ФАКТОРЫ РИСКА И ПРИЧИНЫ РЕЦИДИВА БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ПОЯСНИЧНЫХ МЕЖПОЗВОНОЧНЫХ ДИСКАХ

Острова, Ксения Александровна

Диссертации по медицине → Нервные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:ФАКТОРЫ РИСКА И ПРИЧИНЫ РЕЦИДИВА БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ПОЯСНИЧНЫХ МЕЖПОЗВОНОЧНЫХ ДИСКАХ

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Острова, Ксения Александровна Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.11

Автореферат диссертации по медицине на тему ФАКТОРЫ РИСКА И ПРИЧИНЫ РЕЦИДИВА БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ПОЯСНИЧНЫХ МЕЖПОЗВОНОЧНЫХ ДИСКАХ

003493209

На правах рукописи

ОСТРОВА КСЕНИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

ФАКТОРЫ РИСКА И ПРИЧИНЫ РЕЦИДИВА БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ПОЯСНИЧНЫХ МЕЖПОЗВОНОЧНЫХ ДИСКАХ

14.01.11- нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОвЛС^

Москва-2010

1 1 МАР 2010

003493209

Работа выполнена на кафедре нервных болезней и нейростоматологии Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Ю.В. Тринитатский

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

А.С. Кадыков

доктор медицинских наук, профессор

В.А. Рыбак

Ведущая организация -

Саратовский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится: «24» марта 2010 г. в «_» часов на

заседании диссертационного совета Д.208.120.01 при Институте повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства, по адресу 123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 91.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства.

Автореферат разослан « 2.0 у> 02._20^ год а

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Е.С. Кипарисова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В современном мире в связи с урбанизацией, низкой двигательной активностью, изменением режима и качества питания, ухудшением экологических условий окружающей среды остеохондрозом позвоночника страдает до 80% жителей земного шара (Fiymoer J.W, 1990). Медицинская и социально-экономическая значимость данного патологического состояния обусловлены как высокими показателями заболеваемости, трудопотерь и инвалидности, так и проблемами совершенствования современной диагностики и эффективности лечения (Шустин В.А. и др., 2006).Имеются данные, что среди лиц старше 30 лет каждый пятый человек в мире страдает дискогенным радикулитом (Тюрников В.М. , 2007). Поражая, прежде всего людей трудоспособного возраста, остеохондроз позвоночника приводит к значительным трудопотерям, а нередко и к инвалидности. Инвалидизация при дегенеративных заболеваниях позвоночника составляет 4 случая на 100 000 населения (Тюрников В.М., 2007; Лухминская В.Г.,1987). Несмотря на бурное развитие неврологических дисциплин, появление новых технологий диагностики и лечения остеохондроза позвоночника, данные статистики за последние 10-15 лет указывают на отсутствие тенденции к уменьшению инвалидности при этом заболевании (Шустин В.А., 2006; Витько Н.К., 2000).

Одним из наиболее значимых симптомов поясничного остеохондроза, обуславливающих тяжесть состояния больного и влияющих на степень и длительность утраты трудоспособности, является боль (Caspar W.,1991; Findley Q.,1995; Braddom R.W., 1996; Белова A.H., 2004). В настоящее время, болевые синдромы вертеброгенной природы широко распространены, а в развитых странах, по данным ВОЗ, достигли размеров эпидемии. Боли в спине различной интенсивности в тот или иной период жизни диагностируются у 80100% лиц в популяции (Подчуфарова Е.В.и соавт., 2003; Алексеев В.В., 2004; Вознесенская Т.Г.и соавт., 2007; Hall Н., 2006). Боль в спине является второй по частоте причиной обращения к врачу и третьей по частоте причиной госпитализации (Алексеев В.В., 2007).

В 20-30% случаев причиной выраженного болевого синдрома являются грыжи межпозвоночных дисков поясничного отдела позвоночника (Бутина Л.В., Ширшова Е.В., 2002). По данным Комитета по здравоохранению Москвы, больные с грыжами поясничного отдела позвоночника составляют 81% от всех лечившихся стационарно пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника (Крылов В.В. и др., 2001) . Примерно в 25% случаев, после проведенного комплексного обследования, включающего неврологические, ортопедические, рентгенологические, лабораторные исследования, магнитно-резонансную томографию, возникают показания к оперативному вмешательству (Холодов С.А., 2002; Попелянский Я.Ю., 1997). Во всех нейрохирургических стационарах нашей страны и за

рубежом наиболее часто выполняемой плановой операцией является удаление грыж межпозвоночных дисков на поясничном уровне (Луцик А.А. и соавт., 2006; Педаченко Е.Г., Кущаев С.В., 2000; Щедренок В.В. и соавт., 2003; Richter Н.Р. et al., 2002; Asch H.L. et al., 2002). Несмотря на совершенствование методов диагностики, обилие хирургических методик, применение новейших технических достижений и использование самых современных технологий примерно в 10% случаев развивается послеоперационный болевой синдром, причем на протяжении последних 20 - 30 лет число рецидивов боли не снижается (Верховский А.И., 1983; Продан А.И., Радченко В.А., 1987; Истрелов А.К., 1998; Берснев В.П. с соавт., 2007; Борзунов А.А.,2006; Morgan-Hough C.V. et al., 2003). В настоящее время синдром неудачных хирургических операций (Failed Back Surgery Syndrome - FBSS) составляет от 4% до 20% случаев (Гельфенбейн М.С., 2000), поэтому вопрос о сроках и показаниях к хирургическому лечению межпозвоночных грыж остается дискутабельным.

Частота неудачных результатов операции с рецидивированием корешковых болей обусловили появление термина «синдром неудачно оперированного позвоночника» или «болезнь оперированного диска» (Коновалов Н.А., 1999; Берснев В.П., Зеелигер А., 2007; Мусаев А.В., 2008). Наиболее частыми причинами этого синдрома являются рецидивы грыж на том же или смежном уровне, недостаточная декомпрессия бокового рецессуса при операции, эпидурит, арахноидит, эпидуральный фиброз, дисцит, сегментарная нестабильность, поясничный стеноз и другие, более редкие причины (Гельфенбейн М.С., 2000; Шуваева О.Б., 2005; Борзунов А.А.,2006; Мусаев А.В., 2008).

В настоящее время, имеются единичные работы нейрохирургов, изучающие факторы риска неблагоприятного исхода оперативного лечения грыж поясничных межпозвонковых дисков. По данным А.К. Истрелова (1997), Е.Л. Толпекина (2006), А.А. Борзунова (2006) к ним относятся: значительная избыточная масса тела до оперативного лечения, длительная неэффективная консервативная терапия, с частыми обострениями и синдромом компрессии корешков; ранний перевод больных на инвалидность; многоуровневость патологии до операции; неоправданно широкий доступ при оперативных вмешательствах.

Недостаточно информативная диагностика и неполноценный отбор пациентов для оперативного лечения - одна из причин неудовлетворительных результатов операций (Шустин В.А., 2006). Пациенты с рецидивирующими послеоперационными болевыми синдромами составляют один из самых сложных в диагностическом и лечебном плане контингент больных в неврологической практике. В настоящее время, сторонники консервативного лечения часто затягивают момент своевременного направления пациента к нейрохирургу, а последние зачастую не всегда тщательно отбирают и соблюдают показания для оперативного лечения.

Недостаточность знаний у неврологов о факторах риска и причинах неблагоприятного исхода операции, особенностях рецидива болевого

синдрома после удаления грыж межпозвоночных дисков послужили причиной проведения данной работы.

Цель работы: определить тактику ведения пациентов при рецидиве болевого синдрома у больных с грыжами межпозвоночных дисков на поясничном уровне.

Задачи исследования:

1. Выявить факторы риска и причины рецидива болевого синдрома после удаления грыж поясничных межпозвоночных дисков для прогнозирования исхода оперативного вмешательства.

2. Определить характер и выраженность послеоперационного болевого синдрома, неврологических нарушений, качество жизни и степень дезадаптации, связанных с болевым синдромом.

3. Изучить психоэмоциональный статус у пациентов с рецидивами болевых синдромов после удаления грыж поясничных межпозвоночных дисков.

4. Разработать оптимальные показания к проведению повторного оперативного вмешательства на поясничных дисках.

5. Определить эффективность остеорефлексотерапии у больных с рецидивирующими послеоперационными болевыми синдромами.

Научная новизна

Впервые определены прогностически значимые факторы риска и построена математическая модель, определяющая степень риска рецидива болевого синдрома у больных, оперированных по поводу грыж поясничных межпозвоночных дисков: ранний дебют заболевания (отношение шансов 1,08), продолжительная неэффективная терапия (ОШ 0,73), резко выраженный болевой синдром перед оперативным лечением (ОШ 0,16), грубые чувствительные нарушения (ОШ 0,47), превалирование интенсивных болей в пояснице над корешковыми (ОШ 2,84), сопутствующее поражение венозной системы организма (ОШ 0,07) и принадлежность к группе «неработающие» (ОШ 3,68).

Определена ведущая роль рубцово-спаечного процесса в качестве причины возникновении рецидива послеоперационного болевого синдрома.

Установлена неоднородность послеоперационного болевого синдрома: в большинстве случаев боли носят корешковый характер, реже вертеброгенный.

Изучено психо-эмоциональное состояние больных с рецидивом болевого послеоперационного синдрома, выявлен высокий уровень личностной и реактивной тревожности, весьма часто сочетающийся с проявлениями депрессии.

Изучено качество жизни пациентов с рецидивом послеоперационного болевого синдрома. Установлено, что основными факторами, снижающими качество жизни, являются боль, наличие тревоги и депрессии, грубых двигательных и тазовых нарушений.

В практику лечения послеоперационных болевых синдромов введен метод остеорефлексотерапии.

Практическая значимость

Статистическая модель, разработанная для прогнозирования вероятности возникновения рецидива послеоперационного болевого синдрома, может быть использована для улучшения результатов оперативного лечения.

Выявление основных причин рецидива болевого синдрома: рубцово-спаечный процесс, рецидив грыжи ранее оперированного и смежного диска, стеноз позвоночного канала, нестабильность поясничного отдела позвоночника позволяет выбрать наиболее оптимальный вариант лечения (консервативный или оперативный).

Обнаруженная неоднородность послеоперационного болевого синдрома, позволяет неврологам осуществлять дифференцированный подход для дальнейшей тактики ведения больных.

Показана высокая эффективность остеорефлексотерапии для лечения послеоперационного болевого синдрома, что делает целесообразным ее включение в комплексное лечение.

Реализация результатов исследования

Выводы и практические рекомендации диссертационной работы внедрены в практическую деятельность поликлиники и стационара ГУЗ Ростовской областной клинической больницы, МЛПУЗ БСМП-2 г. Ростова-на-Дону, включены в лекции для клинических ординаторов, врачей-неврологов на кафедре нервных болезней и нейростоматологии ИПК ФМБА РФ. Опубликованы 2 учебно-методических пособия для врачей неврологов и нейрохирургов «Неврологические проявления остеохондроза позвоночника (морфология, патогенез, клиника, методы лечения)», «Болевой синдром у больных, оперированных на поясничных межпозвоночных дисках».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Главными факторами риска развития рецидива болевого синдрома у больных, оперированных по поводу грыж поясничных межпозвоночных дисков, являются: наличие травмы позвоночника в анамнезе, сужение позвоночного канала более 16,6 мм, выявление смежных с грыжей протрузий двух и более дисков у пациентов, ведущих сидячий образ жизни, наличие группы инвалидности до оперативного лечения.

2. С помощью метода логистической регрессии установлена прогностическая значимость факторов риска рецидива послеоперационного болевого синдрома: ранний дебют заболевания (ОШ 1,08), продолжительная неэффективная терапия (ОШ 0,73), резко выраженный болевой синдром перед оперативным лечением (ОШ 0,16), грубые чувствительные нарушения (ОШ 0,47), превалирование интенсивных болей в пояснице над корешковыми (ОШ 2,84), сопутствующее поражение венозной системы организма (ОШ 0,07) и принадлежность к группе «неработающие» (ОШ 3,68).

