Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Возможности лечения дисбиозов влагалища в I триместре беременности

На правах рукописи

/

'7 „

ЛЕДЕНЕВА ЕЛЕНА ЮРЬЕВНА ,

«Возможности лечения дисбиозов влагалища в I триместре беременности»

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ е

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2009

003477960

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Буштырева Ирина Олеговна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Цаллагова Лариса Владимировна доктор медицинских наук, профессор Ордиянц Ирина Михайловна

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет

. - «о

Защита состоится « 2009 года в у 0 на заседании

диссертационного совета Д 208.082.05 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов - на - Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « »^^^^£-¿^^2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

Шовкун В.А.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БВ — бактериальный вагиноз

БВ и ВК — сочетание бактериального вагиноза и вагинального кандидоза

ВК — вагинальный кандидоз

ВУИ — внутриутробная инфекция

ИФА — иммуноферментный анализ

ИРС - инфекции репродуктивной сферы

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

КОЕ — колониеобразующая единица

КОС — коагулазоотрицательные стафилококки

НБ - неразвивающаяся беременность

МВП -мочевыводящие пути

РДС — респираторный дистресс синдром

СЗРП — синдром задержки роста плода

УЗИ — ультразвуковое исследование

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В последние десятилетия существенно изменилась характеристика инфекционных заболеваний репродуктивной системы у женщин, их этиология и клинические проявления. Наблюдается резкое возрастание вирусной и бактериальной обсемененности гениталий, увеличивается частота кольпитов, но особенно — бактериального вагиноза и вульвовагинального кандидоза (В.Н. Прилепская и соавт., 1997; А.К.Мирзабалаева, 2005; Е. Ф. Кира 2007). Более чем у половины женщин в течение беременности возникает хотя бы один эпизод генитальной патологии, связанной с дисбиотическими нарушениями. При этом сама беременность является фактором риска развития патологии, вызываемой условно-патогенной микрофлорой и микроорганизмами со слабой вирулентностью и фактором агрессии (А.Н. Стрижаков и соавт., 2003). Нижние отделы генитального тракта у беременных с нарушением микроэкосистемы влагалища являются резервуаром огромного количества различных условно-патогенных микроорганизмов. По данным многих авторов наличие дисбиозов влагалища у беременных представляет реальную опасность, как для матери, так и для плода, способствуя осложненному течению гестационного процесса, родов и послеродового периода (Kurki Т. et al., 1982; Eschenbach D.A. et al., 1988; Hay P.E. et al., 1994).B условиях дисбиоза влагалища создаются благоприятные условия для инфицирования плодного яйца на любом сроке беременности (Е. Holst et al., 1994), создаются предпосылки для потери плода во II триместре беременности (Nelson D.B. et al., 2007). Фетоплацентарная недостаточность у пациенток с нарушениями микроценоза наблюдается в 2 - 4

раза чаще, чем у здоровых беременных (А.Н. Стрижаков и соавт., 2003). По некоторым данным течение гестации на фоне микробной патологии, особенно в сочетании с хронической плацентарной недостаточностью, часто осложняется нарушением развития плода (задержка внутриутробного развития, нарушение реактивности сердечно-сосудистой системы плода, гипоксия плода, пороки развития). В результате происходит ухудшение состояния здоровья новорожденных (Е. А. Бутова, Т. В. Кадцына, 2002).

Не менее актуальна разработка новых подходов к лечению беременных с дисбиозом влагалища. Наиболее важным периодом беременности, во многом определяющим ее дальнейшее развитие является I триместр. В этот период наблюдается активный эмбриогенез, формирование плаценты и сложных взаимоотношений организма матери и плода (С.А.Мельникова и соавт., 2006). Проводимая терапия в этот период не должна нарушать эти взаимоотношения, оказывать тератогенный и эмбриотоксический эффект.

Лечение беременных всегда сопряжено с определенными ограничениями из-за неблагоприятного действия медикаментов на плод. Медикаментозные средства должны назначаться по строгим показаниям и в минимальных, но эффективных дозах (В.И.Кулаков и соавт., 2003).

Вышеперечисленное, обосновывает поиск безопасных, альтернативных лечебных методик у беременных с дисбиозом влагалища в ранние сроки беременности.

Цель работы:

Повышение эффективности профилактики и терапии дисбиозов влагалища у беременных в I триместре.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи исследования:

1. Изучить частоту и характеристики влагалищных дисбиозов у беременных женщин в I триместре.

2. Определить дисбиоз-ассоциированные микроорганизмы у беременных с бактериальным вагинозом, вульвовагинальным кандидозом и сочетанием вагиноза и кандидоза.

3. Определить особенности течения беременности у женщин с различным состоянием микробиоценоза влагалища.

4. Оценить клиническую и бактериологическую эффективность терапии влагалищных дисбиозов с помощью масла чайного дерева у беременных в I триместре.

5. Изучить течение беременности, внутриутробное состояние плода, исходы беременности у женщин с влагалищными дисбиозами, пролеченными с помощью масла чайного дерева.

Научная новизна работы

Доказана исключительная роль лактобактерий в развитии бактериального вагиноза, а именно, снижение интенсивности колонизации лактобактериями ниже 10x2, является критическим для развития вагиноза.

Показана высокая чувствительность вагиноз-ассоциированных микроорганизмов (бактероидов, гарднерелл, энтеробактерий, энтерококков) и Candida albicans к маслу чайного дерева.

Впервые оценена клиническая и бактериологическая эффективность масла чайного дерева в качестве местной терапии бактериального вагиноза, вульвовагинального кандидоза и сочетанного дисбиоза у беременных в I триместре.

Практическая значимость работы

В качестве скрининга раннего выявления бактериального вагиноза предложено скрининговое тестирование влагалищной кислотности с помощью тест-перчаток CareplanVp.

Обоснована необходимость исследования микробиоценоза влагалища и определения чувствительности дисбиоз-ассоциированных микроорганизмов к антибиотикам и маслу чайного дерева в I триместре беременности с целью коррекции и снижения в последующем частоты осложнений беременности, родов и послеродового периода.

Предложен метод коррекции бактериального вагиноза и вульвовагинального кандидоза с помощью масла чайного дерева.

Внедрение результатов работы в практику

Полученные результаты исследований внедрены в практическую деятельность акушерских отделений Областной больницы № 2 г.Ростова-на-Дону, женской консультации и родильного дома г. Новочеркасска Ростовской области.

Апробация работы

По результатам выполненных исследований опубликовано 6 печатных работ, из них 1 в журнале, рецензируемом ВАК.

Результаты исследования использованы при составлении «Клинико-диагностических стандартов в акушерстве», рекомендованных Министерством здравоохранения Ростовской области к применению в родовспомогательных учреждениях области.

Материалы исследований использованы в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии № 3 факультета повышения квалификации Ростовского государственного медицинского университета.

Апробация работы проведена на научной конференции кафедры акушерства и гинекологии № 3 Ростовского государственного медицинского университета 2 июня 2009 года.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Исключительная роль в поддержании местной колонизационной резистентности влагалища принадлежит представителям индигенной облигатно-анаэробной микрофлоры влагалища, лактобактериям, снижение интенсивности колонизации которыми приводит к развитию бактериального вагиноза.

2. Вагиноз-ассоциированными микроорганизмами у беременных в I триместре являются бактероиды, энтерококки, энтеробактерии и гарднереллы, которым принадлежит ведущая роль в колонизации влагалищного биотопа при развитии бактериального вагиноза.

