Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Особенности диагностики и лечения язвы роговицы ксеротической этиологии

005008426

Журова Светлана Геннадьевна

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЫ РОГОВИЦЫ КСЕРОТИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ

14.01.07 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 ЯНВ 2012

Санкт-Петербург 2011

005008426

Работа выполнена на кафедре офтальмологии с курсом клинической фармакологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Минздравсоцразвития России.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Бржсскпн Владимир Всеволодович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Николаенко Вадим Петрович доктор медицинских наук Чурашов Сергей Викторович

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Минздравсоцразвития России, Москва.

Защита состоится «¿С» 2012 года на заседании Диссертационного

Совета Д 208.090.04 при ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет имени академика И.П. Павлова» Минздравсоцразвития России по адресу: 197022, Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, д. 6-8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет имени академика И.П.Павлова» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «2-^» 2011 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Днскаленко

Виталий Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы:

В последние годы все более актуальной становится проблема

диагностики и лечения синдрома «сухого глаза» (ССГ).

ССГ представляет собой значительно более распространенную патологию, чем можно представить на первый взгляд. По данным ряда авторов, признаки данного заболевания можно выявить у 9-18% населения развитых стран мира. Этот показатель имеет тенденцию к дальнейшему росту: за последние 30 лет заболеваемось ССГ возросла в несколько раз. По данным отечественных исследователей, количество больных, страдающих ССГ, составляет 45% от числа первичных обращений к офтальмологу. При этом роговично-конъюнктивальпым ксерозом страдают до 12% больных офтальмологического профиля в возрасте до 40 лет и свыше 67% пациентов -старше 50 лет [Бржеский В.В., Сомов Е.Е., 2003].

Это заболевание обычно характеризуется обилием субъективных жалоб и малым количеством объективных признаков ксероза. Вместе с тем, ССГ зачастую является причиной и тяжелых ксеротических изменений роговицы: ее дистрофии, помутнения и ксеротической язвы. При этом из числа перечисленных наиболее серьезного внимания заслуживают деструктивные поражения роговицы ксеротической этиологии, в виду низкой эффективности как консервативного, так и хирургического их лечения.

Наряду с наиболее распространенными инфекционными язвами роговицы, значительный интерес представляют так называемые асептические («стерильные», «чистые») ее язвы [Вэндер Д.Ф., Голт Д.А., 2005; Полянская Н.К., 2006]. Последние представляют большой научный и практический интерес, хотя и встречаются реже, довольно длительно протекают малосимптомно, особенно если дефект локализуется в парацентральной зоне роговицы. По данным тех же авторов, к наиболее распространенным.' этиологическим факторам «асептической» язвы роговицы относятся:4 нейротрофическая кератопатия; недостаточность витамина А; кератит

вследствие недостаточности век (лагофтальма); аутоиммунные заболевания; а также роговично-конъюнкгивальный ксероз прочей этиологии. Обобщая многочисленные отологические факторы язвы роговицы, следует отметить общность патогенеза перечисленных нозологических форм, заключающуюся в развитии у таких больных ССГ [Майчук Ю.Ф., 2001; Никифоров A.C., Гусева М.Р., 2008 и др.].

Лечение больных с язвой роговицы, развившейся на почве ССГ, представляет весьма сложную и все еще достаточно далекую от оптимального решения задачу. Обычно оно базируется на консервативной терапии, включающей инсталляции препаратов «искусственной слезы», противовоспалительных и метаболических средств [Бржеский В В., Сомов Е.Е., 2003; Кудряшова Ю.И., 2004].

Вместе с тем, язвы роговицы, развившиеся на почве ССГ, в большинстве своем характеризуются торпедным течением и нередко на фоне интенсивной медикаментозной терапии продолжают прогрессировать, осложняясь десцеметоцеле и, даже, перфорацией роговицы [Basti S., Rao S.K., 2000; Милюдин Е.С., 2007].

Данные обстоятельства позволяют рассматривать язву роговицы, развившуюся на фоне ССГ, прежде всего, как хирургическую патологию. Вместе с тем, до настоящего времени не сформулированы показания к хирургическому лечению таких больных: до сих пор они определяются только состоянием роговицы и не учитывают характер прогрессирования язвы. Возможно, исследование ферментативной активности слезы позволит более точно оценивать динамику деструктивных процессов в роговице при развитии и прогрессировашш ее язвы.

