов с тяжелыми поражениями роговицы при ЭОП. Произведена оценка эффективности комбинированного лечения при тяжелых поражениях роговицы при ЭОП. Впервые при этой патологии изучена возможность применения инъекционного геля на основе гиалуроновой кислоты для уменьшения величины глазной щели и коррекции лагофтальма.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанные диагностические методики, способы профилактики и лечения применены на кафедре глазных болезней ММА им. И.М. Сеченова и в клинике НИИ глазных болезней РАМН.

Основные положения, выносимые на защиту

2. Одним из факторов, приводящих к тяжелому поражению роговицы при ЭОП, является снижение экспрессии гена Р-дефенсина-2.

5. У пациентов с тяжелыми поражениями роговицы эффективным является комбинированное лечение, заключающееся в выполнении операций на веках, орбите и роговице в сочетании с комплексом патогенетически ориентированной терапии ЭОП (глюкокортикоиды, дистанционная гамма-терапия).

Апробация работы

2008), на 17 конгрессе Европейского общества офтальмологов (Амстердам,

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 4 отечественных и 135 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 9 таблицами и 26 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Профилактика и лечение поражений роговицы при эндокринной офтальмопатии"

выводы

2. Впервые выявлено, что снижение экспрессии гена [З-дефенсина-2, наряду с другими факторами риска, может приводить к поражению роговицы при ЭОП.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Исмаилова, Диляра Султанмуратовна

1. Бровкина А.Ф. Эндокринная офтальмопатия. М.: «Геотар-Мед»,2004.

2. Бровкина А.Ф., Пантелеева О.Г. Профилактика и лечение синдрома «сухого глаза» при эндокринной офтальмопатии.// Синдром «сухого глаза». 2003. - №4 - с. 21-24.

3. Мослехи Ш. Клинические особенности ранних форм эндокринной офтальмопатии.// Дисс. .канд. мед. наук, М. 2008.— 115.

4. Полянская Н.К. Тактика лечения пациентов с язвами роговицы на фоне тяжелой соматической патологии // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2007. - т.8 (№1). - с. 14-16.

5. Acikel С, Celicoz В, Yildiz TF. Y-shaped hard palate mucoperiostea graft and V-Y advancement flap in a reconstruction of a combined defect involving lateral canthus and upper and lower eye lids. // Ann Plast Surg. 2004. - Vol. 52. - p. 97-101.

6. Adams GGW, Kirkness CM, Lee JP. Botulinum toxin A-induced ptosis in corneal disease.//Eye. 1987. - Vol. 1. - p. 603-8.

7. Aldave AJ, Maus M, Rubim PA. Advances in the management of lower eyelid retraction. // Facial Plast Surg. 1999. - Vol. 15. - p. 213224.

8. Anderson RL, Gordy DD. The tarsal strip procedure. // Arch Ophthalmol. 1979. - Vol. 97. - p. 2192-2196.

9. Baldeschi L, Wakelkamp IMMJ, Lindeboom R, Prummel MF, Wiersinga WW. Early versus late orbital decompression a retrospective study in 125 patients.// Ophthalmology. 2006. - Vol. 113. - p. 874-878.

10. Bartley G.B., Fatourechi V. et al. The incidence of Graves' ophthalmopathy in Olmsted county. // Am J Ophthalmol. 1995. - Vol. 120 (4). - p. 511 -7.

11. Baum J. The advantages of partial patching or tarsorrhaphy over complete eyelid closure. // Am J Ophthal. 1987. - Vol. 103. - p. 339340.

12. Baylis HI, Cies WA, Kamin DF. Correction of upper eyelid retraction.// Am J Ophthalmol. 1976. - Vol. 82 - p. 790-794.

13. Befus AD, Mowat C, Gilchrist M, Hu J et.al Neutrophil defensins induce histamine secretion from mast cells: mechanisms of action. //J Immunol. 1999. - Vol. 163(2) - p. 947-53.

14. Biglan AW. Control of eye lid retraction associated with Graves' disease with botulinum A toxin // Ophthal Surg. 1994. - Vol. 25. - p. 186-8.

