Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Профилактика и лечение неблагоприятных влияний гепатотоксических веществ на течение беременности и ее исходы

На правах рукописи

ГЛУБИН Любовь Владимировна

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ВЛИЯНИЙ ГЕПАТОТОКСИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ НА ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

И ЕЁ ИСХОДЫ

14.00.01 - акушерство

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 /;. ПЕН ИЗ

Санкт-Петербург - 2008

003458386

Работа выполнена в Федеральном государственном образовательно учреждении высшего профессионального образования. «Новгородски государственный университет имени Ярослава Мудрого» Федерально агентства по образованию.

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Кошелева Бонна Георгиевна

Новиков Борис Николаевич

Ярославский Виктор Константинович

Ведущая организация: Военно-медицинская академия и^С. М. Кирова Защита состоится «.^¿о » ej24S 2009 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 001.021 ТО 1 при ГУНИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта Российской академии медицинских наук (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, дом 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУНИИ акушерства и гинекологии РАМН им. Д. О. Отга.

Автореферат разослан « ^ »

2008 г.

Учёный секретарь диссертационного совета кандидат медицинских иаук

Кузьминых Татьяна Ульяновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Экстрагенитальные заболевания при беременности отрицательно влияют на состояние матери, плода и новорожденного. Экологический кризис, охвативший Россию, приводит к росту числа заболеваний, хронизации патологических процессов, нарушению гестационного периода, снижению рождаемости, увеличению смертности, ухудшению здоровья рожденных детей [Айламазян Э. К., 1991-2003 гг.; Сивочалова О. В., 1995-2003 гг.]. Токсические вещества оказывают общетоксическое действие и значительное повреждающее влияние на репродуктивную систему [Кошелева Н. Г., 1997; Андреева М. В., 2000]. Контакт с гепатотоксикантами приводит к увеличению токсических поражений печени. В Новгородской области находится много вредных производств, где работающие женщины имеют постоянный, длительный контакт с гепатотоксикантами. Выявлено, что хроническое воздействие экотоксинов в гравидарном периоде приводит к серьёзным осложнениям во время беременности, в родах и послеродовом периоде, что сопровождается высоким уровнем материнской заболеваемости и перинатальной смертности. [Линева О. И., 1997-2000 гг.; Тихомиров Н. П., 1999; Чащин В. П., 1999]. В патогенезе многих осложнений беременности и родов большое значение имеют сбалансированность прооксидантной, антиоксидантной систем и нарушение метаболических процессов. [Линева О. И., 2000; Сивочалова О. В., 2000]. Длительный контакт с токсикантами сопровождается увеличением числа хронических заболеваний печени и нарушением функции репродуктивной системы у женщин, работающих на химических производствах [Иванова С. В., 2004; Коленчукова О. А., 2004]. Результат воздействия различных факторов природно-техногенной среды на здоровье женщины практически одинаков, нарушения репродуктивной функции носят однотипный характер, тяжесть которых зависит от продолжительности, интенсивности воздействия токсина и от его эффекта на организм [Айламазян Э. К., 1997]. В структуре экстрагенитальной патологии хронические заболевания печени составляют от 3 до 6% к общему числу родов [Петрова С. Н., 2000]. Установлено отрицательное влияние хронических заболеваний печени на течение, исход беременности и родов [Петрова С. Н., 2000]. Увеличивается частота осложнений беременности и родов, развитие тяжелых форм ДВС-синдрома [Вторушкина Е. В., 2003]. Маточные кровотечения часто объясняются акушерской патологией, тогда как, возможно, что их первопричиной являются заболевания печени

[Колычева И. В., 1997; Гайнулина М. К., 1999]. При заболеваниях печени во время беременности перинатальная смертность высока и составляет 20-30%. Женщины, профессионально связанные с гепатотоксикантами, не обеспечиваются диспансерным наблюдением [Бурденко Л. Г., 1997], и при беременности нет целенаправленного обследования гепатобилиарной системы.

Таким образом, проблема беременности и родов у женщин с патологией печени, требует дальнейшего изучения, выработки адекватной тактики ведения беременности и родов. Однако, недостаточно работ, посвященных описанию клиники, диагностики и лечению хронических заболеваний печени у женщин, профессионально связанных с гепатотоксикантами. Это ставит задачу разработки методов профилактики и лечения, направленных на снижение частоты осложнений беременности и родов, материнской и детской смертности. Вышеизложенное определило актуальность исследования.

Цель работы: изучить особенности течения беременности и родов, состояние плодов и новорожденных у женщин, воздушная среда рабочих мест которых загрязнена имеющимися в ней химическими веществами, оказывающими гепатотоксическое действие. Разработать лечебно-профилактические мероприятия, позволяющие снизить вредное воздействие этих веществ на организм матери и плода.

Задачи исследования

1. Проанализировать состав воздуха рабочей зоны химического производства «Акрон», где работают женщины.

2. Провести анализ особенностей течения беременности у женщин, работа которых проходит в среде действия химических веществ, обладающих гепатотоксическим действием.

3. Установить особенности течения родов у женщин, являющихся работницами химического производства.

4. Оценить состояние новорожденных и детей первого года жизни у женщин, профессионально связанных с гепатотоксикантами.

5. Изучить функциональное состояние печени у беременных, работа которых связана с гепатотоксикантами на основании лабораторных исследований. Исследовать состояние оксидантной и антиоксидантной систем у этих женщин.

6. Разработать и оценить эффективность лечебно-профилактической терапии, направленной на снижение частоты осложнений беременности и родов, улучшения состояния новорожденного и детей первого года жизни у

матерей, профессионально связанных с гепатотоксикантами.

Научная новизна работы

Впервые были изучены особенности течения беременности и родов, состояния плода и новорожденного у работниц химического производства «Акрон», подвергающихся в процессе трудовой деятельности влиянию гепатотоксикантов. Выявлена большая частота осложнений в процессе гестации, родов и послеродового периода у работниц химического производства. Проанализировано функциональное состояние печени у этих работниц, выявлен ряд нарушений. Определена сонографическая характеристика печени по данным УЗИ. В процессе беременности зафиксированы отклонения в показателях белкового и липидного обмена, в оксидантной и антиоксидантной системах у этих женщин. Установлены клинико-лабораторные параметры нарушений функций печени у женщин, профессионально связанных с гепатотоксикантами. Впервые разработана и внедрена патогенетически обоснованная лечебно-профилактическая тактика ведения беременных, работниц химического производства, позволившая снизить частоту осложнений беременности и родов, а также улучшить исход для матери и плода. Получены доказательства необходимости выделения беременных, работниц химических производств, в группу риска по развитию акушерских осложнений.

Практическая значимость работы

Показана роль химических веществ, находящихся в воздухе рабочей зоны предприятия «Акрон» и обладающих гепатотоксическим действием, в патогенезе осложнений беременности, родов и послеродового периода у женщин, работниц предприятия. Разработана и показана высокая эффективность рациональной тактики ведения беременности и родов у работниц, контактирующих с гепатотоксическими веществами.

Основные положения, выносимые на защиту

Особенности течения беременности и её исходы связаны с условиями, в которых трудятся женщины. Наихудшие результаты получены у женщин, работа которых происходила непосредственно в цехах предприятия, где воздух рабочей зоны загрязнён комплексом химических веществ. Несколько лучшие показатели оказались у женщин, сотрудниц вспомогательных подразделений того же предприятия.

У работниц основных цехов частота осложнений беременности, родов, послеродового периода и неблагоприятных исходов для плода и

новорожденного выше в 1,6 раза, чем у беременных сотрудниц вспомогательных служб предприятия и в 4,5 раза выше, чем у женщин контрольной группы.

В патогенезе осложнений беременности определённую роль играют изменения белкового и липидного обмена, оксидантной и антиоксидантной систем, наиболее выраженные у беременных, профессионально связанных с гепатотоксикантами.

Разработанный патогенетический комплекс лечебно-профилактических мероприятий, применённый у работниц химических предприятий, дал возможность значительно снизить число осложнений беременности и родов, и улучшить состояние новорожденных и детей первого года жизни.

