Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Профилактика и лечение болевого синдрома у новорожденных с хирургическими заболеваниями

На правах рукописи

ЖИРКОВА Юлия Викторовна

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕВОГО СИНДРОМА У НОВОРОЖДЕННЫХ С ХИРУРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

I . •

и ! ?

14.01.20 - Анестезиология и реаниматология 14.01.19 - Детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 9 МАЙ 2011

Москва-2011

4846495

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Степаненко Сергей Михайлович Гераськин Алексей Вячеславович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

Лекманов Андрей Устинович Харькин Андрей Валерьевич Поддубный Игорь Витальевич

Ведущая организация:

Российская медицинская академия последипломного образования

Л»

Защита состоится «...../..» ....Г^^ллхТ............. 2011 года в 14.00 часов н

заседании диссертационного совета Д 208.072.11 при ГОУ ВПО РГМ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «..........»............................2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Г.Д.Лазишвил

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. При проведении мониторинга, диагностики и лечения заболеваний у новорожденных используется большое количество инвазивных процедур, число которых увеличивается с каждым годом. Это приводит к тому, что ребенок, которому требуется интенсивная терапия, часто страдает от боли. Особую актуальность эта проблема приобретает в хирургическом стационаре, так как помимо манипуляций, новорожденный подвергается оперативному вмешательству и испытывает послеоперационную боль, также болевой синдром может быть симптомом хирургического или терапевтического заболевания [Михельсон В.А., 2001; Johnston С.С., 1996; Taylor B.J., 2006].

Долгое время проблемы связанные с болью у новорожденных игнорировались, и неверные представления относительно неонатальной боли существуют до настоящего времени. Во-первых, традиционно полагают, что новорожденные не имеют неврологического субстрата для восприятия боли и поэтому не чувствуют или менее чувствительны к боли. Во-вторых, дети не помнят перенесенную боль, и она не имеет никаких неблагоприятных последствий. В-третьих, новорожденным слишком опасно назначать обезболивающие препараты из-за высокого риска побочных эффектов [Cloherty J.P., 2008]. К настоящему времени многочисленными исследованиями по анатомии и нейрофизиологии доказано, что ноцицептивная система при розвдении анатомически и функционально хорошо подготовлена для восприятия боли, даже у недоношенных. Ее особенности - низкий порог боли, длительная реакция, перехлест рецепторных полей, незрелая система нисходящего контроля боли, более широкие рецепторные поля, обуславливают более высокую чувствительность к болевым воздействиям в этом возрасте [Anand К.J.,2007;Simons S.H.,2006].

Доказано, что чрезмерная активность в развивающейся ЦНС, вызываемая болью, изменяет и повреждает нормальное синаптическое развитие, что приводит к нарушениям в соматосенсорной обработке ноцицептивной информации и нейроповеденческим изменениям в течение всей жизни [Anand K.J. 2000, 2006; Grunau R., 2002; Howard R. F., 2005]. Отдаленные клинические последствия включают изменения нервно-психического развития и социального поведения, позднее становление внимания и способности к обучению [Anand K.J., 1997; Porter F.L., 1999; Peters J.W., 2005]. Выявлено, что тяжелая или неоднократная боль у ребенка повышает риск развития сепсиса, ДВС-синдрома, ацидоза, кровоизлияний и ишемии в ЦНС, формирует состояние постоянного стресса, когда любой раздражитель воспринимается новорожденным как болевой, повышает неонатальную смертность [Anand K.J.,1998]. В ряде исследований показано, что неадекватная послеоперационная аналгезия увеличивает число осложнений, ухудшает течение и исход ближайшего послеоперационного

периода [Anand K.J.,1986,1990]. В связи с вредными последствиями и отрицательными эффектами боли на новорожденного, необходимость ее устранения у детей в отделении интенсивной терапии приобретает особо важный смысл [Володин H.H., 2008; Anand K.J., 2001; Tibboel D.,2006],

Проводимые в последние годы исследования были направлены на определение оптимальной стратегии дозирования и методики назначения фармакологических и нефармакологических средств аналгезии. Несмотря на усовершенствование лечебной тактики, интенсивная терапия у новорожденных часто сопровождается эпизодами боли без адекватной профилактики и терапии. Трудности при решении этой проблемы связаны особенностями неонатального периода: нехватка объективных методов измерения боли, невозможность использования ряд методик аналгезии в этом возрасте из-за отсутствия речевого контакта с ребенком, возрастные ограничения для применения многих аналгетиков и, самое важное, отсутствие необходимых знаний среди медицинского персонала по диагностике и профилактике боли у новорожденных [Taylor B.J., 2006; Anand K.J., 2007; Carbajal R.,2007],

В настоящее время медицинской общественностью во всем мире признается серьезность проблемы распространенности боли и стресса у новорожденных, которые лечатся в отделениях интенсивной терапии. При этом подчеркивается право новорожденного получать эффективную и безопасную обезболивающую терапию [Шабалов Н.П., 2004; McGrath P.J., 2002; Anand K.J., 2007]. Таким образом, актуальность настоящей работы можно определить необходимостью поиска оптимальных, доступных и эффективных способов профилактики, диагностики и лечения боли у новорожденных, которые обеспечивали бы максимальное облегчение болевого синдрома у ребенка и имели минимальные побочные эффекты.

Цель исследования: оптимизация мероприятий, направленных на выявление, профилактику и лечение болевого синдрома у новорожденных с хирургическими заболеваниями в отделении интенсивной терапии.

Задачи исследования:

1. Исследовать мнение медицинских работников по вопросам диагностики, профилактики и лечения боли у новорожденных. Изучить подходы к профилактике и лечению боли у новорожденных в стационарах на основе анализа анкетирования врачей и среднего медицинского персонала.

2. Изучить распространенность болевого синдрома у новорожденных с хирургическими заболеваниями на основании исследования характера болезненных манипуляций, течения до- и послеоперационного периодов.

3. Оценить обезболивающую терапию у новорожденных с хирургическими заболеваниями во время болезненных манипуляций, до и после операции, и определить факторы на нее влияющие.

4. Исследовать чувствительность и надежность шкальных и инструментальных методов выявления и оценки тяжести боли во время манипуляций и в послеоперационном периоде.

5. Определить эффективность, оптимальный режим дозирования, клиническую картину и побочные эффекты нефармакологических (применение пустышки и раствора 20% глюкозы через рот) и фармакологических методов (ЭМЛА крем, севофлюран, фентанил, промедол) анапгезии при болезненных манипуляциях у новорожденных.

6. Определить эффективность, оптимальный режим дозирования, клиническую картину и побочные эффекты различных методов послеоперационной аналгезии у новорожденных.

7. Разработать алгоритм контроля боли у новорожденных в до- и послеоперационном периодах.

Научная новизна. Впервые проведено многоцентровое исследование мнения медицинских работников о боли и ее профилактике в неонатальном периоде. В работе изучены вопросы эпидемиологии болевого синдрома у новорожденных с хирургическими заболеваниями в до- и послеоперационном периодах. Определены основные проблемы и факторы, обуславливающие слабый контроль боли в отделениях интенсивной терапии новорожденных. Проведен сравнительный анализ современных методов диагностики боли у новорожденных (поведение, гемодинамика, дыхание, кожная проводимость). Исследована чувствительность и надежность пяти оценочных шкал боли и нового метода оценки болевого стресса - кожной проводимости при болезненных манипуляциях и в послеоперационном периоде. Определены стандарты мониторинга боли во время интенсивной терапии у новорожденных. Проведена комплексная оценка эффективности и безопасности фармакологических и нефармакологических методов профилактики боли при манипуляциях и в послеоперационном периоде. Определены приоритеты их использования в зависимости от тяжести предполагаемого болевого синдрома. Исследована эффективность и безопасность нового метода послеоперационного обезболивания - инфузия местного анестетика через раневой оросительный катетер. Разработаны методы послеоперационной аналгезии максимально соответствующие современным принципам послеоперационного обезболивания. В работе обоснована целесообразность внедрения современных методов диагностики и лечения боли у новорожденных с хирургическими заболеваниями. Практическая значимость. На основании проведенных исследований, разработаны клинические рекомендации по контролю боли у новорожденных с хирургическими заболеваниями в отделении интенсивной терапии. Предложен алгоритм выявления, оценки тяжести, профилактики и лечения боли во время болезненных манипуляций. Определены дозы препаратов, возможности применения каждого аналгетика, их побочные эффекты и

з

различные методы введения во время процедур. Представлен алгоритм подбора обезболивающей терапии в послеоперационном периоде на основе мониторинга боли по шкале CRIES и кожной проводимости. Уточнены дозировки, побочные эффекты и особенности применения опиоидных и ненаркотических аналгетиков после операции. На основании проведенных исследований показана эффективность использования метода постоянной внутривенной инфузии опиоидных препаратов в сочетании с аналгетиками других групп и применение раневого оросительного катетера постоянного действия для пролонгированного послеоперационного обезболивания у новорожденных.

Положения, выносимые на защиту.

1. Недостаточные знания среди медицинского персонала в вопросах выявления, профилактики и терапии боли у новорожденных определяют слабый контроль болевого синдрома при лечении детей этой возрастной группы.

2. Одновременная оценка нескольких критериев боли (поведение, гемодинамика, дыхание и кожная проводимость) повышает надежность и объективность диагностики болевого синдрома во время манипуляций и в послеоперационном периоде у новорожденных.

3. За время лечения в стационаре ребенок с хирургическим заболеванием подвергается серьезному болевому стрессу, который негативно влияет на его состояние. Источником боли являются большое количество манипуляций, операции и хирургическое заболевание.

4. Применение нефармакологических и фармакологических методов профилактики боли эффективно снижает или полностью нивелирует болевой стресс во время манипуляций.

5. Оптимизация путей введения аналгетиков (постоянная инфузия) и индивидуальный подбор количественного и качественного состав препаратов, при тщательном контроле боли у новорожденных позволяю реализовать современные принципы послеоперационного обезболивания. Внедрение результатов исследования. Результаты проведенной работь внедрены в клиническую практику отделения хирургии, реанимации интенсивной терапии новорожденных «НЦАГиП им. В.И.Кулакова» отделения хирургии новорожденных, отделения анестезиологии реанимации ДГКБ№13 им.Н.Ф.Филатова г. Москвы и включены в учебну программу кафедры детской хирургии и кафедры детской анестезиологии интенсивной терапии ФУВ РГМУ (Москва).

Апробация. Основные положения работы доложены и обсуждены на сессии МНОАР (Голицино, 2004 г.), конференции «Боль в клинике Актуальные вопросы терапии боли» (Самара, 2005 г.), X конгрессе педиатро России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2006 г.) на I Российском конгрессе «Педиатрическая анестезиология и интенсивна терапия» (Москва, 2007 г.); на Всероссийском конгрессе анестезиологов реаниматологов «Современные достижения и будущее анестезиологии реаниматологии в РФ» (Москва, 2007 г.); на Пленуме Федераци

анестезиологов-реаниматологов России, 8 сессии МНОАР (Голицино, 2007 г.); Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007 г.); на I, II и III Всероссийском конгрессе «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии» (Москва, 2008, 2009, 2010 гг.); на Всероссийском образовательном конгрессе «Современные достижения и будущее анестезиологии в Российской Федерации», Всероссийском конгрессе, посвященном 100-летию ак. РАМН В.А.Неговского (Москва, 2009 г.); VI межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии» (Новосибирск, 2009 г.); областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской анестезиологии-реаниматологии, интенсивной терапии» (Мурманск, 2010 г.); 12 съезде федерации анестезиологов-реаниматологов (Москва, 2010 г.); Конгрессе «Мать и дитя» (Москва, 2010 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 48 печатных работ, в том числе 22 в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК. Объём и структура работы. Работа изложена на 217 страницах, и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, иллюстрирована 32 рисунками и 53 таблицами, содержит 54 отечественных и 357 иностранных источников литературы.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на кафедре детской хирургии (почетный зав. кафедрой академик РАМН, профессор Ю.Ф.Исаков, заведующий кафедрой -профессор А.В.Гераськин) РГМУ (ректор - академик РАМН, профессор Володин H.H.), на базе «НЦАГиП им.В.И.Кулакова» (директор - академик РАМН, профессор Г.Т.Сухих) и в ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова г. Москвы (главный врач - Константинов К.В.).

В исследование включено 408 детей с хирургическими заболеваниями, которые были прооперированы в периоде новорожденности. Продольное исследование было разделено на два этапа: на первом этапе (пассивный) проведено изучение до- и послеоперационного периодов у 325 детей с анализом распространенности боли и тактики обезболивания, принятой в двух отделениях интенсивной терапии. На втором этапе (активный) были исследованы еще 83 новорожденных для формирования групп сравнения разных методик аналгезии с использованием метода минимизации.

Хирургические заболевания новорожденных: пороки развития мочевыделительной системы - 77 (18,9%), диафрагмальная грыжа- 41 (10%), атрезия пищевода -24 (5,9%), пороки развития ЖКТ -83 (20,3%), гастрошизис -50 (12,3%), омфалоцеле - 23' (5,6%), перитонит - 28 (6,9%)', опухолевидные образования различной локализации - 62 (15,2%) и другие -20 детей (4,9%). Все дети, включенные в исследование, перенесли различные оперативные вмешательства. 51 (12,5%) детей оперированы два и более раз. Возраст детей на момент операции составил 63 [15; 188] часов. Мальчики -227 (55,6%) и девочки -181 (44,4%). Оценка по шкале Апгар на 1 минуте 8 [6;8] баллов и на 5 минуте 9 [8;9] баллов. Масса детей при рождении 3043±706 грамм, рост

49,2±4,0 см. Гестационный возраст составил 37,7±2,3 недели (от 26 до 42 недели), 333 (81,6%) доношенных и 75 (18,6%) недоношенных детей. Множественные врожденные пороки развития встречались у 52 (12,7%), врожденные пороки сердца у 44 (10,8%), синдром Дауна у 5 (1,2%) детей. Сопутствующая соматическая патология отмечена у 285 (69,8%) новорожденных, неврологическая симптоматика - у 131(32,1%) детей.

Критерии исключения из исследования: тяжелая неврологическая патология (ВЖК III-IV степени, лейкомаляция, судорожный синдром, отек головного мозга), несовместимые с жизнью врожденные пороки развития, которые привели к смерти ребенка до операции.

На первом этапе исследования изучены:

1. Распространенность манипуляционной боли у новорожденных: проведена оценка качественного и количественного состава проводимых в стационаре манипуляций начиная от момента рождения ребенка и вплоть до выписки домой. Проанализированы факторы, определяющие частоту инвазивных вмешательств, а так же обезболивающая терапия во время процедур.

2. Распространенность боли в предоперационном периоде на основании изучения гормонального статуса, уровня сахара в крови, мониторинга боли по шкале CRIES в процессе предоперационной подготовки.

3. Послеоперационное обезболивание у новорожденных: проанализированы частота использования аналгетиков, их сочетание, показания для назначения, длительность и метод введения. Также определены факторы, влияющие на качественный и количественный состав послеоперационной аналгезии.

На втором этапе исследования проведена оценка эффективности двух нефармакологических (применение пустышки и раствора 20% глюкозы через рот) и трех фармакологических методов (ЭМЛА крем, севофлюран и опиоидные аналгетики) профилактики боли при манипуляциях у новорожденных. Так же выполнено сравнение эффективности разных методов послеоперационного обезболивания (внутримышечное введение и внутривенная постоянная инфузия опиоидных аналгетиков, сочетание опиоидных аналгетиков с метамизолом натрия, применение раневого катетера). Изучение методов обезболивания проводили в сравнимых по массе, росту, возрасту, тяжести состояния и хирургической патологии группах новорожденных.

Для диагностики боли, оценки ее влияния на состояние ребенка, исследования эффективности и безопасности обезболивания в работе были использованы шкалы боли, клинические, инструментальные и лабораторные методы исследования:

1.Шкальные методы оценки боли. В исследовании использовались шкалы DAN (Carbajal R.,1997), NIPS (Lawrence J.,1993) CRIES (Krechel S.,1995), NFCS (Granau R.,1987) и PIPP (Stevens В.,1996) для выявления и оценки боли у новорожденных во время болезненных манипуляций. Шкала CRIES применялась для мониторинга боли в до- и послеоперационном периодах.

2.Исследование центральной гемодинамики и кардиоинтервалографии. Запись КИГ проводили неонатальным монитором ЮМ-300 (Украина), в работе использованы показатели АМо (%), SDNN (мс), PNN50 (%), RMSSD (мс), CV (%), ИН (усл.ед.). Показатели КИГ изучали во время манипуляций и в послеоперационном периоде. С помощью импедансной плетизмографии (аппаратно-программный комплекс «РПКА 2-01. МедАСС», Россия) изучали показатели центральной гемодинамики: ОПС (дин/с/см-5), СИ (л/мин/м2), УО (мл) во время болезненных манипуляций.

3 .Оценка кожной проводимости проводилась при болезненных манипуляциях и в послеоперационном периоде с помощью неинвазивного монитора болевого стресса (MED-STORM Innovation, Норвегия). Оценивали показатели: площадь под большой кривой (АНР, |iSs), площадь под малой кривой (ASP,|iSs), число волн (peaks/sec, Hz), площадь под кривой (AUS,nSs).

4.Исследование гормонального статуса. Уровень кортизола и пролактина определяли иммуноферментным методом с использованием тест-систем концерна «Hoffmann La Roshe» Cobas Core (Швейцария).

5.Исследование биохимических. КОС и клинических показателей крови. КОС определяли в капиллярной крови аппаратом ABL 8000 (Radiometr, Дания), оценивали рН, РаС02, Ра02, BE, SB, MetHb, лактат.

6.Мониторинг жизненно-важных функций: ЧСС, АДс, АДд, Aflcp, Sp02, ЧД проводили каждый час монитором Infinity Delta (Dager Medical, Германия).

Для сравнительного анализа методов диагностики боли изучали поведение (по видеозаписи), гемодинамику, дыхание (монитор Infinity Delta, Dager Medical, Германия) и кожную проводимость (монитор MED-STORM Innovation, Норвегия), а также мнение медицинского персонала: А. Видеозапись. Для детального изучения поведения детей во время манипуляций и в послеоперационном периоде, была проведена видеозапись 52 новорожденных с помощью видеокамеры Sony Cyber-shot. Видеосъемку проводили таким образом, чтобы в кадр постоянно попадали лицо и тело ребенка, а также показатели монитора жизненно-важных функций. Б. Анкетирование медицинских работников по применению шкалы CRIES для мониторинга боли после операции у новорожденных проведено среди 25 человек (6 врачей и 19 медицинских сестер), которым было предложено ответить на 11 вопросов анонимной анкеты, которые касались оценки признаков шкалы CRIES и необходимости ее использования в послеоперационном периоде у новорожденных. Все респонденты имели опыт работы со шкалой CRIES у новорожденных более года.

В работе было изучено мнение медицинских работников по вопросам контроля боли у новорожденных для этого в 2004-2008 гг. в Москве, Чебоксары, Курске, Новосибирске, Кызыле проведено анонимное анкетирование среди медицинских работников, принимавших участие в лечении детей периода новорожденное™. В исследование включено 139 человек из 8 лечебных учреждений, из них 89 (64%) врачей и 50 (36%) среднего медицинского персонала. Распределение врачей по специальностям: детские анестезиологи-реаниматологи - 51 человек, неонатологи - 25 и

детские хирурги - 13. В ходе опроса предлагалось заполнить специально разработанную анкету, включающую 19 вопросов по мерам профилактики и тактики лечения боли у новорожденных. Анкета для врачей включала дополнительные 8 вопросов, которые касались врачебной компетенции.

