Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Профилактика и лечение нарушений менструальной функции у подростков с психогенной аменореей

ІНСТИТУТ ПЕДІЯТРІЇ, ЯКУШЕРСТВЯ ‘ ТЯ ГІНЕКОЛОГІЇ ЯМН УКРАЇНИ

На правах рукопису ЖЕЛЄЗНЯ РАЇСЯ ОЛЕКСЯНДРІВНЯ

ПРОФІЛАКТИКА ТА ЛІКУВАННЯ ПОРУШЕНЬ МЕНСТРУАЛЬНОЇ ФУНКЦІЇ У ПІДЛІТКІВ З ПСИХОГЕННОЮ АМЕНОРЕЄЮ

14.01.01 —Акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім. О. М. Горького НАУКОВИЙ КЕРІВНИК:

доктор медичних наук, професор

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

ПРОВІДНА ОРГАНІЗАЦІЯ:

Яковлева Ельвіра Борисівна

доктор медичних наук, професор Артамонов Володимир Сергійович доктор біологічних наук Хомінська Зінаїда Борисівна

Київська медична академія післядипломної освіти

Захис-г відбудеться «сА$»__________''ґ^___________ 1996 р.

о «.■$.>> годині на засіданні спеціалізованої вченої ради (Д50.14.01) по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями «Педіатрія» та «Акушерство та гінекологія» в Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (252052, м. Київ-52, вул. Мануїльського, 8).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України.

ЛЛ Осі

Автореферат розіслано «тл . » __________________ 1996 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук

з

ЗЛГАШІА ХАРАКІВДІСТИКЛ РОБОТИ

Актуальність проблеми. Важливість періоду статевого дозрівання дівчаток-підлітків, як стадії розвитку жіночого організму, не викликає сумніву і останнім часом набувач міжнародного визнання.

Згідно з завданнями Програми ВООЗ "Здоров"я для всіх до 2000 року", збільшення числа підлітків, котрі відрізняються біологічною, психічною і соціальною незрілістю, робить вивчення медичних аспектів стану їх здоров"я дуже вадливою проблемою. Актуальність питання визначаються перш за все безпосереднім взаємозв'язком і впливом періоду статевого дозрівання на репродуктивне здоров"я яінки, рівень народжуваності, а також на розвиток і стан здоров"я потомства /Ю.А.Гуркин та сгіівавт., 1993; Ю.А.Крупко-Больиова, І9УЗ; И.Б.Вовк,' 1995/. ‘

Разом з тим, у вітчизняній літературі приділяється недостатньо уваги вивченню кк фізіологічних особливостей, так і патологічного перебігу статевого дозрівання, а відомості, що стосувться впливу психогенної аменореї на організм дівчинки-підлітка, дуже розбіжні та поодинокі /В.А.Абабков, 1992; Г.Р.Акопян та співавт., Г993;

Н.Ко/А«2ата співав?., 1992/. Загальне збільшення захворюваності на психогенну аменорею, особливо почастішання тяжкого її перебігу, робить надзвичайно актуальними питання вивчення патогенетичних механізмів розвитку захворювання, визначення його впливу на морфофунк-ціональний стан органів малого таза та розвиток надалі порушень репродуктивної функції жіночого організм.

Відсутні узагальнені відомості про гормональні взаємовідношення в системі гіпофіз-яочники-матка, стани вуглеводного, білкового у. електролітного обмінів при психогенній аменореї у підлітковому піці, ііи Не зустріли даних щодо вивчення ступеня вираяеності змін залежно від тривалості захворювання, величини втрати маси тіла, а

також адаптаційних можливостей організму.

Поведінкова ендокринологія відносно жіночого організцу вимагає урахування соціального фактора - найпотужнішого стимулятора адаптаційних можливостей двох основних регулюючих систем організму: ендокринної та нервової. Тому подальше вивчення функціональних зв'язків між поведінкою людини, її ендокринною системою та соціальними факторами, розробка науково обгрунтованих схем профілактики й лікування розширять уявлення про пристосувальні можливості організму підлітка з його незвичайною здатністю справлятися з психоемоційним стресом.

Мета дослідження. Розробити науково обгрунтоване комплексне лікування підлітків з Психогенною аменореєю як профілактику у майбутньому порушень репродуктивної функції у жінок.

1 Завдання дослідження.

1. Провести клініко-статистичний аналіз перебігу пубертатного

періоду у хворих з психогенною аменореею та вивчити ^актори ризику її виникнення. • '

2. Вивчити функціональний стан системи гіпофіз- яєчники- матка у підлітків з психогенною аменореею на підставі тестів функціональної діагностики, вмісту статевих і гонадотропних гормонів та ультразвукового дослідження.

3. Дослідити стан білкового, вуглеводного, жирового та електролітного обмінів у підлітків з психогенною аменореею.

4. Оцінити стан гомеостазу за деякими показниками білкового, вуглеводного, жирового,- електролітного та гормонального профілю у жінок, котрі перенесли психогеину аменорею у підлітковому віці.

5. Розробити комплексне лікування психогенної аменореї у підлітків, визначити завдання їх поетапної диспансеризації як профілактику порушень репродуктивної функції у жінок.