Существующие методы лечения язвы роговицы на фоне роговично-конъюнктивального ксероза мало эффективны, так как консервативная терапия обычно не результативна, а оперативные - не лишены недостатков. Наиболее распространенным хирургическим методом лечения язвы роговицы ксеротической этиологии до сих пор является конъюнктивальная пластика по

Кунту. Однако лоскут конъюнктивы, покрывающий язвенный дефект роговицы, имеет тенденцию к смещению и достаточно быстро занимает исходное физиологическое положение, обнажая язву роговицы.

Эти обстоятельства являются побудительным мотивом для продолжения исследований, направленных на разработку более эффективного метода хирургического лечения больных с язвой роговицы, развившейся на фоне ССГ. Цель исследования: Повысить эффективность хирургического лечения больных с язвой роговицы, развившейся на фоне синдрома «сухого глаза». Задачи исследования:

1. Определить основные этиологические факторы язвы роговицы у больных с роговично-конъюнктивальным ксерозом.

2. Разработать метод определения протеолитической активности слезной жидкости и оценить его информативность при обследовании больных с ССГ и язвой роговицы.

3. Дать клинико-функциональную характеристику роговично-конъюнктивалыюго ксероза у обследованных с язвой роговицы.

4. Разработать метод хирургического лечения больных с язвой роговицы, развившейся на фоне роговично-конъюнктивального ксероза и оценить его эффективность.

5. Определить рациональный комплекс лечебных мероприятий, ориентированный на особенности клинического течения язвы роговицы у больных с роговично-конъюнктивальным ксерозом.

Научная новизна.

1. Разработан метод оперативного лечения язвы роговицы: операция ее биопломбирования. Вмешательство преследует цель замещения дефекта глубоких слоев роговицы соединительной тканью из теноновой капсулы и конъюнктивы больного, в сочетании со стимулирующим эффектом амниона (патент на изобретение РФ №2373908 С1 от 19.08.2008). Изучена эффективность и определены показания к применению этого метода хирургического лечения язвы роговицы ксеротической этиологии.

2. Разработан метод определения протеолитической активности слезной жидкости. В основе его лежит ускорение процесса высыхания смеси слезной жидкости и коллагена при повышении коллагенолитической активности исследуемой слезной жидкости (патент на изобретение РФ №2419095 С1 от 03.12.2009).

3. Впервые изучена протеолитическая активность слезной жидкости у здоровых людей и больных с ССГ, в том числе осложненным язвой роговицы. Обнаружено ее достоверное повышение у больных с деструктивными изменениями роговицы, пропорционально площади и глубине дефекта.

Основные положении диссертации, выносимые на защиту.

1. Пациентам с язвой роговицы, протекающей на фоне роговично-конъюнктивального ксероза, показан комплекс лечебных мероприятий, включающий инсталляции бесконсервантных «искусственных слез» низкой вязкости, обтурацию слезоотводящих путей, а также амниопластику или биопломбирование роговицы.

2. Показания к операции биопломбирования язвенного дефекта роговицы определяются его глубиной и осложнениями: при десцеметоцеле или перфорации роговицы целесообразно выполнять биопломбирование дефекта, при глубокой стромальной язве - амниопластику.

3. Коллагенолитическая активность слезной жидкости возрастает у больных с синдромом «сухого глаза». При этом активность ферментов тем выше, чем более выражен по площади и глубине патологический процесс в роговице.

Практическая значимость.

1. Определен рациональный перечень лечебных мероприятий, осуществляемых больным с различным клиническим течением язвы роговицы ксеротической этиологии.

2. Определены показания к операциям биологического покрытия язвенного дефекта роговицы ксеротического генеза при неэффективности консервативной терапии. Операция амниопластики показана при глубокой

стромалыюй язве роговицы, а операция биопломбирования язвенного дефекта - при перфорации роговицы, а также пациентам с десцеметоцеле.

3. Операция биопломбирования язвенного дефекта роговицы у больных с перфорацией роговицы позволяет добиться герметизации глазного яблока, а также купирования признаков кератопатии за пределами язвенного дефекта.