15. Brasil MV, Brasil OF, Vieira RP, Vaisman M, Amaral Filho OM. Tear film analysis and its relation with palpebral fissure height and exophthalmos in Graves' ophthalmopathy.// Arq Bras Oftalmol. 2005. -Vol. 68(5).-p. 615-8.

16. Buffman FV, Rootman J. Upper lid retraction: its diagnosis and treatment.// Int Ophthalmol Clin. 1978. - Vol. 18. - p. 75-86.

17. Buffman FV, Rootman J. Upper lid retraction: its diagnosis and treatment.// Int Ophthalmol Clin. 1978. - Vol. 18. - p. 75-86.

18. Chalfm J, Putterman AM. Muller's muscle excision and levator recession in retracted upper lid. Treatment of thyroid-related retraction. // Arch Ophthalmol.-1979.-Vol. 97.-p. 1487-1491.

19. Chaly YV, Paleolog E.M., Kolesnikova TS et al. Human neutrophil a-defensin modulates cytokine production in human monocytes and adhesion molecules expression in endothelial cells.// Eur Cytokine Netw. -2000. Vol. 11. - p. 257-266.

20. Chertov О, Michiel DF, Xu L et al. Identification of defensin-1, defensin-2 and CAP37/azurocidin as T-cell chemoattractant proteins released from interleukin-8-stimulated neutrophils.// J Biol Chem. 1996. -Vol. 271.-p. 2935-2940.

21. Chodosh J, Dix RD et. al. Staining chahrcteristics and antiviral activity of sulforhodamine В and lissamine green B. // Invest Ophthalmol Vis Sci. 1994. - Vol. 35 (3). - p. 1046-1058.

22. Collin JR., O'Donnel BA. Adjustable sutures in eyelid surgery for ptosis and lid retraction. // Br J Ophthalmol. 1994. - Vol. 78. - p. 167174.

23. Cosar CB, Cohen EJ et al. Tarsorrhaphy: clinical experience from a cornea practice.// Cornea. 2001. - Vol. 20 (8). - p. 187-791.

24. Costa PG, Saraiva FP et al. Comparative study of Botox injection of upper eye lid retraction with 6-month follow up in patients with thyroid eye disease in congestive or fibrotic stage// Eye. 2008. - Vol. 1 - p. 1-7.

25. Crawford JS. Correction of upper eye lid retraction using tissue removed in blepharoptosis repair.// 1986. - Vol. 101. - p. 600-604.

26. Daniel P. Schaefer The graded levator hinge procedure for the correction of upper eyelid retraction (an American Ophthalmological Society thesis).// Trans Am Ophthalmol Soc. 2007. - Vol. 105. - p. 481512.

27. Day RM. Ocular manifestation of thyroid disease: current concepts. // Trans Am Ophthalmol Soc. 1959. - Vol. 57. - p. 572-601.

28. Delia Rocca R. Thyroid-related orbithopathy: concepts and management. // Facial Plast Surg. 2007. - Vol. 23. - p. 168-173.

29. Donnenfeild ED, Perry HD, Nelson DB. Cyanoacrylate temporary tarsorrhaphy in the management of corneal epithelial defects.// Ophthalmic Surg. 1991. - Vol. 22. - p. 591-593.

30. Dowries RN, Jordan K. The surgical management of dysthyroid related eyelid retraction using Mersilene mesh.// Eye. 1989. - Vol. 3 - p. 385-390.

31. Downes RN, Jordan K. The surgical treatment of disthyroid related eyelid retraction using mersilene mesh. // Eye. 1989. - Vol. 3. - p. 38590.

32. Doxanas MT, Dryden RM. The use of sclera in the treatment of dysthyroid eyelid retraction. // Ophthalmology. 1981. - Vol. 88. - p. 887-894.

33. Doxanas MT, Dryden RM. The use of sclera in the treatment of dysthyroid eyelid retraction. // Ophthalmology. 1981. - Vol. 88. - p. 887894.

34. Dryden RM, Soli DB. The use of scleral transplantation in cicatricial entropion and eyelid retraction. // Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol. 1977. - Vol. 83. - p. 669-676.

