Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Профилактика и лечение инфицированного панкреонекроза

На правах рукописи

МАРКЕЛОВА НАДЕЖДА МИХАЙЛОВНА

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ИНФИЦИРОВАННОГО ПАНКРЕОНЕКРОЗА

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск - 2005

Работа выполнена на кафедре общей хирургии и кафедре медицинской генетики с курсом ФПК и ППС ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия министерства

здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Черданцев Дмитрий Владимирович Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Кожевникова Татьяна Альбертовна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Попов Виктор Олегович доктор медицинских наук, профессор Наумов Николай Васильевич

Ведущая организация:

Российский университет дружбы народов (г. Москва).

Защита диссертации состоится «_»_2005 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.037.02 при ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (660022, Россия, г. Красноярск, улица Партизана Железняка, 1; тел. (3912) 20-13-95).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (660022, Россия, г. Красноярск, улица Партизана Железняка, 1).

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Кочетова Л.В.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В РАБОТЕ СОКРАЩЕНИЙ

1.АБОК антителобляшкообразующие комплексы

2.АТФ аденозинтрифосфат

З.АФК активные формы кислорода

4.ИКК иммунокомпетентные клетки

5.ИРИ иммунорегуляторный индекс

6.ОДП острый деструктивный панкреатит

7.ОП острый панкреатит

8.ПЖ поджелудочная железа

9. ССВР синдром системной воспалительной реакции

10.цГМФ циклический гуанозинмонофосфат

11.ЯК янтарная кислота

12.ГЬ-2 интерлейкин-2

13.ГЬ-6 интерлейкин-6

14.NO оксид азота

15.TNF-a фактор некроза опухоли альфа

Актуальность проблемы

Острый панкреатит — одна из «болезней цивилизации». Частота его в Российской Федерации колеблется от 11 до 23 случаев на 100000 населения в год и неуклонно возрастает в течение нескольких последних десятилетий (Б.С. Брискин с соавт., 2000; Ю.С. Винник с соавт., 1997; B.C. Савельев с со-авт., 2003; В.И. Малярчук с соавт., 2000; И.В. Ярема с соавт., 2000).

Летальность при инфицированном панкреонекрозе варьирует от 25 до 70%. Основными причинами неблагоприятных исходов заболевания являются полиорганная недостаточность и гнойно-септические осложнения (B.C. Савельев с соавт., 1999; В.О. Попов, 1999; В.К. Гостищев с соавт., 2000; И.И. Затевахин, 2002; R.S. Bone, 1996; Н.С. Ranson, 1975).

Острый панкреатит сопровождается изменениями иммунной реактивности организма. По мнению ряда авторов, при деструктивных формах ОП развивается иммуносупрессия, что приводит к неспособности организма противостоять микробной агрессии, и, как следствие, к развитию гнойно-некротических осложнений (Ю.М. Гаин с соавт., 2001, А.Д. Толстой с соавт., 2002, B.C. Тарасенко с соавт., 2000).

Роль цитокинов в патогенезе острого повреждения ПЖ изучается с начала 90-х годов. Однако лишь в последние 2-3 года стали понятны сложные взаимодействия цитокинов, их влияние на очаг воспаления и организм в целом (А.А. Бескосный с соавт., 2003; В.Л.Аверкиев с соавт., 2003; А.О. Буеве-ров, 1999; А.А. Переяслов с соавт., 2002; О.А. Сыновец, 2000; P. Curley, 1996). Цитокины выполняют важную роль в интеграции механизмов врожденного и приобретенного иммунитета. Взаимодействуя со специфическими клеточными рецепторами, цитокины могут оказывать стимулирующее или подавляющее влияние на пролиферацию, дифференцировку, миграцию, эф-фекторную функцию ИКК. (Е.Р. Черных с соавт., 2001; B.C. Тарасенко с соавт., 2001; И.С. Фрейдлин, 2001; С.А. Кетлинский с соавт., 1992; Е.Б. Жибурт с соавт., 1996; К.С. Павлова с соавт., 2000).

Панкреонекроз быстро приводит к генерализации воспалительного процесса во многом благодаря активации пула провоспалительных цитоки-нов. Последние в высоких концентрациях вызывают патологические реакции (А.О. Буеверов, 1999; В.И. Мазуров с соавт., 1999). IL-1 и TNF-a являются первичными систематическими индукторами других цитокинов и медиаторов воспаления. Экспрессия цитокинов не ограничивается только ПЖ, они продуцируются в селезенке, печени, легких и приводят к секреции в печени

белков острой фазы, тем самым играют важную роль в системной манифестации ОП и полиорганной недостаточности (О.А. Сыновец, 2000; А.С. Сим-бирцев с соавт., 2002; W. Denham et я1, 1999).

Особое значение среди цитокинов имеет ^-2, он является ключевым звеном, определяющим характер гуморальных и клеточных иммунологических реакций, направленно влияет на рост, пролиферацию, дифференцировку и активацию Т- и В-лимфоцитов, моноцитов, макрофагов, клеток Лангерган-са. От его присутствия зависит цитолитическая активность естественных киллеров и цитотоксических Т-лимфоцитов. ^-2 усиливает антимикробную активность лимфокин-активированных клеток и макрофагов. Установлено, что в ранние сроки развития панкреонекроза происходит снижение уровня ^-2. Это способствует развитию недостаточности клеточного и гуморального звеньев иммунитета, процессов фагоцитоза и антимикробной защиты (В.Н. Егорова с соавт., 1999; В.К. Козлов с соавт., 2002; А.Д. Толстой с соавт, 2002).

Среди многообразных функций цитокинов все возрастающий интерес вызывает их участие в регуляции программированной гибели (апоптоза) клеток иммунной системы. Доказан прямой апоптогенный эффект TNF-a (М.П. Потапнев, 2002; М.В. Робинсон с соавт., 1999). ^-2 может выступать в качестве как проапоптотического, так и антиапоптотического цитокина в отношении активированных Т-лимфоцитов. Выраженность того или иного эффекта зависит от наличия определенных рецепторов и концентрации ^-2. (И.С. Фрейдлин, 1996; Н.К. Зенков с соавт., 1999).

Большое значение в патогенезе ССВР при ОП имеет система оксида азота (Д.В. Черданцев с соавт., 1999; П.П. Голиков с соавт., 2000). Оксид азота в условиях воспаления индуцирует вазодилятацию, локальное поражение паренхимы органа, подверженного воспалению, способствует усугублению ишемии. Свободные радикалы, активные формы кислорода, цитокины, в частности TNF-a, способны вызывать гиперпродукцию оксида азота. Известен NO-зависимый механизм апоптоза клеток в условиях воспаления и гипоксии. (И.Ю. Малышев с соавт., 2000; Н.К. Зенков с соавт., 1999). Участие нитро-ксидергической системы в развитии иммунопатологических реакций и ССВР при панкреонекрозе не вызывает сомнения, но остаются неясными многие вопросы ее механизмов и возможности регуляции.

Одним из перспективных направлений профилактики гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита является своевременная коррек-

ция иммунных и метаболических нарушений в организме. Несмотря на большое количество иммуномодуляторов, нет четких показаний к их применению и эффективных схем сочетания препаратов для предотвращения развития эндо- и экзогенного инфицирования некротизированной ткани ПЖ. Нет единого мнения о том, в какие сроки следует начинать иммунокорриги-рующую и метаболическую терапию.

Цель исследования

Разработать метод профилактики и лечения инфицированного панкре-онекроза и внедрить его в практическое здравоохранение.

Задачи исследования

1. Исследовать динамику изменений иммунологических показателей, уровень цитокинов ^-2, ^-6, TNF-a у больных деструктивным панкреатитом на разных стадиях заболевания.

2. Выявить особенности продукции оксида азота у больных стерильным и инфицированным панкреонекрозом.

3. Исследовать процесс апоптоза иммунокомпетентных клеток. Обосновать принципиальную возможность применения оценки степени апоптоза ИКК для определения тяжести острого панкреатита и прогнозирования течения заболевания.

4. Изучить влияние цитокиновой и антигипоксантной терапии на показатели иммунитета, цитокиновый профиль, состояние нитроксидергиче-ской системы, а также апоптоз ИКК у больных ПН.

5. Разработать и внедрить в практическое здравоохранение метод профилактики и лечения гнойных осложнений ОП, основанный на сочетан-ном применении цитокиновой и метаболической иммунокоррекции.

Научная новизна работы

Впервые проведено комплексное исследование показателей состояния иммунитета и уровня цитокинов у больных деструктивным панкреатитом на разных стадиях заболевания. Доказано, что исследование цитокинового профиля имеет важное диагностическое и прогностическое значение.

Впервые с помощью современных объективных методик изучено состояние нитроксидергической системы при панкреонекрозе. Выяснена роль оксида азота и TNF-a в патогенезе ССВР у больных ОП.

Впервые исследованы процессы апоптоза ИКК при стерильном и инфицированном ПН. Установлено, что пик апоптоза ИКК приходится, в сред-

нем, на 5-й день заболевания и по срокам совпадает с максимальными концентрациями TNF-a и оксида азота в крови.

Впервые изучено влияние антигипоксантной терапии реамберином, цитокинотерапии ронколейкином, и их сочетанного применения на иммунологические показатели, продукцию цитокинов, оксида азота, апоптоз ИКК, а также на клинические результаты лечения больных ОДП.

