Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Профилактика и лечение органной и полиорганной дисфункций при остром панкреатите

На правах рукописи

Юанов Аслан Аскербиевич

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОРГАННОЙ И ПОЛИОРГАННОЙ ДИСФУНКЦИИ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ

14.01.17 - «Хирургия»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2013

Работа выполнена на кафедре кафедрой хирургических болезней и клинической ангиологии стоматологического факультета (заведующий кафедрой - Заслуженный врач РФ, Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор Дибиров М.Д.) ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И Евдокимова» (ректор - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич О.О.) Минздрава России

Научный консультант:

Дибиров Магомед Дибирович доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач РФ, Заслуженный деятель науки РФ, заведующий кафедрой хирургических болезней и клинической ангиологии стоматологического факультета ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России

Официальные оппоненты:

1. Хатьков Игорь Евгеньевич доктор медицинских наук, профессор, директор института гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г Москвы, заведующий кафедрой факультетской хирургии № 2 ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России

2. Благовестнов Дмитрий Алексеевич доктор медицинский наук, профессор, декан хирургического факультета ГБОУ ДПО РАМПО Минздрава России

3. Щеголев Александр Андреевич доктор медицинский наук профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней медицинского факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Защита диссертации состоится «1» октября 2013г. в 14:00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.041.02 при ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России. Адрес: Москва, ул. Делегатская д.20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан «_»_

Ученый секретарь

диссертационного совета Д.208.041.02 доктор медицинских наук, профессор

2013г.

Ярема Владимир Иванович

российская

ГОСУДАРСТВЕННАЯ

библиотека Актуальность проблемы

Я013

Острый панкреатит (ОП) относится к числу наиболее частых хирургических заболеваний. На его долю приходится около 10% ургентной патологии органов брюшной полости. В структуре основных нозологических форм хирургических стационаров больные с острым панкреатитом традиционно занимают третье (25%) место после острого холецистита (28%) и острого аппендицита (26%). По темпам роста заболеваемости острый панкреатит опережает все другие неотложные заболевания органов брюшной полости (Савельев B.C. и соавт., 2004; Ярема И.В., 2006; Пугаев А.В., 2007; Lankish P.G. et al., 2005; Neoptolemos J.P. et al„ 2006).

Тяжелая эндогенная интоксикация, органные и полиорганные дисфункции являются основными звеньями патогенеза при различных формах ОП, которые определяют тяжесть течения осложнения, прогноз и особенности консервативного и хирургического лечения. Токсическое воздействие на организм оказывают активизированные панкреатические и лизосомальные ферменты, калликреин-кининовая система, биогенные амины, пептиды средней молекулярной массы, активация ПОЛ. Результатом реализации воспалительного процесса и панкреатогенной токсемии являются генерализованные органные и системные нарушения, которые лежат в основе развития синдрома полиорганной недостаточности и высокой летальности (Гельфанд Б.Р. и соавт., 2008; Филимонов М.И. 2009; Ерюхин И.А. 2009).

Многие вопросы профилактики и лечения полиорганных дисфункций при панкреонекрозе не решены и мало изучены. Недостаточно освещен выбор тактики лечения осложнений панкреонекроза и нет общепризнанного протокола диагностики и лечения стерильного и инфицированного панкреонекроза (Багненко С.Ф., 2009).

Углублённому и системному изучению нерешённых проблем профилактики и лечения органных и полиорганных дисфункций при остром деструктивном панкреатите посвящено настоящее исследование.

Цель исследования.

Улучшить результаты лечения больных с панкреонекрозом путем

профилактики и лечения органных и полиорганных дисфункций.

Задачи исследования:

1. Определить основные факторы летальности при панкреонекрозе по аутопсийным данным.

2. Изучить морфофункциональные изменения печени и почек для определения путей профилактики и лечения их дисфункций.

3. Выявить особенности нарушении и коррекции центральной гемодинамики и микроциркуляции в зависимости от тяжести течения панкреонекроза.

4. Изучить факторы риска и частоту стресс-повреждений слизистых желудка и 12 п.к., и выработать схему профилактики и лечения.

5. Оценить частоту и степени внутрибрюшной гипертензии и синдрома кишечной недостаточности и определить пути их коррекции.

6. Определить тяжесть иммунологических нарушений и методы их коррекции при панкреонекрозе.

7. Уточнить показания, время и длительность применения экстракорпоральных методов детоксикации при нарастающей панкреатогенной токсемии.

8. Определить наиболее оптимальную схему антибактериальной терапии.

9. Уточнить показания и определить эффективность малоинвазивных оперативных вмешательств и плановых санаций для улучшения показателей лечения.

1 ((.Определить основные принципы интенсивной терапии и составить протокол лечения.

Научная новизна.

По анализу историй болезни и протоколов аутопсий установлено, что

основными факторами летальности при панкреонекрозе являются

панкреатогенный шок, острый гепато-ренальный синдром, нарушения

центральной и периферической гемодинамики, ферментативный и инфицированный полисерозит, инфицированный целлюлит, синдром системной воспалительной реакции, панкреатогенный сепсис, кровотечения, перфорации полых органов и перитонит.

Определена прямая зависимость дисфункции органов и систем от сроков начала лечения, длительности заболевания, объема поражения поджелудочной железы, исходного состояния органов и систем, сопутствующей патологии и возраста.

Выявлены наиболее информативные маркеры органных и полиорганных дисфункций, на основании которых можно своевременно проводить эффективную профилактику и лечение.

На основании большого клинического материала, опыта и анализа лечения панкреонекроза выявлено, что своевременная профилактика и лечение органных дисфункций позволяет провести больных с панкреонекрозом без развития синдрома «взаимного отягощения».

Выявлено, что для профилактики и лечения нарушений функции печени дополнительно к детоксикационным мерам необходимо проводить гепатопротекторную (в/в гепа-мерц, гептрал, аскорбиновая кислота) и антиоксидантную терапию (мексидол 1200 мг/с или эмоксипин).

Выявлено, что для профилактики нарушений центральной гемодинамики эффективны: адекватная инфузионная терапия растворов 10% крахмала, 10% альбумина и введение кардиотоников (добутамид и нифедипин).

Определено, что при панкреонекрозе нарушения микроциркуляции в основном имеет следующие типы: спастический, застойный, гиперемический и их сочетания. Для эффективного лечения этих нарушений необходимо наряду со стабилизацией центральной гемодинамики применять антикоагулянты прямого действия и антиоксиданты.

Определена роль коррекции иммунного статуса и эффективной стартовой антибактериальной терапии, которые наряду с ликвидацией

воспалительного процесса позволяют значительно снизить развитие инфицированного панкреонекроза и парапанкреатита, уменьшить бактеримию портального и общего кровотока, тем самым эффективно улучшить результаты лечения панкреонекроза.

Практическая ценность работы

Полученные данные позволяют провести профилактику осложнений и эффективное лечение больных с панкреонекрозом.

Определена важнейшая роль ранних профилактических и своевременных лечебных мероприятий в профилактике органных и полиорганных дисфункций.

Доказана первоочередная необходимость проведения экстакорпоральных методов детоксикации, стартовой эффективной антибактериальной терапии, иммунокоррекции в профилактике и лечении панкреатогенной токсемии, летальности и развития системной воспалительной реакции и панкреатогенного сепсиса.

Для практического здравоохранения определена важность проведения в комплексном лечении панкреонекроза гепатопротекторной и нефропротекторной терапии, коррекции центральной и периферической гемодинамики, респираторной поддержки, защиты слизистых.

Для профилактики инфицирования панкреонекроза крайне важно проводить мероприятия по максимально раннему разрешению синдрома кишечной недостаточности, интраабдоминальной гипертензии путем проведения перидуральной блокады, энтеросорбации и энтерального лаважа до полного восстановления моторики ЖКТ и ликвидации синдрома кишечной недостаточности.

Составлен современный протокол диагностики, профилактики и лечения органных и полиорганных дисфункций при панкреонекрозе.

Положения, выносимые на защиту: 1. Основными факторами риска и летальности при панкреонекрозе являются ферментативный шок, инфицированный целлюлит и полисерозит, органная и

полиорганная (печень, почки, сердце, легкие, мозг, кишечник) дисфункция.

2. При ферментативном шоке на фоне протезирования органной функции и антисекреторной терапии необходимо раннее подключение экстракорпоральных методов детоксикации (ЭКД) -плазмаферез, гемодиафильтрация.

3. Плазмаферез эффективен при субкомпенсированном (II ст.) эндотоксикозе по В.К. Гостищеву и при тяжести состояния по APACHE - И 15-20 баллов. При более тяжелых состояниях необходимо проводить длительную (многосуточную) гемодиафильтрацию.

4. Наиболее эффективна профилактическая стартовая длительная антибактериальная терапия фторхинолонами и цефалоспоринами III поколения и карбапенемами.

5. Для профилактики и лечения интраабдоминальной гипертензии и синдрома кишечной недостаточности эффективны: перидуральный блок, энтеросорбция пектинами и энтеральный лаваж кристаллоидами (400 мл) и пробиотиками (хилак-форте - 100 мл).

6. Для коррекции центральной гемодинамики и микроциркуляции необходимо своевременно подключать: ß-блокаторы, антикоагулянты (гепарин, фраксипарин, клексан) и антиоксиданты.

7. При респираторном дистресс-синдроме необходимо своевременно начинать ИВЛ и проводить небулайзерную терапию и лечебную бронхоскопию.

8. В профилактике острых стресс-повреждений слизистых желудочно-кишечного тракта наиболее эффективны: Н2-блокаторы (квамател) или ингибиторы протонной помпы (лоссек, пантопропазол, контролок, нексиум и др). Вначале вводят по 80-160 мг болюсно, а затем проводится длительная постоянная инфузия.

9. Лечение панкреонекроза должно быть комплексным с надежной своевременной профилактикой и лечением органных и полиорганных дисфункций с учетом факторов риска, возраста и сопутствующей патологии.

10. При ферментативном перитоните и сальниковом бурсите показана

лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости и сальниковой сумки. При ферментативном плеврите необходима пункция или дренирование.

П. При инфицированном панкреонекрозе и паранефрите наиболее предпочтительны дренирование под УЗ наблюдением и малотравматичные операции (через мини-доступ) - оментобурсостомия, люмбостомия, некрсеквестрэктомия а также плановые санации.

12. Широкая лапаротомия показана только при распространенном гнойном перитоните, аррозивных кровотечениях и перфорации полого органа.

Внедрение в практику и учебный процесс

Разработанные в диссертации положения, выводы и практические рекомендации внедрены в клиническую практику при лечении больных с панкреонекрозом в Городских клинических больницах № 50 и № 81 Департамента здравоохранения г. Москвы, Главном клиническом госпитале МВД РФ, Городской клинической больнице №2 г. Нальчика. Результаты диссертации включены в программу практических занятий, семинаров и лекционного курса для студентов и врачей ФПДО МГМСУ им. А.И. Евдокимова и медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета.

Апробация работы.

