Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Профилактика гнойно-септических осложнений после лапароскопической аппендэктомии

На правах рукописи

Мрыхин Глеб Александрович

ПРОФИЛАКТИКА ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АППЕНДЭКТОМИИ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

I и МАЯ 2015

005569202

Ростов-на-Дону - 2015

005569202

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Черкасов Михаил Фёдорович

Официальные оппоненты: Бебуришвили Андрей Георгиевич - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российский Федерации, заведующий кафедрой факультетской хирургии с курсом эндоскопии ФУ В и сердечно-сосудистой хирургии ФУВ.

Суздальцев Игорь Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой факультетской хирургии с курсом урологии. Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 2015 г. в час. на заседании диссертаци-

онного совета Д 208.082.04 на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 344022, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РостГМУ и на сайте www.rostgmu.ru Автореферат разослан «¿2Я> 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Лукаш Ю. В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Острый аппендицит в настоящее время является самым распространенным ургентным хирургическим заболеванием. При этом деструктивные формы аппендицита, по данным различных авторов, составляют до 65-75% от общего числа (Долгушкин А.Н.и соавт., 2007; Слесаренко С.С. и соавт., 2008).

Несмотря на известные достижения в диагностике и лечении острого аппендицита, гнойно-воспалительные осложнения в виде периаппендикулярного воспалительного инфильтрата, аппендикулярного абсцесса, местного ограниченного перитонита, диффузного перитонита, абсцесса Дугласова пространства, поддиафрагмального абсцесса и др., составляют по литературным данным от 3 до 9-10% (Сажин В.П. и соавт., 2001; Пряхин А.Н. и соавт., 2005; Кочкин А.Д. и соавт., 2009; Gupta R. Et al. 2006; Farke S., et al. 2007).

Летальность, согласно статистике, сохраняется на протяжении последних лет на стабильном уровне 0,2-0,3 % (Кригер А.Г., 2002; Борисов А.Е., 2005). Однако при детальном рассмотрении выявляется, что уровень летальности рассчитывается на все формы острого аппендицита. Если исключить оперированные катаральные формы, то летальность увеличивается до 0,4-0,6%, а при осложненных случаях заболевания достигает 4,3-5,8% (Кригер А.Г., 2002; Седов В.М., 2002).

Следует отметить, что значительную часть больных составляют пациенты с тяжёлой общей интоксикацией организма и глубокими расстройствами деятельности внутренних органов и систем, нередки случаи аппендицита у лиц пожилого и старческого возраста (Бояренцев В.В. и соавт., 2006; Уханов А.П. и соавт., 2010). Данные литературы свидетельствуют также о сохраняющемся высоком проценте неудовлетворительных результатов после традиционной аппендэкто-мии, особенно при деструктивных формах заболевания и исходно высоком риске нагноительных осложнений (Faiz О., et al., 2008; Wei Н.В., et al. 2010).

Стремясь к малой травматичности и скорейшей послеоперационной реабилитации больных, в хирургической практике все чаще используются мапоинва-зивные вмешательства с применением лапароскопической техники (Долгушкин А.Н. и соавт., 2007; Орехов Г.И., 2009). Применение видеолапароскопических технологий в большинстве случаев позволяет провести полноценную ревизию органов брюшной полости, установить точный диагноз, определить правильную тактику лечения. Видеолапароскопическая аппендэктомия является адекватной альтернативой традиционной аппендэктомии, обеспечивая малую травматичность оперативного вмешательства и сокращение сроков пребывания пациентов в стационаре (Орехов Г.И., 2009; ГлуховА.А. и соавт., 2010). Однако роль лапароскопического доступа в лечении деструктивного аппендицита, особенно гангренозных форм, либо при наличии аппендикулярного инфильтрата (абсцесса), до сих пор не определена (Савельев B.C., 2006; Yau К.К., et al., 2007). При осложненном аппендиците нет единого мнения в отношении показаний и противопоказаний к лапароскопической аппендэктомии (Кочкин А.Д. и соавт., 2005; Yau К.К., et al., 2007), а методики профилактики гнойно-септических осложнений зачастую рутинны, и ограничиваются не всегда адекватным дренированием и

А

назначением антибиотиков широкого спектра действия, либо не используются вовсе (Кочкин А.Д., 2008).

В последние десятилетия разработаны рекомендации по профилактике осложнений после оперативных вмешательств, при осложненном аппендиците с включением в лечебный комплекс интраоперационной санации брюшной полости, коррекции водно-солевого баланса, адекватной детоксикации (Потапов А.Ф. и соавт., 2005; Касумьян С.А. и соавт., 2006). Для стимуляции иммунной и экскреторной систем применяют новые технологии: гемокоррекционно-сорбционные и центрифужные, электрохимические и квантовые (Осмоналиев Э.В., 2007; Макаров А.И., 2008). Однако количество осложнений остаётся на высоком уровне, что требует дальнейших исследований и поиска новых технических решений. Несмотря на значительный прогресс в области асептики, операционной техники, в настоящее время наблюдается тенденция к росту гнойно-воспалительных осложнений, снижение эффективности их лечения в связи с постоянным формированием резистентности возбудителей к антибиотикам (Фомин С.А., 2008; Ming P.C., 2009; Chan K.W., 2010).

