Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Клинико-неврологическая оценка результатов оперативного лечения болей в спине

На правах рукописи

КОКИНА МАРИНА СЕРГЕЕВНА

КЛИНИКО-НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЙ В СПИНЕ

14.01.11-нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

21 НОЯ 2013

Москва - 2013

005539954

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук,

профессор Филатова Елена Глебовна

Официальные оппоненты:

Шаров Михаил Николаевич — доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры нервных болезней стоматологического факультета Московского Государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова.

Строков Игорь Алексеевич - кандидат медицинских наук, доцент кафедры нервных болезней лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России.

Защита состоится « УУ» /'Л. 2013 г. в /^С? часов на заседании Диссертационного совета Д 208.040.07 ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, дом 8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

Дамулин Игорь Владимирович

Общая характеристика работы Актуальность темы

Боль в спине - одна из наиболее частых причин инвалидизации пациентов трудоспособного возраста. По данным эпидемиологических исследований, распространенность болей в нижней части спины достигает 40-80% (Вейн А.М, 2001г, Gatchel R.J., Gardea М.А 1999г.) а ежегодная заболеваемость -5%. В возрасте от 20 до 64 лет болями в спине страдают 24% мужчин и 32% женщин ( Яхно H.H., 2005г ). По материальным затратам они занимают третье место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний (Яхно H.H., 2005г). В большинстве случаев (80%) острые эпизоды боли в спине разрешаются в течении 6 недель, однако у 20% пациентов болезнь приобретает хронический характер (Rommel О. et al. 2005 г). Именно эта группа больных характеризуется плохим прогнозом для выздоровления, и на нее приходится около 80% всех затрат здравоохранения на лечение болей в спине.

Хронический, рецидивирующий характер боли в спине, нередко ведущий к инвалидизации больных, а так же нарастание частоты и «омоложение» данной патологии, наблюдающееся во всем мире, ставит решение проблем выбора метода лечения и повышение его эффективности на первый план медицинской науки и практики. Консервативные методы лечения этого заболевания сводятся в основном к симптоматическому фармакологическому лечению, физиотерапии и/или мануальной терапии, причем значительная часть больных (19%) через 1-3 месяца прибегают к хирургическому лечению из-за неэффективности консервативной терапии (Подчуфарова Е.В., Яхно H.H. 20Юг).

Несмотря на то, что боли в спине относительно редко требуют хирургического вмешательства, а также нет данных об улучшении результатов оперативного лечения или уточнении показаний, частота госпитализаций пациентов с грыжами межпозвонковых дисков для оперативного лечения за последние 10 лет в США и Европе выросла в трое и продолжает неуклонно расти (Manchikanti L, Boswell MV, Singh V, Derby R, Fellows B, Falco FJ, Datta S, Smith HS, Hirsch JA, 2009г). Можно полагать, что подобная ситуация имеет место и в нашей стране. Ежегодно 50% операций в нейрохирургических

стационарах проводится пациентам с дискогенной патологией (Подчуфарова Е.В., Яхно H.H. 20Юг).

Рецидивы боли в спине после хирургического лечения, так называемый «Failed back surgery syndrome» (синдром неудачной операции на позвоночнике) по данным различных авторов, отмечают от 5 до 38% оперированных больных (И.В. Кузнецов, O.A. Черненко 2006г, E.J. Carragee, M.Y. Han, P.W. Suen, D. Kim 2003r, Y. Saruhashi, K. Mori, A. Katsuura 2004г). Лечение таких пациентов зачастую сопряжено с большими трудностями, так как ни консервативная терапия, ни повторные хирургические вмешательства на позвоночнике не дают адекватного уменьшения боли.

В литературе имеется крайне неоднозначная оценка результатов оперативного лечения болей в спине, и обсуждаются различные причины неудачных операций на позвоночнике. Вопросы повышения эффективности консервативного лечения и профилактики неудач при хирургических вмешательствах исследованы недостаточно. Таким образом, клиническая неврологическая оценка результатов оперативного лечения болей в спине, проведенного в различных лечебных учреждениях г. Москвы и выполненная на базе городской поликлиники может отразить ситуацию в практическом здравоохранении и способствовать определению причин неудачных операций.

Цель исследования: Клинико-неврологическая оценка результатов оперативного лечения пациентов с болями в спине и уточнение факторов, влияющих на исход операции.

Указанная цель достигалась решением следующих задач:

1. Провести анализ клинической картины заболевания пациентов, оперированных по поводу болевого синдрома в нижней части спины до и после оперативного вмешательства.

2. Провести сравнительный ретрооспективный анализ клинической картины заболевания у пациентов с хорошими и плохими результатами операции.