3. Вагинальные дисбиозы (бактериальный вагиноз, вульвовагинальный кандидоз и бактериальный вагиноз в сочетании с вульвовагинальным кандидозом) не оказывают неблагоприятного влияния на течение I триместра беременности.

4. Масло чайного дерева является эффективным препаратом для коррекции бактериального вагиноза, вульвовагинального кандидоза и сочетания бактериального вагиноза с вульвовагинальным кандидозом у беременных в I триместре, так как оказывает клинический и микробиологический эффект.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), общей характеристики материала и методов исследования (глава 2), изложения полученных результатов (главы 3, 4), заключения, выводов и указателя литературы, включающего 88 работ на русском и 79 на иностранных языках. Работа изложена на 133 страницах машинописного текста, иллюстрирована 30 таблицами и 4 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Характеристика объекта исследования Под наблюдением находились 147 беременных женщин. Все беременные были ранжированы на 4 группы по результатам первичного скрининга. На основании первого скринингового теста, тестирования влагалищной кислотности с помощью тест-перчаток Сагер1апУр, были отобраны пациентки в I группу, у которых были выявлены рН > 4,5 (45 женщин) и пациентки в IV группу (контрольную), у которых было выявлено рН < 4,5 (50 пациенток).

Во II группу вошли 40 женщин с вульвовагинальным кандидозом ВК по данным микроскопии. В III группу вошли 12 беременных с сочетанием признаков БВ и ВК. После интерпретации данных скрининговых методов в I триместре производили микробиологическое исследование отделяемого заднего свода влагалища с определением чувствительности к антибактериальным, антисептическим препаратам и к маслу чайного дерева.

Средний возраст обследуемых в I группе составил 26,0 ± 1,2; во II - 23 ± 2,7; в - III 25,0 ± 2,5; в контрольной - 24,8 ± 1,6 лет.

Сформированные группы были сопоставимы по количеству беременностей, самоабортов и неразвивающихся беременностей в анамнезе, частоте гинекологической и экстрагенитальной патологии (табл.1; 2). Единственным достоверным отличием между пациентками выбранных групп были данные по паритету, повторнородящие встречались достоверно чаще в группах с бактериальным вагинозом, вульвовагинальным кандидозом и сочетанным дисбиозом (БВ +ВК), что позволяет выделить наличие родов в анамнезе в качестве фактора риска развития дисбиотических нарушений влагалища у беременных.

Таблица 1.

Паритет и гинекологический анамнез у обследованных беременных женщин __

Группы Первобере-менные Повторно-беременные Нерожавшие Самоаборты в I триместре Самоаборты во II триместре НБ в I триместре НБ во II триместре Мед. аборт Внематочная беременность

I БВ (п=45) 25(55,5%) 20 (44,4%) 15(33,3%) Рт<0,05 5(11,1%) 1 (2,2%) 1 (2,2%) 0 (0%) 20 (44,4%) 2 (4,2%)

II ВК (п=40) 27 (67,5%) 13 (32,5%) 13 (32,5%) Р„.„<0,05 4 (10,0%) 0 (0%) 1 (2,5%) 0 (0%) 18 (45,0%) 2 (5,0%)

III БВ и ВК (п=12) 6 (50%) 6 (50%) 3 (25%) Рида <0,05 1 (8,4%) 0 (0%) 1 (8,4%) 0 (0%) 8 (66,6%) 1 (8,4%)

IV Контроль (п=50) 27 (54%) 23 (46%) 25 (50%) 1 (2%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 21 (42%) 1 (2%)

Таблица 2.

Частота гинекологических и экстрагенитальных заболеваний у обследованных женщин

Группы Невоспалительные заболевания Воспалительные заболевания гениталий Эрозия шейки матки Эктропион шейки матки ИРС Заболевания ЖКТ Заболевания ССС Заболевания МВП Заболевания эндокринной системы Аллергические заболевания

I БВ (п=45) 4 (8,8%) 20 (44,4%) 15 (33,3%) 9 (20%) 7(15,5%) 12(26,6%) 11(24,4%) 14(31,1%) 6(13,3%) 3(6,6%)

II ВК (п=40) 3 (7,5%) 18 (45%) 18 (45%) 14 (35%) 16 (40%) 8 (20%) 5 (12,5%) 8 (20%) 6(15%) 2 (5%)

III БВ и ВК (п=12) 5 (41,6%) 7 (58,3%) 5 (41,6%) 4 (33,3%) 8 (66,6%) 1 (8,3%) 3 (25%) 1 (8,3%) 3 (25%) 3 (25%)

IV Контроль (п=50) 6 (12%) 10(20%) 8 (16%) 12 (24%) 20 (40%) 5 (10%) 6 (12%) 12 (24%) 3 (6%) 2 (4%)

С целью коррекции выявленных нарушений микробиоценоза влагалища пациенткам I, II и III групп, начиная со I триместра, назначалась местная терапия дисбиоза в форме тампонов, пропитанных маслом чайного дерева, разведенным в равной пропорции с оливковым маслом. Вышеуказанную терапию беременные получали в течение 10-14 дней (средняя продолжительность курса 12,1 ± 2,4 дня).

Чайное дерево (Melaleuca alternifolia) относится к семейству миртовых и содержит около 48 ингредиентов, в частности виридофлорен, обладающий бактерицидными свойствами.

Течение беременности оценивали на основании динамического наблюдения и обследования женщин и плода во время беременности, родов и послеродового периода.

Методы исследования Скринииговые методы исследования микробиоценоза влагалища:

1) тестирование влагалищной кислотности с помощью тест-перчаток CareplanVp;

2) аминотест по общепринятой методике (с добавлением 10 % КОН к отделяемому влагалища);

3) микроскопия влагалищного мазка с окраской по Романовскому-Гимза и по Граму.

Микробиологическое исследование микрофлоры заднего свод а влагалища проводили в микробиологической лаборатории ОМЛДЦ г.Ростова-на-Дону. Посев секрета заднего свода влагалища проводился расширенным микробиологическим методом с определением количественного и видового состава аэробной, анаэробной, микроаэрофильной влагалищной микрофлоры и дрожжеподобных грибов методом серийных разведений. Степень роста определяли в пересчете на тампон вагинального отделяемого (КОЕ/тампон). Забор материала для бактериологического исследования проводили стерильным сухим ватным тампоном, который полностью пропитывался влагалищным секретом. После взятия материала тампон с секретом влагалища помещали в полипропиленовую пробирку, содержащую 1 мл транспортной среды Амиес. Взятый для бактериологического исследования материал доставляли в лабораторию.

Ультразвуковые (УЗ) исследования фето-плацентарного комплекса проводили на аппарате "Aloka - SD 5000" (Япония) с использованием конвексных и секторальных датчиков с частотой 3,5 и 5 МГц. Ультразвуковое исследование фето-плацентарного комплекса включало в себя: проведение УЗ -фетометрии, плацентографии, определение количества околоплодных вод, определение степени зрелости легочной ткани, выявление УЗ маркеров внутриутробного инфицирования, пренатальную диагностику задержки внутриутробного развития плода.