Таким образом, совершенствование методик и технологий видеолапароскопического лечения острого аппендицита, особенно, его деструктивных форм, является на сегодняшний день одной из актуальных проблем современной хирургии. Индивидуальное обоснование выбора методов профилактики гнойно-септических осложнений, определение показаний к использованию разрабатываемых методик и оригинальных устройств в комплексном лечении острого аппендицита позволит уменьшить количество нагноительных послеоперационных осложнений, а также существенно сократить сроки пребывания больных в стационаре.

Цель исследования - улучшить результаты хирургического лечения больных с деструктивными формами острого аппендицита, снизить число послеоперационных осложнений путем разработки и совершенствования методик видеолапароскопического лечения и внедрения оригинальной методики профилактики гнойно-септических осложнений.

Основные задачи

1. Провести анализ результатов хирургического лечения больных острым аппендицитом, оперированных видеолапароскопическим способом. Определить пути их коррекции.

2. Изучить и проследить в динамике репаративные процессы в кишечной стенке, вследствие воздействия на нее различных физических факторов, дать оценку эффективности традиционных и современных методик обработки культи слепой кишки, как важного этапа профилактики гнойно-септических осложнений.

3. Разработать комплекс интраоперационных мероприятий, повышающих безопасность лапароскопической аппендэктомии и уменьшающих риск развития нагноительных процессов, а также применить оригинальные патентоспособные разработки в клинической практике.

4. Провести сравнительный анализ результатов лечения, полученных при традиционной лапароскопической аппендэктомии и лапароскопической аппенд-эктомии, проводимой по оригинальной разработанной методике.

Научная новизна

Диссертационная работа представляет клинико-экспериметальное исследование на основе патентоспособных научных разработок.

Впервые в эксперименте определены клинико-морфологические аспекты и особенности течения репаративных процессов в кишечной стенке при воздействии на неё различных физических методик.

Разработан способ профилактики гнойно-септических осложнений (патент РФ на изобретение №2468739) при помощи оригинального устройства (патент РФ на полезную модель №122580), которое впервые применено в клинической практике.

Полученные в эксперименте данные позволили обосновать формирование хирургической тактики, а также выбор метода оперативного лечения при различных морфологических формах острого аппендицита.

Произведена оценка эффективности лечения острого деструктивного аппендицита в зависимости от сроков заболевания, тяжести патологического процесса и выраженности деструктивных изменений кишечной стенки.

В ходе исследования проведен сравнительный анализ результатов лечения с применением оригинальной методики и общеизвестных способов.

Практическая ценность

1. Разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм хирургической тактики при остром аппендиците.

2. Морфологически обосновано применение монополярной, биполярной и ультразвуковой коагуляции с целью обработки слизистой в культе червеобразного отростка, с точки зрения оценки репаративных процессов и характера воспа-лительно-инфильтративных изменений в ней при применении данных методик.

3. Разработан и внедрен оригинальный способ профилактики гнойно-септических осложнений, проводимый интраоперационно при остром аппендиците, особенно, деструктивных его формах.

4. Предлагаемый способ и использование разработанного технического устройства, а также дифференцированный подход в выборе способа обработки культи червеобразного отростка, как основного этапа операции, позволяют уменьшить число послеоперационных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В ходе диагностического поиска необходимо использование следующих неинвазивных методов исследования: УЗИ органов брюшной полости и малого таза, рентгенологическое исследование органов брюшной полости, а также, в случае малой информативности полученных данных для верификации диагноза необходимо прибегать к спиральной компьютерной томографии, что позволяет исключить выполнение лапароскопии без существующих на то показаний.

2. Наличие выявленного при диагностической лапароскопии выпота (вне зависимости от его характера) и инфильтрата правой подвздошной области не является показанием к конверсии.

3. На основании проведенных экспериментальных исследований нами установлено, что репаративно-восстановительные процессы и скорость организации шовного материала как инородного предмета в стенке культи червеобразного отростка, а также выраженность инфильтративно-воспапительных изменений в ее стенках напрямую коррелируют с выбором способа обработки культи червеобразного отростка.

4. На основании сравнительного анализа клинического применения традиционной и оригинальной профилактики гнойно-септических осложнений у больных острым аппендицитом установлено, что оригинальная методика позволяет улучшить непосредственные результаты лечения больных за счет усиления местного антисептического и антибактериального эффекта в очаге воспаления и исключения микробной контаминации не вовлеченных в воспалительный процесс отделов брюшной полости.

Внедрение результатов исследования

Основные результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику хирургического отделения ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России, хирургического отделения МБУЗ Городской больницы №6 г. Ростова-на-Дону. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий с врачами-курсантами факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов и студентами ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на следующих съездах и конференциях: всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (г. Геленджик. 2011г.), 66-ой итоговой научной конференции молодых ученых и специалистов с международным участием (Ростов-на-Дону, 2012г.), XVII съезде Эндоскопических хирургов России» (Москва, 2013г.).

