Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Профилактика гнойно-воспалительных заболеваний при досрочном излитии околоплодных вод



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ НАУЧНО—ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

На правах рукописи

МАМ ЕЛО В А ЛЮДМИЛА М ИХ А Г/ЛОВ И А

Профилактика гноино-воспалительнык заболевании при досрочном излитии околоплодных вод

14, 00, 01,—акушерство и гинекология

Автореферат диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА—1992

Работа выполнена в Туркменском ордена Дружбы народов государственном медицинском институте

Научный руководитель—доктор медицинских наук, профессор В. Е. РАДЗИНСКИЙ. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Б. Л. ГУРТОВОЙ доктор медицинских наук С. Н, БУЯ НОВА

Ведущее 'учреждение: 'Киевский научно-исследовательский институт педиатрии, акушерства и гинекологии им. П. М. Буйко

Защита состоится «^ 1992г. в часов на заседании специализированного совета по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук К084, 44, 01 при Московском областном научно-исследовательском институте, акушерства и гинекологии Министерства здравоохранения Российской Федерации (101000. Москва, ул. Чернышевского д. 22-А);

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского научно-исследовательского института акушерства и гинекологии. Автореферат разослан « 1992г.

Ученый секретарь Специализированного совета . кандидат медицинских наук А. А. ДУРОВА

' ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ ,

Актуальность проблемы-

В Туркменистане на протяжении ряда лет регистрируются почти самые лсокие в бившем СССР рождаемость, младенческая и материнская лертность, что обусловливает ряд особенностей в широком проведении ¡доройнтельных мероприятий- Особенностями региона является жаркий устынный континентальный климат с резкими перепадами температур г -15 зимой до *50 летом, некоторые исторически сложившиеся нацпона-ьные, в том числе демографические (много и часторождаемость), тра-тццп (В. 1£. Радзинскнй, В, О. Орлова, 1987) . 1 съезд врачей СССР (1988) определил региональные принципы науч_ ых исследований как основополагающие для прогресса медицинской ауКИ-

Научная часть региональной программы снижения детской н материн-дай смертности на территориях с различным их ур,овнем для республик реДней Азии и Казахстана (1988-1992) предусматривает в качестве риор.птетного направления исследования особенностей возникновения, азвития, профилактики п лечения гнойно-воспалительных заболгааиип атери и новорожденного с целью снижения материнской и неонаталь-ой заболеваемости н смертности в регионе. Разработка эффективных методов профилактики послеродовых гнон-о—воспалительных заболеваний в климато—географической зоне уркменистана представляется актуальной научно»практической задачей, оскольку на протяжении последних лет сепсис, как причина материнской мертностп, стабильно занимает в Туркменистане третье место в ее стр.ук-•уре В. В. РаДзинскнй, Б. Пальванова, 1988; В. Е, Радзнпский, 1991), Одним из ведущих факторов возникновения послеродовых гнопнс-сеи, ических заболеваний является несвоевременное нзлитие околоплодных од (В. И, Краснопольский, 1972; И. Р, Зак, 1979; Б, Л. Гуртовой,

3

в. Н- Серов, 1981).

За последние 5 лет имеет« место увеличение этой патологии, как по Туркменистану: 1986-16,7°/°; 1987-16,9°'°; 1988—17,4°'°; 1989—17,8°'°; 1990—19,6°/о, так и по крупным родовспомогательный! учреждениям города Ашхабада: 1986—16 8е-, 1987-« 17,0е''; 1938—17,5% 1989-17.74 1990—20,4°°; 1991-21,5"°.

Вместе с тем, в регионе аридной зоны Туркменистана с экстремальными и субэкстр,^мальными экологическими условиями почти пет работ, посвященных особенностям несгоевременного излитня околоплодных вод с учетом много— и часторождечня, климатических (сезонных) условий Нет клшшко-лабораторных исследовании, позволяющих судить о роли несвоевременного излития вод в развитии гнойно-воспалительных забо леваний в послеродовом периоде. Отсутствуют данные о бактериальной обсемененности и иммунологических адаптационных реакциях при различной и бактериальной обсемененности р.одовых и мочевыводящих путей, зависимости от климатических условий. Основанные па немногочисленных рекомендациях, методы коррекции бактериальной обсемененности и иммунного статуса, как и механизмов неспэцифпческой резистентности, у женщин с несвоевременным излитпем околоплодных вод в регионе не исследованы с точки зрения их эффективности, в сязи с чем пет научно-обоснованных рекомендаций по профилактике гнойно—воспалительны* послеродовых осложнений у Данного контингента-

Цель исследования. Снизить частоту послеродовых гнойно—воспалительных заболеваний матерей и новорожденных при досрочное излитин околоплодных вод. Задачи исследования.

1. Изучить частоту досрочного излитня околоплодных вод и особенное™ клинического течения беременности, родов и послеродового периода пр[ этом в клнмйто-географической зоне Туркменистана.