Наукова новизна роботи. Вперше вивчено перебіг пубертатного періоду, особливості зміни менструальної функції, гормонального профілю та деяких показників гомеостазу у хворих з психогенною аменореєю за сучасних умов.

Встановлено, що становлення репродуктивної функції у підлітків з психогенною аменореєю відбувається з порушенням взаємозв'язків у системі гіпофіз-яєчник.і-матка, що проявляється високим вмістом про-лактину з інгібіцією секреції статевих гормонів. Виявлені патогенетичні механізми пригнічення функції яєчників у хворих з психогенною аменореєю є причиною розвитку гіпоменструального синдрому та порушень морфофункціонального стану матки. Відновлення гормональних взаємовідношень і показників гомеостазу у підлітковому періоді залежить від психоемоційного стану особистості,

Вперше проведено вивчення стану вуглеводного, білкового, жирового та електролітного обмінів у дівчат з психогенною аменореєю, що дало можливість проводити коригуючу терапію на початкових стадіях захворювання без включення гормональних препаратів.

Вперше виявлено, що при тривалому перебігу психогенної аменореї відмічаються порушення дозрівання зон окостеніння, з відставанням кісткового віку від паспортного.

Практична значущість роботи. Розроблено для практичної охорони здороа"я і запропоновано науково обгрунтовану систеїу диспансеризації та поетапного ведення підлітків з психогенною аменореєю, що включає дієтотерапію, раціональну психотерапію, а при необхідності й гормонотерапію, и (о дозволило значно знизити відсоток вторинних аменорей як у підлітків, так і у жінок, відновити репродуктивну функцію, а також закріпити в психології обстелених орієнтацію на здоровий спосіб життя.

Положення, котрі виносяться на захист.

1. Психогенна аменорея у підлітків'лризаодить до патологічного перебігу пубертатного періоду, що проявляється порушенням менструальної функції, зміною вмісту гонадотропних і статевих гормонів, порушенням гомеостазу.

2. Порушення взаємовідношень у системі гіпофіз-яєчники-матка

при психогенній аменореї проявляються підвищенням вмісту гонадотро-пінів /пролактину/ з пригніченням функції яєчників та відставанням росту тіла матки. " .

3. Психогенна аменорея у підлітк'в супроводжується зміною показників білкового, хирового, вуглеводного.та електролітного обмінів. Тямкість виявлених порушень залежить від тривалості перебігу захворювання і втрати маси тіла.

4. Порушення менструальної функції У підлітків з психогенною аменореею і втратою маси тіла протікає на фоні фізіологічної незрілості адаптаційних механізмів. Ступінь прояву наявних порушень залежить від психоемоційного стану підлітка.

5. Психогенна аменорея, перенесена у підлітковоцу віці, може

стати причиною порушень репродуктивної та дітородної функцій у майбутньої^. .

6. Розроблений комплекс лікувально-профілактичних заходів у підлітків з психогенною аменореею сприяв нормалізації менегруаль-

• *

ної функції та <з профілактикою порушень репродуктивного здорое"я

ЯІНіШ. ' .

Апробація роботи. Матеріали дисертації доповідалися на йерио-му міжнародному конгресі молодих г.ціних /м. Івано-їрашіесьЕ, ІУЗо/, на засіданнях роди 'з пологопомочі у пологовому будинку !? І м. Херсона /1993, 1994/, на засіданнях кафедри ькуверства та гінекології .і І Донецького ДЮУ /І9У5/. . • • ■ . ■ ' ’ ■

Публікації. За темою дисертації опубліковано 12 друкованих іраць.

Впровадження. Основні результати дисертації використовуються г викладанні для студентів, клінічних ординаторів, лікарів-курсан-рів на кафедрах патологічної фізіології, гігієни дітей і підлітків га гігієни харчування, акушерства та гінекології ДонД-іУ. Результа-?и роботи використовуються такок у практиці підліткових гінеколо-*ів у жіночій консультації міської, лікарні 12 м. Макіївки, ЦРЛ

і. Харцизька, пологового будинку № І м. Херсона, акушерсько-педі-ітричного об'єднання м. Луганська.

Дисертаційна робота викладена на 160 сторінках машинопису, складеться з вступу, огляду літератури, глав власного дослідження, за-інчення, висновків, практичних рекомендацій; ілюстрована 27 калинами та 35 таблицями. Покажчик літератури включає 237 джерел, із ких 143 вітчизняних і 94 зарубіжних.

Обгрунтування особистого внеску дисертанта у вивчувану проблему.

Дисертантом самостійно виконано комплексне обстеження ЗО дів-аг-підлітків з психогенною аменореею і ЗО дівчат з фізіологічним зребігом пубертатного періоду. Для порівняльного аналізу дисертант імостійно провів спостереження над ЗО кінками, котрі перенесли в гбертатному періоді психогенну аменорею, та ЗО жінками з фізіоло-ічним становленням менструальної функції в анамнезі. Дисертант за томогою лаборанта проводив дослідження основних показників гомео-’азу /білкового, вуглеводного, електролітного, «ярового і гормо- . ільного обмінів/, разом з оператором ЕОМ за допомогою пакета ета-істичних програм провів аналіз перебігу пубертатного і репродуктив-то періодів у- всіх обстежених, з"ясував антенатальний анамнез, впив фактори ризику виникнення психогенної аменореї, особливості ре-■одуктивного періоду і на підставі цих даних розробив картку обсте-

кення.

