Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Оптимизация комплексной инфузионной терапии у родильниц с гестозом средней и тяжелой степени тяжести (преэклампсией)

11-4

3650

на правах рукописи Джонбобоева Г алия Назардодовна

ОПТИМИЗАЦИЯ КОМПЛЕКСНОЙ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ У РОДИЛЬНИЦ С ГЕСТОЗОМ СРЕДНЕЙ И ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ

14.01.01 - «Акушерство и гинекология» 14.01.20 - «Анестезиология и реаниматология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2011

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития Российской Федерации

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук

Цахилова Светлана Григорьевна Пырегов Алексей Викторович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Тотчиев Георгий Феликсович Гурьянов ВладимирАлексеевич

Ведущее учреждение:

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Минздравсоцразвития Российской Федерации

Л // 2011г. в /укг

Защита диссертации состоится «С » / /___2011г. в / асов на заседании диссертационного совета Д 208.041.06 при ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России

127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д.

10а)' 20 /' 9

Автореферат разослан «/ц>' £ У 2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Умаханова М. М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ: Преэклампсия развивается у 6 - 12% здоровых беременных и у 20 - 40% беременных, имеющих экстрагенитальную патологию (Савельева Г М. 1991, Сидорова И. С. 1996, Куликов А. В. 2001, Аг-§пш550п К. 2002).

По данным ВОЗ в структуре материнской смертности преэклампсия (гес-тоз средней и тяжелой степени тяжести) занимает одно из первых мест, являясь причиной наступления преждевременных родов, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, развития фетоплацентарной недостаточности, задержки внутриутробного развития плода, рождения детей с малой массой тела.

По данным отечественных авторов (Айламазян Э. К., 2002, Мурашко Л. Е. 2003, Шифман Е. М. 2003), преэклампсия, как причина перинатальной смертности, занимает 1-2 места. Перинатальные потери при преэклампсии в 4 раза превышают таковые в группе здоровых женщин. Среди детей, родившихся живыми от матерей, страдавших преэклампсией, каждый четвертый ребенок отстает в физическом развитии (Кулаков В. И. 1998, Савельева Г М. 1996, Мурашко Л. Е. 1999).

В патогенезе гестоза основная роль отводится системному воспалению и ок-сидативному стрессу. Вопросы оптимальной терапии преэклампсии остаются открытыми, несмотря на множество различных исследований. В основном, лечение складывается из трех составляющих, является симптоматическим, не влияет на патогенез заболевания, который до конца не изучен. Терапия преэклампсии включает седативную/противосудорожную, антигипертензивную, ин-фузионную терапию. Одним из основных направлений в терапии преэклампсии является инфузионная терапия, предназначенная для коррекции гиповолемии, водно-солевого, белкового и углеводного балансов, кислотно-основного равновесия. Инфузионная терапия представлена кристаллоидными и коллоидными растворами. Среди коллоидных растворов ведущее значение имеют препараты

гидроксиэтилированного крахмала, структурное сходство которых с гликогеном снижает риск развития побочных действий инфузионной терапии.

Скудно в литературе представлены особенности течения послеродового периода у родильниц с преэклампсией (гестозом средней и тяжелой степени). Немаловажным фактором является то, что применение лекарственной терапии может изменять минерально-электролитный состав плазмы, и, следовательно, нарушать нормальное течение послеродового периода (Кучеренко М.А., 1998).

Отсутствует единый и четкий алгоритм ведения родильниц с преэклампсией, нет алгоритмов рекомендаций по послеродовому ведению родильниц с преэклампсией.

Препараты на основе гидроксиэтилированного крахмала, обладая системным противовоспалительным действием, используются в составе комплексной инфузионной терапии преэклампсии до и после родоразрешения. Одним из новых препаратов на основе гидроксиэтилкрахмала является Тетраспан. Тетрас-пан - это препарат нового поколения, изоонкотический, изотоничный, изоион-ный раствор гидроксилированного тетракрахмала. Тетраспан полностью соответствует электролитному составу плазмы, не оказывает отрицательного воздействия на функцию почек и не влияет на свертывающую систему крови, в отличие от некоторых препаратов ГЭК, у которых отмечено отрицательное воздействие на коагуляционную функцию крови и функцию почек (Решетников С.Г Бабаянц А. В. и соавт. 2008). В настоящее время Тетраспан является единственным сбалансированным раствором для восполнения ОЦК, что представляет практический интерес к применению Тетраспана у родильниц.

Однако не следует забывать тот факт, что массивная инфузионная терапия приводит к развитию застойной сердечной недостаточности и отека легких. Поэтому в нашем исследовании одним из основных и обязательных методов оценки и мониторинга за количеством проводимой терапии является исследование водных секторов организма.

Вся жидкость организма распределена между несколькими водными пространствами (Чудновский Г.С. и соавт., 1966; Hartig, 1970; Harrison J.E., 1994; Луфт В.М., 2003). Примерно 60% воды организма находится внутри клеток (внутриклеточное пространство), 40% - вне клеток (внеклеточное пространство). Внеклеточный состав жидкости распределен между внутрисосудистым руслом(30%) и интерстициальным пространством (8-9%). От 0,5 до 1% жидкости может содержаться в так трансцеллюлярном пространстве, образуя так называемое третье водное пространство, которое увеличивается в условиях патологии и образовывает «секвестры или резервуары» жидкости. При тяжелом гес-тозе, помимо образования межклеточных секвестров жидкости, жидкость из внутрисосудистого русла эквилибрирует в интерстиций, что клинически проявляется отечным симптомом.

Водные сектора организма малоизучены, что обусловливает актуальность нашей работы. Появление новых препаратов для инфузионной терапии на основе гидроксиэтилкрахмала и методов оценки безопасности их применения (оценка водных секторов) у родильниц с преэклампсией на современном этапе является необходимым. В ходе работы мы исследовали маркеры системного воспаления, в частности про- и противовоспалительные цитокины, как основные показатели эффективности проводимой инфузионной терапии в послеродовом периоде. Цель исследования:

Оптимизация инфузионной терапии в периоперационном периоде у родильниц с гестозом средней и тяжелой степени на основании динамического мониторинга водных секторов организма и маркеров эндотелиальной дисфункции, путем включения в комплексную инфузионную терапию сбалансированного по электролитному составу раствора гидроксиэтилированного крахмала. Задачи исследования:

1. Изучить особенности течения послеродового периода у родильниц с гестозом: исследовать маркеры системного воспаления (цитокиновый про-

филь); изучить состояние водных секторов организма и особенности гемодинамики у родильниц на фоне проводимой инфузионной терапии.

2. Оценить влияние инфузионной терапии препаратов на основе гидрокси-этилкрахмала на степень оксидативного стресса, системного воспаления, водно-секторальных нарушений у родильниц с гестозом средней и тяжелой степени.

3. Разработать алгоритм проведения инфузионной терапии препаратами на основе гидроксиэтилкрахмала у родильниц с тяжелым гестозом. По результатам дать практические рекомендации по ведению периоперацион-ного периода родильниц с гестозом средней и тяжелой степени.

4. Определить эффективность использования Тетраспана в качестве препарата выбора при гестозе, оценив его влияние на биохимические параметры крови, включая и маркеры системного воспаления, и состояние водных секторов у родильниц.

Научная новизна работы: - Впервые разработаны и научно обоснованы методики ИДИ (интегральной двухчастотной импедансометрии) и ИРГТ (интегральной реографии тела) для контроля и оценки эффективности инфузионной терапии.

Впервые динамически исследовано состояние водных секторов организма и оценены основные гемодинамические показатели у родильниц на фоне инфузионной терапии сбалансированным препаратом ГЭК.

Впервые определена реакция цитокиновой системы на оперативное родоразрешение на фоне комплексной инфузионной терапии с включением сбалансированного препарата ГЭК.

