Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клинико-диагностические аспекты сочетанной челюстно-лицевой и черепно-мозговой травмы

На правах рукописи

ШАРИПОВ ЕВГЕНИЙ МИНДИГАЛИМОВИЧ

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СОЧЕТАННОЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ И ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

14.01.14 - стоматология

1 7 НОЯ 2011

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тверь — 2011 год

005002144

Работа выполнена на кафедре неврологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные руководители: доктор медицинских наук

Долгалев Александр Александрович

доктор медицинских наук, профессор Карпов Сергей Михайлович

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор Давыдов Алексей Борисович

доктор медицинских наук, профессор Водолацкий Михаил Петрович

ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского».

Защита диссертации состоится « »_2011 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.099.01 ГБОУ ВПО Тверская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России» по адресу. 170100, г. Тверь, ул. Советская 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Тверской государственной медицинской академии Минздравсоцразвития России по адресу: 170100, г.Тверь, ул.Советская 4 и на сайте академии www.tvergma.ru.

Автореферат разослан « » _ 2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук,

доцент Мурга В.В.

Актуальность проблемы

Травма челюстно-лицевой области относится к числу наиболее распространенных повреждений с постоянной тенденцией к росту. За последние десять лет произошел количественный скачок травматизма среди населения России (Артюшкевич A.C. и соавт., 2001; Давыденко Ю.Б., Черемисин В.М., 2003; Корниенко В.Н., Потапов A.A. и соавт., 2003). Число повреждений структур лицевого черепа увеличилось за последнее десятилетие в 2,4 раза (Бондарчук Д.В., Басек И.В., 2005). Диагностика и лечение травмы челюстно-лицевой области в сочетании с черепно-мозговой травмой остается актуальной проблемой экстренной медицины (Лукьяненко A.B., 1997; Шершень Г.А., 1999; Manson Р., 1992). Пострадавшие данной группы обычно относятся к категории тяжелых больных, так как травмы костей лицевого скелета нередко сопровождаются повреждениями головного мозга, органов зрения, придаточных пазух носа (Александров Н.М., Аржанцев П.З., 1986; Черемисин В.М., Ищенко Б.И., 2003).

Существенный вклад в оценку тяжести состояния больного с 4JIT вносят челюстно-лицевые хирурги, т.к. врачам данного профиля приходится первым определять дальнейший алгоритм действия диагностического поиска и тактику выбора ведения больного.

Клиническое обследование пострадавших с одновременным повреждением лицевого скелета и структур головного мозга позволяет составить лишь ориентировочное представление о характере травмы челюстно-лицевой области и наличии мозговой дисфункции (Черемисин В.М., Ищенко Б.И., 2003). Проведение объективного обследования и оценка неврологического дефицита пострадавших часто затруднены (Кишковский А.Н., Тютин JI.A., 1989; Ипполитов В.П. и соавт., 2003).

Обращает на себя внимание тот факт, что в большинстве случаев наличие самой травмы челюстно-лицевой области маскирует неврологическую симптоматику (болевой синдром, эмоциональный всплеск), что не позволяет в полной мере оценить тяжесть состояния больного. В свою очередь, за диагностическими ошибками в оценке наличия нейротравмы следуют таковые в выборе тактики лечения и ведения больного, ведущие, в конечном итоге, к увеличению сроков лечения, развитию осложнений и нередко ставящие под угрозу жизнь больного.

В этой связи становится понятной важность этапа нейрофизиологической диагностики у этих пациентов в остром периоде травмы. Задачей данного этапа является уточнение или верификация нейрофизиологических сдвигов у больных данной категории, что в последующем позволяет разработать оптимальную тактику лечения и определить прогноз заболевания.

Следует обратить внимание и на тот факт, что не диагностированная черепно-мозговая травма (ЧМТ) в последствии оборачивается частым непониманием врачей поликлинического звена происхождения той или иной неврологической симптоматики, не связанной с возможной перенесенной

нейротравмой. Это, в свою очередь, может привести как к посттравматической болезни головного мозга, так и к стойкой утрате трудоспособности больного.

В зарубежной и отечественной литературе встречаются лишь отдельные публикации, посвященные вопросам совершенствования нейрофизиологической диагностики травматических повреждений челюстно-лицевой области в сочетании с черепно-мозговой травмой (Артюшкевич A.C. и соавт., 2001; Корниенко В.Н. и соавт., 2003; Bergstrom К., Scotti G., 1996; Manson, Р., 1992). Это не дает возможности составить целостное представление об оптимальном алгоритме диагностических действий, учитывающих особенности и характер повреждений челюстно-лицевой травмы в сочетании с легкой черепно-мозговой травмой, что и определяет актуальность проблемы.

Цель исследования

Целью настоящего исследования явилось сопоставление клинико-нейрофизиологических показателей у больных с изолированной 4JIT и соче-танной травмой челюстно-лицевой области с легкой черепно-мозговой травмой для улучшения диагностики и лечения указанной группы больных.

Задачи исследования

1. Сравнить клинические проявления изолированной травмы челюстно-лицевой области и сочетанной челюстно-лицевой и легкой черепно-мозговой травмы.

2. Изучить особенности различия показателей электроэнцефалографии и параметров вызванных потенциалов головного мозга в основных и контрольной группах.

3. Исследовать содержание антител к основному белку миелина в ЦСЖ в остром периоде T4JIO.

4. Провести клинико-иммунологические сопоставления у больных с изолированной травмой челюстно-лицевой области и с сочетанной челюстно-лицевой и легкой черепно-мозговой травмой.

5. Определить зависимость выраженности патологических изменений по нейрофизиологическим показателям с учетом характера травмы в отдаленном периоде.

Научная новизна исследования

Впервые на основании использования современных методов обследования были изучены механизмы формирования клинических проявлений у больных с челюстно-лицевой травмой.

Впервые были проведены нейрофизиологические исследования с использованием вызванных потенциалов головного мозга, изменение которых указывало на аксональное повреждение при травме челюстно-лицевой области.

Дана оценка иммунопатологическим изменениям содержания антител к основному белку миелина в цереброспинальной жидкости у больных с

травмой челюстно-лицевой области.

Показано наличие патологических изменений в ЦНС по нейрофизиологическим показателям при изолированной травме челюстно-лицевой области.

Практическая ценность работы

Результаты исследования позволяют объективно оценить неврологические изменения при ТЧЛО и составить целостную систему реабилитации больных с данной патологией. Определен характер иммунологических нарушений, возникающих в зависимости от характера перенесенной ТЧЛО, что позволяет определить наиболее адекватные методы коррекции неврологических нарушений в посттравматическом периоде.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При изолированной травме челюстно-лицевой области имеют место клинико-неврологические нарушения, выраженность которых не дает возможности на основании субъективных и объективных данных оценить значимость неврологического дефицита.

2. Изменения нейрофизиологических показателей при изолированных и сочетанных травмах челюстно-лицевой области позволяют уточнить наличие мозговой дисфункции при доминирующем течении челюстно-лицевой травмы.

3. Характер иммунологических нарушений уточняет патогенетические особенности течения изолированной и сочетанной травмы челюстно-лицевой области.

Внедрение

Результаты проведенных исследований внедрены в работу отделения челюстно-лицевой хирургии МУЗ ГКБ СМП г. Ставрополя, в отделение челюстно-лицевой хирургии СККЦСВМП г. Ставрополя.

Реализация и апробации работы

Основные теоретические положения и выводы диссертации, содержание её отдельных этапов были доложены и обсуждены:

- на краевой научно-практической конференции, г. Пятигорск, 21-22 сентября 2006г.;

- на краевой научно-практической конференции ССККЦСВМП г. Ставрополь, 2008 г.;

- на краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической медицины», г. Лермонтов, 10 ноября 2007 г.;

- на конференции стоматологов Юга России, г. Ставрополь, 12 ноября 2010 г.;

- на конференции «Неделя медицины», г. Ставрополь, 20-21 мая 2011 г.

