Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Трехэтапный метод лечения больных с кровотечениями из острых гастродуоденальных язв

4856135

Бароков Эльдар Мухамедович

ТРЁХЭТАЯНЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С КРОВОТЕЧЕНИЯМИ

ИЗ ОСТРЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ

14.01Л 7 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 4 033?311

Ростов-на-Дону 2011 г.

4856135

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ.

Научный руководитель: заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Чернов Виктор Николаевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Таранов Иван Ильич

доктор медицинских наук, профессор

Хитарьян Александр Георгиевич

Ведущая организация: Ставропольская государственная медицинская академия.

Защита состоится «4» марта 2011 г. в « 10 » часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.04 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете. ( 344022 г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «3» февраля 2011 г. Учёный секретарь диссертационного

совета, к.м.н. Ю.В. Лукаш

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Кровотечения из острых гастродуоденальных язв, вызванных воздействием различных

неблагоприятных факторов (операции, травмы, ожоги, лекарственные препараты и др.) являются серьёзным осложнением и занимают значительное место в ургентной патологии заболеваний желудочно-кишечного тракта (Н.А.Майстренко, К.Н.Мовчан, 2000; В.К.Гостищев, М.А.Евсеев, 2005;

A.А.Щеголев, 2005).

Клиническая практика свидетельствует, что острые изъязвления гастродуоденальной зоны (ГДЗ) встречаются у 10% больных хирургического профиля. У пациентов с отдельными видами травм и заболеваний (ожоги, послеоперационные состояния) острые изъязвления встречаются весьма часто (до 50% наблюдений) и обуславливают летальность до 35-80% (Б.С.Брискин и совт., 1992; Е.С.Рысс и совт., 1995; Л.И.Аруин, 1998;

B.Н.Чернов и соавт., 1998; Kantorava et al. 1994).

Проблема тактики хирургического лечения остаётся открытой из-за неудовлетворённости результатами лечения больных ОЯГДК, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Общая летальность по России при данной патологии составляет от 5 до 15%, а при рецидивах кровотечения - 30-50%, а у лиц пожилого и старческого возраста она достигает 80% (Б.С.Брискин, 1991; В.Н.Сотников с соавт., 2000; К.И.Панченко с соавт, 2004; В.К.Гостищев, М.А.Евсеев, 2005; Щеголев A.A., 2005).

Осложнившиеся на фоне операций по поводу других болезней острые гастродуоденальные язвы представляют собой серьёзную угрозу для жизни больного. В таких ситуациях часто выполняются стандартные оперативные вмешательства без учёта патогенеза язвообразования и направленные только на устранение причины кровотечения. Увеличение числа больных пожилого и

старческого возраста с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки диктуют необходимость пересмотра некоторых тактических подходов при лечении данной патологии (В.Н.Чернов. В.В.Скорляков и др., 1999, 2001, 2006).

Отсутствие единого тактического подхода в хирургическом лечении кровоточащих гастродуоденальных язв приводит к увеличению числа операций на высоте кровотечения, особенно у больных пожилого и старческого возраста.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с острыми гастродуоденапьными язвами, осложненными кровотечением за счёт новых подходов, основанных на объективной оценке функционального состояния органов гастродуоденальной зоны.

Задачи исследования:

1. Сравнить непосредственные результаты лечения больных с острыми язвами желудка и 12-перстной кишки традиционными методами и с учетом результатов исследований органов гастродуоденальной зоны.

2. Предложить новый алгоритм лечебных мероприятий больным с острыми язвами желудка и 12-перстной кишки в зависимости от функциональных изменений этих органов.

3. Определить значение функциональных исследований кислотообразующей функции желудка и его моторики, вегетативной нервной системы, необходимость выполнения фиброгастродуоденоэндоскопического исследования, состояние большого дуоденального сосочка, исследования на Helicobacter Pylori.

4. Определить эффективность разработанных подходов в лечении острых гастродуоденальных язв.

