Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Профилактика и лечение гнойно-воспалительных осложнений микротравм кисти

" Г 'б; П ч 9 ^

Министерство здравоохранения РСФСР

Московский ордена Трудового Красного Знамени медицинский стоматологический институт им. Н. А. Семашко

На правах рукописи

МЕЛЕШЕВИЧ АЛЕКСЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

УДК 617.577. — 002.36 — 084 — 089

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ МИКРОТРАВМ КИСТИ

14.00.27 — Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой (степени доктора медицинских наук

Москва — 1990

--У / -/ ч // ( (

Работа выполнена в Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте им. Н. А. Семашко и Белорусском ордена Трудового Красного Знамени государственном институте усовершенствования врачей.

Официальные оппоненты:

1. Заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук, профессор В. И. ЮХТИН.

2. Доктор медицинских наук, профессор А. К. ГЕОРГАДЗЕ.

3. Заслуженный врач РСФСР, доктор медицинских наук, профессор П. И. ТОЛСТЫХ.

Ведущее учреждение: I Московский ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт им. И. М. Сеченова.

Защита состоится . ,1990 г. в «................»

часов на заседании специализированного Совета Д 084.08.03 при Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте им. Н. А. Семашко (103473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1).

Автореферат разослан «...кк

4........... ..................... 1990 г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, 10«а».

I

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук, профессор И. В. Ярема.

- -¡".- з

• :г--. ( ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОШ

? Актуальность проблемы. Производственный травматизм - вак-ная социальная и медицинская проблема. Особое место в ней занимают мелкие повреждения кисти, на долю которых приходится 8090$ общего числа травм (Э.В.Луцевич, 1957; А.В.Григорян и др., 1978; В.И.Стручков и др., 1984). Мелкие травмы кисти в 12-48,7;? случаев осложняются нагноительными процессами, лечение которых может продолжаться от нескольких дней до 2-3 недель, а в случае осложнения - до 1,5-2 месяцев (А.А.Киров и др., 1978; Flott , 1979; Surace et ai , 1979; • Hodrzewaki, 1981). Среди заболевших преобладают рабочие производственных сфер народного хозяйства (68/0 среднего и молодого возраста (Е.В.Усольцева, К.И.Маш-кара, 1986). В целом по стране заболеваемость посттравматическими инфекционными осложнениями кисти составляет 0,5-1,0$ (М.И. Лыткин, И.Д.Косачев, 1975; М.Я.Поликарлоэ а др., 1982). Следовательно, в общегосударственном масштабе затраты только на оплату листов нетрудоспособности больных с гнойно-воспалительными осложнениями микротравм кисти могут исчисляться десятками миллионов рублей. В силу этого проблема нагноения кисти, естествен-, но, должна привлекать внимание не только органы здравоохранения, врачей поликлиник, амбулаторий, медико-санитарных частой, но и социальные институты.

Вопросам гнойно-воспалитёльшп осдокненнй мгскротразм клети посвящено много специальных работ, в которых анализируются клв-нико-анатомические аспекты различных деструктивных форм панариция, флегданозно-абсцедирувдих процессов кисти и ах хирургическое лечение (А.А.Лишке, А.И.Лунегов, 1977; А.В.1*ригорян, В.К. Гостищев, Б.А.Костиков, 1978; Д.Ф.Скрипниченга и др., 1981; Э.В.Дзщевич, С.И.Финкелыптейн, 1982; В.А.Попов, В.В.Воробьев, 1986; Jaudeaux, ülohon , 1974; Heill , 1975; Unter ,

1977; Darüco, 1978; Boiadenghian, Meaiaer , 1980).

Несмотря на это, в проблема гнойно-воспалительных порагэ-ний кисти остается много эмпиризма и неразрешенных вопросов. Прежде всего, до сих пор недостаточно глубоко изучен этнопато-генез посттравматических оеггэинфекционных процессов каста. Практически нет работ, осве^апцих производственный ьшкротрогаа-тизм в едином контексте профилактики и лечения острых инфекционных заболеваний кисти. Очень низка эффективность современных средств обработки микротравм, недостаточно изучены кэхвнязш в

источники их инфицирования, отсутствует рабочая классификация мккротрави кисти. В амбулаторной практике не получили освещения вопроси превентивного лечения ранних фаз панариция, которое могло бы резко сократить трудопотери и процент тянелых форм панариция. Существующие классификации гнойно-воспалительных заболеваний кисти основаны только на клинико-анатошческих признаках без учета специфичности структуры и состава мягких тканей фаланг пальцев, динамики и тяжести течения болезни. В связи с этим технические приемы оперативного лечения панариция нередко носят паллиативный характер, в 20-30$ случаев требуют повторного оперативного вмешательства и являются причиной развития осложненных форм панариция.(В.К.Огоновский, 1986; В.И. Юхтин и др., 1988). Следовательно, существует необходимость в разработке новых, патогенетически обоснованных, безрецидивных приемов хирургического лечения панариция и флегмон кисти. Недостаточно внимания уделяется методам послеоперационного ведения, дренирования фан и снятию инфекционно-травматического отека при лечении больных панарицием и флегмонозно-абсцедирующими процессами кисти.

Целью исследования явилась разработка эффективных этиопа-тогенетически обоснованных методов профилактики гнойно-воспалительных осложнений микротравм кисти, способов превентивного и хирургического лечения пан&риция и флегмонозных процессов, основанных на новых представлениях о механизме возникновения и развития посттравштического гнойно-воспалительного очага.

В соответствии с поставленной целью были определены основные задачи исследования:

1. На архивном материале поликлиники № I г.Гродно изучить уровень распространенности заболевания, соотношение нозологических форм панариция, флегмон и абсцессов, определить трудопотери и материальные затраты при гнойно-воспалительных осложнениях микротравм пальцев и кисти за период с 1954 по 1963 год (4105 больных). Одновременно проверить эффективность предложенных наш новых организационных форм и методов лечения тех же заболеваний, сопоставляя результаты лечения с аналогичными показателями за период с 1964 по 1973 год (3940 больных).

2. На архивном и клиническом материале трех здравпунктов прядидьно-ниточного объединения (ПНО) г.Гродно дать клинико-анатомическую характеристику производственным шкротравмам

пальцев и кисти и установить взаимосвязь вида повреждения с частотой развития панариция и флегмонозных процессов кисти так-ке по двум периодам: до введения разработанной нами методики санации микротравм 2,Ъ% йод-хлорэтиловой композицией и оздоровительных мероприятий среди рабочих ШО за период с. 1971 по 1975 гг. (4611 микротравм и 354 больных' панарицием) и после их внедрения с 1976 по 1981 гг. (3715 микротравм и 205 больных панарицием). Одновременно с этим разработать классификацию гнойно-воспалительных осложнений микротравм кисти.

3. Произвести морфометрическое исследование различных структур мягких тканей хшсти, с учетом долевого их соотношения дать научную интерпретацию патогенеза панариция и флегмонозных процессов кисти, пред до нить новые, патогенетически обоснованные метода профилактики гнойно-воспалительных ослоазений шзкротразм, способы консервативного и оперативного лечения панариция и флегмон кисти. •' •

4. Классифицировать гнойно-воспалительные процессы пальцев и кисти по клинико-анатомическим признакам, тянеста и, главнее, фазам течения и при этом указать на практическую необходимость наделения серозно-икфильтративной фазы заболевание как самостоятельной нозологической единицы, которая поддается регрессии консервативными средствами лечения.

5. Экспериментально обосновать и внедрить з амбулаторяо-поликяиническута практику способ пролонгированной местной гипотермии начальной фазы панариция и флегмон кисти о установлением параметров оптимальной терапевтической дОзч.

6. Разработать и внедрить в амбулаторно-пояиклиническур практику собственные метода хирургического лечения гнойно-деструктивных фаз панариция и флегмонозных процессов кисти.

