Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Профилактика и лечение нарушений лактации после оперативного родоразрешения на фоне гестоза

>

На правах рукописи

Нурудинова Диана Хабибулаевна

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ ЛАКТАЦИИ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО РОДОРАЗРЕШЕНИЯ НА ФОНЕ ГЕСТОЗА

14 00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ВОЛГОГРАД 2008

003168124

Работа выполнена в Дагестанском научном центре РАМН и ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» ФАЗ СР РФ

Научный руководитель:

- член-корр РАМН, заслуженный деятель науки РФ и РД, доктор медицинских наук, профессор Омаров Султан-Мурад Асланович

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Вдовин Сергей Васильевич,

- доктор медицинских наук, профессор Хамадьянов Ульфат Рахимьянович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава»

Защита состоится «_5_» июня_ 2007 г в _12_часов на

заседании диссертационного совета Д 208 008 05 по присуждению учёной степени кандидата медицинских наук при ГОУ ВПО «Волгоградский медицинский университет Росздрава» по адресу, 400131, г Волгоград, пл Павших борцов, 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский медицинский университет Росздрава» ( 400131, г Волгоград, пл Павших борцов, 1)

Автореферат разослан « 28 _» _апреля _ 2008 г

Ученый секретарь

диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Селихова М С

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Среди всех осложнений беременности гестоз оказывает наиболее неблагоприятное влияние на исход беременности как у матери, так и у плода

Частота гестоза составляет 18-23% среди всех беременных, причем повсеместно отмечается неуклонный рост этой серьёзной патологии, а особенно- ее тяжелых форм с осложненным течением (Савельева Г М, Кулаков В И, Фролов О.В , 2002 г) В связи с этим возрастает частота оперативных родоразрешений при гестозе

Рост заболеваемости гестозом напрямую связан с резким ухудшением качества жизни населения Среди причин материнской смертности 20-25% случаев приходится на долю гестоза, перинатальная смертность при этом патологическом состоянии в 3-4 раза превышает среднюю (Чернуха ЕА, 2002) В Дагестане также высок удельный вес гестоза в структуре материнской смертности (Омаров С-М А и соавторы, 2003г )

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные лечению гестоза, нередко приходится проводить досрочное оперативное родоразрешение женщин в виду отсутствия эффекта от проводимой терапии

Осложнения беременности ,частое досрочное роразрешение на фоне гестоза может приводить к нарушению лактации Грудное вскармливание относится к приоритетам первого порядка в системе здравоохранения большинства стран мира и включается в программу безопасного материнства Показатели грудного вскармливания в нашей стране из года в год опускаются всё ниже, достигая 43,5% у детей до 3-х месяцев и 32,3% детей до 6 месяцев жизни (по данным аналитического доклада «Здоровье женщин России», 2003г) Значение грудного вскармливания для здоровья детей трудно переоценить. В материнском молоке тонко сбалансированы питательные вещества, ферменты, гормоны, факторы иммунной защиты, а постоянное изменение их уровня способствует приспособлению новорожденного к условиям внеутробного существования, к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды Лактация не менее важна и для здоровья матери

В последние годы в диссертационных исследованиях, проведенных в рамках комплексной научной программы ДНЦ РАМН и ДГМА изучено влияние на лактационную функцию женщин

экстрагенитальной патологии и осложнений беременности (анемия, гестоз, кровотечение, кесарево сечение и др )

Вместе с тем остаётся неизученным очень важный аспект этой проблемы - состояние лактационной функции при оперативном родоразрешении на фоне гестоза

Цель работы

Усовершенствовать прогнозирование, профилактику и лечение нарушений лактации после оперативного родоразрешения на фоне гестоза.

Задачи исследования

1 Определить показатели оперативного родоразрешения при гестозе беременных в республике Дагестан

2 Изучить состояние лактации у родильниц после операции кесарево сечение на фоне гестоза

3 Определить факторы риска развития гипогалактии у беременных с гестозом, родоразрещенных операцией кесарево сечение

4 Определить эффективность методов немедикаментозной профилактики и лечения гипогалактии после оперативного радоразрешения на фоне гестоза

5 Разработать методические рекомендации по прогнозированию и коррекции гипогалактии на фоне гестоза

Новизна исследования

Впервые определены факторы риска развития гипогалактии после оперативного родоразрешения на фоне гестоза, им дана количественная оценка и на этой основе разработан метод прогнозирования нарушений лактации у исследуемого контингента женщин

Разработана программа немедикаментозной профилактики и лечения прогнозируемых нарушений лактации у женщин после оперативного родоразрешения на фоне гестоза

Определена эффективность метода немедикаментозной профилактики и лечения гипогалактии после оперативного радоразрешения на фоне гестоза

Практическая значимость работы

Результаты исследования могут быть использованы для прогнозирования, предупреждения и лечения нарушений лактации после оперативного родоразрешения на фоне гестоза.

Выделены факторы риска развития нарушений лактации у родильниц после оперативного родоразрешения на фоне гестоза и на основании этих данных разработаны критерии количественной оценки

степени индивидуального риска развития (информативность каждого критерия) и метод прогнозирования гипогалактии при оперативном родоразрешении на фоне гестоза

Предложенная нами комплексная программа профилактики и лечения прогнозируемых нарушений лактации у женщин с гестозом после оперативного родоразрешения с применением немедикаментозных методов эффективна и уменьшает развитие гипогалактии в 3,7 раза

Внедрение результатов в практическое здравоохранение Основные положения работы внедрены в практическую деятельность родовспомогательных учреждений Республики Дагестан

Основные положения работы включены в программу подготовки интернов, клинических ординаторов и курсантов Дагестанской государственной медицинской академии

Апробация работы Работа выполнена в рамках республиканской программы «Безопасное материнство» и по плану научно-исследовательских работ Дагестанского научного центра РАМН Материалы диссертации были представлены на Российском научно-практическом Форуме «Мать и Дитя», г Москва, 2007 год Обсуждение состоялось на очередном заседании ДНЦ РАМН (№1(1) 27 сентября 2005г, апробационной комиссии объединенного ученого совета 18 декабря 2007 года

По материалам диссертации опубликовано 4 работы в виде научных статей и тезисов Издана монография «Лактация при оперативном родоразрешеними на фоне гестоза» и методические рекомендации

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Частота встречаемости операции кесарево сечение при гестозе и условиях республики Дагестан

2 Состояние лактационной функции и качественного состава молока у женщин с гестозом родоразрешенных путем операции кесарево сечение

3 Применение немедикаментозных методов профилактики и лечения гипогалактии у женщин с гестозом после оперативного родоразрешения снижает её развитие в 3,7 раза

Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных больных, главы, освещающей результаты собственных исследований. Завершается работа

обсуждением результатов исследований, выводами, практическими рекомендациями и указателем литературы