3. Основными причинами рецидива болевого синдрома после оперативного лечения по поводу грыж поясничных межпозвоночных дисков

являются: рубцово-спаечный процесс, рецидив грыжи ранее оперированного и смежного диска, стеноз позвоночного и корешкового каналов, нестабильность поясничного отдела позвоночника.

4. У больных с рецидивом послеоперационного болевого синдрома изменяется психоэмоциональный статус, развивается тревожно-депрессивное состояние, усугубляющее болевое поведение и изменяющее качество жизни пациента.

5. Остеорефлексотерапия является одним из эффективных патогенетических методов лечения рецидивирующих послеоперационных болевых синдромов.

Апробация диссертации

Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства и апробирована на совместном заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии ИПК Федерального медико-биологического агентства и врачей неврологов клинических больниц №6 и №86 г. Москвы 27.01.2010г. Материалы диссертации доложены и обсуждены на III научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов Южного Федерального округа в октябре 2008 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них - 1 в центральном рецензируемом издании, 2 учебно-методических пособия.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав (обзора литературы, описания материала и методов исследования, собственных наблюдений и их обсуждения), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 200 источников (отечественных и иностранных авторов). Работа иллюстрирована 6 рисунками и 30 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

Материал и методы исследования Общая характеристика больных

Исследование проводилось на базе неврологического и нейрохирургического отделений ГУЗ Ростовская областная клиническая больница.

Основную группу составили 152 пациента с рецидивом болевого синдрома после удаления грыж поясничных межпозвонковых дисков. Все они в период с 2004 по 2009 год повторно госпитализированы в отделение неврологии или нейрохирургии в связи с рецидивом или сохранением

клинических проявлений пояснично-крестцовых радикулопатий, сосудисто-ишемических синдромов, вертеброгенных поясничных болевых синдромов либо различных их сочетаний. В исследование так же вошли пациенты, ранее перенесшие микродискэктомию и обращавшиеся в консультативный кабинет в разные сроки после операции с жалобами на боли в пояснице или ноге, но не госпитализированные в стационар в связи с отказом пациента или при наличии положительной динамики на фоне проводимой амбулаторной консервативной терапии.

Возрастной диапазон основной группы обследованных пациентов был от 25 до 73 лет. Средний возраст составил 47,2±0,7лет. Наибольшее количество пациентов находилось в возрастной группе от 31 до 60 лет, то есть в наиболее трудоспособном возрасте. Женщин было 91 (59,9 % случаев), мужчин -61человек (40,1% случаев).

Все оперативные вмешательства, направленные на устранение диско-радикулярного конфликта, выполнены задним доступом. Средний возраст пациентов, на момент выполнения оперативного вмешательства составлял 45,3±0,7 лег.

Установлено, что наиболее часто поражался диск Ь5-81 в 48,7% наблюдений, затем диск Ь4-5 - в 40,1% случаев, две грыжи диска выявлены в 5,9% случаев, из них на уровне Ь4 -Ь5,Ь5-81 в 4% наблюдений; три грыжи диска были обнаружены у 1,3% больных. У 89 пациентов (58,5% случаев) отмечалась латерализация вправо, у 63 - влево (41,5% случаев). В 59,9% наблюдений грыжи были парамедианными, в 21,7% случаев - заднебоковыми, у 11,2% больных - срединными, а 7,2% пациентов - фораменальными. Секвестрированные грыжи отмечались в 38,2% случаев, несеквестрированные - 58,6%, оссифицированные - у 3,2% больных.

Из 152 больных 45 были реоперированы задним доступом с использованием микрохирургического инструментария и оптического увеличения.

Так же были сформированы две контрольные группы. В первую группу сравнения включено 50 больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза и грыжами поясничных межпозвонковых дисков, которые не подверглись оперативному лечению. Вторую контрольную группу составили 20 человек, оперированных на поясничных межпозвонковых дисках с благоприятным исходом оперативного лечения без рецидива болевого синдрома. Пациенты всех групп были сопоставимы по полу и возрасту.

Больным проводили клиническое обследование (оценка жалоб, анамнеза заболевания, неврологический статус, общеклинические и лабораторные исследования).

Для оценки психо-эмоционального статуса исследовали показатели реактивной и личностной тревожности по шкале Спилберга-Ханина. Для оценки депрессии применялась шкала Гамильтона, которая заполнялась клиницистом. Психологическую дезадаптацию у пациентов исследовали с помощью «Регистрационного листа симптомов Хопкинса».

Для определения показателей качества жизни использовался специфический Освестровский опросник нарушения жизнедеятельности при боли в нижней части спины. Опросник включает десять разделов, в которых отражены как жалобы пациента, так и нарушения в сфере самообслуживания, бытовой и трудовой активности, отдыха в зависимости от степени выраженности болевого синдрома.

Нейрорентгенологические обследования включали спондилографию с функциональными пробами, магнитнорезонансную томографию (МРТ), спиральную компьютерную томографию (СКТ). В диагностически сложных случаях проводили инвазивные нейровизуализационные исследования -компьютерную миелографию, позитивную миелографию. С целью контрастирования спинального канала использовали водорастворимый препарат Omnipaque 180-240 mg/ml.

Рентгенологическое исследование позвоночника производилось на рентгеновском аппарате фирмы «Siemens».Выполнялись прямые и боковые проекции, функциональные пробы в положении максимального сгибания и разгибания по Таиру.

СКТ- исследование проводилось по традиционной методике с шагом 3 мм на компьютерном томографе фирмы «General Electric». При анализе данных исследования основное внимание уделялось оценке состояния костных структур - дужек, суставных и остистых отростков позвонков, остеофитов, оссификатов задней продольной и желтой связок; производилась оценка данных саггитальной реконструкции.

Компьютерно-миелографическое исследование проводилось на компьютерном томографе фирмы «General Electric», в стандартных условиях. После интратекального введения 5-10 мл водорастворимого контраста (Omnipaque 180-240 mg/ml) производилась рентгеновская компьютерная томография с шагом 3 мм.

МРТ выполнялась на аппаратах мощностью 1,5 Тл в Т1 и Т2 взвешенных изображениях фирмы «Siemens».

Статистический анализ данных проводился с использованием статистического пакета прикладных программ Statistica 6,0 электронных таблиц Excel 2003. На первом этапе проверялось соответствие изучаемых данных нормальному распределению по критерию Колмогорова - Смирнова. В случае положительного решения для определения значимости статистических различий количественных показателей в сформированных группах применялся t - критерий Стьюдента, при отрицательном - использовались непараметрический метод - критерий Манна-Уитни. Для сравнения связанных групп использовали критерий Стьюдента при возможности его применения, в ином случае применялся критерий Вилкоксона. Относительные показатели сравнивали при помощи критериев Фишера и Достоверность

статистических гипотез оценивалась с использованием порогового уровня значимости менее 0,05. Для исследования связи изучаемых признаков применялся коэффициент корреляции по Пирсону (г) или Спирмену с

общепризнанной оценкой силы связи: г<0,25 слабая корреляция, 0,25> г <0,75, умеренная корреляция, г>0,75 сильная корреляция. В результате использованного метода логистической регрессии были определены значимые факторы риска и создана статистическая модель, которая показывает отношение шансов (оценка относительного риска) возникновения рецидива.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Факторы риска развития послеоперационного болевого синдрома

В результате проведенного обследования были выявлены достоверно значимые факторы, влияющие на риск развития рецидива болевого синдрома у больных, оперированных по поводу грыж поясничных межпозвоночных дисков (табл. 1). К ним относятся: дебют заболевания в возрасте до 30 лет, неэффективная консервативная терапия длительностью более 4 месяцев при наличии компрессионного синдрома, сагиттальный размер позвоночного канала менее 16,6 мм, наличие травмы позвоночника и группы инвалидности до оперативного лечения. Обнаружение смежных с грыжей протрузий двух и более дисков у пациентов, ведущих сидячий образ жизни, достоверно увеличивает риск развития рецидива болевого синдрома после удаления грыжи на поясничном уровне. Больные, которым проводились многочисленные эпидуральные блокады с анестетиками и стероидными гормонами, имеют достоверно высокий риск развития рубцово-спаечного процесса в эпидуральном пространстве и рецидива болевого синдрома в послеоперационном периоде.

Таблица 1

Значимые факторы, влияющие на риск развития послеоперационного болевого синдрома

Показатель основная группа 1 первая контрольная группа 2 вторая контрольная группа 3 Р 1-2 р 1-3

Возраст дебюта заболевания, лет 29,9±8,6 36,1 ±9,7 41,3±11,3 0,0000 0,0000

Продолжительность безуспешной консервативной терапии, мес 4,03±0,3 2,8±0,3 2,3±0,2 0,0006 0,0015

Саггитальный размер позвоночного канала 16,60±0,2 19,06±0,3 18,9±0,3 0,0035 0,022

Наличие позвоночной травмы в анамнезе 36,84% 24% 10% 0,046 0,001

Возраст получения позвоночной травмы, лет 26,4±1,8 29,3±3,9 61 0,04 0,03

Превалирование поясничной боли над корешковой 15,8% 10% 0% 0,05 0,002

Недостаточность венозной системы организма 27,% 10% 15% 0,013 0,02

Инвалиднзация до оперативного лечения 41,5% 4% 20% 0,0000 0,016

Принадлежность к группе «неработающие» 63,2% 22% 30% 0,0000 0,0017

Сочетание факторов: наличие полидискоза и сидячий образ жизни 18,4% 12% 15% 0,011 0,025

С помощью метода логистической регрессии была определена значимость каждого фактора риска и создана статистическая модель, которая показывает отношение шансов (оценка относительного риска) развития рецидива послеоперационного болевого синдрома.

В качестве исходных переменных для регрессионного анализа были предоставлены результаты клинико-анамнестического обследования, имеющие достоверные различия между тремя группами наблюдения. В результате - было выделено 7 показателей, на основании которых была построена математическая модель вероятности (отношения шансов) развития рецидива послеоперационного болевого синдрома:

У = 4,592+0,076 х XI - 0,312 х Х2 - 1,826 х ХЗ - 0,740 х Х4 + 1,047 х Х5 -2,593 хХ6 + 1,304 хХ7

где У - натуральный логарифм отношения шансов вероятности возникновения рецидива болевого синдрома, XI - дебют заболевания

Х2 - продолжительность неэффективной консервативной терапии ХЗ - интенсивность болевого синдрома до оперативного лечения Х4 - чувствительные нарушения до оперативного лечения Х5 - соотношение корешковой и поясничной болей Х6 - недостаточность венозной системы организма Х7 - принадлежность к группе «неработающие»

Результаты многофакторного анализа с использованием логистической регрессии показали, что наиболее важными прогностическими факторами риска рецидива послеоперационного болевого синдрома являются: ранний дебют заболевания (ОШ 1,08), продолжительная неэффективная терапия (ОШ 0,73), резко выраженный болевой синдром перед оперативным лечением (ОШ 0,16), грубые чувствительные нарушения (ОШ 0,47), превалирование интенсивных болей в пояснице над корешковыми (ОШ 2,84), сопутствующее поражение венозной системы организма (ОШ 0,07) и принадлежность к группе «неработающие» (ОШ 3,68). При изучении совместного влияния нескольких факторов на возникновение рецидива послеоперационного болевого синдрома установлено, что основным прогностически значимым фактором риска развития данного синдрома является наличие у пациентов недостаточности венозной системы (варикозное расширение вен нижних конечностей, геморрой, варикоцеле) (табл.2). Точность прогноза при проведении логистического регрессионного анализа составила 94,3%.

