Автореферат и диссертация по медицине (14.03.01) на тему:Закономерности морфогенеза анастомозов пищеварительного канала с позиций принципа провизорности (экспериментальное исследование)

На правах рукописи

МОЛОКОВА ОЛЬГА АЛЕКСАНДРОВНА

ЗАКОНОМЕРНОСТИ МОРФОГЕНЕЗА АНАСТОМОЗОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО КАНАЛА С ПОЗИЦИЙ ПРИНЦИПА ПРОВИЗОРНОСТИ (экспериментальное исследование)

14.03.01 - анатомия человека 03.03.04- клеточная биология, цитология, гистология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

3 МАЙ 2012

Тюмень-2012

005016485

005016485

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные консультанты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Баженов Дмитрий Васильевич

доктор медицинских наук.

профессор Соловьев Георгий Сергеевич .

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РЛМН. доктор медицинских наук, профессор,

Банин Виктор Васильевич,

Научно-исследовательский центр Биомедицинских технологий ВИЛАР Россел ьхозакадем и и

доктор медицинских наук, профессор Койносов Петр Геннадьевич, ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.

доктор медицинских наук,

профессор Брюхин Геннадий Васильевич,

ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.

Ведущая организация: Новосибирский государственный медицинский университет, г. Новосибирск.

Защита состоится «24» мая 2012 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д - 208.1.1.02 при ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России» по адресу: 625023 г. Тюмень, ул. Одесская. 54.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Тюменская медицинская академия» Минздравсоцразвития России. Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

С. А. Орлов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Как показали исследования ученых школы профессора П.В. Дунаева одним из морфогенетических и адаптивных механизмов эволюции является феномен провизорности (ВЛ. Янин, П.В. Дунаев, Г.С. Соловьев и др., 2000; В.Л. Янин, 2001; Г.С. Соловьев, 2002). Авторами концепции провизорность рассматривается как детерминированная способность эмбрионального зачатка и (или) его производных формировать на пути к дефинитивному состоянию временные структуры (ткани или органы), обеспечивающие выполнение жизненно важных функций в развивающемся организме и моделирующие механизмы развития и построения структурно-функциональных единиц или целого органа на уровне дефинитивного морфологического субстрата (Г.С. Соловьев и соавт., 2004).

Было показано, что принцип провизорности реализуется не только применительно к развитию органов мочеобразования и опорных тканей, но так же и к развитию ряда органов смешанного генеза: гипофиз, яичник, сто-модеум, то есть имеет универсальное значение (A.B. Богданов, 2005; С.М. Пантелеев, 2006; О.В. Струихина, 2006; Л.В. Вихарева, 2009; К.О. Шилин, 2010). Само существование провизорных форм морфологического субстрата до недавнего времени рассматривалось как отражение эпигенеза и периодизации пре- и постнатального развития организмов ( А.Г. Кнорре, 1971; В.Н. Павлова и соавт., 1988; К. Sainio, 2003; К.Н. Aly, 2007).

С позиций принципа провизорности закономерности репаративной регенерации исследованы только на примере скелетных тканей в условиях им-плантационного роста и восстановления дефектов трубчатых костей в эксперименте (Г.С. Соловьев, 2002; С.В.Баранов, 2009) и в клинике (О.Э. Вакули-на, 2008).

Успехи современной восстановительной хирургии во многом определяются внедрением новых научно - обоснованных реконструктивных операций, итогом которых является формирование органной структуры или целого органа. Моделирование репаративной регенерации органов в эксперименте позволяет обосновать оптимальные варианты лечения для внедрения в клиническую практику.

Расшифровка и прогнозирование регенераторных процессов в зоне реконструкции пораженного органа в основе своей базируется на результатах морфологических исследований и теоретических разработок по вопросам особенностей структурной организации пищеварительного канала в фило- и онтогенезе (Г.И. Лаврищева, 1969; Г.А. Илизаров, 1982; Я.Д. Витебский, 1980; Байтингер В.Ф., 1994; Г.Ц. Дамбаев, 1996; Гюнтер В.Э., 1998; Р.В. Зи-ганьшин с соавт., 2000; Колесников Л.Л., 2011).

Изучение развития органов различного генеза показало, что на фоне известных механизмов объективно существуют оригинальные, нерасшифрованные в достаточной мере формы преобразования биологического субстрата, определяющие развитие и построение жизненно важных структур в организме, а значит и витальность самого организма. Не случайно поэтому, ос-

новным объектом исследования при изучении путей эволюции А.Н. Север-цовым (1939) и И.И. Шмальгаузеном (1969) был избран орган, как ведущая форма организации морфологического субстрата.

В современных условиях совершенно иное звучание приобретает диф-феронная теория развития тканей (Хлопин Н.Г.. 1946): гистогенезы изначально ориентированы на процессы органотипической дифференцировки, а сами ткани могут расцениваться как «тканевотипичные» структуры только на провизорной стадии (П.В. Дунаев. Г.С. Соловьев. С.М. Пантелеев. 1977). формирование провизорной структуры является начальным и вместе с тем обязательным этапом любого морфогенеза.

Использование в абдоминальной хирургии разнообразных способов выполнения хирургического шва, накладываемого для создания анастомозов на всем протяжении пищеварительного канала, требует изучения особенностей развития восстановительных процессов в зависимости от уровня и способа наложения анастомоза, выявления общих закономерностей репаратив-ной регенерации. Интерес к морфогенезу, способам и механизмам восстановления структуры и функции в зоне соединения кишечных стенок актуален в связи с тем, что от этого зависит формирование качественного анастомоза, который, в конечном итоге, определяет судьбу оперированного больного (Б.К. Гиберт. 1995; А.И. Кечеруков. 1998: В.В. Плотников, 2001; Ф.Ш. Алиев. 2006 и др.).

30-летний период использования никелид - титановых конструкций для создания компрессионных анастомозов способствовал накоплению большого объема морфологического материала. Гистологические исследования проводились во всех работах, посвященных изучению закономерностей заживления желудочно-кишечных, межкишечных, билиодегистивных анастомозов, но они носили описательный характер, без выявления общебиологических закономерностей и проведения системного сравнительного анализа разных способов кишечного шва (H.A. Бородин, 1987; Р.В. Зигань-шин. 1990: Б.К. Гиберт. 1995: ЕЛО. Зайцев, 1998: А.И. Кечеруков. 1998 и др.); морфологические изменения не рассматривались с точки зрения гисто-и органогенеза, отражающих детерминированную способность органов в условиях патологии повторять определенные этапы развития: не выявлялась роль камбиальных свойств эпителиальной и соединительной тканей: не оценивалась роль междифферонных взаимодействий по ходу развития воспалительно- репаративного процесса.

Все вышеупомянутое привело к убеждению о необходимости исследования биологических потенций тканей энтодермального и мезенхимного ге-неза в зоне формирования анастомозов пищеварительного канала с позиций принципа провизорности.

Цель исследования. Выявление закономерностей становления оптимального варианта провизорного органа - регенерата в зоне анастомоза пищеварительного канала.

Задачи исследования

1. Проследить в условиях эксперимента морфогенез пищеводно - кишечных, тонко - толстокишечных и толстокишечных анастомозов пищеварительного канала, выполненных компрессионным, механическим и лигатурным способами.

2. Выявить морфологические особенности заживления анастомозов пищеварительного канала, выполненных различными способами хирургического вмешательства.

3. Сформулировать научное обоснование о формировании и витальном цикле провизорного органа - регенерата в зоне анастомозов пищеварительного канала.

4. Провести сравнительный анализ структурных и функциональных показателей провизорного органа - регенерата при различных способах наложения анастомозов пищеварительного канала.

5. Разработать теоретическую основу и дать прикладное подтверждение приоритетного применения компрессионных устройств из никелида титана «с памятью формы» при формировании анастомозов пищеварительного канала.

Научная новизна

Изучение закономерностей становления анастомозов пищеварительного канала с позиций феномена провизорности представляет научный интерес, так как провизорная структура детерминирует морфогенез дефинитивного субстрата.

Впервые выявлены и сформулированы закономерности становления провизорного органа - регенерата, продолжительность витального цикла и факторы, определяющие длительность его существования в зоне анастомоза пищеварительного канала. Определены стадии витального цикла провизорного органа - регенерата и описаны их морфологические проявления. Изучен регенерационный гистогенез с точки зрения дифферонной теории тканевой организации и формирования функциональных гистионов в ходе течения ре-паративного процесса.

Разработано научно - теоретическое обоснование выбора кишечного шва для наложения анастомозов пищеварительного канала.

Дано морфологическое обоснование преимуществ компрессионного способа соединения тканей с помощью устройств из никелида титана, используемых в абдоминальной хирургии.

Выявлены общие закономерности гисто- и органогенеза в условиях ре-паративной регенерации пищеварительного канала. Комплексное микроскопическое, электронномикроскопическое, морфометрическое и гистохимическое исследование восстановительных процессов при заживлении анастомозов пищеварительного канала позволило расширить представления о возможностях формирования дефинитивными органами в условиях репаратив-ной регенерации провизорных структур.

Теоретическая и практическая значимость

В эксперименте показана универсальность принципа провизорности в гисто- и органогенезах в условиях репаративной регенерации на модели провизорного органа - регенерата, формирующегося в кишечной стенке, при заживлении анастомозов желудочно - кишечного тракта.

Выявлены закономерности проявления камбиальности производных энтодермального и мезенхимного генеза.

Репаративная регенерация в зоне резекции рассмотрена с точки зрения течения раневого процесса, междифферонных взаимодействий, формирования функциональных гистионов, межтканевых взаимодействий при становлении провизорной структуры. Показана детерминированность трансформации органной провизорной структуры в дефинитивную.

Показаны преимущества компрессионного способа соединения тканей в разных отделах пищеварительного канала. Разработаны критерии для выбора наиболее оптимального вида формирования кишечного шва с целью улучшения непосредственных и отдаленных послеоперационных результатов, что в условиях клиники будет способствовать улучшению качества жизни пациентов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Регенерация полого органа пищеварительного канала при формировании анастомозов осуществляется в соответствии с принципом провизорности, сопровождается проявлениями эпигенеза и детерминированных форм морфофизиологического прогресса.

2. Репаративная регенерация пищеварительного канала в зоне анастомоза осуществляется путем формирования провизорного органа - регенерата в соответствии с его витальным циклом.

3. Динамика морфогенеза в ходе реализации витального цикла органа - регенерата отражает способность пищеварительного канала к формированию дефинитивных структур.

4. Анастомозы, сформированные компрессионными устройствами из ни-келида титана, характеризуются реституцией с восстановлением анато-мо - функционального состояния резецированных органов.

Внедрение результатов работы

Результаты исследований внедрены в учебный процесс на кафедрах гистологии и эмбриологии, обшей хирургии, патологической анатомии, кафедре клинических дисциплин при ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России. Результаты исследования используются хирургами при выборе оптимального вида формирования межкишечных соустий, оценке динамики течения постоперационного периода и прогнозирования возможных осложнений.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на международных симпозиумах «Медицина и охрана здоровья» (Тюмень, 1998 - 2005):

Всероссийской конференции хирургов (Тюмень, 2003); международной конференции «Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине» (Томск, 2004); международном «Форуме по проблемам науки, техники, образования» (Москва, 2005), исследования отмечены «Золотым дипломом 2005 года» за научную работу по направлению «Экология человека и здравоохранение»; научно - практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» (Ростов-на-Дону, 2006), на конгрессе «III Международные Пироговские чтения»; международных конференциях «Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине» (Томск, 2007; 2010); на международной гистологической конференции «Морфогенезы в эволюции, индивидуальном развитии и эксперименте» (Тюмень, 2008); на IY межрегиональной научно - практической конференции хирургов и эндоскопистов Тюменской области (Тюмень, 2008); на Всероссийской научно - практической конференции патологоанатомов (Миасс, 2008); на XII Central European congress of coloproctology (Краков, 2008); на совместных заседаниях областных обществ анатомов, гистологов и эмбриологов и патологоанатомов (Тюмень, 2006-2011); на X конгрессе Международной ассоциации морфологов (Ярославль, 2010); на YI Всероссийской конференции общих хирургов, объединенной с YI Успенскими чтениями (Тверь, 2010); проблемной комиссии «Морфогенез клеток, тканей и органов человека в онтогенезе» (Тюмень, 2010), на Международном симпозиуме «Югра-Эмбрио-2011» (Ханты-Мансийск, 2011).

