Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Комплексный подход к оценке функционального состояния зрительного анализатора при аутоиммунной офтальмопатии в сочетании с диффузным токсическим зобом
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.05
Автореферат диссертации по медицине на тему Комплексный подход к оценке функционального состояния зрительного анализатора при аутоиммунной офтальмопатии в сочетании с диффузным токсическим зобом
На правах рукописи
Цечоева Асият Борисовна
КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ОЦЕНКЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЗРИТЕЛЬНОГО АНАЛИЗАТОРА ПРИ АУТОИММУННОЙ ОФТАЛЬМОПАТИИ В СОЧЕТАНИИ С ДИФФУЗНЫМ ТОКСИЧЕСКИМ ЗОБОМ
14.00.05 - внутренние болезни 14.00.08 - глазные болезни
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Ростов-на-Дону 2005
Работа выполнена в ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете и Республиканской клинической больнице Ингушетии
Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор
Тереитьев Владимир Петрович
доктор медицинских наук, профессор Должич Галина Ивановна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Ткачев Александр Васильевич
доктор медицинских наук, профессор Чередниченко Лев Павлович
Ведущая организация:
Кубанская государственная медицинская академия
Защита состоится
«Л> ъММ 2005г. //
гЬ
часов на заседа-
нии диссертационного совета Д208.082.02 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. На-хичеванский, 29).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.
Автореферат разослан 2005г.
Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук
Т.Н. Кузина
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы
Болезни щитовидной железы относятся к числу распространенных эндокринных заболеваний, вызывающих поражение различных органов и систем организма с частым вовлечением в патологический процесс орбитальных тканей и глазных структур (А.Ф. Бровкина, 2002; В.В. Фадеев, 2003). Среди заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) наиболее часто с аутоиммунной оф-тальмопатией (АИО) сочетается диффузный токсический зоб (ДТЗ), до 90% случаев, по данным Л.Е. Святова (1989), А.Ф. Бровкина и соавт. (2002).
Внимание эндокринологов и офтальмологов привлекали, в основном, вопросы патогенеза и роли иммунологических изменений в развитии различных симптомов при аутоиммунной офтальмопатии на фоне диффузного токсического зоба.
В работах ряда авторов отмечаются глазные осложнения, существуют их классификации, в которых, однако, не отражена связь между глазной патологией и клиническим течением тиреотоксикоза (Л.П. Сизякина, 2003). Наиболее серьёзным глазным осложнением при аутоиммунной офтальмопатии является поражение зрительного нерва, которое существенно ухудшает качество жизни больных тиреотоксикозом.
Анализ отечественной и зарубежной литературы показал, что многие вопросы диагностики, прогнозирования поражения зрительного нерва при аутоиммунной офтальмопатии требуют дальнейшего изучения. В доступной литературе скудно представлены данные о возможном влиянии изменений со стороны сердечно-сосудистой системы, уровня тиреоидных гормонов на ана-томо-топографические изменения в орбите, орбитальный и ретинальный кровоток, электро-физиологические параметры сетчатки и зрительного нерва.
В связи с изложенным, целью настоящего исследования явилось изучение влияния общей и орбитальной гемодинамики на зрительные функции у больных с аутоиммунной офтальмопатией в сочетании с диффузным токсическим зобом, разработка критериев прогнозирования оптической нейропа-тии.
Для реализации поставленной цели были определены следующие задачи:
1) Изучить анатомо-топографические изменения орбитальных структур у больных аутоиммунной офтальмопатией и их влияние на гидродинамику глаза.
2) Изучить состояние ретинальной и орбитальной гемодинамики у боль-
ных аутоимму
яти офтальмопатией я
рои
ь ;з'-гька гввцрк
сочетании с ДТЗ.
3) Изучить функциональную активность зрительного анализатора методом компьютерной периметрии, определить пороги электрической чувствительности сетчатки и электрической лабильности зрительного нерва у пациентов с АИО.
4) Изучить динамику эндокринной офтальмопатии в зависимости от степени выраженности тиреотоксикоза, уровня тиреоидных гормонов, давности заболевания у пациентов с ДТЗ.
5) Провести сравнительную клинико-функциональную оценку различных форм оптической нейропатии и определить критерии прогноза этой па тологии у больных аутоиммунной офтальмопатией в сочетании с ДТЗ.
Научная новизна
Впервые определены факторы риска развития глазных осложнений в виде оптической нейропатии и глаукомы у больных аутоиммунной офтальмопатией в сочетании с ДТЗ: артериальная гипертензия у женщин в возрасте 45-52 года, неустойчивый уровень тиреоидных гормонов, давность заболевания более 5 лет в сочетании со снижением орбитального кровотока в сосудах артериального русла на 40% или на 25% в сосудах венозного русла.
Впервые дана клинико-функциональная характеристика различных видов оптической нейропатии в зависимости от изменения общей и орбитальной гемодинамики у больных аутоиммунной офтальмопатией.
Впервые патогенетически обоснован алгоритм диагностики разных видов оптической нейропатии у больных с АИО в сочетании с ДТЗ.
Научная и практическая ценность работы
Представленный клинико-функциональный симптомокомплекс различных видов оптической нейропатии у больных аутоиммунной офтальмопатией позволяет повысить эффективность ранней диагностики этого осложнения.
В группах риска развития глазных осложнений у больных с аутоиммунной офтальмопатией и ДТЗ необходимо адекватное лечение артериальной гипертензии и нормализация гормонального статуса.
Доказана целесообразность использования методики ультразвукового сканирования орбитальных сосудов у больных аутоиммунной офтальмопатией для определения показаний к применению препаратов, корригирующих ретинальную и орбитальную гемодинамику.
Внедрение результатов работы в практику Результаты работы внедрены в практику глазного и эндокринологического отделения областной клинической больницы г. Ростова-на-Дону, терапевтического и глазного отделения Республиканской клинической больницы Ингушетии. Основные положения диссертации используются в лекционном материале на тематических циклах ФПК кафедры глазных болезней №2 Ростовского государственного медицинского университета.
Основные положения, выносимые на защиту
1. При аутоиммунной офтальмопатии в сочетании с диффузным токсическим зобом установлено развитие различных клинических видов оптической нейропатии.
2. В патогенезе оптической нейропатии определенно ведущее значение имеет снижение кровотока в цилиарной артерии сетчатки с повышением ее сосудистого тонуса.
3. Определена частота и характер гидродинамических нарушений в зависимости от анатомо-топографических изменений в орбите и снижения орбитального кровотока в сосудах артериального и венозного русла в виде симптоматической глаукомы или офтальмогипертензии у больных с аутоиммунной офтальмопатией.
4. Обоснованы факторы риска развития оптической нейропатии у больных с диффузным токсическим зобом и аутоиммунной офтальмопатии, к которым относятся: артериальная гипертензия, неустойчивый уровень тиреоидных гормонов на фоне проводимого лечения, длительность диффузного токсического зоба более 5 лет.
Апробация работы
Основные материалы диссертации доложены на региональной научно-практической конференции офтальмологов (г. Нальчик, 2002 г.), на 57-й, 58-й итоговых научных конференциях молодых ученых (г. Ростов-на-Дону, 2003, 2004 гг.).
В завершенном виде апробация диссертации проведена на совместной конференции кафедры глазных болезней №2 и внутренних болезней № 1 Ростовского государственного медицинского университета 4 апреля 2005 г., протокол № 21.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 работ. Получено положительное решение по заявке № 2004 101 596 от 11 января 2005 г. на изобретение «Способ диагностики патологии зрительного нерва при аутоиммунной офтальмопатии».
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на листе компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, состоящего из 165 источников, из них 98 отечественных и 67 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 15 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал исследования
Клинические исследования базируются на результатах обследования 72 больных с аутоиммунной офтальмопатией и ДТЗ. Среди обследуемых больных преобладали женщины - 66 человек (91,7%); мужчин было 6 человек (8,3%).
Возраст пациентов варьировал от 21 до 52 лет включительно. В зависимости от давности заболевания больные распределились следующим образом: до 5 лет - 41 человек (56,9%), от 5 до 7 лет - 31 человек (43,1%).
Для контроля ряда клинических и офтальмологических показателей была обследована группа соматически и офтальмологически здоровых лиц аналогичного возраста - 20 человек.
Методы исследования
Общеклинические методы:
- клинико-лабораторные исследования включали проведение общего анализа крови (ОАК), общего анализа мочи (ОАМ), исследование содержания в плазме крови глюкозы, гормонов щитовидной железы (Т3 -трийодтиронин; Т4 - тироксин) и гипофиза (1I I - тиреотропный гормон);
- состояние сердечно-сосудистой системы оценивали на основе данных ЭКГ, мониторинга АД, изменения частоты сердечных сокращений (ЧСС);
- ультразвуковое исследование щитовидной железы выполнялось на аппарате ACUSON.
Офтальмологическое исследование включало визометрию, рефрактометрию, наружный осмотр, биомикроскопию, гониоскопию, тонометрию и тонографию, офтальмоскопию.
Дополнительные методы:
-компьютерная периметрия с определением уровня световой чувствительности сетчатки на аппарате Торсоп (Япония);
-ультразвуковое сканирование орбитальных сосудов на аппарате Acusón (Aspen) с определением систолической линейной скорости кровотока
(ЛСК) и индекса резистентности (Ж) в глазничной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС), задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА), глазничной вены (ГВ), центральной вене сетчатки (ЦВС), хориоидальных венах (ХВ);
-калиброметрия ретинальных сосудов выполнялась на ретинальной камере IRC-NWSS/TRS фирмы Торсоп с цифровой обработкой калибра ЦАС и её ветвей и ЦВС и её ветвей;
-электрофизиологические методы включали определение порогов электрической чувствительности (ЭЧ) сетчатки и электрической лабильности (ЭЛ) зрительного нерва;
-экзофтальмометрия выполнялась с помощью экзофтальмометра Гер-
теля.
Статистическая обработка результатов исследования производилась с использованием программы «Меё^аЬ с вычислением средней ошибки, доверительного интервала и критерия Стьюдента.
Результаты исследования и их обсуждение
Для характеристики тяжести клинического течения тиреотоксикоза использована классификация В. Г. Баранова (1976).
