Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Превентивное лечение рецидива болевого синдрома при эндоскопической минимально-инвазивной микродискэктомии на поясничном уровне

На правах рукописи

МАЛЫШКО ВЛАДИМИР НИКОЛАЕВИЧ

ПРЕВЕНТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВА БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПРИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ МИНИМАЛЬНО-ИНВАЗИВНОЙ МИКРОДИСКЭКТОМИИ НА ПОЯСНИЧНОМ УРОВНЕ

14.01.18 - нейрохирургия

1 [ЛАР ІСі2

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005011338

Санкт-Петербург 2012

/

СУ

005011338

Работа выполнена в ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет» на кафедре хирургических болезней № 2

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Олейник Анатолий Дмитриевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Воронов Виктор Григорьевич

доктор медицинских наук, профессор Орлов Владимир Петрович

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН

Защита диссертации состоится « и»мяр у л 2012 г. в час. на заседании диссертационного совета Д 208.077.01 при ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А. Л. Поленова» (191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института

Автореферат разослан « 9 » Ср¿? l})ßj]/}fi 2012 і

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Давыдов Е.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Основной задачей современного здравоохранения является повышение качества медицинской помощи. Это в полной мере относится и к поясничному остеохондрозу, поскольку чаще всего им страдает трудоспособная часть населения, а его распространенность неуклонно растет (Гайдар В.Б., 2002; Щедренок В.В. и соавт., 2003; Луцик A.A. и соавт., 2006; Шустин В.А. и соавт., 2006).

В общей структуре заболеваний периферической нервной системы поясничный остеохондроз составляет более 80% среди заболевших и до 90% по числу дней нетрудоспособности (Антонов И.П., Шанько Г.Г., 1989). Из общего числа страдающих поясничным остеохондрозом до 10% больных становятся инвалидами, а среди оперированных пациентов уровень инвалидности достигает 70,3% (Юмашев Г.С., Фурман М.Е., 1984; Романенков В.М., Самошенков А.Г., 2002). Инвалидизация вследствие поясничного остеохондроза непрерывно увеличивается. Например, в Белгородской области на протяжении 1997-2001 г.г. отмечен прирост числа больных, впервые признанных инвалидами вследствие поясничного остеохондроза, в среднем на 57%, а число лиц со стойкой утратой трудоспособности за этот же период времени увеличилось на 75% (Олейник А.Д., 2004).

К настоящему времени предложено большое число различных оперативных вмешательств. Однако синдром «неудачно оперированного позвоночника» (failed back surgery syndrome) достигает 10-20%. Рецидив болевого синдрома и неудовлетворительное качество жизни оперированных больных нередко обусловлены применением стандартных подходов к оперативному вмешательству (Хелимский A.M. 2000, Олешкевич Ф.В. и соавт., 2006; Laasonen Е.М. et al., 1989; Brock М. et al, 1991; Franklin J.M. et al., 1994).

Это заставляет постоянно изучать и разрабатывать новые более эффективные способы хирургического лечения поясничного остеохондроза, которые могли бы способствовать улучшению результатов лечения данной патологии позвоночника.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения поясничного остеохондроза путём включения в технологический комплекс эндоскопической минимально-инвазивной микродискэктомии

разработанного способа превентивного лечения рецидива грыжи оперированного межпозвонкового диска.

Задачи исследования

1. Изучить данные комплексного обследования больных поясничным остеохондрозом с развившимся рецидивом болевого синдрома в ближайшем послеоперационном периоде после эндоскопической минимально-инвазивной микродискэктомии и выявить основные причины его развития.

2. Разработать способ превентивного лечения рецидива болевого синдрома при хирургических вмешательствах на поясничных межпозвонковых дисках.

3. Усовершенствовать технологический комплекс эндоскопической минимально-инвазивной микродискэктомии на поясничном уровне, включив в него «Способ превентивного лечения рецидива болевого синдрома при хирургических вмешательствах на поясничных межпозвонковых дисках» (Патент № 2405490, зарегистрирован 10 декабря 2010 г.), способный устранить патогенетические предпосылки к развитию рецидива грыжи оперированного межпозвонкового диска в послеоперационном периоде.

4. Провести анализ ближайших и отдаленных результатов лечения больных с использованием превентивного лечения рецидива болевого

синдрома при хирургических вмешательствах на поясничных межпозвонковых дисках.

Научная новизна исследования

1. Изучены данные комплексного обследования больных поясничным остеохондрозом с рецидивом болевого синдрома в ближайшем послеоперационном периоде после эндоскопической минимально-инвазивной микродискэктомии и выявлены основные причины его развития.

