Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Профилактика и лечение эстрогендефицитных состояний у женщин в постменопаузе

084609967

КОВАЛЬКОВА ИРИНА ВИКТОРОВНА

Профилактика и лечение эстрогендефицитных состояний у женщин в постменопаузе

14.01.01 - «Акушерство и гинекология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-7 ОКТ 2010

Москва - 2010

004609967

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Умаханова Мадина Мусаевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Дамиров Михаил Михайлович Доктор медицинских наук, профессор Зуев Владимир Михайлович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава.

Защита состоится о^-уухчЯЬ^цХ 2010 года в 4 о часов на заседании диссертационного совета Д208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава». Почтовый адрес: 127473 Москва, ул. Делегатская д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10 а).

Автореферат разослан «

» ав-НуА р-Зу_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Умаханова М.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Во всем мире наблюдается прогрессирующее увеличение продолжительности жизни, вследствие чего растет число женщин, достигших климактерического возраста. Возраст наступления менопаузы в настоящее время остаётся относительно стабильным и составляет в России 49-50 лет (В.П. Сметник, 2006; S.M. McKinlay, D.J.Brambilla, J.G.Posner,1994). Если учесть, что в этот период жизни женщина, как правило, ведет активную социальную жизнь, то становятся очевидными проблемы эстрогенного дефицита для большей части населения нашей планеты.

В настоящее время отмечается увеличение частоты доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников, что ведет к возрастанию числа оперативных вмешательств (С.И. Кулинич, 1993; В.М. Кулешов, 1998; В.И. Кулаков, 2000). В связи с этим у 25% женщин менопауза наступает раньше времени в результате оперативного удаления матки и яичников или только яичников по поводу эндометриоза, миомы матки, воспалительных заболеваний, опухолей и опухолевидных образований яичников (A.M. Торчинов, М.М. Умаханова и со-авт., 2000; В.И. Кулаков, 1998; В.И. Краснопольский, 1999). Известно, что после овариоэктомии с/без гистерэктомии, частота климактерического синдрома (КС) увеличивается в 2-4 раза. Выраженность клинических проявлений эстрогенного дефицита, после овариоэктомии, напрямую зависит от возраста женщины, с увеличением которого дефицит возрастает, а их частота достигает 48-80%. Важно отметить, что, без адекватной коррекции обратное развитие клинических симптомов происходит лишь у 18-25% больных, в то время как у остальных женщин с хирургической менопаузой, отмечается длительное и тяжёлое течение заболевания (М.А. Гудкова, 1997; Ю.Я. Доброхотова, 2000; V. De Leo, Jl.И. Ковалёва, 1997; S. Geber, 1997).

Нарушения в организме женщины, обусловленные дефицитом эстрогенов в результате искусственной или естественной менопаузы, влияют на различные системы организма. Эти патологические изменения касаются проблем социаль-

ной адаптации женщин, вызывая нарушения в психо-эмоциональной и сексуальной сферах, а также возникновение и обострение заболеваний сердечнососудистой, нейровегетативной и костной систем (В.П. Сметник, 2009; Н.М. Подзолкова, 2008; Т.Ю. Беркетова, 2007).

Сексуальные нарушения являются частой проблемой женщин всех возрастов, и остаются важным аспектом качества жизни у женщин в постменопаузе (Н.М. Подзолкова, O.JI. Глазкова, 2005; Н.М. Пасман, O.A. Колесникова, 2008). Частота урогенитальных расстройств у женщин с дефицитом половых гормонов в постменопаузальном периоде достигает 50% (A.JI. Тихомиров, Ч.Г. Олейник, 2009). Среди патологических проявлений, связанных с дефицитом эстрогенов, важное место занимают нарушения в костной ткани, приводящие к остеопорозу. По данным В.П. Сметник (2007) в структуре первичного остеопороза постмено-паузальный остеопороз достигает 85%, частота вторичного остеопороза составляет 15%.

Остеопоротические изменения, вызванные прекращением или снижением функции половых желез у женщин, наблюдаются в различных отделах скелета, в том числе в костной ткани пародонта, что, по-видимому, является одной из причин резкого увеличения с возрастом частоты воспалительных и дистрофических заболеваний тканей пародонта (О.В.Орешака, В.Б. Недосеко, Б.Я. Варшавский и соавт., 2003). Отмечена определенная взаимосвязь между состоянием функции яичников (дефицит эстрогенов) и патологией зубочелюстной системы (М.В. Ма-зуркевич, 2009; С.М. Исаева, 2004).

Как известно, заместительная гормональная терапия (ЗГТ) является единственным патогенетически обоснованным методом лечения КС (И.Б. Манухин, 2009; В.П. Сметник, 2009; Е.Ю. Палютина, 2005). ЗГТ способствует улучшению физического и психического состояния женщин с КС и повышению качества жизни (O.E. Локтионова, 2004; В.П. Коренная, 2008; О.В. Терёхина, 2006).

В настоящее время, отношение к ЗГТ неоднозначно, что связано с широко дискутируемой проблемой возможного влияния ЗГТ на риск развития ряда злокачественных заболеваний, в том числе рака эндометрия и рака молочных желёз

(И.И. Фролова, 2005; R.T. Chlerbowski, S.L. Hendrix, R.D Langer et al., 2003). Бесспорная важность изучения возникновения подобного риска, обуславливает необходимость исследования состояния эндометрия на фоне проводимого лечения.

Одним из современных средств для ЗГТ является препарат «Анжелик» («Shering»). Изучено действие данного препарата на сердечно-сосудистую систему, на профиль артериального давления, на состояние гемостаза. (О.Н. Порыв-кина, 2009; В.Ю. Рябышева, 2007; В.В. Броженко, 2001; Н. М. Пасман, O.A. Колесникова, 2010). Однако, в настоящее время недостаточно полно освещены данные о влиянии «Анжелика» на состояние эндометрия, не исследовано его действие на костную и зубочелюстную систему у женщин с хирургической и естественной постменопаузой. Также отсутствуют исследования по сексуальному здоровью женщин в постменопаузе. Распространённость постменопаузальных расстройств, их значимость в социальной адаптации женщины, а также недостаточная изученность и необходимость их коррекции обуславливают актуальность проблемы.

Цель исследования:

Оптимизация профилактики и лечения климактерических расстройств у пациенток с хирургической и естественной постменопаузой, с использованием препарата «Анжелик».

Задачи исследования:

1. Провести анализ климактерических расстройств у женщин с естественной и хирургической менопаузой.

2. Оценить влияние заместительной гормональной терапии «Анжелик» на психоэмоциональные, нейровегетативные и метаболические симптомы у пациенток с естественной и хирургической менопаузой и изучить состояние эндометрия на фоне приема «Анжелика» у пациенток с естественной постменопаузой.

3. Определить особенности влияния заместительной гормональной терапии на состояние костной и зубочелюстной систем у женщин в постменопаузе.

4. Изучить сексуальное здоровье женщин в постменопаузе и оценить

эффективность ЗГТ («Анжелик») в лечении сексуальных дисфункций, развивающихся у женщин в постменопаузе.