Поскольку степень выраженности клинических симптомов у обследованных больных зависела от давности заболевания, выделены 2 клинические группы. 1-я группа - 41 больной с давностью ДТЗ и АИО до 5 лет, 2-я группа - 31 больной с давностью заболевания от 5 до 7 лет.
Результаты общеклинического обследования больных I группы
У больных 1-й группы УЗ исследование ЩЖ выявило увеличение и диффузные изменения в щитовидной железе характерные для ДТЗ.
Состояние сердечно-сосудистой системы характеризовалось увеличением ЧСС, колебаниями систолического артериального давления в пределах 130-140 мм рт.ст. Диастолическое давление было ниже данных контрольной группы и варьировало в пределах 70-74 мм рт.ст. ЭКГ у большинства больных 1 группы (63,4%) регистрировала синусовый ритм, с отклонением электрической оси влево с повышенной частотой сердечных сокращений. У 5 больных (12,2%) на ЭКГ регистрировались предсердные и желудочковые экстрасистолии. У 10 больных (24,4%) ЭКГ свидетельствовала о наличии признаков миокардиодистрофии. Показатели сердечно-сосудистой системы пациентов 1 группы представлены в таблице 1.
Таблица 1
Уровень артериального давления и ЧСС у больных с ДТЗ и аутоиммунной офтальмопатией в сравнении с контрольной группой.
Группы обследуемых Систопи1 мм 130-140" цеское АД эт. ст. 115-129 Показа Диастоли1 ммр гели веское АД т. ст. 75-80 ЧСС в1 "80-100 " минуту "ТоТ-126
Больные 1-й группы (п=41) 137,9 ±0,66 (п=25) 125,6 ±0,81 (п=16) 71,2 ±0,52 (п=22) 75,5 ±0,61 (п=19) 91,4 ± 1,63 (п=28) 114,7 ±2,20 (п=13)
Контрольная группа (п=20) 118,5 ±0,5 79,3 ± 0,53 66,6 ± 0,75
Коэффициент достоверности (р) р < 0,01 р < 0,01 р < 0,01 р < 0,05 р < 0,01 р < 0,01
Исследование уровня тиреоидных гормонов ЩЖ выявило повышение содержания Тз и свободного Т4 в сочетании со снижением ТТГ (таблица 2).
Таблица 2
Исходный уровень тиреоидных гормонов у больных 1 группы
Группы пациентов Уровень гормонов
Тз нмоль/л Свободный Т4 нмоль/л ТТГ мк МЕ/мл
Больные 1 группы (п=41) 12,5 ±0,56 25,2 ± 5,2 0,54 ± 0,09
Контрольная группа (п=20) 5,9 ±0,4 17,0 ±1,0 1,36 ±0,26
р - коэффициент достоверности р < 0,05 р < 0,05 р < 0,05
Полученные результаты позволили оценить тяжесть тиреотоксикоза легкой степени у 28 больных (68,3%), у которых ЧСС=91,4±1,6 в минуту. Систолическое АД было в среднем 125,6±0,8 мм рт.ст., а диастолическое АД составило в среднем 71,2±0,5 мм рт. ст. На ЭКГ регистрировался синусовый ритм с отклонением электрической оси влево.
Средняя степень тяжести тиреотоксикоза установлена у 13 больных (31,7%) у которых ЧСС была в среднем 114,7±2,2 удара в минуту. Систолическое АД составило 137,9±0,6 мм рт. ст., а диастолическое - 75,5±0,6 мм рт. ст. На ЭКГ регистрировались признаки нарушения ритма в виде предсердной и желудочковой экстрасистолии или миокардиодистрофии.
Всем больным было назначено лечение в виде мерказолила сначала 30 мг в сутки в 2-3 приема в течение 2-х месяцев, затем дозу снижали. При наличии артериальной гипертензии, нарушениях ритма сердца назначались соответствующие дозы бета-блокаторов.
После достижения эутиреоидного состояния больные переводились на поддерживающую дозу мерказолила (10 мг в сутки), при необходимости, после соответствующего гормонального контроля дополнительно назначался Ь-тироксин.
При эутиреозе мерказолил назначали по 10 мг в сутки и дополнительно назначали тироксин.
На фоне медикаментозного лечения у больных с легкой степенью заболевания (п=28) нормализация общеклинических признаков наступила в 22 случаях (78,6%). У больных со средней степенью токсикоза (п=13) длительная ремиссия наступила только у 7 человек (53,9%).
Общеклинические симптомы больных 1 группы на фоне лечения представлены в таблице 3.
Таблица 3
Данные АД, ЧСС и уровня тиреоидных гормонов больных 1 группы
на фоне лечения.
Показатели Степень тяжести тиреотоксикоза
Легкая средняя Итого
АД Норма 22-78,6% 7-53,9% 29-70,7%
Гипертензия 6-21,4% 6-46,1% 12-29,3%
ЧСС Норма 22-78,6% 7-53,9% 29-70,7%
Тахикардия 6-21,4% 6-46,1% 12-29,3%
Уровень тиреоидных гормонов Эутиреоз 23-82,1% 7-53,9% 30-73,2%
Рецидивы повышения 5-17,9% 6-46,1% 11-26,8%
Всего обследовано 28-100% 13-100% 41-100%
Результаты общеклинического обследования больных 2 группы
Во 2-ю группу мы объединили 31 пациента с давностью заболевания от 5 до 7 лет. У всех больных УЗ диагностика выявила характерные для ДТЗ диффузные изменения в щитовидной железе, размеры ЩЖ были в пределах 11-19 см3.
Исследование состояния сердечно-сосудистой системы установило, что у 19 больных (61,3%) систолическое АД было в пределах 140-160 мм рт.ст., составив в среднем 149,6±2,1 мм рт.ст., а диастолическое АД было
90,7±1,7 мм рт. ст. У 12 больных (38,7%) АД было в среднем 125,0±0,9 мм рт. ст., а диастолическое АД - 72,8+1,85 мм рт. ст. ЧСС у большинства больных (67,8%) составила в среднем 96,3±2,3 в 1 минуту. ЭКГ регистрировала признаки нарушения сердечного ритма у 42% больных 2-й группы. Данные исследования состояния сердечно-сосудистой системы у пациентов 2-й группы представлены в таблице 4.
Таблица 4
Уровень артериального давления и ЧСС у больных 2 группы с АИО и тиреотоксикозом в сравнении с данными контрольной группы.
Показатели
Группы пациентов Систолическое АД мм рт. ст. Диастолическое АД мм рт. ст. ЧСС
120-130 140-160 70-80 81-100 76-89 90-110
Больные 2-й группы 125,0 ±0,92 (п=12) 149,6 ±2,11 (п=19) 76,6 ±0,43 (п=12) 90,7 ± 1,70 (п=19) 82,8 ± 1,85 (п=10) 96,3 ±2,33 (п=21)
Контрольная группа 118,5 ±0,56 79,3 ± 0,53 66,6 ± 0,75
Коэффициент достоверности (Р) р < 0,05 р < 0,05 р < 0,05 р < 0,05 р < 0,05 р < 0,05
Результаты исследования гормонального статуса представлены в таблице 5.
Таблица 5
Уровень тиреоидиых гормонов у больных 2 группы на фоне проводимого лечения.
Показатели
Группы пациентов Т3 нмоль/л Свободный Т* нмоль/л ТТГ мк МЕ/мл
Больные 2-й группы(п=12) 8,7 ± 0,53' 24,8 ± 3,7" 0,58 ±0,14'
Эутиреоз (п=19) 5,8 ±0,32 17,4 ± 1,8 1,15 ±0,35
Контрольная группа (п=20) 5,9 ± 0,4 17,0 ± 1,0 1,36 ±0,26
* - звездочкой помечены достоверные различия по сравнению с контрольной фуппой (р<0,05).
Данные таблицы 5 демонстрируют достоверное (р<0,05) увеличение тиреоидных гормонов и снижение ТТГ у 12 пациентов 2-й группы, что составило 38,7% ко всей 2-й группе (п=31). У 19 больных (61,3%) проводимое лечение позволило долго удерживать состояние эутиреоза.
Результаты исследования сердечно-сосудистой системы и тиреоидных гормонов позволили диагностировать легкую степень тяжести тиреотоксикоза у 12 больных (38,7%), у 19 больных (61,3%) установлена средняя степень тяжести тиреотоксикоза. Показатели сердечно-сосудистой системы и тирео-идного статуса больных 2-й группы представлены в таблице 6.
Таблица б
Данные АД, ЧСС и уровня тиреоидных гормонов больных 2 группы
на фоне лечения.
Показатели Степень тяжести тиреотоксикоза
Легкая Средняя Всего
абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. %
АД Норма 8 66,7 10 52,6 18 58,1
Гипертензия 4 33,3 9 47,4 13 41,9
ЧСС Норма 12 100 10 52,6 22 71,0
Тахикардия 9 47,4 9 29,0
Уровень тиреоидных гормонов Эутиреоз 8 66,7 10 52,6 18 58,1
Рецидивы повышения 4 33,3 9 47,4 13 41,9
Всего обследовано 12 100 19 100 31 100
Сравнительный анализ особенностей течения тиреотоксикоза с учетом возраста пациентов, частоты ДТЗ, степени тяжести течения тиреотоксикоза у больных 1-й и 2-й групп представлен в таблице 7.
Таблица 7
Показатели клинического течения тиреотоксикоза, возраста пациентов и длительности заболевания сравниваемых групп.
Группы больных, давность заболевания Степень тяжести Ремиссии Рецидивы Возраст
Легкая Средняя До 45 лет 45-52 г
1 группа, до 5 лет (п=41) 68,3% 31,7% 73,2% 26,8% 63,4% 36,6%
2 группа, заболевание 5-7 лет (п=31) 38,7% 61,3% 58,1% 41,9% 35,5% 64,5%
Данные таблицы 7 показывают, что у больных 2-й группы почти в 2 раза чаще преобладала средняя тяжесть течения тиреотоксикоза, рецидивы ДТЗ с повышением уровня тиреоидных гормонов с артериальной гипертен-зией наблюдались в 1,5 раза чаще, чем у больных 1-й группы.
Результаты офтальмологического обследования больных с АИО при тиреотоксикозе
Все пациенты предъявляли жалобы на светобоязнь, слезотечение, чувство тяжести в орбите. Результаты исследования остроты зрения показали, что у больных 1-й группы у1зш снижен на 10 глазах (12,2%), у больных 2-й группы - на 26 глазах (41,9%).
