Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Профилактика гнойно-септических осложнений низкого колоректального анастомоза с использованием компрессионно-лигатурного метода

На правах рукописи

ПРОФИЛАКТИКА ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ НИЗКОГО КОЛОРЕКТАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОМПРЕССИОННО-ЛИГАТУРНОГО МЕТОДА

(Экспериментальное и клиническое исследование)

14.01.17 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Черкасов Михаил Федорович

Хитарьян Александр Георгиевич

доктор медицинских наук, профессор, НУЗ Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный ОАО РЖД, заведующий первым хирургическим отделением

Грошилин Виталий Сергеевич доктор медицинских наук, ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России, заведующий кафедрой хирургических болезней №2

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научный центр колопроктологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится 19 апреля 2013 г. в 11 часов 30 минут на заседании диссертационного совета Д 208.082.04 на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России.

Автореферат разослан « /Г» 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета:

кандидат медицинских наук

Лукаш Ю.В.

РОССИЙСКАЯ

ГОСУДАРСТВЕННАЯ

МБЛИОТГКА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Статистические данные последних лет свидетельствуют о постоянном росте патологии дистальных отделов толстой кишки в нашей стране [24]. Злокачественные новообразования, аденоматоз, полипоз, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, дивертикулез, эндометриоз и ряд других патологических состояний ежегодно требуют проведения хирургического лечения большого числа пациентов.

С ростом числа операций, наблюдается и закономерное увеличение числа послеоперационных осложнений. Согласно данным литературы, послеоперационная летальность у больных, перенесших резекцию прямой кишки, доходит до 32% [11, 107, 108]. Основной причиной летальности служит несостоятельность швов межкишечного анастомоза, которая развивается у 2,5-50% оперированных больных [21, 72, 93, 124].

Причиной несостоятельности колоректальных анастомозов в первую очередь является высокая патогенность микрофлоры толстой кишки, анатомические особенности строения стенки прямой кишки, несовершенство технических приемов формирования колоректального анастомоза [5, 36, 49, 129].

Успехи реаниматологии, антибиотикотерапии, способы предоперационной подготовки кишечника позволили снизить количество гнойно-септических осложнений, однако, определяющая роль в снижении послеоперационной летальности и риска несостоятельности швов колоректальных соустий по-прежнему принадлежит совершенствованию техники формирования анастомозов. С целью повышения надежности межкишечных соустий предложено большое число модификаций ручного шва, с применением инертного шовного материала, созданы сшивающие аппараты различных конструкций [2, 10, 115]. Все эти методы, улучшая в какой-то степени непосредственные результаты лечения, не приводят к значительному уменьшению частоты несостоятельности кишечных швов, не решают в целом проблемы биологической герметичности, травматизации, инфицирования тканей анастомоза, послеоперационного развития гнойного воспаления в них [11, 36, 112].

В совокупности все это снижает результаты данных операций, что определяет необходимость поиска новых, патогенетически

обоснованных, надежных способов формирования колоректальных анастомозов.

Целю исследования явилось улучшение результатов лечения больных с заболеваниями прямой кишки, требующих низких резекций путем формирования компрессионно-лигатурного анастомоза.

Задачи исследования.

1. В эксперименте разработать способ формирования компрессионного колоректального анастомоза на трансанальном интубационном дренаже.

2. Изучить биологические характеристики и процессы регенерации в зоне анастомоза.

3. Внедрить в клинику компрессионный колоректальный анастомоз при низких резекциях прямой кишки.

4. Разработать технические приемы, обеспечивающие воспроизводимость методики в условиях ограниченного пространства малого таза, с учетом анатомических особенностей его строения, а также диаметров сшиваемых отрезков и длины культи прямой кишки.

5. Изучить характер воспалительных и репаративных процессов в тканях межкишечных соустий, сформированных компрессионно-лигатурным способом, механическим скобочным швом и ручными узловыми швами, на основании данных рентгенологического, эндоскопического и морфологического исследования.

6. Провести сравнительный анализ течения раннего послеоперационного периода у больных, колоректальный анастомоз которым сформирован механическим скобочным швом, ручными узловыми швами и компрессионно-лигатурным способом.

Научная новизна исследования.

1. Разработан и предложен способ формирования компрессионного колоректального анастомоза на трансанальном интубационном дренаже по типу «конец в конец» (патент РФ №2391056).

2. В эксперименте изучены процессы репаративной регенерации в зоне наложения компрессионного колоректального анастомоза

на трансанальном интубационном дренаже.

3. Проведена клиническая апробация разработанного способа с отработкой технических приемов, обеспечивающих воспроизводимость методики.

4. На практике доказана возможность воспроизведения разработанного способа в ходе операций на прямой кишке, при которых формируют колоректальные анастомозы, показаны технические достоинства метода.