Апробация, внедрение и личный вклад автора

Полученные результаты нашли практическое применение в МСЧ «Акрон», профилактории ОАО «Акрон». Материалы диссертации представлены в методическом пособии «Профилактика и лечение токсических поражений печени у работников химических производств», рекомендованном Комитетом по охране здоровья населения Новгородской области, 2007 год. Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции молодых учёных Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого, 2006 год; на конференции врачей-педиатров в ММУ №1 г. Великий Новгород, 2005 год; на 2-м региональном научном форуме «Мать и дитя» г. Сочи, 2008.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 2-е - в ведущих рецензируемых журналах и изданиях, определённых ВАК РФ.

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 189 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5-ти глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 148 отечественных и 73 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 53 таблицами и 22 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач было обследовано 376 беременных, из которых I группу составили 128 женщин, работниц основных структурных подразделений предприятия. Критериями включения в неё являлись: возраст женщин от 18 до 40 лет, работницы основных цехов химического производства, где воздух рабочей зоны загрязнен химическими веществами,

являющимися гепатотоксикантами, стаж работы от 2 до 5 лет, согласие беременных на проведение обследования и лечения.

Во II группу вошли 39 женщин - сотрудницы вспомогательных подразделений. Критериями включения в неё были: возраст женщин от 18 до 40 лет, работницы вспомогательных служб химического предприятия, где в воздухе рабочей зоны содержатся химические вещества, являющиеся гепатотоксикантами, стаж работы от 2 до 5 лет, согласие беременных на проведение обследования и лечения.

Контрольную группу составили 100 женщин, не имевших контакта с гепатотоксикантами и проживающих в районе, отдалённом от химического предприятия. Кроме того, у 109 беременных работниц изучалась эффективность применения лечебно-профилактической терапии.

Критериями исключения из исследования служили: тяжёлые соматические заболевания, острые инфекционные заболевания, перенесенный вирусный гепатит, алкоголизм, токсикомания, отказ беременных от обследования.

Клинический раздел работы проводился по специально разработанной программе. Программа исследования включала сбор анамнеза, динамическое наблюдение за течением беременности, родов, послеродового периода у женщин, профессионально связанных с гепатотоксикантами. Проводили анализ частоты и характера осложнений беременности и родов, особенностей послеродового периода и лактации с учётом места работы. Оценивали состояние плодов и новорожденных, развитие детей первого года жизни. Изучена медицинская документация за период 1999-2006 годы: индивидуальные карты беременных, истории родов и новорожденных, протоколы морфологического исследования плацент родильниц, карты детских поликлиник.

Клиническое и лабораторное обследование женщин, профессионально связанных с гепатотоксикантами, проведено на базе МСЧ «Акрон», профилактория «Акрон», медицинского центра «Авиценна», женской консультации № 2, МСЧ «Волна», родильных домов № 1 и 2. Обследование новорожденных было проведено на базе детских поликлиник № 1, 2, 3 города Великий Новгород. Морфологическое исследование последов проводилось на базе отделения патологической анатомии детской областной клинической больницы Великого Новгорода совместно с к. м. н. Горбуновым Е. Ф.

Лабораторные исследования включали следующее: общий анализ крови

в

с подсчётом количества тромбоцитов камерным методом по И. И. Данилину и

B. JI. Крыжановскому, протромбиновый индекс методом М. А. Котовщиковой; концентрация фибриногена в плазме методом Рутберга; гематокрит; время свёртываемости крови методом Сухарева; содержание белка в сыворотке крови (по Кьельдалю) и белковых фракций методом зонального электрофореза на хроматографических бумагах; тимоловая проба по Мак-Лагену в модификации

C. Коларова и И. Тодорова, содержание мочевины и остаточного азота в сыворотке крови моноаксимным методом. Липидньгй спектр крови изучали по данным определения общих лшшдов в сыворотке крови, фосфолипидов, холестерина и его эфиров (по Ильку); липопротеидов методом электрофореза на бумаге по В. Ф. Богоявленскому и Д. Н. Розенштейну. Анализировали пять фракций липопротеидов (пре-, бета, бета-1, бета-2, альфа-1, альфа-2 липопротеиды); уровень глюкозы в крови. Билирубин и его фракции в сыворотке крови определяли по унифицированной методике Ендрашика-Клеггорна; активность аланинаминотрасферазы (АЛТ) и аспартатаминотрасферазы (ACT) по методу Райтмана-Френкеля в модификации Паскиной; щелочной фосфотазы - по унифицированной методике Боданского; малоновый диальдегид в плазме по методу И. Г. Стальной и Т. Г. Горашвили; молекулы средней массы скрининговым методом.

Инструментальные исследования. Ультразвуковое исследование проводилось всем женщинам в течение настоящей беременности 3 раза на ультразвуковом диагностическом аппарате «Siemens SL-450» с использованием линейного датчика с частотой 3,5 МГц по стандартной методике.

Объектом для морфологического исследования явились 94 плаценты. Препараты фиксировали в спирте с последующей парафиновой заливкой и изготовляли серийные гистотопографические срезы с последующей окраской гематоксилин-эозином.

Статистическая обработка. Результаты исследований обрабатывали с помощью компьютерных программ Excel 97 SR-1 и Statistica 6. Достоверность различий средних величин определяли на основании t-критерия Стьюдента. Различия считали достоверными при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

В структуре предприятий Великого Новгорода имеется производственное предприятие «Акрон», которое относится к предприятиям химической промышленности по производству минеральных удобрений. ОАО «Акрон» имеет сложную структуру, в составе которой можно выделить две подгруппы

структурных подразделений: основные и вспомогательные производственные подразделения. К числу основных относятся: производство аммиака, производство нитроаммофоски, цех метанола, цех азотной кислоты, цех карбамида и жидкой углекислоты. В цехе азотной кислоты концентрация аммиака превышает предельно допустимые концентрации почти в 5 раз. В цехе сухого льда также превышены концентрации аммиака, а в цехе поливинилацетатной дисперсии воздух рабочей зоны загрязнён винилацетатом, аммиаком и щёлочью. В свою очередь вспомогательными подразделениями являются: ремонтно-механический цех, цех очистных сооружений, центральная химическая лаборатория, административные службы и медицинская служба. По данным исследований, проводимых центрами Госсанэпиднадзора области, в структуре загрязнителей воздуха на территории ОАО «Акрон» преобладают оксиды азота (58,15%), пыль (26,7%) и оксид углерода (8,89%). Формальдегид в структуре загрязнений воздуха составил - 4,8%, аммиак - 1,1%, фенол - 0,37%. Таким образом, условия труда на предприятии характеризуются как неблагоприятные. Подавляющее число цеховых работниц, составили аппаратчики (работа заключается в непрерывном контроле за технологическим химическим производством), чьи условия труда можно характеризовать как труд, связанный с напряжением, а также психоэмоциональными перегрузками.

Клиническая характеристика

Почти у всех обследованных беременных имелась экстрагенитальная патология. В I группе она составила 100%, во И группе - в 94,9±3,6% случаев и в контрольной группе - в 90±3,0% случаев. У каждой 4—5 беременной имелись заболевания сердечно-сосудистой системы (вегето-сосудистая дистония) или верхних дыхательных путей и носоглотки, а также их сочетания. У каждой 8-9 беременной имелись болезни мочевыделительной системы. Различия были в частоте заболеваний пищеварительного тракта. В I группе у работниц основных цехов они составили 29,7±4,0%, в контрольной - 12,0±3,2% (р<0,001). Во II группе они имелись у 23,1±6,8% беременных. Среди гинекологической патологии у обследованных беременных преобладали воспалительные заболевания. В I группе у 67,2± 4,2%, во II у 56,4±8,0% и в контрольной у 43,4 ± 5,0% женщин (р<0,05 по сравнении с I группой). При микробиологическом исследовании наиболее часто выявлялись грибы рода Candida albicans: в I группе - у 52,3±4,4%, во II группе - у 46,2±8,0% и в контрольной - у 18,0±3,8% женщин (р < 0,001). Вторым по частоте был бактериальный вагиноз. Gardnerella vaginalis обнаруживалась по группам соответственно в 49,2±4,4%, в 43.6±8,0%

и в 11,0±3,1 % случаев. Chlamidia trachomatis по группам выявлялись у 12,6%, у 10,2% и у 6,0% женщин соответственно. Приблизительно с такой же частотой обнаруживали Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis.