Публикации

Содержание работы и основные результаты исследования нашли отражение в 11 статьях, в том числе 3 статьи были опубликованы в журналах,

рецензируемых ВАК. Апробация диссертации - июнь 2011 года на кафедре челюстно-лицевой хирургии ТГМА, г.Тверь.

Структура и объем работы:

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов обследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 10 таблицами и 8 рисунками. Указатель литературы включает 192 отечественных и 155 зарубежных источников.

Общая характеристика обследованных больных

Под наблюдением в отделении челюстно-лицевой хирургии находилось 98 больных, перенесших травмы челюстно-лицевой области (ТЧЛО), различные по локализации, и костные повреждения. Были обследованы 57 (58,2%) больных с изолированной челюстно-лицевой травмой, которые составили 1-ю группу, и 41 (41,8%) больной - с сочетанной челюстно-лицевой травмой, где диагностировалась лёгкая черепно-мозговая травма - 2 группа.

Выяснялись основные жалобы и их систематизация, анамнез травмы, при возможности - анамнез жизни; оценивалось общее состояние - витальные функции, общий осмотр и исследование внутренних органов (при выявлении патологии последних проводились специальные исследования с привлечением профильных специалистов). Анализ неврологического статуса включал в себя детализацию общемозгового синдрома, уточнялось наличие оболочеч-ных симптомов. Проводилась оценка функций черепных нервов и анализаторов, включающая данные офтальмологического и отоневрологического обследований. Исследовались двигательная, чувствительная, рефлекторная, координационная функции, состояние вегетативной нервной системы. Проводился анализ высший мозговой функции и психики.

Тяжесть черепно-мозговой травмы (ЧМТ) определялась в соответствии с принятой в нашей стране классификацией (Коновалов А.Н., Лихтер-ман Б.Л., 2009). Из разработки были исключены больные с перенесенной ранее ЧМТ, соматической и наследственной патологией, перенесших в прошлом нейроинфекции. Факт перенесенной травмы, ее тяжесть и характер определяли на основании первичного осмотра, изучения медицинских сведений врачей скорой медицинской помощи.

Все больные в остром периоде ЧЛТ находились в отделении челюст-но-лицевой хирургии и проходили стандартный курс обследования (рентгенография черепа и челюстно-лицевой области, при необходимости - КТ-головного мозга, клинический осмотр) и лечения в зависимости от характера и тяжести ЧЛТ. Среди обследованных было 66 мужчин и 32 женщины. Средний возраст больных составил 27,2±1,2 года. Больные обследовались в остром периоде ЧЛТ и спустя 6 месяцев с момента получения травмы, что позволило оценить ранний восстановительный период течения челюстно-лицевой травмы.

Повреждения костей лицевого скелета выявлялись при общем осмотре и рентгенологическом исследовании.

Характеристика больных по возрастным группам в соответствии с перенесенной травмой представлена в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по возрастным группам в соответствии с тяжестью перенесенной ТЧЛО

Возраст(лет) Изолирован- Сочетанная Всего больных

ная ЧЛТ (ЧЛТсЧМТ) абс. %

17-20 11 5 16 16,3

21-30 42 26 68 69,4

31-40 4 10 14 14,3

Итого: 57 41 98 100

Как видно из таблицы 1, основную массу обследованных (69,4%) составили больные в возрасте от 21 до 30 лет, т.е. пострадавшие молодого возраста, для которых характерна вовлекаемость в различные виды конфликтов. В этой связи необходимо отметить, что большинство травм явилось следствием бытовых происшествий - более 40%, школьные - более 11%, спортивные - 21 %, прочие травмы, в том числе и криминального характера, составили 28%. Литературные данные позволяют констатировать, что исследуемый возраст является наиболее значимым, т.к. именно на него приходится около 57% всех нейротравм. Анализ зарубежных исследователей указывает на возрастзависимые количественные показатели процентного соотношения нейротравм среди лиц молодого возраста, где также отмечена доминирующая процентная составляющая нейротравм. Наглядно структура полученных травм представлена на рис. 1.

В ЧЛТ

бытовая школьная спортивная прочие

Рис.1. Распределение больных в зависимости от полученной травмы.

Распределение больных по срокам, прошедшим после получения ЧЛТ, в соответствии с тяжестью перенесенной травмы показано в таблице 2.

Распределение обследованных больных в зависимости

от сроков давности получения ЧЛТ_

Характер травмы Время поступления после травмы Всего больных

1 сутки 2 сутки 3-4 сутки 5 и более сут. абс %

абс % абс % абс % абс %

Изолированная ЧЛТ 33 57,9 15 26,3 6 10,5 3 5,3 57 58,2

Сочетанная ЧЛТ-ЧМТ 9 21,9 16 39,1 15 36,6 1 2,4 41 41,8

Итого 42 42,9 31 31,6 21 21,4 4 4,1 98 100

Из таблицы 2 видно, что в остром периоде наибольшее количество больных поступало в первые двое суток - соответственно 42,9% и 31,6 %. Следует обратить внимание на то, что при сочетанной ЧЛТ максимальное поступление было отмечено на 2-е и 3-й сутки (39,1% и 21,4%). Графически это представлено на рис.2.

5 и более сут 3-4 сут 2 сут 1сут

—*

О 5 10 15 20 25 30 35 40 45

абсолютные числа

Рис.2 Распределение обследованных больных в зависимости от сроков давности получения ЧЛТ.

Распределение повреждений лицевого скелета представлено на рис.3, сочетанная кости носа

9 11 верхняя

скуловая

кость 23

1Я

челюсть 49

Рис.3. Распределение повреждений лицевого скелета у 98 больных с челюстно-лицсвой травмой (абсолютные значения).

Перелом костей носа - 11 человек (11.2%) (из них со смещением отломков - 6 человек (6,1 %),

Перелом верхней челюсти - 6 человек (6.1%):

• нижний тип перелома - 1 человек (1 %),

• средний тип перелома - 3 человека (3,1%),

• верхний тип перелома - 2 человека (2%).

Переломы нижней челюсти - 49 человек (50%):

• односторонние - 17 человек (17,3%),

• двусторонние - 32 человека (32,7%),

Перелом скуловых костей - 23 человека (23,5%)

Сочетанные повреждения:

• верхней и нижней челюсти - 3 человека (3,1%),

• верхней челюсти и скуловой кости - 4 человека (4,1 %),

• носа и лобной пазухи - I человек (1%).

Изолированные вдавленные переломы лобной пазухи -1 человек (1 %).

Методы исследования

С целью выяснения патофизиологических механизмов ЧЛТ в остром периоде были использованы дополнительные методы обследования, позволяющие объективизировать изучаемое патологическое состояние.

Для объективизации нарушений со стороны ЦНС, установления характера неврологических нарушений применялась оценка клинико-невроло-гического обследования по общепринятой методике.

Характеристика дополнительных методов исследования представлена в таблице 3. Данные методики позволяли достоверно оценить имеющиеся изменения со стороны нервной системы на современном этапе, что несомненно, увеличивает возможность объективно оценить как макро, так микропроцессы последствий ЧЛТ и ее сочетания с ЧМТ.

Дополнительные методы исследования, применявшиеся при обследовании больных с травмой челюстно-лицевой области и ее сочетания с ЧМТ

Методы исследования Количество больных

абс. число %

Биохимическое исследование крови 98 100

Иммунологическое исследование ликвора 31 31,6

Электрокардиография 98 100

Рентгенография черепа 98 100

Исследование глазного дна 69 70,4

Вызванные потенциалы головного мозга 59 60,2

Электроэнцефалография 98 100

Компьютерная томография 32 32,7

Магнитно-резонансная томография 8 8,2

Инструментальное обследование включало: электроэнцефалографию (ЭЭГ), исследование вызванных потенциалов головного мозга (слуховых, зрительных на вспышку), компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Лабораторное (клиническое, биохимическое, иммунологическое) обследование было представлено исследованием клинического анализа крови, ферментов аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартата- минотрансферазы (ACT), общего билирубина, глюкозы, холестерина, общего белка, фибриногена, протромбинового индекса, креатинина, мочевины, количества эритроцитов и уровня гемоглобина с помощью аппаратов «Техника» и «Спектрум» в крови 98 больных. Исследование проводилось по общепринятой методике.

