Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Профилактика и коррекция психоэмоциональных изменений при эндоскопии детей

На правах рукописи

Яцык Елена Викторовна

ПРОФИЛАКТИКА И КОРРЕКЦИЯ ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ПРИ ЭНДОСКОПИИ ДЕТЕЙ.

14.00.09 (Педиатрия) 14.00.13 (Нервные болезни)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте педиатрии ГУ Научного центра здоровья детей Российской академии медицинских наук.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Щербаков Петр Леонидович Горюнова Анна Викторовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Хавкин Анатолий Ильич

доктор медицинских наук, профессор Зыков Валерий Петрович

Ведущая организация:

Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится « 2004г. в часов на

заседании диссертационного совета Д 001.023.01 при ГУ Научном центре здоровья детей РАМН по адресу: 119991, ГСП - 1, Москва, Ломоносовский проспект д.2/62

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научного центра здоровья детей РАМН.

Автореферат разослан «7у » СФ^Л*"- 2004 г,

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Фомина О.П.

Актуальность проблемы

При различных заболеваниях у детей, в частности гастроэнтерологических, аллергических, часто возникают жалобы на боли в животе различного характера, диспепсические явления. В комплекс диагностических мероприятий у данных больных входит проведение эндоскопического исследования, которое является «золотым стандартом» диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта. Часто проведение эзофагогастродуоденоскопии, сопровождается негативной эмоциональной реакцией. Зарубежные авторы рекомендуют в большинстве случаев проводить малоинвазивные методики под общим обезболиванием, в частности, эзофагогастродуоденоскопию - детям до 4 лет, а у детей более старшего возраста - премедикацию с целью подавления саливации, уничтожения слизи и пены, снятия рвотного рефлекса, психоэмоциональной релаксации пациента (Berry L.H. 1994; Blades E.W., Chak A., 1994; Cotton P. Williams Ch., 1996; Lazzaroni M., Bianhci G. 2001).

Необходимо учитывать, что у некоторых детей эндоскопическое исследование может явиться психотравмирующим фактором, связанным также с дезадаптацией, возникающей при госпитализации и отрыве ребенка от близкого, привычного для него, окружения.

Анализ литературных источников отечественных и зарубежных авторов выявил единичные исследования, посвященные подготовке детей к эндоскопии. Однако, комплексного изучения влияния этого метода диагностики на психоэмоциональное состояние детей, с обоснованием необходимости его коррекции в литературе нам не встретилось, что и определило актуальность проводимого нами исследования.

Цель исследования изучить психоэмоциональные изменения у детей с различной патологией при проведении эзофагогастродуоденоскопии и обосновать профилактику и коррекцию этих отклонений.

Задачи исследования

1. Изучить влияние эзофагогастродуоденоскопии на психоэмоциональное состояние детей.

2. Определить сопутствующие факторы, влияющие на психоэмоциональное состояние детей находящихся на стационарном лечении.

3. Определить зависимость стрессовых проявлений при эзофагогастродуоденоскопии от возраста и пола детей.

4. Выявить состояние дезадаптации при эндоскопическом исследовании детей различной патологией.

5. Определить тактику профилактики психоэмоциональных изменений при подготовке детей к эзофагогастродуоденоскопии и комплексного лечения изменений, возникающих при ее проведении.

Научная новизна

Впервые в педиатрической практике на основании комплексного изучения психоэмоционального состояния детей с помощью тестов оценки степени эмоциональной дезадаптации проведены исследования психоэмоциональных реакций детей с различной патологией на эндоскопию желудочно-кишечного тракта.

Впервые при проведении эзофагогастродуоденоскопии выявлен симптомокомплекс состояния тревоги, степень выраженности которого зависела от пола, возраста и вида патологии детей.

Впервые предложено количественное определение степени эмоциональной дезадаптации детей через расчет коэффициента

соотношения клинических проявлений и эмоционального состояния путем заполнения оригинальной анкеты-опросника (подана заявка на патент).

Впервые установлено, что эзофагогастродуоденоскопия является триггером негативного влияния на психоэмоциональное состояние ребенка, что явилось основанием для разработки алгоритмов комплексной медикаментозной и психотерапевтической подготовки к этому исследованию.

Практическая значимость

Разработанный коэффициент соотношения клинических проявлений и эмоционального напряжения позволяет определить степень эмоциональной девиации у детей при проведении инструментальных методов исследования желудочно-кишечного тракта.

Алгоритм комбинированной медикаментозной подготовки детей к эзофагогастродуоденоскопии препаратом фенибут в возрастной дозировке, в сочетании с психотерапевтической беседой, а также коррекция постстрессового воздействия - препаратом беллатаминал, в возрастной дозировке, назначаемого курсом на 14 дней, позволил уменьшить степень проявления тревожного состояния в процессе проведения эзофагогастродуоденоскопии, исключая побочное влияние на эндоскопическую картину желудочно-кишечного тракта.