7. Внедрить в практику хирургического лечения панариция предложенные нами ниточные дренаги, которые, в отличие от ьнр-левкх и резиновых, биологически инертны, обладнпт высокой капиллярностью и высушивавшей способностью. Для снятия отека послеоперационной раны одновременно применить йод-хлорэтиловув композицию как гипогер?гзческий фактор, обгвдащнЗ к талу ¡гэ высокой антибактериальной активностью и повызааой ш^цунобгодстл-ческув реактивность тканей.

Основные ПОЛ0Г2Н2Я, выноосао на везгсу:

I. Панариций и флопгоны кисти возникает посла юзротраед

площадью 3-9 mi?. При этом наблюдается образная зависимость между величиной площади повреждения коки и частотой возникновения панариция (рабочая классификация микротравм кисти)- Ведущая роль в развитии панариция принадлекит экзогенной микрофлоре, среди которой доминирует золотвстый стафилококк (81$). Этиологическое значение эндогенной микрофлоры кисти в развитии панариция сомнительно. Количественное соотношение плотных, рыхлых волокнистых соединительнотканных элементов и жира на различных фалангах, анатомических областях ж глубинах подкоаной основы, дольчатый характер ее определяют особенности патогенеза панариция и флегмон кисти.

2. Профилактика инфекционных осложнений микротравм путем орошения 2,Ъ% йод-хлорэтиловой композицией (A.c. № II22324).

3. Лечение серозно-инфияьтративяой фазы панариция и флегмон кисти долкно проводиться консерватиЕными средствами, в частности, местной пролонгированной гипотермией при помощи •' хлоротила пли сконструированного нами аппарата "Гилотерм-1", а в гнойно-некротической - разработанными наш хирургическими методами и способами снятия инфекционно-травматического отека:

а) тыльно-поперечным разрезом дастальной фаланги в проекции корня ногтевой пластинки (околоногтевой панариций); б) вскрытием гнойника циркулярным разрезом с конусовидным иссечением инфицированной ткани (подкожный панариций с некрозом коей); в) разрезом через ногтевое лоне при подкокном или костном панариции дастальной фаланги (A.c. й II87802); г) после вскрытия панариция - дольчатым иссечением инфицированной клетчатки до дермального слоя; д) дренирование послеоперационных ран осуществлять прядью шовных хирургических нитей с последующим орошением околораневой зоны йод-хлорэтиловой композицией.

Научная новизна. Обобщив за 28-летний период большой архивный материал и проведя многоплановые экспериментально-клинические исследования, впервые а) систематизированы микротравмы кисти, осложняющиеся гнойно-воспалительными процессами; б) модернизирована и дополнена существующая классификация гнойно-воспалительных заболеваний кисти; в) произведена морфометрия структурных элементов мягких тканей пальцев и кисти и обоснован патогенез панариция ж флегмонозных процессов.

Практическая значимость. На основании собственной концеп-

гцш патогенеза гнойно-воспалительных осложнения микротравм кисти разработаны научно обоснованные способы их профилактики и лечения: I) способ сачогенеза микротравм путем их орошения 2,Ъ% раствором йод-хлорэтила; 2) метод пролонгированной местной гипотермии для лечения серозно-инфильтративной фазы панариция распнлением хлорэтила и с помощью сконструированного дозатора холода "Гипотерм-1"; 3) разработаны оригинальные способы хирургического лечения околоногтевого панариция, подкожного панариция с некрозом кош, подкожного или костного панариция дисталь-ной фаланги с хирургическим доступом через ногтевое лоне, а таете методика дольчатого иссечения инфицированной клетчатки после вскрытия панариция и флегмоны кисти с установлением оптимальных границ ее удаления; 4) применены в практике хирургического лечения панариция и флегмон кисти ниточные дренажи, про-тивоотечкая терапия и холодовая аналгезия; 5) обоснованы критерии рентабельности и формы контроля работы хирурга поликлиники в области профилактики и лечения панариция.

Внедрение. 3 практику медицинских учреждений внедрены следующие положения и результаты работы: I) рабочая 1:;-ассификация микротравм кисти; 2) классификация панариция и флегмон кисти;

3) способ санации микротравм 2,5% йод-хлорэтиловой композицией;

4) собственные методы консервативного и хирургического лечения панариция и флегмон кисти; 5) способы ведения послеоперационного периода. На внедрение собственных методов профилактики и лечения панариция тлеется 8 актов, аппарат "Гипотер.5-1" экспонировался на выставке "Достижения медицинской науки в практику здравоохранения". Предложенный наш метод местной гипотермии для лечения начальной фазы панариция и флегмоны кисти получил одобрение в центральной печати и используется в медицинских уч-ревдениях страны (М.И.Лыткин, И.Д.Косачев, 1975; Д.Ф.Скрипни-ченко, М.Ф.Мазурик, Д.Г.Демянюк, 1981).

Апробация работы. Материалы диссертационной работа доложены: на УП съезде хирургов БССР (1973); на Х1У Пленуме Всесоюзного научного медицинского общества хирургов (Калининград, 1973); на совещании Правления Всероссийского научного медицинского общества хирургов и проблемной комиссии по хирургии органов бршной полости, пищевода и вопросам гнойной хирургии ГУНИИ МЗ РСФСР "Асептика и антисептика" (Суздаль, I37S); на

Е Всесоюзной конференция "Раны и раневая инфекция" (Москва, 1986); на 4 научно-практических конференциях городской клинической больницы № I и мединститута (Гродно, 1971, 1972, 1978, 1980); на 6 заседаниях областного научного общества хирургов (Гродно, 1977, 1978, 1979, 1980, 1984, 1985); на IX Республиканском сешшаре по НИР в СЭС (Гродно, 1986); на научно-практической конференции Всероссийского научно-медицинского общества хирургов "Пути интенсификации научных разработок - в практику хирургической службы" (Барнаул, 1988); на XXI Пленуме правления Всесоюзного общества хирургов (Краснодар, 1988); на 1-ой Всесоюзной конференции "Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств и шовных материалов" (Москва, 1989). Диссертация обсувдена на межкафедральных совещаниях Белорусского, государственного института усовершенствования врачей (октябрь 1989) и Московского медицинского стоматологического института. вм.Н.А.Семашко (ноябрь 1989).

Объем и структура работа. Диссертация изложена ка 327 страницах машинописного текста (без библиографии), включает 39 таблиц и 41 рисунок. Работа состоит из введения, обзора литературы, семи глав собственных исследований, заключения и выводов. Указатель литературы содержит 430 источников, из них 298 отечественных и 132 иностранных авторов.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 34 работы, в том числе I монография, получено 2 авторских свидетельства на изобретения.

Считаю своим долгом выразить глубокую признательность консультантам работы: доктору медицинских наук, профессору Э.В.Дуцевячу, доктору медицинских наук, профессору И.Н.Гришину, доктору медицинских наук, профессору С.А.Павловичу за существенную помощь в определении ее структуры, содержания и подготовке к защите.

Содержание работы. Работа включает архивный материал (5028 зарегистрированных микротравм и 8662 больных панарицием) и собственные клинические наблюдения (3298 микротравм и 691 больной панарицием) за период с 1971 по 1986 года. Кроме того, выполнены специальные клинико-микробиологические, секционные, морфометрические и другие зксперимэнтальныа исследования.

В результате проведенного исследования установлено, что панариций и флегмонозные процессы кисти возникают после микротравм, нанесенных колющими и режущими предметами, которые оставляют на коже ранения площадью от 3 до 9 мм*\ При этом между величиной площади повреждения и количеством больных панарицием отмечается обратная зависимость. В развитии панариция определяющее значение хшеет пераичная экзогенная микрофлора, в частности, золотистый стафилококк (81$).

Установив закономерности возникновения панариция в зависимости от характера микроповрендвний, каш предложена следующая классификация шкротразм кисти.

Классификация микротравм кисти

Преднамеренные {асептические)

Облигатно-нагнакзакнцие ся

колотые ранки

инфрамнкро-повреждекяя

Случайные (первично инфицированные)

©акультативно-нагнапвающиеся

-»дасператсзы оомэз олэлоств

«> трещины

-®»ожогя

надрывы, заусениц

По данным анамиэза и осмотра больных панарицием, колотые раны осложнялись инфекцией в 65,4?.случаев, ссадины - в 8,1?, мелкие порезы - в 6,955, надрывы заусениц - в 3,2$, инфраынкро-аовревденяя - в 12,4$ случаев.