Публикации

По теме диссертации опубликована 21 научная работа, из них 5 в рецензируемых изданиях, входящих в «Перечень изданий, рецензируемых ВАК», получено 2 Патента РФ на изобретение и полезную модель.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и иллюстрирована 35 таблицами и 60 рисунками. Работа состоит из введения, аналитического обзора литературы (глава I), четырех глав собственных исследований (глава II - глава V), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего в себя 216 источников, в том числе 117 отечественных и 99 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В ходе выполнения экспериментальной части работы была поставлена задача - изучить и проследить в динамике репаративные процессы в кишечной стенке в результате воздействия на нее различных физических факторов, дать оценку эффективности традиционных и современных методик обработки культи слепой кишки, как важного этапа профилактики гнойно-септических осложнений.

Данный раздел выполнен на 60 половозрелых белых беспородных лабораторных крысах массой от 200 до 350г. Эксперимент проводился в соответствии с правилами проведения экспериментальных работ и требованиями закона Российской Федерации «О защите животных от жестокого обращения» (24.06.1998г.), положениями Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации о гуманном отношении к лабораторным животным (2000г.) и директивам Европейского общества (86/609ЕС).

При проведении эксперимента животным проводилась перевязка лигатурой и резекция дистальной части слепой кишки, а также обработка ее культи одним из следующих способов:

1) деструкция слизистой при помощи эндоскопического коагуляционного монополярного крючка компании ERBE;

2) биполярная коагуляция слепой кишки при помощи аппарата LigaSure ди-стальнее наложенной лигатуры с последующей резекцией «купола» слепой кишки по линии коагуляционного струпа;

3) резекция слепой кишки дистальнее наложенной лигатуры при помощи коагуляционных ножниц (LCSK 5) для аппарата Ultracision Harmonik Scalpel.

После выведения животных из эксперимента проводилась макроскопическая оценка состояния резецированной культи слепой кишки, затем область илео-цекального перехода с резецированной культёй слепой кишки животного забиралась для гистологического исследования.

Перед гистологическим исследованием кусочки биотопов фиксировались в 10% растворе нейтрального формалина, проводились через спирты возрастающей концентрации. Парафиновые срезы окрашивались гематоксилин-эозином, на кол-лагеновые волокна по Ван Гизон и по Маллори, ставились ШИК-реакции на гли-копротеины.

В клиническом разделе работы представлены результаты лечения 294 больных, оперированных по поводу острого деструктивного аппендицита.

Все пациенты были разделены на две сопоставимые по количественному и качественному составу группы, учитывались половой, возрастной признаки, а также выраженность клинических проявлений заболевания, наличие сопутствующих заболеваний, степень выраженности воспалительных изменений червеобразного отростка и брюшной полости, обнаруженных при лапароскопии.

В первую группу клинических наблюдений включен 151 пациент с острым деструктивным аппендицитом, которые оперированы лапароскопически и которым проводилась профилактика гнойно-септических осложнений, заключающаяся в назначении антибактериального препарата, относящегося к группе цефалос-

поринов 3-ей генерации за 30 минут до операции, в предоперационном периоде и промывании брюшной полости раствором фурациллина интраоперационно. Вторую группу клинических наблюдений составили 143 пациента, оперированных также лапароскопически по поводу острого деструктивного аппендицита. В данной группе проводилась профилактика гнойно-септических осложнений по оригинальной методике (Патент РФ№ 2468739), при помощи разработанного устройства (Патент РФ №122580).

Каждая группа больных разделялась ещё на 3 подгруппы в зависимости от способа обработки культи червеобразного отростка: А - деструкция слизистой культи отростка монополярным эндоскопическим крючком; В - обработка культи эндоскопическим инструментом при помощи аппарата LigaSure; С - обработка эндоскопическими коагуляционными ножницами (LCSK 5) при помощи аппарата Ultracision Harmonie Scalpel.

На этапе дооперационного исследования мы придерживались алгоритма диагностического поиска, включающего общие клинико-лабораторные исследования, а также специальные методы, применение которых было направлено на выявление выпота в брюшной полости, его распространенность, наличие инфильтрата, степень вовлеченности прилежащих к червеобразному отростку органов. Кроме того диагностический алгоритм помимо ультразвукового метода исследования органов брюшной полости, малого таза и обзорной рентгенографии, включал спиральную компьютерную томографию, применяемую при недостаточности данных, полученных от указанных методик исследования.

После проведения полного комплекса диагностических мероприятий, уточнения диагноза, выявления сопутствующих патологий и дооперационных осложнений нами выполнялась лапароскопия, в ходе которой определялась необходимость выполнения аппендэктомии, с применением вышеописанным физических методов воздействия на культю червеобразного отростка.

При этом применению аппарата Ultracision harmonic scalpel отдавалось предпочтение у пациентов с наиболее выраженными дооперационными гнойно-септическими осложнениями.