Внедрение результатов исследования.

Методика оценки эмоциональной дезадаптации с помощью психометрических методов исследования на базе компьютерной системы «Психомат» и расчет коэффициента соотношения клинических проявлений и эмоционального состояния у детей при проведении эзофагогастродуоденоскопии внедрены в практику работы гастроэнтерологического отделения ГУ Научного центра здоровья детей

РАМН и рекомендуются для внедрения в стационары гастроэнтерологического профиля.

Алгоритм комбинированного метода подготовки детей к эзофагогастродуоденоскопии введен в практику работы гастроэнтерологического, аллергологического, психоневрологического, эндоскопического отделений ГУ Научного центра здоровья детей РАМН.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на X юбилейном конгрессе детских гастроэнтерологов России г. Москва февраль 2003г.

Объем и структура диссертация.

Работа изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 126 работ (105 отечественных авторов и 21 - зарубежных). Работа содержит 31 таблицу, 15 рисунков.

Содержание работы.

Объем и методы исследования.

В основу настоящей работы положены результаты обследования 75 детей (35 - мальчиков, 40 - девочек) в возрасте от 7до 16 лет с жалобами на нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта.

Из них: 50 детей страдали изолированной хронической гастроэнтерологической патологией (хроническим гастритом, гастродуоденитом, язвенной болезнью), у 16 пациентов - заболевание желудочно-кишечного тракта сочеталось с бронхиальной астмой среднетяжелой степени и атоническим дерматитом, у 9 - больных с различными формами эпилепсии, на фоне длительного приема антиконвульсантов (производных вальпроевой кислоты) (табл. 1).

Таблица 1

Характеристика обследованных детей (п=75).

-------- Пол Заболевания -____ Мальчики Девочки Всего

Хронический гастродуодешгг Язвенная болезнь 12ПК 21 29 50

Бронхиальная астма Атонический дерматит + патология ЖКТ 9 7 16

Эпилепсия (разные формы) ■ + патология ЖКТ 5 4 9

Всего 35 40 75

Показаниями к проведению эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) у обследованных детей являлись: хронический абдоминальный болевой синдром и синдром диспепсии, хронические воспалительные заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта, дисфагия неясного генеза, синдром анемии неясного генеза.

Находящиеся под нашим наблюдением дети были разделены на 3 группы в зависимости от характера подготовки детей к эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС):

Первую группу детей составили 20 человек (мальчиков 9, девочек - 11) в возрасте от 10 до 13 лет с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. У детей этой группы изучали влияние факта госпитализации и информации о предстоящей эзофагогастродуоденоскопии на их психоэмоциональное состояние. I группа одновременно являлась группой сравнения для оценки состояния дезадаптации при госпитализации.

У 10 детей этой группы проведен анализ динамического изменения психоэмоционального состояния на последующее эндоскопическое исследование.

Во вторую группу детей вошли 43 ребенка (мальчиков -22, девочек -21) в возрасте с 7 до 16 лет с изолированной и сочетанной патологией

желудочно-кишечного тракта, которым проводилась психотерапевтическая подготовка с последующим изучением психоэмоционального состояния перед и в течение 3 часов после эзофагогастродуоденоскопии.

В третьей группе, состоящей из 22 пациентов того же возраста (9 мальчиков и 13 девочек) проводилось изучение психоэмоционального состояния до и после ЭГДС при комбинированной психотерапевтической и медикаментозной подготовке к ЭГДС.

Для изучения возрастных особенностей и реакции дезадаптации на ЭГДС дети каждой группы были разделены на подгруппы по возрасту (табл. 2).

Таблица 2.

Распределение обследованных детей по возрасту и виду подготовки

(п=65)

^—^Возрастные Вид^^ттошы подготовки С 7 до 10 лет С11 до 13 лет С13 до 16 Всего

Вербальная 9 23 11 43

Вербальная + медикаментозная (премедикация и психокоррекция) 2 14 6 22

Всего 11 37 17 65

Методы исследования.

Клиническое наблюдение за 75детьми осуществлялось в отделениях: гастроэнтерологии, аллергологии и психоневрологии. Диагноз устанавливался в соответствии с критериями МКБ-10, анализом. клинико-анамнестических данных детей и результатами дополнительных методов исследования (общий анализ мочи, крови, биохимический анализ крови, ультразвуковое сканирование органов брюшной полости, рентгенограмм грудной клетки, ЭЭГ, кожных проб (по необходимости)).

Специальные методы исследования.

Детям всех групп проводилась эзофагогастродуоденоскопия по стандартной методике с использованием местной анестезии ротоглотки 1% раствора лидокаина. У 38 пациентов (58,1%) в процессе эндоскопического исследования проводилась биопсия слизистой оболочки антрального отдела желудка.