Таблица 2

Результаты регрессионного анализа прогнозирования рецидива болевого синдрома после оперативного лечения на поясничных межпозвоночных дисках

Факторы риска Градации Значение коэфф. в уравнении Стандартная ошибка коэф. Р Отношение шансов

Константа ЬО 4,592 1,878 0,015

Возраст дебюта заболевания (коэф. на 1 год) 0,0764 0,0278 0,0066 1,0794

Продолжительность неэффективной консервативной терапии, мес. -0,31202 0,13254 0,01956 0,73196

Интенсивность боли 0-слабовыраженный 1-умеренно выраженный 2-выраженный 3-резко выраженный -1,82591 0,47647 0,00013 0,16107

Чувствительные нарушения 0-парестезии 1-гиперестезии 2-гипестезии 3-анестезии 4-сегментарные нарушения 5-проводниковые нарушения 6-каузалгии -0,74043 0,18371 0,00008 0,47691

Преимущественная локализация боли 0-вертеброгенная боль превалирует над корешковой 1-равное соотношение вертеброгенной и корешковой боли 3- корешковая боль интенсивнее вертеброгенной 1,04690 0,38350 0,00634 2,84882

Недостаточность венозной системы 0-нет 1-есть -2,59294 0,95246 0,00649 0,07480

Трудовая активность 0- нет 1-есть 1,3040 0,4477 0,0040 3,6840

Клиническая характеристика пациентов с рецидивом послеоперационного болевого синдрома

В исследование включено 152 пациента с рецидивом послеоперационного болевого синдрома, из них у 42 пациентов(27,6%

случаев), болевой синдром носил вертеброгенный характер, а у 110 больных(72,4% случаев) - корешковый характер.

Вертеброгенный рецидивирующий болевой синдром в большинстве случаев имел стойкий умеренно выраженный характер, преимущественно двухстороннюю локализацию, усиливался при ходьбе и разгибании спины. Интенсивность болевого вертеброгенного синдрома коррелировала (г=0,76, р=0,0000) с выраженностью мышечно-тонического синдрома. В клинической картине отмечались статические нарушения, положительные симптомы посадки. Нарастания неврологического дефицита по сравнению с дооперационным периодом не зафиксировано.

Болевой корешковой синдром в большинстве наблюдений имел устойчивый, би- и полирадикулярный характер. Усиление боли отмечалось в вертикальном положении и несколько уменьшалось в положении лежа. У 56 человек (36,8% наблюдений) отмечались резко выраженный и выраженный болевые синдромы. Интенсивность радикулярного послеоперационного болевого синдрома в значительной мере (г=0,17, р=0,03) коррелировала с выраженностью симптомов натяжения. Для больных с рецидивом корешкового послеоперационного болевого синдрома характерен широкий спектр неврологических расстройств, среди которых преобладали чувствительные (100% случаев), статические (91,8% случаев), двигательные (67,3% случаев) и тазовые нарушения (13,6% случаев).

При сравнении интенсивности болевого синдрома до операции и его рецидиве обнаружено достоверное преобладание после операции умеренно выраженного болевого синдрома (40,8% случаев, р<0,01) (рис.1).

Интенсивность болевого синдрома до операции и во время рецидива

104

Слабо Умеренно Выраженный Резко

выраженный выраженный выраженный

Выраженность болевого синдрома

До операции ■ II осле операции

* - значимые различия в частоте проявления интенсивности болевого синдрома до и после операции (р<0,05)

Рисунок 1

У 93 больных (61,2% случаев) отмечено затяжное течение болевого синдрома, его хронизация. В основе хронизации болевого синдрома в послеоперационном периоде, по нашему мнению, лежат центральные нарушения, связанные с ослаблением антиноцицептивной системы и развитием коморбидных состояний - тревоги и депрессии.

При изучении клинической картины рецидивирующего болевого синдрома после удаления грыж поясничных межпозвоночных дисков выявлена полиморфная симптоматика на фоне остаточных неврологических симптомов, с развитием различных форм сосудистых корешковых и спинальных расстройств.

Исследование динамики неврологического статуса у больных с рецидивом болевого синдрома до и после оперативного лечения показало, что в послеоперационном периоде, значительно реже наблюдался сколиоз и паравертебральная миофиксация, что обусловлено декомпенсацией защитных иммобилизирующих механизмов в оперированном позвоночно-двигательном сегменте. В послеоперационном периоде выраженность симптомов натяжения слабо коррелировала (г=0,17, р=0,03) с интенсивностью болевого синдрома.

Оценка психо-эмоционального статуса пациентов с рецидивами болевых синдромов после удаления грыж поясничных межпозвоночных дисков

При изучении психо-эмоционального статуса пациентов с рецидивом болевого синдрома после удаления грыж поясничных межпозвоночных дисков выявлен высокий уровень личностной (58,6% случаев) и реактивной тревожности (52,6% случаев). Реактивная тревожность с низким уровнем выявлена у 21 человека (13,8% случаев), с умеренным - в 51 наблюдении (33,6% случаев), с выраженным - у 80 пациентов (52,6% случаев). Среднее значение показателя реактивной тревожности в данной группе составило 39,3±4,3 баллов. Личностная тревожность, в отличие от реактивной тревожности, имела другие характеристики. Так у пациентов с рецидивом болевого синдрома показатели личностной тревожности были низкими у 4 пациентов (2,6% случаев), у 58 человек (38,2% случаев) - находились в пределах умеренного уровня по шкале Стилберга — Ханина и в 89 наблюдениях (58,6% случаев) отмечались выраженные показатели личностной тревожности (рис.2). Среднее значение показателя личностной тревожности в данной группе составило 50,5±5,5 баллов. Обнаружена достоверная ассоциация (г=0,26, р=0,03) между личностной тревожностью и интенсивностью болевого синдрома. Повышение показателей тревожности может, на наш взгляд, объясняться как особенностями личностного реагирования на факт возникновения рецидива болевого синдрома, так и отражать преморбидные особенности личности.

Выраженность реактивной и личностной тревожности у больных с

рецидивом послеоперационного болевого синдрома

58,6

70 60 50 40 30 20 10 0

52,6

33,6

38,2

13,8

2,6

Низкий Умеренный Выраженный Уровень выраженности показателей

I-1 Реактивная

'-' тревожность

Личная тревожность

Рисунок 2

Депрессия гораздо чаще встречалась у женщин, чем у мужчин (у мужчин - в 34,9% случаев, у женщин - в 65,1% случаев). У пациентов с малым и большим депрессивными эпизодами средний показатель уровня депрессии составил 15,5±0,6 баллов (рис.3). У 129 пациентов (84,9% случаев) зафиксированы клинический и субклинический уровни депрессии, но достоверной корреляционной связи (г=0,039, р=0,63) между выраженностью болевого синдрома и депрессией не выявлено. Установлена достоверная связь (г= 0,32, р=0,010) уровня депрессии с показателями качества жизни.

Депрессивные эпизоды у больных послеоперационным болевым синдромом

рецидивирующим

Мужчины Большой Отсутствие

депрессивный г_ депрессии эпизод^

Малый ^03,9% депрессивный эпизод

Большой депрессивный эпизод

Женщины

Отсутствие 7,7% депрессии

59,3%

33,0%

Малый депрессивный эпизод

Рисунок 3

Вместе с тем, широкая распространенность тревожно-депрессивных расстройств у больных с рецидивом послеоперационного болевого синдрома, указывают на их участие в патогенезе рецидива боли. Наличие тревожно-

депрессивных расстройств существенно осложняет течение рецидивирующих послеоперационных синдромов и влияет на показатели качества жизни пациентов.

Оценка качества жизни у пациентов с рецидивом болевого синдрома

Наличие болевого синдрома, тревоги и депрессии ухудшают качество жизни больных с рецидивом болевого синдрома (средний показатель - 22,5±3,0 балла). Причем, на качество жизни кроме проявлений самого заболевания значительное влияние оказывают и особенности личности пациента. Снижение качества жизни у пациентов с рецидивом болевого синдрома коррелирует с интенсивностью боли во время обострения (г=-0,65, р=0,0000), частотой затяжных обострений (г=0,36, р=0,0000), временем рецидива боли после операции (г=-0,25, р=0,0080), двигательными(г=0,37, р=0,000), тазовыми нарушениями(г=0,27, р=0,003). Выявлена достоверная обратная связь показателей качества жизни с уровнем реактивной(г=-0,65, р=0,0000) и личностной тревоги (г=-0,65, р=0,0000), тяжестью депрессии (г=-0,32, р=0,010).

У пациентов с рецидивом болевого синдрома в 86,8% случаев отмечалось ограничение трудовых возможностей, причем чаще у лиц, связанных с физическим трудом (58,9% случаев) (рис.4).

Профессиональная адаптация больных с рецидивом послеоперационного болевого синдрома

Изменение характера работы в Та же работа, что послеоперационном периоде

и до операции

Не в состоянии работать в послеоперационном периоде

Рисунок 4

Причины послеоперационных болевых синдромов

Проведенное исследование показало, что наиболее значимыми причинами рецидива болевого корешкового синдрома после оперативного лечения по поводу грыж поясничных межпозвоночных дисков являются: рубцово-спаечный процесс (32,2% случаев), рецидив грыжи ранее оперированного и смежного диска (26,9 % случаев) (табл. 3).

Таблица 3

Причины рецидива раднкулярного послеоперационного болевого синдрома___

Причины рецидива болевого синдрома Кол-во больных %

Рубцово-спаечный эпидурит 49 32,2

Рецидив грыжи ранее оперированного диска 23 15,0

Рецидив грыжи диска смежного уровня 18 11,8

Остеофиты, гипертрофия межпозвонковых суставов, дужек, связочных структур, компрессия корешка в суженном межпозвоночном отверстии, псевдоменингорадикулоцеле 11 7,2

Повреждение радикулярной артерии 4 2,6

Неполное удаление фрагментов оперированного диска 2 1,3

Стойкое повреждение нервных корешков грыжей диска или в результате операционной травмы 2 1,3

Неполная декомпрессия бокового рецессуса 1 0,6

Всего 110 72

Таким образом, установлено, что ведущая роль в формировании клинической картины рецидивирующих болевых корешковых синдромов принадлежит недискогенным факторам компрессии, прежде всего, рубцово-спаечному процессу (32,2% случаев). Особенностью клинической картины данной группы пациентов является преобладание би- и полирадикулярных синдромов с развитием радикулоишемий и радикуломиелопатий.

Для клинических проявлений рецидива грыж ранее оперированного диска характерно появление резко выраженного болевого синдрома и зон расстройств чувствительности по тем же корешкам, что и до первой операции с максимальной (39,2% случаев) частотой рецидива в срок до 6 месяцев. В 47,8% наблюдений обнаружено нарастание неврологической симптоматики в чувствительной и двигательной сфере.

В клинической картине рецидива грыжи диска на смежном уровне зафиксировано изменение локализации болей, расширение зон чувствительных нарушений (они носили преимущественно бирадикулярный характер) прогрессирование двигательных нарушений. Выраженность симптомов натяжения в значительной мере коррелировала с интенсивностью болевого синдрома (г=0,45; р<0,001).

В нашем исследовании, вертеброгенный послеоперационный болевой синдром был обусловлен: дисбалансом работы различных мышечных групп спины в 13 наблюдениях (8,6% случаев), нестабильностью оперированного позвоночно-двигательного сегмента у 13 пациентов (8,6% случаев), центральным стенозом позвоночного канала в 11 наблюдениях (7,23 %

случаев), спондилодисцитом у 4 пациентов (2,6% случаев), эпидуральным абсцессом - у 1 больного (0,7% случаев) (табл. 4).

Таблица 4

Причины рецидива вертеброгенного послеоперационного болевого синдрома___

Причины вертеброгенного синдрома Кол-во больных %

Мышечный дисбаланс 13 8,6

Нестабильность ранее оперированного позвоночно-двигательного сегмента 13 8,6

Центральный стеноз позвоночного канала 11 7,2

Спондилодисцит 4 2,6

Эпидуральный абсцесс 1 0,7

Всего 42 27,6

Таким образом, при анализе причин рецидива послеоперационного болевого синдрома, нами установлено, что основную роль в возникновении рецидива играю недискогенные факторы компрессии, что исключает необходимость проведения повторного оперативного вмешательства.

Учитывая полиморфность клинических проявлений рецидивирующих пояснично-крестцовых радикулопатий, применялись различные методы нейровизуализации, позволяющие точно установить причину рецидива болевого синдрома и определить характер и локализацию компрессии. Однако изменения, выявляемые с помощью этих методов исследования, не могут сами по себе являться однозначным диагностическим критерием, и должны рассматриваться только в сочетании с объективными клиническими симптомами у каждого конкретного больного. Оптимальным сочетанием, свидетельствующим о патогенетической причине рецидива болевого синдрома является комбинация МРТ и СКТ- миелографии. Для выявления рубцово-спаечной компрессии более целесообразно выполнять МРТ миелографию.

