Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Гнойно-септические осложнения у больных колоректальным раком и инсулиннезависимым сахарным диабетом

11а правах рукописи

003067695

БРАТЧИКОВ Евгений Валентинович

ГНОИНО-СЕПТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ У БОЛЬНЫХ КОЛОГЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ И ИНСУЛИННЕЗАВИСИМЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2006

003067695

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова

Научный руководитель -

доктор медицинских наук профессор • КОТИВ Богдан Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор СИНЕНЧЕНКО Георгий Иванович

доктор медицинских наук профессор ФИЛЕНКО Борис Петрович

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Росздрава»

Защита состоится 22 января 2007 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.10 при Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Автореферат разослан « » декабря 2006 г.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА доктор медицинских наук профессор ДУДАЕВ Александр Кайеинович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В последние десятилетия отмечается неуклонный рост заболеваемости раком толстой кишки. В настоящее время колорсктальный рак по данным ВОЗ занимает 2-3-е места среди других злокачественных опухолей. [Вашакмадзе Л.А. 1999; Одарюк Т.С. с соавт. 1996; Царьков П.В. с соавт. 1999; Трапезников H.H., Аксель Е.М. 2000; Воробьев Г.И. с соавт. .2001; Мартынюк В.В. 2004; Пророков В.В., Малихов А.Г., Кныш В.И. 2004; Giovannucci Е„ Goldin В. 1997; Helm J.F., Sandler R.S. 1999; Guanti G., Bucvic N. 2000]. Такая же динамика прослеживается при сахарном диабете, особенно инсулиннезависимом диабете [Газетов Б.М., Калинин

A.П. 1991].

Заметное сходство образа жизни и некоторых факторов риска (высокий индекс массы тела, висцеральное ожирение, низкая физическая активность (гиподинамия), высококалорийное питание) при сахарном диабете 2 типа и раке толстой кишки легло в основу гипотезы о том, что инсулипнезависимый диабет, сам по себе, - фактор риска колоректалыгого рака [Tuomilehto J., Knowler W.C., Zimmer P. 1992; Giovannucci E. 2001]. Это предположение возникло из более общей гипотезы о том, что гиперинсулинемия (точнее высокий уровень инсулина в крови) увеличивает риск развития рака ободочной кишки, путем ускорения канцерогенеза и стимуляции рецепторов инсулиноподобного фактора роста [McKeown-Eyssen G. 1994; Giovannucci E. 1995; Hu F.B., Manson J.E., Liu S. et al. 1999].

Инсулин является ключевым гормоном в поддержании гомеостаза и участвует в регуляции многих внутриклеточных процессов. Его рецепторы присутствуют практически во всех тканях организма. Являясь важным фактором метаболической регуляции для клеток эпителия толстой кишки, инсулин может стимулировать митогенвую активность клеток карциномы толстой кишки, создавая благоприятную Ьитуацшо для увеличения опухолевого роста [Дильман В.М. 1983; Бергаптейн Л.М. 2000; Watkins L., Lewis L., Levine A. 1990; Bjork J., Nilsson J., Hultcrantz R., Johansson C. 1993; Giovanucci E. 1995]. Многочисленными исследованиями доказано, чт0 высокая концентрация инсулина и глюкозы в сыворотке крови сопровождается высокой частотой толстокишечной неоплазии и способствуют возникновению и нрогрессированию колоректального рака [Диль.ман

B.М. 198з";1987; Бернштейн Л.М и др. 1988; Hasnain et al., 2000; Saydah S. И., Platz E. A., Rifai N. et al. 2003]. Но, как в зарубежной, так и в отечественной медицинской литературе представлены единичные сведения об особенностях клинического течения рака толстой кишки у больных ннсулиннезависимым сахарным диабетом.

Другим немаловажным вопросом остается предоперационная подготовка и послеоперационное ведение этой тяжелой категории больных. Известно, что в послеоперационном периоде частота рщвития осложнений при плановых вмешательствах по поводу неосложненного колоректального рака составляет 1423%, а при осложненном течении ракового процесса эти цифры увеличиваются в 23 раза [Smothers L, et al. 2003; Ommer A, et al. 2002; Kressner U. et al. 2002]. Наиболее высок удельный вес гнойно-септических осложнений [Яицкий H.A., Седов В.М., Васильев C.B. 2004; Tottrup A, Frost L. 2005; Frye J.N. et al. 2004; De Broux E. et al. 2005]. Публикации по профилактике и лечению гнойно-воспалительных осложнений прн операциях на толстой кишке многочисленны, но во многих случаях отсутствует комплексный подход к оценке факторов риска их

развития и выбору оптимальных лечебяо-профилг.ктических программ. Данные же о частоте и структуре, а также микробиологическом спектре наиболее частых осложнений послеоперационного периода у пациентов, оперированных на толстой кишке, с сопутствующими нарушениями углеводного обмена крайне скудные и зачастую противоречивы.

Все вышеперечисленное предопределило направление нашего исследования.

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных колоректальным раком и инсулиннезависимым сахарным диабетом.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние углеводного обмена и возможность его коррекции у больных колоректальным раком и сахарным диабетом 2 типа.

2. Выявить особенности клинического течения колоректального рака у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом.

3. Изучить частоту, характер и особенности развития послеоперационных гнойно-септических осложнений у пациентов с колорекгальным раком и сахарным диабетом 1 типа.

4. Разработать способы профилактики гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде.

Научная новизна результатов

Исследовано состояние углеводного и липидного обменов у пациентов с колоректальным раком и инсулиннезависимым сахарным диабетом. Изучены особенности клинического течения рака толстой: кишки при нарушении обмена глюкозы. Выявлено, что для колоректального рака развившегося у больных сахарным диабетом характерно более частое и обширное регионарное лимфогенное метастазирование. Доказано, что для больных данной категории характерно осложненное параканкрозным воспалением течение злокачественного процесса на фоне декомпенсации углеводного обмена и нарушений обмена липидов. Показано влияние данных клинических особенностей на частоту развития послеоперационных гнойно-септических осложнений. Изучены ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения колоректального рака у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Подробно изучена микрофлора гнойно-воспалительных очагов у больных, оперированных по поводу рака толстой кишки. На основании проведенного исследования выбрана схема адекватного антибактериального лечения и профилактики, а также способы коррекции гликемии и изучены результаты их применения.

