Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Нарушение голоса у детей и подростков: этиология, клиника, диагностика и лечение

На правах рукописи

ЛИ I

рдг

Елена Юрьевна

НАРУШЕНИЕ ГОЛОСА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ: ЭТИОЛОГИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

14.00.04-болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва, 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО Российском государственном медицинском университете

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ:

Член- корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор БОГОМИЛЬСКИЙ Михаил Рафаилович

Доктор педагогических наук,

профессор ОРЛОВА Ольга Святославовна

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор Карпова Елена Петровна Доктор медицинских наук, профессор Панкова Вера Борисовна Доктор медицинских наук, профессор Солдатский Юрий Львович

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

Российский университет дружбы народов (РУДН)

Защита диссертации состоится « 2006г. в 14.00

часов на заседании Диссертационного Совета Д 850.003.01 при Государственном учреждении здравоохранения «Московский

научно-практический центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения Москвы по адресу: 125284, Москва, 2-ой Боткинский пр-д, д. 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ «МНПЦО» ДЗМ

Автореферат разослан ¿¡¿сСьЬр 2005г./

Ученый секретарь диссертационного Совета 7

кандидат медицинских наук Ю.В. Лучшева

2сюМ 2254471

2,0 ™ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Изучение особенностей голосовой функции и ее нарушений - одно из наименее разработанных направлений детской оториноларингологии. Сведения о распространенности данной патологии у детей немногочисленны и противоречивы. По данным литературы, заболеваемость голосового аппарата у детей и подростков варьирует от 1 до 46% (Василенко Ю.С., 1984; Михайлова Г.Д., 1987; Уланов С.Е., 1988; Rittel G. 1984; Maddern B.R., 1991; Reily J.S.,1997; Степанова Ю.Е., 2002; Солдатский Ю.Л., Онуфриева Е.К., 2003; Гаращенко Т.И. и соавт.2003; Астахова Е.С., 2004) с тенденцией к росту этой патологии. Это обусловлено, прежде всего, факторами социальными (школы раннего развития, интенсивное обучение иностранным языкам малышей, увеличение голосовой нагрузки в рамках школьной программы); психогенными прчинами (нестабильность социально-экономического положения, террористические акты на территории РФ); ухудшением экологической ситуации; ежегодным увеличением патологии органов дыхания (респираторные аллергозы, бронхиальная астма, патология носоглотки и полости носа).

Существует целый ряд условий, которые влияют на возникновение, затяжное течение и даже переход острых нарушений голосовой функции в хроническое состояние. К ним относятся, прежде всего, болезни органов дыхания (воспалительные, инфекционные и аллергические).

Между тем больные с различной патологией голосообразования зачастую остаются без должного внимания. Охриплость, сама по себе, не является угрожающим жизни состоянием, поэтому родители таких детей не торопятся с визитом к отоларингологу, хотя этот симптом может быть первым при таком, например, заболевании, как ювенильный папилломатоз гортани.

Актуальность проблемы

К сожалению, до сих пор отмечается отсутствие настороженности и среди врачей (отоларингологов, педиатров) относительно нарушения качества голоса у детей. Нарушение функции дыхания различной степени выраженности (при остром стенозирующем ларинготрахеите, бронхиальной астме и пр.) немедленно (и совершенно обоснованно) требует врачебного вмешательства, а дети с нарушением голосовой функции подчас в течение нескольких лет остаются без правильно поставленного диагноза.

Поздняя диагностика заболеваний голосового аппарата у детей во многом связана и с трудностью осмотра гортани, особенно в раннем возрасте. Единственным доступным большинству оториноларингологов диагностическим методом является прямая ларингоскопия. Однако, проведение этой процедуры иногда чревато осложнениями, такими как травмы, ларингоспазм, и часто требует госпитализации ребенка в стационар.

В последние десятилетия метод эндоскопии все шире внедряется в детскую отоларингологию (Э.А.Цветков, В.Г. Зенгер, А.Н. Наседкин, Д.Г. Чирешкин, Т.И. Гаращенко, Ю.Е.Степанова, Ю.Л. Солдатский) Важнейшее достижение современной эндоскопии состоит в том, что она заменяет непростое вмешательство - прямую ларингоскопию у детей, расширяет диагностические возможности. Эндоскопическая техника, все шире внедряемая в повседневную практику врача, позволяет неинвазивно, объективно, даже в амбулаторных условиях оценить состояние полости носа, носоглотки и гортани у детей, в том числе и раннего возраста.

Несмотря на то, что современная диагностическая аппаратура позволяет изучить состояние структур гортани, особенности смыкания голосовых складок во время фонации, провести спектральный анализ голоса практически с момента рождения, сохраняются и определенные трудности, связанные с поведенческими особенностями ребенка. Ряд вопросов диагностики и лечения детей с различными нарушениями голосообразования остаются до сих пор нерешенными. Выше упоминалось о сложностях осмотра гортани, осо-

бенно у детей раннего возраста, необходимости наличия специального оборудования (эндоскопическая техника, стробоскопы, спектроанализаторы), которым оснащены далеко не все стационары, даже в ведущих клиниках крупных городов, не говоря уже об амбулаторном звене. Поэтому поиск новых технологий, совершенствующих и облегчающих процесс диагностики (особенно ранней) патологии гортани, остается актуальным. Благодаря широкому внедрению цифровых и компьютерных технологий, это становится возможным. Раннее выявление патологии очень важно для начала своевременного лечения, позволяющего в ряде случаев предотвратить переход функциональной патологии в органическую.

До настоящего времени не уточнен выбор метода осмотра (прямая или непрямая ларингоскопия), места проведения процедуры (стационар или амбулаторное звено), способа обезболивания и т.д. Наличие гибкой оптики позволяет провести фиброларингоскопию, которая, безусловно, является широко используемым методом, дающим большие диагностические возможности (длительное наблюдение за структурами гортани при фонации, взятие биоптата). Однако получить высококачественное изображение структур гортани, используя тонкую гибкую оптику (диаметром 2.7мм) довольно сложно.

Кроме того, в литературе отсутствуют сведения об эпидемиологии нарушений голосовой функции у детей различного возраста. Попытка активного выявления нарушений голоса у детей предпринята Е.С.Астаховой (2004), которая в качестве врача-оториноларинголога, интересующегося вопросами фониатрии, проводила осмотр школьников в г. Москве. Систематически же подобная работа на уровне практического звена (детские поликлиники) практически не проводится.

Важной, с нашей точки зрения, является и проблема документирования осмотра гортани, и создания баз данных. Существует возможность эндо-фотографии, видеозаписи, но совершенствование техники (расширение возможностей программного обеспечения, оснащение компьютерной техникой

лечебных учреждений, появление Интернет) открывает в этом направлении еще большие перспективы.

Недостаточно освещены и вопросы профилактики нарушений голо-сообразования, не конкретизированы группы риска по развитию данной патологии в детском возрасте. В целом на сегодняшний день отсутствует стройная, действенная система диагностики и реабилитации детей с заболеваниями голосового аппарата.

Вышеизложенное и явилось основанием для проведения настоящих исследований

Цель исследования

Обоснование системы диагностики, медико-педагогической реабилитации и профилактики нарушений голосовой функции у детей разных возрастных групп.

Задачи исследования

1. Выявить распространенность нарушений голоса у детей различных возрастных групп по данным целевой диспансеризации и по показателям обращаемости.

2. Уточнить факторы и условия, влияющие на состояние голосовой функции у детей.

3. Определить диагностическую значимость методов оценки функционального состояния гортани и голосовой функции у детей.

4. Отработать показания, технику и анестезиологическое обеспечение эндоскопического исследования гортани у детей раннего возраста.

5. Установить показания и разработать методику дифференцированных скрининговых исследований у детей разных возрастных групп.

6. Оценить голосовую функцию у детей с сопутствующей патологией (бронхиальная астма, аллергический ринит), возможность консервативной терапии патологии голоса при этих заболеваниях.

7. Обосновать классификацию нарушений голоса в детском возрасте.

8. Разработать протоколы консервативной терапии различных нарушений голосообразования у детей.

9. Научно обосновать систему организации лечебной и профилактической помощи, включая принципы целевой диспансеризации детей с нарушениями голоса, создать электронную базу данных больных, подлежащих динамическому диспансерному наблюдению (форма 30).

Научная новизна исследования

Впервые

- разработана методика «покадровой» непрямой ларингоскопии с применением жесткой оптики. Использование ее расширяет возрастные рамки для осмотра гортани детей, позволяет детально оценить смыкание голосовых и вестибулярных складок при фонации и дыхании у детей любых возрастных групп;

- создана компьютерная база данных больных с различными нарушениями голосообразования, включающая результаты эндоскопических (стробоскопических) исследований, а также спектрального анализа голоса в динамике;

- разработан единый методологический подход и тактика совместного ведения больного врачом и фонопедагогом с использованием цифровых и компьютерных технологий, обоснована целесообразность их включения в комплексную реабилитацию детей с нарушениями голоса;

- на большом клиническом материале изучена распространенность различных нарушений голосообразования у детей разных возрастных групп и описаны индивидуальные клинические особенности нарушений голоса у детей, предложена медико-педагогическая классификация нарушений голоса;

- научно обоснована система организации профилактической и медицинской реабилитации детей с нарушениями голосовой функции

к

Практическая значимость исследования

Организовано специализированное эндоскопическое диагностическое ЛОР- отделение на базе детской городской поликлиники, работающий в рамках обязательного медицинского страхования, где проводится диагностика, лечение и реабилитация детей с различными нарушениями голосообразова-ния. Разработаны протоколы обследования больных с различными нарушениями голосообразования, выявлены особенности обследования больных различных возрастных групп. Отработана тактика совместного ведения больных с нарушениями голоса врачом и фонопедагогом при совместной работе и в рамках «дистанционных» консультаций. Выявлены и определены группы риска по развитию нарушений голосовой функции среди детей разных возрастных групп. Научно разработанная медико-педагогическая классификация нарушений голоса у детей обеспечивает дифференцированную медицинскую реабилитацию обозначенного контингента.