Научная новизна работы заключается в разработке эффективных средств профилактики язвенных кровотечений из острых язв и лечения названных категорий больных, в т.ч. рациональное использование антисекреторных препаратов ингибиторов протонной помпы и Н-2 гистаминных блокаторов, а также средств, способных защитить слизистую оболочку желудка и 12-перстной кишки. Отработаны для этого оптимальные дозы и порядок введения антисекреторных препаратов (интервалы, частота введения).

Практическое значение работы заключается в профилактике и уменьшении количества осложнений (кровотечений) из желудочно-кишечного тракта при ожогах, после операций на различных органах, а также в улучшении результатов лечения кровотечений из острых язв желудка и 12-перстной кишки.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Необходимо профилактировать развитие острых язв желудка и 12-перстной кишки у больных, которым предстоят большие по объёму хирургические вмешательства, назначением им до операции и в послеоперационном периоде ингибиторов протонной помпы и Н-2 гистаминных блокаторов, а больным с обширными ожогами назначать эти препараты при госпитализации.

2. Первым этапом лечения острых ГДЯ должен быть принцип: спасти жизнь больного, то есть остановить кровотечение. Вторым этапом должно быть консервативное лечение и функциональные исследования ЖКТ, которые дадут возможность объективно выбрать методы лечения (терапевтические, или хирургические, если хирургические, то какие - органосохраняющие, или радикальные).

3. Результаты полипозиционной рентгенографии (скопии), исследований вегетативной нервной системы, кислотопродукции и моторной функции желудка и 12-перстной кишки у больных с острыми гастродуоденальными изъязвлениями в совокупности с клинико-лабораторными и эндоскопическими исследованиями позволяют определить выбор адекватной тактики при лечении больных с данной патологией;

4. Выполненные исследования позволяют определить показания и противопоказания к выбору вида хирургического лечения и уменьшить число неоправданных операций.

Внедрение работы. На основании полученных результатов исследования даны практические рекомендации, которые внедрены в хирургическом отделении МЛПУЗ горбольницы №1 им. Н.А.Семашко г. Ростова-на-Дону, в областном ожоговом центре БСМП №2 и в хирургическом отделении горбольницы №1 г. Азова.

Объём и структура работы.

Диссертация изложена на 116 страницах, состоит из введения, обзора литературы и глав, включающих материалы и методы исследования, собственные исследования, обсуждение полученных результатов, заключение и практические рекомендации. Иллюстративный материал включает 24 таблицы и 5 рисунков.

Библиографический указатель содержит 122 отечественных и 20 иностранных источников литературы.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

С учётом цели и задач исследования под наблюдением в течение 1985 -2007 гг. находилось 326 больных с острыми гастродуоденальными язвами, которые были разделены на 2 группы. Первую (контрольную) группу больных составляли 172 пациента с острыми гастродуоденальными язвами, которым проводилось обследование и лечение по общепринятой методике. Вторую группу (154 больных) составили пациенты с острыми гастродуоденальными язвами, обследование и лечение которых осуществлялось по методике разработанной на кафедре общей хирургии РостГМУ (на базе МЛПУЗ горбольницы №1 им. Н.А.Семашко г. Ростова-на-Дону и областном ожоговом центре БСМП №2 г. Ростова-на-Дону). Возраст больных колебался от 30 до 78 лет (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных острыми гастродуоденальными язвами по полу

и возрасту

Возраст (лет) Пол

Контрольная группа Основная группа

муж. жен. муж. жен.

15-20 - - - -

21-30 - - - -

31-40 14 5 12 2

41-50 70 7 59 6

51-60 65 6 61 8

Свыше 60 лет 3 2 4 2

Всего: 144 28 136 18

Все пациенты с острыми гастродуоденальными язвами (ОГДЯ) по этиологии их возникновения (по классификации А.А.Пономарёва и А.А.Курыгина, 1987) были разбиты на 4 группы и представлены в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных контрольной и основной групп в зависимости от этиологии и патогенеза острых гастродуоденальных язв

№№ Всего

п.п. Группы больных Контрольная Основная

абс. % абс. %

1 Психо-эмоциональные острые язвы 10 5,8 7 4,5

2 Острые первично-трофические язвы 51 29,7 50 32,5

3 Острые дистресс-изьязвления 56 32,6 56 36,4

4 Острые химические изъязвления 55 31,9 41 26,6

Всего: 172 100% 154 100%

Как видно из таблицы 2 в контрольной и основной группах преобладали больные с острыми первично-трофическими язвами и дистресс-язвами. Так, если в контрольной группе больные с первично-трофическими язвами составляли 29,7 %, то в основной группе - 32,5%. Больные с дистресс-язвами в контрольной группе составляли 32,6%, то в основной соответственно 36,4%.