35. Ebner R. Botulinum toxin type A in upper eye lid retraction of Graves' ophthalmopathy// J Clin Neuroophthalmol. 1993. - Vol. 13. - p. 258-60.

36. Eckstein AK, Finkenrath A, Heiligenhaus A, Renzing-Kohler К et. al. Dry eye syndrome in thyroid-associated ophthalmopathy: lacrimal expression of TSH receptor-specific autoantibodies.// Acta Ophthalmol Scand. 2004. - Vol. 82 - p. 291-297.

37. Ehrenhaus M, D'Arienzo et al. Improved technique for temporary tarsorrhaphy with a new cyanoacrylate gel. // Arch Ophthalmol. -2003. -Vol. 121.-p. 1336-1337.

38. Ellis MF, Daniell M. An evaluation of the safety and efficacy of Botulinum toxin type A (Botox) when used to produce a protective ptosis.// Clin Exp Ophthalmol. 2001. - Vol. 29 (6). - p. 394-399.

39. Elner VM, Hassan AS, Frueh BR. Graded full-thickness anterior blepharotomy for upper eyelid retraction. // Arch Ophthalmol. 2004. -Vol. 122.-p. 55-60.

40. Feldon SE, Levin L. Graves' ophthalmology, etiology of upper eyelid retraction in Graves' ophthalmopathy.// Br J Ophthalmol. 1990. -Vol. 74.-p. 484-485.

41. Fenton S, Kemp EG. A review of the outcome of upper lid lowering for eyelid retraction and complications of spacers at a single unit over five years.// Orbit. 2002. - Vol. 21. - p. 289-294.

42. Fuchsluger T, Tuerkeli E et al. Rate of epithelisation and reoperations in corneal ulcers treated with amniotic membrane transplantation combined with Botulinum toxin-induced ptosis. // Graefe's Arch Clin Exp Ophthalmol. 2007 - Vol. 245 - p. 955-964.

43. Fujwara M Upper eye lid reconstruction with a hard palate mucosa-lined bipedicled myocutaneous flap. // J Craniofac Surg. 2006. - Vol. 17. -p. 1011-1017.

44. Ganz T, Lehrer RI. Defensins. // Pharmacol Ther. 1995. - Vol. 66. -p. 191-205.

45. Gilbard JP, Farris RL. Ocular surface drying and ocular tear film osmolality in thyroid eye disease. // Acta Ophthalmol (Copenh). 1983. -Vol. 61.-p. 108-116.

46. Goldberg RA, Lee S, Jayasundera T, Tsirbas A, Douglas RS, McCann JD. Treatment of lower eyelid retraction by expansion of the lower eyelid with hyaluronic Acid gel. //Ophthal Plast Reconstr Surg. -2007.-Vol. 23(5)-p. 343-8.

47. Goldberg RA, Shorr N, Cohen MS. The medial orbital strut in the prevention of postdecompression dystopia in dysthyroid ophthalmopathy.// Ophthal Plast Reconstr Surg. 1992. - Vol. 8. - p. 32-34.

48. Goldstein I. Recession of the levator muscle for lagophthalmos in exophthalmic goiter. // Arch Ophthalmol. 1934. - Vol. 11. - p. 389-393.

49. Grove AS Jr. Upper eyelid retraction and Graves' disease. •// Ophthalmology. 1981. - Vol. 88. - p. 499-506.

50. Guy JB Simon, Ahmad M Mansury et al. Simultaneous Orbital decompression and correction of upper eyelid retraction versus staged procedures in thyroid-related orbitopathy// Ophthalmology. 2005. - Vol. 112 (5).-p. 923-932.

51. Harvey JT, Anderson RL The aponeurotic approach to eyelid retraction. //Ophthalmology. 1981. - Vol. 88. - p. 513-524.

52. Harvey JT, Corin S, Nixon D, et al. Modified levator aponeurosis recession for upper eyelid retraction in Graves' disease. // Ophthalmic Surg. 1991. - Vol. 22. - p. 313-317.

53. Harvey JT, Corin S, Nixon D, et al. Modified levator aponeurosis recession for upper eyelid retraction in Graves' disease. // Ophthalmic Surg. 1991. - Vol. 22. - p. 313-317.

