Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Топографо-анатомическое обоснование предупреждения ишемии спинного мозга при операциях на торакоабдоминальном отделе аорты

V* О*

0 ^

" ^ г САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И.П.ПАВЛОВА

На правах рукописи

ПЕРЕГОЕДОВ ЕВГЕНИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ ИШЕМИИ СПИННОГО МОЗГА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ТОР АКО АБДОМИНАЛЬНОМ ОТДЕЛЕ АОРТЫ

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия 14.00.02 - анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт- Петербург -1998

Работа выполнена в Санкт-Петербургском Государственном медицинском Университете имени академика И.П.Павлова

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

А.М.Игнашов

доктор медицинских наук, профессор О.П.Большаков

Официальные оппоненты: Лауреат Государственных премий,

доктор медицинских наук, профессор Л.В.Лебедев

доктор медицинских наук, профессор И.В.Гайворонский

Ведущее учреждение: Медицинская Академия

Последипломного Образования

Защита состоится " "_1998 г. в_час.

на заседании диссертационного Совета Д. 074.37.04 при СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (197089, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Университета.

Автореферат разослан " "_1998 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

А.М.Игнашов

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. В настоящее время хирургические вмешательства на нисходящей аорте по поводу ее аневризм и повреждений получили широкое распространение. Несомненно, в этой области ангиохирургии благодаря применению более совершенных методов диагностики, отработанной оперативной технике, широким возможностям современного анестезиологического и реанимационного обеспечения достигнут значительный прогресс.

По данным современной литературы (Crawford E.S., 1978; Crawford E.S., Walker H.S. et al., 1981; De Bakey M.E., McCollum C.H., 1978; Livsay J.J.,1988; А.В.Покровский, 1990; Сафи Х.Д., Хоровец A., 1995;,отмечается устойчивая тенденция к снижению послеоперационной летальности, связанной с возникающими тяжелыми легочными и почечными осложнениями, сердечнососудистой недостаточностью. В то же время, несмотря на все имеющиеся успехи, частота возникновения одного из наиболее тяжелых осложнений, встречающегося при выполнении такого рода операций - нижней параплегии - остается высокой, достигая по данным разных авторов (Brewer L.A. et al, 1972; Krieger K.H., Spencer F.C., 1985; Livesay J.J. et al, 1985) от 0,41 до 41 %. Острое ишемическое повреждение спинного мозга имеет двоякую природу и связано, во-первых, с недостаточной его перфузией при пережатии аорты (Colon R., Frazier О.Н., 1987; Grossi Е.А. et al., 1985, 1989), a во-вторых, с выключением источников его кровоснабжения при выполняемом протезировании (Svensson L.G. et al. 1991; Berguer R. et al. 1992; Bachet J., Guilmet D., 1996). Исходя из этого, профилактика параплегии включает в себя как меры, направленные на повышение толерантности нервной ткани к возникающей при пережатии аорты ишемии, так и реимплантацию дорзальных ветвей аорты в протез с целью реваскуляризации спинного мозга.

По данным литературы (Х.Дж. Сафи, Хоровец А., 1995; Пэннетон Дж.М. и Холлиер JI.X.,1995), на сегодняшний день сосудистые хирурги, признавая всю значимость и необходимость реимплантации межреберных и поясничных артерий, имеют различную точку зрения на технику ее выполнения.

Исходя из классических представлений о решающем значении описанной в 1882 году артерии Адамкевича в кровоснабжении нижней половины спинного мозга, некоторыми специалистами (Kieffer Е. et al., 1989; Williams G.M., 1991;Bachet J., Guilmet D., 1996) предпринимаются попытки ее предоперационной идентификации с помощью высокоселективной ангиографии с последующей реимплантацией отдельной дорзальной ветви аорты, от которой отходит артерия Адамкевича. С другой стороны, ряд хирургов (Livesay J.J. et al., 1984; Wolfe J.H.N. , Gilling-Smith G.L.,1996; Coselli J.S., Le Marie S.A., 1997), руководствуясь соображениями простоты технического выполнения, включают в кровоток любые проходимые дорзальные ветви аорты, ориентируясь на величину их диаметра, зачастую производя реимплантацию одновременно с наложением проксимального или дистального анастомоза между протезом и аортой. Авторы предполагают, что любая дорзальная ветвь аорты через имеющиеся коллатерали так или иначе участвует в кровоснабжении спинного мозга.