3. Оценить влияние на результат операции таких факторов как размера МПГ, наличия корешкового синдрома, вида

оперативного вмешательства, частоты и длительности обострений хронического болевого синдрома.

4. Определить выраженность болевого синдрома, уровней тревоги и депрессии, представленность нейропатического компонента боли, степени инвалидизации, а также качества ночного сна и качества жизни у пациентов с хорошим и плохим результатами оперативного лечения.

5. Проанализировать картину МРТ поясничного отдела позвоночника у пациентов после удаления МПГ.

6. Провести клинико-неврологическую оценку результатов операции в зависимости от времени, прошедшего после хирургического вмешательства

Научная новизна работы

Впервые проведен неврологический анализ результатов хирургического лечения боли в спине, позволивший оценить как показания, по которым проводилось оперативное вмешательство в различных клиниках г. Москвы, так и динамику результатов с течением времени. В работе показано, что хронический болевой синдром в нижней части спины рецидивирует почти у половины оперированных пациентов и уже через два года его выраженность достоверно не отличается от до операционной. В работе показано, что положительный результат оперативного лечения отмечается чаще у молодых пациентов с меньшей длительностью заболевания. В тоже время наличие таких этиологически значимых факторов как величина межпозвонковой грыжи (МПГ), выраженность корешкового синдрома, а также интенсивность хронического болевого синдрома не влияют на исход операции.

Показано, что предикторами «неудачной операции на позвоночнике» являются наличие тревожно-депрессивных расстройств, что позволяет обсуждать роль психогенных механизмов в рецидиве хронического болевого синдрома. Выявлено наличие нейропатических компонентов хронического болевого синдрома у пациентов, перенесших оперативное лечение по поводу МПГ, что указывает на роль нейропластических изменений в ЦНС, которые принимают участие в рецидиве болевого синдрома у пациентов с анатомически правильно проведенной операцией.

Практическая значимость исследования.

Проведенный нами анализ клинической картины заболевания пациентов, страдающих болями в спине, показал, что все оперативные вмешательства у обследованных нами пациентов были выполнены по «относительным показаниям» среди которых основным была выраженность болевого синдрома, что приводит к неуклонному росту числа операций.

Увеличение количества оперативных вмешательств не связано с улучшением качества медицинской помощи, эффект является относительно кратковременным и сопровождается почти у половины пациентов рецидивированием хронического болевого синдрома. В связи с этим целесообразным является проведение хирургического лечения боли в нижней части спины только по «абсолютным показаниям», связанным с нарастанием неврологического дефицита, обусловленного компрессией корешков. Отказ от использования в клинической практике «относительных показаний», может значительно сократить экономические затраты, уменьшить риски, связанные с хирургическим вмешательством и существенно уменьшить численность операций по удалению МПГ.

При консервативном лечении пациентов с болями в спине необходимо учитывать различные патогенетические механизмы, участвующие в патогенезе хронической боли в спине, в том числе нейропатические и психогенные. Пациентам следует проводить целенаправленное обследование с использованием шкал и опросников, консультации специалистов, с целью оценки удельного веса перечисленных механизмов в патогенезе хронического болевого синдрома. Рекомендовано учитывать преобладание различных компонентов хронического болевого синдрома при выборе методов комплексной терапии.

Положения, выносимые на защиту диссертации

Неудачные результаты операции, в виде выраженного болевого синдрома отмечены у 47% оперированных пациентов. Несмотря на то, что при коротком сроке наблюдения отмечается чаще хороший терапевтический эффект операции, болевой синдром рецидивирует и нарастает со временем, нивелируя результаты

операции: через 2 года число и длительность госпитализаций, отражающие интенсивность хронического болевого синдрома не отличаются от дооперационных.

Результаты операций по удалению межпозвонковых грыж у пациентов, страдающих хроническим болевым синдромом в нижней части спины, не зависят от наличия или отсутствия корешкового синдрома, размера межпозвонковых грыж, а также длительности и частоты госпитализаций, длительности последнего обострения и средней длительности обострений, отражающих выраженность хронического болевого синдрома. Предикторами хороших результатов являются молодой возраст, меньшая длительность и частота обострений в год хронического болевого синдрома.

Предикторами «неудачных операций на позвоночнике» являются тревожно-депрессивные нарушения, наличие нейропатической боли, а также повторное грыжеобразование в оперированных и смежных с ними сегментах.

Реализация полученных результатов:

Результаты исследования используются в лечебной работе Государственного Бюджетного Учреждения Здравоохранения Городской Поликлинике № 52 Департамента Здравоохранения города Москвы, филиал №1, 2, 3 и в лечебной работе Центральной клинической больницы № 2 им. H.A. СЕМАШКО ОАО «РЖД».