54. Hashikawa K, Tahara S et al. Total lower lid support with auricular cartilage graft. // Plast Reconstr Surg. 2005. - Vol. 115. - p. 880-884.

55. Hawes MJ. Free autogenous grafts in eyelid tarsoconjunctival reconstruction. // Ophthal Surg. 1987. - Vol. 18. - p. 37-41.

56. Hedin A. Eyelid surgery in dysthyroid ophthalmopathy// Eye. -1988.-Vol. 2.-p. 201-206.

57. Heinz C, Eckstein A, Steuhl KP, Meller D Amniotic membrane transplantation for reconstruction of corneal ulcer in graves ophthalmopathy. // Cornea. 2004. - Vol. 23(5) - p. 524-6.

58. Henderson JW. Relief of eyelid retraction: a surgical procedure. // Arch Ophthalmol. 1965. - Vol. 74. - p. 205-216.

59. Holds JB, Anderson RL, Thiese SM. Lower eyelid retraction: a minimal incision surgical approach to retractor lysis// Ophthalmic Surg -1990-21-767-71.

60. Holds JB, Anderson RL, Thiese SM. Lower eyelid retraction: a minimal incision surgical approach to retractor lysis. //Ophthalmic Surg. -1990.-Vol. 21.-p. 767-71

61. Hurwitz JJ, Rodgers KJA. Prevention and management of postoperative lateral upper-lid retraction in Graves' disease. // Can J Ophthalmol. 1983. - Vol. 18. - p. 329-332.

62. Iskeleli G, Karakoc Y, Abdula A. Tear film osmolality in patients with thyroid ophthalmopathy. // Jpn J Ophthalmol. 2008 - Vol. 52(4). -p. 323-6.

63. Ito R, Fujwara M, Nagasako R Hard palate mucoperiosteal graft for posterior lamellar reconstruction of the upper eye lid: histologic rationale,// J Craniofac Surg. 2007. - Vol. 18(3). - p. 684-90.

64. Jong-Hesse Y, Paridaens DA. Korrektur von Unterlidretraction mittels eines porosen polyethylen (Medpror) Unterlidtransplantats. // Klin Monatsbl Augenheilkd. 2006. - Vol. 223. - p. 577-582.

65. Jordan DR, Anderson RL. The lateral tarsal strip revisited. The enhanced tarsal strip. // Arch Ophthalmol. 1989. - Vol. 107. - p. 604606.

66. JR Wells, MA Michelson. Diagnosing and Treating Neurotrophic keratopathy// Ophthalmic Pearls. www.aao.org

67. Khalil HA, De Keizer RJ, Kiljstra A. Analysis of tear proteins in Graves' ophthalmopathy by high-performance liquid chromatography // Am J Ophthalmol. 1988. - Vol. 106. - p. 186-190.

68. Khalil HA, De Keizer RJ, Kiljstra A. Secretory IgA and Lysozyme in tears of patients with Graves' ophthalmopathy// Doc Ophthalmol. -1989.-Vol. 72.-p. 329-334.

69. Khan JA, Garden V, Faghihi M, et. al. Surgical method and results of levator aponeurosis transposition for Graves' eyelid retraction.// Ophthalmic Surg Lasers. 2002. - Vol. 3. - p. 79-82.

70. Khurana AK, Sunder S, Ahluwalia BK, Malhotra КС. Tear film profile in Grave's ophthalmopathy. // Acta Ophthalmol (Copenh). 1992. -Vol. 70-p. 346-349.

71. Kim J. The use of vital dyes in corneal disease. // Curr Opin in Ophthalmol. 2000. - Vol. 11. - p. 241-247.

72. Kim JW, Kikkava DO, Lemke BN. Donor site complications of haed palate mucosal grafting. // Ophthal Plast Reconstr Surg. 1997. -Vol. 13.-p. 36-39.

73. Kitchens J, Kinder J, Oetting T. The drawstring temporary tarsorrhaphy technique.// Arch Ophthalmol. 2002. - Vol. 120. - p. 187-190.