Обработку полученных количественных данных проводили при помощи лицензионных программ Microsoft Excel 2007 и «Statistica 6.0», рекомендованных для статистического анализа медико-биологических данных (Реброва О.Ю., 2002).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

Из эксперимента животные выводились на 3,7,14 и 21 сутки после резекции слепой кишки и обработки культи одним из выше указанных способов путем быстрой декапитации.

Анализ проведенных гистологических исследований регенерации стенки слепой кишки крыс, после резекции лигированного «купола» ее с применением вышеуказанных физических методов показал следующее.

Принципиальных морфологических отличий в течение заживления повреждения стенки слепой кишки при резекции ее лигированного «купола» с применением различных способов и аппаратов не обнаружено.

У животных всех 3-х экспериментальных групп на месте операции через 3 суток формировалось травматическое воспаление с некротическим компонентом, точнее с коагуляционным некрозом стенки кишки, причем, коагуляционный некроз формировался как в зоне лигирования слепой кишки, что осложняло и удлиняло процесс регенерации, так и в зоне монополярной электрокаутерной обработки слизистой оболочки культи кишки, или в зоне воздействия LigaSure или Ultracision Harmonic Scalpel.

При использовании монополярного коагулятора для деструкции слизистой оболочки культи слепой кишки, протяженность некротизированной от действия электрокоагулятора слизистой оболочки в разных случаях несколько варьировала в зависимости от длины оставленной культи у того или другого экспериментального животного, поэтому коагулят был несколько удлиненным в связи с опасностью соскальзывания лигатуры и тонким, так как прижигалась только слизистая оболочка.

При использовании аппарата LigaSure ширина некротизированной стенки (коагулята) от действия аппарата соответствовала диаметру 2х полей зрения малого увеличения микроскопа и была почти стандартной у всех экспериментальных животных.

При использовании Ultracision Harmonic Scalpel ширина коагулята от действия ультразвука также была стандартной у всех животных этой группы и соответствовала диаметру 1-го поля зрения малого увеличения микроскопа. Следовательно, размер коагулированной ткани культи кишки от действия Ultracision Harmonic Scalpel был наименьшим среди изученных.

Коагулят на культе кишки от действия Ultracision Harmonic Scalpel и монополярного электрокоагулятора определяется до трех суток, а от действия аппарата LigaSure коагулят был обнаружен и на седьмые сутки после операции (Рисунок 1).

Рис. 1. Некроз стенки культи кишки. 7 суток после операции с использованием аппарата ЦёаБиге. Окраска по ван Гизон. Ув. х 100.

Через трое суток после воздействия электрокоагулятора и особенно LigaSure перифокально, вне зоны коагуляционного некроза определялись тромби-рованные сосуды. После применения Ultracision Harmonic Scalpel в перифокаль-ных сосудах отмечалось нарушение микроциркуляции (отмежевание плазмы, пристеночное стояние эритроцитов, сладж), но тромбоза сосудов не происходило. При использовании Ultracision Harmonic Scalpel сосуды тромбированы только в пределах коагулированной ткани. Вне коагулята в сосудах отмечались дистрофические изменения эндотелия, очагово - слущивание его. Кроме изменений сосудистой стенки имелись и нарушения реологических свойств крови в виде пристеночного стояния эритроцитов (очагово держится до 7 суток), не резко выраженного сладжа.

В прираневой зоне под действием Ultracision Harmonic Scalpel развивался подэпителиальный отек, очагово - со слущиванием эпителиоцитов и оголением местами полнокровных подэпителиальных капилляров. Через 7 суток после операции отек не определялся, но отмечалась очаговая десквамация эпителиоцитов и расширение тонкостенных сосудов. В зоне наложения швов формировалась новообразованная соединительная ткань с большим количеством соединительнотканных клеток, тонкостенных с широким просветом кровеносных сосудов, большим количеством утолщенных, но не грубых коллагеновых волокон. Эта ткань закрывала дефект кишки, формируя широкие выросты в просвет кишки (подобие крипт) и была покрыта низкими призматическими или уплощенными эпителиоцитами (Рисунок 2). По обилию клеток и тонкостенных сосудов эта ткань относится к рыхлой соединительной, участвует в организации дистрофически измененных гладкомышечных клеток мышечной оболочки, а большое количество утолщенных коллагеновых волокон обеспечивает прочность этой ткани и свидетельствует о повышенной функции фибробластов, коллагенсинтезирующая функция которых повышается в условиях гипоксии.

Рис. 2. Криптоподобные структуры. 7 суток после операции с использованием аппарата Ultracision Hannonic Scalpel. Окраска гематоксилином-эозином. Ув. х 400.