2. Впервые разработан и внедрен способ превентивного лечения рецидива болевого синдрома при хирургических вмешательствах на поясничных межпозвонковых дисках.

3. Технологический комплекс эндоскопической минимально-инвазивной микродискэктомии при поясничном остеохондрозе дополнен способом превентивного лечения рецидива болевого синдрома. Последний способен устранить патогенетические предпосылки к развитию рецидива грыжи оперированного межпозвонкового диска в послеоперационном периоде.

4. Сформулированы противопоказания к применению предлагаемой хирургической методики. Предложен принцип ведения больных в раннем послеоперационном периоде.

5. Впервые изучена динамика клинических проявлений поясничного остеохондроза в послеоперационном периоде после применения способа превентивного лечения рецидива болевого синдрома при хирургических вмешательствах на поясничных межпозвонковых дисках.

Практическая значимость

Выявленные основные причины рецидива болевого синдрома в ближайшем послеоперационном периоде после эндоскопической минимально-инвазивной микродискэктомии на поясничном уровне

указывают на необходимость проведения лечебных мероприятий по их профилактике.

Разработанный способ превентивного лечения рецидива болевого синдрома при хирургических вмешательствах на поясничных межпозвонковых дисках способствует своевременному устранению патогенетических предпосылок к развитию рецидива грыжи оперированного межпозвонкового диска в послеоперационном периоде.

Для улучшения результатов хирургического лечения поясничного остеохондроза эндоскопическая минимально-инвазивная микродискэктомия должна включать способ превентивного лечения рецидива болевого синдрома.

Выявлены противопоказания к применению предлагаемой хирургической методики.

Дополнение эндоскопической минимально-инвазивной микродиск-эктомии предлагаемой методикой и строгое соблюдение принципов ведения больных в раннем послеоперационном периоде позволяет избежать рецидива заболевания в дальнейшем.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автор сформулировал цель, задачи и выводы исследования. Выявлены основные причины рецидива болевого синдрома в ближайшем послеоперационном периоде после эндоскопической минимально-инвазивной микродискэктомии на поясничном уровне. Разработан способ превентивного лечения рецидива болевого синдрома при хирургических вмешательствах на поясничных межпозвонковых дисках, способствующий своевременному устранению патогенетических предпосылок к развитию рецидива грыжи оперированного межпозвонкового диска в послеоперационном периоде. Использование разработанной технологии позволяет улучшить результаты хирургического лечения и качество жизни больных поясничным остеохондрозом.

Автором в полном объёме самостоятельно проведены общеклинические обследования и лечебные мероприятия. Полученные результаты отражают обоснованность предлагаемой новой методики. Работа Малышко В.Н. представляет собой самостоятельное научное исследование как в научном, так и в методическом плане.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Многофакторный анализ клинико-лучевых признаков поясничного остеохондроза при рецидиве болевого синдрома в послеоперационном периоде после эндоскопической минимально-инвазивной микродискэктомии позволяет выявить основные причины его развития.

2. Разработанный способ превентивного лечения рецидива болевого синдрома при хирургических вмещательствах на поясничных межпозвонковых дисках позволяет устранить патогенетически обоснованные и объективно существующие основные причины развития рецидива болевого синдрома в ближайшем послеоперационном периоде.

3. Предложенная методика превентивного лечения рецидива болевого синдрома при хирургических вмешательствах на поясничных межпозвонковых дисках способствует улучшению результатов хирургического лечения поясничного остеохондроза.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на заседании кафедры хирургических болезней № 2 медицинского факультета Белгородского государственного национального исследовательского университета (2008, 2011), Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (СПб., 2008, 2009), Конгрессе Российского Артроскопического Общества (М., 2009), Первом съезде нейрохирургов Казахстана (Астана, 2009), Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (СПб., 2010), Научно-практической конференции хирургов

Центрального федерального округа РФ : «Актуальные вопросы хирургии» (Белгород, 2010).

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, в том числе в журналах - 7, из них рекомендованных перечнем ВАК - 3; материалах съездов - 1, сборниках научных трудов - 9. В публикациях обсуждаются основные причины и патогенетические предпосылки развития рецидива грыжи оперированного межпозвонкового диска после эндоскопической микродискэктомии, технология проведения предложенного способа превентивного лечения рецидива болевого синдрома при хирургических вмешательствах на поясничных межпозвонковых дисках, противопоказания к его проведению, полученные результаты.