Личное участие автора в получении научных результатов

Все клинические наблюдения, методы исследования освоены автором и выполнялись им лично. Исследования, выполненные диссертантом: клиническое обследование - 53 пациентов оперированных по поводу боли в спине, обусловленной межпозвонковой грыжей в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Психометрическое тестирование ( опросник Бека - для определения уровня депрессии, тест Спилбергера в модификации Ханина - для оценки уровня реактивной и личностной тревоги, опросник «Качества жизни», оценивающий степень адаптационных нарушений больных, опросник качества сна Центра сомнологии) - 53 чел.. Оценка болевого синдрома

производилась с помощью визуально аналоговой шкалы (ВАШ), опросника - 53 чел.. Использовался индекс хронической

нетрудоспособности по Вадделю для выявления уровня инвалидизации - 53 чел. Статистическая обработка полученных данных проведена лично М.С. Кокиной. Полученные автором данные обработаны методом компьютерного анализа в соответствии с принципами медицинской статистики.

Апробация диссертации

Диссертационная работа выполнена в соответствии с тематикой и планом научной работы ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России и апробирована на заседании кафедры нервных болезней ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова от «25» октября 2012 г.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции «Вейновские чтения» (Москва, 2009), на 16-ой Российской научно-практической конференции «Скелетно-мышечная боль» (Самара, 2010), на 17-ой Российской научно-практической конференции с международным участием «Болевые синдромы в медицинской практике» (Ростов-на-Дону, 2011)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных публикаций, 3 из них в журналах, рекомендованных ВАК РФ, в которых полностью отражены результаты проведенного исследования.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 100 страниц машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов исследования и их обсуждения), выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 118 источников (отечественных и иностранных авторов). Работа иллюстрирована 4 рисунками и 11 таблицами.

Содержание диссертационной работы Материал и методы исследования

Работа выполнена на кафедре нервных болезней ФППОВ ГБОУ ВПО Первого МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России.

В исследовании приняли участие 53 пациента, оперированных по поводу боли в спине, давность оперативного вмешательства не превышала 5 лет на момент исследования. Все пациенты обследованы амбулаторно, оперативное вмешательство производилось в различных клиниках города.

Средний возраст пациентов составил 43,0±1,2 года, среди пациентов были 32 женщины (60%) и 21 мужчина (40%). Среднее время прошедшее после оперативного лечения до момента клинико-неврологической оценки оперативного вмешательства составило 23,9±9,21 месяцев.

Больным проводили клиническое неврологическое обследование (оценка жалоб, анамнеза заболевания, неврологический статус). Учитывался характер проведенного оперативного вмешательства: дискэктомия или микродискэктомия.

Всем пациентам проводилась оценка результатов оперативного лечения боли в спине. Результат определяли как хороший или плохой на основе оценки результатов оперативного лечения врачом и пациентом.

В группу с хорошим результатом вошли те пациенты, у которых боль в спине прошла полностью или уменьшилась более чем на 70%, отсутствовал или уменьшился по выраженности корешковый синдром, наблюдалось не более двух обострений после операции, при этом длительность обострения не превышала 30 дней и пациент определял результат операции, как отличный или хороший. Остальные пациенты составили группу с плохим результатом оперативного лечения (РВЗБ или синдром неудачной операции на позвоночнике).

Психометрическое исследование осуществлялось в различные сроки после проведенного оперативного вмешательства и включало: опросник Бека - для определения уровня депрессии, тест Спилбергера - для оценки уровня реактивной и личностной тревоги, опросник «Качества жизни», оценивающий степень

адаптационных нарушений больных, опросник качества сна. Для оценки болевого синдрома использовали визуально аналоговую шкалу (ВАШ), опросник БЖ-направленый на выявление признаков нейропатической боли, подвижность вперед, вправо и влево, индекс хронической нетрудоспособности по Вадделю. Всем пациентам до проведения оперативного вмешательства и большинству после (36 человек) проведена магнитно-резонансная томография пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Статистический анализ и обработка материалов проводилась в программе BIOSTATISTICA (операционная система Windows). Использовался метод вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), стандартного отклонения (SD). Достоверность групповых различий для совокупностей, подчиняющихся нормальному распределению, оценивали с помощью критерия Стьюдента (Т). В случае, когда выборки не подчинялись нормальному распределению, а также для анализа качественных параметров применялся U- критерий Вилкоксона-Манна-Уитни. Достоверными считались различия при р<0,05.

Результаты исследования.

Результаты анализа клинической картины заболевания до и после проведения оперативного вмешательства.

