Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Профилактика и лечение Helicobacter pylori-ассоциированных эрозивно-язвенных гастродуоденальных поражений у хирургических больных

На правах рукописи

Хайбуллнн Азамат Мухаметович

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ Helicobacter pylori-4СС0ЦИИР0ВАННЫХ ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЙ У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

14.00.27- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа 2008

003166810

Диссертация выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Уразбахтин Ильдар Мидхатович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Плечев Владимир Вячеславович кандидат медицинских наук Сендерович Ефим Иосифович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г Екатеринбург

Защита диссертации состоится «_»_2008 года

в _ часов на заседании диссертационного совета Д 208 006 02 при

Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу г Уфа, ул Ленина, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу г Уфа, ул Ленина, 3

Автореферат разослан «_»_2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук С В Федоров

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Одной из проблем в неотложной абдоминальной хирургии, осложняющих послеоперационный период, является развитие острых эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки

Среди осложнений послеоперационных язв выделяют кровотечения, возникающие у 30% больных Важность их обусловлена тем, что они встречаются в основном в ранний период после операции, когда больной подвержен действию ряда агрессивных факторов, вызванных операцией У этой категории больных кровотечение даже малой интенсивности резко ухудшает общее состояние, что проявляется общей слабостью, заторможенностью, бледностью кожных покровов, гемодинамическими расстройствами Отмеченные признаки появляются раньше, чем рвота кровью или мелена, которые наблюдаются только у 36-37% больных с кровоточащими эрозиями и .язвами (Кубышкин В А и соавт, 2004, Луцевич Э В и соавт, 2003 Кириленко_А С и соавт, 2007) Эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки развиваются у больных с портальной гипертензией или после операций на гепатопанкреатобилиарной зоне (Стрекаловский В П с соавт, 2004, Курыгин А А и соавт, 1990) Острые изъязвления слизистой оболочки встречаются у 50% умерших, оперированных на органах брюшной полости, а желудочно-кишечные кровотечения в 10% случаев являются непосредственной причиной смерти больных (Хохоля ВП и соавт, 1988, Чернов В Н и соавт, 1990) Проведенный J Р Gisbert с соавт Кохрейновский мета-анализ показал, что при успешном уничтожении инфекции Н pylori частота кровотечений составляет лишь 2,9%, в контрольной группе — 20%, отношение шансов (OR) достигает 0,17 (95% CI 0,10-0,32) Необходимость проведения эрадикационной терапии у пациентов с Helicobacter pylon-ассоциированными язвами не вызывает сомнений и имеет наивысший уровень доказательности Несмотря на доказанное влияние инфекции Helicobacter pylori в возникновении патологических изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, значение данного фактора в развитии эрозивно-язвенных поражений у оперированных по поводу заболеваний органов брюшной полости больных, не изучалось

3

Цель исследования

Улучшение результатов диагностики и лечения больных с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, осложненными эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки ассоциированных с Helicobacter pylori

Задачи исследования

1 Провести ретроспективный анализ результатов диагностики и лечения эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у хирургических больных с заболеваниями органов брюшной полости,

2 Выявить частоту, распространенность инфекции Helicobacter pylori у хирургических больных с острыми эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки,

3 Разработать методику эндоскопического мониторирования эрозивно-язвенных поражений слизистой на основе колориметрии слизистой оболочки желуцка и двенадцатиперстной кишки,

4 Разработать и внедрить в клиническую практику алгоритм диагностики, лечения и профилактики, острых эрозивно-язвенных поражений, ассоциированных с Helicobacter pylori у хирургических больных с заболеваниями органов брюшной полости

Научная новизна исследования

Впервые разработан алгоритм диагностики, профилактики и лечения эрозивно-язвенных гастродуоденальных поражений у оперированных больных с заболеваниями органов брюшной полости с учетом степени инфицирования Helicobacter pylori Установлено, что в 89% случаев инфекция Helicobacter pylon у данной категории больных является этиологическим фактором в развитии острых эрозий и язв гастродуоденальной слизистой оболочки

Впервые разработан эндоскопический метод мониторирования эрозивно-язвенных поражений слизистой на основе колориметрии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки Колориметрическим анализом при видеогастроскопии установлено, что цвет вокруг эрозивно-язвенного дефекта имеет определенное количественное значение, отражающее динамику процесса В острой фазе эрозивно-язвенного поражения не происходит изменение цвета слизистой оболочки Затем развивается перифокальная гиперемия, которая точно определяется колориметрическим методом Разработаны колориметрические критерии воспалительной реакции и степени фиброза для мониторирования эрозивно-язвенного поражения у хирургических абдоминальных больных

Практическая значимость

Ранняя диагностика эрозивно-язвенных гастродуоденальных поражений с определением инфекции Helicobacter pylori в дооперационном и раннем послеоперационном периодах больным с заболеваниями органов брюшной полости позволяет назначать эрадиккационную терапию

Эндоскопическое мониторирование с колориметрическим исследованием слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки дает возможность объективно количественно определить динамику развития острых эрозивно-язвенных поражений у хирургических больных с заболеваниями органов брюшной полости

Основные положения, выносимые на защиту

1 Хирургические больные, у которых в послеоперационном периоде развились острые эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в 89% случаев инфицированы Helicobacter pylori

2 При наличии инфекции Helicobacter pylori у хирургических больных с заболеваниями органов брюшной полости в 95% случаев выявляется тотальное поражение антрального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки Эндоскопическая картина Helicobacter pylon-ассоциированного эрозив-но-язвенного поражения слизистой оболочки желудка характеризуется в 74,3% множественными плоскими дефектами слизистой и в 14,6% множественными полигональными дефектами, а в 6,1% случаев наличием острой язвы

3 Эндоскопическое мониторирование на основе видеофиброгастродуо-деноскопии с колориметрическим исследованием позволяет объективизировать, и определить тенденцию развития острого эрозивно-язвенного поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у хирургических больных с заболеваниями органов брюшной полости

4 Разработанный алгоритм диагностики, лечения профилактики острых Helicobacter pylon-ассоциированных эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет в 1,7 раза сократить сроки эпителизации эрозий и заживления язв, снизить частоту гастродуоденальных кровотечений у хирургических больных с заболеваниями органов брюшной полости

Внедрение в практику

Тема работы входила в план научных исследований Башкирского государственного медицинского университета Результаты работы внедрены в практику Больницы скорой медицинской помощи г Уфы и клиники Башкирского государственного медицинского университета

