Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Минеральная плотность кости при аменореях и эффективность антирезорбтивной терапии

На правах рукописи

ГАВИСОВА АЛЛА АНАТОЛЬЕВНА

МИНЕРАЛЬНАЯ ПЛОТНОСТЬ КОСТИ ПРИ АМЕНОРЕЯХ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТИРЕЗОРБТИВНОЙ ТЕРАПИИ

14 00 01 — Акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003174140

Работа выполнена в отделении гинекологической эндокринологии Федерального Государственного учреждения «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Заслуженный деятель науки РФ Вера Петровна Сметник

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

профессор Клара Георгиевна Серебренникова

доктор медицинских наук Татьяна Ивановна Рубченко

Ведущее учреждение: Российский университет дружбы народов

Защита диссертации состоится « 6 » ноября 2007 г, в_часов на заседании

диссертационного совета при ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий» по адресу 117997, Москва, ул Акад Опарина, д 4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий»

Автореферат разослан « 20071

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Елена Анатольевна КАЛИНИНА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Благодаря успехам фундаментальных наук в последние годы представлена карта локализации различных типов эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в репродуктивных и нерепродуктивных органах и тканях Это позволило выделить генитальные и экстрагенитальные органы-мишени для половых гормонов Особое внимание заслуживают рецепторы к половым гормонам, локализованные в остеобластах, остеокластах и остеоцитах [Сш1аУ83оп IА, 2002] Взаимосвязь репродуктивной и костной систем изучается интенсивно в последнее десятилетие [Сметник В П , 2006, К^б В Ь , 2000, Юеегекорег М , 2005,] Установлено, что в период менархе под влиянием половых гормонов начинается торможение роста костей в длину в результате блокады зон роста В репродуктивном возрасте к 18-20 годам под влиянием циклического выделения эстрогенов и прогестерона формируется пиковая масса костной ткани [Беневоленская Л И , 2003], которая также находится под влиянием других гормонов, цитокинов и факторов роста В постменопаузе в норме, на фоне дефицита половых гормонов ежегодно теряется около 1% костной массы При более быстрой потере костной ткани, которая составляет 35% в год, развиваются остеопения и остеопороз В пубертатном и репродуктивном периодах отмечено доминирующее влияние половых гормонов на костную ткань, поэтому при дефиците половых гормонов, возникающем при аменореях, нарушается формирование пиковой костной массы и, возможно, развиваются остеопения и остеопороз [Сметник В П, 2003, Зайдиев К Ю ,2006] Большинство исследований посвящено остеопорозу и методам его профилактики и лечения после овариэктомии [Юренева С В, 2004] и в постменопаузе [Дьяконова А А , 2002, Сметник В П , 2004, Рубченко Т И , 2001] Демонстративной моделью влияния дефицита половых гормонов на костную ткань является развитие остеопении и или остеопороза после 6 месяцев и более терапии агонистами гонадотропин-рилизинг гормонов [Долгова И А , 1999]

В последние годы активно изучается состояние костной ткани при аменореях [Кузнецов СЮ, 1993, Осипова А А, 2004, Зыряева НА, 2004] Показаны высокая частота остеопении и остеопороза у пациенток с выраженной гипофункцией яичников и эффективность заместительной гормональной терапии для профилактики и лечения снижения минеральной плотности костной ткани Однако нередко возникают трудности при подборе оптимальной дозы эстрогенов для профилактики и терапии остеопении и остеопороза у молодых женщин на фоне аменореи Поскольку в этом возрасте, эстрогены и прогестерон в норме синтезируются в значительных количествах в циклическом режиме, возникает вопрос о целесообразности имитации подобных уровней гормонов при подборе заместительной гормональной терапии (ЗГТ) С одной стороны, при дефиците половых стероидов у молодых женщин показана длительная гормонотерапия, с другой стороны, при повышении дозы гормональных препаратов могут развиваться побочные эффекты В связи с этим представляется целесообразным сочетание

оптимальных режимов гормонотерапии с негормональными препаратами при остеопорозе на фоне аменореи В этом плане заслуживают внимания сочетание гормонотерапии с антирезорбтивными препаратами, в том числе с бисфосфонатами Наиболее широко изучено влияние бисфосфонатов в постменопаузе Было проведено рандомизированное многоцентровое плацебо-контролируемое исследование у женщин с остеопорозом, получавших лечение алендронатом в дозе 10 мг Наибольшее увеличение массы и плотности костной ткани отмечено в местах повышенных нагрузок Li-Liv позвоночника и в шейке бедренной кости После трехлетней терапии прирост минеральной плотности костной ткани в среднем составил 5 3% в позвоночнике и 3 8% в шейке бедра [Schnitzer Т, 2000] Таким образом, терапия алендронатом показала высокую эффективность в восстановлении минеральной плотности костной ткани Лечение алендронатом в дозах 70 мг однократно в неделю и 35 мг дважды в неделю, как и 10 мг ежедневно эффективно в постменопаузе и после овариэктомии Однако крайне недостаточно данных о состоянии костной ткани при аменореях в зависимости от ее генеза и продолжительности, реализации репродуктивной функции, проведения ЗГТ или ее отсутствия, ее типа и продолжительности, а также возможности сочетания ЗГТ с другими препаратами, дающими антирезорбтивный эффект В связи с этим, весьма актуальной представляется разработка оптимальных режимов терапии остеопении и остеопороза для молодых женщин с аменореями различного генеза

Цель исследования

Оптимизация режимов профилактики и терапии остеопении и остеопороза при аменореях различного генеза

Задачи исследования:

1 Провести ретроспективный анализ состояния костной ткани с учетом возраста женщины, генеза аменореи, реализации репродуктивной функции, типа и дозы предшествовавшей гормонотерапии

2 Определить минеральную плотность костной ткани в различных отделах скелета у женщин с аменореей различного генеза (поясничный отдел позвоночника LrLiV, шейка бедра, дистальный отдел предплечья)

3 Ретроспективно оценить эффективность различных видов ЗГТ при снижении минеральной плотности костной ткани у женщин с аменореями по данным двухэнергетической остеоденситометрии

4 Изучить влияние гормональной терапии и сочетанной с негормональной антирезорбтивной терапией (бисфосфонат - алендронат) на костную ткань у женщин с аменореями различного генеза с помощью рентгенологических и биохимических методов

5 Представить оптимальные режимы профилактики и терапии остеопении и остеопороза при аменореях различного генеза