Практическая значимость

Предложен диагностический алгоритм, основанный на определении концентрации ключевых цитокинов, оксида азота, уровня апоптоза ИКК, позволяющий проводить раннюю диагностику несостоятельности иммунной системы, оценивать эффективность лечения, прогнозировать возможность развития гнойных осложнений острого панкреатита.

Разработан метод комбинированной иммунотерапии, дающий возможность корригировать раннюю функциональную иммуносупрессию, снизить число ранних и поздних осложнений и летальность у больных панкреонекро-зом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных острым деструктивным панкреатитом на ранних стадиях заболевания вследствие дисбаланса системы цитокиновой регуляции развивается функциональная недостаточность иммунной системы, характеризующаяся снижением интерлейкина-2 и гиперпродукцией провоспали-тельных цитокинов. Гиперпродукция провоспалительных цитокинов сопровождается повышением концентрации оксида азота, усилением процессов апоптоза иммунокомпетентных клеток, угнетением механизмов антимикробной защиты, усугублением ССВР и развитием гнойно-некротических осложнений.

2. Цитокинотерапия ронколейкином обеспечивает снижение концентрации провоспалительных цитокинов, оксида азота и процента апоптоза ИКК, стабилизирует уровень интерлейкина-2 в ранние сроки развития заболевания, что способствует восстановлению показателей Т-клеточного иммунитета.

3. Антигипоксантная терапия реамберином повышает функциональную активность иммунокомпетентных клеток и предупреждает развитие вторичного иммунодефицита у больных панкреонекрозом.

4. Сочетанное применение ронколейкина и реамберина позволяет предупредить развитие дисбаланса в системе цитокиновой регуляции, что

способствует стабилизации уровня ¡Ь-2, снижению уровня провоспалитель-ных цитокинов, активности нитроксидергической системы и уровня апоптоза ИКК, а также снижению частоты осложнений и летальности при деструктивном панкреатите.

Внедрение в практику

Клиническая апробация метода проведена в отделениях хирургии, реаниматологии и интенсивной терапии панкреатологического центра г. Красноярска, результаты исследований внедрены в работу учреждений здравоохранения г. Красноярска и Красноярского края, некоторые теоретические и практические положения работы используются в педагогическом процессе при обучении студентов на кафедре общей хирургии КрасГМА. Изданы методические рекомендации «Иммунокорригирующая терапия при панкрео-некрозе».

Апробация работы

Основные положения работы представлены:

На VIII Международном конгрессе по иммунореабилитации «Аллергия, иммунология и глобальная сеть», Канны, Франция, 2002 г.; Всероссийской конференции хирургов, посвященной 75-летию со дня рождения профессора Б.С. Брискина, Москва, 2003 г.; 583 заседании Красноярского краевого научного общества хирургов. Красноярск, 2003 г.; научно-практический конференции, посвященной 100-летию со дня рождения главного хирурга Красноярской железнодорожной больницы доц. Елизаветы Ивановны Тара-мино «Современные технологии в многопрофильной больнице», Красноярск, 2003 г.; 9-м международном симпозиуме «Гомеостаз и экстремальные состояния организма», Красноярск, 2003 г.; Всероссийской конференции хирургов, посвященной 60-летию образования Тюменской области и 40-летию открытия Тюменской государственной медицинской академии, Тюмень, 2003 г.; Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования Читинской государственной медицинской академии, Чита, 2003 г.; конкурсе молодых ученых и специалистов имени академика Б.С. Гракова «Актуальные вопросы современной медицины и новые технологии», Красноярск, 2004 г.; межрегиональной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Интеллект-2004», Красноярск, 2004 г.; на научной конференции с международным участием «Новые оперативные технологии (анатомические, экспериментальные и клинические аспекты)», Томск, 2004 г.; 589 заседании Красноярского краевого научного общества хирургов, Красноярск,

2004 г.; межрегиональной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Молодежь и наука - третье тысячелетие», Красноярск, 2004 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 статей, из них 8 в центральной печати, зарегистрировано 1 рационализаторское предложение. Получен патент Российской Федерации на полезную модель № 37919 от 20.05.2004 г., приоритет от 10.02.2004 г. «Ранорасширитель»; патент Российской Федерации на полезную модель №40161 от 10.09.2004 г., «Устройство для оперирования из малых разрезов и опорное кольцо ранорасширителя», приоритет от 22.04.2004 г.; справка о приоритете №010968 от 5.04.2004 г. по заявлению о выдаче патента Российской Федерации на изобретение «Способ подготовки пациента к лапароскопическому вмешательству и устройство для его осуществления»; оформлена заявка на изобретение №2004130270/14 (032645) «Способ коррекции гипоксических нарушений при деструктивных формах острого панкреатита», приоритет от 12.10.2004 г.

Личный вклад автора состоит в разработке дизайна исследования, организации и проведении клинических исследований, систематизации материала, статистической обработке, анализе и интерпретации полученных результатов.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 131 странице машинописи и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. В конце диссертации приводится список сокращений, используемых в работе.

Работа выполнена на кафедре общей хирургии и кафедре медицинской генетики с курсом ФПК и ППС Красноярской государственной медицинской академии, на базе панкреатологического центра г. Красноярска.

Иммунологические исследования выполнены на базе краевой иммуно-химической лаборатории (заведующая лабораторией Н.С. Эйдемиллер), исследование цитокинового профиля и уровня оксида азота выполнены на базе иммунологической лаборатории при МУЗ ГКБ№20 (заведующая лабораторией Тедеева В.П.) под руководством врача-лаборанта Г.Г. Резвицкой.

Исследование процессов апоптоза иммунокомпетентных клеток проведено в межкафедральной научно-исследовательской лаборатории КрасГМА по руководством Е.А. Пожиленковой (заведующая лабораторией доктор мед. наук, профессор А.Б. Салмина).

Глубоко признательна коллективу кафедры общей хирургии КрасГМА, научному руководителю профессору Д.В. Черданцеву, заведующему кафедрой общей хирургии КрасГМА профессору М.И. Гульману, профессору Ю.С. Виннику и научному консультанту профессору Т.А. Кожевниковой за постоянное внимание и помощь в работе.

За коллегиальную помощь и содействие в проведении работы выражаю искреннюю благодарность генеральному директору ЗАО «Сибтяжмаш» П.Л. Лусникову, сотрудникам кафедры общей хирургии доценту, к.м.н. О.В. Пер-вовой, аспиранту А.Н. Коноваленко.

Материалы и методы исследования

Работа носила клинический характер. Набор клинического материала проводился в период с 2001 по 2005 годы.

Представлены результаты исследований, выполненных у 78 больных ОДП. Всего обследовано 37 мужчин (47,4%) и 41 женщина (52,6%). Возраст больных колебался от 28 до 80 лет. Сроки поступления больных в стационар с момента начала заболевания составляли от 12 часов до 3 суток. В сроки до 24 часов от момента начала заболевания поступили 32 больных (41%), в сроки свыше 24 часов от момента начала заболевания - 46 (59%) больных.

Причиной развития панкреонекроза в 36 случаях была желчнокаменная болезнь (46,1%), в 24 — злоупотребление алкоголем и его суррогатами (30,8%), в 2 случаях панкреонекроз развился после выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии (2,6%), и в 16 случаях (20,5%) причину заболевания установить не удалось.

При постановке диагноза пользовались классификацией, принятой на 9 Всероссийском съезде хирургов. Жировой панкреонекроз имел место в 13 случаях (16,7%), геморрагический - в 27 (34,6%) и смешанный - в 38 (48,7%). По распространенности деструктивного процесса в поджелудочной железе больные распределены следующим образом: мелкоочаговый - 6 (7,7%), крупноочаговый - 15 (19,2%), субтотальный - 33 (42,3%), тотальный - 24 (30,8%). Для определения тяжести состояния больных и прогноза заболевания использовали шкалу Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. У большинства больных преобладала средняя степень тяжести состояния - 57 больных (73%), тяжелая степень зафиксирована у 21 больного (27%).

Все больные в зависимости от применявшихся методов лечения были разделены на 4 группы (табл. 1).

Таблица 1.

Распределение больных по группам исследования

№ группы Количество больных Метод лечения

1. 22 Традиционная терапия

2. 19 Традиционная терапия + иммунокоррекция ропколейкином

3. 21 Традиционная терапия + метаболическая иммунокоррекция

4. 16 Традиционная терапия + ронколейкин + реамберин

Итого: 78 больных панкреонекрозом.

В 1 группу вошли 22 больных, которым проводилась традиционная интенсивная терапия. Во 2 группу было включено 19 больных, у которых применялась цитокинотерапия ронколейкином. Инфузии препарата производили внутривенно капельно со скоростью 15 капель в минуту в разовой дозе 500000 Ед на 400 мл физиологического раствора с добавлением 10 мл раствора альбумина. Первое введение осуществляли в первые сутки развития заболевания, кратность составила 2-4 инфузии с интервалом введения от 1 до 3 суток. Введение ронколейкина дополнялось инфузиями белковых препаратов, свежезамороженной плазмы. При развившихся гнойных осложнениях введение ронколейкина осуществляли на 10-14-е сутки, на 24-28 сутки под контролем иммунограммы и уровня эндогенного интерлейкина-2 по 500000 Ед 2-х кратно с интервалом введения 24 часа. Третью группу составили пациенты (п=21), которым проводили метаболическую иммунокоррекцию препаратом группы антигипоксантов реамберином. Инфузии реамберина производили внутривенно капельно с первых суток заболевания по 400 мл 2 раза в сутки. Продолжительность антигипоксантной терапии составляла, в среднем, 10 дней. Больным 4 группы (16 пациентов) производилось сочетанное введение ронколейкина и реамберина. Схемы введения препаратов были такими же, как во второй и третьей группах.