Публикации. Результаты работы опубликованы в 46 научных публикациях, в том числе 15 научных статей в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 240 страницах, состоит из 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 286 источника, из них - 57 иностранных авторов. Диссертация содержит 19 таблиц; иллюстрирована 161 рисунком, 15 графиками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Основой работы являются экспериментальные исследования динамики восстановительных процессов после резекции органов ЖКТ и наложения анастомозов с помощью разных видов кишечного шва.

Экспериментальные операции выполнялись на кафедре клинических дисциплин ФПК и ППС ГБОУ ВПО Тюм ГМА (г. Курган), на кафедре общей хирургии ГБОУ ВПО Тюм ГМА, в ЦНИЛЕ ГБОУ ВПО Тюм ГМА Рос-здрава с соблюдением международных принципов Хельсинской декларации о гуманном отношении к животным и «Правил проведения работ с использованием экспериментальных животных» (Приложение к приказу Министерства здравоохранения СССР от 12.08. 1977 г., № 755), после получения раз-

решения этического комитета ГБОУ ВПО «Тюменской государственной медицинской академии» Минздравсоцразвития России1.

Хирургические вмешательства выполнены на 144 беспородных собаках обоего пола, массой от 7 до 20 кг. разделенных на 3 экспериментальных группы .В первую группу вошли 48 животных, которым был наложен внут-риплевральный пищеводно-желудочный анастомоз двумя способами.- лигатурным двухрядным швом и аппаратом КЦА для формирования компрессионных циркулярных анастомозов (Табл. 1). Во вторую группу вошли 30 животных, которым выполнили тонко - толстокишечные анастомозы 3 способами: лигатурный, компрессионный аппаратом УКА и компрессионный устройством «Скрепка» Зиганьшина - Понтера (Табл. 2). В третью группу вошли 66 беспородных собак, у которых толстокишечные анастомозы формировали 3 способами. Для наложения лигатурных анастомозов применялся 2-х рядный шов с использованием современных атравматических материалов (викрил, дексон. полипропилен): 1-й ряд- серозно-мышечно-подслизистый шов по Пирогову-Матешуку, 2-й ряд - узловые серо-серозные швы. Механические соустья накладывались с помощью степплеров фирмы «ЕЙнсоп» и сшивающих аппаратов отечественного производства СПТУ. Компрессионный анастомоз выполняли трехвитковым никелид-титановым устройством размером 20x10 и 25x12 мм. сечение провода диаметром 1,9-2.2 мм (Табл. 3).

Таблица 1

Характеристика эксперимента на животных при выполнении

пищеводно-кишечных анастомозов

Серия эксперимента Число животных Продолжительность эксперимента (сут)

1 3 7 14 21 30 45 60

РА 24 3 3 3 3 3 3 3 3

КА 24 3 3 3 3 3 3 3 3

Всего 48 6 6 6 6 6 6 6 6

Примечание: РЛ - лигатурный двухрядный шов

КА — компрессионный шов аппаратом КЦА

Объем экспериментальных исследований на животных включал сравнительное изучение динамики восстановительных изменений, механической прочности, эластичности, биологической герметичности в определенные сроки послеоперационного периода. Для забора материала у животных на 1, 3, 5, 7, 10, 14, 21, 30, 45, 60. 90-е сутки (в соответствии с экспериментальными группами) производилась эвтаназия путем внутриплеврального введения раствора тиопентала натрия или гексенала (50 мг/кг). затем выполнялось внутрисердечное введение этого же препарата (1000 мг).

1 Приношу искреннюю благодарность профессору В.Г. Бычкову, профессору В.В. Плотникову, д.м.н. Ф.Ш. Алиеву, км.и. И. А. Чернову, д м.н. В.В. Спиреву, к м.и. А Н. Робаку, к.б.н. Н С. Мигалкину за помощь в выполнении работы.

Таблш1а 2

Характеристика эксперимента на животных при выполнении

тонко-толстокишечных анастомозов _

Серия эксперимента Число животных Продолжительность эксперимента (сут)

3 7 14 21 45

РА 10 2 2 2 2 2

КА (УКА) 10 2 2 2 2 2

КА («Скрепка») 10 2 2 2 2 2

Всего 30 6 6 6 6 6

Примечание: РА - лигатурный двухрядный шов

КА - компрессионный аппаратом УКА

КА - компрессионный скрепкой Зиганьшина - Гюнтера

Таблица 3

Характеристика эксперимента на животных при выполнении _терминальных толстокишечных анастомозов_

Серия эксперимента Число животных Сутки эксперимента

1 3 5 7 14 21 30 45 60 90

КА 22 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

РА 22 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

МА 22 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

Всего 66 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

КА - трехвитковым никелид-титановым устройством

РА - лигатурный двухрядный шов с использованием атравматических материалов МА - механический шов с использованием степплеров фирмы "Е1Ькоп" и сшива-

ющих аппаратов СПТУ.

Во всех исследуемых сериях животных для приготовления морфологических препаратов участок кишки, включающий анастомоз, иссекали и фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина. Кусочки вырезали перпендикулярно линии шва, расправляли на плоскости и вновь погружали в фиксатор. Гистологические препараты окрашивали гематоксилином и эозином, по Ван Гизон, альциановым синим по Стадмену и по Вейгерту. Полутонкие срезы окрашивали метиленовым синим.

При изучении микроскопических препаратов оценивали динамику развития воспалительной реакции, особенности регенерации компонентов слизистой оболочки, подслизистой основы, наружной мышечной оболочки и серозы, структурно-функциональное восстановление футлярного строения кишечной стенки.

Забор материала для растровой электронной микроскопии проводили на 1, 3, 7, 14, 21, 30, 60, 90 сут послеоперационного периода. Фиксированные тканевые фрагменты исследуемых анастомозов иссекали и подвергали стандартной процедуре промывки и обезвоживания, испытуемые образцы пропитывали камфеном при температуре 50° С, выдерживали при комнатной тем-

пературе на воздухе 24 часа. После возгонки камфена высушенный образец закрепляли на держателе каплей токопроводящего клея и напыляли слоем серебра. Напыленные образцы исследовали в сканирующем электронном микроскопе JSM-840 («Jeol») при ускоряющем напряжении 20 кВ и рабочем расстоянии 16 мм. Ультратонкие срезы контрастировали уранилацетатом и цитратом свинца аппаратом LKB "Ylltrastainer" и исследовали в электронном микроскопе JSM -100 В при ускоряющем напряжении 60 Кв.

Особенности кровоснабжения в зоне формируемого анастомоза изучали на рентгеновазограммах. Для этого в сосуды на месте стыка соединяемых стенок органов вводили свинцовый сурик с оранжевой художественной краской и делали рентгенографию.

Для иммуногистохимического исследования использован набор следующих маркеров (антител): a -SMA, десмин. виментин, Ki - 67. Для проведения иммуногистохимических исследований ткани фиксировали в 10% за-буференном формалине (pH 7,2). заливали в парафин. Готовили серийные парафиновые срезы и наносили на стекла с адгезивным покрытием, депара-финировали. Исследования проводили в соответствии с методикой C.R. Taylor, R. Cote (1994).

Предварительная обработка срезов проводилась по методу восстановления антигенных детерминант ткани (S.H Shi. 1991: M. Sowa. Y . Kato, I. Nakanishi et ail., 1992). Инкубация с первичными антителами составляла 30 мин при комнатной температуре. Использовались позитивные и негативные контроли. Срезы тщательно отмывали в буфере, подсушивали, затем на них наносили систему En Vision (фирмы Daco, Дания). После каждой инкубации срезы тщательно отмывали, для визуализации реакции на них наносили DAB + или АЕС (фирмы Daco, Дания), что позволяло получать специфическую коричневую окраску. Использовали моноклонапьные антитела к десмину (фирма Daco, разведение RTU), к виментину (фирма Daco, разведение RTU). к a -SMA (фирма Daco, разведение 1:50). к Ki - 67 (фирма Daco, разведение RTU), к Collagen- IY (фирма Daco, разведение 1:40). Все манипуляции проводили в соответствии с рекомендуемыми протоколами выявления специфического окрашивания. Ядра докрашивали гематоксилином Майера. Интенсивность специфического окрашивания оценивали полуколичественным методом. Для оценки пролиферативной активности в восстанавливающемся эпителии определяли Ki - 67, выявляющего пролиферирующие клетки, находящиеся на разных фазах цикла. Индекс пролиферации Ki - 67 в ядрах клеток представлен как среднее от числа меченых ядер на 100 учтенных ядер (В.Н. Эллиниди, 2002: C.B. Петров. Н.Т. Райхлин. 2004 и др.).

Морфометрические исследования гистологического материала. Плотность и состав воспалительного инфильтрата определяли путем подсчета количества клеток в 10 полях зрения в гистологических препаратах при увеличении микроскопа хбЗО. Выявляли нейтрофильные лейкоциты, лимфоциты, фиб-робласты, фиброциты, плазматических клетки (в %). Толщину слизистой оболочки измеряли окуляр микрометром (в мм) при световой микроскопии и в микрометрах при растровой электронной микроскопии. Определение ши-

рины соединительнотканного регенерата производили при растровой электронной микроскопии в мкм. Исследования выполняли при разных видах и способах формирования анастомозов.

Механическая прочность анастомозов изучалась методом пневмопрес-сии с использованием манометра ИАД - 1, регистрирующего давление в пределах бт 20 до 300 мм рт. ст. на 1 - 45-е сут эксперимента. Соустье считали герметичным, если оно выдерживало давление не менее 50 - 60 мм рт. ст. (A.A. Запорожец, 1974; A.B. Шогт и соавт., 1983).

Эластичность сформированных анастомозов изучали на тензометриче-ской установке УТР с определением величины относительной остаточной деформации.

Изучение инфицированности толстокишечных анастомозов проводилось в лаборатории клинической бактериологии на базе Тюменского НИИ краевой инфекционной патологии Роспотребнадзора. Выполнено 720 бакпо-севов: по 240 посевов с линии лигатурного, механического и компрессионного швов. Заборы материала на Гр (+), Гр ( -), грибковую микрофлору производились из просвета кишки во время операции и с линии толстокишечных анастомозов на 1,3, 7-е сут эксперимента. Посевы производились на традиционные дифференциально - диагностические среды с определением количественных и качественных характеристик высеваемых колоний микроорганизмов.

Количественные данные подвергали статистической обработке с применением метода вариационной статистики. Оценка достоверности результатов проводилась с использованием критерия Стьюдента и Уилкоксона (Г.Г. Автандилов, 1990).

Использован метод корреляционного анализа с вычислением коэффициента ранговой корреляции по Спирмену с учетом критерия достоверности (р). При положительных значениях коэффициента ранговой корреляции связь между признаками оценивалась как прямая, при отрицательных - как обратная. При значениях коэффициента корреляции свыше 0,7 связь между признаками оценивалась как сильная, от 0,5 до 0,69 - средняя, от 0,3 до 0,49 -слабая, при значениях меньше 0,29 - связь между признаками отсутствовала (Г.Г. Автандилов, 1990; С. Гланц, 1999). Статистическая обработка информации произведена на персональном компьютере с использованием программного продукта компании Statsoft - «Statistica 5.5».

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Макро- и микроскопическая характеристика в зоне анастомоза в разные сроки после операции является одним из наиболее достоверных критериев оценки состояния межкишечного соустья. Заживление в зоне резекции базируется на закономерностях физиологической и репаративной регенерации, оптимальной реализации генетических, морфогенетических и органти-ческих корреляций, проявляющихся в виде активации и пролиферации камбиальных клеток, их дифференциации и взаимодействия в составе гистиона и длительно протекающей адаптивной перестройки тканей в новых условиях.

Проведенный анализ фактического материала позволил нам рассматривать репаративную регенерацию стенки полого органа пищеварительного канала как сложный процесс поэтапного формирования в зоне анастомоза провизорной структуры - органа регенерата и показать особенности её морфогенеза при различных вариантах хирургического вмешательства. В основу рассмотрения положен принцип о том, что при репаративной регенерации дефинитивных органов возможны «повторения» провизорного уровня, они развиваются на основе тканевой провизорности. Тканевая провизорность является векторным процессом, завершающимся образованием дефинитивной ткани (Г.С. Соловьев с соавг.. 2004).