Для оценки психоэмоционального состояния обследуемых детей, использованы инструментальные психометрические методики: тесты Спилбергера, шкала Цунга, метод цветовых выборов. Обследование и обработка данных осуществлялись на базе тестовой компьютерной системы (ТКС) «Психомат». Проводилась оценка и интерпретация данных показателей тревоги (Тр.), вегетативного коэффициента (ВК), отклонение от аутогенной нормы (ОАН) метода цветовых выборов; шкалы тревоги (ШТ), шкалы депрессии (ШД) теста Цунга, ситуационной и личностной тревоги (СТ, ЛТ соответственно) теста Спилбергера.

Для объективизации данных психоэмоционального состояния ребенка была разработана оригинальная анкета, с расчетом коэффициента соотношения клинических симптомов и эмоционального состояния.

В анкете-опроснике учитывались жалобы пациентов на болевой синдром в области живота, диспепсические расстройства, головную боль, расстройство сна, как эквивалента состояния напряжения (табл. 3).

После заполнения анкеты вычислялся коэффициент выраженности симптомов (Коэффициент соотношения клинических симптомов и эмоционального состояния) по формуле:

Где К, - коэффициент выраженности симптомов, I - сумма баллов, 4-количество определяемых синдромов. Максимальное значение К, = 2,8. Соответственно, чем выше значение коэффициента, тем более выражена психосоматическая направленность патологии желудочно-кишечного тракта. К < 0,5 соответствовал незначительной выраженности эмоционального

напряжения. При 0,5 наблюдалась умеренная выраженность, 1,5

свидетельствовал о яркой выраженности психоэмоциональных девиаций.

Таблица 3

Анкета - опросник оценки психоэмоционального состояния детей.

Выполнялась ли равнее ЭГДС СНст ОДа количество раз

1. Боль в животе Шет ОДа □ 1-2 раза в месяц 0,5 балл

натощак Шет ОДа □ 1 раз в неделю • 0,5 балл после еды Шет ОДа □ 3 раза в неделю I балл

О каждый день 1 балл

2. Диспептические расстройства Шет ОДа □ отрыжка 0,} балл

□ изжога 0,3 балл

□ тошнота 1 балл

□ рвота 1 балл

□ горечь во рту 0,5 балл

□ метеоризм 0,5 балл

3. Головная боль Шет ОДа □ 1-2 раза в месяц 0,5 балл

□ 1 раз в неделю 0,5 балл

□ 3 раза в неделю 1 балл

□ каждый день 1 балл.

4. Нарушение сна Шет ЦДа (1 балл при наличии симптома)

Данная анкета помогает определить индивидуальный психоэмоциональный статус детей и оценить объем дифференцированных подготовительных мероприятий к проведению ЭГДС

Математический анализ проводился с помощью параметрических и непараметрических методов статистического анализа методы: Вилкоксона, Крускал-Уолиса, Кендела 2-х фазного дисперсионного анализа, с помощью компьютерных пакетов программ «M.Exe! 7.0» и «Statistika 5.5». Достоверность различий оценивалась по критериям Фишера, Хи-квадрат, взаимосвязь между признаками осуществлялась с помощью корреляционного анализа (метод Кендела, коэффициента Пирсона).

Результаты работы

В педиатрии одним из основных критериев, определяющих «качество жизни», является оценка психоэмоционального состояния. Депривация психоэмоционального статуса, вследствие стрессового воздействия различной модальности и длительности приводит к срыву компенсаторных механизмов организма и развитию патологических состояний, снижающих «качество жизни». Многие функциональные и органические заболевания желудочно-кишечного тракта у детей в значительной мере являются психогенными. Это подтверждено изучением психического статуса детей старшего возраста страдающих хроническим гастродуоденитом, заболеваниями толстой кишки, в котором выявляются симптомы депрессии разной выраженности и тревожные состояния.

При обследовании психоэмоционального статуса детей, имеющих жалобы гастроэнтерологического характера, нами выявлены признаки дезадаптации с симптомами тревоги. Диапазон показателей тревоги по методу цветового выбора варьировал от 1 до 7 баллов, при отклонениях от аутогенной нормы в диапазоне от 13 до 15 баллов.

Подтверждено, что трудности, возникающие при госпитализации и отрыве ребенка от близкого окружения, являются психосоциальными механизмами, лежащими в основе неблагоприятных влияний, действующих на ребенка во время нахождения его в стационаре (Исаев Д.Н., 2000) .

У детей I группы с гастроэнтерологическими заболеваниями психометрическими методами определили тенденцию к увеличению выраженности депрессии и тревоги перед эндоскопическим исследованием на фоне уже имеющихся признаков эмоциональной дезадаптации, которые подтверждались количественной оценкой по показателям тревоги, шкалы депрессии, ситуационной и личностной тревоги, что представлено на рис. 1.