5. Проведена сравнительная оценка клинической эффективности предложенного способа и традиционных методов наложения колоректальных анастомозов.

Практическая значимость работы.

1. В эксперименте изучены биологические характеристики и процессы регенерации в зоне разработанного анастомоза.

2. Проведена сравнительная оценка эндоскопических и морфологических исследований тканей межкишечных соустий, сформированных по оригинальной методике и известными способами.

3. Предлагаемый способ формирования колоректального анастомоза позволил свести к минимуму частоту гнойно-септических осложнений, уменьшить время оперативного вмешательства.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Способ формирования компрессионного колоректального анастомоза на трансанальном интубационном дренаже позволяет создать надежное соустье на уровне средне- и нижне-ампулярного отделов прямой кишки. Все этапы формирования анастомоза совершаются под визуальным контролем, исключительно из лапаротомного доступа, без перехода на промежность.

2. Сформированный по данной технологии анастомоз с применением интубационного дренажа прост в исполнении, не приводит к нарушению кровоснабжения кишечной стенки, отличается высокой физической прочностью и низкой биологической проницаемостью, позволяет существенно снизить количество случаев несостоятельности и смертности при этих операциях.

3. Использование методики формирования компрессионно-

лигатурного анастомоза, в совокупности с современными подходами к уровню проведения дистальной линии резекции, позволяет увеличить количество функционально выгодных операций, за счет расширения показаний к выполнению передних резекций, а также, использовать методику при восстановительных операциях с наложением колоректального анастомоза.

Апробация работы.

Результаты научных исследований доложены на заседаниях VIII конференции гастроэнтерологов Южного федерального округа (Ессентуки, 2009); Ежегодной объединенной научно-практической конференции кафедр хирургических болезней РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2009); Всероссийской конференции Российского общества хирургов гастроэнтерологов (Геленджик, 2010); Всероссийского форума «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 2010); III Всероссийском съезде колопроктологов (Белгород, 2011).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 7 научных статьей, из них 3 в изданиях, рекомендованных ВАК, получен патент РФ №2391056 «Способ формирования компрессионного колоректального анастомоза на трансанальном интубационном дренаже».

Внедрение результатов исследования в практику.

Основные результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделения реконструктивно-пластической хирургии и колопроктологического отделения Ростовской областной клинической больницы, Центра хирургии и кафедры хирургических болезней ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета.

Основные положения диссертации, опубликованные в печати, используются при чтении лекций и проведении практических занятий с врачами-курсантами факультета повышения квалификации РостГМУ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста,

состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, анализа результатов исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 77 отечественных и 59 зарубежных источников. Работа содержит 28 таблиц и иллюстрирована 38 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Экспериментальные исследования. Экспериментальный раздел работы выполнен на 20 белых лабораторных крысах (средняя масса 0,21 ±0,024 кг, возраст 0,6±0,15 года). Эксперименты, содержание и выведение животных из опытов выполнялись в соответствии с приказом Министерства здравоохранения СССР от 12.08.1977 г. №755 «О мерах по дальнейшему совершенствованию организационных форм работы с использованием экспериментальных животных» и были основаны на принципах гуманного обращения с подопытными животными (Татьянченко В.К., Воробьев Г.И. и соавт., 1999).

Операции выполняли с использованием микрохирургических инструментов и оптического увеличения. Все животные были оперированы под общим обезболиванием. Премедикацию осуществляли внутримышечным введением дроперидола 0,125 мг, димедрола 0,4 мг, анальгина 15 мг, затем через 30 минут проводили наркоз введением внутриплеврально раствора тиопентала-натрия 12,5 мг (из расчета 6,25 мг на 0,1 кг массы тела животного), после этого крыс фиксировали на спине.

Животным промежностным доступом выполняли выделение прямой кишки. После выделения всех стенок прямой кишки производили пересечение прямой кишки на расстоянии 1,5-2,0см от ануса, межкишечный анастомоз формировали оригинальным способом. Для этого на слизистую прямой кишки накладывали кисетный шов со стороны просвета, концы нити кисетного шва через прокол стенки кишки выводили наружу, трансанально вводили интубационный дренаж. После фиксации приводящего отрезка кишки к дренажу, дренаж вытягивали из анального канала в дистальном направлении. Край прямой кишки инвагинировали в

просвет ниже уровня кисетного шва. Приводящий отрезок кишки, содержащий в просвете дренаж, погружали в инвагинат. Завязывали кисетную нить. Между серозно-мышечным слоем прямой кишки и серозно-мышечно-подслизистым слоем приводящего отрезка кишки накладывали по окружности «П-образные» швы. Операционную рану послойно ушивали наглухо. На рисунке 1 представлены основные этапы формирования компрессионного колоректального анастомоза на трансанальном интубационном дренаже.