4

Изучить некоторые особенности иммунологического статуса, вирусом и бактериальной обссмененности родовых и мочевыводящих путей; колоплодных под и инфицирования новорожденных обследуемых женит при досрочном излптин околоплодных вод в зависимости от про-олжителыюсти безводного периода и времени года. . По результатам гистологических исследований оценить состояние лодиых оболочек при досрочном пзлитнн околоплодных вод в зависимости от продолжительности безводного периода и времени года. . Разработать и внедрить научно-обоснованные методы профилактики ослсродовых гнойно-воспалительных заболеваний при досрочном изли пи околоплодных вод.

• Оцепить эффективность различных методов профилактики гнойно—вое-алптельных заболеваний у женщин с досрочным пзлптием околоплод-ых вод с учетом клинических, бактериологических и иммунологических

5СТОВ,

Научная новизна исследования. Впервые в клпмато-географическоп зне Туркменистана изучено течение беременности, родов, послеродового ернода при досрочном нзлитпн околоплодных под с учетом паритета, •штельностп безводного промежутка и сезона года.

Исследована вирусная и бактериальная обссмепенпогть родовых, мо-звыводящих путей п околоплодных вод при досрочном их излптии. Вы-злено, что в первые часы после нзлптия ипфицпрсваниость родовых >'тей довольно низка. По мере удлинения безводного промежутка зна-ительно возрастает их обсемсиенность, достигая 100°'° к 16 1сам~ летом, 86,7""—зимой.

Изучены некоторые показатели общего н местного плюрального лмму ¡тета в зависимости от паритета п сезона. Выявлено достоверное сниже [е иммунор:знстентности в весенне-летние месяцы года в группах перво" многорожающих женщин.

Обосновано преимущество применения профилактики восходящей инфекции, основанного на использовании спленоцитарного интерфероне с последующей коррекцией микроэкологии влагалища живой культурой лактобактерий штамма К3 Ш24_

Практическая значимость работы. Показано, что женщины с досрочным излитием околоплодных вод относятся к группе высокого риска развития послеродовых гнойно,'-воспалительных заболеванн;";.

Внедренные методы их профилактики путем обработки влагалища раствором спленоцптарчого интерферона с последующей коррекцией ми_ кроэкологии влагалища живой культурой лактобактерий штамма К3 Ш'1 позволяют нормализовать эубиоз родовых путей п способствуют восстановлению ,их, иммунологической защиты, что,присолит к снижению частоты гнойно—воспалительных заболеваний в послеролое;,м периоде у матерей и новорожденных.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты диссертационной работы внедрены с практическую работу 1 и 2 акушерских отделений Республиканской клинической больницы им. Н. И. Пирогоса, родильного отделения для недоношенных и маловесных детей НИИ ох раны здоровья матери и ребенка МЗ Туркменистана.

Апробация работы, Основные положения диссертации докладывались на научно-практической конференции профессорско-преподавательсг огс состава Туркменского государственного медицинского института (1991), на заседаниях Республиканского (1990) и Ашхабадского городского (1391, 1992) научных обществ акушеров-гинекологов, на 1 съезде детских врачей Туркменистана; Республиканском научно-практическом семинаре «Пути снижения перинатальной заболеваемости и смертности в ТССР» (Мары, 1991).

Основные положения работы включены в программу подготовки студентов IV—VI курсов по акушерству. Опубликованы 2 статьи с сборнике

6

«Инфекции матери, плода и новорожденного» (1991) . Подана заявка на изобретение «Способ профилактики гнойно-воспалительных заболеваний при досрочном излнтин вод».

Обсуждение диссертации состоялось на заседании Республиканской комиссии по охране материнства и детства при УМСе Минздрава Туркменистана (1991) и иа совместном Пленуме Всесоюзной проблемной комиссии «Экология и репродукция» п Правления Республиканского научного общества акушеров -гинекологов (Ашхабад, 1991). На защиту диссертации выносятся следующие положения. 1. Региональными особенностями досрочного излитпя околоплодных вод в клнмато-географическон зоне Туркменистана является их, максимальная частота в летний период (32,9°') с «пиком» в июле (15,4°°), что может быть обусловлено достоверным угнетением общего и местного иммунитета в сочетании с высокой бактериальной и вирусной обсемепенпостью-

2- В патогенезе досрочного нзлнтпя околоплодных вод существенную роль играют региональные соматические (анемии, пиелонефриты, сосудистые дистопии) и инфекционные заболевания, много— и часторождае-мость.

3- Профилактика перинатального инфицирования плода п новорожден него, а также гнойно-септических осложнений у матери возможна при отказе от дезинфектантов и максимально эффективна при рациональной коррекции эубиоза родовых путей с помощью высококонцентрирсванного спленонитарпого интерферона и лактобацнлл штамма К3 Ш24.

Структура и объем диссертации- Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений.

Диссертация иллюстрированна 28 таблицами п 17 рисунками.

Указатель литературы содержит 155 источников, из них отечественных 115 н иностранных 40.