Основные результаты доложены и обсуждены на Всероссийской конференции «Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи» (Москва, 2009), на II съезде хирургов южного федерального округа (Пятигорск, 2009), Межрегиональной конференции «Актуальные вопросы современной хирургии (Нальчик, 2010), Международном конгрессе хирургов-гепатологов (УФА, 2010), 8™ конференции РАСХИ (Санкт-Петербург, 2010), X научно-практической конференции хирургов Москвы и Московской области (Москва, 2009), XVII съезде хирургов Дагестана (Махачкала, 2010), Всероссийском форуме

«Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 2010), Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ Москва, 2010), научно-практической конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии» (Москва, 2010), 16"ои Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2010), 14 м съезде хирургов Беларусь (Витебск, 2010), Василенковских чтениях (Москва, 2010), Всероссийской конференции хирургов, посвященной 90-летию член-корр. АМН СССР Р.П. Аскерханова (Махачкала, 2010), Республиканской научной конференции «Актуальные вопросы панкреатологии» (Бухара, 2011), Гм съезде врачей неотложной хирургии (Москва, 2012), Пленуме ассоциации хирургов-гепатологов (Ижевск, 2012), XI съезде хирургов РФ в г. Волгограде, 2011 г., Научно-практической конференции посвященной 90-летию профессора Панченкова (Москва, 2012), научно-практической конференции, посвященной 70-летию ГКГ МВД РФ (Москва, 2012), VII Всероссийской конференции с международным участием (Красногорск, 2012). Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии, факультетской хирургии №2, кафедры скорой помощи, внутренних болезней и фармакотерапии МГМСУ им. А.И. Евдокимова 20 января 2013 г.

Степень личного участия в работе Личное участие соискателя в разработке проблемы составляет более 80% и основано на самостоятельном сборе клинического материала, про- и ретроспективном анализе историй болезни пациентов и протоколов аутопсий. Автор разработал лечебно-диагностическую программу: написал протокол диагностики и лечения панкреонекроза и его осложнений. Непосредственно выполнял или ассистировал при хирургических вмешательствах у большинства пациентов, вошедших в исследование. Автор внедрил в клиническую практику разработанные практические рекомендации. Провел медико-статистическую обработку полученных результатов: оформил все научные статьи и активно выступал на научно-

практических конференциях, конгрессах, съездах, самостоятельно написал и оформил диссертационную работу. Оригинальность работы составляет 76%.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 76 научных работ, в том числе 15 оригинальных статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получен один патент на изобретение. Автор издал 2 методических пособия для врачей и опубликовал 2 главы в монографиях.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 260 страницах, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 9 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Содержит 62 таблицы, 45 рисунков. Список литературы включает 454 источника, в том числе 308 отечественных и 146 иностранных.

Содержание работы Выполнен ретроспективный анализ 2110 пациентов с острым панкреатитом, которые находились на лечении в клинике на базе ГКБ № 50 и ГКБ № 81 Департамента здравоохранения города Москвы, а также Главном клиническом госпитале МВД РФ и Городской больнице №2 г. Нальчика с 2000 по 2012 годы.

В основную группу (1200 больных) вошли пациенты, которым с 2005 года диагностика и по фазовое лечение проводилось по разработанному в клинике протоколу с учётом отечественных и зарубежных протоколов. Основной целью составленного протокола были своевременная профилактика и лечение органных дисфункций. В контрольную группу вошли 910 больных, которые лечились с 1995 по 2004 годы, при лечении которых вышеупомянутый протокол в полном объёме не применялся (табл.1).

Распределение больных по полу и возрасту

Возраст Основная группа Контрольная группа Всего

20-40 лет 389 (32%) 737 (61%) 300 (33%) 689 (33%)

50-60 348 (29%) 273 (30%) 621 (29%)

61-74 281 (23%) 463 (39%) 210(23%) 491 (23%)

>75 182(16%) 127 (14%) 309(15%)

Всего 1200 (100%) 910 (100%) 2110 (100%)

Из таблицы 1 вытекает, что большинство (62%) больных было молодого, среднего и зрелого возраста в полноценном работоспособном возрасте, но в то же время в 35% случаев острый панкреатит наблюдался и у лиц пожилого и старческого возраста. Соотношение мужчин и женщин 5:1

Распределение больных по формам (по классификации Атланта-Волгоград 2000 г) приведено в табл. 2.

Таблица 2

Формы острого панкреатита

Формы Основная группа Контрольная группа Всего

Отёчная 360 (30%) 300 (33%) 660 (31%)

Стерильный панкреонекроз 683 (57%) 522 (57%) 1205 (57%)

Инфицированный панкреонекроз 157(13%) 88(10%) 245 (12%)

Всего 1200(100%) 910(100%) 2110(100%)

Стерильный панкреонекроз был - у 69%, инфицированный - у 13%. Оценка тяжести проводилась по шкале APACHE-II (табл. 3), а степень эндогенной интоксикации - по шкале В.К. Гостищева (1996) (табл.4).

Распределение по степени тяжести по шкале APACHE-II

Степени в баллах Группы

Основная Контрольная Всего

Лёгкая до 10 б 340 (28%) 255 (28%) 595 (28%)

Средняя 11-15 6 502 (42%) 417 (46%) 919(44%)

Тяжёлая 16-21 б 256 (21%) 142(16%) 398(19%)

Крайне тяжёлая >216 102 (8,5%) 96(10%) 198 (9%)

Всего 1200(100%) 910(100%) 2110(100%)

Из 2110 (100%) больных основной и контрольной групп в тяжелом и крайне тяжелом состоянии поступили 28%, т.е. почти одна треть больных с

панкреатитом.

Таблица 4

Распределение по степени эндотоксикоза по Гостищеву В.К. (1996 г.)

Степень Основная Контрольная Всего

1 ст. 298 (25%) 252 (28%) 540 (26%)

II ст. 616(51%) 440 (48%) 1056 (50%)

III ст. 286 (24%) 218(24%) 504 (24%)

Всего 1200(100%) 910(100%) 2110(100%)

Больных со средней и тяжёлой степенями эндотоксикоза было (74%).

Тяжёлая сопутствующая патология была выявлена у 486 (23%) человек из 2110 больных. Одно сопутствующее заболевание имели 7% пациентов, 2-4 - 56%, 5-7 - 23%, более 7 - 14%. В течение 1-3 суток от начала заболевания поступило 84%. После 5 суток поступило 2%. Из наблюдаемых больных умерло -91( табл.5.).

Распределение летальности по фазам панкреонекроза

Причина Основная Контрольная Всего

Стерильный панкреонекроз 21 (40%) 31 (60%) 52 (57%)

Инфицированный панкреонекроз 15 (38%) 24 (62%) 39 (43%)

Всего 36 (39%) 55(61%) 91 (100%)

При стерильном панкреонекрозе от панкреатического шока и полиорганных дисфункций умерло 57%, а с инфицированным панкреонекрозом 43%.

Ретроспективно изучены 222 летальных исхода с панкреонекрозом. В течение первых трех суток умерло 100 (45%) больных от панкреатогенного шока, 10% умерло в течение 3-6 суток, 22% - 7-20 суток и позже 3-х недель - 23% от полиорганной недостаточности. После операции умерло - 92 пациента.

Органные дисфункции

Изменения в печени. Гистологическая картина печени при панкреонекрозе отличалась разнообразием. Портальные тракты у 18,6% больных были обычного вида, у 37,2% отмечались признаки порто-портального и порто-центрального фиброза. Индекс склероза по Бевте! у 58% соответствовали 2 и 3 баллам.

В гепатоцитах в 37,2% случаях отмечалась мелко-, крупнокапельная жировая дистрофия преимущественно располагавшаяся во второй и третьей зонах, у 28% больных гепатоциты были с белковой мелкозернистой дистрофией. В целом гистологическая картина в этой группе больных соответствовала хроническому гепатиту с индексом гистологической активности по Кнодлю 3 балла - минимальная степень гистологической

активности. Комплексная оценка показателей функции печени и почек показала четкую зависимость от тяжести эндотоксикоза по В.К Гостищеву (1996 г).

При нарастании интоксикации у больных отмечалось значительное снижение эффективной концентрации альбумина (ЭКА). При хирургическом эндотоксикозе I степени ЭКА снижалась на 22,11 ± 1,4%, а III степени на 90-94,02±0,87%. Содержание молекул средней массы при этом возрастало при III степени в 3,4 раза. Билирубин при хирургическом эндотоксикозе повышался в 2-3 раза.

При гепато-ренальном синдроме (ГРС) наблюдались резкие изменения КЩС: ацидоз, снижение pH крови до 7,36±0,31 и РОг до 69,8±6,03, повышением РСО2 37,9±3,22 и повышение гликемии до 8,7±1,2.

Ферментативная активность печени повышалась еще на ранних стадиях острой хирургической патологии у 66,39%: АлТ 48,40±8,21 ммоль/л/с, АсТ -42,12±5,43 ммоль/л/с.

При тяжелом ГРС и эндотоксикозе II и III степени АлТ была 63,14 ± 7,52 и 167,82±14,58 ммоль/л/с, АсТ - 61,05± 14,35 и 143,18± 8,25 ммоль/л/с.

Гемостаз. При прогрессировании нарушений функций печени и почек и инфицированном панкреонекрозе, количество тромбоцитов снижено на 50%, а в коагулограмме имелась тенденция к гипокоагуляции и ДВС синдрому.

В фазу гнойно-септических осложнений и нарастаний ГРС - АсТ была 61,05±14,35, АлТ - 63,14±7,52, альбумин 28,72±1,85, ЭКА 16,87±1,22, и выраженное снижение фибриногена, что характерно для ДВС-синдрома.

Степень эндотоксикоза, тяжесть печеночных и почечных нарушений имеют высокую коррелятивную связь.

При тяжелом стерильном панкреонекрозе и панкреатогенном шоке у 50% больных отмечаются печеночные и почечные нарушения. А при инфицированном панкреонекрозе ГРС выявлен у 18%.

У 21% пациента при панкреонекрозе на УЗИ выявлена

гепатоспленомегалия, 43% - жировой гепатоз и жировую инфильтрацию печеночной паренхимы. У 25% больных конкременты в желчном пузыре, 13% - билиарная гипертензия, 20% - выявлены симптомы острого холецистита. Дуплексное ангиосканирование воротной вены является наиболее точным и надёжным при оценке состояния воротного кровообращения в динамике в положительную или отрицательную сторону функции печени и порто-печёночного кровообращения при панкреонекрозе.

Профилактика и лечение ГРС

В профилактике и лечении ГРС у тяжелых больных важное значение имеет качество детоксикационных мероприятий. Экстракорпоральные методы необходимо проводить рано на фоне коррекции макро- и микроциркуляторных расстройств, введение антиоксидантов, гепато- и нефропротекторов, мембраностабилизаторов и восстановления белково-энергетического баланса.

При тяжести по APACHE-II > 15 и эндотоксикозе II, III степени показано применение ЭКД. Плазмаферез эффективен при 15-20 баллах по APACHE-II, при превышении 20-21 баллов показана гемодиафильтрация.

Эрозивно-язвенные поражения слизистой желудка и 12 перстной кишки

В связи с большой частотой эрозивно-язвенных поражений слизистых ЖКТ при панкреонекрозе определены факторы риска стресс-поражений желудка и двенадцатиперстной кишки. Ретроспективно изучено 1400 истории болезней.