Рисунок 1. Основные этапы формирования компрессионного колоректального анастомоза на трансанальном интубационном дренаже.

Через 1, 3, 5, 7, 15 и 30 суток после операции животных выводили из эксперимента путем передозировки диэтилового эфира ингаляционным путем. При релапаротомии производили оценку состояния межкишечного анастомоза по линии швов, определяли наличие или отсутствие спаечного процесса в брюшной полости, после чего удаляли макропрепарат, представляющий собой отрезки кишки с анастомозом. В дальнейшем использовали комплексную методику патоморфологического исследования: микроскопическое

исследование операционного материала, световая микроскопия, в том числе с применением гистохимических окрасок.

Морфологические исследования тканей, удаленных во время операции, проводились на базе Центра клинической морфологии и генетики РостГМУ (заведующий центром, д.м.н. Куцев С.И.).

Для светооптического исследования материал фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина и жидкости Карнуа и, после соответствующей стандартной проводки материала, заливали в парафин. Парафиновые срезы толщиной 3-5 мкм окрашивали гематоксилином-эозином.

Клинические исследования. В клиническом разделе работы представлены наблюдения за 86 больными, которые были оперированы по поводу доброкачественных (долихосигма, мегаколон, дивертикулез) и злокачественных заболеваний (рак) левой половины ободочной, сигмовидной и прямой кишок (табл. 1). Среди оперированных больных мужчин было 46 (53,5%), женщин -40 (46,5%). Возраст оперированных больных составил от 24 до 84 лет.

Таблица 1.

Нозологическая характеристика оперированных больных.

Число

Диагноз больных

п %

Рак прямой кишки 51 59

Рак сигмовидной кишки 15 17

Синхронный рак ободочной кишки 1 1

Дивертикулярная болезнь ободочной з з

кишки

Долихосигма 4 5

Мегаколон 3 3

Наружный кишечный свищ 9 10

Всего 86 100

У подавляющего большинства (88,4%) оперированных больных имело место опухолевое поражение ободочной кишки и ее дистальных отделов, из них у 79% на момент оперативного вмешательства была выставлена II-III стадия онкологического процесса.

Обследование больных перед операцией проходило параллельно предоперационной подготовке. Определение характера и объема предоперационного обследования обычно осуществлялось совместно с анестезиологом и терапевтом, а при необходимости с другими специалистами.

При сборе анамнеза особое внимание уделялось оценке эвакуаторной функции прямой кишки, наличию патологических выделений, снижению массы тела. При объективном обследовании больных использовались классические методы физикального исследования, включающего общий осмотр, перкуссию, пальпацию и аускультацию, а также пальцевое исследование прямой кишки.

Лабораторные исследования периферической крови, мочи, биохимические анализы проводились по стандартным общепринятым методикам.

Функциональное состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем оценивалось по данным ЭКГ, Эхо-КГ, измерений артериального давления, центрального венозного давления, рентгенологического исследования грудной клетки, и спирографии.

Всем больным до операции выполнялась ректороманоскопия и колоноскопия. В ряде случаев применялась ирригография по методу полипозиционного исследования с использованием двойного контрастирования (Фридман В.Д., 1981).

В ходе эндоскопического исследования оценивалось состояние слизистой толстой кишки, ширина просвета, эластичность и подвижность кишечной стенки, наряду с этим выполнялась биопсия подозрительных патологически измененных участков слизистой оболочки толстой кишки с последующим цитологическим и гистологическим исследованием биопсийного материала. Взятые кусочки слизистой фиксировались в 10% растворе нейтрального формалина и после соответствующей обработки заливались парафином. Срезы окрашивались гематоксилином-эозином и по Ван-Гизону. Морфологическая оценка биоптата, а также операционного материала осуществлялась в соответствии с международной гистологической классификацией.

В ходе предоперационной подготовки на этапе обследования только у 20,9% больных не было выявлено сопутствующей патологии. У 68 обследованных имелась патология сердечнососудистой системы, проявляющаяся артериальной гипертензией и ишемическими изменениями миокарда. Наряду с этим, в ходе обследования у 7 больных был выявлен сахарный диабет. Наличие

данных осложнений потребовало проведения более тщательной предоперационной подготовки, что несколько увеличило ее объем и продолжительность.

Основными видами оперативного вмешательства у 66,3% больных стала передняя резекция прямой кишки, у 15,1% резекция сигмовидной кишки, 5,8% больным была выполнена левосторонняя гемиколэктомия, при этом каждая операция завершалась одномоментной реконструкцией желудочно-кишечного тракта с формированием колоректального анастомоза. В 10 клинических случаях колоректальный анастомоз был сформирован вторично. Эти больные были ранее оперированы и перенесли обструктивные резекции прямой и сигмовидной кишки (табл. 2).