5

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на проблемной комиссии по хирургии Башкирского государственного медицинского университета № 10 от 15 марта 2006 г, на заседании Ассоциации хирургов Республики Башкортостан 23 мая 2007 года По материалам исследования опубликовано 4 печатные работы

Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы Материалы исследования изложены на 150 страницах машинописного текста, иллюстрированы 80 диаграммами и рисунками, 9 таблицами Указатель литературы включает 146 работ отечественных и 108 работ зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы. Из 9526 оперированных больных с заболеваниями органов брюшной полости за период с 2001 по 2006 годы, у 1235 (12,9%) послеоперационный период осложнился развитием эрозивно-язвенного поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки Все больные проходили лечение в хирургических отделениях Больницы скорой медицинской помощи г Уфы За период 2001 по 2006 год у 63 (5,1%) хирургических больных эрозивно-язвенный процесс осложнился развитием гастродуоденального кровотечения

Группу сравнения составили 415 хирургических больных с заболеваниями органов брюшной полости за период с 2001 по 2003 годы, с развившимися гастродуоденальными эрозивно-язвенными поражениями, у которых не проводилось динамическое эндоскопическое мониторирование, колориметрическая оценка слизистой и определение Нр-инфекции

Основную группу составили 820 оперированных больных с развившимися гастродуоденальными эрозивно-язвенными поражениями за период с 2004 по 2006 годы, которым проводилось динамическое эндоскопическое мониторирование выполнялось с колориметрической оценкой патологических изменений слизистой оболочки и определением степени обсемененности Нр-инфекции Колориметрическое исследование эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка и ДПК выполняли при видеогастродуоденоскопии с помощью цифрового колориметрического анализатора «Эндоколориметр-01» производства НМД «Унимед» г Уфа (рис 1)

6

! - \ и

' - i п

К • ■ -verjA ^

Рис. 1 Цифровой колориметрический анализатор «Эндоколориметр-01» производства НМЦ «Унимед» (1 - монитор эндоколориметра, 2 - клавиатура ввода данных пациента, 3 - анализаторный цифровой блок)

Колориметрический анализ слизистой оболочки желудка выполнялся в программе «Метрология цвета» анализаторного блока «Эндоколориметр-01». Алгоритм цветоопределения состоял в следующем: изображение слизистой оболочки желудка цифровой видеоэндоскопической системой транслировалось в анализаторный блок, захватывалось в режиме реального времени и отображалось в окне программы цветоопределения «метрология цвета». Цифровой анализатор позволил определить «показатель цвет», координаты полученного цвета в пространстве векторов RGB. Данные показатели определялись в диапазоне от 0 до 255. Применение методики в видеогастроскопии показал следующие результаты: Показатель цвет слизистой оболочки при значениях менее 50 соответствует яркой гиперемии, от 51 до 55 - умеренной, от 56 до 60 - слабой гиперемии, от 61 до 65 - розовой, от 66-69 - бледно-розовой, от 70 до 75 - сероватой окраски, более 75 - серому цвету слизистой оболочки. Единицы измерения цвета соответствуют стандартной колориметрической системе CIE RGB (Международная комиссия по освещению). «Эндоколориметр-01» позволил определять степень воспалительной реакции по количественной оценке степени гиперемии. Степень фиброза оценивалась анализаторным блоком по степени цвета подслизистого фиброза и рубцов. С целью объективизации эндоскопической картины при острых гастродуоденаль-ных эрозиях и язвах определяли цвет в анализаторном блоке перифокальной зоны эрозии или язвы, и в неизмененном участке слизистой оболочки с регистрацией результатов измерений в программе «метрология цвета» и архивированием их по данным больного, дате исследования. При повторных видеоэндоскопических исследованиях с колориметрическим анализом результаты исследований сравнивались.

7

Характеристика эрозивно-язвенных поражений в группе сравнения за период с 2001 по 2003 годы

Ретроспективно проанализировано 415 историй болезни оперированных по поводу различных заболеваний органов брюшной полости больных, у которых в послеоперационном периоде выявлены Эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта ФЭГДС была проведена в сроки от 2 до 21 суток после оперативного вмешательства по поводу различной хирургической патологии Причем мужчин было 237 (57,1%), женщин 178 (42,9%) Средний возраст исследуемых больных составил 48 ± 0,67 лет (от 16 до 78 лет) 67 больным ФЭГДС была проведена до операции У 38 больных с заболеваниями желчевыводящих путей в дооперационном периоде были выявлены приподнятые эрозии в антральном отделе желудка, у 21 - в ДПК, у 3 больных обнаружена хроническая язва желудка и у 5 -хроническая язва луковицы 12 п кишки Из 415 больных, у которых были обнаружены острые эрозии и язвы, у 118 человек (28,7%) они проявились в виде острых язв, у 237 (57,1%) в виде острых эрозий и у 60 больных (14,2%) были обнаружены одновременно эрозии и язвы Чаще всего эрозивно-язвенные поражения выявлялись в возрасте с 35 до 60 лет (62%) По локализации, наиболее часто при ФЭГДС, острые эрозии и язвы находили в желудке у 245 человек (59%), реже 122 (29%) - в ДПК и у 48 (12%) наблюдалось сочетанное поражение пищевода, желудка и ДПК У 142 (37%) больных, оперированных по поводу деструктивного холецистита, деструктивного панкреатита и холедо-холитиаза с механической желтухой эти поражения чаще обнаруживали в антральной части желудка и ДПК В большинстве наблюдений отмечалось наличие дуодено-гастрального рефлюкса желчи По распространенности эрозии в желудке были множественными (более 5), острые язвы носили единичный характер у 154 (39%) больных и множественный (более 2) у 172 (43%) больных Из 415 больных этой группы гастродуоденальные кровотечения осложнили послеоперационное течение у 51 больного Частота гастродуоденальных кровотечений при эрозивно-язвенном поражении в этой группе составила 12,2%

В случаях обнаружения эрозивно-язвенных поражений в дооперационном периоде, назначались блокаторы Н-2 гистаминовых рецепторов или ингибиторы протонной помпы в комплексе с Метронидазолом Зачастую встречались схемы лечения, которые одновременно включали в себя как блокаторы Н-2 гистаминовых рецепторов, так и ингибиторы протонной помпы Эндоскопический контроль заживления эрозивно-язвенных дефектов осуществлялся одно- и двукратно на 9-11 сутки с момента выявления Сроки эпителизации