ТрЮ ВК*10, г.'.рАН ШД ШТ CT лт

¡□Первый день госпитализации ВПеред ЭГДС |

Рисунок 1. Динамика-психоэмоционального состояния детей I группы по показателям психометрических методов (1-й день госпитализации, перед ЭГДС) п=10. ^

У детей II группы, которым предстояло проведение эзофагогастродуоденоскопии, выявлялись симптомы тревоги, эмоциональное напряжение, ожидание дискомфорта. Зарегистрированы показатели личностной тревоги (ЛТ) = 40,9 ±9,5балла, ситуационной тревоги (СТ) = 19,1±10,7балла. Вегетативные проявления, в виде учащения дыхания, мышечного напряжения, дрожи, вазоматорных реакций, гипергидроза общего и местного отмечались у 80% детей перед и во время ЭГДС.

Для диагностики H.pylori инфекции во время эндоскопического исследования у 38 детей (58,1%) выполнялась биопсия слизистой оболочки различных отделов пищеварительного тракта, чаще из антрального отдела желудка При предварительной неосведомленности об объеме эндоскопического исследования у части детей в момент взятия биопсии отмечалась негативная реакция в ответ на манипуляции эндоскописта. Сравнительный анализ показателей психоэмоционального состояния при взятии биопсийного материала во время проведения ЭГДС и без такового, с учетом полового различия показал тенденцию к увеличению тревоги у девочек

- Тр = 2,9±1,9балла, по сравнению с мальчиками, у которых показатель тревоги составил 2,3±1,8балла

В психоэмоциональном состоянии детей после проведения эндоскопического исследования, по показателю ситуационной тревоги в тесте Спилбергера, установлена тенденция к снижению симптомов напряжения, которой до ЭГДС показатель ситуационной тревоги (СТ) был 19,1±10,7 балла, и после ЭГДС СТ =16,5±9,4 балла.

Несмотря на психотерапевтическую подготовку, проводимую перед эндоскопическим исследованием у детей с разной соматической патологией определялось неодинаковое восприятие угрожающей ситуации (ЭГДС), что по-видимому можно объяснить эмоционально-личностными особенностями

Наиболее высокий уровень эмоционального напряжения по показателям тревоги и отклонения от аутогенной нормы был выявлен у детей, страдающих бронхиальной астмой и атоническим дерматитом в сочетании с гастроэнтерологической патологией (р<0,05 и р<0,01 соответственно) (рис. 2) [баллы]

50 -1

Тр*10 ВК-10 ОАН ШД ШТ СТ ЛТ

□Алл (13 ч) Тает. (22 ч) ППС-Н(8ч)

Рисунок 2. Психоэмоциональное состояние детей II группы перед проведением ЭГДС, в зависимости от сочетанной патологии ( Алл -аллергическая, Гаст. - гастроэнтерологическая, ПС-Н - психоневрологическая) (п = 43).

Тенденция к незначительному снижению показателей психоэмоционального состояния после проведения ЭГДС была отмечены у всех детей, однако по данным теста Цунга ярче всего данная направленность прослеживалась у пациентов с психоневрологической патологией, у которых показатель шкалы тревоги (ШТ) до эгдс = 40,0±5,9балла снизился после ЭГДС до 36,1±8,2балла.

Реакция детей в зависимости от пола на проведение эндоскопического исследования неодинакова. Не смотря на то, что психометрическими методами исследования зарегистрирован практически одинаковый уровень тревоги и состояния дезадаптации перед ЭГДС, как у мальчиков (Тр. =2,4±2,3балла), так и у девочек (Тр. = 1,9±1,7балла), в динамике эти показатели имели разностороннюю направленность.

У мальчиков школьного возраста после ЭГДС, определялась тенденция к снижению уровня тревожности с 2,4±2,3балла, до 2.2±1,8балла после ЭГДС, тогда как у девочек того же возраста после проведения ЭГДС показатель тревоги наоборот увеличивался с 1,9±1,7балла до 3,1±2,1балла, (р<0,05).

Возрастной анализ динамики психометрических показателей уровня тревожности установил, что наиболее отчетливые изменения наблюдались у детей пубертатного возраста.

При сравнительном анализе психоэмоционального состояния, после проведения эзофагогастродуоденоскопии мальчиков и девочек пубертатного возраста, было установлено, что у девочек нет изменений уровня тревоги до и после эндоскопического обследования, в то время как у мальчиков по всем показателям имеется сравнительно небольшое снижение уровня тревоги. Тест Спилбергера показал практически уменьшение симптомов тревоги после ЭГДС (СТ перед ЭГДС = 22,3±14,3балла СТ после ЭГДС = 12,6±5,6 балла) (р<0,05).

На основании полученных результатов был разработан алгоритм проведения медикаментозной и психотерапевтической подготовки детей к ЭГДС (табл. 4).

Психотерапевтическая беседа

Медикаментозная подготовка

Перед ЭГДС:

Перед ЭГДС:

После ЭГДС: — проводится вербальная релаксации ребенка

- элементы шротерапии,

- обсуждение правил поведения во время исследования

Во время проведения ЭГДС:

- постоянный вербальный контакт с пациентом

Фенибут - дети до 8 лет по 0,15г, старше 10 лет по 0,25г-днем и вечером, в течение 3-х дней.