Таблица 2.

_Характеристика оперативных вмешательств.

Операция Число больных

п %

Передняя резекция прямой кишки 57 66,3

Резекция сигмовидной кишки 13 15,1

Реконструкция толстой кишки 10 11,6

Левосторонняя гемиколэктомия 5 5,8

Субтотальная колэктомия 1 1,2

Всего 86 100

Исходя из поставленных задач, все больные были разделены на две группы. В основу группового распределения легла методика формирования колоректального анастомоза.

В основную группу вошли 23 (26,7%) больных. В 19 (82,6%) клинических наблюдениях этой группы произвели переднюю резекцию прямой кишки, в 3 (13,0%) случаях - резекцию сигмовидной кишки, в 1 (4,3%) наблюдении - реконструкцию толстой кишки. Во всех случаях реконструкцию кишечника осуществляли путем формирования колоректального анастомоза компрессионно-лигатурным методом на интубационном дренаже.

Во вторую (контрольную) группу клинических наблюдений вошло 63 (73,3%) больных. В этой группе межкишечное соустье накладывали традиционными способами. Из 63 больных второй группы у 32 (37,2%) больных колоректальный анастомоз был

сформирован ручным узловым способом (подгруппа 2а), а у 31 (36%) больного (подгруппа 26) - сформирован с помощью циркулярного сшивающего аппарата (табл. 3).

Таблица 3.

Характеристика способов формирования колоректальных

Способ формирования и вид анастомоза Число больных

п %

Ручной «однорядный» 4 4,7

Ручной «двухрядный» 12 14,0

Ручной «трехрядный» 16 18,6

Скрепочный «аппаратный» 31 36,0

Статистическую обработку полученных результатов производили с использованием пакета прикладных программ Statistica 6,0 и электронных таблиц Microsoft Excel 2007. Наличие зависимости р между двумя факторами определяли с помощью у2 критерия и критерия Стьюдента t. В качестве границы между случайным и существенным брался 5% уровень значимости. Если р для х" критерия меньше 0,05, то наблюдаемое значение считалось не случайным и существование зависимости между двумя факторами признавалось достоверным.

Основные результаты исследования и их обсуждение.

Экспериментальные исследования. Продолжительность операции в эксперименте составила 62,2±6,3 минуты, время, затраченное на формирование анастомоза разработанным способом, составило 20,0±1,6 минуты. Все животные данной группы были выведены из наркоза в течение 15 минут.

Течение послеоперационного периода у животных, которым формировали компрессионно-лигатурный колоректальный анастомоз на «интубационном» дренаже (протоколы опытов 1-20), характеризовалось удовлетворительным состоянием с первых суток после операции. Восстановление моторики желудочно-кишечного тракта - со вторых-третьих суток после вмешательства. Стойкое улучшение состояния животных, нормализация гемодинамических показателей, частоты дыхания, диуреза, аппетита наступало со вторых суток. В связи с этим, уже со вторых суток не требовалось

медикаментозной коррекции состояния животных основной группы. Течение послеоперационного периода было удовлетворительным, все животные были активны, имели аппетит, нормальные показатели витальных функций. Физиологические отправления в полном объеме регистрировали на 2,0±1,2 сутки после операции. На 10-11 сутки наблюдали эвакуацию дренажа естественным путем. Время наблюдения за животными составило 7,7±8,8 суток.

При макроскопическом изучении зоны анастомоза у животных было установлено, что уже через пять суток после операции вдоль линии анастомоза выявляется ровный, достаточно тонкий рубец, не меняющий конфигурацию просвета кишки. Стенки приводящего и отводящего отрезков кишки хорошо адаптированы серозными поверхностями и прижаты друг к другу. На десятые сутки после операции регистрировали отчетливые признаки интенсивной эпителизации тканей, особенно со стороны слизистой оболочки.

Выполненные гистоморфологические исследования тканей анастомозов после операции были достаточно выразительными и показали, что воспалительные изменения оказались минимальными, репарация происходила в более сжатые сроки. Уже на пятые сутки после операции происходит уменьшение отека и рассасывание небольших клеточных инфильтратов, начинает формироваться соединительная ткань в виде тонких фуксинофильных волокон. Это указывает на отсутствие выраженного грубого рубцевания на фоне фибринозно-гнойного воспаления на месте компрессионно-лигатурного соединения.

Рисунок 1. Анальная часть прямой кишки. 5 сутки после операции. Окраска гематоксилином-эозином. Ув. об. 8, ок. 7. А - эпидермис, Б -дерма, В - подлежащая жировая ткань.