8

гастродуоденальных эрозий и язв составили от 9 до 12 суток, в среднем 10±0,5 суток Из 51 эпизода кровотечения у хирургических больных, с заболеваниями органов брюшной полости, непосредственно от гастродуоденального кровотечения умерло 8 больных Летальность в анализируемой группе составила 1,9% Характеристика эрозивно-язвенных поражений в основной группе Основную группу составили 820 больных, оперированных за период с 2004 по 2006 год, у которых в послеоперационном периоде выявлены эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки желудка и ДПК Причем мужчин было 488 (60%), женщин - 332 (40%) Средний возраст оперированных больных составил 45,6±0,46 лет (от 15 до 86 лет)

Из 820 больных основной группы ФЭГДС до операции была выполнена у 118 (14,4%), у 702 (85,6%) в раннем послеоперационном периоде Из 118 дооперационной ФЭГДС у 97 больных выявлены приподнятые эрозии желудка и ДПК, у 6 - хроническая язва желудка и у 14 больных - хроническая язва ДПК У 106 (89,4%) исследованных больных, выявленные патологические изменения слизистой оболочки желудка и ДПК ассоциировались с Н pylori Эти больные выделены в отдельную подгруппу и им была начата антихеликобактерная терапия до операции Дооперационный период зависел от вида хирургической патологии и в среднем не превышал в среднем 1,8±0,7 суток В послеоперационном периоде ФЭГДС была выполнена 702 (85,6%) больным Н pylori-инфекция была определена у 624 (86,6%) Итого из 820 больных эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у 89% (730) сопровождались Hp-инфекцией В основной группе 656 больным (80%) было произведено исследование Нр-ин-фекции с помощью «Хеликобактер-теста», а 146 (20%) больным микроскгпии-ческим методом с окраской азур-эозином по Паппенгейму Из 730 больных эндоскопическая картина характеризовалась наличием у 577 (79%) плоских эрозий, у 105 (14 %)- плоских язв и у 48 (7%) больных обнаружено сочетание острых эрозий и язв По распространенности у 265 больных (42,4%) были выявлены единичные, плоские эрозии Множественные (более 5) эрозии у 312 больных (57,6%) Острые язвенные дефекты были единичными у 72 больных (47%) и локализовались в желудке у 45 больных (62,4%), в ДПК - 37,6% случаев (27) Множественные язвенные дефекты у 81 больного (53%), чаще были дуоденальными у 57 (70,2%) и у 24 больных (29,8%) желудочными У 475 (65%) больных эрозивно-язвенные поражения локализовались изолированно в антральном отделе желудка, у 183 (25%) наблюдалось поражение антрального отдела и тела желудка, у 73 (10%) - тотальное поражение слизистой оболочки

9

У 40% больных плоские эрозии желудка сочетались с эрозиями ДПК Все больные, которым проводилось эндоскопическое исследование с определением Н pylon, оперированы по поводу тех же заболеваний, что и в контрольной группе Частота эрозивно-язвенных поражений при различной хирургической патологии представлена в таблице 1

Таблица 1

Распределение эрозивно-язвенных поражений по причинам их развития

Хирургическое заболевание Количество больных (п=820)

муж жен общ

абс % абс % абс %

Острый деструктивный калькулезный холецистит 54 6,6 185 22,6 239 29,2

Острый деструктивный панкреатит 65 7,8 6 0,8 71 8,6

Острый деструктивный аппендицит 103 9,4 51 6,2 154 17,6

Холедохолитиаз с механической желтухой 4 0,5 14 1,7 18 2,2

Ущемленная грыжа 128 15,6 42 5,1 170 20,7

Острая кишечная непроходимость 47 7,0 25 3,0 72 10

Закрытая травма живота 87 10,7 9 1,0 96 11,7

Итого 488 59,5 332 40,5 820 100

В возрасте от 15 до 30 лет частота острых эрозивно-язвенных поражений ассоциированных с Н pylori, составила 8,8%, от 31 до 40 лет - 30%, от 41 до 50 лет - 20%, от 51 до 60 лет - 23,2% В старшей возрастной группе от 60 до 86 лет частота составила 18% По результатам эндоскопических исследований в послеоперационном периоде выявилось, что частота эрозивно-язвенных поражений среди больных, у которых в анамнезе отмечались заболевания органов пищеварения, составляет 83,6% У кого отсутствовали в анамнезе заболевания органов пищеварительной системы, частота этих поражений составила 37,2% В первые трое суток у оперированных больных (32%) большинство жалоб и клинических симптомов послеоперационной абдоминальной боли соответствовало перенесенной операции Показанием для выполнения ФЭГДС в раннем послеоперационном периоде служило наличие диспепсического синдрома в виде тошноты, рвоты, дисфагии, отрыжки, изжоги, боли в эпигастрии, клиники кровотечения из верхних отделов желудчно-кишечного тракта (анемия, снижение гемодинамических показателей, рвота или отделяемое из назогастрального зонда «кофейной гущей», мелена) Контрольную ФЭГДС затем выполняли на третьи, пятые и седьмые сутки, далее на 10-11 сутки У 12 больных эрозивно-язвенный процесс сопровождался клиникой желудочно-кишечных кровотечений уровня Forrest 2а-2с, причем прямыми признаками желудочно-кишечных кровотечений на ФЭГДС служило наличие жидкости типа «кофейной гущи» в желудке и свежей крови Частота гастродуоденальных кровотечений при

10

эрозивно-язвенном поражении в этой группе составила 1,46% Летальных случаев не наблюдалось

Учитывая такой фактор как операционный стресс, мы обращали внимание на длительность операции, особенности хода операции, наблюдавшиеся при этом гемодинамические расстройства оперируемого, травматичность оперативного вмешательства По длительности операции больные распределились следующим образом У 34,8% продолжительность операции составила не более 1 часа, у 54,2% от 1 до 2 часов и у 12% от 2 часов и более Среди больных, у которых длительность операции составила более двух часов, частота эрозивно-язвенных поражений была 81,3%, у остальных больных острые эрозии и язвы наблюдались в 62,7% случаев По результатам наблюдений в основной группе наиболее часто острые гастродуоденальные эрозивно-язвенные поражения зоны появлялись при высокой степени обсеменения Н pylon

Колориметрические исследования гастродуоденальной слизистой оболочки у хирургических абдоминальных больных Колориметрическая оценка была выполнена 92 (11,2%) больным, при острых эрозиях желудка и двенадцатиперстной кишки 72 (78,2%) больным, при острых язвах 20 (21,8%) Колориметрически определяли цвет слизистой оболочки тела желудка, антрального отдела желудка, цвет слизистой оболочки луковицы ДПК и цвет перифокально эрозии\язвы Колориметрические данные сравнивали с результатами контрольных исследований при повторных ФЭГДС выполняемых в сроки 3,5,7 и 10 сутки