Следовательно, при использовании Ultracision Harmonic Scalpel не только герметизируется дефект кишки, формируя коагулят при зажиме стенок кишки между браншами аппарата, но и стимулируется ускорение и повышенная синте-

зирующая активность фибробластов, что весьма целесообразно при срочном устранении небольшого по размеру дефекта кишки, да еще располагающегося в «тупике» органа. Такая ткань быстро эпителизируется, что свидетельствует о достаточной зрелости ее. На усиление синтеза коллагена фибробластами указывали A.B. Хохлов, И.Е. Онинцев (2009). Меньшая выраженность воспалительной инфильтрации с небольшой плотностью распределения нейтрофилоцитов отмечалась при использовании Ultracision Harmonic Scalpel, но была более высокой с большим содержанием полиморфноядерных лейкоцитов при использовании аппарата LigaSure. Во всех группах смена клеточного состава воспалительной инфильтрации с преобладанием лимфомакрофагальных клеток наблюдалась через 714 суток после операции. Количество плазмоцитов в большей степени увеличивалось при использовании аппарата LigaSure. Через 3 суток определяются очаги молодой соединительной ткани, а через 7 суток отмечается многофокусная эпители-зация.

Место повреждения эпителизировано через 21 сутки после операции во всех группах экспериментальных животных. Эпителизация на этот срок завершилась формированием неглубоких одиночных крипт. В зоне повреждения кишки мышечная пластинка слизистой и мышечная оболочка замещены соединительной тканью. Нередко к кишке припаян сальник (Рисунок 3). Во всех группах элиминация или организация шовного материала не завершена. В процессе заживления поврежденной разными способами стенки кишки во всех случаях источником формирования молодой соединительной ткани были соответственно прилежащие к организующейся структуре серозная оболочка, сальник, соединительнотканные прослойки мышечной оболочки, подслизистая основа или собственная пластинка слизистой оболочки. Источником регенерации эпителиальной ткани были стволовые клетки нижней и средней трети сохранившихся крипт.

Рис. 3. Атрофированная мышечная оболочка сращена с сальником. 21 сутки после операции с применением монополярного электрокоагулятора. Окраска гематоксилином-

эозином. Ув. х 200.

Анализ полученных данных показал, что заживление стенки слепой кишки после резекции лигированного «купола» ее идет во всех группах путем фибропла-зии, но быстрее и надежнее после воздействия Ultracision Harmonic Scalpel. Кроме того было установлено, что от степени повреждения культи зависит выражен-

ность инфильтративно-воспалительных изменений в ее стенках, в свою очередь это напрямую коррелирует со скоростью репаративно-восстановительных процессов и скоростью организации шовного материала как инородного предмета, расположенного в стенке кишки.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

Пациентам I клинической группы проводилась традиционная профилактика гнойно-септических осложнений заключающаяся в дооперационном введении 1г антибиотиков группы цефалоспоринов III генерации (при массе тела пациентов свыше 100кг водилось 2г) и внутривенного введения 100,0мл метронидазола по прошествии 6 часов с момента появления первых симптом острого аппендицита, а также промывании брюшной полости при наличии выпота раствором фурацилли-на.

Брюшная полость у пациентов II клинической группы обрабатывалась по оригинальной методике (Патент № 2468739), при помощи разработанного устройства (Патент №122580), при этом производилось введение 1г антибиотиков группы цефалоспоринов III генерации внутривенно струйно за 30 минут до интубации, при массе тела свыше 100кг - 2г. По прошествии 6 часов от начала заболевания вводили Метронидазол 100,0мл внутривенно капельно за 30 минут до операции.

Техника оригинальной методики заключалась в следующем - после удаления электроотсосом воспалительного выпота из брюшной полости в один из боковых троакаров, под контролем видеокамеры лапароскопа, вводили разработанное устройство (Рисунок 4).

I I

Рис. 4. Внешний вид устройства в сборе.

Предварительно в распылительную камеру устройства, дном которого является пьезокерамическая мембрана, заливали 20 мл раствора состоящего из антисептика мирамистина и антибактериального препарата метронидазола в массовом соотношении 8:1 (Рисунок 5), навинчивали насадку распылителя и присоединяли шланг, идущий от инсуффлятора углекислого газа на штуцер, расположенный на задней поверхности распылителя.

Рис. 5. Процесс заливки раствора антисептика и антибактериального препарата в распылительную камеру устройства.

Свободный конец распылителя подводили к очагу воспаления, при помощи выключателя, подающего напряжение на генератор ультразвуковых колебаний, расположенный на передней поверхности распылителя, включали устройство и производили мелкодисперсное ультразвуковое орошение очага воспаления брюшной полости в течение 16 минут (Рисунок 6). При этом осуществлялась обработка всей поверхности брюшной полости, включая труднодоступные её отделы.

Рис. 6. Распыление лекарственной смеси в области культи червеобразного отростка.

При сравнении результатов оперативного лечения в обеих клинических группах установлено, что средний уровень лейкоцитов во второй группе имел более выраженную тенденцию к снижению, чем в первой - контрольной группе, что отражено на рисунке 7.

1 группа

2 группа

До После операции операции

Рис. 7. График динамики изменения среднего значения уровня лейкоцитов I и II группах до и после операции.

Так, из данного графика следует, что во второй группе показатель среднего уровня лейкоцитов после операции соответствовал 7,16±0,43, что значительно ниже аналогичного показателя в первой группе 8,45±0,51при р<0,05.