Работа изложена на 162 страницах машинописного текста, содержит 36 таблиц и 15 рисунков

Указатель литературы включает 245 источников, 151 - на русском и 94 - на иностранных языках

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Исследования проводились с 2005 по 2007 гг на кафедре акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов ДГМА на базе Республиканского Перинатального центра г Махачкалы и в лабораториях ДНЦ РАМП Под нашим непосредственным наблюдением находилось 210 беременных женщин Основную группу составили 110 беременных с гестозом, родоразрешенных оперативным путем, группа сравнения состояла из 50 женщин с гестозом, родоразрешенных через естественные родовые пути и в контрольную группу вошли 50 здоровых беременных женщин Все женщины находились на стационарном лечении и родоразрешились в Республиканском Перинатальном центре, а также в городском родильном доме №2 г Махачкалы Работа выполнена в рамках программы «Безопасное материнство» В соответствии с поставленными целью и задачами была разработана программа исследований, предусматривающая проведение клинико-статистического анализа, комплекса биохимических, гемостазиологических, гормональных, функциональных исследований, математическую обработку полученных данных с помощью метода вариационной статистики с использованием стандартных компьютерных программ «Биостатистика» Также проводились исследования лактационной функции и химического состава молока При этом кислотность определяли титрованием щелочью общепринятым методом, жир в жирометре - по стандарту (ГОСТ 586757), общий белок, белковые фракции - рефрактометрическим методом Аминокислоты определяли на автоматическом аминокислотном анализаторе АА-88 (Чехословакия) Триптофан определяли отдельно колориметрическим методом атомной абсорбции на атомноабсорбционном спектрофотометре «Хитачи-208» (Япония) Электролиты (натрий, калий, кальций) - методом пламенной фотометрии на фотометре «Фляда-4» (Германия)

Для определения суммарного содержания углеводов использован метод титрования фелинговой жидкостью Углеводный компонент женского молока представлен, преимущественно (90%) лактозой, которая обеспечивает около 40% энергетических потребностей Лактозу в наших наблюдениях определяли рефрактометрически

Витамин А определяли по Кар-Прайсу, аскорбиновую кислоту -титрованием в кислой среде с 0 001 рН и раствором 2-6-дихлорфенилфенола без предварительного охлаждения белка (ГОСТ 60-47-55) в модификации НБ Барабанщикова (1978), а-токоферол определяли по методу А Ф Емелиной (1982)

Был разработан комплекс мероприятий по немедикаментозной профилактике и терапии нарушений лактации у обследованного контингента женщин во время беременности и непосредственно с первых суток после операции

Положительный эффект на образование и появление молока оказывали лекарственные растения, употребляемые в виде травяных настоев Наиболее часто нами применялись с этой целью растения семейства зонтичных (фенхель, анис, тмин, укроп), крапивных, бобовых (у беременных групп риска (с 37 - 38 недель))

Вот состав некоторых настоев

- Смесь хмеля (шишки) 20 г, укропа (семена) 25 г, тмина (семена) 25 г, крапивы глухой (листья) 25 г, бобов 50 г На 1 л кипятка заваривают 30-40 г смеси, настаивают 5-7 минут и принимают до или во время еды по 50 мл,

- смесь фенхеля (плоды), аниса и укропа (семена) 1 чайную ложку смеси заварить на 1 стакан кипятка, настоять в течение 10-15 минут Принимать по 3-4 чашки настоя в течение суток;

- тмин 1 чайная ложка заваривается 1 стаканом кипящего молока, настаивается в течение 10-15 минут, выпивается глотками в течение дня,

- 3 чайные ложки сухой крапивы завариваются. 2 стаканами кипятка, настаиваются в течение 10-15 минут (свежую траву настаивают 2 минуты), принимают полученный объем в течение дня,

- настой грецких орехов готовится следующим образом 0,5 стакана очищенных грецких орехов заваривают 0,5л кипящего молока в термосе и настаивают в течение 3-4 часов Настой принимают через день по 1/3 стакана за 20 мину; до каждою кормления

- зелень пе грушки является хорошим лактогеном, употреблять ее надо в свежем виде по 1 пучку в течение 4-5 дней после родов

С целью профилактики и в комплексном лечении прогнозируемых нарушений лактации после оперативного родоразрешения на фоне гестоза применялся продукт лечебного питания «Эколакт» (до 200 мл/сутки) (гигиенический сертификат № 72-ЦГС-636 от 29 08 96, Нижегородский НИИ эпидемиологии и микробиологии, Россия), который обладает высокой активностью к патогенным и условно-патогенным микроорганизмам «Эколакт» представляет собой смесь соков овощей капусты, свеклы, моркови, тыквы, заквашенную лакто-бациллами (L plantarum 8RA-3) Напиток содержит углеводы, витамины, аминокислоты, живые лактобациллы штамма L plantarum и обладает антиоксидантным свойством, воздействуя на различные обменные процессы Напиток применялся курсами (3-4 курса) по 14 дней

Из физиотерапевтических методов для стимуляции лактации применяли вибрационный массаж, ультрафиолетовое облучение молочных желез, электромагнитное поле, УВЧ, иглорефлексотерапию, метод локальной декомпрессии молочных желез

Ультразвуковая терапия проводилась в импульсном режиме Длительность процедуры 2-5 минут на каждую железу, ежедневно или через день На курс 6-8 процедур Для УЗ - терапии применялся аппарат ультразвуковой терапии BTL-4710 Sono Professional (BTL, Великобритания) Под действием ультразвука происходило усиление крово- и лимфообращения, обменных процессов, а также улучшалась трофика тканей молочных желез

Для коррекции недостаточной лактации применялось ультрафиолетовое облучение молочных желез. Под влиянием ультрафиолетового облучения молочных желез улучшается качество молока, увеличивается содержание витамина Д УФО области молочных желез по основной схеме общего облучения Длительность процедуры 1-2 минуты Ежедневно, на курс 15-20 процедур УФО проводили облучателем ультрафиолетовым ОУФб-04 "Солнышко"

Для профилактики и лечения гипогалактии проводили электрофорез никотиновой кислоты на область молочных желез, силу тока постепенно увеличиваем с 5 мА до 10-15 мА, длительность процедур - 20 минут Ежедневно

Франклинизацию — постоянное электрическое поле высокого напряжения — области молочных желез, процедуры по 10 минут ежедневно или через день На курс 10-15 процедур Франклинизация проводилась с применением модернизированного аналога аппарата для

франклинизации - модуля КМДТ-РПТ (для проведения резонансно-поляризационной терапии) (ГОСТ Р 50444-92, ГОСТ Р 50267 0-92 (МЭК 601-1-88), ГОСТР МЭК 601-1-1-96, НПО ТМБИТ, г Москва)