Внедрение результатов в клиническую практику

Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику ЛОР - отделений Морозовской и Российской детских клинических больниц, консультативно-диагностического центра детской городской поликлиники (ДТП) № 30 Западного административного округа, деткой клинической больницы им. Св. Владимира, ДТП № 131 Западного административного округа г. Москвы.

Полученные данные используются в обучении интернов и ординаторов оториноларингологических отделений Морозовской и Российской детских клинических больниц; студентов, интернов, ординаторов, аспирантов и слушателей курса ФУВ кафедры болезней уха, горла и носа педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ МЗ РФ.

Апробация работы

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на XVI съезде оториноларингологов РФ (г. Сочи, 2001), XX Международном конгрессе «Инфекция и аллергия носа» и IV Конгрессе Российского общества ринологов (г. Ярославль, 2001), Российской конференции отоларингологов (г. Москва,2002), Научно - практической конференции "Актуальные вопросы фониатрии и реконструктивной хирургии гортани (г. Звенигород, 2002); Всероссийской конференции с международным участием и семинаре "Актуальные вопросы фониатрии" (г. Самара, 2003), научно-практической конференции "Коммуникативные нарушения голоса, слуха и речи" (г. Москва, 2003 г.), VI Международной конференции детских оториноларингологов (г. Афины, Греция, 2004), III общероссийской ежегодной конференции оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (г. Москва, 2004), заседаниях детской секции Московских оториноларингологов (2002, 2005 гг.), X съезде оториноларингологов Украины (г. Судак, 2005г.), Всероссийской научно - практической конференции с международным участием «Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии» (г. Москва, 2005), заседании Московского научно-практического общества оториноларингологов (2005г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 26 научных работ, в том числе 14 публикаций в центральной печати, 6 зарубежных публикаций, 1 методическое пособие.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 226 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 123 источника (из них 92 отечественных и 31 зарубежных). Иллюстрирова-

на 46 таблицами, 19 графиками и 42 рисунками (в том числе эндофотогра-фиями).

Положения, выносимые на защиту:

• Комплексное клинико-инструментальное исследование (эндоскопическое (стробоскопическое), спектральный анализ голоса) качества голоса и состояния голосообразующих структур у детей различного возраста.

• Дисфония, как один из симптомов патологии дыхательных путей, требует специфической комплексной коррекции.

• Принципы целевой диспансеризация детей из групп риска с обязательной оценкой качества голоса по результатам объективных методов исследования.

• Система организации лечебно-профилактической помощи детям различных возрастных групп с нарушением голосовой функции.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

Для выполнения поставленной цели и задач было проведено обследование 6154 детей и подростков в период с 1999 по 2005гг. Различные нарушения голосообразования выявлены у 2150 (34,93%). Из них 987 (45,9%) мальчиков и 1163 (54,1%) девочек в возрасте от 2 месяцев до 18 лет. Возрастные группы выделены в соответствии с периодами становления детского голоса, предложенными Агопбоп А.Е., 1990 (Таблица 1 и Рисунок 1.).

Часть из них (1280 детей, 59,53%) была осмотрена в рамках динамического диспансерного наблюдения детей в организованных детских коллективах (детские сады и школы). На консультацию для уточнения диагноза были направлены 870 детей (40,47%): 416 (47,8%) - врачами, остальные 454 (52,2%) обратились самостоятельно. Из обследованных 468 (21,8%) детей

обучались в музыкальных школах или вокальных детских коллективах. В различных детских учреждениях занимались 1852 (86,1%) ребенка, 298 (13,9%) - составили группу так. Называемых, «неорганизованных» детей. Таблица 1 . Распределение детей по периодам становления детского голоса.

Период Число детей

Младенчество (от рождения до 2 лет) 35(1,6%)

Ранний детский возраст (от 2 до 5 лет) 316(14,7%)

Средний детский возраст (от5 до 9 лет) 614(28,6%)

Позднее детство (от 9 до начала пубертата) 557 (25,9 %)

Ранний взрослый период (пубертат, обычно от 12 до 15 лет) 605(28,13%)

Средний взрослый период (от 15 до 18 лет) 23 (1,07%)

700600 ^ "1

500 ■ 1

Ш Щ ЙяЙ (¡Щшж

400 ^ 300200 -100 - 0-1 -»— -Л и * Г 1-1 '1 ' 11 —и-П

12л 15л 18л

■ Девочки и Мальчики

Рисунок 1. Распределение детей по полу и периодам становления детского голоса.

Работа выполнена на кафедре болезней уха, горла и носа педиатрического факультета РГМУ (зав. кафедрой - член-корр. РАМН, засл. деятель наук РФ, д.м.н., проф. Богомильский М.Р.) с курсом диагностической и лечебной эндоскопии ФУВ (зав. курсом - д.м.н., проф. Т.Н. Гаращенко) на базах ЛОР -отделения Морозовской детской клинической больницы и консультативно -диагностического центра 30 ДТП ЗАО г. Москвы.

Методы, примененные нами для оценки качества голоса и состояния ЛОР-органов, разделены на 3 группы (по Агафоновой Т.Д., 2003) и представлены в таблице 2.

Таблица 2. Методы, используемые в работе с детьми с патологией го-

лосообразования

Клинические Клинико-инструментальные Психолого-логопедические1

- сбор анамнеза, -общий ЛОР-осмотр, - осмотр фониатра (субъективная оценка голоса (определение степени охриплости, определение типа дыхания)). - эндоскопия ЛОР-органов -стробоскопия (видеостробоскопия) -аудиометрия, импедансо-метрия - акустическая оценка голоса (включая спектральный анализ голоса) - ультразвуковое исследование ЛОР-органов исследование функции внешнего дыхания - электроэнцефалография Анкетирование Тестирование Наблюдение

При необходимости пациенты были консультированы у врачей других специальностей (невролога, эндокринолога, психолога, аллерголога, генетика).

ВОЗМОЖНОСТИ ЭНДОСКОПИИ В СОЧЕТАНИИ С ЦИФРОВЫМИ КОМПЬЮТЕРНЫМИ ТЕХНОЛОГИЯМИ В ДИАГНОСТИКЕ ГОЛОСОВОЙ ДИСФУНКЦИИ У ДЕТЕЙ Начав с традиционно используемых методик эндоскопического осмотра, нами в процессе работы была предложена модификация эндоскопического исследования гортани с использованием жесткой оптики, позволяющая осмотреть гортань у детей любых возрастных групп, включая и раннего воз-

1 Проводится совместно с фонопедагогом (логопедом), входящим в состав бригады.

раста, и имеющих проблемы при проведении эндоскопии гортани по стандартным методикам. Основанием послужил наш многолетний опыт эндоскопических исследований с использованием различного эндоскопического оборудования. Возможности для этого появились в связи с расширением спектра используемых нами оптических систем (жесткая и гибкая оптика с различными углами зрения), появлением эндовидеокамер, позволяющих проводить документирование эндоскопического исследования, сравнением различных способов хранения информации (аналоговый, цифровой), работой с базами эндоскопических данных (в том числе и разработкой их).

Появление гибкой оптики, особенно малого диаметра, позволило проводить осмотр гортани даже детям грудного и раннего возраста и при непрямой ларингоскопии (по назофарингеальной методике). Однако, получить высококачественное изображение структур гортани, используя тонкую гибкую оптику (ринофаринголарингоскоп с наружным диаметром 2,7 мм) всегда довольно сложно. Это связано с относительно малой зоной охвата изображения и необходимостью перефокусировки при работе. Гораздо более удобно оценивать состояние структур гортани по результатам исследования с помощью жесткой оптики большего (4 мм) диаметра. Работа по общепринятым методикам эндоларингоскопии (видеоларингоскопии), когда врач оценивает ларингоскопическую картину, непосредственно через эндоскоп или экран монитора, делает проведение подобной процедуры у детей раннего возраста практически невозможной, а у детей младшего возраста весьма проблематичной. Учитывая опасность возникновения ларингоспазма при длительном осмотре, «классическая» непрямая ларингоскопия (эндовидеоларингоскопия) с использованием жесткой оптики у детей грудного возраста невозможна. Основным серьезным препятствием, с нашей точки зрения, был временной фактор, т.е. длительность нахождения жесткой оптики в ротовой полости пациента для полноценного, качественного осмотра гортани. Таким образом, появилась задача сокращения (уменьшения) времени, затрачиваемого на эту про-

цедуру в присутствии больного, разнесения во времени процесса получения качественного изображения и оценки его врачом.

Появление цифровых компьютерных технологий обработки видеоизображения помогло успешно решить эту задачу. Подобное становится возможным только при наличии камеры и записывающего устройства для последующей обработки полученного изображения. Нами использована камера ENDOCAM (Karl Storz, Германия). Запись эндовидеоизображения производилась на видеомагнитофон SONY в системе PAL на видеокассеты стандарта VHS. Далее, полученная запись переводилась в цифровой формат2 (видеоизображение недолговечно, качество его ухудшается при повторных просмотрах). В результате «отцифровки» изображения мы получали видеоролики различной длительности, от нескольких секунд до нескольких минут. Следующей задачей было получение последовательности статических эндофото-графий для детальной оценки надскладковых структур, голосовых складок, подскладкового отдела при дыхании и фонации. Простейшим вариантом является «стоп-кадр» (Степанова Ю.Е., 2003), но этим в формате VHS или SVHS обеспечивается позиционирование (остановка просматриваемого видеофрагмента) с точностью до 1 секунды, с минимальной вероятностью повтора кадра. Обработка цифрового эндовидеоматериала с помощью стандартного программного обеспечения дает такую возможность.