Практическая ценность Проведенное исследование показало, что развитие колоректального рака характеризуется значительными нарушениями углеводно-липидного обмена у пациентов с инсулиннезависимым сжарным диабетом. Доказано, что перевод пациента с сахарным диабетом второго типа на дооперационяом зтапе и последующее его ведение в раннем послеоперационном периоде на подкожном введении инсулина короткого действия позволяет быстро добиться снижения гликемии до субнормального уровня. Выявлено, что развитие декомпенсации сахарного диабета приводит к высокой частоте развития осложненных параканкрозным воспалением форм течения колоректального рака. Последние в свою очередь способствуют усугублению нарушений углеводного обмена и обуславливают устойчивость гипергликемии к инсулииотерапии. Выявление клинических признаков воспаления (болевой синдром, периодическое повышение

температуры тела, лейкоцитоз) в сочетании с лучевыми методами диагностики (ультрасожмрафия, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) позволяют в большинстве случаев диагностировать одну из форм параканкрозного воспаления. Применение антибактериальных препаратов широкого спектра с момента выявления признаков осложненных форм колоректального рака способствует разрешению воспалительного процесса, снижению дозы инсулина и стабилизации гликемии. В каждом третьем случае у больных раком толстой кишки и сахарным диабетом 2 типа в послеоперационном периоде диагностированы гнойно-септические осложнения. На основе изучения бактериологических характеристик гнойно-воспалительных очагов у больных данной категории разработана схемы антибактериального лечения и профилактики, что позволило вдвое снизить частоту послеоперационных воспалительных осложнений. Разработанная схема антибиотикопрофилактики может применяться с целью предупреждения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений при любых операциях на толстой кишке, а при их возникновении продолжена в качестве лечебной программы.

Основные положения, в ыносимые на защиту:

1.Нарушения углеводного обмена в значительной мере определяют клиническое течение колоректального рака, обуславливая не только возможность более частого появления гнойно-септических осложнений, но и влияют на развитие самой опухоли.

2. Разработанные на основе изучения микробного пейзажа гнойно-воспалительных очагов у больных колоректальным раком и сахарным диабетом 2 типа и характера нарушений углеводного обмена схемы целенаправленной антибиотикопрофилактики и коррекции гипергликемии, являются эффективными и способствуют снижению частоты послеоперационных гнойно-септических осложнений у данной категории больных.

Реализация и.апробация работы Результаты исследований и основные положения работы доложены и обсуждены на: IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учереждении» (Санкт-Петербург, 2005), 7-м Российском научном форуме с международным участием «Санкт-Петербург-Гастро-2005», юбилейной научно-практической конференции «Роль ведомственной медицины в системе государственного здравоохранения» (Санкт-Петербург, 2006).

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, оформлено 2 рационализаторских предложения.

Полученные результаты используются в лечебной практике клиники общей хирургии Военно-медицинской академии, в практической деятельности хирургов больницы № 31, госпиталя Главного Управления Внутренних Дел, 442 Окружного военного клинического госпиталя им. З.П.Соловьева, МСЧ № 70.

Разработки диссертации используются в лекциях и на практических занятиях со слушателями факультетов подготовки врачей, I и VI факультетов Военно-медицинской академии.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, изложена на 154 стр., иллюстрирована 39 рисунками, содержит 33 таблицы. Библиографический список

представлен 208 источниками, из них 84 - отечественных и 124 - иностранных автора.

Материалы и методы исследования

В основу настоящего исследования положен анализ клинических наблюдений 260 больных колоректальным раком, находившихся на обследовании и лечении в хирургическом отделении ГУ3 «Городской больницы №31» г. Санкт-Петербурга и в клинике общей хирургии Военно-медицинской академии с 1993 по 2004 год.

Ретроспективный анализ проведен в двух группах пациентов. Основную группу (группа I) составили 118 человек с инсулиннезависимым сахарным диабетом, у которых был диагностирован колоректальный рак. Контрольную группу (группа И) составили 126 пациентов с злокачественным поражением толстой кишки без сопутствующих нарушений углеводного обмена. Проспективное исследование с апробацией разработанных в клинике схем целенаправленной антибиотикопрофилактики и инсулинотералии выполнено у 16 больных колоректальным раком и сахарным диабетом 2 типа (группа III). Пациентам выполнялось комплексное обследование, включавшее как традиционные клинические, биохимические исследования, так и полный спектр . инструментальных (рентгенологических, ультрасонографических,

эндоскопических, гистоморфологических) методов диагностики.

Клиническая картина была обусловлена наличием опухолевого поражения толстой кишки и сопутствующим сахарным диабетом. Основными жалобами у пациентов были: слабость в 170 наблюдениях (65,4%), ощущение жажды и сухости во рту в 30 (11,5%), чередование запоров и поносов в 136 (52,3%), дискомфорт и боли в области живота в 87 (33,4%). Анемия различной степени тяжести имелась у 81 пациента (31,2%) и была обусловлена контактной кровоточивостью опухоли и интоксикацией. Опухоли, располагавшиеся в правой половине ободочной кишки, часто не имели выраженной клинической симптоматики. Основными проявлениями в этих случаях были анемия у 32 (13,3%) больных и пальпируемое образование у 34 (14,2%). При локализации опухоли в левой половине ободочной кишки, а также в прямой кишке наиболее частым проявлением были патологические выделения (кровь, слизь) - у 74 пациентов (30,8%). Функциональные расстройства (затрудненное отхождение кала небольшими порциями, ложные позывы и др.) отмечались у 71 обследованного (29,6%), а нарушение пассажа по кишке (изменение формы испражнений, вздутие живота) у ,31 (12,9%). Из 104 больных с поражением прямой кишки боли в заднем проходе отмечены у 27 (26%).

У всех пациентов основной группы и группы III был диагностирован инсулиннезависимый сахарный диабет. Большинство исследованных пациентов (64,4%) страдали сахарным диабетом II типа 3 и более лет. Анализ клинических проявлений сахарного диабета, выявляемых уже через три года после его манифестации в основном у взрослой части населения, показывает высокую частоту наличия у них ранних сосудистых осложнений, а через 5-7 лет нарушений углеводного обмена диагностируются поздние сосудистые осложнения [Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Кремииская В.М.2000].У 19 (15,8%) больных нарушение обмена глюкозы было впервые диагностировано на момент поступления в хирургический стационар.

Степень нарушения углеводного обмена оценивали по концентрации гликилированного гемоглобина (гликогемоглобина, НЬА1с), гликемии натощак и постпрандиальной гликемии в соответствии с классификацией ВОЗ 1999 года (табл. 1).

Таблица 1

Критерии компенсации углеводного обмена (ВОЗ, 1999) _

Показатель компенсация субкомпенсация декомпенсация

НЬА1с,% 6,0-6,5 6,6-7,0 >7,0

гликемия натощак в капиллярной крови, ммоль/л 5,0-5,5 5,6-6,5 >6,5

постпрандиальная гликемия в капиллярной крови, ммоль/л <7,5 7,5-9,0 >9,0

На этапе поступления и обследования коррекция сахара крови осуществлялась только соблюдением диеты у 43 пациентов, приемом таблетированных сахаропонижающих препаратов у 59, а введением препаратов инсулина у 16 больных.

Для оценки состояния линидного обмена рассчитывали индекс массы тела и исследовали концентрацию холестерина и триглицеридов в сыворотке крови.

Наличие гистологической верификации опухоли являлось обязательным условием проведения исследования. Среди гистологических типов злокачественного поражения толстой кишки в обеих группах преобладали аденокарциномы различной степени дифференцировки.

Для стадирования опухолевого процесса применяли клиническую классификацию рака ободочной кишки по системе TNM и в модификации Dukes.