Вибрационный массаж проводился аппаратом ВВМ-1 НОЛАР (Челябинск, Россия) (регистрационное удостоверение Минздрава России N№29/06030399/006600). Вибрационный массаж области молочных желез от основания к соску, длительность процедуры 2-3 минуты Ежедневно На курс - 10 процедур

При высокой степени риска развития гипогалактии и при диагностированной ГТ рекомендуем сочетание 2 методов физиотерапевтического воздействия

С 1—2-х суток послеоперационного периода родильницам проводили профилактику гипогалактии с помощью аппарата «Лактопульс» (производитель НИИ физиологии им А А Ухтомского Санкт-Петербургского государственного университета), в принцип работы которого положено совместное действие стимулов вакуума, сжатия и растяжения Аппарат состоит из блока формирования импульсов давления и вакуума, а также блока выносной головки, накладываемой на сосок и ареолу молочной железы Амплитуда вакуумных стимулов 15-22 кПа соответствует величине переменного вакуума, возникающего в полости рта ребенка при кормлении его грудью Частота воздействия 60 имп/мин Процедуры аппаратом начинали проводить у родильниц в 1-2 сутки п/о периода, в среднем 68 раз в сутки, попеременно на обе молочные железы по 10-15 мин на каждую

Результаты исследования и их обсуждение

Проанализировав отчётные данные Республканского Перинатального центра за последние 3 года, нами было выявлено, что в регионе частота оперативного родоразрешения при гестозе лёгкой степени составила в среднем 28,1 %, при гестозе средней и тяжелой степени - 60,8%

Под нашим непосредственным наблюдением находилось 210 беременных женщин Основную группу составили 110 беременных с гестозом, родоразрешенных оперативным путем, группа сравнения состояла из 50 женщин с гестозом, родоразрешенных через естественные родовые пути, и в контрольную группу вошли 50 здоровых беременных женщин

В основной группе первобеременными были 46 (41,8%) женщин, 35 (31,8%) имели в анамнезе 2-3 беременности, 26 (23,6%) -имели 4 и более беременностей В группе сравнения также был высок удельный вес первобеременных, что составило 42% (21) случаев В

контрольной группе 21 (42%) женщин были первобеременными, 18 (36%) имели в анамнезе 2-3 беременности, 11 (22%) - имели 4 и более беременностей.

Всем было проведено общее и специальное исследование по системам и органам с привлечением смежных специалистов Все беременные подверглись клинико-лабораторным методам обследования, как при поступлении, так и в динамике до и после родоразрешения

Возраст пациенток находился в пределах от 16 до 40 лет Средний возраст пациенток составил 25,7±2,6 года в основной группе, 25,2±2,8 года в группе сравнения и 24,8±3,2 года в контрольной группе, (р<0,05).

Процент женщин, занимающихся физическим трудом в первой группе- 74 (67,3%), во второй 31 (62%), в третьей -54% (27), то есть намного выше, чем умственным Это было связано с тем, что наибольшее число обследованных проживали в сельских районах Дагестана - 68 (61,8%) женщин из основной группы, 32 (64%) - из группы сравнения и 30 (60%) - из контрольной группы.

Следует отметить, что проживающие в труднодоступных местах (аулах), своевременно не получают квалифицированную медицинскую помощь, в частности из-за того, что не всегда соблюдается принцип этапности оказания акушерской помощи Это, в свою очередь, объясняет позднее поступление больных с гестозом в стационар и тяжесть их состояния

Изучены условия проживания и материального обеспечения У беременных основной группы неудовлетворительные условия составили 31 (28,2%), группы сравнения - 13 (26%), контрольной - 8 (16%) По социальному уровню достоверных различий между 1 и 2 группами не было, что указывает на их универсальную роль в развитии гестоза

Женщина, проживающая в неблагоприятных социальных условиях, не в состоянии выполнить требования, которые предъявляет беременность к ее организму, не говоря уже об умственном перенапряжении, стрессах, преимущественно семейных, а также производственных

Анализируя основную экстрагенитальную патологию, как фактор риска, осложняющий течение гестации и способствующий развитию гипертензивных нарушений, установлено, что беременность наступила у обследованных женщин на фоне одного и более соматического заболевания, так в основной у 89,1% (99), в группе сравнения - 88% (44), в контрольной у 84% (42) женщин

Исследуя экстрагенитальную патологию в обследованных группах, мы получили следующие данные Большинство женщин страдали железодефицитной анемией - 87,3% (96) женщин основной группы и 82% (41) женщин группы сравнения Среди здоровых беременных анемия наблюдалась в 2% (1) случаев

Следует отметить, что у 48 (43,6%) пациенток в основной группе и у 23 (46%) в группе сравнения анемия развивалась и при предыдущих беременностях, анемия у 41,8% (67 из 160) наблюдаемых нами беременных с гестозом имела прогрессирующий характер.

Достаточно высокий процент анемии, как в основной, так и в группе сравнения, приводит к возрастанию частоты осложнений беременности, например, усугубляет процессы фетоплацентарной недостаточности, имеющие место при гестозе Алиментарное ожирение отметили у 43,6% в первой группе, и 44% во второй группе, в контрольной группе этой патологии не отмечалось Из других эндокринологических заболеваний зарегистрирована патология щитовидной железы в основной группе у 10,9% женщин, в группе сравнения - у 10%

Более высокая частота экстрагенитальных заболеваний в основной группе и груше сравнения, чем у беременных контрольной группы, приводит к возрастанию осложнений беременности и ухудшению исходов гестации у женщин с гестозом.

Объём кровопотери в основной группе во время операции варьировал от 550 мл до 2150 мл и составил в среднем в основной группе - 813,6 ± 32,5 мл В группе сравнения средняя кровопотеря была 478,2 ± 27,9 мл (что в 2 раза меньше, чем при оперативном родоразрешении), а в группе контроля - 211,0± 14,2 мл (что в 2 раза меньше, чем в группе сравнения и в 4 раза меньше, чем в основной группе)

По видимому, одним из главных факторов, предрасполагающих к геморрагическому шоку, является исходная гиповолемия, часто наблюдаемая при гестозах (Серов ВН, 1997) Гиповолемия часто сочетается, а иногда и является пусковым механизмом нарушений гемостаза При этом даже умеренная внешняя кровопотеря клинически проявляется геморрагическим шоком или быстро трансформируется в коагулопатическое кровотечение

Причинами массивной кровопотери были отслойка нормально расположенной плаценты - у 5 (4,5%) пациенток в основной группе и у 2 (4%) - в группе сравнения, ДВС - синдром - у 3 (2,7%) в основной группе, атония матки - 3 (2,7%) и 1 (2%), миома матки - 2 (1,8%) и 1 (2%), разрыв матки после 2-х операций касарево сечение - у 2 (1,8%) и

1 (2%), в соответствующих группах Так было произведено 6 надвлагалшцных ампутаций матки и 3 экстирпации матки в группах с гестозом

