Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Нейро-вегетативные и психоэмоциональные нарушения при гастродуоденитах и язвенной болезни у детей и обоснование тактики лечения

П Г; я 9 Ц

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР КРАСНОЯРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

./ На правах рукописи

СОРОКОУМОВА Анна Федоровна УДК: 616.33—002.44 + 6)6.342—002:616.85—009.86—053.2

НЕЙРО-ВЕГЕТАТИВНЫЕ И ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ГАСТРОДУОДЕНИТАХ И ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ И ОБОСНОВАНИЕ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ

14.00.09 — педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск 1992

Работа выполнена на кафедре детских болезней № I Красноярского государственного медицинского института.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор А. Л1. ЗАПРУДНОВ.

Официальные оппоненты: |

доктор медицинских наук, профессор В. П. БУЛАТОВ,

доктор медицинских наук, профессор М. А. БЕЛОУСОВА.

Ведущее учреждение:

Институт педиатрии и детской хирургии МЗ РСФСР.

Защита диссертации состоится 23 сентября 1992 года на заседании специализированного Совета К 084.47.01 при Красноярском государственном медицинском институте (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Красноярского медицинского института.

Автореферат разослан «,

1992 г.

Ученый ce^ специализи кандидат

ГОНЧАРУК

"роП^Тм1 -- I §Т*!Л

юуь... V !-^еогтаи»

"гЬ'Лги'ЕКД ^

Актуальность проблемы. Социальная и медицинская значимость

проблемы гастродуоденатов я язвенной болезни у детей определяется широкой распространенностью гастроэнтерологических заболеваний в тенденцией их к росту {А.А.Баранов, 1986, А.М.Запруднов, 1934, В.Мазурин, 1991). Актуальность проблемы велика в связи с тякэ-зтьп самих заболеваний и возможностью развития таких осложнений сак деформация луковица дъенадцатиперстной кишки, стеноз яривраг-!ика, кровотечение у детей с язвенной болезнь» двенадцатиперстной сишки. В настоящее время нет единой теории, которая смогла бы |бъясиить все многообразие клинических проявлений язвенной болез-ш. До сих вор окончательно не решен вопроо о роли отдельных фак-оров в этиологии и патогенезе язвенной болезни, в частности ин-«кционного. Недостаточно изучена роль личностных и социально-псв-ологических факторов в развитии язвенной болезни в в формирована типов реагирования на нее, роль стресса, психоэмоциональных арушений и путей их коррекции. Во многом не ясен характер веге-ативных нарушений при эрозивных гастро),уоденитах и язвенной бо-53ни, особенно симпатического звена вегетативной нервной системы.

Неудовлетворенность результатами применяемой сегодня терапии, эдостаточная изученность средств немедикаментозной терапии обуете или цель выбранной темы.

Отсутствие надежных путей профилактики, малая эффективность 'отиворедидизкой терапии обусловливаяг высокий процент рецидивов '■строяуодвналыш: заболеваний, что подчеркивает актуальность взу-;еко8 прсбде?".:.

Цель исследования. Целю назаго всслздовакЕя явягось Вро-вэгетатпвтгж в псйхосмощтональшх нарупвпвй у дэтзй с еро-ВШЯ1И гастроздоканвтамп, яэвеавой болэзньэ а обоснованна гактакз чэнзя с использованием гаквг' кекедвкавентозвак средств, паз ха-рогераппя в певхотерапая.

к

При выполнения работы были поставлены следующие задачи:

1. Научить характер нейро-вегетативных нарушений у детей о эрозивными гаотродуоденитаии и язвенно!! болезнью.

2. Выявить характер поиховиоциональных нарушений у детей о эрозивными гаотродуоденитаии и язвенной болезнью, установить их роль в развитии гаотродуоденальрой патологии.

3. Определить влияние лазеротерапии на вегетативные нарушения при эрозивных гастродуоденитах и язвенной болезни.

4. Оцени» влияние психотерапии на вегетативные и поихоэмоциовальные нарушения.

5. Установить частоту геликобактер пилоридио у больных с гаотродуо-денальной патологией, определить особенности клиники и лечения детей с язвеннсй болезнью и эрозивными гастродуоденитами, ассо-

.вотированных с геликобактераозом.

6. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и гастродуоденитами при использовании лазеротерапии, и психотерапии.

Научная новизна. Впервые в педиатрии систематизированы стрессовые ситуации, как возможные этиологические факторы при эрозивных гастродуоденитах и язвенной болезни, разработаны показания для дифференцированной психотерапии, комплексно исследован вогетативтй статус, вегетативные сдвиги в различные стадии заболевания, изучено коррегирующее влияние лазеротерапии и психотерапии на вегетативные наушения. Впервые в педиатрической практике в качество критерия эффективности лазеротерапии использованы показатели порекисно-го окисления лапядов. Разработаны научно-практические рекомендации по группам риска и противорецидивному лечению. Проведена оценка эффективности методов лечения с использованием средств немедикаментозной терапии ( лазоро- и психотерапии ) и изучены отдаленные результаты предлагаемых схем лечения.

Практическая значимость. Полученные данные о состоянии вегетативного статуса при гастродуоденитах и язвенной болозни доказывают целесообразность изучения вегетативных отклонений, как свидетельствующих о степени тялестн патологического процеоса в острый период и о степени ряска обострения в ремиссию. Индивидуальную оценку динамики показателей вегетативного статуса нужно проводить о учетом исходного вегетативного тонуса. Целесообразно использование таких эффективных неинвазивных методов терапии, как лазеротерапия и психотерапия, которые коррегируют вегетативные а психоэмоциональные нарушения, способствуют более быстрому купировании основных клинических синдромов, снижают киолотообразушую функцию желудка и ускоряют репарацию эрозивно-язвеншс: пораяенкй. Для оценки эффективности лазеротерапии предложена данамика показателей перекисного окисления липидов. Изучение психоэмоциональных 'особенностей и психоэмоциональных нарушений позволяет дифференцированно назначать вид психотерапий, что повыпает эффективность проводимого лечения. Уточнены группы риска, расширены рекомендации по противо-рецидивнсй терапии.