Фиброколоноскопию выполняли при помощи волоконного эндоскопа GIF Q 10 фирмы "Olympus" (Япония). Целями эндоскопического исследования послужили: установление локализации опухоли; определение размеров, типа роста опухоли; степень сужения опухолью просвета кишки; выполнение биопсии.

Основным методом диагностики опухолевого поражения регионарных лимфатических коллекторов, наличия параканкрозных инфильтратов и абсцессов, очагов отдаленного метастазирования (метастазы печени, асцит) было ультразвуковое исследование. Ультрасонографию печени, селезенки, брюшных лимфатических коллекторов, сосудов брюшной полости выполняли при помощи ультразвукового сканера «Sonoline Elegra» фирмы «Siemens» (Германия), совмещенного с допплеровсюш флуориметром и работающего в реальном масштабе времени с секторным датчиком 3,5 мГц. При получении сомнительных данных по результатам ультрасонографии у 87 больных выполнена рентгеновская компьютерная томография органов брюшной полости. Исследование производилось с использованием спирального компьютерного томографа SOMATOM PLUS 4А фирмы "Siemens" (Германия) после перорального контрастирования полых органов. На томограммах оценивали размеры, форму и денситометрическую плотность лимфатических узлов и печени, отмечались размеры и расположенно метастазов.

Распределение пациентов по виду оперативного вмешательства представлено в таблице 2.

Исходя из современных представлений о причинах хирургической инфекции, микробиологические исследования проводили в условиях аэро- и анаэробиоза (Добрынин В.М. с соавт., 1999).

Таблица 2.

Виды оперативных вмешательств у больных основной и контрольной групп

Объем оперативного вмешательства Основная группа Контрольная группа

Абс. Отн., % Абс. Отн., %

правосторонняя гемиколэктомяя 7 5,9 26 20,6

Резекция поперечноободочной кишки 9 7,6 16 12,7

левосторонняя гемиколэктомия 6 5,1 10 7,9

резекция сигмовидной кишки 18 15,3 17 13,5

Операция по типу Гартмана 8 6,8 13 10,3

брюшн'о-анальная резекция 14 11,9 2 1,6

Брюшно-промежностная экстирпация 34 28,8 27 21,4

низкая передняя резекция 13 И 8 6,3

обходной анастомоз 8 6,8 6 4,8

Колотомия ■ 1 0,8 1 0,8

Всего 118 100 126 100

Материалом для изучения служило содержимое очагов гнойно-воспалительных осложнений. Микробиологические исследования выполнялись согласно методическим рекомендации по микробиологической диагностике раневых инфекций в лечебно-диагностических учреждениях армии и флота (Добрынин В.М., Добрынина Е.А., КацалухаВ.В. и др., 1999).

Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам определяли методом диффузии в агар с применением бумажных дисков (Навашин С.М., Фомина И.П., 1982).

С целью профилактики и лечения гнойно-септических осложнений применялись антибиотики различного спектра действия в зависимости от результатов микробиологического исследования. Основные пути введения были внутривенный и эндолимфатический. Для эндолимфатического введения антибактериальных препаратов была' использована методика, разработанная в клинике общей хирургия ВМедА (Зубарев П.Н., Синенченко Г.И., 1988). Методика основана па прямом (внутрисосудистом) способе инъекции лекарственных препаратов при злокачественных новообразованиях желудочно-кишечного тракта через депульпированный лимфатический узел паховой области.

Статистическая обработка цифровых данных производилась с помощью IBM PC с использованием прикладных программ Microsoft Excel 7,0 и Statistic 5,0 для Windows. Определялись средние арифметические значения, средняя квадратическая ошибка. Достоверность различий между выборками оценивали по критерию (t) Стыодента для показателей, подчиняющихся закону нормального распределения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведенное всестороннее комплексное обследование позволило установить как ряд особенностей состояния углеводного и липидного обменов, так и некоторые клинические особенности течения колоректального рака у 118 больных с инсулиннезависимым диабетом. Контрольную группу составили 126 пациентов с диагностированным раком толстой кишки без нарушений углеводного обмена.

Состояние углеводного обмена у всех обследованных основной группы на момент госпитализации оценивалось в соответствии с классификацией ВОЗ (1999) (табл. 3).

Таблица 3

Углеводный обмен у больных кодоректалъным раком_

Показатель Основная группа (п=118) Контрольная группа (п"12б)

концентрация глюкозы в венозной крови на тощак, ммоль/л 8,7гЬ0,3* 5,3±0,7

пострирандиалькая гликемия, ммоль/л 6,2±0,5

НЬА1с, % 6,5±0,73* 4,9±0,5

В случаях двсулиннезависимый диабет диагностирован впервые при обследовании н хирургическом стационаре. С целью подтверждения диагноза сахарного диабета выполнялся гсероралЬННЙ глюкоз отолсралтаый тест. Во всех наблюдениях отмечено превышение уровня глюкозы крови более 7,8 ммоль/л (в среднем 10,2±1,87ммоль/л). Большую часть основной группы пациентов составили больные (п=99), которые ранее находились под наблюдением эндокринолога. 70 больных (59,6%) с целью коррекции гвпергликемии принимали различные таблетиро ванные сахаропонижающие прел араты, четверть (24,2%) -корригировали нарушения обмена глюкозы только соблюдением диет и, 16,2% -применяли ннсулинотерапию. В большинстве наблюдений (п=76; 64,4%) рак толстой кишки развился у пациентов с анамнезом инсулин независимо го диабета более трех лет.

Из всех больных основной группы на момент госпитализации у каждого третьего (п-41; 34,7%) углеводный обмен был декомиснсирован (рис. 1). В стадии субкомпенсации диабет- диагностирован почти в половине случаев (п=52; 44,!%). Показатели гликемии и глико гемоглобина на нормальном и субнормальном уровне определялись только у каждого пятого госпитализированного (п=25{ 21,2%). Следовательно, можно предполагать, что гипергликемия является фактором риска развития колоректального рака, а само опухолевое поражение толстой кишки зачастую приводит к декомпенсации сахарного диабета.

44,1%

□ компенсация Я субкомпенсацня В декомпенсация Рис. 1. Углеводный обмен у больных основной ¡"руппы

основная г руппа контрольная группа

Рис. 2. Индекс массы тела в основной и контрольной группах.

Для пациентов с сахарным диабетом второго типа и колоректалышм раком были характерны выраженные нарушения лилидного обмена. Статистический анализ данных показал, что па цисты с сахарным диабетом имели достоверно больший индекс массы тела, чем контрольной группы. ИМТ составил 30,3±6,5 кг/м2 и 23,6±7,5 кг/м2, соответстаенно (р<0,001) (рис, 2). Избыточную массу тела была у 90 (76,3%) больных основной группы. При этом ожирение 1 степени диагностировано у 56 (47,5%) человек, ожирение II степени - 8 (6,8%), ожирение III степени - 6 (5,1%). По данным лабораторно-би о химических исследований в этой группе пациентов йыявлещ.1 значительные нарушение обмене липидов: концентрация общего холестерина и липопротеидов низкой плотности у больных с и н сули i ] независим ым сахарным диабетом достоверно превышало данные показатели в контрольной группе (5,7±0,9 ммоль/л и 3,6±0Т7 ммоль/л против 4,9-.t0,8 ммоль/л и 2,8±0,5 ммоль/л, соответственно; р<0,05).