Следует отметить, что массивные кровотечения в подавляющем большинстве случаев развились на фоне тяжёлых и критических форм гестоза

Рассматривая показания к кесареву сечению в основной группе, мы отметили, что наиболее часто абдоминальное родоразрешение производилось по поводу неэффективности лечения гестоза- 37,3%, отсутствия эффекта от родовозбуждения при преждевременном излитии околоплодных вод - 16,4%, нарастающей гипоксии плода -17,3%, что является доказательством наличия резерва для снижения частоты оперативного родоразрешения при гестозах

Анализируя частоту осложнений течения родов в группе сравнения нами было выявлено, что по мере увеличения количества родов возрастает и частота осложнений В родах у многорожавших женщин с гестозом чаще, чем у перво- и повторнородящих, отмечаются раннее излитие околоплодных вод, вторичная слабость родовой деятельности, гипотоническое кровотечение, разрывы промежности

Среди осложнений течения послеродового периода обращает на себя внимание преобладание гнойно-воспалительных осложнений в группах родильниц с гестозом Ведущее место занимает субинволюция матки, которая в 4 раза чаще встречается в группах с гестозом - (18 (16,4) и 8 (16%)), чем в группе контроля (2 (4%)) Остальные осложнения также достоверно чаще встречаются в основной группе и группе сравнения, а именно нагноение швов на промежности - в 3,6 и в 2 раза соответственно (7,3% (8) и 4% (2) против 2% (1)), лактостаз -чаще в 3,6 раза и 3,5 раза (14,5% (16) и 14% (7) против 4% (2))

Нарушения функционального состояния ФПК на фоне гестоза, а также вышеописанные нарушения в течение родовой деятельности, применение анестетитков при обезболивании родов и операции кесарева сечения, а также само по себе оперативное вмешательство, как стрессовая ситуация, безусловно не могли не сказаться на состоянии новорожденных и лактации Кроме того, у 36 (32,7%) пациенток в основной группе и у 21 (42%) - в группе сравнения проводилась активация родовой деятельности окситоцином и простагландинами в связи со слабостью родовых сил и затяжным течением родового акта, что также может оказывать негативное влияние на состояние младенцев

Наибольшее число детей с клиническими проявлениями высокого уровня катаболических процессов в организме (потеря массы тела более 8% от исходной), большими энергетическими затратами (показатели глюкозы крови ниже 3 ммоль/л) и клиническими признаками недостаточности метаболизма (пролонгирование сроков восстановления первоначальной массы тела более 2 недель), а также сниженными репаративными процессами (запоздалое отпадение остатка пуповины и заживление пупочной раны) наблюдалось также у детей в основной группе

Результаты наших исследований указывают на то, что беременные с гестозом, родоразрешенные оперативным путем - группа высокого риска и их следует выделять в «особо опасную» группу по риску возникновения различных осложнений послеродового периода и, в частности, лактации

При изучении результатов обследования трех групп женщин было установлено, что в основной группе нарушение лактационной функции выявлено у 96 (87,3%) женщин, в группе сравнения - у 41 (82%), и в контрольной группе - у 8 (16%) У остальных пациенток нарушений лактации не обнаружено

Изучение степени выраженности шпогалактии (ГТ) в группах показало, что ГГ I степени наблюдалась в основной группе в 37 (33,6%), в группе сравнения - в 21 (42%), в контрольной группе - 5 (10%) случаев Гипогалактия II степени соответственно - в 18 (16,4%), 9 (18%) и 3 (6%) ГГ III степени и агалактия встречалась только в основной и группе сравнения - у 41 (37,3%) и 11 (22%) родильниц

Выявлено, что для женщин с гестозом, родоразрешеных путём операции кесарево сечение, характерно преобладание тяжёлых форм нарушения лактационной функции по сравнению с родоразрешившимися через естественные родовые пути Это позволяет сделать вывод о том, что абдоминальное роДоразрешение на фоне гестоза является весомым фактором риска по развитию в послеродовом периоде гипо- и агалактии

Анализируя вышеизложенное, следует отметить наличие прямой связи между тяжестью гестоза и частотой и выраженностью лактационных нарушений А также можно предположить, что нарушения лактации у рассматриваемого контингента женщин могут быть вызваны сопутствующими осложнениями гестации на фоне гестоза (ФПН, анемия, преждевременные роды и т д), сопровождающимися гормональной дисфункцией

У обследованных родильниц проведено исследование содержания пролактина (ПРЛ) в сыворотке крови до родов и на 2-й и 6-й

дни послеродового периода Выявлено достоверное снижение концентрация ПРЛ у женщин с гестозом по сравнению со здоровыми беременными Причём у женщин с гестозом после оперативного родоразрешения показатели содержания пролактина и выработки молока значительно ниже, чем после родоразрешения через естественные родовые пути

Для подтверждения зависимости гипогалактии от гипопролактинемии проведен сравнительный анализ концентрации ПРЛ и количества экскретируемого молока у исследуемых групп женщин

Так, в основной группе на 2-е сутки отмечен показатель средней выработки молока - 128,3±12,3 мл, что на 16,8% ниже контрольной группы и на 13,5% ниже группы сравнения, а среднее значение концентрации ПРЛ в сыворотке крови было 2332,4±253,7 мМЕ/л, что меньше на 5,8% и на 4,5% соответственно Среднее количество молока в группе сравнения составило - 148,3±14,2 мл при значениях пролактина - 2443,5±231 м МЕ/л, в контрольной группе на 2-й день было 154,2±11,1 мл при пролактине 2575,2±240,3 м МЕ/л На 6-е сутки отмечена аналогичная картина, то есть в основной группе зарегистрированы самые низкие показатели, как выработки грудного молока, так и содержания пролактина

Таким образом, нами была выявлена прямая связь между количеством секретируемого молока и концентрацией пролактина Для родильниц, оперированных путем операции кесарево сечение на фоне гестоза, характерны более выраженные гормональные нарушения и снижение выработки молока, чем для родоразрешенных через естественные родовые пути

Анализ динамики прироста суточного количества молока у родильниц показал, что недостаточная лактация в первые дни после родов отмечается у 70% (77) женщин основной группы против группы сравнения, где этот показатель составил 8% (4)

Должное количество молока на 6-й день имели 30% (33) рожениц в основной группе, а в группе сравнения - 46 (92%), в здоровой группе -50 (100%) Снижение количества молока отмечалось и в группе сравнения, но удельный вес женщин с недостаточностью лактации было значительно меньше, чем в группе родильниц после оперативного родоразрешения

Одним из важных компонентов молока являются белки, так как они являются источником пластического материала для тканей организма ребенка В состав белков женского молока входят, как

известно, различные фракции, соотношение которых при оперативных родах на фоне гестоза меняется

Выраженное перераспределение белковых фракций может приводить к нарушению формирования иммунных процессов и снижению защиты организма новорожденного от инфекций

С белками молока матери ребенок получает аминокислоты (заменимые и незаменимые) Анализ полученных результатов по соотношению суммы гвдрофобных аминокислот показывает снижение степени гидрофобности белков молока родильниц основной группы.