Группы были сопоставимы по половому, возрастному признакам, давности начала заболевания, этиологии, клинико-морфологическим формам заболевания и тяжести состояния пациентов.

Всем больным с момента поступления в стационар проводилась интенсивная терапия, которая включала обезболивание, новокаиновые блокады, внутривенные вливания глюкозоновокаиновой смеси в сочетании со спазмолитиками, а также, симптоматическую, антиоксидантную терапию. С целью ингибирования секреции поджелудочной железы и борьбы с ферментемией

применяли сандостатин (октреотид), 5-фторурацил. Всем пациентам в раннем послеоперационном периоде проводили антибиотикопрофилактику, предпочтение отдавали панкреатотропным антибиотикам.

Сроки выполнения ранних операций колебались от 12 до 72 часов с момента поступления в стационар, поздние оперативные вмешательства производились на 10-14-е сутки. У 24 больных выполнены видеолапароскопические операции, 17 больных оперированы из мини-доступа, остальным больным были произведены «открытые» операции. По показаниям выполняли люмботомию, дренирование забрюшинного пространства. Показания к рела-паротомии определяли индивидуально, «по требованию» при формировании недренируемых гнойных затеков, абсцесса сальниковой сумки, широком распространении гнойно-некротического поражения в забрюшинной клетчатке.

Общеклинические исследования: клинический анализ крови выполняли по традиционной методике. Из биохимических показателей определяли уровень общего белка, мочевины, креатинина, билирубина, активность амилазы, аспартат- и аланинаминотрансферазы, щелочной фосфатазы по общепринятым методикам (А.И. Карпищенко, 1999).

Исследование иммунного статуса: изучали показатели, характеризующие клеточный иммунитет (определение количества иммунокомпетентных клеток с различными фенотипами поверхностных рецепторов, субпопуляций лимфоцитов), показатели гуморального иммунитета (определение концентрации сывороточных иммуноглобулинов классов М, G, А, уровня ЦИК, АБОК); производили подсчет ИРИ (Т-хелперы/Т-супрессоры). Определяли фагоцитарный индекс, концентрацию криоглобулинов.

Определение концентрации ИЛ-2, ИЛ-6, TNF-a производили с помощью набора реактивов фирмы BIOSOURCE (Франция) методом твердофазного иммуноферментного анализа. Нормальные величины IL-2 - 130,5±21,1 пкг/мл; IL-6 - 303,1±10,4 пкг/мл; TNF-a - 4,27±1,23 пкг/мл.

Определение концентрации оксида азота производили с помощью набора реактивов фирмы BIOSOURCE (Франция) методом иммуноферментно-го анализа (норма 28,8±4,7 мкмоль/мл).

Исследование апоптоза иммунокомпетентных клеток периферической крови производили методом TUNEL. Использовали набор реактивов Аро Direct Kit (BD Phar Mingen, Germany).

Забор крови для исследований производили в 1, 2, 3, 5, 7, 9, 14, 18, 28, 38 сутки наблюдения.

Статистическая обработка материала. Данные обработаны методом вариационной статистики с определением средней величины (М) и средней ошибки (т) для каждой группы с оценкой критерия достоверности (р) по Стыоденту при парных сравнениях. Математическая обработка результатов проводилась с помощью пакета прикладных программ «Statistica» на персональном компьютере с процессором Celeron 667 Mhz.

Результаты и их обсуждение

У больных 1 группы в первые сутки наблюдения не было зафиксировано серьезных нарушений в иммунном статусе. По данным иммунограммы выявлено умеренное снижение процентного содержания основных фракций Т-лимфоцитов - CD2+ (60,5±3,4%), CD4+(36,4±1,8%), содержание CD8+ оставалось в пределах нижней границы нормы (28,5±2,4%). Абсолютное количество лимфоцитов также не опускалось ниже нормальных значений. ИРИ колебался в пределах нормальных значений (1,3±0,5). Отмечался повышенный уровень Ig А (4,9±0,8 г/л). Концентрация АБОК и ЦИК также превышала нормальные показатели (9±2,1 % и 71,5±3,6 у.е. соответственно). Ig M находился в пределах верхней границы нормы (1,3±0,3 г/л). Такие изменения характерны для острого воспалительного процесса. Регистрировались исходно низкие показатели фагоцитарного индекса (16,02± 1,5%). Достоверных отличий показателей иммунограммы по сравнению с исходными значениями на 7-е сутки наблюдения зафиксировано не было.

На 14 сутки параметры иммунограммы соответствовали картине имму-нодепрессии средней или тяжелой степени. Происходило снижение абсолютного количества лимфоцитов, фракций Т-лимфоцитов CD2+, CD4+ на фоне достоверного увеличения уровня CD8+ (33,9±0,6%) по сравнению с исходными значениями (р<0,05), что свидетельствует о начале процесса аутосенсиби-лизации. Уровень АБОК и ЦИК на 14-е сутки достигал максимальных значений (13± 1,4% и 96,4±5,1% у.е. соответственно). Заметные изменения происходили и в гуморальном звене иммунитета. Содержание в периферической крови основных фракций иммуноглобулинов достоверно снижалось по сравнению с нормой и исходными показателями (р<0,05). Таким образом, на 14-е сутки наблюдения в иммунологическом статусе выявлялись изменения, свидетельствующие о функциональной недостаточности иммунной системы.

При исследовании цитокинового профиля изменения концентрации ци-токинов (1Ь-2, 1Ь-6, TNF-a) зафиксированы в более ранние сроки развития заболевания.

Концентрация 1Ь-2 была снижена на протяжении всего периода наблюдения. Небольшой подъем концентрации зафиксирован на 5 сутки, на 9-е сутки уровень 1Ь-2 вновь снижался до 72,1±2,4 пкг/мл. Далее до конца наблюдения концентрация 1Ь-2 продолжала снижаться, достигая минимальных значений на 28-е сутки наблюдения.

При исследовании динамики изменений концентрации 1Ь-6 у больных деструктивным панкреатитом отмечено, что в первые сутки послеоперационного периода концентрация этого интерлейкина была высокой (711,6±9,8 пкг/мл), более чем в 2 раза превышал уровень 1Ь-6 у здоровых людей (303,1±10,4 пкг/мл). На 5-е сутки происходило снижение уровня 1Ь-6 до 473,2±5,2 пкг/мл, далее показатель оставался относительно стабильными до конца наблюдения, но не снижался до нормальных значений.

Динамика изменений уровня TNF-a у больных 1 группы отличалась от закономерностей, зафиксированных в отношении 1Ь-2 и 1Ь-6. Исходно концентрация ТОТ-а в 4 раза превышала нормальные цифры (17,9±3,1 пкг/мл). На 5-е сутки наблюдения происходило снижение уровня TNF-a до 7,4±2,1 пкг/мл, на 9-е сутки концентрация TNF-a вновь возрастала до 15,8±4,4 пкг/мл. Далее тенденция к повышению показателя прослеживалась до конца наблюдения, достигая на 38-е сутки 18,2±3,1 пкг/мл.

Исследование изменений уровня оксида азота показало, что наиболее высокие цифры зарегистрированы на третьи сутки наблюдения (67,9±4,2 мкмоль/мл). На 9-е сутки концентрация снижалась до 30,7±3,8 мкмоль/мл, но далее, на протяжении всего периода наблюдения, концентрация N0 имела тенденцию к росту, и на 38-е сутки показатель увеличивался до 43,2±3,2 мкмоль/мл.

При исследовании интенсивности процессов апоптоза иммунокомпе-тентных клеток периферической крови (нейтрофилы, лимфоциты) у больных первой группы пик апоптоза ИКК и сегментации нейтрофилов также зафиксирован на 5-е сутки наблюдения.

Изучение иммунного статуса больных, которым проводилась иммуно-коррекция ронколейкином, показало, что, как и в группе сравнения, у пациентов 2 группы в первые сутки после операции не выявлено существенных нарушений основных показателей иммунограммы. На 7-е сутки наблюдения

достоверно повышалось лишь процентное содержание фракции СБ2+ (62,5+4,7%) по сравнению с исходными показателями.

На 14-е сутки происходило достоверное снижение абсолютного количества лимфоцитов до 1572,8+11,7 кл/мл. Процентное содержание лимфоцитов уменьшалось до 22,3+0,7%. Фагоцитарный индекс достоверно снижался до 16,5+3,1%. На фоне снижения общего количества лимфоцитов, нормализовались показатели основных фракций Т-лимфоцитов. Процентное содержание СБ2+ , СБ4+ , СБ8+ на 14-е сутки достигало нормальных значений. В гуморальном звене иммунитета достоверных различий как с нормальными, так и с исходными показателями, не отмечено. Снижался уровень ЦИК по сравнению с исходными значениями ((р<0,05).