В предоперационном периоде проводилась дифференцированная индивидуальная коррекция выявленных нарушений обмена глюкозы с учетом рекомендаций ВОЗ. 77 пациентам с суб- и декомпенсацией сахарного диабета 2 типа, получавшим таблегированный сахаропонижающий препарат, за 3-4 дня последний отменялся и назначался инсулин короткого действия. Доза подкожного инсулина подбиралась под контролем суточных колебаний гликемии. У 16 (53,6%) больных, исходно получавших инсулин, на предоперационном этане проводилась коррекция дозы препарата я зависимости от показателей уровня сахара крови Во время операции и в послеоперационном периоде больные получали глюкозо-калий-янсулиновую смесь. С момента восстановления функций желудочно-кишечного 1ракта и при не осложненном течении послеоперационного периода пациент переводился на с ахаро снижающий таблетированный препарат короткого действия, В случае разаятия посвеежерационных осложнений больные продолжали получать инсулин короткого действия. В 25 (21,2%) наблюдениях гликемия корректировалась соблюдением диеты, в среднем уровень гликемии натощак составил 5,6±0,24, гликогемоглобииа - 6,4±0Л4%. Данной lpynne больных на предоперационном этапе назначения парентерального введения инсулина не потребовалось. В ходе оперативного пособия этим пациентам в обязательном порядке проводился контроль гликемии каждые 2 часа. При повышении уровня

глюкозы более 9-10 ммоль/л вводилась глюкозо-калий-инсулиновая смесь, В послеоперационном периоде получали инсулин 'короткого действия подкожно.

Оптимизировать гликемический профиль в предоперационном периоде до уровня компенсации удалось в половине наблюдений (п==51; 54,8%). Около трети пациентов (п=19, 37,3%) из них составили наблюдения с впервые диагностированным сахарным диабетом. 14 (27,5%) больных состояли под наблюдением эндокринолога по поводу инсулиннезависимого диабета в течение последних трех лет. В 18 случаях имел место длительный апамнез сахарного диабета 2 типа.

У 42 пациентов с колоректальным раком и сахарным диабетом 2 типа добиться устойчивой компенсации углеводного обмена назначением простого инсулина за период предоперационной подготовки не удалось. В подавляющем большинстве (п=33_, 79,5%) эту группу составили больные с длительным (более трех лет) анамнезом инсулиннезависимого диабета: Для достижения приемлемого уровня гликогемоглобина и гликемии натощак требовалось назначение высоких доз инсулина короткого действия (более 15 ЕД каждые 4-6 часов). При этом в 32 (72,7%) наблюдениях имели место осложненные формы колоректального рака. У 26 больных он сопровождался лихорадкой, лейкоцитозом, клиническими признаками интоксикации, в 17 из которых на предоперационном этапе диагностированы различные формы параканкрозного воспаления. Этим пациентам проводилась антибактериальная терапия (антибактериальные препараты широкого спектра действия), пятерым выполнено дренирование абсцесса под контролем ультрасонографии. На фоне разрешения воспалительного процесса, нормализации температуры, снижения токсико-септического синдрома у всех больных достигнуто снижение дозы инсулина и стабилизация гликемии. Остальные 25 оперированы по жизненным показаниям в связи с отсутствием эффекта от медикаментозного лечения.

Полученные результаты исследования свидетельствуют о том, что применяемая на предоперационном этапе схема оптимизации гликемического профиля является эффективной и позволяет добиться компенсации сахарного диабета в большинстве случаев. Наличие осложненных гнойно-воспалительными процессами форм колоректального рака, сопровождающихся токеико-септическим синдромом, не способствовало нормализации уровня сахара крови, даже на фоне введения высоких доз инсулина.

Изучение локализации злокачественной опухоли в толстой кишке выявило у больных основной группы, что в половине наблюдений она локализовалась в прямой кишке (п=58, 49,2%), в ободочной кишке отмечено более частое поражение ее левых отделов (сигмовидная кишка и рекгосигмоидный отдел - 42 наблюдения) (рис. 3).

Достоверно значимые различия по локализации злокачественного процесса имелись и между группами (табл. 5). Опухоль слепой кишки диагностирована в основной группе в 0,8% наблюдении, в контрольной - в 12,7%; восходящей ободочной кишки в 2,5% и в 7,9%, сигмовидной кишки в 19,5% и в 11,9%, прямой кишки в 49,2% и в 34,1%, соответственно (р<0,05).'В обеих группах преобладали аденокарциномы различной степени дифференцировки - 108 (91,5%) и 116 (92,1%), соответственно. Гораздо реже встречались коллоидный рак, слизистый рак, низкодифференцированный рак.

Q Частота 1[йрая;ения,%

флннг о водочная фланг кишка

кишка

Рис. 3, Локализация опухоли толстой кишки у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

Таблица 5-

Лохализация опухоли у больных раком толстой кишки _В основной и контрольной [руппах_

Локализация Основная группа Контрольная группа

Абс. Оти.,% Лбе. Отн., %

Слепая кишка 1* 0,8* 16* 12,7*

восходящая ободочная кишка 3* 2,5* 10* 7.9*

поперечно ободочная кишка 12 10,2 21 16,7

нисходящая ободочная кишка 2 1,7 4 3,2

сигмовидная кишка 23* 19,5* 15* 11,9*

рею оевгмоадаый иг дел 19 16,1 17 13,5

прямая кишка 58* 49,2* 43* 34,1*

Всего ПК 100 126 100

* piO,OS

Определение стадии колоректалызого рака прородили па дооперационном этапе ло данным л аб оратор но-инстру мешал мгого обследования, ищраоперационно после ревизии брюшной полости, и в послеоперационном периоде по результатам гистологического исследования. Изучение распределения пациенте® с жоиорйкгадьйым раком в зависимости от стадии опухолевого поражения показало, что в обеих группах чаще наблюдались распространенные формы ракового процесса. Примечательно, у большинства пациентов основной группы с запущенными стадиями злокачественного поражения отмечалась декомпенсация инсулин независим ого сахарного диабета: из 62 с Dukes C2-D декомпенсация диагностирована в 45,2%. субкомпеисаиия в 38,7%, компенсация -16,1% {табл. 6). Данный факт также свидетельствует о ТОМ, что развитие опухолевого поражения толстой кишки способствует декомпенсации обмена глюкозы.

Таблица 6.