Таким образом, в зрелом молоке женщин после кесарева сечения на фоне гестоза имеет место значительное снижение содержания общего белка, в большей степени за счет казеиновой фракции Изменяется у женщин основной группы и аминокислотный состав за счет увеличения суммарного содержания заменимых аминокислот и снижения суммарного содержания незаменимых аминокислот

Содержание углеводов (лактозы) в грудном молоке женщин с гестозом было достоверно ниже (р<0,05), чем у здоровых Причем в основной группе тенденция на снижение лактозы более выражена, чем в группе сравнения (28,6% против 20,5% в соответствующих группах)

Содержание жиров у родильниц в основной группе составляет 25,1±1,1 г/л, в группе сравнения - 27,8±1,5 г/л, в контрольной группе достоверно выше - 31,57±2,6 г/л

При исследовании минеральных веществ в грудном молоке у пациенток группы сравнения показано, что их концентрация снижена Концентрация всех солей практически быстро снижается в первые дни и относительно медленно в остальные дни Исключение составил магний, так как по сравнению с контрольной группой (0,04±0,009 мг\мл) в группе сравнения его концентрация повышена в 2,5 раза (0,10±0,012 мг\мл), а в основной группе - в 1,75 раза (0,07±0,01 мг\мл) Видимо, это связано с использованием магнезиальной терапии в комплексном лечении гестоза

Однако, после оперативного родоразрешения на фоне гестоза происходит более глубокое угнетение минерального обмена, нежели у женщин с гестозом, родоразрешенных через естественные родовые пути (показатели содержания натрия - 0,21±0,008 мг\мл и 0,26±0,016 мг\мл, калия - 0,51±0,012 мг\мл и 0,54±0,018 мг\мл, кальция -0,28±0,014 мг\мл и 0,32±0,03 мг\мл, фосфора -0,12±0,017 мг\мл и 0Д4±0,001 мг\мл в соответствующих группах исследования) Мы считаем, что это связано со срывом компенсаторных возможностей организма у пациенток с гестозом после операции, что свидетельствует

о глубоком нарушении биохимического гомеостаза, что в свою очередь обусловливает ухудшение качественного состава молока

Концентрации жирорастворимых витаминов молока (А и Е) достаточно стабильны, что определяется связью с жировым депо Уровни витаминов водорастворимой группы (С) гораздо более вариабельны, находясь в очень тесной зависимости от рациона питания матери

Содержание витаминов в грудном молоке родильниц с гестозом достоверно было ниже, чем у здоровых родильниц Причем после оперативного родоразрешения обменные нарушения усугубляются в большей степени, нежели после родов через естественные родовые пути

Обобщая результаты исследования химического состава зрелого молока у женщин с гестозом после кесарева сечения, мы пришли к следующему заключению

- у родильниц после оперативного родоразрешения происходит срыв адаптационных механизмов и значительно ухудшается качественный состав молока,

- уменьшение количества любого из компонентов грудного молока негативно отражается на дальнейшем развитии новорожденного

Анализ результатов проведенных нами исследований позволил прийти к заключению, что у родильниц с гестозом, родоразрешённых как путем операции кесарево сечение, так и через естественные родовые пути количество молока значительно меньше, чем у здоровых родильниц, замедлен процесс становления лактации, в некоторых случаях развивается агалактия

Мы отметили в наших исследованиях низкий уровень пролактина у родильниц основной группы В то же время для начала лактации требуется его высокий уровень, это снижение связано с эстрогенным дефицитом и морфофункциональными нарушениями плаценты, развившимися на фоне плацентарной недостаточности

Абдоминальное родоразрешение у женщин с гестозом оказывает негативное влияние на качественный состав грудного молока, характеризующееся снижением содержания белков, углеводов, жиров, микроэлементов, в молоке наблюдается снижение концентрации незаменимых аминокислот и витаминов

Основываясь на достоверности приведенных выше собственных результатов, следует предположить, что на лактационную функцию родильниц, оперированных на фоне гестоза, отрицательно влияют следующие факторы

Во время беременности

• низкий социальный статус,

• высокая частота экстрагенитальной и акушерской патологии,

• психоэмоциональное напряжение,

• тяжесть гестоза

В родах

• отсутствие родовой доминанты, выключение нормального биомеханизма родов, приводящее к большому напряжению приспособительных реакций для поддержания гомеостаза,

• оперативное родоразрешение, как стрессовый фактор для всех систем и функций организма женщины

В послеродовом периоде

• невозможность осуществления раннего (в ближайшие часы после родов) прикладывания к груди,

• депрессивное влияние на плод и новорожденного фармакологических средств, применяемых в родах и при проведении оперативного вмешательства,

• наличие у новорожденного пограничных или патологических состояний, затрудняющих осуществление акта сосания,

• наличие послеоперационных осложнений

На основании выявленных факторов риска развития нарушений лактации у родильниц после оперативного родоразрешения на фоне гестоза произведен^ балльный расчет диагностического коэффициента (ДК), что послужило основанием для создания таблицы, позволяющей прогнозировать степень возможных нарушений лактации В зависимости от количества баллов, набранных женщиной в период обследования, определены группы низкого, среднего и высокого риска

Разработаны критерии количественной оценки степени индивидуального риска развития (информативность каждого критерия) и метод прогнозирования гипогалактии при оперативном родоразрешении на фоне гестоза (таблица 1) Оценка степени риска развития лактационных расстройств производится при подсчете общей суммы количества баллов -

- до 25 баллов - низкая степень риска,

- от 26 до 40 баллов - средняя степень риска,

- от 41 балла и более - высокая степень риска

На основании вышеизложенного, становится очевидной необходимость разработки комплекса мер по профилактике и превентивной терапии нарушений лактации у обследованного

контингента женщин во время беременности с целью улучшения количественных и качественных показателей состава молока (с проведением адекватной метаболической терапии и др)

Учитывая результаты исследования, свидетельствующие о выраженных нарушения лактационной функции у родильниц после оперативного родоразрешения на фоне гестоза, нами был разработан комплекс мероприятий по профилактике и превентивной терапии нарушений лактации у обследованного контингента женщин во время беременности и непосредственно с первых суток после операции

Были проанализированы результаты лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предупреждение и лечение нарушений лактации у женщин после оперативного родоразрешения на фоне гестоза В связи с чем, в основной группе были выделены две подгруппы - первая состояла из 60 беременных с гестозом, получивших немедикаментозное лечение по разработанной нами программе (1 группа) В качестве сравнения были исследованы 50 беременных с гестозом, не получивших комплексного лечения в необходимом объеме (2 группа)