На фоне применения ронколейкина отмечено достоверное возрастание уровня 1Ь-2 в сравнении с исходными показателями на 7-е сутки наблюдения до 145,б+9,7 пкг/мл (р<0,05), хотя в первые сутки концентрация 1Ь-2, как и в группе сравнения, была значительно ниже нормальных показателей (98,5+6,4 пкг/мл). На 9-е сутки вновь происходило снижение величины показателя до исходного уровня (96,8+6,1 пкг/мл), далее прослеживалась тенденция к снижению показателя до критических цифр - на 38-е сутки наблюдения уровень 1Ь-2 уменьшался до 20,2+2,2 пкг/мл.

Уровень 1Ь-6 у больных 2 группы в первые сутки также превышал нормальные значения (460,9+11,3 пкг/мл). На фоне цитокинотерапии на третьи сутки его концентрация снижалась до 251,8+9,3 пкг/мл, такая тенденция прослеживалась до 7-х суток наблюдения. На 9-е сутки регистрировалось незначительное повышение концентрации 1Ь-6 до 147,2+7,7 пкг/мл, на 14-е сутки уровень 1Ь-6 снова снижался до 74,5+5,2 пкг/мл.

В меньшей степени цитокинотерапия ронколейкином влияла на концентрацию Т№"-а. У больных 2 группы на протяжении первых трех суток наблюдения регистрировался высокий уровень Т№"-а. На пятые сутки происходило достоверное снижение концентрации в сравнении с исходными данными (р<0,01). Далее уровень Т№-а снова повышался, достигая максимума на 9-е сутки (13,4+4,2 пкг/мл). В дальнейшем показатель постепенно снижался и на 38-е сутки приближался к нормальным значениям.

На 5-е сутки наблюдения происходило повышение уровня N0 до 47,7+4,6 мкмоль/мл, в течение 2-х последующих суток концентрация оставалась стабильной, но на 9-е сутки наблюдалось существенное увеличение показателя. В дальнейшем прослеживалась тенденция к снижению концентра-

ции N0, на 38-е сутки его уровень снижался до 49,9±3,1 мкмоль/мл. Пик подъема концентрации оксида азота на 9-е сутки наблюдения коррелировал с повышением уровня TNF-a в эти же сроки.

Апоптоза иммунокомпетентных клеток увеличивался на 7-е сутки наблюдения. Процент апоптоза у больных 2 группы был достоверно ниже (13,2+0,9%), чем у больных I группы (19,4+2,5%) (р<0,05). До 9-х суток показатель оставался высоким (12,3+1,2%), затем, на 14-е сутки процент апоптоза ИКК снижался в 2 раза (6,2+0,4%), тенденция к снижению показателя сохранялась до конца наблюдения. На 38-е сутки регистрировался минимальный процент апоптоза ИКК.

Таким образом, цитокинотерапия ронколейкином обеспечивает снижение концентрации провоспалительных цитокинов, стабилизацию уровня 1Ь-2, способствует восстановлению Т-клеточного звена иммунитета.

При исследовании иммунного статуса у больных третьей группы в первые и седьмые сутки наблюдения достоверных различий в сравнении с показателями больных 1 группы выявлено не было. На 14-е сутки абсолютное количество лимфоцитов крови достигало нормы, процентное содержание оставалось несколько сниженным (2б,8+2,4%). Фракции СБ2+, СБ4+ не отличались от исходных значений, оставаясь несколько ниже нормы (р<0,05). Содержание фракции СБ8+, на 14-е сутки увеличивалось в сравнении с исходными значениями (34,7+1,9%), но различий с контрольной группой не выявлено. Как и у больных группы сравнения, отмечалось достоверное снижение уровня ^ А, концентрация ^ О увеличивалась до 14,4+2,7г/л. Оставался низким фагоцитарный индекс, содержание циркулирующих иммунных комплексов увеличивалось. Уровень АБОК превышал норму на протяжении всего периода наблюдения.

На фоне метаболической коррекции реамберином у больных ОДП не происходило развития тяжелой иммунодепрессии в сравнении с контрольной группой, однако на 14-е сутки было нарушено соотношение основных фракций Т-лимфоцитов, ниже нормы оставалось содержание фракций СБ2+, СБ4+, что свидетельствует о функциональной недостаточности клеточного звена иммунитета.

Уровень 1Ь-2 у больных третьей группы в первые сутки наблюдения был снижен, как и в предыдущих группах (86,1+4,3 пкг/мл). На третьи сутки наблюдения концентрация 1Ь-2 возрастала практически до нормальных значений (123,9+10,1 пкг/мл), но уже на 7-е сутки регистрировалось достоверное

уменьшение показателя до 92,2±б,4 пкг/мл. Затем на протяжении всего периода наблюдения происходило равномерное снижение концентрации Ш-2 в сыворотке крови до чрезвычайно низких цифр. На 38-е сутки наблюдения уровень ГЬ-2 снижался до 31,5±4,1 пкг/мл. Вероятно, снижение уровня ГЬ-2 с 7-х суток наблюдения происходит в связи с развитием «дефицита потребления» в момент развития инфицирования и антигенной стимуляции.

Несколько отличалась от предыдущих групп динамика изменений уровня ГЬ-6 в крови больных на фоне применения реамберина. Исходно регистрировались высокие цифры ГЬ-6 (784,6+15,8 пкг/мл). Далее, на пятые сутки концентрация ГЬ-6 прогрессивно снижалась почти в 2 раза (465,1+12,2 пкг/мл), но затем вновь отмечалась тенденция к возрастанию показателя, и на 9-е сутки фиксировался самый высокий подъем концентрации ГЬ-6 (841,1+9,8 пкг/мл). На 9-е сутки уровень ГЬ-6 снижался, но на 38-е сутки величина ГЬ-6 в 2 раза превышала нормальные значения (680,9+10,3 пкг/мл).

У больных 3 группы на фоне применения реамберина концентрация Т№-а в 2 раза превышали нормальные значения (10,6+1,2 пкг/мл). Показатель оставался относительно стабильным на протяжении 5-ти суток наблюдения. На 7-е сутки концентрация Т№-а возрастала до 12,6+1,2 пкг/мл, а на 9-е сутки регистрировалось максимальное увеличение уровня Т№"-а — до 29,1+4,2 пкг/мл. Далее до конца наблюдения цифры Т№"-а оставались стабильно высокими.

Уровень оксида азота у больных третьей группы исходно был ниже, чем у пациентов в группе сравнения (19,3+2,5 мкмоль/мл) (р<0,05). На 9-е сутки происходило повышение концентрации N0 (75,5+2,1 пкг/мл). Высокие цифры концентрации оксида азота регистрировались до конца наблюдения.

В первые сутки у больных третьей группы активность процессов апоп-тоза ИКК, умеренное повышение происходило на третьи сутки наблюдения. До 5-х суток показатель не изменялся, на 7-е сутки увеличивался до 8%, достигая максимума на 9-е сутки наблюдения (12%). Затем происходило равномерное снижение процента апоптоза иммунокомпетентных клеток.

Полученные результаты показали, что метаболическая иммунокоррек-ция реамберином повышает функциональную активность иммунокомпетент-ных клеток и предупреждает развитие вторичного иммунодефицита у больных панкреонекрозом.

По данным иммунограммы в ранние сроки у пациентов 4 группы было снижено содержание фракций Т-лимфоцитов СБ2+, СБ4+, фагоцитарного индекса, отмечалось повышение ^ А, Ig М, АБОК.

На фоне сочетанного применения ронколейкина и реамберина на 14-е сутки наблюдения у больных 4 группы происходила нормализация показателей иммунограммы. Увеличение до нормальных значений процентное и абсолютное содержание общего количества лимфоцитов крови, фракций СБ2+, СБ4+, нормализовался фагоцитарный индекс. Иммунорегуляторный индекс повышался до 1,46±0,2. Уровень АБОК на 14-е сутки снижался до нормальных цифр. Концентрация иммуноглобулинов А, О, М не отличалась от нормальных показателей. Уровень ЦИК на 14-е сутки достоверно снижался по сравнению с исходными до 26,6±2,3 у.е. (р<0,05).

Исследование динамики изменений уровня 1Ь-2 у больных 4 группы показало, что на фоне проводимой терапии уже на третьи сутки отмечалось достоверное повышение концентрации 1Ь-2 до нормальных цифр (147,3+5,8 пкг/мл). Тенденция к увеличению показателя сохранялась до 7-х суток наблюдения. На 14-е сутки происходило снижение показателя до нормальных значений (144,8+4,5 пкг/мл). Повышение концентрации 1Ь-2 на 23,6% на 7-е сутки наблюдения у больных 4 группы происходило в ответ на цитокиноте-рапию.

Исходный уровень 1Ь-6 у больных 4 группы был повышен. На третьи сутки происходило снижение концентрации почти в 2 раза (355,4+5,9 пкг/мл), показатель достигал нормальных значений на 5-е сутки наблюдения (284,7+8,2 пкг/мл). На 7-е сутки концентрация 1Ь-6 увеличивалась до 396,4+7,5 пкг/мл, на 9-е сутки показатель вновь снижался до нормальных цифр (313,4+4,6 пкг/мл) и оставался в этих пределах до конца периода наблюдения.