Таким образом, связанное с отсутствием единого мнения об источниках кровоснабжения спинного мозга существование двух полярных, взаимоисключающих точек зрения на проблему реваскуляризации спинного мозга послужило основанием для настоящего исследования.

Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы являлось на основании изучения артерий, участвующих в формировании сосудистого русла нижней половины спинного мозга, разработать рекомендации для предупреждения ишемического повреждения спинного мозга во время операции и в послеоперационном периоде.

В соответствии с поставленной целью решались следующие конкретные задачи:

1 .Уточнить уровень формирования, положение и анастомозы артерий, формирующих сосудистое русло нижней половины спинного мозга.

2. Изучить топографию (положение, частота формирования на различных уровнях, взаимоотношение с другими артериями) основного источника кровоснабжения нижней половины спинного мозга - артерии Адамкевича.

З.Изучить топографию сосудов, являющихся дополнительными источниками кровоснабжения спинного мозга.

4.0пределить месторасположение зон риска на задней стенке аорты - участков, от которых происходит формирование основных и дополнительных источников кровоснабжения нижней половины спинного мозга.

5.ГГроанализировать результаты операций, выполненных в клинике больным с аневризматическими поражениями нисходящей аорты и сопоставить их с полученными анатомическими материалами.

Научная новизна. В результате исследования уточнена топография основных и дополнительных источников кровоснабжения нижней половины спинного мозга. Доказана возможность компенсации снабжения дистальных отделов спинного мозга через дополнительные источники при выключении артерии Адамкевича.

На основании материалов о взаимосвязи различных сегментов нисходящей аорты с собственными сосудами спинного мозга, определены зоны хирургического риска, т.е. те участки аорты, которые требуют щажения при мобилизации аорты и/или обязательной реимплантации при ее протезировании. Определены их уровни, местоположение и размеры.

Практическая значимость работы. На основании данных, полученных в ходе топографо-анатомического исследования, и анализе клинических наблюдений разработаны рекомендации по предупреждению неврологических осложнений при операциях на торако-абдоминальном отделе аорты, в том числе и путем наиболее рационального выполнения реимплантации дорзальных ветвей аорты с целью реваскуляризации спинного мозга.

Реализация результатов исследования. Результаты работы внедрены и используются в клинике госпитальной хирургии № 1 СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова.

Положения, выносимые на защиту :

1.Помимо артерии Адамкевича, существуют дополнительные источники кровоснабжения нижней половины спинного мозга, обеспечивающие в ряде случаев компенсацию кровотока при вынужденном выключении артерии Адамкевича во время операций

на нисходящей аорте.

2.Участки задней стенки аорты, от которых происходит формирование основных и дополнительных источников кровоснабжения нижней половины спинного мозга, являются зонами хирургического риска.

3.Соблюдение щадящих оперативных приемов при мобилизации аорты, реимплантация ее дорзальных ветвей при протезировании в зонах хирургического риска и превентивное шунтирование брюшной аорты позволяют снизить вероятность возникновения параплегии после оперативных вмешательств на нисходящей аорте.

Апробация работы

Основные положения и результаты работы доложены на юбилейной конференции кафедры госпитальной хирургии №1, посвященной 100-летию Санкт-Петербургского медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (1997), на совместном заседании проблемной комиссии "Диагностика и лечение хирургическими методами патологических состояний сердечно-сосудистой системы" и кафедры госпитальной хирургии №1СП6ГМУ имени академика И.П.Павлова.

Публикации.Т1о материалам диссертации опубликована 1 печатная работа.

Объем и структура работы. Работа изложена на машинописных страницах, содержит рисунка, таблиц. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит источника, среди них отечественных и иностранных.

Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ Университета по теме А.02.001 "Разработка новых методов хирургического лечения заболеваний сосудов" в рамках отраслевой научно-исследовательской программы МЗ РФ "Разработка новых методов профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний органов брюшной и грудной полостей, эндокринных желез и сосудов" (№ государственной регистрации 01.970.002250 ).