После тщательно собранного анамнеза проводили объективное обследование. Особое внимание при обследовании беременных уделяли функциональному состоянию печени. У 38 (29,6 ±4,1%) женщин I группы были жалобы на горечь во рту и снижение аппетита. Они же отмечали хроническую обстипацию. Рвота отмечена уЮЗ (80,4 ± 3,5%) беременных этой группы. Во II группе аналогичные симптомы были отмечены у 12 (30,7±7,4%) обследованных. У 27 (21,1%) беременных первой группы была тупая боль в правом подреберье. У 64 (50,0±4,4%) беременных I группы выявлялась болезненность при пальпации печени. У 5 (3,9±1,7%) из них печень выступала из-под реберной дуга на 2 см. У 11 беременных этой же группы (8,5±2,5%) наблюдались положительные симптомы Мерфи и Ортнера. У женщин других групп этих симптомов не было. При обследовании ультразвуковым методом хронические заболевания печени обнаружены впервые у 28 (50,0±6,7%) из 56 беременных (I и II группы были объединены), у 13 (23,2±5,7%), подтверждено наличие хронических диффузных заболеваний печени, выявленных при УЗИ до беременности, лишь у 15 (26,7±5,9%) была нормальная сонографическая картина. У 14 женщин контрольной группы изменений сонографической картины гепатобилиарной системы не найдено.

Течение беременности и родов, состояние новорожденных и детей

первого года жизни.

Беременность у работниц основных цехов протекала с осложнениями. У них в 3 раза чаще были гестозы, в 4 раза чаще - анемия и многоводие по сравнению с контрольной группой (табл.1). Также была выше частота патологических родов. Несвоевременное излитие околоплодных вод и аномалии родовой деятельности встречались в 3 раза чаще (табл. 2). Особенно высока была патология, связанная с плацентой. Аномалии прикрепления плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты превышала частоту их в контрольной группе в 2,5 раза. В 4 раза выше была частота гипотонических кровотечений, а объём кровопотери был почти в 2 раза больше. Частота кесарева сечения у них была выше и составила 26,7±4,1 % по сравнению с 11,0±3,1% в контрольной группе. Только в I группе антенатально погибли 3 плода (2,5±1,4%). Недоношенных детей в I группе родилось у 14,3±3,3%, во II группе у 13,5±5,7% и в контрольной 4,9±2,2% (р<0,05) обследованных.

В асфиксии дети рождались в I группе в 2 раза чаще по сравнению с контрольной группой (20,5±3,7% и 9,9±2,3%, р<0,05). Врожденные пороки развития соответственно составили 4,3±1,8% и 0,9±0,9%. Средняя масса тела доношенных детей в контрольной группе была 3430,0±31,0 г, в I группе-3005,5±27,5 г и во II группе - 3297± 23,1 г (р<0,001).

Таблица 1

Частота и характер осложнений беременности в третьем триместре у

обследованных женщин

Осложнения беременности Первая группа п = 119 Вторая группа п = 37 Контрольная группа п- 100

абс. М ± т, % абс. М ± ш, % абс. М ± ш, %

Угроза преждевременных родов 26 21,8 ±3,8 8 21,6± 6,9 18 18,0 ±3,8

Хроническая плацентарная недостаточность 31 26,0 ±4,0 9 24,3 ±7,1 19 19,0 ± 1,9

Маловодие 10 8,4 ± 2,6 2 5,4 ±3,8 3 3,0 ± 1,7

Многоводно и 9,2 ±2,7* 2 5,4 ± 3,8 2 2,0 ± 1,4

Гипотрофия плода 26 21,8 ±3,8"* 3 8,1 ±4,5 6 6,0 ±2,3

Отёки беременных 16 13,4 ±3,1 4 10,8 ±5,2 21 21,0 ±4,0

Гестоз лёгкой и средней степени 18 15,1 ±3,3* 5 13,5 ±5,7 5 5,0 ±2,1

Анемия 38 31,9±4,3*** 10 27,0 ±7,4** 8 8,0 ± 2,7

Обострение хронического пиелонефрита 9 7,6 ± 2,4 2 5,4 ±3,8 7 7,0 ±2,5

обострение хронического холецистита 10 8,4 ± 2,6 3 8,1 ±4,5 3 3,0 ± 1,7

ОРВИ 7 5,8 ± 2,2 2 5,4 ± 3,8 5 5,0 ±2,1

Примечание: * р < 0,05, ** р < 0,01, *** р < 0,001 по сравнению с показателями контрольной группы.

Таблица 2

Частота и характер осложнения родов у обследованных женщин

Характер и осложнения в родах Первая группа п=119 Вторая группа п = 37 Контрольная группа п = 100

абс. М ± т% абс. М ± т % абс. М ± т%

1 2 3 4 5 6 1

Несвоевременное излитие околоплодных вод 17 14,3 ± 3,2* 3 8,1 ±4,5 5 5,0 ± 2,2

Аномалии родовой деятельности, из них 22 18,5 ±3,6** 4 10,8 ± 5,2 5 5,0 ±2,1

- слабость родовой деятельности 12 10,0 ±2,8** 2 5,4 ±3,8 2 2,0 ± 1,4

- быстрые роды 10 8,4 ± 2,6 2 5,4 ± 3,8 3 3,0 ± 1,7

Задержка частей последа 7 5,9 ± 2,2 3 8,1 ±4,5 4 4,0 ± 1,9

I 2 3 4 5 6 7

Аномалии прикрепления плаценты 15 12,6 ±3,1* 5 13,5 ±5,6 5 5,0 ±2,1

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты 5 4,2 ± 1,8 2 5,4 ±3,8 1 !,0± 1,0

Гипотонические кровотечения 21 17,6 ±3,5*** 4 10,8 ±5,2 4 4,0 ±1,9

Объём кровопотери в родах (мл) - 480,7 ±40,8*** - 320,5 ± 25,6 - 254,0 ± 27,5

Острая гипоксия плода 12 10,1 ±2,7 3 8,1 ±4,5 7 7,0 ±2,6

Примечание: * р < 0,05, ** р < 0,01, *** р < 0,001 по сравнению с показателями контрольной группы.

Результаты лабораторного обследования

Проведенные лабораторные исследования выявили изменения в белковом и липидном обмене у беременных, профессионально связанных с гепатотоксикантами. Выраженных нарушений пигментного и углеводного обмена в течение беременности не было. Умеренная билирубинемия (22-30 мкмоль/л), отмечалась только в единичных случаях. Даже при физиологически протекающей беременности, происходит изменение белкового состава сыворотки крови: снижение содержания общего белка и альбуминов при одновременном увеличении количества фракций альфа-2 и бета-глобулинов. Эти изменения нарушают гомеостаз в организме и влияют на развитие плода. У беременных, работниц химических производств, нарушается белоксинтетическая функция печени, и имеет место уменьшение синтеза альбуминов, т.е. гипоальбуминемия. Уменьшается и

протромбинообразовательная функция печени. У данных беременных отмечается сочетание гипер- и гипокоагуляционных проявлений уже в первом и втором триместре беременности, что свидетельствует о тенденции к развитию ДВС-синдрома. Поэтому, беременные, профессионально связанные с гепатотоксикантами, должны быть отнесены к группе риска по развитию гемокоагуляционных осложнений. Это подтверждают и клинические данные. Частота гипотонических кровотечений и объём кровопотери были достоверно выше у работниц основных цехов, по сравнению с контрольной группой (табл. 2). Как видно из таблицы 3, исходный уровень холестерина был почти в 2 раза выше, чем у контрольной, а в динамике беременности в I группе имел тенденцию к нарастанию. Увеличение содержания общих липидов и холестерина в сыворотке крови возможно связано с нарушением утилизации липидов в организме беременных, профессионально связанных с гепатотоксикантами, и со снижением способности печени к синтезу и выделению холестерина.