Концентрация TNF-a в ранние сроки заболевания у больных 4 группы превышала нормальные значения (15,3+1,2 пкг/мл). Но на третьи сутки уровень тЩР-а был достоверно ниже, чем у больных 1 группы. В течение 5 суток прослеживалась тенденция к снижению показателя. На 7-е сутки происходило увеличение концентрации TNF-a до 14,5+1,7 пкг/мл, далее на протяжении всего периода наблюдения отмечалась тенденция к снижению показателя.

У пациентов 4 группы в отличие от больных группы сравнения в течение первых трех суток наблюдения происходило снижение концентрации оксида азота. Начиная с пятых суток различия между концентрацией N0 в 1 и 4

группах недостоверны до конца периода наблюдения. У больных 4 группы максимальный подъем N0 зафиксирован на 7-е сутки наблюдения (46,6±3,2 мкмоль/мл), на 9-е сутки уровень N0 снижался до 33,4±2,1 мкмоль/мл и оставался в этих пределах до конца периода наблюдения.

В послеоперационном периоде высокие концентрации оксида азота могут способствовать развитию ранних осложнений. На фоне сочетанного применения ронколейкина и реамберина у больных панкреонекрозом существенного повышения концентрации N0 на третьи сутки не отмечено. Активация нитроксидергической системы на 7-е сутки является результатом направленного действия провоспалительных цитокинов и способствует максимальной антимикробной защите.

Положительное воздействие оказывает сочетанное применение ронко-лейкина и реамберина и на динамику апоптоза иммунокомпетентных клеток периферической крови. Низкий процент апоптоза регистрировался до 5-х суток наблюдения, на 7-е сутки происходило умеренное увеличение показателя (до 6%), на 9-е сутки активность апоптоза достоверно снижалась до 4%, начиная с 14-х суток регистрировался минимальный процент апоптоза ИКК.

Таким образом, применение комбинированной иммунокоррекции у больных острым деструктивным панкреатитом, благодаря направленному воздействию на отдельные звенья патогенеза иммунодепрессии, способствует нормализации показателей иммунного статуса, устранению дисбаланса провоспалительных цитокинов. Нормализация уровня эндогенного 1Ь-2 способствует своевременной стимуляции клеточного звена иммунитета, а устранение энергодефицита иммунокомпетентных клеток предупреждает развитие функциональной недостаточности в условиях токсемии и гипоксии. Стабилизация уровня оксида азота в ранние сроки развития заболевания сопровождается снижением частоты ранних системных осложнений острого панкреатита.

Сравнительная характеристика способов оперативных вмешательств и число повторных санаций у больных 1-4 групп представлена в таблицах 2 и 3. У больных 1 группы отмечено относительно равное количество ранних и поздних операций (59,1% и 40,9% соответственно). В этой группе зафиксировано наибольшее количество повторных санаций (40,9%). У пациентов 2 группы преобладали ранние операции - 68,4%, поздних операций было на 9,3% меньше, чем в группе сравнения.

Таблица 2

Характеристика оперативных вмешательств у больных 1-4 групп

Вид операции Номера групп

1 группа, п=22 2 группа, п=19 3 группа, п=21 4 группа, п=16

Ранние операции

Открытые (п/%) 5/22,7% 5/26,3% 3/143% 2/12,5%

Мини-инвазивные (п/%) 2/9,1% 2/10,5% 1/4,8% 2/12,5%

Видеолапароскопические (п/%) 6/27,3% 6/31,6% 7/33,3% 8/50,0%

Итого 13/59,1% 13/68,4% 11/52,4% 12/75,0%

Поздние операции

Открытые (п/%) 6/27,3% Г 4/21,0% 7/33,3% 2/12,5%

Мини-инвазивные (п/%) 3/13,6% 2/10,5% 3/14,3% 2/12,5%

Видеолапароскопические (п/%) - - - -

Итого 9/40,9% 6/31,6% 10/47,6% 4/25,0%

Количество повторных санаций во 2 группе снизилось на 14,3% по

сравнению с показателем 1 группы больных.

В 3 группе на 6,7% увеличилось количество поздних операций в сравнении с 1 группой, процент их достигал 47,6%. Количество повторных санаций было меньше, чем в 1 группе, но на 7% превышало количество санаций во 2 группе. У больных 4 группы зарегистрировано наименьшее количество повторных санаций, их процент составил 18,2%, что на 22,7% меньше, чем в группе сравнения.

Таблица 3

Количество повторных санаций у больных 1-4 групп

Вид операции Номера групп

1 группа, п=22 2 группа, п=19 3 группа, п=21 4 группа, п=16

Повторные санации

Открытые (п/%) 5/22,7% 2/10,5% 4/19,0% 1/6,2%

Мини-инвазивные (п/%) 4/18,2% 3/15,8% 3/143% 2/12,5%

Видеолапароскопические (п/%) - - - -

Итого 9/40,9% 5/263% 7/333% 3/18,7%

Способ комбинированной иммунотерапии способствует созданию условий для применения малоинвазивных технологий. В 4 группе преобладали

ранние операции (75%), из них процент малоинвазивных вмешательств был равен 62,5%. Общее количество малоинвазивных вмешательств в 1 группе составило всего 50%, а в 4 группе - 75%. Количество поздних операций снизилось на 15,9% в сравнении с 1 группой.

Сравнительный анализ частоты ранних и поздних осложнений у больных 1-4 групп представлен в таблице 4.

Таблица 4

Структура осложнений у больных 1-4 групп

Осложнения Номера групп

1 группа, п=22 2 группа, п=19 3 группа, п=21 4 группа, п=1б

Ранние осложнения

Панкреатогенный шок (п/%) 5/22,7% 3/15,7% 4/19,0% 2/12,5%

Дыхательная недостаточность (п/%) 4/18,2% 3/15,7% 3/14,3% 1/6,2%

Печеночно-почечная недостаточность (п/%) 2/9,1% 2/10,5% 1/4,8% 1/6,2%

Аррозивное кровотечение (п/%) 1/4,5% 1/5,3% 1/4,8% -

Поздние осложнения

Нагноившаяся киста ПЖ 1/4,5% 2/10,5% 1/4,8% 1/6,2%

Флегмона забрюшинного пространства, (п/%) 5/22,7% 1/5,3% 3/14,3% 1/6,2%

Сепсис (п/%) 2/9,1% - 1/4,8% -

Гнойный перитонит (п/%) 4/18,2% 1/5,3% 4/19,0% 1/6,2%

Тонкокишечный свищ (п/%) 1/4,5% - 1/4,7% -

Абсцесс сальниковой сумки, (п/%) 3/13,6% 3/15,7% 1/4,8% 2/12,5%

Сравнение частоты ранних осложнений у больных 1 и 4 групп показало, что применением комбинированной иммунотерапии способствует снижению числа ранних системных осложнений ОП.

Обращает на себя внимание уменьшение частоты гнойных осложнений у больных 4 группы. Из 16 больных поздние осложнения развились у 5-ти пациентов (31,25%), в 1 группе доля поздних осложнений составила 72,7%. В структуре поздних осложнений больных 4 группы преобладали ограниченные формы — у 2-х больных (12,5%) развился абсцесс сальниковой сумки, у 1-го больного (6,2%) произошло нагноение кисты ПЖ. В одном случае (6,2%) панкреонекроз осложнился разлитым гнойным перитонитом, у одного пациента (6,2%) сформировалась забрюшинная флегмона. Следует отметить, что основной причиной летальности у пациентов 4 группы стали распространенные формы гнойно-некротического поражения ПЖ и забрюшинной клетчатки.

Наибольшая летальность (22,7%) зафиксирована у больных 1 группы (таб. 5). Ранняя летальность составила 9,1% (2 пациента), поздняя - 13,6% (3

пациента). Во 2 группе отмечено снижение как ранней, так и поздней летальности в сравнении с 1 группой. В 3 группе зарегистрировано снижение ранней летальности на 4,4% в сравнении с 1 группой. Поздняя летальность в 3 группе составила 14,3%, что на 0,7% больше, чем в группе сравнения. В 4 группе летальность составила 12,5%, что на 10,2% ниже, чем в 1 группе. Ранняя летальность в 4 группе отсутствовала.

Таблица 5

Структура летальности по группам

Номера групп

1 группа, п=22 2 группа, п=19 3 группа, п=21 4 группа, п=16

Ранняя летальность

До 10 суток (п/%) 2/9,1% 1/5,3% 1/4,7% -

Поздняя летальность

После 10 суток (п/%) 3/13,6% 2/10,5% 3/14,3% 2/12,5%

Общая летальность

(п/%) 5/22,7% 3/15,8% 4/19,0% 2/12,5%

О клинической эффективности способа комбинированной иммунокор-рекции свидетельствует сравнительная оценка продолжительности пребывания больных в стационаре. У больных первой группы средний койко-день составил 38+2, у больных 2 группы - 30+3, у больных 3 группы - 34+4, у пациентов 4 группы - 28+2 койко-дня. Применение способа комбинированной иммунотерапии позволило сократить продолжительность госпитализации, в среднем, на 10 суток.

Таким образом, способ комбинированной иммунотерапии у больных панкреонекрозом позволяет снизить частоту ранних и поздних осложнений, количество повторных санаций, летальность, продолжительность пребывания больных в стационаре, в среднем, на 10 суток, что доказывает клиническую эффективность метода.