По предлагаемой нами методике, после программной обработки видеоизображения из каждой секунды видеозаписи получается последовательность 24 эндофотографий, которые можно просматривать, изолированно друг от друга или поочередно (создавая эффект «замедленного видеоизображения»), увеличивать интересующие фрагменты и т. д. Эти кадры постоянны, неизменны и не подвержены законам случайных чисел. Полученные эндофото-графии (их количество зависит от длительности видеофрагмента) сохраняют-

2 Появление цифровых эндовидеокамер позволяет сразу получить данные в DVD-формате.

ся в базе данных персонального компьютера. Врач, располагая такой «эндоскопической» историей болезни, может неоднократно, спокойно оценить ларингоскопическую картину (все структуры гортани, на вдохе и при фонации), сравнив ее с данными предыдущих или последующих визитов.

Преимуществом методики «покадровой» эндоскопии, на наш взгляд является отсутствие временного ограничения для оценки изображения, ее неинвазивность, возможность проведения эндоларингоскопии с использованием жесткой оптики практически у всех пациентов, в том числе и у детей старших возрастных групп, при наличии выраженного беспокойства ребенка или резко негативном отношении к проведению исследования.

ПРИЧИНЫ И ХАРАКТЕР ГОЛОСОВЫХ ДИСФУНКЦИЙ В ДЕТСКОМ

ВОЗРАСТЕ

Анализ результатов осмотров 6154 детей и подростков выявил различные нарушения голосообразования у 2150 (34,93%)из них. Распределение детей с различными нарушениями голосовой функции и без патологии представлены на рисунке 2.

Рисунок 2. Распределение детей с Рисунок 3.Распределение детей по

различными нарушениями голо- степени нарушения голоса,

совой функции и без патологии.

Среди нарушений голосообразования у 2130 (99, 07%) детей выявлены дисфонии, у 20 (0,93%)-афонии (рисунок 3).

В структуре дисфонии безусловное лидерство принадлежало охриплости- 1854 ребенка (86,23%); на втором месте - назализация голоса (241 ребе-

нок, 10,32%) и на третьем месте -дети с симптомом «стридор» - 35 детей (1,63%) (рисунок 4).

241 35

1854

ВОхрмиюсть

■ Назализация

■ СтриЯРр

Рисунок 4. Структура дисфонии Рисунок 5. Распределение детей

с охриплостью по характеру причин.

Таким образом, по нашим данным, наиболее распространенным нарушением голосообразования была охриплость -1854 случая (86,23%), обусловленная причинами функциональными - у 887 (47,8%) детей и органическими у 967 (52,2%) обследованных детей (рисунок 5).

Распределение детей с охриплостью по полу и возрасту представлено на рисунках 6,7.

474 23 311 ЕЭЗИИ ННВИИ541 505

■ 2-5лет

■ 5-9 лет О 9-12 лет □ 12-15 лет Ш15-18 лет

в Мальчики ■ Девочки

Рисунок 6. Распределение детей с Рисунок 7. Распределение детей охриплостью по возрасту. с охриплостью по полу.

Наибольшее число детей с охриплостью было выявлено в возрастной группе от 5 до 9 лет (средний детский возраст)-541 ребенок (29,2%); далее - дети от 9 лет до 12 лет (позднее детство) - 505 (27,2%); затем - в раннем взрослом пе-

риоде (пубертат, обычно от 12 до 15 лет)- 474 (25,6%) (рисунок 7). Выявление столь высокого процента патологии в этой группе связано с проведением целевой диспансеризации. Функциональная дисфония по ларингоскопической картине в подавляющем большинстве случаев - 826детей (93%) была расценена как гипотонусная; гипо-гипертонусная - у 38 детей (4,4%) и у 23 детей (2,6%) - гипертонусная дисфония.

Причинами органической (вторичной) дисфоний, по нашим данным, были (рисунок 8):

- перенесенный острый стенозирующий ларинготрахеит3 - 70 (7,2%)детей

- острый ларингит - 362 (37,4%) ребенка

- аллергический отек надскладкового отдела гортани- 57 (5,9%)детей

- узелки голосовых складок - 346 детей (35,8%)

- острая мутационная дисфония4 - 70 подростков (7,2 %)

- хронический ларингит - 62 случая (6.5%): катаральный у 47 детей (4,9%), гипертрофический - у 15 детей (1,6%).

в, so*

7,20%

5,90%

0 Острый стен, ларинготрахеит

■ Острый ларингит

■ Отек

В Узелки гол. складок

■ Острая мут. Дисфония

* Хронический Ларингит_

Рисунок 8. Причины органической дисфонии.

Распределение детей с органической дисфонией по возрастным группам представлено на рисунке 9. Максимальный процент органической пато-

В эту группу вошли дети после перенесенного острого стенозирующего ларинготрахеита, пролеченного как в стационаре (при явлениях дыхательной недостаточности), так и амбулаторно (не сопровождавшиеся дыхательной недостаточностью).

4 Мы воспользовались термином «острая мутационная дисфония», предложенным Гаращенко Т.И., Астаховой Е.С., 2004. Сюда вошли подростки, у которых мутация начиналась как острый ларингит. Правильный диагноз устанавливался на основании дальнейших наблюдений.

логии (316 детей, 33% от числа детей с органической дисфонией, 17% от общего числа детей с охриплостью)диагностирован в раннем взрослом периоде; далее- в среднем детском возрасте (268 детей, 27,7% от числа детей с органической дисфонией, 14,6% от общего числа детей с охриплостью);затем -в раннем детском возрасте (199 детей, 20,6% от числа детей с органической дисфонией, 10,7% от общего числа детей с охриплостью). Период позднего детства - 171 ребенок (17,7% от числа детей с органической дисфонией, 9,2% от общего числа детей с охриплостью). Средний взрослый период -13 детей (1,3% от числа детей с органической дисфонией, 0,7% от общего числа детей с охриплостью).

■ 2-5 лет В 5-9 лет

■ 9-12 лет 012-15 лет

■ 15-18 лет

Рисунок 9. Распределение детей с органической дисфонией по возрастным группам.

Назализация, в виде гипо - и гиперназальности, были выявлена у 241 (11,2%) ребенка, из них гипоназальность- у 236 (11%) детей и гиперназаль-ность- у 5 (0,2%) детей. Виды назализации и причины схематично представлены на рисунке 10.

Распределение детей с гипоназальностью по возрастным группам и по полу представлено на рисунке 11 .

Наибольшее число детей с гипоназальностью было в раннем детском возрасте (от 2 до 5 лет) - 77 детей (32,6%). Ведущей причиной назализации была гипертрофия элементов лимфоглоточного кольца (46 детей, 60% от чис-

ла детей этой возрастной группы, 19,5% от общего числа детей с гипоназаль-ностью).

У

■ Аденоиды

■ Гипертрофия ЛГК

■ Вр аномалии неба

■ Риносииусит

И Аллергический ртмт

<Г

Рисунок 10. Виды и причины назализации.

и 2-6 лет

■ 5-8 лет

□ 9-12 лат

□ 12-15 лет

■ 15-18 л»т

Рисунок 11. Распределение детей с гипоназальностью по возрастным группам.

Далее с незначительным разрывом - средний детский возраст (5-9 лет)- 59 детей(25%) и период позднего детства (9-12 лет) -57 детей (24,2%). Ведущей причиной назализации в среднем деском возрасте остается гипертрофия элементов лимфоглоточного кольца (27 детей, 49,1 % от числа детей этой возрастной группы, 11,4% от общего числа детей с гипоназальностью). А у детей периода позднего детства ведущей причиной гипоназализации ста-

новится аллергический ринит (29 детей, 50,1% % от числа детей этой возрастной группы, 12,3 % от общего числа детей с гипоназальностью).

Затем - ранний взрослый период (12-15 лет) -40 детей (17%). Ведущая причина гипоназальности - аллергический ринит, (26 детей, 65% от числа детей этой возрастной группы, 11 % от общего числа детей с гипоназальностью).

Гиперназальность выявлена у 5 детей (0,2%), 4 мальчиков и 1 девочки, в возрасте от 4 до 7 лет. Все эти дети были ранее оперированы по поводу врожденных аномалий развития твердого и мягкого неба и направлены логопедом для эндоскопического исследования ЛОР-органов.

Среди обратившихся было 20 детей с афонией. Большинство (18 больных) с психогенной афонией, у 2 - афония была следствием перенесенного острого ларингита и буквального следования совету «поменьше говорить». Возраст детей - от 9 до 16 лет, из них 7 мальчиков, 13 девочек (рисунок 12)

Рисунок 12. Распределение детей с афониями по возрасту и полу

Особую группу составили дети раннего возраста направленные на консультацию с диагнозом «Стридор неясной этиологии». Нами обследовано 35 детей, (1,63%) от 2 месяцев до 1г.7 мес. Из них 15 мальчиков, 20 девочек. В 18 (58,1%) случаях отмечалась комбинация стридора и стертора. Причины появления стридорозных звуков представлены в Таблице 7.

Таблица 7. Причины стридорозных звуков

Причина стридора Абс. число детей %% детей

Ларингомаляция 32 91,4%

Ларинготрахеомаляция 3 8,6%

Всего 35 100%

Из 2150 детей с различными нарушениями голоса, только у 745 оно было замечено врачами и/или родителями. Мы проследили соотношение выявленных нарушений голосовой функции и обратившихся с жалобами на изменение голоса по отношению к типам нарушения голосообразования (Таблица 8).

Таблица 8. Соотношение выявленных нарушений голосовой функции и обратившихся с жалобами на изменение голоса в зависимости от типа нарушения голосообразования 2150)

Тип нарушения Дети с жалобами Общее число детей

Гиперназальность 5 5

Гипоназальность 203 236

Афония 20 20

Стридор 35 35

Дисфония 486 1854

Согласно полученным данным, в большинстве случаев (73,8%) изменения тембра голоса остаются незамеченными. В то же время дисфония может быть первым (и единственным) проявлением папилломатоза гортани, заболевания опасного развитием дыхательной недостаточности.