Морфологическое исследование пнщеводно - кишечных анастомозов, сформированных лигатурным и компрессионным способами, выявило общие закономерности и особенности морфогенеза каждого из анастомозов. Морфометрия слизистой оболочки в зоне анастомоза показала, что диастаз слизистых оболочек и язвенный дефект при формировании лигатурного анастомоза был статистически достоверно больше, чем при компрессионном способе создания анастомоза ( р<0.05. Рис. 1).

Регенерационный гистогенез в области соустья характеризуется формированием новых функциональных гистионов. На первом этапе раневого процесса развивается гистион воспаления. Он характеризуется изменением соотношения между гистологическими элементами дифферонов крови и соединительной ткани. При компрессионном анастомозе воспалительная инфильтрация в первые сутки после операции выражена меньше, в составе экссудата преобладает фибринозный компонент. Наиболее отчетливо клеточный состав экссудата начинает определяться с 3-х сут.

4

3,5 3

2,5 мм 2

1,5 1

0,5 О

Рис. I. Диастаз и язвенный дефект слизистых оболочек при лигатурном и компрессионных способах формирования пищеводно-желудочных анастомозов (в мм).

Морфометрия клеточного состава воспалительного инфильтрата выявила. что он зависит от способа формирования анастомоза. В лигатурном анастомозе в первые 7 сут преобладает дифферон нейтрофильных грануло-цитов. Начиная с 14-х сут ведущим становится мононуклеарный дифферон. в

¡компрессионный □ лигатурным

1

1 сут 3 сут ки 7 сут 14 сут

первую очередь, лимфоцитарный. В компрессионном анастомозе изменение клеточного состава воспалительного инфильтрата происходит в более ранние сроки. При компрессионном анастомозе дифферон нейтрофильных лейкоцитов к 7 сут послеоперационного периода выражен незначительно (р< 0,05. Рис.2).

Формирование фиброцитарного дифферопа начинается на 3-5 сут, появляются макрофаги и лимфоциты. Это свидетельствует о более ранней трансформации клеточно-дифферонного состава воспалительного гистиона и формировании регенерационного гистиона. В компрессионных анастомозах провизорный орган - регенерат (ПОР) формируется с момента функционирования регенераторного гистиона - с 3-5 -х сут послеоперационного периода

Камбиальноеть соединительной ткани проявляется появлением мало-дифференцированных фибробластов, ангиогенезом, синтезом коллагеновых волокон и аморфного вещества в формирующейся грануляционной ткани. Синхронно с ростом соединительнотканной основы активизируются камбиальные свойства эпителиального дифферопа.

Они проявляются в виде пролиферации и последующей миграции ма-лодифференцированных эпителиоцигов, наползающих на раневую поверхность. Пролиферативная фаза формирования регенерата, заполняющего раневой канал, завершается на 14-е сут послеоперационного периода и характеризуется полной эпителизацией язвенного дефекта, развитием соединительнотканного компонента, восстановлением серозной оболочки.

120

100 80

мм 60 40 20 0

сутки 3 сут 7 сут 14 сут 21 сут 30 сут

Рис. 2. Уровень нейтрофильных лейкоцитов при компрессионном и лигатурном пищеводно-желудочных анастомозах (в %).

При заживлении лигатурного анастомоза воспалительный гистион существует дольше за счет перехода острого воспаления в хроническое грану-лематозное. Это способствует более позднему началу формирования провизорного органа в зоне резекции. Трансформация воспалительного дифферона в регенераторный начинается позже. Пролиферативная фаза регенерации эпителия и соединительной ткани характеризуется закрытием язвенного дефекта и формированием соединительнотканного регенерата к 21-м сут послеоперационного периода.

■ компрессионный □ лигатурный

н 1 "Т^Г , п

Анализ количественных характеристик выявил, что достоверными являются только результаты морфометрии соединительнотканного компонента провизорного органа при компрессионном анастомозе (р< 0.05). При лигатурном анастомозе выявлены значительные колебания поперечных размеров соединительнотканного регенерата, что обусловлено наличием лигатур в его составе и невозможностью измерения в строго фиксированных точках. Ширина соединительнотканного компонента ПОР при формировании компрессионного анастомоза к 60-м сут послеоперационного периода достоверно уменьшается в I. 8 раза (Рис.3).

С 21-х по 45-е сут восстановительного периода развивается стадия ор-ганотипической дифференцировки компонентов ПОР. Фаза адаптивной перестройки ПОР в компрессионном анастомозе прослежена до 60-х сут. Эпителиальный компонент образован дифференцированными эпителиоцитами, толщина слизистой оболочки в зоне стыка эпителиев не отличается от нормальной.

Соединительнотканный компонент ПОР состоит из зрелых клеток фиброцитов, представлен в составе слизистой оболочки, подслизистой основы, в мышечной оболочке и в серозе. Начинается формирование гладкомы-шечного компонента ПОР. Пролиферация неисчерченных миоцитов отмечается в мышечной пластинке слизистой оболочки, что сопровождается их врастанием в зону соединительной ткани и свидетельствует об органотипи-ческих процессах, и в частности, процессах реституции слизистой оболочки ПОР.

Рис. 3. Динамика ширины соединительнотканного компонента в послеоперационном периоде (в мкм) в компрессионных пищеводно-желудочных анастомозах.

К концу эксперимента ПОР. сформировавшийся в зоне стыка анасто-мозируемых органов, не заканчивает свою эволюцию. Больший объем регенераторных изменений выявлен при заживлении компрессионного анастомоза. Провизорный орган при компрессионном анастомозе более близок по строению к дефинитивной кишечной стенке. Эпителиальный компонент характеризуется высокой степенью дифференцировки. толщина слизистой оболочки практически соответствует норме, все слои слизистой сформированы.

за исключением мышечной пластинки. Соединительнотканный компонент представлен узкой полоской, образованной рыхлой неоформленной соединительной тканью, не содержит лигатур. Гладкомышечный компонент развит недостаточно, восстановления мышечной оболочки кишки не достигнуто.

При лигатурном анастомозе ПОР характеризуется незавершенностью адаптивной перестройки тканевых структур с меньшим объемом восстановительных изменений, особенно в соединительнотканном и гладкомышечном компонентах. Складчатость слизистой оболочки в зоне анастомоза не восстановлена. Новообразованный соединительнотканный регенерат отличается большими размерами, наличием лигатур, малой степенью пролиферации гладкомышечных клеток. Основной причиной удлинения сроков эволюции ПОР является сохранение хронического гранулематозного воспаления.

Анализ гистологических изменений показал, что при заживлении тонко - толстокишечных анастомозов выявляются следующие особенности. Регенерационный гистогенез компрессионных анастомозов характеризуется стандартной динамикой формирования функциональных гистионов. Воспалительный гистион сохраняется на протяжении 7 сут послеоперационного периода, характеризуется умеренным преобладанием дифферона нейтро-фильных лейкоцитов.

При лигатурном анастомозе дифферон нейгрофильных лейкоцитов более выражен (р< 0,05) и сохраняется до 21 -х сут, что свидетельствует о пролонгации функционирования воспалительного гистиона и развитии хронического гранулематозного воспаления (Рис. 4).

100 80 60

мм

40 20 0

сутки 3сУт 7сУт 14 сут 21 сут 30 сут

Рис. 4. Динамика изменения количества ней грофильных лейкоцитов в составе клеточного воспалительного инфильтрата при тонко-толстокишечных анастомозах.

Раннее появление в раневом канале при компрессионном анастомозе лимфоцитов, макрофагов и клеток фиброцитарного дифферона отражает качественно новые межклеточные взаимодействия, способствующие развитию сосудистого компонента грануляционной ткани. Появление малодифферен-цированных фибробластов на 3-й сут свидетельствует о начале пролифера-тивной фазы в формировании регенерационного гистиона. Преобладающими

■ компрессионный Шлигатурныи

1 1 п

дифферонами до 14-х сут являются гистиоцитарный. макрофагальный, лим-фоцитарный, плазмоцитарный. Динамика нарастания фиброцитарного диф-ферона наиболее выражена при компрессионном анастомозе, на 21-е сут уровень фибробластов почти в 4 раза выше (р< 0,05), чем при лигатурном анастомозе (Рис. 5 ).

Формирование ПОР начинается с пролиферации камбиальных элементов в эпителии и соединительной ткани. В ранние сроки после операции ре-генерационный процесс в слизистой оболочке реализуется в виде гисто- и ор-ганотипических проявлений с закрытием язвенного дефекта новообразованным однослойным эпителием и формированием железистых крипт.

Источником камбиальных клеток в толстой кишке является герминативная зона, занимающая нижнюю и среднюю треть крипт. Наряду с проли-ферирующими клетками в криптах выявлены клетки в состоянии апоптоза. Закрытие язвенного дефекта осуществляется за счет одновременной пролиферации тонкокишечного и толстокишечного эпителиев. Активнее пролифе-рируют энтероциты тонкой кишки, которые быстрее дифференцируются и замещают язвенный дефект. Новообразованные крипты укорочены, просветы расширены.

Грануляционная ткань более активно и в ранние сроки развивается при заживлении компрессионного анастомоза, фибробласты и новообразованные коллагеновые волокна выявлены на 3-й сут послеоперационного периода.

50

40

30

мм

20

10 0

сутки 3 сут 7 сут 14 сут 21 сут

Рис. 5. Динамика изменения количества фибробластов в клеточном воспалительном инфильтрате при тонко-толстокишечных анастомозах.

При сканирующей электронной микроскопии в составе соединительнотканного регенерата выявлены составные компоненты фиброцитарного диф-ферона, находящиеся на разных стадиях развития. Юные фибробласты составляют начальную часть дифферона. обладают свойствами камбиальных клеток, зрелые фибробласты составляют среднюю дифференцирующуюся часть дифферона и фиброциты - высокодифференцированная часть дифферона. Они последовательно сменяют друг друга по ходу формирования соединительнотканного компонента ПОР. Волокнистый компонент соединительнотканного регенерата отчетливо выявляется на 21-е сут послеопераци-

■ компрессионным □ лигатурный

онного периода. Он состоит из двух типов коллагеновых волокон: толстых, образующих пучки, и тонких, переплетающихся с ними, соответствующих коллагенам I и III типов.

Пролиферативная фаза регенерации эпителия при компрессионных анастомозах заканчивается на 14-е сут послеоперационного периода. Она характеризуется закрытием язвенного дефекта с формированием эпителиальной выстилки и рыхлой неоформленной соединительной ткани. При лигатурном анастомозе эта фаза продолжается до 21-х сут. За счет сохранения лигатур в кишечной стенке наблюдается дальнейшее инфицирование глубоких слоев стенки и развиваются вторичные некрозы новообразованной эпителиальной выстилки.

Начиная с 14-х при компрессионном, с 21-х сут при лигатурном анастомозах развивается стадия дифференцировки структур в формирующемся ПОР. Образуются серозная и слизистая оболочка, в ней - лимфо-плазмоцитарный слой, подслизистая основа.

С 45-х сут в ПОР развивается фаза дефинитивной дифференцировки, активизируется пролиферация неисчерченных миоцитов. Первоначально этот процесс развивается в подслизистой основе, проявляясь в двух формах: хаотичное врастание неисчерченных миоцитов в орган - регенерат и упорядоченное врастание с формированием мышечной пластинки слизистой оболочки. Наибольшего объема этот процесс достигает при компрессионном анастомозе. Отмечается, практически, полное восстановление мышечной пластинки слизистой оболочки. В мышечной оболочке процесс пролиферации неисчерченных миоцитов наиболее отчетливо выражен только при компрессионном анастомозе, сформированном УКА. Наблюдения за процессами врастания сократимой ткани в составе регенерата свидетельствуют об этап-ности его формирования, сохранении феномена эпигенеза, характерного для эмбриональных морфогенезов, участия анаболии (надстройки), как механизма совершенствования морфологического субстрата органного уровня иерархии.

На 60 - е сут за счет пролиферации неисчерченных миоцитов в компрессионных анастомозах практически сформировалась мышечная пластинка слизистой оболочки, частично формируется наружная мышечная оболочка. В лигатурных анастомозах пролиферация неисчерченных миоцитов только начинается.