Научная новизна

Впервые проведено исследование эффективности и безопасности ЗГТ с использованием препарата «Анжелик», у женщин с естественной и хирургической постменопаузой. Изучено влияние непрерывной комбинированной заместительной гормональной терапии на пролиферативные процессы в эндометрии. Выявлено влияние постменопаузальных изменений на состояние тканей пародонта у женщин в постменопаузе. Впервые изучена эффективность препарата «Анжелик» в лечении постменопаузальных изменений в костной и зубочелюстной системах. Впервые проведена оценка сексуального здоровья женщин с естественной и хирургической менопаузой. Определены показания к коррекции сексуальных дисфункций, развивающихся у женщин в постменопаузальном периоде.

Практическая значимость

Установлено, что заместительная гормональная терапия с использованием препарата «Анжелик» улучшает общее состояние больных с климактерическими расстройствами, как у пациенток с естественной, так и с хирургической менопаузой. Полученные результаты клинико-лабораторных исследований, позволяют расширить показания к применению заместительной гормональной терапии. Доказано, что применение заместительной гормональной терапии «Анжелик» у женщин с дефицитом половых гормонов, нормализует, не только гипотоламо-гипофизарные взаимоотношения, но и способствует снижению дегенеративных процессов в костной системе и тканях пародонта, является эффективным методов коррекции сексуальных дисфункций и улучшает качество жизни женщин по-стменопаузального периода.

Основные положения, выносимые на защиту;

• ЗГТ с применением препарата «Анжелик» - является эффективным методом лечения состояний, обусловленных дефицитом половых гормонов у женщин с естественной и хирургической постменопаузой и безопасным воздействием на эндометрий.

• Применение ЗГТ, с использованием препарата «Анжелик» способствует снижению воспалительных и дегенеративных изменений в тканях пародон-та и повышению минеральной плотности костной ткани.

• При использовании «Анжелика» повышаются показатели сексуального здоровья женщин с дефицитом половых гормонов: усиливается либидо, увеличивается любрикация, повышается индекс вагинального здоровья, тонус мышц тазового дна, восстанавливается рН вагинального секрета.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены 3 июня 2010 г. (протокол №72) на научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета ГОУ ВПО «МГМСУ» Росздрава, врачей гинекологических отделений ГКБ №51 и ГКБ №13 г. Москвы.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты исследования внедрены в практику отделений гинекологии городской клинической больницы №51, ГКБ №13. Департамента Здравоохранения г. Москвы. По теме диссертации опубликовано 3 научные работы. Материалы диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии стоматологического факультета МГМСУ.

Диссертационное исследование выполнено по проблеме 20.06 «Охрана здоровья женщины вне беременности» и входит в план НИР МГМСУ № государственной регистрации 01040000459.

Личный вклад автора

Личный вклад автора в работу заключается в определении цели и задач исследования, в разработке медицинских регистрационных карт для обследования пациенток, непосредственном участии в получении результатов, их анализе и обобщении. Автором лично было проведено обследование и лечение 96 пациенток с менопаузальными расстройствами с естественной и хирургической постменопаузой. Все результаты клинико-лабораторных исследований, их статистическая обработка выполнены автором самостоятельно.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 3 научных работы, в том числе 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 134 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами и 12 рисунками. Библиография включает 90 отечественных и 127 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

Работа выполнялась в течение 2007-2010 гг. на кафедре акушерства и гинекологии стоматологического факультета МГМСУ (зав. кафедрой , д.м.н., профессор A.M. Торчинов) на базе городской клинической больницы № 51 г. Москвы (гл.врач д.м.н., профессор A.C. Кононец).

С учётом поставленных целей и задач в исследование были включены 96 пациенток с естественной и хирургической менопаузой в возрасте от 40 до 65 лет. Длительность естественной постменопаузы составила от - 1 до 13 лет; хирургической постменопаузы - от 1 до 15 лет.

Критериями включения в исследование были:

1. жалобы на климактерические расстройства;

2. отсутствие последней самостоятельной менструации в течение последних 12 месяцев (для женщин с физиологической постменопаузой);

3. двусторонняя овариоэктомия с/без гистерэктомией, (для женщин с хирургической менопаузой);

4. отсутствие приёма ЗГТ и фитоэстрогенсодержащих препаратов в течение 6 месяцев до начала исследования;

Для назначения ЗГТ учитывалось отсутствие критериев исключения, в том числе: фиброаденома молочной железы; злокачественные новообразования любой локализации; тромбофлебит и/или эпизоды тромбоза глубоких вен нижних

конечностей или тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА) в анамнезе; хроническая почечная и печеночная недостаточность; цирроз печени; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения; хронический алкоголизм; гипертоническая болезнь 3 ст.; инфаркт миокарда и инсульт в анамнезе; кровотечение из половых путей неясного генеза; порфирия; цервикальная интра-эпителиальная неоплазия.

Использованы следующие методы исследования:

Клинические (выяснение жалоб и анамнеза, общий осмотр, измерение артериального давления, гинекологическое обследование).

Лабораторные методы исследования: клинический и биохимический анализы крови, гемостазиограмма.

Для оценки функционального состояния функции яичников у обследуемых женщин проводили определение концентрации эстрадиола в сыворотке крови. ФСГ и ЛГ. Содержание гормонов в плазме крови определяли с помощью тест-наборов на аппарате "Human Riger" (Германия).

Всем больным проводилось цитологическое исследование соскобов с влагалищной части шейки матки и из цервикального канала.

Модифицированный менопаузальный индекс. Оценка тяжести климактерических расстройств по индексу Купермана (1959) в модификации Е.В. Уваровой (1983) проводится путём заполнения пациенткой опросника.

Измерение антропометрических показателей: для оценки степени метаболических нарушений вычисляли индекс массы тела по (Brey)

ИМТ = масса тела, кг/рост, м2. Наличие абдоминального ожирения устанавливали по данным измерения окружности талии (ОТ) > 88 см.

Для оценки сексуального здоровья женщин использовали опросник подсчёта индекса сексуальной функции (Female Sexual Function Index (FSFI) у жен-шин в постменопаузе (R.Rosen, C.Brown, J.Heiman, 2000). Для диагностики степени выраженности атрофии влагалищного эпителия использовали индекс вагинального здоровья, оценка которого производилась в баллах (1 балл - высшая степень атрофии, 5 баллов - норма) во время гинекологического обследования

всем пациенткам определяли тонус мыши тазового дна, данные оценивались по шкале L.G. Мс Kenzie, S.A.Carson, (2003). Для определения рН влагалища использовали индивидуальные индикаторные полоски «PLIVA Lachema diagnostika».

Состояние эндометрия оценивали по данным ультразвукового исследования и аспираиионной биопсии эндометрия. Ультразвуковое исследование проводилось с помощью прибора Aloka SSD - 650 (Япония) в реальном масштабе времени, одновременно проводили трансабдоминальное и трансвагинальное исследование с помощью датчиков частотой 3,5 и 5 МГц. Для проведения аспираиионной биопсии использовали инструмент Пайпель.

Ультразвуковая костная денситометрия. С помощью денситометра Sunlight Omnisense исследовали лучевую кость.

Исследование стоматологического статуса. Для объективной оценки состояния тканей пародонта в процессе наблюдения и лечения больных со сниженной секрецией эстрогенов использовали: папиллярно—маргинально-альвеолярный индекс РМА. Топографический индекс, отражающий распространённость воспаления в десне, оцениваемый по трехбалльной системе:

• воспаление зубного сосочка (Р)-1 балл;

• воспаление маргинальной десны (М)-2 балла;

• воспаление альвеолярной десны (А)-3 балла.

Статистические методы исследования: полученные результаты обработаны общепринятыми методами вариационной статистики с использованием t-теста Стьюдента для парных независимых выборок. Статистически значимыми считали различия при р< 0,05.

В качестве ЗГТ применяли комбинированный препарат «Анжелик» содержащий в своём составе, в качестве активных веществ 1 мг 17 b эстрадиола, в виде гемигидрата и 2 мг дроспиренона, обладающего гестагенным, антиандро-генным и антиминералокортикоидным действием, в непрерывном режиме. Результаты обследования на фоне проводимой терапии оценивались через 3, через 6 и через 12 месяцев соответственно. Результаты изменения МПКТ и стоматоло-

гического статуса оценивались через 6 месяцев проводимой терапии и сопоставлялись с исходными данными.

Все обследуемые пациентки были разделены на 3 группы: первую группу сформировали 36 (37,5%) пациенток с естественной постменопаузой, во вторую группу вошли 32 (33,3%) пациентки с хирургической менопаузой. Показаниями к оперативному вмешательству у пациенток второй группы были доброкачественные образования матки, доброкачественные опухоли и/или опухолевидные образования яичников. Объём оперативного вмешательства у больных данной группы представлен в таблице №1. Третья группа - контрольная, была сформирована из 28 (29,2%) пациенток, которые имели противопоказания к назначению ЗГТ, либо по тем или иным причинам отказывались от её приема. Возраст обследованных 1-ой группы составил: 54,31±0,4лет, П-ой группы: 51,5±1,1лет и III группы: 53,07±1,54 лет.

Таблица № 1. Объем оперативного вмешательства у пациенток II

группы

НАМ с придатками Экстирпация матки с придатками Двусторонняя аднексэктомия Итого

17 11 4 32

53,12% 34,37% 12,5% 100%

Результаты исследования и их обсуждение.

Как известно, дефицит эстрогенов, вызванный естественной или хирургической менопаузой, оказывает влияние на различные системы организма, вызывая нарушения в психоэмоциональной и сексуальной сферах, способствует обострению и возникновению заболеваний сердечно-сосудистой, костной систем. Для изучения проявлений эстрогенного дефицита нами было обследовано 96 пациенток постменопаузального периода. При анализе менструальной и детородной функции не было выявлено статистически значимых различий.

При анализе перенесённой гинекологической патологии наиболее высокая распространённость наблюдалась у пациенток с хирургической постменопаузой. У 27 (84,3%) пациенток данной группы отмечалась миома матки, из них у 16 (59,3%) больных - миома матки больших размеров, у 10 (37,03%) больных -миома матки с субмукозным расположением одного из узлов и миома матки малых размеров отмечена у 1 (3,7%) пациентки. Миома матки малых размеров отмечена у 13 (36,1%) пациенток из I группы, с естественной постменопаузой и у 9 (32,1%) пациенток из III группы. Аденомиоз также превалировал у пациенток II группы, в 16 наблюдениях, и составил 50% от общего количества пациенток с хирургической постменопаузой. Доброкачественные заболевания шейки матки отмечены в 41 (42,7%) наблюдении из всех обследуемых групп. Спаечный процесс органов малого таза диагностирован у 30 пациенток II группы и составил 94%. Опущение стенок влагалища наблюдалось у 36 (37,5%) пациенток, преобладание данной патологии отмечено у пациенток I и III групп.

В период от 2 до 8 лет до наступления физиологической менопаузы 28 (44%) пациенток из I и из III групп отмечали дисфункциональные маточные кровотечения различной интенсивности, периодичности и длительности, 11 (40%) из них было произведено раздельное лечебно-диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и слизистой стенок полости матки, при получении ответа гистологического исследования органической патологии эндометрия не было выявлено ни в одном наблюдении. Остальные пациентки с естественной постменопаузой, в период пременопаузы имели регулярный менструальный цикл.

Средний возраст наступления менопаузы у пациенток первой группы составил - 49,42±0,58 лет, у пациенток второй группы - 47,81±1,15 лет и в контрольной группе - 48,93±1,01лет. При этом преждевременная менопауза, т.е. в возрасте до 40 лет была у 4 (11%) пациенток из первой группы, у 3 (9%) пациенток из второй группы и у 2 (7%) пациенток контрольной группы. Ранняя менопауза констатирована у 8 (25%) пациенток из II группы.

В структуре соматической патологии преобладали заболевания сердечнососудистой системы, в первую очередь гипертоническая болезнь, которая наблюдалась у 42 (43,75%) пациенток. В то же время остеохондроз различных отделов позвоночника явился наиболее распространённой патологией во всех клинических группах, диагностирован в 48,4% наблюдений. Нарушение жирового обмена встречалось у каждой третьей пациентки в обследуемых группах; у каждой пятой пациентки имелась варикозная болезнь вен нижних конечностей.

На момент обследования почти все пациентки предъявляли жалобы на ней-ровегетативные, психоэмоциональные, обменно-эндокринные нарушения, которые сочетались в многообразных комбинациях. В целом тяжесть этих нарушений зависела от вида менопаузы, возраста пациенток, продолжительности постмено-паузального периода.

Нейровегетативные расстройства проявлялись головными болями различной интенсивности, которые наблюдались у 94 (98%) обследуемых, вестибулопатии отмечали 80 (83%) пациенток, слабость и повышенную утомляемость - 71 (74%) больная. Приливы жара отмечались у 64 (67%) пациенток, у которых постменопаузальный период не превышал 5 лет. Нарушения сна, в виде бессонницы или прерывистого сна, выявлено у 70 (73%) пациенток, при этом частота данного симптома превалировала у женщин с хирургической постменопаузой. Сердцебиение в покое отмечали 52 (54,%) пациентки, из них 18 (56%) пациенток II группы, 16 (57%) пациенток из контрольной группы и 18 (50%) пациенток с естественной постменопаузой из I группы. Периодические судороги и онемение конечностей отмечали 36 (37,5%) пациенток.

До начала терапии нейровегетативные симптомы первой группы составили: 17,75±0,89 баллов, второй группы: 18,25±0,95 баллов и третьей группы 13,36±0,76 баллов. Метаболические и эндокринные нарушения в первой группе составили: 3,5±0,37 баллов, во второй группе 4,38±0,31 балла и в третьей группе 3,14±0,44 баллов. По комплексу нейровегетативных, метаболических и психоэмоциональных симптомов определяли модифицированный менопаузальный ин-

деке, который в I группе до начала терапии составил 25,53±1,32 балла, во II группе: 26,81±1,28 баллов и в III группе: 19,79±1,46 баллов.

На фоне ЗГТ была отмечена положительная динамика: эффективное купирование климактерических расстройств, уже в первые месяцы лечения, пациентки отметили улучшение сна, повышение настроения, работоспособности, одновременно уменьшились головные боли, приступы сердцебиения. Об уменьшении выраженности клинической симптоматики под влиянием ЗГТ свидетельствует уменьшение суммарного модифицированного менопаузального индекса (таблица №2).

Таблица № 2. Динамика модифицированного менопаузального индекса (ММИ) в процессе лечения у обследованных пациенток

№ Исходное значе- Через 3 месяца Через 6 месяцев

группы ние ММИ

I 25,53±1,32 10,25±0,61 2,39±0,36

II 26,81±1,28 13,94±1,35* 4,69±0,65***

III 19,79±1,03## 19,79±1,03### 20,14±1###

* р<0,05, ** р<0,01, *** р<0,001

# р<0,05, ## р<0,01, ### р<0,001

Уменьшение суммарного ММИ в первой группе составило 59,9 % к 3 месяцу и 90,6% к 6 месяцу лечения. У пациенток второй группы, с хирургической постменопаузой отмечено снижение ММИ на 48% к 3 месяцу лечения и на 82,5% к 6 месяцу, в контрольной группе значимой динамики не выявлено. К 6 месяцу, даже отмечена тенденция к незначительному повышению ММИ.

Мы не выявили значимых различий средних уровней эстрадиола и ФСГ у больных с разной степенью тяжести климактерического синдрома. В работах других авторов (В.Ю. Рябышева, 2007; А.Е. Брагина, 2000) также отмечено отсутствие взаимосвязи между повышением уровня ФСГ, снижением эстрадиола и тяжестью климактерического синдрома. В нашем исследовании мы оценили гипотензивный эффект «Анжелика», как на систолическое, так и на диастолическое артериальное давление у пациенток с пограничной гипертензией, у которых ис-

ходное систолическое давление не превышало 145 мм.рт.ст. у пациенток первых двух групп через 6 месяцев применения ЗГТ отмечено снижение систолического А/Д на 9 мм.рт.ст., а диастолического на 5,7 мм.рт.ст. У пациенток с нормо и гипотонией существенных изменений профиля А/Д не зафиксировано. Таким образом данные нашего исследования подтверждают мнение ESHRE Capri Workshop Group о приемлемости применения дроспиренона в составе комбинированной ЗГТ у женщин с предрасположенностью к артериальной гипертензии, что обусловлено уменьшением задержки натрия, связанной с антиминералокортикоид-ными свойствами данного гестагена (S. Washburn, G.L. Burkey et al., 1999). В регуляции массы тела у женщин существенную роль играют половые гормоны, влияя на аппетит, суточный баланс энергии и метаболические процессы в жировой ткани (Н.М. Подзолкова, 2008). По современным представлениям у женщин на фоне дефицита половых гормонов, независимо от возраста, происходит прибавка массы тела за счёт увеличения количества жира (с формированием абдоминального ожирения), уменьшения мышечной и костной массы. Ожирение, особенно абдоминальный его вариант, является значимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний (Н.М. Подзолкова, 2008; O.P. Григорян, E.H. Андреева, 2007). Простым методом выявления абдоминального типа накопления жира является определение ИМТ, величины окружности талии, которая имеет высокую корреляцию с данными магнитно-резонансной томографии и инсули-норезистентностью (В.А. Новикова, O.K. Федорович, 2007).

В нашем исследовании нормальная масса тела (ИМТ < 25 кг/ м2) выявлена у 10 (10,4%) пациенток, у остальных было превышение нормальных показателей: избыточная масса тела (ИМТ 25-30 кг/м2) выявлена у 53 (55,2%) пациенток, ожирение 1 степени (ИМТ 30-35 кг/м2) у 24 (25%) пациенток, ожирение 2 степени (ИМТ>35 кг/м ) у 8 (8,33%) больных. В контрольной группе наблюдалась одна пациентка (3,57%) с ожирением 3 степени. Средний объём талии (ОТ) участниц исследования составил 89,8±6,1 см (76 - 108 см). При этом ОТ > 88см (абдоминальное перераспределение жира) выявлен у 35 пациенток (36,5%) К концу шестого месяца лечения на фоне непрерывного режима ЗГТ (п=68) от-

мечено снижение массы тела у 63 (92,6%) пациенток на 1-3 кг, масса тела не изменилась у 5 (7,4%) пациенток, увеличение массы тела не зафиксировано ни у одной пациентки из первой и из второй групп. На фоне потери массы тела, в первой группе, уменьшился ИМТ с 29,07±0,76 до 28,72±0,76 через 3 месяца приёма препарата «Анжелик» и до 28,32±0,76 через 6 месяцев приёма ЗГТ. Во второй группе, у пациенток с хирургической постменопаузой, ИМТ изменился от 29,4±0,6 от исходного уровня до 28,9±0,62 через 3 месяца и через 6 месяцев до 28,7±0,64. В контрольной группе отмечена тенденция к повышению общей массы тела и увеличению ИМТ. Отмечено уменьшение степени абдоминального ожирения на 1-3,5 см у 54 (79,4%) пациенток из основных групп, не изменился объём талии у 14 (20,6%) пациенток, принимающих заместительную гормональную терапию.

Таким образом, у большинства обследованных, использовавших «Анжелик» отмечалась динамика снижения массы тела, ИМТ и ОТ, что может быть связано с диуретическим и антиандрогенным эффектом дроспиренона. У пациенток контрольной группы отмечено статистически незначимое увеличение антропометрических показателей. Подобные результаты получены в работах клиницистов с оценкой количества жира с помощью денситометрии на больших выборках (F. A. Tremollieres, J.M. Poulies, С. A. Ribot, 2006).

Препарат «Анжелик» в целом хорошо переносился пациентками.

Побочные реакции при приеме ЗГТ наблюдались у 7 (10,3%) больных. Мастодинию отмечали 3 (4,4%) пациентки. У 4 пациенток из первой группы наблюдались кровянистые выделения из половых путей мажущегося характера, которые прекратились самостоятельно через 2 месяца приёма препарата. Данные побочные эффекты не потребовали отмены гормональной терапии ни в одной группе, самостоятельно купировались к концу второго - к началу третьего месяца приема.

На фоне непрерывной заместительной гормональной терапии, с использованием препарата «Анжелик», по данным ультразвукового исследования органов малого таза и по данным результатов аспирационной биопсии эндометрия не бы-

ло выявлено ни одного пролиферативного процесса в эндометрии. В наших наблюдениях причиной кровяных выделений у 4 (11,1%) больных из I группы явилась атрофия эндометрия, без патологических изменений, что подтверждено гистологическим исследованием. Дополнительно пациенткам с наличием кровяных выделений было произведено определение концентрации эстрадиола в плазме крови, при этом Е2>40пг/мл., что не противоречит мнению авторов (Я.З. Зайдие-ва, 2007; G.L. Anderson, H.L. Judd, 2008) о том, что несмотря на то, что основным индуктором кровотечения служит прогестаген, доказано, что эстрогены играют доминирующую роль в возникновении кровотечения на фоне комбинированного режима ЗГТ.

При оценке сексуального здоровья у женщин в постменопаузе отмечено, что в 87,5% наблюдений наблюдалось снижение сексуальной активности. Наиболее распространёнными жалобами пациенток являлись: сухость влагалища отмечали 52 (72,2%) пациентки, зуд влагалища беспокоил 28 (38,9%) пациенток, диспареунию отмечали 44 (61,1%) пациентки, причем 98% наблюдений указанные нарушения сочетались с характерными проявлениями климактерического симптомокомплекса.

На фоне проводимой заместительной гормональной терапии у пациенток I и II групп усилилась любрикация, исчезла диспареуния, усилилась степень полового влечения, увеличилась частота половых актов, степень возбуждения и качество испытываемых оргазмов. По данным анкетирования степень влечения к половому партнеру у пациенток с естественной постменопаузой увеличилась на 58,3% к 6 месяцу лечения, у пациенток с хирургической постменопаузой на 62,8%, степень возбуждения у пациенток с естественной постменопаузой увеличилась на 41,5 %, у пациенток с хирургической постменопаузой на 39,2 %; степень увлажнения у пациенток с естественной постменопаузой увеличилась на 69,3%, у пациенток с хирургической постменопаузой на 49,7 %; степень оргазма усилилась на 33,2% у пациенток с естественной постменопаузой и на 11,8% при хирургической постменопаузе, удовлетворенность увеличилась на 26,7% при естественной постменопаузе и на 12,3% при хирургической постменопаузе. Общий

балл, оценивающий сексуальную функцию при естественной постменопаузе увеличился на 45,2% , а при хирургической менопаузе на 33,1%.

Таблица № 3. Динамика показателей сексуальной функции у пациенток,

принимающих ЗГТ «Анжелик»

Показатели I группа (п=36) II группа (п=32) III группа (п=28)

До лечения Через 3 мес. Через 6 мес. [ До лечения 1 Через 3 мес. Через 6 мес. До лечения Через 3 мес. Через 6 мес.

Влечение 3,12 ±0,19 4,50 ±0,09 4,94 ±0,05 2,72 ±0,17* 3,88 ±0,13* 4,43 ±0,14 2,34 ±0,20# 2,58 ±0,20## # 2,58 ±0,20## #

Возбу-жде ние 3,83 ±0,12 4,77 ±0,08 5,42 ±0,07 3,54 ±0,10 4,41 ±0,11 4,93 ±0,10* 3,21 ±0,32 3,69 ±0,13# # 3,69 ±0,13## #

Увлаж-не ние 3,46 ±0,16 5,00 ±0,11 5,86 ±0,04 3,90 ±0,16 5,12 ±0,14 5,84 ±0,07 2,94 ±0,36# 3,60 ±0,16# # 3,60 ±0,16# #

Оргазм 3,92 ±0,07 4,80 ±0,06 5,22 ±0,06 3,37 ±0,14 3,59 ±0,15** 3,77 ±0,15*** 2,80 ±0,34# 3,48 ±0,17# 3,48 ±0,17# #

Удов-летво-рён-ность 4,38 ±0,11 5,03 ±0,05 5,55 ±0,05 4,22 ±0,13 4,48 ±0,13* 4,74 ±0,15* 3,24 ±0,38# 3,96 ±0,12# # 3,92 ±0,14# #

Боль 3,82 ±0,21 5,22 ±0,11 5,92 ±0,03 4,57 ±0,22* * 5,49 ±0,12 5,91 ±0,05 3,44 ±0,44 4,16 ±0,22# 4,16 ±0,22#

Общий балл 22,67 ±0,6 29,31 ±0,38 32,92 ±0,17 22,4 ±0,56 27,10 ±0,12* 29,83 ±0,38** 17,97 ±1,95## 21,4 ±0,61# # 21,43 Ш,63##

* р<0,05, ** р<0,01, *** р<0,001

# р<0,05, ## р<0,01, ### р<0,001

По результатам, полученным при оценке индекса вагинального здоровья (ИВЗ), который используется для диагностики выраженности степени атрофии влагалищного эпителия, через 6 месяцев приема Анжелика, отмечено увеличение ИВЗ на 40,8% у пациенток I группы и на 28 % у пациенток II группы. pH влагалища у пациенток обеих основных групп изменился с 5,5-7,0 до 4,7-6,0 через 3 месяца приема ЗГТ, и с 4,5 до 5,0 через 6 месяцев. У женщин постменопаузаль-ного периода происходят изменения в связочном аппарате органов малого таза и мышцах тазового дна, что также имеет значение для развития сексуальной дисфункции. Мышцы тазового дна сужают вход во влагалище, способствуют эрекции клитора и сжимают железы преддверия. На данном графике отмечена динамика изменения тонуса мышц тазового дна по шкале L.G. Мс Kenzie, S.A.Carson (2003) у обследуемых пациенток.

Диаграмма 1. Изменение тонуса мышц тазового дна у пациенток с естественной и хирургической менопаузой

Тонус мышц тазового дна у пациенток I группы, с естественной постменопаузой увеличился на 18,3%, у пациенток II группы, с хирургической постменопаузой - на 8,5%. Таким образом, по нашему мнению под влиянием непрерывной заместительной гормональной терапии «Анжелик», происходит увеличение синтеза гликогена, восстановление кислого рН влагалищного содержимого, улучша-

ется кровоснабжение стенок влагалища, восстанавливается транссудация и эластичность, что приводит к исчезновению сухости, диспареунии и повышению сексуальной активности. Также «Анжелик» улучшает кровообращение, трофику и сократительную активность мышц тазового дна, коллагеновых структур, входящих в состав связочного аппарата малого таза, что способствует удержанию мочи и препятствует опущению стенок влагалища и развитию цистоцеле.

По данным ультразвуковой костной денситометрии показано повышение минеральной плотности костной ткани, у пациенток с естественной постменопаузой на 1,82%, у пациенток с хирургической постменопаузой на 30,8%.

Ш I группа К II группа в III группа

-0,60 ж

Диаграмма 2. Динамика метаболизма костной ткани в обследуемых

группах

Основой профилактики и терапии постменопаузального остеопороза (ПО) является обеспечение базового лечения, предусматривающего первоочередное воздействие на центральное звено его патогенеза. По мнению В.П.Сметник заместительную гормональную терапию обоснованно можно рассматривать как "первую линию" лечебных воздействий, направленных на обеспечение сохранности костной ткани в условиях гипоэстрогении в постменопаузе, т.к. снижается риск развития остеопороза и частота переломов позвоночника и шейки бедра

(В.П. Сметник, C.B. Юренеева, 2007; Л.И. Беневоленская, 2008; С.Н. Chesnut, S.Silverman, S. Andrianok et al., 2000).

При сравнении данных обследования зубочелюстной системы, на основании показателей папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса, отмечена более выраженная степень воспалительных изменений у пациенток I группы, с более длительным периодом постменопаузы.

После проведённого 6 месячного лечения ЗГТ у больных I и II групп было отмечено значительное снижение воспаления и кровоточивости десен, неприятный запах изо рта уменьшился, зуд и жжение в деснах стали проявляться реже. Индекс РМА в I группе уменьшился на 35,5%, во II группе на 37,4%, что свидетельствует о положительном воздействии препарата «Анжелик» на ткани пародонта. На основании проведенного исследования была предпринята попытка сопоставить данные, полученные при определении состояния костной ткани скелета и процессов, происходящих в пародонте у обследуемых женщин. Было отмечено, что при высоких значениях минеральной насыщенности костной ткани во всех группах больных наблюдались относительно низкие показатели, характеризующие выраженные патологические изменения в тканях пародонта (индекс РМА). Проведенное сопоставление результатов указывает на существование определенной зависимости между снижением плотности костной ткани (по данным ультразвуковой костной денситометрии) и выраженностью патологических изменений в тканях пародонта.

Таким образом, учитывая генез расстройств у пациенток с дефицитом эстрогенов, обусловленных естественной или хирургической менопаузой единственным патогенетически обоснованным методом лечения в настоящее время является заместительная гормональная терапия. Полученные результаты исследования свидетельствуют о положительном эффекте препарата «Анжелик» на различные проявления климактерического синдрома, в том числе на показатели сексуального здоровья, на состояние костной и зубочелюстной систем. По нашему мнению, добавление дроспиренона женщинам с удаленной маткой является целесообразным с учетом его экстрагенитального влияния. Гестагены обладают

собственными биологическими эффектами. Мы считаем патогенетически обоснованным применение «Анжелика» у пациенток с хирургической менопаузой. Использование непрерывной комбинированной низкодозированной заместительной гормональной терапии обеспечивает протективный эффект на эндометрий, снижает частоту воспалительных и дегенеративных изменений в тканях паро-донта, способствует повышению минеральной плотности костной ткани, улучшает показатели сексуального здоровья женщин с естественной и хирургической постменопаузой.

ВЫВОДЫ

1. У женщин с климактерическими расстройствами, находящихся в постменопаузе, отмечаются нейровегетативные расстройства в 69,5% наблюдений, метаболические - в 13,7%, психоэмоциональные - в 16,8%, сексуальные дисфункции -у 75 % пациенток, снижение минеральной плотности костной ткани - у 28%.

2. У женщин с климактерическими расстройствами при хирургической менопаузе отмечаются нейровегетативные расстройства - в 68,1% наблюдений, метаболические - в 16,3%, психоэмоциональные - в 15,6%, сексуальные дисфункции у 87% пациенток, снижение минеральной плотности костной ткани ниже пороговых значений - у 54%.

3. При использовании низкодозированной ЗГТ («Анжелик»), у пациенток с естественной постменопаузой отмечается снижение психоэмоциональных симптомов на 90,9 %, метаболических на 51,6 % и нейровегетативных на 98,8 %.

4. При использовании низкодозированной ЗГТ («Анжелик») у пациенток с хирургической менопаузой отмечается снижение психоэмоциональных симптомов на 80,6 %, метаболических на 58,6% и нейровегетативных на 88,7%.

5. Применение ЗГТ с использованием препарата «Анжелик» у женщин в постменопаузе позволяет существенно снизить частоту воспалительных и дегенеративных изменений в тканях пародонта. У пациенток с физиологической менопаузой папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс, отражающий степень распространения воспаления в десне, уменьшается с 51,5 до 33%, а у пациенток с хирургической менопаузой с 46,5 до 29%.

6. Применение ЗГТ («Анжелик») способствует повышению минеральной плотности костной ткани у пациенток с хирургической постменопаузой на 30,8%, в то время как у пациенток с физиологической менопаузой только на 1,8%.

7. Использование ЗГТ («Анжелик») улучшает показатели сексуального здоровья у пациенток с хирургической и естественной менопаузой. Индекс вагинального здоровья, у пациенток с естественной постменопаузой увеличился на 40,8%, у пациенток с хирургической постменопаузой на 28%; тонус мышц тазового дна увеличился на 18,3% и на 8,5% соответственно, что свидетельствует о более вы-

раженном эффекте ЗГТ в восстановлении сексуального здоровья у пациенток с естественной менопаузой при отсутствии пролиферативного воздействия на эндометрий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем женщинам перед назначением заместительной гормональной терапии, необходимо пройти комплекс исследований, включающий в себя, маммографию, УЗИ органов малого таза, исследование реологических свойств крови.

2. У женщин с естественной и хирургической постменопаузой необходимо после клинико-инструментального обследования проводить оценку тяжести КС, используя шкалу модифицированного менопаузального индекса, складывающуюся из комплекса, нейровегетативных, метаболических и психоэмоциональных симптомов. Необходимо проводить динамическую оценку антропометрических показателей и изменение профиля А/Д на фоне ЗГТ.

3. Женщинам в постменопаузе с клиническими проявлениями климактерического синдрома показана низкодозированная непрерывная комбинированная терапия, которая должна приниматься по схеме: 1 таблетка 1 раз в день, продолжительность лечения определяется индивидуально.

4. Все пациентки, принимающие препараты ЗГТ должны находиться на диспансерном наблюдении. Обязательными исследованиями следует считать: маммографическое исследование 1 раз в год; УЗИ органов малого таза, с обязательным определением М-эха (1 раз в 3 месяца); аспирационная биопсия эндометрия (1 раз в 6 месяцев), при появлении кровяных выделений на фоне гормональной терапии необходимо исключить органическую патологию эндометрия; определение показателей гемостаза (1 раз в 3 месяца).

5. Определение минеральной плотности костной ткани, по данным костной денситометрии (1 раз в 12 месяцев). При диагностированной остеопении или ос-теопорозе к ЗГТ необходимо дополнительное назначение препаратов кальция.

6. Результаты клинических исследований стоматологического статуса, полученных на фоне «Анжелика», свидетельствуют о том, что его применение у па-

циенток в постменопаузе эффективно в комплексном лечении заболеваний тканей пародонта, в связи с чем, всем пациенткам рекомендуется динамическое наблюдение у стоматолога.

7. Для поддержания сексуального здоровья у женщин в постменопаузе необходима коррекция психосексуального компонента. Использование ЗГТ нивелирует менопаузальные симптомы, в том числе и диспареунию, повышает сексуальную активность женщин постменопаузального периода и улучшает качество их жизни.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Умаханова М.М., Мазуркевич М.В., Ковалькова И.В., Казанбиева С.Д. Роль ЗГТ в лечении сексуальной дисфункции у пациенток в постменопаузе. // Проблемы репродукции. Специальный выпуск по материалам III международного конгресса по репродуктивной медицине. М. - 2009. - С.217.

2. Умаханова М.М., Мазуркевич М.В., Мурачаева Л.Х., Ковалькова И.В. Сексуальное здоровье женщин в постменопаузе. //Андрология и геиитальиая хирургия. №2. 2009. - С. 162.

3. Ковалькова И.В., Казанбиева С.Д. Клиническая эффективность заместительной гормональной терапии у женщин в постменопаузе с эстроген-дефицитными состояниями. //Лечебное дело. Специальный выпуск, посвященный конференции молодых ученых. 2009.- С18.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 909. Тираж 100 экз.

Актуальность проблемы

Во всем мире наблюдается прогрессирующее увеличение продолжительности жизни, вследствие чего растет число женщин, достигших климактерического возраста. Возраст наступления менопаузы в настоящее время остаётся относительно стабильным и составляет в России 49-50 лет (В.П. Сметник, 2006; S.M. McKinlay, D.J.Brambilla, J.G.Posner,1994). Если учесть, что в этот период жизни женщина, как правило, ведет активную социальную жизнь, то становятся очевидными проблемы эстрогенного дефицита для большей части населения нашей планеты.

В настоящее время отмечается увеличение частоты доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников, что ведет к возрастанию числа оперативных вмешательств (С.И. Кулинич, 1993; В.М. Кулешов, 1998; В.И. Кулаков, 2000). В связи с этим у 25% женщин менопауза наступает раньше времени в результате оперативного удаления матки и яичников или только яичников по поводу эндометриоза, миомы матки, воспалительных заболеваний, опухолей и опухолевидных образований яичников (A.M. Торчинов, М.М. Умаханова и соавт., 2000; В.И. Кулаков, 1998; В.И. Краснопольский, 1999). Известно, что после овариоэктомии с/без гистерэктомии, частота климактерического синдрома (КС) увеличивается в 2-4 раза. Выраженность клинических проявлений эстрогенного дефицита, после овариоэктомии, напрямую зависит от возраста женщины, с увеличением которого дефицит возрастает, а их частота достигает 48-80%. Важно отметить, что, без адекватной коррекции обратное развитие клинических симптомов происходит лишь у 18-25% больных, в то время как у остальных женщин с хирургической менопаузой, отмечается длительное и тяжёлое течение заболевания (М.А. Гудкова, 1997; Ю.Я. Доброхотова, 2000; V. De Leo, Л.И. Ковалёва, 1997; S. Geber, 1997).

Нарушения в организме женщины, обусловленные дефицитом^ эстрогенов в результате искусственной или естественной менопаузы, влияют на различные системы организма. Эти патологические изменения касаются проблем социальной адаптации женщин, вызывая нарушения в психоэмоциональной и сексуальной сферах, а также возникновение и обострение заболеваний сердечно-сосудистой, нейровегетативной и костной систем (В.П. Сметник, 2009; Н.М. Подзолкова, 2008; Т.Ю. Беркетова, 2007).

Сексуальные нарушения являются частой проблемой женщин всех возрастов, и остаются важным аспектом качества жизни у женщин в постменопаузе (Н.М. Подзолкова, O.JI. Глазкова, 2005; Н.М. Пасман, O.A. Колесникова, 2008). Частота урогенитальных расстройств у женщин с дефицитом половых гормонов в постменопаузальном периоде достигает 50% (A.J1. Тихомиров, Ч.Г. Олейник, 2009). Среди патологических проявлений, связанных с дефицитом эстрогенов, важное место занимают нарушения в костной ткани, приводящие к остеопорозу. По данным В.П. Сметник (2007) в структуре первичного остеопороза постменопаузальный остеопороз достигает 85%, частота вторичного остеопороза составляет 15%.

Остеопоротические изменения, вызванные прекращением или снижением функции половых желез у женщин, наблюдаются в различных отделах скелета, в том числе в костной ткани пародонта, что, по-видимому, является одной из причин резкого увеличения с возрастом частоты воспалительных и дистрофических заболеваний тканей пародонта (О.В.Орешака, В.Б. Недосеко, Б.Я. Варшавский и соавт., 2003). Отмечена определенная взаимосвязь между состоянием функции яичников (дефицит эстрогенов) и патологией зубочелюстной системы (М.В. Мазуркевич, 2009; С.М. Исаева, 2004).

Как известно, заместительная гормональная терапия (ЗГТ) является единственным патогенетически обоснованным методом лечения КС (И.Б. Манухин, 2009; В.П. Сметник, 2009; Е.Ю. Палютина, 2005). ЗГТ способствует улучшению физического и психического состояния женщин с КС и повышению качества жизни (O.E. Локтионова, 2004; В.П. Коренная, 2008; О.В. Терёхина, 2006).

В настоящее время, отношение к ЗГТ неоднозначно, что связано с широко дискутируемой проблемой возможного влияния ЗГТ на риск развития ряда злокачественных заболеваний, в том числе рака эндометрия и рака молочных желёз (И.И. Фролова, 2005; R.T. Chlerbowski, S.L. Hendrix, R.D Langer et al., 2003). Бесспорная важность изучения возникновения подобного риска, обуславливает необходимость исследования состояния эндометрия на фоне проводимого лечения.

Одним из современных средств для ЗГТ является препарат «Анжелик» («Shering»). Изучено действие данного препарата на сердечно-сосудистую систему, на профиль артериального давления, на состояние гемостаза. (О.Н. Порывкина, 2009; В.Ю. Рябышева, 2007; В.В. Броженко, 2001; Н. М. Пасман, O.A. Колесникова, 2010). Однако, в настоящее время недостаточно полно освещены данные о влиянии «Анжелика» на состояние эндометрия, не исследовано его действие на костную и зубочелюстную систему у женщин с хирургической и естественной постменопаузой. Также отсутствуют исследования по сексуальному здоровью женщин в постменопаузе. Распространённость постменопаузальных расстройств, их значимость в социальной адаптации женщины, а также недостаточная изученность и необходимость их коррекции обуславливают актуальность проблемы.

Цель исследования

Оптимизация профилактики и лечения климактерических расстройств у пациенток с хирургической и естественной менопаузой, с использованием.

Задачи исследования:

1. Провести анализ климактерических расстройств у женщин с естественной и хирургической менопаузой.

2. Оценить влияние заместительной гормональной терапии на психоэмоциональные, нейровегетативные и метаболические симптомы у пациенток с естественной и хирургической менопаузой и изучить состояние эндометрия на фоне приема заместительной гормональной терапии у пациенток с естественной постменопаузой.

3. Определить особенности влияния заместительной гормональной терапии на состояние костной и зубочелюстной систем у женщин в постменопаузе.

4. Изучить сексуальное здоровье женщин в постменопаузе и оценить эффективность ЗГТ в лечении сексуальных дисфункций, развивающихся у женщин в постменопаузе.

Научная новизна

Впервые проведено исследование эффективности и безопасности ЗГТ с использованием препарата «Анжелик», у женщин с естественной и хирургической постменопаузой. Изучено влияние непрерывной комбинированной заместительной гормональной терапии на пролиферативные процессы в? эндометрии. Выявлено влияние постменопаузальных изменений на состояние тканей пародонта у женщин в постменопаузе. Впервые изучена эффективность препарата «Анжелик» в лечении постменопаузальных изменений в костной и зубочелюстной системах. Впервые проведена оценка сексуального здоровья женщин с естественной и хирургической менопаузой. Определены показания к коррекции сексуальных дисфункций, развивающихся у женщин в постменопаузальном периоде.

Практическая значимость

Установлено, что заместительная гормональная терапия с использованием препарата «Анжелик» улучшает общее состояние больных с климактерическими расстройствами, как у пациенток с естественной, так и с хирургической менопаузой. Полученные результаты клинико-лабораторных исследований, позволяют расширить показания к применению заместительной гормональной терапии. Доказано; что применение заместительной гормональной терапии «Анжелик» у женщин с дефицитом: половых гормонов, нормализует, не только гипотоламо-гипофизарные взаимоотношения, но и способствует снижению дегенеративных процессов в костной системе и тканях пародонта, является эффективным методов коррекции сексуальных дисфункций и улучшает качество жизни женщин постменопаузального периода.

Основные положения, выносимые на защиту;

• ЗГТ с применением препарата «Анжелик» - является эффективным методом лечения состояний, обусловленных дефицитом половых гормонов у женщин с естественной и хирургической постменопаузой и безопасным воздействием на эндометрий.

• Применение ЗГТ, с использованием препарата «Анжелик» способствует снижению воспалительных и дегенеративных изменений в тканях пародонта и повышению минеральной плотности костной ткани.

• При использовании «Анжелика» повышаются показатели сексуального здоровья женщин с дефицитом половых гормонов: усиливается либидо, увеличивается любрикация, повышается индекс вагинального здоровья, тонус мышц тазового дна, восстанавливается рН вагинального секрета.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены 3 июня 2010 г. (протокол №72) на научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета ГОУ ВПО «МГМСУ» Росздрава, врачей гинекологических отделений ГКБ №51 и ГКБ №13 г. Москвы.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в практику отделений гинекологии городской клинической больницы №51, ГКБ №13. Департамента Здравоохранения г. Москвы. По теме диссертации опубликовано 3 научные работы. Материалы диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии стоматологического факультета МГМСУ.

Диссертационное исследование выполнено по проблеме 20.06 «Охрана здоровья женщины вне беременности» и входит в план НИР МГМСУ № государственной регистрации 01040000459.

Личный вклад автора

Личный вклад автора в работу заключается в определении цели и задач исследования, в разработке медицинских регистрационных карт для обследования пациенток, непосредственном участии в получении результатов, их анализе и обобщении. Автором лично было проведено обследование и лечение 96 пациенток с менопаузальными расстройствами с естественной и хирургической постменопаузой. Все результаты клинико-лабораторных исследований, их статистическая обработка выполнены автором самостоятельно.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 3 научных работы, в том числе 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 134 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами и 12 рисунками. Библиография включает 90 отечественных и 127 зарубежных источников.

выводы

1. У женщин с климактерическими расстройствами, находящихся в постменопаузе, отмечаются нейровегетативные расстройства в 69,5% наблюдений, метаболические - в 13,7%, психоэмоциональные - в 16,8%, сексуальные дисфункции - у 75 % пациенток, снижение минеральной плотности костной ткани - у 28%.

2. У женщин с климактерическими расстройствами при хирургической менопаузе отмечаются нейровегетативные расстройства — в 68,1% наблюдений, метаболические - в 16,3%, психоэмоциональные - в 15,6%, сексуальные дисфункции у 87% пациенток, снижение минеральной плотности костной ткани ниже пороговых значений — у 54%.

3. При использовании низкодозированной ЗГТ («Анжелик»), у пациенток с естественной постменопаузой отмечается снижение психоэмоциональных симптомов на> 90,9 %, метаболических на 51,6 % и нейровегетативных на 98,8 %.

4. При использовании низкодозированной ЗГТ («Анжелик») у пациенток с хирургической менопаузой отмечается снижение психоэмоциональных симптомов на 80,6 %, метаболических на 58,6% и нейровегетативных на 88,7%.

5. Применение ЗГТ с использованием препарата «Анжелик» у женщин в постменопаузе позволяет существенно снизить частоту воспалительных и дегенеративных изменений в тканях пародонта. У пациенток с физиологической менопаузой папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс, отражающий степень распространения воспаления в десне, уменьшается с 51,5 до 33%, а у пациенток с хирургической менопаузой с 46,5 до 29%.

6. Применение ЗГТ («Анжелик») способствует повышению минеральной плотности костной ткани у пациенток с хирургической постменопаузой на 30,8%, в то время как у пациенток с физиологической менопаузой только на 1,8%.

7. Использование ЗГТ («Анжелик») улучшает показатели сексуального здоровья у пациенток с хирургической и естественной менопаузой. Индекс вагинального здоровья, у пациенток с естественной постменопаузой, увеличился на 40,8%, у пациенток с хирургической постменопаузой на 28%; тонус мышц тазового дна увеличился на 18,3% и на 8,5% соответственно, что свидетельствует о более выраженном эффекте ЗГТ в восстановлении сексуального здоровья у пациенток с естественной менопаузой при отсутствии пролиферативного воздействия на эндометрий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем женщинам перед назначением заместительной гормональной терапии, необходимо пройти комплекс исследований, включающий в себя, маммографию, УЗИ органов малого таза, исследование реологических свойств крови.

2. У женщин с естественной и хирургической постменопаузой необходимо после клинико-инструментального обследования проводить оценку тяжести КС, используя шкалу модифицированного менопаузального индекса, складывающуюся из комплекса, нейровегетативных, метаболических и психоэмоциональных симптомов. Необходимо проводить динамическую оценку антропометрических показателей и изменение профиля А/Д на фоне ЗГТ.

3. Женщинам в постменопаузе с клиническими проявлениями климактерического синдрома показана низкодозированная непрерывная комбинированная терапия, которая должна приниматься по схеме: 1 таблетка 1 раз в день, продолжительность лечения определяется индивидуально.

4. Все пациентки, принимающие препараты ЗГТ должны находиться на диспансерном наблюдении. Обязательными исследованиями следует считать: маммографическое исследование 1 раз в год; УЗИ органов малого таза, с обязательным определением М-эха (1 раз в 3 месяца); аспирационная биопсия эндометрия (1 раз в 6 месяцев), при появлении кровяных выделений на фоне гормональной терапии необходимо исключить органическую патологию эндометрия; определение показателей гемостаза (1 раз в 3 месяца).

5. Определение минеральной плотности костной ткани, по данным костной денситометрии (1 раз в 12 месяцев). При диагностированной остеопении или остеопорозе к ЗГТ необходимо дополнительное назначение препаратов кальция.

6. Результаты клинических исследований стоматологического статуса, полученных на фоне «Анжелика», свидетельствуют о том, что его применение у пациенток в постменопаузе эффективно в комплексном лечении заболеваний тканей пародонта, в связи с чем, всем пациенткам рекомендуется динамическое наблюдение у стоматолога.

7. Для поддержания сексуального здоровья у женщин в постменопаузе необходима коррекция психосексуального компонента. Использование ЗГТ нивелирует менопаузальные симптомы, в том числе и диспареунию, повышает сексуальную активность женщин постменопаузального периода и улучшает качество их жизни.