У трети больных (п-28 (30,4%)) фоновым эрозивно-язвенному поражению заболеванием слизистой оболочки желудка являлся поверхностный гастрит, дуоденит, гастродуоденит Результаты колориметрических исследований при поверхностном изменении слизистой оболочки желудка и ДПК отражены в таблице 2

Таблица 2

Колориметрия поверхностно измененной слизистой оболочки желудка (п-28)

Поверхностный гастрит Степень воспаления

1 М±ш 2 М±т 3 М±т

Показатель цвет С 55±3 51±3 47±2

Воспалительная реакция IR, определенная колориметрией (%) 6-15% 16-23% 24% и более

Степень обсеменения Helicobacter pylori Слабая + Средняя ++ Сильная +++

Степень инфильтрации полиморфноядерных лейкоцитов + ++ -НИ-

Степень инфильтрации мононуклеарных клеток + ++ +++

Достоверность Р<0,001 Р<0,005 Р<0,005

Аналогичные результаты были получены при колориметрии слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки, с небольшим отличием от измерений полученных в желудке Это связано с особенностями окраски луковицы ДПК в норме она бледнее на 2-3 колориметрические единицы, однако при развитии воспаления степень гиперемии изменяется больше Причиной тому может быть то, что поверхностный бульбит встречается в основном при дуоденальных эрозиях и язвах Клинически при эндоскопии это проявляется разной степенью отека складок и гиперемии вплоть до темно-красного цвета (таблица 3)

Таблица 3

Колориметрия поверхностно измененной слизистой оболочки луковицы

двенадцатиперстной кишки (п-40)

Поверхностный бульбит Степень воспаления

1 М±ш 2 М±т 3 М±т

Показатель цвет С 56±4 5(Н:3 45±3

Воспалительная реакция Ж, определенная колориметрией (%) 6-15% 16-23% 24% и более

Достоверность Р<О,0О5 Р<0,001 Р<0,005

Колориметрия при плоских округлых геморрагических эрозиях не показала развитие перифокапьной воспалительной реакции Цвет самого очага кровоизлияния значительно отличался от цвета окружающей слизистой оболочки Отсутствие перифокального воспаления указывало на высокую остроту процесса, так как произошла деструкция участка слизистой с кровоизлиянием и воспаление вокруг дефекта не успело еще развиться Высокая частота гастродуоденальной патологии обуславливает развитие острых эрозивно-язвенных поражений на фоне имеющегося патологического изменения слизистой оболочки желудка, как поверхностного, атрофического, так и смешанного характера При этом колориметрические измерения выполнялись в последовательности - определение цвета эрозии, определение цвета гиперемии с определением колориметрической степени воспаления слизистой оболочки, определение атрофии с колориметрическим определением степени фиброза

В остром периоде в начале развития эрозивного поражения при плоских полигональных геморрагических эрозиях анализ цвета не показал наличия воспалительной реакции слизистой оболочки желудка, что гистологически характеризовалось кровоизлияниями в собственную пластинку слизистой

12

оболочки желудка, скоплениями эритроцитов и низким количеством лимфоидных клеток

При плоской фибринозной эрозии была определена значительная перифокальная воспалительная реакция путем сравнения измерений цвета окружающей эрозию гиперемии с неизмененной слизистой оболочкой В некоторых случаях воспалительная реакция, определенная колориметрией достигала 40-50%

Таким образом, применение колориметрии позволяет оценить эрозивные изменения слизистой оболочки при помощи анализа перифокальной гиперемии, самой эрозии, повышая информативность за счет точного определения фазы процесса

При острых язвах желудка перифокальная гиперемия не выражена, носит диффузный характер, края язвенных дефектов с нечеткими контурами, дно плоское, покрыто фибрином Колориметрическая оценка в первые сутки показывает воспалительную реакцию не более 20%

При гастродуоденальных острых язвах с признаками состоявшегося кровотечения Fönest 2а-2с колориметрическую оценку выполняли только пери-фокальной язвенному дефекту зоны слизистой оболочки без учета характера дна и вида тромбированных сосудов Интересным фактом явились сравнение результатов колориметрического исследования слизистой оболочки непосредственно у края язвенного дефекта и участка слизистой оболочки вне зоны язвенного поражения При этом в острые язвы с признаками кровотечения Forrest 2а-2с характеризовались отсутствием явных колориметрических изменений цвета, что свидетельствовало о высокой остроте язвенного поражения

При развившейся перифокальной язвенному дефекту гиперемии эндоскопических признаков кровотечения не наблюдали Это свидетельствовало о том, что слизистая оболочка находится в фазе развития местной воспалительной реакции

При острых геморрагических гастродуоденальных эрозиях колориметрически не было выявлено различий в цвете слизистой оболочки непосредственно эрозивному дефекту и вне зоны эрозии при первичной ФЭГДС На 3-5 сутки эрозии покрывались фибрином, развивалась местная воспалительная реакция в виде перифокальной гиперемии, которая точно регистрировалась колориметрическим способом При этом перифокальная гиперемия характеризовалась диффузным изменением слизистой оболочки, размытием сосудистого рисунка Колориметрически оцененная воспалительная реакция достигала 40%

При динамической фиброгастродуоденоскопии в сроках 7-10 сутки эрозивные дефекты эпителизировались, непосредственная зона эрозивного дефекта представляла собой очаг гиперемии, а зона перифокальной гиперемии характеризовалась четко структурированным сосудистым рисунком, при этом колориметрически измеренная воспалительная реакция в динамике уменьшалась до 20%

При острых гастродуоденальных язвах колориметрически не было определено различий в цвете слизистой оболочки непосредственно язвенному дефекту и вне зоны острой язвы На 3-5 сутки в перифокальной области язвы развивалась местная воспалительная реакция в виде гиперемии, которая точно регистрировалась колориметрическим способом При этом перифокальная гиперемия характеризовалась диффузным изменением слизистой оболочки, размытием сосудистого рисунка, так же как и при острых эрозиях Измерения цвета перифокальной гиперемии со всех сторон язвенного дефекта характеризовались практически одинаковыми колориметрическими значениями с различием не более 10 к е Колориметрически измеренная воспалительная реакция находилась в интервале значений от 10-15% в первые трое суток, на 3-5 сутки достигала 40%

При повторной фиброгастродуоденоскопии в сроках 7-10 сутки язвенные дефекты эпителизировались или значительно уменьшались в размерах, зона перифокальной гиперемии характеризовалась четко структурированным сосудистым рисунком, при этом колориметрически измеренная воспалительная реакция в динамике уменьшалась до 20%