Динамика палочкоядерного нейтрофилёза, до и после оперативного лечения, во второй клинической группе характеризовалось также более интенсивной нормализации среднего показателя с 8,14±0,63 до 5,11±0,41 после операции, по сравнению с аналогичными показателями в первой клинической группе 8,78±0,65 - 5,98±0,58 при р<0,05(Рисунок 8).

10,00

-1 группа -2 группа

До операции После При выписке операции

Рис. 8. График динамики изменения среднего количества палочкоядерных нейтрофилов в I и II

группе до и после операции. При анализе среднего значения лейкоцитарного индекса интоксикации нами также была отмечена более стремительная положительная динамика во второй клинической группе (Рисунок 9).

операции

Рис. 9. График изменения среднего значения ЛИИ в I и II группах до и после операции.

Как видно на данном графике, среднее значение лейкоцитарного индекса интоксикации во второй группе отмечалось на более высоком уровне, чем аналогичный показатель в первой группе, из чего можно сделать вывод, что применение оригинальной методики профилактики гнойно-септических осложнений оказывает влияние на скорость нормализации воспалительных изменений в общем анализе крови.

При анализе результатов лечения больных обеих клинических групп, с учетом выбора способа обработки культи червеобразного отростка, на первые сутки после операции нами были получены следующие результаты (Таблица 1).

Как видно из таблицы 1, средние значения уровня лейкоцитов, палочко-ядерных нейтрофилов, лейкоцитарного индекса интоксикации в первые сутки после оперативного лечения во II клинической группе отмечались на более низком уровне.

Кроме того, следует отметить, что и внутри групп в зависимости от способа обработки культи червеобразного отростка отмечались значительные различия. Так, из таблицы 1 следует, что в подгруппах «С» с применением аппарата Ultraci-sion harmonic scalpel средние значения указанных выше показателей, регистрировались на более низком уровне, чем в подгруппах, где применялась монополярная коагуляция слизистой и аппарат Liga Sure.

Таблица 1.

Средние значения лабораторных показателей и ЛИИ у больных II клинической группы на первые сутки после операции ( при р<0,05).

Подгруппы Лейкоциты Пя. нейтрофилы ЛИИ соэ

I клиническая группа

IA 8,46±0,91 6,0±1,04 2,97±0,48 17,43±3,16

IB 8,45±0,87 5,97±1,00 3,00±0,46 17,39±3,01

1С 8,43±0,92 6,02±1,05 2,97±0,48 17,49±3,18

II клиническая группа

IIA 7Л6±0,78 5,10±0,74 2,72±0,32 14,97±2,37

IIB 7,16±0,76 5,12±0,71 2,70±0,30 15,01±2,30

ПС 7,14±0,74 5,06±0,69 2,70±0,29 14,86±2,23

В пользу эффективности комплексного применения аппарата Ultracision harmonic scalpel и оригинальной методики профилактики гнойно-септических осложнений во П клинической группе свидетельствует и количество послеоперационных осложнений (Таблица 2).

Таблица 2.

Количество гнойно-септических осложнений у больных обеих клинических групп в зави-

симости от способа обработки культи аппендикса.

I клиническая группа (п=151) II клиническая группа (п=143)

Инфильтрат Нагноение п/о ран Инфильтрат Нагноение п/о ран

А 7 4,64% 1 0,66% 2 1,40% - -

В 5 3,31% - 1 0,70% - -

С - - - 1 0,70% - -

Итого: 12 7,95% 1 0,66% 4 2,1%

Так, в I клинической группе, у 12 пациентов (7,95%), отмечалось развитие инфильтрата правой подвздошной области и у одного пациента (0,66%) развитие нагноения послеоперационных ран, во II клинической группе нагноения послеоперационных ран не отмечалось, а инфильтрат правой подвздошной области был зарегистрирован у 4 пациентов (2,80%).

Следует отметить, что больные П клинической группы, которым проводилась оригинальная методика профилактики гнойно-септических осложнений, на стационарном лечении пребывали в течение 8,13±0,45 суток, а пациентам I клинической группы требовалось стационарное лечение в среднем в течение 10,20±0,48 суток (р<0,05), что обусловлено более длительной нормализацией уровня лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов и соответственно лейкоцитарного индекса интоксикации (таблица 3).

Таблица 3.

Средние значения койко-дня в обеих группах ф<0,05).

Погруппа Показатель среднего койко-дня.

I клиническая группа II клиническая группа

А 10,20±0,48 8,23±0,48

В 10,20±0,39 8,19±0,43

С 10,19±0,57 7,96±0,44

Всего: 10,20±0,48 8,13±0,45

Подводя итоги лечения острого аппендицита в обеих клинических группах, следует отметить, что обработке культи червеобразного отростка следует уделять особое внимание как основному этапу оперативного вмешательства, играющему ведущую роль в профилактике гнойно-септических осложнений. При наличии гангренозной и гангренозно-перфоративной формы острого аппендицита следует отдавать предпочтение ультразвуковой коагуляции культи червеобразного отростка, поскольку данная методика сопряжена с невыраженным повреждением ткани культи, герметизацией слизистой коагуляционным струпом, отсутствием перифокального тромбоза сосудов, что создает благоприятные условия для раннего созревания и эпителизации молодой соединительной ткани.