Таблица 3

Биохимические показатели крови у беременных, профессионально

связанных с гепатотоксикантами, в третьем триместре

Показатели Третий триместр Р

I группа Нгруппа Контрольная группа

Общий белок (г/л) 70,3±1,6 69,4*1,7 65,4*0,9 Р ми < 0,01

Альбумины (%) 4б,1±1,3 48,7*0,1 50,4*6,3 Рш<0,01 Р1-И < 0,001

Гамма глобулины (%) 20,9*0,6 19,7*0,6 20,4*0,5

К а/г 0,85±0,02 0,95*0,01 1,02*0,1

Протромбиновый индекс (%) 77,6±5,1 78,5*2,3 96,5±1,8 р < 0,001

Общий фибриоген (г/л) 4,9±0,3 3,2*0,3 3,2*0,2 р < 0,01

Общие липиды г/л 10,62±0,02 9,56*0,12 8,70*0,03 р ми < 0,001 РН1 < 0,001

Липопротеины(%) а 31±0,81 34*0,46 29*0,92 Р1-и < 0,001

Р 64±0,46 66*1,26 71*0,62 Р|-т< 0,001 Рт < 0,001

Холестерин (моль/л) 9,48*0,16 8,98*0,15 8,09*0,13 Рыл < 0,001 Рм, ( 0,001

Примечание: * р < 0,05, ** р < 0,01, *** р < 0,001 по сравнению с показателями контрольной группы

Высокий уровень холестерина в сыворотке крови указывает на недостаточное поступление желчи в кишечник, что затрудняет выведение холестерина из организма. Высокое содержание холестерина - более 6,2 ммоль/л, общих липидов - более 9 г/л, фосфолипидов - более 2,1 ммоль/л у беременных, профессионально связанных с гепатотоксикантами, обнаруженное нами, указывает на нарушения функционального состояния печени. Об этом свидетельствует увеличение уровня атерогенных бета-липопротеидов в первом триместре (более 70%). Изменения в липидном составе крови оказывают влияние на липидный состав мембран, что приводит к нарушению метаболизма клетки. У беременных, профессионально связанных с гепатотоксикантами выявлены изменения и в липопротеидном спектре крови. Это объясняется не только нарушением функционального состояния печени, но и особенностями гормонального обмена. Увеличение содержания бета-1 и бета-2 липопротеидов, видимо, связано с влиянием половых гормонов, которые способствуют увеличению содержания триглицеридов и холестерина в крови, входящих в состав липопротеидов низкой плотности. Активность малонового альдегида в третьем триместре беременности у работниц основных цехов была в 2 раза выше показателей контрольной группы ( 4,92±0,65 и 2,15±0,1 нмоль/л, р<0,001), и у работниц вспомогательных цехов в 1,5 раза (3,03±0,32 нмоль /л, р<0,01) . Также в 1,5 раза выше был и уровень мочевой кислоты у женщин первой группы по сравнению с женщинами, неработающими на химическом

предприятии и проживающими в удалённой от него зоне (0,50±0,06 и 0,33±0,02 млмоль/л, р<0,01). Показатели церулоплазмина достоверно, в группах не различались. Не было различий в активности средних молекул, характеризующих степень интоксикации организма. Эти данные показывают, что в организме работниц, контактирующих и находящихся в сфере действия гепатотоксикантов, развивается состояние оксидативного стресса.

Профилактика и лечение осложнений беременности и родов у женщин, профессионально связанных с гепатотоксикантами Лечебное питание назначалось всем наблюдаемым беременным, работницам химического производства. Оно было организовано на предприятии «Акрон». Задача лечебного питания: восстановление нарушенной функции печени и желчевыводящих путей, нормализация обменных процессов. За основу приняли диету № 5, рекомендованную Комитетом экспертов ВОЗ по питанию беременных женщин. В связи с ростом беременной матки и плода, диета № 5 оказывается недостаточной для беременных, имеющих патологический процесс в печени, особенно, из-за недостаточного содержания в ней белка.Отличие разработанного нами лечебного питания от диеты № 5 представлены в табл. 4

Составленная дня работниц основных цехов диета, отличается от диеты № 5 не только более высоким содержанием белка и жиров, но и витаминов, липотропных и минеральных веществ. В данной диете в два раза увеличено содержание железа, меди и цинка.

Таблица 4

Состав диеты для беременных, имеющих патологию печени (в граммах)

Диета белки жиры углеводы калий натрий кальций фосфор

составленная 120-140 80-90 400-450 5-6 4-6 1,5-2 2-3

диета № 5 70-100 60-70 450-500 4 8-12 0,8 1.5

В рационе беременных предусмотрено сочетание различных липотропных факторов: инозита, холина. Необходимо ограничение продуктов, богатых холестерином (жирные сорта мяса и рыбы). В разработанном лечебном питании было снижено количество углеводов до 450-500 г. Достаточное потребление овощей и фруктов обеспечивает в лечебном питании содержание витаминов и минералов.

Вторым важным компонентом разработанной лечебной диеты являлись витаминные чаи, которые составлялись из разных ингредиентов. Они подбирались для чая индивидуально, на основании результатов проведенного

диагностического обследования беременных. Главным компонентом всех напитков являлся шиповник. В состав чая входили плоды шиповника и ягоды рябины, плоды шиповника с добавлением ягоды чёрной смородины, плоды шиповника и изюм. Данная фитотерапия была добавлена к лечебному питанию беременным, профессионально связанньм с гепатотоксикантами. Его получали 2-е группы: 1-70 женщин наряду с комплексной медикаментозной терапией получали фито- и диетотерапию; II - 39 женщин вспомогательных служб получали только лечебное питание с фитотерапией и 128 женщин, работниц химического производства, которые не получали комплексную терапию. Патогенетическая медикаментозная терапия была проведена 70 беременным I группы. Из них 35 беременных получали данную терапию в 3-х триместрах (при сроках до 12 недель, 20-25 недель и 30-35 недель), 35 женщин получили профилактический курс лишь один раз за беременность при сроке 30-35 недель. Лечение проводилось на фоне диетпитания и фитотерапии. Проводимое медикаментозное лечение включало комплекс мембранотропной и антиоксидантной терапии. Данная терапия проводилась как амбулаторно, так и в стационаре. Профилактическая терапия проводилась беременным, непосредственно контактирующим с токсикантами в ходе своей профессиональной деятельности и беременным, профессионально связанные с гепатотоксикантами, поздно вставшим на учёт, т. е. в 3-ем триместре. Пациентам исследуемых групп назначали: а-токоферола ацетат - 200 мг 1 раз в день ежедневно внутримышечно в течение 10 дней; аскорбиновая кислота -10% 10 мл (1000 мг) в день внутривенно; эссенциале-форте - 10 мл внутривенно 1 раз в день в течение 10 дней, далее по 2 капсулы 3 раза в день в течение 3 месяцев, затем по 1 капсуле в течение 4 месяцев. При возникновении осложнений беременным назначали соответствующую терапию.

Особенности течения беременности, родов, состояние новорожденных и детей первого года жизни у женщин, профессионально связанных с гепатотоксикантами, получавших и не получавших разработанную терапию

В процессе наблюдения были, изучены особенности течения гестационного периода у женщин, получавших разработанную нами терапию, и леченных традиционно. Даже однократный курс лечения в третьем триместре уменьшает частоту осложнений беременности (табл. 5).

Таблица 5

Особенности течения беременностей у женщин, получавших и .

не получавших разработанную терапию в третьем триместре

Осложнения беременности Традиционная терапия (п = 128) Комплексная терапия

Однократная терапия (п = 35) Трёхкратная терапия (п = 35)

абс. М±т% абс. М±т% абс. М ± т%

Угроза прерывания 26 21,8 ±3,8 4 11,4 ±5,4 1 2,8 ±2,8***

Хроническая плацентарная недостаточность 31 26,0 ± 4,0 3 8,5 ± 4,8** 1 2,8 ± 2,8***

Многоводие 11 9,2 ± 2,7 1 2,8 ± 2,8 1 2,8 ±2,8

Гипотрофия 26 21,8 ±3,8 3 8,5 ± 4,8* -

Отёки 16 13,4 ±3,1 4 8,5 ±4,8 3 5,7 ±3,9

1'естоз легкой и средней степени 18 15,1 ±3,3 1 2,8 ±2,8** -

Анемия 3S 31,9 ± 4,3 6 17,4 ±6,5 2 5,7 ±3,9***

Обострение хр. пиелонефрита 9 7,6 ±2,4 I 2,8 ± 2,8 1 2,8 ±2,8

Обострение хр. холецистита 10 8,4 ± 2,6 - -

ОР0И 7 5,8 ± 2,2 2 5,7 ± 3,9 1 2,8 ± 2,8

Примечание: * р < 0,05, ** р < 0,01, *** р < 0,001 по сравнению с показателями группы, не получавшей комплексную терапию.