Научная новизна

В рамках диссертационной работы методом двухэнергетической остеоденситометрии изучено исходное состояние костной ткани у молодых женщин с дефицитом эстрогенов (дисгенезией гонад, синдромом истощения яичников, гипогонадотропной аменореей) Представлена комплексная оценка взаимосвязи степени снижения минеральной плотности кости на фоне дефицита эстрогенов с дополнительными факторами риска вторичного снижения МПК

Проведена сравнительная оценка минеральной плотности кости в зависимости от генеза, длительности аменореи, возраста и реализации репродуктивной функции, приема и дозы эстроген-гестагенов в составе ЗГТ В ходе исследования влияния дефицита половых стероидов на костный метаболизм по данным остеоденситометрии установлено, что снижению минеральной плотности кости наиболее подвержены области с преобладанием губчатого вещества поясничный отдел позвоночника и дистальный отдел предплечья независимо от генеза аменореи Это подтверждено также и данными биохимических исследований маркера резорбции кости

Научную новизну представляют данные, указывающие на более выраженное снижение МПК у пациенток с аменореями без ЗГТ, что способствует увеличению частоты переломов при минимальной травме Получены результаты, подтверждающие положительное влияние ЗГТ на МПК, более выраженный эффект отмечен при использовании двойных доз натуральных половых стероидов ЗГТ эффективна как для профилатики, так и для лечения остеопении и остеопороза

Обоснована целесообразность назначения бисфосфоната в сочетании с ЗГТ у пациенток с переломами и тяжелым остеопорозом Предложенная антирезорбтивная терапия ЗГТ с бисфосфонатом алендронатом эффективна по данным двухэнергетической остеоденситометрии и биохимическому тесту определения маркера резорбции костной ткани в сыворотке крови - С-концевого телопептида (Р-СгоязЬарБ)

Практическая значимость.

Показана необходимость своевременной оценки МПК у молодых женщин с длительным дефицитом эстрогенов для профилактики последующего развития постменопаузального остеопороза и переломов при минимальной травме В ходе сравнительного анализа гормональных методов лечения вторичного снижения МПК, установлены наибольшая эффективность и целесообразность заместительной гормональной терапии для профилактики остеопороза и других проявлений эстрогендефицита

При тяжелом остеопорозе и указании на переломы костей для восстановления МПК доказана высокая эффективность сочетанной антирезорбтивной терапии ЗГТ с бисфосфонатом алендронатом Важность выполненной работы для практического здравоохранения заключается в доказательстве необходимости терапии вторичного снижения МПК для ранней профилактики развития постменопаузального остеопороза и переломов

Для раннего мониторинга эффективности антирезорбтивной терапии целесообразно определение биохимического маркера костной резорбции в сыворотке крови С-концевого телопептида коллагена 1 типа (/?-СгоззЬарз) через 2-3 мес терапии, двухэнергетическая рентгеновская остеоденситометрия - «золотой стандарт» определения МПК проводится через 9-12 мес терапии

Положения, выносимые на защиту:

1 МПК снижается у большинства пациенток с аменореями, сопровождающейся дефицитом половых гормонов (дисгенезия гонад, синдром истощения яичников, гипогонадотропная аменорея) Дополнительными факторами риска остеопороза являются дефицит эстрогенов, гиподинамия, непереносимость молочных продуктов, дефицит массы тела, чрезмерное употребление кофе

2 Потеря костного вещества в различных сегментах скелета происходит неравномерно Снижению минеральной плотности костной ткани (МПК) наиболее подвержены поясничный отдел позвоночника и дисгальный отдел предплечья с доминированием частоты переломов в указанных сегментах, что указывает на общность патогенеза и с постменопаузальным остеопорозом У рожавших женщин показатели МПК в позвоночнике и шейке бедра ниже, чем у нерожавших

3 ЗГТ эффективно восстанавливает МПК и купирует симптомы дефицита эстрогенов (нейровегетативные и психоэмоциональные расстройства) При переломах в анамнезе сочетание ЗГТ с алендронатом способствует достоверной положительной динамике МПК в поясничном отделе позвоночника и дистальном отделе предплечья Маркер резорбции костной ткани снижается уже через 3 мес применения антирезорбтивной терапии, но более выраженно на фоне сочетанной антирезорбтивной терапии

б

Апробация материалов диссертации

Диссертационная работа обсуждена на заседании апробационной комиссии ФГУ НЦАГиП Росмедтехнологий 16 07 2007 г

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы диссертационной работы внедрены в практическую деятельность отделения гинекологической эндокринологии ФГУ НЦАГиП Росмедтехнологий Результаты проведенных исследований использованы в лекциях для практических врачей, на семинарах гинекологической эндокринологии ФГУ НЦАГиП Росмедтехнологий

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, клинической характеристики больных, включенных в исследование, главы, посвященной анализу результатов, полученных в ходе проспективного исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа изложена на 153 машинописных страницах, содержит 24 таблицы, 8 рисунков

Библиография включает в себя 269 источников, в том числе 36 отечественных и 234 зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования В соответствии с поставленной целью и задачами исследования в настоящей работе ретроспективно проанализирован анамнез 234 женщин в возрасте от 20 до 40 лет (31,8±0,7 лет) с аменореями различного генеза, наблюдавшихся в ФГУ НЦ АГ и П Росмедтехнологий с 2000 по 2006 г Всем пациенткам, как группе риска развития остеопороза и остеопоротических переломов, для оценки состояния костной ткани была проведена остеоденситометрия (БХА) в отделении гинекологической эндокринологии ФГУ НЦ АГ и П Росмедтехнологий

Критерии включения женщины от 20 до 40 лет с аменореями дисгенезия гонад, синдром истощения яичников, гипогонадотропная аменорея

Критерии исключения маточная форма аменореи, синдром Рокитанского - Кюстера, синдром гиперторможения яичников (прием КОК, фенотиазина, метоклопрамида и т п), ятрогенная аменорея (операции, химиотерапия и лучевая терапия), психогенная аменорея, аменорея на фоне экстрагенитальной патологии (заболевания щитовидной железы, болезнь Иценко-Кушинга, диабет)