Выявлены следующие факторы риска:

1. Возраст старше 60 лет.

2. Тяжесть эндотоксикоза. При I степени острые эрозии и язвы отмечены у 22 (18%) пациентов, при II степени - у 40 (32%), при III степени -у 76 (60%).

3. Длительность панкреатита до начала лечения. При сроке до начала

лечения от 1 до 3 суток язвы обнаружены у 23% пациентов, после 5 суток -41%.

4. Пептический фактор. Гиперацидность выявлена у более половины больных с острыми эрозиями и язвами.

5. Состояние микроциркуляции. Включение в терапию Нг-блокаторов и ингибиторов протонной помпы приводило к достоверному улучшению состояния микроциркуляции в слизистой оболочке желудка и 12 п.к.

В антральном отделе желудка отмечено повышение на 30-40% ПМ, СКО, Kv по сравнению с показателями из контрольной группы. При анализе амплитудно-частотного спектра отмечено, что в контрольной группе имелось снижение амплитуды вазомоторных волн, что приводило к незначительному снижению ИЭМ, чем показатели основной группы.

Профилактика проводилась в нескольких направлениях с учётом факторов риска: в/в введение Н2-блокаторов и ингибиторов протонной помпы, ксантинола-никотинат 2-4 мл, раннее энтеральное питание.

Частота стресс-язв при панкреонекрозе составила 25% в контрольной и 10% - основной группе, т.е. в 2,5 раза меньше (р<0,05).

Иммунный статус и иммунокоррекция

Были изучены показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета у пациентов при поступлении и в динамике лечения. Основная группа - 50 больных с иммуностимуляцией, контрольная - 50 больных без иммуностимуляции.

При поступлении у всех больных отмечается снижение показателей клеточного звена иммунитета в среднем на 15% с дефицитом супрессоров и преобладанием Т-хелперов, что нашло своё отражение в достаточно высоком иммунорегуляторном индексе. У больных с инфицированным панкреонекрозом, которым были выполнены любые оперативные вмешательства, имело место более выраженное снижение показателей клеточного звена иммунитета с формированием вторичного Т-иммунодефицита при ЭИ II степени, а у более тяжелых больных - III степени.

При этом имело место снижение общего количества Т-лимфоцитов, их дисбаланс за счет увеличения супрессоров и снижения содержания Т-хелперов, достигающий максимальных значений у больных III ст. эндотоксикоза. В то же время отмечено прогрессивное увеличение числа В-клеток в зависимости от глубины деструктивных повреждений, что характеризует в целом выраженность иммунодефицита при различных формах панкреатита.

Для коррекции иммунореактивности в основной группе при II-III ст. ЭИ больные получали полиоксидоний 600 мг/с через день и иммуноглобулины.

В основной и в контрольной группах при умеренном снижении количества B-лимфоцитов в группах больных с ЭИ II-III ст. мы наблюдали значительное нарушение функциональной активности В-лимфоцитов, проявившееся в выраженной дисиммуноглобулинемии. В основной и в контрольной группах имело место повышение содержания IgA в среднем на 22% и IgM на 9%, при умеренном снижении уровня IgG на 17%. При этом в группах больных ПС и ПИ отмечено дальнейшее повышение содержания IgA до 35% и IgM до 50% и значительное снижение уровня IgG .

Максимальные нарушения как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета наблюдается у пациентов с ЭИ II-III ст. При этом у пациентов с деструктивными формами панкреонекроза уже в ранние сроки заболевания формируется вторичный Т-иммунодефицит, в связи с чем необходима иммунокоррекция.

Центральная гемодинамика и микроциркуляция

Нарушения гемодинамики - изучены и проанализированы результаты лечения у 80 больных с ОП различной степени тяжести.

Больные разделены на 3 группы: I группа (лёгкое течение ОП) -составляет 0-7 баллов по шкале SAPS (прогнозируемый процент летальности 0-10%), II группа (среднетяжёлое течение) - 8-12 баллов (прогнозируемый процент летальности 11-25%), III группа (панкреонекроз) - 13-21 балл (прогнозируемый процент летальности 26-80%). Подобное деление связано и

с различными подходами к лечению по мере утяжеления состояния при ОП. Распределение больных по степеням тяжести шкалы SAPS.

В I группе проводилось стандартное лечение острого панкреатита.

Во II группе терапии для улучшения кровообращения и улучшения микроциркуляции вводились: трентал 10 - 15 мл, фраксипарин 0,6 мг, клексан 40,0 мг в сутки, реополиглюкин в/в 400 мл, а также АТФ, витамины группы В и С.

В III группе назначались антагонист кальция - нифедипин в средней суточной дозе 20 мг и антиоксиданты (мексидол, эмоксипин).

При проведении лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) у исследуемых больных были изучены гемодинамические нарушения микроциркуляции (ГТМ).

Нормоциркуляторный тип микроциркуляции до начала терапии отсутствовал у пациентов всех трёх групп, что указывает на то, что при всех формах ОП имеют место изменения в системе микроциркуляторного русла той или иной степени тяжести. У пациентов I группы преобладающими являлись спастический (36%) и спастико-гиперемический (36%) ГТМ, что говорит о преобладании нейрогенного компонента и соответственно явлений спазма. Аналогичная ситуация отмечается и среди пациентов II группы - на долю спастического типа пришлось 33%, спастико-гиперемического - 40%.

У пациентов III группы спастико-стазический вариант зафиксирован в 53% случаев, который свидетельствует о прогрессирующих нарушениях в системе периферической гемодинамики по мере нарастания эндотоксикоза.

Самый тяжёлый и прогностически неблагоприятный тип микроциркуляции - застойный выявлен у 20%, который свидетельствует о снижении роли активных и увеличении роли пассивных механизмов микроциркуляции.

Эти изменения были подтверждены при проведении окклюзионной пробы. У всех больных III группы выявлено уменьшение dM на 17,6% и уменьшение РКК на 24,4% (р<0,001) по сравнению с пациентами I группы,

что отражает явления стаза и застоя крови в венулярном звене. У пациентов же II группы уровень кровотока поддерживается благодаря спастическим явлениям (увеличение dM на 7,1% и увеличение РКК на 7,7% (р<0,05) по сравнению с пациентами I группы.

При анализе показателей микроциркуляции пациенты II и III групп, исходно имевшие более тяжёлые нарушения в микроциркуляторном русле, на фоне лечения достигли более выраженной положительной динамики. Так ПМ значительно возрос в этих двух группах на 26,8% и 26,7% соответственно.

Фракция изгнания ЛЖ была компенсаторно повышена у пациентов II группы по сравнению с I группой, и составила 64,1 ±4,2 %, что полностью коррелируется с показателями микроциркуляции: на периферии у них преобладал спастический и спастико-гиперемический типы микроциркуляции - 33% и 40% соответственно, что свидетельствует в пользу усиления кровотока в органах гепатопанкреатодуоденальной зоны в начальную стадию развития патологического процесса в поджелудочной железе, и, по-видимому, данные изменения следует рассматривать как один из защитных рефлекторных механизмов на повреждение органа с целью улучшения в нём кровотока. Формируется гиперкинетический тип кровообращения с компенсаторным повышением сердечного выброса и ЧСС. Противоположная ситуация наблюдается у пациентов III группы - у них отмечается снижение ФВ ЛЖ по сравнению с пациентами I группы и составляет - 51,3±5,8%. Сниженной оказалась и систолическая (LVET) функция левого желудочка, причем прослеживалась тенденция к более выраженному ее нарушению также у пациентов III группы (табл.6).

Таким образом, можно сделать вывод, что по мере прогрессирования ОП с возможным формированием панкреонекроза и вследствие этого развитием эндогенной интоксикации, изменяются структура и функции сердца, нарастают изменения сократительной функции миокарда, происходит перестройка общей гемодинамики с превалированием гипокинетического

типа, что приводит к формированию на периферии стазических и застойных явлений, что также подтверждается данными ЛДФ. Клинически можно наблюдать стойкую гипотонию, тахикардию, с развитием дистрофии миокарда в связи с эндотоксикозом.

Таблица 6

Динамика параметров центральной гемодинамики у больных ОП

Показатели I группа II группа III группа

До лечения После лечения % До лечения После лечения % До лечения После лечения %

КДР, мм 45,l± 2,3 44, l± 2,4 -2,2 46,1 ±3,2 44,8± 3,1 -2,8 48,3± 1,6 46,7± 1,2 -3,3

КСР, мм Э1,Э±2,5 31,l±l,9 -0,6 33,2±2,4 31,8±3,1 -4,2 36.3±1,3 31,9±0,9 * -12,1

КДО, мл 120,0±11,3 1 I6,6±8,4 -2,8 122,4±I5,3 117,4±8,6 -4,1 126,7±12,5 122,1 ±9, 9 -3,6

KCO, мл 33,4±2,l 31,9± 1,7 -4,5 35,9±4,0 33,8±5,8 -5,8 36,0±4,2 35,5±8,8 -1,4

ФВ % 59,9±5,0 61,l±3,3 +2,0 64,1 ±4,2 61,3±2,8 -4,4 51.3±5,8 54,2±2,9 +5,6

LVET, мс 0,32±0,04 0,31 ±0,06 -3,1 0,33±0,08 0,32±0,07 -3,0 0,36±0,07 0,34±0,0 3 -5,5

IVRT, мс 65,3±10,2 64,1±4,7 -1,8 69,4±3,1 66,2±4,4 -4,6 74,2±3,6 67,3±5,4 -9,3

IVCT, мс 72,3±3,1 72,9±1,2 +0,8 64,3±4,2 70,9±6,6 + 10,3 61,1 ±4,1 63,2±2,2 +3,4

DTE, мс 191,0±20,2 I93,6±l 1,4 + 1,4 180,2±16,3 189,7±7,8 +5,3 168,0±I9,6 179,4±9, 2 +6,8

Примечание: * р<0,05

На фоне терапии отмечается также и положительная динамика показателей времени изоволюмического сокращения и расслабления левого желудочка - IVRT и IVCT, а также систолической (LVET) функции левого желудочка, причем прослеживалась тенденция к более выраженному её улучшению также у пациентов III группы (на 5,5%).

Синдромы интраабдоминальной гипертензии и синдрома кишечной

недостаточности

При изучении показателей интраабдоминальной гипертензии отмечена значительная прямая связь с тяжестью по APACHE-II, что

подтверждает роль внутрибрюшной гипертензии в развитии тяжёлого панкреатита и летальности.

После 3-х суток с момента заболевания отмечены различия показателей, ярко выраженные на 5-е и 7-е сутки: у выживших пациентов к этому сроку отмечено снижение ИАГ, у больных с последующим летальным исходом значительное повышение. В эти же сроки в группе больных с летальным исходом отмечали значительный парез кишечника: объём отделяемого по назогастральному зонду составил 995 ± 178 мл, что было выше, чем у выживших больных, 433 ± 145 мл (р < 0,05). Таким образом, ИАГ и его повышение в динамике в ранние сроки ОП могут служить не только прогностическим критерием неблагоприятного исхода, но и важной информацией для определения причины резкого повышения интраабдоминального давления и разработке мероприятий по ее устранению.