К 90-м сут происходит завершение эволюции ПОР, приводящее к восстановлению анатомической целостности кишки, проявляющееся восстановлением слизистой оболочки, подслизистой основы, наружной мышечной и серозной оболочек. К концу эксперимента в компрессионных анастомозах формируется полноценная слизистая оболочка, в ней восстанавливается соотношение стромы и паренхимы, складчатость в зоне анастомоза. За счет пролиферации неисчерченных миоцитов и их врастания в плотную неоформленную соединительную ткань в мышечной оболочке, происходит рассасывание избыточного количества коллагеновых волокон и уменьшением ширины соединительнотканного регенерата. При формировании анастомозов «ко-

нец в конец» соединительнотканный регенерат приобретает Х-образный вид, при наложении конце-боковых анастомозов регенерат имеет П-образный вид, он более узкий, особенно на уровне мышечной оболочки. Ход коллагеновых волокон соответствует направлению волокон в соединяемых оболочках. В составе соединительнотканного компонента выявляются коллагеновые волокна, состоящие из коллагена I, III, Y и YI типов.

Наиболее близко к дефинитивной кишке по строению приближается ПОР, сформировавшийся при компрессионном анастомозе. Участок стыка кишок визуально со стороны слизистой оболочки не определяется. За счет восстановления складчатости слизистой оболочки и прорастания соединительнотканного компонента неисчерченными миоцитами восстанавливается непрерывность перистальтических волн в стенке кишки.

Эволюция ПОР при лигатурном анастомозе заканчивается только при условии полного отхождения шовного материала, поддерживающего хроническое продуктивное воспаление. На 90-е сут послеоперационного периода этот процесс не завершился. Регенерационный гистогенез развивается в условиях сохраняющегося хронического воспаления. Периодические обострения воспаления способствуют выходу лигатур из глубины тканей в просвет кишечника, стимулируя пролиферативные процессы в эпителиальном и соединительнотканном компонентах формирующегося ПОР. Эти обострения развиваются в фазы дифференцировки и адаптивной перестройки ПОР, нарушая направленность процесса к заживлению. К концу эксперимента сформированный регенерат не достигает дефинитивного состояния. Макроскопически со стороны слизистой оболочки зона анастомоза выявляется в виде уплощенной площадки, в краях которой слизистая гипертрофирована. На разрезе отчетливо виден соединительнотканный компонент, проросший гладкомышечными клетками, образующими изолированные беспорядочно располагающиеся группы. В его составе преобладают волокна, состоящие из коллагена III типа.

Микроскопическое исследование толстокишечных анастомозов выявило, что нарушения кровообращения, дистрофические изменения, воспалительная инфильтрация обусловлены сдавлением тканей компрессионным устройством, которое сохраняется в просвете кишки до 3-х - 5 суток. К 7 сут альтерация и экссудация в компрессионных и механических анастомозах уменьшается, гистион воспаления при компрессионных анастомозах сохраняется до 7-х сут, при лигатурных анастомозах этот период удлиняется до 14-х сут. Морфометрическое исследование и статистическая обработка его результатов выявили значительную разницу как количественного, так и качественного составов клеточного инфильтрата в различных толстокишечных анастомозах. Выявлено, что наименьшая плотность воспалительного инфильтрата определяется в первые сутки после наложения анастомозов, на 3-й сут она увеличивается, что свидетельствует о прогрессировании острого воспаления. Начиная с 7-х сут этот показатель неуклонно уменьшается, оставаясь статистически достоверно ниже в компрессионных анастомозах (р<0.01) по сравнению с лигатурными и механическими (Рис. 6).

На 14-е сут плотность клеточного инфильтрата в компрессионных анастомозах по сравнению с лигатурными и механическими соустьями в 3,0 раза ниже. На 30-е сут плотность клеточного инфильтрата в компрессионных анастомозах в 3,0 раза ниже, чем в лигатурных и на 32% ниже, чем в механических соустьях (р<0,01).

800 700 600 500 400 300 200 100 о

Рис. 6. Динамика изменения плотности клеточного инфильтрата в толстокишечных анастомозах.

В ранние сроки после операции во всех анастомозах преобладающим является нейгрофильный дифферон.

В компрессионных анастомозах относительное содержание нейтро-фильных лейкоцитов во все сроки наблюдения было достоверно более низким (р<0,01) по сравнению с лигатурными и механическими, что свидетельствует о меньшей степени выраженности воспалительных процессов (Рис. 7).

100 90

во

70 60 50 40 30 20 10 о

Рис. 7. Динамика изменения относительного количества лейкоцитов в клеточном инфильтрате в толстокишечных анастомозах.

Начиная с 5-х сут во всех анастомозах, особенно в компрессионных, появляется фиброцитарный дифферон. Во все сроки наблюдения фиброци-тарный дифферон в компрессионных анастомозах статистически достоверно выше. Эти данные свидетельствуют о более раннем развитии фазы пролиферации ПОР в компрессионных соустьях по сравнению с лигатурными и аппаратными (Рис. 8).

компрессионный □ лигатурный Я механический

14 сутки 21

Рис. 8. Динамика изменения относительного количества фибробластов и фиброцитов в клеточном инфильтрате в толстокишечных анастомозах.

Клеточный состав инфильтрата в компрессионных соустьях представлен преимущественно фиброцитами, в то время как в лигатурных и аппаратных соустьях в равной степени определяются как фиброциты, так и фиб-робласты, что отражает более ускоренный процесс образования соединительнотканного регенерата при компрессионном способе соединения тканей.

Формирование ПОР при всех способах наложения толстокишечных анастомозов характеризуется однотипным гистогенезом, имеющим качественные и количественные отличия. Эпителиальный компонент ПОР более активно пролиферирует при компрессионном анастомозе. Эпителизация раневой поверхности при компрессионных анастомозах заканчивается к 14-м сут после операции, при лигатурном и механическом затягивается соответственно до 21-х и 30-х суток.

Морфометрия эпителиального компонента выявила, что толщина ре-эпителизированного участка слизистой оболочки зависит от сроков развития полной эпителизации. При компрессионных анастомозах толщина слизистой оболочки достоверно выше к концу эксперимента, чем на 14-е сут (р< 0,05), что отражает оптимальный процесс дифференцировки эпителиального пласта (Рис. 9).

При механическом анастомозе толщина слизистой оболочки в реэпите-лизированной зоне на 30-е - 90-е сут мало отличается от показателей при компрессионном анастомозе. Самые большие показатели толщины слизистой оболочки при лигатурном анастомозе отмечались на 30-е сут. когда развивается полная эпителизация язвенного дефекта. В дальнейшем толщина слизистой оболочки уменьшается, оставаясь почти в 1.5 раза больше, чем при компрессионном и механическом анастомозах.

мм ■ компрессионный □лигатурный Шмеханический

1400 1200 1000 800 600 400 200 О

Рис. 9. Толщина слизистой оболочки (мкм) в толстокишечных анастомозах

Анализ результатов, полученных при растровой электронной микроскопии, позволил выявить, что острые воспалительные изменения при создании лигатурных анастомозов выражены сильнее за счет травматизации кишечной стенки шовным материалом, формирования лигатурных каналов, проникновения бактериальной микрофлоры в стенку толстой кишки, о чем свидетельствует большая степень выраженности нейтрофильного дифферо-на. Минимальная травматизация тканей в компрессионных соустьях способствует раннему стиханию воспалительной реакции, более быстрому формированию регенераторного гистиона и завершению пролиферации эпителиального и соединительнотканного компонентов к 14-м сут послеоперационного периода. При лигатурных и механических анастомозах этот период удлиняется до 21-х сут.

Особенностью стадии дифференцировки ПОР при механических и лигатурных соустьях являются вторичные изъязвления слизистой оболочки, обусловленные выходом в просвет кишки шовного материала. Они поддерживают пролиферацию клеток эпителия и задерживают их дифференциров-ку. При лигатурном и механическом анастомозах выявлена деформация складок и компенсаторная гипертрофия слизистой оболочки вблизи зоны резекции.

Особенностью формирования соединительнотканного компонента при лигатурном и механическом анастомозах является наличие в их составе фрагментов мышечных волокон, включенных в соустье при наложении лигатур и скрепок. Вокруг них формируется грануляционная ткань, увеличивающая объем соединительнотканного биокомпозита. Формирующийся соединительнотканный регенерат имеет неровные края. Во всех анастомозах соединительнотканный компонент приобретает типичный Х-образный вид. Колла-геновые волокна в подслизистой основе и серозной оболочке ориентированы преимущественно продольно, в мышечной оболочке - поперечно.

Благодаря удлинению сроков эксперимента в этой серии удалось изучить закономерности формирования адаптивной фазы ПОР. Пролиферация неисчерченных миоцитов по краю мышечной оболочки способствует её ги-

пертрофии на границе с соединительнотканным регенератом. Этот процесс продолжается до 90-х сут послеоперационного периода и приводит к восстановлению непрерывности мышечной пластинки слизистой оболочки. Следствием этого является восстановление складчатости слизистой оболочки кишки над зоной анастомоза. При наложении лигатурного анастомоза к концу эксперимента не происходит восстановления разрушенной мышечной пластинки и складчатости слизистой оболочки в зоне анастомоза.

Пролиферация неисчерченных миоцитов сопровождается формированием мышечного слоя в ПОР. К концу эксперимента происходит рассасывание соединительнотканного матрикса и уменьшение выраженности соединительнотканного регенерата. Соединительнотканный компонент выглядит истонченным, в виде узкой полоски .

Эволюция ПОР при компрессионном анастомозе заканчивается к 90-м сут. Происходит репарация не только слизистой и серозной оболочек, но и полное соединение мышечных слоев. Развитие адаптивных изменений в зоне соустья, проявляющихся восстановлением непрерывности разрушенной мышечной пластинки и складчатости слизистой оболочки, частичным восстановлением мышечной оболочки достигает полного объема только при компрессионном анастомозе.

При механическом анастомозе эволюция ПОР не достигает полного объема. Регенерация мышечной ткани выражена слабее, чем при компрессионном. Восстановление складчатости слизистой оболочки не развивается, преобладает соединительнотканный компонент, отмечается внедрение в него незначительного количества неисчерченных миоцитов. При лигатурном анастомозе сформированный ПОР наименее близок к дефинитивному состоянию: объем репарации гладкомышечной ткани наименьший, что проявляется только тенденцией к восстановлению мышечной пластинки слизистой оболочки и незначительным прорастанием гладкомышечными клетками соединительнотканного регенерата в мышечной оболочке.

Показатели механической прочности толстокишечных анастомозов находятся в зависимости от сроков наблюдения в послеоперационном периоде. Самые низкие показатели физической герметичности анастомозов определялись на 3-5-е сутки после операционного периода. С 7-х суток они начинали расти, достигая максимума к 45-м суткам после операции (Рис. 10).

В первые сутки после операции наибольший показатель физической герметичности был у механических соустий - 160 мм.рт.ст., у лигатурных и компрессионных - 150 мм рт.ст. На 3 сутки герметичность компрессионных анастомозов увеличивалась, при этом механическая прочность была на 20-25 мм.рт.ст. выше механических, и на 30-35 мм.рт.ст. выше лигатурных швов. На 30-е сутки и в более поздние сроки показатели механической прочности компрессионных, ручных и механических швов практически не отличались друг от друга.

Ручной анастомоз ^^Механический анастомоз Компрессионный анастомоз

1

А.

Рис. 10. Механическая прочность толстокишечных анастомозов в различные сроки наблюдения (мм р г. ст.)

Сравнительное изучение показателей физической герметичности на 1-45-е сутки с помощью критерия Уилкоксона (XV) показало, что компрессионные анастомозы обладали более высокой механической прочностью, чем лигатурные (\¥= -28.0, р<0,05) и механические соустья (\У= -33,0, р<0,05). Минимальные показатели давления разрыва в компрессионных швах более чем в 2 раза были выше пороговых показателей внутриполостного давления.