Внедрение результатов в практику

Материалы работы используются в учебном процессе кафедры хирургических болезней №2 медицинского факультета ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет». Результаты исследования внедрены в работу нейрохирургических отделений Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа, Курской областной клинической больницы, Луганской областной клинической больницы, больницы скорой медицинской помощи г. Петрозаводска.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы и приложения. Список литературы содержит 188 отечественных и 122 зарубежных источника. В приложении представлены список больных, акты внедрения результатов исследования в практику здравоохранения и педагогический процесс, а также копия патента на изобретение. Диссертация иллюстрирована 28 рисунками и содержит 10 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Исследование проведено в Белгородской областной клинической больнице Святителя Иоасафа, которая является клинической базой медицинского факультета Белгородского государственного университета, в период с 2006 по 2010 гг.

Работа основана на анализе результатов комплексного клинического обследования и хирургического лечения 390 больных поясничным остеохондрозом, оперированных методом эндоскопической минимально-инвазивной микродискэктомии по Ве51ап(1аи, которые были распределены на три группы. Первая группа (архивная группа, 38 больных) - больные, повторно оперированные по поводу рецидива грыжи оперированного межпозвонокового диска за период 2006-2008 гг.; вторая группа -исследуемая (138 больных), пациенты, оперированные в 2009-2010 гг. с использованием «Способа превентивного лечения рецидива болевого синдрома при эндоскопической минимально-инвазивной микродискэктомии на поясничном уровне»; третья группа (214 больных) — контрольная, (пациенты, оперированные в 2009 г. без использования предлагаемого способа).

Мужчин было 214 (54,9%) и женщин - 176 (45,1%). Возрастная группа наиболее активно работающих в различных отраслях народного хозяйства (от 20 до 60 лет) занимала доминирующее положение и составила 367 человек (93,2%).

У 335 (87,9%) пациентов длительность заболевания поясничным остеохондрозом чаще всего соответствовала 1-6 годам.

Всем больным было проведено комплексное обследование, включающее общеклиническое, неврологическое, лучевое исследования.

Оценку болевого синдрома проводили по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), которую мы назвали самоактивным субъективно определяющим методом оценки интенсивности болевого синдрома. Способ заключается в том, что пациенту предлагается самому, по разработанной карте-шкале,

определить интенсивность болевого синдрома в пределах от 0% до 100% как при первичном осмотре, так и в послеоперационном периоде (при выписке).

Большинство пациентов, которым было проведено оперативное вмешательство (308 человек, 78,0%), оценили степень интенсивности болевого синдрома 40-60%, то есть как постоянную боль, усиливающуюся при движении. Этот уровень интенсивности болевого синдрома соответствовал неудовлетворительной оценке качества жизни, так как при интенсивности болевого синдрома в 20-40% пациенты, как правило, еще не были согласны подвергнуться хирургическому лечению и отдавали предпочтение консервативным методам.

Из методов лучевой диагностики использовали обзорную и функциональную спондилографию, спиральную компьютерную и магнитно-резонансную томографию. Лучевую диагностику осуществляли с помощью стационарного двуштативного рентгенаппарата «Диагност 76» фирмы «Philips», магниторезонансного томографа Signa 1,0Т фирмы GE и спирального компьютерного томографа HiSpeed фирмы «General Electric».

На спондилограммах у всех больных выявлены различные патологические изменения: нарушение оси позвоночника, снижение высоты межпозвонковых дисков - у 390 (100%), симптом «распорки» - у 297 (76,1%). Важный признак дистрофического поражения диска -субхондральный склероз смежных с ним тел позвонков обнаружен у 390 пациентов (100%). У 41 (10,5%) был выявлен узкий позвоночный канал.

Функциональное рентгенологическое исследование позволило установить еще один важный признак - патологическую подвижность в поясничных сегментах позвоночника, которая имела место у 3 (0,8%) больных.

По результатам нейровизуализационного исследования пояснично-крестцового отдела позвоночника (СКТ - 96, МРТ - 294 пациента) у всех был подтвержден диагноз поясничного остеохондроза и выявлены грыжи межпозвонковых дисков, компрессионный очаг поясничного отдела позвоночника отмечен у 142 (36,4%) больных, компрессионно-ирритативный

и

- у 248 (63,6%). Причем, одноуровневое поражение отмечено в 108 (27,7%) случаях, а поражение двух и более дисков в очаге заболевания -в 282 (72,3%).

Объем оперативного вмешательства определялся совокупностью признаков, определяющих ту или иную патологическую ситуацию, и включал, по-возможности, максимальное устранение факторов, вызывающих компресс-сионный синдром.