Внедрение в практик?. Методы диагностики вегетативных нарушений при эрозивных гастродуоденитах и язвенной болезни внедрены в практику работы Краевой детской больницы и Городской детской больницы Л I г.Красноярска. Внедрены: психологическое обследова -ние больных детей, методы диагностики галикобактер пилоридис. Разработаны и внедрены схемы лечения эрозивных гаотродуаденитов и язвенной болезни о использованием лазеротерапии и психотерапии.

Ооновные пололония диссертации обсуждены на научно-практическом общеотва детских врачей г.Красноярска (г.Краоноярок, 1990, 1991, 1992), материалы диссертации дслс&ены на I Всесоюзной конференции по "Актуальным проблем эндоскопии в педиатрии" г.Гсрь-

* кий, 1930 г., на Международном симпозиуме по детской гастроэнтерологии , г.Москва, 1990, на Всесоюзны конференции "Актуальные проблемы лазеротерапии", г.Москва,' 1991 г., на 7 Дальневосточной региональной научно-практической конференции "Лазерная медицина Дальнего Востока", г.Владивосток, 1992, на Региональной научно-практической конференции "Актуальные проблемы охраш материнства и детства на Востоке страны", г.Хабаровск, 1991 г.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на иь ст-раниидх машинописного текста а состоит из введения, 6 глав собственных исследований, закличаная, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована ЛЪ таблицами и 3 рисунками. Библиография вкявчает наименований ¿51 отечественных и зарубежных авторов.

Обьем наблюдениями методыиеследойаш)«,. В работе предстаьле-Ш материалы по обследованию и лечению 141 больного в возрасте от 6 до 15 лот. Среди них било 69 детей с язвенной болезнью двенадца-«кШерстной кишки ОВД, 42 - с эрозивными гастродуодешшш (ЭГД); 30 детей с гастродуодениташ с повышенной кислотообразующей Функцией без эрозивно-язвешшх поражений (ГД) составили контрольную группу. Шльчкков било - 76, девочек - 65. Проведена оценки э(>— фаятивноста лечения с применением средств традиционной тетина (30 детям), о использованием света галий неонового ли'.ира 75 через эндоскоп (24 больных), света полупроводникового про-

никающего дейстьид типа "Узор" - иакояно в проекции наьбаишеи болезненности при пальпации (32 больных), света лазера "Узор1' в сочетании с психотерапией - гипнозом или игровой психотерапией (25 больных). У Вй бодышх изучен катамнез. Диагноз гиетродуода-ШТОВ я язвенной болезни ставился с учетом анамнестических, клшш-ксьяабораторшх, эндоскопических и гиогшогичыслих даншх согласно

общепринятой классификации А.В.Мазурина о соавт. (1982). В работе были использованы общепринятые и ряд специальных методов исследования. Всем детям пройодилось фракционное исследование кио-лотности желудочного сока по методу Лепорского (1963) - рассчнты-вались объемы базального и сталированного секрета, базальте-кислотная продукция (ВАО), часовая оубмакоимаяшая стимулированная кислотная продукция ('ЗАО) после введения 0,1$ раствора гио-тамина из расчета 0,008 мг/кг массы тала. Эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперотнсй кишш осуществлялось с помощью эзафагогаотродуоденоскша фирмы " О&трМ Проводилаоь прицельная биопсия для выявления наличия на слизистой оболочке микроорганизмов.геликобактер пилортаис (НР), для этого использовался биохимический экспресо-тест о диагностической срвдсй Хряс- . генсена по методике П.Я.Григорьева (1989). Гистологическое исслэ-. арвание слизистой оболочки жалудка и двенадцатиперстной кишки наполняли по методике Л.И.Аруина (1969). Исследования вегетативного зтатуса проводились на основании клинических исследования о испо-[ьзованием таблица А.М.Вейна (1981) и анализа результатов кардио-[нтервалограмм по методике Р.М.Баевского (1979) и С.З.Клецгпша '1983) с помощыз анализатора структуры синусового ритма о. кско-:ьзованием ЭВМ. Раоочитывалиоь показатели: Мд - мода, АНд - аап-:и2уда моды, Д X - вариационный размах, ИН - ицдшс напрязешя, ЕР - индекс вегетативного равновеоия, ВНР - вегетативный пска-атель ритга, ПАПР - показа тать адекватности цроцессов регуляцап, предояялся походной вегэтативныЗ токуо, вегетативная реактсвно-тъ п вегетативная обеспеченность. Всем детям провода 'сь пспхо-огпчесЕое исследование о использованием тестов: /¿3секла, Астгк-асии, Лишера, рисуночных, заполнялся личноошй опросит Вахте-евского института (Л0Б1), тест незаконченных прадагозенй!. Это

s

позволяло определить тип нервной деятельности больного, интро-вертированность и экстравертпрованность, эмоциональную лабильность, мнительность, тревожность, напряженность, скрытую депрес-оивность, особенности микроклимата в семье и школе, акцентуации характера, тип отношения к болезни. Определялись показатели пе-рекисного окисления липидов: каталаза - по методике Btu-flerê (1975), супероксиддисмутаза - по методике //¿ifokCmi с ооавт. (1972), диеновые коныогаты - по методике И.Д.Стальной (1978),