Ретроспективный анализ историй болезни пациентов до оперативного лечения показал, что средний возраст обследованных пациентов равен 43±1,2 г, возраст дебюта боли в спине составил 32,7±1,22 лет; средняя длительность заболевания-4,11±1,54 лет. Среди факторов риска развития болевого синдрома в спине большинство пациентов указывало на поднятие тяжести (43.4%) и стрессы (43.4%), так же работу в холодном помещении (28,3%) и длительное пребывание в вынужденном положении (20,8%). Из сопутствующих заболеваний на первое место выходит артериальная гипертензия 38,8% , существенно реже пациенты с болями в спине страдали язвенной болезнью желудка и ожирением по-7,5%, хроническим бронхитом-5,7%, гастритом-9,4%, ИБС и опухоль мочевого пузыря по -1,9%. Не выявлено сопутствующих заболеваний у 20 человек-37,7%.

При анализе историй болезни был отмечен факт, что наряду с болями в спине пациенты отмечали болевой синдром в других регионах тела, т.е. болевой синдром носил генерализованный характер. Среди болевых синдромов преобладали боли в голове 40 человек-75,5%, боли в руках 36 человек-67,9% , боли в животе у 24 человек-45,3%, боли в ногах у 12 человек 22,6% и всего лишь у 5 человек - 9,4% не выявлено болевых синдромов. Вертеброгенный синдром по данным рентгенографического исследования был представлен сколиозом -35,8%, спондилезом -34%, спондилоартроз выявлен у-1,9%, а у 15 человек-28,3% не выявлено вертеброгенного синдрома.

Основное внимание при исследовании неврологического статуса мы уделяли наличию корешкового синдрома. К достоверному корешковому синдрому отнесли тех пациентов, у которых были выявлены симптомы выпадения, истинный с-м JIaccera и боли в спине с дистальным распространением болей по ходу пораженного корешка 36 человек - 67,9%; сомнительный корешковый синдром был отмечен у пациентов с рефлекторной асимметрией или лёгкой гипостезией в зоне того или иного корешка 9 человек-17%; отрицательный корешковый синдром определялся у 8 человек-15,1%.

По данным МРТ преобладали м/п грыжи размером 7-8мм -45,2%, м/п грыжи 9-13мм выявлены у 22,8% пациентов, секвестрированные м/п грыжи у 13,2%, так же отмечались протрузии м/п дисков (9,4%) и м/п грыжи небольшого размера 4-6мм(9,4%). Межпозвонковые грыжи и протрузии преобладали на уровне L5/S1- 26 человек (49%), L4/L5- 17 человек (32%), L3/L4-10 человек (19%).

Таким образом, ни у одного из обследованных нами пациентов не было абсолютных показаний к проведению оперативного лечения: задержки мочи, пареза в конечностях; более того у 15% пациентов признаки сдавления корешка вовсе отсутствовали, а при МРТ исследовании выявлялись лишь протрузии дисков и грыжи небольшого размера.

Оперативные вмешательства выполнялись в различных медицинских учреждениях г. Москвы и различными хирургами. 47,5% пациентов была выполнена дискэктомия, 45,3% микродискэктомия и 7,5% лазерная нуклеотомия.

Нами были проанализированы показатели, косвенно отражающие выраженность болевого синдрома, а также результаты клинического неврологического исследования до оперативного вмешательства в сравнении с показателями после проведенного оперативного лечения.

В целом по группе исследованных нами пациентов оперативное вмешательство привело к позитивной динамике хронического болевого синдрома в виде достоверного сокращения общего числа обострений до операции 9,4±1,38 раз, а после операции 3,6±0,65 раз, число госпитализаций в стационар до оперативного вмешательства было 2,056±0,24 раз, после операции уменьшилось до 1,11 ±0,183 раз, так же уменьшилась средняя длительность обострений с 34,66±4,7дней до оперативного вмешательства до 16,98±2,5 дней после хирургического лечения. Длительность последнего обострения до операции составила 47,62±6,5 дней и достоверно уменьшилась после операции 14,83±2,03 дней. После операции достоверно уменьшилась представленность достоверного корешкового синдрома: 18 человек-33,9%; сомнительный корешковый синдром 9 человек-17%; отрицательный корешковый синдром 26 человек-49,1%. Можно сказать, что улучшилась клиническая картина заболевания и уменьшился болевой синдром в целом по группе.

Оценка результатов оперативного лечения болей в нижней части спины.