Рисунок 2. Ампулярная часть прямой кишки. 5 сутки после операции. Окраска гематоксилином-эозином. Ув. об. 8, ок.7. А -слизистая оболочка, Б - мышечная оболочка.

К 30 суткам эксперимента отмечается постепенное исчезновение погибшей мышечной и эпителиальной тканей. На ее месте формируется молодая соединительная ткань, замещающая другие ткани. Особенно интенсивно развивается соединительная ткань серозной оболочки.

Рисунок 3. Анальная часть прямой кишки с остатками поперечнополосатой мышечной ткани и вросшей соединительной тканью. 30 сутки после операции. Окраска гематоксилином-эозином. Ув. об. 10, ок. 7. А - кожная часть, Б - жировая ткань гиподермы, В - мышечная ткань.

Рисунок 4. Ампулярная часть прямой кишки с восстановившимися подслизистой и серозной оболочками. 30 сутки после операции. Окраска гематоксилином-эозином. Ув. об. 8, ок. 7. А - слизистая оболочка, Б - подслизистая оболочка с сосудами, В - серозная оболочка.

Анализ течения послеоперационного периода в эксперименте показал, что разработанный способ формирования компрессионно-лигатурного колоректального анастомоза на «интубационном» дренаже позволяет сформировать соустье с высокой герметичностью внутреннего шва, при этом отсутствовали такие осложнения, как водно-электролитные расстройства, парез кишечника, нарушение уродинамики и гнойно-воспалительные осложнения брюшной полости.

Обобщая результаты экспериментальных исследований, мы пришли к убеждению, что формирование колоректального анастомоза компрессионно-лигатурным способом на интубационном дренаже обеспечивает благоприятное течение послеоперационного периода и сокращение сроков заживления соустья. Заживление компрессионно-лигатурного колоректального анастомоза вследствие полного прилегания однородных поверхностей стыкуемых отрезков кишок и отсутствия инородных тел непосредственно в зоне анастомоза протекает с минимальной воспалительной реакцией по типу «первичного заживления». Это обстоятельство обеспечивает гладкое заживление анастомозов и является профилактикой развития несостоятельности швов и Рубцовых стриктур.

Непосредственные результаты клинического использования компрессионно-лигатурного шва на интубационном дренаже и традиционных методик при формировании колоректального анастомоза.

У больных основной группы в ходе проведения хирургического вмешательства и на этапе формирования колоректального анастомоза интраоперационных осложнений мы не зарегистрировали.

Средняя продолжительность операции у больных составила 179,8±9,6 мин. Средний показатель времени, затраченного на формирование колоректального анастомоза, составил 25,9±1,0 мин. Уровень интраоперационной кровопотери колебался от 100 до 900 мл (356,8±36,7).

Основная кровопотеря во время оперативного вмешательства происходила на этапе мобилизации прямой кишки. Чем глубже в полости малого таза производилось выделение органа, тем больше была величина кровопотери. При этом имели значение величина патологического субстрата, а также наличие воспалительных изменений в параректальной клетчатке.

У всех оперированных больных первой группы операцию завершали дренированием брюшной полости и полости малого таза с подведением дренажных трубок к зоне анастомоза с целью эвакуации скапливающегося там экссудата. Среднее количество экссудата по дренажам брюшной полости у оперированных больных в течение первых 7 суток после операции составило 107,4±9,9 мл. Необходимо отметить, что объем раневого экссудата на протяжении раннего послеоперационного периода уменьшался, и к 7 суткам не превышал 80 мл (табл. 4).

Таблица4.

Сроки после операции Значение(мл)

1 сутки 184,5±22,7

3 сутки 86,4±11,6 (р1<0,05)

5 сутки 82,3±12,7 (р2<0,05)

7 сутки 76,4±12,5 (рЗ<0,05)

Оценивая характер раневого экссудата, мы установили, что в течение первых 3-4-х суток он был преимущественно серозно-геморрагическим, однако уже с 5-6 суток - был серозным. Средняя продолжительность нахождения дренажей в брюшинной полости и малом тазу составила 14,6±1,5 суток.

Послеоперационный период у всех оперированных больных основной группы протекал гладко. С первых суток послеоперационного периода с целью коррекции водно-электролитного и углеводного обмена применяли 5% и 10% растворы глюкозы, 4% раствор хлорида калия и 0,9% раствор хлорида натрия. Также для профилактики гнойно-септических осложнений назначали антибиотики, проводили спазмолитическую терапию и терапию анальгетиками, в том числе и наркотическими. Длительность приема наркотических анальгетиков составила в среднем 2,0±0,2 дня, ненаркотические анальгетики больные основной группы получали в среднем 3,5±0,3дня.