Впервые изучена эффективность применения сбалансированного по электролитному составу препарата ГЭК «Тетраспан» в комплексной периопе-рационной терапии гестоза средней и тяжелой степени, в сравнении с применением общеизвестных препаратов ГЭК. Практическая значимость:

Разработанная тактика оптимизации инфузионной терапии тяжелых форм гес-тоза и внедрение доступных, неинвазивных методик контроля за эффективностью и объемом инфузионной терапии гестоза способствует: более раннему восстановлению организма родильницы, оказывает благоприятное влияние на состояние водных секторов, нормализация которых происходит в более короткие сроки, что снижает риск последующей хронизации осложнений, вызванных гестозом.

По результатам исследования доказана эффективность использования сбалансированного по электролитному составу препарата ГЭК «Тетраспан» в комплексной периоперационной терапии гестоза средней и тяжелой степени. Разработанные методы проведения инфузионной терапии препаратами на основе гидроксиэтиленкрахмала и полученные данные рекомендуют данную методику для внедрения в практическое акушерство, что позволит снизить частоту осложнений послеродового периода. На основании проведенных исследований получены данные о состоянии водных секторов, кислотно-основного состояния, биохимических показателей крови, динамика системного воспаления на фоне сбалансированной инфузионной терапии препаратами на основе гидроксиэтил-крахмала.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Гестоз средней степени тяжести в послеродовом периоде, характеризуется преимущественно гиперкинетическим типом кровообращения с умеренными нарушениями водного баланса и цитокинового профиля которые достоверно стабилизируются к 5-6-м суткам после родоразрешения. Гестоз тяжелой степени следует рассматривать как срыв адаптации, снижение компенсаторных возможностей организма, что подтверждается гипокинетическим типом кровообращения, выраженными нарушениями водных сектороворганизма, сохраняющимся дисбалансом цитокинов, с превалированием провоспалительных, к 5-6- м суткам после родоразрешения.

2. У родильниц с гестозом в основной группе, при введении в состав ИТ, сбалансированного по электролитному составу раствора ГЭК, наблюда-

7

ется относительно благоприятное течение послеродового периода, выраженное в своевременной компенсации существующего цитокинового дисбаланса у 71 ,2% (у 51,3% родильниц в группе сравнения) родильниц, у 67,8% (у 43,6% соответственно), сокращается длительность периода нормализации показателей кровообращения на 4-5-е сутки у родильниц основной группы (59,6%) и на 6-7-е сутки в группе сравнения (у 51,2% соответственно), своевременно, к 5-6-м суткам восстанавливается водный баланс организма у 74% родильниц основной и (у 61% соответственно).

3. Разработанная тактика ведения послеродового периода с внедрением специальных методов исследования (динамического мониторинга водных секторов и скрининга цитокинового профиля), позволит оптимизировать объем и длительность комплексной ИТ в периоперационном и послеродовом периоде, что, снизит риск развития ятрогенных осложнений, уменьшит активность системной воспалительной реакции организма, и улучшит перинатальные исходы. Личный вклад соискателя.

Автором лично в ходе проведения клинического исследования для диссертационной работы были применены методики интегральной двухчастотной импе-дансометрии (ИДИ) и интегральной реографии тела (ИРГТ) для динамического контроля за состоянием гипергидратации и оценки эффективности проводимой терапии. Автор принимал активное участие в процессе забора, обработки и лабораторной диагностики цитокинов воспаления.

Полученные результаты статистически обработаны автором и представлены в научных публикациях. В целом личный вклад оценен как превышающий 80%.

Апробация диссертационного материала. Основные положения диссертационной работы доложены на XXXIII Юбилейной конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 24-28 марта 2011г), на V- ом региональном научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 28-30 июня 2011г), на конкурсе научных чтений молодых ученых, посвященных памяти академика В.И. Кулакова (Москва, 12 апреля

2011 г), на европейском конгрессе посвященному изучению преэклампсиии и артериальной гипертензии при беременности (Рим, Италия, 5-7 октября 2011 г), на заседании кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета МГМСУ 20 апреля 2011г (Протокол № 6). Диссертация рекомендована к защите.

Внедрение результатов в практику:

Полученные результаты исследования и основные рекомендации используются в практической работе родильного дома №8 ЮВАО г.Москвы и внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета МГМСУ Публикации:

По представленному исследованию опубликовано 6 научных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации:

Диссертационная работа изложена в традиционной форме, состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа представлена на 113 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 таблицами и 17 диагра-мами. Библиографический указатель включает 175 источников литературы, из которых 93 - отечественных и 82 - иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования

Для достижения основной цели и решения поставленных задач нами обследовано 110 родильниц с ПЭ, разделенных на 3 группы:

I группа основная - 40 родильниц с преэклампсией, которым проводилась ин-фузионная терапия на основе Тетраспана.

II группа сравнения - 40 родильниц с преэклампсией, которым проводилась инфузионная терапия на основе общеизвестных ГЭК.

Данные группы, в свою очередь, также была разделена на подгруппы: I - составили родильницы с гестозом средней степени тяжести, II - родильницы с гестозом тяжелой степени. Тяжесть гестоза оценивали по шкале C.Geocke в модификации Г.М. Савельевой.

III группа контрольная 30 родильниц без преэклампсии родоразрешенных путем операции кесарева сечения по другим показаниям. Методы исследования:

1. Проспективное рандомизированное исследование.

2. Общеклинические методы (анамнез, клинический анализ крови, клинический анализ мочи).

3. Биохимические показатели (общий белок, билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза, ферменты - AJIT, ACT, ЩФ).

4. Гемостазиограмма (РКМФ, ПДФ, АЧТВ, MHO, ПТИ).

5. Исследование водных секторов организма при помощи реоанализатора, методикой ИДИ (интегральной двухчастотной импедансометрией).

6. Исследование типов гемодинамики методикой ИРГТ (интегральная рео-графия тела).

7. Медиаторы эндотелиальной дисфункции (маркеры системного воспаления):

- провоспалительные IL 1, IL 6

- противовоспалительные IL 10

Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование родильниц с включением специальных методов оценки эндотелиальной дисфункции (ци-токинов : провоспалительных ИЛ 1в и ИЛ 6, противовоспалительных ИЛ 10) как показателей тяжести процесса и оценочный фактор эффективности инфу-зионной терапии. Концентрацию цитокинов в крови (на 1-х и 5-х сутках после оперативного родоразрешения) определяли определяли с помощью набора реагентов «ИНТЕРЛЕЙКИН 1,6,10 ИФА - Вектор БЕСТ», методом сэндвич-варианта твердофазного иммуноферментного анализа.

Параметры центральной и периферической гемодинамики определяли методикой ИРГТ (интегральная реография тела). Разработанная ЗАО «Диамант» методика компьютерной регистрации ИРГТ с помощью аппарата Реоанализатор «Диамант-Р» основана на определении ударного индекса (УИ) и сердечного индекса (СИ), которые являются стандартными величинами, с минимальными зонами рассеивания значений.

Методы диагностики состояния водных секторов с помощью реоанализатора «Диамант». Мы изучали состояние водного баланса организма в динамике на 1-х и 5-х сутках после оперативного родоразрешения, методом биолектриче-ского импедансного анализа (БИА), в модификации интегральной двухчастот-ной импедансометрии (ИДИ), который, определяет объемы жидкостных секторов организма (общей, внеклеточной, внутриклеточной жидкости организма) в условиях ИТ [11, 36,37, 56].

Ультразвуковое сканирование органов малого таза в послеродовом периоде. Эхография проводилась при помощи аппарата АШКА ББО - 3500 с трансабдоминальным датчиков 3,5мГц..