При индивидуальном анализе результатов оперативного лечения болей в спине картина выглядела неоднозначной. Всех пациентов мы разделили на 2 группы, принципом деления на группы стал результат оперативного лечения болей в спине. В группу с хорошим результатом вошли 28 человек (53%), плохой результат операции отмечен у 25человек (47%). С целью определения возможных предикторов результата оперативного лечения нами был проведен сравнительный ретроспективный анализ клинических показателей пациентов с хорошим и плохим результатом лечения. Дооперационные клинические показатели пациентов с хорошим и плохим результатом хирургического лечения представлены в таблице 1.

Таблица 1.Сравиительный ретроспективный анализ клинических показателей пациентов с хорошим и плохим результатом хирургического лечения.

Клинические показатели Хороший результат (28 пациентов) Плохой результат (25 пациентов) Р

Число обострений 5,57±0,90 13,68±2,73 Р<0,05

Длительность заболевания (годы) 2,96±1,64 5,4±3,0 Р<0,05

Частота обострения в год 1,67±0,81 2,8±0,7 Р<0,05

Возраст (лет) 40,7±9,06 46,52±7,67 Р<0,05

Длительность последнего обострения (дни) 45,82±16,75 52,12±16,86 Р>0,05

Средняя длительность госпитализации (дни) 33,29±5,8 47,76±5,9 Р>0,05

Число госпитализаций в стационар 1,71 ±0,3 2, 44±0,33 Р>0,05

В группе с хорошим результатом пациенты были более молодого возраста, возраст составил 40,7±9,06 лет, в группе с плохим результатом возраст 46,52±7,67 лет (р<0,05). Длительность заболевания была гораздо больше в группе с плохим результатом и составила 5,4±3,0 лет, а в группе с хорошим результатом 2,96±1,64 лет (р<0,05) и общее число обострений было гораздо меньше 5,57±0,90 раз, чем в группе

с плохим результатом 13,68±2,73 раз (р<0,05), что

закономерно. Частота обострений в год была достоверно меньше в группе с хорошим результатом 1,67±0,81раз, чем в группе с плохим результатом 2,8±0,7раз (р<0,05). Таким образом, достоверные отличия говорят о том, что у более молодых пациентов, с более коротким анамнезом заболевания оперативное лечение имеет лучшие результаты. В тоже время достоверных отличий у пациентов с хорошим и плохим результатом операции не было получено ни по общему числу госпитализаций, средней длительности госпитализаций и средней длительности последнего обострения, показателям, косвенно свидетельствующим о тяжести заболевания и выраженности болевого синдрома.

Результаты оперативного лечения в зависимости от размеров м/и грыж.

Всех пациентов мы разделили на 3 группы. В первую группу (10 человек) вошли пациенты с протрузиями и маленькими межпозвонковыми грыжами, размер которых составил от 4 до 6 мм. Во вторую группу вошли пациенты со средним размером межпозвонковых грыж от 7 до 8 мм, - 24 человека. Третью группу составили 19 пациентов, у которых определялись огромные размеры межпозвонковых грыж от 9 до 13мм и так же секвестрированные грыжи. При сравнении этих 3-х групп между собой по таким показателям как возраст, длительность заболевания, частота обострений в год, длительность госпитализации, частота госпитализации в стационар, общая частота обострения, средняя длительность обострения, длительность последнего обострения, и что особенно важно по результатам лечения и по корешковому синдрому ни одного достоверного отличия не выявлено. Таким образом, размер МПГ не коррелировал с течением заболевания и выраженностью болевого синдрома. Можно так же сделать вывод, что результаты оперативного лечения не зависят от размера м/п грыж, то есть принимая решение о хирургическом методе лечения ориентироваться исключительно на размеры м/п грыжи не стоит.

Результаты оперативного лечения в зависимости от характера оперативного вмешательства.

У обследованных нами пациентов использовались преимущественно два хирургических метода: дискэктомия и микродискактомия.. В первую группу вошло 25 пациентов, которым выполнялась дискэктомия. Вторую группу составили 28 человек, которым производилась микродисэктомия и лазерная нуклеотомия. При сравнении этих двух групп, достоверные отличия получены по частоте обострения в год. В группе, где была выполнена дискэктомия, она была больше и составила 2,6±0,91 раз, а в группе, где выполнялась микродискэктомия 1,85±0,85 раз (р<0,05) Так же получено достоверное отличие по общей частоте обострений. В группе, где выполнялась микродискэктомия, она была гораздо меньше 7,25±5,28 раз, чем в группе, где была выполнена дискэктомия 11,8±9,34 раз (р<0,05). В нашем исследовании наглядно показано отсутствие отличий результатов лечения дискэктомии и микродискэктомии. Следовательно, при выборе оперативного метода лечения необходимо использовать менее инвазивный - микродискэктомию.