Статистический анализ данных проведен методом вариационной статистики с определением средней арифметической (X), ее ошибки (М), параметрического критерия Стьюденга. Статистически значимыми считали различия при Р < 0,05. Проведен корреляционный анализ по результатам расчетов коэффициента парной линейной корреляции и его средней ошибки (Колдаев В.М. и соавт., 1988).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛВДОВАШЙ И ИХ ОБСУЗДЕНИЕ

При анализе состояния вегетативного статуса у детей с язвен-нсй болезнью и хроническими гастродуоденитами выделяли 3 типа исходного вегетативного состояния: сишатикотонита, ваготонию и нормотонию. Установлено, что у детей с язвенной болезныо (ЯБ) и эрозивными гастродуоденитами (ЭГД) исходная ногмотоняя встречалась в 2 раза parce, чем у детей с гастродуодонитами без эрозив-но-язвенных поражений (Ш. Кроме того, у детей с ЯС и ЭГД отмечался более высокий индекс напряжения (ИН) при сишатпкотошш, низкий - пра ваготонии. У детей прц обычном течении гастродуо-денита ЛН изменялся в меньшей степени ( Р > 0,05).

Таблица I

Исходный вегетативный тонус у детей о га о тр оду од ени тайн и язвенной болезньгз

Заболевания ] Исходный вегетативный тонус - або.ч. - %\ Всего

............ - {--1-

| симпатикотония|ваготония |нормотония

ЯБ 20 - 28,9 ° ■41 - 59,4 8 - 11,5 69

эта 13 - 30,9 24 ~ 57,1 5 - 11,9 • 42

. гд 9 - 30,1 14 - 46, Г 7 - 23,3 30 .

Всего: 42 - 29,8 79 - 56,0 20 - 14,2 141

Анализировались вегетативный показатель ритма (ВНР), индеао вегетативного равновесия (ИБР) а показатель адекватности процессов регуляции (ПАПР). Анализ полученных данных свидетельствует, что наиболее внрааеннне нарушения вегетативной регуляция прспохо-дяз при язвеннсй болезни. У детай о ЯБ при исходной ваго^оцзв ЕПР бал равен 0,02, при исходной сишатакотошя - 0,03. Это свадатзяь-отвует о перенапряаении в симпатическом звене вегетативной нервней системы, о возбуждении центрального контура регуяяпзя п недостаточней регуляции автономного контура. Кроме того, у детей о нормальным нохещнш тонусом ВНС такге имеются отклонения Ш1Р, укааивавщав о напрязеняи а симпатическом звене ВНС. Характер изменений вегетативной регуляции при ЯБ во многом сходен о таковыми при ЭГЦ, ян -токо вегетативного равновесия (ЙВР), псказнвагаций соотношение неэ-цу оиапатяческим и парасшдгатпчеолш отделами ВНС такзе свидетель-гтвуе? о более внрааешюм вегетативное двобаланое пра Э1Я и ЯБ. ШР пра ваготоизя меняется незео значительно (вааон "асгсдаого

■iO

уровня"): ЙНР при ЯБ равен 123,7, при Э1Д - 90,7 и при ГД -• 127,5 Щ. При исходной сншштикотонии ИВР изменяется значительнее: upa ЯБ - 251,7, при ЭД - 193,1, при 1Д - 118,8. Показатель адекватности процеооов регуляции (ПАПР) у детей о походной вагото-шей равен - 239,8 и 246,8, при исходной сижатикотонии - 224,4 и 169,6 соответственно. При ГД эти изменения менее выражены: при ва- . гогсаиа ПАПР - 127,4, при сишатикотонии - 118,8. Нормальные пока-ватега-ИВР и ПАПР равны 100 ЕЯ. У детей о гастродусяенитами без врозивно-язвенннх поражений нормальный тип вегетативной реактив -воети определялся в 1,7 раэа чаще, чем при эрозивных гастродуоде-ЕЕтах в язвенной болезни (табл. 2). Наиболее часто отмечался гипер-еидаагикотонический тип вегетативной реактивности: у половины детва о эрозивными гаотродуодениташ и язвенной болезньа (49,2 и 50,0^), а при гастродуоденитах без эрозий у 1/3 детей (36,6/5). Астшатикотонический и симаатикоаотенический типы выявлены почти у 1/4 детей о ЭГД и ЯБ' и у 1/5 детей о гастродуоденитами.

Таблица 2

Типы вегетативной реактивности у детей с .язвенной болезнью и гастродуоденитами

Забояе-

Типы вегетативной реактивности (абс.ч. - %) г - -■ - .-г

!Всего

вания ¡ношадь-{гипвр- ¡гипер- I асимпа-i симпа- ¡асте-«нни {симпа- ¡диасто- ! тикото-} тикоас-!иическ. ! «тикото— iüHHecK. ! нич. » тенич. _! _ [нич. i I ! (

ЯБ 13-18,8 34-49,2 I -1,5 7 -10,1 7 -10,1 7 - ГОД 69 эта 8 -19,0 21-50,0 I -2,4 6 -14,3 6 -14,3 - 42

ГД 11-36,6 11-36,6 - 3 -10,0 3 -10,0 2 - 6,7 30

Всего: 32-22,7 66-46,8 2 -1,4 16-11,3 16-11,3 9 -6,4 141

и

Таблица 3

Вегетативная обеспеченность у детей о язвенной болезньй и гаотроду аденитами

Забоя е- ! Вегетативное обеспечение ( або.ч. - % ) I Воего

! -,-Л

ваняя I достаточное | недостаточное j

: 1 - .1 —......................-и,..- ........... „■ п..,— - ... 1

| симпатико- | гиЬерсимпати-! асимпатикото- ! | тоническое ! котоническое [ ническое }