Отрицательная динамика острых гастродуоденальных эрозий в сроки 3-5 сутки характеризовались появлением свежих геморрагических дефектов, отсутствием развития перифокальной гиперемии, наличием признаков кровотечения При этом колориметрически подтверждалось отсутствие развития гиперемии в эти сроки эрозивного процесса

Отрицательная динамика острых гастродуоденальных эрозий в сроки 7-10 сутки характеризовалась сохранением местной воспалительной реакции в виде диффузной перифокальной гиперемии Колориметрически подтверждалось диффузным характером изменения и размытием сосудистого рисунка

Колориметрия качественно улучшила оценку эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки, за счет определения воспалительной реакции, отражения динамики по цвету Колориметрия не диагностировала патологию, а лишь позволила описать ее объективно, исходя из результатов измерений Из

14

недостатков колориметрии отмечалось искажение результатов при загрязнении слизистой оболочки желчью, слизью, остатками пищи

Таким образом колориметрия слизистой оболочки желудка и ДПК позволила объективизировать эндоскопическое исследование, улучшила диагностику и позволила определять динамику течения при острых гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражениях у хирургических больных с неотложными заболеваниями органов брюшной полости

Результаты определения Helicobacter pylori Диагноз пилорического хеликобактериоза был установлен у 730 из 820 больных (89%) с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны и верифицирован с помощью трех диагностических методов быстрый уреазный «Хеликобактер-тест» на Нр, цитологический, гистологический Нр-ассоцииро-ванные эрозивные дефекты слизистой оболочки желудка и ДПК установлены у 496 (68%) больных, у 87 (12%) - острые язвы и у 146 (20%) больных сочетание острых эрозий и язв с наличием Нр-инфекции 146 (20%) больным экспресс диагностику Нр дополняли микроскопией с окраской Азур-эозином по Паппенгейму В 5% случаев микроскопию выполнили при сомнительном результате «Хеликобактер-теста» Причем при сомнительных результатах - на микроскопии Нр-инфекция была выявлена в 93% случаев

Патоморфологическая характеристика биопсийного материала у оперированных больных с гастродуоденальными эрозивно-язвенными поражениями Гистологическое исследование слизистой оболочки желудка больных с острыми ЭЯП показывает, что соединительнотканная основа характеризуется слабо развитым межклеточным веществом Все это создает выраженную складчатость и ранимость слизистой оболочки желудка Гладкомышечные клетки мышечной оболочки желудка свободно свисают у края язвы желудка, они сокращены, что создает извилистость края дефекта желудка У самого края желудка коллагеновые волокна, идущие в различных направлениях, окрашиваются оксифильно более интенсивно, тогда как фибробласты характеризуются большей базофюгьностью цитоплазмы, что говорит об их повышенной функциональной активности В непосредственной близости от края деструкции слизистой оболочки желудка проявляется периваскулярный отек вокруг мелких кровеносных сосудов Деструктивные процессы частично определяются и в мышечной оболочке пилорического отдела желудка, однако соединительно-тканные прослойки мышечной оболочки инфильтрированы лимфоидными клетками

На дне и боковых участках язвы желудка определяются кровяные

15

сгустки, происходит отторжение фрагмента слизистой оболочки, состоящего из форменных элементов крови, эпителиальных клеток, фрагментов коллагеновых волокон, фибробластов и фиброцитов, а также лимфоидных клеток

Рыхлая соединительная ткань собственной пластинки слизистой оболочки, расположенная вокруг секреторных желез желудка, сильно инфильтрирована лимфоцитами и плазматическими клетками Кровеносные капилляры, расположенные во всех слоях слизистой оболочки, расширены за счет застоя крови Нарушение циркуляции крови сопровождается периваскулярным отеком, а также инфильтрацией лейкоцитов через тонкостенные кровеносные капилляры

На различных уровнях краевой зоны язвы слизистой оболочки выявляется диффузные кровоизлияния, особенно их много в собственном слое слизистой оболочки

Лечение Нр-ассоциированных эрозивно-язвенных поражений

Лечение оперированных больных (основная группа) с гастродуоде-нальными эрозивно-язвенными поражениями направленное на эрадикацию Н pylori проводилось согласно рекомендациям согласительного совещания Маастрихт III (Флоренция, 2005) Схема, включающая ИПП, кларитромицин и амоксициллин назначается как схема 1-й линии Схема квадротерапии назначается при неэффективности применения схемы эрадикации 1-й линии Если 7-дневный курс тройной терапии обеспечивает частоту эрадикации 80%, а 7-дневный курс квадротерапии - частоту эрадикации 70 - 80 %, применение аналогичных курсов эрадикации в течение 14 дней позволяет повысить частоту эрадикации до 90% (Megraud F, 2005) В то же время рекомендации допускают применение 7-дневного курса эрадикации В случаях неэффективности схем эрадикации 1-й и 2-й линий «Консенсус Маастрихт-Ill» предлагает несколько вариантов дальнейшего лечения (Goh К -L 2005) Учитывая, что в процессе применения амоксициллина к этому антибиотику (в отличие от метронидазола и кларитромицина) не вырабатывается устойчивость штаммов Н pylori, возможно его повторное применение (в более высоких дозах) в течение 14 дней в комбинации с ингибиторами протонной помпы, назначаемых также в более высоких, чем обычно, дозах Хорошие результаты дают замена метронидазола в схеме квадротерапии фуразолидоном или же применение в схеме тройной терапии рифабутина или левофлоксацииа вместо кларитромицина Наилучшим вариантом признано проведение повторной ФЭГДС с взятием биоптатов слизистой оболочки желудка и последующим получением в специализированной лаборатории культуры Н pylon и определением индивидуальной чувствительности микроорганизмов к антибиотикам

Алгоритм диагностики, профилактики и лечения гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений ассоциированных с Нр-инфекцией

Больным с неотложными заболеваниями органов брюшной полости проводится комплексное обследование, включающее клинические, инструментальные и специальные методы исследований Показаниями для проведения ФЭГДС служат анамнез эрозий и язв, наличие послеоперационной диспепсии (тошнота, рвота, дисфагия, изжога, боль в эпигастрии), клиника кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта и анемия неясной этиологии Наличие при ФЭГДС эрозивно-язвенных поражений является основанием для биопсии с исследованием материала на наличие Hp-инфекции, а также одновременного проведения колориметрическои оценки гастродуоденальной слизистой Быстрым и удобным методом определения Hp-инфекции в условиях экстренной хирургической службы является экспресс-тест («Хеликобактер-тест») для определения уреазной активности Н pylori Время исследования составляет 4 минуты При Н ру1оп-позитивном результате больным назначается эрадикационная терапия согласно рекомендациям Маастрихт III Отсутствие патологии со стороны слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и отрицательный результат исследования на Hp-инфекцию не требуют специфической терапии Колориметрическая оценка степени воспалительной реакции гастродуоденальной слизистой определяет показания для проведения антисекреторной терапии