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ 1. Состояние центральной гемодинамики (методика ИРГТ)

При проведении интегральной реографии тела (ИРГТ) у пациенток с гестозом до оперативного родоразрешения и в первые сутки после родоразрешения отмечается преимущественно гипокинетический тип гемодинамики: у 26 (65%) родильниц основной группы и 20 (50%) в группе сравнения. В контрольной группе гипокинетический тип гемодинамики выявлен у 4 (13,3%). Гиперкинетический тип кровообращения отмечается в основной группе у 11 (27,5%), в группе сравнения у 18 (45%), в контрольной группе - 21 (70%). Эукинетический тип кровообращения определяется у 3 (7,5%) родильниц с гестозом средней степени тяжести основной группы, у 3 (7,5%) родильниц с гестозом средней степени тяжести группы сравнения, и у 5 (16,6%) родильниц контрольной группы. К пятым суткам нами выявлены следующие показатели кровообраще-

ния: гипокинетический тип гемодинамики у родильниц с гестозом - 18 (45%) в основной группе и 14 (35%) в группе сравнения. В контрольной группе гипокинетический тип гемодинамики выявлен у 5 (16,6%) пациенток. Гиперкинетический тип кровообращения отмечается в основной группе у 13 (32,5%), в группе сравнения у 20 (50%), в контрольной группе у 17 (56,6%) пациенток. Эукинетический тип кровообращения определяется у 7 (17,5%) родильниц с гестозом средней степени тяжести основной группы, у 6 (15%) родильниц с гестозом средней степени тяжести группы сравнения, и у 9(30%) родильниц контрольной группы. Гипокинетический тип гемодинамики характерен для гес-тоза тяжелой степени. В контрольной группе гипокинетический тип кровообращения встречается сравнительно

реже (п=5), что связано с отягощенным акушерским и общесоматическим

анамнезом пациентки.

Таблица 1. Соотношение типов гемодинамики в группах родильниц в первые сутки после родоразрешения

Типы ге- Основная группа(п=40) Контрольная группа

модина- Гестоз тяж.ст (п=24) Гестоз сред.ст тяж(п = 16) (п=30)

мики 1 су- 5 сутки 1 сутки 5 сутки 1 сутки 5 сутки

тки

Аб % Аб % Абс. % Абс. % Абс. % Абс %

с.ч с.ч чис- чис- чис- .чис

ис ис ло ло ло ло

ло ло

Гиперки- 6 25 6 25 5 И 31 7 С) 43,7 21 70 17 56,

нетиче- (3) С) 6

ский тип

Нор- 0 0 5 20 3 18,7 4 25 4 13,3 9 30

мо(эу-)-

кинети-

ческий

тип

Гипоки- 18 75 13 54 8(4) 50 5(4) 31 5(2) 16,6 4(2) 13,

нетиче- С,2 С,2 3

ский тип ,4) И)

1- Разница достоверна между 1 и 5 сутками у родильниц с гестозом тяжелой

степени: р<0.05

2- Разница достоверна между родильницами с гестозом тяжелой степени и контрольной группой: р<0.01

3- Разница достоверна между родильницами с гестозом средней степени и контрольной группой: р<0.01

4- Разница достоверна между родильницами с гестозом тяжелой степени и гестозом средней степени тяжести: р<0.01

При исследовании в динамике на пятые сутки отмечается более благоприятная динамика в основной группе, где гипокинетический тип кровообращения выявлен лишь у 18 (45%) по сравнению с исходными родильницами 26(65%). В группе сравнения сдвиг в сторону уменьшения родильниц с гипокинетическим типом кровообращения также отмечено, но значительно меньше - 14 (35%) из исходных 20 (50%). В контрольной группе также гипокинетический тип кровообращения обнаружен у 4 (13,3%) из исходных 5 (16,6%). Второй по частоте встречаемости тип гемодинамики - гиперкинетический, характерен для гестоза средней степени тяжести у родильниц без отягощенного соматического и акушерского анамнеза. Так, в основной группе гиперкинетический тип встречается в 25,5% в первые сутки, и в 32,5% случаев на пятые, где увеличение процентного соотношения произошло за счет перехода с гипокинетического типа кровообращения, что отмечалось в первые сутки после родов, на гиперкинетический к пятым суткам у некоторых родильниц. В группе сравнения в первые сутки гиперкинетический тип кровообращения выявляется в 45%, на пятые сутки у 50% наблюдений, что говорит об умеренном процессе стабилизации состояния гемодинамики. В контрольной группе показатели составили 70% и 50% в 1-е и 5-е сутки соответственно. Наиболее редко встречается нормокинетический тип кровообращения. В основной и группе сравнения отмечены идентичные данные - 7,5% в первые сутки и 17,5% на пятые. В контрольной группе 13,3% в первые сутки, и 30% на пятые сутки соответственно.

Анализ данных ИРГТ показывает, что наибольшим изменениям гемодинамиче-ских параметров, относительно родильниц контрольной группы, подвергаются родильницы с гипокинетическим типом кровообращения(2417,9±106,9 дин/см/сек при нормальном значении ОПСС912,8±83,7 дин/см/сек) (р<0,05).

Особенно увеличение ОПСС примерно в два раза, что проявлялось клинически нарушением водного баланса и отечным синдромом.

Таблица 2. Соотношение типов гемодинамики в группах родильниц на

пятые сутки после родоразрешения

Типы гемодина- Группа сравнения(п=40) Контрольная

мики Гестоз тяж.ст (п=23) Гестоз тяж(п=17) сред.ст группа(п=30)

1 сутки 5 сутки 1 сутки 5 сутки 1 тки су- 5 сутки

Абс % Аб % Абс % Абс % Аб % Аб %

.чис с.ч .чис .чис с.ч с.ч

ло ис ло ло ло ис ло ис ло

Гиперкинетический тип 8(2) 34 9 39 10(г ) 58,8 11 64 21 О 70 17 56,6

Нормо(эу-)-кинетический тип 0 0 3 13 2 11,7 3 17, 6 4 13, 3 9 30

Гипокинетический тип 15(1) 65 и 47 5 29 3 17, 6 5(1) 16, 6 3 13,3

1- Разница достоверна между родильницами с гестозом тяжелой степени и контрольной группой: р<0.01

2- Разница достоверна между родильницами с гестозом средней степени и контрольной группой: р<0.01

2. Состояние водного баланса в динамике на фоне инфузионной терапии (методика ИДИ)

При изучении состояния водных секторов у исследуемых групп, нами выявлено, что в основной группе водный баланс восстанавливается раньше, по сравнению с группой сравнения (табл.3.10)

Таблица 3.10 Показатели водных секторов в обследуемых группах

Показатель Основная группа (п=40) Группа сравнения(п=40) Контрольная груп-па(п=30)

1 сутки 5 сутки 1 сутки 5 сутки 1 сутки 5 сутки

ОВО (л) 50,9 ±4,6 40,3 ± 2,4 (1,3) 51,02 ±5,1 46,3 ± 2,2 (1,2) 48,3 ± 5,6 43,2 ± 4,3 (2,3)

ВнеКЖ (л) 19,4±4,6 13,01±4,3 19,1 ±5,9 15,01 ±4,3 14,7 ±5,06 11,9± 1,4

ВнуКЖ (л) 26,7±8,9 29,9±7,05 27,4±8,9 28,9±7,05 32,6 ± 4,3 30,9 ±3,6

ИЖ(л) 13,1±1,9 9,13±2,4 12,1±1,9 9,6±2,3 8,8±1,1 8,12±2,3

ОЦК 4,39±2,3 5,27±4,1 4,43±1,1 4,48±3,6 5,7 ±2,03 5,2 ± 6,4

р < 0,05

1- Различия статистически достоверны между основной группой и группой сравнения

2- Различия статистически достоверны между группой сравнения и контрольной группой

3- Различия статистически достоверны между основной группой и контрольной группой