Так, достоверно снижается частота гестозов, маловодия и многоводия, хронической плацентарной недостаточности и гипотрофии плода. Имеется тенденция к уменьшению частоты анемий. Ещё больший эффект достигнут при проведении 3-х курсов лечебно-профилактических мероприятий. Частота угрозы прерывания беременности была в разные триместры беременности в 3 раза меньше в I триместре, в 5 - во II и в 7 раз меньше в III триметре, хроническая плацентарная недостаточность - в 3 раза меньше во II триместре и в 8 раз - в III триместре, анемия снизилась в 2 раза во II триместре ив 5 раз в III триместре, по отношению к показателям женщин, лечение которых ограничилось обычной терапией. У этих женщин не было гестоза и гипотрофии плода. Общая частота осложнений за период беременности у них достоверно не увеличилась. В то же время у женщин, не получавших комплексную терапию, она увеличилась в 3-ем триместре по сравнению с 1-ым в 4 раза и превышала этот показатель в группе женщин, охваченных комплесной терапией в 6 раз. Результатом проведения лечебно-профилактических мероприятий стало улучшение исходов беременности. Достоверно чаще беременность заканчивалась срочными родами 94,3±3,9% - при трёхкратной терапии по сравнению с лечившимися традиционно-81,3±3,5% (р<0,05), и получившими

однократный курс терапии - 88,5±5,5%. Частота невынашивания беременности снизилась и при однократном курсе с 18,8±3,5% до 11,5±5,4% (р<0,05) у леченных традиционно; а при трёхкратном курсе - до 5,7±2,8% (р<0,05). Анализ течения родов и послеродового периода проводился у 119 из 128 женщин, они не получали лечебно-профилактических мер во время беременности, а также у 34 женщин, получавших терапию трёхкратно и у 33 женщин с однократным курсом профилактики. Родовой акт у женщин, не получивших лечебно-профилактических мер чаще протекал с осложнениями. Если же женщина получала три курса, то частота осложнений в родах была более чем в 2 раза меньше ( 83,0±3,7% и 35,0±8Д%, р<0,001), по сравнению с группой, не получавших комплексную терапию. Осложнения в родах в основном были связаны с патологией плаценты (рис.1).

в преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты ■ аномалии прикрепления плаценты о задержка частей последа

* р < 0,05 по сравнению с показателями группы, не получавших комплексную терапию

Рис. 1. Частота встречаемости патологии плаценты у обследуемых групп женщин Среди обследованных женщин, не получавших терапию, частота патологии плаценты была у каждой 5 женщины, тогда как у получавших однократный курс терапии она уменьшилась почти в 2 раза, а при трёхкратном курсе она была лишь у одной женщины. При этом даже при однократном курсе профилактической терапии не было преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, а при трёхкратном - также и задержки частей плаценты. Частота гипотонических кровотечений при трёхкратном курсе была в 3 раза меньше, чем при традиционном лечении (17,6±3,5% и 5,8±4,0% р<0,05), а объём кровопотери - в 1,5 раза (480±40,8 мл и 340±30,3 мл р<0,01). Отсутствовала и острая гипоксия плода в родах, тогда как у работниц, которые не получали этой терапии она имела место в 10,1±2,7%. Самостоятельные роды чаще происходили у женщин после полученной трёхкратной лечебно-профилактической терапии. Кесарево сечение в группе женщин с трёхкратным

курсом проводилось в 5,8±4,0%, тогда как у женщин, не получавших профилактический курс - в 26,7± 4,1%, (р<0,05), а при однократном курсе-15,1 ±6,3% случаев.

Морфологическое исследование плацент у работниц химического предприятия «Акрон» показало, что патологические изменения встречались значительно чаще, чем в группе женщин, неработающих на предприятии и проживающих вдали от зоны негативных воздействий токсикантов (контрольная группа). При морфологическом исследовании плацент родильниц, получавших разработанную комплексную терапию, также зафиксированы положительные сдвиги. У 48,7±8,7% беременных, получавших традиционную терапию, отмечены выраженные инволютивно-дистрофические изменения в плаценте. Наблюдались такие патологические признаки, как отложение фибриноида, «замуровывание» ворсин, склероз стромы, ишемические инфаркты, деструкция ворсин, воспалительные изменения. При этом у работниц основных цехов была высока частота париетального хориодецидуита (16, 6±7,8%) и хориоамнионита (12,5±6,8%), фуникулита (16,6±7,8%). В контрольной группе таких изменений в плаценте не било. Кровоизлияния в плаценте были в 4 раза реже, инфаркты в 6 раз реже, чем у работниц химических производств. Патологические морфологические изменения плацент зарегистрировали только у 5,8±4,0% беременных, получавших разработанную терапию во всех трёх триместрах. У подавляющего большинства женщин этой группы 73,5±7,6% преобладали компенсаторно-приспособительные изменения в плаценте.

Подавляющее большинство детей от женщин, получавших терапию, родились в удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов, в то время как у женщин леченных традиционно, таких новорожденных было в 1,5 раза меньше. В асфиксии лёгкой степени (оценка по Апгар 6-5 баллов) в I группе родилось 24±4,2%, во II - 6,4±4,4%, а в III - таких детей не было. У матерей, которые получали терапию только однократно, средняя масса тела детей была выше, чем у нелеченных женщин (3120,0 ± 36,2 г и 3005,5± 27,5 г соответственно, р<0,05). У новорожденных, матери которых получили терапию в 3-х триместрах ещё выше по сравнению с группой детей, чьи матери не получали комплексную терапию - 3264,0 ± 33,4г (р<0,001). У недоношенных новорожденных эти цифры составили 2045,7±34,5 г - в I группе; 2145,0±117,7 г во II группе и 2283,3±50,0 г (р<0,001) в III группе. Гипотрофия плода (в основном I степени), имела место соответственно в

25,7±4,0%, в 3,0±3,0% (р<0,01) и в 5,8±4,1 % (р<0,05). Врождённые пороки развития плода имелись у 4,3±1,9% I группе, у 6,1±4,2% II группы и у 2,9±2,9% III группы. Это были пороки сердца (во всех группах), аномалии развития почек в I группе и аномалии развития костно-мышечной системы во II группе. При оценке состояния детей первого года жизни выявили высокую заболеваемость в I группе женщин, чем во II и III. Даже однократный курс лечебно-профилактических мероприятий привёл к уменьшению аллергических реакций с 38,4±4,5% до 15,1±6,3% (р<0,05) и заболеваний желудочно-кишечного тракта- с 29,1±4,2% до 12,1±5,7% (р<0,05). При трёхкратном курсе терапии эти цифры соответственно снизились до 8,8±4,9% и 5,9±4,1% (р<0,001). В этой же группе в 2 раза меньше оказалось часто болеющих детей-25,6±4,0% и 11,8±45,6% (р<0,001). Частота гнойно-септических осложнений послеродового периода у женщин, не получивших профилактический курс, оказалась в 2 раза выше, чем у женщин, получавших терапию однократно (7,6±2,4% и 3,0±3,0%). У женщин с трёхкратным курсом терапии таких осложнений не было. Гипогалактия у них была почти в 4 раза реже - 8,8±4,9% и 33,6±4,3% По сравнению с леченными традиционно (р<0,01).

Проведение трёх курсов лечебно-профилактической терапии привело к улучшению лабораторных показателей. Нормализовался липидный и белковый обмен, показатели коагулограммы (рис. 2). Снизились показатели оксидативного стресса. Содержание малонового диальдегида уменьшилось с 4,92±0,63 нмоль/л у получавших традиционную терапию работниц основных цехов до 2,18±0,11 нмоль/л (р<0,001), у беременных, получивших три курса терапии. Это сопровождалось снижением содержания мочевой кислоты уменьшилась с 0,50±0,06 млмоль/л до 0,14±0,03 млмоль/л (р<0,001).