Автор самостійно розробив і впровадив способи профілактики та лікування порушень пубертатного і репродуктивного періодів шляхом впливу на наявні порушення білкового, вуглеводного, електролітного, жирового і гормонального обмінів, а також комплекс заходів з реабілітації.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Для виконання поставлених завдань нами проведено комплексне обстеження 60 дівчат-підлітків віком 14-18 років та 60 жінок віком 19-21 рік. Група дівчат-підлітків складалася з ЗО пацієнток з психргенною аменореєю і ЗО з фізіологічним перебігом пубертатного періоду. Для порівняльного аналізу стану основних показників гомеостазу та стану репродуктивної функції проведено спостереження над ЗО жінками, котрі перенесли в пубертатному періоді психогенну аменорею, та ЗО жінками з фізіологічним становленням менструальної функції в анамнезі.

Основними скаргами у підлітків з психогенною аменореєю були; . порушення менструальної функції /оліго- і аменорея/, млявість, втрата працездатності, поганий настрій, емоційна лабільність.

При обстеженні хворих використовували:

1. Клініко-лабораторне дослідження: огляд, ректальне дослідження, загальний аналіз крові й сечі, біохімічний аналіз крові, електроліти, рентгенографія черепа і кисті, ультразвукове дослідження геніталій.

2. Вивчення функціонального стану гіпофізу, яєчників і надниркових залоз за допомогою тестів функціональної діагностики /базальна температура, кольпоцитограма/, вмісту в крові статевих /естраді-о.цу, прогестерону/, гонадотропних гормонів Ллютеїнізуючого, фоліку-лостимулшчого, пролактину/, гормонів кори надниркових залоз /тесто-

стерону і кортизолу/. Рівень гормонів досліджували методом радіо-іцунологічного аналізу з допомогою наборів фірм США, Великобританії та Франції.

3. Біохімічні показники крові: вивчення вуглеводного обміну /цукор крові/, білкового /загальний білок/, ліпідного /холестерин і загальні ліпіди/ та електролітного /калій і натрій в крові, сечі та еритроцитах/. Цукор крові визначали методом Хагедорна-Іонсена, загальні ліпіди - модифікованим методом Зольнера і Кірша, Кнайта і співавт., загальний холестерин - за методом Ільке, натрій і калій у плазмі, еритроциті й сечі - методом полум"яної фотометрії, загальний білок крові - фотометричним біуретовим методом, сечовину крові -уніфікованим діафенілмонокисленим методом. -

Результати дослідження та їх обговорення. Із анамнезу з”ясова-но, ф із ЗО підлітків з психогенною аменореєю Іс! /оі$/ користувалися ирдня послаблювальнкш препаратами, клізмами або дотрицувалися напівголодної дієти упродовж 3 місяців. Решта 12 /4Ц2/ пацієнток застосовувала незбалансовану дієту. З метою схуднення і досягнення поставленої мети перевачаїа більшість дівчат /73,3$/ використовувала додаткові навантаження у вигледі відвідування спортивних секцій, факультативних занять, тоді як у групі підлітків з фізіологічним перебігом пубертатного періоду навантаження підмічено лише у 0 /26,7$/ пацієнток. При цьому майже кожна дівчина /03,3^/ була згодна на ризиковані кроки для аміни своєї зовнішності /косметичні операції, виснажливі тренування, дівта/, тоді як серед підлітків контрольної групи на подібні вчинки були готові лише 5 /І£,7#/ дівчат.

Такі соціальні фактори, як низька забезпеченість /26,4%/, алкоголізм у батьків /26,7%/ достовірно частіке зустрічалися в сім”ях підлітків з'психогенною еі.іенореои порівняно з ко-трольною групою /?■'. 0,05/. Нами виявлено, ідо негативний вплив па розвиток психогенної аменореї сшавляать як спойлингове виховання /33,3,?/, так і су-

пресивне /36,7$/, що достовірно відрізняється від подібних факторів у контролі /Р<0,05/.

Загальний стан більшості хворих при обстеженні був задовільним. Однак багато з них /22/ скаржились на загальну слабість, нездужання, запаморочення, підвищену втомлюваність /27/, пригнічений стан та емоційну лабільність /28/. Температура тіла у пацієнток перебувала на нижній мені норми /33,5-33,6°С/. У всіх обстежених хворих відмічалась гіпотонія, сухість шкірних покривів з жовтяничним відтінком /18/. '

Середні показники фізичного розв гку хворих і здорових дівчат були такими: у підлітків'з психогенною аменореєю віком 14-15 років маса тіла складала 46,0+1,2 кг, що достовірно нижче порівняно з такою у здорових дівчат цієї ж вікової категорії /50,0+1,4 кг, Р<0,