В кишечном шве показатели механической прочности зависели от степени выраженности воспалительной реакции. Высокая степень обратной коррелятивной связи между физической герметичностью соустий и относительным количеством нейтрофильных лейкоцитов является достоверным подтвнрждением этого факта. Коэффициент ранговой корреляции Спирмена (г5) для лигатурных соустий составил - «-0,82»; механических - «-0,83»; компрессионных - «-0,94». Начиная с 7-х суток после операциивыявлялась прямая коррелятивная связь между показателями механической прочности анастомозов и относительным количеством фибробластов и фиброцитов. По этому показателю коэффициент ранговой корреляции Спирмена (г5) для лигатурных соустий составил «1», механических «- 1», компрессионных «- 1», что говорило о высокой степени связи между изучаемыми параметрами. Полученные данные статистической обработки результатов свидетельствовали о том, что более высокая механическая прочность компрессионных анастомозов была связана как с менее выраженной воспалительной реакцией, так и с более ранним развитием регенераторных процессов.

Инфицнрованность линии шва. Показатели инфицированности толстокишечных анастомозов статистически достоверно начинают различаться с 3-х сут послеоперационного периода. Инфицнрованность компрессионного шва была достоверно ниже по сравнению с лигатурными (р<0,001) и механическими соустьями (р<0,001, Табл. 4 ).

В лигатурных и механических соустьях на 3 сут отмечалось повышение инфицированности линии шва за счет проникновения кишечной микрофлоры по раневым каналам, образованным лигатурами и металлическими скрепками. В компрессионных соустьях в эти сроки происходило снижение инфици-

рованности за счет минимальной травматизации кишечной стенки, отсутствия инородных включений в стенке кишки (Рис. 11).

Таблица 4

Инфицированность толстокишечных анастомозов в различные сроки после операции (Мр±тр)

Сроки наблюдения (сут.) Лигатурные анастомозы Механические анастомозы Компрессионные анастомозы

I (п=48) 77.08±6.07% 54.16+7.11% 52.03+7.21%

3-5 (п=96) 87.5±3,37% 61.45±4.96%. 33,33±4.81%* **

7-10(п=96) 38.54±4,96% 28.12±4.38% 11,45±3.24%* ** **

Примечание: п - число бак. посевов, выполненных на различные питательные среды; * - достоверно отличающиеся показатели (р<0.001) по сравнению с лигатурными соустьями: ** - достоверно отличающиеся показатели (р<0.00!) по сравнению с механическими анастомозами

90 80 70 60 50 40 30 20 10 о

Рис. 11. Инфицированность толстокишечных анастомозов в послеоперационном периоде

Микробная обсемененность компрессионных швов была достоверно ниже (р<0.001) по сравнению с механическими и лигатурными швами (Табл. 15). Более высокие показатели биологической герметичности компрессионного шва обусловлены минимальным инфицированием брюшной полости при выполнении операции. Просвет толстой кишки при наложении компрессионных анастомозов вскрывался лишь на этапе внедрения компрессионного устройства, что значительно снижало инфицирование брюшной полости и повышало асептичность вмешательства. С 3-х суток послеоперационного периода микробная обсемененность анастомозов обусловлена проникновением кишечной микрофлоры по раневым каналам, образованным шовными лигатурами или металлическими скрепками.

Изучение результатов рентгеновазографии при формировании толстокишечных анастомозов выявило, что при лигатурном способе образуется четко выраженная безсосудистая зона. Ткани инъецированы свинцовым су-

■ Компрессионный □ Лигатурным ИМеханическии

щ-

11 I 1-1 —1 У 1 Щ

1 сут 3 сут 7 сут сутки

риком неравномерно, валик анастомоза в пределах 2 - 5 мм не прокрашивается. сосуды короткие, извитые, прерывистые. В компрессионном анастомозе сосуды прокрашены хорошо, непосредственно примыкают к компрессионному устройству практически по всему периметру анастомоза, краска заполняет даже структуры микроциркуляторного русла на противобрыжеечном крае.

Проведенные исследования показали, что при формировании анастомоза формируется раневой канал, который имеет разную ширину в зависимости от способа его выполнения. Наименьший диастаз образуется при соединении органов компрессионным способом. В раневом канале отмечается преимущественно фибринозный экссудат. При соединении тканей лигатурными и механическими швами образуется широкий раневой канал, заполненный фибринозно-гнойным экссудатом.

Провизорная структура в своем развитии проходит последовательные этапы в соответствии с механизмом «тканевой конвергентности» за счет дополнительной миграции клеточных элементов других дифферонов (Г.С.Соловьев с соавт., 2007). Возможность реализации провизорности обеспечивается наличием камбиальных клеток в составе дефинитивных тканей.

В составе ПОР выделено 3 зоны - периферическая, промежуточная, центральная. Вектор органогенеза направлен от периферии к центру. ПОР, формирующийся в зоне анастомоза пищеварительного канала, состоит из 3-х компонентов: эпителиального, соединительнотканного и мышечного. Объединяющим является соединительнотканный компонент, так как на его основе реализуется тканевая провизорность во всех слоях кишечной трубки.

Сравнительный анализ изученного материала выявил, что независимо от уровня наложения анастомоза в пищеварительном канале, модификации компрессионного устройства, вида лигатурного или механического швов послеоперационный период после наложения анастомоза можно рассматривать как витальный цикл провизорного органа- регенерата, при котором развиваются стандартные, последовательные изменения, отражающие становление тканевой и органотипической структуры анастомоза.

Эволюция ПОР при репаративной регенерации дефинитивных органов имеет особенности, обусловленные способом наложения анастомоза. Однотипность развития восстановительных изменений позволяет уточнить периодизацию витального цикла и выявить особенности морфогенеза ПОР каждого из видов анастомозов.

На основании морфологической картины выделено четыре стадии витального цикла провизорного органа - регенерата. В основу периодизации положено: 1) представление о воспалительно-репаративной реакции, подразумевающей единство воспалительного и собственно репаративного компонентов, представляющих собой компенсаторно-приспособительный процесс адаптации тканей к изменившимся условиям (В.В. Серов. А.Б. Шех-тер. 1981): 2) представление о закономерностях течения раневого процесса (Р.К. Данилов. 2008): 3) представление о динамике формообразовательных

процессов в ходе гисто- и органогенезов в соответствии с принципом прови-зорности (Г.С. Соловьев и соавт, 2004).

Первая стадия- стадия инициации ПОР - характеризуется развитием острой воспалительной реакции в области соустья и началом формирования провизорного органа - регенерата (ПОР.) Границами будущего ПОР являются края раневого канала. Построение зачатка ПОР происходит за счет формирования «подвижной» биологической пластинки, образованной фибрином и клеточными диффероиами системы крови, мигрирующими в очаг повреждения. Важным событием в построении ПОР является конвергентность клеток различных дифферонов, а именно - дифферонов крови, соединительной ткани и эпителия. Взаимоотношения дифферонов крови и соединительной ткани способствуют формированию двух функциональных гистионов - воспалительного и регенераторного. Гистион воспаления характеризуется количественными изменениями клеточных дифферонов крови: преобладанием на ранних этапах нейтрофильного дифферона, на поздних макрофагального, лимфоцитарного и плазмоцитарного дифферонов.

При компрессионных анастомозах развивается ранняя, короткая по времени воспалительная реакция, приводящая к ускорению процессов репа-ративной регенерации. В диффероне крови усиливается междифферонная ге-тероморфия, проявляющаяся более ранним исчезновением нейтрофильного дифферона и появлением моноцитарного дифферона. Выраженность нейтрофильного дифферона меньше, чем при лигатурных анастомозах. Эти проявления характеризуют камбиальность тканевой системы и являются показателем ее адекватной реакции на повреждение.

Особенностью лигатурных анастомозов является длительное сохранение макрофагального дифферона и пролонгация гистиона воспаления, что свидетельствует о неадекватной реакции на повреждение с развитием хронического гранулематозного воспаления. В ранние сроки воспалительного процесса макрофаги встречаются в формирующейся соединительной ткани, а в более поздние сроки они фиксированы на шовных нитях. Электронномикро-скопические исследования выявили, что при лигатурных анастомозах за счет формирования лигатурных каналов и фитильных свойств нитей в глубине тканей на 14-е сут после операции сохраняется кокковая микрофлора, лимфоциты, макрофаги, свидетельствующие о сохранении воспалительных изменений. Изучение инфицтрованности толстокишечных анастомозов показало, что при ручных и механических анастомозах она была существенно выше во все исследуемые периоды по сравнению с компрессионными.

При тонко - толстокишечных компрессионных анастомозах, выполненных аппаратами УКА, АКШ образуется незначительный язвенный дефект, выраженные нарушения кровообращения, экссудат имеет преимущественно фибринозный характер.

Клеточные кооперации сопровождаются сменой дифферонов крови, появлением клеток фиброцитарного дифферона и началом формирования регенераторного гистиона во всех слоях кишечной трубки. Изменения в диф-феронном составе крови стимулируют пролиферативные процессы, способ-

ствуя росту грануляционной ткани. Появление фибробластов отражает камбиальные свойства соединительной ткани (Р.К. Данилов, 2008). Одновременно с активизацией камбиальных свойств соединительной ткани активизируются камбиальные свойства эпителия.

В дефинитивном состоянии эпителий и рыхлая опорно-трофическая соединительная ткань относятся к полидифферонным тканям, гладкая мышечная ткань - к дивергентно специализированной разновидности тканей мезенхимного генеза (Н.Г. Хлопин, 1946). Камбиальность соединительной ткани проявляется появлением малодифференцированных фибробластов. ан-гиогенезом, синтезом коллагеновых волокон в формирующейся грануляционной ткани. Посттравматическая регенерация эпителия проявляется активизацией камбиальных свойств эпителиального дифферона. В раннем посттравматическом периоде возникает ускоренная реализация клетками потенций к пролиферации и дифференцировке. Формирование эпителия происходит по ускоренному пути, что позволяет сделать вывод о формировании провизорного эпителия.

Рост эпителия происходит с одновременным очищением язвенного дефекта от некротических масс и образованием грануляционной ткани. Грануляционная ткань служит специально подготовленной поверхностью для пролиферации и дифференцировки эпителия, она формирует необходимый каркас и участвует в кровоснабжении растущей ткани. Образующаяся базальная мембрана, являющаяся специализированной разновидностью внеклеточного матрикса. составляет основу развития предсуществующих структур, способствует восстановлению полярной ориентации и послойного распределения эпителия. Основным компонентом, в значительной степени интегрирующим другие биохимические элементы базалыюй мембраны, является коллаген 1У типа.

Наши исследования также показали однотипность проявления камбиальных свойств выстилающего железистого эпителия. Пролиферация эпите-лиоцитов начинается в краях раневого канала из периферического отдела ПОР, новообразованный эпителий подрастает под фибринозно-гнойный экссудат и распространяется по язвенной поверхности. За счет краевой миграции обеспечивается выстилающий вариант воспалительных разрастаний эпителия. сопровождающийся формированием базальной пластинки. Погружной вариант воспалительных разрастаний эпителия реализуется в виде тяжей или инвагинатов, что детерминировано генетическими корреляциями. При этом воспаление достаточно выражено, особенно в глубине тканей. При компрессионном анастомозе создаются благоприятные условия для миграции эпите-лиоцитов, так как базальная мембрана слизистой оболочки обнажается. При ручных анастомозах этот процесс затруднен из - за большей выраженности деструктивных изменений и нарушения микроциркуляции.

Соединительнотканный компонент ПОР характеризуется образованием грануляционной ткани, заполняющей раневой канал и осуществляющей фиксацию между собой резецированных органов. Критериями нормального процесса формирования соединительнотканного регенерата являются: срок по-

явления грануляционной ткани и показатель механической прочности анастомоза. Эти критерии находятся в прямой зависимости. В грануляционной ткани выявлены юные фибробласты, которые впоследствии дифференцируются в зрелые формы, они растут в виде клеточных тяжей, сопровождающих капилляры грануляционной ткани. Проведенное морфометрическое исследование выявило, что грануляционная ткань на 7-е сут витального цикла в КА достаточно выражена С момента формирования грануляционной ткани механическая прочность швов, особенно компрессионного, начинает нарастать.

Особенностью межклеточных взаимодействий в эту стадию является миграция клеток- дифферона крови в зону раневого канала и активация пролиферации камбиальных клеток в составе соединительнотканного и эпителиального дифферонов.

В компрессионных и механических анастомозах эта стадия продолжается до 7-х сут, при лигатурных анастомозах удлиняется до 14 сут. Переход воспаления в подострое запускает важнейший процесс, характерный для восстановительного периода - репаративную регенерацию.