Сахарный диабет Dukes В Dukes CI Dukes C2-D

Лбе. Оти.,% Лбе. Отн.,% Лбе. Отл.,%

компенсация 7 63.6 8 17,4 10 16,1

. субкомпенсапня 2 18,2 26 56,5 24 38,7

декомпенсации 2 18,2 12 26,1 28 45,2

Всего И 100 46 100 62 100

Сравнительный анализ основной и контрольной групп пациентов в зависимости от степени распространения первичной опухоли и наличия отдаленных метастазов не выявил значимых статистических различий. Противоположные данные получены при изучении поражения метастазами регионарных лимфатических узлов (рис. 5). На момент дооперахшонной диагностики у пациентов с инсулиннезависимым диабетом поражение лимфоузлов не обнаружено лишь в 11 (9,3%) наблюдениях, тогда как в контрольной ípynrie таких случаев было 29 (23%). У подавляющего большинства (90,7%) больных раком ТОЛСТОЙ кишки с сопутствующим нарушением углеводного обмена ишраоперационно выявлен! распространенная лимфаденонатия регионарно расположенных лимфатических коллекторов. При гистологическом исследовании удаленных во время лимфодиссекции подозрительных на злокачественное поражение узлов метастазы в более чем четыре регионарных коллектора обнаружены в 63,6% случаев, тогда как в контрольной группе стадия N2 диагностирована лишь в 39,7% наблюдений. Полученные данные свидетельствуют о более частом и более обширном регионарном метастаз и: ров ании рака толстой кишки у пациентов с инсулиннезависимым сахарным диабетом.

□ основная группа К контрольная группа

1(10

Гис. 5. Распределение пациентов основной и контрольной групп в зависимости ог степени метастатического поражения регионарных лимфатических узлов

Осложненные формы колоректальнОгЙ рака диагностированы в 37,3% (91) всех наблюдений. При этом, у больных колоректалышм раком и инсулиннезависимым диабетом осложненные формы наблюдались значительно чаще, чем в контрольной груше: 53 (44,9%) и 38 (30,2%), соответственно (р<0,05) (табл. 7). В подавляющем большинстве случаев (27,1%) у больных с сахарным

диабетом 2 типа преобладали различные виды паракашфозного воспаления (табл. 8). При этом в контрольной группе данные формы осложнений встречались почти в три раза реже (11,9%). Из всех видов параканкрозного воспаления чаще обнаруживались воспалительный инфильтрат в зоне локализации опухоли (15 (12,7%) нацистов основной группы и 9 (7,1%) контрольной) и параканкрозный абсцесс (10 (8,5%) и 4 (3,2%) наблюдения, соответственно).

Таблица 7

Осложнение Основная группа (п=118) Контрольная группа (п=12б)

Абс. Отн., % Абс. Отн., %

Острая кишечная непроходимость 12 10,2 14 11,1

Параканкрозный воспалительный процесс 32 * 27,1 15 * 11,9

Перфорация стенки толстой кишки, перитонит 5 4,2 4 3,2

Профузное кишечное кровотечение 4 3,4 5 4

Всего 53" 44,9 38* 30,2

*р<0,05

Таблица 8

Виды параканкрозного воспаления у больных колоректальным раком.

Осложнение Основная группа (п=118) Контрольная группа (п=126)

Абс. Отн, % Абс. Ото., %

Параканкрозный инфильтрат 15(7) 12,7 9(6) 7,1

Параканкрозный абсцесс Ю ((5) 8,5 4(3) 3,2

Паранефральный абсцесс 2(2) 1,7 - - ,

Подпеченочный абсцесс 2(1) 1,7 - -

Забрюшинный абсцесс 3(1) 2,5 2 1,6

Всего 32(17)* 27,1* 15 (9)* 11,9*

*р<0,05; в скобках указаны случаи диагностированные на предоперационном этапе.

В предоперационном периоде гнойно-септические осложнения диагностированы у 26 (55,3%) больных колоректальным раком. Основными клиническими признаками, позволяющими заподозрить наличие осложненной воспалительным процессом формы рака толстой кишки, были болевой синдром, постоянное или периодическое повышение температуры тела (в среднем 38,1±0,7°), лейкоцитоз (13,3±2,1х109), у большинства больных определялась болезненная и малоподвижная опухоль. Выполнением ультрасонографии брюшной полости, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии удалось верифицировать осложненную параканкрозным воспалением форму колоректального рака на фоне сахарного диабета 2 типа у 17 пациентов. При этом определялся высокий уровень гликогемоглобина 7,7±0,24% и гликемии натощак 8,6±1,3 ммоль/л. Субкомпенсация сахарного диабета диагностирована у 7 больных, декомпенсация у 10 пациеотов (табл. 9). Примечательно, что снизить уровень гипергликемии у пациентов с гнойно-септическими: осложнениями рака толстой кишки не удавалось даже при введении высоких доз простого инсулина (более 15 ЕД каждые 4 часа). Всем больным с момента диагностики воспалительного

процесса назначалась антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия (цефалоспорины 2-3 поколений, фторхшголоны, метрогил). Учитывая возможность эндолимфатической транслокации микроорганизмов в лимфатические узлы, использовали эндолимфатическое введение гентамицина или амикацина. Пятерым пациентам с диагностированными параканкрозными абсцессами на дооперационном этапе в качестве предоперационной подготовки было выполнена пункция и дренирование гнойных очагов под контролем ультрасонографии. На фоне проводимого лечения во всех случаях достигнуто улучшение - купированы явления воспаления и интоксикации, что в свою очередь способствовало снижению дозы инсулина и стабилизации гликемии.

Интраоперационно осложненные воспалительным процессом формы колоректального рака диагностированы в 8,6% наблюдений (12,7% и 4,7% в основной и контрольной группах, соответственно). Следует отметить, что у 6 больных инсулиннезависимым сахарным диабетом и интраоперационно диагностированными гнойно-септическими осложнениями колоректального рака в предоперационном периоде имела место декомпенсация углеводного обмена. В пяти случаях из этой группы пациентов на момент госпитализации установлена субкомпенсация сахарного диабета, а в четырех наблюдениях обмен глюкозы был компенсирован.

Таблица 9

Углеводный обмен у пациентов с осложненным параканкрозным воспалением

течением колоректального рака

Параканкрозное воспалепие Компенсация Субкомпенсация Декомпенсация

диагностировано на дооперационном этапе 0 7 10

диагностировано интраоперационно 4 5 6

всего - 4 12 16

Анализ полученных данных позволяет утверждать, что для больных инсулиннезависимым диабетом характерно более частое развитие осложненного воспалительным процессом течения колоректального рака. Данные формы рака толстой кишки развивались на. фоне суб- и декомпенсации углеводного обмена с высоким уровнем гликемии натощак и высокой концентрации гликогемоглобина. Одним из косвенных признаков наличия осложненной формы рака толстой кишки воспалительным процессом являлась необходимость назначения высоких доз инсулина для коррекции гипергликемии.