У всех больных при наружном осмотре отмечалась асимметрия глазной щели за счет ретракции верхнего века. Положение глазных яблок в орбите было центральное, но у 1/3 пациентов отмечалось ограничение подвижности кнаружи. По классификации ЫОБРЕСБ, в которой используется 6-балльная шкала оценки глазной патологии, у больных 1-й группы совокупность признаков включала, в основном, 5 баллов, а у больных 2-й группы - 6 баллов.
Экзофтальмометрия выявила выстояние глазных яблок от 15 до 23 мм. Мы оценивали степень экзофтальма по классификации В.Г. Баранова (1976). Степень экзофтальма у больных сравниваемых групп представлена в таблице 8.
Таблица 8
Данные экзофтальмометрии у больных 1-й и 2-й группы.
Степень экзофтальма 1-я группа 2-я фуппа Всего
абс. ч. % абс. ч. % абс. ч. %
1 степень (15-17 мм) 62 75,6 18 29,0 80 55,6
2 степень (18-22 мм) 20 24,4 42 67,8 62 43,0
3 степень (23-25 мм) - - 2 3,2 2 1,4
Всего глаз 82 100 62 100 144 100
По данным анамнеза и экзофтальмометрии, в течение 2-3 лет наблюдений установлено, что экзофтальм увеличился на 4-х глазах (4,9%) у больных 1-й группы и на 14 глазах (22,6%) у больных 2-й группы.
При офтальмоскопии у большинства больных определялись признаки ангиопатии с равномерным сужением артерий (56 глаз - 38,9%). На 20 глазах офтальмоскопически ДЗМ был увеличен в размерах с проминенцией в стекловидное тело, вены расширены, извиты, т.е. признаки застойных ДЗН.
В половине случаев (10 глаз - 6,9%) ДЗН имел сероватую окраску, острота зрения была снижена в пределах 0,6-0,4 с коррекцией, определялось увеличение размеров слепого пятна и сужение периферических границ поля зрения, совокупность перечисленных признаков позволила диагностировать оптическую нейропатию Флеборетенционного генеза.
У больных (12,5%) при офтальмоскопии выявлено побледнение ДЗН, границы четкие, артерии узкие, соотношение калибра А:В=1:3. При этом у больных установлено снижение зрения в пределах 0,8-0,5, снижение уровня световой чувствительности на 26% по сравнению с контрольной группой. Совокупность полученных результатов позволила оценить патологию зрительного нерва как оптическую нейропатию ишемического генеза.
На 8 глазах (5,6%) офтальмоскопическая картина была характерна для глаукомной оптической нейропатии: ДЗН обычных размеров, расширена экскавация Э/Д=0,5-0,6; сдвиг сосудистого пучка, перипапиллярная хориорети-нальная дистрофия. Диагноз был подтвержден наличием повышенного внутриглазного давления.
Нормальная картина глазного дна наблюдалась на 42 глазах, что составило 29,2%.
Сравнительная оценка картины глазного дна у больных 1-й и 2-й групп представлена в таблице 9.
Таблица 9
Вид патологии глазного дна у больных с АИО.
Вид патологии Клинические группы Всего
1-Я Г| руппа 2-я г| эуппа
аб.ч. % аб.ч. % аб.ч. %
Ангиопатия сетчатки 38 46,3 18 29,0 56 38,9
Застойный Р ЗН 4 4,8 6 9,7 10 6,9
Оптическая нейропатия Ишемическая 6 7,3 12 19,4 18 12,5
Флеборетенционная 4 4,8 6 9,7 10 6,9
Глаукомная - - 8 12,8 8 5,6
Норма 30 36,8 12 19,4 42 29,2
Всего глаз 82 100 62 100 144 100
Исследования функциональной активности сетчатки и зрительного нерва проанализированы по группам в зависимости от патологии этих структур (таблицы 10,11).
Таблица 10
Данные компьютерной периметрии у больных с АИО.
Вид патологии Уровень световой чувствительности сетчатки (с1В)
Фовеолярная Макулярная Общая
Ангиопатия сетчатки 32,4 ±0,15* 252,2 ± 3,4* 1892,0 ±4,8*
Оптическая нейропатия 27,4 ± 0,25* 221,5 + 5,3* 1801,2 ±5,1*
Застойный ДЗН 34,5 + 0,36* 266,6 ± 2,2* 1996,4 ±5,5*
Контрольная группа 37,2 + 0,34 281,4 ±2,6 2226,0 ± 8,2
Данные таблицы 10 показывают, что при патологии сетчатки и зрительного нерва наступает достоверное снижение световой чувствительности сетчатки (р <0,05), при застойном ДЗН общая световая чувствительность снижена на 10%, при ангиопатии сетчатки - на 15%, при оптической нейро-патии - на 20%.
Таблица 11
Показатели ЭФИ у больных АИО.
Вид патологии ПоказателиЭФИ
Порог ЭЧ сетчатки (МкА) Порог ЭЛ зрительного нерва (ГЦ)
Ангиопатия сетчатки 90,4+4,2 34,9+1,5
Оптическая нейропатия 106,2±4,4* 30,1±2,1*
Застойный ДЗН 84,8±5,6 33,5±2,5
Контрольная группа 80,0±6,1 36,8±2,6
Данные таблицы 11 документируют достоверное (*р < 0,05) повышение порога ЭЧ сетчатки на 32,7% у больных с оптической нейропатией и снижение порога ЭЛ зрительного нерва на 18,3% по сравнению с данными контрольной группы.
Исследование орбитального кровотока у пациентов с оптической нейропатией выявило достоверное снижение систолической ЛСК на 43% в центральной артерии сетчатки и задних коротких цилиарных артериях с повышением индекса резистентности в этих сосудах на 21,5%. Таким образом, можно констатировать, что при развитии оптической нейропатии, сопровождающейся снижением зрительных функций, происходит достоверное снижение объемного кровотока в сосудах, питающих зрительный нерв и сетчатку, хотя в глазничной артерии кровоток повышен на 4%.
Следовательно, можно предположить, что на глазную гемодинамику оказывает существенное негативное влияние изменение содержимого орбиты.
Данные орбитального кровотока у больных АИО с оптической нейропатией представлены в таблице 12.
Таблица 12
ЛСК и ГО орбитальных сосудов у больных АИО с оптической нейропатией.
Сосуды Группы больных ЛСК/1К р - коэффициент достоверности
Больные с АИО Контрольная группа
ГА - глазничная артерия 41,6±0,29 ^^ ^-^066+0,09 40,2±0,37 ------ 0^62±0,06 р < 0,05
ЦАС - центральная артерия сетчатки 8,55+0,26 ___ 15,0+0,18 _----~1Щ)±0,05 р < 0,05
ЗКЦА - задние короткие цилиарные артерии 10,1±0,24 ------------- 17,9±0,26 ^ _____________ р < 0,05
ГВ - глазная вена 9,8±0,21 11,9±0,17 р < 0,05
ЦВС - центральная вена сетчатки 8,0±0,15 ^^ ^-----^054*0,08 9,0±0,14 ^^ р < 0,05
ХВ -хориоидальные вены 6,0±0,19 7,2±0,25 —-^*О49±0,08 р < 0,05
Калиброметрия ретинальных сосудов позволила объективно подтвердить преобладание ишемического или флеборетеиционного характера изменений гемодинамики при соответствующих видах оптической нейропатии (таблица 13).
Таблица 13
Данные калиброметрии ретинальных сосудов больных АИО.
Вид патологии глазного дна Диаметр ретинальных сосудов М±т (мкм)
ЦАС А1 А2 ЦВС В1 В2
Ангиопатия сетчатки (п=56) 78,4±2,4 41,3±1,6 20,2±0,9 150,5+3,6 82,6±3,8 42,6±2,2
Ишемическая и глаукомная нейропатия (п=26) 52,5+7,4* 28,6±2,7* 15,6+1,9* 148,3±4,3 78,7±4,1 41,8+2,6
Застойный ДЗН (п=10) 80,1+3,7 41,8±2,9 20,4±1,4 183,2+5,1* 96,3±3,6* 49,1±2,0*
Флеборетен-ционная, оптическая нейропатия (п=10) 53,4±6,4* 28,8±2,2* 15,9±2,1* 178,8+4,3* 90,1 ±4,4* 45,5±3,5*
Контрольная группа (п=20) 89,0±3,6 46,4+2,0 22,3±1,3 142,4+7,9 74,2±5,5 38,8±2,4
Данные таблицы 13 указывают на достоверное (р<0,05) снижение калибра ЦАС и её ветвей на 41%-38% при ишемической и глаукомной оптической нейропатии, а при флеборетенционной оптической нейропатии достоверное снижение калибра артериальных сосудов на 29% и увеличение калибра венозных сосудов на 32% по отношению к контрольной группе.
Исследование гидродинамики глаза у больных с АИО позволило выявить признаки офтальмогипертензии на 13 глазах (9%), для которых было характерно повышение минутного объема камерной влаги «Р» более 4,0 мм2/мин.
В среднем тонографические показатели у этой группы пациентов составили: Р,=27,3±2,4 мм рт. ст., Ро=21,1±1,8 мм рт. ст., С=0,35±0,12 мм3/мм рт. ст. мин, Р=4,8±0,62 мм3/мин, ро/С=60,2±5,8.
На 8 глазах (5,6%) данные тонографии были характерны для глаукомы: Р,=27,8±1,2 мм рт. ст.; Ро=19,6±0,4 мм рт. ст.; С=0,14±0,08 мм3/мм рт. ст. мин; Р=0,9±0,11 мм3/мин; р0/С=111,3±6,2.
Таким образом, исследование гидродинамики выявило у больных с АИО повышение офтальмотонуса на 21 глазу - 14,6%, из них в 9% была оф-тальмогипертензия и в 5,6% - глаукома.
Результаты УЗ исследования орбиты у больных с АИО выявили изменения толщины экстраокулярных мышц и объема ретробульбарного пространства в большей степени у больных 2-й группы (таблица 14).
Таблица 14
Данные УЗИ орбиты у больных с АИО.