Учитывая многолетний опыт работы, мы проанализировали данные по выявляемое™ различной патологии голосообразования ретроспективно. Сравнивали процент патологии, выявленной нами впервые и подтвержденной (у детей, направленных на консультацию другими специалистами). В первый

год нашей работы на амбулаторной базе основной процент патологии выявлялся при массовых диспансерных осмотрах или на обычном приеме врача-отоларинголога. Далее эти показатели постепенно почти сравнялись (рисунок 13). Это говорит и о том, что по-прежнему на качество голоса обращается недостаточно внимания.

Рисунок 13. Сравнение показателей патологии голосообразования, выявленной при массовых осмотрах и по направлению врачей

УСЛОВИЯ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ВОЗНИКНОВЕНИЮ, ЗАТЯЖНОМУ ТЕЧЕНИЮ И ПЕРЕХОДУ В ХРОНИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС НАРУШЕНИЙ ГОЛОСА В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

Сопутствующую ЛОР - патологию мы распределили на следующие группы:

1. Патология лимфо - глоточного кольца

2. Патология полости носа и околоносовых пазух

3. Патология нижних дыхательных путей

4. Патология слухового анализатора и среднего уха

ВЛИЯНИЕ ПАТОЛОГИИЛИМФОИДНО-ГЛОТОЧНОГО КОЛЬЦА НА СОСТОЯНИЕ ГОЛОСА РЕБЕНКА

Гипертрофия элементов лимфо - глоточного кольца у 91 ребенка была причиной гипоназальности. Изменения тембра голоса различной степени выраженности выявлено у 514 детей этой группы. Все они достаточ-

но часто (в среднем 6-7 раз в год) болели ОРВИ, что позволяло отнести их к категории часто болеющих детей. Функциональная дисфония выявлена у 116 детей, в том числе гипотонусная у 104 детей, гипертонусные - у 3 детей, гипо - гипертонусные у 9 детей. Органическая дисфония диагностирована у 398 детей. Причиной были: узелки голосовых складок у 113 детей, перенесенный острый стенозирующий ларинготрахеит - у 24 детей, острый ларингит - у 172 детей, хронический ларингит - у 56 детей, остро возникшая мутационная дисфония - у 33 детей. Распределение причин органической дисфонии представлено на рисунке 14.

172

■ Узелки голосовых складок

■ Острый стенозирующи ларинготрахеит

□ Острый ларингит

□ Хронический ларингт

■ Острая мутационная дисфония

Рисунок 14 Причины органических дисфоний в группе часто болеющих детей.

Воспалительные изменения элементов лимфо -глоточного кольца

Аденоидит (острый и хронический) был выявлен у 634 детей, из них у 5 (0,8%) детей определялась назализация (гипоназальность), нарушения тембра голоса выявлены у 115 детей (18,2%): у 34 (5,4%) - функциональная и органическая дисфония у 81 (12,8%) ребенка. Функциональная дисфония у 32 де-

тей расценена как гипотонусная, у 2 детей как гипо-гипертонусная. Причинами органической дисфонии были: острый ларингит - у 8 детей, хронический катаральный ларингит - у 2 детей, у 71 ребенка - узелки голосовых складок (случайной находкой они были у 18 детей (25,4%)).

Острый тонзиллит 5 (фолликулярная, лакунарная, катаральная ангина) был причиной изменения голоса у 35 детей. Функциональная дисфония выявлена у 3 детей, органическая - у 32 детей. Из них узелки голосовых складок - у 14 детей, острый ларингит - у 6 детей, острая мутационная дисфония у 12 детей. Хочется отметить, что в данной группе детей функциональные нарушения голоса составили лишь 8,6 %, основное место (91,4%) принадлежало органической дисфонии.

Состояние голосовой функции у детей и подростков с обострениями хронического тонзиллита

Среди обследованных нами, 645 детям и подросткам был поставлен диагноз «хронический тонзиллит», в том числе - компенсированный у 623 детей, декомпенсированный - у 22 детей. Из них у 82 (12,7%) - выявлена охриплость: функциональная (гипотонусная)- у 13 детей (15,85%), органическая - у 69 детей (Таблица 9). Выявлялась патология случайным образом (при эндоскопическом исследовании после прослушивания голоса больного), жалоб на нарушение голосообразования никто из детей (или их родителей) не предъявлял.

Таблица 9. Распределение дисфонии и причин, ее вызвавших, среди детей с обострениями хронического тонзиллита.

Функциональная дисфония Органическая дисфония Всего

Узелки голосовых складок Острый ларингит Острая мутационная дисфония

13 51 (62,2%) 6 (7,3%) 12 (14,65%) 82

15,85% 84,15% 100%

5 Дети были осмотрены ЛОР-врачом сразу после исчезновения клинических симптомов.

Анализируя полученные данные, можно сделать вывод, что среди данного контингента больных преобладала органическая дисфония (84,15%). Среди причин, вызвавших её, основной патологией являлись узелки голосовых складок (62,2%), затем - острые мутационные дисфонии (14,65%), далее - острые ларингиты (7,3 %).

Риносинусит перенесли 120 детей, из них назализация (гипоназальность) была выявлена у 55(45,8%) детей, охриплость- у 65 (54,2%) детей (Рисунок

Рисунок 15. Структура изменений голоса у детей с риносинуситами Причиной гипоназальности у 49 (20,8%) детей были инфекционный риносинусит, у 6 детей (2,5%) - полипозный, в 2 случаях диагностирован антрохоа-нальный полип.

Охриплость выявлена у 65 детей. Из них функциональная гипото-нусная дисфония - у 56 детей, органическая - у 9 детей (острый ларингит у 5 детей, остро возникшая мутационная дисфония - у 4 подростков). Влияние аллергического поражения верхних дыхательных путей на голосовую функцию детей и подростков

Нами обследована большая группа (1017) пациентов с аллергическим ринитом и у 653 (64,2%) из них нами выявлены различные нарушения голо-сообразования: гипоназальность у 85 детей, у 568- охриплость (функциональная дисфония - у 318 (56%) и органическая - у 250 (44%) детей и подростков) (рисунок 16). Сезонный аллергический ринит диагностирован у 109 (19,1 %), круглогодичный у 459 (80,1 %) детей и подростков.

15).

65

55

В Назализация Ш Охриплость

□ Назализация

□ Охриплость

Рисунок 16. Структура дисфонии у детей с различными формами аллергического ринита.

У детей с функциональной дисфонией сезонный аллергический ринит выявлен в 23 % (71 больной), круглогодичный - в 77 % (247детей). В группе детей с органической дисфонией сезонный аллергический ринит отмечен у 38 детей (15,2%), круглогодичный - у 212 детей (84,8%).

Схематично соотношение функциональной и органической дисфонии среди различных форм аллергического ринита представлено на рисунке 17.

Рисунок 17. Соотношение функциональной и органической дисфонии у детей с аллергическим ринитом.

Среди детей с сезонным аллергическим ринитом у 71 ребенка (65%) выявлена функциональная дисфония, органическая дисфония - только у 38 детей (35%). Среди детей с круглогодичными аллергическими ринитами у 247 детей (53,8%) определена функциональная дисфония, органическая дис- 4 фония- у 212 детей (46,2%).

Полученные данные свидетельствуют, что у основной массы детей >-превалируют функциональные изменения тембра, хотя у детей с круглогодичным аллергическим ринитом процент органических дисфоний выше.

По степени выраженности и выявляемое™ по данным целевой диспансеризации и показателям обращаемости дисфония распределялась следующим образом (Таблица 10).

Таблица 10. Распределение дисфонии по степени нарушения голоса по данным диспансерного осмотра и по показателям обращаемости

Степень нарушения голоса Показатели обращаемости Диспансерные осмотры Всего

Легкая 3 266 269 (47,3%)

Умеренная 8 189 197 (34,7%)

Выраженная 46 56 102(18%)

Всего 57(10%) 511 (90%) 568(100%)

На основании приведенных в таблице результатов можно заключить, что дисфония легкой степени выраженности в подавляющем (99%) проценте случаев не является поводом для обращения к врачу, остается незамеченной родителями, самим ребенком и педагогами. Почти такая же ситуация и с умеренно выраженной дисфонией (96%). Анализ данных показал, что в большинстве семей и родители имели изменения тембра голоса различной степени выраженности. Среди причин были и курение, и эндокринная патология (особенно у мам), и перенесенные операции в области шеи. Выраженная (тяжелая) дисфония встречалась реже остальных (18 %) и в более половины (55%) процентов случаев служила поводом для обращения к врачу. ВЛИЯНИЕ ПАТОЛОГИИ НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ НА КАЧЕСТВО ГОЛОСА ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Состояние голосовой функции у пациентов с бронхиальной астмой В литературе подробно описаны изменения голоса у детей и подростков в период обострения, приступа бронхиальной астмы. Нам представлялось целесообразным оценить голосовую функцию у больных в межприступный период. По нашим данным охриплость выявлена у 199 детей с бронхиальной аст-

мой, из них функциональная дисфония - у 78 (39,2%) детей, органическая -у 121 (60,8%) ребенка (рисунок 18). Функциональная дисфония была расценена как гипотонусная у 66 (84,6%) детей, у 8 (10,3%) детей как гипо-гипертонусная и гипертонусная у 4 (5,1%) детей (рисунок 19).

В Функциональные И Органические

Рисунок 18. Соотношение функциональной и органической дисфонии среди детей с бронхиальной астмой.

8

□ Гипотонусная

□ Гипертонусная ■ Гипогипертонусная

66

Рисунок 19. Структура функциональной дисфонии у детей с бронхиальной астмой.

Причины органической дисфонии у детей с бронхиальной астмой представлены в Таблице 16.