Статистическую обработку проводили с помощью пакета программного обеспечения «STATISTICA 6» (StatSoft Inc., США) с вычислением М±т и Me, Mo [Qi>Q2]> определением абсолютной и относительной частоты изучаемых признаков. Для сравнительного анализа групп использовали методы непараметрической статистики: тест Манна-Уитни, метод Вилкоксона, ранговый анализ вариаций по Краскелу-Уоллису статистически значимые различия определяли при р<0,05. Взаимосвязь между показателями рассчитывали по методу Кендалла (т). Для изучения методов оценки боли определяли надежность (альфа Кронбах), повторяемость и воспроизводимость результатов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Характеристика подходов к контролю боли у новорожденных на основании результатов анкетирования медработников.

В успешном решении вопросов профилактики боли у новорожденных в стационаре важным является позиция, знания и понимание проблемы медицинским персоналом. Все опрошенные (100%) согласились с утверждением, что новорожденные чувствуют боль. Однако часть респондентов придерживается мнения, что доношенные и недоношенные дети менее чувствительны к боли по сравнению со взрослыми (7,2% и 20,1%, соответственно). Такое мнение оказалось более распространенным среди среднего медперсонала: относительно доношенных так считают 6 (12%) медсестер и 4 (4,5%) врачей (р=0,045); и недоношенных 18 (36%) медсестер и 10 (11,2%) врачей (р=0,0013, U критерий Манна-Уитни). Однако большинство респондентов согласны, что доношенные и недоношенные дети чувствуют боль также как и взрослые, или даже более чувствительны к ней.

Вторая группа вопросов касалась признаков, по которым можно выявить боль у ребенка. Большинство опрошенных критериями боли у доношенных и у недоношенных детей считают физиологические реакции: тахикардия (92,8% и 87,1%, соответственно), повышение артериального давления (80,6% и 79,9%, соответственно) и изменение частоты дыхания (87,1% и 82,7%, соответственно). Поведенческим реакциям на боль анкетируемые дают менее высокую оценку: крик достоверным показателем боли у доношенных считают 86,3% опрошенных и 75,5% - у недоношенных. Менее объективным критерием респонденты считают лицевую активность (болевая гримаса): 82,0% для доношенных и 69,8% для недоношенных.

По данным анкетирования контакт с матерью и сосание пустышки оценены как наиболее эффективные способы аналгезии при нетяжелой боли во время манипуляций (77,7% и 66,9%, соответственно). Менее половины (46,0%) респондентов уверены в эффективности применения раствора глюкозы через рот, остальные считают этот метод не эффективным или

сомневаются в нем. Эффективность пеленания подтверждена 38 (76,0%) медсестрами и 32 (36,0%) врачами (р=0,00002, тест Манна-Уитни), использование пустышки - 42 (84,0%) медсестрами и 51 (57,3%) врачами (р=0,009, тест Манна-Уитни) и применение глюкозы через соску -31 (62%) медсестрой и 33 (37,1%) врачами (р=0,01, тест Манна-Уитни). Таким образом, средний медицинский персонал нефармакологические методы признает более эффективными по сравнению с врачами.

Таблица 1. Применение нефармакологических методов при манипуляциях у новорожденных (%, п=139). _

процедуры меры комфорта

не применяют редко часто всегда нужно использовать чаще

зондирование желудка 51,8 9,4 18,0 20,8 36,7

удаление швов 40,3 11,5 21,6 26,6 36,7

катетеризация мочевого пузыря 41,0 16,5 23,8 18,7 38,1

катетеризация пупочной вены * 66,3 10,1 9,0 14,6 31,5

санация трахеи 54,7 8,6 15,8 20,9 31,2

укол пальца 43,8 10,1 21,6 24,5 47,5

внутримышечные инъекции 44,6 10,1 23,0 22,3 42,4

перевязка послеоперационной раны 39,6 9,3 21,6 29,5 36,7

пункция периферической вены 30,2 12,2 27,3 30,3 49,6

люмбальная пункция * 59,5 6,7 16,9 16,9 32,6

* отвечали на вопрос только врачи, п=89

В своей практической деятельности при различных манипуляциях всегда применяют нефармакологические методы, в среднем, только каждый пятый опрошенный (от 10,8% до 30,3%, таблица 1). Около половины врачей и медицинских сестер не используют меры комфорта при процедурах, сопровождающихся слабой или умеренной болью, т.е. во время них профилактика боли вообще не проводится. Однако около 35-40% респондентов считают необходимым чаще применять нефармакологические меры во время манипуляций у новорожденных.

Медикаментозная терапия болевого синдрома у новорожденных относится к компетенции врачей, поэтому на следующую группу вопросов отвечал только врачебный персонал (п=89). Анализ используемых лекарственных средств показал, что для обезболивания во время манипуляций большинство врачей используют промедол (48,3%), новокаин (41,6%) или метамизол натрия (37,0%). Из опиоидных аналгетиков еще были названы трамадол (29,2%), фентанил (16,8%) и морфин (13,5%). Ингаляционные анестетики реже используются врачами во время манипуляций: галотан (23,6%), закись азота (14,6%), изофлюран (1,1%) и севофлюран (0%). ЭМЛА крем применяют лишь 10,1% опрошенных врачей. В ближайшем послеоперационном периоде у новорожденных респондентами используются опиоидные аналгетики (фентанил 53,9%, промедол 50,6%,

трамадол 18,0%, морфин 12,4%), местные анестетики (новокаин 14,6%, бупивакаин 11,2%, лидокаин 6,7%) и, реже, другие препараты (кетамин 14,6%, метамизол натрия 6,7%, баралгин 2,2%).

Проведенный опрос выявил, что использование наркотических анальгетиков ограничивается врачами из-за возможного угнетения дыхания (64,0%), отсутствия опыта лечения боли у новорожденных (9,0%), боязни развития наркозависимости (9,0%) и передозировки препарата (23,6%), так же 22,5% опрошенных назвали другие причины.

На практике при манипуляциях сопровождающихся сильным стрессом, таких как интубация трахеи, пункция центральной вены, постановка плеврального дренажа, циркумцизия, ряд врачей не вводят аналгетики совсем или применяют их редко и не во всех случаях (от 2,2% до 14,6% опрошенных врачей). Всегда применяют обезболивающие препараты менее 80% респондентов. Однако 30-50% опрошенных считают необходимым чаще применять аналгетики при процедурах у новорожденных (таблица 2).

Таблица 2. Применение аналгетиков при процедурах (%, п=89).

процедуры применение аналгетиков

не применяют редко часто всегда нужно использовать чаще

катетеризация пупочной вены 77,5 10,1 3,4 9,0 39,3

санация трахеи 67,4 15,7 7,9 9,0 40,4

внутримышечные инъекции 93,3 3,4 2,2 1,1 42,7

перевязка послеоперационной раны 93,3 3,4 2Л 1,1 55,0

пункция периферической вены 74,2 20,2 5,6 - 58,4

люмбальная пункция 38,2 38,2 9,0 14,6 53,9

интубация трахеи 14,6 11,2 18,0 56,2 46,1

пункция центральной вены 2,2 4,5 27,0 66,3 42,7

вскрытие абсцесса мягких тканей 3,4 2,2 18,0 76,4 37,1

постановка плеврального дренажа 2,2 3,4 18,0 76,4 43,8

бронхоскопия - 2,2 19,1 78,7 30,3

эндоскопия 5,6 7,9 22,5 64,0 33,7

циркумцизия - 2,2 18,0 79,8 29,2

При опросе врачей и медсестер об использовании седативных препаратов для аналгезии, оказалось, что 61 (43,9%) считают возможным применять только диазепам, ГОМК или мидазолам для лечения боли у новорожденных. Не согласны с этим утверждением 37 (26,6%), а 16 (11,5%) респондентов считают возможным вводить для обезболивания седативные препараты только вместе с анальгетиками.

По данным исследования большинство анкетируемых (77,0%) согласны с утверждением, что тяжелая и неоднократно перенесенная боль повышает риск развития осложнений основного заболевания и увеличивает время пребывания в стационаре детей, однако 5,0% не согласны и 18,0% сомневаются в этом. Также 56,8% респондентов считают, что тяжелая боль в неонатальном периоде влияет на нервно-психическое развитие ребенка в будущем, но 10,1% не согласны и 33,1% сомневаются в этом утверждении.

Резюме. Результаты анкетирования выявили недостаточную информированность врачей и медицинских сестер в вопросах оценки тяжести боли и тактики лечения новорожденных с болевым синдромом, о чем свидетельствуют разногласия в необходимости применения мер комфорта и аналгетиков, сроках назначения и выборе медикаментозных средств. Непонимание и незнание среди медицинского персонала этой проблемы определяют игнорирование боли при лечении новорожденных и пренебрежение обезболивающей терапией. Профилактика нетяжелой боли с помощью мер комфорта, особенно применение глюкозы через соску недостаточно часто используется при манипуляциях. Анализ используемых лекарственных средств показал, что большинство врачей испытывают трудности в назначении опиоидных аналгетиков и ингаляционных анестетиков у новорожденных. При манипуляциях, сопровождающихся сильной болью ряд врачей считают возможным не вводить аналгетики, используют их редко, не во всех случаях или заменяют седативными препаратами, что является недопустимым.

Основные причины затруднений в эффективном контроле боли у новорожденных - отсутствие методических рекомендаций, практики лечения и показаний для применения поведенческих и медикаментозных методов обезболивания. Это связано, в первую очередь с недостаточной научно-доказательной базой данных, касающихся эффективности, безопасности и особенностей фармакокинетики аналгетиков у новорожденных, а также отсутствия рекомендаций со стороны производителей лекарств по применению препаратов в неонатологии. Выявленные трудности в лечении боли у новорожденных могут быть устранены с помощью внедрения образовательных программ для неонатологов, детских хирургов, анестезиологов и среднего медицинского персонала по вопросам диагностики, профилактики и лечения боли в неонатальном периоде.

Результаты исследования методов диагностики боли у новорожденных.

Одной из первых задач в профилактике боли у новорожденных является возможность выявить боль и определить насколько она сильная, для того чтобы назначить адекватное лечение и облегчить страдания пациента.

1. Сравнительная оценка шкальных методов измерения боли. Проведен сравнительный анализ шкал DAN, NIPS, CRIES, NFCS и PIPP у новорожденных. Два независимых эксперта оценивали видеозапись во время укола пальца у 42 доношенных детей по пяти шкалам боли. Оценка осуществлялась на двух этапах: до манипуляции - базовая активность ребенка (10 секунд) и во время манипуляции (20 секунд после укола).

Таблица З.Оценка тяжести боли по шкалам (баллы, Mo [QbCbl)

шкала DAN NIPS CRIES NFCS PIPP

до манипуляции 0 Г0;0] 0 Г0; 11 0 [0;21 0Ю;11 3,0 fl;3]

манипуляция 10 [5;10]* 7 [5;7]* 8 [6;8]* 9 [5;9]* 15 [10; 15]*

♦различия между этапами р<0,000005 (критерий Вилкоксона)

Определено, что во время манипуляции оценка по шкалам увеличивалась в 5-10 раз по сравнению с исходными показателями (таблица 3). Получены статистически значимые различия в оценках боли для всех шкал на этапах «до манипуляции» и «манипуляция» (р<0,000005, критерий Вилкоксона).

При анализе по методу Кендалла была получена положительная корреляция между всеми шкалами, ранг от т=0,77 до т=0,53 (р<0,000001,таблица 4). Шкала PIPP демонстрировала наименьшую степень связи с другими шкалами: ранг от т=0,57 до т=0,53. Напротив, шкала DAN показала самую сильную силу связи: ранг от т =0,77 до т =0,56.

Таблица 4. Ранговая корреляция по Кендаллу (т) между шкалами боли.

шкалы DAN NIPS CRIES NFCS PIPP

DAN 0,74 0,69 0,77 0,56

NIPS 0,74 0,58 0,67 0,57

CRIES 0,69 0,58 0,59 0,53

NFCS 0,77 0,67 0,59 0,57

PIPP 0,56 0,57 0,53 0,57

Резюме. В результате сравнительного исследования выявлено, что шкалы DAN, NIPS, CRIES, NFCS и PIPP показали свою валидность в выявлении боли у новорожденных во время манипуляций. Было определено, что при оценке манипуляционной боли шкала NIPS представляет самые высокие показатели тяжести боли, а шкала NFCS - заниженные. Несмотря на выявленные особенности, оценка по всем изучаемым шкалам боли быстро в 5-10 раз повышалась в ответ на болевое вмешательство у новорожденного, что свидетельствует о сравнимом качестве диагностики боли всех пяти шкал.

2. Исследование шкалы CRIES. Для мониторинга боли до и после операций, а так же подборе обезболивания в дальнейшем исследовании использовалась шкала CRIES, поэтому более детально проведен анализ именно этой шкалы. Для исследования мнения о применении шкалы CRIES 25 медицинских работников ответили на 11 вопросов анкеты. В результате анкетирования было определено, что все респонденты (100%) считали необходимым проводить оценку послеоперационного обезболивания у новорожденных с помощью шкалы CRIES. С мнением, что шкала точно оценивает уровень боли у новорожденных, согласились 16 опрошенных (64%), сомневались в этом 7 респондентов (28%) и 2 (8%) считали, что шкала не объективно оценивает боль. Все респонденты часто (17 человек, 68%) или всегда (8 человек, 32%) ориентировались на шкалу CRIES для подбора обезболивания после операций у новорожденных. 4 (16%) опрошенных сообщили, что испытывают трудности при работе со шкалой: сложно оценить баллы, выражение лица или изменения гемодинамики. Респондентам было предложено оценить каждый из показателей шкалы CRIES, с точки зрения объективности в диагностике боли у новорожденных: от 0 % (не несет информацию о боли) до 100% (всегда свидетельствует о боли). Наиболее чувствительными критериями названы «плач» (93±13%), «изменения гемодинамики» (91±15%) и «выражение лица» (91±15%). Критерий «сон»

оценен в 83±30%, а «потребность в кислороде» отмечен, как наименее объективный в выявлении боли у новорожденных (67±33%).

Для определения надежности шкалы CRIES 22 эксперта (8 врачей и 14 медицинских сестер) провели оценку видеозаписи 10 оперированных доношенных детей по шкале CRIES. Повторная оценка той же видеозаписи проводилась всеми экспертами через 3-5 дней. В результате исследования было показано, что из отдельных критериев только показатель «плач» был одинаково оценен как разными экспертами, так и при повторной оценке одним экспертом (таблица 5). По остальным критериям процентные доли от общей изменчивости, обусловленные повторяемостью измерений каждым экспертом и воспроизводимостью от эксперта к эксперту, составили более 10%. Такие значения свидетельствуют о необходимости, как в повышении навыков экспертов, так и в чувствительности самих показателей.

Таблица 5. Повторяемость и воспроизводимость оценок по шкале CRIES (% от общей изменчивости).

общая оценка сон выражение лица плач потребность в кислороде гемодинамика

повторяемость 7,2 14,5 15,9 8,6 63,4 21,3

воспроизводимость 4,0 6,7 2,5 0,9 0,8 10,5

Проведенный анализ показал, что в целом измерительная система «шкала CRIES» является приемлемой для диагностики боли у новорожденных после операций. Надежность шкалы CRIES составила 0,80 (альфа Кронбах). Корреляция между суммарной шкалой и позицией «кислород» ниже (0,123), чем корреляция между суммарной шкалой и любой другой позицией (ранг от 0,52 до 0,78). «Потребность в кислороде» определена как наиболее слабая составляющая шкалы CRIES. Резюме. Мониторинг боли после операции - является более трудоемким в виду необходимости длительного наблюдения и отсутствие явного болевого воздействия. Исследование шкалы CRIES для оценки тяжести послеоперационной боли показало, что ее надежность составляет 0,8. Изучение воспроизводимости и повторяемости данных определило шкалу CRIES как приемлемый инструмент для выявления послеоперационного болевого синдрома у новорожденных. Наиболее «слабым» критерием является «потребность в кислороде». Шкала CRIES положительно оценена медицинским персоналом, как необходимая часть послеоперационного мониторинга для подбора обезболивания у новорожденных.

3.Результаты сравнительного исследования кожной проводимости. Проведено исследование показателей кожной проводимости (АНР, ASP, peaks/sec, AUC) у 14 доношенных детей 4 [3;6] суток жизни в ответ на укол пальца. Одновременно выполнялась видеозапись ребенка с последующей оценкой крика (0 - нет, 0,5 - периодический и 1 балл - постоянный крик) и лицевой активности по шкале NFCS. Так же и регистрировались ЧСС, Sp02 и

ЧД. Далее проведен анализ изучаемых показателей на 7 этапах: 1 этап - до процедуры и 2-7 этапы - после укола пальца с интервалом в 4 секунды.

Таблица 6. Динамика показателей кожной проводимости, лицевой активности, гемодинамики и дыхания в ответ на боль (Ме[(}1 ;02], п=14)

до манипуляция, секунды

1-4 5-8 9-12 13-16 17-20 21-24

ЧСС, уд/мин 143 [129;157] 149* [132;157] 150* [135;159] 151* [140,164] 152* [141-Д60] 155* [148Д64] 158 [148,16

Sp02,% 98 [95; 100] 97[92;99] 97[86;99] 97[89;99] 95[89;99] 94[87;99] 94[84;9

ЧД/мин. 37 [31;49] 44[33;53] 47[38;59] 52[41;59] 50[42;62] 53[46;67]* 53[46;64

NFCS, б. 1[0;1] 6 [6;7]* 7[4;7]* 7[4;7]* 6,5[5;8]* 7,5[6;8]* 7[6;8]*

крик, 6. 0 [0;0] l[0,5;l]* l[0,5;l]* 1[0,5;1]* 1[1;1]* шдг 1[0,5;1]

AHP,nSs 0[0;0,1] 0[0;0,1] 0,015[0;0,5] 0,17[0;0,8] 0[0;0,9] 0,05[0;1,4] 0,16[0;2,

ASP, uSs 0[0;0,03] 0[0;0,01] 0[0;0,01] 0[0;0,01] 0[0;0,01] 0[0;0,02] 0[0;0,0

peaks/sec Hz 0,13 [0;0,17] 0,27* [0;0,53] 0,4* [0,27;0,53] 0,27* [0;0,53] 0,27* [0,27;0,53] 0,27* [0,27;0,8] 0,4 [0,27;0,

AUC,nSs 0[0;0,1] 0,01[0;0,1] 0,02[0;0,5] 0,18[0;0,8] 0,01[0;0,9] 0,05[0;1,4] 0,16[0;2,

* р < 0,05 между этапом «до манипуляции» и остальными этапами (критерий Вилкоксона)

Исследование показало, что все изучаемые показатели после болевого воздействия повышались, за исключением SpC>2 (таблица 6). Значения лицевой активности и peaks/sec увеличивались в несколько раз, ЧСС повышалось на 10-15 уд/минуту за короткий промежуток времени. Статистически значимые различия получены для ЧСС, лицевой активности, крика и peaks/sec между этапом «до манипуляции» и другими этапами, начиная сразу от момента укола пальца (р < 0,05, критерий Вилкоксона). Такая динамика ЧСС, лицевой активности, крика и peaks/sec кожной проводимости определяет высокую чувствительность этих критериев в выявлении острой боли у новорожденных во время манипуляций.

При изучении взаимосвязи между исследуемыми показателями оказалось, что физиологические критерии, такие как ЧСС и ЧД, имеют умеренную силу связи с поведенческими реакциями (лицевая активность и крик): ранг от т=0,30 до т=0,38, метод Кендалла (таблица 7). Так же средней силы корреляция обнаружена между оценкой по шкале NFCS и показателями кожной проводимости (АНР и AUC): ранг от т=0,29 до т=0,30. Отрицательная умеренной силы связь определена для Sp02 и peaks/sec кожной проводимости (т=-0,32). Также обнаружена корреляция от умеренной до сильной между физиологическими показателями ЧСС и ЧД (т=0,29); между лицевой активностью и криком (г=0,69) и между всеми параметрами кожной проводимости (ранг от т=0,34 до т=0,89).

Таблица 7. Ранговая корреляция по Кендаллу (т) между физиологическими показателями, поведенческими реакциями и кожной проводимостью.