Показатели Группы пациентов
Контрольная 1-я группа 2-я группа
Толщина прямых мышц (мм) 4,38±0,06 5,12±0,11 р<0,05 7,2±0,10 р<0,05
Объем ретробульбарного пространства (мм3) 17,3±0,09 21,0±0,38 р<0,05 23,8±0,27 р<0,05
Диаметр зрительного нерва (мм) 3,1 ±0,08 3,55±0,09 р>0,05 4,2±0,03 р<0,05
Данные таблицы 14 показывают, что у больных 2-й группы толщина прямых мышц глазного яблока увеличена на 64,4%, а у больных 1-й группы -на 16,8%; объем ретробульбарного пространства увеличен у больных 2-й группы на 40%, а 1-й группы - на 21% по сравнению с данными контрольной
группы. Анализ данных УЗИ орбиты у больных с оптической нейропатией показал, что толщина мышц увеличена на 50-65%, а объем ретробульбарного пространства на 35-40% по сравнению с контрольной группой.
Комплекс офтальмологических исследований показал, что глазная патология преобладала у больных 2-й группы (таблица 15).
Таблица 15
Сравнительная частота глазной патологии у больных 1-й и 2-й групп.
Вид патологии Клинические группы
1-я группа 2-я группа
Снижение зрения 7% 18%
Оптическая нейропатия:
ишемическая 4,2% 8,3%
флеборетенционная 2,8% 4,2%
глаукомная 5,6%
Застойный ДЗН 2,8% 4,2%
Полученные данные о преобладании глазной патологии у больных 2-й группы находились в корреляционной связи (г=0,52) с общеклиническими показателями, АГ, рецидивами повышения тиреоидных гормонов.
У больных 2-й группы преобладали признаки артериальной гипертен-зии в 61,3%; рецидивы повышения уровня тиреоидных гормонов Т3, Т4 - в 41,9%; давность заболевания была в 2-3 раза больше чем у пациентов 1-й группы. В связи с этим можно заключить, что неустойчивый уровень тиреоидных гормонов с повышением АД при длительности более 5 лет влияют на жизнедеятельность зрительного нерва. Основными критериями прогнозирования развития оптической нейропатии являются увеличение толщины экстраокулярных глазных мышц на 50% и более, увеличение объема ретробульбарного пространства на 35% и более, снижение ЛСК в ЦАС и ЗКЦА на 40% и более.
На основании полученных результатов исследования разработан алгоритм диагностики оптической нейропатии у больных с тиреотоксикозом и АИО (рис. 1).
К факторам риска прогрессирования аутоиммунной офтальмопатии следует отнести частые рецидивы повышения тиреоидных гормонов (Т3, свободного Т4) с артериальной гипертензией и давностью заболевания от 5 лет.
Рисунок 1
Алгоритм диагностики оптической нейропатии у больных с ДТЗ и аутоиммунной офтальмопатией
Давность тиреотоксикоза 5 и более лет
Неустойчивый уровень тиреоидных гормонов
\7
Артериальная гипер-тензия
V7
Виды оптической нейропатии
\7
Увеличение толщины прямых мышц глаза на 50% и более, увеличение ретробульбарного пространства на 35% и более
Флеборетен-ционная
Хроническая ишемическая
Глаукоматозная
Снижение ЛСК и № в ГВ на 25% и более
Снижение ЛСК в ЦАС и ЗКЦА на 40% и более, повышение 1Я на 20% и более
Дистрофия дренажной зоны, повышение ВГД, снижение оттока
19
ВЫВОДЫ
1. Дана сравнительная клинико-функциональная характеристика трех форм оптической нейропатии (хронической ишемической, глаукоматозной, флеборетенционной) на основании симптомокомплекса орбитальной патологии у больных с аутоиммунной офтальмопатией.
2. Установлено прогностическое значение снижения уровня фовеолярной и общей световой чувствительности более 25% и порога ЭЛ более 20% в развитии оптической нейропатии у больных аутоиммунной офтальмопатией.
3. В патогенезе оптической нейропатии определено ведущее значение снижения ЛСК в ЦАС и ЗКЦА на 40% и более в сочетании с повышением Ж на 20% и более у больных аутоиммунной офтальмопатией.
4. Определена частота гидродинамических нарушений в зависимости от анатомо-топографических изменений в орбите и преобладания снижения орбитального кровотока в сосудах артериального или венозного русла, офтальмогипертензия диагностирована в 13,9%, симптоматическая глаукома в 5,6% случаев у больных аутоиммунной офтальмопатией.
5. К группе риска развития оптической нейропатии у больных с ДТЗ и аутоиммунной офтальмопатией относятся пациенты с длительностью ДТЗ более 5 лет, наличием артериальной гипертензии и неустойчивым уровнем тиреоидных гормонов на фоне проводимого лечения.
6. Критериями прогноза поражения зрительного нерва при ДТЗ с аутоиммунной офтальмопатией являются снижение ЛСК в ЗКЦА и ЦАС на 40% в сочетании с повышением Ж в этих сосудах на 20%, увеличением толщины прямых мышц на 50% и объема ретробульбарного пространства на 35% по отношении к норме.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Пациентом с ДТЗ и аутоиммунной офтальмопатией рекомендовано проводить УЗ орбиты с определением ЛСК и Ж орбитальных сосудов для ранней диагностики патологии зрительного нерва.
2. С целью прогнозирования риска развития оптической нейропатии у больных с длительным течением ДТЗ следует оценивать уровень АД и гормональный спектр крови.
3. Целесообразно изучение гидродинамических показателей и данных периметрии для дифференциальной диагностики симптоматической глаукомы и офтальмогипертензии.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Должич Г.И.,Цечоева А.Б.
Диагностическая значимость ультрасонографических исследований при тиреоидной офтальмопатии. //Сб. научн. статей «Современные методы лечения и офтальмологии». -Нальчик, 2002. -С. 32-34.
2. Цечоева А.Б.,Шурыгина И.П.
К вопросу о дифференциальной диагностике отечной и пролиферативной форм аутоиммунной офтальмопатии.// Тезисы 57-й итоговой научной конференции молодых ученых. -Ростов-на-Дону, 2003. - С. 91.
3. Должич Г.И., Цечоева А.Б.
Роль орбитального кровотока в дифференциальной диагностике глаукомы и офтальмогипертензии при аутоиммунной офтальмопатии.//Сб. «Современные технологии лечения глаукомы». -М., 2003. - С. 54-58.
4.Должич Г.И., Шурыгина И.П., Кулжинская И.П., Цечоева А.Б.
Особенности гемо- и гидродинамики глаз при тиреоидной офтальмопатии.// Сб. научн. трудов, посвящен. 50-летию Ростовской областной клинической больницы. - Ростов-на-Дону, 2003. - С. 68-69.
5. Сагатовская Н.В., Г.И. Должич, Цечоева А.Б. Шурыгина И.П.
Эффективность Вобэнзима в лечении аутоиммунной офтальмопатии.//Сб. научн. трудов, посвящен. 50-летию Ростовской областной клинической больницы. - Ростов-на-Дону, 2003. - С. 215-218.
6. Цечоева А.Б., Дашко И.А.
Изменение функциональной активности зрительного нерва и сетчатки при аутоиммунной офтальмопатии. // Сб. тезисов 58-й итоговой конференции молодых ученых. - Ростов-на-Дону, 2004. - С. 92-93.
Патент
1. «Способ диагностики патологии зрительного нерва при аутоиммунной офтальмопатии» №2004101596 от 19.01.2004 (Справка о выдаче патента от 11.01.2005 г.).
АД
AI; А2
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
артериальное давление; артериолы сетчатки 1 и 2-го порядка;
АИО - Аутоиммунная офтальмопатия;
В1; В2 - венулы сетчатки 1 и 2-го порядка;
ВГД - внутриглазное давление;
ГА - глазничная артерия;
ГВ - глазничная вена;
ДАД - диастолическое артериальное давление;
ДТЗ - диффузный токсический зоб;
ЗКЦА - задние короткие цилиарные артерии;
ЛСК - линейная скорость кровотока;
ССАД - среднее систолическое артериальное давление;
СДАД - среднее диастолическое артериальное давление;
УТЗ - узловой токсический зоб;
ХВ - хориоидальные вены;
ЦАС - центральная артерия сетчатки;
ЦВС - центральная вена сетчатки;
ЭЛ - электрическая лабильность;
ЭФИ - электрофизиологические исследования;
ЭЧ - электрическая чувствительность;
И - минутный объем вырабатываемой внутриглазной жидкости;
Р1 - тонометрическое глазное давление;
Ро - истинное внутриглазное давление;
Ро/с - коэффициент гидродинамического равновесия, коэффициент Беккера.
Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0уч.-изд.-л.
Заказ № 512. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88
ñ p
r J
i i
РНБ Русский фонд
2005-4 46385
19 МАЙ 2005
102
Оглавление диссертации Цечоева, Асият Борисовна :: 2005 :: Ростов-на-Дону
Список сокращений.
Введение.
ГЛАВА 1. Обзор литературы.
1.1. Актуальность темы.
1.2. Патогенез аутоиммунной офтальмопатии.
1.3. Клиника аутоиммунной офтальмопатии.
1.4. Осложнения аутоиммунной офтальмопатии.
Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Цечоева, Асият Борисовна, автореферат
Актуальность проблемы
Болезни щитовидной железы относятся к числу распространенных эндокринных заболеваний, вызывающих поражение различных органов и систем организма с частым вовлечением в патологический процесс орбитальных тканей и глазных структур (Бирюкова М.П., 1989; Фадеев В.В., 2003). При аутоиммунной офтальмопатии (АИО) основное внимание уделялось вопросам взаимосвязи экзофтальма с видом патологии щитовидной железы, с уровнем тиреоидных гормонов, с изменениями иммунологических показателей (Бровкина А.Ф., 2002; Герасимов Г.А., 2001; Сизякина Л.П. с соавт., 2003).
С внедрением в офтальмологическую практику ультразвуковой диагностики и компьютерной томографии орбиты были описаны изменения экстра окулярных глазных мышц и ретробульбарного пространства у больных с эндокринной офтальмопатией (Святова Л.Е., 1989; Сандул Г.А. с соавт., 2001).
Ряд авторов отмечали развитие глазных осложнений в виде застойного диска зрительного нерва и его атрофии, кератита у больных с аутоиммунной офтальмопатией (Кандор В.И. с соавт. 1990; Родионова Г.И., 1999; Бровкина А.Ф. с соавт. 2002).