Таблица 16. Причины органической дисфонии у обследованных нами детей с бронхиальной астмой в зависимости от возраста (N=121)

Возраст Аллерги ческий отек Узелки голосовых складок Острый ларингит Хрони ческий ларингит Мутационная дифония Всего

2-5 лет 2 3 - - 5

5-9 лет 3 5 10 - - 18

9-12 лет 2 17 11 - - 30

12-15 лет 25 29 9 63

15-18 лет 1 4 5

Всего 7 (5,8%) 51 (42,1%) 50 (41,4%) 4 (3,3%) 9 (7,4%) 121

Сравнение аналогичных показателей у детей с аллергическим ринитом позволяет отметить, что:

- ведущей причиной органической дисфонии у пациентов с бронхиальной астмой являются узелки голосовых складок (42,1%), эндоскопическая картина которых у этой группы больных имеет некоторые отличия - узелки «точечные», матовые, расположены в типичном месте. Большинство из них является случайной находкой при эндоскопическом осмотре.

- острый ларингит (41,4%) занимает второе место среди причин органических дисфоний.

- резко снижается частота отеков надскладкового отдела гортани (20% у детей с различными формами аллергического ринита по отношению к 5,8 % у детей с бронхиальной астмой).

- у 7,4% детей мутация начиналась остро, с выраженными жалобами, резким изменением голоса, что было расценено как острая мутационная дисфония

- у 3,3 % детей отмечаются признаки хронического катарального ларингита (в межприступный период, при динамическом наблюдении).

Воспалительные изменения нижних дыхательных путей, повлиявшие на качество голоса, выявлены у 36 детей (трахеиту 19 детей, бронхит- 5 детей, пневмония- 2 детей). Функциональная гипотонусная дисфония, наблюдаемая у всех 36 детей, вероятнее всего была обусловлена закреплением патологического механизма голосообразования на фоне ослабления дыхания вследствие перенесенного воспалительного процесса. Тугоухость и ее влияние на качество голоса детей

Снижение слуха, особенно двустороннее и выраженное (2 степень и более), приводит к повышению громкости речи. Как следствие этого, возможно развитие различной патологии у детей со сниженным слухом.

Среди обследованных, 218 детей имели кондуктивную тугоухость, из них у 2 детей 2 степени, у 216 детей- 1 степени. Причины кондуктивной тугоухости распределялись следующим образом: хронический экссудативный средний отит диагностирован у 187 детей, рецидивирующий острый средний отит у 27 детей, хронический средний гнойный отит (мезотимпанит) у 4 детей. У 211 детей (96,7%) выявлена функциональная дисфония: гипотонусная у 194 детей, гипертонусная - у 9 детей, гипо-гипертонусная - у 8 детей. Органическая дисфония выявлена у 7 (3,3%) детей, причиной во всех случаях были узелки голосовых складок

Сенсоневральная тугоухость выявлена у 22 детей, из них 1 степени - у 4 детей, 2 степени - у 16 детей, 3 степени - у 2 детей. У всех этих детей наблюдали охриплость при отсутствии органической патологии. Структура функциональной дисфонии представлена следующим образом: гипотонусная - у 4 детей, гипертонусная - у 11 детей, гипо-гипертонусная - у 7 детей.

ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С РАЗЛИЧНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ ГОЛОСООБ-

РАЗОВАНИЯ

Различные нарушения голоса могут быть функциональными (первичными) или вторичными (гипоназальность и дисфонии при риносинуситах, аллергических и\или инфекционных, органические дисфонии при ларингитах, узелках голосовых складок), поэтому лечение должно быть направлено на ликвидацию причины (основного заболевания), повлекшего за собой изменение голоса Так, например, если узелки голосовых складок были выявлены на фоне аденоидита, то вначале больному проводилось консервативное лечение аденоидита, а при его неэффективности и оперативное вмешательство. У 25, из наблюдаемых нами больных, качество голоса улучшилось после проведенной аденотомии.

Эффективность лечения оценивалась по качеству звучания голоса, оцениваемому субъективно и с помощью данных спектрального анализа, а также на основании ларингоскопической картины (при эндоскопии и стробоскопии), показателей ВМФ и профиля кривой ВМФ. Срок лечения зависел от длительности и выраженности изменения голоса.

В плане лечения детей с дисфониями, помимо дыхательных и голосовых упражнений, необходимы препараты, комплексно влияющие и на нервную систему и на структуры гортани непосредственно. Учитывая многокомпо-нентность процесса голосообразования, возможности нарушения его на любом структурном уровне, тесную зависимость от состояния нервной и эндокринной систем, сложно подобрать один препарат (из существующих офици-

нальных), отвечающий всем этим требованиям. Поэтому очень интересными и перспективными являются комплексные гомеопатические препараты и го-мотоксикологические препараты, такие как Гомеовокс, Траумель С, Нерво-хель, Валерианахель и другие. Входящие в их состав компоненты, подобранные по принципу подобия, могут воздействовать на все органы и системы, участвующие в процессе голосообразования. Уже после месячного курса приема в возрастной дозировке отмечено:

при эндоскопии гортани - положительная динамика состояния голосовых складок (нормализация цвета, состояния слизистых) и смыкания их при фонации,

субъективно родителями - улучшение тембра голоса, изменение поведения (более спокойное), нормализация сна, а в ряде случаев улучшение аппетита.

Стабилизация поведенческих реакций позволила более успешно проводить занятия с фонопедагогом.

Курсы гомеопатической (гомотоксикологической) терапии при функциональной дисфонии должны проводиться длительно, не менее 2-х месяцев, с последующим поддерживающим лечением (и наблюдением в динамике) в течение двух лет после нормализации ларингоскопической/стробоскопической картины и функциональных показателей (ВМФ).

Следует отметить, что результаты спектрального анализа голоса у детей не могут служить объективным критерием улучшения (выздоровления) Акустические характеристики голоса у детей отличаются вариабельностью, непостоянством. Наибольшей достоверностью обладают результаты эндоскопического (стробоскопического) исследования.

ПРОФИЛАКТИКА НАРУШЕНИЙ ГОЛОСООБРАЗОВАНИЯ Комплексная система реабилитационных мероприятий включала: работу над физиологическим и фонационным дыханием, развитие резонаторной системы, воспитание речевого слуха (фонематического, интонационного и акцентного), формирование нового голосового стереотипа, расширение диа-

пазона звучания, развитие общей и речевой моторики, а также профилактику развития простудных заболеваний и обострения хронической ЛОР - патологии. Для этого на базе ЛОР - отделения (со стационаром одного дня) 30 ДТП ЗАО г. Москвы проводится углубленное обследование и лечение детей с патологией голосообразования.

Условно детей с выявленной патологией можно разделить на две

группы:

- направленных на консультацию врачами других лечебных учреждений или логопедами

- активно выявленных при проведении диспансеризации организованных детских коллективов (детские сады, школы).

Детям, направленным на консультацию, проводилось комплексное обследование, после чего назначалось соответствующая медикаментозная терапия и голосо - речевые упражнения. Предлагалось пребывание в стационаре «одного дня», для сочетания фонопедической коррекции и физических методов лечения.

Кроме того, очень перспективной оказалась работа по активному выявлению патологии голоса среди организованных детских коллективов. Для этого, помимо обычного осмотра врача-отоларинголога при диспансеризации, всех детей прослушивал логопед - фонопедагог. При выявлении различной патологии голоса, тут же проводилось углубленное эндоскопическое обследование и запись голоса больного. Детей с выявленной органической патологией брали на лечение и динамическое наблюдение по форме 30.

Несколько сложнее (в организационном плане) была организация работы среди детей, посещающих детские сады. В отличие от школьников, которых приводят в детскую поликлинику, этих детей осматривают в дошкольном детском учреждении. Для проведения углубленного эндоскопического осмотра необходима явка ребенка с мамой в поликлинику. Лишь 20-25% родителей (по нашим данным) появляются после первичного приглашения. По-

этому проводится работа с персоналом дошкольно - школьного отделения поликлиники, и в конечном итоге обеспечивается явка ребенка на обследование.

По нашим данным, на сегодняшний день отмечается примерно равное соотношение патологии голоса активно выявленной при диспансеризации и по обращаемости. Это говорит о том, что на качество голоса по-прежнему обращается недостаточно внимания. Поэтому важным моментом является «просветительская» работа среди педагогов школьных и дошкольных учреждений и практических врачей, в том числе и семейных.

Нами, впервые в амбулаторной практике, создана электронная база данных. Взяв группу больных, подлежащих динамическому диспансерному наблюдению (форма №30), мы создали подобный образец, хорошо зарекомендовавший себя в повседневной практике. Отработана схема ведения детей с этой патологией в амбулаторных условиях.

Учитывая необходимость комплексного ведения больных с различными нарушениями голоса врачом и фонопедагогом, нами разработана медико-педагогическая классификация нарушений голоса (рисунок 20).

К органическим нарушениям голоса разной степени выраженности следует отнести нарушения голоса, обусловленные различной патологией (воспалительной, аллергической, нодозными или другими образованиями, нарушением иннервации и пр.) собственно складкового отдела гортани, нижних дыхательных путей и резонаторов (верхних дыхательных путей).

К функциональным нарушениям голоса следует отнести случаи дисфо-нии (афонии), когда углубленное эндоскопическое исследование не выявляет каких-либо изменений в структуре ЛОР-органов. Нарушение голоса в данных случаях следует объяснять психологическими и поведенческими особенно- * стями ребенка. Возрастная дисфония — особенность детского голоса, проходящего период становления. Общеизвестно, что для детей характерно недос-мыкание голосовых складок, объясняемое особенностью фальцетного меха-

низма голосообразования, ростом («дозреванием») структур гортани и окружающих органов и тканей, т.е. физиологической нормой. Если следовать классификации нарушений голоса взрослых, всем детям можно ставить диагноз «функциональная дисфония», в то время как качество голоса ребенка может не нарушаться совсем или изменяться периодически. Нам показалось логичным определить подобные состояния как «физиологическая возрастная дисфония». Нормально протекающая мутация, с нашей точки зрения, также может рассматриваться как физиологическая возрастная дисфония, которая в некоторых случаях может принять и патологический характер.