Как видно из таблицы 3.10, общий объем воды (ОВО) значительно выше в группах с гестозом, по сравнению с контрольной группой. При анализе состояния водных секторов нами выявлено увеличение объема внеклеточной жидкости (ВнеКЖ) в основной (19,4±4,6 л) и группе сравнения (19.1±5,9 л), по сравнению с контрольной группой (14,7±5,06 л). На пятые сутки значительное снижение ВнеКЖ отмечено в основной группе (13,1±1,9 л), в группе сравнения также отмечена тенденция к снижению ВнеКЖ (15,01 ±4,3 л), но более замедленными темпами. Обращают на себя внимание показатели ОЦК, которые в первые сутки в основной группе составили (4,3±2,3 л) и (4,4±1,1 л) в группе сравнения соответственно, что к пятым суткам привело к увеличению показателя до 5.2±6,4 л в основной группе, в группе сравнения 4.8. Для сравнения показатели ОЦК в контрольной группе в первые сутки составили 5,7±2,03 л и на пятые 5,2±4,1 л соответственно. Данный показатель указывает на более ранее восстановление жидкостного баланса в основной группе родильниц. При анализе (табл. 3.10), состояния водных секторов организма на фоне инфу-зионной терапии, в первые сутки после оперативного родоразрешения в основной группе выраженное увеличение объема внеклеточной жидкости, как показателя тяжести гиповолемии, при гестозе тяжелой степени (п=24), определяется у 17, что составило 70,8%, умеренное увеличение у 7 (29%), родильниц с нормальными значения водного баланса не наблюдалось. В динамике на 5-е сутки в этой подгруппе выявлено выраженное увеличение объема внеклеточной жидкости у 9 (37%) умеренное увеличение у 8 (33%), нормальные значения у 7 (29%) родильниц. При гестозе средней степени тяжести (п=16) в основной группе отмечается выраженное увеличение объема внеклеточной жидкости у 6

(37%), умеренное увеличение у 8 (50%), нормальные значения водного баланса у 2 (12,5%) родильниц. К пятым суткам в этой подгруппе (п=16) выявлены следующие показатели: выраженное увеличение объема внеклеточной жидкости у 2 (12,5%), умеренное увеличение у 7 (43%) нормальные значения водного баланса у 7 (43%) родильниц. В группе сравнения: при гестозе тяжелой степени (п=23), выраженное увеличение объема внеклеточной жидкости - 15 (65%), умеренное увеличение у 6 (26%), родильниц с нормальными значения водного баланса у 1 (4%). В динамике на 5-е сутки в этой подгруппе выявлено: выраженное увеличение объема внеклеточной жидкости у 12 (52%) умеренное увеличение у 9 (39%), нормальные значения 2 (8,7%). При гестозе средней степени тяжести (п=17) в группе сравнения отмечается: выраженное увеличение объема внеклеточной жидкости у 5 (29%), умеренное увеличение у 9 (52%), нормальные значения водного баланса у 3 (18%). К пятым суткам в этой подгруппе (п=16) выявлены следующие показатели: выраженное увеличение объема внеклеточной жидкости у 3 (17,6%), умеренное увеличение у 10 (59%), родильницы с нормальными значениями водного баланса у 4 (23,5%). Контрольная группа (п=30): выраженное увеличение объема внеклеточной жидкости — не выявлено, умеренное увеличение у 16 (53%), нормальные значения водного баланса у 14 (47%) родильниц. В динамике на 5-е сутки выраженного увеличения объема внеклеточной жидкости не выявлено, умеренное увеличение у 10 (33%), нормальные значения водного баланса у 20 (67%) родильниц. Исследование проводилось на фоне поддерживающей магнезиальной, седатив-ной и гипотензивной терапии. Анализ полученных данных показывает, что на фоне ИТ на пяте сутки после родоразрешения, по сравнению с первыми сутками, при тяжелом гестозе, происходит постепенная нормализация выраженной гипергидратации. В динамике жидкость переходит из внеклеточного пространства обратно в сосудистое русло постепенно, занимая более продолжительное временя, о чем свидетельствует повышенное количество родильниц с умеренным увеличением внеклеточной воды на 5-е сутки, и уменьшение родильниц с

выраженным увеличением объема внеклеточной воды, как в основной, так и в группе сравнения.

3. Динамическая оценка цитокинового профиля на фоне комплексной ин-фузионной терапии в послеродовом периоде.

По результатам исследования в первые сутки после оперативного родоразре-шения при гестозе средней степени тяжести в основной группе определяются следующие показатели: ИЛ 10 - 124,7 ± 13,5пг/мл, ИЛ 6 - 66,4±6,98 пг/мл и ИЛ 10 59,6±8,94 пг/мл. В группе сравнения: ИЛ 1(3 161,6±27,9пг/мл, ИЛ 6 85,91±16,59пг/мл, ИЛ 10 - 98,6±29,8пг/мл. При гестозе тяжелой степени показатели в первые сутки: в основной группе ИЛ 10 104,5±8,54пг/мл, ИЛ 6 62,14±8,8 пг/мл, ИЛ 10 65,16±12,3пг/мл. В группе сравнения ИЛ 1р 127,2±34,7пг/мл, ИЛ 6 - 70,1±14,05/мл, ИЛ 10 -90,4±2,10 пг/мл.В контрольной группе концентрация провоспалительных цитокинов ИЛ-10 составила 77,5±6,9пг/мл, ИЛ-6 - 23,9±2,55 пг/мл, ИЛ-10 - 176,2± 9,11 пг/мл. Данные на пятые сутки: при гестозе средней степени тяжести в основной группе: ИЛ 10 -116,7 ± 10,1 пг/мл, ИЛ 6 - 63,4±8,76 пг/мл и ИЛ 10 - 64,1±9,7 пг/мл. В группе сравнения: ИЛ 1(3 155,6±25,7пг/мл, ИЛ 6 81,06±13,28 пг/мл, ИЛ 10 105±28,18пг/мл. При гестозе тяжелой степени показатели на первых сутках соответствовали: в основной группе ИЛ 1(3 - 97,4±7,73пг/мл, ИЛ 6 56,9±7,01 пг/мл, ИЛ 10 - 69,35±13,5 пг/мл. В группе сравнения ИЛ 10 - 115,6±23,4пг/мл, ИЛ 6 - 71,23±8,85/мл, ИЛ 10 - 82,1±15,1 пг/мл. В контрольной группе: ИЛ-10 -67,9±9,81 пг/мл, ИЛ-6 - 20,18±2,19 пг/мл и ИЛ-10 -177,6± 13,3 пг/мл.

Таблица 3.12 Динамическая оценка цитокинового профиля на фоне ком-

плексной ИТ

Интерлей- Гестоз средней степе- Гестоз тяжелой степени Контроль

кин ни (п=40) (п=30)

(1 сутки) (п=40)

ГЭК (группа сравнения) (п=17) Тетрас-пан (основ- ГЭК (группа сравнения) ГЭК (группа сравнения) Тетраспан (основная группа)

ная (п=23) (ч=17) (п=16)

группа) (п=16)

1 сутки по- 1 сутки 1 сутки по- 1 сутки по- 1 сутки по-

сле родов после родов сле родов сле родов сле родов

1Ь 1р 161,6±27,9 124,7 ± 13,5 127,2 ± 34,7 104,5 ± 8,54 77,5 ± 6,9

1Ь6 85,91±16,59 66,4 ± 6,98 70,1 ± 14,05 62,14 ±8,8 23,9 ± 2,55

1Ь 10 98,63 ± 29,8 89,6 ± 8,94 64,4 ±2,10 65,16 ± 12,3 176,2 ± 9,11

Интерлей- Гестоз средней степе- Гестоз тяжелой степени Контроль

кин (5 сутки) ни (п=40) (п=40) (п=30)

ГЭК (груп- Тетрас- ГЭК (груп- Тетраспан

па сравнения) (п= 17) пан (основная группа) (п=16) па сравнения) (п=23) (основная группа) (п=24)

5 сутки по- 5 сутки 5 сутки по- 5 сутки 5 сутки по-

сле родов (1,2,5) после родов (1,3,5) сле родов (2,4,5) после родов (2,4,5) сле родов (5)