74. Kohn R. Treatment of eyelid retraction with two pedicle tarsal rotation flaps. // Am J Ophthalmol. 1983. - Vol. 95. - p. 539-544.

75. Lai CS, Lin TM, Tsai CC, Lin, SD. A new technique for levator lengthening to treat upper eyelid retraction: the orbital septal flap.// Aesth Plast Surg. 2002. - Vol. 26. - p. 31 -34.

76. Lemke BN, Khwarg SI. Adjuvant lateral canthal advancement in the surgical management of exophthalmic eyelid retraction.// Arch Ophthalmol. 1999. - Vol. 117. - p. 274-280.

77. Levine MR, Chu A. Surgical treatment of thyroid-related lid retraction: a new variation.// Ophthalmic Surg. 1991. - Vol. 22. - p. 9094.

78. Levine MR, Chu A. Surgical treatment of thyroid-related lid retraction: a new variation. // Ophthalmic Surg. 1991. - Vol. 22. - p. 9094.

79. Luo QL, Tang L, He WM.et. al. Clinical investigation of tarsorrhaphy suture for treatment thyroid-associated ophthalmopathy.// Zhonghua Yan Ke Za Shi. 2005. - Vol. 41 (9) - p. 777-780.

80. Malhotra R, Selva D. Free Tarsus Autogenous Graft Struts for Lower Eyelid Elevation. // Ophthalmic Plast and Reconstr Surg. 2005. -Vol.21 (2).-p. 117-122.

81. Matsuo K. Stretching of the Mueller muscle results in involuntary contraction of the levator muscle. // Ophthal Plast Reconstr Surg. 2002. -Vol. 18.-p. 5-10.

82. Mclnnes AW, Burroughs JR Temporary suture tarsorrhaphy. // Am J Opthalmol. 2006. - Vol. 142 (2). - p. 344-346.

83. Mocan MC, Erdogan-Poyraz C. Comparison of the outcomes of internal-fixation versus bolster-suture tarsorrhaphy. // Ophthal Plast Reconstr Surg. 2007. - Vol. 23 (3). - p. 222-224.

84. Mohammad Ael-NA The use of composite lid graft and the adjacent temporal myocutaneous tissue with orbicularis muscle mobilization for full-thickness total and subtotal upper lid reonstruction. //Orbit. 2005. -Vol. 24.-p. 87-93.

85. Moran RE. The correction of exophthalmos and levator spasm. // Plast Reconstr Surg. 1956. - Vol. 18. - p. 411-426.

86. Morgenstern KE, Evanchan J, et al. Botulinum toxin type A for dysthyroid upper eye lid retraction // Ophthal Plast Reconstr Surg. 2004. -Vol. 20 (3)-p. 181-185.

87. Mounts MP, Koornneef L. Lid lengthening by sclera interposition for eyelid retraction in Graves' ophthalmopathy.// Br J Ophthalmol. -1991.-Vol. 75.-p. 344-347.

88. Mourits MP, Sasim IV.A single technique to correct various degrees of upper lid retraction in patients with Graves' orbitopathy. // Br J Ophthalmol. 1999. - Vol. 83(1). - p. 81-4.

89. Mulhern MG, Rootman DS. The stamler lid splint: a new short-term technique for achieving therapeutic ptosis. // Cornea. 2002. - Vol. 21. -p. 260-264.

90. Naik MN, Gangopadhyay N et al. Anterior hemodenervation of levator palpebrae superioris with Botulinum toxin type-A (Botox) to induce temporary ptosis for corneal protection // Eye. 2008. - Vol. 22 (9) -p. 1132-6.

91. Narayanan S, Manning J, Proske R, McDermott A.M. Effect of hyperosmolarity on (3-defensin gene expression by human corneal epithelial cells.// Cornea. 2006. - Vol. 25 (9). - p. 1063-1068.

92. Narayanan S, Miller WL, McDermott A.M. Expression of human (3-defensins in conjunctival epithelium: relevance to dry eye disease. // Invest Ophthalmol Vis Sci. 2003. - Vol. 44(9). - p. 3795-3801.