Рис 20 Медико-педагогическая классификация нарушений голоса у детей

К патологической возрастной дисфонии следует отнести:

- стридор (прерогатива грудного и раннего возрг ^библиотека" * I

С. Петербург I

м а» иг

33 -- А

- остро возникшая мутация.

Нами разработан ступенчатый алгоритм диагностики и лечения различных нарушений голосообразования (рисунок 21)

Оценка качества голоса

Ч

Высота тона Громкость тона Резонанс Тембр

Эндоскопия ЛОР-органов

Патология

вдп

Патологи? гортани

Фонопедическ» коррекция

Рисунок 21. Ступенчатый алгоритм диагностики и лечения различных на- * рушений голосообразования

Любое (даже единичное, кратковременное, а тем более стойкое) изменение голоса должно служить показанием к проведению углубленного эндоскопического исследования с обязательной оценкой качества голоса (объективной или слуховой). Если изменения голоса имеются, то определяем, что именно изменено - высота, громкость или тембр. Далее, например, при аномальных значениях высоты основного тона направляем ребенка на консультацию к генетику и/или эндокринологу.

Эндоскопическое исследование является обязательным. На основании полученных данных определяем, есть или нет изменения в дыхательных путях, и где именно они локализуются (гортань и/или резонаторы). При отсутствии таковых, но измененном тембре голоса, ребенок направляется на занятия к фонопедагогу для формирования правильного фонационного дыхания и правильных навыков голосоведения (функциональная дисфония), а также к неврологу (по показаниям). Осмотр оториноларинголога проводится в рамках диспансерных осмотров или по заболеваемости.

При наличии органической патологии совместно с фонопедическими занятиями начинается консервативная терапия в соответствии с существующими стандартными протоколами ведения больных. При неэффективности консервативной терапии проводится оперативное лечение.

Важным моментом является профилактика, предупреждение развития нарушений голоса у детей. С этой целью важно как можно раньше выявлять различную ЛОР - патологию у детей всех возрастных групп, а особенно раннего и младшего возраста. Здесь еще раз напомним о важности целевой диспансеризации детского населения. Большую роль играет информированность родителей и педагогов о том, какие грозные заболевания могут проявляться вначале лишь охриплостью.

Таким образом, можно заключить, что работа по коррекции и профилактике нарушений голоса у детей должна начинаться в более ранние сроки и проводиться комплексно.

ВЫВОДЫ:

1. Удельный вес голосовых нарушений у детей и подростков составил 34,93%, из этого числа у 59,53% установлен при целевой диспансеризации, у 40,47% - по показателям обращаемости.

2. Наибольший процент патологии голоса выявлен у детей 5-9 лет (средний детский возраст по Агошоп А.Е.)- 28,6% и подростков 1215 лет (ранний взрослый период, пубертат)- 28,13%, далее - дети 9-12 лет (позднее детство)-25,9%, затем - дети 2-5 лет (ранний детский возраст)-14,7%. Нарушения голоса у детей до 2 лет (младенчество) и от 15 до 18 лет (средний взрослый период) составили 1,6% и 1,07% соответственно.

3. Значимыми факторами, влияющими на голосовую функцию («факторы риска» развития голосовых нарушений) являются:

- патология верхних дыхательных путей (патология полости носа, околоносовых пазух и лимфоидно-глоточного кольца) - 70,88 % (в том числе аллергическая - 30,37%, воспалительная - 40, 51%);

- гипертрофия элементов лимфоидно-глоточного кольца- 28,13%

- патология нижних дыхательных путей -10,93 % (в том числе бронхиальная астма- 9,3 %, воспалительная- 1,63 %);

- снижение слуха (кондуктивная тугоухость) -10,14%.

4. Оценка диагностической значимости объективных методов исследования (эндоскопия, спектральный анализ голоса) показал, что основным методом, позволяющим выявить и дифференцировать функциональную патологию голосовых нарушений от органической, является эндоскопическое исследование.

5. Показанием к проведению эндоскопического исследования гортани у * детей должно быть любое нарушением голосовой функции. Эндоскопическое исследование может проводиться с диагностической це- 4 лью («превентивно») детям из «групп риска».

6. Разработанный алгоритм диагностики, включающий клинические, клинико-инструментальные, психолого- логопедические методы позволил определить этиопатогенез нарушения голоса и тактику ведения больного, а также оценить эффективность проводимых лечебных и профилактических мероприятий.

7 Отработан протокол оказания лечебных и реабилитационных мероприятий детям с различными нарушениями голосообразования совместно с фонопедагогами с использованием цифровых и компьютерных (в том числе Интернет технологий). Установлено, что для своевременно выявленных нарушений голоса у детей достаточным оказывается консервативное лечение. Разработан ступенчатый алгоритм диагностики и лечения различных нарушений голоса у детей.

8 Патология дыхательных путей сопровождается нарушением качества голоса, раннее выявление которого позволяет предотвратить появление органической дисфонии и своевременно провести адекватное лечение. По нашим данным, аллергический ринит был причиной нарушения голоса в 30,37 %, бронхиальная астма в 9,3%, различная воспалительная патология дыхательных путей (верхних и нижних) в 18,14% случаев.

9. Научно обоснована медико-педагогическая классификация нарушений голоса в детском возрасте.

10. Разработана система организации специализированной детской фо-ниатрической службы на базе (модели) эндоскопического ЛОР -отделения в структуре консультативно-диагностического центра, связанного со специализированным ЛОР - стационаром (базы клинической кафедры), а также с привлечением специалистов- фонопе-дагогов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показанием к проведению углубленного эндоскопического вмешательства должно являться даже минимальное, единичное изменение параметров голоса (тембра, резонанса и пр.).

2. Исследование голосовой функции должно быть комплексным и включать эндоскопическое исследование ЛОР-органов, стробоскопию (по возможности), спектральный анализ голоса, состояние слуховой функции, исследование функции внешнего дыхания.

3. Возможен осмотр гортани у детей любых возрастных групп и с использованием жесткой оптики по предложенной методике «покадровой» эндоскопии, в том числе и стробоскопическое исследование, в том числе и на амбулаторном этапе.

4. Раннее выявление патологии позволяет предотвратить переход функциональной патологии в органическую и избежать оперативного вмешательства.

5. Особое значение в выявление патологии голосообразования имеют целевые диспансеризации организованных детских коллективов, особенно детей из «групп риска».

А

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ.

Роль эндоскопии в диагностике заболеваний гортани у детей/ Е.Ю.Радциг, Т.И.Гаращенко, Е.С.Астахова// Российская оториноларингология, №1,2002 - С.25

Наш опыт лечения функциональных дисфоний у детей/ Е.Ю.Радциг, Т.И.Гаращенко, Е.С.Астахова// Российская оториноларингология, №1,2002-С.25

Современные возможности в диагностике нарушения голосообразо-вания у детей/ Е.Ю. Радциг, Т.И. Гаращенко, М.Р.Богомильский// Проблема реабилитации в оториноларингологии // Труды Всероссийской конференции с международным участием и семинара "Актуальные вопросы фониатрии"- Самара 2003- С. 456-458

Комплексные гомеопатические препараты в лечении функциональных дисфоний у детей/ Е.Ю. Радциг, Т.И. Гаращенко, Е.С. Астахова// Проблема реабилитации в оториноларингологии// Труды Всероссийской конференции с международным участием и семинара "Актуальные вопросы фониатрии"-Самара 2003- С. 455-456

Состояние голосовой функции у детей с аллергическими ринитами/ Е.Ю. Радциг// Российская ринология, №2, 2003- С. 60

Современные возможности диагностики нарушений голоса у детей и подростков/ Е. Ю. Радциг// "Коммуникативные нарушения голоса, слуха и речи". Материалы научно-практической конференции, 29-30 мая 2003г.- Москва- С. 169-170.

Voice disorders in allergic rhinitis patient/ E. Yu. Radtzig/ Abstracts-10th Congress of IRS, 22 ISIAN, 26th Congress of KRS- P8-2-P.152

Значение эндоскопии гортани у детей с острыми респираторными вирусными инфекциями для определения характера голосовых нарушений/ Е.Ю. Радциг, М.Р.Богомильский// III конгресс педиатров-

инфекционистов России. Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей. Инфекции и иммунитет. Материалы конгресса- Москва, 8-10 декабря 2004г.- С. 198-199.

9. The voice problem in children: modern diagnostic techniques and preventive measures/ E. Yu. Radtzig/ International Journal of pediatric otorhi- . nolaryngology-Vol.68, No5, May 2004-P.646.

10. The laryngeal findings in respiratory allergosis children / E. Yu. Radtzig/ 20th Congress oh the ERS and 23rdISIAN -Rhinostanbul- Abstract Book-P.261.

11 .Adenoids in bronchial asthma children / E. Yu. Radtzig, A.J.Matveeva, M.R.Bogomilsky / 20th Congress oh the ERS and 23rdISIAN -Rhinostanbul- Abstract Book-P.263.

12.Лечение голосовых расстройств у детей с применением комплексных гомеопатических препаратов/ Е.Ю. Радциг, Т.И. Гаращенко// Материалы научной программы XI Международной специализированной выставки «Аптека 2004», 26-30 октября 2004г.- С. 53-54.

13 .Респираторные аллергозы, их влияние на функцию голосообразова-ния у детей/ Е.Ю. Радциг, Т. И. Гаращенко, М.Р.Богомильский // Вестник оториноларингологии.- № 5, 2004- С 39-41

14.Особенности строения желудочков гортани у 11-летнего ребенка/ Е.Ю. Радциг// "Наука и практика в оториноларингологии". 3 Российская научно-практическая конференция: Материалы-М.,2004,-С. 154.