В послеоперационном периоде различные осложнения развились у 58 (49,2%) пациентов основной группы и у 26 (20,6%) контрольной группы (р<0,01) (табл. 10). Среди них осложнения связанные с сердечно-сосудистой системой имели место в группе I в 7 (5,9%) случаев и в группе II в 2 (1,6%) наблюдений, с дыхательной системой в 27 (22,9%) и 11 (8,7%) наблюдений, соответственно. Тромбоэмболия легочной артерии развилась у 10 (8,5%) 'больных основной и у 2 (1,6%) контрольной группы. В два раза чаще в основной группе в послеоперационном периоде развивалась пневмония. Инфекция мочевыводящих путей диагностирована у 16 пациентов первой группы и 13 второй группы. Наиболее часто отмечалось развитие послеоперационных гнойно-сепгических

осложнений. Они зарегистрированы у 21 пациента контрольной группы, и почти у каждого третьего оперированного с инсулиннезависимым сахарным диабетом (43).

Таблица 10

Структура послеоперационных осложнений у больных колоректальным раком_

Осложнение Контрольная группа (п=126) Основная группа (п=118)

Абс. Отн., % Абс. Отн., %

Острая печеночно-почечная недостаточность 5 3,9 9 7,6

Острая сердечно-сосудистая недостаточность 2 1,6 7 5,9

Острое нарушение мозгового кровообращения 1 0,8 1 0,8

Тромбоэмболия легочной артерии 2 1.6 10 8,5

Пневмония 9 7,1 17 14,4

Воспалительные заболевания мочеполовой системы 13 10,3 16 13,6

Свищ уретры 3 2,4 2 1,7

Эвептрация 3 2,4 3 2,5

Спаечная непроходимость 2 1,6 4 . 3,4

Несостоятельность межкишечного анастомоза 4 3,2 9 7,6

Некроз кишки 4 3,2 15 12,7

Перитонит 6 4,8 17 14,4

Внутрибргошной абсцесс 0 0 14 11,7

Инфильтрат в зоне анастомоза 0 0 3 2,5

Параколостомический абсцесс 8 6,3 15 12,7

Нагноение послеоперационной раны 15 11,9 41 34,7

Всего 26* 20,6* 58* 49,2*

*р<0,05

Из всех гнойно-септических осложнений, развившихся в послеоперационном периоде, у больных колоректальным раком и сахарным диабетом 2 типа наиболее часто встречалось нагноение послеоперационной раны (41 пациент) (рис.6). Несостоятельность межкишечного соустья (9) и некроз кишки связанный с нарушением кровообращения (15) обусловили развитие перитонита и внутрибрюшных абсцессов. Как один из вариантов нагноения операционной раны в 15 (12,7%) .случаев в раннем послеоперационном периоде развился параколостомический абсцесс. Из 43 больных инсулиннезависимым сахарным диабетом, у которых после операции развились гнойно-септические осложнения, 18 (41,9%) пацие1ггов имели осложненную воспалительным процессом форму колоректального рака ранее диагностированную в предоперационном периоде и 7 (16,3%) - установленную интраоперационно. Таким образом, практически половина пациентов с послеоперационными гнойными осложнениями дооперационно уже имели один из видов параканкрозного воспаления.

11,7%

И перл гонит : вну1 рнбрмшЯВОЙ цбсцесс

К паряк• нчес кийгач г Р нагноение ЦП раны

Я несостоятельность якэсто-чдоп Щ некроз килисп

Рис, 6. Структура пос л ео дер а ци онных шойнсксегггических осложнений у бо. шных колоректальным раком и инсуливнезависимым сахарным диабе том.

Таблица И

Частота ГНОЙНО-септических осложнений и степень декомпенсации углеводного

обмена.

Осложнение Компенсация Субкорлнен Деком» юн Всего

Нагноение а!о раны абс. 9* 13 19* 41

отн.,% 21,9* 31,7 46,4* 100

Перитонит абс. 3* 5 9* 17

ОТН.,% 17,6* 29,4 52,9* 100

Внутрибрюшные абсцессы абс. 1* 6 7* 14

оти.,% 7,1* 42,9 50* 100

Параколостоми-ческте абсцессы абс. 2* 5 8* 15

отн.,% 13,3" 33.3 53,3* 100

Несостоятельность межкншечлого анастомоза абс. 2 3 4 9

отн.,% 22,2 33,3 44,5 100

Некроз кишке абс. 2* 6 7* 15

отн.,% 13,3* 40 46,7* 100

*р<0Д)5

Анализ дбоперационного уровня гликемии и гли копированного гемоглобина у пациентов с послеоперационными гнойно-воспалительными процессами выявил прямую зависимость между до операционной степенью компенсация сахарного диабета и частотой развития септических осложнений: с нарастанием выраженное га нарушений углеводного обмена ув&личибажка. ъероятчоегь разви шя воспалительного процесса (табл. 11, рис. 7). Так частота развития гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде при компенсированном диабете составляла 25,6%, при субкомпенсации обмена глюкозы - 32,7%, а при декомпенсации - 48,8%.

Ш частота гнойно-

ССГПпмсских

осложнений, %

Рис. 7. Частота гиойно-септических осложнений :и степень декомпенсации сахарного диабета на дооперационном этапе .

В группе больных колоректальным раком и сахарным диабетом 2 типа в послеоперационном периоде умерли 26 (22%) оперированных. Причиной смерти половины (46,2%) из них были тяжелые послеоперационные гнойно-септические осложнения. Несостоятельность межкишечного анастомоза' с развитием вторичного перитонита и абдоминального сепсиса была причиной смерти у пяти больных; некроз приводящей кишки и развившиеся впоследствии внутрибрюшные абсцессы привели к летальному исходу в шести наблюдениях; у одного больного в , послеоперационном периоде имело место обширное нагноение лапаротомной раны с последующим формированием флегмоны передней брюшной стенки, развитием сепсиса и полиорганной недостаточности. Летальность в контрольной группе составила 7,1% (9 пациентов).

Подводя итог основной части исследования, можно сказать, что у пациентов с колоректальным раком и сахарным диабетом 2 типа имеет место так называемый «порочный круг» или синдром «взаимного отягощения». Развитие злокачественной опухоли толстой кишки приводит к декомпенсации углеводного обмена, гипергликемия способствует развитию различных форм параканкрозного воспаления, которые в свою очередь усугубляют нарупгаше обмена глюкозы, а декомпенсация диабета и наличие той или иной формы параканкрозного воспаления являются факторами риска развития послеоперационных гнойно-септических осложнений.

Для разработки схемы антибактериальной профилактики и лечения гнойно-септических осложнений у больных колоректальным раком и инсулиннезависимым сахарным диабетом исследован характер микробного пейзажа инфекционных очагов и изучена их чувствительность к антибактериальным препаратам у 58 пациентов основной группы. Из гнойных очагов выделено 113 штаммов микроорганизмов. В 56,9% случаях микроорганизмы высевались в монокультуре и в 43,1% наблюдениях - в ассоциации. При микробиологическом исследовании

наиболее часто высевались: кишечная палочка (23%), энтерококк (15,9%), клебсиелла (13,3%), с инегнойная палочка (11,5%), бактероиды (7%). Микроорганизмы рода клостридий, протей, стрептококки, стафилококки, встречались реже. Монокультуры высевались при бактериологическом исследовании выпота брюшной полости, тогда как в абсцессах раневом отделяемом чаще определялись аэробно-анаэробные ассоциации. Грамотрицательные микроорганизмы обнаруживались в 64,6% случаев, грамположигельные составили 35,4%.