Анализ отечественной и зарубежной литературы показывает, что многие аспекты аутоиммунной офтальмопатии остаются мало изученными, в том числе роль изменения общей и орбитальной гемодинамики в патогенезе оптической нейропатии. Скудно представлены данные об изменениях электрофизиологических показателей сетчатки и зрительного нерва, световой чувствительности зрительного нерва у больных с аутоиммунной офтальмопатией. В связи с изложенным была определенна цель исследования и задачи для ее достижения.
Цель - изучение влияния общей и орбитальной гемодинамики на зрительные функции у больных с аутоиммунной офтальмопатией и разработка критериев прогнозирования развития оптической нейропатии.
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
1. Изучить анатомо-топографические изменения орбитальных структур у больных аутоиммунной офтальмопатией и их влияние на гидродинамику глаза.
2. Изучить состояние ретинальной и орбитальной гемодинамики у больных аутоиммунной офтальмопатией, при ДТЗ с тиреотоксикозом.
3. Изучить функциональную активность зрительного анализатора методом компьютерной периметрии, определить пороги электрической чувствительности сетчатки и электрической лабильности зрительного нерва у пациентов с АИО.
4. Изучить динамику аутоиммунной офтальмопатии в зависимости от общесоматического статуса больных, уровня тиреоидных гормонов, давности заболевания, у пациентов с ДТЗ, тиреотоксикозом.
5. Провести сравнительную клинико-функциональную оценку различных форм оптической нейропатии и определить критерии прогноза этой патологии у больных с ДТЗ и тиреотоксикозом.
Научная новизна
- Впервые определены факторы риска развития глазных осложнений в виде оптической нейропатии и глаукомы у больных аутоиммунной офтальмопатией при ДТЗ с тиреотоксикозом: наличие артериальной гипертензии у женщин в возрасте 45-52 года, неустойчивый уровень териоидных гормонов, давность заболевания более 5 лет в сочетании со снижением орбитального кровотока в сосудах артериального русла на 40% или на 25% в сосудах венозного русла.
- Впервые дана клинико-функциональная характеристика различных видов оптической нейропатии в зависимости от изменения общей и орбитальной гемодинамики у больных аутоиммунной офтальмопатией.
- Впервые патогенетически обоснован алгоритм диагностики разных видов оптической нейропатии у больных с' АИО при ДТЗ с тиреотоксикозом.
Научная и практическая ценность работы
Представленный • клинико-функциональный симптомокомплекс различных видов оптической нейропатии у больных аутоиммунной офтальмопатией позволяет повысить эффективность ранней диагностики этого осложнения.
В группах риска развития глазных осложнений у больных с аутоиммунной офтальмопатией при ДТЗ с тиреотоксикозом, необходим контроль, и адекватное лечение артериальной гипертензии и нормализация гормонального статуса.
Доказана целесообразность использования методики ультразвукового сканирования орбитальных сосудов у больных аутоиммунной офтальмопа-тии для определения показаний к применению препаратов, корригирующих ретинальную и орбитальную гемодинамику.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты работы внедрены в практику глазного и эндокринологического отделения областной клинической больницы г. Ростов-на-Дону, терапевтического и глазного отделения Республиканской больницы Ингушетии. Основные положения диссертации используются в лекционном материале на тематических циклах ФПК кафедры глазных болезней №2 Ростовского государственного медицинского университета.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 работ. Получено решение о выдаче патента по заявке № 2004101596 от 11 января 2005 г. на изобретение «Способ диагностики патологии зрительного нерва при аутоиммунной оф-тальмопатии».
Заключение диссертационного исследования на тему "Комплексный подход к оценке функционального состояния зрительного анализатора при аутоиммунной офтальмопатии в сочетании с диффузным токсическим зобом"
ВЫВОДЫ
1. Дана сравнительная клинико-функциональная характеристика трех форм оптической нейропатии (хронической ишемической, глаукоматозной, флеборетенционной) на основании симптомокомплекса орбитальной патологии у больных с аутоиммунной офтальмопатией.
2. Установлено прогностическое значение снижения уровня фовеолярной и общей световой чувствительности более 25% и порога ЭЛ более 20% в развитии оптической нейропатии у больных аутоиммунной офтальмопатией.
3. В патогенезе оптической нейропатии определено ведущее значение снижения ЛСК в ЦАС и ЗКЦА на 40% и более в сочетании с повышением ГО. на 20% и более у больных аутоиммунной офтальмопатией.
4. Определена частота гидродинамических нарушений в зависимости от анатомо-топографических изменений в орбите и преобладания снижения орбитального кровотока в сосудах артериального или венозного русла, офтальмогипертензия диагностирована в 13,9%, симптоматическая глаукома в 5,6% случаев у больных аутоиммунной офтальмопатией.
5. К группе риска развития оптической нейропатии у больных с ДТЗ и аутоиммунной офтальмопатией относятся пациенты с длительностью ДТЗ более 5 лет, наличием артериальной гипертензии и неустойчивым уровнем тиреоидных гормонов на фоне проводимого лечения.
6. Критериями прогноза поражения зрительного нерва при ДТЗ с аутоиммунной офтальмопатией являются снижение ЛСК в ЗКЦА и ЦАС на 40% в сочетании с повышением ГО. в этих сосудах на 20%, увеличением толщины прямых мышц на 50% и объема ретробульбарного пространства на 35% по отношении к норме.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Пациентом с ДТЗ и аутоиммунной офтальмопатией рекомендовано проводить УЗ орбиты с определением ЛСК и 1Я орбитальных сосудов для ранней диагностики патологии зрительного нерва.
2. С целью прогнозирования риска развития оптической нейропатии у больных с длительным течением ДТЗ следует оценивать уровень АД и гормональный спектр крови.
3. Целесообразно изучение гидродинамических показателей и данных периметрии для дифференциальной диагностики симптоматической глаукомы и офтальмогипертензии.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Цечоева, Асият Борисовна
1. Абрамов В.Г. Изменения органа зрения при общих заболеваниях./ В.Г. Абрамов. // Глазные болезни / Под ред. Т.И. Брошевского и A.A. Бочкаревой. М.: Медицина, 1983.- С.369-382.
2. Агафонов Б.В. Эндокринные миопатии. / Б.В. Агафонов, А.П. Калинин, В.П. Можеренков. //Научный обзор /ВНИИМИ.- М., 1984.-С. 10-42.
3. Алешин Б.В. Гипоталамус и щитовидная железа. / Б.В. Алешин, В.И. Губский. М.: Медицина, 1983,- 184с.
4. Андрианова Т.А. Результаты лечения эндокринной офтальмопатии ретробульбарными инъекциями дексаметазона. /Т.А. Андрианова, Т.В. Лукашина, Г.А. Котова, Е.К. Летова. // Пробл. эндокрин.- 1980,- Т. 26, №5,- С. 26-29.
5. Балаболкин М.И. Эндокринология. / М.И. Балаболкин. // Учеб. пособие.- М.: Медицина, 1989. 416 с.
6. Руководство по клинической эндокринологии. /Под ред. В.Г. Баранова. Л., 1977.-400 с.
7. Безверхая Т.П. Содержание эстрогенов, андрогенов и гонадотропинов у женщин с энцефалоофтальмопатиями, патогенетически связанными с тиреотоксикозом. /Т.П. Безверхая, З.И. Бабичева. // Пробл. эндокрин.-1984. -№ 1.-С. 12-16.
8. Бирюкова М.П. Эндокринная экзофтальмопатия. / М.П. Бирюкова. // Пробл. эндокрин. 1984, № 6. - С. 67-73.
9. Бирюкова М.П. Эндокринная офтальмопатия: Некоторые корреляции с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы : Автореф. дис. . канд. мед. наук /М.П. Бирюкова; М.,1989. - 21 с.
10. Бирюкова М.П. Связь эндокринной офтальмопатии с тиреоидным статусом и показателями аутоиммунного поражения щитовидной железы. / М.П. Бирюкова, В.И. Кандор, И.В. Крюкова. // Пробл. эндокрин. -М.,1990. Т.36, №5. - С. 10-14.
11. Боярченко В.М. Опыт работы офтальморентгенологического отделения по вопросу лечения нейроэндокринного экзофтальма за 20 лет. /
12. B.М. Боярченко, Г.Н. Крылова, М.С. Ботвинова. // Тез. докл. 2-го съезда офтальмол. Казахстана. Алма-Ата, 1983.- С. 355-358.
13. Бровкина А.Ф. Основы офтальмо-эндокринологии. /А.Ф. Бровкина. -М., 1977.-173 с.
14. Бровкина А.Ф. Классификация и клинические особенности эндокринной офтальмопатии. / А.Ф. Бровкина, H.H. Юровская, Т.П. Наумова. // Вестн. офтальмол. 1983. -№ 1.-С. 40-43.
15. Бровкина А.Ф. Особенности малых секкадических движений глаз у больных с эндокринными миопатиями. / А.Ф. Бровкина, А.М. Тютюнникова, Т.П. Наумова. // Вестн. офтальмол. 1984. - № 1.1. C. 44-47.
16. Бровкина А.Ф. Патогенетическое и симптоматическое лечение эндокринных офтальмопатий. / А.Ф. Бровкина, Т.П. Наумова, H.H. Юровская. // Вестн. офтальмол. 1984. - №4.- С. 44-48.
17. Бровкина А.Ф. Болезни орбиты. / А.Ф. Бровкина. М., 1993.
18. Бровкина А.Ф. Оптическая невропатия при отечном экзофтальме.
19. А.Ф. Бровкина. // Клин, офтальм. 2000.- Т.1, №2.- С. 41-43.
20. Бровкина А.Ф. Отечный экзофтальм и оптическая невропатия. / А.Ф. Бровкина, В.В. Вальский, 0.3. Пантелеева. // В кн.: Брошевские чтения. Самара, 2002. -С. 595-596.
21. Бровкина А.Ф. Способ хирургического лечения больных с эндокринной офтальмопатией в стадии декомпенсаций и эндокринной миопати-ей. / А.Ф. Бровкина, Г.А. Гусев. // Бюлл. изобретений РФ. 2002.-№33.-С. 12.
22. Бурса Т.Р. Эндокринная офтальмопатия. /Т.Р. Бурса. // Пробл. эндок-рин.-1998.- Т. 44, № 5. с. 47-53.