Подавляющее большинство больных основной группы со вторых-третьих суток после операции были активны, благодаря чему у них удалось избежать длительного послеоперационного пареза кишечника, кишечная перистальтика начинала выслушиваться у них в среднем на 3,5±0,6 сутки. В 2 клинических наблюдениях отхождение газов отмечалось в течение первых 2 суток, в 19 случаях газы отходили с 3 по 6 сутки, в одном клиническом наблюдении газы начали отходить с 8 суток после операции. Как правило, с отхождением газов в течение двух суток больные отмечали отхождение небольшого количество жидкого кала. Нормализация физиологических отправлений (стула) в полном объеме у оперированных больных происходила в среднем на 8 сутки (8,0±0,7).

Интубационный дренаж, находившийся у больных в прямой кишке, у всех эвакуировался самостоятельно во время акта дефекации. Сроки эвакуации дренажа колебались от 7 до 12 суток после операции (9,5±0,3).

У больных основной группы клинических наблюдений в послеоперационном периоде у 2 возникли осложнения, не связанные с проведением хирургического вмешательства. Это были антибиотикоассоциированный колит и диарея. После соответствующей коррекции медикаментозной терапии эти явления удалось купировать в течение 4-5 суток. Летальных исходов в данной группе клинических наблюдений не отмечено.

Благоприятное течение послеоперационного периода в этой группе позволило выписать больных из стационара в удовлетворительном состоянии в минимально возможные сроки -19,4±0,8 сутки после вмешательства.

Средняя продолжительность операции у больных подгруппы 2а, составила 194,5±8,5 мин, у больных подгруппы 26 - 190,5±10,3 мин, что напрямую зависело от времени, затраченного на формирование анастомоза (табл. 5).

Таблица 5.

Характеристика интраоперационных показателей во второй __ группе.

Показатель Подгруппа Р

2а 26

Длительность операции (мин) 194,5±8,5 190,5±10,3 <0,05

Время формирования анастомоза (мин) 45,7±3,2 16,5±0,9 <0,05

Расстояние до анастомоза (см) 13,1±1,1 10,1±1,2 <0,05

Кровопотеря(мл) 409,7±18,8 431,7±49,3 <0,05

В течение первых 7 суток после операции у всех больных второй группы была отслежена динамика раневой экссудации по дренажам брюшной полости. Среднее количество экссудата из брюшной полости у больных подгруппы 2а составило 149,6±15,7 мл, у больных подгруппы 26 - 175,8±14,6 мл.

У 52 (82,5%) больных контрольной группы объем раневого экссудата в течение раннего послеоперационного периода уменьшался, и к 7 суткам в среднем составил 157,5±12,4 мл, при этом он был преимущественно серозно-геморрагическим. В то же время у 11 (17,5%) больных контрольной группы к 7 суткам после операции среднее количество отделяемого по дренажам не уменьшилось, а напротив, возросло и составило 185,9±19,3 мл, при этом прирост отделяемого был преимущественно за счет дренажей малого таза, установленных к зоне колоректального анастомоза. У 4 больных подгруппы 2а и 7 больных подгруппы 26 уже с четвертых-пятых суток отмечалось поступление серозно-геморрагического отделяемого с примесью кишечного содержимого, что свидетельствовало о негерметичности швов анастомоза.

Осложненное течение послеоперационного периода у этих больных, увеличило сроки нахождения дренажей в брюшной полости и полости малого таза до 36,5±3,5 суток, против 17,5±0,7 суток у больных без несостоятельности. Необходимо отметить, что из 11 больных второй группы, имевших несостоятельность межкишечного соустья, 9 были оперированы повторно. Этим больным после релапаротомии осуществляли санацию брюшной полости и накладывали разгрузочные трансверзо- или илеостомы, с последующим редренированием брюшной полости. В 2 клинических случаях купировать явления несостоятельности колоректального анастомоза удалось консервативными мероприятиями. В среднем, в контрольной группе наблюдений дренажи из брюшинной полости и малого таза были удалены на 20,8±1,3 сутки после операции.

Наряду с гнойными осложнениями брюшной полости, связанными с несостоятельностью колоректального анастомоза, у 7 (11,1%) больных имели место прочие осложнения, в том числе и хирургические (табл. 6).

Таблица 6.

Характеристика прочих осложнений у больных второй группы.