Клаосификалдя гнойно-воопалптельшп процессов кисте. Изучая вопросы терапии гнойно-воспалитзлькьос процессов кисти, следует отметить, что фазность течения панариция и флегмон диктует необходимость дифференцированного подхода при их лечении, и это должно найти отражение в классификации панариция. Для практического руководства в работе хирурга считаем такса деле-

легкая

(конный и ногтевой панариций, кожный абсцесс)

серозно-иыЬильт-ративная"

гноино-дакротиче екая

по фазам течения

средней тякости ..(подкокный панариций фаланг, подкожная флегмона кисти)

тяяелые

(костный,сухожиль-„ный и суставной панариций, флегмоны подапоневротичес-кие и синовиальных сумок)

тяжести течения

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ КИСТИ

I

по клинико-анатомическим признакам

кожи подкокной ногтевой клетчатки

Ж

I П Ш фаланг

околоногтевой-«

подногтевой-

. ладонной межпальдевая тыльной впадины (комиссураль- поверх-ная") ности

костный, сухожильный, суставной

подаокная

подкокная

подапоневро-тическая

подапонев-ротическая

срединно-клетчаточного пространства

тенара

гипотенара

■лучевой и локтевой синовиальных сумок

сообразным в : родлагаемой классификации объединить клинические разновидности панариция по степени агрессивности воспалительной реакции на три группы: легкую, средней тяжести и тяжелую, долевое соотношение групп тяжести позволит дать более глубокую оценку качественным показателям уровня лечебно-профилактической помощи больным-острой патологией кисти.

Касаясь патогенеза панариция, следует отметить, что имеющиеся гистологические исследования кисти (Г.П.Зайцев, 1938) не позволяют дать полного представления о тканевом составе подкожной основы, в которой развиваются гнойно-воспалительные процессы. В связи с этим нами были предприняты морфометрические исследования различных структур мягких тканей с тем, чтобы с учетом их долевого соотношения не только дать научную интерпретацию патогенеза панариция и флегмонозных процессов, но и прогнозировать вероятность развития осложнений воспалительного процесса кисти, разработать обоснованные лечебно-тактические приемы и новые хирургические способы лечения панариция и флегмон кисти. С этой целью была проведена морфометрия II кистей трупов внезапно умерших: 5 женщин и 6 мужчин в возрасте от 35 до 50 лет, подвергшихся судебно-медицинской экспертизе. 3 результате морфо-метрического исследования установлено, что основную массу подкожной осн:зы кисти составляет плотная и рыхлая соединительная ткачь, на долю жировой ткачи приходится всего лишь 15-30$. Тем самым не подтверждается сложившееся представление (Г.Е.Остро-верхов и др., 1972) об изобилии жировой клетчатки в тканях кисти. На различных фалангах, проекциях и глубинах подкожной основы кисти соотношение соединительнотканных элементов было неодинаковым:

а) в поверхностных слоях и на дистальных фалангах (особенно указательного и большого пальца) преобладала плотная волокнистая ткань (рис.1);

б) в глубоких слоях подкожной клетчатки ладони и на тыле фаланг и кисти превалировала рыхлая волокнистая ткань (рис.2);

в) жировой ткани было меньше на дистальных участках фаланг и в поверхностных слоях, больше - на средних и проксимальных фалангах и в глубоких слоях (рис.3);

г) самые мелкие жировые дольки определялись на кончиках пальцев и в поверхностных слоях подкожной основы фаланг кистей, самые большие - на средних и проксимальных фалангах и в глубо-

тенар ладонь гипотенар /.т 81.0 Т 76.0 Т74.3 подножная 2\82.г I 77.9 / 71Л

основа

фасциальнме ¿г. гз.г э.8 1Э.в / ложа

Рис.1. Процентное содэргхание и распределение плотной волокнистой соединительной ткани в различных слоях подкожной основы ладонной поверхности фаланг пальцев 2 кисти (х ± ш )

тенор ладонь гипотрнар /Л 17.7 Т 21.3 Т 21.2 г\кг.О | 18.7у 22.7

У фасциальные

подножная основа

?ис.2. Процентное содержание и распределение рыхлой волокнистой соединительной ткани в различных слоях под-ксанси основы ладонной поверхности Фаланг пальцев л к^стя (х +• и )

тенар ладонь гипотенор 1\ г.з г г.7 т 5.4 подкожная г\г.6 Г з.4 ГШ основа —-—^— / фасциалъныг

7.6 3.2 2.1 / ЛОЖа

Рис. 3. Процентное содержание и распределение жировой ткани в различных слоях ладонных поверхностей подкок-ной основы фаланг пальцев и кисти ± п )

224310

гиттотзенар

тх&квжнвя £-1п1—7— сгном

/ ^аецитьше

12. £77433 / • .¿ГЗИтеГ

Рве. 4. Величина жировых долек подкожной основы ладонных поверхностей фаланг пальцев и кисти в ккм. Достоверность различий меаду размерамиянровых долек поверхностного я тдубокях слоев СР < 0,001;

ких слоях (ближе к периосту и влагалищам сухоаилий) (ряс,4).

Выявленные нами морфометрические закономерности показывают тесную связь характера распределения, соотношения тканевых элементов с функциональной активностью отдельных анатомических участков пальцев, а также открывают возможность новой интерпретации патогенетических предпосылок возникновения и развития панариция и флешон кисти.

Профилактика остроинфекционных поражений кисти. С учетом установленных механизмов инфицирования микротравм нами разработана методика их саногенеза путем орошения 2,5$ йод-хлорэти-ловым раствором (рис.5). Сеанс антисептической обработки продолжается 45-60 с и заканчивается наложением сухой асептической повязки. Данным методом санировано 3298 микротравм кисти без единого случая нагноения. В основе терапевтического действия йод-хлорэтила лежит глубокая дезинфекция коки. Кроме антимик-. робного действия, раствор йод-хлорэтила, кратковременно охлаждая ткани, сникает травматический отек и болевую реакцию. Нами доказано, что обработка кош йод-хлорэтилом создает местный иммунитет, выражающийся усиленной, миграцией лейкоцитов.

Рис. 5. Способ саногенеза микротравм 2,5% йод-хлорэтило-вой композицией

Лечение осгроинфекционннх поражений киоти. Основную клиническую группу составили 691 больной панарицием и флегмоной кисти (264 - в серозно-инфидьтративной и 427 - в гнойно-некротиче-

окой фазе разглтля), среди которых было 416 мутгчин, 275 женщин; 543 в возрасте от 16 до 40 лет, 148 человек - в возрасте 41 и старше; 328 рабочих, 93 служащих, 181 военнослужащий, 56 учащихся, 33 пенсионера и домохозяек. Лечение проводилось с учетом фазы развития воспалительного процесса: больные с серозно-инфпльтративной фазой панариция лечились консервативным путем, а гнойно-некротической - разработанными нами хирургическими методами.

Лечение остроинфекционных поражений кисти в серозно-шфи-льтративной фазе заболевания. В серозно-инфильтративной фазе панариция и флегмон кисти воспалительные изменения носят обратимый характер и относительно легко поддаются регрессии. Однако существующая тактика лечения начальной фазы посттравматических остроинфекционных осложнений кисти, сводящаяся к наложению мазевых повязок, компрессов, ручных ванн, не только не способствует обратному развитию воспаления, а наоборот, ускоряет созревание очага инфекции. Лечение ранней фазы панариция и флегмоны кисти внутрисосудистыш введениями антибиотиков и ферментов в поликлинических условиях технически невыполнимо. Это послужило для нас основанием изучить эффект действ.,-.: на регрес-' сию посттрэвматического воспалительного очага меснсй пролонгированной гипотермия.