Основное содержание работы

Материал и методы топографо-анатомического исследования.

Работа выполнена на 65 небальзамированных трупах взрослых людей, из них женского пола - 48 (73,8%), мужского пола-17(26,2%).

В основу методики, позволившей выявить индивидуальные различия в топографии и распространении артерий спинного мозга, была положена инъекция нисходящей аорты и ее дорзальных ветвей окрашенными массами с последующим вскрытием позвоночного канала, извлечением нижней половины спинного мозга (ниже ТЪ6) и изучением ее сосудистого русла.

По способу введения инъекционной массы материал был разделен на три серии.

В первой серии экспериментов (10 исследований) стремились составить общее представление о строении артериального русла нижней половины спинного мозга. В связи с этим, введение инъекционной массы в аорту производилось в произвольно выбранный сегмент аорты. При таком "беспорядочном" введении красящего вещества удалось получить первоначальное представление о строении артериального русла нижней половины спинного мозга, определить насколько зависит заполнение инъекционной массой переднего спинального тракта от совпадения уровня формирования артерии Адамкевича с границами инъецируемого сегмента аорты.

Однако, для разработки практических рекомендаций, направленных на снижение риска ишемического повреждения спинного мозга при реконструктивных операциях на аорте и ее ветвях, необходимо было выявить те участки аорты, от которых наиболее часто отходят артерии, принимающие участие в формировании артериального русла нижней половины спинного мозга. С целью выявления таких участков аорты, выключение которых может привести к нарушению питания спинного мозга и являющихся своеобразными "зонами хирургического риска", был применен метод "парциальной" инъекции. При этом нисходящая аорта была разделена на три участка - грудной (ТЪб - ТЫО), торакоабдоминальный (ТЫ 1 - ТЬ12) с отходящими одиннадцатыми межреберными и подреберными артериями и брюшной (Ы - Ь4).

После изолящш с помощью лигатур названных участков введение инъекционной массы выполнялось только в один из них.

С помощью парциальной инъекции произведено 45 исследований (по 15 введений окрашенных масс в каждый сегмент). На полученных препаратах удалось уточнить уровень формирования a. radicularis magna, ориентировочно определить "зоны хирургического риска" и выявить пути возможного заполнения артериального русла вентральной и дорзальной поверхностей спинного мозга помимо артерии Адамкевича через другие сосуды.

Для получения представления о соотношении "бассейнов" различных сосудов, подходящих к нижней половине спинного мозга, была выполнена третья серия исследований, в которой производилась полихромная инъекция (10 наблюдений). В этой серии разноокрашенные инъекционные массы последовательно вводились в каждый из трех сегментов (грудной, торакоабдоминальный и брюшной) под примерно одинаковым давлением.

После выполнения инъекции аорты производилось вскрытие позвоночного канала с резекцией и извлечением нижней половины спинного мозга с последующим препарированием сосудов вентральной и дорзальной поверхностей резецированного сегмента с зарисовкой и протоколированием.

Данные, полученные в процессе топграфо-анатомического исследования, обработаны методом вариационной статистики.

Результаты топографо-анатомтеского исследования.

В ходе проведенного топографо-анатомического исследования был выявлен ряд закономерностей в строении артериального русла нижней половины спинного мозга. Так, на всех 65 препаратах спинного мозга была обнаружена артерия Адамкевича, которая, являясь главным артериальным сосудом нижней половины спинного мозга, отличалась от других артерий, подходивших к спинному мозгу, гораздо большей величиной своего поперечного сечения и характерным делением на две неравные по диаметру ветви.

На исследованных 65 препаратах уровень формирования артерии Адамкевича варьировал от Th8 до L2 с различной частотой,

что представлено в табл 1.

Таблица 1.

Частота формирования артерии Адамкевича от дорзальных ветвей аорты. _

уровень тле ТЬ9 ТМО ТМ1 ТЫ 2 И 12

итого

частота (п) 2 8 11 10 10 17 7 65

% 3,1 12,3 16,9 15,4 15,4 26,2 10,8 100

Как видно, на исследованных препаратах наиболее часто (41,6%) артерия Адамкевича формировалась на уровне ТЫ2-1Л.