У чіці 16-18 років маса тіла у хворих дівчат також виявилась достовірно нижчою порівняно з контролем /49,0+1,3 проти 53,0+1,5 кг, Р< 0,05/. Оцінюючи зріст обстежених підлітків, установлено, що хворі дівчата були достовірно вищими'/160,0+1,0 см/ у віці 14-15 років, ніж однолітки контрольної групи /155,0+1,7 см, Р<0,05/. У віковій групі 16-10 років різниця зростових показників виявилась значнішою. Так, у дівчат з психогенною аменореєю зріст складав Іо^,0+3,3 см, що достовірно вище порівняно з контрольною групою /ІоО,і>+3,1 см,

Р< 0,05/,

Ьиходячи з цього, індекс маси тіла у підлітків з психогенною аменореєю віком І4~І5 років складав І7,У+0,2, у здорових дівчат -20,8+0,2. Ще більш виражений дефіцит маси тіла відмічався у хворих старшої вікової групи, у котрих завчений індекс дорівнював відповідно 17,2+0,2 та 20,7+0,2.

При зіставленні клінічних даних, тривалості іі перебігу захворювання, індексу маси тіла наш установлено, що індекс маси тіла~-Іс),С

може бути критерієм визначення нижньої межі норми фізичного розвитку підлітка.

Ііри оцінці часу появи зон окостеніння у підлітків з психогенною аменореею наш виявлено його відставання від такого на рік порівняно зі здоровими дівчатами. Так, час появи сезамоподібної кісточки у п"ястково-фаланговоцу суглобі в середньому складав 15,5+0,4 року у хворих- з психогенною аменореєю, тоді як у здорових дівчат ' цей вік дорівнював 14,4+0,3 року /Р<0,06/. Час появи решти зон окостеніння, крім синостозів в основних фалангах, тахок достовірі > запізнювався у хворих порівняно зі здоровими /Р< 0,05/, що свідчило про відставання кісткового віку у підлітків з психогенною аменореею від паспортного. Достовірних змін величини турецького сідла у хворих з психогенною аменореею порівняно‘зі здоровими не відмічалось /Р>0,05/.

З метою з"ясування особливостей стану гіпофізу, яєчників і матки проведено комплексне ендокринологічне обстекення із застосуванням тестів функціональної діагностики та визначення гормонів у крові, а також ультразвукове сканування. •

Для всіх дівчат контрольної групи був характерним двофазний цикл з фізіологічними коливаннями піків статевих і гонадотропних гормонів у динаміці циклу. ■ ,

Аналіз результатів дослідження вмісту статевих і гонадотропних гормонів у хворих з психогенною аменореею свідчив про дисфункцію гіпофізарно-яечникової системи. Середній гіміст пролактину в крові хворих порівняно з контролем виявився збільшена.. у кілька разів, і в міру наростання симптомів захворювання та тривалості аменореї /більше року/ рівень цього гормону збільшувався більш ніж в 8,6 раза. Так, середній вміст пролактину упродовж циклу у здорових дівчат складав 114,0+6,0 мкМ0/л, тоді як у хворих з олігоменореом -

320,0+16,0 мкКО/л /Р<0,06/, а при аменореї терміном 13-І б місяців

- досяг 990,0+50,0 мкМО/л /Р<0,05/.

На фоні різкого збільшення вмісту пролахтину відбувалося зникання рівня інших гонадотропінів /ФСГ і ЛГ/. Так, вміст 5СГ у хворих з оліго- і аменореєю тривалістю понад 13-16 місяців практично перебуьав на базальному рівні, коливаючись від 1,2+0,02 до 0,9+0,01 мкг/л порівняне з контрольною групою /2,83+0,08 мкг/л, Р<0,05/. Таку к закономірність виявлено і відносно вмісту ЛГ, котрий незначно змінювався, складаючи 1,1+0,01 мкг/л у дівчат з тривалою аменореєю та 1,3+0,02 мкг/л у хворих з олігоменореєю без фізіологічних піків його секреції в овуляторному періоді.

Вміст статевих гормонів у хворих порівняно з та«им у-здорових дівчат виявився значно зниженим і був нижчим їх базальних рівнів.

Так, при порушенні менструальної функції за типом олігоменореї на фоні хронічного стресу з втратою маси тіла середній вміст естраді-олу складав 0,1+0,002 проти 0,67+0,03 нмоль/л у контролі, тобто достовірно відрізнявся /Р<0,Сб/. У міру прогресування захворювання, та посилення загальних порушень вміст естрадіоду знижувався відносно фонового рівня /0,09+0,002 нмоль/л при аменореї тривалістю понад

6 місяців/, що свідчило про глибокі порушення функціонального стану яєчників. Така ж закономірність спостерігалася і відносно секреції прогестерону, рівень котрого був значно зниженим у хворих з психогенною аменоресю /0,19+0,01 нмоль/л/ порівняно зі здоровими дівчатами >'11,17+0,5 нмоль/л, Р< 0,05/, перебуваючи практично на однаковому низькому рівні у динаміці захворювання /0,16+0,009 нмоль/л/.