Вторая стадия - стадия тканевотипической дифференцировки ПОР - характеризуется формированием эпителиальной выстилки и недифференцированной соединительной ткани на этапе провизорной дифференцировки. На этой стадии происходит формирование ведущих компонентов ПОР - эпителиального и соединительнотканного. Морфологические проявления этой стадии обусловлены трансформацией клеточно-дифферонного состава и формированием регенерационного гистиона, что проявляется преобладанием эпителиального, мононуклеарного и фиброцитарного дифферонов.

Тканевотипическая дифференцировка эпителия реализуется формированием анизоморфного эпителиального пласта, способствующего закрытию язвенного дефекта. Это является очень важным этапом витального цикла, препятствует дальнейшему инфицированию глубоких слоев анастомоза, создает условия для реализации тканевотипической и органотипической структуры анастомоза. При компрессионных и механических анастомозах пролиферация эпителия выявлена уже на 5-е сут. Эпителиоциты имеют уплощенную, вытянутую форму, что позволяет им закрыть как можно большую поверхность.

Тканевотипический период репаративной регенерации энтодермалыю-го эпителия характеризуется формированием структур выстилающего типа. Инфильтративный и погружной рост энтодермального эпителия при формировании ПОР в тощей, подвздошной и толстом отделе кишечника не отмечается, что свидетельствует о сохранении органотипической детерминированности энтодермального эпителия и значимости генетических корреляций при формировании ПОР.

При наложении соустья с участием пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки воспалительные разрастания эпителия проявляются в виде выстилающих пластов и тяжей погружного роста, что подтверждает органо-типическую детерминированность эпителия пищеварительного канала и значимость феномена провизорносги в процессе формирования ПОР.

Трансмиссионная электронная микроскопия позволила уточнить особенности регенерации железистого эпителия толстой кишки. Для кишечного эпителия характерна клеточная форма регенерации, проявляющаяся повышением митотической активности камбиальных энтероцитов.

Иммуногистохимическое исследование выявило в однослойном эпителии. закрывающем язвенный дефект, повышение индекса пролиферации до 70%. определяемого по И -67. Одновременно с этим в проксимальных отделах заживающего дефекта еще до развития полной эпителизации происходит инвагинация эпителия в подлежащую грануляционную ткань с формированием примитивных крипт. Они выглядят как замкнутые мешотчатые структуры. имеющие уплощенные полости. Их стенки образованы эпителиоцита-ми уменьшенных размеров, сходными с цилиндрическими клетками базаль-ных отделов железистых крипт толстой кишки. Эпителиальные клетки в аци-нарных структурах характеризуются многорядностыо, как в пролиферирую-щих криптах. Индекс пролиферации эпителиальных клеток в примитивных криптах достигает 90.0%. Источником восстановления колоноцитов являются эпителиальные клетки сохраненных железистых крипт в краях анастомоза. Герминативная зона в толстой кишке занимает нижнюю и среднюю треть крипт. Мелкие цилиндрические клетки базального отдела в восходящей ободочной кишке относятся к коммитированным клеткам, популяция которых постоянно поддерживается в недифференцированном состоянии и имеет неограниченную способность к делению. В наших исследованиях индекс пролиферации эпителиальных клеток в области нижней и средней трети железистых крипт составляет 40%. Часть этих клеток постепенно мигрирует к устью крипты, дифференцируясь в типичные цилиндрические клетки, микроворсинки которых образуют щеточную каемку. Между зонами пролифери-рующих и дифференцированных клеток четкой границы нет. Количество бокаловидных клеток в криптах постепенно увеличивается. Повышенное сли-зеобразование способствует усилению защитной функции новообразованной эпителиальной выстилки, защищая ее от действия химических, механических и бактериальных факторов, так как антибактериальный барьер (лимфо-плазмоцитарный слой) еще не восстановлен. В ворсинках и железистых криптах происходит восстановление основных клеточных популяций, характерных для разных отделов кишечника.

Пролиферативная фаза регенерационного гистогенеза обеспечивается синхронной пролиферацией железистого эпителия и развитием грануляционной ткани, являясь важнейшим условием нормального процесса заживления раны. Динамика формирования и степень выраженности развития соединительнотканного регенерата является важным показателем надежности, прочности и анатомо - функциональной полноценности сформированного соустья.

Развитие соединительной ткани характеризуется сталийным течением: созреванием, стабилизацией, реорганизацией и инволюцией. В основе этих процессов лежат миграция, ускоренная пролиферация и дифференцировка фибробластов. ангиогенез. синтез и секреция коллагена и других компонен-

тов внеклеточного матрикса, формирование специфической конформации коллагеновых волокон, созревание и реорганизация соединительной ткани. В этой стадии морфогенеза ПОР формируется рыхлая неоформленная соединительная ткань.

В компрессионных анастомозах образование соединительнотканного компонента протекает стандартно. В лигатурных и механических анастомозах в условиях хронического гранулематозного воспаления, развивающегося за счет персистенции повреждающего фактора, процесс развития соединительнотканного регенерата нарушается. Гранулемы, формирующиеся вокруг шовных нитей, состоят из макрофагов и лимфоцитов, последние часто окружают центрально расположенный макрофаг. Вокруг макрофага может скапливаться до 20 лимфоцитов с образованием «гроздьев». Образование тандема макрофаг - лимфоциты предшествует пролиферации лимфоцитов, обеспечивая иммунный ответ, свидетельствуя о пролонгации гистиона воспаления.

Макрофаги, активированные медиаторами Т-лимфоцитов, выделяют фиброгенные цитокины, способствующие переходу воспаления из пролифе-ративной фазы в продуктивную, характеризующуюся синтезом коллагена (A.B. Кононов, 1993; М.А. Пальцев и соавт, 2002; О.П. Попова и соавт, 2006). При хроническом воспалении, поддерживаемом антигенными свойствами шовных нитей, этот процесс пролонгируется. Длительное сохранение макро-фагальной фазы воспалительного ответа поддерживает пролиферацию фиб-робластов и синтез внеклеточного матрикса, вызывая избыточное разрастание соединительной ткани. Этот процесс отражает гетерохронию клеточных дифферонов, проявляющуюся пролонгированием существования моноцитар-ного и фиброцитарногого дифферонов. При компрессионных анастомозах выявлена ранняя и выраженная лимфоцитарная инфильтрация. Она носит кратковременный характер, что свидетельствует о благоприятном течении воспалительно - репаративного процесса и своевременном развитии гистиона регенерации.

В составе соединительнотканного регенерата выявлена разновидность зрелых фибробластов, которые на 14-е сут составляют основную массу клеток созревающей ткани, активность Ki - 67 в них снижена, что свидетельствует об их неспособности к делению. Созревание соединительнотканного регенерата характеризуется формированием макрофагально - фибробласти-ческих контактов, которые регулируют рост соединительной ткани в условиях патологии (В.В. Серов, B.C. Пауков, 1995). Высокая фагоцитарная активность макрофагов приводит к активной перестройке волокнистого остова формирующегося регенерата. Этот процесс характеризуется реорганизацией соединительной ткани, проявляющейся упорядочением расположения коллагеновых фибрилл, перекалибровкой кровеносных сосудов. При сканирующей электронной микроскопии выявлено, что основная масса соединительнотканного регенерата образована коллагеновыми волокнами, состоящими из коллагена I типа, которые спиралевидно скручены, между ними широкие межволоконными пространства.

ПОР при лигатурных и механических анастомозах характеризуется большими размерами и более длительным существованием за счет: а) перехода острого воспаления в хроническое гранулематозное с формированием гранулем инородных тел; б) наличия лигатурных каналов, способствующих проникновению микрофлоры в стенку; в) фитильных свойств нитей; г) наличия фрагментов мышечных волокон, «затянутых» в соединительнотканный регенерат. Мышечные фрагменты подвергаются дистрофическим изменениям и постепенно организуются. Наличие в соединительнотканном регенерате мышечных фрагментов способствует увеличению размеров соустья, тормозит формирование соединительнотканного композита. Наиболее интенсивно этот процесс развивается при лигатурных анастомозах, так как хроническое воспаление задерживает процесс организации мышечных фрагментов.

Соединительнотканный регенерат при лигатурных, механических анастомозах и анастомозах, выполненных АКА, характеризуется неодинаковой степенью зрелости. Вначале регенерат формируется в подслизистой основе, в мышечной оболочке он развивается медленнее и характеризуется меньшей степенью зрелости. Наличие шовного материала поддерживает пролиферацию соединительнотканного компонента, препятствуя его созреванию.

Только при компрессионных анастомозах за счет своевременной конвергентностн дифферонов эитодермального и мезенхнмального гене-за формируется оптимальная векгорность в формировании ПОР. В условиях кратковременно выраженного воспаления процесс пролиферации эпителия и соединительной ткани развивается синхронно, отмечается ускоренная эпителизация зоны анастомоза, в короткие сроки формируется рыхлая неоформленная соединительная ткань.

При лигатурных и механических анастомозах в условиях хронического гранулематозного воспаления , развивающегося за счет персистенции повреждающего фактора, процесс развития соединительнотканного регенерата нарушается. Гетерохрония днфферонного строения, проявляющаяся более длительным сохранением клеток моноцитарного дифферона, меньшей выраженностью производных фибропитарного и эпителиального дифферонов свидетельствует о несвоевременной конвергентностн этих дифферонов. В условиях хронического воспаления происходит более медленное формирование ПОР, проявляющееся замедлением реэпителизации, удлинением сроков существования грануляционной ткани, качественными и количественными особенностями формирующейся рыхлой неоформленной соединительной ткани.

Особенностью заживления пищеводно - кишечных анастомозов является избыточная регенерация эпителия пищевода, нарастающего на пролифе-рирующий кишечный эпителий. При заживлении тоико-толстокишечных анастомозов реэпителизация осуществляется за счет пролиферации эпителия обоих органов.

Пролиферативная фаза формирования ПОР при компрессионных анастомозах завершается на 14-е сут послеоперационного периода, при лига-

турных на 21-е сут, при механических анастомозах толстого кишечника - к 30 сут.

Третья стадия - органотипическая дифференцировка ПОР. Эта

стадия характеризуется формированием основных органогипических компонентов стенки полого органа пищеварительного канала в зоне наложенного соустья: слизистой оболочки, подслизистой основы, наружной мышечной и серозной оболочек.

В эту стадию существования ПОР усиливается роль соединительнотканного компонента, так как он обеспечивает прочность и функциональную надежность сформированного соустья. Ведущим диффероном эпителиальной ткани является эпителиальный. Эпителиальный пласт приобретает обычную структуру, нормальную высоту, а дифференцировка клеток приближается к уровню архитектоники зрелых эпителиоцитов. Объем восстановительных изменений в эпителиальном пласте проявляется восстановлением исходной толщины слизистой оболочки, нормализацией соотношения стромы и железистого компонента выстилки, увеличением количества бокаловидных клеток в новообразованных криптах. Большое значение для усиления антибактериальной активности реэпителизированного участка имеет восстановление лимфо - плазмоцитарного слоя слизистой оболочки. Лимфоциты и плазматические клетки образуют вторую «линию обороны», направленную против бактерий и антигенов, проникших в ткани через эпителиальный барьер.

Наиболее полно процесс дифференцировки и созревания эпителиальных клеток развивается при формировании ПОР в компрессионных анастомозах. В пищеводно - кишечных анастомозах секреторные железы слизистой оболочки пищевода хорошо развиты. Это имеет большое значение не только для защиты е2 от повреждающего действия желудочного сока, но и для нормального течения ренаративного процесса.

При заживлении тонко - толстокишечных анастомозов отмечается более ранняя дифференцировка тонкокишечного эпителия. Особенностью формирования ПОР в лигатурных и механических толстокишечных анастомозах является повторное развитие некрозов слизистой оболочки и подслизистой основы вследствие секвестрации шовного и скрепочного материалов, выявляемое до 90-х сут, что поддерживает пролиферацию эпителия и тормозит его созревание. Отсутствие полноценного контакта с подлежащей соединительной тканью затрудняет дифференцировку эпителиоцитов эпителиального пласта (Л.И. Аруин, 1987).

Процесс формирования ПОР находится под контролем регуляторных механизмов организма. Генетический тип корреляций определяет направленность тканево- и органотипической дифференцировки производных энто-дермального эпителия и мезенхимы. Тип формирующегося эпителия зависит от функции отдела пищеварительной трубки: в пищеводе - многослойный плоский; в тонкой кишке - цилиндрический, образующий ворсинки и железистые крипты; в толстой кишке - цилиндрический, выстилающий кишечные крипты. Стык эпителиев расположен примерно на середине анастомоза.