Для оценки эффективности лечения и динамики эрозивно-язвенного процесса гастродуоденальной слизистой необходимо проведение динамической ФЭГДС При эндоскопической визуальной картине заживления эрозивно-язвенных дефектов специфическую терапию можно завершить или перейти на профилактический прием ИПП Эндоскопическая визуальная картина отрицательной динамики, отсутствия динамики или незначительной положительной динамики указывают на необходимость в контрольном исследовании Н pylori, с определением чувствительности, и дополняется оценкой колориметрических показателей в динамике Полученные результаты определяют дальнейшую тактику лечения Выбор антибактериальных препаратов осуществляется с учетом чувствительности Н pylon, а ИПП сменяются на более эффективный Тяжелое течение послеоперационного периода, возникновение осложнений, декомпенсация сопутствующей патологии могут существенно снизить эффективность альтернативной схемы лечения гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений (рис 2)

Эндоскопическая колориметрия Исследование биоптата на HP (экспресс-тест, цитология, гистология)

Измерение степени воспалительной реакции по цвету слизистой оболочки j НР"+" | HP"-"

1

Обоснование для назначения ИПП

Эрадикация по Маастрихт III (1-я линия)

ИПП

Динамическая ФЭГДС (1)

Отрицательная Отсутствие Положительная

динамика заживления динамики динамика заживления Заживление

Определение степени воспаления

Смена ИПП на более эффективный и в/в введение

Эрадикация по МШ (2-я линия)

Оценка состояния, выявление осложнений коррекция сопутствующей патология

Динамическая ФЭГДС (2) — *

Заживление

Отсутствие или отрицательная динамика

Рис 2 Алгоритм диагностики и профилактики и лечения гастродуоденалъных эрозивно-язвенных поражений ассоциированных с Н pylori

При обнаружении Н pylori в существующую схему антибактериальной терапии, примененную больным с тяжелыми гнойно-воспалительными заболеваниями и нуждающихся в интенсивной терапии, дополняли назначением инъекционных форм ингибиторов протонной помпы, кларитромицина (Клацид) и Амоксиклава После стабилизации общего состояния, больным проводили ФЭГДС с биопсией и «Хеликобактер-тест» (на 2-4 сутки) При отсутствии диспептического синдрома .больные принимали перорально ингибиторы протонной помпы, кларитромицин и амоксициллин

Для больных с тяжелым осложненным течением послеоперационного периода и при наличии признаков системной воспалительной реакции использовалась схема лечения, согласно алгоритму ФЭГДС с биопсией («Хеликобактер-тест» "+") —<> Антибактериальные препараты выбора при основном хирургическом заболевании + антихеликобактерная терапия по Маастрихт III 7-14 дней (парэнтеральный путь введения) —> ФЭГДС-контроль с биопсией («Хеликобактер-тест»)

Для больных с неосложненным течением послеоперационного периода и при отсутствии признаков системной воспалительной реакции схема лечения с пероральным приемом лекарственных препаратов ФЭГДС с биопсией («Хеликобактер-тест» "+") —► антихеликобактерная терапия (по Маастрихт III, 7-14 дней) —» ФЭГДС-контроль с биопсией («Хеликобактер-тест»)

Для группы больных, в дооперационном периоде исследованных на патологию со стороны гастродуоденальной слизистой оболочки, ассоциированной с Н pylon-инфекцией, также назначалась эрадикационная терапия

Результаты лечения Полученные результаты лечения показали, что 7-дневная схема эрадикации Н pylori 1 -й линии согласно рекомендациям Маастрихт III оказалась эффективной и подтверждена путем проведения больным в послеоперационном периоде на 5-7 и 10-е сутки после начала эрадикационной терапии ФЭГДС с биопсией и определением уреазной активности «Хеликобактер-тестом» Параллельно осуществляли контроль за динамикой дефектов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки Заживление эпителизацией наступило у 25% больных на 5-е сутки, в 85% случаев - на 10-е сутки В 14% случаев, при неэффективности схемы эрадикации 1-й линии, назначалась схема квадротерапии (2-я линия) Резервную схему эрадикации по Маастрихт III применили у 3% больных

19

Таким образом, применение разработанного лечебно-диагностического алгоритма, включающего эндоскопическое мониторирование с колориметрии-ческой оценкой патологических изменений гастродуоденальной слизистой с учетом обсеменения НР и эффективности эрадикационной терапии, позволили сократить сроки заживления эрозий и язв с 12±0,5 до 6±1,2 суток, снизить частоту развития гастродуоденальных кровотечений с 12,2% до 1,46% Летальность в группе сравнения составила 1,9% В основной группе летальных случаев не наблюдалось

Выводы

1 Ретроспективный анализ историй болезней хирургических абдоминальных больных с развившимися послеоперационными гастродуоде-нальными эрозивно-язвенными поражениями, получавших терапию без учета Hp-инфекции и эндоскопического мониторирования установил, что частота кровотечения составила 12,2%, летальность - 1,9%

2 У больных с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости в 89% случаев эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки ассоциированы Нр-инфекцией

3 В 95% случаев Нр-ассоциированные острые эрозивно-язвенные поражения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки у хирургических абдоминальных больных характеризуются в 74,3% множественными плоскими дефектами слизистой и в 14,6% множественными полигональными дефектами, а в 6,1% случаев наличием острой язвы

4 Эндоскопическое мониторирование на основе видеофиброгастродуо-деноскопии с колориметрическим исследованием позволяет объективизировать, и определить тенденцию развития острого эрозивно-язвенного поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у хирургических больных с заболеваниями органов брюшной полости

5 Разработанный алгоритм диагностики, лечения профилактики острых Нр-ассоциированных эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки позволил в 1,7 раза сократить сроки эпителизации эрозий, язв и снизить частоту гастродуоденальных кровотечений у хирургических больных с заболеваниями органов брюшной полости с 12,2% до 1,46%

Практические рекомендации

1 С целью ранней диагностики эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка и ДПК ФЭГДС хирургическим больным должна назначаться при начальных симптомах диспепсии

2 Для профилактики острых эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки больным с эрозивным и язвенным анамнезом выполнять ФЭГДС с определением Нр-инфекции