93. Nowak M., Marek B. et al. Tear film profile in patients with active thyroid orbithopathy.// Klin Oczna. 2005. - Vol. 107. - p. 479-82.

94. Obear MF, Smith B. Tarsal grafting to elevate the lower lid margin. // Am J Ophthalmol. 1965. - Vol. 59. - p. 1088.

95. Ogura J. Surgical results of orbital decompression for malignant exophthalmos.//Laryngol Otol. — 1978. — Vol. 92 —p. 181-195.

96. Older JJ. Surgical treatment of eyelid retraction associated with thyroid eye disease. // Ophthalmic Surg. 1991. - Vol. 22. - p. 318-323.

97. Older JJ. Surgical treatment of eyelid retraction associated with thyroid eye disease. // Ophthalmic Surg. 1991. - Vol. 22. - p. 318-323.

98. Olver JM, Rose GE, Khaw PT et al. Correction of lower eyelid retraction in thyroid eye disease: a randomized controlled trial of retractor tenotomy with adjuvant antimetabolite versus scleral graft. // Br J Ophthalmol. 1998. - Vol. 82. - p. 174-180.

99. Ostereicher JH, Noelene К et al. Treatment of lower eyelid retraction by retractor release and Posterior Lamellar grafting: an analysis of 659 eyelids in 400 patients.// Ophthal Plast Reconstr Surg. 2008. -Vol. 24(3).-p. 207-212.

100. Ozkan SB, Can D, Soylev MF, et al. Chemodenervation in treatment of upper eye lid retraction. // Ophthalmology. 1997. - Vol. 211.-p. 387-390.

101. Pakarinen M, Tervo T, Tarkkanen A. Tarsorraphy in the treatment of persistent corneal lesions. // Acta Ophthalmol Suppl. 1987. - Vol. 182. -p. 69-73.

102. Panda A, Pushker N, Bageshwar LM. Lateral tarsorrhaphy: is a preferable to patching? // Cornea. 1999. - Vol. 18. - p. 299-301.

103. Piggott ТА, Nazi ZBM, Hodgkinson PD. New technique of levator lengthening for the retracted upper eyelid.// Br J Plast Surg. 1995. - Vol. 48.-p. 127-131.

104. Putterman AM, Fett DR. Mueller's muscle in the treatment of upper eyelid retraction: a 12-year study. // Ophthalmic Surg. 1986. - Vol. 17. -p. 361-367.

105. Putterman AM, Urist M. Surgical treatment of upper eyelid retraction.// Arch Ophthalmol. 1972. - Vol. 87. - p. 401-405.

106. Putterman AM. Surgical treatment of dysthyroid eyelid retraction and orbital fat herniation. // Otolaryngol Clin North Am. 1980. - Vol. 13. -p. 39-51.

107. Robinson C, Tantri A et al. Temporary eyelid closure applique. // Arch Ophthalmol. 2006. - Vol. 124. - p. 546-549.

108. Schaefer DP The graded levator hinge procedure for the correction of upper eyelid retaction.// Trans Am Ophthalmol Soc. 2007. - Vol. 105. -p. 481-512

109. Schroder J-M, Raida M. et al. Epithelial peptide antibiotics. // Biochem Pharmacol. 1999. - Vol. 57. - p. 121-134.

110. Scott AB. Injection treatment of endocrine orbital myopathy // Doc Ophthalmol. 1984. - Vol. 58. - p. 141-145.

111. Shin M-J, Liao S-L, Lu H-Y A single transcutaneous injection with Botox for dysthyroid lid retraction. // Eye. 2004. - Vol. 18. - p. 466-469.

112. Shorr N, Fallor MK. "Madame Butterfly" procedure: combined cheek and lateral canthal suspension procedure for pos-tblepharoplasty "round eye" and lower eyelid retraction. // Ophthal Plast Reconstr Surg. -1985.-Vol. 1.-p. 229-235.

113. Siegel RJ Palatal grafts for eye lid reconstruction, // Plast Reconstr Surg. 1992. - Vol. 8. - p. 294-299.

114. Siegel RJ. Palatal grafts for eyelid reconstruction. // Plast Reconstruct Surg. 1985. - Vol. 76. - p. 411-16.

115. Singh P.K., Tack B.F., McCray BP Jr et. al. Synergistic and additive killing by antimicrobial factors found in human airway surface liquid. // Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2000. - Vol. 279. - p. 799-619.