Обследование пациенток проводилось с использованием комплекса наиболее информативных современных методов Общеклиническое обследование проводили по стандартной схеме, используемой в ФГУ НЦ АГ и П Росмедтехнологий, предусматривающей выяснение жалоб, изучение анамнеза и объективное гинекологическое обследование Из специальных методов исследования применяли определение уровней гормонов (ФСГ, ЛГ, Е2 и др), оценку состояния костной ткани проводили методом двухэнергетической рентгеновской остеоденситометрии У участниц проспективного исследования определяли также маркер костной резорбции в сыворотке крови (Р-СговзЬарв) при помощи биохимических тестов Всем женщинам перед назначением ЗГТ проводили УЗИ малого таза и молочных желез, маммографию, онкоцитологическое исследование мазков из экзо- и эндоцервикса

Детальное обследование пациенток с аменореями различного генеза позволило распределить их по типу аменореи следующим образом (рис 1)

На первом этапе проведен ретроспективный анализ результатов остеоденситометрии 234 женщин с аменореями различного генеза Пациентки были распределены по группам в зависимости от генеза и длительности аменореи, степени снижения МПК, приема гормонотерапии

Для максимального выявления дополнительных факторов риска развития вторичного остеопороза большое внимание уделяли анамнезу жизни наследственности (переломы у матери), вредным привычкам (курение, злоупотребление алкоголем, употребление кофе более 5 чашек в сутки и т д ), изучали детородную функцию Учитывали указания на травмы, особенно переломы костей, при аменореях

В соответствии с задачами исследования в работе проводилась ретроспективная оценка эффективности гормональных препаратов, применяемых пациентками с аменореями различного генеза

На втором этапе выполняли проспективное исследование влияния различных видов антирезорбтивной терапии на МПК пациенток, выделенных из ретроспективного анализа В зависимости от переломов в анамнезе (при малой физической нагрузке) и степени снижения МПК в исследуемых зонах пациентки были распределены по группам антирезорбтивной терапии Женщины без переломов с незначительным снижением МПК (легкая и\или умеренная остеопения) нуждались лишь в профилактике остеопороза

С целью купирования дефицита половых стероидов и коррекции выявленных метаболических нарушений всем пациенткам назначали ЗГТ 2 мг 17р-эстрадиола + 10 мг дидрогестерона (фемостон 2/10) в циклическом непрерывном режиме

Для лечения остеопороза в настоящее время применяют в основном негормональные антирезорбтивные средства - бисфосфонаты (апендронат 70 мг) В группу эстроген-гестагенной ЗГТ (фемостон 2/10) вошли 24 пациентки без переломов и с МПК (по Т-кр) до -2 080 В группу сочетанной антирезорбтивной терапии ЗГТ с алендронатом 70мг один раз в 2 нед

(фосамакс 70 мг) вошли 21 пациентка с переломами различной локализации, возникшими при минимальной травме

Все пациентки принимали базисную терапию - препараты кальция и витамина D3 Длительность проспективного исследования составила 12 месяцев Группы сопоставимы по возрасту, ИМТ, степени гипоэстрогении и длительности аменореи (р<0 05)

Боли в костях и суставах оценивали по десятибалльной визуально-аналоговой шкале

Оценка состояния костной ткани.

Минеральную плотность костной ткани (МПК) определяли с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA) в поясничном отделе позвоночника (Li-LiV), в шейке бедренной кости и в дистальном отделе предплечья на остеоденситометре «LUNAR» Остеоденситометрия позволяет точно и быстро определить содержание минеральных веществ на единицу площади в любых точках скелета (не более 1 % ошибки) МПК - количество вещества (в граммах) на единицу площади (1см2) костной ткани, те проекционная плотность Степень снижения содержания минеральных веществ на единицу площади отражает риск перелома в данной точке скелета В соответствии с референтной базой данных, полученные результаты показывают снижение МПК как в единицах стандартного отклонения (SD), так и в процентах (%)

По определению ВОЗ, снижение МПК до -2 5 SD и меньше по Т-критерию свидетельствует об остеопорозе, от -1 до -2 5 SD соответствует остеопении В зависимости от выраженности снижения МПК различают легкую (от -1 до -1 5 SD), умеренную (-1 5 до -2 0 SD), выраженную остеопению (от -2 0 до -2 5 SD), как и остеопороз Динамику МПК в ходе ретроспективного и проспективного исследования оценивали по А МПК, характеризовавшей разницу между абсолютными значениями МПК до и через 1 год, выраженную в процентах исходного значения

Исходно и на фоне терапии через 3, 6 мес всем пациенткам проспективного исследования определяли уровень маркера костной резорбции -С-концевой телопептид коллагена 1типа в сыворотке крови (P-CrossLaps)

Маркер костной резорбции fi-CrossLaps определялся иммуноферментным методом при помощи тест-системы Serum CrossLapsTM One Step ELISA, предназначенной для исследований продуктов деградации коллагена 1- го типа Полученные результаты сравнивали с нормативными показателями молодых здоровых девушек с регулярным менструальным циклом Изменение скорости костного метаболизма оценивали по динамике P-CrossLaps в процентах от исходного уровня в процессе лечения

Статистическая обработка полученных данных выполнена на индивидуальном компьютере с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel», и пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v 6 0, StatSoft Inc (США)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На первом этапе проведена ретроспективная оценка состояния МПК у 234 пациенток с аменореями различного генеза (дисгенезией гонад, гипогонадотропной аменореей и синдромом истощения яичников) по данным остеоденситометрии Средний возраст пациенток составил 31,8±0,7 года (от 20 до 40 лет), а средняя продолжительность аменореи - 6,4±1,2 года (табл 1 )

Таблица 1

Антропометрические данные пациенток с аменореями различного генеза (М±т)

Параметр ДГ СИЯ ГГА

п=63 п=93 п=78

Возраст 28,6±1,6 35,1±0,7 28 1±0,6

Вес, кг 49,2±1,6 60,2±2,8 54,3±2,2

Рост, см 153,2±3,4 163,8±1,1 166,1±2,1

ИМТ, кг/м2 21,0±0,3 23,1±1,2 20,3±0,8

Длительность аменореи 15,2±3,4 5,3±1,1 5,5±1,2

Возраст наступления аменореи 14,5±0,5 27,4±2,1 19,5±1,5

ДГ- дисгенезия гонад

СИЯ- синдром истощения яичников

ГГА- гипогонадотропная аменорея

Средний возраст пациенток проспективного исследования составил 29,1±1,2 года К моменту проведения исследования длительность заболевания составила 7,2±0,9 года (табл 2)

Таблица 2

Клиническая характеристика пациенток проспективного исследования (М±ш)

Критерии ЗГТ (п=24) ЗГТ + алендронат (п=21)