Сравнительный анализ клинических характеристик и результатов оперативного лечения пациентов в зависимости от наличия и отсутствия корешкового синдрома.

Оперативное вмешательство направлено на межпозвонковую грыжу, компремирующую корешок. Всех пациентов разделили на 2 группы. 1-я группа из 19 человек, у которых определялся сомнительный корешковый синдром, а так же с отрицательным корешковым синдромом, 2-я группа с достоверным корешковым синдромом - 34 человека. При сравнении 2-х групп между собой по таким показателям, как возраст, длительность заболевания, частота обострений в год, длительность госпитализации, частота госпитализации в стационар, общая частота обострения, средняя длительность обострения, длительность последнего обострения, результаты лечения ни одного достоверного отличия не получено.

Можно предположить, что результаты оперативного лечения не зависят от наличия или отсутствия корешкового синдрома. Таким образом, предикторами хороших результатов оперативного лечения болей в спине являются: молодой возраст пациентов, меньшая длительность заболевания, меньшая частота обострений в год, меньшая общая частота обострений. Результаты операции не зависели от длительности последнего обострения, длительности госпитализации, средней длительности обострения, частоты госпитализаций в стационар, наличия или отсутствия корешкового синдрома, размера межпозвоночных грыж. Также в нашем исследовании не найдено отличий между результатами дискэктомии и микродискэктомии, что указывает на целесообразность предпочтения микрохирургической техники (микродискэктомия), как менее инвазивной.

Результаты анкетирования пациентов, оперированных по поводу болевого синдрома в нижней части спины.

Всем пациентам после оперативного лечения было произведено анкетное исследование и по всем анализируемым показателям получены достоверные отличия. Таблица №2.

Таблица №2. Результаты анкетного исследования пациентов с хорошим и плохим результатом хирургического лечения

Опросники Хороший результат (28 пациентов) Плохой результат (25 пациентов) Р

Качество жизни (%) 29,64± 16,76% 45,45±17,17% Р<0,05

Шкала Бека (баллы) 8,71±6,4 19,8±10,56 Р<0,05

Реактивная тревога по шкале Спилбергера (баллы) 40,5±11,69 51,16±12,2 Р<0,05

Личностная тревога по шкале Спилбергера (баллы) 46,11±8,71 52,72±8,2 Р<0,05

Опросник качества сна до лечения (баллы) 18,32±4,66 15,24±4,86 Р<0,05

Опросник качества сна после лечения (баллы) 20,75±2,6 9 18,24±3,84 Р<0,05

Опросник наличия невропатической боли Наличие - 7 чел (25%) Отсутствие - 21 чел (75%) Наличие - 15 чел (60%) Отсутствие -10 чел (40%) Р<0,05

Опросник инвалидизации по Ваделю (баллы) 3,82 ±2,4 6,48±1,38 Р<0,05

ВАШ при движении (баллы) 3,53 ±2,89 7,56±2,29 Р<0,05

Можно сделать выводы, что с плохими результатами операции ассоциированы наличие признаков нейропатической боли, высокий уровень тревожных и депрессивных расстройств, так же

у пациентов отмечается выраженное снижения качества жизни и наличие признаков инвалидизации.

Анализ влияния фактора времени, прошедшего после операции на её результаты.

Все обследованные нами пациенты имели различные сроки после произведенного оперативного вмешательства. Мы разделили всех пациентов на две группы: до 2-х лет после операции (33 человека) и больше 2-х лет (20 человек).

Таблица №3 Сравнительный анализ клинической картины заболевания до 2-х лет после операции.

До операции После операции Р

Длительность последнего обострения (дни) 45,45±21,07 13,39±10,0 Р <0,05

Средняя длительность обострения в год (дни) 34,06±18,03 16,24±7,4 Р <0,05

Частота обострения общая (раз) 9,27±7,06 2,12±1,33 Р <0,05

Частота обострений в год (раз) 2,18±0,64 1,69±0,76 Р >0,05

Число госпитализаций в стационар (раз) 1,79±0,8 0,69±0,3 Р <0,05

Длительность госпитализации (дни) 35,9±16,7 14,6±6,61 Р <0,05

Корешковый синдром -достоверный -сомнительный -отрицательный 19чел-57,6% 7чел-21,2% 7чел-21,2% 9чел-27,2% 4чел-12,2% 20чел-60,6% Р <0,05

Из представленной таблицы видно, что при коротком периоде наблюдения (менее 2-х лет после операции), имеются значительные достоверные отличия практически по всем, анализируемым показателям.

Таблица 4. Сравнительный анализ клинической картины заболевания более 2-х лет после операции.