Нейрофизиологические исследования (ЭЭГ, ВП) проводились на приборе «Энцефалан - 131 - 03» фирмы «Медиком - МТД» с компьютерной обработкой, разработанном в НПКФ г. Таганрог, Россия, по общепринятой методике с функциональными пробами. ЭЭГ регистрировали на 21-канальном электроэнцефалографе.

Проводили визуальный и компьютерный анализ 16 монополярных отведений: Fpl,Fp2,F3,F4,F7,F8,C3,C4,P3,P4,01,02,T3,T4,T5,T6 по международной схеме «Ю-20%» с референтным электродом на мочке ипсилатераль-ного уха. Поскольку регистрирующие электроды расположены относительно далеко друг от друга, амплитуда ЭЭГ получается достаточно высокой, что позволяет выявить низкоамплитудные электрические компоненты на ЭЭГ (Зенков Л.Р., 1996; Благосклонова Н.К., Новикова Л.А., 1994). Эпоха анализа составляла 4 сек. при частоте дискретизации 250 в 1 сек. Спектр плотности мощности в каждом отведении, нормированный на собственную мощность суммарной ЭЭГ, анализировали с шагом 0,125 Гц в интервале от 0,5 до 35 Гц.

10

Заземляющий электрод устанавливался на лобный полюс - Fpz при импедансе не более 40 кОм. Определяли следующие частотные диапазоны ЭЭГ: 5 -0,5-3,5Гц, 0-4-7Гц, а-8-13Гц, (31 - 14-20Гц, р2-21-40Гц.

Также представлялось важным изучение состояния высокоспециализированных структур ЦНС в остром и отдаленном периодах T4J10. С этой целью изучались показатели вызванных потенциалов головного мозга, в частности, вызванных зрительных потенциалов на вспышку (ВЗПВ), позволяющие проследить проведение нервного импульса по зрительным волокнам, начиная от ганглиозных клеток сетчатки, через зрительный тракт и структуры среднего мозга до коры мозга (Гнездицкий В.В.,1997; Зенков JI.P., Ронкин М.А., 1991; Карпов С.М. 2008; Иваницкий A.M., 1976; Cedzich С., Schramm J., Fahibusch R., 1987). Регистрация ВЗПВ проводилась по следующей методике. Активный электрод размещался над затылочной областью 02, 01 международной схемы «Ю-20%» и заземляющим электродом на лбу (в точке Fpz), ипсилатеральные ушные электроды - А2 и Al, Fz. Импеданс под электродами составлял не более 10 кОм. Стимуляция проводилась с помощью вспышки поочередно монокулярно на левый и правый глаз в затемненной комнате с предварительной адаптацией при закрытых глазах больного. Эпоха анализа -500 мс. Число усреднений - около 100, но, в зависимости от уровня сигнала, подача стимулов могла прекращаться при 70. Расстояние от светового стимулятора - около 20-25 см. Оценивались поздние компоненты ответа свыше 100 мс. При обозначении использовалась последовательная нумерация для негативных N (N1, N2 и т.д.) и позитивных Р (Р1,Р2 и т.д.) пиков (Гнездицкий В.В., 1997; Зенков JI.P., Ронкин М.А., 1991). Преимущественно делался упор на изучение основного компонента Р2 с латентностью около 100 мс. (Р100) и амплитудой N2 - Р2 порядка 10 мкВ. Преимуществом вспышечного стимула является меньшая зависимость компонентов ВП от рефрактерное™ и остроты зрения (Гнездицкий В.В., 1997), что важно при повреждениях челюстно-лицевой области.

Для оценки функции слухового анализатора регистрировались длин-нолатентные слуховые вызванные потенциалы (ДСВП). По данным ряда авторов (Гнездицкий В.В. 1990; Scherg М., Cramon V.1986), проводивших исследование с использованием дипольной локализации источников, корковая "V" волна, формирующаяся при стимуляции, является суперпозицией потенциалов ближнего поля от зон первичной слуховой коры, дающей максимальный суперпозированный ответ в вертексной области. Регистрация проводилась по следующей методике: активный электрод располагался в Cz (вертексе) международной схемы «Ю-20%». Референтный электрод - мочка уха. Использовалось отведение Cz-A2 (Al). Заземляющий электрод устанавливается на лобный полюс - Fpz при импедансе не более 10 кОм. Эпоха анализа -500 мс., число усреднений - 100. Звуковой сигнал подавался поочередно на каждое ухо. При регистрации учитывались эмоциональное состояние больного, состояние внимания и бодрствования, т.к. при использовании данной ме-

тодики компоненты ДСВП крайне чувствительны к подобным вмешательствам.

Анализ ДСВП проводился по следующим показателям: латентный период волн N1, Р2, N2(mc); амплитуда "V"(P2) волны (мкВ), а также визуальная оценка получаемых графических ответов/волн на предъявляемый стимул. Наибольший интерес представляло изучение корковой "V" волны, т.к. объективно данный графический компонент наиболее четко определяет функциональное состояние корковых слуховых зон, а при нормальном ответе ствола мозга изменение параметров ДВСП может служить интегральным показателем наличия функционального/органического нарушения в центральных слуховых структурах мозга.

KT головного мозга проводили на аппарате "Presto" фирмы "Hitachi" по стандартной программе.

Для исследования основания мозга (продолговатый, средний мозг и базальные ядра) использовались 2-мм срезы. Для получения изображения структур большого мозга исследование проводили 8-мм срезами до свода черепа.

Применение компьютерной и MP-томографии позволило при жизни визуализировать различные варианты структурных изменений как в оболочках, так и в самом веществе головного мозга.

Предлагаемый метод определения IgE- и IgG-антител к ОБМ осуществляется твердофазным иммуноферментным анализом с применением мышиных моноклональных антител против IgG и IgE и использованием в калибровочной системе иммуноглобулиновых реагентов классов IgG и IgE. Метод позволяет проводить количественное определение этих антител, что имеет существенное значение для адекватной оценки состояния и динамики демиелинизируюшего процесса у больных, а также проведения дифференциальной диагностики между иммунной и неиммунной демиелинизацией в ЦНС. Выявление повышенного уровня в сыворотке крови IgG-антител к ОБМ свидетельствует о преимущественной аутоиммунной направленности патологических сдвигов. Наличие специфических IgE на фоне повышенного уровня общего IgG говорит об усугублении демиелинизируюшего процесса в ЦНС с гиперэргическим воспалением (Воробьева H.A. 1998).

Исследование проводилось в цереброспинальной жидкости в остром периоде T4JIO. Полученные результаты сравнивались с показателями контрольной группы (30 практически здоровых человек). Критерием исключения было наличие острых аутоиммунных воспалительных заболеваний. Исследование проводилось на базе Научно-исследовательского центра Ставропольской государственной медицинской академии. Полученные результаты заносили в специальную карту обследуемого, адаптированную для машинной обработки.

Статистическую обработку результатов исследований (определение числовых характеристик выборок, корреляционный, регрессионный, диспер-

сионный анализ) производили на IBM PC (Pentium-4). Использовали пакет прикладных программ STATGRAPHICS-3 фирмы Manugistuics, Inc (STSC) в соответствии с рекомендациями по обработке результатов медико-биологических исследований. Выбор адекватных методик проводили с учетом общепринятых правил системного анализа. Заключение о статистической значимости давалось при уровне вероятности ошибочного заключения Р < 0,05, использовался критерий Стьюдента.

При статической обработке результатов исследований ставилась цель дать представление о точности и надежности получаемых оценок. Для этого использован известный метод математической статистики, базирующийся на определении доверительных интервалов, исходя из заданного значения доверительных вероятностей (Е.С. Вентцель - 1998).

Анализ полученных результатов проводился по двум выделенным группам:

- первую группу составили 57 больных с изолированной 4JIT;

- вторую группу - 41 пациент с T4J10 в сочетании с легкой ЧМТ.