Возраст, лет 29,9±1,0 28,2±1,3

ИМТ, кг/м2 22,1±1,4 21,6±1,2

Длительность аменореи, лет 6,0±0,9 8,5±2,7

Эстрадиол, пмоль\л 102±8,4 97,1±7,6

У пациенток, включенных в проспективное исследование, экстрагенитальная патология выявлена у 32 (71 1%) Наиболее часто встречались патология мочевых путей - у 10 (22,2%) пациенток наличие одной почки - у 1 (2,2%), хронический пиелонефрит и мочекаменная болезнь - у 3 (6,7%), цистит - у 10 (22,2 %) пациенток У 1 пациентки в процессе обследования был выявлен пролапс митрального клапана У 11 женщин (24 4%) были указания на заболевания желудочно-кишечного тракта, что важно, так как патология желудочно-кишечного тракта приводит к нарушению обмена кальция в организме и относится к факторам риска развития остеопороза

и

Оперативные вмешательства отмечены у 8 (17 8%) пациенток, чаще всего это были аппендэктомия (п=5, 11 1%) и тонзилэктомия (п=3, 6 7%)

При анализе особенностей становления менструального цикла у женщин с вторичной аменореей было установлено, что менархе - 14,2±0,8 лет Регулярный менструальный цикл установился с менархе у 15 (33 3%), олигоменорея отмечалась у 9 (20%) женщин Средняя продолжительность менструального цикла составила 28,3±2,6 дня, а длительность менструаций 4 9±0 6 дня, склонность к гипоменорее отмечена у 15 (33 3%) женщин

Указание на бесплодие в анамнезе было у 29 (64 4%) пациенток, из них первичное бесплодие отмечалось у 16 (35 6%) женщин Всего закончились родами 102 беременности, в анамнезе у 10 женщин отмечено рождение двойни

Указания на гинекологические заболевания в анамнезе имелись у 23 (51 1%) женщин Из гинекологических заболеваний наиболее часто встречались генитальный кандидоз 9 (20%), а также инфекции, передающиеся половым путем у 4 (8 8%), с последующей лазерокоагуляцией шейки матки У 1 пациентки (2 2%) произведена гистероскопия с удалением полипа эндометрия и цервикального канала

У 12 (26,7%) женщин выявлена жировая инволюция молочных желез, у 2 (4 4%) - остаточные явления фиброзно-кистозной болезни В миометрии у 1 пациентки выявлены миоматозные узлы с интерстициальным и субсерозным расположением диаметром до 1см по данным УЗИ Патологических изменений при исследовании мазков на онкоцитологию ни у одной пациентки не выявлено

Интенсивность боли оценивали по десятибалльной визуально-аналоговой шкале В начале исследования болевой синдром в костях различной тяжести выявлен у 20 (44 4%) участниц исследования легкой степени (от 1 до 4 баллов) - у 15 (33 3%), средней степени (от 4 до 7 баллов) - у5(11 1%) женщин

При ретроспективном изучении выявлено 70 переломов различной локализации при незначительной травме в течение жизни у 62 (26 5%) пациенток с аменореями различного генеза У молодых женщин клинически значимые остеопоротические переломы - это компрессионные переломы тел позвонков и дистального отдела предплечья (табл 3 )

Таблица 3

Распределение переломов у 70 пациенток с аменореями различно! о генеза

Исследуемые сегменты п=70

% абс

Компрессионный перелом тел позвонков позвоночника 18 6 13

Переломы дистального отдела предплечья (переломы Коллиса) 54 3 38

Переломы бедра и костей таза 10 7

Переломы костей голени, фаланг кисти и т д 17 1 12

Компрессионные переломы тел позвонков в анамнезе отмечали 13 (18 6%) пациенток, переломы предплечья 38 (54 3%) женщин, переломы тазобедренных костей встретились у 7 (10%) пациенток Важно отметить, что у 8 пациенток имелись двукратные переломы у 5 пациенток с компрессионные переломы тел позвонков и перелом дистального отдела предплечья, а у 3 было сочетание компрессионного перелома тел позвонков и переломов других костей скелета

Особое внимание в ходе ретроспективного исследования пациенток, мы уделяли выявлению дополнительных факторов риска развития остеопороза Низкий ИМТ выявлен у 62 (26,5%) пациенток (менее 19 кг/м2 по Brey)

Таблица 4

Дополнительные факторы риска развития остеопороза при аменореях

Дополнительные факторы риска развития остеопороза п=234

абс %

ИМТ < 19 кг/м2 62 26,5

Дефицит эстрогенов 234 100

Переломы костей в анамнезе 70 29,9

Переломы у матерей пациенток (наследственность) 47 20 1

Лактация более 6 мес 38 162

Заболевания желудочно-кишечного тракта 75 32,1

Курение 42 17,9

Гиподинамия 152 65

Употребление кофе (более 5 чашек в день) 67 28,6

Непереносимость молочных продуктов, ограничения в еде 139 59,4

У 47 матерей пациенток с аменореями различного генеза (20 1%), у матерей были переломы и в пери-, и в постменопаузе У 75 (32 1%) женщин по результатам ретроспективного анализа в анамнезе были различные заболевания желудочно-кишечного тракта Больше половины пациенток-139 (59 4%) отметили ограничения в еде и 67 (28,6%) женщин часто употребляют кофе 152 (65%) женщины считали свой образ жизни малоподвижным (гиподинамия)

В ходе работы, мы выявили корреляционную взаимосвязь между факторами риска остеопороза и степенью снижения МПК в изучаемых сегментах скелета существует обратная корреляционная зависимость между МПК Ьи ДОП и переломами в анамнезе (г=-0 51 р<0 05 и г=-0 61 р<0 05), а также длительностью аменореи (г= -0 64 р<0 05 и г=-0 59 р<0 05) Прямая статистически достоверная корреляция обнаружена между минеральной плотностью костной ткани ЬрГ^у и ДОП и ИМТ пациенток (табл 5)

МПК и факторы риска развития остеопороза (ретроспективный анализ)

Дополнительные факторы риска развития остеопороза Коэффициент корреляции г для МПК (р)

ЬрЬ^ ДОП Шейка бедра

ИМТ< 19 0,62* 0,54* 0,29

Длительность аменореи -0,64* -0,59* -0,31*

Наличие переломов костей в анамнезе -0,52* -0,61* -0,37*

Переломы у матери (наследственность) -0,28 -0,31* -0,20

Роды, лактация более 6 месяцев -0,47* -0,29 -0,50*

Заболевания желудочно-кишечного тракта -0,33* -0,29 -0,23

Курение -0,31* -0,38* -

Гиподинамия 0,64* 0,69* 0,40*

Употребление кофе (более 5 чашек в день) -0,27 -0,23 -0,21

*- высокодостоверная корреляция между изучаемыми параметрами (р<0 05)