Отмечено, что беременные, которые получали лечение, имели уровень пролактина не намного отличавшийся от нормальных величин Уровень пролактина в 1-й группе, получавшей немедикаментозное лечение на 14% выше на 2 день (27Ю,3±118,1 м МЕ/л против 2332,4±253,7 м МЕ/л), на 6 день - на 34% выше уровня пролактина по сравнению с группой, не получившей этого лечения (3298,4±387,6 мМЕ/л и 2170,5±200,5 мМЕ/л) Коэффициент различия признаков между показателями контрольной группы и 1 группы был статистически незначителен (р>0,05)

В результате лечения происходило существенное увеличение объема секретируемого молока Количество молока на 2-е сутки послеродового периода у родильниц, получавших лечение, превышало таковое у нелеченных родильниц, при этом не достигая статистически достоверной разницы, а на 6 сутки практически достигала значений в контрольной группе На 2-й день пуэрперия количество молока повышалось на 10,7% относительно 2-й группы (что составляет 161,5±12,5 мл против128,3±12,3 мл), на 6-й- на 16,3% (соответственно 372,5±26,4 мл против337,2±15,2)

Таблица 1

Дифференциальная информативность наиболее значимых факторов риска, определяющих степень возможных нарушений лактации у женщин с гестозом после оперативного

Факторы дк Балл

Низкий социальный уровень 3,2 3

Занятие физическим трудом 2,1 2

Выраженное психо-эмоционапьное напряжение 9,3 9

Анемия I степени 3,2 3

Анемия II степени 5,4 5

Анемия III степени 7,7 7

Хронические респираторные заболевания 4,3 4

Хронические заболевания почек и мочевыводящих путей 6,5 6

Заболевания сердечно-сосудистой системы 3,2 3

Заболевания системы пищеварения 6,5 6

Ожирение 6,5 6

Штичжаборгаишшпроизшпжквьжщшпшй 5,4 5

Хронические воспалительные заболевания женской репродуктивной системы 4,3 4

Гестоз1 степени 3,2 3

Гестоз2 степени 5,4 5

Гестоз 3 степени 6,7 7

Ранний токсикоз 4,3 4

Угроза прерывания беременности 4,3 4

Кесарево сечение плановое 6,7 7

Кесарево сечение экстренное 9,3 9

Кесарево сечение под общим наркозом 9,3 9

Кесарево сечение под перидуральным обезболиванием 7,7 7

Перенашивание 4,3 4

Несвоевременное излитие вод 2,1 2

Аномалии родовой деятельности 3,2 3

Кровотечение в родах 5,4 5

Септические послеродовые осложнения 4,3 4

Количество молока на 2-е сутки послеродового периода у родильниц, получавших лечение, превышало таковое у нелеченных родильниц, при этом не достигая статистически достоверной разницы, а на 6 сутки практически достигала значений в контрольной группе На 2-й день пуэрперия количество молока повышалось на 10,7% относительно 2-й группы, на 4-й - на 18,9%, на 6-й - на 16,3% соответственно

Таким образом, в группе женщин с превентивно проведенным лечением гипогалактия наблюдалась у 23,3% женщин, что в 3,7 раза реже, чем в группе, не получавшей полноценной превентивной терапии, где нарушения лактации количественного характера наблюдались у 87% обследованных

При этом гипогалактия I степени встречалась в первой группе в 2,3 раза реже (15%), чем во 2-й группе (34%), II степени - в 1,9 раза реже (8,3% против 16% соответственно), тяжелых форм и агалактии не было Это свидетельствует о том, что примененная нами программа превентивного лечения нарушений лактации эффективна и позволяет снизить частоту развития гипогалактии у обследуемой категории женщин

Кроме того, наряду с количественными характеристиками, у женщин, получавших превентивную терапию, более высокими стали и качественные показатели молока содержание белков, жиров и углеводов оказалось намного выше по сравнению с родильницами, не получавшими превентивное лечение, следствием этого явилось достоверное увеличение калорийности молока в 1-й группе, получившей лечение, на 16,9% относительно 2-й группы.

Повысилось содержание белка на 15,9% и жира на 5,7% в 1-й группе, по сравнению со 2-й группой

Соотношение белковых фракций после лечения приблизилось к значениям, характерным для родильниц контрольной группы Калорийность грудного молока в 1-й группе превышала показатели 2-й группы на 18%, но не достигла показателей здоровых женшин

Существенным изменениям подвергся и аминокислотный состав молока родильниц, получивших превентивное лечение Отмечено достоверное повышение количества аминокислот, соотношение заменимых аминокислот к незаменимым изменилось и составило 0,91

В группе, получившей лечение, концентрация макро- и микроэлементов достигли уровней, характерных для здоровых женщин, что нельзя сказать о 2-й группе При исследовании микроэлементного состава зрелого грудного молока в 1-й группе имело

место достоверное увеличение содержания железа, также практически достигшее нормальных значений

В основной группе произошло достоверное увеличение витаминов С, Е, А относительно группы сравнения, где родильницы не получили необходимого лечения в полном объеме Все эти витамины играют важную роль в защите организма новорожденного от продуктов перекисного окисления липидов, и, хотя количество их не достигло уровней, свойственных родильницам контрольной группы, разница в содержании аскорбиновой кислоты и токоферола между 1-ой группой и контролем была недостоверна

Все вышеизложенное дает основание полагать, что предложенная нами комплексная программа немедикаментозного лечения прогнозируемых нарушений лактации у женщин с гестозом после оперативного родоразрешения эффективна и может быть применена в повседневной практике

Проведенные исследования убедительно продемонстрировали, что комплексная дородовая подготовка больных создаёт более благоприятные условия для предупреждения развития нарушений лактации после оперативного родоразрешения на фоне гестоза

Представленные данные доказывают, что своевременная, полноценная, патогенетически обоснованная профилактика, коррекция и терапия перинатальных осложнений, обследование с применением современных перинатальных технологий, оптимизация тактики ведения и родоразрешения беременных, комплекс мероприятий по профилактике осложнений родов и послеродового периода имеют определенную эффективность Они не позволяют, однако, полностью исключить развивающиеся осложнения, а лишь приостанавливают дальнейшее их прогрессирование

ВЫВОДЫ

1 За последние 3 года в Республике Дагестан частота оперативного родоразрешения при гестозе беременных увеличилась и составляет при гестозе средней и тяжелой степени - 60,8%

2 Для родильниц, родоразрешеных путём операции кесарево сечение на фоне гестоза, характерно преобладание тяжелых форм нарушения лактационной функции Гипогалактия (ГГ) I степени встречается у 33,6% родильниц, гипогалактия II степени - у 16,4% женщин, ГГ III степени и агалактия - у 37,3%

3 Предложенная нами бальная оценка прогнозирования гипогалактии позволила выделить 3 степени риска - I степень (низкая) риска - до 25 баллов -, II степень (средняя) риска - от 26 до 40