Влияние местной пролонгированной гипотермии на течение воспалительного инфильтрата в эксперименте. Исследование проводилось на 4 группах 6-8 месячных нелинейных крысах обоего пола массой 300-350 г (по 10 животных в каждой группе). У двух из них подкожным введением в мсжлопаточную область взвеси свеже-выросшей суточной культуры золотистого стафилококка 209 Р, содержащей 4 млрд м.т., вызывался воспалительный инфильтрат. Третьей группе крыс в ту же область зводили изотонический раствор хлорида натрия. Четвертая группа животных оставалась интактной. Через 6 и 18 часов после местной гипотермии у инфицированных, контрольных и интактных животных иссекались кошю-подкожные блоки и производились гистологические исследования. Полученные данные позволили сделать заключение, что мастная пролонгированная гипотермия существенно замедляет воспаление, а у незаряженных животных не вызывает видимых деструктивных явлений. Экстраполируя этот эффект действия пролонгированной местной гипотет>-

шш на человека, ее использовали в амбулаторной практике для лечения 309 больных панарицием и флегмоной кисти в начальной серозно-янфильтративной фазе развития болезни. У 196 больных лечение проводилось струей ампулъного хлорэтила, у 68 - с помощью аппарата "Гипотерг,ьГ'. У 264 больных (85,4$) достигнуто обратное развитие воспалительного процесса в сроки от 2,9 до 3,8 дней: у 163 больных подкожным панарицием, у 38 - околоногтевым, у II - суставным, у 3 - сухожильным, у 49 - флегмоной кисти.

Лечение остроинфекционных поражений кисти в гнойно-некротической фазе заболевания. При переходе серозно-инфильтратив-ной фазы панариция в гнойно-некротическую показана операция. Сущность традиционного подхода при хирургическом лечении панариция сводятся к снятию напряжения в тканях путем широкого рассечения очага поражения, удаления нежизнеспособных тканей (некротомия) и создание оттока гнойного отделяемого (А.В.Григорян, В.К.Гостищев, Б.А.Костиков, 1978). Однако, подобный метод, как это было отмечено выше, не обеспечивает радикальности излечения, и кавдый гретий-пятый больной требует повторного хирургического вмешательства.

Исходя из морфометрических данных о структуре и тканевом составе кожи и подкожной основы, закономерностей распределения в ней плотных соединительнотканных элементов и жировых включений, в частности, нами разработан способ поэтапной некроэкто-мии с выщипыванием до субдермального слоя инфицированных жировых долек, как источника поддеркания инфекции вместе с устойчивыми к микробному некролизу соединительнотканных оболочек с помощью зажима типа "москит". При этом полость гнойного очага вскрывают разрезом I (рис.6). Края раны поочередно захватывают лапчатым шшцетом~и выворачивают наружу, гнойно-некротическую ткань (2) в плоскости разреза иссекают в пределах видимых границ (3). На заключительном этапе операции выступающие инфицированные жировые дольки (4), находящиеся в зоне проекции очага поражения (5), прилежащие к дермальному слою, захватывают по отдельности кончиком зажима "москит", слегка подтягивают и остроконечными ножницами под визуальным контролем иссекают в пре-лолзх их анатомических границ. Аналогично этому удаляют есю подкозно-кировую клетчатку (6) в проекции зоны очага поражения зг.лсть до дермального слоя независимо от видимых границ поранэ-

Рис. 6. Схематическое изображение гнойно-некротического очага при подкожном панариции дистальной фаланги (а),■технические приемы и объем дольчатого иссечения инфицированной клетчатки после вскрытия панариция (б,в)

ния. ;,

Для дренирования раны после вскрытия панариция нами предложено пользоваться полифильными хирургическими капроновыми нитями, которые по физическим качествам заметно превосходят ножовые нити и марлешэ дренажные материалы (табл.1).

Таблица I

Основные физические свойства сухих дренажных материалов в диотиллированой воде

Материал Капиллярность, ! см/ч ! влагоотдача, ! % 1 ! гигроскопичность ,

Капрон Марля Шелк 16,3*0,3 \ 15,3*0,5 | 8,140,4 1 34,8 ! 41,3 } 14,2 1 1 6,1 4,8 4,8

Как следует из табл.1, капроновые пяти яневт наиболее высокую кадилдярнооть (16,3+0,3), одновременно обладают заметно; теплопроводностью с хорозай влагоотдачей (34,8^} и гдгроскошп-

ностыо {&,!%). Сочетание высокой капиллярности капрспз с хорошей теплопроводностью и влагоотдачей способствует быстрому высушиванию полости раны, что является важным патогенетическим фактором в механизме терапевтического действия физической антисептики. В зависимости от величины, локализации и характера раны применяем четыре варианта ниточных дренажей (рис.?).

Рис. 7. Пряди ниточных капроново-шелковых дренажей: а") - одинарная (I вариант); б, в - сдвоенные с проводниками (П и III вариант); г - в виде "бабочки" (17 вариант)

Ниточно-дольчатые дренажи в отличиа от цельных марлевых, резиновых не выпадают при перевязках, легко передвигаются и шло травмируют рану. Состоят они из инертного материала, что ,создает благоприятные условия для заживления, облегчает процесс инсталляции раны антисептиками. Многоволокнистый дренаж по мере очищения раневой полости, спадения отека и уменьшения размеров раны можно послаблять, удаляя отдельные нити. Отпадает необходимость замены дренажа в течение всего периода лечения больного. Таким образом, дольчатый многослойный характер строения ниточных дренажей позволяет в известной степени управ--лять динамикой ранэвого процесса. .

Ниже приводим сравнительные данные о результатах оперативного лечения 363 больных панарицием и флегмонами кисти о использованием обычных разрезов (вскрытий) очага поражения и техники накрэктомии инфицированных тканей в пределах видимых гра-

зиц их порагз :.А (контрольная группа) и удаления инфицированных тканей отдельными дольками вместе с окружающими их фиброзными капсулами с помощью зажима "мослт" до дермалыюго слоя у 313 идентичных больных (опытная группа).

Для дренирования послеоперационных ран в контрольной группе больных панарицием применяли резиновые полоски и назначались ручные ванны, а в опытной - ниточные дренаяи, фракционная инсталляция ран и противоотечная терапия 2,5$ йод-хлорэти-лом. Эффективность лечения в обеих группах больных оценивали по частоте осложнений з послеоперационном периоде и продолжительности их лечения (табл.2). Акцентируя на этом внимание, следует отметить, что оперативное вмешательство с применением собственной техники удаления инфицированных тканей очага поражения купировало воспалительный процесс у всех 35 больных коя-ным, околоногтевым, подногтевым панарицием, у 14 - флегмоной кисти, у 199 - подкожным, у 35 - костным, у 4 - суставным и у II больных - сухожильным панарицием излечение наступило после первичного хирургического вмешательства. К повторной операции в группе опытных больных прибегали в 15 случаях: у 6 - при лечении подковного панариция, в одном из них по поьэду ослонне-ния подкокного панариция костным, а у 8 других - для купирования непрекращающегося воспалительного процесса (у 2 больных костным, 3 - суставным и у 3 сухожильным панарицием). У больного гнойным тенобурситом в последующем сохранилась стойкая туго-подвижность в мевфалангоздх и пястно-фаланговых сочленениях. Общепринятая техника некрэктомии инфицированных тканей у контрольной группы больных купировала воспалительный процесс при легких формах панариция (66 чел.) и флегмон кисти (28 чел.). Среди 208 прооперированных по поводу подкожного панариция у 26 прибегали к повторному хирургическому вмешательству, из них -у 14 - для лечения возникшего костного панариция (у I пришлось ампутировать дистальную фалангу, у 4 - развился анкилоз пальца) . Еще худае исхода традиционная техника удаления инфицированных ткачей давала при операциях у больных тяжелыми формами панариция. Так, из 33 больных костной формой панариция в повторных оперативных вмешательствах нувдалось 14 человек, при этом у трех лечение закончилось ампутацией дистальной фаланги, у одного - экзартикуляцией пальца. Из 15 больных суставным панарицием у одного воспалительный процесс после операции ослог-

Таблица 2

Результаты лечения панариция и флегмон кисти после традиционного вскрытия очага и его хирургической обработки

Клиническая

форма панариция

Иссечение чжбиштоовакной клетчатки

выщипыванием Кировых долек

"[способом обычной ; нектэзктомии

1-1-!-1-1-

частота, продел-! кол-во ¡часто-,'про-ослож- | аит.ле-! больн.^та ос-;долж. нений ; чения в! \ложке-;леч.