При поиске корреляционных взаимосвязей между МПК исследуемых сегментов выявлена прямая статистически достоверная зависимость между степенью снижения МПК ЬрЬ^ и ДОП (г=0 72, р<0 05) Между МПК Ь,-Ь]у и шейкой бедра, и между шейкой бедра и ДОП корреляционная зависимость менее выражена (г=0 34, р<0 05) (г=0 31, р<0 05)

Анализ МПК в зависимости от генеза аменореи выявил снижение МПК у 62 (79 5%) пациенток с гипогонадотропной аменореей При первичной гипергонадотропной аменорее ДГ, снижение МПК выявлено у 55 (87 3%), из них остеопороз наблюдался у 28 (44 4%) женщин, у остальных 27 (42 9%) -выявлена остеопения При гипогонадотропной аменорее остеопороз выявлен у 22 (28 2%) пациенток, а при синдроме истощения яичников у 18 (19 4%) пациенток (табл 6)

Таблица 6

МПК пациенток в зависимости от генеза аменореи

Параметр ДГ п=63 СИЯ п=93 ГГА п=78

Норма МПК (Т-кр >-1 ЯО) 8 (12,7%) 20 (21,5%) 16(20,5%)

Остеопения (Т-кр -1>-2 5) 27 (42,9%) 55 (59,1%) 40 (51,3%)

Остеопороз (Т-кр <-2 5) 28 (44,4%) 18(19,4%) 22 (28,2%)

По-видимому, разница в частоте остеопороза при первичной и вторичной аменорее объясняется формированием низких значений пиковой костной массы в пубертате на фоне дефицита эстрогенов

Детальный анализ МПК у пациенток с аменореями различного генеза и остеопорозом показал наибольшие изменения МПК в поясничном отделе позвоночника (ЬрЬ^) и дистальном отделе предплечья, в отличие от шейки бедра (табл 7) Это объясняется преобладанием в данных участ ках губчатого вещества костной ткани, где метаболические процессы наиболее выражены

Распределение остеопороза у пациенток с аменореями различного генеза

Локализация (Т-кр <-2 5SD) ДГ п=28 СИЯ 11=18 ГГА п=22

LI-Ljv 12 (42,9%) 6 (33,3%) 16(72 1%)*

Шейка бедра 2 (7,1%) - 1 (4,5%)

ДОП 14 (50,0%) 15 (83,3%)* 9 (40,9%)

* р<0 05 по сравнению с другими видами аменореи

Анализ влияния длительности аменореи на показатели МПК (Т-кр), выявил низкие значения МПК у пациенток с ДГ и длительностью заболевания менее 5 лет в ЬрГ^у и ДОП (р<0 05), составив соответственно -2,02±0,380 и -2,47±0,68Б Пациентки с ДГ и длительностью аменореи более 5 лет имели более высокие значения МПК, по сравнению с пациентками с ДГ менее 5 лет, составив (ср знач Т-кр) в Ц-Цу и ДОП -1,68±0,68Б и -1,99±0,380, соответственно (табл 8) Это, по-видимому, можно объяснить замедлением потерь костной ткани, обусловленным ЗГТ, так как пациентки с ДГ наиболее рано начинали ЗГТ и длительно ее получают, составив 13,4±3,3 года

Таблица 8

Состояние МПК в зависимости от длительности аменореи по данным ретроспективного анализа у 234 женщин (М±ш)

МПК по Т-критерию ДГ п=63 СИЯ п=93 ГГ п=78

Ь1-Ь,у до 5 лет более 5 лет -2,02±0,3* -0,79±0,4* -1,23±0,5*

-1,68±0,6 -0,97±0,7 -1,38±0,4

Шейка бедра до 5 лет более 5 лет -0,67±0,3 -0,46±0,5 -0,43±0,3

-0,59±0,5 -0,49±0,3 -0,47±0,2

ДОП до 5 лет более 5 лет -2,47±0,6* -1,38±0,55* -1,35±0,39*

-1,99±0,3 -1,59±0,47 -1,8±0,34

* р<0 05 по сравнению с МПК более 5 лет

При синдроме истощения яичников и гипогонадотропной аменорее выявлено, что МПК в исследуемых сегментах (ЬгГ^у и ДОП) у пациенток с синдромом истощения яичников, гипогонадотропной аменореей при длительности аменореи менее 5 лет имеет менее выраженные изменения, по сравнению с МПК данных участков при длительности аменореи более 5 лет

Мы не стали дифференцировать способ наступления беременности у пациенток, так как установлено, что сама по себе индукция овуляции в анамнезе не оказывает негативного влияния на состояние МПК (Зыряева Н А, 2004) Поэтому мы выделили группу пациенток сопоставимых по длительности аменореи и ИМТ (р>0 05)

Таблица 9

МПК в зависимости от реализации репродуктивной функции (М±т)

Исследуемый сегмент скелета ( г/см2 Рожавшие (п=20) Нерожавшие (п=24)

Li-Liv 0,876±0,013* 0,935±0,028

р<0 05

Шейка бедра 0,917±0,035* | 0 967±0,019

р<0 05

ДОП 0,339±0,012 | 0 344±0,016

р>0 05

*- сравнение между группами

У рожавших женщин были более низкие значения всех показателей остеоденситометрии (табл 9 и 10) чем у нерожавших Наиболее низкие значения МПК выявлены в поясничном отделе позвоночника Ьг^у и в шейке бедра (р<0 05), различия между группами в дистальном отделе предплечья не наблюдалось (р>0 05)

Таблица 10

Состояние МПК у рожавших и нерожавших (М+т)_

Т-критерий SD Реализовавшие репродуктивную функцию (п=20) Нереализовавшие репродуктивную функцию (п=24)

Li-Liv -2,65±0,63* -2,14±0,47

Шейка бедра -1,7±0,07* -1,1±0,05

ДОП -2,3±0,52 -2,2±0,34

*- р<0 05 сравнение между группами

Переломы достоверно чаще встречались у рожавших женщин (р<0 05), составив 10 (50%) клинических случаев и 4 (16 7%) перелома было у нерожавших