Работа выполнена в 1990-1992г. г. на кафедре акушерства н гинеколо гии № 1 Туркменского государственного медицинского института, па баз< Республиканской клинической больницы им М- И, Ппрогова и НИИ ох раны здоровья матери н ребенка МЗ Туркменистана (г. Ашхабад).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования. Для изучения особенностей те1-" нпя беременности, родов а послеродового периода при досрочном нзли-гии околоплодных род были проведены комплексные исследования у 31£ женщин, из которых 109 были первор:дящимп, 104—повторнородящими ц 106 многорожающими. Женщины в соответствии с задачами работы были распределены на группы с учетом сезона года (осень—зима, весна—лето) и длительности безводного промежутка (8—12—16 и свыик 16 часов).

При выполнении работы был применен комплекс клнннко-лаборатор-ных, бактериологических, вирусологических, иммунологических, морфологических, ультразвуковых методов исследования- Клиническая характеристика включала соматический, акушерский и гинекологический анамнезы, анализ течения беременности, родов, послеродового периода-ПрОЕеден анализ сезонной частоты досрочного излития околоплодных вод.

Ультразвуковое исследование инволюции матки проводилось при помощи ультразвукового аппарата «Эхо—камера Алока—256»^ работающего в реальном масштабе времени-

С целью изучения бактериальной обсеменепностп обследованных женщин было предпринято бактериологическое исследование околоплодных г-сд- родовых н мочевыводяхц'х путей у беременных, рожениц и родпдь ниц с досрочным излптнем околоплодных вод, а также их новорожденных- Бактериологическое неследование проводилось в соответствии с приказом МЗ СССР № 635 от 22 апреля 1985 года «Об унификации мик-

юбиологпческих '(бактериологических) методов исследования, пр,именя-?мых в лечебно-профилактических учреждениях»-

Вирусологические исследования производили с поагощыо люмннесцен-люго микр.оскона «Люмам Р—3» с использованием коммерческих типо-жопифических сывороток- Из материала, полученного от рожениц (око юплодные волы и плацента), на предметных стеклах приготавлива-1и мазки для окраски их различными флюоресцирующими сыво-)откамп (гриппозными «Л» и «В», пардгрнппо: нымп, адено и РС)-

Для суждения о состоянии иммунной системы организма беременных г родильниц изучали содержание иммуноглобулинов Л, М- лизо-

I и м и о й активности в сыворотке крови жегнцан и новорожденных; секреторного иммуноглобулина А и активности лнзопима во влагалищном "екрете с учетом сезона года-

Концентрацию иммуноглобулинов А, М, сыворотке кр.ови определя-ш методом радиальной иммуноднффузин по Манчшш с использованием лоноспеппфпческпх антпсывороток производства НИИ эпидемиологии и -лнкробпллогнп им. Н- Ф„ Гамалеи- Определение уровня секреторного иммуноглобулина А во влагалищном содержимом проводилось с тр.чмеиеиием моиоспецифическнх аитисывороток НИИ вакцин н сыворо--ок им- V. И. Мечнике-па по методике Е, В. Чернохвостовой (1974) в мо-'ефиканнл И- Б, Кузаевой (1975, 1978). Опреле кипе активности лизонп->*.а в сыворотке крепи и содержимом влагалища производилось по методу В. Г. Дорофснчук (1968).

Клиники — лабораторные исследования крови производились )утннньг.:н методами в те же сроки, что иммунологические и бактерио-югичсскне.

Для суждения о морфологическом субстрате кусочки оболочек, взятые после рождения нее.:сдя, фиксировали в 10"' растворе формалина : последующим обезвоживанием в спиртах восходящей крепости и залн-

вкой в парафин. Из парафиновых блоков делали срезы, которые окрашу вали гематоксилин—эозином и по Ван—Гизон.

Математические методы обработки наблюдений. Математическая обработка производилась с помощью персонального компьютера типа IBM РО'АТ 286. В процессе обработки были использованы программы, любезно представленные Институтом пустынь Академии наук Туркменнс-апа-Используемые в данной работе с^дстйп техш;ч:скон н программой обработки данных наблюдеипи позволили накопить, классифицировать, ранжировать и сгруппировать исходною информаен.о. ПодтЕерлсптиг гипотезы о нормальном законе распределения гыбо'у-чпых данных производилось на основании критерия Стыодента. Ре'ультаты обобщения исходных данных разбиты на наиболее типичные группы и представлены средними, минимальными, максимальными значениями с их статистической оценкой и уровнем достоверности. С помощью регрессивных методов п критерия Фкшера исследовались предполагаемые зависимости наблюдаемых переменных от ряда факторов. Результаты исследований и их обсуждение.

Клппико-статиетический анализ, проведенный в группах перво—, повтор но— и многорожающнх женщин с досрочным излитнем околоплодных вод, выявил сезонные закономерности; наиболее высокая частота досрочного пелитпя околоплодных со;, наблюдается в летний период (32,Э^) (рис. I).