При проведении сравнительного анализа микрофлоры очагов послеоперационных инфекционных осложнений и микробного пейзажа лимфатических коллекторов брюшной полости (по данным Белевич B.JI.2002; Зубарев П.Н., Синенчеико Г.й. 2003; Ивануса С.Я. 2005) отмечено, что наиболее часто высеваемая микрофлора из очагов послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений сопоставима с микроорганизмами, обсеменяющими лимфоузлы.

Чувствительность клинических штаммов изучали к 19 антибактериальным препаратам. Анализ полученных результатов исследований выявил ряд антибактериальных средств, обладающих достаточно высокой эффективностью к высеянным микроорганизмам. Наиболее эффективными антибактериальными препаратами были признаны абактал, амикаиин, цефалоспорины 3-4 поколения. К абакталу оказались чувствительны 94% штаммов, к амикацину -92 % штаммов, цефатаксиму - 85 % штаммов.

Учитывая полученные результаты исследования, в клинике был разработан и внедрен следующий алгоритм применения антибактериальных средств. После комплексного обследования устанавливается наличие или отсутствие осложненной иараканкрозным воспалением формы рака толстой кишки. В случае диагностики не осложненного течения колоректального рака у пациентов с инсулипнезависимым диабетом в за сутки до оперативного вмешательства устанавливали эндолимфатический катетер в паховый лимфатический коллектор и начинали введение амикацина в дозе 250 мг два раза в сутки. За 30 минут до операции назначали внутривенное введение абактала 400 мг на 200 мл 5% раствора глюкозы с последующими повторными введениями через 12 часов. С началом вмешательства вводили метронидазол по 100 мл 5% раствора с кратностью введения три раза в сутки. Данный режим антибтикопрофлактики продолжали в течение 5-7 дней послеоперационного периода. При выявлении у пациента с колорекгальным раком на фоне сопутствующего сахарного диабета второго типа болевого синдрома, повышения температуры тела, лейкоцитоза, пекорригируемой гипергликемии, рентгенологических признаков параканкрозного воспаления (УЗИ, КТ, МРТ) диагностировали осложненную форму рака толстой кишки. С момента диагностики последней назначали внутривенно абактал в дозе 400 мг внутривенно каждые 12 часов и амикацин 250 мг два раза в сутки эндолимфатическИ. В случае выявления признаков параканкрозного абсцесса в предоперационном периоде выполняли чрескожную пункция гнойного очага под контролем ульрасонографии. С началом оперативного вмешательства антибиотикотерапия дополняли внутривенным введением метрогила в дозе 500 мг каждые 8 часов.

С применением разработанной схемы антибиотикопрофилактики и коррекции декомпенсации углеводного обмена оперировано 16 пациентов с колоректальным раком и инсулиннезависимым Сахарным диабетом (группа III).: У

пяти пациентов течение колоректального рака было осложненным воспалительным процессом (параканкрозный инфильтрат - 3, паракавкрозный абсцесс - 1, перфорация стенки кишки - 1). Лить у трех больных на момент госпитализации гликемия была компенсирована. В 6 наблюдениях диагностирована субкомпенсэдия сахарного диабета, в 7 - декомпенсация. Предоперационную коррекцию гликемии и антибиотикопрофилактику проводили по разработанному алгоритму. В послеоперационном периоде шойно-септические осложнения развились у трех человек. Легальных исходов в данной группе не было.

основная группа исследуемая группа

Рис. 8, Частота послеоперационных гнойно-септических осложнений у больных колоректальным раком и ннсулиннезависимым диабетом.

Таким образом, разработанные профилактические схемы целенаправленной антибиотикопрофилактики и коррекции нарушений углеводного обмена являются эффективными и способствуют снижению частоты послеоперационных гнойно-септических осложнений с 35.8% в основной г руппе до - 18,8% в группе III (рис.8). Вывод 1,1:

1. В группе больных колоректалькым раком нарушения углеводного обмена установлено в 78,8% наблюдений, при этом у большинства ИЗ них (58,1%) длительность заболевания сахарным диабетом 2 типа превышала 3 года.

2. Для больных колоректальным раком и ннсулиннезавнсимым сахарным диабетом характерно более частая локализация опухоли в дистальных отделах толстой кишки (86,4%) и более частое и обширное метастаз ирование опухоли в региональные лимфатические узлы.

3. У больных вдеулиннезависямым сахарным диабетом осложненные формы колоректального рака наблюдаются в 44,9% случаев, при этом из всех вариантов осложненною течения рака толстой кишки 1[рсобладают различные виды параканкрозного воспаления (27,1%), тогда как без нарушений углеводного обмена эта форма осложнений установлена в 1!,9% случаев. В большинстве случаев (87,5%) осложненные воспалительным процессом формы колоректального рака сочетаются с суб- и .некомпенсированным обменом глюкозы.

4. Послеоперационные гнойно-септические осложнения развиваются у 36,4% пациентов с инсулиннезявисимым сахарным диабетом оперированных по поводу колоректального рака. Частота развития гной но-воспалительного процесса определяется степенью компенсации сахарного диабета, на дооперадионном этапе.

5. Целенаправленная антибиотикопрофшгакгика с учетом особенностей микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам, а также дооперационная коррекция нарушений углеводного обмена у больных сахарным диабетом в сочетании с колоректальным раком сопровождается снижением частоты послеоперационных гнойно-септических осложнений с 35,8% до 18,8% случаев Практические рекомендации: В предоперационном периоде оптимальным является дифференцированный подход к коррекции углеводного обмена у больных сахарным диабетом 2 типа. У больных с суб- и декомпенсированными формами сахарного диабета за 3-4 дня до операции таблетированный сахароснижающий препарат отменяется, назначается инсулин - короткого действия, с контролем дневных колебаний сахара крови на следующий день. Во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде для профилактики кетоацидоза под лабораторным контролем уровня гликемии внутривенно капельно в течение 5 часов вводится глюкозо-калий-инсулиновая смесь (5% раствор глюкозы 500 мл + инсулин короткого действия 10-15 ед + раствор калия хлорида 10 ммоль). У пациентов с компенсированным сахарным диабетом 2 типа сахароснижающий препарат отменяется за двое суток до операции, с контролем уровня гликемии на следующие сутки (7 определений в течение дня, в том числе до и через 90 минут после завтрака, до и через 90 -мин после обеда и до и через 90 мин после ужина и перед сном). В ходе оперативного пособия в обязательном порядке проводится контроль гликемии каждые 2 часа. При повышении уровня глюкозы более 9-10 ммоль/л вводится глюкозо-калий-инсулиновая смесь. В послеоперационном периоде больной получает инсулин короткого действия подкожно. При благоприятном течении послеоперационного периода пациент с первым приемом пищи переводится на сахароснижающий таблетированный препарат короткого действия.