ЗГТ можно рассматривать как первую линию профилактики и терапии, направленной на обеспечение сохранности костной ткани, помимо коррекции других нарушений, обусловленных дефицитом эстрогенов [Stevenson J С ,2000, Zhao J et al, 2002]

К моменту обследования 145 (62%) пациенток принимали разные препараты ЗГТ Поэтому решено было проанализировать состояние МПК в зависимости от приема ЗГТ, дозы и типа гестагена, входящего в состав ЗГТ

По объективным и субъективным причинам, в том числе из-за обывательского мнения «о вреде гормонов», отказались от приема гормонотерапии 89 (38%) женщин (табл 11) Средняя продолжительность приема ЗГТ составила 7,2±2,9 года

Таблица 11

Состояние МПК в зависимости от приема ЗГТ у 234 пациенток с аменореями различного генеза

МПК по Т- критерию БО ЗГТ 145 (62%) Без ЗГТ 89 (38%) Р

Норма (Т-крит >-1 ББ) 38 (26,2%) 9(10,1%)* 0,0031*

Остеопения(Т-кр -1>-2 5) 74 (51%) 46 (51,7%) 0,8897

Остеопороз (Т-кр <-2 5) 33 (22,8%) 34 (38,2 %)* 0,0468*

* р <0 05 статистически достоверная разница между группами

Среди получавших ЗГТ было достоверно больше женщин с неизмененной МПК - 38 (26 2% р<0 05) и достоверно меньше женщин с остеопорозом - 33 (22 8% р<0 05), по сравнению с женщинами не получавшими ЗГТ, у которых неизмененная МПК только в 9 (10 1%) оказалось в пределах нормы, а остеопороз - в 34 (38,2%) случаях

Поскольку, на дефицит женских половых стероидов реагирует, прежде всего губчатое вещество, у 10 (32 3%) пациенток, неполучавших ЗГТ, достоверно чаще встречалось сочетание остеопороза в Li-L.iv и дистальном отделе предплечья, по сравнению с 6 (18 2%) пациентками, получавшими ЗГТ (табл 12)

Таблица 12

Локализация остеопороза у принимавших и непринимавших ЗГТ

Остеопороз (Т-кр <-2 5) ЗГТ (п=33) Без ЗГТ (п=34) Р

10 (30,3%) 9 (26,5%) 0,4603

Шейка бедра 1 (3%) 2 (6,5%) 0,5960

доп 14 (42,4%) 11 (35,5%) 0,2962

шейка бедра 2 (6,1%) 2 (6,4%) 0,8261

Ll-Llv и ДОП 6 (18 2%) 10 (32,3%)* 0,0131*

* р <0 05 статистически достоверная разница между группами

Полученные результаты подтверждают костнопротективный эффект ЗГТ, что, безусловно, способствует снижению частоты остеопороза и обусловленных им переломов Частота переломов при ЗГТ, ниже, чем без нее Особенно отчетливо влияние гормонотерапии натуральными половыми стероидами продемонстрировано в поясничном отделе позвоночника и в дисталыюм отделе предплечья (р<0 05) Тем не менее, достаточно большая частота остеопороза при ЗГТ сохраняется, что по-видимому, объясняется как поздним началом приема ЗГТ, так и сложностью патогенеза остеопороза Следовательно, необходим поиск более эффективной антирезорбтивной терапии для торможения костной резорбции

Принимавшие ЗГТ

3,5% 4,8%

□ Компрессионные тел позвонков

ВДистапьного отдела предплечья

□ Переломы бедра и костей таза

0 Другие переломы

Рис.2 Распределение и частота переломов в зависимости от приема ЗГТ

Учитывая широкое разнообразие доз и комбинаций эстрогенов с гестагенами, мы решили ретроспективно изучить их влияние на МПК. Группы пациенток с аменореями различного генеза были сформированы по типу принимаемой ЗГТ: в 1-ю группу (2 мг 17Р- эстрадиола с 1 мг норэтистерона ацетата) вошли 13 пациенток; во 2-ю группу - двойная доза эстроген-гестагенной терапии - (4 мг 17р-эстрадиола с 2 мг норэтистерона ацетата) вошли 12 пациенток; 3-ю группу составили 10 пациенток (2мг эстрадиол валерата и 150мкг левоноргестрела) и группу контроля - 12 пациенток без ЗГТ. Динамика МПК ретроспективно оценивалась методом БХА, исходно и через год от начала лечения.

Таблица 13

Динамика МПК при приеме различных комбинаций эстроген-гестагенных препаратов ЗГТ (ретроспективные данные)

Исследуемый сегмент скелета 1 группа 2мгЕг+1мг НЭТА п=13 2 группа 4мгЕг+2мг НЭТА п=12 3 группа 2мгЕ2+150м кгЛНГ п=10 Группа контроля п=12

Фон г/см2 0,924±0,038 0,886±0,047 0,893±0,042 0,874±0,058

Через год, г/см2 0,959±0,036 * 0,943±0,034* 0,925±0,037 0,849±0,051

Изменение в % 4,4±0,1* 5,3±0,1* ** 3,8±0,2* -3,5±0,1

Шейка бедра Фон г/см2 0,974±0,054 0,9бЗ±0,078 0,972±0,072 0,956±0,053

Через год г/см2 0,989±0,046 0,985±0,063 0,983±0,045 0,949±0,067

Изменение в % 2,0±0,3* 2,6±0,1* ** 1,9±0,2* -1,5±0,2

ДОП Фон г/см2 0,423±0,028 0,401±0,037 0,419±0,051 0,412±0,064

Через год, г/см2 0,446±0,033 0,439±0,029* 0,429±0,060 0,392±0,039

Изменение в % 3,6±0,3* 4,1±0,1* ** 3,2±0,2* -2,5±0,2

* р<0.05 сравнение с группой контроля

** р<0.05 сравнение с группой 1 Анализ данных остеоденситометрии у пациенток, использующих ЗГТ, показал статистически достоверную прибавку МПК исследуемых сегментов

скелета Это свидетельствует о благоприятном влиянии ЗГТ на метаболизм костной ткани При анализе данных обращает на себя внимание прибавка МПК во 2-й группе, получавших двойные дозы циклической ЗГТ во всех сегментах по сравнению с другими группами, составив в Li-Liv и ДОП, 5,3% и 4 1% соответственно (р<0 05) В контрольной группе произошло во всех сегментах снижение МПК с разной выраженностью Необходимо отметить, что среди получавших ЗГТ, прибавка МПК наблюдалась у 25 пациенток, у остальных 5 костных потерь не было, что тоже свидетельствует о торможении резорбции кости при приеме ЗГТ Независимо от дозы и типа гестагена ЗГТ оказывает антирезорбтивное дозозависимое воздействие на костную ткань Наши результаты совпадают с данными другого исследования, где также получен дозозависимый эффект [Иловайская И А, 2001] Lobo A R и Mazzuoli G также указывают на антирезорбтивный эффект ЗГТ, что проявляется в нормализации скорости костного обмена [Lobo A R, 2000, Mazzuoli G , 2000]