; днях ! ¡ний ; в _!_1_!...........

кожный

подкожный

околоногтевой

подногтевой

костный

суставной

сухожильный

флегмона кисти

16 205 8 II 37 ( 7 14 14

2 3 3

гнойный тенобурсит I

3,4+0,3 8,8чО,4 6,1^0,1 6,5±0,3 21,3+1,2 17,3±1,2 16,5±2,0 10,2+1,5 28,0

27 208

17 22 33 15 13

28

26

14 10 6

4,4+0,1 10,1*0,3 6,9+0,3 8,6+0,6 31,5±1,7 23,8+1,7 34,6+7,4 12,2+1,2

нился пандактилатом, что потребовало экзартдкуляции пальца, у 5 наступил анкилоз мекфалангового сустава, а у 4 - развилась тугоподвижность (7 больных оперировались повторно, а 3 из них -трижды). Среди 13 больных сухожильным панарицием у одного лечение закончилось ампутацией пальца, у I - анкилозом, у 4 - рубцовой контрактурой, у I - отмечались трофические расстройства. Продолжительность лечения опытной группы больных составила 3,46,5 дней (кожный, околоногтевой, подногтевой); 10,2 (флегмона кисти); 16,5-21,3 дня (сухожильный, суставной, костный), а контрольная группа-^ от 4,4-8,6 (легкие формы панариция) до 12,2 дней (флегмона кисти); 23,8-34,6 дней (тяжелые формы панариция), т.е. в зависимости от формы панариция и флегмон больные первой группы выздоравливали раньше вторых на 1-18 дней.

Отдельную группу больных в -гнойно-некротической фазе панариция, составивших 114 пациентов, оперировали, используя не только собственную технику дольчатого иссечения инфицированных тканей "москитом", ниточное дренирование и противоотечную терапию, но я новые оригинальные разрезы вскрытия очага для лечения ОКСЛОНОГТ9ЕОГО панариция с локализацией гнойника под эпанихией

(50 чел.), порожного (костного) панариция дистальнои фаланги (37 чел.), подкожного панариция с некрозом кош (27 чел.), Ниже приводим технику их выполнения,сразившая исходы операций после вскрытия очагоз по собственной методике (опытные группы) с общепринятыми в хирургии разрезали, предложенными для леченая околоногтевого панариция (Канавел), подкожного или костного панариция дистальной фаланги (Излен) и подкожного панариция с некрозом кожи, при котором вскрытие очага производится линейными разрезами вдоль боковых поверхностей фаланг пальцев (контрольные группы).

Техника выполнения операции при околоногтевом панариции по собственной методике (рис.8) и ее исход в опытной и контрольных группах больных.

Рис. 8. Хирургический доступ и дренирование околоногтевого панариция с гнойным очагом под эпонихием

Разрез для вскрытия гнойника под зпонихией производится параллельно кожным складкам, отступя 0,6-0,8 см проксимальнее края эпонихии до надкостницы (а). Пеаном с узкими браншами делают подкожный канал по направлению к гнойнику. Достигнув его, брак-ши пеана разводят, что вызывает свободный отток гноя. В последующем рану дренируют (б). Рекомендуемый разрез, в отличие от разреза по Канавелу, сохраняет ногтевую пластинку, а в случае Поражения матрикса служит защитой ногтевого ложа от механических повреждений и суперинфекции, обеспечивая условия формирования новой пластинки. Он также менее травматичный, чем разрез Канавела, предупреждает разрастание грануляций и необходимость в дополнительной чистке раневой поверхности, дает возможность применить в послеоперационном периоде надежный вид дренирования. В качестве дренажей у всех оперированных больных использо-

ванн капроновые и шелковые нити. У 21 (42$) больного в послеоперационном периоде применялась цротивоотечная терапия йод-хлорэтилом, у 6 - иммобилизация пальца. У 43 больных послеопе- ' рационный период протекал гладко, у 7 (14$) отмечены различного рода осложнения: у 3 оперированных возникли затруднения оттока раневого содержимого из-за чрезмерного отека тканей, у 4 - осложнения были связглы с цревдевременным выпадением дренажей. Все больные выздоровели. Средний показатель нетрудоспособности составил - 7,1+0,3 дня. Контрольная группа состояла из 43 больных. В качестве дренажей применялись резиновые полоски. Осложнения, приведаие к нарушению дренирования раны, наблюдались у 19 (44,2$) человек, у 8 (18,6$) из них возникла необходимость в повторном оперативном вмешательстве. Средний показатель нетрудоспособности составил 8,6+0,6 дней, т.е. он оказался выше, чем в опытной груше на 1,5 суток (Р<0,02).

Техника выполнения операции при подкожном (костном) панариции дистальной фаланги с применением собственной методики, признанной изобретением (рис.9) и ее исход в опытной и контрольной группах больных.

Рис. 9. Схема оперативного вмешательства при подкожном и костном панариции дистальной фаланги

Разрез производят поперечно середине ногтевой пластинки, рассекая ткани вплоть до надкостницы. Под прямым углом к нему делают один или два боковых продольных разреза до проксимальной трети дистальной фаланги (а). Для обеспечения доступа к пораженным участкам подкожной клетчатки и верхушке ногтевой фаланги отделяют кокно-подкожный лоскут с дистальной половиной ногтевой пластинка и тканями ногтевого ложа (б, в). Заканчивают операцию

иссечением инфицированной ткани. Непрерывность ногтевого ложа восстанавливают одним-двумя шелковыми или капроновыми швам, проведенными через края ногтевой пластинки, ногтевое ложе и подлежащие ткани (г). Комбинированный разрез через ногтевое ложе выгодно отличается от подковообразного разреза Излена тем, что обеспечивает лучшее дренирование раны, более быстрое ее заживление и, главное, исключает возможность образования складчатых болезненных рубцов, возникающих вследствие сморщивания и укорочения кожи при расчленении мягких тканей со стороны ладонной поверхности. Деформация тканей в нашем методе операции подкожного или костного панариция предупреждается созданием прочной опоры для них в виде дистальной части ногтевой пластинки с тканями ногтевого ложа. В последующем при заживлении отслоившийся ноготь замещается проксимально растущим его отделом. При оперативном вмешательстве односторонний хирургический доступ применен у 21 больного (55,8%), двусторонний - у 16 (43,2?). Для дренирования ран использованы капроновые и шелковые нити. Протизостечная местная гипотермия проводилась у, 26 (70,8$) человек. Пальцы и кисть иммобилизировались у 24 (64,95) лечившихся. Осложнения в раннем послеоперационном периоде, проявившиеся в виде деформации кожи по ходу оперативного вмешательства вследствие обширности и глубины первоначальных некротических поражений тканей, возникли у 5 борных: у I - при одностороннем, у 4 - при двусторонних боаовых разрезах. Продолжительность заболевания пациентов, леченных комбинированным разрезом с односторонним хирургическим доступом, составила 8,9+0,2 дней, с двусторонним - I2,3iO,5 дней. Средний показатель временной нетрудоспособности составил 10,2+0,3 дня. Контрольная груша состояла из III больных подкожным панарицием дистальной фаланги пальцев кисти. В послеоперационном периоде для дренирования ран применялись резиновые полоски. 20 (16,1!?) больных оперированы повторно. У 13 СЮ,455) пациентов процесс осложнился костным панарицием (одному из них пришлось ампутировать фалангу). Средняя продолжительность лечения больного в контрольной группа составила I2,8iO,4 дня.