Наибольшую долю по объему предпринятого хирургического вмешательства составили пациенты, которым было осуществлено удаление грыж межпозвонковых дисков (375 наблюдений - 96,1%).

Почти у каждого пятого больного была предпринята декомпрессия корешка спинномозгового нерва в межпозвонковом отверстии (68 наблюдений - 17,4%) за счет медиальной фораминотомии.

Вмешательство по поводу рубцово-спаечного эпидурита с удалением рубцовой ткани и спаек в области корешка спинномозгового нерва (радикулолиз), твердой мозговой оболочки (менинголиз) и в обеих зонах (менингорадикулолиз) оказалось показанным более чем в половине наблюдений (204 пациента - 52,3%).

На каждого пациента заполняли «Карту статистического учёта больных поясничным остеохондрозом», которая служила основанием для создания базы данных в статистическом редакторе SPSS 17.0. Базы данных включали признаки, оценивающие жалобы, анамнез, неврологический статус, результаты проведенного клинического, лабораторного и инструментального обследования, сроки, характер и результаты лечебных мероприятий.

Обработку баз данных производили с помощью инструментов SPSS. В связи с тем, что все результаты клинических, лабораторных и инструментальных исследований тестировались по методу Колмогорова-Смирнова, статистическая значимость сравнительного анализа определялась разными способами в зависимости от типа анализируемых данных. Для данных, разброс значений которых значимо отличался от нормального

распределения, использовался U-тест Манна и Уитни и коэффициент сопряжённости Пирсона.

Ретроспективный анализ историй болезней 728 больных, оперированных в нейрохирургическом отделении Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа на протяжении 2006-2008 гг., выявил, что у 38 (5,2%) больных после эндоскопической минимально-инвазивной микродиск-эктомии на протяжении 3 месяцев после вмешательства была произведена реоперация. При этом, в ближайшем послеоперационном периоде среди пациентов данной группы регресс болевого синдрома практически отсутствовал у 12(31,6%) больных. Незначительный регресс был отмечен у 5 (13,2%) пациентов. В 21 (55,2%) случае после регресса болевого синдрома происходил его рецидив. Характерно, что рецидив болевого синдрома происходил или после подъема больного на ноги в ближайшем послеоперационном периоде или после незначительной физической нагрузки в отдаленном послеоперационном периоде (в первые 2-3 мес.).

Для выявления причин рецидива болевого синдрома нами проведен анализ данных комплексного обследования (включавший и методы нейровизуализации) этих больных.

Полученные данные показали, что основной причиной рецидива болевого синдрома в структурно-измененном очаге поясничного остеохондроза является рецидив грыжи оперированного межпозвонкового диска, что имело место у 18 (47,4%) пациентов. У одной трети больных -12(31,6%) этой причиной является сочетание рецидива грыжи оперированного межпозвонкового диска с рубцово-спаечным процессом.

Обращает на себя внимание, что технические погрешности во время операции наблюдались лишь у 1 (2,6%) пациента. Рубцово-спаечный процесс на уровне оперированного ПДС обнаружен у 7 (18,4%) больных.

Полученные данные указывают, что рецидив клинических проявлений возникает, как правило, за счет патологических процессов образовавшихся на уровне оперативного вмешательства - 37 (97,4%) пациентов.

Данная патологическая ситуация является следствием отсутствия гарантии удаления во время первичного оперативного вмешательства всех фрагментов измененного межпозвонкового диска. Оставшаяся часть оперированного диска способна сформировать новую грыжу, так как при подъеме больного на ноги (при увеличении внутридискового давления) возникает патологическая ситуация в виде выпадения неудаленных фрагментов дегенеративно-измененного диска в искусственно созданный дефект задней продольной связки в область корешка спинного мозга. Следствием этого является развитие эпидурита или повторная компрессия корешка спинного мозга с первых дней послеоперационного периода, приводящая к рецидиву заболевания и частой инвалидизации больных.

Избежать патологической ситуации, способной вызвать рецидив грыжи оперированного межпозвонкового диска, возможно при образовании за короткие сроки после оперативного вмешательства в полости межпозвонкового диска фиброза - грубого послеоперационного рубца.

В стадии фиброза уже не наблюдается внутридисковых перемещений (выпадений пульпозного ядра с образованием грыж диска). Поэтому фиброз межпозвонкового диска рассматривается как своеобразное самоизлечение остеохондроза. Искусственно достичь его развития возможно путем введения в измененный межпозвонковый диск хондролитического фермента, который замещает дегенеративно-измененные ткани соединительной.