Несмотря на выраженный костнопротективный эффект ЗГТ, у некоторых пациенток отмечаются переломы различной локализации В связи с этим возникает необходимость сочетания ЗГТ с негормоналыюй антирезорбтивной терапией — бисфосфонатом алендронат 70 мг

В нашем проспективном исследовании была предложена и опробована новая схема лечения вторичного остеопороза на основе сочетания препаратов ЗГТ (фемостон 2/10) и бисфосфонатом (алендронат в дозе 70 мг один раз в 2 недели), оказывающих положительное, но дифференцированное действие на костную ткань Эстрогены действуют на кость посредством нормализации процессов пролиферации и дифференцировки остеобластов, тогда как бисфосфонаты оказывают прямое влияние на остеокласты, приводящее к нарушению их метаболизма и функциональной активности, индукции их апоптоза и, как следствие, подавлению костной резорбции [Rogers MJ et al, 2000, Weinstein RS et al, 2002] Такая антирезорбтивная терапия вторичного остеопороза сочетает в себе преимущества многопланового системного действия половых гормонов (ЗГТ) и лишь антирезорбтивного влияния бисфосфоната (алендронат) ЗГТ и бисфосфонаты относятся к антирезорбтивной терапии, но они оказывают различное влияние на костный обмен

В проспективном исследовании влияния различных типов антирезорбтивной терапии было отмечено повышение активности маркера костной резорбции /?-CrossLaps по сравнению с референсными значениями молодых здоровых женщин (менее 0,57 нг\мл), безусловно, подтверждая еще раз роль половых гормонов в поддержании равновесия между процессами костного ремоделирования Так, в группе ЗГТ (фемостон 2/10) уровень маркера костной резорбции был выше на 14,0% (р<0 001), и на 40,3% в группе сочетанной антирезорбтивной терапии, что соответствует степени снижения МПК (р<0 0001)

Через год антирезорбтивной терапии у участниц проспективного исследования отмечена прибавка МПК (табл 14), достоверно более выраженная в области LrLiV и ДОП На фоне сочетанной антирезорбтивной

терапии, составила, соответственно 5,8 и 5,4 % (р<0 001) по сравнению с группой ЗГТ (р<0 05) (табл 14), что совпадает с результатами других крупных плацебо-контролируемых исследований, где сочетанная терапия также оказывала положительное влияние на МПК и маркеры костного обмена у женщин в постменопаузе [Ра1ошЬа Б е1 а1, 2002, Еую 8 й а1, 2003]

В процессе исследования получены данные, отражающие изменения процесса резорбции в группах, на фоне проводимой терапии Значительное снижение сывороточного маркера костной резорбции /?-СгоББЬарз по сравнению с исходным отмечено в обеих группах уже к 3-ему месяцу терапии (р<0 0001) на 33,8% в группе ЗГТ и в группе сочетанной терапии на 41,3% К 6-му месяцу маркер костной резорбции Д-СговзЬарз снизился на 36,9% в группе ЗГТ и на 48,2% в группе сочетанной антирезорбтивной терапии, по сравнению с исходными показателями (р<0 0001), при сравнении между группами различий не выявлено (р>0 05) По данным многоцентровых исследований, снижение уровней маркеров резорбции на 35% и более в течение 3-6 мес лечения свидетельствует об эффективности антирезорбтивной терапии [В^тагеоп >1Н с! а1, 2002], тогда как высокие уровни маркеров костной резорбции связывают примерно с двукратным увеличением риска переломов [Каше 1А с! а1, 2001]

Таблица 14

Состояние МПК при ЗГТ и в сочетании с алендронатом через год терапии

Исследуемый сегмент группа ЗГТ (фемостон 2/10) группа сочетанной терапии (фемостон 2/10 + алендронат)

фон г/см2 0,924±0,076 0,889±0,017

через год г/см 0,966±0,131* 0,968±0,034*

изменение % 4,5±0,8* 5,8±0,6* **

изменение г/см2 0,042±0,006 0,079±0,009 **

Шейка бедра фон г/см2 0,949±0,027 0,809±0,019

Через год г/см 0,953±0,036 0,830±0,016

изменение % 0,9±0,04 1,43±0,05**

изменение в г/см2 0,004±0,008 0,029±0,006

Доп фон г/см2 0,417±0,054 0,279±0,013

Через год г/см 0,440±0,083* 0,344±0,04*

изменение % 3,2±0,07* 5,4±0,02* **

изменение г/см2 0,023±0,012 0,065±0,013

* р<0,001 в сравнении с исходными данными **р<0,05 сравнение между группами

С помощью корреляционного анализа выявлено, что исходное повышение активности (З-СгоззЬарз находится в прямой зависимости от длительности аменореи (г= 0,44 р<0,05) При сопоставлении данных МПК

Ь]-Ь1у и ДОП была выявлена обратная зависимость от уровня маркера р-СгозяЬарз (г= -0,51 р=0 004)

Интенсивность болей в костях претерпела положительную динамику у 18 (85 7%) пациенток группы сочетанной антирезорбтивной терапии По данным десятибалльной визуально-аналоговой шкалы уже через 3 мес выявлено достоверное снижение интенсивности боли в среднем с 4 до 19 балла Положительный эффект сохранялся на протяжении всего периода наблюдения В ходе исследования не было ни одного клинического случая перелома костей

Участницы проспективного исследования перед началом терапии предъявляли жалобы на нейровегетативные и психоэмоциональные расстройства 24 (53,3%) участниц обеих групп, которые уменьшились уже к 3-му месяцу терапии, что указывает на эффективность терапии ЗГТ Безусловно, для оценки влияния терапии на частоту переломов 1 года наблюдения недостаточно, но отсутствие переломов во время приема антирезорбтивной терапии, позволяет сделать вывод о нормализации процессов костного ремоделирования с торможением костной резорбции Риск переломов различной локализации увеличивает неблокируемая резорбция посредством нарушения микроархитектоники и увеличения порозности кости