Техника выполнения операция прз подкоэси паЕарзцш с некрозом кош по собственной мэтоднка (рло.Ю) я ее гоход в опытной и контрольных группах больных. Разрез гнойника в подкожной основе производится по пэринагру некротически гзизнен-

Рис. 10. Метод хирургического лечения подкожного панариция с некрозом кожи путем конусовидного иссечения инфицированной клетчатки

ной кони. Вскрыв гнойник, по окружности раны в пределах проекции воспалительного очага, дольчатым способом иссекают подкожную клетчатку до дермальиого слоя. После радикальной обработки образовавшийся раневой дефект представляет собой усеченный конус, .обращенный основанием к коже, который обеспечивает хороший отток экссудата и купирование воспалительного процесса после однократного оперативного вмешательства. В послеоперационном периоде использовались ниточные дренажи. Бротивоотечная местная гипотермия применена в 21 (77,8$) случаев. Иммобилизация пораженного пальца или кисти осуществлялась у 9 (33,3$) больных. У большинства оперированных больных послеоперационное течение проходило гладко, и только у 3 (11,1$) возникли осложнения. При этом в 2 случаях наблюдался вторичный некроз подкожной клетчатки из-за недостаточно тщательной экстирпации инфицированной клетчатки очага поражения, а в третьем - вследствие чрезмерного иссечения инфицированных тканей, приведшего к образованию воронкообразного втяжения коки. Продолжительность лечения составила 8,4^0,6 дня. В контрольной группе больных подкожным панарицием с некрозом кожи (21 чел.), гнойник у которых вскрывался средин-во-боковыми разрезами, наблюдали одно тяжелое осложнение в виде некроза кожного мостика с обнажением сухожильных сгибателей фаланг пальца, закончившееся спустя 67 дней сгибательной рубцовой контрактурой^ Продолжительность лечения больного в контрольной группе (без учета труд011010?2 последнего больного) составила

10,6+0,3 дня.

Особое воплание необходимо обратить на то, что операция при панариции выполняется на фона выраженного инфекционного отека тканей, который значительно усиливается после хирургического вмешательства. Так как палец мало объемная и сегментарно изолированная структура и его подкожная клетчатка тлеет ячеистое многокамерное строение с густой сетью фиброзных перемычек, отек тканей фаланг с трудом рассасывается и снять его очень трудно. Отек тканей нарушает раневой отток, усиливает боль и затрудняет экссудацию, задерживает регенеративные процессы в ране, резко ограничивает функцию кисти. С целью снятия инфек-ционно- травматического отека при первой-вторсй перевязке в течение 3-5 мин околоногтевую зону орошают 2,5$ йод-хлорэтиловым раствором, что уменьшает напряжение тканей, интенсивность боли, стимулирует рзгенарагившй процессы в раке и одновременно обеспечивает устойчивые асептические условия в пределах зоны ее расположения.

При лечении послеоперационных ран кисти мы полностью отказались от ручных ванн, заменив их фракционными шс :идляцияг.п, которые менее опасны возможностью внесения вторичксй инфекции и оказывают более выраженное санирующее действие на раневой канал.

Суммируя материалы архивных данных, а также собственных клинических наблюдений и экспериментальных исследований, следует отметить, что предложенная нами система профилактики в сочетании с обработкой мккротразм 2,5$ раствором йод-хлорэтила за 6-летний период (1976-1981 гг.) ее применения на НПО снизила удельный вес панариция среди хирургической инфекции кожи с 35,4 до 19,1$ по сравнению с таким же контрольным отрезком времени (1970-1975 гг.), а показатель гнойно-воспалительных осложнений микротравм кисти - с 10,3 до 4,2$, т.е. в 2,4 раза. Одновременно в 2 раза снизилась общая заболеваемость панарицием на 100 работающих (с 1,5 до 0,6). Показатель нетрудоспособности при лечении панариция и флегмон кисти уменьшился на 2413,4 дня, предприятие получило экономию в 10667 руб. 23 коп.

Лечебная тактика, основанная на применении пролонгированной местной гипотермии при серозно-инфилътративной стадии панариция, внедрении в практику лечения гнойно-воспалителышх процессов кисти новых операций, способов радикального удаления лн~

филированных тканей, дренирования и снятия отека ран, позволила снизить за 10-летний срок интенсивный показатель заболеваемости панарицием и флегмонами кисти по сравнению с предшествующим такой ке продолжительности периодом с 11,6 до 6,1, сократить удельный вес тяжелых форм панариция с 12,6 до 2,1%, что, в свою очередь, дало ощутимое снижение трудопотерь и материальных затрат. В частности, продолжительность нетрудоспособности больных легкими формами панариция и флегмоной кисти снизилась на 1,5-3,7 дня, тяжелыми формами панариция - на 1-2 недели, а при учете всех леченных больных в поликлинике - на 6526 дней, что составило 28844 руб. 92 коп. экономии государственных средств. В масштабе всей страны, где функционирует около 40000 амбулаторно-поликлинических учреждений, от рациональной системы оказания лечебно-профилактической помощи больным острогнойными поражениями пальцев и кисти следует ожидать многомиллионную экономию.

Таким образом,1 располагая огромными потенциальными возможностями в экономии материальных средств я людских ресурсов, медицина, как и другие сферы производственной деятельности народного хозяйства, должна быть рентабельной. Многолетний анализ клинических наблюдений позволяет рекомендовать нам критерии рентабельности работы поликлинических учревдений в области профилактики и лечения гнойно-воспалптельных осложнений микротравм кисти: а) при хорошей организации профилактической помощи колотые раны среди других разновидностей микроповреждений регистрируются в 25-30$; б) количественное соотношение микротравм кисти и панариция, осложняющего их, составляет не менее 15:1; в) с начальной стадией панариция в поликлинику обращается около 715$ больных, большинство из них может быть излечено консервативными средствами; г.)_ для предупреждения гнойно-воспалительных осложнений ыикротравм и лечения ранних стадий панариция должны использоваться эффективные, простые, доступные для овладения средним медицинским персоналом средства санации и абортивной терапии; д) следует добиваться стабильных результатов купирования гнойночнекротического процесса после однократного оперативного вмешательства; е) при рационально организованной медицинской помощи легкие и средней тяжести формы панариция составляют не менее 95$, а тяжелые - 4-5$; ж) сроки лечения панариция в серозно-янфильтративной и гнойно-некротической (в скобках)

стадиях не долены превышать для подкокного панариция - 3,2 (8-10) дня, околоногтевого - 2,9 (6-7), суставного - 3,8 (1518), сухожильного - 6,5 (17-20), костного - (22-25) дней; з) при хорошо налаженной лечебной работе в поликлинике число госпитализированных не должно превышать 4-5$ от общего числа больных панарицием; обращающихся в поликлинику, что в значительной мэре снизит общие затраты на их лечение.

Использование приведенных критериев рентабельности и контроля деятельности поликлиник повысит эффективность профилактики подкопного панариция, упорядочит учет его клинических форм и фаз течения, снизит процент развития костного, суставного и сухожильного панариция, на которые затрачивается более трети всех расходов, связанных с лечением флегмонозно-абсцедирушщх процессов кисти.

ВЫВОДЫ

1. Гнойно-воспалительные заболевания кисти составляют 65$ от общего числа амбулаторных больных с гнойными инфекциями и имею? большое социально-медицинское значение, так как приводят к большим трудопотерям и затратам государственных средств.

2. Панариций и флегмоны кисти в большинстве случаев являются следствием капиллярно-точечных микротравм, носящих характер мелких колото-резаных ран'плойадью от 3,3+1,0 до 9,4±0,5 мм , которые не вызывают кровотечение или болевую реакцию, вследствие чего пострадавшие в 83,3$ случаев не обращаются за медицинской помощью и не регистрируются медицинской слугбой.

3. Для установления взаимосвязи между видом повревдения а вероятностью развития инфекции нами создана рабочая классификация микротравм, в которой колотые раны и инфрамикроповревдения, как облигатно нагнаивающиеся, противопоставлены воем остольным-преднамеранным (асептическим) и случайным первично инфицированным мккротравмам как факультативно нагнаивающимся.