ЧСС Sp02 чд NFCS крик АНР ASP peaks/sec AUC

ЧСС 0,04 0,27 0,35 0,30 0,05 0,05 0,14 0,02

Sp02 0,04 0,11 -0,08 -0,14 -0,23 -0,21 -0,32 -0,22

чд 0,27 0,11 0,34 0,38 -0,03 -0,04 0,08 -0,05

NFCS 0,35 -0,08 0,34 0,69 0,29 0,03 0,25 0,30

крик 0,30 -0,14 0,38 0,69 0,14 -0,02 0,23 0,14

АНР 0,05 -0,23 -0,03 0,29 0,14 0,34 0,37 0,89

ASP 0,05 -0,21 -0,04 0,03 -0,02 0,34 0,61 0,39

peaks/sec 0,14 -0,32 0,08 0,25 0,23 0,37 0,61 0,40

AUC 0,02 -0,22 -0,05 0,30 0,14 0,89 0,39 0,40

Проведен сравнительный анализ показателей кожной проводимости и оценок по шкале CRIES у 33 доношенных 6 [2;9] суток жизни после операции. Оценку проводили каждый час в течение 48 часов. За время исследования оценка по шкале CRIES составляла I [0;1] баллов, показатели кожной проводимости АНР - 873,9±210,9 uSs, ASP - 38,7±20,7 uSs, peaks/sec -0,02±0,01 Hz, AUC - 882,5±212,1 jiSs. При сравнительном анализе значений кожной проводимости и оценок по шкале CRIES в послеоперационном периоде у новорожденных была выявлена слабая сила корреляции. Корреляция между шкалой CRIES и АНР составила т = -0,16; шкалой CRIES и ASP - т = -0,10, шкалой CRIES и peaks/sec - т= -0,04, шкалой CRIES и AUC - т = -0,15 (метод Кендалла).

Резюме. Показатель peaks/sec кожной проводимости наряду с ЧСС и лицевой активностью продемонстрировали высокую чувствительность относительно манипуляционной боли у новорожденных: все эти показатели быстро повышались в ответ на укол пальца. Проведенный сравнительный анализ не выявил взаимосвязи или определил умеренную силу корреляции между физиологическими, поведенческими показателями и кожной проводимостью. Такой результат связан с тем, что все эти методы не являются специфичными и измеряют не непосредственно боль, а уровень стресса и дискомфорта у ребенка.

Между показателями кожной проводимости и оценкой по шкале CRIES в послеоперационном периоде так же отсутствует связь, что в первую очередь связано с невысокой специфичностью этих методов, а так же с преимуществами и недостатками каждого из этих инструментов диагностики боли. Возможность проведения мониторинга в режиме постоянного времени («онлайн») и оценка, независимая от личности эксперта - несомненные преимущества метода кожной проводимости. Однако этот метод требует наличия специального дополнительного оборудования, также при применении некоторых лекарственных препаратов показания монитора могут искажаться. Преимущества шкальных методов оценки боли - не требуется специального дорогостоящего оборудования, простота и

доступность. При применении многомерных шкал одновременно учитываются несколько разных критериев боли, что повышает объективность и надежность диагностики боли. Недостатки шкальных методов определяются дискретным характером оценок и зависимостью от личности эксперта. Однако любой метод диагностики боли требует обучения медицинского персонала и постоянного совершенствования навыков.

До настоящего времени не разработаны «золотые» стандарты по диагностике боли у новорожденных, и не существует приборов, которые, могли бы измерить непосредственно уровень боли. Поэтому для более объективной оценки боли во время манипуляций или в послеоперационном периоде эти методы необходимо использовать одновременно. Так же для решения вопроса о необходимости обезболивания следует учитывать не только показатели болевого мониторинга, но и совокупность всех факторов, определяющих состояние ребенка (анамнез, характер вмешательства, терапия), исключив другие причины стресса (голод, температурный дискомфорт, шок и т.д).

Профилактика болевого синдрома при манипуляциях у новорожденных. 1. Количество и характер болезненных манипуляций, проводимых в стационаре у новорожденных. Изучение распространенности боли показало, что за время терапии в стационаре 325 новорожденных перенесли 370 оперативных вмешательств и 31530 манипуляций (таблица 8). Выявлено, что в среднем каждый ребенок испытал 80 [60;119] процедур. В течение суток, когда выполнялась хирургическая операция, ребенку проводилось 10 [8; 12] болезненных процедур (от 7 до 21 за сутки). При сравнении количества манипуляций у доношенных и недоношенных выявлено, что доношенный ребенок с хирургическим заболеванием переносит 73 [54; 118] манипуляций, а недоношенный - 110 [78;146], различия статистически значимы (р=0,000002, и критерий Манна-Уитни).

Таблица 8. Частота выполнения манипуляций у ребенка с хирургическим заболеванием за время лечения в стационаре (Ме [ОьОа], п=325)._

процедуры частота выполнения

укол пальца 44 [26;66]

пункция центральной вены 1 П;1]

пункция периферической вены 4 [2;6]

интубация трахеи 1П;11

перевязка послеоперационной раны 10 [8;11]

катетеризация мочевого пузыря 2 Ц;2]

зондирование желудка 2 [1;2]

санация трахеи 11 [5;33]

внутримышечные инъекции 3 [2;3]

удаление послеоперационных швов 1 Г2;31

всего 80 [60; 119]

Также установлена связь с хирургической патологией: у детей с тяжелым течением основного заболевания количество манипуляций больше. Например, новорожденные с диафрагмальной грыжей переносят наибольшее

количество болезненных вмешательств, а дети с пороками МВС и объемными образованиями - наименьшее (рисунок 1).

Рисунок 1. Количество манипуляций в зависимости от хирургического заболевания (Ме, п=325).

Г <34 Медиана I Размах без выбр. о Выбросы

45678 * Крайние точки

группа

Группы: 1 -диафрагмальная грыжа (п=25), 2 -атрезия пищевода (п=21), 3 - пороки ЖКТ (п=70), 4 - пороки МВС (п=58), 5- гастрошизис (п=40), 6- омфалоцеле (п=20), 7-образования различной локализации (п=51), 8- перитонит (п=27).

Изучение характера обезболивания во время семи манипуляций показало, что нередко процедуры проводились на фоне послеоперационной аналгезии или во время анестезии (рисунок 2). Нефармакологические методы и местные анестетики применялись редко. Однако при большинстве манипуляций обезболивание традиционно не использовалось. Катетеризация пупочной вены, пункция и катетеризации периферической вены и внутримышечные инъекции чаще выполнялись без аналгезии. Рисунок 2. Обезболивание при манипуляциях* (%, п=100).

100% 80% 60% 40% 20% 0%

Ё*

ЕЭ без аналгезии □ нефармакологические методы ■ местные анестетики ЕЗ опиоидные аналгетики

*Манипуляции: 1- катетеризация центральной вены, 2- пункция периферической вены, 3-катетеризация пупочной вены, 4-интубация трахеи, 5-перевязка п/о раны, 6-в/м инъекции, 7-катетеризация мочевого пузыря.

Резюме. За время лечения в стационаре новорожденный с хирургическим заболеванием подвергается большому количеству инвазивных и болезненных манипуляций, особенно в отделении интенсивной терапии. Дети с тяжелым течением основного заболевания и недоношенные переносят больше болезненных вмешательств. Укол пальца, санация трахеи и перевязка послеоперационной раны - наиболее частые процедуры у детей с хирургической патологией. По данным исследования около половины манипуляций осуществлялись во время анестезии и в ближайшем послеоперационном периоде, когда были назначены аналгетики. Часть

манипуляций проводилась, традиционно, без использования мер

профилактики боли.

2. Результаты исследования боли при манипуляциях в контрольной группе. Таблица 9. Оценка по шкалам боли в контрольной группе (Ме [ОьСЬ]).

манипуляция шкала до | начало | середина | конец через 5 минут через Юминут

манипуляция

укол пальца (п=31) CRIES 0[0;2] 5[4;7] 7[5;8] 7[4;8] 2fl;5] 2(1;41

NIPS 0[0;11 6[4;7] 7[6;7] 7[5;7] 2[0;5] 0[0;4]

пункция периферической вены (п=20) CRIES 2[0;3)] 6[5;6] 6[5;8] 6[4;8] 2[2;4] 2[2;2]

NIPS 0[0;2] 7[7;7] 7[7;7] 5[3;7] 0[0;0] 0[0;0]

санация трахеи (п=19) CRIES 2[0;2] 4[1;6] 4[2;6] 4Г1;61 2[I;3] I,5[0;2]

NIPS 0[0;2] 5[1;6] 5[2;7] 3,5[1,5;7] 0[0;1,5] 0[0;0]

перевязка п/о раны (п=20) CRIES 2[0;2] 4[2;7] 5[2;8] 4[2;71 2[2;4] 2[0;2]

NIPS 0[0;0] 5[2;5] 5[2;5] 5[2;51 0[0;5] 0[0;0]

зондирование желудка (п=21) CRIES 010:11 4[0;4] 4fl;41 4[0;4] 0[0;0] 0[0;0]

NIPS 0[0;1] 4[1;4] 4[1;4] 4[1;4] 0[0;1] 0[0;1]

катетеризация мочевого пузыря (п=22) CRIES 0[0;1] 4[0;4] 4[1;4] 4[0;4] 0[0;2] 0[0;2]

NIPS 0[0;1] 4[1;4] 4[1;4] 4[0;4] 0[0;2] 0[0;2]

внутримышечные инъекции (п=20) CRIES 0[0;4] 3,5[3;5] 5Д4;71 5,5[3;7] 1,5[0;3] 0[0;2]

NIPS 0[0;4] 5[4;71 7[5;7] 6[4;71 0[0;2] 0[0;0]

удаление п/о швов (п=22) CRIES 2[0;3] 6[6;6] 6[6;8] 6[6;8] 2[2;4] 2[2;31

NIPS 0[0;2] 7[6;7] 7[7;7] 7[4;71 0[0;4] 0[0;5]

Чтобы определить, насколько болезненны у новорожденных, проводимые ежедневно в стационаре манипуляции и как болевой стресс влияет на состояние ребенка, была сформирована контрольная группа новорожденных, у которых во время процедур аналгезия не использовалась. Оценку по шкалам NIPS и CRIES проводили на 6 этапах: 1- до, 2 - начало, 3 -середина, 4 - конец манипуляции, 5- через 5 минут и 6- через 10 минут после окончания процедуры. Изучение ИН и показателей центральной гемодинамики осуществляли на трех этапах: 1- до манипуляции, 2 - сразу после манипуляции и 3 - через 10 минут после манипуляции. Рисунок 3. Динамика ИН в контрольной группе (усл.ед, Me).

удаление швов зондирование желудка катетеризация мочевого пузыря внутримышечные инъекции санация трахеи пункция вены перевязка п/о раны укол пальца

О 50 100 150 200 250 300 350 400 450

Шдо манипуляции □ сразу после манипуляции □ через 10 минут

Исследование показало, что при всех манипуляциях дети испытывали боль (таблица 9). Были получены статистически значимые различия в оценках боли по шкалам до (1 этап) и во время манипуляций (3 этап) по всем исследуемым процедурам (р<0,05, критерий Вилкоксона). Следует отметить, что через 5 минут дети после большинства манипуляций не возвращались в исходное состояние.

При изучении показателей вариабельности сердечного ритма у новорожденных в контрольной группе также обнаружено увеличение ИН и активация симпатической нервной системы сразу после манипуляции, которые сохранялись до 10 минуты исследования (рисунок 3). Статистически значимые различия получены на этапах «до манипуляции» и «через 10 минут» при уколе пальца (р=0,013) и при перевязке послеоперационной раны (р=0,03, критерий Вилкоксона).

Таблица 10. Показатели гемодинамики в контрольной группе (Ме [Ог,СЬ]).

манипуляция показатель до сразу после манипуляции через 10 минут

укол пальца УО, мл 2,б[1,4;3,6] 1,8[1,4;2,2]* 2,6[1,8;3,8]

(п=31) СИ, л/мин/м7 1,9[1,1;2,6] 1,5[1,0;2,2] 1,9[1,3;2,5]

ОПС, дин/с/см5 11884 16880 10498

[8081;22128] [9307;19780] [6897;23155]

ЧСС, уд/мин 140[122;1581 175[160;191]* 145[130;160]

пункция УО, мл 2,2[1,2;2,7] 2,5[2,3;2,9] 2,5[2,1;3,5]*

периферической СИ, л/мин/м'! 1,3[1,0;1,81 1,8[1,7;1,9] 1,8[1,4;2,0]

вены ОПС, дин/с/см3 11372 11266 9775

(п=20) [9885;19475] [7535;22550] [8274; 18695]

ЧСС, уд/мин 140[136;149] 164[156;168]* 142[136;149]

перевязка УО, мл 2,3[2,1;2,4] 1,9[1,3;3,2] 1,9[1,5;3,2]

п/о раны СИ, л/мин/м^ 1,6[1,1;1,81 1,4[0,9;2,31 1,3[1,1;1,9]

(п=20) ОПС,дин/с/см"3 14136 [12251;19314] 13859 [11587;21246] 18350 [12031;23855]

ЧСС, уд/мин 147[144;152] 164[150;180]* 147[140;156]

санация трахеи УО, мл 1,6[1,0;2,7] 1,7[1,2;2,3] 1,8[1,3;1,9]

(п=19) СИ, л/мин/м"* 1,3[0,8;1,8] 1,3[1,0;2,0]* 1,2[0,9;2,0]

ОПС, дин/с/см"3 17934 23620 20048

[12365;26502] [17691;33122] [11352;29337]

ЧСС, уд/мин 135[118;143] 149[137;160]* 140[124;162]

внутримышечные УО, мл 2,7[1,4;3,8] 2,6[1,3;3,8] 2,3[0,9;3,3]

инъекции СИ, л/мин/м'1 1,6[1,1;2,0] 1,9[0,9;2,6]* 1,1[0,6;1,7]*

(п=20) ОПС, дин/с/см"5 10778 9181 14690

[9031; 159941 [6645; 19437] [9209;23487]*

ЧСС, уд/мин 138[120;143] 160[149;175]* 135[120;144]

*р <0,05(сравнения между 1 и 2 этапами, 1 и 3 этапами, метод Вилкоксона)

Изучение центральной гемодинамики показало, что во время манипуляций происходят существенные изменения в УО, СИ и ОПС (таблица 10). Отмечено, что в ответ на болевое воздействие УО и СИ могут, как уменьшаться (укол пальца, перевязка раны), так и увеличиваться (пункция вены, в/м инъекции). ОПС после болезненных процедур, как

правило, повышалось. Эти изменения, часто сохранялись до 10 минуты после манипуляции.

Резюме. Изучение манипуляций, которые ежедневно испытывает новорожденный в хирургическом стационаре, показало, что все процедуры вызывают боль разной степени выраженности. Болевой синдром изменяет поведение ребенка, и также приводит к нарушениям гемодинамики и дыхания, которые бывают существенными и сохраняются длительное время. Учитывая большую частоту этих процедур во время лечения, следует ожидать формирование постоянного болевого стресса у новорожденного и негативное влияние на состояние здоровья. Изменения функции дыхания и гемодинамики во время процедур могут неблагоприятно влиять на ЦНС, повышая риск повреждения мозга, особенно у недоношенных, а так же других уязвимых органов (например, области кишечного анастомоза, послеоперационной раны).

3. Применение нефармакологических методов обезболивания при манипуляциях у новорожденных. Проведена оценка эффективности нефармакологических методов профилактики боли во время укола пальца, пункции периферической вены и внутримышечной инъекции. В группе «пустышка»: новорожденному за 2 минуты до процедуры, во время и после манипуляции предлагали пустышку. В группе «20% глюкоза» за 2 минуты до процедуры, во время и после манипуляции новорожденному через соску предлагали раствор 20% глюкозы 0,5 мл/кг. Сравнение проводили с контрольной группой. Эффективность мероприятий оценивали по шкале DAN и CRIES, показателям КИГ и кожной проводимости. Оценку по шкалам проводили на 6 этапах: 1- до, 2 - начало, 3 - середина, 4 - конец манипуляции, 5- через 5 минут и 6- через 10 минут после окончания процедуры. ИН изучали на трех этапах: 1 - до манипуляции, 2 - сразу после манипуляции и 3 — через 10 минут после манипуляции. Показатели кожной проводимости оценивали за 10 секунд после болевого воздействия.

При сравнительном анализе оценок по шкалам DAN и CRIES установлено, что в группе «пустышка» и «20%глюкоза» боль в ответ на укол пальца и пункцию вены была меньше, чем в контрольной группе (таблица 11). Уровень болевого синдрома снижался более чем в два раза. Меньшая эффективность отмечалась только при внутримышечных инъекциях. Так же выявлено, что при использовании нефармакологических методов новорожденные раньше, возвращались к исходным показателям после окончания манипуляции. Существенных различий между использованием пустышки и раствора 20% глюкозы через соску не было получено, эти методы по эффективности были сравнимы между собой.

Изучение индекса напряжения показало, что сразу после манипуляции наблюдалось его увеличение во всех исследуемых группах, однако не было получено статистически значимых различий между группами. При исследовании кожной проводимости во время укола пальца получены различия в значениях peak/sek между контрольной группой и группой «20% глюкоза» (0,36±0,17Hz и 0,19±0,11Hz, соответственно, р=0,04,тест Манна-Уитни).

группа шкала до начало | вовремя | конец через 5 минут через 10 минут

манипуляция

укол пальца

контрольная (п=31) DAN 0[0;0] 6Г4;71 8[6;101 7[4;81 2[0;51 2f0;41

CRIES 0[0;2] 5[4;71 7Г5;81 7[4;8] 2[1;5] 2[1;4]

пустышка (п=22) DAN 0[0;0] 1 Ю;11* 3 [0;5]* 1 [0;1]* 0 [0;0]* 0 [0;0]*

CRIES lf0;21 2[0;3]* 3 [2;51* 3f0;41* 2 [0;2]* 2 [0;2]*

20% глюкоза (п=22) DAN 0[0;0] 1 [0;1]* 1 П;51* 1[0;2]* 0 [0;0]* 0 [0;0]*

CRIES 0[0;2] 2[1;21* 2 [2;5]* 2 [2;3]* 2 [0;2]* 1 [0;2]*

пункция периферической вены

контрольная (п=20) DAN 0[0;4] 6Г5;71 6[5;71 5[2;61 0[0;0] 0[0;0]

CRIES 2Г0;31 6Г5;61 6Г5;81 б[4;81 2f2;41 2[2;2]

пустышка (п=27) DAN 0f0;ll ЩЛ]* Ф;21* 1[1;2]* 0Г0;11 0[0;0]

CRIES 0[0;11 2Г1;3]* 2[2;3]* 2[1;3]* 0[0;2]* 0[0;0]*

20% глюкоза (п=20) DAN 0[0;0] 1[1;1]* 1П;11* 1[1;1]* 0[0;0] 0[0;0]

CRIES 0[0;0] Щ;П* ifi;2l* Л1;2]*1 0[0;0]* 0[0;0]*

внутримышечные инъекции

контрольная (п=20) DAN 0[0;5] 5[4;61 6[5;71 5,5[4;7] 0[0;1] 0[0;0]

CRIES 0[0¿4] 3,5[3;5] 5,5[4;71 5,5[3;7] 1,5[0;3] 0[0;2]

пустышка (п=20) DAN 0[0;0] 6[1;6] 6[4;61 1[0;11* 0[0;0] 0[0;0]

CRIES 0[0;2] ЗГ2;41 3,5[3;4]* 2[1;2]* 0,5[0;2] 0[0;2]

20% глюкоза (п=20) DAN 0[0;0] 1[1;П* Ц1;Ч* 1[1;1Г 0[0;11 0[0;0]

CRIES 0[0;0] 1П;21* 2[1;2]* 2[1;2]* 0[0;2] 0[0;0]

*р <0,05 (сравнение между контрольной группой и «пустышка», контрольной и «20% глюкоза», U-критерий Манна-Уитни)

Резюме. Нефармакологические методы профилактики боли, такие как применение пустышки и 20% раствора глюкозы через соску эффективно снижают, более чем в два раза, стрессовую реакцию у новорожденных во время манипуляций, сопровождающихся слабой или умеренной болью (укол пальца, пункция периферической вены и внутримышечные инъекции). Нефармакологические методы профилактики боли показали себя как простые, эффективные и безопасные способы обезболивания во время манипуляций у новорожденных с хирургическими заболеваниями. 4. Результаты исследования фармакологических методов обезболивания при манипуляциях у новорожденных.