Для оцінки адаптаційних механізмів нами вивчено вміст кортизолу і тестостерону. Згідно з отриманими даними, вміст кортизолу виявився значно підвищеним у хворих з психогенною аменореею порівняно з контрольною групою /196,7+4,3 нмоль/л/, коливаючись від СТО, 0+20,0

нмоль/л при аменореї тривалістю понад рік до 1090,0+50,,0 нмоль/л у хворих з олігоменореєю. При цьси.у виявлено зворотну залежність міх рівнем кортизолу і тривалістю захворювання. При тривалому перебігу психогенної аменореї і наростанні виснакення відбувалося зникення рівня кортизолу /670,0+20,0 нмоль/л/ порівняно з таким у хворих з олігоменореєю 1090,0+50,0 нмоль/л, Р<0,0!3/, іцо свідчило про зрушення адаптаційних механізмів при тривалоцу перебігу захворювання.

Як відомо, високий вміст кортизолу пригнічуй естрсгенопоез в ясчни-ках, стимулює інтелектуальну діяльність і поєднано з низьким рівнем естрадіолу приводить до зниження співвідношення естрадіол/кортизол. При цьому виракене зниження рівня естрадіолу в сирозатці крові /Р< 0,06/ та збільшення вмісту тестостерону упгюдовж усього періоду захворювання /0,54+0,03 нмоль/л/ порівняно з контрольною групою /0,23+ 0,01 нмоль/л, Р<0,Сб/ приводило до зниження співвідношення естра-діол/теетостерон у всіх пацієнток основної групи, що вказує на насиченість організцу андрогенами /відносна гіперачдрогенемія/. ,

Дані ультразвукового дослідження щодо особливостей стану внутрішніх статевих органів у підлітків з психогенною аменореєю порівнювалися з такими у здорових дівчат відповідного віку. Аналіз наведених результатів свідчить про достовірне зменшення розмірів матки у підлітків з психогенною аменореєю уже у віці 14-15 років порівняно зі здоровими /Р< 0, Сб/. При цьому довжина тіла матки у хворих цієї вікової категорії складала 4,1+0,1. см і залишалась такою у віці 16-18 років, тоді як у здорових дівчат віком 16-18 років розміри матки досягали 4,7+0,2 см, ідо відповідало віковій нормі. .

Таким чином, дослідження показали, що функціональний стан системи гіпофіз-яєчники-матка у хворих з психогенною аменореєю порушується і виражається збільшенням вмісту пролактину тг пригніченням секреції статевих гормонів. Як результат недостатньої секреції стате-

вих гормонів порушується принцип зворотного 38"яэку, що призводить до дисфункції гіпоталамо-гіпофізарно-яечникової системи. Периферичні органи-мішені, що мають специфічні рецептори до гормонів, одним із котрих є матка, також потребують достатньої кількості статевих гормонів для нормального росту. При їх відсутності не відбувається росту матки, що й підтверджується даними ультразвукового дослідаен- . ня. Таким нам уявляється механізм розвитку вторинної аменореї та гіпоплазії матки у хворих з психогенною аменореєю на фоні зрушення механізмів адаптації; "

При вивченні особливостей обмінних процесів виявлено, що середній вміст загального білка у дівчат з психогенною аменореею був достовірно /Р< 0,05/ зникеним /59,3+1,3 г/л/ порівняно зі здоровими дівчатами з фізіологічним перебігом пубертатного періоду /70,0+2,3 г/л/. Необхідно зазначити, що залежно від глибини порушення менструальної функції відбувалося більш значне зниження вмісту загальних білків крові. Так, у хворих з порушенням менструальної функції за типом аменореї від ІЗ до 16 місяців середній вміст загального білка складав 52,4+1,1 г/л,' тобто був достовірно зниженим /Р<г 0,05/ не лише порівняно з контрольною групою /70,0+2,3 г/л/, але й порівняно з групою підлітків з олігоменореяю /59,3+1,3 г/л, Р<0,с6/ та з групою дівчат із затримкою менструації від 6 до 12 місяців /5^,3+1,2

■ г/л, Р<0,05/.

Поряд зі зниженням рівня загального білка куові у хворих з психогенною аменореею відмічено зміну рівня сечовини в крові, котрий підвииувався з наростанням симптомів захворювання. Так, у здорових дівчат середній вміст сечовини складав 3,9+0,1 ммоль/л, тоді як у хворих з аменореею від ІЗ до 16 місяців цей показник зріс до 7,8+

0,2 ммоль/л /^<0,05/.

Становлять інтерес отримані дані щодо вмісту холестерину, кот-

рий також збільшувався як порівняно з таким показником у здорових дівчат (4,9+0,2 ммоль/л/, так і з аменореею /5,8+0,2 ммоль/л, Р<

0,05 - при олігоменореї та 6,3+0,1 ммоль/л, Р<: 0,05 - при аменореї від 6 до 12 місяців/. Водночас середні показники вмісту глюкози достовірно не відрізнялись у підлітків з психогенною аменореею /3,0+

0,1 ммоль/л, Р'-0,05/ залежно від тямкості її перебігу /3,4+0,1 ммоль/л, Р>0,05/, хоча були достовірно зникені (Р<0,0о/ порівняно з контрольною групою /4,6+0,І ммоль/л/.