Результаты исследования и их обсуждение

Клиническое обследование больных в острый период 4JIT проводилось в различное время от момента получения травмы. В среднем это составило 3,6 суток после травмы. Надо отметить, что собрать все необходимые сведения в отдельных случаях не представлялось возможным из-за психоэмоционального возбуждения больного или противоположного тому состояния - угнетения, в ряде случаев - алкогольного опьянения, ложного «геройства» больного (больные до 20 лет). Ввиду данных обстоятельств всю необходимую информацию о характере травмы и последующих за ней проявлений в отдельных случаях приходилось уточнять у родственников или очевидцев произошедшего, ранее наблюдавших состояние пострадавшего.

Первую группу - 57 человек (58,2%) - составили больные с изолированной 4JIT, где на основании неврологического обследования в остром периоде 4JIT клинических данных о ЧМТ выявлено не было.

Вторую группу - 41 человек (41,2%) - составили пострадавшие с травмой челюстно-лицевой области в сочетании с лёгкой черепно-мозговой травмой (сотрясение головного мозга или ушиб головного мозга лёгкой степени) в сочетании с изолированными повреждениями нижней челюсти, скуловой кости, верхней челюсти, травматическими полными или частичными вывихами зубов, переломами костей носа и придаточных пазух.

Проведен анализ общепатологических проявлений, куда входили оценка локальных повреждений у пострадавших, анализ соматического и неврологического статуса. Проводилась общая оценка больных, которая зависела от травм лицевого скелета и степени мозговой дисфункции. Особый интерес представлял предполагаемый уровень компенсации пациентов при поступлении в стационар, т.е. способность мозга и организма в целом восстанавливать собственными силами дефицит тех или иных функций, обу-

словленных травмой ЧЛО.

Особое внимание уделялось выявлению факта нарушения сознания. Наличие нарушения сознания и его глубины есть определяющий фактор, так как является единственным объективным симптомом, позволяющим оценить в полной мере степень и тяжесть состояния пострадавшего.

Сознание - это функция человеческого мозга, сущность которой заключается в отражении действительности и целенаправленных взаимоотношениях личности с окружающим миром. Сознательная деятельность осуществляется со знанием объективного значения ее задач, с учетом всех особенностей ситуаций и последствий деятельности как для индивида, так и для общества (Лакосина Н.Д., 1995). Сравнение внутренних показаний с текущей информацией об окружающем мире и составляет предполагаемую основу информации и в целом - понятие «нарушение сознания».

Обследование больных 1-й группы не дало возможности выявить во всех случаях четкого указания на потерю сознания. В 26 (45,6%) случаях речь шла об оглушённости. В 12 (21,1%) случаях больные отрицали нарушение сознания, но субъективное мнение данной группы пациентов нельзя считать достоверным, так как у них отмечалось снижение памяти на произошедшее событие. В 19 (33,3%) случаях выяснить факт нарушения сознания не представлялось возможным.

При клиническом обследовании у больных с изолированной ЧЛТ в остром периоде было выявлено значительное количество жалоб разнообразного характера. Наиболее частыми субъективными симптомами явились: локализованная боль на месте травмы (100%), головная боль (36,2%), головокружение (31,2%), тошнота (12,1%), шум в ушах или голове (10,2%), потемнение в глазах, мелькание «мушек» (35,5%), общая слабость, быстрая утомляемость (35,3%), нарушение сна (23,1%), раздражительность, плаксивость (21,4%). Необходимо отметить жалобы другого характера, где основными были чувство страха или тревоги (18,2%), двоение в глазах (14,4%), неприятные ощущения со стороны внутренних органов (16,7%), светобоязнь (24,7%).

Анализ неврологического статуса позволил выявить заинтересованность преимущественно пирамидной нервной системы и вегетативной дисфункции. Оценка неврологического статуса дала возможность отметить преимущественное повышение сухожильных рефлексов в 80% случаев, что характерно при снижении корковой активности. Также выявлялась патология со стороны поверхностных рефлексов в виде снижения или отсутствия брюшных и подошвенных рефлексов (у 40,4%). Симптомы орального автоматизма отмечались в 4 случаях (с.Маринеску-Радовичи, хоботковый). Патологические стопные знаки были выявлены в 5 случаях (симптом Бабинского).

Вторым по значимости неврологическим проявлением при изолированной ЧЛТ была патология вегетативной нервной системы, которая проявлялась в виде красного разлитого дермографизма в 68,4% случаев, акрогипо-

термин - в 71,9% случаев и акроцианоза - в 33,3% случаев. Недостаточность черепной иннервации носит характер среднестатистических отклонений и в данном случае не может являться доказательной базой для постановки диагноза черепно-мозговой травмы. Исследование координации движений позволило выявить у 24,6% обследуемых легкую атаксию, которая носила нестойкий характер и проявлялась в покачивании в передне-заднем направлении. В 15,8% случаях выявлялся тремор пальцев вытянутых рук, который носил преимущественно мелкоамплитудный характер. В 7 случаях был выявлен горизонтальный нистагм.

Следует заметить, что в биомеханике деструктивного воздействия травмы на ткани мозга одновременно участвует комплекс факторов, среди которых: перемещение и ротация массивных больших полушарий относительно более фиксированного ствола при травме и ускорение - замедление с натяжением и разрывом аксонов (Лихтерман Б.Л.2009; Трошин В.М. с соавт., 1998). Проведенный анализ неврологического обследования не в полной мере позволяет утверждать о наличии характерной клинической картины для ЗЧМТ, что требовало проведения более тонкого обследования т.к. травма ЧЛО в большинстве случаев маскирует (интенсивная боль, кровотечение, психоэмоциональный стресс) симптоматику, позволяющую предположить наличие ЧМТ.

При обследовании больных 2-й группы в остром периоде ЧЛТ в сочетании с легкой ЧМТ, средний возраст которых составил 28±2,3 года, в 35 (85,4%) случаях было отмечено достаточно четкое указание на различное по времени нарушение сознания, которое длилось от нескольких минут до 1 часа и более. В 3 случаях речь шла об оглушенности. В 3 случаях больные отрицали факт нарушения сознания, но субъективное мнение данных больных не принималось во внимание с учетом частичной амнезии.

Следует отметить, что мнение ряда авторитетных авторов (Бурденко H.H., 1950; Арутюнов А.И., 1955; Баранов В.А., 1966; Morin М., Pitts Р., 1970) сводится к тому, что ушиб головного мозга не может протекать без нарушения сознания и является обязательным атрибутом течения травмы головного мозга, что и отмечалось в нашей работе при определении степени повреждения головного мозга.

При оценке субъективных и объективных симптомов у больных 2-й группы в остром периоде сочетанной ЧЛТ было выявлено существенное количество жалоб самого разнообразного характера.

Наиболее частыми субъективными симптомами явились: интенсивная боль в месте травмы (100%), головная боль (100%), головокружение (80,5%), тошнота и, возможно, рвота (51,2%), шум в ушах или голове (95,1%), потемнение в глазах (90,2%), общая слабость (95,1%), нарушение сна (70,7%), раздражительность, плаксивость (85,4%). Реже предъявлялись жалобы на чувство страха или тревоги, двоение в глазах, неприятные ощущения со стороны внутренних органов, светобоязнь.

У больных данной группы объективно выявлялись недостаточность пирамидной системы, вегетативная дисфункция и патология черепных нервов. Данный комплекс симптомов свидетельствовал о вовлечении в процесс стволовых отделов головного мозга и корковых структур.

Анализ неврологического обследования по данным меддокументации позволил отметить расстройства со стороны глазодвигательных нервов в виде недостаточности конвергенции без двоения в глазах в 85% случаев. Изменения со стороны тройничного нерва были также отмечены и проявлялись снижением или отсутствием корнеальных рефлексов с обеих сторон (92%). Нарушение иннервации VII пары проявлялось в 7% случаев в виде умеренной сглаженности носогубной складки только с одной стороны.

Нарушения со стороны пирамидной системы выражались диффузным симметричным оживлением сухожильных рефлексов в 75%. Также выявлялась патология со стороны поверхностных рефлексов в виде снижения или отсутствия брюшных и подошвенных рефлексов (70%). Симптомы орального автоматизма отмечались в 11 (26%) случаях (с.Маринеску-Радовичи, хоботковый). Патологические стопные знаки были выявлены в 20% случаев в виде симптома Бабинского.