Допплерографическая регистрация маточпо-плацентарного кровотока у беременных исследуемых групп проводилась с использованием ультразвукового диагностического прибора Aloka - SD 5000" (Япония) путем активирования функции цветного допплеровского картирования. Статистическая обработка данных осуществлялась на персональном компьютере типа IBM PC/AT с использованием пакета прикладных программ Statistica 6,0 электронных таблиц Excel 2003. Расчеты выполнены в соответствии с рекомендациями О.Ю. Ребровой (2002) по обработке численных результатов экспериментов в медицине. В работе использовался критерий Стьюдента, критерий Вилкоксона. Использовались общепринятые уровни статистической значимости: р < 0,05; р < 0,01 и р < 0,001. Для измерения тесноты связи применялся коэффициент корреляции (г) с общепризнанной оценкой силы связи: г < 0,25 - слабая корреляция, 0,25 <г < 0,75 - умеренная корреляция, г > 0,75 - сильная корреляция.

Результаты исследования

При проведении бактериологического исследования влагалищного секрета было выявлено, что лактобактерии присутствовали у 100% обследованных беременных. Однако, у беременных с БВ (I группа) количество лактобактерий во влагалищном секрете было достоверно ниже по сравнению с пациентками с ВК (II группа), с БВ и ВК (III группа), с нормоценозом (IV группа) и в 100% случаев было менее 10x2. Высокие концентрации лактобактерий во влагалищном секрете у беременных с ВК и БВ+ВК можно объяснить синергетическими взаимоотношениями между лактобактериями и кандидами (Б. А. Шендеров, 1998).

Показатели рН и количество лактобактерий во влагалищном биотопе коррелировали друг с другом (обратная корреляция, г= -0,624; р=0,012), что и позволило тестирование влагалищной кислотности с помощью тест-перчаток CarepIanVp считать информативным скриниговым методом диагностики бактериального вагиноза.

Количество бифидобактерий во влагалищном секрете было снижено как у беременных с дисбиозами, так и в контрольной группе, что свидетельствует о выраженных дисбиотических изменениях в составе резидентной симбионтной микрофлоры влагалища у современных женщин и, возможно, переходе на новый адаптационный уровень, заключающийся в более низкой интенсивности колонизации влагалища бифидобактериями. Пропионебактерии были выделены у всех обследуемых беременных и степень колонизации их во влагалищном биотопе была также очень низкой (менее 10x2) у пациенток всех групп. Отсутствие различий в интенсивности колонизации бифидобактериями и пропионебактериями у беременных с дисбиозами и нормоценозом, позволило нам исключить роль бифидобактерий и пропионебактерий в поддержании местной колонизационной резистентности влагалища в современных условиях.

Таблица 3.

Характеристика микрофлоры влагалища у обследованных женщин (в числителе абсолютное

количество,

_КОЕ/мл;в знаменателе — частота обнаружения, %._

Группы обследованных

Группа I БВ (п=38) Группа II ВК (п=24) Группа III БВ и ВК (п=12) Группа IV контроль (п=50)

Индигенная облигатно-анаэробная микрофлора

Lactobacillus spp. Lg КОЕ/мл 1,83±0,15 Р,. „ <0,05 Р>-ш<0,05 Pmv<0,05 б,35±0,2 5,45±0,3 5,66±0,41

% 100% 100% 100% 100%

Bifidobacterium spp. Propionibacteriu m spp. Lg КОЕ/мл 1,86±0,17 1,50±0,47 1,67±0,28 1,81±0,21

% 100% 100% 100% 42%

Lg КОЕ/мл 1,45±0,74 1,89±0,12 1,65±0,45 2,00±0,1

% 100% 100% 100% 100%

Микроаэрофильная микрофлора

Gardnerella vaginalis Lg КОЕ/мл 6,12±0,81 0 5,10i0,72 0

% 52,6% Pl-ll<0,05 Pi-iv<0,05 0 41,6% Рш-И< 0,05 Pümv < 0,05 0

Облигатно-анаэробная микрофлора

Mobiluncus spp. Lg КОЕ/мл 7,00±1,14 0 0 0

% 15,8% 0 0

Eubacterium spp. Lg КОЕ/мл 6,33±0,48 0 0 7,00±0,50

% 28,9% 0 0 6%

Bacteroides spp. Lg КОЕ/мл 5,00±1,23 0 6,00±0,89 4,33±2,02

% 52,6% Рш<0,05 Pi-rv<0,05 0 83,3% Рш<0,05 P[-iv< 0,05 10%

Аэробная факультативная микрофлора

Энтеробактерии E.coli Lg КОЕ/мл 2,90±0,20 0 3,50i0,89 3,15±0,33

% 50% Р|.п< 0,05 Рцу<0,05 0 50% P|-II<0,05 PI-IV< 0,05 21%

Энтерококки Enterococcus spp Lg КОЕ/мл 4,33±0,54 0 0 2,23±0,31

% 50% Рш <0,05 Рим <0,05 PnviO.OS 0 0 6%

Дрожжеподобные грибы

Candida spp. Lg КОЕ/мл 0 5,22±0,21 5,13±0,41 2,00±0,12

% 0 100% 100% 6%

Аэробные факультативные микроорганизмы (энтерококки, энтеробактерии), облигатные анаэробы (бактероиды) и микроаэрофильная

микрофлора (гарднереллы) достоверно чаще отмечены у беременных с БВ (I группа) и БВ+ВК (III группа) по сравнению с беременными с ВК (II группа) и нормоценозом (IV группа). У беременных с ВК (II группа) из микроорганизмов были выделены только Candida spp. (в 100% случаях). Отсутствие других микроорганизмов во влагалищном секрете у беременных с ВК можно объяснить тем, что накопление в биотопе молочной кислоты и спиртов, образующихся в процессе совместной жизнедеятельности лактобактерий и кандид, препятствует активному размножению других микроорганизмов

Полученные нами результаты микробиологического исследования показали, что исключительными представителями индигенной облигатно-анаэробной микрофлоры влагалища являются лактобактерии, снижение интенсивности колонизации которыми приводит к развитию бактериального вагиноза. Дисбиоз-ассоциироваными микроорганизмами являются бактероиды, эубактерии, энтерококки, энтеробактерии и гарднереллы у беременных с бактериальным вагинозом; Candida albicans у беременных с кандидозом; бактероиды, гарднереллы и Candida albicans у беременных с сочетанным дисбиозом БВ+ВК.

Микроаэрофильные бактерии (Gardnerella Vaginalis) и облигатные анаэробы (Bacteroides Species) были выявлены у 20 (52,6%) беременных с БВ (I группа), чувствительность Gardnerella Vaginalis в 100% определена к метронидазолу, диоксидину, в 85% к маслу чайного дерева, в 50% к мирамистину, в 15% к хлорофиллипту (табл.4). Чувствительность Bacteroides Species в 100% определена к метронидазолу, диоксидину, хлорофиллу, левомецитину, имипенему и маслу чайного дерева, в 45% к мирамистину.

Облигатные анаэробы: Eubacterium Specie выявлены у 11 (28,9%), а Mobiluncus Species у 6 (15,8%) беременных в I группе. Чувствительность Eubacterium Species в 100% определена к препаратам цефалоспоринового ряда, клиндамицину, эритромицину; в 36,4% к метронидазолу; чувствительность Mobiluncus Species в 100% определена к хлоргексидину, коллоидному серебру, диоксидину и маслу чайного дерева.

Факультативно-аэробные бактерии (Enterococcus Faecalis) и энтеробактерии (E.coli,.) были выявлены у 19 (50%) беременных в I группе. Чувствительность Enterococcus Faecalis в 100% определена к ампициллину, ципрофлоксацину, линезолиду, пенициллину, ванкомицину, диоксидину и маслу чайного дерева; чувствительность E.coli в 100% определена к хлоргексидину, тобрамицину, тетрациклину, левофлоксацину, меропинему, имипенему, гентамицину, амикацину, ампициллину, хлорамфениколу, цефалоспоринам, ципрофлоксацину, диоксидину, мирамистину.