При сопоставлении числа препаратов с лево- и праворасположенной артерией Адамкевича обращало на себя внимание, что с левой стороны она подходила значительно чаще, чем с правой. Так, из 65 изученных препаратов ее левостороннее расположение наблюдалось в 41 случае (63,1 %) и только на 24 препаратах (36,9%) артерия Адамкевича формировалась справа.

Несомненно важным представляется тот факт, что помимо артерии Адамкевича на 50 препаратах из 65 (т.е. в 77% случаев) к спинному мозгу с передними и задними корешками подходили другие спинальные артерии, присоединяясь на различных уровнях к переднему и заднему сшшальным трактам (от ТЪ6 до Ь2 сзади и от ТЬ6 до ЬЗ спереди) и участвуя таким образом в формировании артериального русла нижней половины спинного мозга.

Общее число передних дополнительных и задних спинальных артерий, наблюдаемое на различных препаратах, колебалось от 1 до 7. Частота встречаемости того или иного числа артериальных сосудов, формирующих артериальное русло нижней половины спинного мозга помимо артерии Адамкевича, представлена в таблице 2.

Таблица 2.

Число передних дополнительных

число/п/ П=1 п = 2 п = 3 П = 4 П = 5 П = 7

частота 13 12 13 10 1 1

% 26,0 24,0 26,0 20,0 2,0 2,0

Как отображено в таблице 2, в половине наблюдений (50,0%) к исследуемому сегменту спинного мозга подходили либо две, либо три артерии, дополняющие артерию Адамкевича.

Как было сказано ранее, уровень формирования передних дополнительных артерий варьировал от ТЬ6 до ЬЗ. Частота расположения этих сосудов на том или ином уровне представлена в таблице 3.

Таблица 3.

Частота формирования передних дополнительных артерий от дорзальных ветвей аорты. _

уровень ТЪб ТИ7 ТЪ8 тэ ТМО ТИП ТМ2 и и. 13

ИТОГО

частота (п) 3 11 15 8 11 5 1 4 0 1 59

(%) 5,1 18,6 25,4 13,6 18,6 8,5 1,7 6,8 0 1,7 100%

Согласно данным, приведенным в таблице, формирование передних дополнительных артерий наиболее часто ( 44,0% ) наблюдалось на уровне ТЬ7-ТЬ8. В то же время, задние радикулярные артерии несколько чаще (36,2%) подходили к спинному мозгу с одиннадцатыми и двенадцатыми грудными корешками (см. таблицу 4).

Частота формирования задних радикулярных артерий

Таблица 4.

уровень ТЬ6 ТЬ7 ТЬ8 ТЪ9 ТМО ТМ1 ТМ 2 1.1 1.2

ИТОГО

частота <п) 1 9 8 10 8 11 14 5 3 69

1,4 13 11.6 14,5 11,6 15,9 20,3 7,2 4,3 100

Уточнение топографии основных и дополнительных источников кровоснабжения нижней половины спинного мозга лишь отчасти способствовало решению основной задачи предпринятого исследования. Для разработки рекомендаций по оптимальной технике реимлантации дорзальных ветвей аорты необходимо было установить наиболее постоянные связи ее различных сегментов с собственными артериями спинного мозга.

Серия экспериментов с введением окрашенных масс в просвет

нисходящей аорты с последующей их идентификацией в артериях спинного мозга была выполнена именно с этой целью.

Нисходящая аорта была разделена на три сегмента и, как указывалось ранее, в 45 исследованиях окрашенные массы вводились в один из изолированных сегментов аорты. В итоге, в 34 наблюдениях из 45 (75,5 %) при такой "парциальной инъекции" было получено заполнение сосудов спинного мозга соответственно инъецированным сегментам. При этом на 17 из 34 препаратов ( 50,0 %) артерия Адамкевича формировалась от дорзальной ветви аорты, находящейся вне зоны введения инъекционной массы. Таким образом, в половине наблюдений отмечалось поступление массы в сосуды спинного мозга через дополнительные источники снабжения.