23. Вагнер В.П. Аутоиммунная патология: алгоритм лабораторной диагностики. / В.П. Вагнер, Н.И. Макрушина, И.В.Шестакова, Г.И. Луговская. // Матер, науч.-практ. конф., посвящен. 80- летию здравоохр. РФ. — Ростов-на Дону, 1998. С. 275-276.
24. Вайнштейн Е.С. Опыт применения переменного магнитного поля в лечения больных отечным экзофтальмом. / Е.С. Вайнштейн, Г.В. Кружкова, Г.А.Мезенцева. // Вестн. офтальмол.- 1983.- № 5. С. 63-65.
25. Васильева JI.K. Артериальное давление в глазничной артерии как диагностический тест при аутоиммунных тиреоидитах. / JI.K. Васильева, И.Д. Левит. // Пробл. эндокрин. -1987.-№1. С. 8-9.
26. Венгер П.Л. Состояние органа зрения у лиц пожилого возраста при дисфункции щитовидной железы. / П.Л. Венгер, Н.Ф. Венгер. // Офтальм. журн.- 1984.- № 8.- С. 504-505.
27. Вотченко С.Л. Влияние тиреостатической терапии на показателя Т- и В-систем иммунитета у больных диффузным токсическим зобом: Ав-тореф. дис. . канд. мед. наук/С.Л. Вотченко; -М., 1983. 22 с.
28. Герасимов Г.А. Эндокринная офтальмопатия и аутоиммунные заболевания щитовидной железы. / Г.А. Герасимов, H.A. Петунина. // Пробл. эндокрин.- 1992. -№ 3. С. 52-54.
29. Герчикова А.Н. Диагностика заболеваний орбиты. / А.Н. Герчикова, Г.В. Кружкова. // Ультразвук в офтальмологии. М., 1984.- С. 23-29.
30. Гехт Б.М. Нервно-мышечные болезни. /Б.М. Гехт, Н.А.Ильина. М.: Медицина, 1982.-352 с.
31. Гиттингер Д.В. Подъядерная офтальмоплегия. / Д.В. Гиттингер // Ней-роофтальмология. М.: Медицина, 1983.- С. 241-263.
32. Герасимов Г.А. Алгоритм диагностики, профилактики и лечения заболеваний щитовидной железы. Пособие для врачей. / Г.А. Герасимов, Н.П. Гончаров . М., 1994.- 41 с.
33. Дедов И.И. Биоритмы гормонов. /И.И. Дедов, В.И. Дедов. -М., 1992.256 с.
34. Дедов И.И. Эндокринология. Краткий справочник. /И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеев. -М.- 1998.
35. Дмитриев A.A. Гемоперфузионные методы в комплексном лечении больных с эндокринными офтальмопатиями и псевдотумором орбиты. /A.A. Дмитриев, A.M. Тютюншекова. М., 1989.-151 с.
36. Еременко А.И. К клинике и классификации основных форм сосудистых оптических невропатий. /А.И. Еременко. // Современные технологии в диагностике и лечении сосудистой патологии органа зрения. -Краснодар, 2002. -С. 96-99.
37. Жабаедов Г.Д. Заболевания зрительного нерва. / Г.Д. Жабаедов. -Киев, 1992. -216 с.
38. Зарубей Г.Д. Кровеносные сосуды зрительного нерва и внутриорган-ные кровеносные сосуды хиазмы человека: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Г.Д. Зарубей. -М.,1966. 20 с.
39. Зефирова И.С. Гипоталамо-гипофизарно-тиреоидная функция у больных эндокринной офтальмопатией. / И.С. Зефирова, Г.В. Ибрагимова, JI.B. Кондратьева, С.А. Минкин. // Вопр. эндокрин. М., 1983.- С. 4345.
40. Зефирова И.С. Новые подходы к лечению эндокринной офтальмопа-тии. / И.С. Зефирова, JI.B. Кондратьева, Э.А. Войчик, Н.И. Климов. // Тез. докл. Всеросс. съезда эндокринол. Челябинск, 1991. - С. 252.
41. Зинкевич И.В. Динамика клинико-иммунологических показателей у больных с эндокринной офтальмопатией при лечении препаратом пар-лодел. /И.В. Зинкевич, К.А. Казеев, А.И. Поляк, B.C. Журавлев. // Пробл. эндокрин.-1988. -Т.36, № 6. -С. 6-9.
42. Иргер И.М. Транскраниальная декомпрессивная орбитотомия при злокачественном экзофтальме. / И.М. Иргер, Д.Р. Штульман, В.И. Демьянова. // Вестн. офтальмол. 1964. -№ 5. - С. 61-64.
43. Казанавичюс Г.В. Относительное число В-лимфоцитов при эндокринной офтальмопатнн у больных диффузным токсическим зобом. / Г.В. Казанавичюс, Ю.К. Данис. // Пробл. эндокрин. 1991. -Т. 37, №5. -С. 29-30.
44. Калинин А.П. Множественные эндокринные аденоматозы. / А.П. Калинин, О.С. Радбиль. // Тер. Арх.- 1984.- № ю.- С. 136-141.
45. Калинин А.П. Офтальмологические проявления эндокринных заболеваний. / А.П. Калинин, В.П. Можеренков. // Медицина и здравоохранение. М., 1986. -С.1-20.
46. Кондор В.И. Взаимоотношения между тиреоидной патологией и оф-тальмопатией. / В.И. Кондор, М.П. Бирюкова, И.В. Крюкова, H.A. Мар-тумова, Е.С. Коннова. // Пробл. эндокрин. -1990. Т. 30, №6. - С. 78-83.
47. Краснов M.JI. Прогрессирующий злокачественный экзофтальм. / M.JI. Краснов, Б.И. Свядощ. //Вест, офтальмол. 1960. -№ 4. - С. 3 -10.
48. Кружкова М.В. Эхографическая диагностика экзофтальма. / М.В. Кружкова, А.Н. Герчиков. // Тез. докл. 4 -го Всерос. съезда офтальмологов. М., 1982.- С. 225-226.
49. Либман Е.С. Инвалидность по зрению вследствие патологии сетчаткисосудистого генеза. / Е.С. Либман, Е.С. Скоробогатова, Е.В. Шохова. // Современные технологии в диагностике и лечении сосудистой патологии органа зрения. Краснодар, 2002. - С. 36 -38.
50. Лоскутов И.А. Клинические исследования скорости кровотока в экстраокулярных сосудах. / И.А. Лоскутов. // Медикаментозное лечение первичной открытоугольной глаукомы. М., 2001. - С. 60 -71.
51. Маджугин М. Лечение аутоиммунного тиреоидита тироксином под эхографическим контролем. / М. Маджугин, Н. Яковлева. // Тез. 56-ой итоговой науч. конф. молодых ученых и специалистов. -Ростов-на-Дону, 2002. - С. 7-8.
52. Мазуров В.И. Применение томографии при обследовании больных эндокринной офтальмопатией. / В.И. Мазуров, H.H. Климко, H.A. Горбунов, М.П. Блохин. // Пробл. эндокрин. -1991. -Т. 37, №2. С. 29-32.
53. Мазуров В.И. Современные представления о патогенезе, диагностике и лечении эндокринной офтальмопатии. / В.И. Мазуров, Л.Е. Святова, H.A. Климко. // Международные медицин, обзоры. 1993. -Т. 1, №3. -С. 143 - 148.
54. Мирошникова Л.М. Тиреотропный экзофтальм и его патогенетическое лечение. / Л.М. Мирошникова, B.C. Дроздовская. // Офтальмол. журн.-1982.-№3.-С. 154-157.
55. Михайлов Ю.М. Лечение, диспансеризация больных тиреотоксикозом: Методические рекомендации. /Ю.М. Михайлов. Свердловск, 1981.29 с.
56. Можеренков В.П. О частоте офтальмологических симптомов при тиреотоксикозе. / В.П. Можеренков, Л.С. Фирсель, А.И. Пирогов. // Вопр. эндокринол.: Труды МОНИКИ.- М., 1981. Т. 32.- С. 140 -142.
57. Наумова Т.П. Иммунокорригирующая терапия в комплексном леченииэндокринных офтальмопатий. / Т.П. Наумова, H.H. Юровская. // Оф-тальмоонкология: Сб. науч. работ. М., 1983.- С. 105 -108.
58. Наумова Т.П. Особенности клинического течения и лечения эндокринных офтальмопатий: Автореф. дис. . канд. мед. наук /Т.П. Наумова; -М., 1984.-24 с.
59. Нестеров А.П. Симптоматические гипертензии глаза. /А.П. Нестеров. // Глаукома. М., 1995. - С. 183 -184.
60. Новикова О.В. Состояние органов репродуктивной системы при длительном использовании заместительной гормонотерапии у женщин в постменопаузе: Дис. . канд. мед. наук / О.В. Новикова; М., 2002. -213 с.
61. Олейник В.А. Состояние сосудов головного мозга при тиреотоксиче-ской энцефалоофтальмопатии. / В.А. Олейник. // Эндокринология: Республиканский межведомственный сборник, вып. 11. Киев: Здоровья, 1981.-С. 67 -70.
62. Олейник В.А. Вегетативные кризы посттиреотоксической энцефалоофтальмопатии. / В.А. Олейник. // Эндокринология: Республиканский межведомственный сборник, вып. 13. Киев: Здоровья, 1983.- С. 79-82.
63. Павлова Т.Л. Эндокринная офтальмопатия. / Т.Л. Павлова, Г.А. Кото-ва, Г.А. Герасимов. // Пробл. эндокрин. 1998. - Т. 44, №2. - С. 22-27.
64. Павлова Т.Л. Диагностика и лечение эндокринной офтальмопатии в России. / Т.Л. Павлова, Г.А. Герасимов, Г.А. Котова, И.И. Дедов.// Проблемы эндокринологии. -2000. Т. 46, № 1. - С. 9-12.
65. Пантелеева В.М. Внутриглазное давление при тиреотоксикозе и эути-реоидном зобе. / В.М. Пантелеева. // Вестн. офтальмол. -1972. № 3. -С. 41-45.
66. Потин В.В. Тиреостимулирующая активность крови и гипофизарно — тиреоидные взаимоотношения в патогенезе диффузного токсического зоба: Автореф. дис. . канд. мед. наук/ В.В. Потин; — Л., 1980. 21с.