В органном гистогенезе паренхиматозно - стромачьное взаимодействие имеет важнейшее значение для успешного завершения формирования дефинитивного органа. Эпителиальные клетки продуцируют коллагеназу, а стро-мальные клетки - фибробласты. макрофаги, лимфоциты секретиругот факторы ингибирования регенерации эпителиальной и мышечной ткани (В.П. Казначеев, 1978).

Характеристика соединительной ткани на этой стадии многими исследователями считалась окончательной и достаточной для функционирования анастомоза. Удлинение в эксперименте сроков наблюдения за животными в послеоперационный период показало, что в морфогенезе анастомозов с точки зрения провизорности эта стадия не является дефинитивной и морфогенез анастомозов еще не завершен.

На этой стадии завершается дифференнировка сооединительнотканно-го компонента ПОР. Преобладающим клеточным видом в соединительнотканном регенерате становятся терминальные клетки фиброцитарного диффе-рона - фиброциты. В межклеточном волокнистом компоненте происходит образование основных типов коллагенов, формируется специфическая архитектоника соединительной ткаии. Соединительнотканный компонент ПОР представлен на 4- х уровнях: в составе собственной пластинки слизистой оболочки, в подслизистой основе, в мышечной оболочке и серозе. Собственная пластинка слизистой оболочки, подслизистая основа и соединительнотканная основа серозной оболочки представлены рыхлой неоформленной соединительной тканью, в мышечной оболочке - соединительной тканью с более выраженным волокнистым компонентом межклеточного вещества.

Особое значение имеет формирование соединительнотканного регенерата в подслизистой основе и мышечной оболочке. Основная роль в поддержании механической прочности кишечной стенки принадлежит коллагено-вым волокнам подслизистой основы. Подслизистая основа является наиболее прочной из всех слоев кишечной стенки, несет до 60 - 80% прочности стенки органа (В.И. Егоров и соавт, 2001, 2004: М.Ф. Черкасов и соавт. 2001). богато васкуляризирована. является сосудистым коллектором.

Завершение формирования соединительнотканного компонента сопровождается ремоделированнем и инволюцией соединительной ткани за счет расщепления коллагеназами и протеазами избыточных коллагеновых волокон. ингибирования синтеза и секреции коллагена, формирования специализированной архитектоники (В.В. Серов, 1995) и уменьшением ширины сформированного регенерата. При хроническом воспалении индукция коллагено-генеза преобладает над ингибицией, способствуя прогрессированию склероза. то есть биосинтез коллагена превышает скорость биодеградации.

В соединительнотканном регенерате происходит адаптивная перестройка, сопровождающаяся упорядочиванием расположения коллагеновых волокон. Это проявляется их типичным расположением, исчезновением кислых гликозаминогликанов. что свидетельствует о завершении дифферении-ровки. В соединительнотканном регенерате выявлен волоконно - фибриллярный тип строения, соответствующий выполнению механической функ-

ции. В подслизистой основе и серозной оболочке коллагеновые волокна лежат преимущественно продольно, в мышечной - поперечно; коллагеновые волокна и пучки волокон правильно ориентированы вдоль линий напряжения, связанных с механическими нагрузками. Восстановление количественного соотношения, способа взаимодействия коллагеновых и эластических волокон, их пространственной архитектоники способствует усилению упру-годеформативных и прочностных свойств соединительнотканного регенерата.

Электронномикроскопически выявлено, что соединительнотканный регенерат характеризуется типичным спиралевидным скручиванием фибрилл в волокне и в пучке, ограничивая скольжение составных элементов фибриллярного каркаса при натяжении, обеспечивая максимальную прочность. Извитые коллагеновые волокна дают возможность растяжения ткани без растяжения коллагеновых волокон, ограничивая напряжение, способствующее деформации рыхлой соединительной ткани. Это свойство особенно важно при заживлении лигатурного и механического анастомозов, так как образовавшийся соединительнотканный компонент ПОР избыточный и должен обеспечить механическую прочность и пластичность зоны анастомоза.

Полученные при сканирующей электронной микроскопии данные уточнили особенности строения соединительнотканного компонента в составе ПОР, позволили идентифицировать типы коллагена. Соединительнотканный регенерат при компрессионном анастомозе образован зрелой рыхлой неоформленной соединительной тканью и состоит преимущественно из коллагена I типа с небольшой примесью коллагена III типа и незначительного количества коллагенов Y и YI типов.

Соединительнотканный регенерат при лигатурном анастомозе образован недостаточно зрелой рыхлой неоформленной соединительной тканью, состоящей из коллагена I, III, Y и YI типов. Соединительнотканная капсула вокруг шовных нитей образована коллагенами I и III типов с примесью коллагенов Y и YI типов. Большое количество коллагена III, Y и YI типов свидетельствует о продолжающемся процессе гистогенеза соединительной ткани (А.И. Струков и соавт, 1990). Хроническое воспаление способствует нарушению стандартного процесса созревания соединительной ткани, удлиняя фазу созревания грануляционной ткани и фиброза, задерживая развитие стадии реорганизации и инволюции соединительной ткани, удлиняя сроки существования ПОР.

А.Б.Шехтером и А.Е. Гуллером (2008) предложена клинико - морфологическая классификация рубцов кожи. Ими выделены 4 вида рубцовой ткани, отличающиеся друг от друга особенностями строения и механизмами формирования, происхождения и функции. Мы сочли целесообразным использовать эту классификацию для оценки формирующегося в зоне анастомоза соединительнотканного регенерата.

При компрессионных анастомозах завершается гистогенез соединительной ткани. Соединительнотканный компонент ПОР представлен нор-мотрофической рубцовой тканью по классификации А.Б. Шехтера, А.Е Гул-

лера. которая является продуктом фиброзной трансформации грануляционной ткани, заполняющей раневой дефект. Формирование такой рубцовой ткани служит проявлением нормальной, физиологической субституции, показателем сохранности механизма ауторегуляции роста соединительной ткани, адекватности ее структуры и функционального состояния локальным биомеханическим и гуморальным стимулам (В.В. Струков и соавт. 1981. 1990: А.Б. Шехтер. 200*8).

При лигатурных и механических анастомозах гистогенез соединительной ткани приближается к завершению. Соединительнотканный регенерат образован гипертрофической рубцовой тканью по классификации А.Б. LUcx-тера, А.Е Г}'л л ера. Она так же развивается из грануляционной ткани, но характеризуется морфофункниональной незрелостью, преобладанием гиперпластических процессов над инволютивными и продукцией коллагена над его катаболизмом. По архитектонике она близка к нормотрофической: пучки коллагеновых волокон ориентированы вдоль линий механического напряжения. Состоит из толстых коллагеновых волокон и множества тонких, беспорядочно ориентированных коллагеновых волокон, которые пронизывают всю ткань, в ней много активных фибробластов.

Соединительнотканный регенерат в подслизчстой основе и в мышечной оболочке при компрессионных анастомозах развивается в ускоренные сроки: образован рыхлой неоформленной соединительной тканыо: состоит преимущественно из коллагена I типа с незначительным количеством коллагенов III, Y и YI типов: имеет небольшие размеры: обладает хорошими упругодеформативными, прочностными свойствами.

Соединительнотканный регенерат в подслизистой основе и мышечной оболочке при лигатурных и механических анастомозах имеет следующие особенности: формируется в условиях хронического гранулема-тозного воспаления; образован рыхлой неоформленной соединительной тканью; состоит из коллагена I и III типов со значительным участием коллагенов Y и YI типов; имеет большие размеры; обладает ригидностью.

При КА практически полностью сформировалась слизистая оболочка и подслизистая основа, закончился гистогенез соединительной ткани. В зоне анастомоза формируется эпителиальная выстилка, собственная пластинка слизистой оболочки, образуются лимфатические фолликулы, формируется лимфо-плазмоцитарный слой, подслизистая основа, рыхлая неоформленная соединительная ткань в мышечной оболочке.

При JIA и МА гистогенез соединительной ткани приближается к завершению, так как при хроническом воспалении индукция коллагеногенеза преобладает над ингибицией. способствуя прогрессированию склероза. К концу периода формируется собственная пластинка слизистой оболочки, образованная рыхлой волокнистой соединительной тканью, подслизистая основа, состоящая из рыхлой соединительной ткани. В мышечной оболочке развивается рыхлая неоформленная соединительная ткань с определенными особенностями строения.

Продолжительность стадии в компрессионных анастомозах с 14-х по 45-е сутки, в ручных анастомозах происходит удлинение стадии до 60-х суток послеоперационного периода.

Четвертая стадия - стадия дефинитивной дифференцировки ПОР проявляется завершением формирования слизистой оболочки за счет формирования мышечной пластинки слизистой оболочки и развитием наружной мышечной оболочки. Эти процессы завершают формирование всех слоев пищеварительного канала и достижение им дефинитивного состояния.

Этот важный период в морфогенезе анастомозов удалось выявить в полном объеме только за счет удлинения сроков эксперимента. Б.К. Гиберт и соавт. (1990) описали эти изменения и считали, что с 60-х сут соединительнотканный рубец полностью стабилизировался и дальнейшим изменениям не подвергается, однако последующие исследования при удлинении сроков эксперимента уточнили степень выраженности этого процесса. Выделение стадии способствует пониманию формирования механизмов органогенеза в условиях патологии. Формообразовательный процесс до этого этапа завершился в серозной, слизистой оболочках и подслизистой основе. В мышечной оболочке завершился тканевой гистогенез, характеризующийся развитием рыхлой неоформленной соединительной ткани, обладающей разными качественными характеристиками в зависимости от вида использованного кишечного шва.

Третий гладкомышечный компонент ПОР развивается самым последним. Отставание в развитии миогенного дифферона по отношению к фибро-цитарному, так называемая гетерохрония, отражает гистологические проявления камбиальных свойств тканей. В КА пролиферация неисчерченных мо-цитов выявляется через 45 сут после операции. В МА и, особенно, ЛА выраженная пролиферация неисчерченных миоцитов развивается в более поздние сроки, начиная с 60-х сут.

Источником развития висцеральной гладкой мышечной ткани являются общие с фибробластами соединительной ткани стволовые энтомезенхималь-ные предшественники. В дальнейшем под влиянием эпителиальных индукторов дивергентно возникают диффероны гладких миоцитов и вне последних-фибробластов (Р.К. Данилов, 2008). При резекции кишки развивается неполная репаративная регенерация гладкой мышечной ткани. Она осуществляется за счет врастания неисчерченных миоцитов из сохранной зоны в поврежденную. В нашем исследовании выявлено, что репаративная регенерация мышечной ткани развивается, преимущественно, за счет так называемого эпи-морфоза, при котором происходит отрастание неисчерченных миоцитов виде «языка» из неповрежденной зоны в поврежденную. Врастание неисчерченных миоцитов в соединительнотканный регенерат можно расценить как формирование мышечной стенки кишки. При этом происходит вытеснение кол-лагеновых волокон и прорастание соединительнотканного регенерата.

Первоначально пролиферация неисчерченных миоцитов выявляется в соединительнотканном регенерате собственной пластинки слизистой оболочки, а затем в регенерате мышечной оболочки. До 60-х сут неисчерченные

миоциты хаотично врастают в соединительнотканный регенерат в подслизи-стой основе, затем происходит их упорядоченное выстраивание с формированием мышечной пластинки слизистой оболочки. Выявление выраженной экспрессии а -БМА (гладкомышечного актина) и десмина в клетках новообразованной мышечной пластинки является подтверждением гладкомышечного происхождения этих клеток и наличия в них сократительных свойств, способствующих восстановлению складчатости слизистой оболочки ПОР. сформировавшейся в зоне анастомоза. Процесс восстановления мышечной пластинки слизистой оболочки свидетельствует о завершении тканевой прови-зорности и построении органотипической структуры в составе сложного ПОР.