Подтверждено, что длительный безводный промежуток является одним из факторов Есзппкподення и развития послеродовых инфекционных ¿аболеьакип- Определены особенности, обусловленные паритетом,

Течение беременности н г,одзв v женщин с досрочным излитнем околоплодных год го всем анализируемым параметрам имеет ряд отличии в группе перво— н многорожающнх женщин-Уровень экстрагеннтальных заболеваний во всех трех группах весьма

ЧАСТОТА ДОСРОЧНОГО ИЗЛИТИЯ ВОД ПО СЕЗОНАМ ГОДА.

ЗИНА

(21,3%)

ОСЕНЬ

ч ВЕСНА

»

лито

ixi.ro

Рис. 1,

высок. Сочетание двух—трех заболеваний у одной женщины привело к высоким показателям заболеваемости : 101,0°» у первородящих; 98,05% у повторнородящих и 138, 40°« у многорожающих-

Во всех обследуемых группах наиболее высоким был покага-тель анемии (46,78 ™; 41,34°»; и 49,05^ соответственно паритету) , т-е. она встречалась у каждой второй женщины с досрочным нзлптнем вод В группе многорожающих зафиксирован наиболее высокий показатель перенесенных во время беременности и имеющихся к моменту излитня вод инфекций, в основном дыхательных и мочевыводящих путей (36,63'"; 32,69°'° 51,88% ) соответственно паритету. При эте.м частота острых вирусных инфекций была довольно высока во вссх трех группах (18>36%, 20,19 °/о и 19,90° соответственно паритету). Отмечен низкий показатель пиелонефритов в группе позторпородящпх (3,84-) по сравнению с первородящими (13,76%) и увеличение его в 1,5 раза в группе многорожающих (20,75°'-). Хронические воспалительные заболевания гениталий в анамнезе и влагалищные инфекции встречались довольно часто и составили 15,5°'° у первородящих, 13,7°'° у повторнородящих и 19,6% у мно горожающих.

Частота эндокринной патологии возрастала параллельно паритету (7.58°°; 10,14е'3 и ¡7,91°'° соответственно) и была в 2,5 раза выше в группе многорожающих в сравнении с первородящими-

Осложнения настоящей беременности встречались у 81,65°° первородящих; 60,57°" повторнородящих и у 65,14% многорожающих женщин. Во всех группах высок показатель поздних гестозов (21.10'°, 21,15°°, 28 30 соответственно). Он встречался у каждой пятой перво— и повторнородящей и каждой четвертой многорожающей- Обращает на с:бя внимание значительнее повышение «очетаиных гесто-.ов в группе многоро* жаюншх—20,75'"° в сравнении с перво— и повторнородящими (11,92°° и 13.46'°)., что обусловлено гораздо чаще встречающимися у них экстраге-

нитальнымн заболеваниями-

Осложнения в родах проанализированы среди женщин, не подвергавшихся биологическим методам санации; они встречались у 97.81°» первородящих, 47,3°' повторнородящих и 67.92°° многорожающих.

Эндометрит в родах был наиболее частым осложнением в группе мно-гср,'">ж'чсщнх женщин (10,38°°), т- е- он развился у каждой девятой мно--орожакдцей женщины с досрочным излитием вод, в группе первородящих он наблюдался в два р.пза реже (5,50°°), у повторнородящих этот показатель составил 2,88°°. Вторым наиболее часта встречающимся ос :ожнепн;м в группе первородящих была слабость родовой деятельности (11,00°'°) ,т- е- наблюдалась у каждеп девятой первородящей, в ■о пр,°мя как у повторно— и многорожающих этот показатель в 3 раза шже. Одним из факторов развития осложнений являлся длите-1ьный безводный период-

Во всех группах каждой пятой женщине (22,73°° ; 20,29% и 20,9°° сс-/гсетстзешю) проводилось родосозбуждение-

Оперативно роды завершены (кесарево сечение, акушерские щипцы) ■ 7.580'1 пгрвер.одящнх, 11'5°'° певторнородяш.их и 8,96" многорожающих <епщпн с досрочным излитием еод. Показаниями к кесареву сечению служили клин шеекп узкий таз, еправнлькое положение плода, стойкая слабость родовой деяте-ьпсстп н рубец на матке- Во всех группах обследуемых женщин в 3.0°° аблюдалпсь кровотечения в последовом и раннем послеродовом перио-ах (2,7">°'°; 2,08°з и 3,79"° соответственно)-

В группе перво— н многородящих каждый нетвердый ребенок, неза|. 1Спмо от срока гестации, родился в асфиксии (22,82°°; 23,38°^ соответ-венно), каждый шестой—седьмой с внутриутробной гипотрофией !7,45';°; 15,04'° соответственно).

Гпойно восналнтельпые осложнения в послеродовом периоде у ро-

БАКТЕРИАЛЬНАЯ ОБСЕМЕНЕННССТЬ РОДОВЫХ ПУТЕЙ (%) Е ЗАВИСИМОСТИ ОТ СЕЗОНА ГОДА И ДЛИТЕЛЬНОСТИ БЕЗВОДНОГО ПЕРИОДА.