Острые язвенные кровотечения, как правило, начинались внезапно, в вечернее или ночное время. Клиническая картина ОГДЯК выражалась в появлении таких признаков, как общая слабость, головокружение, холодный липкий пот, сердцебиение, шум в ушах, «мушки» перед глазами, нарушение

гемодинамики (снижение артериального давления, частый, слабого наполнения пульс), учащённое дыхание, тошнота, психомоторное возбуждение, чувство вздутия живота, рвота «кофейной гущей», дёгтеобразный стул (melena). У 34% больных перед началом кровотечения наблюдались боли в эпигастральной области, которые исчезали при развитии кровотечении (симптом Бергмана).

У всех больных контрольной и основной групп при поступлении, с помощью клинических и инструментальных исследований устанавливали факт продолжающегося или остановившегося кровотечения, источник (причину) кровотечения, степень кровопотери. У больных с ОГДЯК основной группы эзофагогастродуоденоскопия выполнялась с обязательным осмотром большого дуоденального соска и биопсией зоны язвенного процесса. Кроме того, выполняли полипозиционную рентгеноскопию желудка, рентгенографию органов грудной клетки и брюшной полости (по показаниям), электрокардиографию, измерение артериального давления, частоты пульса и дыхания, колоноскопию (по показаниям), ультразвуковое исследование органов брюшиной полости и забрюшинного пространства, определение степени и тяжести кровопотери. По показаниям привлекали врачей-консультантов: анестезиолога-реаниматолога, терапевта, уролога, гинеколога, онколога и др. У больных основной группы исследовали кислотопродукцию желудочного сока, ощелачивающую функцию антрального отдела желудка, моторику желудка, определение Helicobacter pylori, состояние вегетативной нервной системы, кислотно-щелочное состояние, электролиты и хлориды сыворотки крови, общий белок и др. В послеоперационном периоде контролировали состояние послеоперационной раны и дренажей, динамическое состояние органов и систем пациента.

Исходя из результатов полученных исследований, проводили экстренные мероприятия, направленные на остановку кровотечения и

восполнение кровопотери. Лечение начинали с консервативной терапии. Для определения наличия продолжающегося кровотечения устанавливали назогастральный зонд, а для установления источника кровотечения выполняли фиброгастроскопию. Последняя была выполнена у 76% больных и позволила установить источник кровотечения, наличие продолжающегося кровотечения, размеры, характер и локализацию эрозивно-язвенных дефектов.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Распределение больных по степени кровопотери представлены в таблице 3.

Таблица 3

Распределение больных в контрольной и основной группах по степени тяжести кровопотери

Причина острых Степень кровопотери

I II III IV Всего

гастродуоденальных язв Количество больных

Химические вещества:

- основная группа 15 20 8 - 43

- контрольная группа 15 31 10 1 57

Дистресс-изъязвения

- основная группа 18 24 7 4 53

- контрольная группа 20 22 9 2 53

Психо-эмоциоиальные стрессы

- основная группа 4 3 - - 7

- контрольная группа 7 3 1 - 11

Первично-трофические

расстройства

- основная группа 17 27 5 2 51

- контрольная группа 17 23 9 2 51

Всего: 326

Как видно из таблицы 3 как в основной, так и в контрольной группах больных преобладала I и II степень тяжести кровопотери (34,3% и 45,9% соответственно). При этом отмечалось преобладание в основной группе пациентов с кровопотерей IV степени тяжести - 6(3,9%), по сравнению с контрольной - 5 (2,9%) больных.