Таким образом, длительные периоды аменореи без гормонотерапии, гиподинамия, переломы в анамнезе, непереносимость молочных продуктов служат достоверным прогностическим критерием выраженного снижения МПК в молодом возрасте и показанием для остеоденситометрии с целью мониторинга состояния МПК и подбора эффективной антирезорбтивной терапии Полученные в ходе нашего исследования, результаты позволяют сделать вывод о стабильном положительном влиянии препаратов ЗГТ, что проявляется приростом МПК при ее приема Тем не менее, прибавка МПК оказалась дозозависимой, и имела различную выраженность в исследуемых сегментах

Безусловно, патогенетически целесообразно проводить ЗГТ длительно до возраста естественной менопаузы, так как костная ткань инертна, и требуется достаточно большой период для коррекции метаболических расстройств, обусловленных дефицитом эстрогенов

ВЫВОДЫ

1 Снижение МПК отмечено у (87 3%) пациенток с дисгенезией гонад, у (78 5%) пациенток с синдромом истощения яичников и у (79 5%) с гипогонадотропной аменореей Остеопороз установлен у 44 4% , 19,4% и 28 2% пациенток соответственно с преобладающей локализацией в поясничном отделе позвоночника (42 9%, 33 3% и 77 3%) и дистальном отделе предплечья (50%, 83% и 49%, соответственно)

2 У молодых женщин на фоне дефицита половых стероидов доминируют компрессионные переломы позвонков (18 6%), и переломы предплечья (у 54 3%) Установлена обратная корреляционная зависимость между МПК

поясничного отдела позвоночника и дистального отдела предплечья с переломами в анамнезе и длительностью аменореи

3 МПК зависит от беременностей и родов у рожавших женщин показатели остеоденситометрии в позвоночнике и шейке бедра достоверно ниже, чем у нерожавших Изменения в дистальном отделе предплечья достоверно не различались

4 МПК в 2 5 раза чаще была нормальной у пациенток, принимавших ЗГТ (26 2%), чем у не принимавших ЗГТ (10 1%), а остеопороз наиболее часто отмечался у пациенток без ЗГТ (38 2%), по сравнению с принимавшими (22 8%)

5 ЗГТ оказывает антирезорбтивное дозозависимое влияние на МПК, более выраженное при использовании гестагена норэтистерона ацетата, с прибавкой МПК в поясничном отделе позвоночника (на 5 3%) и в дистальном отделе предплечья (на 4,1%)

6 Установлены прямая зависимость исходного повышения маркера костной резорбции Р-СгоБзЬарв от длительности аменореи и обратная зависимость данных МПК в позвоночнике и дистальном отделе предплечья с уровнем маркера костной резорбции

7 Снижение уровня маркера костной резорбции р-СговзЬарв в сыворотке крови при ЗГТ и сочетании ЗГТ с алендронатом уже через 3 мес указывает на антирезорбтивный эффект, более выраженный при сочетанной терапии на 41 3%, против 33,8% на фоне только ЗГТ

8 Анализ влияния ЗГТ (17-Р эстрадиол + дидрогестерон) при остеопении (Т-кр > -2,030), так же как и сочетанной терапии (ЗГТ с алендронатом) в течение года у пациенток с остеопорозом и переломами в анамнезе показал однонаправленный антирезорбтивный эффект, более выраженный по всем показателям при сочетанной терапии с прибавкой МПК в поясничном отделе позвоночника (на 5 8%) и дистальном отделе предплечья (на 5,4%)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Пациенткам с аменореями различного генеза (дефицит эстрогенов) необходимо проведение двухэнергетической остеоденситометрии с целью раннего выявления риска остеопороза и обусловленных им переломов

2 Двухэнергетическую костную остеоденситометрию необходимо проводить непосредственно в местах наибольшего риска переломов в области поясничного отдела позвоночника и дистального отдела предплечья, так как МПК у молодых женщин теряется неравномерно

3 При отсутствии противопоказаний ЗГТ в циклическом режиме является наиболее обоснованным методом лечения снижения МПК у молодых женщин

4 С целью восполнения выраженного дефицита эстрогенов и для профилактики и лечения снижения МПК наиболее эффективна комбинированная ЗГТ в циклическом режиме в двойных дозах,

эквивалентных 4 мг 17р-эстрадиола в сочетании с норэтистерона ацетатом, при отсутствии противопоказаний и хорошей переносимости лечения

5 При переломах различной локализации, особенно перелом дистального отдела предплечья и компрессионных переломах тел позвонков, эффективной терапией остеопороза и вторичной профилактикой переломов, служит сочетанная антирезорбтивная терапия с бисфосфонатом - алендронат 70, который назначают длительно (не менее 1 года)

6 С целью оценки эффективности проводимой терапии снижения МПК, необходимо проводить ежегодное контрольное исследование МПК поясничного отдела позвоночника и дистального отдела предплечья, для выявления женщин группы риска развития постменопаузального остеопороза и его ранней профилактики

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 ГависоваАА Эффективность заместительной гормональной терапии при остеопении у пациенток с вторичной аменореей // Проблемы репродукции -2007 -№3 -С 47-52

2 Гависова А А Нарушения липидного спектра и их коррекция при аменореях различного генеза // Климактерий -2007 -№2 -С -

3 Гависова А А , Кузнецов С Ю , Сметник В П Минеральная плотность кости при аменореях различного генеза // Климактерий -2006.-.ЖЗ -С 25-30

4. Гависова А А Состояние минеральной плотности кости при аменореях различного генеза // Материалы 8-го Российского Форума «Мать и дитя» -Москва-2006-С 561

5 Сметник В П , Гависова А А , Ермоленко Т А Влияние различных типов антирезорбтивной терапии на минеральную плотность кости у пациенток с аменореями // Проблемы репродукции - 2007 -№ 4 (подана в печать)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГГА - гипогонадотропная аменорея

ДГ - дисгенезия гонад

доп - дистальный отдел предплечья

Е2 - эстрадиол

ЗГТ - заместительная гормональная терапия

ИМТ - индекс массы тела

ЛНГ -левоноргестрел

МПК - минеральная плотность костной ткани

НЭТА -норэтистерона ацетат

СИЯ - синдром истощения яичников

БХА - двухэнергетическая абсорбциометрия

Заказ № 56/10/07 Подписано в печать 03 10 2007 Тираж 52 экз Уел пл 1,5

ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 \v\vw с/г ги, е-тай ш/о@с/г ги