/ - ' Г-'- о^

V /' .г. 4 •.

'А ■ /

рис, 2,

дилышц с досрочным нзлитием вод, которым проводились биологические методы санации, наблюдалнпсь у 30,370'= первородящих, 22,96°ь пО-стсрнзрсдпшк п 33.75^ многорожагощих п ,распределялись следующим образом: субипволюцня матки с длительным субфебрилитетом—13,58°'% послеродовая язва промежности—2,46"'», эндометрит— 11,52°™ н перитонит после кесарева сечения—0,41е'1-

Результаты ультразвукового исследования- проведенного в послеродовом периоде у родильниц с осложненным его тече.чнем, выявили снижение темпа шгпелгоции матки, признаки восиалмшя эндометрия в 12,5"'--

Оценка ре:ультагоз бактерпелогпч-екпх исследований родовых путей (;vn.2) пгказалп, что г; осеш:е—зкмиий период в первые 4—3 часов л:слс излшпя вод сбсемененность родовых путей (20,0''1) в полтора ра--.а нижг, кем .'Р'с-м (Я5 0г>, Р¿0.05). Во ссе периоды нсследозания наб-?юлсс:ся быс:'-,'л2 население ели. истой с/а.-оллща условно— петегеппод п патогенней микрофлорой по меое удлнн?пня безводного промежутка с большими показателями в жа'упе м;еягы года- Через '—12 часоз сбсемененность угеличивачась в 2 рача, к 16—в 4 раза, выше 16—досчитала максимума (100"») летом и не более 86,7% зимой о ссех группах. В весспне—летний период м.чкгоф юра была более атегепнол- Если зимой до 12 часов микрофлора во всех группах была р.едставлепа 2—3 микроорганизмами в монокультуре и была условно атогенней, а микробные ассоциации появлялись через 16 часов, то летом атогенпая микрофлора (патогенный стафилококк гр- «Д») и микробные гсоцпаппи высевались уже к 12 часам безводного периода.

Бактернуг.ия во всех исследуемых группах оказалась чрезвычайно вы-жой, примем она возрастает с увеличением паритета и удлинением без-дного промежутка; более высокие показатели отмечены в жар,кие меся-Во вссх группах по мере удлинения безводного промежутка обее-

мененность повышалась, достигая максимума после 16 часов (93,Энзимой и 96,7°'°—летом). При этом в жаркие месяцы года уже в первые 4-8 часов безводного периода бактерпурия была Довольно высока (42,4°°). Микрофлора мочевыводящих путей у перво— и повторнородящих в Первые 8—12 часов была с основном условно—патогенной в виде монокультур н только через 12—16 часов появлялись микробные ассоциации в виде сочетания условно—патогенных и патогенных аэробов с грчмот-шщательнон микрофлорой. У многорожающнх в жаркие месяцы года микробные ассоциации высеаалнсь уже через 8 часов после излнтия вод, микрофлора была более патогенной-

Бактериологические исследования ок.олоплодгих кол выявили, что в осенне—знмшгй период в первые 4—8 часов -безводного промежутка со всех группах" высева практически не было- В летний период через 4—8 часов микрофлора высевалась уже у каждой четвертой жен-'дины. Через 8—12 часов происходит размножение микроорганизмов и Со мере удлинения безводного промежутка возрастает общая обсеме-асуноеть околоплодных вод, достигая максимума к 12—16 и более 16 1асов (85, 0°'°—зимой н 100е'1—летом). При этом в летний период отмечался более высокий процент высева патогенной микрофлор.ы и рост микробных ассоциаций у перво— и многорожающнх женщин , чем у повторнородящих (Р-^-0,05). При вирусологическом исследовании околоплодных вод методом нммунофлгооресценцин в зимний период вирусы были обнаружены, в летние месяцы они выявлены в 4°° Колонизация околоплодных вод условно—патогенной микрофлорой умеренно возрастала по мере удлинения безводного промежутка ао 16 и более часов и зависела от сезона года-

При бактериологическом исследовании микрофлору смазкн новорожденных в осенне—зимний пер.чод выявлен рост микробной обсеменсн-костп в зависимости от паритета и длительности безводного прэмежут-

а: через 8—12 часов выявлен рост микробных ассоциаций только у овор.ожденных многорожающих женщин, а после 12—16 ¡1 более 16 ас. обмечался рост общей обсеменспностн до 100°°; микробные ассо-нацпи сысевались во всех группах новорожденных. В весенне-летний зриод показана та же закономерность роста обеем.ценности в завнси-ост" ог паритета и длительности безводного промежутка, но выявлена гпдепция увеличения показателей общей обсемепённости н микробных ;социзичй в этот сезон по сравнению с осенне—зимним-Пр,ч анализе видового состава микроорганизмов у новорожденных в 3,3" установлена его идентичность с микрофлорой влагалища, око-зплодных вод и мочевыводящих путей, что, по нашему мнению, евн-;тел!;с;вует о преимущественной микробной колонизации ннтраната-лю и контаминации флор.ы во время прохождения по родовым путя\ атери-