Вид осложнения Подг эуппа

2а 26

п % п %

Нагноение послеоперационной раны 1 3,1 2 6,5

Анастомозит 1 3,1 0 0,0

Желудочно-кишечное кровотечение 2 6,3 0 0,0

Послеоперационный панкреатит 0 0,0 1 3,2

С первых суток послеоперационного периода с целью коррекции водно-электролитного и углеводного обмена у больных второй группы применяли 5% и 10% растворы глюкозы, 4% раствор хлорида калия и 0,9% раствор хлорида натрия. Также для профилактики гнойно-септических осложнений назначали антибиотики, проводили спазмолитическую терапию и терапию анальгетиками, в том числе и наркотическими. Длительность приема наркотических анальгетиков составила в среднем 2,2±0,1 дня,

ненаркотические анальгетики больные контрольной группы получали в среднем 4,6±0,2 дня.

У больных, имевших осложненное течение послеоперационного периода в виде несостоятельности колоректального анастомоза и нагноения послеоперационной раны, инфузионную и антибактериальную терапию проводили более длительное время, с однократной сменой антибиотиков. Консервативное лечение желудочно-кишечных кровотечений и послеоперационного панкреатита включало в себя назначение противоязвенных препаратов, препаратов крови и ингибиторов протеолиза.

Как уже отмечалось, из 63 больных контрольной группы осложненное течение послеоперационного периода зарегистрировано у 11, что повлияло на сроки пребывания их в стационаре. Все пациенты этой группы были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии на 23,7±1,1 сутки после оперативного вмешательства. Летальных исходов в данной группе клинических наблюдений не отмечено.

Оценивая процесс и характер заживления колоректального соустья у больных основной группы, при выполнении эндоскопического исследования в раннем послеоперационном периоде (16,3±1,1 сутки) было установлено следующее. Минимальная травматизация тканей при формировании компрессионно-лигатурного колоректального анастомоза способствовала раннему стиханию воспалительной реакции, более быстрому развитию регенераторных процессов и завершению эпителизации слизистой оболочки на 12-14-е сутки послеоперационного периода (рис. 5).

Рисунок 5. Контрольная колоноскопия на 13 сутки после операции. Зона компрессионно-лигатурного колоректального анастомоза.

При колоноскопической оценке зоны анастомоза через 6 месяцев у больных основной группы клинических наблюдений была установлена полная проходимость анастомоза. Визуализировать линию шва анастомоза не удалось ввиду гладкого заживления соустья и однородности слизистой кишки.

При оценке процесса и характера заживления колоректального соустья у больных контрольной группы во время эндоскопического исследования в ранние сроки после операции (19,0±1,8 суток), было установлено следующее. У больных, которым колоректальный анастомоз формировали ручным способом узловыми швами отмечалось развитие острой воспалительной реакции, которая была связана в первую очередь с травматизацией кишечной стенки шовным материалом, формированием лигатурных каналов, проникновением бактериальной микрофлоры в стенку толстой кишки. Эпителизация анастомоза у этих больных затягивалась до двадцати суток, при этом продолжалось инфицирование глубоких слоев и развивались повторные некрозы новообразованной слизистой оболочки вследствие отхождения шовного материала в просвет кишки. Формирующийся рубец имел неровные, рваные, края. Данные признаки свидетельствовали о вторичном заживлении сформированного соустья (рис. 6).

Рисунок 6. Контрольная колоноскопия на 16 сутки после формирования ручного узлового колоректального анастомоза. Зона анастомоза.

В то же время, самый широкий рубец формировался при механическом сшивании тканей. Площадь рубца увеличивалась за счет фрагментов мышечных волокон, затянутых в соустье при наложении скрепок, вокруг них формировалась грануляционная

ткань. Необходимо отметить, что особенностью механических анастомозов являлось формирование обширного язвенного дефекта, нечеткие границы и выраженные дистрофические изменения в линии шва (рис. 7).

При колоноскопической оценке зоны колоректального соустья через 6 месяцев у 12 (19%) больных контрольной группы была выявлена стриктура анастомоза, с уменьшением его просвета и невозможностью провести аппарат за анастомоз. Эти больные были повторно госпитализированы для восстановления проходимости кишечной трубки. У 9 из них стриктуру удалось разбужировать, в 3 клинических наблюдениях больные повторно были оперированы.

Рисунок 7. Контрольная колоноскопия на 16 сутки после формирования аппаратного скрепочного колоректального анастомоза. Зона анастомоза.

Таким образом, сравнительный анализ изученного материала показал, что сформированное компрессионно-лигатурным способом соустье обладает лучшими характеристиками: эластично, функционально полноценно, не подвержено склерозу и деформации.

При заживлении ручных и механических анастомозов возникают отклонения в ходе развития воспалительно-репаративной реакции, обусловленные переходом острого воспаления в хроническое гранулематозное. Это способствует замедлению реэпителизации, удлинению сроков формирования первичного соединительнотканного рубца, качественным и количественным особенностям формирующейся соединительной ткани. Избыточная фиброплазия, развивающаяся в условиях хронического воспаления и приводящая к формированию широкого, ригидного рубца свидетельствует о заживлении узлового и механического

анастомозов вторичным натяжением. Данные обстоятельства не исключают риск развития несостоятельности сформированного соустья или его последующего рубцевания.