ВЫВОДЫ

1. У больных острым деструктивным панкреатитом развивается функциональная несостоятельность иммунной системы. Иммунологические сдвиги, характеризующиеся иммуносупрессией тяжелой степени, выявляются на 14-е сутки наблюдения. Дисбаланс цитокиновой регуляции наблюдается с первых суток заболевания и выражается в повышении уровня провоспа-лительных цитокинов (!Ь-6, Т№-а) на фоне снижения уровня !Ь-2.

2. При панкреонекрозе происходит активация нитроксидергической системы организма. Между повышенным уровнем TNF-a и оксида азота существует прямая зависимость. Оксид азота в высоких концентрациях обладает апоптогенным эффектом. Гиперпродукция оксида азота наиболее выражена в раннем послеоперационном периоде и коррелирует с высокой частотой ранних осложнений.

3. При остром деструктивном панкреатите в ранние сроки после операции происходит усиление процессов апоптоза иммунокомпетентных клеток периферической крови. Высокий процент апоптоза является прогностически неблагоприятным признаком течения заболевания. Этот показатель может использоваться как диагностический критерий функциональной им-муносупрессии при панкреонекрозе.

4. Применение ронколейкина у больных острым деструктивным панкреатитом способствует стабилизации системы цитокиновой регуляции, снижению концентрации оксида азота и процента апоптоза иммунокомпе-тентных клеток. Реамберин оказывает положительное действие на иммунологические показатели больных панкреонекрозом благодаря восстановлению функциональной активности иммунокомпетентных клеток.

5. Сочетанное применение ронколейкина и реамберина у больных панкреонекрозом позволяет предупредить развитие ранней иммуносупрессии и гнойно-некротических осложнений; снизить послеоперационную летальность на 10,2%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью ранней диагностики иммунологических нарушений и оценки эффективности проводимой иммунокоррекции у больных острым деструктивным панкреатитом необходимо исследовать уровень цитокинов 1Ь-2, 1Ь-6, TNF-a, концентрацию оксида азота в крови, интенсивность процессов апоптоза иммунокомпетентных клеток.

2. У больных панкреонекрозом с первых суток развития заболевания следует проводить комбинированную иммунокоррекцию ронколейкином и реамберином для предотвращения функциональной иммуносупрессии и развития гнойно-некротических осложнений. Ронколейкин необходимо вводить внутривенно капельно с частотой 15 капель в минуту в разовой дозе 500000 Ед на 400 мл физиологического раствора с добавлением 10 мл раствора альбумина. Первое введение показано непосредственно после постановки диагноза, кратность введения составляет 2-4 инфузии с интервалом

24-48 часов. Инфузии ронколейкина должны дополняться введением белковых препаратов, свежезамороженной плазмы. Реамберин следует инфузиро-вать внутривенно капельно также с первых суток заболевания по 400 мл 2 раза в сутки. Продолжительность антигипоксантной терапии должна составлять не менее 10 суток.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Влияние антигипоксантной терапии реамберином на микроциркуляцию при панкреонекрозе / Ю.С. Винник, Д.В. Черданцев, О.В. Первова, А.Н. Коноваленко, Н.М. Маркелова // Анналы хирургической гспатологии. - 2003. - №2. - С. 232 - 233.

2. Возможности применения антигипоксантов у больных панкреонекро-зом / Ю.С. Винник, Д.В. Черданцев, О.В. Первова, А.Н. Коноваленко, Н.М. Маркелова // Объединенный мед. журн. - 2003. - №2. - С. 69 - 72.

3. К вопросу о клинической эффективности применения антигипоксан-тов при панкреонекрозе / Ю.С. Винник, Д.В. Черданцев, О.В. Первова, А.Н. Коноваленко, Н.М. Маркелова // Материалы Всероссийской конференции хирургов, посвящ. 75-летию со дня рожд. Б.С. Брискина. - М., 2003.-С. 114-117.

4. Маркелова, Н.М. Роль цитокинов и нитроксидергической системы при остром деструктивном панкреатите / Н.М. Маркелова // Актуальные вопросы медицины и новые технологии: Сб. науч. ст. молодых ученых и спец. Рос. Федерации, посвящ. конф. им. акад. Б.С.Гракова. - Красноярск: Кларетианум, 2004. - С. 160-164.

5. Коррекция клеточного метаболизма антигипоксантами при панкрео-некрозе / Ю.С. Винник, Д.В. Черданцев, О.В. Первова, Н.М. Титова, А.Н. Коноваленко, Н.М. Маркелова // Материалы Всероссийской конференции хирургов, посвященной 60-летию образованию Тюменской области и 40-летию открытия Тюменской государственной медицинской академии. -Тюмень, 2003. - С. 182- 183.

6. Применение малоинвазивных технологий в хирургическом лечении панкреонекроза / Ю.С. Винник, С.В. Миллер, Д.В. Черданцев, И.И. Белецкий, О.В. Первова, Н.М. Маркелова и др. // Современные технологии в многопрофильной больнице: Тр. науч.-практ. конф. - Красноярск, 2004. -С. 166-167.

7. Влияние окислительного стресса и корригирующей антиоксидантной

терапии на микроциркуляцию / Ю.С. Винник, Д.В. Черданцев, Н.М. Титова, О.В. Первова, Н.М. Маркелова // Диагностика и лечение окислительного стресса при остром панкреатите. - Красноярск, 1999. - С. 77-93.

8. Малоинвазивные технологии в хирургическом лечении панкреонекро-за / Ю.С. Винник, Д.В. Черданцев, О.В. Первова, Н.М. Маркелова и др. // Матер. VIII Междунар. конгр. по иммунореабилитации. - Канны, 2002. -С.141.

9. Роль нитроксидергической системы в патогенезе острого панкреатита / Ю.С. Винник, Д.В. Черданцев, Н.М. Титова, О.В. Первова, Н.М. Маркелова // Гомеостаз и экстремальные состояния организма: Тез. докл. IX междунар. симп. - Красноярск, 2003. - С. 35-36.

10. Маркелова, Н.М. Роль нитроксидергической системы и цитокиновой регуляции при панкреонекрозе / Н.М. Маркелова // Материалы межрегиональной научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Интеллект-2004». - Красноярск, 2004. - С. 403-406.

11. Малоинвазивные технологии в лечении деструктивного панкреатита / Ю.С. Винник, Д.В. Черданцев, С.В. Миллер, И.И. Белецкий, О.В. Первова, Н.М. Маркелова, М.С. Миллер // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования Читинской государственной медицинской академии. - Чита, 2003. — С. 66-67.

12. Раннее хирургическое лечение панкреонекроза у больных старшей возрастной группы / Ю.С. Винник, Д.В. Черданцев, СВ. Миллер, О.В. Первова, СП. Мухин, Н.М. Маркелова, М.С Миллер // Сиб. мед. обозрение. - 2004. - №2-3. - С. 5-7.

13. Роль цитокинов и нитроксидергической системы в развитии иммунологических нарушений при панкреонекрозе / Ю.С Винник, Д.В. Чердан-цев, Н.М. Маркелова и др. // Сиб. мед. журн. - 2004. - №4. - С 5-8.

14. Результаты лечения панкреонекроза у больных пожилого и старческого возраста / Ю.С. Винник, СВ. Миллер, Д.В. Черданцев, О.В. Первова, М.С. Миллер, И.И. Белецкий, Н.М. Маркелова // Вопр. реконструктивной и пластической хирургии. - №3-4 (10-11). - 2004. - С. 23-26.

15. Маркелова, Н.М. Роль нитроксидергической системы в патогенезе острого панкреатита / Н.М. Маркелова // Молодежь Сибири - науке России: Матер, межрегион, науч. фестиваля. - Красноярск, 2003. - 4.2. - С 31-32.

16. Иммунопрофилактика гнойно-септических осложнений при остром

деструктивном панкреатите / Н.М. Маркелова, М.Н. Кузнецов, Н.В. Обер-тас, О.В. Барсуков // Молодежь и наука — третье тысячелетие: Матер. Все-рос. науч. конф. студентов и аспирантов. - Красноярск, 2004. - С. 270-274.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ И ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. «Способ улучшения функции печени при деструктивном панкреатите». Удостоверение на рационализаторское предложение №2259 от 9.12.2003г., выдано Красноярской государственной медицинской академией (соавт. Ю.С. Винник, Д.В. Черданцев, О.В. Первова, А.Н. Коновален-ко).

2. «Ранорасширитель». Патент Российской Федерации на полезную модель № 37919 от 20.05.2004 г., приоритет от 10.02.2004 г. (соавт. Ю.С. Винник, Д.В. Черданцев, О.В. Первова, С.В.Миллер, И.И.Белецкий, М.С. Миллер).

3. «Устройство для оперирования из малых разрезов и опорное кольцо ранорасширителя». Патент Российской Федерации на полезную модель №40161 от 10.09.2004 г., приоритет от 22.04.2004 г. (соавт. Ю.С. Винник, Д.В. Черданцев, О.В. Первова, С.В.Миллер, И.И.Белецкий, М.С. Миллер).

4. «Способ подготовки пациента к лапароскопическому вмешательству и устройство для его осуществления». Справка о приоритете №010968 от 5.04.2004 г. по заявлению о выдаче патента Российской Федерации на изобретение, (соавт. Ю.С. Винник, Д.В. Черданцев, О.В. Первова, С.В.Миллер, И.И.Белецкий, М.С. Миллер).