1Ь 1р 155,6 ± 116,7± 115,6 ±23, 97,4 ± 67,9 ±

25,7** 10,1** 4** 7,73** 9,81**

1Ь 6 81,06 ± 63,9 ± 71,23 ± 8,85 56,9 ± 20,18 ±

13,3* 8,76* 7,01** 2,19*

1Ь 10 105,03±28,2 64,1 ± 82,1 ± 69,35 ± 177,6 ±

** 9,7* 15,1** 13,5* 13,3

*р<0,05- по сравнении с соответствующими показателями первых суток

**р<0,01 по сравнении с соответствующими показателями первых суток В послеродовом периоде наиболее высокие концентрации провоспалительных цитокинов отмечены при гестозе средней тяжести, наименьшие — при тяжелом

18

течении гестоза, что, возможно, связано с развитием так называемого «феномена лейкоцитарной депрессии». Указанный феномен можно считать критерием тяжести патологического процесса. В группе родильниц с гестозом в целом отмечалось заметное снижение уровня противовоспалительных цитокинов по сравнению со здоровыми беременными. Уровень ИЛ -фи ИЛ- 6 к пятым суткам снизился (ИЛ-1(3 с 124,7 до 116, 7 при средней тяжести, и от 104,5 до 97,4 при тяжелом гестозе, ИЛ- 6 с 66,4 до 63,9 при средней тяжести и с ИЛ -6 с 62,14 до 56,9 при тяжелом гестозе). В группе сравнения тенденция к снижению про-воспалительных цитокинов также наблюдается, но менее выражена, особенно при гестозе тяжелой степени (ИЛ-ip с 161,6 до 155, 6 при средней тяжести, и 127,2 до 115,6 при тяжелом гестозе). Показательным является динамика изменений ИЛ 10, который в основной группе вырастал к пятым суткам и при гестозе средней степени тяжести (от 59,6 до 64,1) и при тяжелом гестозе (65,1 до 69,3), в то время как в группе сравнения отмечался лишь небольшой рост ИЛ 10 к пятым суткам при гестозе средней степени тяжести (с 98,6 до 105), а при тяжелом гестозе уровень ИЛ 10 составил в первые сутки 90, и 82,1 на пятые, что свидетельствует о снижении выработки ИЛ 10 к пятым суткам, возможно, вследствие истощения систем, регулирующих выработку цитокинов. Уровень ИЛ 10 в контрольной группе был выше, чем в других группах и составил - 176,2 в первые сутки и 177,6 на пятые сутки соответственно. Наиболее серьезным осложнением гестоза является гиповолемия, развивающаяся вследствие перехода жидкости из сосудистого русла в интерстиций в результате эндотелиальной дисфункции. Установлена прямая зависимость между тяжестью гестоза и снижением ОЦК. Сложность и многофакторность гестоза на протяжении многих лет остается основной проблемой акушеров - гинекологов и анестезиологов - реаниматологов при ведении периоперационного периода. Внимание мирового научного сообщества направлено на исследование ключевых моментов этиологии и патогенеза гестоза, которые бы позволили оптимизировать тактику ведения и лечения пациенток, без последующей хронизации патологии развившейся при данном осложнении, развития более тяжелых форм

гестоза при последующих беременностях. При лечении гестоза предпринимаются многочисленные попытки воздействия на разные звенья, начиная с этиологических факторов и заканчивая симптоматической терапией. Особенно остро вопрос правильной терапии встает перед клиницистами при тяжелых формах гестозах, когда комплексная терапия периоперационного периода чревата проявлениями многих побочных эффектов, таких как гипергидратация, развитие отека легких и сердечной недостаточности, гипогалактия. Уже в начале проявления гестоза компенсаторно запускается процесс выброса различных медиаторов воспаления, который усиливается при оперативном родоразрешении по типу «медиаторной бури» и основной задачей периоперационной терапии является оптимальное воздействие на данное звено патогенеза и, в то же время максимальное ограничение риска развития ятрогенных осложнений. С данных позиций рассмотрим результаты нашего исследования, а также эффективность инфузионной терапии послеоперационного периода у женщин с гестозом. Проведенный анализ истории родов пациенток, беременность которых осложнилась гестозом, выявил следующие закономерности. Наиболее часто у обследуемых пациенток в основной и группе сравнения превалировали экстрагени-тальные заболевания. В частности заболевания мочевыводящей системы, эндокринные заболевания, нарушение жирового обмена. Процент родильниц в основной и группе сравнения (47 (58,7%) родильниц с гестозом тяжелой степени) с экстрагенитальной патологией оказался достаточно высоким. Наиболее часто встречающейся фоновой патологией оказались нарушение жирового обмена (НЖО 2-Зст) - у 21 из 47 (44,7%), вегетососудистая дистония (ВСД) по гипертоническому типу - у 19 из 47 (40%), хронический пиелонефрит - у 17 из 47 (36%), наличие различных эндокринопатий (субклинические формы гипотиреоза) выявлено у 6 (12,7%) в 1 и II группах соответственно. Предрасполагающим фоном могли явиться неблагоприятная экологическая обстановка (проживание в промышленной зоне, загрязненная воздушная и водная среда), низкий социальный статус. Такие условия труда и проживания выявлены у 7 (7%) обследованных пациенток. В результате лабораторных исследований выявлено нали-

чие анемии в 38% случаев, лейкоцитоза - 25%, повышение в СОЭ 12%, снижением общего белка в среднем на 3%, повышением уровня мочевины и креати-нина в плазме крови на 19% и 47% соответственно. Также у всех родильниц в группах с гестозом было отмечено появление белка в моче. Повышение AJ1T и ACT у обследуемых беременных отмечалось в 7% и 9% случаев соответственно, а также повышение общего билирубина на 3,5% по сравнению с нормой. Кроме общепринятых в акушерстве клинико-инструментальных и лабораторных методов обследования нами были включены специальные методы исследования: определение концентрации медиаторов эндотелиальной дисфункции (цитокинов) в сыворотке крови и определение показателей гемодинамики и водных секторов организма методикой ИДИ и ИРГТ. В норме изменение показателей гемодинамики отражает перестройку кровообращения, связанную с уменьшением перфузионно- метаболических потребностей материнского организма, вследствие родоразрешения: к пятым суткам после операции снижается СИ (в среднем на 9%) и повышается ОПСС (на 13%), умеренно повышается уровень интестициальной жидкости. По нашим наблюдениям все эти изменения восстанавливаются к пятым суткам после родоразрешения. У беременных с гестозом тяжелой степени выявляются значительные нарушения показателей кровообращения - увеличение ОПСС в среднем на 71% и снижение СИ на 21%, что является следствием генерализованного артериолоспазма. В большинстве случаев у родильниц основной и группы сравнения с тяжелым гестозом на пятые сутки послеоперационного периода сохраняется гипокинетический тип кровообращения (70% случаев).