Применение ЭМЛА крема Проведена оценка эффективности применения ЭМЛА крема (AstraZeneka, Швеция) во время укола пальца, пункции периферической вены и в/м инъекциях у доношенных новорожденных. Аппликацию крема (1гр. крема на 10см2) проводили на кожу в области предполагаемого укола и покрывали окклюзионной повязкой за 30 минут до манипуляции. Оценку проводили шкалам NIPS и CRIES на 6 этапах: 1- до, 2 -начало, 3 - середина, 4 - конец манипуляции, 5- через 5 минут и 6- через 10 минут после окончания процедуры. ИН изучали на трех этапах: 1 - до манипуляции, 2 - сразу после манипуляции и 3 - через 10 минут после манипуляции. Через 1-3 часа определяли MetHb. Сравнение проводили с контрольной группой.

Исследование показало, что болевые проявления, оцененные по шкалам NIPS и CRIES при использовании ЭМЛА крема, были менее выражены, по сравнению с контрольной группой (таблица 12). Уровень боли снижался более чем в два раза, статистически значимые различия получены для всех манипуляций (р <0,05, U-критерий Манна-Уитни). Изучение ИН не выявило статистически значимых различий между группами.

Таблица 12. Оценка по шкалам при применении ЭМЛА крема (Me [Q1;Q2P.

группа шкала до начало вовремя конец через 5 минут через 10 минут

укол пальца

контрольная (п=31) NIPS 0f0;ll 6f4;7] 7[6;71 7[5;7] 2[0;5] 0[0;4]

CRIES 0[0;2] 5Г4;71 7[5;81 7[4;81 2[1;5] 2Г1;41

ЭМЛА крем (п=20) NIPS 0[0;0] 2[2;4]* 3[2;4]* 2,5[2;3]* 0[0;0]* 0[0;0]*

CRIES 0[0;0] l,5fl;2]* 1,5[1;3]* l,5fl;3]* 1[0;2]* 0[0;0]*

пункция периферической вены

контрольная (п=20) NIPS 0[0;2] 7[7;7] 7[7;71 5f3;7] 0[0;0] 0[0;0]

CRIES 2[0;3] 6[5;6] 6[5;8] 6[4;8] 2[2;4] 2[2;2]

ЭМЛА крем (п=20) NIPS 0[0;2] 2[0;2]* 2[0;5]* 0[0;0] 0[0;0]

CRIES 1[0;21 2[2;2]* 2[2;4]* 2[2;21* 2[0;2]* 2[0;2]

внутримышечная инъекция

контрольная (п=20) NIPS 0f0;4] 5[4;7] 7[5;71 6[4;7] 0[0;2] 0[0;0]

CRIES 0[0;4] 3,5[3;5] 5,5[4;7] 5,5[3;7] 1,5[0;3] 0[0;2]

ЭМЛА крем (п=20) NIPS 0[0;0] 2[2;2]* 2,5[2;7]* 2[2;21* 0[0;0] 0[0;0]

CRIES 1Г0;21 2[2;3]* 3,5[2;4]* 3[2;41* 2[0;3] Ц0;2]

*р <0,05 ( сравнение между контрольной и основной группами, U-критерий Манна-Уитни)

Исследование уровня MetHb через 1-3 часа после однократного применения ЭМЛА крема не выявило существенных отличий между группами: 0,46±0,15 % (ЭМЛА крем) и 0,41±0,12 % (контрольная). Применение севофлюрана. Эффективность и безопасность применения севофлюрана (Севоран, Abbott, Великобритания) оценена при интубации трахеи (п=15) и во время катетеризации центральной вены (п=37), всего у 52 детей. Ингаляцию севофлюрана проводили по полузакрытому контуру на аппарате Primus (Drager) через лицевую маску. Индукцию проводили «болюсным» методом с дозой севофлюрана 6 об% с потоком воздушно-кислородной смеси 4 л/мин (Fi02 40±15 %).

Катетеризацию центральной вены проводили по методу Сельдингера (п=17) или катетер вводили через периферическую вену в верхнюю полую вену (п=20). Длительность процедуры составляла 23±8 минут. После индукции и наступления сна (178±23 секунд от начала индукции) дозу севофлюрана снижали до 2,2±0,9 об%. Во время индукции не было отмечено психомоторного возбуждения или раздражающего действия севофлюрана на дыхательные пути. Средние значения ЧСС во время манипуляции соответствовали 139±17 уд/мин., АДс - 62±9 мм.рт.ст., АДц - 31±7 мм.рт.ст., Sp02 98±1%, ЧД 31±6 в минуту. У двух недоношенных детей во время индукции наступило апноэ, потребовавшее масочной ИВЛ. Небольшие и кратковременные движения в конечностях в начале манипуляции отмечались у 4 новорожденных (10,8%), которые купировались при углублении

анестезии. Условия для проведения манипуляции были оценены в 94,5% случаев как отличные, в 5,5% как хорошие. Пробуждение (первые движения) наступало через 239±94 секунды после отмены севофлюрана. У 2 детей после пробуждения отмечалось выраженное психомоторное возбуждение.

При плановой интубации трахеи у новорожденных (п=15) использовали индукцию севофлюраном по приведенной выше методике, непосредственно до интубации проводили масочную ИВ Л в течение 1-2 минут 100% 02. Для сравнения сформировали контрольную группу, в которой перед интубацией вводили миорелаксант и бензодиазепин (п=19). Оценивали ЧСС, АД и 8р02 на 5 этапах: после наступления сна, интубация трахеи, сразу после интубации, через 5 и 10 минут после манипуляции. Кожную проводимость оценивали за временные интервалы 7 секунд до и после, и 30 секунд после манипуляции.

Таблица 13. Показатели гемодинамики при интубации трахеи (Me [QbChD-

наступление сна интубация сразу после интубации через 5 минут через 10 минут

группа «севофлюрана» (п=15)

ЧСС уд/мин. 139[128;152] * 139[125;150] * 140[132;156] * 137[130;154] * 133[126;150] *

сАД мм.рт.ст 61,5[57;68]* 54[52;58]* 52[41;60]* 52[39;61]* 52[46;57]*

дАД мм.рт.ст 30,5[25;39]* 31[21;33]* 28[21;33]* 26[21;33]* 26[22;301*

срАДмм.рт.ст 47,5[40;52]* 41,5[33;44]* 38[32;47]* 38,5[30;45]* 39,5[35;43]*

группа «миорелаксант+бензодиазепин» (п=19)

ЧСС уд/мин. 149[143;162] 156[145;164] 158[148;169] 160[154;169]1 154[146;161]

сАД мм.рт.ст 88[69;96] 90[70;103] 93[63;105] 79[62;91] 76[68;81]

дАД мм.рт.ст 56[46;66] 64[47;73] 62[38;71] 51[33;62] 48[43;54]

срАДмм.рт.ст 70[56;80] 74[59;86] 76[51;90] 63[48;74] 61[54;65]

* р<0,05 (различия между группами, U-критерий Манна-Уитни)

Интубация трахеи была выполнена с первого раза у 12 детей (80%) при применении севофлюрана и 18 (94,7%) в контрольной группе. В группе «севофлюрана» исследование АД показало, что АДс, АДд и АДср снижались на всех этапах, при этом ЧСС оставалось на исходном уровне. В контрольной группе отмечалось увеличение как ЧСС, так и АД в ответ на манипуляцию (таблица 13). При анализе гемодинамики получены статистически значимые различия между группой севофлюрана и контрольной на всех этапах в значениях ЧСС, АДс, АДц и АДср (р <0,05, U-критерий Манна-Уитни).

Изучение показателей кожной проводимости показало, что при ингаляции севофлюрана у детей в ответ на интубацию трахеи реакция практически не наблюдалась: показатель peaks/sec составил 0 [0;0] Hz за 7 секунд и 0 [0;0,05] Hz за 30 секунд от начала манипуляции. В контрольной группе значения peaks/sec составили 0,13 [0;0,27] Hz и 0,12 [0,03;0,35] Hz, соответственно. Различия в показателях кожной проводимости между группами статистически значимы (р <0,05 , тест Манна-Уитни). Применение опиоидных аналгетиков. Проведена оценка эффективности внутривенного введения фентанила (группа «фентанил») в дозе 3 мкг/кг

вместе с атракуриумом и мидазоламом перед плановой интубацией трахеи. В группе «миолелаксант+бензодиазепин» новорожденным перед интубаций использовали только атракуриум бесилат и мидазолам. Перед интубацией трахеи проводили масочную ИВ Л 100% кислородом в течение 2 минут. Оценивали ЧСС, АД и 5р02 на 5 этапах: после наступления сна, интубация трахеи, сразу после интубации, через 5 и 10 минут после манипуляции. Кожную проводимость оценивали за временные интервалы 7 секунд до и после манипуляции, 30 секунд после манипуляции.

после в/в введения препаратов интубация 1 мин. 5 мин. 10 мин.

«миорелаксан"Н-бензодиазепин»(п=19)

ЧСС,уд/мин 149[143;162] 156[145;164] 158[148;169] 160[154;169] 154[146;161]

сАДмм.рг.ст. 88[69;96] 90[70;103] 93[63; 105] 79[62;91] 76[68;81]

дАДммрг.сг. 56[46;66] 64[47;73] 62[38;71] 51[33;62] 48[43;54]

срАДмм.рг.сг 70[56;80] 74[59;86] 76[51;90] 63[48;74] 61[54;65]

«фентанил»(п=22)

ЧСС,уд/мин 138[124;159] 138[130;157]* 137[129;154]* 141[133;153]* 136[125;152]*

сАДмм.рг.сг 87[65;97] 76[62;87] 72[58;87]* 64[59;72]* 66[59;71]*

дАДмм.рг.сг. 54[39;60] 50[34;64] 45[31;52]* 40[36;45] 41[32;43]*

фАДмм.рг.сг 66[50;76] 63[49;75] 55[46;66]* 52 [46; 5 6] 49[45;56]*

*р <0,05 сравнение группы «фентанил» и «контрольная» ( и-критерий Манна-Уитни)

При анализе данных выявлено, что в группе «миолелаксант+ бензодиазепин», в ответ на интубацию трахеи отмечалось увеличение ЧСС на 6,5% и АД 7,2%. В группе «фентанил» ЧСС оставалось неизменным на всех этапах исследования, а АД имело тенденцию к уменьшению, что вероятно связано с действием препаратов. Получены статистически значимые различия между группами сравнения в ЧСС и в АД (критерий Манна-Уитни, таблица 14).

Рисунок 4. Показатели кожной проводимости при интубации трахеи без (А) и с применением фентанила (Б). Меткой обозначено начало манипуляции.

«I 4 Ш

А Б

Данные мониторинга кожной проводимости также показали наличие серьезного болевого стресса у детей в группе «миорелаксант + бензодиазепин»: значения peaks/sec составили 0,13 [0;0,27] Hz и 0,12

[0,03;0,35] Hz, соответственно на временных интервалах 7 и 30 секунд от начала манипуляции. В группе «фентанил» значения peaks/sec составили 0 [0;0] Hz на всех этапах исследования (рисунок 4). Получены статистически значимые различия на этапе интубации трахеи между группами по всем показателям кожной проводимости (р <0,05,и-критерий Манна-Уитни).

Так же проведен анализ эффективности применения опиоидных аналгетиков при санации трахеи. Постоянную внутривенную инфузию промедола (0,1 мг/кг/час, п=22) или фентанила (3 мкг/кг/час, п=24) использовали во время ИВЛ минимально за 12 часов до исследования, на их фоне проводили санацию трахеи. В контрольной группе манипуляция выполнялась без обезболивания (п=19). Проводили оценку боли по шкалам DAN и CRIES на 6 этапах: до, начало, середина, конец манипуляции, через 5 и 10 минут после окончания санации трахеи. КИГ изучали на этапах до манипуляции, сразу после и через 10 минут после санации трахеи.

Таблица 15. Оценка по шкалам во время санации трахеи (баллы, Ме [ОьСЬ])-

шкала до начало вовремя конец через через 10

манипуляция 5 минут минут

группа «инфузия фентанила» (п=24)

DAN 0 [0;0]* 0[0;0,5]* 0 [0;0] * 0 [0;0]* 0 [0;01* 0 [0;0]

CRIES 0 [0;0]* 0 [0;0]* 0 [0;0]* 0 [0;0]* 0 [0;0]* 0 [0;0]*

группа «инфузия промедола» (п=22)

DAN 0 [0;0] 0 [0;1]* 0 [0;1]* 0 [0;1]* 0 [0;0]* 0 [0;0]

CRIES 0[0;1] 0 [0;1]* 0 [0;3]* 0 [0;1]* 0 [0;!]* 0[0;1]

контрольная группа (п=19)

DAN 0 Г0;11 4[1;7] 4Г1;71 4[1;71 0,5[0;2] 0 [0;0]

CRIES 2 [0;2] 4[1;6] 4 [2;6] 4[1;6] 2 [1;3] 1,5[0;2]

*р <0,05, сравнение групп «фентанил» и «контрольная», «промедол» и «контрольная» (U-критерий Манна-Уитни)

При изучении тяжести болевых проявлений по шкалам DAN и CRIES выяснилось, что у детей, которые получали опиоидные аналгетики, проявления стресса в ответ на манипуляцию были менее выражены, по сравнению с контрольной группой (таблица 15). Статистически значимые различия получены во время манипуляции (2,3,4 этапы) между контрольной группой и новорожденными, которые получали опиоидные аналгетики. Наименьшие проявления стресса были у детей, которым санация трахеи проводилась на фоне введения фентанила. Рисунок 5. Динамика ИН при санации трахеи (усл.ед., Me).

контрольная промедол фентанил

50 100 150 200 250 300 350 400 450

□ до Ясразупосле манипуляции СЗ через 10 минут

Изучение индекса напряжения показало меньшие изменения этого показателя при применении опиоидных аналгетиков. В группе, где

использовался фентанил, реакция на манипуляцию практически отсутствовала (рисунок 5). Получены статистически значимые различия между контрольной и группой «инфузия фентанила», а так же контрольной и группой «инфузия промедола» на всех этапах исследования (р<0,05, и-критерий Манна-Уитни).

Резюме. Применение фармакологических методов профилактики боли во время манипуляций требует дифференцированного подхода и дополнительного контроля возможных побочных эффектов. Аппликация ЭМЛА крема при процедурах, сопровождающихся слабой или умеренной болью (укол пальца, пункция вены, внутримышечные инъекции) снижает в 23 раза болевые проявления у детей, и при однократном применении безопасна в отношении развития метгемоглобинемии. Аппликация ЭМЛА крема является приемлемым методом обезболивания при плановых болезненных вмешательствах, так как для достижения достаточной аналгезии кожи необходима экспозиция 30 минут.

Использование ингаляции севофлюрана при манипуляциях у новорожденных показало быстрое начало действия, отсутствие раздражающего влияния на дыхательные пути, хорошую управляемость глубиной анестезии и быстрое пробуждение. Применение севофлюрана при катетеризации центральной вены и интубации трахеи у новорожденных создает достаточный уровень обезболивания и комфортные условия для проведения болезненных вмешательств как для ребенка, так и медицинского персонала. Однако, выявленное влияние на артериальное давление, требует тщательного контроля АД и исключение пациентов с риском развития артериальной гипотонии, например, с гиповолемией. Так же требуется контроль дыхания из-за риска развития апное, особенно у недоношенных.

При манипуляциях, сопровождающихся сильным стрессом и вызывающих серьезные нарушения функции жизненно-важных органов, таких как интубация трахеи, введение препаратов с аналгетической активностью обеспечивает эффективное обезболивание и стабильное состояние ребенка во время процедуры. Использование фентанила в комплексе с миорелаксантами и бензодиазепинами, практически полностью защищает ребенка от болевого стресса и предупреждает изменения гемодинамики, которые связанны с прямой ларингоскопией и интубацией трахеи. Санация трахеи во время проведения ИВЛ - одна из наиболее частых манипуляций у новорожденных. Негативная реакция на санацию трахею приводит к возбуждению ребенка, может провоцировать легочную гипертензию, повышение внутригрудного и внутрибрюшного давления, тем самым, повышая риск осложнений. Использование опиоидных аналгетиков, таких как фентанил и промедол, при санации трахеи по данным исследования способствует хорошей переносимости процедуры новорожденными, а так же снижает или полностью исключает болевой стресс.

Распространенность болевого синдрома в предоперационном периоде и обезболивание, как компонент предоперационной подготовки. Вопросам профилактики и лечения боли у новорожденных с хирургическим заболеваниями до операции уделяется мало внимания, хотя существует множество факторов риска развития болевого синдрома. Проведен анализ предоперационного периода у 325 новорожденных с хирургическими заболеваниями с точки зрения распространенности болевого синдрома. Для этого осуществляли мониторинг боли по шкале CRIES: первую оценку по шкале CRIES проводили непосредственно после диагностики хирургического заболевания до применения обезболивающих, седативных препаратов и миорелаксантов; и далее каждый час в течение 24 часов. У детей с более длительной подготовкой оценку проводили в течение суток непосредственно до операции. Значения гормонов в крови определяли однократно за 1-6 часов до операции, уровень сахара - каждые 6-12 часов до операции.

Рисунок 6. Оценка по шкале CRIES на момент диагностики хирургического заболевания (баллы, Me).

Медиана I Размах без выбр. о Выбросы * Крайние точки

Группы: 1-диафрагмальная грыжа (п=25), 2-атрезия пищевода (п=21), 3-пороки ЖКТ (п=70), 4 - пороки МВС (п=58), 5- гастрошизис (п=40), 6- омфалоцеле (п=20), 7-образования различной локализации (п=51), 8- перитонит (п=27).

Длительность предоперационной подготовки составляла у детей с гастрошизисом 2 [2;3] часов, омфалоцеле 22 [4;47] часов, диафрагмальной грыжей 59 [37;90] часов, перитонитом 4 [4;6] часов, пороками МВС 288 [191 ;336] часов, атрезией пищевода 24 [19;42] часа, пороками ЖКТ 46 [20;89] часов и опухолевидными образованиями 190 [115;228] часов.

Высокие первоначальные значения по шкале CRIES были зарегистрированы у новорожденных с гасрошизисом, диафрагмальной грыжей и перитонитом (рисунке 6). К факторам, определяющим такие показатели можно отнести шоковое состояние, гипоксию (дыхательная и сердечная недостаточность) и боль, связанную как с самим заболеванием, так и с большим количеством одновременно выполняемых инвазивных манипуляций. При остальных заболеваниях первая оценка по шкале CRIES была невысокой (0-2 балла).

В результате исследования установлено, что у 92,0% детей с перитонитом хотя бы однократно была зарегистрирована оценка по шкале CRIES >4 баллов, а Мо = 4 балла, что свидетельствует о серьезном болевом

стрессе. При гастрошизисе, диафрагмальной грыже и атрезии пищевода оценка по шкале CRIES >4 баллов до операции была отмечена у 67,5%, 100% и 47,6% детей, соответственно, а значения Мо составляли 2 балла. Такие показатели свидетельствуют о высоком риске болевого синдрома у большей части новорожденных при этой патологии. При всех остальных заболеваниях оценки по шкале CRIES были невысокими (Мо=0), однако в каждой группе у небольшого количества детей хотя бы однократно были зарегистрированы случаи с оценкой по шкале CRIES>4 баллов. Эти данные показывают, что стресс и боль в предоперационном периоде у новорожденного нельзя исключить при любом хирургическом заболевании, однако наиболее вероятны при перитоните, гастрошизисе, диафрагмальной грыже и атрезии пищевода (таблица 16).