У больных основной группы при поступлении на фоне применения средств общего воздействия на гемостаз (хлористый кальций, викасол, инфузии эритроцитной массы) проводилась «активная» эндоскопическая остановка кровотечения (орошение нитратом серебра, обкалывание вокруг язвы физиологическим раствором с адреналином, электрокоагуляция, клипирование). При отсутствии эффекта от проводимой гемостатической терапии решался вопрос об оперативном пособии, при этом предпочтение отдавалась органосохраняющим операциям (иссечение язвы и др.) с целью последующего полноценного обследования и определения объёма необходимого хирургического вмешательства.

У больных основной группы исследование кислотообразующей функции желудка выполнялось после устойчивой остановки кровотечения (табл. 4).

Полученные результаты исследований показали, что существуют 8 видов кислотообразования, которые необходимо учитывать при выборе тактики лечения.

Таблица 4.

Результаты исследования кислотообразующей функции желудка у больных с острыми гастродуоденальными язвами (основная группа)

№ Показатели кислотообразования Количество больных8

1 Повышенная концентрация HCl, декомпенсированное ощелачивание, отрицательная медикаментозная блокада вагуса 13

2 Повышенная концентрация HCl, компенсированное ощелачивание, отрицательная медикаментозная блокада вагуса 12

3 Нормальная концентрация HCl, декомпенсированное ощелачивание, отрицательная медикаментозная блокада вагуса 17

4 Нормальная концентрация HCl, компенсированное ощелачивание, отрицательная медикаментозная блокада вагуса 18

5 Повышенная концентрация HCl, декомпенсированное ощелачивание, положительная медикаментозная блокада вагуса 12

6 Повышенная концентрация HCl, компенсированное ощелачивание, положительная медикаментозная блокада вагуса 12

7 Нормальная концентрация HCl, декомпенсированное ощелачивание, положительная медикаментозная блокада вагуса 14

8 Нормальная концентрация HCl, компенсированное ощелачивание, положительная медикаментозная блокада вагуса 21

Всего: 119

У больных, получавших Н2-гистаминоблокатор квамател, экскреция уропепсиногена была низкой (1,2-3,5 мг/час). У 6 больных, не получавших квамател, экскреция уропепсиногена была высокой, достигая 5,0-7,2 мг/час. Указанные особенности изменения уропепсиногена свидетельствуют о том, что в патогенезе острых изъязвлений у больных с ОГДЯК определенное значение имеет повышение кислотно-пептического фактора - как непосредственного местного фактора, реализующего возникновение острых изъязвлений. Из данной таблицы видно, что в результате проводимого консервативного противоязвенного лечения установлена положительная динамика у большинства пациентов.

Исходя из результатов исследования кислотообразующей функции желудка рекомендовали соответствующие (адекватные) подходы к лечению больных с острыми гастродуоденальными изъязвлениями. Так, больные, имеющие агрессивное кислотообразование, отсутствующую или сниженную функцию ощелачивания, а также отсутствие реакции вагуса на блокаторы, т.е. с агрессивным течением язвенной болезни предрасположены к осложнениям, рецидивам. В подавляющем большинстве случаев этим больным придётся лечиться хирургическим путём, Больные же, имеющие нормальные показатели, должны быть излечены терапевтическим методом.

У 149 больных с острыми гастродуоденальными язвами основной группы Helicobacter Pylori исследован "экспресс-уреазным тестом". Положительный результат, т.е. инфицированность гастродуоденапьной зоны Helicobacter Pylori получен у 38 больных, т.е. 25,5%. С учётом полученных данных этим больным проводилась антихеликобактерная терапия.

При исследовании состояния вегетативной нервной системы (ВНС) в

основной группе пациентов с помощью вариационной компьютерной

пульсометрии нами оценивался тонус симпатического и парасимпатического

отделов ВНС, при этом выделено 9 функциональных классов в зависимости

13

от их исходного тонуса. При прогностически неблагоприятных показателях тонуса ВНС предлагалось оперативное вмешательство в объёме резекции желудка.