Терапия рецидивирующего послеоперационного болевого синдрома

В связи с многообразием механизмов возникновения послеоперационной боли, лечение каждого пациента должно быть индивидуализировано с учетом причины рецидива и клинических особенностей самого болевого синдрома.

При определении показаний к оперативному лечению у больных, ранее оперированных на поясничных межпозвоночных дисках, наиболее важным является выявление фактора компрессии и его связи с соответствующей клинической картиной.

По нашему мнению, показаниями к повторному оперативному лечению являются:

- развитие симптомов миелорадикулоишемии и синдрома конского хвоста;

- наличие выраженного резидуального болевого синдрома и неврологического дефицита после оперативного лечения, при выявлении с помощью нейровизуализации неустраненных во время операции факторов компрессии дуральных и корешковых структур;

- рецидивирующий болевой синдром, резко ограничивающий активность больного, критически снижающий качество жизни;

- не эффективная консервативная терапия в течение 2 месяцев при использовании значительных доз наркотических анальгетиков, с нейровизуализационным подтверждением компримирующих факторов (секвестрация грыжи или сублигаментозное ее выпячивание, заднебоковая грыжа более чем на 1/3-1/2 сагиттального размера позвоночного канала и фораменальная грыжа, занимающая более 1/4 латерального канала);

- прогрессирующий двигательный дефицит после оперативного лечения.

При выявлении радикулярного послеоперационного болевого синдрома в основе консервативной терапии были антиконвульсанты (нейронтин, лирика, финлепсин и др.). В случае вертеброгенных болых синдромов на первый план выходили НПВС, миорелаксанты.

При отсутствии показаний к оперативному лечению, в комплексную патогенетическую терапию нами включалась остеорефлексотерапия по методике Г.Я. Янковского (1981). Данный вариант лечения получали 56 пациентов. Средний возраст больных составил 49,7±7,9 лет. Средняя длительность заболевания - 16,78±8,9 года. Длительность последнего обострения составила 4,1 ±1,5 месяца.

Процедура остеорефлексотерапии основана на рефлекторном воздействии на определенные метамеры костных образований (губчатых костей). Курс лечения включал 4-8 процедур, проводимых через 1-3 дня.

Эффективность лечения оценивалась по следующим критериям:

- неврологическое обследование с оценкой моторных, сенсорных, стато-динамических и рефлекторных функций в начале и конце лечения;

- количественная оценка болевого синдрома с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ);

- оценка качества жизни по Освестровскому опроснику. Лечение считали эффективным, если общий показатель нарушения жизнедеятельности по Освестровскому опроснику в процессе терапии снизится более чем в 2 раза;

- оценка степени выраженности тревожного синдрома (по шкале Спилберга-Ханина) и депрессии (по шкале Гамильтона). Критерием эффективности терапии считали снижение суммарного балла на 50% и более от исходного состояния;

- исследование функционального состояния нейромоторного аппарата методом электронейромиографии (ЭНМГ) с анализом СПИ эфф и М-ответа;

- спектральный анализ ЭЭГ.

Группу сравнения составили 25 человек, которым проводили консервативную патогенетическую терапию без остеорефлексотерапии.

Полученные результаты исследований подвергли статистической обработке на персональном компьютере с использованием программы «Статистика 6,0».

Проведенное лечение способствовало положительной динамике чувствительных, статодинамических и двигательных нарушений. После курса ОРТ значительно уменьшилось локальное напряжение мышц спины (у 26 больных), выраженность сколиоза (у 23 больных), сузилась зона парастезий, дизестезий.

До лечения у пациентов с «синдромом неудачных хирургических вмешательств» среднее значение выраженности боли по ВАШ составляло 6,4±1,3 балла. Через1-3дня от начала соответствующей терапии показатель значимо увеличился до 7,56±0,92 балла. К концу исследования на 30 день среднее значение интенсивности боли по ВАШ снизилось до 3,52±0,9 балла (р<0,05). Вышеизложенную динамику болевого синдрома объясняется следующим образом: на месте введения физиологического раствора происходит разрушение костных балок, повышение внутрикостного давления, образуется очаг асептического воспаления, в результате чего раздражаются внутрикостные рецепторы, что является мощным и необычным источником болевой ноцицептивной импульсации впервые дни лечения. Развившееся в месте барорецептивного воздействия асептическое воспаление регрессирует в течение месяца (Г.Я. Янковский, 1981).

Результаты анализа по Освестровскому опроснику указали на улучшение качества жизни больных. Если до лечения в связи с болями и двигательными нарушениями наблюдались выраженные ощущения дискомфорта, эмоциональные нарушения, ограничение трудовой деятельности в быту и на производстве, в сексуальной жизни, то после лечения у большинства больных (у 40 пациентов) исчезли ощущения дискомфорта, расширилась повседневная активность, значительно сократилось потребление анальгетиков. В процессе терапии общий показатель нарушения жизнедеятельности по Освестровскому опроснику снизился почти в 2 раза от исходного.

Среднее значение уровня тревоги и депрессии по шкале Гамильтона включенных в исследование пациентов изначально составило 11,8±2,3 балла. Через 30 дней от начала лечения прослеживается тенденция изменения суммарного балла до 4,1±1,4 (р<0,05).

Анализ ЭНМГ показал, что изменение показателей характеристики М-ответа и СПИ эфф. оказалось несущественным.

Электроэнцефалограмма пациентов до лечения характеризовалась выраженным альфа-ритмом с градиентом убывания от затылочных к лобным отведениям. В теменных и зрительных зонах наблюдается асимметрия ЭЭГ с доминированием альфа-активности в правом полушарии. В процессе лечения происходило снижение мощности альфа-активности, изменялись топологические особенности альфа-активности - сглаживание фронто-окципитального градиента, снижение доминирования какого-либо полушария. Полученные данные можно расценить как следствие неспецифической активации, вызванной болевыми ощущениями.

Таким образом, установлена высокая эффективность

остеорефлексотерапии у больных с рецидивом послеоперационного болевого синдрома (87,5% случаев). Данный метод существенно снижает интенсивность болевого синдрома, способствует уменьшению локального напряжения мышц спины, выраженности сколиоза, улучшает эмоциональный фон и качество жизни пациента.

Путь к решению проблемы «неудачно оперированного позвоночника» лежит в дифференцированном отборе пациентов для хирургического лечения, проведении комплексного обследования пациента, включая современные нейровизуализационные методики и оценку патологических изменений, с выделением ведущей причины болевого синдрома и неврологического дефицита, полноценном учете факторов риска рецидива болевого синдрома в послеоперационном периоде и правильно выбранной методике оперативного вмешательства.

ВЫВОДЫ

1. Достоверно значимыми факторами риска развития рецидива болевого синдрома у больных, оперированных по поводу удаления грыж поясничных межпозвоночных дисков являются: наличие травмы позвоночника в анамнезе, сужение позвоночного канала более 16,6 мм, выявление смежных с грыжей протрузий двух и более дисков у пациентов, ведущих сидячий образ жизни, наличие группы инвалидности до оперативного лечения.

3. В 72,4% случаев выявлен корешковый характер болей, а в 27,6% случаев обнаружены вертеброгенные боли, что свидетельствует о неоднородности послеоперационного болевого синдрома. Вертеброгенный рецидивирующий болевой синдром в большинстве случаев имел стойкий умеренно выраженный характер, в клинической картине преобладали статические нарушения, интенсивность болевого вертеброгенного синдрома коррелировала (г=0,76) с выраженностью мышечно-тонического синдрома; корешковый рецидивирующий болевой синдром характеризовался интенсивными болями, и коррелировал с выраженностью симптомов натяжения (г=0,17).

4. Ведущая роль в формировании рецидивирующих послеоперационных болевых синдромов принадлежит недискогенным факторам компрессии, прежде всего, рубцово-спаечному процессу: кроме того, наиболее частыми причинами рецидива болевого синдрома являются:

рубцово-спаечный процесс (32,2% случаев), рецидив грыжи ранее оперированного и смежного диска (26,9% случаев), стеноз позвоночного и корешкового каналов (11,1% случаев), нестабильность поясничного отдела позвоночника (8,6% случаев).

5. При изучении психо-эмоционального статуса пациентов с рецидивом болевого синдрома после удаления грыж поясничных межпозвоночных дисков выявлен высокий уровень личностной (58,6% случаев) и реактивной тревожности (52,6% наблюдений), в 84,9% случаев зафиксированы клинический и субклинический уровни депрессии, что является одной из причин хронизации болевого синдрома.

6. Рецидив болевого синдрома после операции на поясничных межпозвоночных дисках в 40,1% случаев значительно ухудшает качество жизни пациентов. Снижение качества жизни оказывается более выраженным при наличии грубых двигательных, тазовых нарушений и тревожно-депрессивных расстройствах.

7. Остеорефлексотерапия является эффективным и безопасным методом лечения рецидивирующих послеоперационных болевых синдромов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения вероятности развития рецидива послеоперационного болевого синдрома перед оперативным лечением грыжи межпозвоночного диска, рекомендуется использовать статистическую модель, полученную в результате логистического регрессионного анализа. Разработанная модель прогноза развития рецидива болевого синдрома позволяет выделить лиц повышенного риска развития рецидива болевого синдрома, изменить тактику лечения (с оперативного на консервативную) и проводить целенаправленные лечебно-профилактические мероприятия.

2. Для предотвращения рубцово-спаечного эпидурита, основного фактора рецидива послеоперационного болевого синдрома необходимо использование щадящих хирургических методик, предотвращающих это состояние.

3. При определении показаний к оперативному лечению у больных, необходимо исследование соматического статуса, прежде всего венозной системы организма, и психо-эмоционального состояния больного. Своевременная диагностика и коррекция сопутствующей венозной недостаточности, тревожно-депрессивных расстройств в до- и послеоперационном периоде способствует уменьшению риска развития рецидива болевого синдрома у больных, оперированных на поясничных межпозвоночных дисках.

4. Больным с рецидивом болевого синдрома, оперированных по поводу удаления грыж поясничных межпозвоночных дисков, при отсутствии показаний к повторному хирургическому лечению, показано проведение остеорефлексотерапии. Остеорефлексотерапия может использоваться при

каждом рецидиве заболевания, в отличие от нейрохирургических методов лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Surgical aspects of intravertebral disc prolapse / Быков E., Балязин И., Комаревский А., Дмитриев А., Коливашко Ю., Острова К. // Программа и материалы «Конгресс нейрохирургов стран Причерноморья», Санкт-Петербург, 2007, С.77.

2. Неврологические проявления остеохондроза позвоночника (морфология, патогенез, клиника, методы лечения) / Джинджихашвили С.И., Быков Е.Д., Балязин И.В., Острова К.А.// Учеб-метод, пособие. - Ростов-на-Дону, 2007-24 С.

3. Причины рецидива болевого синдрома после оперативного лечения на поясничных межпозвонковых дисках / Тринитатский Ю.В., Острова К.А. // Материалы III научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов Южного Федерального округа «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии», Ростов-на-Дону, 2008, С. 145 - 147.

4. Болевой синдром после оперативного вмешательства на поясничных межпозвонковых дисках / Тринитатский Ю.В., Острова К.А. // Клиническая неврология - 2009. - № 1 - С. 12-15 .

5. Факторы риска рецидива болевого синдрома после оперативного лечения по поводу удаления грыж межпозвоночных дисков / Тринитатский Ю.В., Острова К.А. // Главный врач юга России, - 2010. - № 1(20). - С. 14-18.

6. Болевой синдром у больных, оперированных по поводу грыж поясничных межпозвоночных дисков / Тринитатский Ю.В., Острова К.А.// Учеб-метод, пособие. - Ростов-на-Дону, 2010 - 19 С.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

МГ Миелография

МРТ Магнитно-резонансная томография

ОШ Отношение шансов

СКТ Спиральная компьютерная томография

СКТ - МГ Спиральная компьютерная томография -миелография

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 1598. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

Оглавление диссертации Острова, Ксения Александровна :: 2010 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Боль - основной синдром неврологических проявлений поясничного остеохондроза.