Для оценки степени ИАГ использовали классификацию D. Meldrum и соавт. (1997 г.): I степень - 10-15 мм рт.ст., II степень - 15-25 мм рт.ст., III степень - 25-35 мм рт.ст., IV степень - более 35 мм рт.ст.

Все пациенты были разделены на 2 группы: 1-я - с ограниченным и 2-я - распространённым панкреонекрозом.

Группу с ограниченным панкреонекрозом составили 88 человек. Она характеризовалась площадью некроза поджелудочной железы до 50%, КТ-индексом тяжести по Balthazar, равным В, С.

В группе с распространённым панкреонекрозом находился 41 больной. У них площадь некроза поджелудочной железы составила более 50%, КТ-индекс тяжести по Balthazar равен D, Е. Степень тяжести состояния больных по шкале APACHE-II составила >15 баллов.

У пациентов с III и IV степени ИАГ имелась дыхательная недостаточность - у 95%, сердечно-сосудистая недостаточность - 91%, острая почечная недостаточность - 86%, динамическая кишечная непроходимость - 38%, ДВС-синдром - 23%. Установлено, что при ИАГ, равном 15-25 мм рт.ст., признаки полиорганной недостаточности развились

не ранее чем через 24-32 ч от начала заболевания, при ИАГ выше 30 мм рт.ст. - через 12 ч, что является неблагоприятным прогностическим признаком.

Одним из ранних осложнений ОДП является СКН, сопровождающаяся сниженной моторикой и секвестрацией большого количества токсической жидкости.

В этой связи особую актуальность приобретают мероприятия по ранней энтеральной поддержке (терапии), направленные на сохранение структурной целостности и полифункциональной деятельности ЖКТ. Для разрешения пареза, уменьшения внутрипросветного давления в кишечнике и уменьшения транслокации микробной флоры эффективны перидуральный блок и кишечный лаваж через назоэнтеральный зонд. Проводится непрерывная инфузия глюкозо-электролитным раствором (ГЭР) 300-500 мл + 100 мл вазелинового масла+ 100 мл хилак-форте со скоростью 60 мл/ч.

Наряду с этим в первые 5 суток осуществляли регулярную энтеросорбцию (энтеросгель, фишиант, пектины, смекта по 1 пакету каждые 3-4 ч). Конечным критерием эффективности проводимых мероприятий было появление самостоятельного стула и разрешение пареза. На 2-3-е сутки дополнительно к ГЭР назначали энтеральное питание питательными смесями (нутризон, эншур и др.) в объёме 200-500 мл 20% раствора со скоростью 6090 мл/ч. по переменно.

При хорошей переносимости объем увеличивали на 50%. На 5-6-е сутки переходили на энтеральное питание.

Результаты проведённого анализа позволяют утверждать, что адекватная нутриционная поддержка позволяет эффективно поддерживать трофический статус больных, препятствуя их истощению, способствует уменьшению частоты гнойных осложнений, длительности госпитализации и летальности больных ОДП.

Большое значение в протоколе лечения СКН и уменьшения ИАГ имеет длительная перидуральная блокада.

При проведении активной энтеральной тактики у 108 (68%) - удалось

через 3-е суток ликвидировать ИАГ и СКН, у 30 (19%) - 4-е сутки и только у 20 (13%) - позже 5 суток.

В контрольной группе эти показатели составили соответственно 40%, 33% и 27%, т.е. были значительно хуже (р<0,05).

Инфицирование панкреонекроза в основной группе отмечено - у 16 (10%), а в контрольной - у 26 (18%) из 140 больных, которым стимуляция кишечника проводилась очистительными клизмами, введением прозерина и гипертонических растворов.

Экстракорпоральная детоксикация (ЭКД)

При тяжелом панкреонекрозе с выраженной эндогенной интоксикацией показаны активные методы ЭКД, которые проведены у 200 больных.

1-группу [группу контроля] - составили 100 пациентов ОП у которых использовалась инфузионная терапия.

2-группу [основную] - составили 100 больных, у которых были применены ЭКД.

Динамику состояния проводили на 1-е, 3-е, 7-е, 14-е сутки. Показаниями к ЭКД были тяжесть свыше 156 по APACHE - II и эндотоксикоз II-III ст. по В.К. Гостищеву. Эффективность приведена в табл.7.

Таблица 7

Показатели эффективности ЭКД_

Показатели APACHE II 25 баллов APACHE II15-20 баллов

До ЭКД ! После ЭКД До ЭКД ! После ЭКД

Мочевина, моль/л 22,6±7,4 i 15,4±6,5 12,3±2,4 7,4±3,1

Креатинин, мкмоль/л 211,2±87,7 156,2±76,5 126,5±14,7 76,5±8,2

Фибриноген, г/л 1,34±0,2 1,8±0,3 4,1 ±0,6 3,2±0,4

Калий, ммоль/л 5,6±1,8 4,9±1,5 5,1 ±0,9 4,2±0,3

Общий белок, г/л 52,7±8,6 56,3±7,4 62,3±6,9 69,4±9,1

Альбумин, г/л 23,4±3,1 24,8±2,9 27,8±2,5 31,1±2,2

Результаты, которые приведены в таблице 7 четко показывают эффективность ЭКД при панкреонекрозе и подтверждают необходимость их

применения при эндотоксикозе II-III и превышении 15 баллов по шкале APACHE-II.

Показаниями к применению плазмафереза служили: эндотоксикоз, связанный с преимущественным наличием крупномолекулярных токсинов и токинов, связанных с белками и липидами плазмы крови, нарастание гипербилирубинемии и синдрома холестаза, нарастание синдрома цитолиза, выраженные коагулопатические сдвиги, иммунопатия, белково-энергетический дисбаланс при тяжести состояния больного по АРАСНЕ-И 15-16 баллов. При более тяжелых случаях показана длительная гемофильтрация.

Принципы консервативного лечения острого панкреатита

Были проанализированы результаты лечения 2110 больных ОП. Основная группа 1200 и 910 - контрольная, которым не проводился разработанный протокол клиники.

Стерильный панкреонекроз. При лёгкой степени эндотоксикоза во всех случаях проводили консервативную терапию.

У больных ОДП средней и тяжёлой степени течения заболевания терапия должна быть направлена и на следующие патогенетические аспекты: подавление внешнесекреторной (секреции) функции ПЖ (сандостатин, октреотид 300 мкг 3 раза в день п/к или 1200 мкг при непрерывном в/в введение в течение 3-5 суток); подавление активности ферментов, циркулирующих в крови (контрикал 150-200 тыс. КЕД в сутки в/в, гордокс 1,5-2 млн. КЕД в сутки в/в); коррекция гемореологических и микроциркуляторных нарушений (реополиглюкин 400 мл с пентоксифиллином по 100 мг 2 раза в сутки и низкомолекулярный гепарин клексан 0,6 мл 3 раза в день п/к); коррекция гиповолемии и эндотоксикоза: интенсивная инфузионная терапия и экстракорпоральные методы детоксикации (плазмаферез, гемофильтрация). Профилактика гнойных осложнений антибактериальными препаратами широкого спектра действия фторхиналоны и цефалоспорины III поколения; тиенам или меронем в

дозировке по 0,5 г х4 раза внутривенно с антибиотиками широкого спектра действия фторхиналоны и цефалоспорины III поколения - при тяжёлом течении заболевания с первых же суток. В плане детоксикации важное значение имеет энтеральная терапия.

Через 24-48 часов после лаважа кишечника явления пареза у большинства больных (62%) разрешились. Через 3-4 дня парез разрешён у 94% и только у 6% на 5-7 сутки начиналась нутриционная поддержка (нутризон, нутрилан и др.). Такая тактика позволила добиться у этой группы больных сбалансированного белкового обмена вследствие адекватной коррекции СКН. При ферментативном перитоните, сальниковом бурсите и жидкостных скоплениях в забрюшинном пространстве проводятся лапароскопические санации и дренирования под контролем УЗ.

Во II фазу ОДП (деструктивных осложнений), в период асептических деструктивных осложнений продолжается консервативная терапия, основной целью которой является профилактика гнойных осложнении. С этой целью продолжается эффективная антибактериальная и проводится иммуномодулирующая терапия.

В период гнойных осложнений в основном проводятся малотравматичные хирургические вмешательства. Во время операции берутся посевы и выбор антибиотиков зависит от чувствительности флоры.

Из 87 больных, у 28,0% пациентов выделена Е. coli + Staphylococcus. Кроме кишечной палочки и стафилококков, из посева также выделены культуры вульгарного протея - Proteus vulgaris, синегнойной палочки -Pseudomonas auruginosa и других грамотрицательных палочек, относящихся к семействам Enterobacteriaceae и Pseudomonadaceae. У одного больного обнаружены грибы рода кандида.

Высокий уровень кишечной палочки, псевдомонадной, стафилококковой, анаэробной и грибковой инфекции, является характерным для колонизационного спектра ободочной кишки и подтверждает, что основным источником инфицирования при панкреонекрозе является

желудочно-кишечный тракт.

Чувствительность наиболее выражена к следующим антибактериальным препаратам: аминогликозидам 3-го поколения, фторхинолонам, ванкомицину и максимально - тиенаму. Поэтому эти антибактериальные препараты должны быть базовыми как для лечения инфицированных форм панкреонекроза, так и с целью профилактики присоединения инфекции у больных ОДП.

В зависимости от режима антибактериальной терапии нами выделены две группы больных:

В первую вошли 25 пациентов (лёгкая степень течения ОП), которым проводили антибактериальную терапию с внутривенным введением следующих антибактериальных препаратов в качестве первоочередных: цефалоспорины 1-го поколения + аминогликозиды + метронидазол. Препаратами резерва являлись цефалоспорины II, III поколения или фторхинолоны (ципрофлоксацин), что позволяло по показаниям проводить динамическую смену 2 или 3 режимов антибактериальной терапии у больных панкреонекрозом. Такая тактика антибактериальной терапии была обусловлена наличием антибактериальных препаратов в хирургической практике и легкой степенью течения заболевания.

Во вторую группу вошли 61 пациент (29 средней и 32 тяжёлой степени течения ОП), которые получали антибиотики из группы цефалоспорины II, III поколения или фторхинолоны (ципрофлоксацин) + метронидазол. При неэффективности лечения применялись (как более эффективные) карбапенемы - в частности, тиенам или меронем в дозировке по 0,5 г 4 раза внутривенно. Такая тактика обоснована с экономической точки зрения, так как карбопенемы являются дорогостоящими препаратами.

В третью группу вошли 34 пациента (9 средней и 25 тяжёлой степени), которые получали с первых же суток антибиотики из группы карбапенемов -тиенам или меронем в дозировке по 0,5 г х 4 раза внутривенно. Эти антибиотики создают максимальные концентрации в ПЖ, обладают

идеальной эффективностью с точки зрения действия на большинство возбудителей инфекционных осложнений при панкреонекрозе.

