Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Оптимизация методик формирования колоректального анастомоза в хирургии рака прямой кишки

На правах рукописи

Власов Артем Александрович

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДИК ФОРМИРОВАНИЯ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА В ХИРУРГИИ РАКА ПРЯМОЙ

КИШКИ

14 00 14 - онкология 14 00 27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа-2007

003065528

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

Доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН

Доктор медицинских наук, профессор

Важенин Андрей Владимирович Плотников Валерий Васильевич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук

Пухов Александр Григорьевич Липатов Олег Николаевич

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава»

Защита диссертации состоится <?£// _ 2007 года в час

на заседании диссертационного совета К 208 00(Й)1 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава»

Автореферат разослан «18 » августа 2007г

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук

Рахматуллина И Р

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы. В 2004 г в России выявили 23,7 тысяч новых случаев злокачественных новообразований прямой кишки, что на 5,7 тысячи превысило число заболевших в 1994 г Доля рака прямой кишки в общей структуре онкозаболеваемосш достигла 5,1% у мужчин и 4,7 % у женщин За период с 1994 по 2004 г показатели заболеваемости раком прямой кишки выросли с 12,26 до 15,97 на 100 тыс Среди всего населения рак прямой кишки занял 7-ое рейтинговое место по темпам прироста (Чиссов В И и соавт 2006) Ежегодный прирост заболеваемости раком толстой кишки в мире за последние пятнадцать лет составляет в среднем около 3% в год (Давыдов М И , 2004, Аксель Е М, 2004) Современная эпидемиологическая нестабильность по раку прямой кишки, обусловленная неуклонным ростом заболеваемости и неснижающимся уровнем смертности во всех высокоразвитых странах мира, стала поводом кардинального пересмотра ключевых позиций хирургического метода лечения (Баширов С Р, 2006)

Эволюция взглядов на онкологическую и функциональную целесообразность операций по поводу рака верхне средне -, а в части случаев и нижнеампулярного отделов прямой кишки вытеснила брюшно-промежностную экстирпацию из статуса «золотого стандарта», уступив место сфинктеросохраняющим операциям Среди них наиболее прогрессивным и высокотехнологичным вмешательством является передняя резекция прямой кишки (Воробьев Г И, 2006, Одарюк ТС и соавт, 2007, Bretagnol F et al, 2004, ZolciakA etal,2006) Основной проблемой данной операции является несостоятельность колоректального анастомоза, которая по данным разных авторов составляет от 2,5%-50% (Покровский Г А и соавт, 1999, Какшин Н Н, 2004, Пророков В В и соавт, 2007, MacRae Н М et al, 1998, Kanellos I et al, 2004, Chuwa E W et al, 2006, Jeng-Kat J et al, 2006)

Послеоперационная летальность остается достаточно высокой и достигает 23,8% (Федоров В Д, 1994, Петров В П и соавт, 2000, Александров В Б и соавт, 2007, Кечеруков А И и соавт, 2007, Komshi Т et al, 2006, Wong N Y et al, 2006)

Высокая частота недостаточности швов межкишечного соустья при хирургическом лечении рака прямой кишки связана с несколькими факторами, среди которых, наряду с бактериальной загрязненностью операционного поля кишечной флорой, неблагоприятными анатомическими условиями, важную роль играют технические особенности формирования анастомоза и неодинаковая квалификация операторов (Каншин Н Н, 2004), отсутствие в арсенале хирургов-онкологов аппаратов и новых методик формирования межкишечных анастомозов, основанных на разных принципах соединения тканей полых органов Следовательно, разработка и внедрение в клиническую

практику современных компрессионных сшивающих аппаратов и методов не утратили своей актуальности и до настоящего времени

Новым направлением в решении этой проблемы является разработка и применение устройств для создания компрессионных анастомозов, в основе которых лежит использование имплантатов с эффектом "памяти" формы Приоритет в разработке, получении и использовании никелнда титана в медицине принадлежит ООО НПП МИЦ (г Томск), возглавляемого доктором технических наук, профессором В Э Гюнтером

Сплав обладает термомеханической памятью формы, сверхэластическими и биомеханическими свойствами близкими к живым тканям, а также высокой коррозионной стойкостью и биологической инертностью (Гкяпер В Э, 2007) Это дает возможность конструировать компрессионные устройства различной формы и величины, которые фиксируют и равномерно сдавливают соединяемые ткани с заданной силой

На протяжении последних лет коллектив кафедры клинических дисциплин ФПК и ППС Тюменской государственной медицинской академии разрабатывает и внедряет в клиническую практику аппараты, устройства и методы формирования компрессионных анастомозов, но их еще недостаточно, что и послужило поводом для дальнейшей разработки и усовершенствования аппарата компрессионного шва, а также оптимизации методики формирования компрессионного анастомоза при операциях на прямой кишке

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения больных раком прямой кишки, применив в клинике аппарагаый циркулярный компрессионный шов

Задачи исследования

1 Создать в эксперименте аппарат циркулярного компрессионного шва и методику колорекгального анастомоза

2 Разработать показания и противопоказания к применению циркулярного компрессионного сшивающего аппарата при передней резекции прямой кишки у больных колоректальным раком

3 Изучить непосредственные и отдаленные функциональные результаты клинического применения аппарата собственной конструкции при передней резекции прямой кишки

4 Провести сравнительный анализ результатов передних резекций, выполненных при помощи ручного узлового шва и с применением компрессионных технологий формирования колоректального анастомоза

Научная новизна исследования.

Впервые разработан и внедрен в практику аппарат собственной конструкции для формирования циркулярного компрессионного колоректального анастомоза у онкологических больных (получен патент РФ на полезную модель №58330 - «Аппарат для наложения компрессионных толстокишечных анастомозов», от 27 11 2006)

Впервые разработана и внедрена в практику методика создания компрессионного колоректального анастомоза при помощи аппарата собственной конструкции у онкологических больных

Впервые разработаны показания и противопоказания для применения аппарата для наложения компрессионных толстокишечных анастомозов (КТА) при передней резекции прямой кишки

Впервые изучены непосредственные и отдаленные результаты формирования компрессионных колоректальных анастомозов, созданных при помощи аппарата циркулярного компрессионного шва, у онкологических больных

Практическая значимость исследования.

Предложен технически удобный и надежный способ формирования компрессионного колоректального анастомоза, с помощью аппарата собственной конструкции, что позволяет сократить время операции, избежать кровотечения из линии шва, анастомозигов, стриктур, снизить частоту несостоятельности анастомоза и летальности Все это позволяет улучшить результаты лечения больных раком прямой кишки В отдаленном периоде, неподверженный рубцовому сужению колоректальный анастомоз, обеспечивает функциональное восстановление толстой кишки

Наличие у аппарата рабочих автономных головок различного диаметра, дает возможность формирования любого толсгокишечного соустья

Внедрение результатов исследования.

Разработанная методика формирования колоректального анастомоза внедрена в практику работы онкологического и хирургического отделений БСМП г Шадринска, колопроктологического отделения Курганской областной клинической больницы, Челябинского онкологического диспансера. Используется при подготовке студентов, врачей-интернов, ординаторов, хирургов и онкологов на кафедрах клинических дисциплин ФПК и ППС ГОУ ВПО ТюмГМА, г Курган, ГОУ ДПО «Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования», г Челябинск

Апробация результатов исследования.

Основные положения работы доложены на межрегиональной научно-практической конференции «Хирургический шов» (г Тюмень 2005), на межрегиональной научно-практической конференции молодых специалистов - онкологов УРФО «Лечение рака в XXI веке» (г Челябинск 2006), на Курганской областной научно-практической конференции врачей (г Курган 2007), на II международном съезде колопроктологов «Актуальные вопросы колопроктологии» (г Уфа 2007), на международной конференции «Медицинские материалы с памятью формы и новые технологии в медицине» (г Томск 2007)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных печатных работ, из них, 3 статьи опубликованы в журналах рекомендуемых ВАК

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы (152 отечественных и 106 зарубежных источника), содержит 36 таблиц, иллюстрирована 31 рисунком и графиком

Основные положения, выносимые на защиту

1 Создан новый, оригинальный аппарат для наложения компрессионных толстокишечных анастомозов Компрессионный циркулярный шов, созданный при помощи аппарата на основе никелида титана, прочен, герметичен, гемостатичен, заживает по типу первичного заживления, позволяет восстановить функцию оперированной кишки полностью и в более ранние сроки Аппарат технически прост, удобен и надежен

2 Применение новых технологий компрессионного шва значительно сокращает время формирования анастомоза, количество послеоперационных осложнений и в отдаленные сроки не приводит к рубцовьм стенозам

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Работа носит экспериментально-клинический характер Клинический материал работы представляет анализ историй болезни 197 больных, которым была произведена передняя резекция прямой кишки с различными способами формирования анастомозов, по поводу рака Операции были выполнены на базе кафедры клинических дисциплин ФПК и ППС ТюмГМА, в колопрокгологическом отделении Курганской областной

клинической больницы и на базе онкологического отделения БСМП г Шадринска с 1987 по 2007 года

С учетом целей и задач исследования все больные были разделены на 3 группы В первой контрольной группе 41 больной с лигатурным способом формирования колорекгального анастомоза, во вторую контрольную группу вошли 64 больных с компрессионно-механическим способом наложения шва аппаратами АКА-2 и 4, в третьей основной группе 92 больных с компрессионным способом создания соустья аппаратами компрессионных кишечных анастомозов

Таблица 1

Способы формирования колоректальных анастомозов

Способы формирования анастомозов Количество больных

Человек Процент

Ручной 41 20,8%

Компрессионно-механический 64 32,5%

Компрессионный 92 46,7%

Всего 197 100%

Из 197 оперированных пациентов 83(42,1%) были мужского пола, и 114(57,9%) женского пола Средний возраст пациентов 1-й контрольной группы составил 58,5±12,87 лет, 2-й контрольной группы 58,4±10,82 лет, основной группы 60,2±9,85лет Общий средний возраст составил 59±12Д8

Все больные были оперированы в плановом порядке, из них с I стадией заболевания -14(7,1%), II - 46(23,4%), III -115(58,4%) и IV -18(9,1%)

Таблица 2

Распределение больных по стадиям заболевания "ШМ 2002

там Стадия Количество Процент

ТШОМО 1 4 2%

Т2ШМ0 1 10 5,1%

ТЗШМО 2А 18 9,1%

Т4И0М0 2В 29 14,7%

Т1-2К1М0 ЗА 47 23,9%

ТЗ-4ШМ0 зв 46 23,4%

Т1-4И2М0 зс 25 12,7%

Т1-41М1-2М1 4 18 9,1%

Во всех грушах больных по данным гистологического исследования основное место занимали аденокарциномы различной степени дифференциации - 95,9%, гораздо реже (4,1%) встречались перстневидно-клеточные, плоскоклеточные и слизеобразующие формы рака Большинство больных (69,1%) имели III и IV стадии онкозаболевания В основном опухоли были локализованы в средне -, верхнеампулярном отделах прямой и ректосигмовдном соединении толстой кишки (85,3%) Локализация опухолей представлена в таблице 3

Таблица 3

Локализация опухолей прямой кишки

Высота расположения нижнего края опухоли от края ануса, см Число больных

Контрольная груша 1 Контрольная группа 2 Основная группа Всего

До 8 см 1(2,4%) 11(17,2%) 17(18,5%) 29(14,7%)

От 9 до 14 см 19(46,3%) 38(59,4%) 49(53,3%) 106(53,8%)

От 15 до 20 см 21(51,2%) 15(23,4%) 26(28,3%) 62(31,5%)

Всего 41(100%) 64(100%) 92(100%) 197(100%)

По представленным данным основная и контрольные группы не имели достоверных различий по полу и возрасту (X2 = 0,246, р > 0,05), по стадиям заболевания (X2 = 3,555, р > 0,05) и морфологическому типу опухолей (X2 = 0,286, р > 0,05), то есть являлись сопоставимыми

У 121(61,4%) больного имелась сопутствующая патология, которая, безусловно, утяжеляла ход операций и увеличивала частоту послеоперационных осложнений и летальности Внедрение в клиническую практику сшивающих аппаратов увеличило число низких передних резекций с 2,4% до 18,5% (р < 0,05) «Низкими» считали анастомозы, сформированные на уровне 6 см и ниже от зубчатой линии

Анализ объема выполненных операций показал, что из 197 пациентов, 38 (19,3%) были проведены симультанные и комбинированные вмешательства при наличии сопутствующей хирургической патологии и распространении новообразований на соседние структуры Большинство одномоментных операций было заранее спланировано, что позволяло своевременно оценить риск операций, провести полноденную предоперационную подготовку, учесть возможность особенности анестезиологического обеспечения и таким образом снизить частоту послеоперационных осложнений Все операции были выполнены в плановом порядке и по характеру были сопоставимы

Материалы собственных исследований

Нами был разработан аппарат для наложения компрессионных толстокишечных анастомозов (патент на полезную модель РФ № 58330 А А Власов, В В Плотников, А В Важенин, А В Власов, Ю Б Чинарев, В В Спирев - Заявка 2006124787/22, приоритет от 10 07 2006 г Зарегистрировано 27 11 2006 г Опубликовано 27 11 2006, Бюл № 33 )

За основу модели был взят аппарат компрессионных кишечных анастомозов (патент на изобретение РФ № 2127556 Р В Зиганыпин,ВВ Плотников, С В Мысливцев, Ю Б Чинарев, Н Л Долгих, А Е Галкин - Опубл 20 03 99 Бюл № 8 - С 304)

Однако при использовании известного устройства возникают трудности при введении прямой трубки в полость таза, не исключены прямое механическое повреждение кишки и развитие воспалительных осложнений, что затрудняет отход компрессирующего устройства после получения анастомоза Именно по этой причине, совместно с инженерной группой КБ ОАО «ШААЗ» была разработана конструкция аппарата для наложения компрессионных толстокишечных анастомозов (КТА), обеспечивающая предупреждение механического повреждения тканей при его введении и развития связанных с этим послеоперационных осложнений

Рис 1 Аппарат для наложения компрессионных толстокипечных анастомозов (КТА)

При создании аппарата руководствовались следующими требованиями аппарат должен быть изготовлен из химически и биологически инертного материала, быть простым в эксплуатации, легко разбираться, подвергаться предстершшзационной обработке и стерилизации, быть легко управляемым при формировании анастомоза, не быть травматичным при манипуляциях в прямой кишке, быть достаточно холодоемким, чтобы иметь резерв времени при формировании анастомоза

Задачей полезной модели является разработка конструксии аппарата для налижешн компрессионных толстокишечных анастомозов. обеспечивающей предупреждение механического повреждения тканей при его введении и развитие связанных с этим послеоперационных осложнений.

Аппарат собственной конструкции, содержащий корпус с рукояткой, направляющую трубку и закрепленную па ее .конце посредством муфты с иалгой рабочую головку. Установленный внутри корпуса и направляющей трубки толкатель, контактирующий резьбовой настаю с ходовой гайкой и снабженный стшерным винтам, отличающийся тем. что направляющая трубка дугообразно изогнута, а толка! ель выполнен Мдагозвеняьш, прлче.я звенья соединены между собой посредством шарнгфов,

Основной частью аппарата является рабочая головка (рис. 2). которая состоит из лвуд хомлреа-иогшъи хОяеп соединенных черл тепескоптеакие втулки аиксянд-ттггановой пружиной из проволоки в 1,8 мм. Марка сплава ТН-10. с режимом работы + 10 -+35*С. ] 1руягиВ8 ймеет 13 витков. Внутренний диамргр пружины - ) 0л!М ¿Для взаимодействия аппарата с рабочей головкой служат стопорные гайки. Одна ганка с ходьаевшной канавкой служит дня елеллещм с аппаратом, другат с боковыми выступами для разведения колец рабочей головки толкателем аппарата.

Рис 2 Рабочая голени аппарата КТА

Сила сжатия пружины рабочей головки аппарата была изучена при помощи тензометртескш установи; УТР, работающей и условиях д^формации расгяжеюю^ в ООО IIПП МИЦ (г. Томск), возглавляемого доктором технических наук, профессором ВЗ. Гюнтер/ш При деформации и восстагговяення форньЕ яикелед-титановой пружины, находящейся внутри рабочей головки, развивает постоянное усилие на кишечные стенки при расстоянии м«кду кольцами Ог 10 до 0мм - 45()г Ш этого следует, что при любой толщине соединяемых ¡какей кольца рабочей головки аппарата оказывают на ни\

равномерную постоянную компрессию Диаметры колец рабочих головок 22, 24, 26, 28, 30, 32мм, что позволяет выбрать необходимый для конкретного анастомоза размер рабочей головки

Аппарат и головка изготовлены из нержавеющей стали, марки 12Х18Н10Т и обработаны по XI классу чистоты методом электрополировки Размеры аппарата без рабочей головки 395x195x21 Вес аппарата без рабочей головки 880гр Вес рабочих головок при постоянной высоте 34мм 22мм-28г, 24мм-28,5г, 26мм-28,8г, 28мм-29г, 30мм-30,5г, 32мм-31,5г

Аппарат имеет один орган управления - ходовую гайку, вращение которой обеспечивает присоединение рабочей головки к аппарату, размыкание, смыкание, и ее отсоединение от аппарата Аппарат легко разбирается для предстерилизационной обработки и стерилизации на 6 частей муфта, цанга, резьбовой толкатель и корпус с ходовой гайкой и присоединенной к корпусу направляющей трубкой с крепежной гайкой (рис 3)

1 Винт крепежный

2 Толкатель шарнирный

3 Винт ходовой

4 Виты стопорные

5 Муфта

6 Цанга

7 Трубка направляющая

8 Ручка

9 Гайка М5

10 Гайка ходовая

Рис 3 Элементы аппарата для наложения компрессионных толстокишечных анастомозов

Выработана и оптимизирована технологическая цепочка применения аппарата В нее вошли предоперационная сборка, проверка функции, предоперационная стерилизация

и охлаждение в морозильной камере бытового холодильника в антисептике, применение в

И

ходе оперативного пособия, послеоперационное ведение больных, стадия элиминации устройства и повторная подготовка аппарата к работе

Клиническому использованию аппарата собственной конструкции предшествовало экспериментальное исследование, проведенное на органокомплексах трупов людей, которое позволило отработать и оптимизировать методику формирования колорекгального анастомоза

Трупный материал брали на базе патологоанатомического отделения БСМП г Шадринска. Предварительно были получены письменные согласия родственников умершего, на проведение исследования Нами были отработаны основные этапы техники операций по формированию толстокишечного анастомоза на 11 органокомплексах

В онкологическом отделении БСМП г Шадринска и в колопроктологическом отделении Курганской областной клинической больницы в 2006-2007гг выполнены 17 передних резекций прямой кишки с помощью аппарата для наложения компрессионных толстокишечных анастомозов Все больные были оперированы в плановом порядке по поводу злокачественных опухолей прямой кишки

Техника формирования колорекгального анастомоза «конец в конец» аппаратом КТА схематически представлена на рисунках 4-7

Характеристика экспериментальных исследований

Результаты клинической апробации

Рис 4 Заранее охлажденный в антисептике Рис 5 Кисетные швы фиксированы до 0°С аппарат вводится трансанально, на втулке рабочей головки

кисетный шов культи прямой кишки затягивается на втулке рабочей головки и завязывается

Рис 6 Поворотом ходовой гайки

против часовой стрелки, кольца рабочей головки смыкаются

Рис 7 Сформированный компрессионный колорекгальный анастомоз после удаления аппарата

Способ формирования колоректального анастомоза выполняется следующим образом После мобилизации удаляемого отдела прямой и ободочной кишок, на уровне проксимальной резекции ободочной кишки накладывали зажим Кохера, на прямую кишку Г- образный заэюим, производили переднюю резекцию прямой кишки. Готовили площадку для анастомоза Накладывали кисетные швы на культи прямой и ободочной кишок, под зажимами. Ассистент после обработки операционного поля и растяжения ануса до 4-5 поперечных пальцев промывал и обрабатывал антисептиками слизистую прямой кишки Согласно диаметру анастомозируемых отделов выбирали УКА и присоединяли к аппарату, который вводили трансанально до появления рабочей головки из культи прямой кишки Хирург завязывал кисетный шов культи прямой кишки на общей втулке, культю ободочной кишки надевали на верхнее кольцо и завязывали второй кисетный шов Затем, вращением ходовой гайки против часовой стрелки сводили компрессионные кольца и анастомозируемые отделы кишки Поворотом аппарата на 180° осматривали всю линию анастомоза, после чего обратным вращением ходовой гайки выводили УКА из зацепления с компрессионным аппаратом Дополнительные серозно-мышечные швы не накладывали Сформированный анастомоз помещали под брюшину малого таза и тщательно ушивали ее дефект

Для изучения сроков отторжения и миграции устройства по кишечнику через 5, 7 и 10 суток после операции выполняли обзорную рентгенографию брюшной полости В среднем отхождение УКА происходило на 10 ± 2,31 сутки

В послеоперационном периоде функция кишечника восстанавливалась на 2-3 сутки, с «хождением газов Самостоятельный стул у больных восстанавливался на 5-7 сутки Со вторых суток больным разрешалось пить, с 3-4 суток разрешалось принимать жидкую пищу, вставать и ходить После элиминации рабочей головки диета расширялась

Эндоскопический контроль проводился в сроки от 12 до 22 суток после операции В раннем послеоперационном периоде линия шва колоректального анастомоза представлялась в виде узкой ровной циркулярной розово-красной полоски до 0,2 см шириной, без выраженного отека слизистой и сужения просвета кишки. Ригидности анастомотического кольца не наблюдалось Соустье при «инструментальной» пальпации безболезненное, подвижное, эластичное При инсуфляции воздуха разводится хорошо, проходимо для ректоскопа.

При рентгенологическом контроле зоны колоректального анастомоза методом бариевой клизмы мы ни у одного из обследованных пациентов не обнаружили осложнений со стороны анастомоза

Отдаленные результаты операции изучены у всех оперированных больных в сроки от 3 месяцев до 1 года, в стационарных условиях Всем пациентам проводилась ректороманоскопия, фиброколоноскопия и ирригография Отдаленных осложнений не выявлено При опросе пациентов в поздние сроки после операции были отмечены хорошие результаты Усовершенствованная методика формирования колоректального анастомоза стала более удобной для хирурга, особенно во время прохождения аппарата через промонториум, и как следствие, менее травматичной

Таким образом, изучение непосредственных и отдаленных результатов показало, что применение аппарата для наложения компрессионных толстокшпечных анастомозов при формировании колоректального соустья конец в конец позволило сформировать функционально полноценный колорекгальный анастомоз не склонный к рубцеванию в отдаленные сроки

Результаты исследований и их обсуждение.

Результаты операций оценивали по критериям, непосредственно связанным с качеством хирургического шва толстой кишки, по частоте послеоперационных осложнений В отдаленные сроки обследования нас интересовала, главным образом, функция анастомоза, частота и степень рубцовой стршпуры, которая, как известно, находится в прямой зависимости от острых и хронических воспалений анастомоза.

Сравнивая непосредственные результаты передних резекций прямой кишки, выполненных тремя способами сшивания концов резецированной толстой кишки, мы пришли к выводу, что все виды шва (лигатурный, компрессионно-механический и компрессионный) не избавлены от ранних послеоперационных осложнений (таблица 4)

Но частота и характер их заметно отличаются друг от друга Так при ручном двухрядном узловом шве на 41 операцию встретились 7 (17,1%) осложнений Наиболее

14

частыми были такие, как несостоятельность узелкового шва 4 (9,8%), кровотечение из колорекгального шва 1 (2,4%) и нагноение послеоперационной раны 2 (4,9%)

Использование аппаратов АКА-2 и 4 значительно облегчило формирование колоректальных анастомозов, но не уменьшило количество послеоперационных осложнений - 11 (17,2%), таких как несостоятельность шва 6 (9,4%), связанного с ней перитонита 1 (1,6%), кровотечение из линии анастомоза 1 (1,6%), эвентрация тонкого кишечника 1 (1,6%) и пневмония 2 (3,1%)

Неоспоримым было также и то, что компрессионный способ формирования колорекгального анастомоза давал меньше осложнений, как со стороны шва -несостоятельность анастомоза 1(1,1%), промежносшый свищ 1(1,1%), так и со стороны брюшной полости - перитонит 1(1,1%), пресакральное кровотечение 1(1,1%)

Таблица 4

Ранние послеоперационные осложнения

Осложнения Контрольная группа 1 Контрольная группа 2 Основная группа

Абс, % Абс, % Абс, %

Несостоятельность 4(9,8%) 6(9,4%) 1(1,1%)

Кровотечение из анастомоза 1(2,4%) 1(1,6%) -

Пресакральное кровотечение - - 1(1,1%)

Перитонит - 1(1,6%) 1(1,1%)

Нагноение послеоперационной раны 1(2,4%) -

Промежносгный СВИЩ колорекгального анастомоза - - 1(1,1%)

Эвентрация тонкого кишечника - 1(1,6%) -

Пневмония - 2(3,1%) -

Всего 7(17,1%) 11(17,2%) 4(4,4%)

Летальность 1(2,4%) 1(1,6%) 1(1,1%)

Хронометраж времени формирования анастомозов после резекции толстой кишки показал явное преимущество аппаратного компрессионного способа шва Как видно из

15

таблицы 5, среднее время наложения колорекгального шва аппаратами АКА более чем в 2 раза короче, чем при ручном, а компрессионный анастомоз аппаратом собственной конструкции формировался в 6 раз быстрее, чем традиционным способом (р < 0,01)

Таблица 5

Ранние послеоперационные осложнения

Показатели Контрольная группа 1 Контрольная группа2 Основная группа

М ш М т М т

Длительность формирования колорекгального анастомоза 37,45 1,08 17,36 0,47 6,45 0,25

Анализ послеоперационных осложнений и времени, затрачиваемого на формирование соустья, показал, что компрессионный шов аппаратом КТА имеет заметные преимущества перед ручным и компрессионно-механическим Он быстрее формируется, протекает со слабой воспалительной реакцией и реже осложняется несостоятельностью

Таблица 6

Поздние послеоперационные осложнения

Характер осложнения Контрольная группа 1 (ручной шов) Контрольная группа2 (компрессионно-механический шов) Основная группа (компрессионный шов)

Стриктура анастомоза 2(7,4%) 2(6,9%) -

Рубцовое сужение анастомоза 19(70,4%) 4(13,8%) 1(1,5%)

Анастомозиг 6(22,2%) 2(6,9%) -

Нарушения стула - 9(31%) 4(6,2%)

Всего осложнений 27(100%) 17(58,6%) 5(7,7%)

Всего обследовано 27(100%) 29(100%) 65(100%)

Нами были изучены поздние послеоперационные осложнения в периоде от 3

месяцев до 8 лет (таблица 6) В первой контрольной группе число осложнений составило

27 из 27(100%), из них 2 (7,4%) стриктуры анастомоза, которые потребовали, в одном

16

случае, длительного бужирования, в другом, повторного оперативного вмешательства. У 6(22,2%) больных наблюдались явления анасгомозита.

Во второй контрольной труппе выявлено 17 осложнений из 29(58,6%) Среди поздних послеоперационных осложнений (58,6%), превалировали нарушения стула 9(31%) в виде недержания газов и жидкого кала, запоров, императивных позывов и неполного опорожнения ампулы прямой кишки Так же отмечены рубцовые сужения соустья у 4(13,8%) человек, стриктуры шва у 2(6,9%) и анастомозиты у 2(6,9%)

В основной группе выявлено 5(7 7%) осложнений из 65 У 4(6,2%) пациентов отмечались нарушения стула. Из них, один больной с Рубцовым сужением анастомоза отмечал частые запоры Три пациента, перенесших низкую переднюю резекцию прямой кишки, отмечали инконгиненцию, которая прекратилась в сроки от 4 до 8 месяцев Рубцовое сужение, без нарушения функции, выявлено у 1(1,5%) больного, перенесшего несостоятельность анастомоза

При сравнении числа отдаленных осложнений контрольных групп с основной, мы выяснили, что Х2 = 72,654, р< 0,001 Из этого следует, что применение компрессионного колорекгального шва на основе ИПФ резко снижает риск отдаленных послеоперационных осложнений и этот результат статистически достоверен

Отдаленные результаты в сроки от 6 месяцев до 8 лет после операций изучены у 126(64%) человек из 197 В объем исследования входило анкетирование, изучение общего состояния пациента, общие и биохимические анализы крови, УЗИ брюшной полости и малого таза, пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, ФКС, ирригоскопия, фото- и видеосъемка С учетом информации, полученной при обследовании пациентов, отдаленный результат оценивали как хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный

Таблица 7

Отдаленные результаты после ПРПК

Результат Контрольная группа 1 Контрольная Группа 2 Основная группа

Хороший 14 (51,9%) 14(41,2%) 51(78,5%)

Удовлетворительный 11(40,7%) 17(50%) 14(21,5%)

Неудовлетворительный 2(7,4%) 3(8,8%) 0(0%)

Итого 27(100%) 34(100%) 65(100%)

При сравнении хороших, удовлетворительных и неудовлетворительных результатов X2 = 14,998 из этого можно сделать вывод, чм ПРПК с формированием

17

компрессионных анастомозов на основе никелида титана в отдаленном периоде имеют хорошее качество, и данный результат статистически значим при р < 0,01

Таким образом, в результате проведенного исследования можно сделать вывод о несомненном преимуществе применения аппаратов компрессионных кишечных анастомозов Передние резекции прямой кишки с применением циркулярных компрессионных аппаратов стали технически проще, надежнее, имеют лучшие непосредственные и отдаленные результаты

Передняя резекция прямой кишки с применением аппаратов компрессионного шва по поводу рака, произведена 92 пациентам, из них, у 17(18,5%) человек использовали аппарат КТА Осложнения в раннем послеоперационном периоде возникли у 4(4,4%) пациентов, со стороны колоректального анастомоза у 2(2,2%) Летальность после операций составила 1,1%, которая не связана с качеством компрессионного шва, поскольку имела место острая сердечно - легочная недостаточность

В группе, где применяли аппарат КТА, непосредственных осложнений и летальности не отмечено Ввиду своих конструктивных особенностей аппарат оказался высокотехнологичным, скоросшивающим, а методика формирования колоректального анастомоза малотравматичной и легкодоступной Он обеспечивает создание «бесшовных» соустий с надежным гемостазом, механической прочностью и биологической непроницаемостью Анастомозы имеют заданный параметр и прогнозируемый темп заживления Компрессионные устройства, выполняя функцию внугрихишечного «протеза», обеспечивают надежную и адекватную проходимость анастомоза Отторжение и миграция УКА по кишечнику происходили в период 7-12 суток, в среднем 10±2,31 суток

После элиминации устройств анастомоз избавляется от инородных тел, и темп регенерации его слизистой резко возрастает, закрывая от эндогенной инфекции подлежащие ткани соустья

Созданная методика формирования колоректальных анастомозов приводит к заживлению соустья по типу первичного натяжения И только нарушение технологии компрессионного соединения тканей аппаратами на основе сплавов никелида титана (перерастяжение деталей из ТАЛ, попадание между компрессионными кольцами инородных предметов и тканей) ведет к возникновению несостоятельности соустья, последствием которого в отдаленном периоде является рубцовое сужение анастомоза

Разработанные нами аппарат и методика анастомозирования кишечной трубки, являются альтернативой применяемым современным способам соединения полых органов

выводы

1 Создан оригинальный скоросшивающий аппарат для наложения компрессионных толстокишечных анастомозов на основе эффекта «памяти» формы у сплавов никелида титана. Наличие у аппарата автономных рабочих головок различного диаметра, дает возможность формирования любого толстокишечного соустья

2 Показаниями для применения аппарата являются рак сигмовидной и прямой кишки, реконструкгивно-восстановительные операции с формированием колоректального анастомоза. Для защиты «низкого» компрессионного соустья накладывается илео или юлостома. Противопоказаниями к применению циркулярного компрессионного сшивающего аппарата при передней резекции прямой кишки у больных ректальным раком являются острая кишечная непроходимость и наличие натяжения между соединяемыми концами кишок Аппарат не используется для создания колоанальных анастомозов

3 Применение компрессионных аппаратов на основе ИПФ значительно сокращает количество ранних послеоперационных осложнений до 4.4%, несостоятельности анастомоза до 1,1%, а в позднем периоде позволяет получить хорошие результаты

4 Применение новых технологий компрессионного шва позволяет стандартизировать форму и размеры соустья, управлять временем и процессом заживления анастомоза, что предотвращает развитие анастомозигов и рубцовых стриктур, обеспечивает функциональное восстановление толстой кишки в отличие от традиционных методик формирования колоретальиых анастомозов

Практические рекомендации.

1 Аппарат КТА предназначен для формирования колоректальных анастомозов, но может быть использован в других отделах ободочной кишки Аппарат имеет сменные рабочие головки (УКА) диаметром 22,24,26,28,30,32 мм

2 До операции необходима тщательная механическая очиспеа кишечника и возможна коррекция микрофлоры толстой кишки

3 Перед применением проводится стерилизация аппарата химическим методом (р-р «Сайдекс», пароформалиновая камера)

4 Стерильный аппарат с рабочими головками охлаждается в морозильной камере бытового холодильника до t = 0 - +5°С в контейнере с незамерзающим дезинфицирующим раствором (0,5% спиртовой раствор хлоргексвдина биглюконата) Нельзя насильственно деформировать недостаточно охлажденное УКА - это приводит к возникновению остаточной деформации никелид-титановой пружины и неполному смыканию компрессионных колец рабочей головки аппарата1

5 После удаления патологического очага концы кишки очищаются от жировой ткани на 0,8 - 1,3 см На края анастомозируемых концов накладываются кисетные швы прочным монофиламентным шовным материалом

6 Перед введением аппарата, сфинктер прямой кишки растягивают до 4-5 поперечных пальцев, дополнительно очищают и обрабатывают марлевым тампоном, смоченным раствором антисептика.

7 После наложения анастомоза, ассистент поворачивает аппарат на 180°, хирург осматривает линию анастомоза При наличии замечаний к соустью ассистент может вновь раздвинуть компрессионные кольца вращением ходовой гайки Хирург устраняет дефекты анастомоза, и линия соустья формируется вновь Сформированный анастомоз закрывают тазовой брюшиной, ушивая ее дефект

8 После операции необходим рентгенологический контроль положения рабочей головки аппарата на 7 и 10 сутки После отторжения устройства из зоны анастомоза, происходит его самостоятельная элиминация из прямой кишки

9 После каждой операции аппарат и УКА подвергаются дезинфекции, разборке и сборке (в охлажденном виде) Используются многократно, перед операцией проверяют силу сжатия пружины, которую можно увеличить поворотом стопорных шайб

10 Применение аппарата показано при оперативном лечении больных с онкологическими и проктологическими заболеваниями ободочной и прямой кишки, а также при травмах этих органов для восстановления первичной проходимости Возможно их применение в реконструктивно-восстановительной колопластике

ОПУБЛИКОВАННЫЕ РАБОТЫ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Власов, А А Опыт применения передних резекций при лечении рака прямой кишки / А А Власов, А В Власов И Медицинская наука и образование Урала 2005 - С 45-46

2 Власов, А А 25-летний опыт хирургического лечения колорекгального рака / А А Власов, А В Власов // Медицинская наука и образование Урала 2005 - С 44-45

3 Власов, А А Применение имплангатов с «памятью» формы у онкологических больных / А А Власов, А В Власов, В В Плотников // Медицинская наука и образование Урала 2005 - С 46-48

4 Власов, А А Применение имплангатов с «памятью» формы у больных колоректальным раком / А А Власов, В В Плотников И Сборник научных работ молодых специалистов-онкологов Уральского федерального округа. Лечение рака в 21 веке Тезисы докладов - Челябинск 2006 -С 25

5 Важенин, А В Разработка и применение в клинике аппарата для наложения компрессионных толстокишечных анастомозов / А В Важенин, В В Плотников, А А Власов, Ю Б Чинарев, В В Спирев // Актуальные вопросы колопроктологии Материалы II съезда колопрокгологов России с международным участием — Уфа 2007 -С 548

6 Власов, А А Опыт применения переднях резекций, выполненных АКА-2,4, аппаратом для наложения кишечного компрессионного анастомоза и ручным способом / А А Власов, А В Важенин, В В Плотников, В В Спирев, Ю Б Чинарев // Актуальные вопросы колопроктологии Материалы II съезда колопрокгологов России с международным участием -Уфа2007 -С 553

7 Плотников, В В Разработка аппарата для наложения циркулярных компрессионных толстокишечных анастомозов / В В Плотников, А В Важенин, А А Власов, Ю Б Чинарев, В В Спирев // Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине Томск Изд-во«НППМИЦ»,2007 -С 21-22

8 Плотников, В В Использование имплангатов с памятью формы в онкохирургии / В В Плотников, А А Власов, А В Власов // Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине Томск Изд-во «НПП МИЦ», 2007 - С 122-123

ПАТЕНТЫ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Патент РФ на полезную модель №58330 «Аппарат для наложения компрессионных толстокишечных анастомозов» / Власов А А, Плотников В В, Важенин А В, Власов А В, Чинарев Ю Б, Спирев В В // Заявка 2006124787/22, приоритет от 10 07 2006 г Зарегистрировано 27 11 2006 г Опубликовано 27 11 2006, Бюл № 33

На правах рукогтси

Власов Артем Александрович

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДИК ФОРМИРОВАНИЯ КОЛОРЕКТАЛЫЮГО АНАСТОМОЗА В ХИРУРГИИ РАКА ПРЯМОЙ

КИШКИ

14 00 14 - онкология

14 00 27-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа-2007

Формат 60*84 1/16 Бумага Снегурочка Уел печ л 1 5 Тираж 100 Печать ризограф

Отпечатано ИП Пестова 3 А 641870, Курганская обл, г Шадрине«, ул Октябрьская, 87 Телефон (35253) 6-45-56