5. «Способ коррекции гипоксических нарушений при деструктивных формах острого панкреатита». Приоритетная справка № 2004130270/14 (032645) на заявку на изобретение от 12.10.2004 (соавт. Ю.С. Винник, Д.В. Черданцев, О.В. Первова, А.Н. Коноваленко).

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Иммунокорригирующая терапия при панкреонекрозе / Ю.С. Винник, Д.В. Черданцев, Н.М. Маркелова и др. - Красноярск, Аспазия. 2005. - 20 с.

Заказ № 20, тираж 100 экз.

Отпечатано ООО «АСПАЗИЯ», 660025, Россия, г. Красноярск, ул. Семафорная, 321 тел.(3912)65-48-89

( УЫ

\ i \ /

817

Актуальность проблемы

Острый панкреатит - одна из «болезней цивилизации». Частота его в Российской Федерации колеблется от 11 до 23 случаев на 100000 населения в год и неуклонно возрастает в течение нескольких последних десятилетий [15, 20, 21, 94, 133]. Заболевание является своеобразным маркером социального и экономического благополучия в обществе. Максимальная заболеваемость острым панкреатитом в Красноярском крае регистрировались в период экономических кризисов в начале и конце 90-х годов [21, 33]. Наиболее частыми этиологическими факторами развития острого панкреатита являются заболевания желче-выводящих путей (38,1%) и злоупотребление алкоголем (35,4%). Отмечается рост числа деструктивных форм заболевания, остаются высокими цифры послеоперационной летальности [31, 32, 94, 100].

Летальность при инфицированном панкреонекрозе варьирует от 25 до 70%. Основными причинами неблагоприятных исходов заболевания являются полиорганная недостаточность и гнойно-септические осложнения [29, 31, 48, 157, 199].

Острый панкреатит сопровождается изменениями иммунной реактивности организма. По мнению ряда авторов, при деструктивных формах острого панкреатита развивается иммуносупрессия, что приводит к неспособности организма противостоять микробной агрессии, и, как следствие, к развитию гнойно-некротических осложнений [59, 76, 132, 140, 217].

Роль цитокинов в патогенезе острого повреждения поджелудочной железы изучается с начала 90-х годов. Однако лишь в последние 2-3 года стали понятны сложные взаимодействия цитокинов, их влияние на очаг воспаления и организм в целом [2,13, 16, 95,131, 161].

Цитокины участвуют в иммунных реакциях нейтрофилов и других клеток миелоидного ряда, выполняют важную роль в интеграции механизмов врожденного и приобретенного иммунитета, обеспечивают селекцию антигенспеци-фических Т- и В-лимфоцитов, а также поляризацию эффекторных иммунологических реакций Thl-, Th2-, ТЬЗ-опосредованного типов. Взаимодействуя со специфическими клеточными рецепторами, цитокины могут оказывать стимулирующее или подавляющее влияние на пролиферацию, дифференцировку, миграцию, эффекторную функцию иммунокомпетентных клеток. При этом один и тот же цитокин (TNF-a, IL-2, IL-4 и др.) может оказывать разнонаправленное действие в зависимости от его концентрации, типа рецептора на клетке и ее функционального состояния [44, 61, 68,132,135,142].

Панкреонекроз быстро приводит к генерализации воспалительного процесса во многом благодаря активации пула провоспалительиых цитокинов. Последние в высоких концентрациях вызывают патологические реакции. [16, 80, 190]. IL-1 и TNF-a являются первичными систематическими индукторами других цитокинов и медиаторов воспаления. Экспрессия цитокинов не ограничивается только поджелудочной железой, они продуцируются в селезенке, печени, легких. Увеличивая проницаемость, промоцию и экстравазацию адгезирован-ных лейкоцитов, провоспалительные цитокипы приводят к секреции в печени белков острой фазы, тем самым играют важную роль в системной манифестации острого панкреатита и полиорганной недостаточности [119, 131, 166, 186].

Особое значение среди цитокинов имеет IL-2, он является ключевым звеном, определяющим характер гуморальных и клеточных иммунологических реакций, направленно влияет на рост, пролиферацию, дифференцировку и активацию Т- и В-лимфоцитов, моноцитов, макрофагов, клеток Лангерганса. От его присутствия зависит цитолитическая активность естественных киллеров и ци-тотоксических Т-лимфоцитов. IL-2 усиливает антимикробную активность лим-фокин-активированных клеток и макрофагов. Установлено, что в ранние сроки развития панкреонекроза происходит снижение уровня IL-2. Это способствует развитию недостаточности клеточного и гуморального звеньев иммунитета, процессов фагоцитоза и антимикробной защиты [41, 71, 76].

Среди многообразных функций цитокинов все возрастающий интерес вызывает их участие в регуляции программированной гибели (апоптоза) клеток иммунной системы [101, 110]. Доказан прямой апоптогенный эффект TNF-a

159, 200, 213, 215]. IL-2 может выступать в качестве как проапоптотического, так и антиапоптотического цитокина в отношении активированных Т-лимфоцитов. Выраженность того или иного эффекта зависит от наличия определенных рецепторов и концентрации IL-2. Однако на этот счет нет единого мнения, и вопрос требует более подробного изучения [51, 136].

Доказано большое значение системы оксида азота в патогенезе синдрома системного воспалительного ответа (ССВР) при остром панкреатите и его ци-тотоксическое действие [33, 35]. Оксид азота в условиях воспаления индуцирует вазодилятацию, локальное поражение паренхимы органа, подверженного воспалению, способствует усугублению ишемии. Свободные радикалы, активные формы кислорода, цитокины, в частности TNF-a, способны вызывать гиперпродукцию оксида азота, значительно превышающую физиологический уровень синтеза. Кроме того, известен NO-зависимый механизм апоптоза клеток в условиях воспаления и гипоксии [25, 51]. Участие питроксидергической системы в развитии иммунопатологических реакций и синдрома системной воспалительной реакции при панкреонекрозе не вызывает сомнения, но остаются неясными многие вопросы ее механизмов и возможности регуляции [167, 169, 172, 188, 189, 218].

Таким образом, чрезмерная активация иммунной системы в ранние сроки развития деструктивного панкреатита, нарушение соотношения противо- и провоспалительных цитокинов приводят к несостоятельности иммунитета и развитию гнойно-некротических осложнений.

Одним из перспективных направлений профилактики гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита является своевременная коррекция иммунных и метаболических нарушений в организме. Несмотря на большое количество иммуномодуляторов, нет четких показаний к их применению и эффективных схем сочетания препаратов для предотвращения развития эндо- и экзогенного инфицирования некротизированпой ткани поджелудочной железы. Нет единого мнения о том, в какие сроки следует начинать иммунокорриги-рующую и метаболическую терапию.

Цель исследования

На основе изучения иммунных механизмов разработать метод профилактики и лечения инфицированного панкреонекроза с помощью комбинированной иммунотерапии.

Задачи исследования

1. Исследовать динамику изменений иммунологических показателей, уровень цитокинов IL-2, IL-6, TNF-a у больных деструктивным панкреатитом на разных стадиях заболевания.

2. Выявить особенности продукции оксида азота у больных стерильным и инфицированным панкреонекрозом.

3. Исследовать процесс апоптоза иммунокомпетентных клеток. Обосновать целесообразность использования оценки степени апоптоза ИКК для определения тяжести острого панкреатита и прогноза течения заболевания.

4. Изучить влияние цитокиповой и антигипоксантной терапии на показатели иммунитета, цитокиновый профиль, состояние нитроксидергической системы, а также апоптоз ИКК у больных панкреонекрозом.

5. Разработать и внедрить в практическое здравоохранение метод профилактики и лечения гнойных осложнений ОП, основанный на сочетанном применении цитокиновой и метаболической иммунокоррекции.

Научная новизна работы

Впервые проведено комплексное исследование состояния иммунитета и уровня цитокинов у больных деструктивным панкреатитом на разных стадиях заболевания. Доказано, что изменение цитокинового профиля имеет важное диагностическое и прогностическое значение.

Впервые с помощью современных объективных методик изучено состояние нитроксидергической системы при папкреонекрозе. Выяснена роль оксида азота и TNF-a в патогенезе ССВР у больных ОП.

Впервые исследованы процессы апоптоза ИКК при стерильном и инфицированном ПН. Установлено, что пик апоптоза ИКК приходится, в среднем, на

5-й день заболевания и по срокам совпадает с максимальными концентрациями TNF-a и оксида азота в крови.

Впервые изучено влияние антигипоксантной терапии реамберином, цито-кинотерапии ронколейкином, и их сочетанного применения на иммунологические показатели, продукцию цитокинов, оксида азота, апоптоз ИКК, а также на клинические результаты лечения больных ОДП.

Практическая значимость

Предложен диагностический алгоритм, основанный на определении концентрации ключевых цитокинов, оксида азота, уровня апоптоза ИКК, позволяющий проводить раннюю диагностику несостоятельности иммунной системы, оценивать эффективность лечения, прогнозировать возможность развития гнойных осложнений острого панкреатита.