3 Для экспресс-диагностики степени уреазной активности Н pylori рекомендуем использовать «Хеликобакгер-тест», который позволяет получить информацию в течение 4 минут, что актуально в неотложной хирургии

4 Предпочтение следует отдавать цифровой видеогастроскопии, при которой возможно архивирование данных и контрольно-динамическое исследование

5 Контроль за эффективностью эрадикационной терапии осуществлять выполнением контрольной ФЭГДС с определением Нр-инфекции «Хеликобактер-тестом»

6 Для определения динамики заживления следует применять колориметрическую диагностику анализатором «Эндоколориметр-01»

7 Эрадикационная терапия хирургическим абдоминальным больным ее сроки, состав должна соответствовать рекомендациям Маастрихт III и включать в себя назначение ИПП и комбинацию антибактериальных препаратов

8 Антибактериальную терапию хирургическим абдоминальным больным проводить с учетом чувствительности Н pylori

9 Для больных с тяжелым осложненным течением послеоперационного периода и при наличии признаков системной воспалительной реакции рекомендуется использовать схема парэнтерального введения лекарственных препаратов

10 При низкой эффективности эрадикационной терапии необходимо исключить послеоперационные осложнения и проводить коррекцию тяжелой сопутствующей патологии

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Значение антихеликобактерной теарпии при Нр-ассоциированных эрозивно-язвенных гастродуоденальных поражениях у хирургических абдоминальных больных / В М Тимербулатов, И М Уразбахтин, Р Б Сагитов, А М Хайбуллин // Медицинская наука и образование Урала - 2007 - № 6 -С 90-92

2 Эрадикация хеликобактериоза у хирургических больных с эрозивно-язвечыми поражениями гастродуоденальной зоны /ИМ Уразбахтин, В М Тимербулатов, Р Б Сагитов, А М Хайбуллин // Сборник научных трудов конференции ученых Республики Башкортостан «Научный прорыв - 2007» -Уфа, 2007 -С 89

3 Профилактика эрозивно-язвенных гастродуоденальных поражений, обусловленных Н pylori-инфекцией у хирургических больных / ИМ Уразбахтин, В М Тимербулатов, Р Б Сагитов, А М Хайбуллин // Сборник

1 научных трудов конференции ученых Республики Башкортостан «Научный прорыв - 2007» - Уфа, 2007 - С 90

2 Профилактика и лечение Helicobacter pylori-ассоциированных эрозивно-язвенных гастродуоденальных поражений у хирургических больных / В М Тимербулатов, Уразбахтин, Р Б Сагитов, А М Хайбуллин // Сборник научных трудов 1 -го съезда хирургов Южного Федерального округа, Ростов-на -Дону 2007 - С 237

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДГРЖ - дуодено-гастральный рефлюкс желчи

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИПП - ингибиторы протонной помпы

К Е - колориметрическая единица

СО - слизистая оболочка

ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия

ХГ - хронический гастрит

Cv - коэффициент вариации

Н pylon - Helicobacter pylori

RGB - RedGreenBlue - колориметрическая системы

Подписано к печати 25.03 2008 г Формат 60х841/]б Бумага писчая Гарнитура Тайме Печать трафаретная Уел печ л 1,12 Тираж 100 экз Заказ N»244 Издательство ФГОУ ВПО «Башкирский государственный аграрный университет» Типография ФГОУ ВПО «Башкирский государственный аграрный университет» 450001, г Уфа, ул 50 лет Октября, 34

За последнее десятилетие отмечается резкое снижение числа хирургических вмешательств на желудке. Это связано с эффективностью антихеликобактерной терапии, применением блокаторов протонной помпы, что привело к значительному снижению заболеваемости язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки с 14,5 до 4,5% в развитых странах [131, 132].

Однако остается высокой доля развития острых эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Острые гастродуоденальные эрозивно-язвенные поражения у кардиохирурги-ческих больных в послеоперационном периоде являются источником кровотечения и встречаются с частотой от 0,2 до 1,0% [45].

По данным Хохоли В.П., острые эрозивно-язвенные поражения выявляются при невыборочной фиброгастродуоденоскопии от 50 до 100% оперированных больных [117, 118, 119]. Чернов В.Н. с соавт. [125] указывают, что острые изъязвления слизистой оболочки встречаются у 50% умерших больных оперированных на органах брюшной полости, а желудочно-кишечные кровотечения в 10% случаев являются непосредственной причиной смерти больных. Среди причин развития эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки у оперированных с заболеваниями органов брюшной полости Брюсов П.Г с соавт. [16] в 55% случаев относят печеночную, почечную, дыхательную недостаточность, септические осложнения, пожилой и старческий возраст. Исследования Курыгина А.А. с соавт. [53, 55] показали, что высокая травматичность перенесенной операции в 60% случаев приводит к развитию послеоперационных гастродуоденальных кровотечений.

По данным Стрекаловского В.П. с соавт. [110], эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки развиваются у больных с портальной гипертензией или после операций на гепатопанкреатобилиарной зоне.

Наибольшая часть поражений органов пищеварения приходится на хронические воспалительные заболевания верхних отделов пищеварительного тракта (эзофагиты, гастриты, дуодениты, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки). Ведущее место среди этиологических факторов развития гастродуоденальной патологии в настоящее время занимают болезни органов пищеварения, ассоциированные с инфекцией Helicobacter pylori.

Гастроэнтерологи и исследователи всего мира начали изучать проблему хеликобактериоза с 1983 года, когда австралийскими учеными Marchall В. и Warren J. впервые был выявлен новый микроорганизм Helicobacter pylori. За прошедшее время были изучены его свойства, описаны многие звенья патогенеза заболеваний, развивающихся при инвазии Helicobacter pylori, определены методы диагностики и оптимальные схемы лечения.

Несмотря на доказанное влияние инфекции Helicobacter Pylori в развитии патологических изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, значение данного фактора в развитии эрозивно-язвенных поражений у оперированных больных, с заболеваниями органов брюшной полости, не изучалось. Исходя из этого, были поставлены цели и задачи.

Цель исследования

Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов диагностики и лечения больных с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, осложненными эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки ассоциированных с Helicobacter pylori. «

Задачи исследования

1. Провести ретроспективный анализ результатов диагностики и лечения эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у хирургических больных с заболеваниями органов брюшной полости;

2. Выявить частоту, распространенность инфекции Helicobacter pylori у хирургических больных с острыми эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки;

3. Разработать методику эндоскопического мониторирования эрозивно-язвенных поражений слизистой на основе колориметрии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки;

4. Разработать и внедрить в клиническую практику алгоритм диагностики, лечения и профилактики, острых эрозивно-язвенных поражений, ассоциированных с Helicobacter pylori у хирургических больных с заболеваниями органов брюшной полости.