После ЭГДС:

Беллатаминал - дети до 10 лет по '/2 таблетки, старше 10 лет по 1 таблетке - 2 раза в день (утром и вечером), курс 14 дней.

В соответствии с данной схемой все дети Ш группы (п=22) с изолированной гастроэнтерологической патологией прошли медикаментозную и психотерапевтическую подготовку перед ЭГДС, у которых исходно состояние эмоционального напряжения и тревоги, было выражено ярче, по сравнению с детьми П группы. При проведении мероприятий по подготовке к эндоскопическому исследованию нами были отмечепы тенденции к снижению уровня тревоги и дезадаптации у детей непосредственно перед ЭГДС. Наиболее чувствительным методом, регистрирующим данный факт, был тест Спилбергера (Рис. 3).

У детей Ш группы перед эндоскопическим исследованием отмечалось незначительно-выраженное состояние тревоги с

оптимальным уровнем активности в силу преобладания эрготропного тонуса

на фоне симптомов дезадаптации, возможно связанных с нахождением в условиях круглосуточного стационара.

Тр.'Ю ВК*10 ОАН ШД ШТ CT лт

[□До приема фенибута вперед ЭГДС |

Рисунок 3. Динамика психоэмоционального состояния детей при использовании препарата фенибут перед ЭГДС п=22.

После проведения ЭГДС у детей Ш группы была выявлена тенденция к уменьшению эмоционального напряжения. Наиболее чувствительным оказался показатель ситуационной тревоги в тесте Спилбергера (СТ перед ЭГДС = 25,5±11,5 балла и СТ гозв эгдс = 19±7,9 балла) (р<0,05) (рис.4).

□Перед ЭГДС НПосле ЭГДС

Рисунок 4. Динамика психоэмоционального состояния детей III группы с комбинированной подготовкой к эндоскопии (п=22).

В силу половых биологических различий , типологических особенностей личности и вероятно, как показали наши исследования, доминирование парасимпатических влияний вегетативной нервной системы (вегетативный коэффициент (ВК) перед эгдс га = 0,86±0,4балла) у мальчиков, и у девочек -симпатического (ВК перед эгдс га = 1,5±0,5балла) (р<0,05).

При воздействии психопрофилактических подготовительных мероприятий у мальчиков и девочек перед эндоскопическим исследованием, на фоне имеющихся симптомов тревоги в одинаковой степени выраженности, был выявлен более низкий уровень дезадаптации у девочек по показателю отклонения от аутогенной нормы (ОАН перед эгдс мальчики = 14±5,7балла, ОАН перед эгдс девочки =10,6±4,7балла). По окончании действия триггера (ЭГДС), как у мальчиков ВК после эгдс = 1,2±0.7балла, так и у девочек ВК псов эгдс =1,7±0,5балла, определялась однонаправленность в преобладании эрготропного (симпатического) тонуса (р<0,05). По показателям стандартизированных самоотчетов (Цунга и Спилбергера) отмечена однонаправленная тенденция к снижению уровня тревоги и депрессии после эндоскопического исследования у мальчиков и у девочек. Более четкая положительная динамика отмечена у девочек по показателю СТпгред эгдс=28,2±12,2б., СТ после эгдс = 19±7,3б.; ЛТ перед эгдс =47±8,3б., ЛТ после эгдс = 43,9+7,46., (р<0,03 и р<0,05 соответственно). Таким образом, подтверждена более выраженная мобилизация защитных адаптационных механизмов у девочек.

Отмечено, что дети подросткового возраста эмоциональнее реагируют на проведение ЭГДС. Выявленные тенденции изменения психоэмоционального состояния детей, с учетом пола, имели более яркую направленность у пациентов Ш группы пубертатного возраста. В динамике после ЭГДС по показателям теста Спилбергера у девочек отмечается нивелирование ТревОЖНОГО СОСТОЯНИЯ СТ перед ЭГДС =31,9 + 12,9 балла, СТ после ЭГДС =19,4±8,2балла (р<0,01). Различие цифровых показателей активности состояния тревоги, полученных психофизиологическим методом и тестами-опросниками

объясняется особенностями вербализации своих ощущений и эмоционального состояния с попыткой скрыть тревогу и страх.

Для успешного подбора объема подготовительных мероприятий к эзофагогастродуоденоскопии нами предложен коэффициент соотношения клинических проявлений и эмоционального состояния, который позволил объективно оценить актуальное состояние больного.