На основании этих данных нами разработан способ превентивного лечения рецидива болевого синдрома при хирургических вмешательствах на поясничных межпозвонковых дисках, сущность которого заключается в проведении интраоперационного хемонуклеолиза хондролитическим ферментом оставшейся части пульпозного ядра, проводимого непосредственно после выполнения видеоэндоскопической дискэктомии.

Технология выполнения предлагаемого способа первоначально включает проведение индивидуальной пробы на переносимость используемого хондролитического фермента. При результате реакции: сомнительная, слабо положительная, положительная, резко положительная,

очень резко положительная больные относились в группу риска, в связи с чем этим больным «Способ превентивного лечения рецидива болевого синдрома при хирургических вмешательствах на поясничных межпозвонковых дисках» считали противопоказанным.

Затем после выполнения дискэктомии проводится орошение образовавшейся полости и неудаленной части патологически-измененного межпозвонкового диска хондролитическим ферментом. В качестве хондролитического фермента используем карипазим (35 ПЕ, растворенных в 1 мл изотонического раствора), который вводится в полость оперированного межпозвонкового диска шприцом через устройство для орошения хондролитическим ферментом оперированного межпозвонкового диска (рис. 1).

СШ

Рис. 1. Схематическое изображение устройства для орошения хондролитическим ферментом оперированного межпозвонкового диска

Устройство для орошения хондролитическим ферментом оперированного межпозвонкового диска представляет собой запаянную хлорвиниловую трубку (2) с внутренним диаметром 4мм и мелкими отверстиями на протяжении 1см от ее конца (1). Использование хлорвиниловой трубки исключает снижение активности вводимого фермента. Внутренний диаметр трубки в 4мм используется для удобства соединения ее со шприцом через канюлю (3).

Орошение производится в положении больного на животе, что исключает попадание фермента в эпидуральное пространство.

Схематическое изображение орошения полости оперированного межпозвонкового диска представлено на рис. 2.

В положении на животе больной находится еще в течение часа, так как активность вводимого фермента составляет 60 мин. Подъем больного на ноги

проводится после завершения некробиотического процесса в полости диска (через 3-4 дня после операции).

Рис. 2. Схематическое изображение орошения полости оперированного межпозвонкового диска (А - аксиальная проекция; В - сагиттальная проекция)

Из 138 больных исследуемой группы, которые готовились к хирургическому лечению поясничного остеохондроза с использованием «Способа превентивного лечения рецидива болевого синдрома при эндоскопической минимально-инвазивной микродискэктомии на поясничном уровне», группа риска составила 26 (18,8%) больных. В дальнейшем пациенты этой группы были оперированы без применения предлагаемой методики.

Данная методика хирургического лечения поясничного остеохондроза позволяет исключить в послеоперационном периоде повторную компрессию корешка спинного мозга на уровне оперативного вмешательства и развитие рубцово-спаечного процесса на уровне оперированного сегмента, что способствует улучшению результатов лечения и снижению инвалидизации больных. Методика проста, может выполняться в любом нейрохирургическом стационаре и не требует значительных материальных затрат.

Результат предлагаемой нами методики хирургического лечения поясничного остеохондроза оценивался по степени регресса болевого синдрома и по нейровизуализацинной картине очага остеохондроза в послеоперационном периоде (по данным контрольных МРТ и СКТ).

Полученные результаты сравнивались с результатами в контрольной группе - 214 больных, оперированных также методом эндоскопической

А

В

минимально-инвазивной микродискэктомии по Destandau, но без использования предлагаемой методики.

При оценке результатов лечения с применением предлагаемой методики у 112 больных нами было установлено, что после операции полный регресс боли отмечен у 87 (77,7%) пациентов. В 24 (21,4%) случаях отмечались остаточные боли до 40%, (по данным карты-шкалы для определения интенсивности болевого синдрома субъективно определяющим самоактивным способом), которые купировались после проведения медикаментозного и физиотерапевтического лечения в ближайшем послеоперационном периоде.

Контрольное нейровизуализационное исследование пояснично-крестцового отдела позвоночника проведено у 86 больных - 76,8% (СКТ -28, МРТ - 58 пациентов) в сроки от 2 дней до 2,5 лет. В ближайшем послеоперационном периоде отдавали предпочтение СКТ, в отдаленном -МРТ. При этом в отдаленном послеоперационном периоде рецидива грыжи, нестабильности ПДС или развития рубцово-спаечного процесса на уровне оперативного вмешательства обнаружено не было.