баллов, III степень риска (высокая) - от 40 и более баллов, что позволяет своевременно проводить профилактику нарушения лактации

4 Предлагаемая немедикаментозная профилактика и лечение нарушений лактации у женщин группы риска в 3,7 раза уменьшает развитие гипогалактии

5 Предложенная комплексная программа прогнозирования, немедикаментозной профилактики и лечения гипогалактии после оперативного радоразрешения на фоне гестоза эффективна и может быть применена в повседневной практике родовспомогательных учреждений

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 У всех женщин с гестозом необходимо проводить комплексную терапию, направленную не только на уменьшение числа осложнений беременности, но и на предупреждение нарушений лактационной функции с применением немедикаментозных методов

2 Для профилактики гипогалактии у беременных групп риска (с 37 - 38 недель) следует назначать отвары лекарственных растений (семейства зонтичных [фенхель, анис, тмин, укроп], крапивных, бобовых) Дополнительно назначать лечебное питание «Эколакт» (до 200 мл/сутки) Напиток применяется курсами (3-4 курса) по 14 дней

4 Профилактику и лечение гипогалактии у родильниц с гестозом после оперативного родоразрешения обеспечивать воздействием на молочные железы (с 1-2 суток после операции в группах риска)

- ультразвуком (ультразвуковая терапия проводится в импульсном режиме, длительность процедуры - 2-5 минут на каждую железу, ежедневно или через день, на курс 6-8 процедур),

- УФО области молочных желез (по основной схеме общего облучения, ежедневно, длительность процедуры -1-2 минуты, на курс 15-20 процедур),

- вибрационным массажем области молочных желез (проводится от основания к соску, длительность процедуры 2-3 минуты, ежедневно, на курс -10 процедур),

- франклинизацию области молочных желез (процедуры по 10 минут ежедневно или через день, на курс 10 - 15 процедур) Физиотерапевтические процедуры назначать отдельно или в комплексе в зависимости от степени риска гипогалактии

При высокой степени риска развития гипогалактии и при диагностированной ГГ рекомендуем сочетание 2 методов физиотерапевтического воздействия

5 При I и II степени риска гипогалактии целесообразно применение аппарата «Лактопульс» (в принцип работы которого положено совместное действие стимулов вакуума, сжатия и растяжения). Процедуры аппаратом начинают проводить у родильниц в 1-2 сутки послеоперационного периода, в среднем 6-8 раз в сутки, попеременно на обе молочные железы по 10-15 мин на каждую

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Алиева (Нурудинова) Д X Особенности лактации у родильниц после оперативного родоразрешения на фоне гестоза // Уральский медицинский журнал Кардиология - г Екатеринбург - № 7 (35)-2007-С 109-113

2 Алиева (Нурудинова) ДХ Лактационные расстройства у родильниц после оперативного родоразрешения на фоне гестоза Журнал «Медицина Наука и Практика» - Махачкала - №3 - 2007 - С 26 -31

3 Алиева (Нурудинова) Д X Особенности химического состава грудного молока после оперативного родоразрешения на фоне гестоза Журнал «Медицина Наука и Практика» - Махачкала - №2 - 2007 - С

4 Алиева (Нурудинова) ДХ АМИНОКИСЛОТНЫЙ СОСТАВ БЕЛКОВ ЖЕНСКОГО МОЛОКА ПОСЛЕ АБДОМИНАЛЬНОГО РОДОРАЗРЕШЕНИЯ НА ФОНЕ ГЕСТОЗА// В сб Материалы 9-го Всероссийского научного форума «Мать и Дитя» -М - 2007 - С

5 Нурудинова Д X , Омаров С -М А Лактация при оперативном родоразрешении на фоне гестоза // «Типография ДНЦ РАМН» -Махачкала -2008 -184с

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БПР - бипариетальный размер БФПП - биофизический профиль плода ГГ - гипогалактия

ДДП - дыхательные движения плода ДК - диагностический коэффициента ДПА - длительная перидуральная анестезия ДПБ - длительный перидуральный блок ЖДА - железодефицитная анемия

ЗВРП - задержка внутриутробного развития плода

ИР - индекс резистентности

КСК - кривые скоростей кровотока

КТГ - кардиотокография

МПК - маточно-плацентарный кровоток

МППК - маточно-плацентарно-плодовый комплекс

НСТ - нестрессовый тест

ОСПС - общее сосудистое периферическое сопротивление,

ОЦК - объем циркулирующей крови

ПИ - пульсационный индекс

ПЛ - плацентарный лактоген

ПГОС - плодово-плацентарный комплекс

ПРЛ-пролактин

РДС - синдром дыхательных растройств

РЛЖ - работа левого желудочка,

СДД - среднее диастолическое давление,

СДО - систолодиастолическое отношение

СИ - сердечный индекс,

УЗИ - ультразвуковое исследование

УИ - ударный индекс,

ФПК - фетоплацентарный комплекс

ФПН - фетоплацентарная недостаточность

ЦВД - центральное венозное давление,

ЦНС - центральная нервная система

Формат 60x84 1/16 Гарнитура Тайме Бумага офсетная Тир 100 экз Размножено ПБОЮЛ «Зулумханова» Махачкала, ул М Гаджиева, 34

Актуальность проблемы

Среди всех осложнений беременности гестоз оказывает наиболее неблагоприятное влияние на исход беременности как у матери, так и у плода.

Частота гестоза составляет 18-23% среди всех беременных, причём повсеместно отмечается неуклонный рост этой серьёзной патологии, а особенно - её тяжёлых форм с осложнённым течением [114]. В связи с этим возрастает частота оперативных родоразрешений при гестозе.

Рост заболеваемости гестозом напрямую связан с резким ухудшением качества жизни населения. Среди причин материнской смертности 20-25% случаев приходится на долю гестоза, перинатальная смертность при этом патологическом состоянии в 3-4 раза превышает среднюю [149]. В Дагестане также высок удельный вес гестоза в структуре материнской смертности [99].

Несмотря на многочисленные исследования, посвящённые лечению гестоза, нередко приходится проводить досрочное оперативное родоразрешение женщин в виду отсутствия эффекта от проводимой терапии.

Лактация - это сложный процесс, подготовка к которому начинается с ранних сроков беременности, поэтому характер лактационной функции неразрывно связан с особенностями течения беременности и родового акта.

Грудное вскармливание относится к приоритетам первого порядка в системе здравоохранения большинства стран мира и включается в программу безопасного материнства. Показатели грудного вскармливания в нашей стране из года в год опускаются всё ниже, достигая 43,5% у детей до 3-х месяцев и 32,3% детей до 6 месяцев жизни (по данным аналитического доклада «Здоровье женщин России», 2003.). Значение грудного вскармливания для здоровья детей трудно переоценить. В материнском молоке тонко сбалансированы питательные вещества, ферменты, гормоны, факторы иммунной защиты, а постоянное изменение их уровня способствует приспособлению новорожденного к условиям внеутробного существования, к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды. Лактация не менее важна и для здоровья матери.