Зменшення показників загального білка крові та збільшення вмісту сечовини у обстежених підлітків призвело до зниження колоїдно-осмотичного тиску, розвитку аиенії, У 21 /705?/ хворої відмічено анемію І ступ. ( середній рівень гемоглобіну складав 95,4+5,и г/л/, у З ПО%/ - П ступ. /79,2+3,5 г/л/; лише у 6 /20$/ пацієнток показники гемоглобіну перебували у межах вікової .норми.

Як відомо, обмін електролітів є сполучною ланкою між метаболізмом клітини та біоелектричною основою її функціональної активності. Отримані дані свідчили про наявність у хворих зрушень в електроліт- -

ному обміні, що виражалось зниженням рівнів калію і натрію у плазмі крові та еритроцитах і збільшення їх екскреції з сечею.

Нами вивчено стан білкового, вуглеводного, жирового, електролітного і гормонального обмінів також у жінок, котрі перенесли психогенну аменорею в пубертатно^ віці, яка рівномірно розподілялася за часом відсутності менструації - від 3 до 6, від-7 до 12 і від ІЗ до 16 місяців. ■ ' ■

У. нінок, котрі перенесли психогенну аменорею в пубертатному віці, показник загального білка крові достовірно монотонно зменшувався. Зіставляючи отримані дані з такими у групі підлітків з психогенною аменореєю, можна зробити висновок, що в обох групах порівняно з контролем відмічалось достовірне монотонне зниження рівня білка кро-

ві, особливо виражене при тривалих термінах аменореї /порівняно з меншими її термінами/ та у пацієнток віком 19-21 рік /порівняно з підгрупами підлітків/.

При аналізі показників сечовини виявлено їх достовірне монотонне збільшення. Зменшення показників загального білка та збільшення вмісту сечовини у обстежених кінок призвело до зниження колоїдно-осмотичного тиску, розвитку анемії. Так, у 63,3% жінок була аменія

І ступ.'/гемоглобін складав 96,3+3,2 г/л/, у 16,7$ - II ступеня /78,0+4,0 г/л/. ■

Ураховуючи, що жінки, котрі перенесли в анамнезі психогенну аменорею ., мат порушення менструального циклу в 56,7# випадків, то показники гормонів вивчали тричі з інтервалом у тиждень.

При вивченні показників гонадотропних гормонів передньої частки гіпофізу виявлено, що вміст ЇСГ і ЛГ у плазмі крові всіх обстежених жінок, котрі перенесли в аншлнезі психогенну аменорею, був достовірно /Р<0,Сб/ нижчим, ніж у групі контролю на 7-й день менструального циклу.

Зниження рівня естрмдіолу /Р<0,06/ відмічалось в усіх обстежених, як і достовірне збільшення рівня тестостерону. Ця ж закономірність виявлялась і в підгрупах підлітків. Відносна гіперандроге-немія була пов"язана, вірогідно, з насиченістю організм'андрогенами та низьким рівнем естрогенів.

Спільним для усіх обстежених /як підлітків, так і жінок віком 19-21 рік/ було достовірне /Р< 0,Об/ збільшення показників кортизолу, тобто усі обстежені перебували у стадії функціонального напруження, вірогідно, з переходом у стадію зрушення адаптації. Високий рівень кортизону, вірогідно, пояснював високий інтелектуальний рівень обстежених. Пг і у групі підлітків, рівень кортизолу був високим у першій групі обстежених кінок І НИЗЬКИМ -7 у третій, але достовірно.

вищим порівняно з контрольною групою. Ст-'н хронічного психоемоційного стресу призводив до збільшення показників пролактину. Відносна гі-перандрогенемія корелювала з гіперпролактииеміею /ґ = 0,94/.

Установлено чітку залежність між дефіцитом маси тіла та рівнем метаболічних порушень в організмі жінок /зміна білкового, вуглезод-ного, електролітного, жирового і гормонального обмінів/. Чим більшим був дефіцит паси тіла, тим серйознішими метаболічні зміни в організмі.

. На підставі отриманих даних розроблено комплексне лікування психогенної аменореї у підлітків, спрямоване на відновлення обмінних процесів, гормонального гомеостазу та купірування стресу.

Методи психотерапевтичного впливу за умов поліклініки було умовно розподілено на 3 частини. Перша частина - метод словесного впливу, аутотренінг /домагалися такої регуляції емоційного стану підлітка, яка приводила соматичні системи організму у стан, що забезпечує найбільш ефективне виконання основної для даного моменту функції -відновлення нормальної поведінки їа апетиту/. Друга частина - психопрофілактичні й фізіопсихопрофілаитичні методи /бальнеотерапія, ін-траназальний електрофорез, електрофорез шийно-комірової зони/. Третя частина - методи фармакодинамічної дії /седативна терапія: валеріана по таблетці двічі на день упродовж 10 днів, настойка лимонника чи женьшеня, чи екстракту левзеї рідкого по 20 крапель у першій половині до їди упродовж 10 днів, чи екстракту родіоли рідкого по 5 крапель за ЗО хв до їди у першій половині дня, чи сапарал по 0,Ш г раз на день у першій половині дня, курс лікування 20 днів/, а також, терапія ЛЕНАРом /лікувальний електронаркоз/. Рекомендували п'ятиразове харчування. При відсутності відновлення менструальної функції у підлітків після 3-4 місяців загальної терапії призначали гормональну терапію: три курси циклічної терапії /мікрофолін по 0,01 мг двічі

на добу упродовж 20 днів з 10-денним інтервалом/. Після появи кровотечі та збільшення розмірів матки додатково призначали прогестерон ■ /по І мл и,5%-ного розчину внугрішньом"язово щодня упродовж 7 днів/ з 20 по 26-й день припустимого циклу. Лікування проводили під контролем ультразвукового сканування матки і придатків, а також показників гормонів крові.