1.1.1. Формирование болевого синдрома при остеохондрозе пояснично-крестцового отдела позвоночника.

1.1.2. Нейрофизиологические механизмы болевого синдрома.

1.2. Причины неудовлетворительных клинических исходов хирургического лечения грыж поясничных межпозвоночных дисков.

1.3. Патогенез, клиника и диагностика рецидивов болевого синдрома у оперированных больных по поводу грыж поясничных межпозвоночных дисков.

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Материал исследования.

2.2. Характеристика методов исследования.

2.2.1. Клинический метод.

2.2.2.Методы лучевой диагностики и нейровизуализации.

2.2.3.Статистическая обработка данных.

Глава 3. ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С РЕЦИДИВОМ БОЛЕВОГО СИНДРОМА В ДООПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ.

3.1. Клинические исследования до оперативного лечения.

3.1.1. Основные факторы риска развития послеоперационного болевого синдрома.

3.1.2. Исследование неврологического статуса.

3.2. Инструментальные методы исследования.

Глава 4. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ПРИЧИНЫ РЕЦИДИВА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА.

4.1. Клиническая характеристика послеоперационных болевых синдромов.

4.1.1. Специфика послеоперационного болевого синдрома.

4.1.2. Оценка психологического статуса пациентов с рецидивами болевых синдромов после удаления грыж поясничных межпозвоночных дисков.

4.1.3. Оценка качества жизни у пациентов с рецидивом болевого синдрома.

4.1.4. Исследование неврологического статуса.

4.2. Причины, клиническая картина и диагностика вертеброгенных послеоперационных болевых синдромов.

4.3. Причины, клиническая картина и диагностика корешковых послеоперационных болевых синдромов.

4.4. Методы нейровизуализации, использованные для диагностики причины рецидива послеоперационного болевого синдрома.

Глава 5. ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО

БОЛЕВОГО СИНДРОМА.

Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Острова, Ксения Александровна, автореферат

Актуальность проблемы

В современном мире в связи с урбанизацией, низкой двигательной активностью, изменением режима и качества питания, ухудшением экологических условий окружающей среды остеохондрозом позвоночника страдает до 80% жителей земного шара [23]. Медицинская и социально-экономическая значимость данного патологического состояния обусловлены как высокими показателями заболеваемости, трудопотерь и инвалидности, так и проблемами совершенствования современной диагностики и эффективности лечения [197] .Имеются данные, что среди лиц старше 30 лет каждый пятый человек в мире страдает дискогенным радикулитом [173]. Поражая, прежде всего людей трудоспособного возраста, остеохондроз позвоночника приводит к значительным трудопотерям, а нередко и к инвалидности. Инвалидизация при дегенеративных заболеваниях позвоночника составляет 4 случая на 100 ООО населения [138,173]. Несмотря на бурное развитие неврологических дисциплин, появление новых технологий диагностики и лечения остеохондроза позвоночника, данные статистики за последние 10-15 лет указывают на отсутствие тенденции к уменьшению инвалидности при этом заболевании [100,197].

Одним из наиболее значимых симптомов поясничного остеохондроза, обуславливающих тяжесть состояния больного и влияющих на степень и длительность утраты трудоспособности, является боль [8,11,95]. В настоящее время, болевые синдромы вертеброгенной природы широко распространены, а в развитых странах, по данным ВОЗ, достигли размеров эпидемии. Боли в спине различной интенсивности в тот или иной период жизни диагностируются у 80-100% лиц в популяции [30,83,150]. Боль в спине является второй по частоте причиной обращения к врачу и третьей по частоте причиной госпитализации [84].

В 20-30% случаев причиной выраженного болевого синдрома являются грыжи межпозвоночных дисков поясничного отдела позвоночника [107]. По данным Комитета по здравоохранению Москвы, больные с грыжами поясничного отдела позвоночника составляют 81% от всех лечившихся стационарно пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника [135]. Примерно в 25% случаев, после проведенного комплексного обследования, включающего неврологические, ортопедические, рентгенологические, лабораторные исследования, магнитно-резонансную томографию, возникают показания к оперативному вмешательству [154,185]. Во всех нейрохирургических стационарах нашей страны и за рубежом наиболее часто выполняемой* плановой операцией является удаление грыж межпозвоночных дисков.на поясничном уровне [148,4,61,139,198]. Несмотря на совершенствование методов диагностики, обилие хирургических методик, применение новейших технических достижений и использование самых современных технологий- примерно в 10% случаев развивается послеоперационный болевой синдром, причем на протяжении последних 20 -30 лет число рецидивов боли не снижается [57,97,101,108,126,156]. В настоящее время синдром неудачных хирургических операций (Failed Back Surgery Syndrome - FBSS) составляет от 4% до 20% случаев [111], поэтому вопрос о сроках и показаниях к хирургическому лечению межпозвоночных грыж остается дискутабельным.

Частота неудачных результатов операции с рецидивированием корешковых болей обусловили появление термина «синдром неудачно оперированного позвоночника» или «болезнь оперированного диска» [129,97,142]. Наиболее частыми причинами этого синдрома являются рецидивы грыж на том же или смежном уровне, недостаточная декомпрессия бокового рецессуса при операции, эпидурит, арахноидит, эпидуральный фиброз, дисцит, сегментарная нестабильность, поясничный стеноз и другие, более редкие причины [111,193,101,142].

В настоящее время, имеются единичные работы нейрохирургов, изучающие факторы риска неблагоприятного исхода оперативного лечения грыж поясничных межпозвоночных дисков. По данным А.К. Истрелова (1997) [126], Е.Л. Толпекина (2006) [171], А.А. Борзунова (2006) [101], к ним относятся: значительная избыточная масса тела до оперативного лечения, длительная неэффективная консервативная терапия, с частыми обострениями и синдромом компрессии корешков; ранний перевод больных на инвалидность; многоуровневость патологии до операции; неоправданно широкий доступ при оперативных вмешательствах.

Недостаточно информативная диагностика и неполноценный отбор пациентов для оперативного лечения - одна из причин неудовлетворительных результатов операций [197]. Пациенты с рецидивирующими послеоперационными болевыми синдромами составляют один из самых сложных в диагностическом и лечебном плане контингент больных в неврологической практике. В настоящее время, сторонники консервативного лечения часто затягивают момент своевременного направления пациента к нейрохирургу, а последние зачастую не всегда тщательно отбирают и соблюдают показания для оперативного лечения.

Недостаточность знаний у неврологов о факторах риска и причинах неблагоприятного исхода операции, особенностях рецидива болевого синдрома после удаления грыж межпозвоночных дисков послужили причиной проведения данной работы.

Цель работы

Изучить факторы риска и причины рецидива болевого синдрома у больных с грыжами межпозвоночных дисков на поясничном уровне для прогнозирования исхода операции, определения тактики лечения (консервативной либо хирургической) послеоперационного болевого синдрома.

Задачи исследования

Научная новизна

1,08), продолжительная неэффективная терапия (ОШ 0,73), резко выраженный 8 болевой синдром перед оперативным лечением (ОШ 0,16), грубые чувствительные нарушения (ОШ 0,47), превалирование интенсивных болей в пояснице над корешковыми (ОШ 2,84), сопутствующее поражение венозной системы организма (ОШ 0,07) и принадлежность к группе «неработающие» (ОШ 3,68).

Изучено качество жизни пациентов с рецидивом послеоперационного, болевого синдрома. Установлено, что основными факторами, снижающими качество жизни, являются боль, наличие тревоги и депрессии, грубых двигательных и тазовых нарушений.

В практику лечения послеоперационных болевых синдромов введен метод остеорефлексотерапии.

Практическая значимость

Реализация результатов исследования

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

3. Основными причинами рецидива болевого синдрома после оперативного лечения по поводу грыж поясничных межпозвоночных дисков являются: рубцово-спаечный процесс, рецидив грыжи ранее оперированного и смежного диска, стеноз позвоночного и корешкового каналов, нестабильность поясничного отдела позвоночника.

Апробация диссертации

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них — 1 в центральном рецензируемом издании, 2 учебно-методических пособия.

Объем и структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "ФАКТОРЫ РИСКА И ПРИЧИНЫ РЕЦИДИВА БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ПОЯСНИЧНЫХ МЕЖПОЗВОНОЧНЫХ ДИСКАХ"

выводы

1. Достоверно значимыми факторами риска развития рецидива , болевого синдрома у больных, оперированных по поводу удаления грыж ! поясничных межпозвоночных дисков являются: наличие травмы позвоночника в анамнезе, сужение позвоночного канала более 16,6 мм, выявление смежных с грыжей протрузий двух и более дисков у пациентов, ведущих сидячий образ жизни, наличие группы инвалидности до оперативного лечения. I

2. На основании метода логистической регрессии построена математическая модель факторов, в разной степени определяющих развитие послеоперационного болевого синдрома: ранний дебют заболевания (отношение шансов (ОШ) 1,08), продолжительная неэффективная терапия (ОШ ; 0,73), резко выраженный болевой синдром перед оперативным лечением (ОШ ! 0,16), грубые чувствительные нарушения (ОШ 0,47), превалирование интенсивности болей в пояснице над корешковыми (ОШ 2,84), сопутствующее поражение венозной системы организма (ОШ 0,07) и принадлежность к группе «неработающие» (ОШ 3,68) . При изучении совместного влияния нескольких ; факторов на возникновение рецидива послеоперационного болевого синдрома установлено, что основным прогностически значимым фактором риска развития данного синдрома является наличие у пациентов недостаточности венозной системы (варикозное расширение вен нижних конечностей, геморрой, ! варикоцеле). '

3. В 72,4% случаев выявлен корешковый характер болей, а в 27,6% случаев обнаружены вертеброгенные боли, что свидетельствует о неоднородности послеоперационного болевого синдрома. Вертеброгенный . рецидивирующий болевой синдром в большинстве случаев имел стойкий | умеренно выраженный характер, в клинической картине преобладали статические нарушения, а интенсивность болевого вертеброгенного синдрома коррелирует (г=0,76, р=0,0000) с выраженностью мышечно-тонического синдрома. Корешковый рецидивирующий болевой синдром характеризовался ; интенсивными болями, и в значительной мере (г=0Д7, р=0,03) коррелировал с выраженностью симптомов натяжения.

4. Ведущая роль в формировании клинической картины рецидивирующих послеоперационных болевых синдромов принадлежит ; недискогенным факторам компрессии, прежде всего, рубцово-спаечному > процессу; кроме того, наиболее частыми причинами рецидива болевого синдрома являются: рецидив грыжи ранее оперированного и смежного диска (26,9% случаев), стеноз позвоночного и корешкового каналов (11,1% случаев), нестабильность поясничного отдела позвоночника (8,6% случаев). ;

5. При изучении психо-эмоционального статуса пациентов с рецидивом болевого синдрома после удаления грыж поясничных межпозвоночных дисков выявлен высокий уровень личностной (58,6% случаев) и реактивной тревожности (52,6% наблюдений), а у 129 пациентов : (84,9% случаев) зафиксированы клинический и субклинический уровни = депрессии, что является одной из причин хронизации болевого синдрома.

6. Рецидив болевого синдрома после операции на поясничных межпозвоночных дисках в 40,1% случаев значительно ухудшает качество жизни пациентов. Снижение качества жизни оказывается более выраженным 1 при наличии грубых двигательных, тазовых нарушений и тревожно-депрессивных расстройствах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения вероятности развития рецидива послеоперационного болевого синдрома перед оперативным лечением грыжи межпозвоночного диска, рекомендуется использовать статистическую модель, полученную в 1 результате логистического регрессионного анализа. Разработанная модель | прогноза развития рецидива болевого синдрома позволяет выделить лиц повышенного риска развития рецидива болевого синдрома, изменить тактику лечения (с оперативного на консервативную) и проводить целенаправленные лечебно-профилактические мероприятия. ; р

3. При определении показаний к оперативному лечению у больных, ; необходимо исследование соматического статуса, прежде всего венозной системы организма, и психо-эмоционального состояния больного. Своевременная диагностика и коррекция сопутствующей венозной недостаточности, тревожно-депрессивных расстройств в до- и . г послеоперационном периоде способствует уменьшению риска развития 1 рецидива болевого синдрома у больных, оперированных на поясничных межпозвонковых дисках.