Было установлено, что различные участки нисходящей аорты с отходящими дорзальными ветвями имеют неодинаковое значение в формировании сосудов спинного мозга. Так, при введении окрашенных масс в грудную аорту (Th6-Thl0) заполнение сосудов спинного мозга отмечено в 12 случаях из 15, при заполнении участка аорты отТЫ 1 до Thl2 - на 8 препаратах, а при инъекции брюшной аорты (L1-L4) - в 14 случаях из 15. Причем, из 14 препаратов последней серии при введении инъекционной массы в просвет брюшной аорты в 5 наблюдениях заполнение сосудистой системы спинного мозга произошло из мелких артериальных ветвей, идущих с корешками cauda equina.

Необходимо отметить, что при выполнении парциальной инъекции на 8 препаратах из 45 наблюдалось перераспределение окрашенных масс из артериального русла одной поверхности в артериальное русло другой через так называемый перекрест Лазорта. Наиболее часто ( в 5 случаях из 8) такое перераспределение было констатировано при инъекции брюшной аорты.

Полихромная инъекция, выполненная с целью определения соотношения бассейнов передних дополнительных артерий и артерии Адамкевича на 10 препаратах, доказала преобладающее значение бассейна arteria radicularis magna в снабжении нижней половины спинного мозга, так как на 9 препаратах из 10 передняя сгашальная артерия оказалась заполненной инъекционной массой именно через артерию Адамкевича.

В 6 случаях наряду с артерией Адамкевича были выявлены дополнительные радикулярные артерии, подкреплявшие ветви arteria radicularis magna. Поступающая по ним инъекционная масса смешивалась с массой, введенной через артерию Адамкевича, в просвете переднего спинального тракта, что подтверждает возможность перераспределения кровяных потоков между основным и дополнительными источниками кровоснабжения.

Анализ результатов измерений, выполненных на задней стенке аорты, показал, что артерия Адамкевича и передняя дополнительная артерия не всегда формируются от наиболее крупных по диаметру дорзальных ветвей аорты.

Определение средних расстояний между устьями дорзальных ветвей по вертикали и горизонтали позволило рассчитать усредненные размеры участков, от которых происходит формирование основных и дополнительных источников кровоснабжения спинного мозга. Эти участки следует считать зонами риска нисходящей аорты.

Существование таких зон, требующих сохранения кровотока по формирующимся от них дорзальным ветвям аорты с целью предупреждения ишемического повреждения спинного мозга, подтверждается клиническими наблюдениями.

Клинические наблюдения. В клинике оперировано трое больных с аневризматическими поражениями торакоабдоминального отдела аорты.

Первому пациенту по поводу аневризмы проксимального сегмента брюшной части аорты, чревного ствола, аневризмы и окклюзии верхней брыжеечной артерии была выполнена операция - торако-френо-лапаротомия, антеградное аорто-общепеченочное и ретроградное аорто-верхнебрыжеечное шунтирование, иссечение аневризмы аорты, чревного ствола и проксимального сегмента верхней брыжеечной артерии. В данном случае, с целью профилактики ишемии спинного мозга перед пережатием аорты было произведено временное шунтирование от дистальной части грудной аорты до инфраренального сегмента брюшной аорты.синтетическим протезом диаметром 16 мм.

Включение в кровоток брюшной аорты путем наложения временного шунта позволило избежать ишемического повреждения спинного мозга несмотря на длительное пережатие аорты.

В послеоперационном периоде не наблюдалось каких-либо неврологических расстройств.

У второго больного, оперированного в клинике по поводу неспецифического аорто-артериита, аневризмы

торакоабдоминального отдела аорты с вовлечением висцеральных артерий, при резекции аневризмы с протезированием и реимплантацией чревного ствола, верхней брыжеечной и обеих почечных артерий с целью предупреждения ишемического поражения спинного была произведена наружная гипотермия тела до 32С. Резекция аневризмы была выполнена по методике Crawford с реимплантацией висцеральных артерий в протез, что позволило существенно сократить время пережатия аорты до 1 часа. Эти меры позволили избежать ишемического повреждения спинного мозга и послеоперационный период у пациента протекал без каких-либо осложнений.

Третьему пациенту в связи с разорвавшейся микотической аневризмой торакоабдоминального отдела аорты была выполнена операция - левосторонняя торако-френотомия (забрюшинно-абдоминальная), наложение синтетического шунта от дистальной части грудной аорты до инфраренального сегмента брюшной аорты, устранение аневризмы торакоабдоминального отдела аорты.