Результаты применения различных режимов антибактериальной терапии свидетельствовали о том, что у больных I группы инфекционных осложнений и летальных исходов не было. Однако, это связано не с эффективностью антибактериальных препаратов, а с тем что в эту группу входили больные отёчной формой ОП и стерильным панкреонекрозом лёгкого течения. Интереснее сравнение более однородных по структуре II и III групп. Так, в III группе отмечено снижение уровня септических форм заболевания. На этом фоне в III группе по сравнению со второй выявлена отчётливая тенденция к преимущественному формированию локализованных форм панкреатогенной инфекции в виде панкреатогенного абсцесса.

Таблица 8

Летальность при различных режимах антибактериальной

терапии при панкреонекрозе

Антибактериальная терапия Количество больных Летал ьность%

Тиенам с первых дней госпитализации (III группа) 44 9

Тиенам в поздние сроки при неэффективности лечения другими антибиотиками (II группа) 51 13,7

Как видно из таблицы 8, применение карбапенемов (тиенама) в комплексной терапии с первых дней лечения больных ОП позволило снизить летальность до 9%, по сравнению с группой больных, получавших тиенам в поздние сроки при неэффективности лечения другими антибиотиками, имеющих летальность до 13,7%.

В качестве основных хирургических вмешательств использовали два метода дренирующих операций - закрытый и открытый.

В качестве закрытого метода дренирования использовали: ЭРХПГ+ЭПСТ; видеолапароскопию, санацию и дренирование брюшной

полости; холецистостомию; пункцию и дренирование острых жидкостных скоплений под контролем УЗ.

Проведённые миниинвазивные манипуляции представлены в таблице 9.

Таблица 9

Миниинвазивные манипуляции больных ОДП

Вид манипуляции Количество больных

абсол. %

Лапароскопическое дренирование брюшной полости из одной точки 786 70%

Лапароскопическое дренирование брюшной полости из двух или 3-х точек 250 22%

Чрескожное чреспечёночное дренирование желчного пузыря под УЗИ контролем или видеолапароскопии 87 8%

Всего 1123 100%

При билиарном панкреонекрозе выполнены: холецистостомия - у 72 и ЭПСТ с назобилиарным дренированием - у 17.

Во второй фазе ОП, в период гнойных деструктивных осложнений, основным видом лечения, когда не эффективно дренирование под УЗ контролем являются открытые малоинвазивные хирургические вмешательства с многоэтапными санациями и некрсеквестрэктомиями.

Прооперированы из мини-доступа 82% больных у 18% выполнена лапаротомия.

У 67% пациентов, в связи с распространённостью в области хвоста ПЖ и далее на забрюшинную клетчатку, выполнена мини-люмботомия слева.

Программные санации выполнялись через 48 часов.

В процессе программных санаций через каждые 24 - 48 часов, количество некротических масс значительно уменьшалось, степень ЭИ снижалась.

В основной и контрольных группах в фазе гнойно-некротических

осложнений инфицированного панкреонекроза умерло 15 (10%) больных из 157, в контрольной - 24 (27%) из 88 (табл. 10).

Таблица 10

Сравнительная характеристика причин летальности

Причины летальности Осн. Контр.

1. Полиорганная недостаточность 8(53%) 15(62%)

2. Инфаркт миокарда 2(13%) 2(8,5%)

3. ТЭЛА 1(6,6%) 2(8,5%)

4. Кишечные свищи 2(13%) 3(12,5%)

5. Перитонит 2(13%)

6. ЖКК 0 2(8,5%)

Всего 15(100%) 24(100%)

Таким образом, при полноценном соблюдении протокола, составленного в клинике, летальность удалось снизить с 27% до 10%, т.е. уменьшить в 2,7 раза (р<0,05).

Выводы

1. Основными причинами летальности при стадиальном панкреонекрозе является панкреатический шок у 55%, органная и полиорганная дисфункция у 22%, и гнойно-септические осложнения у 23%.

2. В зависимости от степени эндотоксикоза по В.К. Гостищеву и тяжести по APACHE - II >15 баллов при деструктивном панкреатите независимо от этиологических факторов у 35-40% отмечаются гепаторенальные дисфункции с характерными тяжёлыми изменениями в биохимических показателях и морфологической структуре.

3. Для профилактики гепаторенальных дисфункций при II степени эндотоксикоза необходимо проводить профилактические, а III степени -лечебные экстракорпоральные методы (плазмаферез, гемодиафильтрацию) на фоне активной гепатопротекторной и нефропротекторной терапии.

4. У больных II - III степенями эндотоксикоза отмечается выраженное снижение (на 30 и 50% соответственно) клеточного и гуморального иммунитета, и изменения, характерные для ДВС-синдрома, для коррекции которых необходимо назначить иммуностимулирующую, иммунозаместительную и реологическую терапии.

5. Отмечена чёткая корреляционная связь со степенью эндотоксикоза характера нарушений центральной гемодинамики и микроциркуляции. При I степени эндотоксикоза отмечается нормокинетический тип, II степени -гиперкинетический, III степени - гипокинетический с застойно-гиперемическими и застойными типами нарушения микроциркуляции.

6. Включение в комплекс лечения антагонистов кальция, ß-блокаторов, антикоагулянтов и антиоксидантов при II - III типе нарушений гемодинамики приводит к улучшению микроциркуляции и показателей центральной гемодинамики.

7. Острые эрозии и язвы при остром панкреатите возникают у 27-56% больных со II - III ст. эндотоксикоза, а кровотечения (скрытые и активные) из них отмечаются у 22%. Факторами риска с высокой корреляционной

степенью являются возраст, тяжесть эндотоксикоза, длительность заболевания до лечения, пептический фактор и степень нарушения микроциркуляции. Для профилактики стресс-повреждении необходимо назначать Н2-блокаторы и ингибиторы протонной помпы.

8. Для профилактики и лечения внутрибрюшной гипертензии, а также синдрома кишечной недостаточности всем больным необходимо сразу при поступлении установить назоэнтеральный зонд, через который проводится энтеросорбция, энтеральный лаваж кристаллоидами и пробиотиками на фоне постоянного перидурального блока в течение 3-5 суток.

9. Ранние операции утяжеляют состояние пациента и поэтому они должны выполняться при четко установленных осложнениях, а традиционная лапаротомия должна иметь строго ограниченные показания при распространённом перитоните.

10. При инфицированном панкреонекрозе, пациентам которым выполнялись малоинвазивные оперативные вмешательства с программными санациями, проводилась адекватная профилактика и лечение органных и полиорганных дисфункций удалось снизить летальность с 10% - контрольная группа до 2,7% - основная группа, т.е. в 2,7 раза. А при стерильном с 5,9% до 3% т.е. 2 раза.

Практические рекомендации (протокол профилактики и лечения):

Диагностика и режим:

1. Госпитализация и голод 3 суток в отделении реанимации при среднетяжелом и тяжелом состояния, полиморбидности, сахарном диабете, гиперамилаземии >500, наличии полисерозита, олигурии, повышении трансаминаз, креатинина, мочевины, билирубина, парезе кишечника, низком ЦВД и А/Д, выраженной тахикардии и дыхательной недостаточности.

2. УЗИ брюшной полости и грудной клетки в динамике: при поступлении, на 3-й, 7-е, 10-е сутки, R-графия легких и живота, лабораторные и биохимические анализы, КЩС. КТ и МРТ через 7-10-14 суток, тонкоигольная аспирация для посева на 10 - 15-е сутки, ЭГДС, мониторинг внутрибрюшной гипертензии, и тяжести эндотоксикоза по В.К. Гостищеву.

3. Оценка тяжести по APACHE - II или SAPS - И.

4. Оценка органных дисфункций по шкале MODS или SOFA.

5. Уровень прокальцитонина и С-реактивного белка.

6. Пункция сальниковой сумки для бактериального контроля.

Консервативная терапия:

1. Обезболивание: нестероидные противовоспалительные, гормоны, ненаркотические анальгетики, перидуральная блокада.

2. Гипотермия (холод на эпигастрий, промывание желудка холодными растворами).

3. Спазмолитики: но-шпа, дротаверин, баралгин, папаверин, спазмалгон, метацин, атропин, платифиллин, мидокалм, сирдалуд.

4. Защита слизистых и профилактика ЖКК: атропин, Н2-блокаторы (квамател 40 мг х 2 р. в/день), ингибиторы протонной помпы (лосек 40-80 мг х 2 р в день, омепразол, контролок), раннее кормление через 2-3-е суток .

5. Стимуляция кишечника, снижение внутрибрюшной гипертензии, энтерсорбция:

а) эпидуральная блокада Th7.9 (ро-пивокаин 0,2%, 6-10 мл/ч постоянно);

б) кишечный лаваж: по 100 - 200 мл вазелинового масла, физ. р-ра, 10% р-ра глюкозы +хилак-форте 100 мл. В течение 1-х суток вводится 500 мл, на 2-е 1000 мл, с 3-х - 1500мл. Скорость введения 50 мл/ч 1-е сутки, 100 мл/ч 2-е и 150 мл/ч 3-е;

в) убретид по 1 мл, в/к 2 раза в сутки, или серотонин по 1 мл 2 р/с, или прозерин по 1 -2 мл 2-3 р;

г) нутриционная поддержка - нутризон 100-200 мл, эншур, нутрисорбосан, аминокислоты после 2-3-х суток лаважа;

д) пробиотики: хилак-форте, лактулоза, антистакс, креон, дюспаталин;

е) энтеросорбенты: энтерос-гель, пектины, фишан, энтеродез;

ж) очистительная и гипертоническая клизмы 2-3 р/с;

з) физиотерапевтические процедуры (магнитотерапия).

6. Антибиотики - при стерильном панкреонекрозе фторхинолоны II - III поколения (ципрофлоксацин 400 мг, левофлоксацин, моксифлоксацин, пефлоксацин (абактал) 400мг.) в/в 2 раза в сутки, в сочетании с метронидазолом 500-1000 мг (100-200 мл) 2-3 р/с. При тяжёлом панкреонекрозе карбапенемы.

7. Ингибиторы протеаз в течение первых 5 суток: гордокс, ингитрил (500 тыс. ед. сразу и по 50 тыс. ед. 3-4 раза в сутки), контрикал 3-4 раза в день по 50-100 ед.

8. Устранение пускового фактора. Препараты тормозящие выработку протеолитических ферментов: сандостатин, октреотид 100 мкг- 3 р. п/к в течении 3-х суток после начала заболевания.

9. Инфузионная терапия 4-6 литров в сутки (30-60 мл на кг веса), до выхода из шока, затем по 20-30 мл/кг в зависимости от возраста, центральной гемодинамики, диуреза и полиморбидности. Соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов должно быть в начале 4:1, 2:1, затем при стабилизации состояния 1:1.

10. При эндотоксикозе I-II ст. - форсированный диурез, при II - III ст. экстракорпоральные методы детоксикации: плазмаферез (с плазмообменом

не менее 1 литра), низкопоточная постоянная ультрадиафильтрация, гемодиализ.

11. При лапароскопической эвакуации свободной жидкости из брюшной полости и сальниковой сумки с последующим дренированием.