4. Внедрение в практику способа определения коллагенолитической активности слезной жидкости позволит оценить динамику язвенного процесса в роговице у больных с ССГ и, в конечном итоге, вносить коррективы в терапию.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения» (Москва, 2008), научно-практической конференции «Результаты научных исследований, проведенных в ВУЗах Северо-Западного Федерального округа» (Санкт-Петербург, 2009), IV и V Всероссийской научной конференции молодых ученых с участием иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2009; 2010), Международной научно-практической конференции по офтальмологии «Восток-Запад» (Уфа, 2010), Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию Первой в России кафедры детской офтальмологии «Невские горизонты» (Санкт-Петербург, 2010).

Публикации.

Материалы диссертации опубликованы в 11 печатных научных работах, в т.ч. в 3 изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Получены 2 патента РФ на изобретения (№2373908 С1 от 19.08.2008 и №2419095 С1 от 03.12.2009). Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 123 страницах машинописи, содержит 19 таблиц и 21 рисунок. Список литературы включает в себя 170 источников, из них 108 отечественных и 62 зарубежных. Диссертация состоит из введения, 4 глав собственных материалов, заключения и выводов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования.

Работа выполнена на базах отделения микрохирургии глаза Клиники Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии (дети до 18 лет) и Мариинской больницы Санкт-Петербурга (взрослые пациенты). Представленный материал базируете я на результатах обследования и лечения 68 больных (86 глаз) с язвой роговицы на фоне ССГ. Среди обследованных под наблюдением находились 4 ребенка (4 глаза) в возрасте от 3 до 18 лег и 64 взрослых в возрасте от 31 до 87 лет (82 глаза).

У 12 больных (15 глаз) язва роговицы осложнилась перфорацией, у 22 (26) - десцеметоцеле. У 34 пациентов (45 глаз) диагностирована глубокая стромальная язва роговицы.

У всех пациентов язва роговицы развилась на фоне роговично-конъюнктивалыюго ксероза особо тяжелой степени, а у большинства из них были диагностированы заболевания, ассоциированные с роговично-конъюнктивальным ксерозом. В частности, у 31 больного выявлен синдром Съегрена (первичный - у 12, вторичный - у 25), у 9 - ревматоидный артрит, у 11 - нарушение иннервации роговицы, у 7 - лагофтальм в комбинации с патологией глазодвигательных мышц, у 4 - эндокринная офтальмопатия. Указанные нозологические формы были диагностированы на основании клинико-лабораторного обследования пациентов с привлечением специалистов соответствующего профиля (ревматолог, эндокринолог, терапевт).

Наряду с перечисленными пациентами, в качестве группы контроля в целях исследования коллагенолитической активности слезной жидкости также дополнительно было обследовано 36 здоровых людей (72 глаза) и 20 больных с ССГ (19 глаз): 6 больных (6 глаз) с эрозией роговицы, 8 (8) - с глубокой стромальной язвой и 6 (12) - без деструктивных изменений роговицы.

Всем пациентам с язвой роговицы, а также всем здоровым людям было выполнено комплексное офтальмологическое обследование, включающее в себя как традиционные клинические методы, так и функциональные,

ориентированные на диагностику ССГ. 56 из них проведено дополнительное обследование - исследование коллагенолитической активности слезной жидкости.

Традиционные методы обследования.

Традиционные методы обследования включали целенаправленный сбор анамнеза, в том числе выяснение причин развития синдрома «сухого глаза» и возможной его связи с профессиональной деятельностью обследуемого.

Затем проводили клиническое офтальмологическое обследование, включавшее, наряду с рутинными методами, биомикроскопию глазного яблока с помощью щелевой лампы с использованием диагностических витальных красителей: 0.1%- раствора флюоресцеина натрия и 1%- бенгальского розового. В конечном итоге, объем необходимых дополнительных офтальмологических исследований у каждого больного определяли, ориентируясь на характер выявляемых в процессе обследования патологических изменений.

Функциональное обследование больных включало последовательное определение стабильности прероговичной слезной пленки и измерение величины общей слезопродукции. Определение стабильности прероговичной слезной пленки осуществляли методом Норна после закапывания в конъюнктивальную полость 0.1% раствора флюоресцеина натрия [Nom M.S., 1969]. Величину суммарной слезопродукции определяли методом Ширмера с помощью стандартной полоски (длиной 35мм и шириной 5мм) фильтровальной бумаги [Schirmer О., 1903].

Исследование коллагенолитической активности слезной жидкости.

Методика разработанного нами способа исследования коллагенолитической активности слезной жидкости состоит в следующем.