Таким образом, у беременных, профессионально связанных с гепатотоксикантами, часто отмечается патология гепатобилиарной системы. При этом развиваются осложнения беременности и родов, нарушается состояние плода и новорожденного, что указывает на необходимость включения таких беременных в группу высокого риска по развитию акушерских осложнений. Течение беременности и родов у таких женщин в определённой мере зависит от тяжести заболевания, функционального состояния печени и проводимых лечебно-профилактических мероприятий.

коэффициент а/г

протромбиновый индекс, %

получающие трздициюотяжюшив однокряопуйившие трехкратны терапию курс профилактики курс

фибриноген (г/л)

0,2

получающие традиционную получившие однократный получившие трехкратный терапию <урс лрофголим «урс

получающие традндодаую полнившие однократный хурс получившие трехкратный «у; терапию профгатш

ю О

Примечание: * р < 0,05, ** р < 0,01, *** р < 0,001 по сравнению с группой, получавшей традиционную терапию

Рис.2. Показатели функционального состояния печени у женщин, получавших и не получавших профилактическую терапию.

Необходима профилактическая комплексная терапия в каждом триместре. Комплексная терапия включает в разработанное лечебное питание и фитотерапию в виде чаёв и витаминных напитков, мембранотропную и антиоксидантную медикаментозную терапию. Основным условием правильной организации медицинской помощи женщинам, профессионально связанным с гепатотоксикантами, является диспансерное наблюдение. На предприятиях необходимо организовывать фитобары, где должны предлагаться различные витаминные напитки. В столовых предприятий химической промышленности необходимо вводить в меню лечебное питание для профилактики токсических поражений печени. Беременные, профессионально связанные с гепатотоксикантами, должны наблюдаться врачом женской консультации не реже 1 раза в 2 недели. Для раннего выявления заболевания печени необходимо всестороннее клинико-лабораторное обследование с обязательным включением в комплекс обследования УЗИ печени и желчных путей.

ВЫВОДЫ

1. В атмосферном воздухе на территории предприятия «Акрон» в период с 2003 по 2006 годы, присутствует комплекс химических веществ: оксиды азота 58,15% (ПДК колебался от 2,4 до 4,57), оксид углерода - 8,89% (ПДК от 0,06 до 0,21), формальдегид - 4,8% (ПДК от 0,7 до 0,51), аммиак - 1,1% (ПДК от 0,29до 0,11) и фенол - 0,37% (ПДК от 0,1 до 0,2). Все эти загрязнители воздуха рабочей зоны представляют собой гепатотоксиканты.

2. У беременных, работа которых проходит в рабочей зоне предприятия «Акрон», достоверно выше по сравнению с контрольной группой частота гестозов лёгкой и средней степени 15,1±3,3% и 5,0±2,1% (р<0,01), анемий -31,9±4,3% и 8,0±2,7% (р<0,01), многоводия - 9,2±2,7% и 2,0±1,4% (р<0,05), невынашивание беременности - 18,8±3,5% и 5,7±2,8% (р<0,01).

3. У женщин, профессионально связанных с гепатотоксикантами, частота патологии родового акта достоверно повышена за счёт слабости родовой деятельности- 10,0±2,8% и 2,0±1,4% в контроле; гипотонических кровотечений - 17,6±3,5% и 4,0±1,9% соответственно. Процент кесарского сечения выше, чем в контрольной группе 26,7±4,1% и 11,0±3,1% (р<0,01).

4. У работниц химического предприятия чаще имело место рождение недоношенных детей- 14,3±3,3% по отношению к 4,9±2,2% в контрольной (р< 0,05). Чаще дети рождаются в асфиксии 20,5±3,6% и 9,9±2,3% в контрольной группе (р<0,05). В течение первого года жизни у детей от женщин,

профессионально связанных с гепатотоксгосантами, выше количество заболеваний желудочно-кишечного тракта - 88,2±8,0% и 40,0±24,5% в контрольной группе (р<0,05).

5. Разработанный комплекс лечебно-профилактических мероприятий включающий диету, фитотерапию и медикаментозное лечение, при трёхкратном применении во время беременности, позволил снизить частоту невынашивания беременности- с 18,8±3,5% до 5,7±3,9%(р<0,01); анемий - с 31,9±4,3% до 5,7±3,9% (р< 0,001); хронической плацентарной недостаточности с 26,0± 4,0% до 2,8±2,8% (р< 0,001), гипотонических кровотечений с 17,6±3,5% до 5,8±4,0% (р<0,05); операции кесарева сечения-с 26,7±4,1% до 5,8±4,0% (р<0,001). Количество детей , часто болеющих в течение первого года жизни, уменьшилось с 25,6±4,0% до 11,8±5,6%(р<0,01).

6. При обследовании работниц основных цехов химического производства, установлено, что при УЗИ исследовании имели место доклинические изменения структуры печени; при лабораторном обследовании установлено нарушение белково-синтетической функции печени, что проявилось в снижении общего белка и альбуминов крови, увеличении глобулинов, снижении протромбинового индекса; изменениях липидного обмена: увеличение холестерина и липидов; имеет место активация перекисного окисления липидов: повышение малонового диальдегида, мочевой кислоты. Три курса лечебно-профилактических мероприятий привели к нормализации белкового и липидного обменов, уменьшали оксидативный стресс.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Женщины, работницы химических производств должны быть отнесены в группу риска по развитию осложнений беременности, родов и неблагоприятного исхода для плода и новорожденного,

2. В комплекс обследования беременных, профессионально связанных с гепатотоксикантами, должно включаться ультразвуковое исследование печени как скрининг-метод диагностики хронической патологии органа

3. Всем беременным, имеющим контакт с гепатотоксикантами, показано назначение специального лечебного питания в комплексе с фитотерапией на протяжении всей беременности. На предприятиях химической промышленности следует организовывать фитобары, где в меню должны присутствовать витаминные напитки. С целью профилактики токсических

поражений печени на базе столовых и профилакториев должно быть организовано лечебное питание.

4. Работницам цехов, где контакт с химическими веществами наиболее тесный, показано проведение три раза за текущую беременность курсов антиоксидантной и мембранотропной терапии, включающей: назначение а-токоферола ацетат, в дозе 200 мг 1 раз в день ежедневно внутримышечно в течение 10 дней; аскорбиновой кислоты - по 1000 мг в день (10% раствор) 10 мл внутривенно; эссенциаде-форте - по 10 мл внутривенно 1 раз в день в течение 10 дней, далее по 2 капсулы 3 раза в день в течение 3 месяцев, затем по I капсуле в течение 4 месяцев.

Направлять в дневной стационар для прохождения профилактических курсов необходимо:

- в ранние сроки беременности (до 12 недель) - с целью уточнения диагноза, выяснения формы и стадии заболевания, определения функционального состояния печени, решения вопроса о пролонгировании беременности или о целесообразности её прерывания, составления плана ведения беременности и родов, проведения профилактических мероприятий.

- в 22-26 недель беременности, в период максимальной нагрузки на печень, когда чаще всего наблюдается обострение основного заболевания, ухудшается состояние, возникает угроза прерывания беременности.

- за 2-3 недели до родов, для подготовки к родам и проведения соответствующей терапии, направленной на профилактику акушерских осложнений (кровотечений, слабости родовой деятельности и др.), антенатальную охрану плода.

5. Роды у женщин, профессионально связанных с гепатотоксикантами, предпочтительней вести через естественные родовые пути, осуществляя в родах профилактику кровотечения.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Таубин Л. В. Влияние химических производств и вредных условий труда на течение беременности , родов и состояний новорожденного / Таубин Л. В. , Андреев Г.А, Игенбаева Г. А. // Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Межвузовский сборник стран СНГ. Великий Новгород - Алматы, 2006. - Т. 12. - С. 94-95.

2. Таубин JI. В. Профилактика осложнений у беременных женщин, профессионально связанных с гепатотоксикантами. / Таубин Л. В., Андреев Г.А, Игенбаева Г. А. // Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Межвузовский сборник стран СНГ. Великий Новгород-Алматы, 2006. - Т. 13. - С. 18-25.

3. Таубин JI. В. Морфологические изменения в плаценте у родильниц, связанных с химическими производствами и состояние новорожденных / Таубин JI. В., Андреев Г. А. // Актуальные проблемы современной медицины. Республиканский межвузовский научно-практический сборник. Великий Новгород, 2006. - Т. 8. - С. 64-66.