Одним из косвенных признаков наличия осложненной воспалительным процессом формы колоректального рака у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом является устойчивая гипергликемия, несмотря на введение высоких доз инсулина (15 ЕД каждые 4 часа).

Для профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений у пациентов с инсулиннезависимым сахарным диабетом в случае неосложненной формы колоректального рака рекомендуется за сутки до оперативного вмешательства установить эндолимфатический катетер в паховый лимфатический коллектор и начать введение амикацина в дозе 250 мг два раза в сутки. За 30 минут до операции выполняется внутривенное введение абактала 400 мг на 200 мл 5% раствора глюкозы с последующими повторными введениями через 12 часов. С началом вмешательства вводиться метронидазол по 100 мл 5% раствора с кратностью введения три раза в сутки. Данный режим антибитикопрофлактики продолжается в течение 5-7 дней послеоперационного периода.

При выявлении у больного сахарным диабетом второго типа признаков осложненной воспалительным процессом формы колоректального рака с момента диагностики последней вводится абактал в дозе 400 мг внутривенно каждые 12 часов и амикацин 250 мг два раза в сутки эндолимфатически. С началом оперативного вмешательства антибиотикотерапию -дополняют внутривенным введением метрогила в дозе 500 мг каждые 8 часов. Данную схему антибиотикотерапии продолжают до получения результатов посевов из гнойно-

воспалительных очагов, после чего проводится смена актибатериальных средств, в зависимости от чувствительности высеянной микрофлоры.

При выявлении параканкрозных абсцессов на предоперационном этапе с целью разрешения воспалительного процесса, снижения токсико-септического сивдрома и для снижения дозы инсулина и стабилизации гликемии возможно выполнение чрескожного дренирования гнойных очагов под ультрасонографическим контролем в сочетании с антибиотикотерапией. Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Эндолимфатическое введение антибиотиков в профилактике послеоперационных гнойно-септических осложнений у больных колоректальным раком на фоне сахарного диабета / Б.Н. Котив // Вестник

v Российской Военно-медицинской Академии №1 (13), 2005, приложение, материалы 7 Всероссийской НПК «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении»- стр. 326.

2. Выживаемость больных колоректальным раком с сопутствующим инсулиннезависимым сахарным диабетом // Вестник Российской Военно-медицинской Академии №1 (13), 2005, приложение, материалы 7 Всероссийской НПК «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении»- стр. 326.

3. Послеоперационные гнойно-септические осложнения у больных колоректальным раком на фоне сахарного диабета // Вестник Российской Военно-медицинской Академии №1 (13), 2005, приложение, материалы 7 Всероссийской НПК «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении»- стр. 326.

4. Способ антибиотикопрофилактики у больных колоректальным раком на фоне инсулиннезависимого диабета / Б.Н; Котив // Усоверш. методов и аппар., применяемых в учеб. процессе, медико-биол. исслед. и клин, практике: Сб. изобр. и ргщ. предд. // Воен.-мед. акад. - СПб.: ВМедА, 2006. — Вып.37. - С.30.

5. Способ коррекции гликемии у больных колоректальным раком / Б.Н. Котив // Усоверш. методов и аппар., применяемых в учеб. процессе, медико-биол. исслед. и клин, практике: Сб. изобр. и рац. предо. // Воен.-мед. акад. - СПб.: ВМедА, 2002. - Вып.ЗЗ. - С. 33.

6. Особенности клинического течения колоректального рака на фоне инсулиннезависимого сахарного диабета / Б.Н. Котив // «Актуальные вопросы развития ведомственной медицины МВД России» материалы научн.-практ. конф., посвященной 75-летию мед. службы ГУВД СПб и Лен. Области (7-9 сентября 2006 года), - стр 65-72.

7. Инсулиннезависимый сахарный диабет и колоректальный рак // «Актуальные вопросы развития ведомственной медицины МВД России» материалы научн.-практ. конф., посвященной 75-летию мед. службы ГУВД СПб и Лен. Области (7-9 сентября 2006 года), - стр 72-75.

8. Эндолимфатическая антибиотикопрофилактика гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде у больных сахарным диабетом / Б.Н. Котив // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга №1-2, 2005, приложение Санкт-Петербург- Гастро 2005: Тез. докл. /7-й Славяно-Балтийский науч. форум с междунар. участием, - стр 18.

9. Показатели выживаемости больных раком толстой кишки и инсулиннезависимым сахарным диабетом // Гастроэнтерология Санкт-

Петербурга №1-2, 2005, приложение Санкт-Петербург- Гастро 2005: Тез. докл. /7-й Славяно-Балтийский науч. форум с междунар. участием, - стр 18.

10. Гнойно-септические осложнения у больных колоректальным раком и сахарным диабетом / Б.Н. Котив // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга №1-2, 2005, приложение Санкт-Петербург- Гастро 2005: Тез. докл. /7-й СлавяноБалтийский науч. форум с междунар. участием, - стр 17.

11. Углеводно-липидный обмен у больных колоректальным раком на фоне сахарного диабета 2 типа И Материалы XIII съезда хирургов Республики Беларусь «Проблемы хирургии в современных условиях» (28-29 сетября 2006 г., г. Гомель): в 2 т./ сост. А.Н. Лызиков, С.И. Ленович, Г.Г. Кондратенко и др. -Гомель: УО «Гомельский государственный университет», 2006. - Т.1 - стр. 62.

12. Пред- и послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения у больных колоректальным раком на фоне сахарного диабета 2 типа / Б.Н. Котив // Материалы XIII съезда хирургов Республики Беларусь «Проблемы хирургии в современных условиях» (28-29 сетября 2006 г., г. Гомель): в 2 т./ сост. А.Н. Лызиков, С.И. Ленович, Г.Г. Кондратенко и др. - Гомель: УО «Гомельский государственный университет», 2006. - Т.1 - стр. 62.

13. Сахарный диабет у больных колоректальным раком / Л.М. Бернштейн // Сб. тез. Межгосударственного симпозиума «Современное состояние проблемы колоректалыюго рака» - СПб.: 1993. - стр. 18-19.

14. Сахарный диабет у онкологических больных: как это влияет на их лечение и его результаты? / Л.М. Бернштейн, Д.А. Васильев, Е.В Цирлина, М.П. Бояркина, Н.В. Семенова, В.М. Мерабишвили // Материалы XX Российского онкологического конгресса, 22-24 ноября 2006 г. - Москва, 2006. - стр. 32-35.

15. Особенности течения колоректального рака у пациентов с сахарным диабегом // Анатомо-физиологические аспекты современных хирургичесютх технологий: материалы Всероссийской научной конфернции, посвященной столетию со дня рождения А.Н. Максименкова, Санкт-Петербург, 22-23 июня 2006 г. / Под ред. Н.Ф. Фомина. - СПб.: Воен.-мед. акад., 2006. - стр. 75.

Подписано в печать15,12.06.

Объем 1 пл._Тираж 100 экз.

Формат 60x84 '/, Заказ №996'

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6