ЯБ 24 - 34,7 29 - 42,0 16 - 23,1 . 69

ЭГД 17 - 40,7 15 - 35,7 10 - 23,8 42

гд 16 - 53,3 10 - 33,3. 4 - 13,3 30

Всего: 57 - 40,4 54 - 38,3 30 - 21,3 141

Недостаточное вегетативное обеспечение чаще выявлено при ЯБ и ЭГД (23,1 и 23,соогветотвенко), чем при 1Д (табл. 3). Достаточное вегетативное обеспечение при ЯБ и ЭГД чаще было по типу избыточного - гиперсимпатикотоянческого. Одинаковая частота отдельных типов вегетативной реактивности и типов вегетативной обеспеченности пра эрозивных гастродуоденитах и прз язвенной болезкп свидетельствует о единотвg патогенетических механизмов этах заболеваний.

В наотоящоэ зро:м многнш авторами (А.М.Вейн, 1981, М.БЛСубор-гер, 1987 а др.) о целью коррекции вегетативных нарукэшй предлагается использований полого ряда лекарственных ородотв, однапо применять пх пригодится длятально. Многяэ из нзх обладает побсчпнгл действиями. В этсЗ связз, с цолга коррекции легататзпннх карупеппЗ 7 дотай о язвсннсЗ болезнью п та отроду од ешгтеш бппт пспсяьзовапп лаззро- а психотерапия.

Анализ динамики показателей кардиоянтервалограмм под влиянием лазеротерапии в о равнении о традиционней терапией показал, что наиболее существенная нормализация вегетативной регуляции произошла у детей о исходной симпагикотонией. Так, у детей с яз-венней болезнью ИН при иоходной симпатикотонии снизился со 186,6 БД до 92,6, ИВР снизилоя оо 186,6 до 137,8. Произошло оуществен-■> вое улучшение показателя ПАПР: до лечения - 40,2, после лечения - 94,3. У детей о исходной симпатикотоняей в результате лечения о использованием света лазера при ЭЭД также произошло существенное улучшение показателей вегетативной регуляции: ИН снизился со 172,0 до 98,4 , что свидетельствует о значительном снижении перенапряжения в оимпатичеоком звене ВНС. ИВР снизился оо 181,0 до 136,6 ЕЦ. ПАПР до лечения был равен 66,2 после лечения - 95,1 (норма ИВР и ПАПР 100 ). У детей с ЯБ и ЭГД при исходной ваготонии в результате лазеротерапии изменения КИТ были несущественными и отатистически недостоверными ( Р > 0,05). Динамика показателей КИТ у детей о иоходной нормотонией о признаками перевозбуждения в симпатическом звене ВНС показала снижение перевозбуждения в симпатическом звене - снижалоя ИН, имелаоь тенденция к нормализации показателей ИВР и ПАПР. У детей о ГД, получавпих традиционную терапию динамика показателей КИТ под влиянием лечения била значительно менее выражена. Изменения ИН в 2 раза меньше,"чем при лазеротерапии, изменения ИВР и ПАПР - несущественны. Таким образом, использование света лазера в комплексном лечении детей с ЭГД и ЯБ целесообразно при выявлении перевозбуждения в симпатическом звене ВНС. •

В настоящее время общепризнано, что язвенная болезнь является психосоматическим заболеванием. Однако ото не всегда находит отракеше в комплексе назначаемой терапии. В этой связи, весьма ванным в практическом отношении является изучение роли личностных

!Ь

и социально-психологических факторов в формировании того или иного типа реагирования на болезнь. Определяли тип эмоционально-личностного реагирований детей, содержание значимых для щх проблем и зон наибольшей психологической конфликтности, уровень невротизации и психспатазадаи. В'процессе контакта о детьмз, у них выявлялись акцентуации характера (табл.4).

Таблица 4

Частота типов акцентуащй характера, выявленных у. детей с язвеинсй болезнью, эрозивными гастродуодешташ а гастродуодензтамй ( абс.ч. - % )

Типы акцентуаций 3 а б о л е в а н а Я

ЯБ . Э1Я гд .