4. Таубин Л. В. Профилактика осложнений беременности и родов у женщин, профессионально связанных с гепатотоксикантами. // Актуальные проблемы современной медицины. Республиканский межвузовский научно-практический сборник. Великий Новгород, 2007. - Т.9 - С. 40-45.

5. Таубин Л. В. Профилактика и лечение заболеваний печени у работников химических производств / Таубин Л. В., Игенбаева Г. А., Катаева М. Д., Турмаханов С. Т., Андреев Г.А // Методические указания. Великий Новгород, 2007.

6. Таубин Л. В. Течение беременности, родов и состояние новорожденных у женщин, профессионально связанных с гепатотоксикантами / Таубин Л. В., Игенбаева Г. А. Н Статья депонирована и зарегистрирована в Государственной центральной научной медицинской библиотеке Московской медицинской Академии им. Сеченова (ВАК РФ) за № Д-27793 от 31.05 2007 года.

7. Таубин Л. В. Течение беременности, родов и состояний новорожденных у женщин, работниц химических производств / Таубин Л. В., Игенбаева Г. А. // Журнал акушерства и женских болезней . ~ СПб, Т. L VII Выпуск 1/2008. - С. 85-90.

8. Таубин Л. В. профилактика неблагоприятных влияний гепатотоксикантов на течение и исход беременности / Таубин Л. В., Кошелева Н. Г. // Материалы 2-го регионального научного форума «Мать и дитя». — Сочи, 2008.-С. 87.

Подписано в печать 10. 12. 08.г. Тираж 100 экз.

Отпечатано в фирме «Бумеранг». 173001, Великий Новгород, ул. Новолучанская,10

Актуальность проблемы. Экстрагенитальные заболевания при беременности, отрицательно влияют на состояние матери, плода и новорожденного. Они являются одной из важнейших причин материнской и перинатальной патологии [Акунц К. Б., 1990; Баранов А. А., 1990; Гаврилова Е. Г., 2004]. Среди соматической патологии отмечается увеличение частоты хронических заболеваний печени, особенно в молодом возрасте [Sherlock S. и соавт., 1999]. Эксперты ВОЗ указывают, что каждая пятая женщина детородного возраста в Европе страдает патологией печени и желчевыводящих путей. Экологический кризис, охвативший Россию, приводит к росту числа заболеваний, хронизации патологических процессов, нарушению гестационного периода, снижению рождаемости, увеличению смертности, ухудшению здоровья рожденных детей [Айламазян Э. К., 1991— 2005 гг.; Сивочалова О. В., 1995-2003 гг.]. Токсические вещества оказывают общетоксическое действие и значительное повреждающее влияние на репродуктивную систему [Кошелева Н. Г. и др., 1997; Гайнулина М. К. 1999, Андреева М. В., 2000]. Контакт с гепатотоксикантами, приводит к увеличению и токсических поражений печени. В Новгородской области находится много вредных производств, где работающие женщины имеют постоянный и длительный контакт с гепатотоксикантами. Выявлено, что хроническое воздействие экотоксинов в гравидарном периоде приводит к серьёзным осложнениям во время беременности, в родах и послеродовом периоде, что сопровождается высоким уровнем материнской заболеваемости и перинатальной смертности. [Линева О. И., 1997, 2000 г.; Тихомиров Н. П., 1999; Чащин В. П., 1999]. В патогенезе многих осложнений беременности и родов большое значение имеют недостаточность оксидантной и антиоксидантных систем, нарушение метаболических процессов. [Линева О. И., 2000; Сивочалова О. В., 2000]. При этом среди лиц, работающих с химикатами , в 38% отмечено латентное бессимптомное течение гепатитов [Пальгова Л. К., 1993; ЖелноваТ. И., 2001].

Хроническую интоксикацию получают женщины, работающие на химических производствах. Длительный контакт с токсикантами сопровождается увеличением числа хронических заболеваний печени [Колычева И. В., 1997; Иванова С. В., 2004; Коленчукова О. А., 2004] и нарушением функции репродуктивной системы. Результат воздействия различных факторов природно-техногенной среды на здоровье женщины практически одинаков, нарушения репродуктивной функции носят однотипный характер, тяжесть которых зависит от продолжительности, интенсивности воздействия токсина и от эффекта на организм [Айламазян Э. К., 2005]. В структуре экстрагенитальной патологии, хронические заболевания печени составляют от 3 до 6% к общему числу родов [Курбанова Ф. Р., 1990]. Установлено отрицательное влияние хронических заболеваний печени на течение и исход беременности [Петрова С. Н., 2000]. Имеются сообщения о том, что роды у женщин с хронической патологией печени, часто осложняются [Фролов В. М., 1991; Петрова С. Н., 2000]. При патологии печени во время беременности перинатальная смертность высока-20-30%. Беременность может стать причиной активации латентно протекавшего хронического поражения печени [Огай Е. А., 1991; Шехтман М. М., 1999].

Женщины, профессионально связанные с гепатотоксикантами, не обеспечиваются диспансерным наблюдением [Бурденко JI. Г., 1997], и при беременности нет целенаправленного обследования гепатобилиарной системы. Часто серьёзная патология гепатобилиарной системы диагностируется только на аутопсии. Увеличивается частота осложнений беременности и родов, развитие тяжелых форм ДВС-синдрома [Вторушкина Е. В., 2003]. Маточные кровотечения часто объясняются акушерской патологией, тогда как, возможно, что их первопричиной является патология печени [Колычева И. В., 1997;Гайнулина М. К., 1999].

Таким образом, проблема беременности и родов у женщин имеющих контакт с гепатотоксикантами, требует дальнейшего изучения, выработки адекватной тактики ведения беременности и родов. Недостаточно работ, посвященных патогенезу поражений печени у этих женщин, клинике, диагностике и лечению хронических заболеваний печени. Это ставит необходимость разработки методов профилактики и лечения, направленных на снижение частоты осложнений беременности и родов у этого контингента женщин, материнской и детской смертности. Данные причины и определили актуальность исследования.

Цель работы - изучить особенности течения беременности и родов, состояние плодов и новорожденных у женщин, воздушная среда рабочих мест которых загрязнена имеющимися в ней химическими веществами, оказывающими гепатотоксическое действие. Разработать лечебно-профилактические мероприятия, позволяющие снизить вредное воздействие этих веществ на организм матери и плода.

Задачи.

1. Проанализировать состав воздуха рабочей зоны химического производства «Акрон», где трудятся женщины.

2. Провести анализ особенностей течения беременности у женщин, работа которых проходит в среде действия химических веществ, обладающих гепатотоксическим действием.

3. Установить особенности течения родов у этих женщин, являющихся работницами химического предприятия.

4. Оценить состояние новорожденных и детей первого года жизни у женщин, профессионально связанных с гепатотоксикантами.

5. Изучить функциональное состояние печени у беременных, работа которых связана с гепатотоксикантами на основании лабораторных исследований. Исследовать состояние оксидантной и антиоксидантной систем у этих женщин.

6. Разработать и оценить эффективность лечебно-профилактической терапии, направленной на снижение частоты осложнений беременности и родов, улучшения состояния новорожденного и детей первого года жизни у матерей, профессионально связанных с гепатотоксикантами.

Научная новизна работы. Впервые были изучены особенности течения беременности и родов, состояния плода и новорожденного, у работниц химического производства «Акрон», подвергающихся в процессе трудовой деятельности влиянию гепатотоксикантов. Выявлена большая частота осложнений в процессе гестации, родов и послеродового периода у работниц химического производства. Проанализировано функциональное состояние печени у этих работниц, выявлен ряд нарушений. Определена сонографическая характеристика печени по данным УЗИ. В процессе беременности зафиксированы отклонения в показателях белкового и липидного обмена, в оксидантной и антиоксидантной системы у этих женщин. Установлены клинико-лабораторные параметры нарушений функций печени у женщин, профессионально связанных с гепатотоксикантами.

Впервые разработана и внедрена патогенетически обоснованная лечебно-профилактическая тактика ведения беременных, работниц химического производства, позволившая снизить частоту осложнений беременности и родов, а также улучшить исход для матери и плода.

Получены доказательства необходимости выделения беременных, работниц химических производств, в группу риска по развитию акушерских осложнений.

Теоретическая и практическая ценность работы.