Слезную жидкость с помощью капилляра собирают из конъюнктивальной полости в объеме 0,05-0,1мл, смешивают в стерильной пробирке с гелем коллагена в соотношении 1-1,5 : 1 и выдерживают при комнатной температуре до получения гомогенной смеси. Затем полученную смесь наносят на поверхность предметного стекла и выдерживают её до полного высыхания всей

поверхности предметного стекла. Далее зафиксированное время полного высыхания исследуемой смеси слезы и коллагена с помощью калибровочной кривой переводят в количественное значение коллагенолитической активности исследуемой слезной жидкости в КЕ/мл (рис.).

Рис. Номограмма для определения коллагенолитической активности слезной жидкости.

Для определения «нормальных» значений коллагенолитической активности слезной жидкости обследованы 36 человек (72 глаза) в возрасте от 3 до 59 лет без патологии переднего отдела глаза. Все обследованные были разделены на 6 групп: I группа (6 человек) - мальчики в возрасте от 3 до 16 лет; II (6) - девочки в возрасте от 3 до 17 лет; III (6) - мужчины в возрасте от 20 до 40 лет; IV (6) - женщины в возрасте от 21 до 40 лет; V (6) - мужчины в возрасте от 42 до 57 лет; VI (6) - женщины в возрасте от 45 до 59 лет.

В ходе исследования определяли среднее время высыхания исследуемой реакционной смеси и, соответственно, среднее значение коллагенолитической активности слезной жидкости в каждой группе здоровых людей. После этого рассчитывали среднее время высыхания исследуемой реакционной смеси и среднее значение коллагенолитической активности слезной жидкости в общей выборке здоровых людей.

Установлено, что значение коллагенолитической активности менее 231,8 КЕ/мл свидетельствует о пониженной коллагенолитической активности слезной жидкости; в пределах 231,8 - 297,8 КЕ/мл - нормальной, а свыше 297,8 КЕ/мл -ее повышенной коллагенолитической активности.

Для определения коллагенолитической активности слезной жидкости у пациентов с ССГ было обследовано 20 человек, в том числе 14 - с клиническими признаками деструкции ткани роговицы: б человек - с эрозией и 8 - с глубокой стромальной язвой роговицы. Полученные данные представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Коллагенолитическая активность слезной жидкости обследованных с различным состоянием роговицы.

Группы обследованных Количество Коллагенолитическая активность слезной жидкости, KE/MJI

больных проб

Синдром «сухого глаза» (всего) 20 100 536,33 ± 7,40*

- Без деструкции роговицы 6 30 453,54 ±2,77*

- С эрозией роговицы 6 30 518,39 ± 13,90**

- С глубокой стромальной язвой 8 40 636,68 ± 30,35**

Контрольная группа 36 180 260,02 ± 4,90

*/ Различия по сравнению с контрольной группой статистически значимы; р <0,001.

**/ Различия по сравнению с контрольной группой и группой больных с ССГ без деструкции

роговицы статистически значимы; р <0,05.

Как видно из представленных в таблице данных, коллагенолитическая активность слезной жидкости пациентов с ССГ выше, чем у здоровых людей. При этом наиболее высокие ее значения зафиксированы у пациентов с деструктивными изменениями роговицы. В частности, коллагенолитическая активность слезной жидкости у больных с ССГ без деструктивных изменений роговицы составила 453,54±2,77КЕ/мл. У больных с деструктивными ксеротическими изменениями роговицы средняя неличина рассматриваемого параметра слезы составила 577,53±58,95КЕ/мл. При этом у больных с эрозией

роговицы она оказалась равной 518,39±13,90 КЕ/мл, а с глубокой стромальной язвой - 636,68±30,35 КЕ/мл.

Таким образом, коллагенолитическая активность слезной жидкости повышается, пропорционально глубине и площади деструктивного процесса в роговице ксеротического генеза.

Методы консервативной терапии больных с язвой роговицы ксеротической этиологии.

Медикаментозная терапия больных с язвой роговицы ксеротического генеза осуществлялась как на этапе подготовки к хирургическому вмешательству, так и в течение длительного времени после него. Основным ее элементом служили инсталляции препаратов «искусственной слезы», лишенных токсичного консерванта. Независимо от характера предшествующей слезозамещающей терапии, каждому больному с язвой роговицы на фоне ССГ были назначены инсталляции препарата «искусственной слезы» низкой вязкости Хило-Комод (Ursapharm, Германия) или Оксиал (Santen, Финляндия) с частотой 4-6 раз в сутки.