В ходе выполнения оперативного вмешательства участок аорты на уровне Thll-Thl2 оказался выключенным из кровообращения. Следует также отметить, что в связи с возникшими трудностями при наложении швов на супрацелиакальный сегмент аорты была перевязана левая подреберная артерия. Кроме того, при наложении дистального анастомоза между инфраренальным сегментом аорты чуть ниже устьев почечных артерий и протезом также была лигирована и пересечена первая левая люмбальная артерия.

В клинике возникшего неврологического дефицита обращало на себя внимание асимметрия поражения нижних конечностей и положительная динамика в неврологическом статусе при относительной стабилизации состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем. На основании этого пришли к заключению, что возникший неврологический дефицит был обусловлен как локальными, так и общими расстройствами гемодинамики.

Смерть больного настушша в связи с тяжелыми гнойно-септическими осложнениями.

При патоморфологическом исследовании макропрепарата спинного мозга было установлено левостороннее расположении а. radicularis magna на уровне Thl2, то есть артерия Адамкевича формировалась от лигированной дорзальной ветви аорты.

Таким образом, на основании анализа клинических наблюдений, в качестве мер профилактики ишемического повреждения спинного мозга при операциях на аорте можем рекомендовать сокращение времени пережали аорты, применение умеренной наружной гипотермии, включение в кровоток брюшной аорты путем наложения временных аорто-аортальных шунтов, а также щадящую мобилизацию аорты или обязательную реимплантацию устьев дорзальных ветвей в зонах хирургического риска нисходящей аорты.

Выводы

1. Основным и наиболее постоянным источником, участвующим в формировании артериального русла нижней половины спинного мозга, следует считать артерию Адамкевича. Дополнительные (передние и задние корешковые) артерии непостоянны, число их индивидуально варьирует.

2.Уровень формирования артерии Адамкевича отличается индивидуальной изменчивостью ( от Th8 до L2 ). Наиболее часто (41,6 %) она начинается от одной из дорзальных сегментарных ветвей аорты на уровне Thl2-Ll и подходит к спинному мозгу с соответствующим передним корешком, как правило, ( 63,1% ) с левой стороны.

3. Анастомозы, наблюдаемые между ветвями артерии Адамкевича и дополнительными артериями, служат путями компенсации кровотока при выключении артерии Адамкевича.

4.От брюшной аорты (L1-L4) происходит формирование как множественных артериальных ветвей, расположенных на корешках конского хвоста, так и перекреста Лазорта - важных путей коллатерального кровотока к нижней половине спинного мозга.

5.С учетом расположения корешковых артерий, участвующих в формировании сосудистого русла спинного мозга,

участки аорты на уровне ТЪ12-Ы, ТЬ7-ТЪ8 следует рассматривать как зоны риска, требующие повышенной осторожности при мобилизации аорты.

Практические рекомендации

1.При оперативных вмешательствах на торако-абдоминальном отделе аорты необходимо соблюдать щадящие оперативные приемы при ее мобилизации в зонах хирургического риска - избегать наложения лигатур и пересечения дорзальных сегментарных ветвей аорты на уровне Т1г7-Т1г8 на участке задней стенки аорты длиной 25 мм и шириной 11 мм и на уровне ТЫ2-Ы на участке длиной 50 мм и шириной 10 мм.

2.Если в силу возникших при мобилизации аорты трудностей не удалось избежать лигировашш расположенных в области зон повышенного риска дорзальных артерий, то после устранения аневризмы они по возможности должны быть включены в кровоток путем реимплантации их устьев в сосудистый протез.

3.При длительном пережатии аорты на уровне торакоабдоминального отдела следует включать в кровоток брюшную аорту путем наложения временных аорто-аортальных шунтов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Индивидуальные различия в топографии артерий нижней половины спинного мозга // Биомедицинские и биосоциальные проблемы в интегральной анатомии. Сборник научных трудов академии интегральной анатомии. С.-Петербург, 1998. - Вып.2 -С.78-81 (соавт. А.М.Игнашов, О.П.Большаков)