4. Больным с рецидивом болевого синдрома, оперированных по поводу удаления грыж поясничных межпозвоночных дисков, при отсутствии ¡' показаний к повторному хирургическому лечению, показано проведение -остеорефлексотерапии. Остеорефлексотерапия может использоваться при каждом рецидиве заболевания, в отличие от нейрохирургических методов лечения.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Острова, Ксения Александровна

1. Albeck М. J., Gjrris F. Comparison of MRI CT and myelography in diagnosis of !lumbar disc herniation // 9-th European Congress of Neurosurgeiy. Moscow. -1991.-p. 412.

2. Albeck M. J., Hilden I., Kjaer L. et al // Spine. 1995. - Vol 20. - № 4. - P. 443-448.

3. Arcq M., Balthasar G. Die konservative Behan dlung von Restbeschwerden nach í lumbaler Diskotomie. // Orthop. Prax. 1982.- Bd. 18.- H.2. - S. 144- 148.

4. Asch H.L., Silvers H.R., Lewis P.J. Lumbar discectomy for recurrent disc herniation //

5. J. Spinal Disord. — 1994. — Vol.7. — P. 408-419.

6. Benner В., Ehm G. Spinal arachnoiditis. The postoperative variety in particular. //

7. Spine. 1978. - Vol. 3. - № 1.- P. 40. ;

8. Bingas B. Spinale Computertomographie. // Schering.- Berlin.-1984.

9. Braddom R.L. Perils and pointers in the evaluation and management of back pain. //

10. Sem. Neurol. 1998. Vol. 18. P.197-210.

11. Brock M., Pedretti Jr. L., Mayer H.M. The results of lumbar disks surgery following ,unsuccessful chemonucleosis // 9th Eur. Congr. Neurosurg: Book of Abstr. — M., 1991. ; -P.339.

12. Bundschuh C.V., Strem L.,Slusser J.H. et al. Distinguishing between scar and recurrent herniated disk in postoperative patients: value of contrastenhanced CT and MR. imaging// J. Neuroradiol. 1990. - Vol.11, №5. - P.949-958. ;

13. Caspar W. The Caspar microsurgical discectomy and comparison with a conventional standard lumbar disc procedure. // Neurosurgeiy.-1991.-Jan.-Vol 28. -№l.-P.78-96.

14. Cervero F. Visceral nocicepthon: periplural and central aspects of visceral nociceptiveisystems //Phil. Trans.R. Soc. Lond. 1985. - Vol. 308. - P. 325-337. ¡

15. Choy D.S., Ngeow J. Percutaneous laser disc decompression in spinal stenosis. J. Clin. Laser. Med. Surg. 1998 Apr.; 16(2): 123-5.

16. Dandy W. E. New aspects of raptured intervertebral discs. // Ann. Surg -1944. -V.i119.-№4.-P. 482-484. I

17. Eie N. Comparison of the results in patients operated for raptured lumbar disc with and without spinal fusion. // Acta neurochir.- 1978. Vol. 41, 1-3. - P. 107-114.

18. Eismont F. J., Currier B. Current Concepts Review. Surgical Management of lumbarintervertebral discs disease. // J. Bone Jt. Surg. 1989. - Vol 71. - P. 1266-1271. ;i

19. Eismont F.J., Herkowitz H.N., Garfin S.R., et al. Saunders Inc, Spinal Stenosis: Pathophysiology, Clinical Diagnosis, Differential Diagnosis. Spine/ed. by. Philadelphia 2006. - Vol. 2, P. 995—1009.

20. Epstein J. A., Epstein B. S., Lavine L. S., Carras R, Rosenthal A. D., Sunnier P. . Lumbar nerve root compression at the intervertebral foramina caused by arthritis of the i posterior facets. // J. Neurosurg.-1973. Vol. 39. - №. 3. - P. 362-369.

21. Erculei F. Lumbar radiculopathy from intervertebral foramen stenosis Its j diagnosis and treatment. // Abstracts of the 7-th International Congress of Neurological Surgery. Munchen, July 12-18.- 1981.- P. 97.

22. Fahrni W. H. Observations on straight leg-raising with spesial reference to nerve root adhesions. // Canad. J. Surg. -1966. № 9. P. 44-48.

23. Fontanella A. Combined Non-invasive. Technique in Herniated Lumbar Discs of Large Size: Chemonucleolysis and Percuneous Treatment Under Endoscope Control. Sixth Annual Meeting. USA , Arizona , March 10-13 , 1993.

24. Fries J W., Abodeely D. Computed tomography of herniated and extruded Nucleus pulposus.//J. Comput. assist. Tomogr. 6 (1992), 874.

25. Frymoer J.W., Pope H.M., Krag M.H. Diagnosing instability. Clinical orthopaedics and related research 1992; 279:60-67. \

26. Genant H. K. Computed Tomography of the Lumbar Spine. // University of California Press. Berkeley/Cal. 1982.

27. Greenwood J., McCuire T. H., Kimbell F. A study of the causes of failure in the herniated intervertebral disc operation. An analysis of sixty-seven reoperated cases. // J. Neurosurg. -1952.- Vol. 9.- №. 1.- P. 15-20.

28. Guiot B.H., Khoo L.T., Fessler R.G. A minimally invasive technique for ;decompression of the lumbar spine. Spine. 2002 Feb. 15; 27(4):432-8.

29. Hackenbroch M. N., Waldecker B., Promper K. H. Prolapse of the lumbar vertebral disk-correlation of CT and myelografic findings with surgical findings. // Rontgenblatter. -1983 Vol. 36. - № 2. - P. 50-55.

30. Hadley L. A. Constriction of the intervertebral foramen. A cause of nerve root pressure. // JAMA. -1949. Vol. 140. - № 5. - P. 473-476.

31. Hall H. Back Pain. // Neurological Therapeutics Principles and Practice. Editor — in — chief J. H. Noseworthy. Second edition. Vol. I. Chapter 21. Oxon: Informa Healthcare, 2006. P. 240-256.

32. Hansson P., Fields H., Hill R., Marchettini P. (eds) Neuropathic Pain; Pathophysiology and Treatment. Progress in Pain Research and Management. — Seattle, WA: IASP Press, 2001, № 21. — P. 151—167.

33. Haughton V., Williams A. Computed Tomography of the Spine. // Mosby. St. Louis. -1982.

34. Hildebrandt A. Uber Osteochondrosis in Bereich der wirbelsaule. // Fortschr ! Rontgenstr.- 1933.- Bd. 47.- №5.- S. 551-579.

35. Hollinshead W.H. Anatomy of the spine. Peints of interest to ortopaedic surgeons.//J. Bone Jt. Surg- 1965. V. 47-A. -№ 1. P. 209-215.

36. Jonsson B., Stromgvist B. Clinical characteristics of recur rent sciatica after lumbal | discectomy. Spine. 1996. -№ 21. P. 500 505 14.

37. Junge A, Fröhlich M, Ahrens S, Hasenbring M, Sandier A, Grob D, Dvorak J. 1 Predictors of bad and good outcome of lumbar spine surgery. // Spine.- 1996. May. |Vol. 1 ,№21(9).-P. 1056-1064; discussion 1064-1065. f

38. Kaiser M. C, Sandt G., Roigen A. et. al. Intradural disc herniation with CT appearance of gas collection. // Amer. J. Neuroradiology. -1985. Vol. 6. -№ 1. - P. 117-118.

39. Ketonen L.M., Berg M.J. Clinical Neuroradiology 100 Maxims.London ect: ' Arnold, 1997. 178 P.

40. Keyl W., Kossyk W., Kuzmany J., Weigert M., Muzzulini B., Lange P. Ergebnisse der lumbalen Nucleotomien. // Z. Orthop. 112 (1974). 798. /

41. Kirkaldy-Willis W. H., Wedge J. H., Yong-Hing K. Lumbar spinal nerve I lateral , entrapment. // Clin. Orthop. relat. res. -1982.- Vol .169, 9. P.171-178.

42. Klumair J., Fochem K. The problem of measuring the size of spinal canal with CT. // Radiology. 1980 - Vol. 20. -M> 4.- P. 203-204.

43. Kotwica Z. Wspoiczesne metody chiurgicznego leczenia wypodniecia jadra miazdzystego dolnego odcinca knegoslupa. // Wiad. Lee. 1988- Vol. 41. - №7. -p. ■ 454-456.

44. Kramer J. Intervertebral disk diseases: Causes, diagnosis, treatment and prophylaxis. / By J. Kramer in collab. with R. Schleberger and A. Hedtmann // Stuttgart., New York. Thieme. 1990. C X. - 312 p.

45. Kunc Z. Chirurgicka lecba lumboishiadi ckeho sundromu a jeji problemy. Praha. 11949.

46. Lee C. K., Alexander H., Langrana N. The role of spinal fusion in treatment of lumbar disc disease. //11 World Congress Abstracts. Ryo- de- Janeiro. - 1981.-P. 151.

47. Lindblom K., Hultquist G. Absorption of protruded disc tissue. // J. Bone Jt. Surg. ,j1950. V. 32 -A. - №3. - P. 557-560.

48. Loupasis G.A, Stamos K, Katonis P.G, SapkasG, Korres D.S, Hartofilakidis G. Seven- to 20-year outcome of lumbar discectomy.// Spine.- 1999. Nov 15; 24(22). P. 2313-2317.

49. Love J.G., Walsh M N. bitraspinal protrusion of intervertebral discs. // Arch of Surg. -1940. V. 40. -№ 3. - P. 454-484.

50. Maroon J.C. Current concepts in minimally invasive discectomy. Neurosurgery. 2002 Nov;51 (5 Suppl):S 137^45.

51. Mattmann E. Reoperationen bei operierten lumbalen Diskushernien. // Schweiz. Med. Wschr. 1969, 99, 2. - S. 43-47.

52. Mayer H.M., Brock M. Percutaneous endoscopic discectomy: Surgical technique and preliminary results compared to microsurgical discectomy. J. Neurosurg. 78: 216—225, 1993.

53. Menge M., Anders G., Brockrnanns B. Nachuntersuchu ngsergebnisse hach lumbalen Renukleotomien. // Orthop. Prax. -1980.- Bd. 16, 1. S. 67-70.

54. Mixter W.J., Barr J.S. Rupture of intervertebral disc with involvement of the spinal canal. //New Engl. J. Med. 1934. - V. 211. - №5. - P. 210-215.

55. Mochida, J, Toh, E, Nishimura, K, Nomura, T, Arima, T: Percutaneous nucleotomy in lumbar disc herniation. Patient selection and role in various treatments. Spine 1993 NOV; 18(15):2212-7.

56. Montubant D. Resultats a distance des interventions pour sciatique. (85 cas). -Paris. -1963.

57. Mooney V., Robertson J. The faset syndrome. // Clin. Orthop. 1976. - V. 115.- P. 149156.

58. Morgan-Hough CVJ, Jones PW, Eisenstein SM. Primary and revision lumbar discectomy. J Bone Joint Surg Br 2003;85:871- 4.

59. Putti V. Lady Jones lecture on new conceptions in the pathogenesis of sciatic pain. // Lancet. -1927. V.213. - №5419. - P.53-60.

60. Richter H.P., Kast E., Tomczak R., Besenfelder W., Gaus W. Results of applying ADCON-L gel after lumbar discectomy: the German ADCON-L study. J. Neurosurg. I 2001 Oct.; 95(2 Suppl): 179-89.

61. Rogers L A. // J. Neurosurgery.- 1988.-Vol.22.-P.82-85.

62. Royo-Salvador M.B., Sabate C., Monteiro A., Gil A., Ruiz R., Querolt J., Morgenstern R. Hernia of the lumbar discs in persons at work. Results of a retrospective study in aseries of 189 consecutive patients. Rev. Neurol. 1998 Oct; 27(158):574-6. ;

63. Russell T. Spinal degenerative disease // Surgery. 1991. - Vol. 14. - P. 2242-2247.

64. Schindler G., Klott K. Computed tomography of the lumbar spme following intervertebral disc surgery. // Rontgenpraxis. 1984 - Vol. 37,№ I, P. 8-12.