До операции После операции Р

Длительность последнего обострения (дни) 54,3±17,48 17,2±6,08 Р<0,05

Средняя длительность обострения в год (дни) 35,65±12,34 18,2±Ю,03 Р<0,05

Частота обострения общая 9,6±3,31 6,1±2,87 Р<0,05

Частота обострений в год 2,25±1,02 1,72±0,76 Р>0,05

Число госпитализаций в стационар 2,5±1,07 1,8±0,93 Р>0,05

Длительность госпитализации (дни) 47,05±23,25 34,65±18,7 Р>0,05

Корешковый синдром -достоверный -сомнительный -отрицательный 16чел -80% Зчел-15% 1чел-5% 9чел-45% 5чел-25% бчел-30% Р<0,05

Лри более длительном периоде наблюдения (более 2-х лет после операции) отличия от дооперационных показателей сохраняются, но они уже имеют меньшую степень, а такие показатели как частота обострений в год, число госпитализаций и длительность госпитализации достигают до операционного уровня. Проведя сравнительный анализ клинической картины заболевания в зависимости от времени прошедшего после хирургического лечения было получено, что через 2 года после операции позитивный терапевтический эффект от оперативного лечения пациентов по поводу болей в спине нивелируется со временем.

Результаты МРТ исследования пояснично-крестцового отдела позвоночника у пациентов, перенесших оперативное лечение по поводу боли в спине.

После оперативного лечения 36 пациентам было произведено МРТ исследование пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Рецидив межпозвоночной грыжи на том же уровне или в смежных сегментах имел место у трети оперированных. (31%) пациентов. В группе с хорошим результатом рецидивы грыж отмечены у (25%) пациентов, в группе с плохим результатом - у (35%) пациентов (р>0,05). Эти факты свидетельствуют о том, что рецидивы межпозвонковых грыж лишь отчасти могут объяснить плохие результаты операции, т.е. могут являться лишь одной из причин «неудачной операции на позвоночнике».

Заключение.

В результате проведенного исследования нами было показано, что ни у одного пациента не было абсолютных показаний к проведению оперативного лечения. Нейрохирурги из различных медицинских учреждений г. Москвы использовали относительные показания для проведения операции, которые трактовались ими крайне широко. Прежде всего, мы оценивали наличие признаков компрессии корешка. Анализ историй болезни пациентов показал, что у 15 -18% оперированных пациентов вообще не было признаков сдавления корешка МПГ, т.е. «относительным показанием» к оперативному лечению служил исключительно болевой синдром. В тоже время известно, что боль, особенно боль хронического характера, является прежде всего эмоциональным ощущением. Интенсивность и течение хронического болевого синдрома (средняя длительность заболевания составила 4,11 лет) определяют, прежде всего, психосоциальные факторы ( Е.В. Подчуфарова, H.H. Яхно, В.В. Алексеев, 2003г.) В связи с этим обращает на себя внимание, что среди факторов риска 43,4% пациентов указали на стрессы. Большинство пациентов (90%) отмечали наряду с болями в спине наличие боли другой локализации: головные боли, боли в руках, ногах, животе, т.е. болевой синдром носил генерализованный характер. Наличие хронического, генерализованного болевого синдрома так же указывает, прежде всего, на роль психических факторов в его формировании.

Сравнительный анализ клинических характеристик пациентов и результатов оперативного лечения в зависимости от наличия или отсутствия корешкового синдрома ни одного статистически достоверного отличия не выявил. Таким образом, даже у пациентов с компрессионной радикулопатией, ликвидация этой

компрессии может зачастую не приводит к исчезновению болевого синдрома. Это объясняется множеством факторов, как хирургическими, связанными с осложнениями операций: повторное грыжеобразование, рубцово-спаечные изменения, так и нехирургическими: наличие нейропатической боли, психологическими факторами, наличие вторичного миофасциального и мышечно-тонического синдромов, патологией крестцово-подвздошного сочленения (Минкина И.Ш. 2009 г ).

Полученные нами результаты указывают на необходимость комплексной терапии пациентов. При наличии тревожно-депрессивных нарушений, пациентам с «неудачной операцией на позвоночнике» целесообразно включение в комплексную терапию психотропных препаратов, антидепрессантов, проведение психотерапевтического лечения, ЛФК. При наличии признаков нейропатической боли важно следовать рекомендациям IASP по лечению нейропатической боли. Оптимизм нейрохирургов, широкое использование «относительных показаний» к проведению оперативного лечения боли спине, среди которых основным является болевой синдром, основаны на клинической практике быстрого и эффективного обезболивания в результате хирургического вмешательства. Однако в нашей работе, как и в исследовании SPORT было показано, что анальгетический эффект операции носит краткосрочный характер, почти у половины больных возникает рецидив болевого синдрома и через 2 года её позитивные результаты нивелируются.