116. Small RG. Surgery for upper eyelid retraction, three techniques. // Trans Am Ophthalmol Soc. 1995. - Vol. 93. - p. 353-365.

117. Small RG. Upper eyelid retraction in Graves' ophthalmopathy: a new surgical technique and a study of the abnormal levator muscle. // Trans Am Ophthalmol Soc. 1988. - Vol. 86. - p. 725-793.

118. Soares EJC, Franka VP. Lengthening of the upper eye lid retractors// Orbit. 1991. - Vol. 10. - p. 133-140.

119. Solomon A, Meller D, Prabhasawat P, John T, Espana EM, Steuhl KP, Tseng SC. Amniotic membrane grafts for nontraumatic corneal perforations, descemetoceles, and deep ulcers. // Ophthalmology. 2002. -Vol. 109(4).-p. 694-703.

120. Stephenson CM, Brown BZ. The use of tarsus as a free autogenous graft in eyelid surgery.// Ophthal Plast Reconstr Surg. 1985. - Vol. 1. -p. 43-50.

121. Taban M, Mancini R, Nakra T, Velez FG, Ela-Dalman N, Tsirbas A, Douglas RS, Goldberg RA.Nonsurgical management of congenital eyelid malpositions using hyaluronic Acid gel. //Ophthal Plast Reconstr Surg. 2009. - Vol. 25(4). - p. 259-63.

122. Tallstedt L. Surgical treatment of thyroid eye disease.// Thyroid. -1998.-Vol. 8.-p. 447-452.

123. Tan J, Olver L et al. The use of porous polyethylen (Medpror) lower eyelid spacers in lid lengthening and stabilization.// Br J Ophthalmol. -2004. Vol. 88. - p. 1197-1200.

124. Tanenbaum M, Gossman MD et al. The tarsal pillar technique for narrowing and maintenance of the interpalpebral fissure. // Ophthalmic Surg. 1992. - Vol. 23 (6). - p. 418 - 425.

125. Territo MC, Ganz T, Selsted ME et al. monocyte-chemotactic activity of defensins from human neutrophils.// J Clin Invest. 1989. -Vol. 84.-p. 2017-2020.

126. Tessier P. Secondary treatment of the injured and mutilated eyelid. In: P Tessier, J Callahan, J Mustarde, et al. (eds).// Symposium on Plastic Surgery in the Orbital Region. Vol. 12. - St. Louis: Mosby - 1976. - 57.

127. Tucker SM, Collin R. Repair of upper eyelid retraction:a comparison between adjustable and non-adjustable sutures. // Br J Ophthalmol. 1995. - Vol. 79. - p. 658-660.

128. Uddin JM, Davies PD. Treatment of upper eye lid retraction associated with thyroid eye disease with subconjunctival botulinum toxin injection// Ophthalmology. 2002. - Vol. 108. - p. 1183-7.

129. Van Wetering S, Mannesse-Lazeroms SPG, Van Sterknburg MAJA et. al. Effect of defensins on interleukin-8 synthesis in airway epithelial cells. // Am J Phisiol. 1997. - Vol. 272. - p. L888-L896.

130. Waller RR. Eyelid malpositions in Grave's ophthalmopathy. // Trans Am Ophthalmol Soc. 1982. - Vol. 80. - p. 855-930.

131. Wearne MJ, Sandy C, Rose GE, Pitts J, Collin J R O. Autogenous hard palate mucosa: the ideal lower eyelid spacer? // Br J Ophthalmol. -2001.-Vol. 85.-p. 1183-1187.

132. Welch C, Baum J. Tarsorrhaphy for corneal disease in patients with RA. // Ophthal Surg. 1988. - Vol. 19. - p. 31-32.

133. Wiersinga WM, Bartalena L. Epidemiology and prevention of Graves' ophthalmopathy. // Thyroid. 2002. - Vol. 12(10). - p. 855-60.