67. Радионова Т.И. Электрокинетический потенциал лимфоцитов крови при аутоиммунной офтальмопатии у больных диффузным токсическим зобом. / Т.И. Радионова, М.Ю. Ледванов, В.Р. Фирстова. // Пробл. эндокрин. -1998. Т. 44, №3.- С. 12-15.
68. Радионова Т.И. Современные аспекты лечения аутоиммунной офтальмопатии у больных диффузным токсическим зобом. / Т.И. Радионова.// Рус. мед. журн. 1999. - Т. 7, № 1. - С. 34-35.
69. Розова И.М. Динамика главных симптомов при токсическом зобе. / И.М. Розова, А.Е. Грейсер. // Тез. докл. 4-ого Всерос. съезда офтальмологов. М., 1982.- С. 256-257.
70. Ромашкин Н.В. Роль аутоиммунных и гормональнообменных взаимоотношений в патогенезе болезней щитовидной железы. / Н.В. Ромашкин. // Эндокринология сегодня: Сб. науч. трудов. Киев: Наукова думка, 1982- С. 166-173.
71. Сандул Г.А. Особенности компьютерно томографического исследования глазодвигательных мышц у больных с аутоиммунной офтальмо-патией. / Г.А. Сандул, В.В. Бржеский, О.В. Бессонов //Офтальмология на рубеже веков. - СПб., 2001. - С. 384 - 385.
72. Святова Л.Е. Клинические варианты эндокринной офтальмопатии, особенности диагностики и лечения: Дис. . канд. мед. наук /Л.Е. Святова; -СПб, 1989.-С. 207.
73. Сизякина Л.П. Возможности системной энзимотерапии в лечении аутоиммунного тиреоидита. Л.П. Сизякинв, З.Р. Гусева, Е.В. Мишина. // Сб. науч. работ, посвящ. 50-летию Ростовской обл. клин. б-цы. Ростов-на-Дону, 2003. С. 124-126.
74. Славина JI.C. Заболевания эндокринных желез / JI.C. Славина. Л.: Медицина. - 1984.-207 с.
75. Слободин К.Э. Диагностические возможности компьютерной томографии при изменении ликворосодержащих структур головного мозга: Автореф. дис. . канд. мед. наук / К.Э. Слободин; М., 1996,- 22 с.
76. Соколова A.A. Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине / A.A. Соколова. Ялта. — 1996. - 122 с.
77. Старкова Н.Т. Клиническая эндокринология / Н.Т. Старкова. М.: Медицина, 1983.-288 с.
78. Страждина Т.Д. Значение тонометрии в диагностике отечного ( злокачественного ) экзофтальма // Матер. Юбилейной науч.- практ. конф. офтальмологов г. Москвы. М. 1967.- С. 310.
79. Страждина Т.Д. Офтальмологическая характеристика активной стадии отечного экзофтальма : Автореф. дис. канд. мед. наук. /Т.Д. Страждина; -М., 1972. -18 с.
80. Страждина Т.Д. Способ диагностики эндокринных офтальмопатий. / Т.Д. Страждина. // Тез. докл. 4-ого Всерос. съезда офтальмологов. -М., 1982.- С. 265-266.
81. Стрижевский А.Н. Хирургическое лечение токсического зоба в аспекте его влияния на глазных симптомы: Дис. . канд. мед. наук. /А.Н. Стрижевский; Одесса, 1965. - 212 с.
82. Тютюнникова А.М. Состояние функции экстраокулярных мышц у больных с односторонним экзофтальмом. /А.М. Тютюнникова. /Юфтальмоонкология: Сб. науч. работ. -М., 1983.- С. 85-87.
83. Тютюнникова А.М. Рефлекторные движения глаз у больных с эндокринными офтальмопатиями. / A.M. Тютюнникова, А.Ф. Бровкина, В.А. Филин. // Рукопись депонир. Во ВНИИМИ МЗ СССР, № 6917-83. -М., 1983.-11с.
84. Тютюнникова A.M. Оценка состояния глазодвигательного аппарата при эндокринных офтальмопатиях. / A.M. Тютюнникова, ЮГ. Фиш-кин. // Офтальмол. журн.- 1984.- №6.- С.342-344.
85. Узуням JI.3. Об актуальности заболеваний щитовидной железы в Ростовской области по материалом ОМЛДЦ. / Л.З. Узуням, Н.М. Мочай, В.Г. Кулешова. // Матер, науч.-практ. конф., посвящ. 80-летию здравоохранения РФ. Ростов-на Дону.- 1998.-С. 82-83.
86. Фадеев В.В. Аутоиммунный тиреоидит, первый шаг к консенсусу. / В.В. Фадеев, Г.А. Мельниченко, Г.А. Герасимов. // Пробл. эндокрин. -2001.-Т. 47, №4.-С. 7-13.
87. Фадеев В.В. Эутиреоидный зоб: патогенез, диагностика, лечение клиническая тиреоидология. /В.В. Фадеев. // Пробл. эндокрин. -2003. -Т.1, № 1.-С. 3-6.
88. Федоров В.И. Современные представления об эндокринных механизмах регуляции функции в норме и патологии. / В.И. Федоров. // Пробл. эндокрин. 1998.- Т. 40, № 1. - С. 54-55.
89. Фишкин Ю.З. Эхобиометрическая оценка эффективности магнито и рентгено терапии при отечном экзофтальме. / Ю.З. Фишкин, Л.В. Зо-бина, В.М. Боярченко // Офтальмоонкология: Сб. науч. работ. -М., 1983.- С. 111-115.
90. Фридман Ф.Е. Ультразвуковая биометрия прямых мышц глаза при отечном экзофтальме. / Ф.Е. Фридман, Б.Г. Фишкин, Г.В. Кружкова // Вестн. офтальмол.- 1983.- №4.- С. 53-55.
91. Шикаева Ф.В. Патофизиологические основы формирования патологических систем при нейроэндокринных расстройствах менструального цикла: Автореф. дис. . канд. мед. наук /Ф.В. Шикаева; М., 1990. -29 с.
92. Шухгалтер И.А. Диагностика, клиника и хирургическое лечение злокачественного экзофтальма, сочетающегося с тиреотоксикозом: Автореф. дис. докт. мед.наук. /И.А. Шухгалтер; -М., 1972. 33 с.
93. Юровская Н.Н. Количественная и функциональная характеристика Т- и В-лимфоцитов при ретробульбарных процессах. / Н.Н. Юровская. // Тез. докл. 4-ого Всерос. съезда офтальмол. -М., 1982. -С. 292-293.
94. Юровская Н.Н. Динамика иммунологических показателей при лечении больных эндокринной офтальмопатией левамизолом. / Н.Н. Юровская, Т.П. Наумова, А.Ф. Бровкина. // Офтальмоонкология: Сб. науч. работ. -М., 1983.-С. 117-120.
95. Aaslid R Transcranial Doppler ultrasound. /R. Aaslid. New Iork, 1986.342 p.
96. Abdel-Aziz M. The relationship of intraocular pressure to hormonal disturbance. / M. Abdel-Aziz, M.A. Zabib. //Bull. Ophthal. Sol. Egypt.-1970.-V. 63.-P.151-155.
97. Adhikary H.P. Ocular complicaftions of systemic steroid after renal transplantation and their association with HLA / H.P. Adhikary, R.A. Sells, P.K.Basu. //Brit. J. Ohpthal. -1982.-Vol. 66, №5.-P. 290-291.
98. Anderson R.L. Transorbital approach to decompression in Graves' disease. /
99. R.L. Anderson, J.V. Lindberg. // Arch. Ophthal.- 1981.- Vol.99, №1.-P. 120-124.
100. Antonelli A. High-dose intravenous immunoglobulin. Treatment in Graves ophtalmopatthy. /A. Antonelli, A. Saracino. // Acta Endocrinal. -1992,-Vol. 26.- P.13-23.
101. Antonelli A. Pretibial myxedema and high-dose intravenous immunoglobulin treatment. /A. Antonelli, A. Navarranne. // Thyroid.- 1994. -№1.-P. 399-408.
102. Bauer D.C. Risk for fracture in women with lour serum levels of thyroid -stimulating hormone. / D.C. Bauer, B. Ettinger, M.C. Nevitt, K.Z. Stone. // Annals of Internal Medicine. 2001.-V. 134. -P. 501-568.
103. Berg G. Clinical outcome of radioiodine treatment of hyperthyroidismA a follow-up-study. / G. Berg, A. Michanek. // I. Intern. Med. -1996.-Vol.139. -P. 165-171.
104. Bhatia R.P. Glaukoma and thyroid functions. / R.P. Bhatia, A.K. Nag. // Glaukoma.-1982.-Vol. 4.- №3.- P. 118-120.
105. Binder K. Rieger-Syndrome in Assoziation mit endokriner Orbitopathie. / K. Binder, K. Muller-Jensen.// Klin. Mbl. Augenheilk.-1981.-Bd. 178, №6.-S.457-459.
106. Boergen K.P. Operation in Oberflachenanesthesie bei endokriner Orbitopathie. / K.P. Boergen. // Klin. Mbl. Augenheilk.-1981.- Bd. 178, №6.-S. 453-456.
107. Bray G.A. Increased sensitivity of the thyroid in iodine -depleted rats to the goitrogentic effects of thyrotropin. /G.A. Bray. // I.Clin. Investigation. -1988.- Vol.47.- P.1640-1647.
108. Burch A.B. Graves ophthalmopathy: current concepts regarding pathogenesis and management. / A.B. Burch, I. Wartofsky. // Endocr. Rev. -1993.-№14.- P.747-793.
109. Devron H. The ophtalmopathy of Graves disease. / H. Devron // Med. Clinics of North America. 1994. -Vol. 75, №1.- P.97-119.
110. Frandsen M.E., Jonsen T. Treatment of Graves ophtalmopathy with cyclosporin -A. // Acta Med. Scand. 1986.-v.220.- p. 191-198.
111. Frokel I. Orbital fat removal decompression for Graves orbitopathy. /1. Frokel. // Ophtalmology.- 1993. V. 100 - P. 674-682.
112. Goh K. Orbital color Doppler imaging in nonischemic optic atrophy. / K. Goh, D. Matthew, I. Hudges. // Ophtalmology.- 1997. Vol.104. -P.330-333.