Исследование координации движений позволило выявить у 19 (46%) обследуемых легкую статическую атаксию, которая носила нестойкий характер и проявлялась в легком покачивании в передне-заднем направлении. В 29% случаях обнаружен тремор пальцев вытянутых рук, который носил преимущественно мелкоамплитудный характер. В 44% случаях был выявлен горизонтальный нистагм.

Необходимо заметить, что у 2 (2,4%) больных были выявлены симптомы раздражения мозговых оболочек в виде легкой ригидности затылочных мышц. Исследование ликвора у данных больных не обнаружило наличия эритроцитов в нем, что указывало на явление «менингизма».

Характеристика собственных нейрофизиологических и иммунологических наблюдений

Нейрофизиологическое (ЭЭГ, вызванные потенциалы) обследование в условиях челюстно-лицевого отделения проводилось 67 больным 1-й и 2-й групп с T4JIO. Среди них - 41 мужчина и 26 женщин, средний возраст которых составил 27,3 7±2,5 года. В 35 (52,2%) случаях пострадавшие перенесли изолированную челюстно-лицевую травму (1-я группа), в 32 (47,8%) случаях - T4JIO с сочетанной легкой черепно-мозговой травмой.

Нейрофизиологическое обследование проводилось в первые 3 суток и спустя 6 месяцев после травмы. Иммунологическое исследование, которое состояло из определения антител к основному белку миелина в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ), проводилось с целью уточнения патофизиологических механизмов течения сочетанной ЧЛТ.

Несомненно, что любая травма, в том числе и ЧЛТ, влияет на ритмические компоненты ЭЭГ, являясь одним из факторов, определяющих специ-

фику и силу эмоционального переживания больного (Зеньков Л.Р.1996; Карпов С.М.,2010). В большей мере это относится к травмам ЧЛО с сочетанной ЧМТ. К таким индивидуальным особенностям относят гибкость нервной системы, ее функциональное состояние, тревожность, экстраверсию, импульсивность и эмоциональность, что, без сомнения, влияет на характер меняющейся ритмики ЭЭГ. Существует точка зрения, согласно которой изменения альфа-ритма ЭЭГ связаны с таким неспецифическим фактором как психоэмоциональное стрессовое состояние. При повышении уровня функциональной активности мозга (чувство страха, беспокойство) амплитуда альфа-ритма уменьшается (Гусев Е.И., Коновалов А.Н.2008). Для уточнения характера пространственно-временных изменений характеристик ЭЭГ был рассчитан индекс альфа-ритма.

ЭЭГ-исследование с вычислением альфа-индекса проводилось в разные периоды травмы. Под данным показателем понимают процент времени альфа-активности, регистрируемой на ЭЭГ. Оценка результатов суммы произведений параметров на коэффициенты и константу проводится следующим образом - если индекс альфа-ритма составляет от 75% и выше, показатели расцениваются как высокие и интерпретируются как отсутствие нарушений ЭЭГ, от 74 до 51% - средние (легкие нарушения) и ниже 50% - низкие (грубые нарушения). Снижение альфа-индекса свидетельствует об отрицательной динамике ЭЭГ, что связано с повышением индексов тета- и дельта-индексов, с указанием на дисфункцию диэнцефальных и мезэнцефальных структур (Зеньков Л.Р.1996).

Проведенные исследования позволили выявить различия между исследуемыми группами. Так, показатель альфа-индекса при ЧЛТ составил 56%. Аналогичный показатель при сочетанной ТЧЛО составил 49%. Амплитудный показатель составил в 1-й группе 22,2±2,2 мкВ, во 2-й группе - 19,5±2,5 мкВ (контроль - 37,9±2,8 мкВ). Достоверных различий между исследуемыми группами найдено не было.

Важность применения метода ЭЭГ при ТЧЛО связана с тем, что сам факт травмы часто сопровождается высоким уровнем тревожности и депрессии (Карпов С.М. 2010), что приводит к разным соматогенным нарушениям в ЦНС. В формировании этих патологических изменений принимают участие глубинные структуры головного мозга (лимбико-ретикулярная система, та-ламические структуры), состояние которых наиболее адекватно отражает альфа-активность ЭЭГ (Гусев Е.И., Коновалов А.Н. 2000; Зеньков Л.Р. 1996], что позволяет объективно оценить степень изменений, происходящих в головном мозге.

Результаты исследования в остром периоде травмы позволили отметить пространственно-временные изменения основных ритмов ЭЭГ. В 39% 1 -й и 67% случаев 2-й группы были зарегистрированы диффузные изменения корковой ритмики со снижением регулярности основных физиологических ритмов. Характерными являлись изменения, сопровождавшиеся неравномер-

ностью периодов альфа-волн с искажением модуляции веретенообразного рисунка в окципитальных отведениях и пространственного распределения альфа-ритма по амплитудному показателю. Межзональные различия имели выраженную тенденцию к сглаживанию, с увеличением мощности р -диапазона частотного спектра, с доминированием не только во фронтальных, но и в центральных отведениях, тем самым нарушая межзональное распределение структуры ЭЭГ.

Данные изменения указывают на снижение корковой активности и усиление влияния неспецифических срединных структур головного мозга с возможным преобладающим их влиянием. В 12% случаев 2-й группы были зарегистрированы вспышки битемпоральных медленных волн во всех отведениях, что характерно для ирритации стволовых структур. Последующие проведенные функциональные пробы позволили выявить более глубокие изменения в структуре ЭЭГ. Использование пробы с фотостимуляцией в диапазоне 10 и 15 Гц вызывало десинхронизацию основных ритмов ЭЭГ в обеих исследуемых группах, что указывает на подавление биоэлектрической корковой активности. Только в 2 случаях нами было зарегистрировано наличие процессов гиперсинхронизации с усвоением ритма стимуляции при 10 Гц. В обоих случаях больным был установлен диагноз «эписиндром».

Результаты функциональной пробы (ФП) с гипервентиляцией (ГВ) позволили отметить в 32% в 1-й и в 45% случаев 2-й группы наличие сменяющихся нейрофункциональных процессов, формирующих ритмы ЭЭГ. Так, на 1 минуте нарастали процессы десинхронизации с последующим улучшением пространственно-временных составляющих. Характерным изменением в последующем явилось нарастание с 3-й минуты процессов десинхронизации с уменьшением амплитуды альфа-ритма, составившей 28,4±1,7 мкВ в частотном режиме 9,3±1,2Гц, и появлением волн тета- и дельта-диапазона. Данный факт рассматривался нами как патологические изменения в структуре ЭЭГ с нарастанием процессов увеличения патологической активности головного мозга. В 9% случаев 2-й группы регистрировались спонтанные паттерны по мощности разных частотных диапазонов. В данной группе больных чаще были отмечены вспышки генерализованных билатерально-синхронных 0- и 6- волн. Данные вспышки возникали эпизодически с усилением при функциональных пробах. Судя по литературным данным, данная патологическая активность тем регулярнее и симметричнее, чем ниже в стволе локализуется патологический фокус (Зеньков Л.Р. 1996). Полученные результаты в данной группе отражали наиболее выраженные изменения функционального состояния ЦНС. Следует заметить, что при использовании ФП в 1/3 случаев нами не было найдено значимых патологических изменений.

Наши результаты подтверждаются и другими авторами. Так, в проведенных исследованиях у больных с травмами челюстно-лицевой области, по данным ряда авторов (Иванов Л.Б.,2000; Шакиров М.Н., 1976), в 86-100% случаев на ЭЭГ отмечаются сдвиги биоэлектрической активности, проявля-

ющиеся в дезорганизации альфа-ритма, появлении патологических медленно-волновых колебаний и эпилептиформных разрядов.