Изучаемые явления

1. Эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у хирургических больных с заболеваниями органов брюшной полости.

2. Helicobacter pylori инфекция слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Научная новизна исследования

Впервые разработан алгоритм диагностики, профилактики и лечения эрозивно-язвенных гастродуоденальных поражений у оперированных больных с заболеваниями органов брюшной полости с учетом степени инфицирования Helicobacter pylori. Установлено, что в 89% случаев инфекция Helicobacter pylori у данной категории больных является этиологическим фактором в развитии острых эрозий и язв гастродуоденальной слизистой оболочки.

Впервые разработан эндоскопический метод мониторирования эрозивно-язвенных поражений слизистой на основе колориметрии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Колориметрическим анализом при видеогастроскопии установлено, что цвет вокруг эрозивно-язвенного дефекта имеет определенное количественное значение, отражающее динамику процесса. В острой фазе эрозивно-язвенного поражения не происходит изменение цвета слизистой оболочки. Затем развивается перифокальная гиперемия, которая точно определяется колориметрическим методом. Разработаны колориметрические критерии воспалительной реакции и степени фиброза для мониторирования эрозивно-язвенного поражения у хирургических абдоминальных больных.

Практическая значимость

Ранняя диагностика эрозивно-язвенных гастро дуоденальных поражений с определением инфекции Helicobacter pylori в дооперационном и раннем послеоперационном периодах больным с заболеваниями органов брюшной полости позволяет назначать эрадикационную терапию.

Эндоскопическое мониторирование с колориметрическим исследованием слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки дает возможность объективно количественно определить динамику развития острых эрозивно-язвенных поражений у хирургических больных с заболеваниями органов брюшной полости.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Хирургические больные, у которых в послеоперационном периоде развились острые эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в 89% случаев инфицированы Helicobacter pylori.

2. При наличии инфекции Helicobacter pylori у хирургических больных с заболеваниями органов брюшной полости в 95% случаев выявляется тотальное поражение антрального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки. Эндоскопическая картина Helicobacter pylori-ассоциированного эрозивно-язвенного поражения слизистой оболочки желудка характеризуется в 74,3% множественными плоскими дефектами слизистой и в 14,6% множественными полигональными дефектами, а в 6,1% случаев наличием острой язвы.

3. Эндоскопическое мониторирование на основе видеофиброгастро-дуоденоскопии с колориметрическим исследованием позволяет объективизировать, и определить тенденцию развития острого эрозивно-язвенного поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у хирургических больных с заболеваниями органов брюшной полости.

4. Разработанный алгоритм диагностики, лечения профилактики острых Helicobacter ру1оп-ассоциированных эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет в 1,7 раза сократить сроки эпителизации эрозий и заживления язв; снизить частоту гастродуоденальных кровотечений у хирургических больных с заболеваниями органов брюшной полости.

Внедрение в практику

-V % I

Тема работы входила в план научных исследований Башкирского 1 . у государственного медицинского университета. Результаты работы внедрены в практику Больницы скорой медицинской помощи г. Уфы и клиники Башкирского государственного медицинского университета.

Апробация работы Y

Основные положения диссертационной работы доложены на проблемной комиссии по хирургии Башкирского государственного медицинского университета № 10 от 15 марта 2006 г; на заседании Ассоциации хирургов Республики Башкортостан 23 мая 2007 года. По материалам исследования опубликовано 4 печатные работы.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Материалы исследования изложены на 150 страницах машинописного текста, иллюстрированы 80 диаграммами и рисунками, 9 таблицами. Указатель

Выводы

1. Ретроспективный анализ историй болезней хирургических абдоминальных больных с развившимися послеоперационными гастродуоденальными эрозивно-язвенными поражениями, получавших терапию без учета Hp-инфекции и эндоскопического мониторирования установил, что частота кровотечения составила 12,2%, летальность - 1,9%.

2. У больных с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости в 89% случаев эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки ассоциированы Нр-инфекцией.

3. В 95% случаев Нр-ассоциированные острые эрозивно-язвенные поражения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки у хирургических абдоминальных больных характеризуются: в 74,3% множественными плоскими дефектами слизистой и в 14,6% множественными полигональными дефектами, а в 6,1% случаев наличием острой язвы.

4. Эндоскопическое мониторирование на основе видеофиброгастродуоденоскопии с колориметрическим исследованием позволяет обективизировать, и определить тенденцию развития острого эрозивно-язвенного поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у хирургических больных с заболеваниями органов брюшной полости.

5. Разработанный алгоритм диагностики, лечения профилактики острых Нр-ассоциированных эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки позволил в 1,7 раза сократить сроки эпителизации эрозий, язв и снизить частоту гастродуоденальных кровотечений у хирургических больных с заболеваниями органов брюшной полости с 12,2% до 1,46%.

Практические рекомендации

1. С целью ранней диагностики эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки ФЭГДС хирургическим больным должна назначаться при начальных симптомах диспепсии.

2. Для профилактики острых эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки больным с эрозивным и язвенным анамнезом выполнять ФЭГДС с определением Нр-инфекции.

3. Для экспресс-диагностики степени уреазной активности Н. pylori рекомендуем использовать «Хеликобактер-тест», который позволяет получить информацию в течение 4 минут, что актуально в неотложной хирургии.

4. Предпочтение следует отдавать цифровой видеогастроскопии, при которой возможно архивирование данных и контрольно-динамическое исследование.

5. Контроль за эффективностью эрадикационной терапии осуществлять выполнением контрольной ФЭГДС с определением

Hp-инфекции «Хеликобактер-тестом».

6. Для определения динамики заживления следует применять колориметрическую диагностику анализатором «Эндоколориметр-01».

7. Эрадикационная терапия хирургическим абдоминальным больным её сроки, состав должна соответствовать рекомендациям Маастрихт III и включать в себя назначение ИПП и комбинацию антибактериальных препаратов.

8. Антибактериальную терапию хирургическим абдоминальным больным проводить с учетом чувствительности Н. pylori.

9. Для больных с тяжелым осложненным течением послеоперационного периода и при наличии признаков системной воспалительной реакции рекомендуется использовать схема парэнтерального введения лекарственных препаратов.

10. При низкой эффективности эрадикационной терапии необходимо исключить послеоперационные осложнения и проводить коррекцию тяжелой сопутствующей патологии.