Другим направлением консервативного лечения больных с язвой роговицы с тенденцией к прогрессированию явилась противоферментная терапия. Все пациенты с подобным течением язвы (12 больных; 15 глаз) получали инсталляции в конъюнктивальную полость противоферментного препарата Гордокс (Gedeon Richter) с частотой 4-5 раз в день.

Результаты медикаментозного лечения больных с глубокой стромальной язвой роговицы представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Некоторые результаты консервативного лечения 34 больных с глубокой стромальной язвой роговицы.

Число глаз Контролируемые параметры

Динамика язвы роговицы Потребность в хирургическом вмешательстве

Уплощение и эпителизация Без изменений 1 [репрессирование

п % п % п % и %

45 7 15,6 25 55,6 13 28,8 38 84,4

В послеоперационный период больные ССГ с язвой роговицы, народ' с перечисленными мероприятиями, также получали и местную метаболическую терапию (корнерсгель, солкосерил). При клинических признаках чешуйчатой метаплазии конъюнктивы назначали гелевый препарат Вит А-ПО С (игеарЬагт) в виде 3-4- кратных инсталляций в конъюнктивальную полость.

С учетом того, что 84.4% пациентов с глубокой стромальной язвой роговицы, а также все больные с десцеметоцеле и перфоративной язвой роговицы ксеротической этиологии нуждались в хирургическом лечении, анализу эффективности различных его методов и был посвящен следующий раздел исследований.

Результаты хирургического лечения больных с язвой роговицы ксеротической этиологии.

Пациентам с язвой роговицы, в зависимости от ее клинического течения, выполняли один из трех видов оперативного вмешательства: либо покрытие дефекта роговицы амниотической оболочкой (амниопластика) - 22 больных, 35 глаз, либо конъюнктивой по методу Кунта (23 больных, 34 глаз), либо амнионом в комбинации с покрытием лоскутом конъюнктивы и теионовой капсулы: биопломбирование по разработанной нами методике (патент на изобретение №2373908 С1 от 19.08.2008).

Разработанное вмешательство преследует цель замещения дефекта глубоких слоев роговицы соединительной тканью из теноновой капсулы и конъюнктивы больного, в сочетании со стимулирующим эффектом амниона.

В целях определения размера выкраиваемого лоскута, первоначально был выполнен ряд математических расчетов, результатом которых явилось математическое обоснование основных этапов выкраивания и поворота лоскута конъюнктивы и теноновой капсулы.

Операцию начинают с освобождения дна и краев язвы от детрита и некротических тканей. Затем из неповрежденного участка бульбарной конъюнктивы выкраивают лоскут конъюнктивы и теноновой капсулы на одной ножке. Под лоскут на дно язвы (зону перфорации или десцеметоцеле)

подкладывают лоскут амниотической мембраны диаметром, соответствующим размеру язвенного дефекта. Всю площадь язвы (до неизмененного эпителия роговицы) покрывают выкроенным лоскутом конъюнктивы на ножке, который подшивают к роговице «край в край». Операцию завершают закрытием слезных точек (силиконовыми обтураторами или иным, более инвазивным, способом), наружной тарзорафией и временной блефарорафией на силиконовых трубочках. Оперативное вмешательство по рассмотренной методике выполнили на 34 глазах (у 23 больных).

При сравнительном анализе эффективности различных методов хирургического лечения язвы роговицы учитывали следующие параметры:

• количество случаев со смещением лоскута в ранний послеоперационный период (до 7 дней);

• удельный вес повторных операций, выполненных из-за смещения лоскута или в случае отсутствия ожидаемого клинического эффекта;

• наличие кератопатии вне зоны язвенного дефекта и динамика ее выраженности после снятия временной блефарорафии.

Результаты сравнительного анализа операций амниопластики, покрытия конъюнктивой по Кунту, а также первичного и вторичного биопломбирования роговицы по разработанной нами методике представлены в таблицах 3-5.