На основании результатов исследования ВНС в комплексную терапию включали препараты с регулирующим (коррегирующим) влиянием на ВНС (грандаксин при симпатикотонии в клиноположении, или эйтонии, симпатикотонической вегетативной активности на ортопробу; эглонил при ваготомии в клиноположении, асимпатикотонической активности на фоне суточных биоритмов при положительной реакции на данный препарат), оперативное лечение в объёме резекции желудка предлагалось при прогностически неблагоприятных показателях тонуса ВНС. Сюда относятся такие случаи сочетания, как ваготония асимпатикотонической или нормальной активности на ортопробу, асимпатикотоническая активность на фоне суточных биоритмов и отрицательной реакции на эглонил.

Полученные нами результаты исследования моторной функции желудка и 12-перстной кишки имели важное место в выборе тактики дальнейшего лечения больных основной группы. Так, при нарушении моторики желудка и 12-перстной кишки, не коррегируемой прокинетиками, консервативная терапия язвенной болезни будет бесперспективной. При нарушении моторики желудка и 12-перстной кишки и других нарушений (патологии БДС) нельзя восстановить физиологический пассаж пищи - чаще всего приходится выполнять операцию Бильрот II, т.е. здесь не может ставиться вопрос об органосохраняющей операции.

Таким образом, все хирургические операции у больных с ОГДЯК должны быть строго индивидуальными.

По способу лечения больные были разделены на две группы: лечившиеся консервативно и лечившиеся хирургическим методом (табл.5).

Как видно из таблицы 5 пациенты, пролеченные консервативно в основной группе 122 (79,2%) значительно преобладают над числом больных, получавших консервативную терапию в контрольной группе 108 (61,0%). Количество пациентов, получавших хирургическое лечение в основной и контрольной группах - соответственно 32(20,7%) и 67(38,9%).

Таблица 5

Распределение больных по способу лечения

Способ Группы больных

лечения I группа 2 группа

(основная) (контрольная)

п=154 п=172

Консервативное лечение 122 105

Хирургическое лечение:

- экстренные операции 26 51

- срочные операции 6 16

Результаты летальных исходов в контрольной и основной группах приведены в таблице 6.

Как видно из таблицы 6 летальность в основной группе после оперативных вмешательств меньше на 9,7%.

Таблица 6

Исследуемые группы Контрольная Основная

Опериров. Консерв. Опериров. Консерв.

Летальность (абс. / %) 22 (33,3%) 3 (1,7%) 8 (24,6%) 2 (1,3%)

Следует особо отметить, что полноценное обследование больных с ОГДЯК имеет важное значение на судьбу пациентов после их выписки из стационара. Так, 29 больных основной группы после выписки из стационара находились под динамическим наблюдением в течение 3-7 месяцев, получали полноценный курс противоязвенной терапии, были обследованы и после предоперационной подготовки, по показаниям, были оперированы в плановом порядке. Летальных исходов не наблюдалось. В то же время 27 больных контрольной группы находились без диспансерного наблюдения (не получали своевременного противоязвенного лечения и не обследовались) были повторно госпитализированы в экстренном порядке в течение 2-4 лет после выписки и были прооперированы в связи с рецидивом кровотечения. У 6 (27,2%) больных данной группы был зафиксирован летальный исход.

ВЫВОДЫ:

1. Лечебная тактика при острых ЯГДК заключается в широком применении методов остановки кровотечения, приемущественно эндоскопических, и лечения больного, включающего динамическую лечебную эндоскопию, трансфузионную и гемостатическую терапию в условиях реанимационного отделения.

2. Экстренные хирургические вмешательства при острых ЯГДК должны выполняться только при неэффективности консервативных мероприятий.

3. Оптимальным способом лечения больных ОЯГДК является трехэтапный метод:

1) остановка кровотечения для спасения жизни больного;

2) противоязвенная терапия;

3) функциональные методы исследования, в том числе кислотопродукция, ощелачивающая функция, реакция вагуса на блокаторы, моторика для определения прогноза и дальнейшей тактики по профилактике и лечению больных с ОЯГДК.