Candida spp. была выявлена у 24 (100%) беременных во II группе. Чувствительность Candida Albicans в 100% определена к препаратам полиенового ряда (амфотерицин В), триазолового ряда (интраконазол, флуконазол), имидазолового ряда (миконазол, кетокеназол), 5 флюороцитозину,

в 83% к маслу чайного дерева. К антисептикам была выявлена резистентность в высоком проценте случаев: к хлорофиллу в 100% , к мирамистину и бетадину в 83%, к хлоргексидину и диоксидину в 75%, к коллоидному серебру в 58%.

Таблица 4.

Спектр антимикробной чувствительности микроаэрофильных бактерий, облигатно-анаэробных, факультативно- аэробных у беременных I группы (с бактериальным вагинозом)

Препарат | S | R | I Препарат | Б | Я | I

Gardnerella Vaginalis (п=20) Энтерококки ЕШегососст ГаесаНх (п=19)

Метронидазол 100% (20) - - Ампицинпин 100%(19) - -

Диоксидин 100% (20) - - Хлорамфеникол - 100% (19) -

Мирамистин 50% (10) 35% (7) 15%(3) Ципрофлокеац ин 100%(19) - -

Хлорофилл - ШАЩ - Эритромицин - 100% (19) -

Хлорофиллипт 15% (3) 85% (17) - Левофлоксацин - 100% (19) -

Чайное дерево 85% (17) 15% (3) - Линезолид 100%(19) - -

Коллоидное серебро - 100%(20) - Пенициллин 100%(19) - -

Bacteroides Species (п=20) Синерцид - 100%(19) -

Метронидазол 100% (20) - - Тетрациклин - 100%(19)

Диоксидин 100% (20) - - Ванкомицин 100%(19) - -

Мирамистин 45% (9) 45%(9) 10%(2) Диоксидин 100%(19) - -

Хлорофилл 100% (20) - - Миромиспш - 1(ХЩ19) -

Левомицетин 100% (20) - - Хлорофилл - 100%(19) -

Имипенем 100% (20) - - Чайное дерево 100%(19) - -

Чайное дерево 100% (20) - - Бетадин - 100%(19)

Eubacterium Species (п=4) Энтеробактерии Klebsiella Species (п=2)

Метронидазол 36,4%(4) 63,7%(7) - Хлорофиллипт - 100%(2)

Цефалоспорин ы 100%(11) - - Чайное дерево 100%(2) -

Клиндамицин 100%(11) - - Энтеробактерии E.coli

Эритромицин 100%(11) Меропинем 100% (19)

Хлорамфенико л 100%(11) - Имипенем 100% (19)

Хлорофилл - 1(Щ11) Гентамицин 100% (19)

Mobiluncus Species (п=6) Амикацин 100% (19)

Хлоргексидин 100% (6) Ампициллин 100% (19)

Коллоидное серебро 100% (6) Цефапоспорины 100% (19)

Мирамистин 100%(6) Ципрофлокеац ин 100% (19)

Хлорофилл 100%(6) Мирамистин 100% (19)

Диоксидин 100% (6) Бетадин 100%(19)

Чайное дерево 100% (6) Хлоргексидин 100% (19)

Таблица 5

Спектр антимикробной чувствительности выделенных грибов рода Candida Albicans у пациенток II группы (с вульвовагинальным кандидозом)

Препарат S |R И

Candida Albicans

Амфотерицин В 100% (24) - -

Итраконазол 100% (24) - -

Миконазол 100% (24) - -

Флуконазол 100% (24) - -

Кетокеназол 100% (24) - -

5 флюороцитозин 100% (24) - -

Хлорофилл - 100% (24) -

Чайное дерево 87% (21) 13% (3) -

Мирамистин 4% (1) 83% (20) 13%(3)

Диоксидин 17% (4) 75%(18) 8%(2)

Хлоргексидин 26% (6) 75% (18) -

Коллоидное серебро 42% (10) 58% (14) -

Бетадин 13%(3) 83% (20) 4% (1)

Candida spp. была выявлена у 12 (100%) беременных в III группе, Gardnerella vaginalis у 5 (41,6%), Bacteroides spp. у 10 (83,3%), E.coliу 3 (25%). Чувствительность Candida Albicans в 100% определена к амфотерицину В, интраконазолу, миконазолу, флуконазолу, 5 флюороцитозину, кетокеназолу, в 91,6% к маслу чайного дерева; резистентность в 83,3% к диоксидину, хлоргексидину и бетадину, в 75% к коллоидному серебру (табл.6). Чувствительность Bacteroides spp в 100% определена к метронидазолу, имипенему, левомицетину и маслу чайного дерева, резистентность в 100% к коллоидному серебру, в 90% к бетадину, в 70% к мирамистину, в 50% к хлоргексидину. Чувствительность Gardnerella Vaginalis в 100% определена к метронидазолу и маслу чайного дерева, в 60% к диоксидину; резистентность в 100% к хлорофиллу и коллоидному серебру, в 60% к мирамистину, в 80% к бетадину. Чувствительность E.coli в 100% определена к хлоргексидину, тобрамицину, тетрациклину, левофлоксацину, меропинему, имипенему, гентамицину, амикацину, ампициллину, хлорамфениколу, цефтриаксону, цефтазидиму, цефалотиму, цефатоксиму, цефазолину, ципрофлоксацину, цефураксиму, диоксидину, мирамистину, бетадину и к маслу чайного дерева; резистентность в 100% к хлорофиллу и коллоидному серебру (табл.6).

Таблица 6.

Спектр антимикробной чувствительности дисбиоз-ассоциированных микроорганизмов у беременных III группы (с бактериальным вагинозом)

Препарат [ S | R | I Препарат | S | R | I

Candida Albicans fn=12) Gardnerella Vaginalis fn-5)

Амфотерицин В 100%(12) Метронидазол 100% (5)

Итраконазол 100%(12) Диоксидин 60%(3) 40% (2)

Миконазол 100%(12) Мирамистин 40%(2) 60% (3)

Флуконазол 100% (12) Бетадин 20%(1) 80% (4)

Кетокеназол 100%(12) Хлорофилл 0%(0) 100%(5)

5 флюороцитозин 100%(12) Чайное дерево 100%(5) 0 (0%)

Хлорофилл - 100% 12) Коллоидное серебро 0% (0) 100% (5)

Чайное дерево 91,6% (11) 83%(1) Энтеробактерии Е. coli (п=6)

Мирамистин 8,3%(1) 91,6%(11) Бетадин 100%(6)

Диоксидин 8,3% (1) 833%(Ю) Хлоргексидин 100%(6)

Хлоргексидин 16,6%(2) 833%(Ю) Тобрамицин 100%(6)

Коллоидное серебро 25%(3) 75% (9) Тетрациклин 100%(6)

Бетадин 8,3%(1) 833%(10) Левофлоксаци н 100%(6)

Меропинем 100%(6)

Имипенем 100%(6)

Bacteroides Species (п-10) Гентамицин 100%(3)

Метронидазол 100%(10) - Амикацин 100%(6)

Имипенем 100%(10) - Ампициллин 100%(6)

Левомицетин 100%(10) - Хлорамфеникол 100%(6)

Хлоргексидин 50%(5) 50%(5) Цефалоспорины 100%(6)

Диоксидин 80%(8) 20%(2) Ципрофлокеащн 100%(6)

Бетадин 10%(1) 90%(9) Диоксидин 100%(6)

Мирамистин 30% (3) 70%(7) Мирамистин 100%(6)

Хлорофилл 0%(0) - Масло чайного дерева 100%(6)

Чайное дерево 100%(10) - Хлорофилл - 100% (6)

Коллоидное серебро 0% (0) 100%(0) Коллоидное серебро - 100% (6)

Учитывая результаты бактериологического исследования, показавшие высокую чувствительность микроорганизмов, вызывающих дисбиозы влагалища к маслу чайного дерева, нами была предпринята попытка использовать масло чайного дерева в качестве альтернативы антибактериальным и антисептическим препаратам для местной терапии беременных с бактериальным вагинозом, вульвовагинальным кандидозом и сочетанным дисбиозом БВ+ВК в I триместре беременности.