Следует отметить, что даже при снижении и стабилизации АД к пятым суткам, существенных изменений в значении ОПСС и СИ не обнаруживается (86,2%), что по данным Михно И.В., является следствием инертности гипоталамических центров регуляции кровообращения и повышенной реактивности микрососудов в результате эндотелиальной дисфункции на фоне высокого уровня медиаторов воспаления. Следует отметить, что у родильниц с гестозом средней степени в целом адаптационные реакции сохранены, что и отображается в более быстром

восстановлении гемодинамических показателей (до 30%). При исследовании водных секторов у родильниц с гестозом регистрируют развитие выраженной интерстициальнои гипергидратации (12,5% превышения должного уровня), которая в зависимости от состава ИТ постепенно приходит в норму. При применении сбалансированного раствора ГЭК - Тетраспана определяется более интенсивная нормализация объема внеклеточной жидкости, о чем свидетельствует рост числа родильниц с умеренной гипергидратацией к 5-м суткам, примерно в 2 раза, и снижения родильниц с выраженной гнпергидратацией на 80%, что весьма важно с учетом судорожной готовности родильниц с тяжелыми формами гестоза. Полученные результаты показывают, что оценка состояния жидкостных секторов в периоперационном и послеродовом периоде у женщин с гестозом средней и тяжелой степени, является перспективным, информативным и доступным методом для применения в акушерских стационарах, для оценки тяжести состояния женщин с гестозом для контроля объема и качества проводимой ИТ. Исследование цитокинового профиля показало, что в основной группе на пятый день отмечено снижение показателя провоспалительных цито-кинов в 1,4 раза при гестозе средней степени и в 1,2 раза при тяжелой степени. Полученные данные позволяют констатировать состояние активности провоспалительных цитокинов у родильниц с гестозом в первые сутки после оперативного родоразрешения, с постепенной тенденцией к снижению в динамике, на что указывают показатели пятых суток. Данные маркеров воспалительного ответа зависят от состава инфузионной терапии, в случае нашего исследования в основной группе, где применялся изоионный препарат ГЭК Тетраспан, происходило более благоприятное течение послеродового периода при гестозе средней и тяжелой степени. Парадоксальная реакция при тяжелом гестозе в отношении ИЛ 10, выработка которого незначительно выросла к пятым суткам (на 54% в основной и 37% в группе сравнения), может быть объяснена максимальной активностью клеток, вырабатывающих ИЛ 10 для достижения компенсации воспалительного ответа, что не противоречит данным друних исследователей.

Таким образом, уровни про- и противовоспалительных цитокинов при гестозе достаточно информативны для определения динамики, выбора состава, количества и продолжительности инфузионной терапии, также прогноза течения послеродового периода. Применение Тетраспана способствует оптимальному восстановлению равновесия цитокинового профиля. Моделирующее воздействие Тетраспана на воспалительный ответ обеспечивает раннее снижение уровней воспалительных маркеров, что доказывает его эффективность на основании результатов клинико-лабораторного обследования и позволяет рекомендовать его к использованию в составе инфузионной терапии средних и тяжелых форм гестоза (преэклампсии). В основной группе увеличение провоспалительных цитокинов компенсируется должным повышением противовоспалительных цитокинов. Концентрация противовоспалительного цитокина ИЛ 10 у родильниц с гестозом тяжелой степени в первые сутки регистрируется на более низком уровне (примерно в 3 раза), чем у женщин с гестозом средней степени тяжести. Сохраняющийся высокий уровень ИЛ 10 на фоне относительно высоких, но снижающихся, концентраций провоспалительных цитокинов отражает уменьшение активности синдрома воспалительной реакции, что отмечается на пятые сутки после родоразрешения. Определение специфических маркеров дисфункции эндотелия позволяет установить факт ее развития до появления выраженных клинических симптомов и определить степень ее тяжести. Таким образом, составление эндотелиограммы желательно у всех родильниц с включением вышеперечисленных про- и противовоспалительных цитокинов. Такого мнения придерживаются многие отечественные и зарубежные авторы. Исходя из вышесказанного следует, что инфузионная терапия с включением сбалансированного ГЭК - Тетраспана, эффективно способствует:

- снижению уровня провоспалительных (ИЛ 1В, ИЛ 6) и компенсаторному увеличению противовоспалительных (ИЛ 10) цитокинов в основной группе как с гестозом средней тяжести, так и при тяжелом гестозе.

- более интенсивной нормализации показателей кровообращения и водных секторов организма. Таким образом, проведенное исследование, направленное на

повышение оптимизации инфузионной терапии гестоза путем применения сбалансированных по электролитному составу растворов в комплексной инфузионной терапии, с сочетании с введением методов контроля за терапией в динамике является оптимальным решением улучшения ИТ и снижения риска развития ятрогенных осложнений и хронизации полиорганной патологии.

ВЫВОДЫ

1. У родильниц с гестозом средней степени тяжести при повышении концентрации провоспалительных цитокинов (ИЛ 113, ИЛ 6) компенсаторно повышается выработка и концентрация противовоспалительных цитокинов (ИЛ 10). При гестозе тяжелой степени наблюдается выраженный дисбаланс цитокиновой системы с превалированием провоспалительных, что связано с так называемым «синдромом лейкоцитарного истощения». Вследствие угнетения активности клеточного иммунитета, количество противовоспалительных цитокинов при тяжелых формах гестоза, в несколько раз ниже (66,2±3,4 пг/мл, по сравнению с гестозом средней степени тяжести 94±13,1пг/мл, и контрольной группой 178±12,1 пг/мл).

2. Стабилизация состояния родильниц в послеродовом периоде при гестозе тяжелой степени в раннем послеродовом периоде происходит постепенно, с переходом от выраженных нарушений к умеренным изменениям гемо-динамических показателей и жидкостных секторов (у 68% родильниц основной группы и 61% родильниц группы сравнения). Состояние родильниц с гестозом средней степени, на фоне разработанной тактики ведения имеет тенденцию к нормализации к 5-м суткам после оперативного родоразрешения (у 79,5 % родильниц основной группы и 76,5% соответственно), что рекомендует использовать сбалансированный раствор ГЭК в комплексной терапии гестоза периоперационного периода и приводит к благоприятному течению послеродового периода.

4. Применение разработанной схемы ведения периоперационного и послеродового периодов позволяет оптимизировать течение периоперационного периода у 88% родильниц с гестозом средней и 67% родильниц с гес-

тозом тяжелой степени, и уменьшить риск развития хронической патологии почек, артериальной гипертензии и ятрогенных осложнений на 37%.

5. Сохраняющиеся изменения в водных секторах, в послеродовом периоде (5-6 сутки) у 51% родильниц с гестозом тяжелой степени и у 24,5% родильниц с гестозом средней степени, свидетельствуют о необходимости продолжения наблюдения за состоянием водных секторов и гемодинамики, и соответственного лечения гестоза в позднем послеродовом периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У родильниц с гестозом средней и тяжелой степени, получающих комплексную инфузионную терапию целесообразно включить методы определения про-(1Ь - 1С, 1Ь- 6) и противовоспалительных (1Ь -10) цитокинов в динамике (до родоразрешения, в 1-е и на 5-е сутки после родоразрешения), как показателей тяжести процесса и эффективности проводимой терапии.

2. Методики ИДИ (интегральной двухчастотной импедансометрии) и ИРГТ (интегральной реографии тела) рекомендованы для диагностики в периопера-ционном и послеродовом периоде при гестозах, для контролирования объема и количества инфузионной терапии и оценки гемодинамики, как неинвазив-ные и доступные методы исследования, информативные и доступные для применения в акушерских стационарах.

3. Сбалансированный раствор ГЭК «Тетраспан» рекомендуется применять в комплексной инфузионной терапии гестоза в периоперационном периоде: при гестозе средней степени тяжести - 500-1000мл в сутки; при гес-тозе тяжелой степени - 1000-1500 мл в сутки в виде раствора для внутривенно - капельного введения. Препарат рекомендуется к применению для восполнения ОЦК и устранения гиповолемии, системной воспалительной реакции в периоперационном и в послеродовом периодах. Отмечена высокая эффективность, хорошая переносимость и биодоступность препарата.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

А. М. Торчинов, В. П. Кузнецов, Г Н. Джонбобоева, Д. X. Сарахова, С. Г Цахилова. Актуальные вопросы современного акушерства: гестоз беременных — проблема и решения// «Лечащий врач» №11/10 Гинекология. С. 16-23.

2. А. М. Торчинов, С. Г Цахилова, Д. X. Сарахова, Г Н. Джонбобоева Актуальность преэклампсии (гестоза) в современном акушерстве. Проблемы и решения (обзор литературы)// «Проблемы репродукции». 2010 (3) С.87 - 91.

3. Торчинов A.M. Кузнецов В.П., Цахилова С.Г Салиева Н.В., Джонбобоева Г.Н. Инфузионная терапия гестоза в периоперационном периоде // «Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии» 2011; 10 (2): С. 57-61.