Результаты наблюдения за прооперированными больными с неосложненной глубокой ксеротической язвой роговицы представлены в табл.3. Как видно, из представленных в ней сведений, на 13 глазах (65%) после амниопластики отмечена устойчивая тенденция к уменьшению выраженности эпителиопатии роговицы вокруг зоны язвенного дефекта. На 3 глазах (15%) у 4 пациентов выраженность эпителиопатии осталась прежней, а на 4 глазах (20%) у 3 больных интенсивность и площадь дегенеративных изменений роговицы возросли. После покрытия роговицы по Кунту улучшение наблюдалось на 4 глазах (66,7%), а на 2 глазах (33,3%) отмечено прогрессирование язвенного процесса. 11 больным на 12 глазах было выполнено первичное биопломбирование язвенного дефекта роговицы разработанным нами методом. На 10 глазах (83,4%) у 8 пациентов после этой операции было отмечено

уменьшение выраженности эпителиопатии роговицы вне зоны язвенного дефекта. У 2 больных на 2 глазах (16,6%) интенсивность дегенеративных изменений роговицы осталась прежней, случаев отрицательной динамики язвенного процесса не наблюдалось.

Таблица 3. Некоторые результаты оперативного лечения больных с глубокой стромальной язвой роговицы

Вид вмешательства Число глаз Контролированные параметры

Преждевременное обнажение язвы роговицы Исход язвы роговицы (срок наблюдения до 5 лет) Нуждаемость в повторной операции

Улучшение Стойкая ремиссия Прогресси-рование

п % Сут. п % п % п % л %

Амниопластика 20 3 15,0 5,0 ; 2,0 13 65,0 3 15,0 4 20,0 4 20,0

Покрытие по Кунту 6 2 33,4 7,1 ; 3,0 4 66,7 - - 2 33,4 2 33,4

Первичное биопломбирование 12 - - - 10 83,4 2 16,6 - - - -

Вторичное биопломбирование 6 - - - 6 100,0 - - - - - -

Таблица 4. Некоторые результаты оперативного лечения больных с язвой роговицы, осложнившейся десцеметоцеле

Вид вмешательства Число глаз Контролированные параметры

Преждевременное обнажение язвы роговицы Исход язвы роговицы (срок наблюдения до 5 лет) Нуждаемость в повторной операции

Улучшение Стойкая ремиссия Прогресси-рование

п % Сут. п % п % п % п %

Амниопластика 5 5 100,0 6,2; 3,0 - - - - 5 100,0 5 100,0

Покрытие по Кунту 7 3 42,9 8,1 ; 2,0 4 57,1 - - 3 42,9 3 42,9

Первичное биопломбирование 14 1 7,2 7,0 ;0 13 92,8 - - 1 7,2 1 7,2

Вторичное биопломбирование 8 - - - 8 100,0 - - - - - -

Таблица 5. Некоторые результаты оперативного лечения больных с язвой роговицы, осложнившейся перфорацией.

Число глаз Контролированные параметры

Вид вмешательства Преждевременное обнажение язвы Исход язвы роговицы (срок наблюдения до 5 лет) Нуждаемость в повторной

роговицы Улучшение Стойкая ремиссия Прогресси-рование операции

п % п % п % п % п %

Покрытие по Кунту 7 3 42,8 8,1 ; 2,0 4 57,2 - - 3 42,8 3 42,8

Первичное биопломбирование 8 - - - 7 87,5 - - 1 12,5 1 7,5

Вторичное биопломбирование 4 - - - 4 100,0 - - - - - -

В табл.4 представлены результаты оперативною лечения больных с язвой роговицы, осложнившейся десцеметоцеле. 5 больным (на 5 глазах) была выполнена амниопластика. Однако ее эффект, в связи с преждевременным рассасыванием лоскута амниона, не был удовлетворяющим: всем больным в последующем было выполнено вторичное биопломбирование роговицы. На 7 глазах (100,0%) было произведено покрытие роговицы конъюнктивой по Кунту. При анализе отдаленных результатов, на 4 глазах (57,1%) отмечено уменьшение язвы роговицы по площади и/или глубине. В 3 случаях (42,9%), по причине смещения лоскута конъюнктивы, потребовалось повторное хирургическое вмешательство. В то же время, по результатам операции биопломбирования роговицы, на 13 глазах (92,8%) произошла полная эпителизация роговицы и лишь в 1 случае (7,2%) операцию пришлось повторить.