Пациентки I, II и III групп были случайным образом рандомизированы на 2 подгруппы каждая: А и Б. Пациентки IA группы получали местную

стандартную терапию бактериального вагиноза (свечи Гексикон), IIA -местную стандартную терапию вульвовагинального кандидоза (полиеновый антибиотик - натамицин), IIIA - местную стандартную терапию бактериального вагиноза и вульвовагинального кандидоза (свечи Гексикон + натамицин). Пациенткам 1Б, IIB, Шб групп для лечения дисбиозов применяли масло чайного дерева (Tea Tree Oil 100%) в форме тампонов.

Положительная динамика клинических симптомов наблюдалась у 100% беременных 1Б группы, получающих местную терапию бактериального вагиноза маслом чайного дерева (у 95% (19) пациенток получен полный эффект, у 5%(1) - частичный, под которым мы подразумевали отсутствие субъективных жалоб и констатацию самими женщинами улучшений со стороны генитального тракта при частично сохраняющихся признаках БВ. У беременных в IA группе полный клинический эффект достигнут только у 64%, что было достоверно ниже, чем в 1Б группе, в 28% отмечен частичный эффект, в 8% эффект от проводимой терапии отсутствовал.

Положительная динамика клинических симптомов отмечена у 100% беременных НБ группы, получающих местную терапию вульвовагинального кандидоза маслом чайного дерева (у 90% (18) пациенток отмечен полный клинический эффект, у 10% (2) - частичный эффект). У беременных в группе IIA полный клинический эффект достигнут только у 55% (11) пациенток, что было достоверно ниже, чем во НБ группе.

Положительный клинический эффект получен у 4 пациенток из 6 ШБ группы, получающих местную терапию дисбиоза БВ+ВК маслом чайного дерева, частичный эффект у 1 пациентки, в связи с чем, местная терапия была продолжена до 14 дней до получения полного клинического эффекта. Отсутствие эффекта отмечено только у 1 пациентки ШБ группы, в связи с чем, этой пациентке были проведены в последующем несколько курсов терапии дисбиоза, включающие как местное, так и системное применение метронидазола и комбинированных местных препаратов с антифунгальным эффектом (Клион -Д), однако, полного и стойкого эффекта также не было достигнуто. Этот случай был расценен нами, как дисбиоз, обусловленный стойкими нарушениями местного иммунитета, не позволяющего провести полную и стойкую коррекцию нарушений.

Таким образом, полученные нами результаты показали, что масло чайного дерева обладает высокой клинической эффективностью в отношении бактериального вагиноза, вульвовагинального кандидоза и дисбиоза, сочетающего БВ и ВК в I триместре. Особенно, это актуально при лечении вульвовагинального кандидоза, так как препараты триазолового ряда системного действия противопоказаны к применению во время беременности, местные формы препаратов имидазолового ряда ограничены к использованию в I триместре беременности, а антисептики нерациональны ввиду полученной к ним резистентности Candida Albicans.

Редукция микроскопических признаков БВ («ключевых клеток») отмечена у 100% пациенток в 1Б группе (у 95% (19) пациенток отмечен полный эффект после окончания лечения, у 5% (1) - частичный эффект, под которым мы подразумевали уменьшение процента «ключевых клеток»), У беременных в IA группе полный эффект по данным микроскопии достигнут только у 64% (16) пациенток, что было достоверно ниже, чем в 1Б группе, частичный эффект у 28% (7), отсутствие эффекта у 8% пациенток. У 90% (18) пациенток 11Б группы после лечения отмечен полный эффект по данным микроскопии, еще у 10% (2) - частичный эффект. У беременных во IIA группе полный клинический эффект достигнут только у 55%, что было достоверно ниже, чем во ИБ группе, у 35% отмечен частичный эффект, у 10% эффект от проводимой терапии отсутствовал. У 5 пациенток из 6 ШБ группы, получающих местную терапию дисбиоза БВ+ВК маслом чайного дерева отмечен стойкий положительный эффект, в то время, как у беременных в IIIA группе полный эффект был получен у 4-х пациенток из 6, частичный у двух.

Бактериологическое исследование было выполнено 74 пациенткам из обследованных женщин: 38 с бактериальным вагинозом, 24 с вульвовагинальным кандидозом, 12 пациенткам с сочетанием БВ и ВК.

У пациенток в 1Б группе, после лечения отмечено достоверное увеличение лактобактерий и отсутствие вагиноз-ассоциированных микроорганизмов (бактероидов, гарднерелл, эубактерий) у 100% беременных. Также, у пациенток этой группы на фоне терапии исчезли стафилококки, стрептококки и энтерококки. У пациенток в IA группе гарднереллы сохранились у 26,3% беременных, бактероиды у 31,6%, но интенсивность колонизации ими достоверно уменьшилась по сравнению с беременными до лечения, энтеробактерии обнаруживались у 36,8%, энтерококки у 31,5%, стафилококки, стрептококки и клебсиеллы у 5,6%.

У пациенток в ПБ группе получен полный бактериологический эффект в 100% от терапии маслом чайного дерева. У пациенток 1Б группы после местной терапии кандидоза натамицином процент обнаружения Candida spp. достоверно уменьшился, также отмечено достоверное снижение Lg КОЕ/мл Candida spp.no сравнению с беременными до лечения.

У пациенток в IIIA и ШБ группах, уровень колонизации лактобактериями после лечения достоверно не изменился. После лечения бактероиды обнаруживались у двух беременных в IIIA группе, у одной в ШБ группе, гарднереллы обнаруживались у двух пациенток в IIIA группе, у одной в ШБ группе. Дрожжеподобные грибы у пациенток с сочетанным вариантом дисбиоза обнаруживались у 100% беременных, в концентрациях (lg 5,13±0,41 КОЕ/мл), после лечения Candida spp. обнаруживались только у пациенток в IIIA группе, но в достоверно более низких концентрациях, чем до лечения (lg 3,00±0,40 КОЕ/мл pIII-IIIA<0,05).

Таким образом, как показали результаты нашего исследования, клиническая и бактериологическая эффективность масла чайного дерева была выше, чем эффективность стандартной терапии.

Течение I триместра беременности анализировали в группах, без учета деления на подруппы А и Б, так как лечение дисбиозов влагалища было начато в I триместре в сроках 7-8 недель беременности, то есть после завершения I волны инвазии цитотрофобласта и предопределенности осложнений.

Угроза выкидыша в I триместре, частичная отслойка хориона, самопроизвольный выкидыш и неразвивающаяся беременность встречались у беременных всех групп с одинаковой частотой (табл. 7), что свидетельствует о том, что наличие дисбиоза влагалища в I триместре беременности не влияет на течение беременности в аспекте ее пролонгирования.