4. В развитии панариция и флегмон кяотл ведущая роль принадлежит экзогенной гноеродной микробной флоре, среди которой доминирует золотистый стафилококк (81,1$)- Этиологическое значение эндогенной микрофлоры коси пальцев и каста в развитии панариция сомнительное.

5. Морфомзтрзчеохив исследования гагких тканей пальцев я

клети показывают, что: а) в поверхностных слоях и на остальных фалангах особенно указательного и большого пальцев преобладает плотная вплокнистая соединительная ткань (62,7-70,8$); б) на тыле фаланг и кисти превалирует рыхлая волокнистая ткань (61-87$); в) жировой ткани меньше на дистальных участках фаланг и в поверхностных слоях (9,2-15,5$), больше - на средних к проксимальных фалангах и в глубоких слоях (32,7-37,5$); г) саше мелкие жировые дольки определяются на дистальных участках и в поверхностных слоях подкожной основы фаланг и кистей (51420-54120 мкм2), наибольшие - на средних и проксимальных фалангах и в глубоких слоях (321630-345640 мкм^)д Сопоставление морфометрических закономерностей распределения тканевых элементов на кисти с частотой возникновения и характером течения посттравматических гнойно-воспалительных осложнений вносят новые представления о патогенезе панариция и флегмон кисти.

6.- Высокая частота возникновения панариция на.дистальных фалангах, как это показывает морфометрия кисти, обусловлена наличием в подкожной. основе пальцев изолированных жировых долек

с массивными микробоустойчивыми соединительными оболочками, потенциально являщимася очагами первично рассеянной инфекции. Образование гнойника на средних и проксимальных фалангах кисти связано с наличием в них большого количества жировой и рыхлой соединительной ткани, легко лизирувщейся под воздействием экзогенной гнойной микрофлоры.

7. Костный, сухожильный, суставной панариций развиваются вследствие попадания в периост, сухожильные влагалища и суставные сумки гнойной микробной флоры из воспалительного очага, первоначально возникающего в подкожной основе, а не в результате первичного их инфицирования, как это принято считать.

8. На дистальных фалангах, где преобладает плотная волокнистая соединительная ткань, воспалительный инфильтрат при панариции обычно проходит серозно-инфильтративную и гнойно-некротическую фазы развития. На других фалангах, где превалирует рыхловолоккистая и кировая ткань, нагноение чаще всего наступает без заметного некроза.

9. Для предупреждения гнойно-воспалительных осложнений микротравм кисти нами предложена (признанная изобреавнием) 2,5$ йод-хлорэталовая антисептическая композиция. Она способствует очищение коки от загрязнения, глубоко проникает в инфицирован-

ные ткали, схладает болеутоляющим и противовоспалительным действием, основанным на создании локальной гипертермии, способствует повышению местного иммунитета за счет активации тканевых микрофагов.

10. В серозно-инфильтративной фазе панариция воспалительный процесс у 85,4/5 больных купируется в течение 1-3 суток однократны:,1 воздействием на пораженный очаг местной пролонгированной гипотермии. При этом проводится она дискретно в течение 10-15 минут струей хлорэтила или в аппликаторах оригинального дозатора холода "Гипотерм-1".

11. При переходе панариция в гнойно-некротическую фазу его излечение достигается хирургическим путем. С этой целью нами разработаны три новые щадящие операции: а) оперируя околоногтевой панариций, мы вместо широколоскутной препаровки по Канавелу предлагаем вскрывать гнойник поперечным линейным разрезом в проекции корня ногтевой пластинки; б) при1 подкожном панариции с некрозом кожи рекомендуем удалять очаг не через срединно-боковые разрезы фаланги, а через очаг некроза цирку-лярно-кругозым иссечением по периметру раны до образования конусовидной полости, основанием обращенной к дерме; в) при подкожном и костном панариции дистальной фаланги считаем целесообразным удаление гнойно-некротического очага производить через ногтевое ложе и продольно-боковые разрезы (что также признано изобретением), взамен дугообразного рассечения мягких тканей ладонной поверхности апикальной части по Излену.

12. Для дренирования раны в послеоперационном периоде вместо резиновых :: марлевых дренажей предлагаем применять пряди биологически инертных капроновых и шелковых нитей, которые обладают высокой хсапиллярностью, дегядратационной и высушивающей способностью, хорошо удерживаются на нужной глубине в ране, а при заживлении легко послабляются, свободно удали^щ, благоприятствуют инсталляции лекарственных зещестз.

13. Так как палец - малообъемная ¡1 сегментарно изолированная структура, а его подкожная клетчатка имеет нчелстое :яюго-камерное строение с густой сетью фиброзных перемычек, то отек тканей фаланг рассасывается с трудом. Снятие инфекционно-траз-глагзчэокого отека лучвэ всего достигается орозенпем околоранэ-зса зоны 2,5," йод-хлорэтидозьсл растворил, что уменьшает наггол-г.енпе тканей, интенсивность боли, способствует стимулянт ~го-

цессоз регенерации, обеспечивает асептические условия в пределах раны.

14. Профилактика гнойно-воспалительных заболеваний кисти с применением 2,5% йод-хлорэтила для обработки микротравм позволила вдвое снизить частоту заболеваний на 100 работающих, в 2,4 раза уменьшить заболеваемость костным панарицием, резко понизить общий показатель нетрудоспособности. Применение местной гипотермии в серозно-инфильтративной фазе панариция, внедрение новых операций, способов дренирования и противоотечной терапии уменьшило продолжительность нетрудоспособности при легких формах панариция на 1,5-3,7 дней, а при тяжелых - на 1-2 недели и за 10-летний период дала ощутимый эффект в снижении трудопотерь и материальных затрат.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В основу префилактики и лечения панариция и флегмон кисти целесообразно положить разработанную нами систематику микротравм и усовершенствованную классификацию посттравматических гнойно-воспалительных процессов кисти.

2. Для санации микротравм кисти необходимо использование 2,5$ йод-хлорэтиловой композиции, обладающей патогенетическим

и этиотропным действием, превосходящей по лечебно-профилактической эффективности традиционные антисептики (а.с. й 1122324).

3. При хирургической обработке гнойно-некротического очага

в области кисти, помимо анатомо-топографического соотношения элементов двигательного аппарата, необходимо также учитывать особенности морфометрического состава подкожной основы на различных фалангах, проекциях и глубинах кисти.

4. С целью лечения серозно-инфильтративной фазы панариция и флегмон кисти целесообразно применение местной пролонгированной гипотермии путем орошения воспалительного инфильтрата хлористым этилом или в аппликаторах сконструированного наш аппарата "Гилотерм-1", которая отличается высоким терапевтическим эффектом, простотой выполнения и практически не имеет противопоказаний.

5. При лечении околоногтевого панариция с локализацией гнойника под эпонихией следует использовать малотравматичный тыльнс-поперечный разрез, максимально сохраняющий анатомическую це-

лость ногтезого комплекса и функциональную способность дисталь-ной фаланги кисти, обеспечивающий оптимальные условия для дренирования раны.

6. Для лечения подкожного панариция с наличием некроза кожи или гнойного свпца эффективна предложенная ната: методика конусовидного иссечения гнойно-некротического очага, минимально травмирующая здоровые ткани.

7. Для лечения подкожного или костного панариция дисталь-ной фаланги рекомендуется использование хирургического доступа через ногтевое ложе (а.с. й II87802), обеспечивающего широкое обнажение патологического очага и возможность тщательного иссечения гнойно-некротических тканей и максимальное сохранение осязательной поверхности пальца.

8. После вскрытия панариция и обнажения гнойного очага эффективна разработанная нами техника дольчатого иссечения нежизнеспособных тканей вплоть до дермального слоя, что обеспечивает радикатьность операции и сокращение продолжительности лечения больных.

9. Для дренирования послеоперационных .ран при лечении панариция и флегмон кисти более целесообразно применение ниточных дренакей, состоящих из инертного материала, шло трак.шругэдего рану, обладающими хорошими дренирующими свойствами, легко послабляющихся путем удаления отдельна нитей и удерживающихся в раневом канале в течение всего периода лечения больнсго.