В результаті проведеного лікування у всіх підлітків з тривалістю захворювання від 3 до 6 місяців відмічено відновлення метаболічних процесів.

Менструальна функція також відновилась у всіх обстежених і була двофазною за даними тестів функціональної діагностики. Спостереження за даною групою пацієнток упродовж 5 років свідчили про відновлення у них дітородної функції. Вагітність настала у всіх пацієнток, вагітність і пологи були фізіологічними.

Віддалені результати лікування хворих з психогенною аменореєю від 6 місяців і більше свідчили про відновлення менструальної функції у всіх спостереяуваних і дітородної - у 40$ жінок.

ВИСНОШИ

1. Становлення менструальної функції у дівчат-підлітків на фоні психогенної аменореї відбувається з порушенням основних показників гомеостазу та дисфункцією в системі гіпофіз-яєчники-матка, що у майбутньої^ суттєво впливає на репродуктивне здоров"я жінок.

2. До факторів ризику виникнення психогенної аменореї в пубертатному періоді належать такі соціальні фактори, як алкоголізм у батьків /?.&,&%/, спойлингове /33,3%/ і супресивне виховання /36,7%/, а також ряд медико-біологічних факторів: ранні й пізні гестози, загроза переривання вагітності, надмірні фізичні навантаження і не-збалансована дієта /80$/:

3. Порушення менструальної функції у дівчат-підлітків з психо-

генною аменореею проявляються за типом олігоменореї та аменореї тривалістю понад б місяців при досягненні індексу маси тіла 17,2-13,0. Характер порушень репродуктивної функції у нінок, котрі перенесли психогенну аменорею у підліткової^ віці, виракається гіпоменструаль-ним синдромом /56,?%/ і гіперполіменореею /43,3%/ на фоні ановулятор-ного циклу та неплідності.

4. Зміна гормонального профілю у підлітків з психогенною аменореею проявляється високим вмістом пролактичу /більш ніж у 8 разів порівняно з нормою/ та низькою секрецією кіночих статевих гормонів на фоні підвищеного вмісту кортизолу і тестостерону. Більш інформативним е не кількісне визначення гормонів, їх співвідношення ('ЛГ/ЇСГ, естроген/тестостерон, естроген/кортизолЛ

5. Порушення обміну речовин у підлітків, з психогенною аменореею проявляється зниженням рівня загального білка крові, гл.лсозн, підвищенням сечовини та порушенням співвідношення калію і натрію в крові та еритроцитах при тяжкому перебігу захворювання, ідо свідчить про глибокі порушення гоиеостазу в сргрчізмі.

6. Запропонована і впроваджена схема профілактики та поета ного лікування порушень менструальної функції при психогенній аменореї, і:р включав елементи психотерапії, дієтотерапії, сгицулюючої негормо-нальної терапії з використанням мікроелементів та вітамінів, сприяла відновленню менструальної функції та нормалізації обмінних процесів

у хворих з,психогенною аменореею.

■ ПРАШЧНІ ШСОІ.Е[ЩАі;іі

Суттєвим резервом підвищення ефективності охорони здоров"я «інки. плода і новонародженого я розробка і впровадження системі науково обгрунтованих заходів щодо цілеспрямованого зміцнення здоров"я дівчинки-підлітка-дівчини: .

1. Усі дівчатка з обтяженим антенатальним анамнезом та малой масою при народженні повинні спостерігатися неонатологом, педіатром і дитячим невропатологом.

2. Дівчатка віком 13-14 років з індексом маси тіла 10,0+0,5 та порушенням менструального циклу /аменорея/ повинні бути обстежені ■ дитячим невропатологом, педіатром і дитячим гінекологом. Дитячий гінеколог повинен провести комплексне досліднення гормонального статусу, використовуючи біохімічні Й радіоімунологічні методи, ультразвукове сканування органів малого таза, рентген турецького сідла.

3. При наявності психогенної аменореї дівчинка-підліток підлягав диспансерному спостереженню до повного відновлення маси тіла і менструального циклу. Дані про цю пацієнтку повинні передаватися дільничному вкулеру-гінекологу.

4. Пацієнтки віком 19-21 рік з психогенною аменореєю в анамнезі повинні складати групу ризику за ендокринною неплідністю.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕііОО ДИСЕРТАЦІЇ

1. Значение ультразвукового исследования беременных группы риска по невынашиванию // Науч.-практ. конф. акушеров-Гинекологов, посвященной 60-летию основания кафедри акушерства и гинекологии № I ДонШ: Тез. докл. - Ч. I. - Донецк, ІУУЗ. - С. 134-135.