Таблица 7.

Течение I триместра беременности у обследованных женщин_

Группы Угроза I триместр Частичная отслойка хориона Самоаборт и неразвивающаяся беременность

I (п = 45) 14(31,1%) р1-1У>0,05 5(11,1%) р1-1У>0,05 2 (4,4%) рЫУ>0,05

II (п = 40) 10 (25,0%) рП-1У>0,05 4 (10%) рП-1У>0,05 2 (5%) рИ-1У>0,05

III (п = 12) 4 (33,2%) рШ-ГУ>0,05 2(16,6%) рПМУ>0,05 1 (8,3%) рШ-1У>0,05

IV (п=50) 15 (30%) 5 (10%) 3 (6%)

Угроза выкидыша во II триместре у беременных в 1А и ПА группах, получивших стандартное местное лечение бактериального вагиноза и вульвовагинального кандидоза в I триместре, отмечена достоверно чаще, чем у беременных 1Б и ПБ групп, получивших лечение БВ маслом чайного дерева и беременных в группе контроля (с нормоценозом влагалища) (табл.8).

Достоверных отличий в частоте угрозы выкидыша во II триместре у беременных с сочетанным дисбиозом (БВ+ВК), пролеченных в I триместре стандартно и с помощью масла чайного дерева (ША и ШБ группы) не получено, однако, частота угрозы прерывания у беременных в ША группе была достоверно выше, по сравнению с беременными с нормоценозом (табл. 8). Частичная отслойка нормально расположенной плаценты во II триместре достоверно чаще отмечена у беременных в 1А группе (с бактериальным вагинозом) по сравнению с беременными в контрольной группе и беременными, пролеченными маслом чайного дерева (табл.8).

Самопроизвольный выкидыш и неразвивающаяся беременность во II триместре чаще отмечены у пациенток с дисбиозами влагалища, однако достоверных различий между беременными с дисбиозом до и после лечения не получено. Возможно, это связано с тем, что все эти пациентки получили лечение бактериального вагиноза в I триместре, позволившее провести санацию влагалища и приближение микроценоза к нормобиоценозу.

Таблица 8.

Частота угрозы выкидыша, выкидыша и неразвивающейся беременности во II триместре у _обследованных женщин_

Группы Угроза II триместр Частичная отслойка плаценты Самоаборт Неразвивающаяся беременность

1А (п= 25) 15 (60%) 6 (24%) 2 (8%) 1 (4%)

1Б(п=20) 5 (25%) Р1А-1Б<0,05 0 (0%) Р1А-1Б<0,05 0 (0%) 0 (0%)

ПА (п= 20) 12 (60%) 2(10%) 2 (10%) 0 (0%)

НБ (п=20) 4 (20%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)

ША (п= 6) 4 (66,6%) РПА-ИБ<0,05 1 (16,6%) 0 (0%) 0 (0%)

ШБ (п=6) 2 (33,3%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)

IV (п=50) 10(20%) Р1А-1У<0,05 РНА-1У<0,05 РША-1У<0,05 2 (4%) PIA-IV<0,05 0 (0%) 0 (0%)

Фетоплацентарная недостаточность во II половине беременности отмечена достоверно чаще у пациенток в 1А группе, получивших стандартное лечение БВ по сравнению с 1Б группой (табл. 9).

Таблица 9.

Течение II половины беременности (гестоз, ФПН, анемия) _у обследованных женщин __

Группы Гестоз легк. ст. Гестоз ср. ст. Гестоз тяж. ст. ФПН Анемия

IA (п= 25) 5 (20%) 3 (12%) 0 (0%) 12 (48%) 8 (32%)

1Б (п=20) 1 (5%) 2(10%) 0 (0%) 4 (20%) Р1А-1Б < 0,05 4 (20%)

IIA (п= 20) 3 (15%) 1 (5%) 0 (0%) 5 (25%) 7 (35%)

НБ (п=20) 1 (5%) 1 (5%) 0 (0%) 4 (20%) 3 (15%)

ША (п= 6) 1 (16,6%) 1 (16,6%) 0 (0%) 3 (50%) 2 (33,3%)

ШБ (п=6) 1 (16,6%) 1 (16,6%) 0 (0%) 2 (33,3%) 2 (33,3%)

IV (п=50) 6 (12%) 3 (6%) 0 (0%) 10 (20%) 18(36%)

Анемия отмечена у беременных всех групп, от 15 до 36%, что говорит о высоком уровне заболеваемости анемией в регионе. Это может быть обусловлено несколькими факторами, как социальными, разбор которых не входил в задачи нашего исследования, так и медицинскими.

Внутриутробная инфекция по данным УЗИ и при рождении (во всех случаях данные по УЗИ и при рождении совпали), отмечена только в группах пациенток с дисбиозами влагалища, чаще у беременных, пролеченных стандартно по сравнению с беременными, пролеченными маслом чайного дерева. Однако, достоверных различий между беременными всех групп по частоте обнаружение ВУИ по УЗИ и при рождении не выявлено (табл. 10).

Таблица 10.

Течение II половины беременности (внутриутробная инфекция, задержка развития плода) у _обследованных женщин_

Группы ВУИ по УЗИ ВУИ при рождении ЗРП по УЗИ ЗРП при рождении

IA (п= 25) 3 (12%) 3 (12%) 4 (20%) 4 (20%)

1Б (п=20) 0 (5%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)

IIA (п=20) 3 (15%) 3 (15%) 3 (15%) 3 (15%)

ИБ (п=20) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)

IIIA (п= 6) 1 (16,6%) 1 (16,6%) 1 (16,6%) 1 (16,6%)

ШБ (п=6) 1 (16,6%) 1 (16,6%) 1 (16,6%) 1 (16,6%)

IV (п=50) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)

Задержка развития плода по УЗИ и при рождении (во всех случаях данные по УЗИ и при рождении совпали) чаще отмечена у пациенток в группах с дисбиозами, пролеченных стандартно в I триместре. Среди пациенток всех групп с дисбиозами влагалища, которым была проведена в I триместре терапия маслом чайного дерева, только у одной беременной развилась ЗРП и родился ребенок с весом 2000 кг при доношенной беременности. Это осложнение имело место именно у той единственной пациентки, у которой не было достигнуто полного и стойкого эффекта от терапии дисбиоза влагалища (БВ+ВК) маслом чайного дерева, а последующие несколько курсов терапии дисбиоза другими препаратами, в том числе и пероральным приемом метронидазола, не дали эффекта. В контрольной группе ни в одном случае, как при проведении УЗИ исследования, так и при рождении, не была зарегистрирована задержка развития плода.

Результаты проведенного исследования, представленные в настоящей работе, показали, что скрининговое тестирование влагалищной кислотности с помощью тест-перчаток CareplanVp с ранних сроков беременности является быстрым, доступным и информативным методом диагностики бактериального вагиноза. При проведении бактериологического исследования микробиоценоза влагалища получена высокая чувствительность дисбиоз-ассоциированных микроорганизмов к маслу чайного дерева. Предложенная в настоящем исследовании местная терапия маслом чайного дерева является эффективным альтернативным методом коррекции дисбиозов влагалища в I триместре беременности.

Выводы

1. Лактобактерии являются исключительными представителями индигенной облигатно-анаэробной микрофлоры влагалища, снижение интенсивности колонизации которыми приводит к развитию бактериального вагиноза и дисбиоза, сочетающего вагиноз с кандидозом.