15ПУ10ВДННЙ 6 - 8,7 I - 2,4 I - 2,3

гппертпмный 2 - 2,9 - I -2,3

лабильный 3 - 4,3 I - 2,4 2 - 6,7

асташческий 5 -7,2 2 - 7,2 I -2,3

сензитивныВ 3 -4,3 I -2,4 2 -6,7

психоаст еническвй 8 - 11,6 5 - 11,6 -

заотревающий I - 1,4 - -

демонстративный 4 - 5,4 2 -4,8 -

дистимный I -4,3 -

неустойчивый 3 -4,3 2 -4,8 **•

Всего: 36 - 52,2 14 - 33,3 7 - 23,3

Таким, образом, акцентуации характера наиболее часты при язвенной бсяезня (52,2$) и при эрозивных гастродуоденитах (33,3$). При гастродуоденитах без зрозивнсыгзвешшх поранений акцентуации черт личности выявлялись в 2,3 раза реже, чем при язвенной болезни. При эрозивных гастродуоденитах я язвенной болезни чаще определялись психоастенический, астенический и циклоидный типы акцентуаций. При гастродуоденитах без эрозий имелись лабильный, гипер-тимный и циклоидный типы. Правильная интерпритация выявленных акцентуаций характера помогла нам в выборе вида, назначаемой детям психотерапии. Характеристику индивидуально-психологических особенностей детей по преимущественной направленности личности ре -бенка (интровертированность и экстравертированность) и эмоциональную лабильность выявляли на основании теста Лйзенка. Установлена высокая частота интровертированного типа личности при язвенна! болезни (97,1$) и при эрозивных гастродуоденитах (92,9$), несколько реже, но тоже довольно часто, при гастродуоденитах (86,6$). Эмоциональная лабильность имелась у подавляющего числа детей: при язвенной болезни - 98,5$, при эрозивных гастродуоденитах - 97,6$, при гастродуоденитах - 90,0$. Интровертированная направленность личности усугубляет клинические проявления болезни и способствует "уходу в болезнь". Эмоциональная лабильность, будучи зачастую обусловлена тяжестью соматического заболевания, сама в ряде случаев способствует прогрессировали*) астении. У здоровых людей сущест -дуют определенные закономерности эмоционально-вегетативного реагирования в разичных ситуациях. При различных патологических состояниях возникает нарушение этой регуляции, формируется патологическая соотнесенность эмоциональных и вегетативных процессов, т.е. возникает психовегетативный синдром (А.М.Войн, 1981). Б связи с этим, мы тщательно выявляли возможные психотравмируювда си-

/г

гуации у детей о гастродуоденитами а язвенной болезныо. Наиболее частыми были психотравмярующие ситуации в семье, в частнооти, конфликта роди татей: при язвенной болезни - у 21,1%, пря эрозивных гаотродуоденитах - у 19,0? и при гастродуоденитах - у 19,1* детей. Наиболее значимым поихотравмирувщим фактором яаляетоя алкоголизм родителей: при ЯБ - 20,2*, при ЗГД - 14,2*, при И - 13,4*. Неполная семья - констатирована у 17,3* наблюдаемых детей о ЯБ, у 11,9*

0 ЭГД и у 13,4* о ГД. Ситуация неполной семьи всегда включает э вебя целый ряд психотравкирующих ситуаций: нет отца, нет матери,

1 предшествующие этому ситуации - конфликты, алкоголизм, смерть эднсго из родителей. Неродной отец, плохое отношение его к ребенку, дети от второго брака такяе являются следствием неполной семьи 5 представляют собой тяжелые психбтравмирующие факторы. Низкая ' культура отношений в семье, физические наказания детей чаще были

? детей с ЯБ (14,5*), несколько реже у бальных с Э1Д и ГД (9,5 и 3,7*). Частой психотравмирующей ситуацией является хроническая бо-гезнь родителей (11,5, 9,5 и 8,5* при ЯБ, ЭГД и ГД соответственно). 1ногодетная семья относилась нами к группе психотравмирупщих факторов, если в семье были частые материальные затруднения, напряженная психологическая атмосфера и низкий уровень внимания к ре-(енку. Такие ситуации выявлены у детей о ЯБ в 8,7*, ЭГД - в 7,1* [ ГД - в 4,2*. Гиперсоциализация родителей и гиперопека детей от-юсенн наш! к группе ситуаций, способствующих возникновении пся-:оэмоциональных нарушений. Завышенная цель, педантизм, пунктуачь-юсть, повышенная социальная ответсявенность родителей создают не-юответствие мезду требованиями, предьявляемшя к ребенку и физи-[ескимя и психоэмоциональными возможностями его организма. Явление •иперопеки детей со стороны близких родственников и родителей способствуют подавлению инициативы ребенка, снижает его способность

адаптироваться в условиях окружающей среда, в, таким образом< является фактором, опоообехвующим возникновению психоэмоциональных нарушений. Чаотота психотравмирующих ситуаций у детей о язвенной болезнью и арозившш гаотродуоденитами, значимость этих ситуаций для детей и выявление у них патологических нарушений в психоэмоциональной сфере, свидетельствуют в'пользу причинной роли психотравмирующих оитуаций в возникновении психосоматических заболеваний (табл.5). Так, у детей о ЯБ психопатологические синдромы выявлены у 35 детей (50,7$), у 18 детей о эрозивными гаотрешуоденита-мз (42,8$) я у 8 детей о гаотродуоденитами (26,6^).

Таблица 5

• Психопатологические синдромы у детей о язвенной болезнью и гаотродуоденитами ( абс.ч. - % )