В ближайшем послеоперационном периоде в одном наблюдении (0,9%) был отмечен рецидив корешковой боли до 80% (по данным карты-шкалы для определения интенсивности болевого синдрома субъективно определяющим самоактивным способом) и симптомов натяжения. При контрольном нейровизуализационном исследовании поясничного отдела позвоночника достоверно исключить рецидив грыжи диска не представлялось возможным, что послужило показанием для повторного видеоэндоскопического вмешательства.

Основываясь на клинических проявлениях послеоперационного течения поясничного остеохондроза и данных нейровизуализационного исследования, можно выделить три вида результата хирургического лечения поясничного остеохондроза:

хороший - полный регресс болевого синдрома, отсутствие нейровизуализационных признаков рецидива грыжи оперированного

межпозвонкового диска, нестабильности ПДС, развития рубцово-спаечного процесса на уровне оперативного вмешательства;

удовлетворительный - частичный регресс болевого синдрома при отсутствии нейровизуализационных признаков рецидива грыжи оперированного межпозвонкового диска, нестабильности ПДС, развития рубцово-спаечного процесса на уровне оперативного вмешательства;

неудовлетворительный - отсутствие регресса или даже усиление болевого синдрома, наличие симптомов натяжения, выявление нейровизуализационных признаков рецидива грыжи оперированного межпозвонкового диска, нестабильности ПДС, развития рубцово-спаечного процесса на уровне оперативного вмешательства.

Данные результатов хирургического лечения статистически сравнимых исследуемой и контрольной группы представлены в таблице. Из нее видно, что применение способа превентивного лечения рецидива болевого синдрома при эндоскопической минимально-инвазивной микродискэктомии на поясничном уровне позволяет достичь увеличения положительных (хороших и удовлетворительных) результатов лечения поясничного остеохондроза в сравнении с контрольной группой на 6,6%. Достигается этот результат за счет значительного снижения неудовлетворительных результатов.

Таблица

Результаты хирургического лечения поясничного остеохондроза исследуемой и контрольной группы

Результат лечения Исследуемая группа Контрольная группа Разница в% Коэффициент корреляции Пирсона

Абс. число % Абс. число %

Хороший 87 77,7 146 68,2 9,5

Удовлетворительный 24 21,4 52 24,3 -2,9 6,6 0,58

Неудовлетворительный 1 0,9 16 7,5 6,6

Всего 112 100,0 214 100,0

Таким образом, наиболее благоприятные результаты хирургического лечения поясничного остеохондроза достигнуты в той группе пациентов, в

которой применялся способ превентивного лечения рецидива болевого синдрома при эндоскопической микродискэктомии на поясничном уровне. Это свидетельствует о том, что малая травматичность оперативного вмешательства с адекватной декомпрессией корешка спинного мозга на уровне оперированного сегмента и проведение наряду с этим медицинских мероприятий по профилактики рецидива грыжи оперированного диска дает больше шансов на положительный результат.

ВЫВОДЫ

1. На основании ретроспективного анализа 728 больных поясничным остеохондрозом выявлено, что в 5,2% (38 больных) после эндоскопической минимально-инвазивной микродискэктомии на протяжении 3 месяцев после вмешательства произведена реоперация. При этом рецидив болевого синдрома происходил или после подъема больного на ноги в ближайшем послеоперационном периоде или после физической нагрузки в отдаленном послеоперационном периоде.

2. Проведенный многофакторный анализ клинических проявлений и данных нейровизуализации поясничного отдела позвоночника у 38 больных, повторно оперированных после эндоскопической минимально-инвазивной микродискэктомии на поясничном уровне с рецидивом заболевания на протяжении трех месяцев после операции, показал, что основной причиной рецидива болевого синдрома является рецидив грыжи оперированного межпозвонкового диска (47,4% — 18 пациентов), в одной трети случаев (31,6% - 12 пациентов) имелось сочетание рецидива грыжи оперированного межпозвонкового диска с рубцово-спаечным процессом, в 18,4% случаев (7 пациентов) отмечен рубцово-спаечный процесс на уровне оперированного ПДС и в 2,6% случаев (1 пациент) были технические погрешности во время первой операции.

3. Разработана новая методика хирургического лечения поясничного остеохондроза, включающая в технологический комплекс эндоскопической минимально-инвазивной микродискэктомии способ превентивного лечения

рецидива грыжи оперированного межпозвонкового диска, способствующая образованию за короткие сроки после оперативного вмешательства в полости межпозвонкового диска грубого послеоперационного рубца, что устраняет патологическую ситуацию, способную вызвать рецидив грыжи оперированного межпозвонкового диска. Методика основана на проведении интраоперационного хемонуклеолиза хондролитическим ферментом оставшейся неудаленной части пульпозного ядра непосредственно после выполнения видеоэндоскопической дискэктомии.