15 .Аллергический ринит и его влияние на голосовую функцию у детей, Е.Ю. Радциг// Российская ринология, № 3, 2004- С. 18-19

А

16.Анатомо-физиологические особенности гортани у детей/ Е.Ю. Радциг, А.Л. Жилина // Российская оториноларингология, №2(15) 2005-С.79-81

17.Особенности эндоскопического исследования гортани у детей раннего возраста/ Е.Ю. Радциг// Вестник РГМУ, № 2 (41), 2005- С.28-28

18 .Наблюдение язычной эктопии щитовидной железы/ Е.Ю. Радциг// Детская больница, №2 (20), 2005- С.56-57.

19.Современная эндоскопическая диагностика патологии гортани у детей/ Е.Ю. Радциг, Т.Н. Гаращенко// Учебно-методическое пособие под ред. М.Р.Богомильского - М., 2005- 17с.

20.Организация работы фониатрического эндоскопического кабинета в условиях детской поликлиники/ Е.Ю. Радциг, Т.Н. Гаращенко// X з'Тзд оториноларинголопв Укра'ши. 22-25 травня 2005 р.- С. 176-177.

21 .Новые технологии в организации фониатрической помощи детскому населению/ Е.Ю. Радциг, О.С. Орлова// X з'Тзд оториноларинголопв УкраТни. 22-25 травня 2005 р.- С. 196-197.

22. Методы исследования нарушений голоса/ Е.Ю.Радциг, О.С.Орлова// В кн: О.С.Орлова. Нарушения голоса у детей.- М., «Астрель» -С.35-55.

23 .Принципы реабилитации детей и подростков с различными наруше-

ниями голосообразования/ Е.Ю. Радциг, О.С.Орлова// Сборник научных трудов «Реабилитология»-М., 2005- С.71-72.

24 .Новые возможности организации фониатрической помощи детскому населению/ Е. Ю. Радциг, О.С. Орлова// Материалы юбилейной Всероссийской научно - практический конференции с международным участием «Современные аспекты и перспективы развития оторино-ларингологии»-Москва, 29-30 сентября 2005- С.57-58

25.Роль активной диспансеризации в выявлении патологии голоса у детей/ Е.Ю.Радциг, Т.И.Гаращенко// Материалы IV Всероссийской ежегодной конференции оториноларингологов "Надежность и досто-

верность научной информации в оториноларингологии",- М., 2005-С. 53-54.

26.Модификация оптической непрямой видеоэндоларингоскопии в ди- . агностике патологии гортани у детей раннего возраста/ Е.Ю.Радциг// Материалы IV Всероссийской ежегодной конференции оторинола- . рингологов "Надежность и достоверность научной информации в оториноларингологии".- М., 2005- С.302-303.

43

Заказ 51 Объем 2 п.л. Тираж 100 <

ООО « Вымпел-Инжиниринг» г, Москва

№26073

РНБ Р\сский фонд

2006-4 28320

/I ; ^ '

/| i ; '

V » /

Актуальность проблемы. Состояние голосовой функции -одно из наименее изученных направлений детской оториноларингологии. Сведения о распространенности данной патологии у детей немногочисленны и противоречивы. По данным литературы, заболеваемость голосового аппарата у детей и подростков варьирует от 1 до 46% (Василенко Ю.С., 1984; Михайлова Г.Д., 1987; Уланов С.Е., 1988; Rittel G.,1984; Maddern B.R., 1991; Reily J.S.,1997; Степанова Ю.Е., 2002; Солдатский IO.JL, Онуфриева Е.К., 2003, Гаращенко Т.Н. и соавт., 2003; Астахова Е.С., 2004).

Кроме того, отмечается тенденция к росту этой патологии. Обусловлено это социальными факторами (школы раннего развития, интенсивное обучение иностранным языкам малышей, увеличение голосовой нагрузки в рамках школьной программы); психогенными (нестабильность социально-экономического положения, террористические акты на территории РФ); ухудшением экологической ситуации; ежегодным увеличением патологии органов дыхания (респираторные аллергозы, бронхиальная астма, патология носоглотки и полости носа), и, как следствие, больший процент развития охриплости у детей в подобных «группах риска».

Существует целый ряд условий, факторов риска, которые влияют на возникновение, затяжное течение и даже переход острых нарушений голосовой функции в хроническое состояние. К ним относятся прежде всего болезни органов дыхания (воспалительные, инфекционные и аллергические).

Между тем, больные с различной патологией голосообразова-ния зачастую остаются без должного внимания. Охриплость, сама по себе, не является угрожающим жизни состоянием, поэтому родители детей с охриплостью не торопятся с визитом к отоларингологу.

До установления диагноза могут пройти годы и функциональные изменения подчас переходят в разряд органических, что часто приводит к необходимости уже хирургического вмешательства, которого можно было бы избежать, назначив голосовой покой, дыхательные упражнения и консервативную терапию вскоре после появления первых симптомов охриплости. Следует отметить также, что изменения голоса (плача) может быть первым и единственным симптомом врожденных аномалий развития гортани и трахеи.

Охриплость, как правило, первый симптом и такого заболевания, как ювенильный папилломатоз гортани. У 87% больных (Д. Г. Чирешкин, 1994) начальные признаки опухоли появляются в первые 5 лет жизни; наиболее часто дети (около20%) заболевают на втором году жизни. Частота респираторного папилломатоза у детей в США - 4,3 на 100000 детей и 1,8 на 100000 взрослых (Derkay C.S., 1995), в Дании - 3,84 на 100000 населения, в том числе 3,62 на 100000 детей и 3,94 на 100000 взрослых (Derkay С. S., 2001). По данным Ю.Л. Солдатского (2005), папилломатоз трахеи выявляется в 8,9%, в том числе у 1,8% -папилломатоз легких.

К сожалению, до сих пор отмечается отсутствие настороженности среди врачей (отоларингологов, педиатров) относительно нарушения качества голоса у детей. Нарушение функции дыхания различной степени выраженности (при остром стенозирующем ларин-готрахеите, бронхиальной астме и пр.) немедленно (и совершенно обоснованно) требует врачебного вмешательства. А дети с охриплостью подчас в течение нескольких лет остаются без правильно поставленного диагноза.

Поздняя диагностика заболеваний голосового аппарата у детей во многом связана и с трудностью осмотра гортани, особенно в раннем возрасте. Единственным доступным большинству оториноларингологов методом осмотра ее является прямая ларингоскопия. Однако, проведение этой процедуры чревато осложнениями, такими как травмы, ларингоспазм, в ряде случаев требует госпитализации ребенка в стационар.

Ларингоскопия один из самых первых методов исследования, применяемых в оториноларингологии. Выделяют два важнейших этапа - внедрение оптической поднаркозной трахеобронхоскопии и использование операционного микроскопа для осмотра гортани. Это позволило проводить длительное наблюдение и операции на верхних отделах гортани, прежде всего при удалении инородных тел, па-пилломатозе, небольших опухолях и рубцовых сужениях. Следующим шагом стало применение оптических систем (эндоскопов) для осмотра и манипуляций на гортани. Применение эндоскопической техники резко улучшило результаты операций при врожденных мембранах гортани, гортанно-трахеальных рубцовых стенозах, распространенном ювенильном папилломатозе, доброкачественных опухолях гортани, снизило возраст оперируемых детей. Применение эндоскопии открывает значительные перспективы в использовании лазерной техники. Очень много в этом направлении сделано Э.А. Цветковым, В.Г. Зенгером, А.Н. Наседкиным, Д.Г. Чирешкиным, Т.Н. Гаращенко, Ю.Л. Солдатским, А.Ю. Разумовским и др.

Важнейшее достижение современной эндоскопии состоит в том, что оно заменяет непростое вмешательства - прямую ларингоскопию у детей, расширяет диагностические возможности.

Эндоскопическая техника, все шире внедряемая в повседневную практику врача, позволяет неинвазивно, объективно, даже в амбулаторных условиях оценить состояние полости носа, носоглотки и гортани у детей, в том числе и раннего возраста.

Несмотря на то, что современная диагностическая аппаратура позволяет оценить структуры гортани, особенности смыкания голосовых складок во время фонации, провести спектральный анализ голоса ребенка практически с момента рождения, сохраняются и определенные трудности, связанные с поведенческими особенностями детей. Ряд вопросов диагностики и лечения детей с различными нарушениями голосообразования остаются до сих пор нерешенными. Выше упоминалось о сложностях осмотра гортани, особенно у детей раннего возраста, необходимости наличия специального оборудования (эндоскопическая техника, стробоскопы, спектроанализаторы). Подобное оборудование и сейчас есть далеко не во всех стационарах, даже в ведущих клиниках крупных городов, не говоря уже об амбулаторном звене. Благодаря широкому внедрению цифровых и компьютерных технологий это становится возможным. Раннее выявление патологии очень важно для начала своевременного лечения, позволяющего в ряде случаев предотвратить переход функциональной патологии в органическую.

ДО настоящего времени не уточнен выбор метода осмотра (прямая или непрямая ларингоскопия), места проведения процедуры (стационар или амбулаторное звено), способа обезболивания и т.д. Наличие гибкой оптики позволяет провести фиброларингоскопию, которую ряд авторов (Степанова Ю.Е., 2002,2003; Солдатский Ю.Л., 2002; Гаращенко Т.И., Астахова Е.С., 2004) считают наиболее приемлемой для осмотра гортани детей, особенно раннего возраста. Однако получить высококачественное изображение структур гортани, используя тонкую гибкую оптику (диаметром 2.7мм) довольно сложно.

Кроме того, в литературе отсутствуют сведения об эпидемиологии нарушений голосовой функции у детей различного возраста.

Попытка активного выявления предпринята Е.С.Астаховой (2004), которая в качестве врача-оториноларинголога, интересующегося вопросами фониатрии, проводила осмотр школьников одной из школ г. Москвы. Систематически же подобная работа на уровне практического звена (детские поликлиники) практически не проводится.