Показана роль химических веществ, находящихся в воздухе рабочей зоны предприятия «Акрон» и обладающих гепатотоксическим действием, в патогенезе осложнений беременности, родов и послеродового периода у женщин, работниц предприятия.

Разработана и показана высокая эффективность рациональной тактики ведения беременности и родов у работниц, контактирующих с

Разработана и показана высокая эффективность рациональной тактики ведения беременности и родов у работниц, контактирующих с гепатотоксическими веществами.

Разработанная тактика ведения беременности и родов у женщин, профессионально связанных с гепатотоксикантами, должна включать в себя диетотерапию и фитотерапию, гепатомембранотропные и антиоксидантные средства.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Особенности течения беременности и её исходы связаны с условиями, в которых трудятся женщины. Наихудшие результаты получены у женщин, работа которых происходила непосредственно в цехах предприятия, где воздух рабочей зоны загрязнён комплексом химических веществ. Несколько лучшие показатели оказались у женщин, сотрудниц вспомогательных подразделений того же предприятия.

2. У работниц основных цехов частота осложнений беременности, родов, послеродового периода и неблагоприятных исходов для плода и новорожденного выше в 1,6 раз, чем у беременных, сотрудниц вспомогательных служб предприятия и в 4,5 раз выше, чем у контрольной группы.

3. В патогенезе осложнений беременности определённую роль играют изменения белкового и липидного обмена, оксидантной и антиоксидантной систем, наиболее выраженные у беременных, профессионально связанных с гепатотоксикантами.

4. Разработанный патогенетический комплекс лечебно-профилактических мероприятий, дал возможность значительно снизить число осложнений течения беременности и родов, и улучшить состояния новорожденных и детей первого года жизни.

Апробация, внедрение и личный вклад автора. Полученные результаты нашли практическое применение в МСЧ «Акрон», профилактории ОАО «Акрон». Для данных медицинских учреждений,

Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции молодых учёных Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого, 2006 год; на конференции врачей-педиатров в ММУ №1 г. Великий Новгород, 2005 год; на 2-м региональном научном форуме «Мать и дитя» г. Сочи, 2008.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе методические рекомендации; 2-е в ведущих рецензируемых журналах и изданиях, определённых ВАК: 1 — депонирована в Центральной Научной Медицинской библиотеке Московской медицинской Академии им. Сеченова; 2- Журнал « Акушерства и женских болезней» том LVII выпуск 1/2008 с. 8590.

Личное участие автора: Постановка программы исследования, участие в разработке анкет, изучение историй беременности, родов и карт новорожденных, разработка и внедрение мер дородовой профилактики и лечения, статистическая обработка данных проведена автором самостоятельно.

Объём и структура диссертации: Диссертация изложена на 189 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 148 отечественных и 73 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 53 таблицами и 22 рисунками.

162 ВЫВОДЫ

1. В атмосферном воздухе на территории предприятия «Акрон» в период с 2003 по 2006 годы, присутствует комплекс химических веществ: оксиды азота 58,15% (ПДК колебался от 2,4 до 4,57), оксид углерода - 8,89% ( ПДК от 0,06 до 0,21), формальдегид - 4,8%( ПДК от 0,7 до 0,51), аммиак -1,1%( ПДК от 0,29до 0,11) и фенол - 0,37% (ПДК от 0,1 до 0,2). Все эти загрязнители воздуха рабочей зоны представляют собой гепатотоксиканты.

2. У беременных, работа которых проходит в рабочей зоне предприятия «Акрон», достоверно выше по сравнению с контрольной группой частота гестозов лёгкой и средней степени 15,1±3,3% и 5,0±2,1% (р<0,01), анемий - 31,9±4,3% и 8,0±2,7% (р<0,01), многоводия - 9,2±2,7% и 2,0±1,4% (р<0,05), невынашивание беременности- 18,8±3,5% и 5,7±2,8% (р<0,01).

3. У женщин, профессионально связанных с гепатотоксикантами, частота патологии родового акта достоверно повышена за счёт слабости родовой деятельности- 10,0±2,8% 22 hl,4% в контроле; гипотонических кровотечений — 17,6±3,5% и 4,0±1,9% соответсвенно. Процент кесарского сечения выше, чем в контрольной группе 26,7±4,1% и 11,0±3,1% (р<0,01).

4. У работниц химического предприятия чаще имело место рождение недоношенных детей- 14,1±3,1% по отношению к 4,9±2,2% в контрольной (р< 0,05). Чаще дети рождаются в асфиксии 20,5±3,6% и 9,9±2,3% в контрольной группе (р<0,05). В течение первого года жизни у детей от женщин, профессионально связанных с гепатотоксикантами, выше количество заболеваний желудочно-кишечного тракта - 88,2±8,0% и 40,0±24,5% в контрольной группе (р<0,05).

5. Разработанный комплекс лечебно-профилактических мероприятий включающий диету, фитотерапию и медикаментозное лечение, при трёхкратном применении во время беременности, позволил снизить частоту невынашивания беременности- с 18,8±3,5% до 5,7±3,9%(р<0,01); анемий - с 31,9±4,3% до 5,7±3,9% (р< 0,001); хронической плацентарной недостаточности с 26,0± 4,0% до 2,8±2,8% (р< 0,001), гипотонических кровотечений с 17,6±3,5% до 5,8±4,0% (р<0,05); операции кесарева сечения -с 26,7±4,1% до 5,8±4,0% (р<0,001). Количество детей , часто болеющих в течение первого года жизни, уменьшилось с 25,6±4,0% до 11,8±5,6% (Р<0,01).

6. При обследовании работниц основных цехов химического производства, установлено, что при УЗИ исследовании имели место доклинические изменения структуры печени; при лабораторном обследовании установлено нарушение белково-синтетической функции печени, что проявилось в снижении общего белка и альбуминов крови, увеличении глобулинов, снижении протромбинового индекса; изменениях липидного обмена: увеличение холестерина и липидов; имеет место активация перекисного окисления липидов: повышение малонового диальдегида, мочевой кислоты. Три курса лечебно-профилактических мероприятий привели к нормализации белкового и липидного обменов, уменьшали оксидативный стресс.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Женщины, работницы химических производств должны быть отнесены в группу риска по развитию осложнений беременности, родов и неблагоприятного исхода для плода и новорожденного.

2. В комплекс обследования беременных, профессионально связанных с гепатотоксикантами, должно включаться ультразвуковое исследование печени как скрининг-метод диагностики хронической патологии органа

3. Всем беременным, имеющим контакт с гепатотоксикантами, показано назначение специального лечебного питания в комплексе с фитотерапией на протяжении всей беременности. На предприятиях химической промышленности следует организовывать фитобары, где в меню должны присутствовать витаминные напитки. На базе столовых и профилакториев должно быть организовано лечебное питание, как профилактика токсических поражений печени.

4. Работницам цехов, где контакт с химическими веществами наиболее тесный, показано проведение три раза за текущую беременность курсов антиоксидантной и мембранотропной терапии , включающей: назначение а-токоферола ацетат, в дозе 200 мг 1 раз в день ежедневно внутримышечно в течение 10 дней; аскорбиновой кислоты - по 1000 мг в день (10% раствор) 10 мл внутривенно; эссенциале-форте - по 10 мл внутривенно 1 раз в день в течение 10 дней, далее по 2 капсулы 3 раза в день в течение 3 месяцев, затем по 1 капсуле в течение 4 месяцев.

Направлять в дневной стационар для прохождения профилактических курсов необходимо:

В ранние сроки беременности (до 12 недель) — с целью уточнения диагноза, выяснения формы и стадии заболевания, определения функционального состояния печени, решения вопроса о пролонгировании беременности или о целесообразности её прерывания, составления плана ведения беременности и родов, проведения профилактических мероприятий.

В 22-26 недель беременности, в период максимальной нагрузки на печень, когда чаще всего наблюдается обострение основного заболевания, ухудшается состояние, возникает угроза прерывания беременности.

За 2-3 недели до родов, для подготовки к родам и проведения соответствующей терапии, направленной на профилактику акушерских осложнений (кровотечений, слабости родовой деятельности и др.), антенатальную охрану плода.

5. Роды у женщин, профессионально связанных с гепатотоксикантами, предпочтительней вести через естественные родовые пути, осуществляя в родах профилактику кровотечения.