12. Коррекция гипоксии, улучшение микроциркуляции, для уменьшения тромбоэмболических осложнений и ДВС-синдрома (в течение первых 7-10 суток) активная реологическая и антикоагулянтная терапия:

1) реополиглюкин 400 мл+ гепарин 5 тыс. ед. никотиновая кислота 4-6 мл, трентал 5-10 мл. в/в 1 р/с;

2) гепарин 2,5 - 5 тыс. ед. п/к 3 - 4 р/с или низкомолекулярные гепарины:

а) фраксипарин 0,3 мл 2 р/с;

б) клексан 40 - 80 мг 1 р/с;

в) фрагмин 2500 МЕ/Ес 2 р/с.

3) Антигипоксанты: мафусол, реамберин, мексидол, аскорбиновая кислота.

13. Иммунотерапия при тяжелом и, особенно, инфицированном панкреонекрозе:

а) Иммуностимуляция: ликопид, иммунофан (50 мкг в/м № 10), полиоксидоний (600 мкг в/м № 10), галавит;

б) Иммунозаместительная терапия при полиорганной недостаточности, панкреатогоенном сепсисе: иммуноглобулины, гипериммунная плазма, пентаглобин и др.;

в) Цитокиновая терапия при лимфопениии и лейкопении: ронколейкин 250000 - 1000000 ЕД, 2 - 5 введений.

14. При отечном панкреатите и панкреатогенном инфильтрате физиотерапевтические процедуры: КВЧ терапия миллиметровыми волнами, УВЧ, облучение лампой «Биоптрон».

15. Защита печени: в/в гептрал, эссенциале или гепа-мерц в/в 15-20 мл/сутки.

16. Защита почек - аминокислоты: нефродиал, 10 и 20% инфукол - 500 мл/сутки, восстановление адекватной гемодинамики, манит, сорбитол 1,5 г/кг/с, альбумин (100-200 мл 10% р - ра).

17. Защита мозга профилактика энцефалопатии: кислород, антигипоксанты (аскорбиновая кислота), витамин Е, антиоксиданты (мексидол по 200 мг в/в х 3 р/с), клеточные метаболиты (актовегин, солкосерил, реамберин, янтавиты, цитохром, цито-мак), стероидные гормоны (преднизолон 60 мг/с, дексаметазон 8 мг/с).

18. Поддержка центральной гемодинамики: дофамин, добутрекс, альбумин, инфукол, кардиотоники, нифедипин.

19. Профилактика респираторных нарушений: сурфактант, алмитрин, простагландины, кислород, небулайзерная терапия, профилактика пневмонии, контроль и лечение экссудативного плеврита, своевременная искусственная вентиляция легких, снижение внутри брюшной гипертензии.

20. Поддержка энергетического баланса:

а) внутривенное введении аминокислот: аминостерил, аминосол-гепа, инфезол, другие белковые препараты;

б) жировые эмульсии: липофундин, оликлиномель, липовеноз, интралипид;

в) энтеральное питание: Нутриком, Нутризон, Изокал, Эншур, Нутриэн и другие.

21. Защита клеточных мембран и купирование окислительного стресса:

а) антиоксиданты: мексидол, витамин Е, аллопуринол, олифен, церулоплазмин, супероксиддисмутаза и др.);

б) гистопротекция - аскорбиновая кислота, токоферол, цитофлавин (10 мл в 200 мл физ. р-ра в течение 1,5-2 ч.), цитохром, цитомак;

в) стероидные гормоны: преднизолон 60 - 120 мг/с, дексаметазон 8-16

мг/с;

г) раннее восстановление пассажа по кишечнику.

22. Защита энтероцитов, профилактика синдрома кишечной недостаточности и транслокации микробов. Эзофагогастродуоденоскопия с трансназальной установкой зонда в начальные отделы тощей кишки для кишечного лаважа и нутритивной поддержки.

23. При билиарном панкреатите:

а) ЭПСТ - при ущемлении камня в большом дуоденальном сосочке и терминальном отделе общего желчного протока, выраженном гнойном холангите с назобилиарным дренированием.

б) холецистостомия под УЗИ наведением, лапароскопически или через мини-доступ. Холецистэктомия и холедохолитотомия после стабилизации состояния (3-5 сутки) с дренированием при билиарной гипертензии. При сочетании острого панкреатита и острого деструктивного холецистита, холедохолитиаза и холангита, когда невозможна ЭПСТ (эндоскопическая папилосфинктеротомия).

Хирургическое лечение:

а) при стерильном панкреонекрозе и ферментативном перитоните и оментобурсите - лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости и сальниковой сумки;

б) при ограниченных жидкостных образованиях и инфицированном панкреонекрозе через 10-14 и более суток от начала заболевания необходима санация гнойных очагов, абсцесса и флегмоны - дренирование пункционным способом под УЗ наведением, или через мини-доступы: оментобурсостомия, люмботомия, адекватным дренированием и проточным сквозным диализом с вакуум - аспиратором (через толстые 2-х просветные силиконовые трубки);

в) плановые санации гнойных очагов и некрсеквестрэктомии с антибактериальными водорастворимыми мазями;

г) лапаротомия при фибринозно-гнойном распространённом перитоните.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дибиров, М.Д. Особенности диагностики и хирургической тактики при нарушении функций печени и почек у пациентов пожилого и старческого возраста / М.Д. Дибиров, М.В. Костюченко, A.A. Юанов, А.И. Исаев // Материалы Всероссийской конференции «Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи». Москва - 2009. - С. 22-23.

2. Дибиров, М.Д. Анализ факторов риска тромбозов и тромбоэмболий при экстренных и плановых операциях в многопрофильной больнице / М.Д. Дибиров, A.A. Дибиров, Ю.И. Рамазанова, A.A. Юанов, И.Т. Киртадзе, М.В. Костюченко // Бюллетень НЦ. ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва -2009. - С. 125.

3. Дибиров, М.Д. Профилактика и лечение венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии после операции на органах живота / М.Д. Дибиров, A.A. Дибиров, Ш.Ш. Бекмирзаев, Ю.И. Рамазанова, A.A. Юанов, И.Т. Киртадзе, М.В. Костюченко, М.Р. Газимагомедов // Бюллетень НЦ. ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва - 2009,- С. 141.

4. Дибиров, М.Д. Специфическая и неспецифическая профилактика венозных и тромбоэмболических тромбозов и тромбоэмболий при хирургической патологии у лиц пожилого и старческого возраста / М.Д. Дибиров, М.Р. Газимагомедов, Ш.Ш. Бекмирзаев, A.A. Юанов, М.Р. Какубава // Материалы II съезда хирургов Южного Федерального округа. Пятигорск, 2009. - С. 232.

5. Дибиров, М.Д. Миниинвазивные технологии в гепатобилиарной хирургии больных пожилого и старческого возраста / М.Д. Дибиров, A.M. Абдурахманов, Д.В. Ларичев, Е.А. Титова, A.A. Юанов, Р.В. Габибов // Материалы II съезда хирургов Южного Федерального округа. Пятигорск -2009,-С. 105.

6. Дибиров, М.Д. Применение электромагнитного излучения миллиметрового диапазона для регуляции процессов протеолиза и иммунитета при остром панкреатите / М.Д. Дибиров, Г.С. Рыбаков, В.Н.

Букатко, A.A. Юанов // Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова, т.5 - № 1 - 2010 - С. 78-83.

7. Диагностика, профилактика и лечение гепаторенального синдрома при острой хирургической патологии органов брюшной полости / М.Д. Дибиров, М.В. Костюченко, Б.М. Бекеров, A.A. Юанов, Ю.И. Рамазанова // «Хирург», №5- 2010. -С. 11-17.

8. Дибиров, М.Д. Нарушения центральной и периферической гемодинамики при остром панкреатите / М.Д. Дибиров, Д.В. Ларичев, A.A. Юанов, B.C. Швыдко, Ю.И. Рамазанова // «Инфекция в хирургии», №2, 2010, т. 8, стр.7-11.

9. Дибиров, М.Д. Особенности хирургической тактики, профилактики и лечение осложнений при остром холецистите у лиц старческого возраста / М.Д. Дибиров, A.A. Юанов, B.C. Швыдко, М.В. Костюченко, И.Е. Родионов, Б.М. Бекеров, A.M. Абдурахманов, P.M. Габибов // «Инфекция в хирургии», №2 - т.8 - 2010 - С.12-14.

10. Дибиров, М.Д. Экстракорпоральные методы детоксикации в лечении печеночной недостаточности при механической желтухе и холангите / М.Д. Дибиров, A.A. Юанов, B.C. Швыдко, М.В. Костюченко, Б.М. Бекеров, A.M. Абдурахманов // Материалы межрегиональной конференции «Актуальные вопросы современной хирургии», Нальчик -2010,- С.70-71.

11. Дибиров, М.Д. Анализ результатов малоинвазивных вмешательств у больных с патологией внепеченочных желчных путей и поджелудочной железы / М.Д. Дибиров, М.Г. Барсуков, Б.М. Бекеров, A.A. Юанов, A.M. Абдурахманов, P.M. Габибов // Материалы межрегиональной конференции «Актуальные вопросы современной хирургии», Нальчик -2010.- С.70-71.

12. Дибиров, М.Д. Выбор метода лечения механической желтухи / М.Д. Дибиров, Г.С. Рыбаков, Б.М. Бекеров, A.A. Юанов, A.M. Абдурахманов, P.M. Габибов // Материалы межрегиональной конференции «Актуальные вопросы современной хирургии», Нальчик. - 2010. - С.70-71.

13. Дибиров, М.Д. Роль энтеральной декомпрессии в комплексном лечении послеоперационного перитонита / М.Д. Дибиров, И.Е. Родионов, И.А. Поляков, A.A. Юанов // Материалы межрегиональной конференции «Актуальные вопросы современной хирургии», Нальчик. - 2010. - С.68-69.

14. Дибиров, М.Д. Гепатопротекторная и гастроэнтерологическая терапия в лечении острого панкреонекроза / М.Д. Дибиров, Г.С. Рыбаков, A.A. Юанов, Б.М. Бекеров, М.В. Костюченко // Материалы межрегиональной конференции «Актуальные вопросы современной хирургии», Нальчик. -2010. -С.66-67.

15. Дибиров, М.Д. Коррекция белково-энергетической недостаточности и комплексная детоксикация при острых хирургических патологиях брюшной полости, осложнения ГРС / М.Д. Дибиров, A.A. Юанов, М.В. Костюченко // Материалы межрегиональной конференции «Актуальные вопросы современной хирургии», Нальчик. - 2010. - С. 65-66.

16. Дибиров, М.Д. Диагностика, профилактика и лечение гепаторенального синдрома при острой хирургической патологии органов брюшной полости / М.Д. Дибиров, М.В. Костюченко, Б.М. Бекеров, A.A. Юанов, Ю.И. Рамазанова // «Хирург», 2010- №5- С. 33-37.

17. Дибиров, М.Д. Профилактика ЖКК у больных с механической желтухой и холангитом / М.Д. Дибиров, М.В. Костюченко, Б.М. Бекеров, A.A. Юанов, А.И. Исаев // Тезисы XVII международного конгресса хирургов-гепатологов, Уфа- 2010- С. 34-35.