В последние годы в диссертационных исследованиях, проведенных в рамках комплексной научной программы ДНЦ РАМН и ДГМА изучено влияние на лактационную функцию женщин экстрагенитальной патологии и осложнений беременности (анемия, гестоз, кровотечение, кесарево сечение и др.)

Вместе с тем остаётся неизученным очень важный аспект этой проблемы — своевременное прогнозирование и разработка немедикаментозных методов профилактики и лечения нарушений лактации после оперативного родоразрешении на фоне гестоза.

Цель работы

Усовершенствовать прогнозирование, профилактику и лечение нарушений лактации после оперативного родоразрешения на фоне гестоза.

Задачи исследования

1. Определить показатели оперативного родоразрешения при гестозе беременных в республике Дагестан.

2. Изучить состояние лактации у родильниц после операции кесарево сечение на фоне гестоза.

3. Определить факторы риска развития гипогалактии у беременных с гестозом, родоразрешенных операцией кесарево сечение.

4. Определить эффективность методов немедикаментозной профилактики и лечения гипогалактии после оперативного радоразрешения на фоне гестоза.

5. Разработать методические рекомендации по прогнозированию и коррекции гипогалактии на фоне гестоза.

Новизна исследования

Впервые определены факторы риска развития гипогалактии после оперативного родоразрешения на фоне гестоза, им дана количественная оценка и на этой основе разработан метод прогнозирования нарушений лактации у исследуемого контингента женщин.

Разработана программа немедикаментозной профилактики и лечения прогнозируемых нарушений лактации у женщин после оперативного родоразрешения на фоне гестоза.

Определена эффективность метода немедикаментозной профилактики и лечеиия гипогалактии после оперативного радоразрешения на фоне гестоза.

Практическая значимость работы

Результаты исследования могут быть использованы для прогнозирования, предупреждения и лечения нарушений лактации после оперативного родоразрешения на фоне гестоза.

Выделены факторы риска развития нарушений лактации у родильниц после оперативного родоразрешения на фоне гестоза и на основании этих данных разработаны критерии количественной оценки степени индивидуального риска развития (информативность каждого критерия) и метод прогнозирования гипогалактии при оперативном родоразрешении на фоне гестоза.

Предложенная нами комплексная программа профилактики и лечения прогнозируемых нарушений лактации у женщин с гестозом после оперативного родоразрешения с применением немедикаментозных методов эффективна и уменьшает развитие гипогалактии в 3,7 раза.

Внедрение результатов в практическое здравоохранение

Основные положения работы внедрены в практическую деятельность родовспомогательных учреждений Республики Дагестан.

Основные положения работы включены в программу подготовки интернов, клинических ординаторов и курсантов Дагестанской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Работа выполнена в рамках республиканской программы «Безопасное материнство» и по плану научно-исследовательских работ Дагестанского научного центра РАМН. Материалы диссертации были представлены на Российском научно-практическом Форуме «Мать и Дитя», г. Москва, 2007 год. Обсуждение состоялось на очередном заседании ДНЦ РАМН (№1(1) 27 сентября 2005г., апробационной комиссии объединенного учёного совета 18 декабря 2007 года.

По материалам диссертации опубликовано 4 работы в виде научных статей и тезисов. Издана монография «Лактация при оперативном родоразрешеними на фоне гестоза» и методические рекомендации.

Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных больных, главы, освещающей результаты собственных исследований. Завершается работа обсуждением результатов исследований, выводами, практическими рекомендациями и указателем литературы.

ВЫВОДЫ

1. . За последние 3 года в Республике Дагестан частота оперативного родоразрешения при гестозе беременных увеличилась и составляет при гестозе средней и тяжёлой степени - 60,8%.

2. Для родильниц, родоразрешёных путём операции кесарево сечение на фоне гестоза, характерно преобладание тяжёлых форм нарушения лактационной функции. Гипогалактия (ГГ) I степени встречается у 33,6% родильниц, гипогалактия II степени - у 16,4% женщин, ГГ III степени и агалактия - у 37,3%.

3. Предложенная нами бальная оценка прогнозирования гипогалактии позволила выделить 3 степени риска - I степень (низкая) риска - до 25 баллов -, II степень (средняя) риска - от 26 до 40 баллов, III степень риска (высокая) - от 40 и более баллов ,что позволяет своевременно проводить проводить профилактику нарушения лактации.

4. Предлагаемая немедикаментозная профилактика и лечение нарушений лактации у женщин группы риска в 3,7 раза уменьшает развитие гипогалактии.

5. Предложенная комплексная программа прогнозирования, немедикаментозной профилактики и лечения гипогалактии после оперативного радоразрешения на фоне гестоза эффективна и может быть применена в повседневной практике родовспомогательных учреждений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У всех женщин с гестозом необходимо проводить комплексную терапию, направленную не только на уменьшение числа осложнений беременности, но и на предупреждение нарушений лактационной функции с применением немедикаментозных методов.

2. Для профилактики гипогалактии у беременных групп риска (с 37 - 38 недель) следует назначать отвары лекарственных растений (семейства зонтичных [фенхель, анис, тмин, укроп], крапивных, бобовых). Дополнительно назначать лечебное питание «Эколакт» (до 200 мл/сутки). Напиток применяется курсами (3-4 курса) по 14 дней.

4. Профилактику и лечение гипогалактии у родильниц с гестозом после оперативного родоразрешения обеспечивать воздействием на молочные железы (с 1-2 суток после операции в группах риска):

- ультразвуком (ультразвуковая терапия проводится в импульсном режиме, длительность процедуры - 2-5 минут на каждую железу, ежедневно или через день, на курс 6-8 процедур),

- УФО области молочных желез (по основной схеме общего облучения, ежедневно, длительность процедуры — 1 -2 минуты, на курс 15 — 20 процедур),

- вибрационным массажем области молочных желез (проводится от основания к соску, длительность процедуры 2-3 минуты, ежедневно, на курс

- 10 процедур),

- франклинизацию области молочных желез (процедуры по 10 минут ежедневно или через день, на курс 10-15 процедур). Физиотерапевтические процедуры назначать отдельно или в комплексе в зависимости от степени риска гипогалактии.При высокой степени риска развития гипогалактии и при диагностированной ГГ рекомендуем сочетание 2 методов физиотерапевтического воздействия.

5. При I и II степени риска гипогалактии целесообразно применение аппарата «Лактопульс» (в принцип работы которого положено совместное действие стимулов вакуума, сжатия и растяжения). Процедуры аппаратом начинают проводить у родильниц в 1-2 сутки послеоперационного периода, в среднем 6-8 раз в сутки, попеременно на обе молочные железы по 10-15 мин на каждую.