2. Значение показателей физического развития для беременных группы риска по невынашиванию // Науч.-практ, конф. акудеров-гинекологов, посвященной оО-летию основания кафедры акушерства и гинекологии № I ДонШ: Тез. докл. - Ч. 2. - Донецк, 1.03. - С. 293-2.М.

3. Деякі показники гормонального обміну у дівчаток з пубертатним виснаженням // функціональні методи досліднення в акушерстві та гінекології. Тези доп. наук.-практ. конф. акуиерів-гіьекологіь, іі)-20 травня 1УЭ4. - Донецьк, І9У4. - С. 75-70.

4. Значение питания и дозированной физической нагрузки в профилактике осложненного течения беременности у юных женщин // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины: Респ. сб. науч. работ. - Донецк, 1994. - С. 67-70. /Співавт. Ыасенко В.В., Сере-брянська Т.В.'/

5. Особенности течения беременности и родов у подростков // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины: Респ. сб. науч. работ. - Донецк, 1994. - С. І42-І47. /Співавт. Чернишева

АСеребрянська Т.В./

6. Особливості перебігу вагітності у юних пацієнток з анемією на фоні хронічного захворювання геніталій // Гнійно-запалювальні процеси в сучасній акушерсько-гінекологічній практиці: Тези доп. наук. -практ. конф. акушерів-гінекологін, 15-16 вересня 1995. - Запоріжжя, 1995. - С. 132-133. /Співавт. Халецький Ю.М./

7. Профілактика непланованої вагітності у підлітків з порушенням менструального циклу // Актуальні питання гінекології дітей та підлітків: Тези доп. наук.-п_акт. конф. лікарів-гінекологів дитячого та підліткового віку України, 3-4 жовтня ІУ95. - Ч. І. -Одеса, І9У5. - С. 59. /Співавт. Кравцова Я.В., Серебрянська Т.В./

8. Формування генеративної функції дівчаток та навколишнє середопи-к;е // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 1995. - № 5, - С. 40-50.

9. Некоторые показатели гормонального обмена эстрадиола у девушек с пубертатным истощением // Актуальный проблемы детской и подростковой эндокринологии: Тез. докл. науч.-:,ракт. конф., 6-7 декабря 1995. - Харьков, I9j5. - С. 45. /Співавт. Яковлева Ь.Б., Железна А.0./

IVі. Эколого-гекеративный диссонанс и формирование генеративной функция у девочек // Педиатрия /Співавт. Яковлева Е.Б., Серебряно ым/.

- Принята к печати.

11. Показатели пролактина, кортизола, тестостерона у девочек с ювенильными маточными кровотечениями // Актуальные проблемы детской и подростковой эндокринологии: Тез. докл. науч.-практ. конф., 6-

7 декабря 1935. - Харьков, 1995. - С. 5Э. /Спгвавт. Кравцова Я.В./

12. Гормональный профиль девушки-подростка

' // Актуальные проблемы детской и подростковой эндокрино-

логии: Тез. докл. науч.-практ. конф., 6-7 декабря 1995, - Харьков, 1935. - С. 143. /Спгвавт. Яковлева Е.Б., Чернишева А.Ш./

' АШОТАЩН • •

Железная Р.А. Профилактика и лечение нарушений менструальной функции у подростков с психогенной аменорееЯ. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.С1.01-акушерство и гинекология. Донецкий государственный ме.-.щинскиП университет. Донецк, 19УЗ.

Проведен клинико-статистический ап;1 ни течения пубертатного периода у больных с психогенной аменореей, изучены факторы риска ее возникновения. Изучено функциональное состояние системы гипофиз-яичник-ыатка у подростков с психогенной амс. реей на основе тестов функциональной диагностики, содержания полоьых у гонадотропных гормонов, ультразвукового исследования. Оценено состояние гомеостаза по некоторым показателям белкового, углеводного, жирового, электролитного и гормонального профиля у иенсцш, перенесших психогенную аменорею в подростковом возрасте. •

Разработано комплексное лечение пслхогенной аменореи у подростков, определены задачи их поэтапной диспансеризации как профилактики нарушений репродуктивной функции у женщин.

■Ключові слова: психогенна аменорея, пубертатний період.

SUMMARY

Zheleznaya R.A. Prophylactic therapy and treatment of disturbance of menstrual function for teen-agers with psychogenic amenorrhea.

Dissertation for the degree of Candidate of Medecine, speciality 14.01.01 -Obstetrics & Gynaecology, Donetsk State University of Medecine, 1996 It has been done clinical statistics analysis of the course of pubertation period for the patients with psychogenenic amenorrhea and risky factors of its coming into existance.

11 has been examined thoroughly the functional state of the system : hypophys -ovary- uterus of the teen-agers with psychogenic amenorrhea on the base of functional diagnostic tests, contents of sexual and gonadotropin hormones, as well as their supersonic analysis.

It has been also estimated the state of homeostasis according to some data of albumen, carbohydrate, adipose tissue, electrolyte and hormone character for women who suffered from psychogenic amenorrhea beeing teen-agers.

It has been worked out all-round treatment for teen-agers with psychogenic amenorrhea, tasks for dispensary in consecutive order as prophylactic therapy of disturbance of reproductive function for women. .