18. Дибиров, М.Д. Изменение функции печени и почек и пути улучшения результатов лечения тяжелого эндотоксикоза при панкреонекрозе / М.Д. Дибиров, Б.М. Бекеров, A.A. Юанов, М.В. Костюченко // Тезисы XVII международного конгресса хирургов-гепатологов // Уфа- 2010- С. 35-36.

19. Дибиров, М.Д. Ранняя диагностика, профилактика и лечение нарушений функции печени и почек при неотложной хирургической патологии органов брюшной полости у пожилых / М.Д. Дибиров, М.В.

Костюченко, A.A. Юанов // «Клиническая геронтология», 2010ь - №2-2, том. 16-С. 25-29.

20. Дибиров, М.Д. Этапное лечение тяжелого холангита при ЖКБ / М.Д. Дибиров, И.Е. Родионов, Б.М. Бекеров, А.И. Исаев, A.M. Абдурахманов, P.M. Габибов, A.A. Юанов // Тезисы докладов VIII конференции РАСХИ, «Инфекция в хирургии», 2010 - №1 - С. 22.

21. Дибиров, М.Д. Декомпенсация желчевыводящих путей при механической желтухе на фоне приема препарата «Гепа-Мерц» / М.Д. Дибиров, А.И. Исаев, A.A. Юанов, A.M. Абдурахманов, P.M. Габибов // Материалы X научной практической конференции хирургов Москвы и Московской области. - Москва - 2009 - С. 115-116.

22. Дибиров, М.Д. Пути улучшения результатов лечения ЖКБ и ее осложнений у лиц пожилого и старческого возраста / М.Д. Дибиров, А.И. Исаев, A.A. Юанов, A.M. Абдурахманов, P.M. Габибов // Материалы X научной практической конференции хирургов Москвы и Московской области, Москва - 2009 - С. 119-121.

23. Дибиров, М.Д. Особенности диагностики и хирургической тактики при нарушении функции печени и почек у пациентов пожилого и старческого возраста с острой кишечной непроходимостью. Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара и применение стационар замещающих технологий / М.Д. Дибиров, М.В. Костюченко, A.A. Юанов, А.И. Исаев // Тезисы научно-практической конференции ГВКГ им. H.H. Бурденко, Москва - 2009 - С.22-23.

24. Дибиров, М.Д. Гепаторенальные осложнения в неотложной хирургии брюшной полости / М.Д. Дибиров, М.В. Костюченко, А.И. Исаев, Ю.И. Рамазанова, A.A. Юанов // Материалы XVII съезда хирургов Дагестана, Махачкала - 2010 - С.23-24.

25. Дибиров, М.Д. Профилактика ЖКК У больных с механической желтухой и холангитом / М.Д. Дибиров, А.И. Исаев, Б.М. Бекеров, A.A.

Юанов, M.B. Костюченко // Материалы XVII съезда хирургов Дагестана, Махачкала - 2010 - С.24-25.

26. Костюченко, М.В. Маркеры стадий гепатомегалии у больных, оперированных на органах брюшной полости / М.В. Костюченко, А.И. Исаев, A.A. Юанов, P.M. Габибов, Е.А. Титова // XXXII Итоговая конференция молодых ученых ОМУ МГМСУ, 15-22 марта 2010 - С.203.

27. Костюченко, М.В. Комплексная ранняя детоксикация как способ профилактики гепаторенального синдрома в экстренной хирургии / М.В. Костюченко, А.И. Исаев, A.A. Юанов, Е.А. Титова, P.M. Габибов // XXXII Итоговая конференция молодых ученых ОМУ МГМСУ, 15-22 марта - 2010 -С. 204.

28. Дибиров, М.Д. Печеночно-почечные осложнения и хирургическая тактика при механической желтухе на почве холедохолитиаза / М.Д. Дибиров, М.В. Костюченко, А.И. Исаев, A.A. Юанов, Ю.И. Рамазанова // Материалы XVII съезда хирургов Дагестана, Махачкала - 2010 - С. 23.

29. Костюченко, М.В. Эфферентная терапия в послеоперационном периоде у больных хирургического профиля / М.В. Костюченко, Э.А. Добрякова, А.Н. Никифоров, А.И. Исаев, Л.А. Мхитарова, A.A. Юанов, Б.М. Бекеров // Сборник материалов Седьмой международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии», Москва-2010-С. 112.

30. Костюченко, М.В. Современные методы ранней диагностики гепаторенальной дисфункции при острой абдоминальной хирургической патологии / М.В. Костюченко, A.A. Юанов, А.И. Исаев, Ю.И. Рамазанова, Б.М. Бекеров // XVII Международный Конгресс хирургов-гепатологов России стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии», Уфа -2010-С. 57-58.

31. Костюченко, М.В. Коррекция белково-энергетической недостаточности при экстренных брюшнополостных операциях, осложненных печеночно-почечной дисфункции / М.В. Костюченко, Э.А. Добрякова, А.И. Исаев, A.A.

Юанов II Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2010 - том. 10 - №5, С. 128.

32. Костюченко, М.В. Профилактика нарушений функции печени и почек в экстренной абдоминальной хирургии / М.В. Костюченко, Э.А. Добрякова, A.A. Юанов, JI.A. Мхитарова Актуальные вопросы хирургии: Материалы XIV съезда хирургов Республики Беларусь под редакции А.Н. Косинца., Витебск-2010-С.86.

33. Дибиров, М.Д. Предикторы гепаторенальной несостоятельности раннего послеоперационного периода / М.Д. Дибиров, М.В. Костюченко, А.И. Исаев, Ю.И. Рамазанова, A.A. Юанов // Всероссийский форум «Пироговская хирургическая неделя». «Вестник Санкт-Петербургского университета», Серия 11.- Медицина, - 2010- С.917-918.

34. Дибиров, М.Д. Алгоритм ранней профилактики и коррекции гепаторенальных осложнений в неотложной хирургии гастроэнтерологии / М.Д. Дибиров, М.В. Костюченко, А.И. Исаев, Ю.И. Рамазанова, A.A. Юанов // Актуальные проблемы гастроэнтерологии (Василенковские чтения): материалы научно-практической конференции, Москва - 2010 - С. 83.

35. Дибиров, М.Д. Печеночно-почечные осложнения и хирургическая тактика при механической желтухе на почве холедохолитиаза / М.Д. Дибиров, М.В. Костюченко, Ю.И. Рамазанова, А.И. Исаев, A.A. Юанов // Всероссийская конференция хирургов и XVII Съезд хирургов Дагестана, посвященные 90-летею члена-корреспондента АМН ССР, Заслуженного деятеля науки РФ и Дагестана, профессора Р.П. Аскерханова, // Сборник научных трудов, том. II, Ошибки и осложнения в абдоминальной и торакальной хирургии, Махачкала - 2010 - С.23.

36. Дибиров, М.Д. Гепаторенальные осложнения в неотложной хирургии брюшной полости / М.Д. Дибиров, М.В. Костюченко, Ю.И. Рамазанова,А.И. Исаев, A.A. Юанов // Всероссийская конференция хирургов и XVII Съезд хирургов Дагестана, посвященные 90-летею члена-корреспондента АМН ССР, Заслуженного деятеля науки РФ и Дагестана, профессора Р.П.

Аскерханова, Сборник научных трудов, том. II, Ошибки и осложнения в абдоминальной и торакальной хирургии, Махачкала - 2010 - С. 23-24.

37. Дибиров, М.Д. Профилактика ЖКК у больных с механической желтухой и холангитом / М.Д. Дибиров, А.И. Исаев, Б.М. Бекеров, A.A. Юанов, М.В. Костюченко // Всероссийская конференция хирургов и XVII Съезд хирургов Дагестана, посвященные 90-летею члена-корреспондента АМН ССР, Заслуженного деятеля науки РФ и Дагестана, профессора Р.П. Аскерханова, , Сборник научных трудов, том. II, Ошибки и осложнения в абдоминальной и торакальной хирургии, Махачкала - 2010 - С.24-25.

38. Костюченко, М.В. Клинико-лабораторные маркеры развития гепаторенального синдрома в неотложной хирургической гастроэнтерологии / М.В. Костюченко, А.И. Исаев, Э.А. Добрякова, A.A. Юанов // «Гастроэнтерология», Санкт-Петербурга - 2010 - №4 - С. 17-18.

39. Дибиров, М.Д. Экстракорпоральная детоксикация при хирургическом эндотоскикозе / М.Д. Дибиров, М.В. Костюченко, A.A. Юанов, Ю.И. Рамазанова Актуальные вопросы хирургии // Сборник научно-практических трудов, посвященный 75-летию со дня рождения профессора Р.Г. Алиева, Махачкала - 2010 - С. 27-28.

40. Костюченко, М.В. Холедохолитиаз у лиц пожилого и старческого возраста: тактика ведения в стационаре хирургического профиля // М.В. Костюченко, B.C. Швыдко, A.M. Абдурахманов, P.M. Габибов, A.A. Юанов // «Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология», 2010 - №12, -С.78-80.

41. Дибиров, М.Д. Прогностические факторы и патогенетическое лечение панкреатогенногоэндотоксикоза / М.Д. Дибиров, М.В. Костюченко, Ю.И. Рамазанова, A.A. Юанов, P.P. Нухов, A.A. Ашимова, Б.М. Бекеров, A.M. Абдурахманов, A.A. Магомедов // «Инфекции в хирургии», 2011 - Т.9 - №2, С. 32-37.

42. Дибиров, М.Д. Профилактика и лечение почечных дисфункций при панкреатогенномэндотоксикозе / М.Д. Дибиров, М.В. Костюченко, Ю.И.

Рамазанова, A.A. Юанов, P.P. Нухов // Хирургия. Журнал Им. Н.И. Пирогова, 2011 - С.

43. Дибиров, М.Д. Профилактика ТЭЛА в многопрофильной больнице / М.Д. Дибиров, Ю.И. Рамазанова, Ш.Ш. Бекмирзаев, М.Р. Газимагомедов, П. Саидова, A.A. Юанов // «Хирург», 2011 - № 7 - С. 10-14.

44. Дибиров, М.Д. Лечение и профилактика ЖКК у больных с механической желтухой и холангитом / М.Д. Дибиров, С.Н. Переходов, О.Х. Халидов, А.И. Исаев, Б.М. Бекеров, A.A. Юанов, М.В. Кострюченко, М.М. Эльдерханов // XI съезд хирургов Российской Федерации: тезисы докл., Волгоград-2011 - С. 103-104.

45. Дибиров, М.Д. Современные методы, профилактика и лечение дисфункции печени и почек при перитоните / М.Д. Дибиров, Ю.И. Рамазанова, A.A. Юанов, P.P. Нухов, А.И. Исаев, Т.А. Атаев // Современные проблемы науки и образования, 2011- №5,- С.1-5.

46. Дибиров, М.Д. Прогнозирование и лечение печеночно-почечной дисфункции при перитоните различного генеза / М.Д. Дибиров, М.В. Костюченко, Ю.И. Рамазанова, А.И. Поляков, A.A. Юанов // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН, 2011,- №4, -С.53-58.