Синдромы ] яг 1 I I Э1Д | та Т \ ! Всего

I - I 69 { 1 | " ' 1 " 1 42 1 ! 30 ! I 1 141

астеноневро-твчеокий 8 - 11,5 5 - 11,9 I - 3,3 14 - 9,9

аотеноипо-ходцрический 8 - 11,5 3-7,1 I - 3,3 12 - 8,5

нотероюцшй 4 - 5,8 2 - 4,8 - 6 - 4,3

фобачеекпе реакцяи 4- 5^8 2 - 4,8 2 - 6,6 8 - 5,8

эпизоды патоло- 5 -гиче<}кого сна 7,3 3-7,1 I - 3,3 9 - 6,4

выражений аотеиичеютей синдром 6 - 8,9 3-7,1 3 - 10,0 12 - 8,5

В о в г о: 35 - 50,7 18 - 42,8 8 - 26,6 61 - 43,3

Среди нарушений психоэмоциональной сферы следует ввделигь 3 наиболее часто встречающихся синдрома: астеноневротичвский, аотеноипоховдрический и исгероидный. С помощью теота ЛОШ определялись типы отношения детей к своему заболеванию. Лишь у 3 подростков с язвенной болезнью и эрозивными гаотродуодениташ выяв-1ен гармоничный тип отношения к бсяезни. Переоценка значимости звоего заболевания опасна "уходом в болезнь", чаото индуцирует Ьобии, тревогу, субдепрессивные состояния, усугубляет астению, ^понимание серьезности заболевания детьми способствует нарушени-ш диеты, рекомендаций по противоредадивному лечению. В зависимости от характера выявленных у детей психоэмоциональных нарушений I преобладания того или иного синдрома при гастродуоденитах и яэ-юнной болезни в комшгеко терапии включалась индивидуальная или рупповая психотерапия, гипноз или игровая психотерапия. С испо-ьзованием психотерапии было пролечено 13 детей: у 8 был астенои-охондрический синдром, у 5 - астеноневротический о эпизодами па-алогического сна. Клиническая.картина заболевания у них характе-изовалась выраженным диспепсическим синдромом, проявлениями веге-о-сосудистой дистонии, нарушениями сна, преобладал инохокдричес-ий тип отношения к свои.® заболеванию. После проведения курса сихотерапии у них достоверно быстрее, чем"яра градационной герани (Р < 0,05) исчезал диспепсический синдром, нормализовалась эгетативная регуляция, уменьшались симптомы астении, повинился .гоциональный тонус, нормализовывался сон. Кроме того, гипноз спо-эбствовал устранению тровожноста, напряженности, навязчива сос-эягой. Игровая психотерапия была проведена 12 детям с вцраженны-I элемента.® невротизащш: у них выявлены различные Форш фобий, звышешшй уровень тревоги, склонность к депрессии. Дети, лечпв-геся с помощью игровой психотерапии, легче вступали в контакт со

н

сверотникш,га, менялась их самооценка, они быстрее адаптировались к условиям стационара., У детей быстрее купировалоя болевсй синдром, нормализовывался сон, повышался эмоциональный тоцуо при депрессивных состояниях,астении и онижалась эмоциональная насыщенность восприятия при иотероидных состояниях. Динамика клинических симптомов и результаты психологических тестов показали, что в результате игровсй психотерапии уменьшается тревокность, общее беспокойство, появляется желание действовать, принимать решения. Устранялись фобии, улучшалась коммуникативность детей. Игровая психотерапия преследовала цель - обучить детей навыкам адаптивного поведения в коллективе. Мы стремились восстановить психическое единство>личности детей посредством нормализации межличностных отношений. Показателен тот факт, что 105 родителй (94,5$) не очи-таля, что стрессовые ситуации могут способствовать развитию гасг-рсду од енитов и язвенной болезни у детей. Поэтому эффективность психотерапии бшга значительно выше у тех детей, родители которых также псдучиля курон психотерапии. Работая о детьми, имевшими психоэмоциональные нарушения мы стремились создать у ребенка новую долаканту, актуализировать so черты характера, которые цоиогаот ребенку выявить оебя и, следовательно, очень вакш для него. При невозможности устранить психотравмируЕдую ситуацию, детей обучали праеыаы аутотренинга, с пяте;; перокапряжония, утешения. Это оказало пелоазтельшй аффект, йфферовдв^шш^ психотерапия в комплекса о лазеротерапией способствовала более бт- .^оыу купирования основных клинических симотомов гастродуодешгов в язвенной батез-• кз, уменьшались поспалптеяьппо нздгаЕвнзя ишзнстсй оболочка катуд-ка п двензддзгипарсгЕоЗ кне:;:, бнетрез происходила впнтеввзащзя врозпвно-язветшх дефектов.'

Срапавая вффекгавность различных охем терапаз по дакамяке илпшчосквх данкшс (скорости вечозаовонзя галоб ш бсап в гавота

в диспепсические раоогройотва, по исчезновении баяезйэнноста при пальпация в atmracrpast и ггалородуоденальной области), мы пришли я выводу, что наибольшая эффективность бала при лазеротерапии о использование« гшгай-неонового лазера ЛГ 75, при которой луч лазера подводился к язва через эндоскоп. Эффективность схемы лечения с использованием луча полупроводникового лазера типа "Узор" д этого метода в сочетании о дифференцированной психотерапией была значительно выше эффективности традиционно применяемой медикаментозной терапии. Однако, учитывая, что метод лечения о использованием света лазера через эндоскоп является пнвазивтга и требует повторных фяброгастроскопий, метод лечения о использованием света полупроводникового лазера является предпочтительным в педиатрической практика.

Таблица 6

• Динамика клинических синдромов у детей о язвенной болезнью и гастродуоденитамз при использовании различных охем терапии ( /4 í m )

--!-;-

¡хемы |_ЯБ_j ЭГД_

течения | исчезновение симптомов в днях

-г

спонтан- ¡бсшей при ¡дислепсич. ¡ спонтан-болей ¡диспеп-ных болей ¡пальпации расстройств¡ных бо- ! при .'сических

! лей I пальп. ¡расстрой-

«| f |6та

НнаяВД" 8,4±I,2 I3,3±I,4 I5,4¿I,3 7,0±0,6 П,6±1,5 14,1±0,7 ерапия

НЛ ЛГ75 . „ . „ . й ерезОД. 3,2^0,6 3,6±0,2й 6,7±0,4Н -

Э 3 6 D " У 3 ОПи

аружно 6,2±0,5К 12,4±0,6 9,3±1,0* 5,3±и,2й I0,5±I,I 8,I±I,23

зихоте- 5,3±0,6**II,3±0,7 Э,0±1,2Й 4,7*0,4*9,1*2,1* 9,3*1,Iя

шия ________

замечание: ss - достоверность различий с группой больных, получавших традиционную терапию. Р ¿ 0,05.

во

Таблица 7

Сроки репарации эрозий и язв при язвенной болезни и эрозивных гастрстах при использовании различных схем лечения ( абол. - % )

"Г

I !-

лечения 1 !"

Схемы

ЯБ

ЭГД

сроки репарации в над.

—--5-

I

4

. !.