Коэффициент соотношения клинических проявлений и эмоционального состояния тесно взаимосвязан с проявлениями дезадаптации, определяющимися по показателю отклонения от аутогенной нормы (ОАН). При увеличении проявления признаков дезадаптации, имеющих особое значение не только в атрибуте личностных характеристик, но и в определении восприятия пациентом «болезни» и лечебно-диагностического процесса (Вассерман Л. И. 1990), показатель коэффициента имеет сходную направленность в числовом выражении (значение maximum = 2,5). (Рис. 5)

0 05 0 30 0 55 0 80 1.05 1.30 1 55

Коэффициент соотношения клинических проявлений и эмоционального состояния

Рисунок 5. Взаимосвязь коэффициента клинических проявлений и эмоционального состояния и показателя состояния дезадаптации ОАН.

При ранжировании пациентов по данному коэффициенту была установлена зависимость с уровнем тревоги, что при к<0,5 - тревога (Тр.перед

эгдс =1,2±1,47балла), при 0,5<к<1,0, - Тр перед ЭГДС =1,4± 1,55 балла, к>1 Тр перед ЭГДС =2,6±2,6.

Рисунок 6 Динамика выраженности симптомов напряжения у детей (п=22)

Таким образом, использование разработанной нами анкеты, заполняемой специалистом в присутствии пациента и его родственников, и расчет коэффициента позволили оценить объективное психоэмоциональное состояние и провести адекватные подготовительные мероприятия.

Сразу после окончания эндоскопического исследования с ребенком проводилась психотерапевтическая беседа, позволяющая в вербальной форме выразить пережитые неприятные моменты, и одновременно назначалась адаптационная терапия комбинированным препаратом беллатаминал курсом на 14 дней в возрастной дозировке. За это время у детей прослеживалась тенденция к снижению уровня депрессии на 8,8% и тревоги на 8,6%, по показателям шкалы Цунга. Сочетание этих мероприятий с основной терапией, направленной на устранение патологического процесса в пищеварительном тракте, привело к значительному улучшению самочувствия пациентов и исчезновению ранее предъявляемых жалоб.

[баллы!

□к<;о,5 МО^-сК^.О □ К>1,0

Нами установлена влияние частоты выполнения эндоскопического исследования на степень выраженности эмоционального напряжения и восприятие пациентом этого метода исследования. (Рис. 7).

и

О

СЭ

Л

\ ¿И С\ ------

) ет\ л ел

4 6

Количество ЭГДС

10

Рисунок 7. Соотношение кратности выполнения эндоскопических исследований и эмоционального восприятия пациента.

Учет и анализ регрессии количества ранее проводимых эндоскопических исследований у детей с хронической гастроэнтерологической патологией показал, что по мере увеличения кратности проведения ЭГДС, распределенного по времени, происходит снижение уровня тревоги, определяемой методом цветовых выборов.

Полученные нами данные согласуются с имеющимися в литературе сведениями о мобилизации механизмов адаптации защитного плана в процессе многократного стрессового воздействия в сочетании с информационной памятью о неблагоприятной ситуации и, как следствие, возникновению привыкания. Стоит отметить, что это мнение не относится к определенному контингенту мнительных пациентов (Исаев Д.Н.2002).

Таким образом наше исследование показало, что при всех формах лечебно-диагностического процесса с проведением эндоскопического

исследования или других малоинвазивных манипуляций пациенты должны получать достаточно полные сведения, которые помогают им представить информацию о заболевании и диагностических процедурах, с учетом индивидуального возрастного интеллектуального развития. Для того, чтобы быть максимально эффективными, эти субъективные открытия должны формировать новый эмоциональный опыт. Врач, являющийся авторитетом для пациента, должен предоставлять известные возможности обучения управлением эмоциями и борьбе со страхами. В нашем исследовании предложены альтернативные подходы в решении проблемы преодоления эмоциональных нарушений, дискомфорта перед эндоскопическим исследованием, которое в настоящее время является объективным методом диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Выводы.

1. При проведении эзофагогастродуоденоскопии у детей в возрасте от 7 до 16 лет, до и после эзофагогастродуоденоскопии, отмечается повышение симптомов тревоги, при этом более частые и выраженные отклонения выявляются у детей пубертатного возраста.

2. Наиболее информативным методом оценки изменений в психоэмоциональном. состоянии перед проведением эзофагогастродуоденоскопии следует считать разработанную нами анкету-опросник по соотношению клинических проявлений и эмоционального состояния в сочетании с тестами - самоотчетами, что позволяет полнее определить характеристику эмоциональных изменений перед эзофагогастродуоденоскопией.

3. Наличие хронического патологического процесса и отрыв детей от семьи при госпитализации обусловливают развитие отклонений в психоэмоциональном состоянии в виде тревожного синдрома.

4. При сочетании гастроэнтерологической патологии с бронхиальной астмой, атопическим дерматитом, а также при проведении биопсии во

время эзофагогастродуоденоскопия, отмечаются более выраженные клинические проявления тревожного синдрома по сравнению с детьми с изолированными хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта и с эпилепсией (р<0,05). Это требует разработки дифференцированных показаний для профилактики и коррекции выявленных изменений.