Полученные результаты спустя 'Л года после травмы в обеих исследуемых группах позволили отметить положительную динамику ЭЭГ как в I -й, так и во 2-й группе. Фоновая запись в 62% случаев 2-й группы была охарактеризована как умеренные диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга, не носящие грубых патологических изменений. Использование функциональных проб в отдаленном периоде позволило в 9% 1-й группы и в 32% случаев 2-й группы отметить изменения ЭЭГ в виде процессов дезритмии без четкой патологической активности.

Проведенные исследования с использованием вызванных зрительных потенциалов позволили отметить, что у больных 1-й группы (п=22) по наиболее постоянному показателю - Р2 было отмечено достоверное (р<0,05) увеличение латентного периода (слева - 113,1 ±2,37 мс; справа -112,2±2,42мс) по сравнению с контрольной группой (слева - 106,3±1,68 мс; справа - 107,8± 1,51 мс) (рис.4).

Анализ результатов амплитуды волны Р2 показал умеренное снижение ответа слева и справа на предъявляемый стимул (соответственно - 8,1 ±1,39 мкВ и 7,9± 1,71 мкВ, контрольная группа - 8,9±1,49 мкВ; 8,2±1,57 мкВ). Графически это представлено на рис.5.

У больных 2-й группы с сочетанной ТЧЛО показатели ВЗП (п=21) были наиболее измененными по основным параметрам и достоверно (р<0,05) отличались от таковых контрольной группы.

Полученные результаты отражали наиболее выраженные изменения латентного периода волны Р2 и составили 114,3±2,59 мс слева и 113,7±2,61 мс - справа в сравнении с контролем (106,3±1,68 мс слева).

1 группа 2 группа

□ контроль Ш острый период □ спустя 6 мес

Рис.4. Показатели латентного периода ВЗП волны Р2 (в мс) у больных с изолированной (1-я группа) и сочетанной травмой ЧЛО (2-я группа).

/ УГГГГ

/ / -

1 группа 2 группа

□ контроль П острый период □ спустя 6 мес

Рис 5. Показатели ВЗП амплитуды волны Р2 (в мкВ) у больных с изолированной (1-я группа) и сочетанной травмой ЧЛО (2-я группа).

Исследование амплитуды волны Р2 в этой группе показал снижение силы ответа на предъявляемый стимул и составило слева 7,5± 1,63 мкВ; справа - 7,3±1,84 мкВ, (контроль - 8,9±1,49 мкВ слева).

Отмеченное снижение показателей амплитуды в обеих группах указывает на снижение корковой активности при формировании ответа на предъявляемый стимул. Достоверных различий между группами найдено не было.

Проведенное исследование ВЗП спустя 6 месяцев позволило выявить восстановление показателей латентного периода волны Р2, которая составила в 1-й группе 109,2±2,9 мс. слева, во 2-й - 110,2±3,1 мс. Показатели амплитуды ВП также указывали на восстановительные процессы и составили в 1-й группе 9,2 мкВ, во 2-й-9,1 мкВ.

Анализ показателей ДВСП проводился в остром периоде ТЧЛО в сопоставлении с контролем. Показатели ДВСП как при изолированной ЧЛТ, так и при сочетанной ТЧЛО отличались от контрольной группы. Результаты нашего исследования позволили отметить достоверное (р<0,05) увеличение латентного периода в 1-й группе (п=22) - 106,3±1,57 мс., во 2-й группе (п=21) достоверное (р<0,01) увеличение латентного периода равнялось 108,2±2,74 мс. (контроль 99,18± 1,59 мс.).

Амплитудный показатель, наиболее четко отражающий возбудимость или депрессию корковых потенциалов головного мозга, позволил выявить изменения в обеих исследуемых группах. Так, амплитуда волны Р2 в 1-й группе достоверно (р<0,01) была снижена относительно контрольной группы и составила 3,2±1,11 мкВ (контроль - 7,5±1,38 мкВ). Во 2-й группе этот показатель также достоверно (р<0,01) был снижен от контрольной и составил 3,1±1,39 мкВ. Достоверных различий между группами найдено не было.

Таким образом, исследование вызванных потенциалов головного мозга выявило удлинение латентного периода и снижение амплитуды ответа в обеих исследуемых группах. Необходимо отметить, что, травма ЧЛО накладыва-

ет дополнительные качественные составляющие на нейротравму, усугубляя ее течение. В этой связи во 2-й группе в 39 % случаев были выявлены субдепрессивные и депрессивные состояния, которые чаще наблюдались у женщин.

Ранее, в экспериментальных условиях как у животных, так и у людей, было показано, что при ЧМТ возникают аутоантитела к антигенам головного мозга (Лисяный Н.И Тухтаев Н.Х., Черенько Т.М. 1990). Итоги исследования указывают, что противомозговые антитела при определённых условиях могут утрачивать защитную функцию и приобретать аутоагрессивные свойства. Циркулирующие аутоантитела могут повреждать нервную ткань через активацию системы комплемента (Воробьева H.A. 1998; Малашхия Ю. А. 1986).

Проведение иммунологического исследования у 31 пациента с соче-танной ЧЛТ позволило выявить достоверное (р<0,05) увеличение иммунологических показателей, по сравнению с показателями контрольной группы.

Полученные результаты позволили отметить, что в остром периоде изолированной ЧЛТ (1-я группа) и сочетанной ТЧЛО (2-я группа) уровень антител к ОБМ в цереброспинальной жидкости достоверно (р<0,05) превышал показатели контрольной группы и составил в 1-й группе IgE 7,2±2,71, IgG - 32,4±2,7, во 2-й группе - IgE 9,1±1,36, IgG - 34,6±2,1 (контрольная группа- IgE 5±0,8 кЕ/л, IgG 29±3 мкг/мл) (Воробьева H.A., 1996).

Результаты исследования указывают на аутоиммунную направленность патологических сдвигов с повышением титра преимущественно антител IgG к ОБМ как у больных с изолированной ЧЛТ, так и у пострадавших с сочетанной ТЧЛО и легкой ЧМТ, приводящую к процессам демиелинизации, тем самым влияя на течение и тяжесть, формирующейся патологии нервной системы после травмы.

Проведенное клинико-иммунологическое сопоставление показало, что у больных с сочетанной ЧЛТ имеет место повышение антител к основному белку миелина. Аутоиммунная направленность патологических сдвигов с повышением титра, преимущественно антител IgG к ОБМ, указывает на то, что в патогенезе сочетанной травмы важная роль принадлежит аутоиммунному процессу, приводящему к процессам демиелинизации, что может способствовать формированию неврологического дефицита.

Результаты ЭЭГ-исследования указывают, что у большинства пострадавших с ТЧЛО и сочетанной ТЧЛО нарушение биоэлектрической активности головного мозга носило схожий характер и проявлялось преимущественно десинхронизацией биопотенциалов.

При изолированной травме ЧЛО показатель альфа-индекса был расценен как проявление легких нарушений, при сочетанной травме ЧЛО аналогичный показатель был расценен как выраженные нарушения. Снижение альфа-индекса свидетельствует об отрицательном состоянии ЭЭГ в обеих группах относительно физиологической нормы.

Полученные результаты позволяют считать, что в обеих группах пато-

физиологические процессы в головном мозге имели схожее течение, что позволяет утверждать, что в 1-й группе течение ТЧЛО носит более компенсаторный характер, вследствие чего имеет место «немое» клиническое течение. Данное обстоятельство не позволяет в полной мере на основании клинико-неврологического обследования выявить наличие легкой ЧМТ.

Проведенное исследование позволило выявить, что в остром периоде при кажущемся клинически различимом течении сочетанной ЧМТ и травме ЧЛО было отмечено относительно схожее функциональное состояние ЦНС по нейрофизиологическим показателям в исследуемых группах.

Спустя '/г года была отмечена тенденция, связанная с нормализацией показателей ЭЭГ в обеих исследуемых группах, с элементами дисфункции ЭЭГ при сочетанной ТЧЛО, преимущественно при нагрузочных пробах.

Показатели вызванных потенциалов мозга указывают на удлинение латентного периода со снижением амплитуды ответа, свидетельствующие об аксональных нарушениях, что является результатом травмирующего фактора при ТЧЛО в обеих исследуемых группах. Спустя 6 месяцев показатели ВП были сопоставимы с показателями контрольной группы.