4. Противопоказанием к проведению превентивного лечения рецидива грыжи оперированного межпозвонкового диска является положительный результат скарификационной пробы на индивидуальную чувствительность к хондролитическому ферменту (карипазиму). Сомнительная, слабоположительная, положительная, резко положительная, очень резко положительная пробы выявлены в 18,8%.

5. Разработан принцип ведения больных после превентивного лечения рецидива грыжи оперированного межпозвонкового диска, заключающийся в следующем: а) нахождении больного в положении на животе после оперативного вмешательства в течение часа, (так как активность вводимого фермента составляет 60 мин.); б) подъеме больного на ноги после завершения некробиотического процесса в полости оперированного межпозвонкового диска (через 3-4 дня после операции).

6. Применение предложенной технологии в лечении поясничного остеохондроза дает преимущество по сравнению с контрольной группой больных в увеличении положительных результатов на 6,6%. Это достигается за счет значительного снижения количества неудовлетворительных результатов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Основными факторами, приводящими к рецидиву болевого синдрома в ближайшем послеоперационном периоде после эндоскопической минимально-инвазивной микродискэктомии на поясничном уровне, являются: рецидив грыжи оперированного межпозвонкового диска (47,4%); сочетание рецидива

грыжи оперированного межпозвонкового диска с рубцово-спаечным процессом (31,6%); рубцово-спаечный процесс на уровне оперированного ПДС (18,4%); технические погрешности во время операции (2,6%).

2. Выявленные основные причины рецидива болевого синдрома в ближайшем послеоперационном периоде после эндоскопической минимально-инвазивной микродискэктомии на поясничном уровне указывают на необходимость проведения лечебных мероприятий по их профилактике.

3. Применение разработанной методики хирургического лечения поясничного остеохондроза, включающей в технологический комплекс эндоскопической минимально-инвазивной микродискэктомии способа превентивного лечения рецидива грыжи оперированного межпозвонкового диска, и дальнейшее четкое соблюдение принципа послеоперационного ведения больных улучшает результаты и качество лечения поясничного остеохондроза. Разработанная методика хирургического лечения и принципы послеоперационного ведения больных просты в проведении и могут быть использованы в любом нейрохирургическом стационаре, занимающемся хирургическим лечением поясничного остеохондроза.

4. Строгое соблюдение выявленных противопоказаний к применению превентивного лечения рецидива грыжи оперированного межпозвонкового диска позволяет избежать серьезных осложнений в процессе лечения больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Малышко, В.Н. Патологические изменения в очаге поясничного остеохондроза и объем хирургического вмешательства / А.Д. Олейник, С.И. Овчаренко, В.Н. Малышко // Травматол. и ортопед. Рос. - 2008. -№4.- С. 96-97.

2. Малышко, В.Н. Интраоперационный хемонуклеолиз как профилактика рецидива грыжи оперированного межпозвонкового диска на поясничном уровне / А.Д. Олейник, В.Н. Малышко, Н.В. Фирсова // Нейрохир. и неврол. Казахстана. - 2009. - № 2-3. (15,16) - С. 109.

3. Малышко, В.Н. Критерии комплексной оценки очагов поясничного остеохондроза при послеоперационном рецидиве болевого синдрома / А.Д. Олейник, С.И. Карпенко, В.Н. Малышко и соавт. // Bull international sei surg assoc. - 2009. - Vol. 4, №. 1. - P. 88-89.

4. Малышко, В.Н. Патогенетические предпосылки к интраоперацион-ной профилактике рецидива грыж поясничных межпозвонковых дисков / А.Д. Олейник, В.Н. Малышко // Успехи соврем, естествознания. - 2009. -№ 7. - С. 79-80.

5. Малышко, В.Н. Профилактика рецидива болевого синдрома при оперативных вмешательствах на поясничных межпозвонковых дисках / А.Д. Олейник, В.Н. Малышко // Укр. нейрохір. журн. - 2009. - № 3. - С. 38.

6. Малышко, В.Н. Сочетанный метод хирургического лечения поясничного остеохондроза / А.Д. Олейник, В.Н. Малышко // Вестн. всерос. гильдии протезистов - ортопедов. - 2009. - № 3 (37). - С. 48.

7. Малышко, В.Н. Технология превентивного лечения рецидива болевого синдрома при эндоскопических вмешательствах на поясничных межпозвонковых дисках / А.Д. Олейник, В.Н. Малышко. // VIII конгр. Рос. Артроскопического о-ва. - М., 2009. - С. 74.