У 8 из 12 больных (7 глаз) с перфоративной язвой (табл.5) после покрытия роговицы по Кунту на 4 глазах (57,2%) отмечено уменьшение язвенного дефекта по площади и глубине. Вместе с тем, у 2 пациентов (3 глаза; 42,8%) после этой операции наблюдалось увеличение язвенного дефекта по глубине и/или площади), а еще у 3 (3; 42,8%) было отмечено смещение лоскута конъюнктивы с язвенного дефекта. Всем 3 больным (3 глаз; 42,8%) потребовалась повторная операция.

На 8 глазах с перфоративной язвой роговицы выполнено биопломбирование язвенного дефекта разработанным нами методом. У 5 больных на 7 глазах, на фоне герметизации глазного яблока, отмечено уменьшение язвенного дефекта роговицы по глубине и площади. У одного больного (1 глаз, 12.5%) в ранний послеоперационный период произошла разгерметизация глазного яблока (без видимого смещения лоскута), что было расценено, как прогрессирование язвенного процесса. В дальнейшем этому больному было успешно выполнено вторичное биопломбирование язвенного дефекта роговицы. Примечательно, что на 7 глазах (87,5%) после операции биопломбирования было отмечено уменьшение выраженности эиителиопатии

роговицы вне зоны язвенного дефекта. На 1 глазу (12,5%) интенсивность дегенеративных изменений роговицы осталась прежней.

В целом, анализируя особенности и результативность выполненных оперативных вмешательств, установлено, что при использовании разработанного нами метода биопломбировапия роговицы количество смещений лоскута конъюнктивы отмечено в 2 случаях, что составило 5,9%. Всем этим больным была успешно выполнена повторная операция биопломбирования язвенного дефекта.

После покрытия роговицы по Кунту смещение лоскута конъюнктивы было зафиксировано в 9 случаях, что составило 30,0%.

После покрытия роговицы амниотической мембраной операцию пришлось повторить в 9 случаях (29,0%) из-за быстрого лизиса амниотической мембраны (не был достигнут желаемый клинический эффект). Всем этим больным также была выполнена операция вторичного биопломбирования язвенного дефекта с положительным эффектом.

На большинстве глаз отмечено полное купирование явлений кератопатии после биопломбирования роговицы. Лишь слабовыраженные остаточные дегенеративные изменения роговицы были зафиксированы в 5 случаях (20,8%). После покрытия роговицы амниотической мембраной выраженная остаточная кератопатия отмечена в 3 случаях (30,0%), умеренно выраженная - в 1 (10,0%), слабовыраженная кератопатия - также в 1 случае (10,0%). После покрытия роговицы конъюнктивой по Кунту выраженная кератопатия сохранялась в 2 случаях (11,8%), умеренно выраженная - в 1 случае (5,8%) и слабовыраженная кератопатия - в 2 случаях (11,8%).

Таким образом, после проведения операции биопломбирования роговицы частота смещения лоскута и связанная с ним необходимость в повторных операциях, по сравнению с другими методиками, оказалась меньше на 10,8%. При этом эпителизация зоны язвенного дефекта сопровождается ранним исчезновением кератопатии, свойственной роговично-конъюнктивальному ксерозу.

В целом, разработанная нами схема комплексного лечения больных с

язвой роговицы ксеротической этиологии может быть рекомендована к

широкому клиническому применению.

ВЫВОДЫ:

1. Наиболее частыми причинами язвы роговицы, развившейся у больных с роговично-конъюнктивальным ксерозом, явились: синдром Съегрена (40%); ревматоидный артрит (26,5%); нарушение иннервации роговицы (11,7%); эндокринная офтальмопатия (8,9%); лагофтальм в сочетании с параличом глазодвигательных мышц (2,9%).

2. У больных с язвой роговицы ксеротической этиологии повышается коллагенолитическая активность слезной жидкости, пропорционально глубине и площади дефекта роговицы.

3. Разработанный метод биопломбирования язвенною дефекта роговицы позволяет на 35,6% снизить частоту выполнения повторных операций у больных с перфоративной язвой и на 35,7% - у больных с десцеметоцеле.

4. Показаниями для применения метода биопломбирования роговицы у больных с ССГ служит наличие перфоративной язвы роговицы или десцеметоцеле. Амниопластику целесообразно выполнять больным с глубокой стромалыгой язвой роговицы, без тенденции к эпителизации на фоне консервативной терапии.

5. Разработанный метод определения коллагенолитической активности слезной жидкости прост, доступен для практикующего врача и может быть широко использован в клинической практике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Больным с язвой роговицы, развившейся на почве ССГ, показано применение препаратов «искусственной слезы», не содержащих консерванты, а также метаболические и противоферментные средства.

2. При отсутствии эффекта от местной терапии пациентам с глубокой стромальной язвой роговицы ксеротической этиологии показана операция амниопластики язвенного дефекта роговицы. Пациентам с перфоративной язвой роговицы или десцеметоцеле показана операция биопломбирования роговицы.

3. Операцию амниопластики и биопломбирования роговицы у больных с язвой роговицы на почве ССГ целесообразно завершать окклюзией слезных канальцев и временной блефарорафией.

4. В целях получения дополнительной информации о прогрессировании язвы роговицы целесообразно исследовать коллагенолитическую активность слезной жидкости.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Бржеский В.В., Калинина И.В., Ефимова ЕЛ., ЖуроваС.Г. Основные направления комплексного лечения синдрома «сухого глаза» осложненного язвой роговицы // Офтальмологические ведомости. - 2008. -Т.1, №1. - С. 13-17.

2. Бржеский В.В., Калинина И.В., Садовникова H.H., Ефимова Е.Л., Журова С.Г. Основные направления комплексного лечения больных с тяжелым и особо тяжелым синдромом «сухого глаза» // VII съезд офтальмологов Республики Белорусь: Тез. докл. - Минск, 2007. - С. 101-106.

3. Бржеский В.В., Калинина И.В., Ефимова E.JL, Журова С.Г. Комплексное лечение язвы роговицы ксеротического гепеза // Федоровские чтения - 2008: Тез. док. науч.-практич. конф.- М., 2008. - С. 37-38.

4. Бржеский В.В., Калинина И.В., Ефимова Е.Л., Журова С.Г. Возможность биологических покрытий в хирургическом лечении язвы роговицы ксеротического генеза // Поражения органа зрения: Тез. док. науч.-практ. конф. -СПб., 2008.-С.37-38.

5. Журова С.Г., Бржеский В.В. Метод определения коллагенолитической активности слезной жидкости // Актуальные проблемы офтальмологии: IV Всероссийская научная конференция молодых ученых: сборник научных работ. -М., 2009. - С. 132-134.

6. Brzheski V.V., Efimova E.L., Kalinina I.V., Zhurova S.G. Potentialities of biocoating in surgical treatment of xerotic corneal ulsers //European J. Ophthalmol. -2009. - Vol. 19: Suppl. - P. 65.

7. Журова С.Г., Бржеский В.В. Коллагенолитическая активность слезной жидкости здоровых людей и больных с синдромом «сухого глаза» // Результаты научных исследований, проведенных в ВУЗах Северо-Западного Федерального округа: Тез. док. науч.-практич. конф. - СПб., 2009. - С.67-68.

8. Журова С.Г., Бржеский В.В., Калинина И.В. Хирургическое лечение язвы роговицы ксеротической этиологии // Актуальные проблемы офтальмологии: V Всероссийская научная конференция молодых ученых: Тез. докл. - M., 2010. -С. 81-82.

9. Журова С.Г., Бржеский В.В., Калинина И.В., Ефимова ЕЛ. Лечение швы роговицы ксеротической этиологии // Клиническая офтальмология. -

2010. - Т.11, №2. - С.49-52.

10. Журова С.Г., Калинина И.В. Коллагенолитическая активность слезной жидкости здоровых людей и больных с синдромом «сухого глаза» //Невские горизонты 2010: Тез. докл. науч.-практич. конф. - СПб., 2010. - С.439-447.

11. Журова С.Г., Бржеский В.В., Калинина И.В. Определение коллагенолитической активности слезной жидкости здороБЫХ людей и больных с синдромом «сухого глаза» //Офтальмологические ведомости. -

2011. - Т.4, №1. - С.35-38.

Изобретения по теме диссертации

1. Способ хирургического лечения язвы роговицы ксеротической этиологии / Патент РФ №2373908 27.11.2009 (Бржеский В.В., Журова С.Г., Ефимова E.JL, Калинина И.В.).

2. Способ определения коллагенолитической активности слезной жидкости / Патент РФ №2419095 20.05.2011 (Бржеский В.В., Журова С.Г., Калинина И.В.).