традиционная терапия

2-13,3 8-53,3 5-33,3 5-33,3 8-53;3 1-6,7 1-6,7

ГНК ЛГ 75 ;

через 4116,4 15-62,5 4-16,6 1-4,2 - -

эндоскоп

лазер "Узор"

наружно - 7-43,7 7-43,7 2-12,5 6-37,5 9-56,3 1-6,2 -

"Узор" в сочетании -с психотерапией

4-28,6 9-64,2 1-7,1 7-63,6 4-36,4 -

В качестве критерия эффективности лечения детей о язвенной болезнью и гаотродуоденитами использовали показатели перекисного окисления липидов: каталаза (К), супероксиддисмутаза (СОД) и диеновые коннэгаты (Ж). Это позволило объективизировать механизм общего действия лазерного света на организм. Под влиянием света лазера происходим активизация антиоксидантЕСй системы: повысился уровень каталезн в оуяеровсиддисмутазы а снизился уровень диеновых конын гатов в-крова (Р<0,05). При лечении по иетаду плацебо, т.е. когда тубу о лазера был закрыт экраном нецролуокащим свет лазера, но больные об этой ве гнали, изменения показателей перекионого окисления лшшдов балл незкачательпшга п статистически недостоверными

(Р > 0,05). Это свидетельствует о том, что эффективность лазеротерапии превышает эффект плацебо.

При обследовании XII больных на присутствие микроорганизма галикобактер пилоридис в биоцтате слизиотсй оболочки желудка у 42 детей (37,8$) выявлена положительная реакция на этот микроорганизм. Среди них было 20 детей о язвенной болезнью и 22 - с эрозивными гастродусиенитами. Включение в комплекс терапии про-гивогеликобактериозных оредств позволило сократить сроки репарации эрозивно-язвенных поражений и способствовало снижению числа рецидивов заболеваний у этих больных в последующем.

Исследование кислотообразующей функции желудка в динамике у больных при использовании в комплексе лечения лазеротерапии j психотерапии показали, что даже после окончания курса лечения t репарации эрозий и язв у 33 детей (29,7$) показатели кислото->б раз у идей функция не пришли к норме. При диспансерном обследо-юнии детей в ремиссию у 42 детей (37,8?) выявлено повышение ;ислотообразущей функции желудка. Это еще раз доказывает необ-эдимость ангациднсй терапии после выписки из стационара и при ротиворециднвной терапии.

В качеотве одного из путей повышения эффективности антацид-ой терапии и а целью нормализации вегетативного статуса нами редаагается лазеротерапия и психотерапия в комплексе с основ -ой терапией. Наиболее важным критерием любого лекарственнного редства (или схемы лечения), язвенна'! болезни и эрозивных гаст-одуодегатов, является не столько его способность купировать зновные клинические симптомы и увеличивать скорость репарация зозивно-язвонных дефектов, сколько его способность уменьшать юло рецидивов этих заболеваний. Мы проводили контрольные фяб-эгастроскопии при ¡«осложненных эрозивных гастродуоденитах и

и

язвенной болезни 2 раза в год. При выявлении наследственной отя-гощенности по ЯБ, при .осложненных язвах и при течении заболевания о частыми рецидивами первая контрольная фиброгаотроскопия проводилась через 2-3 мео. после стационарного лечения, затем при отсутствии рецидива - через 6 мео. Частота рецидивов в катамнезе представлена в табл. 8. '

Таблица 8

Частота ревддивов язвенной болезни и гаотродуоденитов в катамнезе при использовании различных охем терапии

Схемы Сроки наблюдения в г. г.

лечения 1 0,5 г. I г. ! 1,5 г. 2 Г. | 2,5 г;

частота ревддивов - абс.ч. - %

традиционная терапия 2-6,7 6-20,0 8-26,6 11-36,6 13-43,3

ГНЛ ЛГ 75 ч/з эвдоскоп 0 4-16,6 5-20,8 6-25,0 7-29,1

лазер "Узор" наруяво 3-9,3 5-15,6 7-21,8 8-25,0 10-31,2

"Узор" и пои-хотерапзя.. 1-4,0 3-12,0 4-16,0 6-24,0 8*32,0

Таким образом, традиционная тс... ггл по ,свое2 эффективности уступает предлагаемым охемам лечения о .пспольэо юиием света лазера с психотерапии. ^

Метода лечения о поподьзованаем света лазера "Узор" и света лазера "Узор" в сочетании о психотерапией явдяатся неинвазивными, хорссо переносятся дешш, экономична,' могут проводиться в поликлинике, потуг еклэчнться в-коколеко цротнворецддивноЗ терапии, схггоц? целесообразно их применение в полнатрвческоЗ практике.

в и в о д и

При гастродуоденитах и язвенной болезни выявлены нарушения вегетативной регуляции, свидетельствующие о недостаточности автономного контура регуляции и повышении возбудимости центрального контура. Пра эрозивных гастродуодоиитах и язвенной болезни чаще (50, и 49,2%), чем у даты! о га отроду оденита-ми без эрозивно-лзвошшх поражениЛ выявлен гиперсим-

патакотоничесиий тип вегетативной реактивности. Недостаточная вегетативная обеспеченность при эрозивных гаотродуоденитах и язвенной болезни выявлена в 1,7 риза чаще, чем при гастро-дуоденитах с обычным аечениам.