8. Malyschko, W.N. Bewertung des Behandlungsergebnisses bei der Osteochondrose des Lendenabschnittes / A.D. Olejnik, S.I. Karpenko, W.N. Malyschko et al. // Programm Abstracts. Internationaler Kongress Fachmesse. Euromedica Hannover, 2009. - P. 67-68.

9. Малышко, В.Н. Ближайшие результаты превентивного лечения рецидива болевого синдрома при эндоскопических вмешательствах на поясничных межпозвонковых дисках / В.Н. Малышко, А.Д. Олейник // Актуальные вопросы хирургии: Материалы науч.-практ. конф. хир. Центрального федерального окр. РФ. - Белгород, 2010. - С. 188-190.

10. Малышко, В.Н. Оценка результатов превентивного лечения рецидива болевого синдрома при хирургических вмешательствах на поясничных межпозвонковых дисках / А.Д. Олейник, В.Н. Малышко, Д.С. Воротынцев и соавт. // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2010. - С. 146.

11. Малышко, В.Н. Первоначальный опыт использования превентивного лечения рецидива болевого синдрома при хирургических вмешательствах на поясничных межпозвонковых дисках / А.Д. Олейник, В.Н. Малышко Bull international sei surg assoc. - 2010. - Vol. 5, №. 1. - P. 27-28.

12. Малышко, В.Н. Способ превентивного лечения рецидива болевого синдрома при хирургических вмешательствах на поясничных

межпозвонковых дисках: Пат. 2405490 / А.Д. Олейник, В.Н. Малышко // Бюл. Изобретения. Полезные модели № 34 - 2010 - С. 682-683.

13. Malyshko, V.N. New components of operative therapy of lumbar osteochondrosis / A.D. Oleynik, V.N. Malyshko, D.S. Vorotyntsev et al. // Eur j natural history. - 2010. - №. 4. - P. 9.

14. Малышко, В.Н. Некоторые новые технологические возможности эндоскопической минимально-инвазивной микродискэктомии на поясничном уровне / А. Д. Олейник, В. Н. Малышко, Д. С. Воротынцев и соавт. // Многопрофильная клиника XXI века. Передовые медицинские технологии : тез. междунар. науч.-практ. конф., посвящ. 20-летию Федер. гос. бюджет, учреждения «Всерос. центр экстренной и радиационной медицины», С.-Петербург, 14-16 окт. 2011 г. / под ред. С. С. Алексанина. - СПб., 2011. -С. 147-149.

15. Малышко, В.Н. Причины рецидива болевого синдрома после эндоскопической микродискэктомии на поясничном уровне / А.Д. Олейник, В.Н. Малышко, Д.С. Воротынцев и соавт. // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2011. - С. 233.

16. Малышко, В. Н. МРТ-скрининг на рецидив заболевания после эндоскопической микродискэктомии и хемонуклеолиза на поясничном уровне / А. Д. Олейник, Д. С. Воротынцев, В. Н. Малышко // Человек и его здоровье : ортопедия - травматология - протезирование - реабилитация : тез. XVI рос. нац. конгр., С.-Петербург, 25-28 окт. 2011 г. - СПб., 2011. - С. 108.

17. Малышко, В. Н. Рецидив болевого синдрома после эндоскопической минимально-инвазивной микродискэктомии на поясничном уровне / А. Д. Олейник, В. Н. Малышко // Научные ведомости БелГУ. Сер. Медицина. Фармация. - 2012. - № 4 (123), вып. 17. - С. 26-27.

18. Малышко, В.Н. Эффективность использования превентивного лечения рецидива болевого синдрома при эндоскопической микродискэктомии на поясничном уровне / А. Д. Олейник, В. Н. Малышко // Научные ведомости БелГУ. Сер. Медицина. Фармация. - 2012. -№ 4 (123), вып. 17. - С. 29-30.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВАШ - визуально аналоговая шкала

МПД - межпозвонковый диск;

МРТ - магнитно-резонансная томография;

ПДС - позвоночно-двигательный сегмент;

СКТ - спиральная компьютерная томография;

ЦНС - центральная нервная система.

Подписано в печать 07.02.2012. Формат 60x84/16. Гарнитура Times. Усл. п. л. 1,0. Тираж 120 экз. Заказ 27. Оригинал-макет подготовлен и тиражирован в ИПК НИУ «БелГУ» Бесплатно 308015, г. Белгород, ул. Победы, 85