Выводы:

1. Клинические проявления у больных с травмой челюстно-лицевой области (1-я группа) и травмой челюстно-лицевой области в сочетании с легкой черепно-мозговой травмой (2-я группа) протекают различно. Отмечено, что у больных 2-й группы преобладает субъективная и объективная неврологическая симптоматика относительно больных 1 -й группы.

2. Результаты ЭЭГ-исследования указывают, что у большинства пострадавших с ТЧЛО и сочетанной ТЧЛО нарушение биоэлектрической активности головного мозга носило схожий характер и проявлялось преимущественно десинхронизацией биопотенциалов.

В остром периоде при клинически различимом течении изолированной и сочетанной травмы ЧЛО были отмечены однотипные изменения вызванных потенциалов головного мозга в обеих исследуемых группах в виде удлинения латентного периода и снижения амплитуды ответа.

3. Исследование антител к основному белку миелина при ТЧЛО в цереброспинальной жидкости выявило их повышение.

4. Проведенное клинико-иммунологическое сопоставление показало, что повышение титра антител к ОБМ достоверно (р<0,05) было отмечено преимущественно у больных с сочетанной травмой ЧЛО (2-я группа).

5. Проведенные нейрофизиологические исследования спустя Уг года после травмы указывают на восстановление латентного периода и нормализацию амплитуды вызванных потенциалов головного мозга в обеих исследуемых группах с признаками дезорганизации основных ритмов ЭЭГ у больных с сочетанной ТЧЛО (2-я группа) при гипервентиляции.

Практические рекомендации:

1. При проведении обследования больных с травмой челюстно-лицевой области в диагностическом поиске следует использовать нейрофизиологические методы исследования с целью выявления и уточнения нейрофизиологических изменений в ЦНС.

2. Сочетанные повреждения костей лицевого скелета и головного мозга требуют наиболее раннего и полного пособия со стороны челюстно-лицевого хирурга, нейрохирурга и невролога. Учитывая, что при ТЧЛО были выявлены нейрофизиологические изменения в ЦНС, можно рекомендовать включить в реабилитационные мероприятия использование нейропротектив-ной терапии.

3. Повышенные показатели антител к основному белку миелина в цереброспинальной жидкости могут служить дополнительным критерием в диагностике сочетанной травмы челюстно-лицевой области.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1 .Использование метода иммунофлюоресценции с моноклональными антителами при лечении больных с травматическими повреждениями нижней челюсти, осложненные воспалительным течением / Э. М. Осипян, А. А. Слетов, Е. М. Шарипов // Актуал. вопр. стоматологии : сб. тез. - М., 2003. - С. 108-109.

2.Иммунотерапия в комплексном лечении больных с сочетанной че-репно-лицевой травмой / Э. М. Осипян, Е. М. Шарипов, А. А. Слетов // Актуал. вопр. стоматологии : сб. тез. - М., 2003. - С. 109-110.

3.Вторичный иммунодефицит и профилактика инфекционных осложнений у больных с травмами челюстно-лицевой области / Д. Ю. Христофо-рандо, Е. М. Шарипов, Е. Н. Кириченко // Вестн. медицины. - 2006. — № 5. — С. 63-65.

4.Клинико-нейрофизиологическое течение краниофациальной травмы / С. М. Карпов, Д. Ю. Христофорандо, Е. М. Шарипов, Ф. А. Абидокова // Куб. мед. вестн. - 2011 № 2. - С. 76-80.

5.Нейрофизиологическое и иммунологическое течение травмы челюстно-лицевой области при легкой ЧМТ / С. М. Карпов, В. А. Батурин, Д. Ю. Христофорандо, Е. М. Шарипов, Ф. А. Абидокова // Клин, неврология.-2011.-№ 1.-С. 3-6.

6.Сопоставление течение травмы челюстно-лицевой области по нейрофизиологическим и иммунологическим показателям / С. М. Карпов, В. А. Батурин, Д. Ю. Христофорандо, Е. М. Шарипов // Актуал. вопр. клин, стоматологии. - Ставрополь, 2011. - С. 398-404.

7.Клинико-нейрофункциональная характеристика сочетанной челюстно-лицевой травмы / С. М. Карпов, П. П. Шевченко, Д. Ю. Христофорандо, Е. М. Шарипов, Ф. А. Абидокова // Вестн. Рос. военно- мед. акад. - 2011. - № 1, (прил.).-С. 368-368.

8.Черепно-лицевая травма, структура, диагностика, лечение / Д. Ю. Христофорандо, С. М. Карпов, Е. М. Шарипов // Куб. мед. вести. -2011 №5.-С. 71-73.

9. Диагностический алгоритм при острой механической сочетанной травме челюстно-лицевой области / Д. Ю. Христофорандо, Е. М. Шарипов, Ф. А. Абидокова // Вестн. Рос. военно- мед. акад. - 2011. - № 1, (прил.). - С. 340-341.

10. Сочетанная черепно-лицевая травма (особенности клиники и диагностики) / Д. Ю. Христофорандо, Е. А. Шарипов, А. В. Шатохин, С. М. Карпов, Ф. А. Абидокова // Вестн. Рос. военно- мед. акад. - 2011. - № 1, (прил.). - С. 339-340.

11.Elimination of Posttraumatic Defect of the Low Jaw (mandibulla) by Means of Compression Distruction Osteosynthesis with tht Help of the Extranidus Through-bone Apparatus (destructor) EKO-1 / E. Osipian, E. Sharipov, A. Sliotov // International conference of Maxillofacial Surgeons Stomatologists. - Erevan, 2005. - P. 93-96.

Список сокращений

T4JIO - травма челюстно-лицевой области

4JIT - челюстно-лицевая травма

СГМ - сотрясение головного мозга

УГМЛС - ушиб головного мозга легкой степени

ЗЧМТ - закрытая черепно-мозговая травма

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

СМЖ - спинномозговая жидкость

ЦСЖ - цереброспинальная жидкость

ТБГМ - травматическая болезнь головного мозга

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ЭЭГ - электроэнцефалография

ГБ - головная боль

ВП - вызванные потенциалы

ВЗП - вызванные зрительные потенциалы

ДВСП - длиннолатентные вызванные слуховые потенциалы

ФП - функциональная проба

ШАРИПОВ ЕВГЕНИЙ МИНДИГАЛИМОВИЧ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сдано в набор 21.10.11. Подписано в печать 21.10.11. Формат 60x84 '/,6 Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,0. Уч.-изд. л. 1,2. Заказ 1990. Тираж 100 экз.

ГНУ СНИЖК цех оперативной полиграфии 355017, г. Ставрополь, пер. Зоотехнический, 15.

Травма челюстно-лицевой области относится к числу наиболее распространенных повреждений с постоянной тенденцией к росту. За последние десять лет произошел количественный скачок травматизма среди'населения России» (Артюшкевич АС. и соавт., 2001-; Давыденко Ю.Б., Черемисин В.М., 2003; Корниенко В.Н., Потапов А А. и соавт., 2003). Число повреждений структур лицевого черепа увеличилось за последнее десятилетие в 2,4 раза (Бондарчук Д;В., Басек И.В., 2005). Диагностика и лечение травм челюстно-лицевой области в сочетании с черепно-мозговой травмой остается» актуальной проблемой экстренной^ медицины (Лукьяненко A.B., 1997; Шершень Г. А., 1999; Mansom Р., 1992). Пострадавшие данной группы обычно относятся к категории тяжелых больных, так как травмы костей лицевого скелета нередко сопровождаются повреждениями головного, мозга, органов зрения, придаточных пазух носа (Александров Н.М., Аржанцев П.З., 1986; Черемисин В.М:, Ищенко Б.И., 2003).

Существенный вклад в оценку тяжести состояния больного с ЧЛТ вносят челюстно-лицевые хирурги, т.к. врачам данного профиля приходится первым определять дальнейший алгоритм действия диагностического поиска и тактику выбора ведения больного.