5. Предложенная нами схема профилактики и коррекции психоэмоциональных отклонений при проведении

эзофагогастродуоденоскопии, состоящая из комбинации применения препаратов Фенибут и Беллатаминал в сочетании с

психотерапевтической беседой значительно сокращает частоту и выраженность проявлений симптомов тревоги, особенно у девочек (р<0,03 и р<0,05) повышая эффективность комплексного лечения больных.

Практические рекомендации.

1. Предложенная схема анкетирования детей, идущих на эндоскопическое исследование, рекомендуется для выявления девиации психоэмоционального состояния и своевременной их коррекции.

2. Препаратами выбора для профилактики негативного восприятия ЭГДС, могут служить фенибут, назначаемый 2 раза в день за 3 дня до ЭГДС, и препарат беллатаминал курсом 14 дней после ЭГДС с двукратным приемом в сутки, в возрастных дозировках, в комбинации с дифференцированной психотерапевтической подготовкой с элементами игротерапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Яцык Е.В., Щербаков П.Л., Шавров А.А. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография в детском возрасте // Материалы VII конгресса педиатров России «Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее». Москва 2002г. с. 105

2. Яцык Е.В., Макулова Н.Д., Щербаков П.Л., Шавров А.А Оценка психоэмоционального состояния у детей после эзофагогастродуоденоскопии // Материалы VIII конгресса педиатров России «Вопросы современной педиатрии». Москва 2003г. с.404.

3. Яцык Е.В., Каркашадзе М.З., Студеникин В.М., Шелковский В.И., Маслова О.И., Щербаков П.Л. Инструментальная верификация поражений слизистых желудочно-кишечного тракта у пациентов, получающих вальпроаты // Материалы VIII конгресса педиатров России «Вопросы современной педиатрии». Москва 2003г. с.214.

4. Яцык Е.В., Щербаков ПЛ., Шавров А.А., Лохматов М.М., Родионова И.Е., Михеев М.Ю. Ретроградная панкреатохолангиография у детей // Материалы VIII конгресса педиатров России «Вопросы современной педиатрии». Москва 2003г. с.214.

5. Яцык Е.В., Щербаков П.Л., Шавров А.А., Лохматов ММ. Эндоскопическое исследование гепатобилиарной зоны у детей // Материалы V российско-японского симпозиума по эндоскопии пищеварительного тракта «диагностическая и лечебная эндоскопия: действительность и перспективы»,2003г., с.225.

6. Яцык Е.В., Маслова О.И., Щербаков П.Л., Шавров А.А. Психоэмоциональное состояние, как критерий качества жизни у детей после эзофагогастродуоденоскопии // Материалы X юбилейного конгресса детских гастроэнтерологов России Русский Медицинский Журнал том 11, № 3 (175), 2003г., с.75

7. Яцык Е.В., Маслова О.И., Студеникин В.М., Балканская СВ., Гурьева МБ., Кузенкова Л.М., Бадалян О.Л. Применение препарата ПАНТОГАМ® сироп для улучшения когнитивных функций у детей // Методическое пособие для врачей ГУ НЦЗД РАМН. Москва 2004г., 24 с.

8. Яцык Е.В., Маслова О.И., Щербаков П.Л. Психоэмоциональное состояние детей при эндоскопическом исследовании // Журнал Педиатрия №3 2004г. -С.77-80.

Принято к исполнению 03/06/2004 Исполнено 07/06/2004

Заказ № 250 Тираж: 100 экз.

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095) 747-64-70 (095)318-40-68 www.autoreferat ш

II 35 05

Актуальность проблемы

Психоэмоциональные особенности личности играют не последнюю роль в генезе многих заболеваний разного профиля: аллергологического, гастроэнтерологического и психоневрологического. У большинства детей с перечисленной выше заболеваниями имеются жалобы со стороны органов пищеварения на боли в животе различного характера, диспепсические явления. В комплекс диагностических мероприятий у данной категории больных входит проведение эндоскопического исследования, которое является золотым стандартом диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта. Однако, проведение эзофагогастродуоденоскопии, как правило, сопровождается негативной эмоциональной реакцией. Зарубежные авторы в большинстве случаев малоинвазивные методики рекомендуют проводить под общим обезболиванием, в частности, эзофагогастродуоденоскопию - детям до 4 лет, а премедикацию в болеет старшем возрасте с целью подавления саливации, уничтожения слизи и пены, снятия рвотного рефлекса, психоэмоциональной релаксации пациента [116, 117, 119].

Существуют единичные попытки исследования проведения премедикации, однако, системных исследований, посвященных этой проблеме, в литературных источниках нам не встретилось, что послужило основанием для проведения настоящей работы.

Необходимо учитывать, что у части детей данный метод исследования может выступать как психотравмирующий фактор, который может повлечь за собой клиническое проявление последействия стрессового воздействия на фоне состояния дезадаптации, которое детерминирует сама госпитализация и отрыв ребенка от близкого, привычного д ля него, окружения.