ВЫВОДЫ

1. В эксперименте разработан новый метод формирования колоректального анастомоза компрессионно-лигатурным способом на интубационном дренаже.

2. Морфологический анализ анастомозов, произведенных в эксперименте, показал, что в зоне соустий, выполненных разработанным методом, во всех случаях значительно меньше выражены воспалительные изменения, в более ранние сроки начинаются процессы регенерации и формирование рубца.

3. Компрессионно-лигатурный метод анастомозирования, по данным эксперимента, позволяет формировать анастомоз при низких резекциях прямой кишки, а также при выполнении восстановительных операций с участием культи прямой кишки, при благоприятном течении послеоперационного периода.

4. Методом выбора для восстановления непрерывности толстой кишки, после произведенной низкой передней резекции и выполнения восстановительных операций, является компрессионно-лигатурный колоректальный анастомоз на интубационном дренаже.

5. Разработанный нами метод прост в воспроизведении, его применение в хирургии прямой кишки не сопровождается отрицательными побочными эффектами, способствует снижению частоты несостоятельности колоректальных соустий, сокращению сроков пребывания больных в стационаре, а в отдаленном периоде не вызывает стриктур анастомоза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Анастомоз формируется после передней резекции по поводу опухолей терминального отдела толстой и прямой кишок, а также при выполнении восстановительных операций с участием культи прямой кишки.

2. Прокол в стенке кишки отводящего отрезка и узел после завязывания кисетного шва укрывают 1-2 узловыми серозо-серозными швами.

3. Для надежной компрессии кишечных стенок между кисетной нитью и интубационным дренажом, последний должен быть изготовлен из твердого или упругого материала (силикон, полихлорвинил, полиэтилен и др.).

4. Для исключения давления твердого дренажа на кишечные стенки, внешний диаметр дренажа должен быть 2-2,5 см.

5. При формировании анастомоза второй ряд «П-образных» салазочных швов накладывают между мышцами тазовой диафрагмы и серозно-мышечно-подслизистым слоем приводящей кишки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Коробка В.Л., Балин Н.И., Костюк К.С., Глушкова О.И. Способы формирования компрессионно-лигатурных анастомозов при реконструктивных операциях на ободочной и прямой кишке // Гастроэнтерология юга России (ежегодное научно-практическое издание). - Ростов-на-Дону. 2009. - С.151-157.

2. Коробка В.Л., Балин Н.И. Новый способ формирования колоректального анастомоза // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2010. - №2(18). - С.4-7.

3. Коробка В.Л., Балин Н.И. Результаты применения ручного, механического и компрессионно-лигатурного методов формирования соустья при резекции прямой кишки // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2010. - №3. - С. 103.

4. Коробка В.Л., Балин Н.И. Реконструктивные операции на ободочной и прямой кишке // Материалы Всероссийского форума «Пироговская хирургическая неделя». - СПб. 2010. - С.387.

5. Коробка В.Л., Балин Н.И. Профилактика гнойно-септических осложнений низкого колоректального анастомоза с использованием компрессионно-лигатурного метода // Колопроктология (приложение).-2011.-№3(37).-СЛОГ

6. Коробка В.Л., Балин Н.И. Хирургическое лечение больных местнораспространенными формами колоректального рака в Ростовской областной клинической больнице // Сборник научно-практических трудов, посвященных 75-летию Ростовской области. -

Шахты. 2012.-С. 111-117.

7. Коробка В.Л., Балин Н.И. Реконструктивные операции у больных местнораспространенными формами колоректального рака с использованием «компрессионно-лигатурных» методов формирования соустья // Известия Кабардино-Балкарского государственного университета. - 2012. - Т.2. - №3 - С.31-36.

8. Коробка В.Л., Балин Н.И. Оценка методики формирования колоректального анастомоза «компрессионно-лигатурным» способом при резекции прямой кишки в эксперименте и клинике // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2013. - Т.6. - №1. - С.28-32.

9. Коробка В.Л., Балин Н.И., Глушкова О.И. Пат. 2391056 Рос. Федерация, МПК А61В 17/11 Способ формирования компрессионного колоректального анастомоза на трансанальном интубационном дренаже / В. Л. Коробка; заявитель и патентообладатель Коробка Вячеслав Леонидович (Я11). -№2008150520/14; заявл. 19.12.2008; опубл. 10.06.2010 Бюл. № 16.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 2940. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

2012342866

2012342866