Комплексное применение оригинальной методики профилактики гнойно-септических осложнений при помощи разработанного устройства, позволяет сни-

зить процент таких осложнений, как инфильтрат правой подвздошной области и нагноение послеоперационных ран, что в свою очередь отражается на уменьшении среднего значения койко-дня и свидетельствует об улучшении результатов лечения больных острым деструктивным аппендицитом.

Полученные во второй группе результаты позволяют рекомендовать разработанный способ для широкого внедрения в клиническую практику с целью профилактики гнойно-септических осложнений у больных деструктивными формами острого аппендицита.

ВЫВОДЫ

1. Проведенный анализ результатов хирургического лечения больных острым аппендицитом позволил определить следующие пути их коррекции: необходимо избегать контаминации не вовлеченных в воспалительный процесс отделов брюшной полости, при проведении интраоперационных мероприятий по профилактике гнойно-септических осложнений необходимо дополнительно оказывать антибактериальное и антисептическое воздействие в очаге воспаления.

2. Выбор способа обработки культи червеобразного отростка должен основываться на выраженности морфологических изменений в червеобразном отростке. При гангренозном и гангренозно-перфоративном остром аппендиците следует отдавать предпочтение ультразвуковой методике обработки культи червеобразного отростка, что обусловлено герметизацией струпом повреждения культи аппендикса, струп имеет меньшие размеры по сравнению с моно- и биполярной коагуляцией, отсутствует тромбоз перифокальных сосудов, от чего в свою очередь зависит раннее формирование и созревание молодой соединительной ткани.

3. При проведении лапароскопической аппендэктомии в случае выявления дооперационных гнойно-септических осложнений, санация брюшной полости должна производиться по оригинальной разработанной методике, предотвращающей контаминацию интактных отделов брюшной полости и оказывающей местный антибактериальный и антисептический эффект.

4. Комплексное применение оригинальной методики профилактики гнойно-септических осложнений При помощи разработанного устройства, позволяет снизить процент таких гнойно-септических осложнений, как инфильтрат правой подвздошной области и нагноение послеоперационных ран, что в свою очередь отражается на уменьшении среднего значения койко-дня и свидетельствует об улучшении результатов лечения больным острым деструктивным аппендицитом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Во время проведения санации брюшной полости каналы инструмента, через которые проводится эвакуация инфицированного выпота и орошение брюшной полости антисептиком и антибактериальным препаратом, должны быть разобщены, что препятствует контаминации не вовлеченных в воспалительный процесс отделов брюшной полости.

2. Лекарственную смесь, представляющую собой раствор антисептика - ми-рамистина и антибактериального препарата - метронидазола в массовом соотношении 8:1 необходимо распылять до мелкодисперстного состояния при помощи ультразвукового распылителя с диаметром аэрозольных частиц 4-5мкм.

3. Доставляется аэрозоль в брюшную полость, к очагу воспаления, под избыточным давлением, создаваемым инсуффлятором инертного газа со скоростью потока 8-12 литров в минуту, в течение 16 минут.

4. Перед началом оперативного вмешательства пациенту необходимо внутривенное введение метронидазола с целью создания системного эффекта.

5. При наличии гангренозной, гангренозно-перфоративной формы острого аппендицита, а также при наличии периаппендикулярного инфильтрата, выявленного на дооперационном этапе, предпочтение в обработке культи червеобразного отростка должно отдаваться ультразвуковой коагуляции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мрыхин Г.А., Меликова С.Г., Песков H.A. Оценка тактики индивидуального подбора способа профилактики нагноительных осложнений у больных острым аппендицитом // Материалы 65-ой Итоговой научной конференции студентов и молодых ученых. - Ростов-на-Дону, 2011. - С.273-274.

2. Грошилин B.C., Мрыхин Г.А., Панченко С.Н. Критерии выбора методов профилактики гнойно-септических осложнений при остром аппендиците // Материалы 17-ой Российской Гастроэнтерологической Недели. Приложение №38, РЖГГК№5. - Москва, 2011.-С. 49.

3. Черкасов М.Ф., Грошилин B.C., Мрыхин Г.А. Критерии выбора методов профилактики гнойно-септических осложнений при остром аппендиците // Материалы 17-ой Российской Гастроэнтерологической Недели. Приложение №38, РЖГГК№5,- Москва, 2011.-С. 175.

4. Черкасов М.Ф., Грошилин B.C., Мрыхин Г.А., Швецов В.К. Применение современных технологий в профилактике нагноительных осложнений при лапароскопической аппендэктомии // Материалы VII Российской научно-практической конференции. - Ульяновск, 2011. - С. 384-385.

5. Мрыхин Г.А., Грошилин B.C., Черкасов Д.М. Критерии формирования лечебно-диагностического алгоритма при остром аппендиците. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2011. - № 3. - С. 67-68.