Иммугофлюоресцентпое исследование плацент и плодных обо-)чек с 40,2'' .обнаружило вирусы парагриппа 1 иШ серотипов-Зыеокая стен-ли, обсеменеппостп родовых н мочзвыводящих путей бусловливае-т быстрое иар,астаиие инфицированностп оыолоплодиых •д, особенно к несение—летний период, у перво— и многорожающих гншвп- Осложненное течение беременности н р.олов во всех группах зищпп с досрочным нзлптпем околоплодных вод повышает риск реа-[зацин пюнпо—воспалительных заболевании в послеродовом н р.зннем опатальном периоде-

Иммунологическое обследование женщин при несвоевременном излптпн олоплодиых вод выявило достоверную разницу между показателям! аченин иммуноглобулинов в сыворотке крови в осенне-зимний и «е-ние—летний сезоны года, Пели средние показатели этих иммупогло-линов в холодный сезои года практически не отличались от значений чх белков у здоровых беременных женщин в третий триместр бере-

15

менности (В. М. Лапина, Е, М, Парцалис, 1990), а по абсолютным зна-

<-г' &Р

чениям ¿-0: в группах первобеременных и многорожающих даже; превышал таковые, то в летний сезон года наблюдалось выраженное сни—

у повторно— и многорожающих женщин едва превышали 50% значений этих иммуноглобулинов в сыворотке крови в холодный сезон года, а у

зимних показателей. Аналогичная динамика отмеч:на при анализе значений иммуноглобулинов классов А и М в сьппрогке крозн. Следовательно; в весенне-летний сезон у женщин региона Туркменистана выявлена выраж.'Иная депрессия в гугэрг?тп":1 згенг иммунтсд. Описанный процесс значите."ько повышал уровень физиологической нммунодепреесип; характерной для здорошх Г-р-мешшх женщин,

Нсспецнфнчсская реактивность; оцениваемая нами по показаниям активности лнзоцнма; в жарчий ссзон оказалась также нескелько сниженной, хотя разброс индивидуальных значений и снижал их Достоверность.

Следовательно; на фоне достоверного снижения показателей гуморального зегпа общего иммунитета не происходило компенсаторного повышения факторов неспецнфпческой резистентности, что позволяет предположить иммунологическую неадекватность, обусловленную комплексом климато—экологических фактороз.

Для решения вопроса о соответствии уровня иммунологической защиты степени инфицнроЕанности рожениц и родильниц проанализировано состояние локального иммунитета родовых путей последних, Практнчесю во всех случаях обследования в секрете влагалища нами не выявлено присутствия секреторного иммуноглобулина А ни в "одной ие групп опследоЕания, Наличие Довольно высокой лизоцимной активности в этих секретах, максимальной у первородящих и минимальной в группе многорожающих, на наш взгляд, обусловлено, скорее, содержанием этого фактора резистентности в околоплодных водах-

жение концентраций этих белков. Так, титрь в жарки

й сезон годс

ЛКТЕРИАЛЬНЛЯ ОБСЁМЁНЁННОСТЬ РОДОВЫХ ПУТЕЙ '(%) В АВИСИМОСТИ ОТ МЕТОДА ПРОФИЛАКТИКИ ВОСХОДЯЩЕЙ !НФЕКЦИИ И ДЛИТЕЛЬНОСТИ БЕЗВОДНОГО ПЕРИОДА

Рис: 3.

1.ЛКТЕРИАЛ ЬНАЯ ОБСЕМЕНЕННОСТЬ КОЖИ НОВОРОЖДЕН-1ЫХ ) В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МЕТОДОВ ПРОФИЛАКТИКИ IН ФИЦИРОВ А Н И Я В РОДАХ И ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ БЕЗ-ЮДНОГО ПЕРИОДА

без профилактики

- традиционные методы

- г,—ор хлоргексиднна 4"°

- шгтд-рферон + К-1 Ш2'

К- ЦТ'

Рис, 4,

Все описанное позволяет предположить, что массивное излитие околоплодных вод приводит к механическому удалению белковосодержа-щих субстратов с поверхности слизистых оболочек родовых путей, резко снижая локальную секреторную защиту. Учитывая инертность системы гуморального иммунитета, было бы безосновательно ожидать быстрого восстановления уровня иммунологической зашиты слизисДыхч ' что и подтверждают наши исследования, не обнаружившие наличия ^>^ спустя 4—8—!2—16 и более часов после излития околоплодных сод.

Таким образом, неадекватность общего гуморального иммунитета родильниц уровню инфнцпроваппостн гениталий , отсутствие механического препятствия восходящему инфинигованшо внутренних гениталий (ашшотпческих оболочек и маточных структур) в сочетании с полным отсутствием локальной секреторной иммунологической защиты слизистых р.одоеых путей—звенья патогенеза высокой ннфекцнонно—воспалительной заболеваемости у женщин с досрочным излнтием - околоплодных вод.