65. Schmorl G., Jungllans H. Die gesund und die kranke Wirbelsäule in roentgenbild. , Patholog,sch anatom.sch untersuhungen.- Fortschr.geb. rantgenstr. Leipzig, 1932.- ; 43s.

66. Schubinger O, Valvanis A. //Neurochirurgie. 1986. - Vol. 32. - P.48-51.

67. Schwetlick G. Microsurgery in lumbar disk operations. Possibilities, methods and results. Orthopäde. 1998 Jul; 27(7):457-65. ;

68. Semmes R. E. Ruptures of the lumbar intervertebral disc. Springfield III, 1964, Charles C, Thomas. Publisher.

69. Skaf G, Bouclaous C, Alaraj A, et al. Clinical outcome of surgical treatment of failed back surgery syndrome. Surg Neurol. 2005. Vol. 64(6) P. 483-488.

70. Stringa G. Failures in surgery of herniated lumbar disc and root compression. 11 25 World Congress (Abstracts).- Ryo-de-Janeiro. 1981.-P.26.

71. Sugawara O., Atsuta Y., Iwahara Т., et al. The effect of mechanical compression and ;hypoxia on nerve root and dorsal root ganglia. An analysis of ectopic firing using an in 1 vitro model // Ibid. — 1996. — Vol. 21. — N 18. — P. 2089—2094.

72. Thomalske G., Galow W Ploke G. Operationsergebniss bei 2000 Fallen lumbaler Bandscheibenlasionen. -Munch. Med. Wschr. 119. (1977). 1159.

73. Willburger R.E., Ehiosun U.K., Kuhnen C., Kramer J., Schmid G. Clinical symptoms in lumbar disc herniations and their correlation to the histological composition of the extruded disc material. Spine. 2004 Aug. 1; 29(15):1655-61.

74. Williams R.W. Microlumbar Discectomy. A conservative surgical. Approach to the Virgin herniated lumbar disc. // Spine. -1978. -№3 (2). -P. 175-182.

75. Willis W.D. Nociceptive pathways: anatomy and physiology of nociceptive ascending pathways// Phil. Trans. R. Soc. Lond. 1985. - Vol.308. - P.253-268.

76. Yasuma Т., Arai K., Suzuki F. Age-related phenomens in the lumbar intervertebral disc. Lipofuscin and amyloid deposition // Spine — 1992. — Vol. 17, №10.

77. Yorimitsu E, Chiba K, Toyama Y, et al. Long-term outcome of standard discectomy for lumbar disc herniation: Over 10 years follow-up. Spine 2001; 26: 652-7.

78. Zeegers W. S., et al, Eur. Spine J., 8:210-17, 1999.

79. Алексеев B.B. Неврологические аспекты лечения острых скелетно-мышечных болевых синдромов// Русск. мед. журн.- 2004. Т 12.- №5.- С.266-269.

80. Алексеев В.В. Нестероидный противовоспалительный препарат кетопрофен в лечении неврогенных болевых синдромов // Справочник поликлинического врача.- 2007. Т 05.- №7.- С.23-25.

81. Амброзайтис К.-В.К. Повторные хирургические вмешательства при дискогенных пояснично-крестцовых синдромах. // Актуальные вопросы нейрохирургии. / ЦНИЛ при Каунас. Мед. ин-те. 1986. - 1 - С. 175-181.

82. Антонов И.П., Латышева В.Я., Улащик B.C. и др. Некоторые итоги и перспективы направления и изучения иммунологии остеохондроза позвоночника с неврологическими нарушениями // Журн. невропатол. и психиатр. — 1982. — Т.2, №12. — С.8-12.

83. Антонов И.П., Шанько Г.Г. Поясничные боли // Минск. Беларусь.-1989. -143с.

84. Антонов И.П., Недзьведь Г.К. Вопросы патогенеза и клинического полиморфизма поясничного остеохондроза. // Проблемы неврологии и нейрохирургии: Сб. науч. тр., посвящ. 60-летию каф.нерв.болезней. Иваново. -1994.-С. 86-89.

85. Арсени К., Симонеску М. Нейрохирургическая вертебромедуллярная патология. Бухарест. - 1973. - 415с.

86. Арутюнов А.И. О некоторых принципиальных вопросах патологии и хирургического лечения межпозвоночных дисков. // Вопросы нейрохирургии. -1962.-Вып. 4.-С. 21-24.

87. Асе Я.К. Пояснично-крестцовый радикулит. М. -1971. - 216с.

88. Бабиченко Е.И. Веноспондилография. Саратов: Изд-во Сарат. ун-та, 1979. -С.43-54.

89. Байкалов А.А. Хирургическое лечение рецидивов болевых синдромов: Автореф. Дисс.канд. мед. наук. -Н., 2006.-20 с.

90. Белова А. Н., Щепетова. О.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской ! реабилитологии. М.: Антидор, 2001. - 439с.

91. Берзин Ю.Э. Реактивные изменения при дискозах пояснично-крестцового отдела позвоночника. // Вопросы нейрохирургии.-1961.-№3.-С.20-24.

92. Благодатский М.Д., Мейерович СИ. Диагностика и лечение дискогенного ;fпояснично-крестцового радикулита. Иркутск: Изд-во Иркут. ун-та.- 1987. -272с. '

93. Благодатский М.Д., Солрдун Ю.В. Об аутоимунном компоненте воспалительных реакций при корешковых синдромах поясничного остеохондроза. //Журнал Невропатологии и психиатрии.- 1988.- Вып. 4.- С.48-51.

94. Богачева Л.А. Современное состояние проблемы болей в спине (по материалам ; 8-го Всемирного конгресса, посвященного боли)// Неврол. журн. — 1997. -№4. — С.59-62.

95. Борзунов A.A. Анализ рецидивов и хирургическая профилактика осложнений грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне: Автореф. Дисс.канд. ! мед. наук. М.,2006.-29 с. ;

96. Боровиков В. Statistica. Искусство анализа данных на компьютере: Для профессионалов. 2-е издание. — Спб.: Питер, 2003. 688 с.

97. Брагин Е.О. Нейрохимические механизмы регуляции болевой чувствительности// Успехи физиол. наук. 1985. -Т. 16, №1. — С.21-42. ;

98. Бротман М.К., Ткач А.И. Диагностика клинических синдромов поясничных дископатий при различных вариантах послеоперационного течения. // Остеохондрозы позвоночника. Новокузнецк. - 1966.-Вып.2. - С. 533-542.

99. Бротман М.К. Неврологические проявления поясничного остеохондроза. , Киев: Здоров я. - 1975. -160с.

100. Бурлуцкий А.П., Табачников В.А. К вопросу о разработке модели развития спаечных процессов при грыжах поясничных межпозвонковых дисков. // Компьютеризация в медицине. Воронеж.-1993. - С. 98-104.

101. Бутина Л.В., Ширшова Е.В. Опыт комплексного консервативного лечения • болевого синдрома при грыжах межпозвонковых дисков в поясничном отделе.// Боль и ее лечение. 2002. - №. - с. 46- 50.

102. Верховский А.И. Клиника и хирургическое лечение рецидивных пояснично-крестцовых радикулитов. // Дисс. кан. мед. наук.-1983. -113 с.

103. Ветрилэ С.Т., Погожева Е.И., Стеблин Н.И. Тактика лечения больных остеохондрозом позвоночника с применением папаина. Остеохондроз позвоночника (Мат.Ер. сов-амер. симпозиум) М., 1992, с. 142-147.

104. Витько Н.К. Клинико-лучевая диагностика дегенеративно-дистрофических :tизменений поясничного отдела позвоночника. Дисс.кан. мед. наук. М. -1997. - ! 173 с.

105. Гельфенбейн М.С. Международный конгресс, посвященный лечению хронического болевого синдрома после операций на поясничном отделе позвоночника "Pain management' 98" (Failed back surgery syndrome) // i Нейрохирургия. -2000. -№1-2. C.65.

106. Дамулин И.В. Боли в спине: диагностические и терапевтические аспекты. М.: РКИ Соверо пресс, 2008.- 40 с.

107. Динабург А.Д., Рубашева А.Е., Рабинович О.А.Гнатюк Е.П. Заболевания нервной системы при дегенеративных процессах позвоночника. Киев, j "Здоров я".-1967.-387с.

108. Дривотинов Б.В. Клиника и патогенез неврологических нарушений при грыжахпоясничных межпозвонковых дисков// Автореф. Дисс.докт. мед. наук. 1. Минск.-1973.-34с.

109. Дривотинов Б.В., Ходосовская В.М. Роль аутоиммунных реакций в патогенезе i рецидивов и ремиссий корешкового болевого синдрома при поясничном остеохондрозе // Периферическая нервная система. Минск,1978. - Вып.1. — С.62-67.

110. Дривотинов Б.В. Неврологические нарушения при поясничном остеохондрозе. 'i- Минск. Беларусь. - 1979. - 144 с.

111. Дривотинов Б.В. Патогенез рецидивов корешкового болевого синдрома после хирургического лечения грыж поясничных межпозвонковых дисков. // Периферическая нервная система. Минск. - 1981. - Вып. 4. - С. 129-133.

112. Дривотинов Б.В., Бань Д.С. Роль реактивно-воспалительного и рубцово-спаечного процесса в патогенезе, клинике и лечении неврологических проявлений поясничного остеохондроза. // Медицинский журнал. — 2006. — №2. — С. 19-21.

113. Дубнов Б.Л. Поясничный дискоз. -Киев: «Здоровья».-1967.-250с.

114. Жулев Н.М., Бадзгарадзе Ю.Д., Жулев С.Н. Остеохондроз позвоночника: руководство. СПб: Лань, 1999. - 592 с.

115. Заславский Е.С. Болевые мышечно-дистрофические синдромы (этиология, патогенез, клиника, лечение): Автореф. Дис.докт. мед. наук. М,-1980.-34с.

116. Игнатов Ю.Д. Эндогенные болеутоляющие системы мозга и их изменения под влиянием опиатов и опиоидов // Актуальные проблемы лекарственного обезболивания. Л.,1988. - С.7-29.

117. Игнатов Ю.Д., Зайцев A.A. Нейрофизиологические механизмы боли// Болевой синдром. Л.: Медицина, 1990. - С.7-65.

118. Истрелов А.К. Рецидив болевого синдрома после удаления грыж поясничных межпозвонковых дисков: Автореф. дисс. кан.мед.наук. -Ниж. Новгород-1998. -26с.

119. Истрелов А. К., Пельмуттер O.A., Фраерман А.П., Лебедев А.С, Колесов С.Н. Показания к повторным операциям после удаления грыж поясничных межпозвонковых дисков. //Нижегор. мед.журнал. -1999. -№3. С. 16-20.

120. Казьмин А.И., Ветрилз СТ., Джалилов Я.Р. Оперативное лечение поясничного остеохондроза./Юртопедия,травматология и протезирование. -1986.-№10. -С. 1720.

121. Коновалов H.A. Прогнозирование микрохирургического лечения грыж •iмежпозвонковых дисков на пояснично-крестцовом уровне. // Дисс.кан. мед. 1 наук.-М. -1999. 151 с.

122. Кочетков Ю.Т. Причины неудач оперативного лечения поясничного остеохондроза. // Дисс.кан. мед. наук. М. -1969. - 211с.

123. Кривошапкин A.JL, Фонин В.В., Некрасов Ф.Д., Морданов Е.Т. Анализ I результатов микродискэктомии при грыжах межпозвонковых дисков // Боль.2004.-№1(2).-С.20-23.

124. Кроль М.Б. Невропатологические синдромы. Медгиз. - 1936г.

125. Крыжановский Т.Н. Центральные механизмы патологической боли // Журн. \неврол. и психиатр. 1999. - №12. - С.4-7. !

126. Крыжановский Г.Н. Физиологическая и патологическая боль// Патогенез. —2005. №1. - С.14.

127. Лебедев А.С, Отдаленные результаты хирургического лечения грыж 1 межпозвонковых дисков и пути их улучшения: Автореф. дис. . канд.мед.наук. — СПб., 2002.- 28 с.