6. Черкасов М.Ф., Грошилин B.C., Мрыхин Г.А., Швецов В.К. Выбор способа обработки культи аппендикса в профилактике нагноительных осложнений после лапароскопической аппендэктомии // Вестник хирургической гастроэнтерологии.-2011. - № 3.- С. 72-73.

7. Черкасов М.Ф., Грошилин B.C., Мрыхин Г.А., Швецов В.К. Профилактика гнойно-септических осложнений при лапароскопической аппендэктомии // Альманах института хирургии им. А.В.Вишневского. - 2012. - том 7, №1,-С.253-254.

8. Черкасов М.Ф., Мрыхин Г.А., Грошилин B.C., Швецов В.К. Технологии профилактики нагноительных осложнений при лапароскопической аппендэктомии // Материалы региональной научно-практической конференции с международным участием,- Беслан-Владикавказ, 2012. - С. 14-15.

9. Черкасов М.Ф., Грошилин B.C., Мрыхин Г.А. Анализ эффективности профилактики гнойно-септических осложнений у больных после открытой и лапароскопической аппендэктомии // Военно-медицинский журнал. - 2012. - том №333.- №4. - С. 55-56.

10. Мрыхин Г.А., Меликова С.Г., Черкасов Д.М., Швецов В.К. Профилактика гнойно-септических осложнений при лапароскопической аппендэктомии // Материалы 66-ой итоговой научно-практической конференции молодых учёных с международным участием. - Ростов-на-Дону, 2012. - С.286-287.

11. Черкасов М.Ф., Грошилин B.C., Мрыхин Г.А. Оригинальный метод профилактики гнойно-септических осложнении при лапароскопической аппендэктомии // Медицинский вестник Юга России. - 2012. - №2. - С. 78-80.

12. Черкасов М.Ф., Мрыхин Г.А., Грошилин B.C., Пузанов И.В. Обоснование способа профилактики гнойно-септических осложнений при лапароскопической аппендэктомии // Медицинская реабилитация в колопроктологии. — Ставрополь, 2012 - С. 218-221.

13. Черкасов М.Ф., Грошилин B.C., Мрыхин Г.А. Новый метод профилактики гнойно-септических осложнений при остром аппендиците // Материалы 18-ой Российской Гастроэнтерологической Недели. Приложение №40, РЖГГК №5. - Москва, 2012. - С. 167, №627.

14. Черкасов М.Ф., Мрыхин Г.А., Грошилин B.C. Оригинальный метод профилактики гнойно-септических осложнений при остром аппендиците // Вестник хирургической гастроэнтерологии. Приложение 2012. Материалы II Съезда общероссийской общественной организации «Российской общество хирургов гастроэнтерологов». — Геленджик, 2012. - С. 114.

15. Черкасов М.Ф., Грошилин B.C., Мрыхин Г.А. Оригинальный способ профилактики гнойно-септических осложнений при лапароскопической аппендэктомии //Эндоскопическая хирургия. - 2013. - №1, выпуск 2. - С. 62.

16. Черкасов М.Ф., Грошилин B.C., Мрыхин Г.А. Способ профилактики гнойно-септических осложнений при лапароскопической аппендэктомии // Вестник хирургии Казахстана.-2013.-выпуск 1.-С.-31-32.

17. Черкасов М.Ф., Грошилин B.C., Мрыхин Г.А. Оригинальный способ профилактики гнойно-септических осложнений при лапароскопической аппендэктомии //Материалы III съезда хирургов Юга России. - Астрахань, 2013 - С. 75.

18. Черкасов М.Ф., Мрыхин Г.А., Панченко С.Н., Полякова Л.П. Выбор способа обработки культи червеобразного отростка у больных с деструктивными формами острого аппендицита // Фундаментальные исследования -2014.-№10.-С. 538-541.

19. Черкасов М.Ф., Мрыхин Г.А. Оригинальная методика профилактики гнойно-септических осложнений при лапароскопической аппендэктомии // Фундаментальные исследования - 2014. - №10. - С. 581-585.

20. Мрыхин Г.А., Черкасов М.Ф., Грошилин B.C., Январев С.Г., Ба-уткин A.B. / Патент РФ на изобретение № 2468739 Способ профилактики гнойно-септических осложнений при лапароскопических операциях. — заявка № 2011135847; заявл. 26.08.2011; опубл. 10.12.12, Бюл. № 34. - 12 с.

21. Мрыхин Г.А., Черкасов М.Ф., Грошилин B.C., Январев С.Г., Ба-уткин A.B. / Патент РФ на полезную модель № 122580 Распылитель лекарственного аэрозоля, используемый при лапароскопических операциях. — заявка № 2012120525; заявл. 17.05.2012; опубл. 10.12.12, Бюл. № 34. -2 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГБОУ ВПО - Государственное бюджетное образовательное учреждения высшего

профессионального образования

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

МБУЗ - муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения

РостГМУ - Ростовский государственный медицинский университет

РФ — Российская Федерация

ФПК и ППС - факультет повышения квалификации и профессиональной подготовки специалистов

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1.0уч.-изд.-л. Заказ № 3797. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88