2. Дисбиоз-ассоциироваными микроорганизмами у беременных с бактериальным вагинозом являются бактероиды, энтерококки, энтеробактерии и гарднереллы; у беременных с кандидозом - Candida

albicans; у беременных с сочетанием вагиноза и кандидоза бактероиды, гарднереллы и Candida albicans.

3. Бактериальный вагиноз, вульвовагинальный кандидоз и дисбиоз, сочетающий оба этих процесса, не оказывают неблагоприятного влияния на течение I триместра, но являются факторами риска потери плода во II и III триместрах беременности.

4. Масло чайного дерева является эффективным и безопасным средством лечения дисбиоза влагалища в I триместре беременности, обеспечивая клиническое и бактериологическое выздоровление.

5. Беременность у пациенток с влагалищным дисбиозом, пролеченным маслом чайного дерева характеризуется более благоприятным течением, заключающемся в низкой частоте развития таких осложнений как угроза выкидыша во II триместре, частичная отслойка хориона, развитие фето-плацентарной недостаточности.

Практические рекомендации

Предложено скрининговое тестирование влагалищной кислотности с помощью тест-перчаток CareplanVp с ранних сроков беременности с целью определения показаний к коррекции микробиоценоза влагалища.

При диагностике в I триместре бактериального вагиноза, вульвовагинального дисбиоза и сочетанного дисбиоза БВ+ ВК, рекомендуется местная терапия с помощью тампонов с маслом чайного дерева.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Мкртычева Е.А., Лаура Н.Б., Леденева Е.Ю., Хаджиева М.Х., Богданова Т.В., Малашихина В.Н. Особенности влагалищного биотопа женщин при беременности //Материалы научно-практической конференции «Проблемы репродуктивного здоровья женщин». Ростов-на-Дону, 2008. - С. 26-27.

2. Лаура Н.Б., Забелев A.B., Письменная Т.В., Леденева Е.Ю., Кивва О.В. Хаджиева М.Х., Прогностический маркер угрозы прерывания беременности в I триместре // Материалы научно-практической конференции «Здоровый образ жизни - основа репродуктивного благополучия». Ростов-на-Дону. - 2008. -С. 45

3. Буштырева И.О., Левченко М.В., Леденева Е.Ю., Хаджиева М.Х., Яковенко Л.А. Значение определения уровня эндометриальных белков при неразвивающейся беременности в первом триместре// Материалы научно-практической конференции «Здоровый образ жизни - основа репродуктивного благополучия». Ростов-на-Дону, 2008. - С.14-15

4. Буштырева И.О., Курочка М.П., Волокитина Е.И., Леденева Е.Ю., Гайда О.В., Порываева М.Ю. Применение цитологического метода исследования шейки матки у беременных как возможного маркера восходящего инфицирования //Материалы научно-практической конференции «Проблемы репродуктивного здоровья женщин». Ростов-на-Дону, 2008. -С.6-7.

5. Jlaypa Н.Б., Выгонская Т.В., Какурина B.C., Келлер О.В., Леденева E.IO. Поздний выкидыш в структуре репродуктивных потерь в Ростовской области //Материалы научно-практической конференции «Проблемы репродуктивного здоровья женщин». Ростов-на-Дону, 2008. - С.23-24

6. Лаура Н.Б., Ковалева A.B., Хаджиева М.Х., Леденева Е.Ю. Альтернативные методики лечения угрозы выкидыша в I триместре//Вестник Российского университета дружбы народов. - М., 2009. - № 6.- С.394-397

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 1385. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

За последние 5-7 лет медицина ранних сроков беременности существенно продвинулась вперед. Ни одна другая область акушерства и гинекологии не оказалась настолько богатой на новые данные, заставившие коренным образом пересмотреть диагностические, лечебные и профилактические подходы к повседневной практике акушера-гинеколога. Существенному пересмотру подверглись взгляды на ранние сроки беременности - отныне врачебное сообщество рассматривает это время как первоисточник неблагополучия во II и III триместрах, а также в перинатальном периоде. Именно в ранние сроки закладываются основы плацентарной недостаточности и задержки роста плода, реализуются дефекты предгравидарной подготовки, упускаются мощные профилактические возможности, способные при относительно небольших усилиях ощутимо снизить перинатальную и, даже, материнскую смертность (В.Е.Радзинский, А.А.Оразмурадов, 2009).

В последние десятилетия существенно изменилась характеристика инфекционных заболеваний репродуктивной системы у женщин, их этиология и клинические проявления. Наблюдается резкое возрастание вирусной и бактериальной обсемененности гениталий, увеличивается частота кольпитов, но особенно — бактериального вагиноза и вульвовагинального кандидоза (В. Н. Прилепская и соавт., 1997; В.В.Чернавский, 2004; А.К.Мирзабалаева, 2005; Е. Ф. Кира, 2007). В настоящее время у беременных в структуре генитальных инфекций преобладают нарушения микроценоза влагалища. Более чем у половины женщин в течение беременности возникает хотя бы один эпизод генитальной патологии, связанной с дисбиотическими нарушениями. При этом сама беременность является фактором риска развития патологии, вызываемой условно-патогенной микрофлорой и микроорганизмами со слабой вирулентностью и фактором агрессии (А. Н. Стрижаков и соавт., 2003). Нижние отделы генитального тракта у беременных с нарушением микроэкосистемы влагалища являются резервуаром огромного количества различных условно-патогенных микроорганизмов. Очевидно, что наличие дисбиозов влагалища у беременных представляет реальную опасность, как для матери, так и для плода, способствуя осложненному течению гестационного процесса, родов и послеродового периода (Kurki Т. et al., 1982; Eschenbach D.A. et al., 1988; Hay P.E. et al., 1994).

В условиях дисбиоза влагалища создаются благоприятные условия для инфицирования плодного яйца на любом сроке беременности (Е. Holst et al., 1994), фетоплацентарная недостаточность у пациенток с нарушениями микроценоза наблюдается в 2 - 4 раза чаще, чем у здоровых беременных (А. Н. Стрижаков и соавт., 2003), создаются предпосылки для потери плода во II триместре беременности (Nelson D.B. et al., 2007). По некоторым данным течение гестации на фоне микробной патологии, особенно в сочетании с хронической плацентарной недостаточностью, часто осложняется нарушением развития плода (задержка внутриутробного развития, нарушение реактивности сердечно-сосудистой системы плода, гипоксия плода, пороки развития). В результате, происходит ухудшение состояния здоровья новорожденных (Е. А. Бутова, Т. В. Кадцына, 2002).

У новорожденных от матерей с нарушениями микроценоза родовых путей частота поражений кожи и слизистых оболочек (омфалит, конъюнктивит, везикулез) достигает 60,0 — 70,0%; у них чаще встречаются внутриутробная пневмония, энтероколит, менингит и энцефалит, а также ранний неонатальный сепсис. У таких детей нередкими являются неврологические нарушения (до 50 %) и синдром дыхательных расстройств (до 20 %).

Знания о микрофлоре половых путей, ее изменчивости чрезвычайно важны для понимания особенностей процессов при различной инфекционной патологии. Это позволяет выработать адекватные лечебно-профилактические мероприятия и, тем самым, снизить заболеваемость, что имеет как медицинское, так и социальное значение (В. Н. Серов, 2001).

Таким образом, повышенный научный и практический интерес к данной проблеме обусловлен не только широким распространением бактериального вагиноза и урогенитального кандидоза во многих странах мира, но и тем, что они относятся к установленным факторам риска, а в ряде случаев и к непосредственным причинам развития тяжелой инфекционной патологии женских половых органов, плода и новорожденного. В то же время, актуальным является уточнение данных об особенностях течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с различными видами нарушений микробиоценоза влагалища, а также изучение адаптационных возможностей плода при данной патологии (McDonald НМ, Brocklehurst Р, Gordon А., 2007).

Не менее актуальна разработка новых подходов к лечению беременных с дисбиозом влагалища. Наиболее важным периодом беременности, во многом определяющим ее дальнейшее развитие, является I триместр. В этот период наблюдается активный эмбриогенез, формирование плаценты и сложных взаимоотношений организма матери и плода (С.А.Мельникова и соавт., 2006). Проводимая терапия в этот период не должна нарушать эти взаимоотношения, оказывать тератогенного и эмбриотоксического действия.

Лечение беременных всегда сопряжено с определенными ограничениями из-за неблагоприятного действия медикаментов на плод. Медикаментозные средства должны назначаться по строгим показаниям и в минимальных, но эффективных дозах (В.И.Кулаков и соавт., 2003). Вышеперечисленное обосновывает поиск безопасных, альтернативных лечебных методик у беременных с дисбиозом влагалища в ранние сроки беременности.

Все вышеуказанное, а также отсутствие реальной перспективы снижения частоты инфекционно-воспалительных заболеваний матери и новорожденного определило актуальность настоящего исследования.

Цель работы:

Повышение эффективности профилактики и терапии дисбиозов влагалища у беременных в I триместре.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи исследования: Задачи исследования

1. Изучить частоту и характеристики влагалищных дисбиозов у беременных женщин в I триместре.

2. Определить дисбиоз-ассоциированные микроорганизмы у беременных с бактериальным вагинозом, вульвовагинальным кандидозом и сочетанием вагиноза и кандидоза.

3. Определить особенности течения беременности у женщин с различным состоянием микробиоценоза влагалища.

4. Оценить клиническую и бактериологическую эффективность терапии влагалищных дисбиозов с помощью масла чайного дерева у беременных в I триместре.

5. Изучить течение беременности, внутриутробное состояние плода, исходы беременности у женщин с влагалищными дисбиозами, пролеченными с помощью масла чайного дерева.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Иключительная роль в поддержании местной колонизационной резистентности влагалища принадлежит представителям индигенной облигатно-анаэробной микрофлоры влагалища, лактобактериям, снижение интенсивности колонизации которыми приводит к развитию бактериального вагиноза.

2. Вагиноз-ассоциированными микроорганизмами у беременных в I триместре являются бактероиды, энтерококки, энтеробактерии и гарднереллы, которым принадлежит ведущая роль в колонизации влагалищного биотопа при развитии бактериального вагиноза.

3. Вагинальные дисбиозы (бактериальный вагиноз, вульвовагинальный кандидоз и бактериальный вагиноз в сочетании с вульвовагинальным кандидозом) не оказывают неблагоприятного влияния на течение I триместра беременности.

4. Масло чайного дерева является эффективным препаратом для коррекции бактериального вагиноза, вульвовагинального кандидоза и сочетания бактериального вагиноза с вульвовагинальным кандидозом у беременных в I триместре, так как оказывает клинический и микробиологический эффект.

Научная новизна исследования

Доказана исключительная роль лактобактерий в развитии бактериального вагиноза, а именно, снижение интенсивности колонизации лактобактериями ниже 10x2 является критическим для развития вагиноза.

Впервые оценена клиическая и бактериологическая эффективность масла чайного дерева в качестве местой терапии бактериального вагиноза, вульвовагинального кандидоза и сочетанного дисбиоза у беременных в I триместре.

Практическая значимость работы

В качестве скрининга раннего выявления бактериального вагиноза предложено скрининговое тестирование влагалищной кислотности с помощью тест-перчаток Сагер1апУр.

Обоснована необходимость исследования микробиоценоза влагалища и определения чувствительности дисбиоз-ассоциированных микроорганизмов к антибиотикам и маслу чайного дерева в I триместре беременности с целью коррекции и снижения в последующем частоты осложнений беременности, родов и послеродового периода.

Предложен метод коррекции бактериального вагиноза и вульвовагинального кандидоза с помощью масла чайного дерева.

Практическое использование результатов

По результатам выполненных исследований опубликовано 6 печатных работ, из них 1 в журнале, рецензируемом ВАК.

Полученные результаты исследований внедрены в практическую деятельность акушерских отделений Областной больницы № 2 г.Ростова-на-Дону, женской консультации и родильного дома г. Новочеркасска Ростовской области.

Результаты исследования использованы при составлении «Клинико-диагностических стандартов в акушерстве», рекомендованных Министерством здравоохранения Ростовской области к применению в родовспомогательных учреждениях области.

Материалы исследований использованы в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологи № 3 факультета повышения квалификации Ростовского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Основные положения работы представлены на II Международной конференции «Ранние сроки беременности» (Москва - 2009, 28-30 мая, РУДН), на VII форуме «Мать и дитя» (г.Москва, 2008 г.), на Научно-практической конференции "Актуальные вопросы акушерства и гинекологии" (Ростов-на-Дону, 2008 г.), на Научно-практической конференции "Здоровый образ жизни - основа репродуктивного благополучия" (Ростов-на-Дону, 2008г.).

Апробация работы проведена на научной конференции кафедры акушерства и гинекологии № 3 Ростовского государственного медицинского университета 2 июня 2009 года.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), общей характеристики материала и методов исследования (глава 2), изложения полученных результатов (главы 3, 4), заключения, выводов и указателя литературы, включающего 88 работ на русском и 79 на иностранных языках. Работа изложена на 133 страницах машинописного текста, иллюстрирована 30 таблицами и 4 рисунками.

Выводы

1. Лактобактерии являются исключительными представителями индигенной облигатно-анаэробной микрофлоры влагалища, снижение интенсивности колонизации которыми приводит к развитию бактериального вагиноза и дисбиоза, сочетающего вагиноз с кандидозом.

2. Дисбиоз-ассоциироваными микроорганизмами у беременных с бактериальным вагинозом являются бактероиды, энтерококки, энтеробактерии и гарднереллы; у беременных с кандидозом - Candida albicans; у беременных с сочетанием вагиноза и кандидоза бактероиды, гарднереллы и Candida albicans.

3. Бактериальный вагиноз, вульвовагинальный кандидоз и дисбиоз, сочетающий оба этих процесса, не оказывают неблагоприятного влияния на течение I триместра, но являются факторами риска потери плода во II и III триместрах беременности.

4. Масло чайного дерева является эффективным и безопасным средством лечения дисбиоза влагалища в I триместре беременности, обеспечивая клиническое и бактериологическое выздоровление.

5. Беременность у пациенток с влагалищным дисбиозом, пролеченным маслом чайного дерева характеризуется более благоприятным течением, заключающемся в низкой частоте развития таких осложнений как угроза выкидыша во II триместре, частичная отслойка хориона, развитие фето-плацентарной недостаточности.

Практические рекомендации

Предложено скрининговое тестирование влагалищной кислотности с помощью тест-перчаток Сагер1апУр с ранних сроков беременности с целью определения показаний к коррекции микробиоценоза влагалища.

При диагностике в I триместре бактериального вагиноза, вульвовагинального дисбиоза и сочетанного дисбиоза БВ+ ВК, рекомендуется местная терапия с помощью тампонов с маслом чайного дерева.