4. Г Н. Джонбобоева А. М. Торчинов В. П. Кузнецов С. Г Цахилова А. В. Пырегов Н. В. Салиева. Возможности неинвазивных биоэлектрических методов для оценки состояния тяжести гестоза и контроля за инфузионной терапией // «Проблемы репродукции». 2011 (2): С. 42-47.

5. Джонбобоева Г.Н., Цахилова С.Г., Пырегов A.B. Оптимизация инфузионной терапии гестоза средней и тяжелой степени в периоперационном периоде// «Молодой ученый» (№5, 2011 г., том II). С. 176-181.

1 7 6 9 3

2010011487

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 936. Тираж 100 экз.

2010011487

Гестоз (преэклампсия) — является одним из наиболее тяжелых осложнений второй половины беременности, которое характеризуется появлением отеков, протеинурии и- артериальной гипертензии. Частота гестоза (преэклампсии) по данным литературы составляет от 7 до 16%. Преэклампсия развивается у 6 — 12% здоровых беременных и у 20 - 40% беременных, имеющих экстрагенитальную патологию [4, 6]. По данным отечественных авторов, гестоз как причина перинатальной смертности, занимает 1—2 места. Перинатальные потери при преэклампсии в 4 раза превышают таковые в группе здоровых женщин. Среди детей, родившихся живыми от матерей, страдавших гестозом, каждый четвертый ребенок отстает в физическом развитии [4, 6,17]. По данным ВОЗ, в структуре материнской смертности гестоз занимает одно из первых мест, также является причиной наступления преждевременных родов, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, развития фетоплацентарной недостаточности, задержки внутриутробного развития плода, рождения детей с малой массой тела. При гестозе повышается риск развития патологии сердечно - сосудистой системы, хронического пиелонефрита и развитие эссенциальной артериальной; гипертензии, симптомы которой впервые возникли при гестозе. Роды, устраняя причину заболевания, не препятствуют устранению и прогрессированию изменений в органах и системах. Увеличивается риск развития осложнений в послеродовом периоде, формирования экстрагенитальной патологии и возникновения тяжелого гестоза при повторных беременностях [9, 10, 22]. У родильниц с гестозом развивается гипогалактия, отличается качественный состав молока от здоровых родильниц, что является следствием как самого заболевания, так и медикаментозной терапии данной патологии [22, 24, 52]. Поэтому, при назначении лекарственной терапии гестоза важно учитывать влияние препаратов на лактацию, и в целом на послеродовый период у родильницы и постнатальную адаптацию у новорожденного.

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные проблеме гестоза (преэклампсии), многие вопросы данного осложнения беременности остаются противоречивыми. Ни одна из гипотез возникновения гестоза не дает ответа на все, связанные с этим осложнением, вопросы, отсутствует единая терминология заболевания.

В патогенезе основная роль отводится системному воспалению и оксидативному стрессу. Вопросы терапии гестоза также остаются открытыми. Работ по исследованию терапии преэклампсии много и, в основном, лечение является симптоматическим, так как не влияет на патогенез заболевания, который как было отмечено, до конца не определен. Комплексное лечение гестоза включает седативную - противосудорожную, антигипертензивную и инфузионную терапию. Одним из основных направлений в терапии преэклампсии является инфузионнаж терапия, предназначенная для коррекции гиповелемии, водно-солевого, белкового и углеводного балансов, кислотно-основного равновесия. В отношении инфузионной терапии нет согласия по данным исследований разных авторов. Инфузионная терапия представлена кристаллоидными и коллоидными растворами. Среди коллоидных растворов ведущее значение имеют препараты гидроксиэтилированного крахмала, структурное сходство которых с гликогеном снижает риск развития побочных действий инфузионной терапии [40, 48].

Особенно скудно в литературе представлены особенности течения послеродового периода у родильниц, перенесших преэклампсию (гестоз средней и тяжелой степени). Немаловажным фактором является то, что применение лекарственной терапии оказывает прямое влияние на уровень пролактина в крови родильницы, может изменять минерально-электролитный состав плазмы, и, следовательно, нарушать нормальное течение послеродового периода [22].

Также отсутствует единый и четкий алгоритм ведения родильниц с гестозом, нет общепринятых рекомендаций по послеродовой терапии преэклампсии.

Препараты на основе гидроксиэтилированного крахмала, обладая системным противовоспалительным действием, позволяют использовать их при терапии гестоза до и после родоразрешения. Одним из новых препаратов на основе гидроксиэтилкрахмала является Тетраспан. Тетраспан — это препарат нового поколения; изоонкотический, изотоничный, изоионный раствор. Тетраспан полностью соответствует электролитному составу плазмы, не оказывает отрицательного воздействия на функцию почек и не влияет на свертывающую систему крови, в отличие от некоторых препаратов ГЭК, которые обладают отрицательным воздействием на коагуляцию и функцию почек [174, 175]. В настоящее время Тетраспан является единственным сбалансированным раствором для восполнения ОЦК, что представляет большой интерес для практического применения Тетраспана у родильниц. Однако не следует забывать тот факт, что массивная инфузионная терапия приводит к развитию застойной сердечной недостаточности и отека легких. Во избежание вышесказанных осложнений и для улучшения тактики ведения, послеоперационного периода нами исследовались водные сектора организма родильниц для оценки и мониторинга за количеством и эффективностью проводимой ИТ.

Исследований,, проведенных в области изучений водных секторов организма, мало, что обусловливает актуальность нашей работы. Появление новых препаратов для инфузионной терапии на основе гидроксиэтилкрахмала и методов оценки безопасности их применения (оценка водных секторов) у родильниц с гестозом на современном этапе является необходимым.

ЦЕЛЬЮ нашего ИССЛЕДОВАНИЯ явилась:

Оптимизация инфузионной терапии в послеродовом периоде у родильниц с гестозом средней и тяжелой степени на основании динамического мониторинга водных секторов организма и маркеров эндотелиальной дисфункции, путем включения в комплексную инфузионную терапию сбалансированного по электролитному составу раствора гидроксиэтилированного крахмала.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности течения послеродового периода у родильниц с гестозом: исследовать маркеры системного воспаления (цитокиновый профиль); изучить состояние водных секторов организма и особенности гемодинамики у родильниц на фоне проводимой инфузионной терапии.

2. Оценить влияние инфузионной терапии препаратов на основе гидроксиэтилкрахмала на активность системного воспаления, состояние водно-секторальных нарушений в динамике у родильниц с гестозом средней и тяжелой степени.

3. Разработать алгоритм проведения инфузионной терапии препаратами на основе гидроксиэтилкрахмала у родильниц с тяжелым гестозом. По результатам дать' практические рекомендации по ведению периоперационного периода родильниц с гестозом средней и тяжелой степени.

4. Определить эффективность использования Тетраспана в качестве препарата выбора при гестозе, оценить его влияние на биохимические параметры крови, маркеры системного воспаления, гемодинамики и состояние водных секторов у родильниц.

Научная новизна - работы: - Впервые разработаны и научно обоснованы методики ИДИ (интегральной двухчастотной импедансометрии) и ИРГТ (интегральной реографии тела) для контроля и оценки эффективности инфузионной терапии.

- Впервые динамически исследовано состояние водных секторов организма и оценены основные гемодинамические показатели у родильниц на фоне инфузионной терапии сбалансированным препаратом ГЭК.

- Впервые определена реакция цитокиновой системы на оперативное родоразрешение на фоне комплексной инфузионной терапии с включением сбалансированного препарата ГЭК.

- Впервые изучена эффективность применения сбалансированного по электролитному составу препарата ГЭК «Тетраспан» в комплексной периоперационной терапии гестоза средней и тяжелой степени, в сравнении с применением общеизвестных препаратов ГЭК.