4. Исследования кислотопродукции показали, что всех больных с язвенными кровотечениями можно разделить на группы:

а) агрессивное течение язвенной болезни - прогнозируются в дальнейшем осложнения. Этим больным показано оперативное лечение с индивидуальным подходом.

б) пациенты, которые могут лечиться у терапевта, но при наблюдении хирурга - возможны неустойчивые результаты лечения.

в) больные, которые с успехом (без рецидива в течение 5 лет) могут лечиться у терапевта.

5. Неблагоприятные показатели ВНС (ваготония в клиноположении, с нормальной или асимпатикотонической вегетативной активностью на ортопробу; асимпатикотоническая вегетативная активность на фоне суточных биоритмов, отрицательная реакция на эглонил) являются показанием к оперативному лечению острой гастродуоденальной язвы.

6. Нарушение моторно-эвакуационной функции желудка, некоррегируемой прокинетиками исключает применение резекции желудка по Бильрот I.

7. Данные полученные при исследовании ВНС, кислотопродукции и моторно-эвакуаторной функции желудка позволяют уточнить этиологию и патогенез патологического процесса и с учётом этого более успешно проводить лечение больных.

8. Исследование кислотообразования желудка, ВНС и моторики желудка и 12-перстной кишки, Helibacter pylori являются обязательными для улучшения результатов лечения и профилактики рецидивов, так как у пациентов, обследованных таким методом, можно определить наличие показаний и противопоказаний к тому, или иному виду лечения. При этом оперативные пособия, выполненные в плановом порядке, после необходимого обследования и соответствующей подготовки, дают значительно меньше неблагоприятных исходов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обследование и лечение больных с ОГДЯК необходимо выполнять в три этапа:

на первом - эффективно проводить применение методов остановки кровотечения и лечения больного, включающих динамическую лечебную эндоскопию, трансфузионную и гемостатическую терапию в условиях реанимационного отделения. При отсутствии эффекта от проводимой терапии показана экстренная операция.

на втором - после остановки кровотечения провести 3-4 недельную противоязвенную терапию в сочетании с эррадикационной терапией против Helicobacter pylori и полное клинико-лабораторное обследование, включая ФГДС, исследование кислотопродукции, вегетативной нервной системы и моторно-эвакуаторной функции желудка.

на третьем - в зависимости от результатов полученных исследований определить больных нуждающихся в консервативном или хирургическом лечении.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чернов В.Н., Маслов А.И., Бароков Э.М. Обследование и лечение больных с острыми гастродуоденальными язвами // European journal of natural history. - 2007,- 6. - p. 78-79.

2. Маслов А.И., Русаков C.K., Бароков Э.М. Лечение и профилактика острых гастродуоденальных язв // Материалы V Вероссийской научной конференции общих хирургов, объединённой с пленумом проблемных комиссий РАМН «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии. Москва-Ростов-на-Дону-2008,- С. 50-51.

3. Бароков Э.М. Эффективность антисекреторных препаратов в терапии острых гастродуоденальных кровотечений язвенной природы // Сборник научно-практических работ зональной конференции Ростовской области, посвящённый 50-летию врачебной деятельности заслуж. врача РСФСР Безручко В.И.- Песчанокопск, 2009. - С.32-34.

4. Скорляков В.В., Маслов А.И., Бароков Э.М.. Тактика лечения больных с острыми гастродуоденальными язвенными кровотечениями // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. Т.З, №1,, 2010. - С. 52-55.

5. Маслов А.И., Бароков Э.М., Темирёв A.A., Русаков С.К.. Лечение острых гастродуоденальных язв // Материалы научно-практической конференции, посвященной 10-летнему юбилею клинич. больницы №2 Нальчика. Нальчик, 2010. - С.102-103.

6. Чернов В.Н., Бароков Э.М., Скорляков В.В., Маслов А.И. Трёхэтапный метод лечения больных с острыми гастродуоденальными язвенными кровотечениями // Кубанский научный медицинский вестник. №3-4. 2010. - С.201-204.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,30уч.-изд.-л. Заказ № 2073. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88