заболевание баллы оценка > 4 балла,

MO[Qi;Q2] количество детей*

гастрошизис (п=40) 2 Г2;4] 67,5%

омфалоцеле (п=20) 0 [0;1] 20,0%

диафрагмальная грыжа (п=25) 2 [2;3] 100%

перитонит (п=27) 4 Г3;5] 92,0%

пороки развития ЖКТ (п=70) 0 [0;1] 37,0%

атрезия пищевода (п=21) 2 [0;2] 47,6%

пороки развития МВС (п=58) 0 [0;0] 3,4%

опухолевидные образования (п=51) 0 [0;0] 11,7%

* количество детей, у которых хотя бы однократно оценка по шкале СШЕ8> 4 баллов.

При исследовании кортизола в крови до операции установлено, что у новорожденных с гастрошизисом и перитонитом уровень гормона был повышен в два раза, что свидетельствует о сильном стрессе (рисунок 7). При остальных заболеваниях кортизол в плазме крови в предоперационном периоде оставался в переделах нормы. Следует отметить, что при всех хирургических заболеваниях наблюдались дети с повышенными значениями кортизола до операции. Исследование уровня сахара в крови до операции показало, что 77,8% детей с перитонитом имели гипергликемию до операции, 6,9% с пороками мочевыделительной системы, 20,0% с гастрошизисом, 13,7% с опухолями, 80% с диафрагмальной грыжей, 10% с омфалоцеле, 21,4% с пороками ЖКТ и 19,0% с атрезией пищевода. Рисунок 7. Уровень кортизола до операции (нмоль/л, Ме).

Группы: 1-диафрагмальная грыжа (п=25), 2-атрезия пищевода (п=21), 3-пороки ЖКТ (п=70), 4 - пороки МВС (п=58), 5- гастрошизис (п=40), 6- омфалоцеле (п=20), 7-образования различной локализации (п=51), 8- перитонит (п=27).

При изучении терапии до операции выявлено, что 17,5% (57) детей получали аналгетики. Наиболее часто обезболивающие препараты использовали у детей с гастрошизисом и диафрагмальной грыжей (рисунок 8). Следует подчеркнуть, что при таком заболевании как перитонит, где болевой синдром очевиден, аналгетики вводились только у 20% детей. При кратковременной подготовке к операции использовали болюсные введения (внутривенные или внутримышечные) опиоидных или ненаркотических аналгетиков. При длительной предоперационной подготовке у детей на ИВЛ, применяли инфузию опиоидных аналгетиков. Седативные препараты использовали у 52 (16,0%) детей и миорелаксанты - у 15 (4,6%) детей. Рисунок 8. Частота использования аналгетиков до операции (%).

100% 80% 60% 40% 20% 0%

| В количество детей, получивших аналгетики до операции а количество детей, без аналгетиков |

Группы: 1-диафрагмальная грыжа (п=25), 2-атрезия пищевода (п=21), 3-пороки ЖКТ (п=70), 4 - пороки МВС (п=58), 5- гастрошизис (п=40), 6- омфалоцеле (п=20), 7-образования различной локализации (п=51), 8- перитонит (п=27). Резюме. Определить наличие болевого синдрома, как проявления хирургического заболевания у новорожденного до операции достаточно сложно. Изучение предоперационного периода у 325 детей показало, что у новорожденных с перитонитом, диафрагмальной грыжей и гастрошизисом отмечаются повышенные показатели стрессовых гормонов в крови, гипергликемия и высокие значения по шкале CRIES. При всех остальных заболеваниях только у некоторой части детей выявлены аналогичные изменения, говорящие о стрессе и боли. Следовательно, при любых заболеваниях у новорожденных с большей или меньшей вероятностью нельзя исключить болевой синдром. Сложно определить, насколько стресс у обследуемых детей был связан с болью в связи с хирургическим заболеванием. До операции у детей проводилось большое количество диагностических и лечебных манипуляций, роль которых в определяемом стрессе нельзя исключить. Повышение стрессовых показателей так же может быть связано с ранним периодом адаптации после рождения, перенесенным шоком, тяжелой гипоксией вследствие сердечно-легочной недостаточности и еще по целому ряду причин, что требует дифференцированного подхода. Поэтому мониторинг боли с помощью оценочных шкал необходим во время предоперационной подготовки, он может помочь, вовремя выявить болевой синдром и назначить обезболивающую терапию. В результате проведенного исследования определено, что обезболивание до операции у новорожденных

проводится редко, даже в тех случаях, когда болевой синдром очевиден, | часто аналгетики заменяются седативными препаратами.

Послеоперационное обезболивание.

Ретроспективный анализ послеоперационного обезболивания у 325 новорожденных показал, что аналгетики после операции были назначены 324 (99,7%) детям. Длительность послеоперационного обезболивания составляла 120 [93; 154] часов (от 20 до 336 часов). Определено, что потребность в аналгетиках после операции зависит от хирургического заболевания (рисунок 9). Послеоперационное обезболивание было наиболее длительным у детей с врожденной диафрагмальной грыжей (139 [115;170] часов), а наименее - при образованиях различной локализации (103 [70;164] часов). При ранговом анализе вариаций по Краскелу-Уоллису были определены статистически значимые различия в длительности обезболивания между детьми с диафрагмальной грыжей и другими хирургическими заболеваниями (р<0,002), за исключением новорожденных с гастрошизисом (р=0,014). Рисунок 9. Длительность послеоперационного обезболивания (Ме, часы).

350 300 250 200

2

8 150 100 50 0

-50 — о ьыоросы

12346678 » Крайние точки

группа

Группы: 1-диафрагмальная грыжа (п=25), 2-атрезия пищевода (п=21), 3-пороки ЖКТ ) (п=70), 4 - пороки МВС (п=58), 5- гастрошизис (п=40), 6- омфалоцеле (п=20), 7-образования различной локализации (п=51), 8- перитонит (п=27).

Наиболее часто в послеоперационном периоде использовались промедол и метамизол натрия. Промедол хотя бы однократно был введен 148 ребенку (45,5%), а метамизол натрия - 173 (53,2%) детям. Фентанил использовали у 83 (25,5%) детей, так же применяли другие опиоидные (173(53,2%) ребенка) и ненаркотические аналгетики (117 (36,0%) детей).

В зависимости от показаний к назначению обезболивания выделено три группы детей: 1 группу составили 27 (8,3%) детей, которым течение 72 [48;94] часов после операции аналгетики вводили «по показаниям» (при появлении болевого синдрома). Во 2 группе 181 (55,7%) пациенты получали «плановую» обезболивающую терапию в течение 120 [96;144] часов после операции, которая включала внутривенную постоянную инфузию опиоидов, плановое внутривенное болюсное или внутримышечное назначение аналгетиков или ректальное введение свечей. В 3 группе 117 (35,9%) детей в ближайшие 92 [50;131] часов после операции часов обезболивались «планово», а остальные 48 [44;72] часов - «по показаниям».

Мониторинг послеоперационной боли с помощью неонатальной шкалы боли CRIES использовали у 211 (64,9%) детей. У остальных 114 (35,1%) новорожденных подбор обезболивающей терапии зависел только от личных представлений и знаний каждого врача о послеоперационной боли у новорожденных. Чаще аналгезию усиливали, когда ребенок проявлял внешние признаки дискомфорта (плач, беспокойство). Нередко аналгетики заменяли седативными препаратами.

Наиболее часто для послеоперационного обезболивания использовали постоянное внутривенное введение опиоидных препаратов с помощью шприцевой помпы: у 261 (80,3%) новорожденных в течение всего, или части времени назначалась инфузия аналетиков. Из них у 28 (8,6%) детей последовательно применялась инфузия двух опиоидных аналгетиков. Средняя длительность инфузии фентанила составляла 87 [49; 140] часов и промедола 65 [43;89] часов. Внутримышечно аналгетики, хотя бы однократно вводились у 100 новорожденных (30,8%), внутривенные болюсы - у 295 (90,7%) детей и ректальное введение препаратов применялось у 118 (36,3%) детей.

Рисунок 10. Количество детей, у которых одновременно вводилось несколько аналгетиков (относительная частота, %)

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% количество детей

И комбинация аналгетиков ¡1 обезболивание одним аналгетиком

Терапия одним аналгетиком в течение всего послеоперационного периода была проведена у 114 (35,1%) детей. У остальных 211 (64,9%) новорожденных одновременно вводилось два и более препаратов с обезболивающим действием (рисунок 10). В послеоперационном периоде у 119 (36,6%) детей совместно с аналгетиками вводились седативные препараты (диазепам, мидазолам, ГОМК, фенобарбитал) и у 26 (8,0%) детей -миорелаксанты (атракуриум, пипекурониум).

В результате ретроспективного анализа определено, что большинство детей с врожденной диафрагмальной грыжей (92%, 23 из 25) в послеоперационном периоде получали инфузию фентанила. У детей с гастрошизисом (57,5%, 23 из 40) и перитонитом (55,6%, 15 из 27) чаще использовали промедол и реже другие опиоидные аналгетики. Новорожденным с пороками мочевыделительной системы (81,0%, 47 из 58) и опухолевидными образованиями (74,5%, 38 из 51) назначали другие опиоидные аналгетики в виде инфузии или внутримышечно (рисунок 11).

Одновременное назначение нескольких аналгетиков чаще использовалось у детей с пороками МВС (50 детей, 86,2%) и реже при перитоните (7 детей, 25,9%), р=0,000003 метод Краскела-Уоллиса. При остальных заболеваниях одновременное введение нескольких обезболивающих препаратов было назначено более чем у половины детей: от 57,1% при атрезии пищевода до 70,0% при омфалоцеле. Рисунок 11. Зависимость выбора опиоидного аналгетика от хирургического заболевания (относительная частота, %).

пороки развития МВС 100-

перитонит

роки развития ЖКТ

атрезия пищевода'

^астрошизис омфалоцеле

опухоли диафрагмальная грыжа

■ фентанил

■ промедол

* другие опиовдные аналгетики

Для изучения влияния характера хирургической операции на послеоперационную аналгезию на втором этапе исследования были сформированы две сравнимые группы детей с диафрагмальной грыжей, у которых проводились открытые вмешательства (группа «лапаротомия», п=10) и торакоскопические (группа «торакоскопия», п=13). В обеих группах у новорожденных после операции вводились опиоидные аналгетики методом постоянной внутривенной инфузии через шприцевую помпу. В группе «лапаротомия» у всех детей применяли фентанил. В группе «торакоскопия» фентанил использовали только у 7 (53,8%) детей, а 6 (46,2%) новорожденным вводили промедол. Сочетание опиоидных и ненаркотических аналгетиков применялось одинаково часто в обеих группах (80% и 69%, соответственно, р=0,69, критерий и Манна-Уитни). Дети в группе «лапаротомия» потребовали по данным болевого мониторинга более длительного обезболивания (122 [114; 136] часов), по сравнению с группой «торакоскопия» (112 [96; 117] часов, р=0,02, критерий и Манна-Уитни). При сравнении дозы вводимого фентанила статистически значимые различия были получены только на 3 сутки после операции: группа «лапаротомия» 4,2±1,5 мкг/кг/час и группа «торакоскопия» 2,3±1,4 мкг/кг/час, р=0,03 (и критерий Манна-Уитни).

Резюме. Ретроспективный анализ послеоперационного обезболивания у 325 новорожденных показал, что у каждого третьего ребенка применяются методы, не отвечающие современным принципам послеоперационной аналгезии: внутримышечное введение препаратов, «по показаниям» и моноаналгезия. Так же используются препараты, которые имеют возрастные ограничения у новорожденных. Изучение методов обезболивания

определило, что врачи часто опаздывают с назначением обезболивающих препаратов или заменяют их седативными препаратами, что приводит к неадекватной аналгезии, утяжелить состояние больного и осложнить течение послеоперационного периода. Выбор аналгетиков для послеоперационного обезболивания, их сочетание, пути и длительность введения у новорожденных зависит от целого ряда факторов, в первую очередь от характера хирургического заболевания и вида оперативного вмешательства.

На втором этапе исследования был проведен сравнительный анализ различных методов послеоперационного обезболивания с использованием только тех препаратов, которые разрешены для применения в периоде новорожденности: фентанил, промедол, метамизол натрия и лидокаин. 1. Особенности послеоперационного обезболивания в зависимости от пути введения аналгетика. Внутримышечное введение аналгетиков «по показаниям», по данным литературы, остается одним из популярных методов обезболивания во всех возрастных группах, включая новорожденных. Проведено сравнение внутримышечного введения (группа В/М, п=26) и постоянной внутривенной инфузии промедола (группа В/В, п= 24). У детей группы В/М промедол вводился внутримышечно 0,5 мг/кг при появлении болевого синдрома. В группе В/В после операции внутривенно водили начальный болюс промедола 0,2 мг/кг и далее проводили внутривенную инфузию 0,2 мг/кг/час с использованием шприцевой помпы, необходимая доза подбиралась в соответствии с показателями шкалы CRIES.

Таблица 17. Суточные дозы промедола (мг/кг/сутки, М±т)

группа 1п/о сутки 2 п/о сутки 3 п/о сутки 4 п/о сутки

В/М (п=26) 0,74±0,49 0,48±0,24 0,38±0,23 0,23±0,15

В/В (п=24) 2,27±0,82 1Д5±0,74 0,66±0,50 0,45±0,32

U критерий Манна-Уитни р=0,0000001 р=0,0001 р=0,033 р=0,34

Установлено, что при использовании инфузии промедола дозировка аналгетика существенно выше, по сравнению с внутримышечным введением, (таблица 17). При анализе эффективности обезболивания по шкале CRIES динамика оценок была сравнима в обеих группах: максимальные значения 1 [1;2] и минимальные 0 [0;1] баллов. Статистически значимые различия получены на временном интервале 7-12 часов и 25-30 часов после операции: оценки по шкале CRIES в группе В/М были выше, чем в группе В/В (1[0;1] и 0 [0;2] баллов; 0[0;2] и 0[0;1] баллов, соответственно, р=0,02, U критерий Манна-Уитни).

Рисунок 12. Количество детей с оценкой по шкале CRIES>4 баллов (%).

з = 3 ED группа В/В о. Р Н

с о Я группа В/М 1 1

с 0 10 20 30 40 50

количество детей,%

Количество детей с оценкой по шкале CRIES >4 баллов было больше в группе В/М, причем оставалось стабильно на уровне около 40% в течение всех четырех послеоперационных суток (рисунок 12). В то время как в группе В/В количество детей с оценкой по CRIES > 4 баллов уменьшалось. Статистически значимые различия между группами отмечались на первые послеоперационные сутки (р=0,004, критерий U Манна-Уитни).

При анализе показателей вариабельности сердечного ритма было определено, что в группе В/В к третьим суткам после операции уменьшалась степень напряжения компенсаторных механизмов организма ребенка, снижался уровень функционирования центрального контура регуляции ритма сердца, и соответственно уменьшались значения ИН и АМо. У детей группы В/М напряжение симпатической нервной системы сохранялось в течение всего времени исследования (таблица 18). Изучение гормонального статуса после операции выявило одинаковую динамику в обеих группах: постепенное снижение уровней кортизола и пролактина. Статистически значимые различия между группами получены для уровня кортизола через 24 часа после операции, р=0,04 (критерий U Манна-Уитни).

Таблица 18. Динамика КИГ и гормонального статуса (Me [Qi;Q2]).

показатель группа 1 этап 2 этап 3 этап

АМо, % В/В 52,5 [39,0;81,01 54,0[38,0;76,0] 44,0[34,0;60,0]*

В/М 69,0[47,0;95,0] 70,0[57,5;76,5] 60,0 [45,0;64,5]*

SDNN, мс В/В 91 [27; 101] 53[32;76] 62[16;94 ]

В/М 65[24;154] 25,5[22;41]* 53[31;761*

CV, усл.ед В/В 24,5Г5;27] 9[6;14] 13[3;23]

В/М 9[2;33] 5,5[4;9] 11,5[7;17]

PNN50, % В/В 45[4;841 17[7;22]* 21[10;571

В/М 33[10;68] 7[2;60] 20[4;72]

RMSSD.mc В/В 145[31;174] 59[25;103] 57(24; 134]

В/М 90,5[33;2231 29[13;47]* 59,5[18;103]

ИН усл.ед В/В 167[106;190] 119[99;1681 106[95;1431

В/М 159[88;197] 177[168;229]* 169[124;230]*

кортизол нмоль/л В/В 209[35; 235] 139 [29; 241] 172 [54; 305]

В/М 320 [80; 3671 220 [69; 2901 290 [160; 353]

пролактин мМе/л В/В 3613[3050;4208] 2567[2101;3098] 1675[ 1463;24381 *

В/М 4706[2935;62171 3010[1915;3547] 2108[1367; 2689]

1 этап - сразу после операции, 2 этап - через 24 часа, 3 этап - через 48 часов.

*р<0,01 (метод парных сравнений Вилкоксона между 1 этапом и 3 этапом)

Длительность продленной ИВЛ после операции составляла в группе В/М 8 [5; 12] часов и в группе В/В 14 [9;18] часов (р=0,019, U критерий Манна-Уитни). Уровень рС02 после перевода на самостоятельное дыхание на фоне послеоперационной аналгезии у детей в группе В/М был выше, чем в группе В/В (40,2±7,5 мм.рт.ст. и 36,6±7,9 мм.рт.ст., соответственно; р=0,001, U критерий Манна-Уитни). У 14 (53,8%) детей группы В/М в анализах газового состава крови определялась гиперкапния (рС0249,1±3,7 мм.рт.ст.) в течение всех четырех суток после операции. В группе В/В гиперкапния отмечена у 9 (37,5%) детей (50,0±3,2 мм.рт.ст.) и наблюдалась в ближайшие 6 часов после экстубации. Осложнения в виде угнетения дыхания вплоть до

апноэ зафиксированы у 3 (11,5%) детей группы В/М и у 1 (4,2%) ребенка группы В/В.

Резюме. При изучении внутримышечного «по показаниям» введения аналгетиков после операции оказалось, что эффективность аналгезии ниже, чем при постоянной внутривенной инфузии. При внутримышечном введении промедола число детей, у которых оценка по шкале боли превышала максимально допустимый порог больше, а так же стрессовые показатели сохранялись более длительное время (КИГ, гормональный статус). Следует отметить, что при внутримышечном введении аналгетика в ответ на сам укол ребенок испытывает боль и дискомфорт. Относительным преимуществом при внутримышечном введении промедола является более ранняя экстубация новорожденных, по сравнению с внутривенной инфузией; однако при внутримышечном обезболивании выявлено более частое развитие гиповентиляции и апноэ у детей на самостоятельном дыхании. 2. Результаты исследования эффективности комбинированного использования аналгетиков в послеоперационном периоде у новорожденных. Оценка эффективности и безопасности использования опиоидных аналгетиков в сочетании с метамизолом натрия проведена в основной группе новорожденных, которые после операции получали постоянную внутривенную инфузию фентанила с начальной дозой 5 мкг/кг/час (подгруппа 1Ф, п=31) или промедола с начальной дозой 0,2 мг/кг/час (подгруппа 1П, п=32) в сочетании с болюсным внутривенным введением метамизола натрия 5-8 мг/кг с интервалом 8 часов в течение трех суток. В контрольной группе новорожденным вводили только опиоидные аналгетики методом постоянной внутривенной инфузии: подгруппа 2Ф (фентанил, п=30) и подгруппа 2П (промедол, п=38). Доза опиоидного аналгетика доза подбиралась в соответствии с показателями шкалы CRIES.