Практическая значимость:

Разработанная тактика оптимизации инфузионной терапии тяжелых форм гестоза и внедрение доступных, неинвазивных методик контроля за эффективностью и объемом инфузионной терапии гестоза способствует: более раннему восстановлению организма родильницы, оказывает благоприятное влияние на состояние водных секторов, нормализация которых происходит в более короткие сроки, что снижает риск последующей хронизации осложнений, вызванных гестозом.

По результатам исследования доказана эффективность использования сбалансированного по электролитному составу препарата ГЭК «Тетраспан» в комплексной периоперационной терапии гестоза средней и тяжелой степени. Разработанные методы проведения инфузионной терапии препаратами на основе гидроксиэтиленкрахмала и полученные данные рекомендуют данную методику для внедрения в практическое акушерство, что позволит снизить частоту осложнений послеродового периода. На основании проведенных исследований получены данные о состоянии водных секторов, кислотно-основного состояния, биохимических показателей крови, динамика системного воспаления на фоне сбалансированной инфузионной терапии препаратами на основе гидроксиэтилкрахмала.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Гестоз средней степени тяжести в послеродовом периоде, характеризуется преимущественно гиперкинетическим типом кровообращения с умеренными нарушениями водного баланса и цитокинового профиля которые достоверно стабилизируются к 5-6-м суткам после родоразр'ешения. Гестоз тяжелой степени следует рассматривать как срыв адаптации, снижение- компенсаторных возможностей организма, что подтверждается гипокинетическим типом кровообращения, выраженными нарушениями водных сектороворганизма, сохраняющимся дисбалансом цитокинов, с превалированием провоспалительных, к 5-6- м суткам после родоразрешения. -.<

2. У родильниц с гестозом в основной группе, при; введении в состав,ИТ, сбалансированного-по электролитному составу раствора ГЭК, наблюдается относительно благоприятное течение послеродового периода, выраженное в своевременной компенсации существующего цитокинового дисбаланса у 71,2% (у 51,3% родильниц в группе сравнения) родильниц, у 67,8% (у 43,6% соответственно), сокращается длительность периода нормализации показателей кровообращения на 4-5-е сутки у родильниц основной группы (59,6%) и на 6-7-е сутки в группе сравнения (у 51,2% соответственно), своевременно, к 5-6-м суткам восстанавливается водный баланс организма у 74% родильниц основной и (у 61% соответственно).

3. Разработанная тактика ведения послеродового периода с внедрением специальных методов исследования (динамического мониторинга водных секторов и скрининга цитокинового профиля), позволит оптимизировать объем и длительность комплексной ИТ в периоперационном и послеродовом периоде, что, снизит риск развития ятрогенных осложнений, уменьшит активность системной воспалительной реакции организма, и улучшит перинатальные исходы.

Личный вклад соискателя.

Автором лично в ходе проведения клинического исследования для диссертационной работы были применены методики интегральной двухчастотной импедансометрии (ИДИ) и интегральной реографии тела (ИРГТ) для динамического контроля за состоянием гипергидратации и оценки эффективности проводимой терапии. Автор принимал активное участие в процессе забора, обработки и лабораторной диагностики цитокинов воспаления.

Полученные результаты статистически обработаны автором и представлены в научных публикациях. В целом личный вклад оценен как превышающий 80%.

Апробация диссертационного материала. Основные положения диссертационной работы доложены на XXXIII Юбилейной конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 24-28 марта 2011 г), на V- ом региональном научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 28-30 июня 2011г), на конкурсе научных чтений молодых ученых, посвященных памяти академика В.И. Кулакова (Москва, 12 апреля 2011 г), на европейском конгрессе посвященному изучению преэклампсии и артериальной гипертензии при беременности (Рим, Италия, 5-7 октября 2011г), на заседании кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета МГМСУ 20 апреля 2011 г (Протокол № 6). Диссертация рекомендована к защите.

Внедрение результатов в практику:

Полученные результаты исследования и основные рекомендации используются в практической работе родильного дома №8 ЮВАО г.Москвы и внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета МГМСУ.

Публикации:

По представленному исследованию опубликовано 16 научных работ, в том числе 6 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации:

Диссертация состоит из введения, списка условных сокращений, 4-х глав, посвященных обзору литературы, материалам и методам исследования, результатам, полученным в ходе выполнения работы и их обсуждению; а также из заключения; выводов; практических рекомендаций, списка литературы и 5 приложений. Работа изложена на 117 листах машинописного текста, содержит 17 таблиц и 11 рисунков. Библиографический указатель включает 180 источников, из них 98 на русском и 82 на иностранных языках.

выводы

1. У родильниц с гестозом средней степени тяжести при повышении концентрации провоспалительных цитокинов (ИЛ 113, ИЛ 6) компенсаторно повышается выработка и концентрация противовоспалительных цитокинов (ИЛ 10); При гестозе тяжелой степени наблюдается выраженный дисбаланс цитокиновой системы с превалированием провоспалительных, что связано с так называемым . «синдромом лейкоцитарного истощения». Вследствие угнетения активности клеточного иммунитета, количество противовоспалительных цитокинов при тяжелых формах гестоза, в несколько раз ниже (66,2±3,4 пг/мл, по сравнению, с гестозом средней степени тяжести 94± 13,1 пг/мл, и контрольной группой 178±12,1 пг/мл).

2. Стабилизация состояния родильниц в послеродовом периоде при гестозе тяжелой степени в раннем послеродовом периоде происходит постепенно, с переходом от выраженных нарушений к умеренным изменениям гемодинамических показателей и жидкостных секторов (у 68% родильниц основной группы и 61% родильниц группы сравнения). Состояние родильниц с гестозом средней; степени, на фоне разработанной тактики ведения имеет тенденцию к нормализации к 5-м суткам после оперативного родоразрешения (у 79,5 % родильниц основной группы и 76,5% соответственно), что рекомендует использовать сбалансированный раствор ГЭК в комплексной терапии гестоза периоперационного периода и приводит к благоприятному течению послеродового периода:

3. Применение разработанной схемы ведения периоперационного и послеродового периодов позволяет оптимизировать течение периоперационного периода у 88% родильниц с гестозом средней и 67% родильниц с гестозом тяжелой степени, и уменьшить риск развития хронической патологии почек, артериальной гипертензии и ятрогенных осложнений на 37%.

4. Сохраняющиеся изменения в водных секторах, в послеродовом периоде (5-6 сутки) у 51% родильниц с гестозом тяжелой степени и у 24,5% родильниц с гестозом средней степени, свидетельствуют о необходимости продолжения наблюдения за состоянием водных секторов и гемодинамики, и соответственного лечения гестоза в позднем послеродовом периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У родильниц с ге,стозом средней и тяжелой степени, получающих комплексную инфузионную терапию целесообразно включить методы определения про-(1Ъ - 1В, 1Ь- 6) и противовоспалительных (1Ь -10) цитокинов в динамике (до родоразрешения, в 1-е и на 5-е сутки после родоразрешения), как показателей тяжести процесса и эффективности проводимой терапии.

2. Методики ИДИ (интегральной двухчастотной импедансометрии) и

ИРГТ (интегральной реографии тела) рекомендованы для диагностики* в периоперационном и послеродовом периоде при гестозах, для контролирования объема и количества инфузионной терапии и оценки гемодинамики, как неинвазивные и доступные методы исследования, информативные и доступные для применения в акушерских стационарах.

3. Сбалансированный раствор ГЭК «Тетраспан» рекомендуется применять в комплексной инфузионной терапии гестоза в периоперационном периоде: при гестозе средней степени тяжести — 5001000мл в сутки; при гестозе тяжелой степени - 1000-1500 мл в сутки в виде раствора для внутривенно — капельного введения. Препарат рекомендуется к применению для восполнения ОЦК и устранения гиповолемии, системной воспалительной реакции в периоперационном и в послеродовом периодах. Отмечена высокая эффективность, хорошая переносимость и биодоступность препарата.