. При эрозивных гастродуоденитах и язвенной болезни у 41,5/2 детей при психологическом обследовании выявлен комплекс психо-травмарувдих Акторов в анамнеза, что в 2 раза чаще, чем у детой с гаитродуоденитами баз эрозиьно-язвонных поражении. Наиболоо частыми являются лиихотриьмирующие факторы в сила. У датей о эрозивным;! гастродуодсштими и язвенною болезнью достови^цо чаще ( Р <■ О,ОН) .установлены акцентуации характера, эмоциональная лабильность, интровертированность и неадекватной отношение к своеад заболевании. Патология психоэмоциональной 01-ирц чаще проявлялась двумя синдромами: астенонсвро-тичоскнм (11,5/2) и а^геношюходцраческим (11,52), частыми били эпизоды паталогичесжого сна (7,3%), и стероидный синдром {Ь,Ь%) и фобии (5.Ы5).

Под влиянием лазеротерапии у большинства (71,4,«) баяышх с исходной симпатикотонией произошло существенное снижение индекса нанраминтг, улучшались показатели индекса вегетативного

равновесия и показатели адекватности процессов регуляции, У детей с исходной ваготокиой не <5ало значительного изменения показателей вегетативной регуляции. В ремиссию у 25, детей сохранялись выраженные нарушения вегетативной регуля-

ции, что свидетельствует об опасности обострения гастродуо-двнитов и язвеннсй болезни.

4. Психотерапия способствовала купированию психовегетативного синдрома: повышался эмоциональный тонус при депрессивных состояниях, снижалась эмоциональная насыщенность восприятия при истероидных состояниях, снижалась тревожность, напряженность, фобии, астения, появлялась адекватная оценка своего состояния, нормализовывался сон, показатели вегетативной регуляции.

5. У детей о эрозивными гастродуодениташ и язвеннсй бслезныо

в 37,$ в бноптате слизистой оболочки желудка выявлен микроорганизм - геликобактер пилорвднс. Включение в комплекс терапии антибактериальных оредотв при выявлении этого микрообра- . шзма способствует сшкзшш числа рецидивов га отроду од енитов и язвенной болезни.

6. Эффективность лазеротерапии и лазеротерапии в сочетании о психотерапией выше, чем эффективность лечения о испсльзова-

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики вегетативных нарушений при гаотродуоденитах и язвенной болезни помимо клинического обследования целесообразно проводить кардиоинтервалографию. При выявлении расстройств вегетативной регуляции в комплекс терапии целесообразно включать лазеротерапию.

2. Динамику показателей кардиоинтервалографии целесообразно использовать в качестве критерия эффективности лечения и о целью прогнозирования степени риска обострения гастродуоденитов и язвенной болезни.

5, При эрозивных гаотродуоденитах и язвенной болезни у детей необходимо проводить психологическое обследование, которое помогает выявить возможные психотравмпруюцие факторы в анамнезе у детей, психоэмоциональные особенности и психоэмоциональные нарушения, тин отношения к своему заболеванию.

:. При выявлении психотравмирующих ситуаций, психоэмоциональных нарушений и неадекватного отношения к своему заболеванию в комплекс терапии необходимо включать психотерапию: индивидуальную или групповую, гипноз или игровую. В связи с высокой частотой психотравмирующих и конфкиктних ситуаций в семье необходимо проведение семейной психотерапии.

. С цолыо выявления наличия геликобактер пилоридис на слизистой оболочке желудка необходимо проведение биохимического экспресс-теста. При положительной реакции на этот тест целесообразно включение в комплекс терапии антибактериальных средств (де-нала или трихопола).

. С целью повышения эффективности противорецидивной терапии курсы лечония нужно проводить с середины февраля и с середины августа.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТВ® ДИССЕРТАЦИИ

1. Эндоскопические методы терапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у детей / КД.Рапопорт, Л.Н.Мотлох, Н.Д. Корешкова, А.Ф.Сорокоумова // Актуальные вопросы эвдоскопии в педиатрии: Тезисы докладов. - Горький, 1990. - С. 232-233.

2. Интенсификация методов лечения язвеннсй болезни у детей

/ К.Е.Рапопорт, Л.Н.Мотлох, А.Ф.Сорокоумова // Международный симпозиум по детской гастроэнтерологии: Тезисы докладов. - Москва, 1990. - С. III.

3. Дифференцированная психотерапия в комплексном лечении гаст-родуодешттов и язвенной болезни / А.Ф.Сорокоумова, Л.Н.Мотлох, М.А. Шварпдан // Актуальные проблемы охраны материнства и детства на Востоке страны: Тезисы докладов. - Хабаровск, 199Г. - С. 104-105.

4. Вегетативный статус и эффективность лазеротерапии при язвенной болезни у детей / А.Ф.Сорокоумова, Л.Н.Мотлох, Е.А.Ланденок // Актуальные вопросы лазерной медицины: Тезисы докладов. - Москва, 1991. - С. 130.

*

5. Эффективность различных схем терапии при эрозивных гастродуо-дввитах и язвеннсй болезни у детей / А.Ф.Сорокоумова, Н.Д.Корошо-ва, Н.А.Алексаадрвнко // Лазерная медицина Дальнего Воотока; Тезиса докладов. - Владивосток, 1992, - С. 133-134.

6« Ангавддный эффект различных видов тераг.:: ^и эрозивных гаст-рсщоденатах и язвешзс^ болезни у детой / А.Ф.Соричоумова, ЛЛ. Ыатлах, Н.Д.Корсакова / Красноярский гоо.мед.тм, - Красноярск, 1992. - 8 о. - Деп. в НПО "Сшзмеданфорн" 14.05.92, В 19233.

7. Коррекция психосоматических расстройств прп эрозивных гасгро-дуоденатах и язввшй у детей / А.Ф.Сорокоукоаа, НХКорэикова, Е.Л.Лакцошв /Красноярский гос.мед.вп-т, - Красноярск, 1992. -10 о. - Два* в НПО "Сскшедаггформ". 23.05.92, В 19875.

агяг.1Члоо.п/о.»сваи'?