10. Для снятия инфекционно-гразматического отека в области послеоперационной'раны кисти высокий эффект оказывает орошение околораневой зоны йод-хлорэтиловым раствором, обладапцпм болеутоляющим действием, улучшающим условия дренирования, способствующим стимуляции процессов регенеративной репарации.

РДЯСОК. ндучнчх РЗ^дг». опубликованных по теме диссертации

1. Мзлеиевич A.B., Таврел! В.В. Меродвка и бдикайиие результаты влияния местной гипотермии на точение воспалительного инфильтрата в эксперименте // Вопросы теории и практики ьэдщи-ны. - Минск, 1971. - С.201-202.

2. Мэлешевлч A.B. Меотлач гипотермия-как фактор стяцулящш регенеративных процессов в гнойной рана // Материалы УШ научной

сессии / Гродн.мед.ин-т. - Минск, 1971. - C.II7-II8.

3. Мелешевич A.B., Свидченко А.Л. Некоторые данные исследований гнойных рак пальцев и кисти // Материалы УШ научной сессии / Гродн. мед.ин-т. - Минск, 1971. - С.134-135.

4. Свидченко А.Я., Мелешевич A.B. Микрофлора гнойных ран пальцев и кисти и ее чувствительность к антибиотикам // Труды Уральской конференции хирургов. - Пермь, IS7I. - С.67-68.

5. Свидченко A.JL, Мелешевич A.B. Сравнительное изучение биологических особенностей стафилококков, выделенных при острых гнойных процессах и легочном туберкулезе // Здравоохранение Белоруссии, 1971. - Ы. - С.49-51.

6. Макшанов И.Я., Мелешевич A.B. Классификация островоспалительных заболеваний пальцев и кисти // Хирургия. - IS7I. -Ив. - С.57-59.

7. Мелешевич A.B. О некоторых ошибках при лечении, панариция // XI Пленум правления научного общества хирургов. - Минск, 1572. - С.218-219.

8. Мелешевич A.B. Некоторые особенности диагностики и оперативного лечения костного панариция // УП съезд хирургов Белоруссии: / Тез.докл./.- Минск, 1973. - C.2I0-2II.

9. Макшанов И.Я., Мелешевич A.B. Пути снижения заболеваемости и трудопотерь при острых воспалительных заболеваниях пальцев и кисти // Тез. докл. Х1У Пленума правления Всесоюзн. научн. мед. общества хирургов. - Калининград, 1973. - C.II3-II5.

10. Мелешевич A.B. Костный панариций // УП съезд хирургов Белоруссии: Тез.докл. - Минск, 1974. - С.263-266.

11. Свидченко А.Л., Макшанов И.Я., Кособуцкая А.И., Мелешевич A.B., Мелешевич М.В. Сопоставление фаголизабельности стафилококков -с признаками их патогенности и чувствительности к антибиотикам // Материалы юбилейного симпозиума, посвященного 50-летиа Тбилисского НИИВС. - Тбилиси, 1974. / С.90-92.

•12. Макшанов И.Я.. Мелешевич A.B. О снижении заболеваемости и трудопотерь при острых воспалительных заболеваниях пальцев и кисти // Клинич. хирургия. - 1975. - )ёЗ. - С.84.

13. Мелешевич A.B., Свидченко А.Л. Пути инфицирования при макротравмах пальцев к кисти // Здравоохранение Белоруссии. -1976. - ÄI. - С.16-19.

14. Мелешевич A.B. Вариант хирургического доступа при панариции ногтевой фаланги // Здравоохранение Белорусски. - IS76.-

М. - С.57-59.

15. Макшанов И.Я., Мелешевич A.B., Мирончик В.Ю. и др. Пути предупреждения развития инфекционного процесса при открытых повреждениях // Хирургия. - 1976. - Jt6. - С.77-81.

16. Мелешевич A.B., Свидченко АЛ. Микробиологические предпосылки к выбору способа обработки микротравм пальцев и кисти // Вестн.хирургии. - 1977. - J&7. - С.120-122.

17. Мелешевич A.B., Свидченко A.JI. Ручные ванны при инфицированных ранах пальцев и кисти // Хирургия. - 1978. - )р5. -

С.63-66.

18. Мелешевич A.B. Применение марли, шелковых и капроновых нитей при лечении инфицированных ран пальцев и кисти // Хирургия. - 1978. -Н2. - С.96-99.

19. Мелешевич A.B., Свидченко А.Л., Мелешевич М.В. Сравнительная характеристика эффективности действия кожных антисептиков при обработке микротравм пальцев и кисти // Асептика и антисептика: /Сб.научных трудов/. - М.,1979. - С.49-51.

20. Мелешевич A.B., Свидченко А.Д., Мелешевич М.В. Эффективность различных антисептиков при микротравмах // Здравоохранение Белоруссии. - 1979. - .'HI. - С.49-51.

21. Мелешевич A.B., Свидченко А.Л. К вопросу количественной оценки микробной обсемененности инфицированных ран // Сб. научно-практических работ медучреждений КГБ СССР. - М.,1981.-Вып.УП. - С.653-654.

22. Мелешевич A.B., Свидченко А.Л. Метод количественной оценки микробной обсемененности ран // Советская медицина. -1981. - JSI2. - С.92-94.

23. Способ обеззараживания операционного поля: A.c. II22324, МКИ А 61 I 2/6 / Мелешевич A.B., Свидченко А.Л.; Опубл. - 1984, Бюл.К1. - 18 с.

24. Способ лечения панариция кисти: A.c. II87802, ЖИ А 61 В 17/54 / Мелешевич A.B.; Опубл. - 1985, БюлЗ 40. - 16 с.

25. Мелешевич A.B. Способ этиопатогенетического лечения микротравм пальцев и кисти // M.P.S., раздел 4. - 1985. - С.40. Рукопись деп. во ЗНШШ МЗ СССР, .'s 8689-84.

26. Мелешевич A.B. Хирургическая обработка инфицированных ран кисти с учетом морфометрических особенностей ее тканей // 2-я Всесоюзн.конф. "Раны и раневая инфекция": Тез. докл. -

М. ,1986. - С.66.

27. Мелешевич A.B. Морфометрическая топография мягких тканей кисти и методика хирургического лечения панариция // Вестн. хирургии. - 1986. - №5. - С.76-77.

28. Мелешевич A.B., Павлович G.A. Классификация и антисептическая обработка микротравм кисти // Актуальные вопросы медицинского обеспечения агропромышленных комплексов, влияние природных и социально-экономических зон республики на здоровье населения: /Сб.трудов/. - Минск, 1987. - С.84-85.

29. Павлович С.А., Мелешевич A.B. Стимуляция иммунологической активности в тканях при профилактике инфекционных осложнений микротравм йод-хлорэтиловым раствором // Актуальные вопросы медицинского обеспечения агропромышленных комплексов, влияние природных и социально-экономических зон республики на здоровье населения: /Сб.трудов/. - Минск, 1987. - С.85-86.

30. Мелешевич A.B., Павлович С.А. Посттравматические остроинфекционные заболевания кисти // Минск: Белорусь, 1987. -С.128.

31. Мелешевич A.B. К технике хирургического лечения панариция // Сб. научно-практических работ республиканской конференции военно-медицинской службы комитета государственной безопасности Белорусской ССР. - Минск, 1988. - С.84-85.

32. Мелешевич A.B., Павлович С.А. Пути интенсификации лечебно-профилактических мероприятий при очаговой инфекции кисти // Пути интенсификации внедрения научных разработок в практику хирургической службы: Тез. докл. - Барнаул, 1988. - С.58-60.

33. Мелешевич A.B., Мелешевич М.В. Новый хирургически:: доступ яри лечении панариция дпстальной фаланги кисти // 21 Пленум правления Всесоюзн. об-ва хирургов: Тез. докл. - Краснодар, 1988. - С.42-44.

34. Мелешевич A.B., Павлович Н.В. Холодовая аналгезия при смене повязок // 1-ая Всесоюзная конференция "Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств и шовных материалов": Тез. докл. - М.,1989. - С.172-173.