Важным с нашей точки зрения, является и проблема документирования осмотров гортани. Существует возможность эндофото-графии, видеозаписи, но совершенствование техники (расширение возможностей программного обеспечения, оснащение компьютерной техникой лечебных учреждений, появление Интернет технологий) открывает в этом направлении еще большие перспективы.

Недостаточно освещены и вопросы профилактики нарушений голосообразования, не конкретизированы группы риска по развитию данной патологии. В целом на сегодняшний день отсутствует стройная действенная система диагностики и реабилитации детей с заболеваниями голосового аппарата.

Вышеизложенное и явилось основанием для проведения настоящих исследований. Цель исследования.

Обоснование системы диагностики, медико-педагогической реабилитации и профилактики нарушений голосовой функции у детей разных возрастных групп. Задачи исследования

1. Выявить распространенность нарушений голоса у детей различных возрастных групп по данным целевой диспансеризации и по показателям обращаемости.

2. Уточнить факторы и условия, влияющие на состояние голосовой функции у детей.

3. Определить диагностическую значимость методов оценки состояния гортани и голосовой функции у детей.

4. Отработать показания, технику и анестезиологическое обеспечение эндоскопического исследования гортани у детей раннего возраста,

5. Отработать показания и методику дифференцированных скри-нинговых исследований у детей разных возрастных групп.

6. Оценить голосовую функцию у детей с сопутствующей патологией (бронхиальная астма, аллергический ринит), возможность консервативной терапии патологии голоса при этих заболеваниях.

7. Обосновать классификацию нарушений голоса в детском возрасте.

8. Разработать протоколы консервативной терапии различных нарушений голосообразования у детей.

9. Научно обосновать систему организации лечебной и профилактической помощи, включая принципы целевой диспансеризации детей с нарушениями голоса, создать электронную базу данных больных, подлежащих динамическому диспансерному наблюдению (форма 30).

Научная новизна. Впервые

- разработана методика «покадровой» непрямой ларингоскопии с использованием жесткой оптики. Использование ее расширяет возрастные рамки для осмотра гортани детей, позволяет детально оценить смыкание голосовых и вестибулярных складок при фонации и дыхании;

- создана компьютерная база данных больных с различными нарушениями голосообразования, включающими данные эндоскопических (стробоскопических) осмотров, а также спектрального анализа голоса в динамике;

- разработан единый методологический подход и тактика совместного ведения больного врачом и фонопедагогом с использованием цифровых и компьютерных технологий, обоснована целесообразность их включения в комплексную реабилитацию детей с нарушениями голоса;

- на большом клиническом материале изучена распространенность различных нарушений голосообразования у детей разных возрастных групп и описаны индивидуальные клинические особенности нарушений голоса у детей, предложена медико-педагогическая классификация нарушений голоса;

- научно обоснована система организации профилактической медицинской реабилитации детей с нарушениями голосовой функции.

Практическая значимость.

Организовано специализированное эндоскопическое диагностическое JIOP- отделение на базе детской городской поликлиники, работающее в рамках обязательного медицинского страхования, где проводится диагностика, лечение и реабилитация детей с различными нарушениями голосообразования. Разработаны протоколы обследования больных с различными нарушениями голосообразования, описаны особенности обследования больных различных возрастных групп. Отработана тактика совместного ведения больных с нарушениями голоса врачом и фонопедагогом при совместной работе и в рамках «дистанционных» консультаций. Выявлены и определены группы риска по развитию нарушений голосовой функции среди детей разных возрастных групп. Научно разработанная медико -педагогическая классификация нарушений голоса у детей обеспечивает дифференцированный подход системы медицинской реабилитации обозначенного контингента. Внедрение в клиническую практику.

Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику ЛОР - отделений Морозовской и Российской детских клинических больниц, больницы им. Св. Владимира, консультативно-диагностического центра детской городской поликлиники (ДТП) №30 и ДГП №131 Западного административного округа, ДГП №55 Северо-Восточного округа г. Москвы.

Полученные данные используются в обучении клинических интернов и ординаторов оториноларингологических отделений Морозовской и Российской детских клинических больниц; студентов, интернов, ординаторов и аспирантов и слушателей курса ФУВ кафедры болезней уха, горла и носа педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ МЗ РФ.

Апробация работы.

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на XVI съезде оториноларингологов РФ (г. Сочи, 2001), XX Международном конгрессе «Инфекция и аллергия носа» и IV Конгрессе Российского общества ринологов (г. Ярославль, 2001), Российской конференции отоларингологов (г. Москва,2002), Научно -практической конференции "Актуальные вопросы фониатрии и реконструктивной хирургии гортани (г. Звенигород, 2002); Всероссийской конференции с международным участием и семинаре "Актуальные вопросы фониатрии" (г. Самара, 2003), научно-практической конференции "Коммуникативные нарушения голоса, слуха и речи" (г. Москва, 2003г.), VI Международной конференции детских оториноларингологов (г. Афины, Греция, 2004), III общероссийской ежегодной конференции оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (г. Москва, 2004), заседаниях детской секции Московских оториноларингологов (2002, 2005 гг.), X съезде оториноларингологов Украины (г. Судак, май 2005г.), Всероссийской научно - практической конференции с международным участием «Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии» (г. Москва, сентябрь 2005).

По теме диссертации опубликовано 26 научных работ, в том числе 14 публикаций в центральной печати, 6 зарубежных публикаций, 1 методическое пособие. Объем и структура диссертации

Работа изложена на 226 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 123 источника (из них 92 отечественных и 31 зарубежный). Иллюстрирована 41 таблицей, 19графиками, и 42 рисунками (в том числе эндофотографиями). Основные положения, выносимые на защиту.

• Комплексное клинико-инструментальное исследование (эндоскопическое (стробоскопическое), спектральный анализ) качества голоса и голосообразующих структур у детей.

• Дисфония, как один из симптомов патологии дыхательных путей, требует специфической коррекции

• Принципы целевой диспансеризации с обязательной оценкой качества голоса, особенно у детей из групп риска

• Система организации лечебно-профилактической помощи детям различных возрастных групп с нарушением голосовой функции.

выводы.

1. На основании собственных наблюдений 6154 детей и подростков различные нарушения голосообразования выявлены у 34,93%; из них у 59,53% при диспансеризации, у 40,47% -по обращаемости.

2. По нашим данным наибольший процент патологии голоса выявлен у детей 5-9 лет (средний детский возраст по Aronson А.Е.)- 28,6% и подростков 12-15 лет (ранний взрослый период, пубертат)- 28,13%, на втором месте — дети 9-12 лет (позднее детство)-25,9%, на третьем месте - дети 2-5 лет (ранний детский возраст)-14,7%. Нарушения голоса у детей до 2 лет (младенчество) и от 15 до 18 лет (средний взрослый период) составили 1,6% и 1,07% соответственно.

3. По нашим наблюдениям наиболее значимыми факторами, влияющими на голосовую функцию («факторы риска»), были:

- патология верхних дыхательных путей (патология полости носа, околоносовых пазух и лимфоидно-глоточного кольца) - 70,88 % (в том числе аллергическая - 30,37%, воспалительная - 40, 51%);

- гипертрофия элементов лимфоидно-глоточного кольца- 28,13%

- патология нижних дыхательных путей —10,93 % (в том числе бронхиальная астма- 9.3 %, воспалительная- 1,63 %);

- снижение слуха (кондуктивная тугоухость) -10,14%.

4. Анализ ряда объективных методов исследования (эндоскопия, спектральный анализ голоса) показал, что основным методом, позволяющим выявить и дифференцировать функциональную патологию от органической является эндоскопическое исследование.

5. По нашим данным, показанием к проведению эндоскопического исследования гортани у детей должно быть первое, единичное, даже незначительное нарушение голоса. Эндоскопическое исследование может проводиться с диагностической целью («превентивно») детям из «групп риска».

6. Разработанный алгоритм диагностики, включающий клинические, клинико-инструментальные, психолого- логопедические методы позволил определить этиопатогенез нарушения голоса и тактику ведения больного, а также оценить эффективность проводимых лечебных и профилактических мероприятий.

7. Отработан протокол оказания лечебных и реабилитационных мероприятий детям с различными нарушениями голосообразования совместно с фонопедагогами с использованием цифровых и компьютерных (в том числе Интернет технологий). Выявлено, что для своевременно выявленных нарушений голоса у детей достаточным оказывается консервативное лечение. Предложены схемы лечения и профилактики различных нарушений голоса у детей.

8. Патология дыхательных путей сопровождается нарушением качества голоса, раннее выявление которого позволяет предотвратить появление органических дисфоний и своевременно провести адекватное лечение. По нашим данным, аллергический ринит был причиной нарушения голоса в 30,37 %, бронхиальная астма в 9,3%, различная воспалительная патология дыхательных путей (верхних и нижних) в 18,14%) случаев.

9. Предложена классификация нарушений голоса в детском возрасте с учетом медико-педагогических возможностей профилактики и лечения.

10. Предложен вариант организации специализированной детской фониатрической службы на примере эндоскопического кабинета в структуре консультативно-диагностического центра, связанного со специализированным ЛОР - стационаром (базы клинической кафедры), а также с привлечением специалистов- фонопедагогов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показанием к проведению углубленного эндоскопического вмешательства должно являться даже минимальное, единичное изменение параметров голоса (тембра, резонанса и пр.).

2. Исследование голосовой функции должно быть комплексным и включать эндоскопическое исследование ЛОР-органов, стробоскопию (по возможности), спектральный анализ голоса, состояние слуховой функции, исследование функции внешнего дыхания.

3. Возможен осмотр гортани у детей любых возрастных групп и с использованием жесткой оптики по предложенной методике «покадровой» эндоскопии, в том числе и стробоскопическое исследование, в том числе и на амбулаторном этапе.

4. Раннее выявление патологии позволяет предотвратить переход функциональной патологии в органическую и избежать оперативного вмешательства.

5. Особое значение в выявление патологии голосообразования имеют целевые диспансеризации организованных детских коллективов, особенно детей из «групп риска».