47. Ботгаев, Х.Б. Актуальные вопросы лечения желчекаменной болезни осложненной механической желтухой и реактивным панкреатитом / Х.Б. Боттаев, A.A. Юанов, Х.И. Тилов, О.С. Гонибова, М.И. Аккиев, В.А. Гузеев, Э.С. Моллаев, М.М. Мисроков, A.A. Утижева // Материалы всероссийской научно практической конференции "Актуальные вопросы неотложной хирургии", Пятигорск - 2011,- С. 241.

48. Боттаев, Х.Б. Тактика ведения больных с панкреатитом. / Х.Б. Боттаев, A.A. Юанов, Х.И. Тилов, О.С. Гонибова, М.И. Аккиев, В.А. Гузеев, Э.С. Моллаев, A.A. Утижева, М.М. Мисроков // Материалы всероссийской научно практической конференции "Актуальные вопросы неотложной хирургии", Пятигорск - 2011,- С. 242.

49. Боттаев, Х.Б. Миниинвазивные технологии при определении тактики лечения пациентов с механической желтухой / Х.Б. Боттаев, A.A. Юанов, Х.И. Тилов, О.С. Гонибова, М.И. Аккиев, В.А. Гузеев, Э.С. Моллаев, М.М. Мисроков, A.A. Утижева // Материалы межрегиональной научно практической конференции "Актуальные вопросы современной хирургии", Нальчик-2010-С. 28-29.

50. Боттаев, Х.Б. Лечение больных с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта / Х.Б. Боттаев, A.A. Юанов, Х.И. Тилов, О.С. Гонибова, М.И. Аккиев, В.А. Гузеев, Э.С. Моллаев, М.М. Мисроков, A.A. Утижева // Материалы межрегиональной научно практической конференции "Актуальные вопросы современной хирургии", Нальчик - 2010 - С.31-32.

51. Боттаев, Х.Б. Расчет интенсивности лазерного излучения в методе внутрибрюшинного экстравазального облучения портальной крови низкоинтенсивным лазерным излучением (МВЭОПКНИЛИ) / Х.Б. Боттаев, Х.И. Тилов, М.И. Аккиев, A.A. Юанов, О.С. Гонибова, В.А. Гузеев // Материалы межрегиональной научно практической конференции "Актуальные вопросы современной хирургии", Нальчик - 2010 - С. 33-34.

52. Боттаев, Х.Б. Малоинвазивные вмешательства при лечении заболеваний желчевыводящих путей / Х.Б. Боттаев, A.A. Юанов, Х.И. Тилов, В.А. Гузеев, О.С. Гонибова, М.И. Аккиев // Материалы межрегиональной научно практической конференции "Актуальные вопросы современной хирургии", Нальчик - 2010 - С.45-46.

53. Дибиров, М.Д. Особенности хирургической тактики при остром панкреатите осложненном печеночно-почечной дисфункции / М.Д. Дибиров, М.В. Костюченко, P.P. Нухов, A.A. Ашимова, Б.М. Бекеров, А.И. Исаев, A.A. Юанов // Материалы Республиканской научной конференции «Актуальные вопросы панкреатологии», Бухара - 2011 - С. 28-29.

54. Рыбаков, Г.С. Алгоритм диагностики и лечения больных деструктивным панкреатитом и панкреатогенным сепсисом / Г.С. Рыбаков,

С.Н. Переходов, О.Х. Хамитов, Е.А. Титова, A.A. Юанов // Труды XI съезда хирургов РФ, Волгоград - 2011 - С. 103-104.

55. Швыдко, B.C. Профилактика острого панкреатита при транспапилярных вмешательствах у больных с метаболическим синдромом / B.C. Швыдко, A.A. Юанов, Ю.И. Рамазанова, Т.А. Атаев // Медицинский вестник МВД - 2011 - №6 - С. 13-18.

56. Дибиров, A.A. Причины летальности при панкреонекрозе и пути ее снижения / A.A. Дибиров, Г.С. Рыбаков, A.A. Ашимова, A.A. Юанов, Ю.И. Рамазанова, Т.А. Атаев, В.М. Талханов, A.M. Алиев // «Инфекции в хирургии», 2012 - т. 10, - № 2, - С.21-25.

57. Дибиров, М.Д. Анализ результатов малоинвазивных вмешательств у больных с патологией внепеченочных желчных путей и поджелудочной железы / М.Д. Дибиров, М.Г. Барсуков, B.C. Швыдко, A.A. Юанов, М.М. Эльдерханов // «Актуальные вопросы ведомственной медицины» Материалы научно-практической конференции посвященной 70-летию ГКГ МВД РФ, Москва - 2012 - С. 296-298.

58. Дибиров, М.Д. Выбор метода лечения механической желтухи / М.Д. Дибиров, Г.С. Рыбаков, Ю.И. Рамазанова, B.C. Швыдко, A.A. Юанов, М.А. Эльдерханов // «Актуальные вопросы ведомственной медицины» Материалы научно-практической конференции посвященной 70-летию ГКГ МВД РФ, Москва-2012,- С. 304-306.

59. Дибиров, М.Д. Выбор метода детоксикации в лечении печеночной недостаточности при механической желтухе и холангите / М.Д. Дибиров, Ю.И. Рамазанова, М.В. Костюченко, B.C. Швыдко, A.A. Юанов, М.А. Эльдерханов // Материалы пленума Правления ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ, Ижевск - 2012 - С. 162-164.

60. Дибиров, М.Д. Компьютерная томография в диагностике и определении тактики хирургического лечения панкреонекроза / М.Д. Дибиров, Г.С. Рыбаков, A.A. Ашимова, A.A. Юанов, Т.А. Атаев //

Материалы научно-практической конференции к 90-летею со дня рождения профессора Панчекова, Москва - 2012 - С.51-58.

61. Дибиров, М.Д. Профилактика ЖКК у больных с хирургическим эндотоксикозом М.Д. Дибиров, Ю.И. Рамазанова, С.А. Максименко, А.Б. Артыков, A.A. Юанов // Материалы научно-практической конференции к 90-летею со дня рождения профессора Панчекова, Москва - 2012 - С.58-59.

62. Дибиров, М.Д. Роль хелецистостомии в лечении острого биллиарного панкреатита / М.Д. Дибиров, A.A. Ашимова, A.A. Юанов, Г.А. Атаев, В.М. Талханов, A.M. Алиев, М.М. Эльдерханов // Материалы научно-практической конференции к 90-летию со дня рождения профессора Панченкова, Москва - 2012 - С. 60-61.

63. Дибиров, М.Д. Анализ результатов малоинвазивных вмешательств у больных с патологией внепеченочных желчных путей и поджелудочной железы / М.Д. Дибиров, Г.С. Рыбаков, A.A. Ашимова, A.A. Юанов, Г.А. Атаев, В.М. Талханов, A.M. Алиев, М.М. Эледрханов // Материалы научно-практической конференции к 90-летию со дня рождения профессора Панченкова, Москва-2012 - С. 61-63.

64. Дибиров, М.Д. Эффективность применения высокоинтенсивного магнитного поля у больных с динамической кишечной непроходимостью / М.Д. Дибиров, Е.А. Титова, A.A. Юанов // Материалы научно-практической конференции к 90-летию со дня рождения профессора Панченкова, Москва, 2012, стр. 63-65.

65. Дибиров, М.Д. Динамическаявидеолапароскопия в диагностике и профилактике осложнений панкреонекроза / М.Д. Дибиров, Г.С. Рыбаков, A.A. Юанов, P.P. Нухов, В.М. Талханов, A.M. Алиев // Материалы VII Всероссийской конференции с международным участием, Красноярск - 2012 - С. 85-86.

66. Дибиров, М.Д. Основные принципы и результаты лечения панкреонекроза / М.Д. Дибиров, Г.С. Рыбаков, О.Х. Халидов, A.A. Юанов, Г.А. Атаев, P.P. Нухов, М.М. Эльдерханов, В.М. Талханов, A.M. Алиев //

Материалы VII Всероссийской конференции с международным участием, Красноярск - 2012- С. 86-89.

67. Дибиров, М.Д. Этапные внебрюшинные доступы в хирургическом лечении острого деструктивного панкреатита / М.Д. Дибиров, Г.С. Рыбаков,

0.Х. Халидов, A.A. Юанов // Материалы VII Всероссийской конференции с международным участием, Красноярск - 2012- С. 86-89.

68. Дибиров, М.Д. Профилактика и лечение синдрома кишечной недостаточности при остром панкреатогенном эндотоксикозе / М.Д. Дибиров, Г.С. Рыбаков, О.Х. Халидов, A.A. Юанов, A.M. Алиев, A.A. Ашимова, Ю.И. Рамазанова, Т.А. Атаев // Материалы VII Всероссийской конференции с международным участием, Красноярск - 2012 - С. 86-89.

69. Дибиров, М.Д. Диагностика и лечение панкреатогенного инфильтрата / М.Д. Дибиров, Г.С. Рыбаков, О.Х. Халидов, A.A. Юанов, A.A. Ашимова, Т.А. Атаев // Материалы VII Всероссийской конференции с международным участием, Красноярск - 2012- С. 96-97.

70. Дибиров, М.Д. Результаты лечения острого холецистита на фоне метаболического синдрома / М.Д. Дибиров, B.C. Швыдко, A.A. Юанов, Ю.И. Рамазанова, P.M. Габибов // Медицинский вестник МВД, 2012, №5, стр.2-7.

71. Дибиров, М.Д. Эффективность применения кишечного лаважа и высокоинтенсивного магнитного поля при динамической кишечной непроходимости в стационаре скорой помощи / М.Д. Дибиров, B.C. Швыдко, С.А. Торшин, Е.А. Титова, A.A. Юанов // Врач скорой помощи, Москва-2012, -№10,- С. 58-62.

Патент на изобретение

1. Дибиров М.Д., Костюченко М.В., Юанов A.A., Бекеров Б.М., Рамазанова Ю.И «Способ прогнозирования гепаторенального синдрома при острой абдоминальной хирургической патологии». Патент на изобретение от 13.04.2010. Заявка 2010-114787(020855).

Учебные пособия:

1. Гепаторенальный синдром в хирургии. Учебное пособие для врачей. Дибиров М.Д., Костюченко М.В., Юанов A.A.. М., 2011, С.125.

2. Панкреонекроз. Протокол диагностики и лечения. Учебно методическое пособие для студентов и врачей. Москва, 2012, с. 367.

Главы в монографии:

1. Дибиров М.Д., Рыбаков Г.С., Юанов A.A., Рамазанова Ю.И.. Острый панкреатит. Глава 16 в монографии «Гастроэнтерология. Хирургические болезни». М., 2012., Специальное издательство медицинских книг. С.540.

2. Дибиров М.Д., Костюченко М.В., Юанов A.A., Рамазанова Ю.И. Осложнения желчно-каменной болезни. Глава 22 в монографии: «Гастроэнтерология. Хирургические болезни». М., 2012., Специальное издательство медицинских книг. С.540.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 807. Тираж 100 экз.

13- 1 0 9 7 1;

2013074152

2013074152