Цель исследования изучить психоэмоциональные изменения у детей с различной патологией при проведении им эзофагогастродуоденоскопии и обосновать профилактику и коррекцию этих отклонений.

Задачи исследования

1. Изучить влияние эзофагогастродуоденоскопии на психоэмоциональное состояние детей.

2. Определить сопутствующие факторы, влияющие на психоэмоциональное состояние детей находящихся на стационарном лечении.

3. Определить зависимость стрессовых проявлений при эзофагогастродуоденоскопии от возраста и пола детей.

4. Выявить состояние дезадаптации при эндоскопическом исследовании детей при различной патологии.

5. Обосновать возможную профилактику психоэмоциональных изменений при подготовке детей к эзофагогастродуоденоскопии и тактику комплексного лечения возникших изменений.

Научная новизна

Впервые в работе проведена оценка психоэмоционального состояния детей с различной соматической патологией (психоневрологической, гастроэнтерологической, аллергологической), при которой выявлялись жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта. С целью дифференциальной диагностики этих проявлений детям проводилась эзофагогастродуоденоскопия.

Автором впервые предложена анкета-опросник, с помощью которой появилась возможность объективно количественно определить степень психоэмоциональной дезадаптации.

Впервые в педиатрической практике выявлено негативное влияние эзофагогастродуоденоскопии, как стрессора, на психоэмоциональное состояние ребенка.

Впервые для детей с соматическими заболеваниями, нуждающихся в эзофагогастродуоденоскопии, предложены алгоритмы комплексной (медикаментозной и психотерапевтической) подготовки к эндоскопическому методу исследования желудочно-кишечного тракта.

Практическая значимость

Впервые с помощью оригинального разработанного коэффициета соотношения клинических проявлений и эмоционального напряжения определена степень эмоциональной девиации при проведении инструментальных методов исследования желудочно-кишечного тракта.

Предложена схема медикаментозной подготовки детей к эзофагогастродуоденоскопии с помощью препарата фенибут в возрастной дозировке в сочетании с психотерапевтической беседой, а так же коррекция постстрессового воздействия препаратом беллатаминал в возрастной дозировке, назначаемого курсом на 14 дней.

Список сокращений, используемых в диссертации

1. В.к. - вегетативный коэффициент

2. К - коэффициент соотношения клинических проявлений и эмоционального напряжения

3. ЛТ - личностная тревога Спилбергера

4. ОАН - отклонение от аутогенной нормы

5. СТ - ситуационная тревога Спилбергера

6. Тр. — тревога

7. ТТТД — шкала депрессии Цунга

8. ШТ - шкала тревоги Цунга

9. ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

выводы

1. При проведении эзофагогастродуоденоскопии у детей в возрасте от 7 до 16 лет до и после ЭГДС отмечено повышение симптомы тревоги, при этом чаще и более выраженные отклонения^ выявленные у детей пубертатного возраста.

2. Наиболее информативным методом оценки изменений в психоэмоциональном состоянии перед проведением ЭГДС следует считать разработанную нами анкету-опросник по соотношению клинических проявлений и эмоционального состояния в сочетании с тестами - самоотчетами, что позволяет полнее определить объем эмоциональных изменений перед эзофагогастродуоденоскопией.

3. Наличие хронического патологического процесса и отрыв детей от семьи при госпитализации обуславливают развитие отклонений в психоэмоциональном состоянии в виде тревожного синдрома.

4. При сочетании гастроэнтерологической патологии с бронхиальной астмой, атопическим дерматитом, а так же при проведении биопсии во время эзофагогастродуодкеноскопия отмечаются более выраженные клинические проявления тревожного синдрома по сравнению с детьми с изолированными хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта и с эпилепсией (р<0,05). Это обуславливает дифференцированные показания к профилактике и коррекции этих изменений.

5. Обоснование нами схема профилактики и коррекции прихоэмоциональных отклонений при проведении эзофагогастродуоденоскопии, состоящая из комбинации применения препаратов Фенибут и Беллатаминал в сочетании с психотерапевтической беседой значительно сокращает частоту и выраженность проявлений симптомов тревоги, особенно у девочек (р<0,03 и р<0,05), и повышает эффективность комплексного лечения больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложенная нами схема анкетирования детей, идущих на эндоскопическое исследование, позволяет выявить девиации; психоэмоционального состояния и своевременно провести их коррекцию.

2. Препаратами выбора для профилактики негативного восприятия ЭГДС, могут служить фенибут, назначаемый 2 раза в день за 3 дня до ЭГДС, и препарат беллатаминал курсом 14 дней после ЭГДС с двукратным приемом в сутки, в возрастных дозировках, в комбинации с дифференцированным подходом в психотерапевтической подготовке с элементами игротерапии.