113. Gracia-Nayer M. Ophtalmopatia tiroidea como única manifestación de tiro-toxicosis. Presentation du cuatro casos. / M. Gracia-Nayer, M. Uson. // Rev. Newrol. -1995.- №123.- P. 1059-1062.
114. Graham S.M. New technigues for surgical decompression of thyroid related orbitopathy. / S.M. Graham. // Ann. Acad. Med. -1999.-Vol. 28, №8.-P.494-497.
115. Gutecuns F.R. Goitre epidemiology: thyroid volume, iodine excretion, thy-roglobulin and thyrotropin in Germany and Sweden. / F.R. Gutecuns, H. Smolarek, V. Hasenpusch. // Acta Endocrinol.-1986.-Vol.l 12.- P. 494-501.
116. Gwinup G. Effect on exophthalmos of various methods of treatment of Graves disease. / G. Gwinup, A.N. Elias, M.S. Ascher. // IAMA. -1982.1. V.247.-P. 2135-2139.
117. Heufelder A.E. Detection and localization of cytokine immunoreactivity in retroocular connective tissue in Graves ophtalmopathy. /A.E. Heufelder, R.S. Bahn. // Eur. I. Clin. Invest.-1993.-№23.- P. 10-17.
118. Heufelder A.E. Modulation of Graves orbital fibroblast prolideration by cytokine and glucocorticoid receptor agonists. /A.E. Heufelder, R.S. Bahn. //Invest. Ophtalmol. Vis. Sci. -1994.-№35.-P. 120-127.
119. Hintze G. Treatment and endemic goiter due to iodine deficiency with iodine, levothyroxine or both. / G. Hintze, D. Emrich, I. Kobberling. // Eur. I. Clin. Invest.-1989.-Vol. 19.- P. 527-534.
120. Iamazaki I. Collor Doppler velocimetry of the OA in glaucomatous and normal subjects. / I. Iamazaki, S. Miamoto, F. Hayamizu. // Jpn. I. Ophtalmol. -1994.-Vol.38.- P.317-321.
121. Iatts R.P. Graves ophtalmopathy. /R.P. Iatts. // Med. Ckin. Norn Am. -1995,- V.79.- P. 195-209.
122. Iaume I.C. Molecular cloning and characterization of Genes for antibodies Generated by orbital Tissue Infiltrating B-cells in Graves ophtalmopathy. /I.C. Iaume, S. Portolono, M.F. Prummel. // I. Ckin. Endocrinol. Metab.1994.-V.78.- P.348-352.
123. Ioffe B.I. Thyroid-associated ophtalmopathy in black South Africans with graves disease. / B.I. Ioffe, V.R. Panz, M. Iamada, I.R.Wall. // Endocrine.-2000.-V.13, №3. -P. 325-328.
124. Kahaly E.G. Relationship of eye muscle antibodies with HZA phenotypes and thyroid stimulating immunoglobulins in endocrine orbitopathy. / E.G. Kahaly, R. Mancayo. // Res Experimental. Med. -1991.- №191.-P. 137-144.
125. Kahaly E.G. Endocrine ophtalmopathy: Molecular, Immunological and clinical aspects. Basel. / E.G. Kahaly. -1993.-315c.
126. Kaizer H. Blood flow velocity in the extra ocular vessels in cronic smokers. /H. Kaizer, A. Schoetzan, I. Flammer. //Br. I. Ophtalmol.-1997.- Vol.81.-P. 133-135.
127. Kazim M. reversal of dysthyroid optic neuropathy following orbital fat decompression. /M. Kazim. //Brit. I. 0phtalmol.-2000.- V.84, №6. -P. 600605.
128. Kautras D.A. The medical treatment of non-toxic goiter: several guestions remain. /D.A. Kautras // Thyroidol. Clin. Exp.-1993.- Vol.5.- P.49-55.
129. Krass G.E. Somatostatin reseptor scintigraphy before and after treatment with somatostatin analogues in patients with thyroid eye disease./G.E. Krass, A. Dumas. //1. Endocrinol. Invest. -1997.-V.20.-P. 62.
130. Krass G.E. Zantreotide in the treatment of patients with thyroid eye diseas. / G.E. Krass, T.H. Kaltsas. //Eur. I. Endocrinol. -1997. -V.136.-P. 416-422.
131. Kriss I.P. Medical management of ophtalmopathy. / LP. Kriss, G.R. McDougall, S.S. Donaldson. // Current therapy in Endocrinology. New York. -1983.- P.104-109.
132. Maciel R.M. Demonstration of the production and physiological role of insuline-like growth factor II in rat thyroid follicular cells in culture. /R.M. Maciel, A.C. Moses. //I. Clin. Invest.-1988.- Vol.82.- P. 1546-1553.
133. Marcocci C. Methylprednizolone pulls therapy in patients with Graves ophthalmopathy. /C. Marcocci, Z. Bartalena, M. Panicucci. // Ckin. Endocrinol.-1987.-V.27.- P. 33-42.
134. Marine D. Prevention of simple goiter in man. / D. Marine, O. Kimbal.l // Arch. Intern. Med. -I960.- Vol.25.-P. 661-672.
135. Marine D. The pathogenesis and prevention of simple or endemic goiter. / D. Marine. // IAMA.- 1975.- Vol.104.-P. 2334.
136. Miller I.E. Surgical correction of hypertropias associated eith thyroid disfunction. / I.E. Miller, W. Heuven, R. Ward. // Arch. Ophthal.- 1985.- V.75.-P. 509-513.
137. Moncayo R. Serum levels of interleukin 6 (IZ-6) are evaluated in patients with active thyroid associated ophthalmopathy (TAO). / R. Moncayo, M. Herold. //1. Endocrinol. Invest. -1997.-№20.-P.61.
138. Olivary N. Transpalpebral decompression of endocrine ophthalmopathy (Graves' disease) by removal of inroorbital fat. / N. Olivary. // Plast. Re-costr. Surg. -1991.- V.87.-P. 627-641.
139. Ozata M. Plasma leptin concentrations in patients with Graves' disease with or without ophthalmopathy. / M. Ozata, G. Uckaya, E. Bolu, D. Corap-cioglu, N. Bingol, I.e. Ozdemir. //Med. Sci. Monit.-2001.- V.7, №4.-P. 696-700.
140. Pfluger Th. Retrobulbar best rachlung bei endocriner ophthalmopathic: Vergleich zwisohen 10 und 16 Gy Herdosis. / Th. Pfluger, Th. Wendt, N. Toroatoglu. // Stachlehter. Onkol. 1990.- V.16. -S.673-677.
141. Pickardt C.R. Graves' ophthalmopathy: Developments in Diagnostic Methods and therapeutic Procedures. / C.R. Pickardt, K.P. Boergen. Basel.-1989.-275c.
142. Pligo M.A. Orbit decompression surgery in patients with exophthalmos caused by Graves'-Basedov disease. / M.A. Pligo. // Gac.Mex. 2000.-Vol.136, №1.-P. 11-15.
143. Pohjanpelt P. The thyroid gland and intraocular pressure tomographic study of 187 patients with thyroid disease. / P. Pohjanpelt. //Acta ophthalmol. -1968.- №97.-P. 1-70.
144. Prummel M.F. Randomised double-blind trial of prednizolone versus radiotherapy in Graves' ophthalmopathy. / M.F. Prummel, M.P. Mouris. // Zan-cet.- 1993.- V.342.-P. 949-954.
145. Prummel M.F. Medical management of Graves' ophthalmopathy. /M.F. Prummel, W.M. Wiersings. // Thyroid. -1995.- №5.-P. 231-234.
146. Qaranta Z. Color Doppler imaging of ophthalmic arthery blood flow velocity. /Z. Qaranta, A. Harris. // Ophthalmology.- 1997.- Vol.104.-P. 653-658.
147. Ranking S. Color Doppler imaging and spectral analysis of the optic nerve vasculature in glaucoma. /S. Ranking, B. Walman. // Am. I. Ophthalmol.-1995.- Vol.199.-P. 685-693.
148. Reinwein D. The different types of hyperthyroidism in Europe. /D. Reinwein, G. Benker. //1. Endocrinol. Invest. -1998.- №1 l.-P. 193-200.
149. Sakata K. Radiotherapy in the management of Graves' ophthalmopathy. /K. Sakata // Ipn. I. Clin, onkol. -1998 .- V.28, №24.- P. 364-367.
150. Saravanan P. Thyroid autoantibodies. /P. Saravanan, C.M. Dayan. // Endocrinol. Metab. Clin. North. Am.- 2001.- V.30, №2.- P. 315-337.
151. Scott Z.U. Thuroid eye disease. / Z.U. Scott. // Semin. Ophthalmol. -1999.-V.14, №2.- P. 52-61.
152. Sergot R.C. Graves' ophthalmopathy immunologic parameters related to corticosteroid therapy. / R.C. Sergot, N.T. Felberg. // Invest. Ophthalmol. Vis. Sei. -1981.-№20.- P.173-179.
153. Van der Wal K.G. Surgical treatment of proptosis bulbi threewall orbital decompression. /K.G. Van der Wal, LG. de Visscher. // I. oral. Maxilofac. Surg. 1995.-V.53.- P. 140-148.
154. Volpe R. Hormones and Immunity. /R. Volpe. // Eds I. Berczi.- Zancaaster. -1987.- P. 272-295.
155. Weetman A.P. Update Thuroid-Associated ophthalmopathy. /A.P. Weet-man. // Autoimmunity.-1992,- V.12, №1.- P. 215-222.
156. Werga-Kjellman P. Surgical treatment of hyperthyroidism. / P. Werga-Kjellman, I. Zedenius, F. Tallstedt, F. Trgisk, G. Zundell, G. Wallin. // Thyroid. 2001.- Vol.11, №2.- P. 187-192.
157. Wolf S. Transpalpebral decompression of endocrine ophthalmopathy by removal of intraorbital fat. /S. Wolf. // Plast. Reconstr. Surg. -1991.- V.87.-P. 642-643.
158. Wulle K.G. Treatment of severe Graves' ophthalmopathy with cyclosporine A. / K.G. Wulle, C. Utech, U. Bicler. // Acta Endocr. (kbh).- 1985.- Vol.110, №4,- P. 493-498.