Морфологические исследования ампиотнчесних оболочек выявили, что несвоевременный их разрыв происходит в результате наличия в них хронического воспалительного процесса.

Обнаруженные" изменения после досрочного пзлнтня вод являются вторичным осгр.ым воспалительным процессом, спровоцированным разрывом плодных оболочек и обусловленным в значительной степени восходящим бактериальным инфицированием, что подтверждалось обнаружением в препаратах трофобласта в амниотпческих оболочек мнкроабспесозв. Преобладание ппфекцпон.но—воспалительных изменений в жаркий сезон года и более быстрое развитие этих изменении после Досрочного пзлнтня околоплодных вод может быть обусловлено беспрепятственным восходящим инфицированием (о.сутстзпем локальнсгос^^/) в сочетании с угнетением уровня общего гумора-

17

лъного иммунитета, т. е- вторичной иммунологической недостаточностью Все описанные изменения усугубляются в жаркий сезон года и в сочетании с вторичной иммунологической недостаточностью, характерной для региона с сухим резко континентальным климатом Туркменистана (Е, Д\. Парцалис; ¡991), обусловливает увеличение частоты случаев досрочного излнтня околоплодных вод и достоверный рост реализации инфекцнопно -воспалительных осложнений перинатального периода у новорожденных и родильниц.

Нами приведена сравнительная оценка эффективности профилактики знойно—воспалительных заболеваний у ¡17 женщин и их новорожденных путем санаиии родовых путей различными методами (рис- 3,4).

1. Традиционные методы санации р.одовых путей, основанные на применении антибактериальных препаратов в сочетании е химической ;¡ механической обработкой влагалища (раствор перекиси водорода 3"", фуранилин, метропндазол, антибиотики местнэ (Пр. МЗ СССР 1230,55.

2: Экстренная санация влагалища е использованием 4'1 водного раст-юра хлоргексидипа во время родов в сочетании с последующей вэс-'.тановительной коррекцией микрофлоры родовых путей мол очно—кис-шмп бактериями К* 1LT. (В, Д\. Лапина, 1989) >• Метод санации влагалища путем применения сплепопитарпого интерферона с последующим заселением влагалища мо.точно кислыми бакте-,чями штамма' К' Ш*". Сравнивая списанные методы профилактики восходящего пнфициро-ания, можно заключить, что традиционные методы геннтальиой санации использованием дезнпфектантов недостаточно эффективны, реализация нфекцнонного процесса была отмечена у 21,4'*" >кеншп»ь а инфшшро-анне новорожденных в 18Г> при досрочном нзлптпп околоплодных вод Бактериологические исследования подтвердили прогрессирующий рост жтериальноп обсе.мененности родовых путей пропорционально длите-

Í8

льности безводного нер,чода- Антибактериальная терапия сопровождалась угнетением биосинтеза иммуноглобулинов больших классов и усугублением инертности !в восстановлении секреторной иммунозащнты слизистых гениталий в послеродовом периоде. Морфологические изменения плодных оболочек свидетельствовали о нарастании острого инфекционного воспалительного процесса, вплоть До развития микроабсцессов.

Экстренная санация родог 1х путей 4°-° водным раствором хлоргексп Дина с последующим восстановлением эубиотнческсй лактофлоры лакто-бактер.чямн.К:111Г'была весьма эффективна,в профилактике сссхо'л-щего инфпцнрсваиия при досрочном излитнп околоплодных вод, сопровождалась хорошим бактерицидным эффектом, отсутствием нарастающей колонизации слизистых гениталий в динамике безводного промежут ка- тенденций к постановлению локальной иммунной защиты в послеродовом периоде, отсутствием выраженных остр.ых вторичных ннфек--ционных процессов в аминотнческнх оболочках и соответственно снижением частоты реализации процесса у родильниц до 5.5^ (в 3,8 раза) и реализации неонапгальпой инфекции до5,5°в (в 3,2 раза).

Однако санацию с использованием хлоргекендина невозможно пр/г менить у рожениц с индивидуальной непереносимостью препаратов хлора, а также ввиду известной токсичности хлоргекендина для матери и новорожденного в случаях тяжелого течения беременности с поражением функции печени.

Препаратом физиологической направленности, позволяющим осуществлять полноценную санацию родовых путей при досрочном излнгпп око лоплодных вод, явился впервые примененный для этих целен егленоештаркып интерферон- Эффективность бактерицидного действия интерферона позволила практически исключить репродукцию условно-патогенной микрофлоры родовых путей, способствовала купированию

¡епалителытого процесса по данным морфологического исследования более быстрому восстановлению локального гуморального иммунитета илистых гениталии в послеродовом периоде д сравнении с хи-

осским методом профилактики (хлоргекепдин). Это привело к [сньшеншо частоты реализации инфекции ср,еди новорожденных до 2°° полному отсутствию послеродовых гноит—воспалительных забо-ваний у роД!1льннц.