128. Литвицкий П.Ф. Боль. Патофизиология. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. — Т. 2. —1. С. 415—423. Ii

129. Лухминская В.Г., Шапиро К.И., Дьячкова Г.В. Распространенность болезней костно-мышечной системы у взрослого городского населения //Актуальные вопросы ортопедии. — Л., 1987. — С. 4-8.1.! I

130. Луцик A.A., Шмидт И.Р., Пеганова М.А. Грудной остеохондроз. Новосибирск: Издатель, 1998. - 280 с.

131. Мерзон А.Й. Хирургическое лечение грыж поясничных межпозвонковыхIдисков. // Актуальные вопросы черепно-мозговой травмы. -Горький. 1983. -С. j 159-165. !

132. Миразимов Д.Б. Хирургическое лечение грыж поясничных межпозвонковых дисков и их рецидивов. //Дисс. кан. мед. наук. Ташкент. -2002. - 142с.

133. Мусаев A.B., Гусейнова С.Г., Мусаева И.Р. Постдискэктомический синдром: j клинико-электронейромиографическая характеристика и методы лечения.// Ï Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова.- 2008.- Т. 108. -№1.- С. 23-30.

134. Мусихин В.Н. Клиника, диагностика и хирургическое лечение эпидуритовIдискогенного происхождения. // Всесоюзная конференция молодых нейрохирургов. М. -1974. - Ч. 2. -С. 217-220.

135. Осна А.И. Хирургическое лечение поясничных остеохондрозов.- М.: Медицина ' -1965. -192с.

136. Павелеску Г.В. Диагностика и принципы консервативного лечения jiдегенеративной нестабильности при поясничном остеохондрозе: Дис. . канд. мед. наук. Харьков, 1989. - 262с.

137. Паймре Р.И., Раудам Э.И. Повторные операции дискогенных поясничио-крестцовых синдромов. // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии. jI

138. Таллин.-1984.-С. 107-108. !

139. Педаченко Е.Г., Кущаев C.B. Эндоскопическая спинальная нейрохирургия. — К.: А.Л.Д., ГИМАНИ. — 2000. — 216 с.

140. Перльмуттер O.A. Компрессия спинного мозга и его корешков (диагностика, хирургическая тактика): Автореф. дисс.д-ра мед. наук. М., 2000.-46 с.

141. Подчуфарова Е. В., Яхно H. Н., Алексеев В.В. и др. Хронические болевые синдромы пояснично-крестцовой локализации: значение структурных скелетно-мышечных расстройств и психологических факторов// Боль. 2003,- №1. - С. 38— 43.

142. Подчуфарова Е.В., Яхно H.H. Хроническая боль. Патогенез, клиника, лечение. (Учебное пособие для врачей). М.: Артинфо Паблишинг, 2007. — 84с.

143. Попелянский Я.Ю. Вертебральные синдромы поясничного остеохондроза.-Казань: Изд-во Казан, ун-та, 1974.-285с.

144. Попелянский Я.Ю. Клиника и патогенез начальных проявлений спондилогенных заболеваний нервной системы. // Спондилогенные и миогенные заболевания нервной системы. Казань.-1981. - Т.57. - С.6-13.

145. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (Вертеброневрология).-Казань.-1997г.

146. Продан А.И., Грунтовский Г.Х., Волков Е.Б., Радченко В.А. Причины неудач хирургического лечения поясничного остеохондроза и анализ результатов повторных операций. // Ортопедия, травматология и протезирование. 1987.-№8.-С. 39-44.

147. Продан А.И, Пащук А.Ю, Радченко В.А. и др. Поясничный спондилоартроз. Харьков: Изд-во «Основа» при Харьк. ун-те. -1992.-96 с.

148. Пуринып И.Ж., Райт В.К. Метод пневмографии в исследовании больных с синдромом пояснично-крестцового радикулита: Тез. и материалы науч. конф. по патологии брюшной полости и других вопросов клинической медицины. — Рига, 1967. С.157-159.

149. Пуринып И.Ж. Биомеханические основы нейрохирургического лечения остеохондроза позвоночника. // Рига. -1978. 256с.

150. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. М.: Медиа Сфера, 2002. - 305 с.

151. Романенко И.В., Голубев B.JI. Психовегетативные расстройства при болевых вертеброгенных синдромах. Журн неврол и психиат.- 1994. -№ 5. — С. 7-10.

152. Саматокин Б.А., Верховский А.И. Послеоперационные рецидивы неврологических синдромов поясничного остеохондроза и их хирургическое лечение. // Вопросы нейрохирургии. -1993. -№ 6. С. 30-34.

153. Саруханян В.И. Межпозвоночный диск, его разрывы и выпячивания: Автореф. дисс.д.м.н. Ереван. -1955.- 48с.

154. Секач С.Ф., Куприяненко P.A. Хирургическая тактика при рецидивах грыж поясничных межпозвонковых дисков (информационное письмо). Минск.-1979,-ЗОс.

155. Скоромец A.A., Тиссен Т.П., Панюшкин А.И., Скоромец Т.А. Сосудистые заболевания спинного мозга. СПб.: Сотис, 1998. - С.41-48.

156. Соков Л.П., Соков Е.Л., Соков С.Л. Клиническая нейротравматология и нейроортопедия. М.: Камерон.- 2004.-С.528.

157. Соков Е.Л., Корнилова Л.Е., Филимонов В.А., Клюева В.Н. Эффективность внутрикостных блокад в лечении спондилогенных расстройств//Журнал неврологии и психиатрии. 2008. - №5. -С.56- 57.

158. Соленый В.И. Сравнительная оценка результатов хирургического лечения поясничного остеохондроза разными методами. // Вопросы нейрохирургии. 1981. -№2.- С. 41-45.

159. Струмпе В.А., Грислитис A.A. Некоторые вопросы этиопатогенеза и профилактики повторных операций при осложненном остеохондрозе пояснично-крестцового отдела. // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии. -Таллин. -1984. Т.1. - С. 146-147.

160. Ткач А.И. Повторные оперативные вмешательства при дискогенных пояснично-крестцовых радикулитах и компрессиях конского хвоста. // Дисс. кан. мед. наук. Киев. - 1972.

161. Толпекин Е.Л., Олешкевич Ф.В. Отдаленные результаты дискэктомии при грыжах поясничных межпозвонковых дисков //Нейрохирургия.- 2006. №3. — С.33-39.

162. Топтыгин C.B., Аносов H.A. Спиральная компьютерная томография в диагностике дегенеративно-дистрофических поражений поясничного отдела позвоночника, проявляющихся хронической болью // Нейрохирургия. — 2002. -№2. С.23-29.

163. Тюрников В.М.Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника: диагностика, клиника и лечение. // Русский медицинский журнал. 2007. - Том 15, №24.-С. 1797-1800.

164. Уайт А. Успешные повторные операции при хронических болях в поясничном отделе позвоночника. // В сборнике Остеохондрозы позвоночника- М. 1992. С. 125-134.

165. Усанов Е.И., Быбина В.А., Архипова Т.В. отдаленные результаты оперативного лечения дискогенных радикулитов. // Здравоохранение Казахстана. 1985. -№2. - С. 67-69.

166. Фарбер М.А., Краснов Ю.П., Магай Н.В. Патогенетическое значение и диагностика спаечных процессов при корешковых синдромах поясничного остеохондроза. //Журнал невропатологии и психиатрии им. Корсакова. 1988. -Т.88.-Вып.4.-С. 23-25.

167. Фарбер М.А., Краснов Ю.П. Актуальные вопросы клиники и лечения нейрогенных болевых синдромов. // Саратов. -1989. С. 83-86.

168. Филиппович Н.Ф. Системные нарушения при неврологических проявлениях поясничного остеохондроза (клиника, диагностика, лечение, реабилитация) / Н.Ф. Филиппович, А.Н. Филиппович. Минск, 1998. -213 с.

169. Фурсова JI.А. Рецидивирующие синдромы у больных после удаления грыж поясничных межпозвонковых дисков. // Дисс.кан. мед. наук. Минск. -1989.-174с.

170. Хвисюк Н.И. Нестабильность поясничного отдела позвоночника. // Автореф. дисс.док. мед. наук. Киев. - 1977. - 30с.

171. Хелимский A.M. Хронические дискогенные болевые синдромы шейного и поясничного остеохондроза. Хабаровск: Изд-во «РИОТИП» краевой типографии, 2000. - 256с.

172. Ходосовская В.М. Роль аутоимунных реакций в патогенезе рецидивов и ремиссий дискогенного пояснично-крестцового радикулита. // Автореф. дисс.канд. мед. наук. Минск. -1987. - 24с.

173. Холин A.B., Черемисин В.М., Аносов H.A. Оценка состояния поясничного отдела позвоночника после удаления грыжи диска по данным ядерно-магнитной и рентгеновской компьютерной томографии. // Вестник рентгенологии и радиологии. -1992. №4. С. 22-25.

174. Холодов С.А. Микрохирургическое лечение многоуровневых дискогенных поражений поясничного отдела позвоночника. // Вопросы нейрохирургии. -2001, №3.- С.6-11.

175. Холодов С.А. Лечение и профилактика рубцово-спаечных поясничных и крестцовых радикулопатий. //Неврол.вестник. -2001. -№1-2.-С.25-28.

176. Холодов С.А. Микрохирургия дискогенных заболеваний поясничного отдела позвоночника: современное состояние проблемы// Вопросы нейрохирургии. -2003.-№2.- С.31-38.

177. Цивьян Я.Л. О поясничном межпозвонковом остеохондрозе.// Дегенеративные заболевания суставов и позвоночника. Л.-1984.- С. 56-64.

178. Чаплыгин В.И. Послеоперационные рубцово-спаечные процессы оболочек спинного мозга, их профилактика и лечение у больных с поясничным остеохондрозом. // В кн: Сборник научных работ по актуальным вопросам нейрохирургии. Рига. -1972. - С. 277-280.

179. Швец В.В. Поясничный остеохондроз. Некоторые аспекты патогенеза, хирургическое лечение: Автореф. дисс.д-ра. мед. наук. -М., 2008.-37 с.

180. Шевалье A.B., Рандвере Т.О. К хирургии дискогенного пояснично-крестцового радикулита. //Вопр. Нейрохирургии. 1964. -№5. - С.52.

181. Шуваева О.Б. Рецидивирующие пояснично-крестцовые радикулопатии в микронейрохирургии дискогенных поражений // Автореф. дисс.канд. мед. наук.-М. -2005.-211 с.

182. Шустин В.А., Цывкин М.В. Клиника и хирургическое лечение поясничных корешковых болей, обусловленных повреждением межпозвонковых дисков. / Тез. докл. научно-практической конф. нейрохирургов Урала, Сибири и Дальн. Востока.- Иркутск.-1960. С.59-60.

183. Шустин В.А. Дискогенные пояснично-крестцовые радикулиты: Автореф. дисс.д.м.н. JI.-1964. - 30с.

184. Шустин В.А., Панюшкин А.И. Клиника и хирургическое лечение дискогенных пояснично-крестцовых радикуломиелоишемий // М. Медицина. -1985.-176с.

185. Шустин В.А., Парфенов В.Е., Топтыгин C.B., Труфанов Г.Е., Щербук Ю.А. диагностика и хирургическое лечение неврологических осложнений поясничного остеохондроза. СПб.: Фолиант, 2006. - 162с.

186. Янковский Г.А. Остеорецепция. Рига, 1982, 312 с.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:ФАКТОРЫ РИСКА И ПРИЧИНЫ РЕЦИДИВА БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ПОЯСНИЧНЫХ МЕЖПОЗВОНОЧНЫХ ДИСКАХ

Автореферат диссертации по медицине на тему ФАКТОРЫ РИСКА И ПРИЧИНЫ РЕЦИДИВА БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ПОЯСНИЧНЫХ МЕЖПОЗВОНОЧНЫХ ДИСКАХ

Оглавление диссертации Острова, Ксения Александровна :: 2010 :: Москва

Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Острова, Ксения Александровна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "ФАКТОРЫ РИСКА И ПРИЧИНЫ РЕЦИДИВА БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ПОЯСНИЧНЫХ МЕЖПОЗВОНОЧНЫХ ДИСКАХ"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Острова, Ксения Александровна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций