Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Особенности восстановления моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта в зависимости от метода наложения межкишечного анастомоза

^^ На правах рукописи

004664635

ПРОТОПОПОВА Анна Ивановна

ОСОБЕННОСТИ ВОССТАНОВЛЕНИЯ МОТОРНО-ЭВАКУАТОРНОЙ ФУНКЦИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МЕТОДА НАЛОЖЕНИЯ МЕЖКИШЕЧНОГО

АНАСТОМОЗА

14.01.17-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 О МАЙ 2010

Якутск 2010

004604685

Работа выполнена в Медицинском институте ГОУ ВПО «Якутский государственный университет имени М.К. Аммосова».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Тобохов Александр Васильевич

Официальные оппоненты: член-корреспондент РАМН, доктор

медицинских наук, профессор Дамбаев Георгий Цыренович

ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет», г. Томск

доктор медицинских наук, профессор Игнатьев Виктор Георгиевич

ГОУ ВПО «Якутский государственный университет имени М.К. Аммосова», г. Якутск

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава» г. Москва

заседании диссертационного совета Д 212.306.05 при ГОУ ВПО «Якутский государственный университет им. М.К. Аммосова» по адресу: 677000 г. Якутск, ул. Белинского 58

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Якутского государственного университета

Электронная версия автореферата размещена на сайте www.ysu.ru

Автореферат разослан _2010 г.

Учёный секретарь диссертационного совета,

Защита состоится «,

&»2010 г. в

У*

часов на

доктор медицинских наук

Ф.А.Захарова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: В современной абдоминальной хирургии наиболее часто выполняемыми вмешательствами являются операции на органах желудочно-кишечного тракта. Большинство осложнений связано с несовершенством хирургического кишечного шва (Ривкин B.J1., Бронштейн

A.C., 2001; Яицкий Н.Л., Васильев A.C., 2001; Абелевич А.И., Овчинников

B.А., 2004; Философов С.Ю., Ратманов A.M., Верхушкин Ю.И., 2007;). Перитонит вызванный несостоятельностью анастомоза составляет после операции на тонкой кишке - 2,8-8,7%, на толстой кишке - 4-32%. Осложнения в раннем послеоперационном периоде после реконструктивных операций на полых органах брюшной полости отмечаются в 19-25% наблюдений (Горский В.А., Шуркалин Б.К., Фаллср П.А. и др., 2005).

Частота гнойно-септических осложнений после операций на тонкой и толстой кишок составляет 29,7-68,7% и варьирует от метода хирургического вмешательства и степени сложности (Коровин А.Я., 2000; Кочмарёв Г.В., 2000; Мун Н.В., 2000; Мохов Е.М., 2002). При этом летальность достигает 43,5-80,0% (Саенко В.Ф., 2001; Алиев С.А., 2002; Кашкин H.H., 2005).

Несовершенство шовного материала вызывает воспалительную реакцию, приводит к анастомозитам, нарушает эпителизацию, способствует формированию рубцовых стриктур и функциональной несостоятельности анастомоза (Филиппов Ю.В., 2000; Савина В.А., 2003; Горский В.А., 2005;). В связи с этим, авторами придаётся существенное значение совершенствованию техники наложения анастомоза (Молокова O.A., 2005; Спирев В.В., 2006; Соловьёва Г.А., 2007).

В связи с вышеперечисленным, вопросы связанные с поисками новых методов соединения тканей, усовершенствования разработанных методик формирования межкишечных анастомозов остаются актуальными и требуют дальнейшего изучения.

Цель: Улучшение результатов хирургического лечения больных с операциями требующими наложения межкишечного анастомоза.

Задачи исследования:

1. Изучить сроки заживления компрессионных межкишечных анастомозов, выполненных с использованием никелид-титановых имплантатов и оценить их особенности в сравнении с лигатурными анастомозами в эксперименте.

2. Определить время «отхождения» сшивающих элементов с памятью формы по обзорной рентгенограмме органов брюшной полости в эксперименте.

3. Изучить сроки восстановления моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта после операций наложения межкишечных анастомозов у оперированных больных.

4. Усовершенствовать методику наложения компрессионных анастомозов при хирургических операциях на желудочно-кишечном тракте.

Научная новизна: в результате эксперимента и комплексного исследования больных с наложением различных видов межкишечных анастомозов нами впервые:

^ изучены особенности и преимущества заживления, компрессионных межкишечных анастомозов по сравнению с традиционным лигатурным методом в эксперименте;

^ в ходе эксперимента выявлены особенности компрессии соединяемых тканей, отторжения имплантатов из никлид-титана и некротизированных между ними тканей в зоне соединения анастомоза;

проведены исследования восстановления моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта при различных методах межкишечных анастомозов, времени элиминации сшивающих элементов и выделение их наружу естественным путём у пациентов после наложения анастомоза с использованием имплантата из никелид-титана;

изучены сроки заживления компрессионного анастомоза с применением имплантата из никелид-титана с памятью формы у пациентов, в сравнении с другими методами;

^ усовершенствована методика применения компрессионных анастомозов при хирургических операциях на желудочно-кишечном 'факте путём наложения второго ряда швов.

Практическая значимость: наложение компрессионного анастомоза должно быть использовало для восстановления целостности кишечника при его резекции во многих профильных отделениях, занимающихся оперативными вмешательствами на органах желудочно-кишечного тракта. Компрессионные никелид-титановые анастомозы обладают биологической герметичностью с минимальной воспалительной реакцией, хорошей адаптацией одноименных слоев сшиваемых органов, ранней эпителизацией раневого дефекта слизистой с образованием тонкого нежного рубца без дальнейшего стенозирования и раннего восстановления моторио-эвакуаторной функции.

Основные положения, выносимые на защиту:

• Компрессионный анастомоз с использованием имплантата из никелид-титана обеспечивает надежную компрессию, гемостаз в зоне соединения и биологическую герметичность.

• Использование второго ряда швов при наложении компрессионных никелид-титановых межкишечных анастомозов с памятью формы позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных.

• Характер течения послеоперационного периода у пациентов и восстановление моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта зависят от метода наложения анастомоза. Наиболее хорошие показатели отмечены после наложения компрессионного анастомоза с использованием имплантата из никелид-титана.

Апробация диссертации: основные положения доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции «Национальный проект - повышение доступности высокотехнологичной медицинской помощи населению РС(Я)», Якутск, 2007; «II межрегиональной научно-практической конференции посвященной 50-летию высшего медицинского образования РС(Я)», Якутск, 2007; VI научно-практической конференции «Актуальные

проблемы экстренной медицинской помощи», Якутск, 2008; Научно-практической конференции «Актуальные вопросы гастроэнтерологической службы РС(Я)», Якутск, 2009.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 2 статьи в рецензируемых журналах.

Внедрение результатов работы в практику:

Полученные результаты внедрены в работу врачей-хирургов хирургического отделения №2 РБ№1-НЦМ и используются в учебном процессе па кафедре госпитальной хирургии и лучевой диагностики Медицинского института Якутского государственного университета им. М.К. Аммосова.

Объём и структура диссертации:

Диссертационная работа изложена на 145 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа содержит 31 таблицы, иллюстрирована 27 рисунками. Библиографический указатель литературы содержит 153 отечественных и 37 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Экспериментальная часть проведена на 44 беспородных собаках обоего пола весом 7-10 кг. с комплексным исследованием межкишечных анастомозов наложенных с использованием компрессионного имплантата из никелид-титана в сравнении с ручным лигатурным методом.

Исследования выполнены с соблюдением правил гуманного обращения с животными, которые регламентированы «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных», утверждённых Приказом МЗ СССР № 755 от 12.08.1977 г., а также основывались на положениях Хельсинкской Декларации Всемирной Медицинской Ассоциации от 1964 г., дополненной в 1975, 1983 и 1989 гг.

Операции выполняли с соблюдением требований асептики и антисептики, наркоз обеспечивали комбинированной анестезией с применением гипнотиков

н местным обезболиванием. Прооперированных животных выводили из опыта по общепринятой методике в различные сроки после операции в зависимости от цели исследования. В зависимости от способа наложения анастомоза животные были разделены на 2 группы: с использованием имплантата из никслид-титана и лигатурный межкишечный анастомоз (табл. 1).

Таблица 1

Объём и методы исследования экспериментальных животных в зависимости от _вида анастомоза _

Методы исследования п(%)

Вид анастомоза Количество Я-нссле Колонос- Маномст- Инфициро- Гистоло-

дования копия рия ванность гия

Компрессионный 24 (54,5) 10(100,0) 5 (55,6) 7 (50,0) 7(63,6) 10 (47,6)

Лигатурный 20 (45,5) - 4 (44,4) 7 (50,0) 4 (36,4) 11 (52,4)

Всего 44(100,0) 10(22,7) 9 (20,4) 14(31,8) 11 (25,0) 21 (47,7)

Для формирования межкишечного соустья применяли никелид-титановый имплантат с памятью формы. Наличие 3-х витков обеспечивает более равномерную компрессию между витками имплантата.

Так как методика наложения предусматривает наложение никелид-титанового компрессионного имплантата с последующей её элиминацией, было важным изучить макро- и микроскопическую картину соустья. Поэтому для изучения мы использовали: обзорную рентгенографию брюшной полости, колоноскопию с гистологическим исследованием, манометрические исследования.

В основу клинических исследований положены результаты комплексного обследования и оперативного лечения 80 пациентов с патологией органов ЖКТ за период с 2004 по 2009 гг. Среди них коренных население (якуты, эвенки, эвены) - 46 (57,5%) человек, других национальностей (русские, украинцы, армяне, татары и т.д.) - 34 (42,5%). Средний возраст составил 53,5 года.

В зависимости от метода наложения межкишечного анастомоза все пациенты были распределены на 4 исследуемые группы

I группа - контрольная с наложением межкишечного анастомоза традиционным лигатурным ручным методом.

II группа - с наложением однорядного компрессионного анастомоза с использованием имплантата из никелид-титана. Под общим обезболиванием после выполнения лапаротомии и определения объёма оперативного вмешательства. На ушитых культях готовили анастомотические площадки. Иссекали серозно-мышечный слой и выделяли подслизистый анастомозируемых отделов кишки. В просветы обработанных антисептиками культей кишок внедряли стерильную, предварительно охлаждённый (от 0°С до -4°С) никелид-титановый имплантат и ушивали раны внедрения в поперечном направлении. Никелид-титановый имплантат нагревался теплом организма и сокращался, сдавливая стенки кишок витками имплантата. Для закрытия дефекта в области конструкции и моделирования анастомоза накладывались отдельные ручные серозно-серозные швы на расстоянии 0,5-0,6 см, инвагинирующие кишку в её просвет.

III группа - формирование двухрядного компрессионного межкишечного анастомоза с использованием имплантата из никелид-титана. Наложение анастомоза выполнялось поэтапно, как и во второй группе. Далее 4 этапом операции на моделированную кишку накладывали по окружности серозно-серозные швы и проводили перитонизацию сальником.

4 группа - с наложением анастомоза с помощью циркулярно-сшивающего аппарата с танталовыми скрепками.

Первую, контрольную группу составили 24 (30,0%) пациента, которым был проведён традиционный лигатурный метод наложения анастомоза. Из них 12 (50,0±10,2%) выполнена гастроэктомия по поводу органического заболевания желудка и 12 (50,0±10,2%) гемиколэктомия по поводу рака ободочной кишки и висцероптоза осложнённого хроническим толстокишечным стазом.

Во вторую группу вошли 20 (25,0%) пациентов, которым был наложен однорядный компрессионный анастомоз с использованием имплантата из

никелид-титана. Из них гастроэктомия произведена - у 6 (30,0±10,2%), гемиколэктомия - у 14 (70,0±10,2 %) человек. Из 14 пациентов - 8 (57,1±] 1,1%) оперированы по поводу рака ободочной кишки, 6 (42,9±11,1%) - по поводу долихоколон.

Третья группа представлена 18 (22,5%) пациентами, которым наложен двухрядный компрессионный анастомоз с использованием имплантат из никелид-титана. При этом гастроэктомия произведена - 6 (33,3±11,1%) пациентам, гемиколэктомия -12 (66,7±11,1%).

Четвёртая группа исследованных - 18 (22,5%) пациентов, которым сформирован анастомоз при помощи циркулярно-сшивающего аппарата ЕА-25. Всем пациентам произведена резекция прямой кишки по поводу рака различной стадии развития.

Все больные обследованы в до- и послеоперационном периодах. Проводились стандартные клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования, разработанные для каждой нозологической формы.

Гистологическому изучению подвергались биоптаты, взятые при эндоскопических исследованиях и операционный материал, взятый на месте анастомоза у экспериментальных животных. Кусочки фиксировали в жидкости Боуэна, обезвоживали на батарее эталонов концентрации и заливали парафином.

Изучение моторики пищевода и желудка проводилось при помощи аппарата «ОЭРУ» - оптико-электронной регистрации функциональных заболеваний пищевода и желудка, оптическим зондом, разработанным в Томском политехническом университете и Сибирском государственном медицинском университете.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программного пакета 81а115иса 5.5, программы ВкЫа^Пса 4.03 с расчётом парного критерия Стыодента и непараметрического критерия Вилкоксопа-Манна-Уитни по значению числа и. Статистически значимыми

считали результаты, если вероятность отвергнуть нулевую гипотезу об отсутствии различий не превышала 5% (Р<0,05).

Результаты исследований и их обсуждения

Экспериментальная часть. Обзорная рентгенография брюшной полости была проведена с целью выявления сроков отторжения, миграции и элиминации никелид-титанового имплантата. Среднее время элиминации равно 8,0±0,42 суткам.

Механическая прочность анастомоза была проверена манометрическими исследованиями на изолированных препаратах. Механическая прочность компрессионного анастомоза на 3 сутки составила 110 мм. рт. ст., лигатурного анастомоза 80 мм. рт. ст. На 7 сутки - компрессионного - 170 мм. рт. ст., лигатурного -70 мм. рт. ст. На 14 сутки: компрессионного — 240 мм. рт. ст., лигатурного - 140 мм. рт. ст. На 30 сутки компрессионного - 300 мм. рт. ст., лигатурного - 300 мм. рт. ст.

Таким образом, разница механической прочности колебалась от 30 до 120 мм. рт. ст. При этом максимальная механическая прочность при наложении компрессионного анастомоза достигалась на 21 сутки после операции, при наложении лигатурного шва только на 30 сутки. Изучение механической прочности анастомоза выявило, что даже в самый критический период (3 сутки) компрессионное соустье выдерживало внутриполостное давление в 1,4 раза превышающее лигатурный анастомоз.

Колоноскопия со взятием биопсионного материала была выполнена у 9 (20,4%) экспериментальных животных. Исследования выполнялись на 7, 14 и 21 сутки. Макроскопическая картина анастомоза на 7 сутки после операции при формировании лигатурного метода наложения анастомоза отмечались явления выраженного пареза кишечника с воспалительными изменениями. Тканевой валик значительно выступал в просвет кишки с наложенным на него шовным материалом, вызывая частично кишечную непроходимость. Все эти явления не наблюдались у животных после формирования анастомоза с применением никелид-титанового имплантата с памятью формы.

Через 14 суток после операции, анастомозы сформированные лигатурным методом были деформированы массивным спаечным процессом или сужены вследствие образования грубого широко рубца по линии шва. Никелид-титановые компрессионные соустья заживали по типу первичного натяжения с образованием тонкого нежного рубца, не вызывая сужения просвета кишки и визуально определялись с трудом.

Гистогенез компрессионного анастомоза был быстрее, чем при лигатурном методе. Время эпителизации слизистых оболочек и формировании соединительно-тканного рубца при компрессионном составило 14 суток, а при ручном 21. Это обусловлено более длительным сохранением воспалительных изменений за счёт наличия шовного материала и инфицирования глубоких слоёв анастомоза, а так же повторного частичного некроза свежей слизистой оболочки. Проведение нити через слизистую при наложении лигатурного анастомоза является довольно сильной травмой способной вызвать резкое развитие реактивных воспалительных изменений, приводящих к некрозу и отторжению её слоев. В результате чего возникают вторичные язвенно-некротические дефекты. При компрессионном наложении кишечного соустья регенеративные процессы убыстрялись в 1/3, гистогенез протекал значительно быстрее и эффективнее на 7 суток.

Таким образом, во всех периодах гистогенез компрессионного анастомоза был быстрее, чем при лигатурном методе.

Состояние инфицированное™ анастомоза при наложении лигатурного анастомоза составило в 1 сутки 82,8%, при компрессионном - 42,8%. На 3-5 сутки при лигатурном методе 88,6% и компрессионном - 31,4%, на 10 сутки до 64,3% инфицированность при лигатурном методе и 22,8% при компрессионном анастомозе. Инфицированность анастомоза при лигатурном шве определялась до 21 суток.

Инфицирование компрессионного анастомоза было достоверно ниже в 1,9 раза на 1 сутки, в 2,8 раза на 3-5 сутки и 2,8 раза на 7-10 сутки, что в

среднем составило 2,5 раза ниже, чем соустья, выполненные лигатурным методом.

В опытной группе животных летальных исходов, связанных со способом анастомозирования не было.

Результаты клинических исследований до операции. Эзофагогастродуоденоскопия проведена всем 80 обследованным, из них у 24 (30,0%) был диагностирован рак желудка.

Рак кардиального отдела вывялен - у 4 (16,7%) пациентов, тела желудка -у 8 (33,3%), выходного отдела желудка - у 6 (25%), и у 6 (25,0%) пациентов рак желудка с распространением на несколько отделов.

Рефлюкс-эзофагит был обнаружен у 5 (20,8%) больных с раком желудка, у 7 (36,8±11,1%) - с раком ободочной кишки, у 6 (33,3±11,1 %) - с раком прямой кишки и у 11 (57,9±11,3%) - с долихоколон. Недостаточность кардиального сфинктера наблюдалась у 23 (28,7±5,06%) пациентов от всех исследованных групп. Дуоденогастральный рефлюкс в наших исследованиях отмечен у 2 (10,5%) пациентов с раком ободочной кишки, у 3 (16,7%) с раком прямой и у 8 (42,1%) с долихоколон.

Таким образом, при анализе данных ЭГДС прослеживается зависимость структурных изменений слизистой пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки от патологического процесса в ободочной кишке.

Колоноскопия была проведена 37 (46,2%) пациентам, в том числе из первой группы - 6 (16,2±6,06%) больным, из второй - 8 (21,6±6,8%), из третьей - 5 (13,5±5,6%) и из четвёртой всем 18 (48,6±8,2%) исследуемым.

У 19 (51,3±8,2%) больных обнаружен рак ободочной кишки. Рентгенологические исследования пищевода, желудка и ДПК проведены всем пациентам. Рак верхней трети тела желудка и кардиального отдела был выявлен у 4 (16,7%) пациентов, средней трети тела - у 8 (33,3%), выходного отдела - у 6 (25,0%), и у 6 (25,0%) больных рак желудка с поражением нескольких отделов.

Ирригоскопия была произведена всем 80 обследованным лицам. Из них злокачественные новообразования ободочной кишки диагностированы у 37

(46,2±5,6%) больных. Патологический процесс чаще выявлялся в прямой кишке - 18 (48,6±8,2%) наблюдений, левой половине ободочной кишки - 12 (32,4±7,7%), в правой половине ободочной кишки - 7 (18,9±6,4%).

У 19 (1б,2±4,1%) обследованных лиц было выявлен висцероптоз, из них у б (31,6±10,7%) наблюдался правосторонний колопоптоз, у 6 (31,6±10,7%) -левосторонний и у 4 (21±9,3%) - тотальный. Долихосигма была диагностирована у 3 (15,8±8,4%) пациентов.

Исследование моторно-эвакуаторной функции пищевода и желудка проводилось 42 (52,5%) пациентам.

При раке желудка у 9 (90,0%) обследованных лиц отмечалось снижение амплитуды сокращений желудка до 1,5 мм и частоты сокращений до 8 в мин. Нормальные показатели выявлены у 1 исследуемого.

При раке толстой кишки у 6 (50,0%) пациентов наблюдалось повышение амплитуды и частоты во всех отделах желудка, у 4 (33,3%) показатели оставались в пределах нормы. У 2 (16,7%) больных снижение частоты сокращений до 8 единиц в минуту выявлено в кардиальном отделе желудка.

При долихоколон амплитуда сокращений кардиального отдела и тела желудка была снижена до 1 мм у всех больных. Повышение частоты сокращений в кардиальном отделе и теле желудка до 60 в мин наблюдалось у 2 (20,0%) пациентов.

Таким образом, анализ результатов проведённых исследований свидетельствует об изменении моторно-эвакуаторной функции пищевода и желудка при различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта. При этом рак желудка сопровождается снижением общей перистальтики, рак ободочной кишки в 50 % случаев её повышением.

Исследование гуморального иммунитета заключалось в определении содержания основных иммуноглобулинов (^А, ^М, ^С) в сыворотке крови 40 (50,0±5,6%) больным с заболеваниями ЖКТ (рак желудка, рак ободочной кишки, рак прямой кишки и долихоколон). У больных с раком желудка, наблюдалось умеренное снижение концентрации ^ А и выраженное

повышение ^ в по сравнению с контрольной группой. Что свидетельствовало о большой напряжённости иммунной системы.

При исследовании биохимического анализов большие отклонения от нормы имелись в показателях электролитного обмена. Низкие значения калия связаны с нарушением процессов обратного всасывания жидкости. Высокое содержание ферментов плазмы у некоторых больных, связано с нарушением функции гепатоцитов. Во всех группах несмотря на разнообразность групп по нозологиям, отмечается их сопоставимость по состоянию гомеостаза оперативное лечение проведено в плановом порядке после нормализации гомеостаза.

Результаты хирургического лечения в раннем послеоперационном периоде. Сроки восстановления моторно-эвакуаторной функции ЖКТ проверяли аппаратом «ОЭРУ» (табл.2). Нами обследованы 32 (40,0±5,4%) пациента, в том числе из первой группы - 9 (37,5±9,9%), из второй - 8 (40,0±10,9%), из третьей - 8 (44,4± 11,7%) и из четвёртой - 7 (38,Ш 1,5%) больных.

Таблица 2

Показатели измерения моторики желудка в послеоперационном периоде

Группы Сроки послеоперационного периода

1 сутки 3-4сутки 7-8 сутки

Амплитуда (мм) Частота (в мин) Амплитуда (мм) Частота (в мин) Амплитуда (мм) Частота (в мин)

Контрольная 3,0±1,0 37,5±17,5 3,0±1,0 37,5±17,5 3,0*1,0 37,5±17,5

1 0,5±0,5* 12.0±4,0* 0,5±0,5* 12,0±4,0* 2,0±0,5 42,0±2,0

11 0,5±0,5* 14,0±6,0 2,0±0,5 14,0±6,0 2,5±0,5 52,0±2,0

111 0,5±0,5* 18,0±2,0 3,5±0,5 20,0±4,0 4,0±0,5 60,0±10,0

IV 0,5±0,5* 14,0±4,0* 1,5±0,5 12,0±2,0* 2,0±0,5 50,0±2,0

* показатели статистически значимы по сравнению с контрольной группой (р<0,05)

У первой группы пациентов моторика ЖКТ в течении 3-4 суток оставалась постоянной с амплитудой колебаний 0,5 мм и частотой сокращений 12,0±4,0 в мин. Восстановление наблюдалось с 7-8 суток после операции, но находилось на нижней границе нормы.

У второй группы больных на 1 сутки амплитуда равнялась 0,5 мм, частота 14,0±6,0 в мин, на 3-4 сутки увеличилась лишь амплитуда колебаний до 2,0±0,5 мм, частота оставалась такой же. На 7-8 сутки моторика была в пределах нормы и составила амплитуду колебаний 2,5±0,5 мм и частоту сокращений 52,0±2,0 в мин.

У третьей группы больных в первые сутки после операции амплитуда колебаний составила 0,5 мм, а частота сокращений была приближена к нижней границы нормы 18,0±2,0 в мин. На 3-4 сутки амплитуда колебаний составила 3,5±0,5 мм, частота сокращений 20,0±4,0, что соответствовало норме. На 7 сутки была отмечена гиперперистальтика: амплитуда сокращений 4,0±0,5 мм и частота сокращений 60,0±10,0 в мин, что отмечено нами, как реакция желудка на введение зонда.

У четвёртой группы пациентов на 1 сутки амплитуда сокращений была равна 0,5 мм, частота 14,0±4,0, па 3-4 сутки амплитуда 1,5±0,5, частота 12,0±2,0, на 7-8 сутки моторика в пределах нормы.

Таким образом, при сравнении первой группы со второй группой восстановление моторики желудка улучшилось на 2,5±0,5 суток (22,3%). Моторика желудка у третьей группы пациентов - с наложением двухрядного никелид-титанового анастомоза восстановилась значительно быстрее, чем во второй группе с однорядным анастомозом на 1,5±0,5 суток (17,5%).

При сравнении показателей общего анализа и биохимического анализов восстановление динамики показателей в после оперативного вмешательства не зависело от методики наложения анастомоза.

После оперативного вмешательства состояние иммунной системы исследовано у 40 (50,0%) больных всех 4 групп. Из них из первой группы - у 11 (45,8±10,2%), из второй - у 9 (45±11,1%), из третьей - у 8 (44,4±11,7%) человек и из четвёртой - у 12 (66,7±11,1%).

Полученные результаты свидетельствуют, что использование никелид-титановых имплантатов достоверно улучшает динамику иммунных

показателей по сравнению с традиционным лигатурным методом наложения анастомоза.

Отторжение и миграция никелид-титанового имплантата по данным обзорной рентгенографии органов брюшной полости происходило в сроки от 210 суток, среднее время элиминации составило 8,5±1,5 суток.

Наблюдения за выделением серозной жидкости из брюшной полости через дренажную трубку в раннем послеоперационном периоде у первой группы пациентов количество выделенной жидкости равнялось 350-500 мл в сутки, продолжительностью до 7 суток. У второй группы больных выделение серозной жидкости до 200-350 мл в сутки. У третьей группы выделение серозной жидкости из места анастомоза в брюшной полости было минимальным до 100 мл., с последующим её прекращением. У четвёртой группы наблюдалось выделение серозной жидкости до 300- 400 мл. в сутки.

Таким образом, сравнительный анализ четырёх групп исследуемых лиц показал, что выделение серозной жидкости было минимальным у третьей группы пациентов по сравнению с другими.

Сравнительный анализ результатов оперативного лечения в исследуемых группах статистически достоверно выявил значительно меньшее количество ранних послеоперационных осложнений у пациентов третьей группы исследуемых.

У первой группы больных послеоперационный период осложнился спаечной кишечной непроходимостью в 2 (8,3%) наблюдениях и у 1 (4,2%) частичной дуоденальной непроходимостью, которая была разрешена консервативно, образованием внутрибрюшной гематомы у 1 (4,2%) пациента.

У второй группы пациентов, с наложением однорядного никелид-титанового компрессионного анастомоза развилась несостоятельность анастомоза у 1 больного.

У третьей группы больных ранних послеоперационных осложнений связанных с качеством кишечного шва не наблюдали.

У четвёртой группы оперированных лиц в 2 (11,1%) наблюдениях выявлена несостоятельность анастомоза и в 2 (11,1%) послеоперационная кишечная непроходимость.

Таким образом, при формировании анастомоза у третьей группы пациентов с наложением двухрядного никелид-титанового компрессионного анастомоза осложнений связанных с качеством кишечного шва не наблюдалось.

Отдалённые результаты хирургического лечения прослежены у 42 (52,5%) пациентов из 80 оперированных в сроки от 1 года до 5 лет.

Анализ результатов хирургического лечения представлен в таблице 3.

Таблица 3

Отдалённые результаты хирургического лечения

Группы больных Всего обследовано Результаты лечения п(М±т%)

«Хороший» «Удовлетворительный» «Неудовлетворительный»

I 14 (33,3±7,3) 7 (50±13,4) 5 (35.7±12,8) 2 (14,3±9,3)

II 8 (19,1±6) 6(75±15,3) 2(25±15,3) -

III 9 (21,4±6,3) 8 (88,9±10,4) 1 (11,1 ± 10.4) -

IV |_11 (26,2±6,8) 4(36,4±14,5) 3 (27,2±13,4) 4 (36,4±14,5)

Всего 42(100,0) 25 (59,5±7,6) 11 (26.2±6,8) 6 (14,3±5,4)

Критериями оценки результатов лечения послужил анализ состояния моторно-эвакуаторной функции толстой кишки. «Хорошими» результатами считались восстановление нормального пассажа ЖКТ и отсутствие воспалительных изменений слизистой оболочки. «Удовлетворительными» -сохранение воспалительных явлений и непродолжительное нарушение пассажа. «Неудовлетворительными» - сохранение воспалительных изменений слизистой и нарушения пассажа.

Как видно из таблицы, «хороший» результат был получен у 25 (59,5±7,6%) больных, «удовлетворительный» - у 11 (26,2±6,8%), «неудовлетворительный» - у 6 (14,3±5,4%). В том числе, в первой группе «хороший» результат оказался у 7 (50±13,4%) пациентов, «удовлетворительный» - у 5 (35,7±12,8%) и «неудовлетворительный» - у 2 (14,3±9,3%). Во второй группе «хороший» результат был получен у 6 (75±15,3%), «удовлетворительный» - у 2-х (25±15,3%). В третьей группе

17

«хороший» результат - у 8 (88,9±10,4%), «удовлетворительный» - у 1 (11,1±10,4%). В четвёртой «хороший» результат был получен у 4 (36,4±14,5%), «удовлетворительный» - у 3 (27,2±13,4%) и «неудовлетворительный» - у 4 (36,4± 14,5%).

Анализ полученных результатов показал, что во второй и третьей группах исследуемых лиц «неудовлетворительных» отдалённых результатов хирургического лечения не наблюдалось, что напрямую зависело от выбора метода наложения кишечного анастомоза.

При наложение двухрядного шва результаты хирургического лечения улучшены на 13,9% по сравнению с группой больных которым был наложен однорядный анастомоз с использованием имплантата из никелид-титана.

Для оценки функционального состояния анастомоза нами проведены эндоскопические исследования кишечника у 42 (52,5±7,7%) больных. В том числе из первой группы - у 14 (58,3±10,1%), из второй - у 8 (40±10,9%), из третьей - у 9 (50±11,8%) и четвёртой - у 11 (61,1±11,5%) пациентов.

У первой группы пациентов инвагинат анастомоза был сформирован в виде «хоботка», который имел округлую форму и выступал в просвет кишки на 0,4-0,6 см. Колоноскопия выявила воспалительные изменения в дистальном отделе ободочной кишки и зоне анастомоза у 3 (21,4±10,9%) пациентов и явления хронического колита во всех отделах - у 4 (28,6±12,1%).

Колоноскопия, проведённая пациентам второй и третьей группы в отдалённые сроки, выявила неизменённую слизистую оболочку в ободочной кишке, в области анастомоза она имела нормальную розовую окраску.

У четвёртой группы больных с наложением анастомоза с циркулярно-сшивающим аппаратом анастомоз имел форму «хоботка», выступающего в просвет кишки на 1,5-2 см. При раздувании воздухом наблюдались грубые складки, отёчность и гиперемия слизистой кишечника.

выводы

1. Сроки заживления компрессионных межкишечных анастомозов в эксперименте по сравнению с лигатурным методом наложения статистически значимо сокращаются на 7,0±2,4 суток, что обусловлено меньшей инфицированиостыо зоны анастомоза, герметичностью и их механической прочностью.

2. Отторжение и элиминация никелид-титанового имплантата у пациентов происходит естественным путём в среднем на 8,5±1,5 сутки, что не требует инвазивпого удаления, визуализируется на обзорной рентгенографии органов брюшной полости и позволяет контролировать процесс.

3. Восстановление моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта у больных после наложения межкишечных анастомозов с использованием имплантата из никелид-титана происходит на 3,5±0,5 сутки, что на 2,5±0,5 суток раньше, чем при традиционном лигатурном методе.

4. Усовершенствованная методика наложения компрессионного анастомоза предусматривает наложение второго ряда серозно-серозных швов. При этом моторно-эвакуаторная функция желудочно-кишечного тракта восстанавливается на 1,5±0,5 суток раньше, а результаты хирургического лечения в совокупности использованных критериев оценки улучшены на 13,9% по сравнению с группой больных которым был наложен однорядный анастомоз с использованием имплантата из никелид-титана.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Формирование анастомоза с помощью компрессионного имплантата из никелид-титана в хирургическом лечении заболеваний полых органов желудочно-кишечного тракта удобно и надёжно в применении.

2. Разработанная методика наложения второго ряда серозно-серозных швов при формировании никелид-титанового компрессионного межкишечного анастомоза с применением имплантата с памятью формы по нашим данным наиболее эффективно, чем применение других методов формирования анастомоза.

3. Рекомендуется шире применять и внедрять в клиническую практику профильных хирургических отделений использование двухрядного никелид-титанового компрессионного анастомоза при формировании межкишечных соустий.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Протопопова А. И. Анализ измерения моторики пищевода и желудка при патологических изменениях желудка/А.В. Тобохов, П.А. Неустроев, В.Н. Николаев, Д.Н. Семёнов // Якутский медицинский журнал.-2009.- №3(27). - С. 22-24.

2. Неустроев П.А. Выбор объема резекции ободочной кишки в хирургическом лечении висцероптоза / А.В.Тобохов, А.И.Протопопова, В.Н. Николаев, А.И. Васильев, Д.Н. Семёнов // Сибирский медицинский журнал.- Томск, 2007.- №2. -Т22.- С. 38-41.

3. Тобохов A.B. Диагностика и хирургическое лечение аномалий развития и фиксации органов желудочно-кишечного тракта и обусловленных ими патологических состояний / В.Н. Николаев, А.И. Васильев, П.А. Неустроев, Д.Н.Семёнов, А.И. Протопопова // Наука и образование.- 2008.- №2 (50).- С. 6773.

4. Тобохов A.B. Дистальная субтотальная резекция ободочной кишки - как метод хирургического лечения декомпенсации ХТС / А.И. Протопопова, П.А. Неустроев, Д.Н.Семёнов // Национальный проект - повышение доступности

высокотехиологической медицинской помощи населению РС(Я): Материалы науч.-прак. межрегион, конф.- Якутск, 2007,- С. 223.

5. Тобохов A.B. Частота патологических изменений ободочной кишки в зависимости от степени ХТС / П.А.Неустроев, В.Н.Николаев, Д.Н. Семёнов // Национальный проект - повышение доступности высокотехнологической медицинской помощи населению РС(Я): Материалы науч.-прак. межрегион, коиф.- Якутск, 2007.- С. 224.

6. Протопопова А.И. Диагностика нарушения моторно-эвакуаторной функции ободочной кишки / П.А.Неустроев, В.Н.Николаев, Д.Н.Семёнов, A.B. Тобохов // Национальный проект - повышение доступности высокотехнологической медицинской помощи населению PC (Я): Материалы науч.-прак. межрегион, конф.- Якутск, 2007. - С. 226.

7. Неустроев П.А. Рентгенконтрастные исследования ободочной кишки в диагностике висцероптоза / А.В.Тобохов, В.Н.Николаев, Д.Н.Семёнов, А.И. Протопопова // Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи: Материалы VI науч.-прак. коиф.- Якутск, 2008 - С. 113-114.

8. Неустроев П.А. Анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных с висцероптозом, осложненных ХТС / A.B. Тобохов, В.Н.Николаев, А.И. Протопопова // Актуальные проблемы экстренной мед. помощи: Материалы VI науч.-прак. конф.- Якутск, 2008.- С. 115-116.

9. Протопопова А. И. Анализ изменений моторики пищевода и желудка при различных патологиях ЖКТ/ А.В.Тобохов, П.А.Неустроев, В.Н.Николаев, Д.Н. Семёнов // Актуальные проблемы экстренной мед. помощи: Материалы VI науч.-прак. конф.- Якутск, 2008. - С.126.

10. Протопопова А.И. Измерения моторики пищевода и желудка после операций на органах желудочно-кишечного тракта/ A.B. Тобохов, П.А. Неустроев, В.Н.Николаев, Д.Н. Семёнов // Актуальные вопросы преканцерогенеза и злокачественных опухолей в различных климатогеографических зонах: Материалы межрегиональной науч.-прак. конф.-Якутск, 2009,- С. 150-151.

В современной абдоминальной хирургии наиболее часто выполняемыми вмешательствами являются операции на желудочно-кишечном тракте (ЖЕСТ). Восстановление целостности ЖКТ является одним из самых важных этапов после резекции толстой и тонкой кишок. Формирование межкишечного анастомоза в брюшной полости ручным швом сопровождается техническими трудностями [1, 153, 107]. Это подтверждается высокой частотой несостоятельности при формировании межкишечных анастомозов, что обусловлено нарушением кровообращения в зоне формирования соустья [147].

Перитонит вызванный несостоятельностью швов анастомоза составляет после операции на тонкой кишке - 2,8-8,7 %, на толстой кишке — 4-32%. Осложнения в раннем послеоперационном периоде после реконструктивных операций на полых органах брюшной полости отмечаются в 19-25 % наблюдений [26].

К недостаткам наложения межкишечных анастомозов следует отнести необходимость полного вскрытия просвета культи кишок, что увеличивает риск микробной контаминации. Шовный материал вызывает воспалительную реакцию, приводит к анастомозитам, нарушает эпителизацию, способствует формированию рубцовых стриктур и функциональной несостоятельности анастомоза [26, 110, 146].

Частота гнойно-септических осложнений после операций на тонкой и толстой кишках варьирует, зависит от метода хирургического вмешательства, степени сложности и составляет 29,7-68,7% [82]. При этом летальность достигает 43,5-80% [4, 54].

В связи с постоянным ростом количества больных с хирургическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта существенное значение имеет совершенствование техники наложения анастомоза [72]. В настоящее время продолжаются поиски наиболее надёжных методов соединения тканей, путём разработки простых и надёжных способов формирования анастомозов для сокращения продолжительности операций и упрощения их технического выполнения. В связи с этим усовершенствование разработанных методик формирования межкишечных анастомозов остаётся актуальным, и требует дальнейшего изучения.

Цель: Улучшение результатов хирургического лечения больных с операциями, требующими наложения межкишечного анастомоза.

Задачи исследования:

1. Изучить сроки заживления компрессионных межкишечных анастомозов, выполненных с использованием никелид-титановых имплантатов и оценить их особенности в сравнении с лигатурными анастомозами в эксперименте.

2. Определить время «отхождения» сшивающих элементов с памятью формы по обзорной рентгенограмме органов брюшной полости в эксперименте.

3. Изучить сроки восстановления моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта после операций наложения межкишечных анастомозов у оперированных больных.

4. Усовершенствовать методику наложения компрессионных анастомозов при хирургических операциях на желудочно-кишечном тракте.

Научная новизна: в результате эксперимента и комплексного исследования больных с наложением различных видов межкишечных анастомозов нами впервые:

• изучены особенности и преимущества заживления компрессионных межкишечных анастомозов по сравнению с традиционным лигатурным методом в эксперименте;

• в ходе эксперимента выявлены особенности компрессии соединяемых тканей, отторжения имплантатов из никелид-титана и некротизированных между ними тканей в зоне соединения анастомоза;

• проведены исследования восстановления моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта при различных методах межкишечных анастомозов, времени элиминации сшивающих элементов и выделение их наружу естественным путём у пациентов после наложения анастомоза с использованием имплантата из никелид-титана;

• изучены сроки заживления компрессионного анастомоза с применением имплантата из никелид-титана с памятью формы у пациентов, в сравнении с другими методами;

• усовершенствована методика применения компрессионных анастомозов при хирургических операциях на желудочно-кишечном тракте путём наложения второго ряда швов.

Практическая значимость: наложение компрессионного анастомоза должно быть использовано для восстановления целостности кишечника при его резекции во многих профильных отделениях, занимающихся оперативными вмешательствами на органах желудочно-кишечного тракта. Компрессионные анастомозы обладают биологической герметичностью с минимальной воспалительной реакцией, хорошей адаптацией одноименных слоев сшиваемых органов, ранней эпителизацией раневого дефекта слизистой с образованием тонкого нежного рубца без дальнейшего стенозирования и раннего восстановления моторно-эвакуаторной функции.

Основные положения, выносимые на защиту:

• Компрессионный анастомоз с использованием имплантата из никелид-титана обеспечивает надежную компрессию, гемостаз в зоне соединения и биологическую герметичность.

• Использование второго ряда швов при наложении компрессионных никелид-титановых межкишечных анастомозов с памятью формы позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных.

• Характер течения послеоперационного периода у пациентов и восстановление моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта зависят от метода наложения анастомоза. Наиболее хорошие показатели отмечены после наложения компрессионного анастомоза с использованием имплантата из никелид-титана.

Апробация: основные положения доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Аспирантские чтения ЯГУ им. М.К. Аммосова»,

Якутск, 2007; Научно-практическая конференция «Лаврентьевские чтения», Якутск, 2007; Межрегиональной научно-практической конференции «Национальный проект - повышение доступности высокотехнологичной медицинской помощи населению РС(Я)» посвященной 375-летию вхождения Якутии в состав России и 15-летию РБ №1-НЦМ РС(Я), 2007 г.; «II межрегиональной научно-практической конференции посвящённой 50-летию высшего медицинского образования РС(Я)», Якутск, октябрь 2007; «VIX межрегиональной конференции онкологов», Якутск, 2007; VI научно-практической конференции «Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи», Якутск, 2008; Научно-практической конференции «Актуальные вопросы гастроэнтерологической службы РС(Я)», Якутск 2009.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 2 статьи в рецензируемых журналах.

Внедрение результатов работы в практику: полученные результаты внедрены в работу врачей-хирургов хирургического отделения №2 КЦ РБ№1-НЦМ и используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии Медицинского института Якутского Государственного университета им. М.К. Аммосова.

Объём и структура диссертации: диссертационная работа изложена на 142 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа содержит 31 таблицы, иллюстрирована 28 рисунками. Библиографический указатель литературы содержит 153 отечественных и 37 зарубежных источников.

116 выводы

1. Сроки заживления компрессионных межкишечных анастомозов в эксперименте по сравнению с лигатурным методом наложения статистически значимо сокращаются на 7,0±2,4 суток, что обусловлено меньшей инфицированностью зоны анастомоза, герметичностью и их механической прочностью.

2. Отторжение и элиминация никелид-титанового имплантата у пациентов происходит естественным путём в среднем на 8,5±1,5 сутки, что не требует его инвазивного удаления. Имплантат хорошо визуализируется на обзорной рентгенографии органов брюшной полости и позволяет контролировать процесс.

3. Восстановление моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта у больных после наложения межкишечных анастомозов с использованием имплантата из никелид-титана происходит на 3,5±0,5 сутки, что на 2,5±0,5 суток раньше, чем при традиционном лигатурном методе.

4. Усовершенствованная методика наложения компрессионного анастомоза предусматривает наложение второго ряда серозно-серозных швов. При этом моторно-эвакуаторная функция желудочно-кишечного тракта восстанавливается на 1,5±0,5 суток раньше, а результаты хирургического лечения в совокупности использованных критериев оценки улучшены на 13,9% по сравнению с группой больных которым был наложен однорядный анастомоз с использованием имплантата из никелид-титана.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Формирование анастомоза с помощью компрессионного имплантата из никелид-титана в хирургическом лечении заболеваний полых органов желудочно-кишечного тракта удобно и надёжно в применении.

2. Разработанная методика наложения второго ряда серозно-серозных швов при формировании никелид-титанового компрессионного межкишечного анастомоза с применением имплантата с памятью формы по нашим данным наиболее эффективно, чем применение других методов формирования анастомоза.

3. Более широкое применение и внедрение в клиническую практику профильных хирургических отделений использование двухрядного никелид-титанового компрессионного анастомоза при формировании межкишечных соустий.