Таким образом, тщательная оценка неврологического статуса пациентов, эффективное обезболивание и патогенетически обоснованная консервативная терапия, а также высокая частота рецидивов болевого синдрома, несмотря на адекватно проведенное с анатомической точки зрения оперативное вмешательство, а также краткосрочность его позитивного эффекта, должны в совокупности привести к практическому сокращению числа оперативных вмешательств у пациентов с болями в спине.

ВЫВОДЫ:

1. В большинстве случаев (90,6%) у пациентов, оперированных по поводу боли в нижней части спины болевой синдром носит хронический генерализованный характер, захватывая различные регионы тела: голову, руки, живот, ноги, что свидетельствует о роли центральных универсальных нейропластических механизмов в его патогенезе.

2. В качестве показаний к оперативному лечению при болях в спине используются «относительные показания»: повторные эпизоды люмбоишалгии и наличие невролгического дефицита в виде различной степени выраженности корешкового синдрома, что приводит к увеличению числа хирургических вмешательств. Ни у одного оперированного больного не было «абсолютных показаний» к операции, кроме субъективного - выраженности болевого синдрома

3. Результаты оперативного лечения болей в спине не зависят от наличия/отсутствия корешкового синдрома, размера межпозвонковых грыж и от вида оперативного вмешательства (дискэктомия/микродискэктомия), а также выраженности хронического болевого синдрома, отражающегося на таких показателях как длительность последнего обострения, длительность госпитализации, средней длительности обострений и частоты госпитализация в стационар.

4. Синдром неудачной операции (РВЗБ) отмечен у 47% пациентов. Пациенты с неудачными операциями на позвоночнике старше по возрасту, дольше болели до операции и имели большую частоту обострений в год.

5. Отдалённые результаты хирургического лечения межпозвонковых грыж значительно уступают ближайшим. Через 2 года после операции число и длительность госпитализаций не отличается от дооперационной. По мере увеличения сроков, прошедших после оперативного вмешательства число обострений в год приближается к дооперационному.

6. С плохим результатом оперативного вмешательства ассоциированы наличие признаков нейропатической боли, тревога и депрессия.

7. Рецидивы и образование грыж в соседних межпозвонковых сегментах имеет место у трети оперированных пациентов (31%); они возникли у (25%) пациентов с хорошим результатом лечения и у (35%) с плохим, что свидетельствовало о том, что причины неудачных операций носят комплексный характер.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Высокая частота (47%) неудачных операций, проведенных пациентам по поводу болей в спине, свидетельствует о необходимости сокращения хирургической активности.

2. Хирургическое вмешательство при наличии межпозвонковых грыж целесообразно только по абсолютным показаниям: острая задержка мочи, парез конечностей.

3. Большое значение имеет выделение нейропатического и психогенного компонентов болевого синдрома у пациентов с болями в спине, которое может объяснить несоответствие картины нейровизуализации и выраженности болевого синдрома.

4. Для комплексного лечения болевого синдрома необходимо включать антидепрессанты и антиконвульсанты, что может способствовать более эффективному лечению болевого синдрома, сократить как число оперативных вмешательств, так и улучшить сами результаты хирургического лечения.

5. В принятии решения о хирургическом лечении пациента необходимо учитывать не только мнение нейрохирурга, но и невролога.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Кокина М.С. Проспективная оценка результатов оперативного лечения болей в спине. //Лечение заболеваний нервной системы.-2010.-№ 1 (3)-с. 47.

2. Филатова Е.Г. Кокина М.С. Результаты оперативного лечения болей в спине: анализ факторов, определяющий исход операции // Материалы 16 научно-практической конференции «Скелетно-мышечная боль», Самара, 2010 - С. 216-229.

3. Кокина М.С. Филатова Е.Г. Проспективная оценка результатов оперативного лечения болей в спине. // Врач -2010. -№ 5- С. 71-74.

4. Филатова Е.Г. Кокина М.С. Анализ неудач хирургического лечения болей в спине // Материалы 17 научно-практической конференции с международным участием «Болевые синдромы в медицинской практике», Ростов-на-Дону, 2011, С. 89-90.

5. Кокина М.С. Филатова Е.Г. Анализ причин неудачного хирургического лечения пациентов с болью в спине. // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика - 2011.-№3 - С. 30-34.

6. Филатова Е.Г. Кокина М.С. Анализ неудач хирургического лечения болей в спине // Российский журнал боли - 2012.-№3-4 - С. 22-25.

Подписано в печать 31.10.2013г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 Экз. Заказ № 1427 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39