Таблица 19.0ценка по шкале CRIES (баллы,Mo[Qi;Q2],UTecT Манна-Уитни).

часы после операции группа 1П (п=32) группа 2П (п=38) Р группа 1Ф (п=31) группа 2Ф (п=30) Р

0-6 2[2;2] 2П;2] 0,79 2П;21 2[2;21* 0,0003

7-12 2[1;2] 2Г1;2] 0,15 1Г1;21 2[1;2]* 0,000006

13-18 2[0;2] 1Г1;21 0,25 Ц1;2] 2[1;21* 0,000007

19-24 0[0;2] lfl;2]* 0,04 ifl;ll 2[1;2]* 0,000001

25-30 0[0;2] 1[0;2]* 0,009 Ц0;1] 2 [0;21* 0,00018

31-36 0f0;2] 1[0;2]* 0,015 1Г0;11 2[0;2]* 0,000015

37-42 0f0;ll lf0;2]* 0,0001 Ц0;11 2[0;2]* 0,000002

43-48 0[0;2] 1[0;2]* 0,02 0[0;1] 2[0;2]* 0,00002

49-54 0[0;2] 1Г0;21 0,09 0Г0;11 1[0;21* 0,0028

55-60 0[0;2] 0[0;1,5] 0,77 0[0;1] 0[0;21 0,09

61-66 0f0;l] 0[0;2]* 0,04 lf0;l] 0f0;2] 0,044

67-72 0[0;1] 0[0;1] 0,46 1Г0;11 Н0;21 0,58

* различия статистически значимы

При сравнении эффективности послеоперационного обезболивания по шкале CRIES выявлены статистически значимые различия между подгруппами 1Ф и 2Ф практически в течение всего времени

послеоперационного обезболивания, а в подгруппах 1П и 2П на временном интервале 19-48 часов после операции (таблица 19). Оценка по шкале CRIES была ниже в группах, где наряду с постоянной внутривенной инфузией опиоидных аналгетиков вводили метамизол натрия. Таблица 20. Динамика кортизола и пролактина (Me[Q,;Q2]).

группа после операции через 24 часа через 48 часов

кортизол (нмоль/л)

1П 231 [183;323] 157 [56;334] 198 [124;278]

2П 212 [145;289] 235 [67;256] 204 [157;225]

1Ф 86 [148;353] 75[83;182] 65[57; 165] р=0,01*

2 Ф 416 [130;487] 138[54;311]; р=0,002* 103[27;182] р=0,0008*

пролактш (мМе/л)

1П 3511 [3194;4020] 2153 [1706;28811;р=0,0003* 2074 [1685;2464] р=0,00006*

2П 3245 [2759;4233] 3243 [2546;3890] 2553 [2005;2895] р=0,0002*

1Ф 3148[1803;3530] 1278[500;2883] 1328[389;1696] р=0,04*

2Ф 2502[1696;3180] 1108[381;2713] 558f526;1592] р=0,04*

*Критерий Вилкоксона при сравнении 1 этапа (сразу после операции) с другими этапами.

Отмечено, что в течение всего послеоперационного наблюдения в группе 2Ф наблюдалось большее количество детей, у которых оценка по шкале CRIES> 4 баллов, по сравнению с группой 1Ф (19,3% и 40,0% на 1 п/о сутки, 12,9% и 30,0% на 2 п/о сутки и 12,9% и 20,0% на 3 п/о сутки, соответственно), т.е. вероятность болевого синдрома была выше. При обезболивании промедолом количество детей с оценкой >4 баллов в группах 1П и 1Фбыла одинаковой. Динамика гормонального статуса после операции была сходная в обеих группах: уровень стрессовых гормонов постепенно снижался через 48 часов после операции (таблица 20). Не выявлено статистически значимых различий между основной и контрольной группами в уровне гормонов в послеоперационном периоде.

Таблица 21. Дозирование опиоидных аналгетиков (М±т)

группа 1п/о 2п/о Зп/о 4п/о

промедол, мг/кг/час

1П 0,16±0,06 0,09±0,06 0,06±0,05 0,04±0,03

2П 0,16±0,05 0,11±0,06 0,09±0,04 0,07+0,04

фентанил, мкг/кг/час

1Ф 5,6+1,9 4,2±1,4 2,6±1,7 2,2±1,6

2Ф 5,6±1,7 5,2±1,8 4,2±2,7 2,6±2,8

При анализе дозирования опиоидных аналгетиков определено, что уже через 24 часа после операции доза промедола и фентанила ниже в основной группе, по сравнению с контрольной (таблица 21). Статистически значимые различия между группами 1П и 2П получены на 3 и 4 послеоперационные сутки (р=0,014 и р=0,012, соответственно) и группами 1Ф и 2Ф на 2 и 3 послеоперационные сутки (р=0,03 и р=0,008, соответственно, и критерий Манна-Уитни). Следовательно, введение ненаркотического аналгетика позволяет снизить дозу опиоидных аналгетиков у новорожденных после операции и тем самым уменьшить вероятность побочных эффектов последних.

Для определения безопасности применения метамизола натрия у новорожденных проведено сравнение некоторых лабораторных показателей до назначения аналгетиков и через 4-5 суток после операции (клинический анализ крови, AJIT, АСТ, креатинин и мочевина в плазме крови). Не выявлено отрицательного влияния метамизола натрия на биохимические показатели функции печени и мочевыделительной системы. Анализ изменений уровня эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов на фоне терапии метамизолом натрия также не выявил статистически значимых изменений. Резюме. Сравнительное исследование методов послеоперационного обезболивания показало, что постоянная внутривенная инфузия опиоидных аналгетиков (фентанил или промедол) в сочетании с метамизолом натрия -доступный, эффективный и безопасный метод аналгезии. Профилактический подход, непрерывность и индивидуальный подбор необходимой дозы аналгетика обеспечиваются постоянным поступлением опиоидного аналгетика через венозный катетер под контролем болевого мониторинга. Присоединение метамизола натрия определяет мультимодальность обезболивания, позволяя использовать более низкие дозы опиоидных аналгетиков при сравнении с моноаналгезией фентанилом или промедолом. Метод показал свою эффективность у новорожденных с различной хирургической патологией, как при полостных вмешательствах (абдоминальных и торакальных), так и при операциях на забрюшинном пространстве и удалении образований различной локализации, например крестцово-копчиковой тератомы. Важным положением в характеристике этой методики является то, что фентанил, промедол и метамизол натрия разрешены для применения с момента рождения.

3. Послеоперационное обезболивание введением местного анестетика через раневой оросительный катетер постоянного действия. Изучение эффективности и безопасности введения лидокаина через раневой оросительный катетер постоянного действия проводилось у новорожденных в группе JI (п=15). Для сравнения сформировали группу П (п=18), в которой обезболивание после операции проводили методом постоянной внутривенной инфузии промедола (0,02-0,1 мг/кг/час).

В группе J1 для послеоперационного обезболивания был использован специальный раневой катетер переменной длины для равномерного поступления местного анестетика по всей ране (Be-Medical, Израиль). Катетер устанавливали в конце операции при зашивании хирургической раны, часть катетера была расположена в межмышечном, а часть в подкожном слое. Перед наложением швов в края раны вводили начальную дозу 2% лидокаина 1,0 мг/кг. В послеоперационном периоде местный анестетик вводили через шприцевую помпу в начальной дозе 5 мг/кг/сутки. Инфузию начинали сразу после операции, в дальнейшем под контролем мониторинга боли индивидуально подбирали дозу аналгетика.

Длительность введения местного анестетика через раневой оросительный катетер составила 67 [48;69] часов (минимально 20 часов, максимально 116 часов). После удаления катетера у четырех детей (27%)

обезболивающей терапии больше не потребовалось. У остальных еще в течение 1-3 дней «по показаниям» от одного до нескольких раз болюсно вводились опиоидные и неопиоидные аналгетики. Доза лидокаина в течение послеоперационного периода уменьшалась: в первые сутки после операции составила 4,6±0,3 мг/кг/сутки, во вторые - 3,9±1,0 мг/кг/сутки и в третьи -2,9±1,2 мг/кг/сутки. Необходимость в дополнительном введении обезболивающих препаратов возникала в первые сутки после операции у 6 (40%) новорожденных, на вторые - у 4 (27%) детей и на третьи - у 1 (7%) ребенка. У 7 (47%) новорожденных во время инфузии местного анестетика в послеоперационную рану введения дополнительного обезболивания не потребовалось. Анализ осложнений при использовании раневого катетера постоянного действия показал, что при введении местного анестетика в послеоперационную рану у всех детей наблюдалось выделение сукровицы из места входа катетера в кожу, особенно в первые сутки после операции.

Таблица 22. Динамика оценок по шкале CRIES (баллы, Me rQbQzl).

часы после операции группа J1 (п=15) группаП (п=18) U тест Манна-Уитни Р

0-6 Ц0;1] Ш 21 0,000001*

7-12 Ц0;2] 1[1 21 0,03*

13-18 1Г0;1] ш и 0,13

19-24 Ц0;1] Ц0 И 0,37

25-30 0Г0;11 1[0 И 0,11

31-36 0[0;11 0[0 И 0,61

37-42 ОГО;1] 0[0 11 0,87

43-48 0Г0;11 0[0 П 0,89

49-54 0[0;11 0[0 Н 0,51

55-60 1Г0;2] 0[0 П 0,12

61-66 1[0;11 0[0 1] 0,84

* различия статистически значимы.

При оценке новорожденных по шкале CRIES уровень создаваемого обезболивания был сравним в группе Лив группе П в течение всего исследования (таблица 22). Только в первые 12 часов после операции значения в группе Л были статистически значимо ниже, чем в группе П (р=0,00001 для этапа «0-6 часов» и р=0,033 для этапа «7-12 часов», U критерий Манна-Уитни).

Данные кожной проводимости peak/sek имели сходную динамику в течение послеоперационного периода в обеих группах: наименьшие значения на 1 сутки после операции 0,025±0,018 Hz (группа Л) и 0,056±0,030 Hz (группа П). С дальнейшем увеличением показателей на вторые послеоперационные сутки - 0,045±0,031 Hz и 0,081±0,020 Hz; на третьи сутки - 0,053±0,032 Hz и 0,082±0,031 Hz, соответственно. Статистически значимые различия между группами получены на первые (р=0,002) и вторые (р=0,0001) сутки после операции (U критерий Манна-Уитни).

Анализ данных КИГ (таблица 23) показал, что в обеих группах уровень маркеров симпатической нервной системы АМо и ИН имел тенденцию к снижению в течение 48 часов, что свидетельствовало об

уменьшении степени напряжения компенсаторных механизмов детей, и снижении уровня функционирования центрального контура регуляции ритма сердца. Низкие значения показателей РМ^бО и ЯМББО сразу после

операции свидетельствовали о снижении активности автономной регуляции и адаптационных резервов у новорожденных, в ближайшем послеоперационном периоде эти показатели медленно повышались. Однако восстановление быстрее происходило в группе П по сравнению с группой Л: статистически значимые различия отмечены на 3 этапе для показателей ББШ (р=0,01), СУ (р=0,02) и ИН (р=0,03, и критерий Манна-Уитни). При сравнении гормонального статуса групп отмечено, что уровень кортизола был различным сразу после операции, поэтому дальнейшее сравнение не проводилось (р=0,008, и критерий Манна-Уитни). Уровень пролактина был сравним в обеих группах на 1 этапе (р=0,6) с дальнейшей статистической разницей через 24 часа (р=0,029) и через 48 часов (р=0,01, и критерий Манна-Уитни). Такая динамика стрессовых маркеров свидетельствовала о достаточной послеоперационной аналгезии в обеих группах.

Таблица 23. Динамика показателей КИГ и уровня гормонов (Ме ГОьСЫ)-

показатель группа 1 этап 2 этап 3 этап

АМо, % Л 89 [66;98] 65 [44;78] 56[48;63]*

П 74 [54;951 67 [55;76] 60 [49;66]*

БОШ, мс Л 11,0 [5,5;73] 27,0 [14;73] 21,5 [14;50]

п 15 [11;651 29 [22;41] 52[35;54]

СУ, усл.ед л 3 [1;18] 6 [3;181 8 [2;13]

п 3[2;7] 6[4;91 11[7;14]*

РШ50, % л 0 [0;5,0] 0,5[0;10] 0,5 [0;19]

п 2[1;101 5 [1;211 7 [4;27] *

ЮЛЗБО.мс л 15[6,5;106,5] 18[8;107] 19[9;83,5]

п 33[21;90] 29[14;47] 51 [18;68]

ИН усл.ед л 197[137;217] 156[132;163] 148[135;163]

п 159Г151;2551 145[103;1691 141[123;156]*

кортизол нмоль/л л 176 [116; 176] 147 [75; 147] 157 [87; 157]

п 234 [217;245] 248 [160;3501 200 [193;224]

пролактин мМе/л л 3763 [2374;3763] 1989 [1989;2205] 3183 [2459;3183]*

п 3641 [3245;3659] 2557 [1998;30351 2471 [2234;2491]*

I этап - сразу после операции, 2 этап - через 24 часа, 3 этап - через 48 часов *р<0,01 (метод парных сравнений Вилкоксона между 1 этапом и 3 этапом)

Длительность ИВ Л в группе Л составляла 6 [6;9] часов и в группе П 19 [12;24] часов: различия статистически значимые (р=0,0005, и критерий Манна-Уитни). При обезболивании лидокаином через раневой катетер новорожденные раньше восстанавливали самостоятельное дыхание и были экстубированы, чем дети, которым проводилось обезболивание промедолом. Более длительная ИВЛ у детей группы П, очевидно, была связана с депрессивным влиянием на дыхание и седатавным действием опиоидного аналгетика. Резюме. Введение местного анестетика через раневой оросительный катетер постоянного действия - новый, перспективный и малоизученный у новорожденных метод послеоперационного обезболивания. Эффективность аналгезии при применении раневого катетера сравнима с обезболиванием

опиоидными аналгетиками у новорожденных после операций. При введении лидокаина через раневой катетер новорожденные раньше восстанавливали самостоятельное дыхание и были экстубированы, чем дети, которым проводилось внутривенное обезболивание промедолом. Постоянное введение местного анестетика в рану, сочетание с опиоидными и неопиоидными аналгетиками под контролем болевого мониторинга, реализуют современные принципы послеоперационного обезболивания.

ВЫВОДЫ.

1. Анкетирование медицинских работников выявило недостаточную информированность врачей и среднего медицинского персонала в вопросах оценки тяжести боли, профилактики и тактики лечения новорожденных с болевым синдромом, что определяет игнорирование боли при лечении новорожденных и пренебрежение обезболивающей терапией.

2. Болевой синдром часто возникает в процессе предоперационной подготовки и послеоперационном периоде у новорожденных; и обусловлен лечебными и диагностическими манипуляциями, послеоперационной болью и, непосредственно, хирургическим заболеванием. Определено, что повышенные стрессовые показатели гормонов в крови, симпатикотония, гипергликемия и высокие значения по шкале CRIES до и после операции выявляются у большей части детей с диафрагмальной грыжей, перитонитом и гастрошизисом; и реже при других хирургических заболеваниях.

3. Каждый оперированный новорожденный переносит 80 [60;119] болезненных манипуляций за время лечения в стационаре, их количество и частота применения обезболивания зависит от гестационного возраста и характера хирургического заболевания. Болезненные процедуры существенно изменяют состояние ребенка, нарушают функцию жизненно-важных органов и систем.

4. Ретроспективный анализ послеоперационного обезболивания у новорожденных показал, что у каждого третьего ребенка применяются методы, не отвечающие современным принципам послеоперационной аналгезии: внутримышечное введение препаратов, «по показаниям» и моноаналгезия, что приводит к неадекватному обезболиванию. Определено, что выбор аналгетиков для послеоперационного обезболивания, их сочетание, пути и длительность введения зависит от характера хирургического заболевания и вида хирургической операции у новорожденных.

5. Шкалы DAN, NIPS, CRIES, NFCS, PIPP и показатель peaks/sec кожной проводимости показали высокую чувствительность в выявлении острой боли у новорожденных во время манипуляций. В диагностике послеоперационной боли надежность шкалы CRIES составила 0,8; мнение медицинского персонала, воспроизводимость и повторяемость данных определило шкалу как приемлемый инструмент для мониторинга боли у новорожденных после операций. Сравнительный анализ показал отсутствие взаимосвязи или

умеренную силу корреляции (т от 0,29 до 0,35) между физиологическими, поведенческими показателями боли и кожной проводимостью.

6. Применение пустышки и 20% раствора глюкозы через соску до и во время укола пальца, пункции периферической вены и внутримышечной инъекции эффективно в 1,5-8 раз по шкалам боли и показателям кожной проводимости снижают стрессовую реакцию (р<0,05). Так же при профилактическом использовании нефармакологических методов обезболивания дети быстрее возвращаются к исходному состоянию после манипуляции.

7. При процедурах, сопровождающихся слабой или умеренной болью (укол пальца, пункция вены, внутримышечные инъекции) аппликация ЭМЛА крема снижает болевые проявления в 2-4 раза (р<0,05). При манипуляциях, сопровождающихся сильным стрессом (катетеризация центральной вены, санация и интубация трахеи) введение препаратов с аналгетической активностью (севофлюран, фентанил, промедол) эффективно защищает от боли, обеспечивает стабильное состояние ребенка и хорошие условия для выполнения процедуры.

8. Сравнительное исследование методов послеоперационного обезболивания показало, что постоянная внутривенная инфузия опиоидных аналгетиков с индивидуальным подбором дозы фентанила или промедола в сочетании с метамизолом натрия является доступным, эффективным и безопасным методом, который наиболее отвечает современным принципам послеоперационного обезболивания.

9. Введение лидокаина через раневой оросительный катетер постоянного действия с индивидуальным подбором дозы создает эффективную и безопасную послеоперационную аналгезию у новорожденных, сравнимую с обезболиванием опиоидными аналгетиками.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для контроля боли у новорожденных с хирургическими заболеваниями необходимо придерживаться следующего алгоритма, который включает четыре принципиальные позиции:

| 1.0пределение потенциально болезненных ситуаций и вмешательств ]

2. Целесообразно проводить широкое информирование медицинского персонала отделений интенсивной терапии и хирургии новорожденных о методах контроля боли во время манипуляций, в процессе предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде.

3. В отделениях стационара, где оказывается помощь новорожденным с хирургическими заболеваниями необходимо разработать карты контроля боли, в которые вносится информация о мониторинге боли до и после операции, а так же применяемая обезболивающая терапия.

4. Для диагностики боли у новорожденных следует выбирать методы, которые показали свою надежность и чувствительность. Во время болезненных манипуляций использовать многомерные шкалы (например, CRIES или PIPP) или сочетание нескольких методик, основанных на разных принципах выявления боли у новорожденных (например, шкала NFCS +кожная проводимость или шкала NFCS+4CC). Для мониторинга послеоперационной боли рекомендуется использовать шкалу CRIES в сочетании с оценкой кожной проводимости. Применение методик, основанных на разных принципах диагностики боли у новорожденных повышает точность и объективность оценок.

5. Оценивать боль в режиме мониторинга необходимо при проведении любых потенциально болезненных манипуляций (укол пальца, пункция периферической или центральной вены, интубация трахеи, внутримышечные инъекции, санация трахеи, перевязка раны, снятие п/о швов, катетеризация мочевого пузыря, зондирование желудка), в процессе предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде.

6. При использовании нефармакологических и фармакологических методов аналгезии у новорожденных необходимо придерживаться следующих принципов: превентивность, мультимодальность, непрерывность, максимальное облегчение боли, контроль боли, использовать индивидуальный подход и методы с минимальными побочными эффектами.

7. Применение пустышки и 20% раствора глюкозы (0,5 мл/кг) через соску до и во время манипуляции для снижения болевого стресса показано у новорожденных при уколе пальца для взятия анализов крови, пункции периферической вены и внутримышечных инъекциях.

8. Применение аппликации ЭМЛА крема (0,5-1,0 гр) за 30-40 минут до пункции периферической вены или внутримышечных инъекций показано у доношенных новорожденных не чаще одного раза в сутки.

9. При проведении плановой интубации трахеи у новорожденных следует использовать препараты с аналгетической активностью: севофлюран через лицевую маску до 6 об% с потоком воздушно-кислородной смеси 4 л/мин

или фентанил 3 мгк/кг внутривенно болюсно. Целесообразно сочетать аналгетики с миорелаксантами (атракуриум 0,5 мг/кг).

Ю.Манипуляцию катетеризации магистральных сосудов по методу Сельдингера или установки длинных венозных линий необходимо проводить с использованием игналяции севофлюрана в начальной дозе 6 об% через лицевую маску по полузакрытому контуру с потоком воздушно-кислородной смеси 4 л/мин, при наступлении сна дозу снизить до 1,5-2,5 об%. При применении севофлюрана необходим тщательный контроль АД.

11.Санацию трахеи у новорожденных на ИВЛ следует проводить после введения внутривенно фентанила 0,5-3 мкг/кг, промедола 0,05-0,1 мг/кг или на фоне постоянной внутривенной инфузии фентанила 1-5 мкг/кг/час/ промедола 0,02-0,2 мг/кг/час.

12.Послеоперационное обезболивание начинают сразу после операции введением начального болюса опиоидного аналгетика (промедол 0,2-0,5 мг/кг или фентанил 2-5 мкг/кг) с дальнейшей внутривенной инфузией препарата через шприцевую помпу (промедол 0,2 мг/кг/час, фентанил 5 мкг/кг/час). Одновременно назначают болюсные в/в введения метамизола натрия 2-4 раза в сутки в разовой дозе 5-8 мг/кг. Под контролем мониторинга боли индивидуально подбирают дозу вводимого аналгетика: при низких показателях болевого монитора дозу аналгетика медленно снижают. При усилении боли дозу увеличивают и/или при необходимости вводят дополнительный болюс опиоидного или ненаркотического аналгетика

13.Применение раневого оросительного катетера для послеоперационного обезболивания показано у новорожденных при больших раневых поверхностях. Раневой катетер устанавливают в конце операции в одном или нескольких слоях операционной раны (подкожный, межмышечный). В края операционной раны вводят начальную дозу 2% лидокаина 1,0 мг/кг. В послеоперационном периоде местный анестетик вводят через шприцевую помпу в начальной дозе 5 мг/кг/сутки. В дальнейшем под контролем боли скорость инфузии и, соответственно, дозу препарата можно снизить. При возникновении боли аналгезию усиливают дополнительным введением опиоидных или неопиоидных аналгетиков.

Н.Послеоперационный мониторинг боли с помощью шкалы CRIES проводится каждый час; длительность мониторинга должна соответствовать длительности применения аналгетиков плюс 24 часа после их отмены; дополнительная оценка проводится при изменении режима дозирования аналгетиков; исследование интенсивности боли осуществляется в покое и при движениях ребенка; в зависимости от показателей мониторинга обезболивающая терапия уменьшается, если оценка по CRIES низкая (0-2 балла); или усиливается, если оценка >4 баллов (критерий максимально допустимой интенсивности боли).

15.При проведении любого послеоперационного обезболивания необходимо проводить мониторинг ЧСС, АД, Sp02, ЧД, температуры (каждый час), КОС (раз в 6-12 часов), контролировать показатели крови и биохимический состав плазмы пациента (раз в 3 суток).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Михельсон В.А., Жиркова Ю.В., Степаненко С.М., Бутылева О.Ю., Турдыева Т.Я., Манерова А.Ф., Фридлянд М.И., Голоденко Н.В. Послеоперационное обезболивание фентанилом новорожденных.//Детская хирургия, 2003, №6, с. 28-31.

2. Михельсон В.А., Жиркова Ю.В., Манерова А.Ф. Боль и новорожденный ребенок.//Анестезиология и реаниматология, 2004, №1, с.4-8.

3. Жиркова Ю.В., Степаненко С.М., Бутылева О.Ю., Зилберт Е.В., Манерова А.Ф., Голоденко Н.В. Послеоперационное обезболивание методом постоянной внутривенной инфузии промедола у новорожденных детей. //Анестезиология и реаниматология, 2004, №1, с. 12-16.

4. Красовская Т.В., Кучеров Ю.И., Голоденко Н.В., Гассан Т.А., Беляева И.Д., Жиркова Ю.В., Митупов З.Б. Повторная перфорация желудка у новорожденного. //Детская хирургия, 2004, №1, с.52-53.

5. Жиркова Ю.В., Манерова А.Ф.. Выявление и оценка болевого синдрома в неонатальном периоде. //Боль, №3(4), 2004, с. 63-68.

6. Михельсон В.А., Жиркова Ю.В. Боль и ее лечение у новорожденных детей. //Сборник трудов Российской ассоциации по изучению боли. "Боль в клинике. Актуальные вопросы терапии боли", Самара, 2005, с. 54-60.

7. Жиркова Ю.В., Михельсон В.А. Проблемные вопросы профилактики и лечения боли в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных. //Материалы 3-го Российского Конгресса "Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия", Москва, 2005, с. 157-160.

8. Степанов Э.А., Михельсон В.А., Кучеров Ю.И., Антонов А.Г., Жиркова Ю.В., Харламов С.Ю. Современный подход к хирургическому лечению диафрагмальных грыж у новорожденных. //Материалы 4-го Российского Конгресса "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии". Москва, 2005, с. 374-375.

9. Кучеров Ю.И., Кулаков В.И., Жиркова Ю.В., Демидов В.Н., Солониченко В.Г., Емец Р. Семейный случай атрезии толстой кишки. //Детская хирургия, 2006, №5, с. 50-52.

10. Жиркова Ю.В., Михельсон В.А., Антонов А.Г. Анестезиологическое обеспечение операций у новорождённых детей в условиях родовспомогательного учреждения. //Вопросы современной педиатрии, 2006, том 5, №1,с. 756.

11. Идам-Сюрюн Д.И., Жиркова Ю.В., Михельсон В.А., Кучеров Ю.И. Оценка болевого синдрома у новорождённых детей при болезненных манипуляциях. //Материалы X съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов, С-Петербург, 2006, с. 17.

12. Михельсон В.А., Степаненко С.М., Кажарская Е.Ю., Жиркова Ю.В. Проблемы и перспективы развития детской анестезиологии и реаниматологии. //Материалы V Российского Конгресса "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии". Москва, 2006, с. 324.

13. Идам-Сюрюн Д.И., Жиркова Ю.В., Михельсон В.А. Профилактика боли при манипуляциях у новорожденных детей: анализ анкетирования врачей. //Анестезиология и реаниматология, 2007, №1, с. 66-69.

14. Шабанова С. К., Жиркова Ю. В., Агавелян Э. Г. Применение мышечных релаксантов у детей в неонатальном периоде. //Анестезиология и реаниматология, 2007, №1, с. 73-76.

15. Кучеров Ю. И., Жиркова Ю. В., Идам-Сюрюн Д. И., Титков К. В., Теплякова О. В., Буров А. А., Хаматханова Е. М. Клиническое наблюдение успешного лечения недоношенного новорожденного ребенка с врожденной правосторонней диафрагмальной грыжей.// Детская хирургия, 2007, №1, с. 47-48.

16. Михельсон В.А., Жиркова Ю.В., Идам-Сюрюн Д.И., Сепбаева А.Д., Никифоров Д.В. Профилактика и лечение болевого синдрома у новорожденных. //Общая реаниматология, 2007, том 3, №5-6, с. 148-152.

17. Кучеров Ю.И., Рыбчонок В.В., Подуровская Ю.Л., Шафранов В.В., Солониченко В.Г., Жиркова ЮВ., Никифоров ДВ., Буров A.A., Идам-Сюрюн Д.И., Титков К.В., Теплякова О.В., Мацкевич Е.Г., Куринов С.Б., Кулабухова Е.А. Синдром протея у новорожденного. //Детская хирургия, 2007, №5, с. 48-50

18. Идам-Сюрюн Д.И., Жиркова Ю.В., Сепбаева А.Д., Кучеров Ю.И., Михельсон В.А. Болезненные манипуляции у новорожденных детей в отделении интенсивной терапии. //Детская хирургия, 2007, №6, с. 39-42.

19. Буров A.A., Кучеров Ю.И., Демидов В.Н., Клименченко Н.И., Жиркова Ю.В. Опыт лечения новорождённых с врождённой диафрагмальной грыжей в условиях перинатального центра. //Вопросы практической педиатрии, 2007, том 2, №5, Материалы II Конгресса специалистов перинатальной медицины "Новые технологии в перинатологии", с 12-13.

20. Исаков Ю.Ф., Гераськин A.B., Кучеров Ю.И., Хаматханова Е.М., Жиркова Ю.В. Некоторые особенности организации помощи при врождённых пороках развития. //Сборник научных трудов СПбПМА "Вестник педиатрической академии", посвященный 85-летию Г.А.Баирова. 2007, выпуск 6, с.59-60.

21. Буров A.A., Кучеров Ю.И., Жиркова Ю.В., Демидов В.Н., Клименченко Н.И. Первый опыт лечения новорождённых детей с врождённой диафрагмальной грыжей в условиях перинатального центра. //Материалы IV Российского Конгресса "Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия", Москва, 2007, с. 84-85.

22. Михельсон В.А., Жиркова Ю.В., Идам-Сюрюн Д.И., Кучеров Ю.И., Сепбаева А.Д. Процедуры и манипуляции у новорождённых детей. //Материалы IV Российского Конгресса "Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия", Москва,2007,с.131-132

23. Идам-Сюрюн Д.И., Жиркова Ю.В., Михельсон В.А., Кучеров Ю.И., Сепбаева А.Д. Шкала оценки боли DAN и NIPS при процедуре укола пальца

у новорождённых детей. Материалы IV Российского Конгресса "Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия",Москва,2007, с. 132.

24. Кучеров Ю.И., Жиркова Ю.В., Титков К.В., Идам-Сюрюн Д.И. Хирургическая коррекция врождённых пороков развития плода и новорождённого на базе перинатального центра. //Материалы VI Российского Конгресса "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии", Москва, 2007, с.269.

25. Кучеров Ю.И., Хаматханова Е.М., Полунина Н.В., Жиркова Ю.В Хирургическая коррекция врождённых пороков развития на базе перинатального центра. //Материалы XI Конгресса педиатров России "Актуальные проблемы педиатрии", Москва, 2007, с.374-375.

26. Идам-Сюрюн Д. И., Жиркова Ю. В., Михельсон В. А., Сепбаева А. Д. Профилактика боли при уколе пальца у новорожденных детей. Анестезиология и реаниматология, 2008, №1, с. 14-17.

27. Шабанова С.К., Михельсон В.А., Жиркова Ю.В., Агавелян Э.Г., Шагинян А.К., Сепбаева А.Д. Применение недеполяризующих мышечных релаксантов у новорожденных детей. //Анестезиология и реаниматология,

2008, №1, с.26-29.

28. Сепбаева А. Д., Михельсон В. А., Жиркова Ю. В., Идам-Сюрюн Д. И. Особенности анестезии новорожденных. //Анестезиология и реаниматология, 2008, №1, с.35-40.

29. Михельсон В. А., Идам-Сюрюн Д. И., Жиркова Ю. В., Сепбаева А. Д. Немедикаментозные методы профилактики боли у новорожденных детей. //Анестезиология и реаниматология, 2008, №1, с.60-63.

30. Буров A.A., Кучеров Ю.И., Жиркова Ю.В., Хаматханова Е.М., Титков К.В. Опыт лечения новорождённых с врождённой диафрагмальной грыжей в условиях перинатального центра. //Материалы 1 Всероссийского Конгресса "Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии", Москва, 2008, с37-38.

31. Михельсон В.А., Жиркова Ю.В., Идам-Сюрюн Д.И., Сепбаева А.Д. Изменение гемодинамики при болезненных манипуляциях у новорождённых Материалы IX сессии МНОАР, Голицино, 2008, с. 17.

32. Жиркова Ю. В., Михельсон В. А. Особенности системы восприятия боли у новорожденных детейУ/Анестезиология и реаниматология, 2009, №1, с. 69-72.

33. Сепбаева А.Д., Михельсон В.И., Дегтярева М.В., Матвеева Н.К., Жиркова Ю.В., Гордеева Е.А. Влияние анестезии и операционной травмы на показатели клеточного и гуморального иммунитета у новорожденных детей. //Анестезиология и реаниматология, 2009, №1, с. 52-55.

34. Сепбаева А.Д., Гераськин A.B., Кучеров Ю.И., Жиркова Ю.В., Теплякова О.В., Хаматханова Ё.М., Подуровская Ю.Л., Дорофеева Е.И. Влияние повышенного внутрибрюшного давления на функцию дыхания и гемодинамику при первичной пластике передней брюшной стенки у новорожденных детей при гастрошизисе и омфалоцеле.// Детская хирургия,

2009, №3, с. 39-42.

35. Кучеров Ю. И., Дорофеева Е. И., Жиркова Ю. В., Сепбаева А. Д., Хаматханова Е. М., Подуровская Ю. Л., Машинец Н. В. Опыт лечения

пациентов с врожденной кишечной непроходимостью в условиях перинатального центра. //Детская хирургия, 2009, №5, с. 11-16.

36. Хаматханова Е. М., Кучеров Ю. И., Дорофеева Е. И., Подуровская Ю. Л., Жиркова Ю. В., Машинец Н. В. Пути оптимизации врачебной тактики при омфалоцеле. //Материалы X Всероссийского научного форума «Мать и дитя». Москва, 2009, с.477.

37. Буров A.A., Байбарина E.H., Кучеров Ю.И., Титков К.В., Мацкевич Е.Г.. Машинец Н.В., Жиркова Ю.В. Комплексная терапия лёгочной гипертензии у новорождённых с врождённой диафрагмальной грыжей. //Материалы VIII Российского Конгресса "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии". Москва, 2009, с.278-279.

38. Жиркова Ю.В., Кучеров Ю.И. Применение парацетамола для послеоперационной аналгезии у новорожденных детей. //Материалы V Российского конгресса "Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия". Москва, 2009, с. 115.

39. Жиркова Ю.В., Степаненко С.М., Идам-Сюрюн Д.И. Обезболивание у новорожденных детей с хирургической патологией при манипуляциях и процедурах. //Материалы V Российского конгресса "Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия. Москва, 2009, с.113-114.

40. Сепбаева А.Д., Михельсон В.А., Дегтярева М.В., Матвеева Н.К., Жиркова Ю.В. Реакция иммунной системы на анестезию и операционную травму у новорожденных детей. //Анестезиология и реаниматология, 2010,№1,с.37-41.

41. Кучеров Ю.И., Хаматханова Е.М., Дорофеева Е.И., Подуровская ЮЛ., Жиркова Ю.В., Буров A.A., Титков К.В., Машинец Н.В., Панов В.О., Кулабухова Е.А. «"Foetus in foetu" или плод в плоде». //Детская хирургия, 2010, №1, с. 53-55.

42. Жиркова Ю.В., Гребенников В.А., Буров A.A. Обезболивание при респираторной терапии у новорожденных. //Материалы III Всероссийского образовательного конгресса «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии». Москва, 2010, с.157-159.

43. Буров A.A., Жиркова Ю.В., Плахова H.A., Кучеров Ю.И. Особенности анестезиологического обеспечения у новорожденных с диафрагмальной грыжей. //Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя». Москва, 2010,с. 579.

44. Жиркова Ю.В. Профилактика и лечение боли у новорожденных. //Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя». Москва, 2010, с.585.

45. Жиркова Ю.В., Кучеров Ю.И. Мониторинг эффективности послеоперационного обезболивания у новорождённых. //Материлы VIII научно-практической конференции "Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии". Москва, 2010, с.45-46.

46. Жиркова Ю.В., Степаненко С.М., Кучеров Ю.И. Премедикация при интубации трахеи у новорождённых. //Материалы VIII научно-практической конференции "Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии". Москва, 2010, с. 46-47.

47. Жиркова Ю.В., Степаненко С.М., Кучеров Ю.И. Мониторинг послеоперационного обезболивания у новорождённых. //Научные тезисы XII съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. Москва, 2010,с.159-160.

48. Хаматханова Е.М., Кучеров Ю.И., Подуровская Ю.Л., Дорофеева Е.И., Жиркова Ю.В. Гастрошизис: проблемы, первый опыт, алгоритм врачебной тактики.// Акушерство и гинекология, 2011, №1, с. 36-42.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД артериальное давление

АДд диастолическое артериальное давление

АДс систолическое артериальное давление

АДср среднее артериальное давление

в/м внутримышечно

ЖКТ желудочно-кишечный тракт

ИВЛ искусственная вентиляция легких

ИН индекс напряжения

КОС кислотно-основное состояние

МВС мочевыделительная система

06% концентрация ингаляционных анестетиков в об%

ОПС общее периферическое сопротивление

СИ сердечный индекс

уд/мин ударов в минуту

УО ударный объем

ЦНС центральная нервная система

ЧД частота дыхания

ЧСС частота сердечных сокращений

АНР Area huge peaks, площадь под большой кривой кожной проводимости

ASP Area small peaks площадь под малой кривой кожной проводимости

AUS Area under curve площадь под кривой кожной проводимости

CRIES шкала Crying, Requires Oî, Increased vital signs, Expression, Sleepless

DAN шкала оценки боли Douleur Aiguë du Nouveau-ne

FiOî концентрация кислорода

MetHb метгемоглобин

NFCS шкала Neonatal Facial Coding System

NIPS шкала Neonatal Infant Pain Scale

Peaks/sec пик/секунду кожной проводимости

PIPP шкала Premature Infant Pain Profile

PtcOî парциальное напряжение кислорода, измеренное транскутанным методом

Qi нижний квартиль

Q2 верхний квартиль

SpOî насыщение гемоглобина в артериальной крови кислородом

Актуальность проблемы

При проведении мониторинга, диагностики и лечения заболеваний у новорожденных используется большое количество инвазивных процедур и манипуляций, число которых увеличивается с каждым годом. Это приводит к тому, что новорожденный, которому требуется интенсивная терапия, часто страдает от боли. Особую актуальность эта проблема приобретает в хирургическом стационаре, так как помимо болезненных процедур, новорожденный подвергается оперативному вмешательству и испытывает послеоперационную боль, кроме того болевой синдром может быть симптомом хирургического или терапевтического заболевания у ребенка [73, 248, 290, 308, 391].

Долгое время проблемы связанные с болью у новорожденных игнорировались, и неверные представления относительно неонатальной боли существуют до настоящего времени. Во-первых, традиционно полагают, что новорожденные не имеют неврологического субстрата для восприятия боли из-за недостаточной миелинизации нервных волокон, неполностью сформированных ноцицептивных путей и незрелой коры головного мозга, и следовательно, не чувствуют боль или менее чувствительны к ней. Во-вторых, новорожденные не помнят перенесенную боль, и она не имеет никаких неблагоприятных последствий. В-третьих, новорожденным слишком опасно назначать обезболивающие препараты из-за высокого риска побочных эффектов [290].

К настоящему времени многочисленными исследованиями по анатомии и нейрофизиологии доказано, что ноцицептивная система при рождении анатомически и функционально хорошо подготовлена для восприятия боли, и даже глубоко недоношенный новорожденный способен чувствовать боль. Особенности неонатальной системы восприятия боли (низкий порог боли, длительная реакция на боль, перехлест рецепторных полей, более широкие рецепторные поля, незрелая система нисходящего контроля боли) обуславливают более высокую чувствительность к болевым воздействиям в этом возрасте [290, 319, 358].

Как показывают клинические исследования неонатальную боль невозможно сознательно помнить, однако многократные болевые события имеют ближайшие и отдаленные последствия [72,89,195,206,214,325,334, 374,388]. Информация о перенесенной боли в неонатальном периоде кодируется в виде структурных или функциональных изменений в ноцицептивной системе [232]. Доказано, что чрезмерная активность в развивающейся центральной нервной системе, вызываемая болью, изменяет и повреждает нормальное синаптическое развитие. В результате это приводит к нарушениям в соматосенсорной обработке ноцицептивной информации и нейроповеденческим изменениям в течение всей жизни [74, 80, 175, 335, 344, 388]. Новорожденные, которые провели длительное время в отделении интенсивной терапии, по сравнению с их ровесниками имеют разные пороги боли и другие особенности болевой чувствительности [232, 409]. Отдаленные клинические последствия включают изменения нервно-психического развития и социального поведения, позднее становление внимания и способности к обучению [82, 89, 319, 322, 325]. Выявлено, что тяжелая или неоднократная боль у ребенка может вызывать развитие внутрижелудочковых кровоизлияний, ишемии и перивентрикулярной лейкомаляции, приводит к увеличению риска развития сепсиса, ДВС-синдрома, метаболического ацидоза, формирует состояние постоянного стресса или гипералгезии, когда любой раздражитель воспринимается ребенком как болевой, повышает неонатальную смертность [71,81]. В ряде исследований показано, что неадекватная послеоперационная аналгезия увеличивает число послеоперационных осложнений, ухудшает течение и исход ближайшего послеоперационного периода [76, 86]. В связи с вредными последствиями и отрицательными эффектами болевого синдрома на новорожденного, необходимость устранения боли у новорожденных в отделении интенсивной терапии приобретает особо важный смысл [73, 308, 394].

В течение многих лет устранение острой боли у новорожденных осуществляли без четко разработанной стратегии обезболивающей терапии. Проводимые в последние годы исследования были направлены на определение оптимальной методики дозирования и тактики назначения фармакологических и нефармакологических средств аналгезии [1,69, 73, 78, 141,150,281,298,319,351,352,354,363,397]. Несмотря на накопленные знания о боли у новорожденных и усовершенствование лечебной тактики, интенсивная терапия у новорожденных часто сопровождается эпизодами болевого синдрома без адекватной профилактики и терапии. Научные достижения в контроле и лечении боли так и не были перенесены в рутинную клиническую практику [24,46,141,298,366,391]. Трудности при решении этой проблемы связаны с целым рядом особенностей характерных для этого возрастного периода: нехватка объективных методов измерения боли, невозможность использовать ряд методик аналгезии в этом возрасте из-за отсутствия речевого контакта с ребенком, возрастные ограничения для применения многих аналгетиков, и, самое важное, отсутствие необходимых знаний среди медицинского персонала по диагностике и профилактике боли у новорожденных [45, 73, 391].

В настоящее время медицинской общественностью признается серьезность проблемы распространенности боли и стресса у новорожденных, которые лечатся в отделениях интёнсивной терапии. При этом подчеркивается право новорожденного получить эффективную и безопасную обезболивающую терапию. Проблема профилактики болевого синдрома у новорожденных относится не только к медицине, она стоит на стыке медицины, философии, этики, деонтологии и нравственности. Поэтому распространение и совершенствование стратегии, направленной на предотвращение боли и стресса у новорожденных, необходимо поддерживать исходя не только из позиций научно-обоснованных данных, но и из соображений гуманности [70,73,294,319,394].

Таким образом, актуальность настоящей работы можно определить как необходимость поиска оптимальных, доступных и эффективных способов профилактики, диагностики и лечения боли у новорожденных, которые обеспечивали бы максимальное облегчение болевого синдрома у ребенка и имели минимальные побочные эффекты.

Цель исследования: оптимизация мероприятий, направленных на выявление, профилактику и лечение болевого синдрома у новорожденных с хирургическими заболеваниями в отделении интенсивной терапии.

В соответствии с поставленной целью в задачи исследования входило:

1. Исследовать мнение медицинских работников по вопросам диагностики, профилактики и лечения боли у новорожденных. Изучить подходы к профилактике и лечению боли у новорожденных в стационарах на основе анализа анкетирования врачей и среднего медицинского персонала.

2. Изучить распространенность болевого синдрома у новорожденных с хирургическими заболеваниями на основании исследования характера болезненных манипуляций, течения до- и послеоперационного периодов.

3. Оценить обезболивающую терапию у новорожденных с хирургическими заболеваниями во время болезненных манипуляций, до и после операции, и определить факторы на нее влияющие.

4. Исследовать чувствительность и надежность шкальных и инструментальных методов выявления и оценки тяжести боли у новорожденных во время манипуляций и в послеоперационном периоде.

5. Определить эффективность, оптимальный режим дозирования, клиническую картину и побочные эффекты нефармакологических (применение пустышки и введение 20% раствора глюкозы через рот) и фармакологических методов (ЭМЛА крем, севофлюран, фентанил, промедол) аналгезии при болезненных манипуляциях у новорожденных.

6. Определить эффективность, оптимальный режим дозирования, клиническую картину и побочные эффекты различных методов послеоперационной аналгезии у новорожденных.

7. Разработать алгоритм контроля боли у новорожденных в до- и послеоперационном периодах.

Научная новизна исследования.

Впервые проведено многоцентровое исследование мнения медицинских работников о боли и ее профилактике в неонатальном периоде. В работе изучены вопросы эпидемиологии болевого синдрома у новорожденных с хирургическими заболеваниями в до- и послеоперационном периодах. Определены основные проблемы и факторы, обуславливающие слабый контроль болевого синдрома в отделениях интенсивной терапии новорожденных.

Проведен сравнительный анализ современных методов оценки боли у новорожденных (поведение, гемодинамика, дыхание, кожная проводимость). Исследована чувствительность и надежность пяти оценочных шкал боли и нового метода- оценки болевого стресса - кожной проводимости при болезненных манипуляциях и в послеоперационном периоде. Определены стандарты мониторинга боли во время интенсивной терапии у новорожденных.

Впервые проведена комплексная оценка эффективности и безопасности фармакологических и нефармакологических методов профилактики боли при манипуляциях и в послеоперационном периоде у новорожденных. Определены приоритеты их использования в зависимости от тяжести предполагаемого болевого синдрома. Исследована эффективность и безопасность нового метода послеоперационного обезболивания — инфузия местного анестетика через раневой оросительный катетер постоянного действия. Разработаны методы послеоперационной аналгезии максимально соответствующие современным принципам послеоперационного обезболивания.

В работе обоснована целесообразность внедрения современных методов диагностики и лечения боли у новорожденных с хирургическими заболеваниями.

Практическая ценность работы. На основании проведенных исследований разработаны клинические рекомендации по контролю боли у новорожденных с хирургическими заболеваниями в отделении интенсивной терапии. Предложен алгоритм выявления, оценки тяжести, профилактики и лечения боли во время болезненных манипуляций. Определены дозы препаратов, возможности применения каждого аналгетика, их побочные эффекты и различные методы введения во время процедур.

Представлен алгоритм подбора обезболивающей терапии в послеоперационном периоде на основе мониторинга боли по шкале CRIES и использования детектора болевого стресса «Med Storm». Уточнены дозировки, побочные эффекты и особенности применения опиоидных и ненаркотических аналгетиков после операции. На основании проведенных исследований показана эффективность использования метода постоянной внутривенной инфузии опиоидных препаратов в сочетании с аналгетиками других групп и применения раневого оросительного катетера постоянного действия для пролонгированного послеоперационного обезболивания у новорожденных.

Настоящая работа выполнена на кафедре детской хирургии (почетный заведующий кафедрой академик РАМН, профессор Ю.Ф.Исаков, заведующий кафедрой - профессор А.В.Гераськин) Российского государственного медицинского университета (ректор — академик РАМН, профессор Володин H.H.), «Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» (директор академик РАМН, профессор Г.Т.Сухих) и в Детской городской клинической больнице №13 им. Н.Ф.Филатова города Москвы (главный врач - Константинов К.В.).

Положения, выносимые на защиту.

1. Недостаточные знания среди медицинского персонала в вопросах выявления, профилактики и терапии боли у новорожденных определяют слабый контроль болевого синдрома при лечении детей этой возрастной группы.

2. Одновременная оценка нескольких критериев боли (поведение, гемодинамика, дыхание и/или кожная проводимость) повышает надежность и объективность диагностики болевого синдрома во время манипуляций и в послеоперационном периоде у новорожденных.

3. За время лечения в стационаре ребенок с хирургическим заболеванием подвергается серьезному болевому стрессу, который негативно влияет на его состояние. Источником боли являются большое количество манипуляций, операции и хирургическое заболевание.

4. Применение нефармакологических и фармакологических методов профилактики боли эффективно снижает или полностью нивелирует болевой стресс во время манипуляций.

5. Оптимизация путей введения анагггетиков (постоянная инфузия) и индивидуальный подбор количественного и качественного состава препаратов, при тщательном контроле боли у новорожденных позволяют реализовать современные принципы послеоперационного обезболивания.

Внедрение результатов работы. Практические рекомендации по контролю боли у новорожденных в интенсивной терапии, разработанные и представленные в диссертации, в настоящее время используются в практике работы отделения хирургии, реанимации и интенсивной терапии новорожденных «Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова», отделений хирургии новорожденных, анестезиологии и реанимации Детской городской клинической больницы №13 им. Н. Ф. Филатова; включены в учебную программу кафедры детской хирургии и кафедры детской анестезиологии и интенсивной терапии ФУВ Российского государственного медицинского университета (Москва). Материалы диссертационной работы доложены на научно-практических конференциях сотрудников кафедры детской хирургии и ДКБ№13 им .Н. Ф. Филатова.

Материалы диссертации доложены на: V сессии МНОАР (2004 год, Голицино), конференции «Боль в клинике. Актуальные вопросы терапии боли» (28 июня 2005 года, Самара), X конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (8 февраля 2006 год, Москва) на четвертом Российском конгрессе «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» (26-27 сентября 2007 года, Москва); на Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов и главных специалистов «Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации» (25-27 октября 2007 год, Москва); на Пленуме Федерации анестезиологов-реаниматологов России, 8 сессии московского научного общества анестезиологов-реаниматологов (6 апреля 2007 года, Голицино); Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (16-19 апреля 2007 года, Москва); на первом, втором и третьем Всероссийском конгрессе «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии» (2008-2010 года, Москва); на Всероссийском образовательном конгрессе «Современные достижения и будущее анестезиологии в Российской Федерации», всероссийском конгрессе, посвященном 100-летию академика РАМН

В.А.Неговского (18-20 марта 2009 года, Москва); VI межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии» (27-28 февраля 2009 года, Новосибирск); областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской анестезиологии-реаниматологии, интенсивной терапии» (17-19 марта, 2010 год, Мурманск); 12 съезде федерации анестезиологов-реаниматологов (19-22 сентября 2010 года, Москва); Конгрессе «Мать и дитя» (28 сентября-1 октября, 2010 года, Москва).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 48 печатных работ, в том числе 22 в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК.

Работа изложена на 217 страницах, и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, иллюстрирована 32 рисунками и 53 таблицами, содержит 54 отечественных и 357 иностранных источников литературы.

выводы.

1. Анкетирование медицинских работников выявило недостаточную информированность врачей и среднего медицинского персонала в вопросах оценки тяжести боли, профилактики и тактики лечения новорожденных с болевым синдромом, что определяет игнорирование боли при лечении новорожденных и пренебрежение обезболивающей терапией.

2. Болевой синдром часто возникает в процессе предоперационной подготовки и послеоперационном периоде у новорожденных; и обусловлен лечебными и диагностическими манипуляциями, послеоперационной болью и, непосредственно, хирургическим заболеванием. Определено, что повышенные стрессовые показатели гормонов в крови, симпатикотония, гипергликемия и высокие значения по шкале CRIES до и после операции выявляются у большей части детей с диафрагмальной грыжей, перитонитом и гастрошизисом; и реже при других хирургических заболеваниях.

3. Каждый оперированный новорожденный переносит 80 [60; 119] болезненных манипуляций за время лечения в стационаре, их количество и частота применения обезболивания зависит от гестационного возраста и характера хирургического заболевания. Болезненные процедуры существенно изменяют состояние ребенка, нарушают функцию жизненно-важных органов и систем.

4. Ретроспективный анализ послеоперационного обезболивания у новорожденных показал, что у каждого третьего ребенка применяются методы, не отвечающие современным принципам послеоперационной аналгезии: внутримышечное введение препаратов, «по показаниям» и моноаналгезия, что приводит к неадекватному обезболиванию. Определено, что выбор аналгетиков для послеоперационного обезболивания, их сочетание, пути и длительность введения зависит от характера хирургического заболевания и вида хирургической операции у новорожденных.

5. Шкалы DAN, NIPS, CRIES, NFCS, PIPP и показатель peaks/sec кожной проводимости показали высокую чувствительность в выявлении острой боли у новорожденных во время манипуляций. В диагностике послеоперационной боли надежность шкалы CRIES составила 0,8; мнение медицинского персонала, воспроизводимость и повторяемость данных определило шкалу как приемлемый инструмент для мониторинга боли у новорожденных после операций. Сравнительный анализ показал отсутствие взаимосвязи или умеренную силу корреляции (т от 0,29 до 0,35) между физиологическими, поведенческими показателями боли и кожной проводимостью.

6. Применение пустышки и 20% раствора глюкозы через соску до и во время укола пальца, пункции периферической вены и внутримышечной инъекции эффективно в 1,5-8 раз по шкалам боли и показателям кожной проводимости снижают стрессовую реакцию (р<0,05). Так же при профилактическом использовании нефармакологических методов обезболивания дети быстрее возвращаются к исходному состоянию после манипуляции.

7. При процедурах, сопровождающихся слабой или умеренной болью (укол пальца, пункция вены, внутримышечные инъекции) аппликация ЭМЛА крема снижает болевые проявления в 2-4 раза (р<0,05). При манипуляциях, сопровождающихся сильным стрессом (катетеризация центральной вены, санация и интубация трахеи) введение препаратов с аналитической активностью (севофлюран, фентанил, промедол) эффективно защищает от боли, обеспечивает стабильное состояние ребенка и хорошие условия для выполнения процедуры.

8. Сравнительное исследование методов послеоперационного обезболивания показало, что постоянная внутривенная инфузия опиоидных аналгетиков с индивидуальным подбором дозы фентанила или промедола в сочетании с метамизолом натрия является доступным, эффективным и безопасным методом, который наиболее отвечает современным принципам послеоперационного обезболивания.

9. Введение лидокаина через раневой оросительный катетер постоянного действия с индивидуальным подбором дозы создает эффективную и безопасную послеоперационную аналгезию у новорожденных, сравнимую с обезболиванием опиоидными аналгетиками.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Целесообразно проводить широкое информирование медицинского персонала отделений интенсивной терапии и хирургии новорожденных о методах контроля боли во время манипуляций, в процессе предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде.

2. В отделениях стационара, где оказывается помощь новорожденным с хирургическими заболеваниями необходимо разработать карты контроля боли, в которые вносится информация о мониторинге боли до и после операции, а так же применяемая обезболивающая терапия.

3. Для диагностики боли у новорожденных следует выбирать методы, которые показали свою надежность и чувствительность. Во время болезненных манипуляций использовать многомерные шкалы (например, CRIES или PIPP) или сочетание нескольких методик, основанных на разных принципах выявления боли у новорожденных (например, шкала NFCS +кожная проводимость или шкала NFCS+4CC). Для мониторинга послеоперационной боли рекомендуется использовать шкалу CRIES в сочетании с оценкой кожной проводимости. Применение методик, основанных на разных принципах диагностики боли у новорожденных повышает точность и объективность оценок.

4. Оценивать боль в режиме мониторинга необходимо при проведении любых потенциально болезненных манипуляций (укол пальца, пункция периферической или центральной вены, интубация трахеи, внутримышечные инъекции, санация трахеи, перевязка раны, снятие п/о швов, катетеризация мочевого пузыря, зондирование желудка), в процессе предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде.

5. При использовании нефармакологических и фармакологических методов аналгезии у новорожденных необходимо придерживаться следующих принципов: превентивность, мультимодальность, непрерывность, максимальное облегчение боли, контроль боли, использовать индивидуальный'подход и методы с минимальными побочными эффектами.

6. Применение пустышки-и 20% раствора глюкозы (0,5 мл/кг).через соску до, и, во* время манипуляции- для снижения» болевого стресса показано у новорожденных при уколе. пальца* для взятия анализов крови, пункции периферической вены, и внутримышечных инъекциях.

7. Применение аппликации ЭМЛА крема (0,5-1,0 гр) за 30 минут до-пункции периферической вены или внутримышечных инъекций показано у доношенных новорожденных не чаще одного раза в,сутки.

8. ' При проведении плановой интубации трахеи у новорожденных следует использовать препараты с аналитической активностью: севофлюран через лицевую маску до 6 об% с потоком воздушно-кислородной смеси. 4 л/мин или фентанил 3 мгк/кг внутривенно болюсно. Целесообразно сочетать аналгетики с миорелаксантами (атракуриум 0,5 мг/кг).

9. Манипуляцию катетеризации магистральных сосудов' по методу Сельдингера или-установки длинных венозных линий необходимо проводить с использованием игналяции севофлюрана в начальной дозе 6 об% через лицевую маску по полузакрытому контуру с потоком воздушно-кислородной смеси 4 л/мин, при наступлении сна дозу снизить до 1,5-2,5 об%. При применении севофлюрана необходим тщательный контроль АД.

10. Санацию трахеи у новорожденных на ИВ Л следует проводить после введения внутривенно фентанила 0,5-3 мкг/кг, промедола 0,05-0,1 мг/кг или на фоне постоянной внутривенной инфузии фентанила 1-5 мкг/кг/час/ промедола 0,02-0,2 мг/кг/час.

11. Послеоперационное обезболивание начинают сразу после операции введением начального болюса опиоидного аналгетика (промедол 0,2-0,5 мг/кг или фентанил 2-5 мкг/кг) с дальнейшей внутривенной инфузией препарата через шприцевую помпу (промедол 0,2 мг/кг/час, фентанил 5

175 мкг/кг/час). Одновременно назначают болюсные в/в введения метамизола натрия 2-4 раза в сутки в разовой дозе 5-8 мг/кг. Под контролем мониторинга боли индивидуально подбирают дозу вводимого аналгетика: при низких показателях болевого монитора дозу аналгетика медленно снижают. При усилении боли дозу увеличивают и/или при необходимости вводят дополнительный болюс опиоидного или ненаркотического аналгетика.

12. Применение раневого оросительного катетера для послеоперационного обезболивания показано у новорожденных при больших раневых поверхностях. Раневой катетер устанавливают в конце операции в одном или нескольких слоях операционной раны (подкожный, межмышечный). В края операционной раны вводят начальную дозу 2% лидокаина 1,0 мг/кг. В послеоперационном периоде местный анестетик вводят через шприцевую помпу в начальной дозе 5 мг/кг/сутки. В дальнейшем под контролем боли скорость инфузии и, соответственно, дозу препарата можно снизить. При возникновении боли аналгезию усиливают дополнительным введением опиоидных или неопиоидных аналгетиков.

13. Послеоперационный мониторинг боли с помощью шкалы CRIES проводится каждый час; длительность мониторинга должна соответствовать длительности применения аналгетиков плюс 24 часа после их отмены; дополнительная оценка проводится при изменении режима дозирования аналгетиков; исследование интенсивности боли осуществляется в покое и при движениях ребенка; в зависимости от показателей мониторинга обезболивающая терапия уменьшается, если оценка по CRIES низкая (0-2 балла); или усиливается, если оценка >4 баллов (критерий максимально допустимой интенсивности боли).

14. При проведении любого послеоперационного обезболивания необходимо проводить мониторинг ЧСС, АД, Sp02, ЧД, температуры (каждый час), КОС (раз в 6-12 часов), контролировать показатели крови и биохимический состав плазмы пациента (раз в 3 суток).