Клиническое обследование пострадавших, с одновременным повреждением лицевого скелета и структур головного мозга позволяет составить лишь ориентировочное представление о характере травмы челюстно-лицевой области и наличии мозговой дисфункции (Черемисин В.М., Ищенко Б.И., 2003). Проведение объективного обследования и оценка неврологического дефицита пострадавших часто затруднены (Кишковский А.Н., Тютин JI.A., 1989; Ипполитов В.П. и соавт., 2003). Следует отметить, что в большинстве случаев наличие самой травмы челюстно-лицевой области преуменьшает неврологическую симптоматику, что не позволяет в полной мере оценить тяжесть состояния больного (наличие болевого синдрома, кровотечение, эмоциональная реакция на травму). В свою очередь, за диагностическими ошибками1 в оценке наличия нейротравмы следуют таковые в выборе тактики лечения и ведения больного, ведущие, в конечном* итоге, к увеличению сроков, лечения, развитию осложнений и нередко-ставящие под угрозу жизнь больного:

В! этой связи становится понятной важность этапа, доказательной медицины с использованием» нейрофизиологических методов исследования (ЭЭГ, ВП) у этих пациентов, в остром периоде травмы. Задачей данного этапа является уточнение или верификация нейрофизиологических сдвигов у больных данной категории^, что в. последующем позволяет разработать оптимальную тактику лечения и определить прогноз заболевания.

Следует обратить внимание и на тот факт, что не диагностированная ЧМТ в последствии оборачивается непониманием врачей поликлинического звена происхождения той или иной неврологической симптоматики, не связанной с возможной перенесенной нейротравмой, что может привести больного как к пост травматической-болезни, так и к стойкой утрате трудоспособности.

В зарубежной и отечественной литературе, встречаются лишь отдельные публикации, совершенствования нейрофизиологической диагностики травматических повреждений челюс тноглицевой области в сочетании с черепно-мозговой травмой (Артюшкевич A.C. и соавт., 2001; Корниенко. В.Н. и соавт., 2003; Bergstrom К., Scotti G., 1996; Manson, Р., 1992). Это не дает возможности составить целостное представление об оптимальном алгоритме диагностических действий, учитывающих особенности и характер повреждений челюстно-лицевой травмы в сочетании с легкой черепно-мозговой травмой, что и определяет актуальность проблемы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования явилось сопоставление клиниконейрофизиологических показателей у больных с изолированной ЧЛТ и сочетанной травмой челюстно-лицевой области с легкой черепно-мозговой травмой для улучшения диагностики и лечения указанной группы больных.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Сравнить клинические проявления изолированной травмы челюстно-лицевой области и сочетанной челюстно-лицевой и легкой черепно-мозговой травмы.

2. Изучить особенности различия показателей электроэнцефалографии и параметров вызванных потенциалов головного* мозга в основных и контрольной группах.

3. Исследовать содержание антител к основному белку миелина в ЦСЖ в остром периоде ТЧЛО.

4. Провести клинико-иммунолошческие сопоставления у больных с изолированной травмой челюстно-лицевой области и с сочетанной* челюстно-лицевой и легкой черепно-мозговой травмой.

5. Определить зависимость выраженности патологических изменений, по нейрофизиологическим показателям с учетом характера травмы в отдаленном периоде.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые, на основании использования современных методов обследования были изучены механизмы формирования клинических проявлений у больных с челюс тно-лицевой травмой;

Впервые были проведены нейрофизиологические исследования с: использованием вызванных по тенциалов головного мозга, изменение ко торых указывало на аксональное повреждение при травме челюстно-лицевой области.

Дана оценка иммунопатологическим изменениям содержания антител к основному белку миелина в цереброспинальной жидкости у больных с травмой челюстно-лицевой области.

Показано наличие патологических изменений в ЦНС по нейрофизиологическим показателям при изолированной травме челюстно-лицевой области.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Результаты исследования позволяют объективно оценить неврологические изменения при ТЧЛО и составить целостную систему реабилитации больных с данной патологией. Определен: характер иммунологических нарушений, возникающих в зависимости! от характера перенесенной ТЧЛО, что позволяет определить наиболее адекватные методы коррекции неврологических нарушений в посттравматическом периоде.

РЕАЛИЗАЦИЯ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные теоретические положения и выводы диссертации, содержание её отдельных этапов были доложены и обсуждены:

- на краевой научно-практической конференции, г. Пятигорск 21-22 сентября 2006 г.; на краевой научно-практической конференции СККЦСВМП, г. Ставрополь, 2008 г.;

- на краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической медицины», г. Лермонтов, 10 ноября 2007 г.;

- на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения ВМ.Бехтерева, «Поленовские чтения», г. С.Петербург, 24 - 27 апреля, 2007 г.;

- на конференции стоматологов Юга России, г. Ставрополь, 12 ноября 2010 г.;

- на конференции «Неделя медицины», г. Ставрополь, 20-21 мая 2011 г.

Научные положения, практические рекомендации внедрены в практику отделения челюстно-лицевой хирургии МУЗ ГКБ СМП г.Ставрополя, о тделения чеяюс тно-лицевой хирургии СККЦСВМП.

Содержание работы и основные результаты исследования нашли отражение в 11 статьях, в том числе 3 статьи были опубликованы в журналах, рецензируемых ВАК.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. При изолированной травме челюстио-лицевой области имеют место клинико-неврологические нарушения, выраженность которых не дает возможности на основании субъективных и объективных данных оценить значимость неврологического дефицита.

2. Изменения нейрофизиологических показателей при изолированных и сочетанных травмах челюстно-лицевой области позволяют уточнить наличие мозговой дисфункции при доминирующем течении челюстно-лицевой травмы.

3. Характер иммунологических нарушений уточняет патогенетические особенности течения изолированной и сочетайной травмы челюстно-лицевой области.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов обследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 10 таблицами и 8 рисунками. Указатель литературы включает 192 отечественных и 155 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ

1. Клинические проявления у больных с травмой челюстно-лицевой области (1-я группа) и травмой челюстно-лицевой области в сочетании с легкой черепно-мозговой травмой (2-я группа) протекают различно. Отмечено, что у больных 2-й группы преобладает субъективная и объективная неврологическая симптоматика относительно больных 1-й группы.

2. Результаты ЭЭГ-исследования указывают, что у большинства пострадавших с ТЧЛО и сочетанной ТЧЛО нарушение биоэлектрической активности головного мозга носило схожий характер и проявлялось преимущественно десинхронизацией биопотенциалов.

В остром периоде при клинически различимом течении изолированной и сочетанной травмы ЧЛО были отмечены однотипные изменения вызванных по тенциалов головного мозга в обеих исследуемых группах в виде удлинения латентного периода и снижения амплитуды ответа.

3. Исследование антител к основному белку миелина при ТЧЛО в цереброспинальной жидкости выявило их повышение.

4. Проведенное клинико-иммунологическое сопоставление показало, что повышение титра антител к ОБМ достоверно (р<0,05) было отмечено преимущественно у больных с сочетайной травмой ЧЛО (2-ягруппа).

5. Проведенные нейрофизиологические исследования, спустя х/г года после травмы указывают на восстановление латентного периода и нормализацию' амплитуды вызванных потенциалов головного мозга* в обеих исследуемых группах с признаками дезорганизации основных ритмов ЭЭГ у больных с сочетанной ТЧЛО (2-я группа) при гипервентиляции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При проведении обследования больных с травмой челюстно-лицевой области в диагностическом поиске следует использовать нейрофизиологические методы исследования с целью выявления и уточнения нейрофизиологических изменений в ЦНС.

2. Сочетанные повреждения костей лицевого скелет а и головного мозга требуют наиболее ражего и. полного пособия со стороны челюстно-лицевого хирурга, нейрохирурга и невролога. Учитывая, что при ТЧЛО были выявлены нейрофизиологические изменения в ЦНС, можно рекомендовать включить в реабилитационные мероприятия- использование нейропротективной терапии.

3. Повышенные показатели антител к основному белку миелина в цереброспинальной жидкости могут служить дополнительным критерием в диагностике сочетанной травмы челюстно-лицевой области.