Внедрение этих методов в работу акушерских отделений Реепублн-нской клинической больницы им. Н, И. Ппрогова г, Ашхабада позлило снизить частоту гнойно—воспалительных заболеваний поворожи иных с 18,7е" до 2,63'° (в 6,3 раза.) и полностью профилактнровать у матерен, что привело к снижению послеродовой инфекции в клике с Г3,3°> в 1989 до 4,7°° в 1991 году (в Зраза). Ы В О Д Ь!

1, В клпмато—географической зоне Туркменистана с резко коптинеп-тьным сухим жарким климатом досрочное нзлитие околоплодных во; не бссго наблюдается в летний период (;2.9"°) е выражеп-м «пиком» в июле (15,4 "°) ;

При досрочном излитнн вод частота послеродовых гнойно—воспали-(ьпых заболеваний женщин составляет 9,16"' летом и 4,,9001 зимой популяции 2,8% н 1,7'°'"), у новорожденных—5,34"' и 3,1 б4; (в попу-щи 2,5е- и 1,4°-).

«есть воспалительного процесса максимальна в летнее время, Факторам!) риска развития гнойно—воспалительных заболеваний в леродозом периоде при досрочном излитни околоплодных вод яв* отся: большая отягощеппость региональными зкетрагеппд^тьнымн :емнн, пнлонефрнты, сосудистые дистопии) и инфекционными за--[евакпямн (122%) • много— и часторождаемость (30°"). У женщин с досрочным излитнем околоплодных вод обсемсненность

20

их возрастает по мере удлинения безводного промежутка:

через 8—12 часов после излития вод она составляет 30,6°'° зимой и 46,7'°

соответственно.

летом; через 12—16 часов—63,3% и 68,3% после 16 часов—86,7с/° и 100"'

Микрофлора околоплодных вод в осенне-зимний период до 8—12 часов безв,одного промежутка условно—патогенная, летом представлена в основном патогенным стафилококком и микробными ассоциациями. Эта же закономерность сохраняется с удлинением безвод: ого промежутка свыше 12 часов, Б летние месяцы стафилококк и микробные ассоциация достигают 100°!\ зимой—не более 53,9

У детей, родившихся 'от матерей с досрочным изльтигм околоплодных вод, при безводном промежутке 12—16 часов обс;м-ненность составляет 100е'4, независимо от сезона. Микрофлора новорожденных в 78,3% идентична таковой околоплодных вод и родовых путей; 4, Угнетение общего и местного гуморального иммунитета родовых путей у женщин с досрочным нзлнтием околоплодных вод максимально

но снижается летом по сравнению с зимними месяцам; А—в 4 раза

Ь. Досрочный разрыв плодных оболочек происходит на фоне морфологически доказанного хронического воспалительного процесса в них. После излития вод развивается вторичный остр.ый воспалительный процесс, распространенность и выраженность которого максимальны чер.ез 12—16 часов зимой и чер,зз 8 часов летом-

6. Профилактика гнойно—воспалительных заболевании при досрочном излитии околоплодных вод путем санации влагалища еллепоцнтарным интерфероном в сочетании с биологической коррекцией микроэкологии родовых путей лактобацилла ей штамма К' Ш" обеспечивает снижение обсеменепноети слизистых родовых и мочевыводящих путей, прздупре-

выражено летом. Содержание иммуноглобулинов

крови достовер.

дает инфицирование околоплодных вод; оболочек и плода, способст-ет восстановлению локального гуморального иммунитета и неспещг (знческон резистентности 'у матери, что позволило снизить час'-гу гнойно—воспалительных заболеваний среди новорожденных с 18,7"1 2'" (в 9.3 раза) и полностью пр,офнлактпровать их у ^одпльннц. 1КОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ. 1. Группу риска по развитию послеродовой инфекции у родильниц и ойно—воспалительных заболеваний у новорожденных в условиях жар-го климата составляют женщины с досрочным излптнем околоплод-.IX вод при продолжительности безводного промежутка 8—12 часов, обепно в весеппе—летипи период-

2- Бактериологическому исследованию и коррекции микроэкологии шгалища подлежат беременные с риском досрочного излптня околоп-юдпых вод;

3- Во всех случаях досрочного нзлития околоплодных вод необходимо юводить рациональную профилактику послеродовых гнойно—воспали-'льпых заболеваний, применяя сплепоцитарный интерферон с моме*

'а поступления в акушерский стационар до родоразрешеиня с после-,ющей биологической коррекцией мпкроэкологпи влагалища взвесью актобацнл штамма К- ИГ* в послеродовом периоде. ПИ СО К РАБОТ: ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ .ИССЕРТАЦИИ

1: Инфицированность родовых путей и особенности л/естного имму— итета у беременных с экстрагенитальной патологией.

'Сборник статей «Инфекции матери; плода и новорожденного»— ¡991 — ■ 43-4(5/. Соавт. Н. М. Парчалпс, В. М, Лапина/. '2. Профилактика послеродовых гнойно— воспалительных осложне-нй у женщин группы риска-// Там же,-1991—С. 46—50, Соавт- В. М. Лапина, А. Н, Ясинская/.

22