Разработан метод комбинированной иммунотерапии, дающий возможность корригировать раннюю функциональную иммуносупрессию, снизить число ранних и поздних осложнений и летальность у больных панкреонекро-зом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных острым деструктивным панкреатитом на ранних стадиях заболевания вследствие дисбаланса системы цитокиновой регуляции развивается функциональная недостаточность иммунной системы, характеризующаяся снижением интерлейкина-2 и гиперпродукцией провоспалительных цитокинов. Гиперпродукция провоспалительных цитокинов сопровождается повышением концентрации оксида азота, усилением процессов апоптоза иммунокомпетент-ных клеток, угнетением механизмов антимикробной защиты, усугублением ССВР и развитием гнойно-некротических осложнений.

2. Цитокинотерапия ронколейкином обеспечивает снижение концентрации провоспалительных цитокинов, оксида азота и процента апоптоза ИКК, стабилизирует уровень интерлейкина-2 в ранние сроки заболевания, что способствует восстановлению показателей Т-клеточного иммунитета.

3. Антигипоксантная терапия реамберином повышает функциональную активность иммунокомпетентных клеток и предупреждает развитие вторичного иммунодефицита у больных панкреонекрозом.

4. Сочетанное применение ронколейкина и реамберина позволяет предупредить дисбаланс в системе цитокиновой регуляции, что способствует стабилизации уровня IL-2, снижению уровня провоспалительных цитокинов, активности нитроксидергической системы и уровня апоптоза ИКК, а также сокращению количества осложнений и летальности при деструктивном панкреатите.

Внедрение в практику

Клиническая апробация метода проведена в отделениях хирургии, реаниматологии и интенсивной терапии панкреатологического центра г. Красноярска, результаты исследований внедрены в работу учреждений здравоохранения г. Красноярска и Красноярского края, некоторые теоретические и практические положения работы используются в педагогическом процессе при обучении студентов на кафедре общей хирургии КрасГМА. Изданы методические рекомендации «Иммунокорригирующая терапия при панкреонекрозе».

Основные положения, выносимые на защиту

5. У больных острым деструктивным панкреатитом на ранних стадиях заболевания вследствие дисбаланса системы цитокиновой регуляции развивается функциональная недостаточность иммунной системы, характеризующаяся снижением интерлейкина-2 и гиперпродукцией провоспалительных цитокинов. Гиперпродукция провоспалительных цитокинов сопровождается повышением концентрации оксида азота, усилением процессов апоптоза иммунокомпетентных клеток, угнетением механизмов антимикробной защиты, усугублением ССВР и развитием гнойно-некротических осложнений. ч

6. Цитокинотерапия ронколейкином обеспечивает снижение концентрации провоспалительных цитокинов, оксида азота и процента апоптоза ИКК, стабилизирует уровень интерлейкина-2 в ранние сроки развития заболевания, что способствует восстановлению показателей Т-клеточного иммунитета.

7. Антигипоксантная терапия реамберииом повышает функциональную активность иммунокомпетентных клеток и предупреждает развитие вторичного иммунодефицита у больных панкреонекрозом.

8. Сочетанное применение ронколейкина и реамберина позволяет предупредить развитие дисбаланса в системе цитокиновой регуляции, что способствует стабилизации уровня IL-2, снижению уровня провоспалительных цитокинов, активности нитроксидергической системы и уровня апоптоза ИКК, а также снижению частоты осложнений и летальности при деструктивном панкреатите.

Внедрение в практику

Клиническая апробация метода проведена в отделениях хирургии, реаниматологии и интенсивной терапии панкреатологического центра г. Красноярска, результаты исследований внедрены в работу учреждений здравоохранения i\ Красноярска и Красноярского края, некоторые теоретические и практические положения работы используются в педагогическом процессе при обучении студентов на кафедре общей хирургии КрасГМА.

Апробация работы

Основные положения работы представлены:

1. На VIII Международном конгрессе по иммунореабилитации «Аллергия, иммунология и глобальная сеть», Канны, Франция, 2002 г.

2. На Всероссийской конференции хирургов, посвященной 75-летию со дня рождения профессора Б.С. Брискина, Москва, 2003 г.

3. На заседании Красноярского краевого научного общества хирургов, Красноярск, 2003 г.

4. На научно-практический конференции, посвященной 100-летию со дня рождения главного хирурга Красноярской железнодорожной больницы доц. Елизаветы Ивановны Тарамино «Современные технологии в многопрофильной больнице», Красноярск, 2003 г.

5. На 9-м международном симпозиуме «Гомеостаз и экстремальные состояния организма», Красноярск, 2003 г.

6. На Всероссийской конференции хирургов, посвященной 60-летию образования Тюменской области и 40-летию открытия Тюменской государственной медицинской академии, Тюмень, 2003 г.

7. На Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования Читинской государственной медицинской академии, Чита, 2003 г.

8. На конкурсе молодых ученых и специалистов имени академика Б.С. Гракова «Актуальные вопросы современной медицины и новые технологии», Красноярск, 2004 г.

9. На межрегиональной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Интеллект-2004», Красноярск, 2004 г.

10. На научной конференции с международным участием «Новые оперативные технологии (анатомические, экспериментальные и клинические аспекты)», Томск, 2004 г.

11. На заседании Красноярского краевого научного общества хирургов, Красноярск, 2004 г.

12. На межрегиональной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Молодежь и наука — третье тысячелетие», Красноярск, 2004 г.

13. На конкурсе молодых ученых и специалистов имени академика Б.С. Гракова «Актуальные вопросы современной медицины и новые технологии», Красноярск, 2005 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 статей, из них 8 в центральной печати; изданы методические рекомендации: «Иммунокорригирующая терапия при панкреонекрозе». Получен патент Российской Федерации на полезную модель № 37919 от 20.05.2004 г., приоритет от 10.02.2004 г. «Ранорасширитель»; патент Российской Федерации на полезную модель №40161 от 10.09.2004 г., «Устройство для оперирования из малых разрезов и опорное кольцо ранорас-ширителя», приоритет от 22.04.2004 г.; справка о приоритете №010968 от 5.04.2004 г. по заявлению о выдаче патента Российской Федерации на изобретение «Способ подготовки пациента к лапароскопическому вмешательству и устройство для его осуществления»; оформлена заявка на изобретение №2004130270/14 (032645) «Способ коррекции гипоксических нарушений при деструктивных формах острого панкреатита», приоритет от 12.10.2004 г.

Личный вклад автора состоит в разработке дизайна исследования, организации и проведении клинических исследований, систематизации материала, статистической обработке, анализе и интерпретации полученных результатов.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 131 странице машинописи и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. В начале диссертации приводится список сокращений, используемых в работе. Диссертация иллюстрирована 18-ю таблицами и 32-мя рисунками.

выводы

1. У больных острым деструктивным панкреатитом развивается функциональная несостоятельность иммунной системы. Иммунологические сдвиги, характеризующиеся иммуносупрессией тяжелой степени, выявляются на 14-е сутки наблюдения. Дисбаланс цитокиновой регуляции наблюдается с первых суток заболевания и выражается в повышении уровня провоспалительных цитокинов (IL-6, TNF-a) на фоне снижения уровня 1L-2.

2. При панкреонекрозе происходит активация нитроксидергической системы организма. Между повышением уровня TNF-a и оксида азота существует прямая зависимость. Оксид азота в высоких концентрациях обладает апоп-тогенным эффектом. Гиперпродукция оксида азота наиболее выражена в ранние сроки заболевания и коррелирует с высокой частотой системных осложнений.

3. При остром деструктивном панкреатите в ранние сроки заболевания происходит усиление процессов апоптоза иммунокомпетентных клеток периферической крови. Высокий процент апоптоза является прогностически неблагоприятным признаком течения заболевания. Этот показатель может использоваться как диагностический критерий функциональной иммуносупрессии при панкреонекрозе.

4. Применение ронколейкина у больных острым деструктивным панкреатитом способствует стабилизации системы цитокиновой регуляции, снижению концентрации оксида азота и процента апоптоза иммунокомпетентных клеток. Реамберин оказывает положительное действие на иммунологические показатели больных панкреонекрозом благодаря восстановлению функциональной активности иммунокомпетентных клеток.

5. Сочетанное применение ронколейкина и реамберииа у больных панкреонекрозом благодаря устранению дисбаланса цитокиновой регуляции предупреждает развитие ранней иммуносупрессии. Это способствует снижению частоты гнойно-некротических осложнений острого панкреатита на 41,5% и послеоперационной летальности на 10,2%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью ранней диагностики иммунологических нарушений и оценки эффективности проводимой иммунокоррекции у больных острым деструктивным панкреатитом рекомендуется исследовать уровень цитокинов IL-2, IL-6, TNF-a, концентрацию оксида азота в крови, интенсивность процессов апоптоза иммунокомпетентных клеток.

2. У больных панкреонекрозом с первых суток развития заболевания следует проводить комбинированную иммунокоррекцию ронколейкином и реамберином для предотвращения функциональной иммуносупрессии и развития гнойно-некротических осложнений. Ронколейкин необходимо вводить внутривенно капельно с первых суток заболевания, разовая доза 500000 Ед. Инфузии ронколейкина должны дополняться введением белковых препаратов и свежезамороженной плазмы. Реамберин следует вводить внутривенно капельно также с первых суток заболевания в дозе 400 мл 2 раза в сутки. Продолжительность ан-тигипоксантной терапии должна составлять не менее 10 суток.