Пролиферация неисчерченных миоцитов имеет важное компенсаторное значение, способствующее дальнейшему изменению зоны анастомоза, как со стороны слизистой оболочки, так и в более глубоких слоях. В ранние сроки послеоперационного периода зона анастомоза выглядит как участок линейной формы, который закрыт новообразованной слизистой оболочкой. В результате пролиферации и дифференцировки новообразованного эпителия толщина слизистой в этой зоне постепенно увеличивается, ширина анастомоза уменьшается, но он продолжает выявляться как углубление, расположенное между двумя деформированными складками слизистой оболочки. За счет восстановления мышечной пластинки складчатость слизистой оболочки восстанавливается. что отражает дефинитивное состояние слизистой оболочки. В полном объеме этот процесс развивается только при КА. При ЛА восстановление мышечной пластинки в эти сроки развивается на небольшом участке ПОР, причем, складчатость в зоне анастомоза не восстанавливается, деформация складок в краях анастомоза сохраняется, зона анастомоза выявляется как углубление слизистой оболочки между двумя складками.

Формирование наружной мышечной оболочки имеет очень большое значение, так как способствует повышению эластичности анастомоза, улучшению его растяжимости и перистальтики. Эластичность анастомоза является важным показателем его анатомо-функциональной характеристики. Показатели эластичности толстокишечных компрессионных анастомозов в поздние сроки мало отличаются от эластичности интактной стенки кишки, при растяжении механических и лигатурных толстокишечных анастомозов сохраняется остаточная деформация тканей, свидетельствующая о худших ана-томо-функциональных характеристиках этих анастомозов.

Пролиферация неисчерченных миоцитов является проявлением гистогенеза мышечной ткани. Мышечная оболочка в зоне анастомоза образует пучки, выходящие из основного массива, которые врастают в соединительнотканный регенерат. Неисчерченные миоциты мышечной оболочки по ультраструктурной организации соответствуют контрактильному фенотипу. Располагаясь в мышечных пучках, они имеют типичную лентовидную структуру. Процесс развивается одновременно в обоих концах анастомозируемых органов, неисчерченные миоциты растут навстречу друг другу, вытесняя при этом соединительнотканные волокна в сформированном регенерате, способ-

ствуя их деградации и уменьшению размеров соединительнотканного компонента. Наибольшей выраженности пролиферация неисчерченных миоцитов достигает при КА, в которых к 90-м сут мышечные тяжи и комплексы занимают большую часть небольшого по размерам соединительнотканного регенерата. В РА и МА процесс не достигает такой выраженности. Соединительнотканный регенерат остается широким, только по краям прорастает неис-черченными миоцитами, которые образуют изолированные, хаотично расположенные мелкие мышечные пучки.

При проведении иммуногистохимической реакции выявлена выраженная экспрессия белка а - 5МА, более интенсивная в краях мышечной оболочки. В литературе имеются сведения о роли миофибробластов в заживлении ран за счет их фиброконтрактильных свойств (А.Б. Шехтер и соавт, 1977; Н.М. Аничков, 2004). Миофибробласты возникают из фибробластов, имеют ультраструктурные характеристики гладкомышечных клеток, экспрессируют гладкомышечный актин, не характерный для типичных фибробластов. За счет приобретения сократительных свойств, они принимают непосредственное участие в стягивании (контракции) ран. В качестве маркера такой фиб-робласто - миофибробластной модуляции выступает экспрессия а - гладко-мышечного актина (а - БМА), которая важна для принудительного генерирования миофибробластов (О. ОаЬЫаш, 2003). Возможно, что такой механизм имеет место при компрессионных анастомозах, способствуя стягиванию зоны небольшого по размерам соединительнотканного регенерата. Истончение соединительнотканного регенерата на стыках кишки способствует восстановлению непрерывности мышечного слоя, повышению растяжимости и эластичности анастомоза, улучшая его анатомо-функциональные характеристики.

Заживление компрессионного анастомоза характеризуется завершением провизорного состояния эпителиального и соединительнотканного компонентов ПОР в зоне анастомоза, проявляющегося образованием полноценной слизистой и серозной оболочек и подслизистой основы. Гладкомышечный компонент ПОР хорошо выражен, практически полностью произошло восстановление мышечной оболочки.

Заживление лигатурного и механического анастомозов характеризуется незавершенностью органотипической дифференцировки эпителиального, соединительнотканного и особенно гладкомышечного компонентов. Особенностью ПОР при лигатурных анастомозах является избыточное образование соединительнотканного компонента.

При компрессионных и механических анастомозах эта стадия развивается с 45 -х по 90-е сут восстановительного периода, в ручных начинается с 60-х сут.

Сравнительное изучение параметров механической прочности, эластичности, инфицированности, морфометрического исследования гистологических и ультратонких срезов позволило выявить преимущества компрессионного способа соединения тканей при формировании анастомозов на разных уровнях пищеварительного канала. Об этом свидетельствуют следующие показатели:

- диастаз слизистых оболочек и язвенный дефект при формировании компрессионного пищеводного анастомоза был статистически достоверно меньше, чем при лигатурном анастомозе (р< 0.05):

- ширина соединительнотканного регенерата, измеренная при растровой электронной микроскопии, в компрессионном пищеводно-кишечном анастомозе к концу эксперимента достоверно уменьшилась в 1. 8 раза:

- дифферон нейтрофильных лейкоцитов во все сроки наблюдения при всех видах компрессионных анастомозов был ниже, а фиброцитарный дифферон - выше, чем при лигатурных ( механических) анастомозах (р<0,05):

- плотность воспалительного инфильтрата в компрессионных толстокишечных анастомозах была достоверно ниже, чем в лигатурных и механических соустьях (р<0,01);

- толщина слизистой оболочки в зоне толстокншечных компрессионных и механических анастомозов была в 1,5 раза меньше, чем при лигатурных (р< 0.05):

- сильная обратная корреляционная связь между физической герметичностью анастомозов и количеством нейтрофильных лейкоцитов, а также прямая сильная корреляционная связь этого показателя с количеством фиброцитов и фибробластов отражает зависимость механической прочности анастомоза в ранние сроки от выраженности воспаления, а начиная с 7-х сут от регенераторных изменений:

- механическая прочность в компрессионных толстокишечных анастомозах выше по сравнению с лигатурными (р<0.05) и механическими соустьями (р<0.05):

- эластичность толстокишечных компрессионных анастомозов выше (р<0,05), в ручных и механических анастомозах толстой кишки эти различия недостоверны (р>0,05):

- инфицированность толстокишечных компрессионных анастомозов, начиная с третьих суток после операции, достоверно ниже по сравнению с лигатурными и механическими (р<0,001):

- микробная обсемененность толстокишечных компрессионных соустий достоверно ниже, чем лигатурных и механических анастомозов во все сроки наблюдения (р<0.001).

Таким образом, особенностями морфогенеза ПОР при формировании анастомоза компрессионным швом является: I) короткая по продолжительности стадия инициации за счет небольшого диастаза анастомозируе-мых органов, быстрой эвакуации компрессионного устройства, кратковременного развития воспалительного гистиона. ранней трансформации его в регенерационный гистион: 2) завершение тканевого гистогенеза и органоти-пической дифференцировки за счет своевременной конвергенции дифферо-нов энтодермального и мезенхимального генезоп. большего объема репара-типной регенерации эпителиального, соединительнотканного и гладкомы-шечного компонентов: 3) достижение практически полного дефинитивного состояния кишечной стенки в зоне резекции: 4) завершенность витального цикла, продолжительность которого составляет 90 сут.

Особенности морфогенеза ПОР при лигатурном и механическом швах: 1) пролонгация стадии инициации за счет формирования широкого раневого канала, выраженных нарушений крово - и лимфообращения, длительного сохранения гистиона воспаления; 2) незавершенность тканевого гистогенеза за счет удлинения фазы пролиферации эпителиального и соединительнотканного компонентов, длительного сохранения моноцитарных диффе-ронов и меньшей выраженности фиброцитарного дифферона, персистенции хронического фанулематозного воспаления; затягивания в соединительнотканный регенерат мышечных волокон; 3) невозможность достижения дефинитивного состояния кишечной стенки за счет незавершенности органотигшче-ской дифференцировки эпителиального, соединительнотканного и особенно гладкомышечного компонентов, отсутствие восстановления складчатости слизистой оболочки в зоне анастомоза, избыточное разрастание соединительнотканного регенерата в мышечной оболочке; 4) незавершенность витального цикла, продолжительность которого больше 90 сут после операции.

Проведенные исследования свидетельствуют о том, что витальный цикл провизорного органа - регенерата характеризуется закономерной трансформацией провизорной структуры в дефинитивную. Динамика формирования ПОР соответствует закономерностям развития органов в пренаталь-ном и постнатальном онтогенезе и контролируется генетическими, морфоге-нетическими и эргонтическими корреляциями.

Генетический тип корреляций при формировании ПОР контролирует тканево- и органотипическую дифференцировку производных различных эмбриональных закладок и обеспечивает развитие провизорных тканевых субстратов в соответствии с основными признаками гистогенезов.

Морфогенетический тип корреляций имеет наибольшее значение в формировании ПОР. Реализация морфогенетических корреляций в процессе формирования ПОР зависит от локальных условий и определяется способами формирования соустья в пищеварительном канале.

Состояние структурно-функциональной стабильности ПОР определяется эргонтическими корреляциями и поддерживается до конечных стадий эксперимента (90 суток).

Процесс формирования ПОР характеризуется векторностью формообразования, способствующей перестройке провизорных тканевых структур в дефинитивные. Только при компрессионных анастомозах не нарушаются морфогенетические корреляции. Конвергентность производных энто-дермального и мезенхимального генезов приводит к трансформации ПОР в дефинитивную структуру.

При механическом и лигатурном способе выполнения анастомозов морфогенетические корреляции разобщаются. Сохраняющееся хроническое гранулематозное воспаление способствует избыточной пролиферации эпителиального и соединительнотканного компонентов, недостаточной регенерации гладкомышечного компонента, тормозит процесс дифференцировки и удлиняет сроки провизорной стадии.

ВЫВОДЫ

1. Морфогенез анастомозов пищеварительного канала осуществляется в соответствии с принципом провизорности и сопровождается формированием провизорного органа - регенерата.

2. Репаративный органогенез пищеварительного канала подтверждает универсальный характер принципа провизорности и его распространение на производные внутреннего зародышевого листка.

3. Становление эпителиальной выстилки, соединительнотканной основы и мышечных структур анастомоза пищеварительного канала демонстрирует реализацию принципа провизорности на тканевом уровне в условиях репаративной регенерации.

4. Динамика формирования провизорного органа - регенерата соответствует закономерностям развития органов в пренатальном и постнаталь-ном онтогенезе и контролируется генетическими, морфогенетическими и эргонтическими корреляциями в зависимости от способа формирования анастомоза.

5. Витальный цикл провизорного органа - регенерата отражает динамику морфогенеза органа - регенерата и состоит из 4 стадий:

I стадия - инициации характеризуется развитием острой воспалительной реакции в области соустья и началом формирования провизорного органа - регенерата. В компрессионных и механических анастомозах продолжается до 7-х суток, при лигатурных удлиняется до 14 суток витального цикла:

II стадия - тканевотипической дифференцировки проявляется формированием эпителиальной выстилки и недифференцированной соединительной ткани на этапе провизорной дифференцировки с формированием ведущих компонентов провизорного органа - регенерата - эпителиального и соединительнотканного. При компрессионных анастомозах развивается к 14-м суткам, при лигатурных к 21-м суткам, при механических анастомозах толст-го кишечника к 30-м суткам:

III стадия - органотипической дифференцировки характеризуется формированием основных органотипических компонентов стенки полого органа пищеварительного канала в зоне наложенного соустья: слизистой оболочки, подслизистой основы, наружной мышечной и серозной оболочек. В компрессионных анастомозах продолжается до 45-х суток, в ручных и механических анастомозах удлиняется до 60-х суток витального цикла:

IY стадия - дефинитивной дифференцировки проявляется завершением формирования слизистой оболочки, развитием наружной мышечной оболочки. При компрессионных анастомозах заканчивается к 90-м суткам витального цикла, в лигатурных и механических начинается с 60-х суток.

6. Особенностями морфогенеза провизорного органа - регенерата при компрессионных анастомозах является своевременная конвергенция дифферонов энтодермального и мезенхимального генезов: завершение тканевого гистогенеза и органотипической дифференцировки; больший объем репаративной регенерации эпителиального, соединительнотканного и гладкомышечного компонентов; достижение практически полно-

го дефинитивного состояния кишечной стенки в зоне резекции; завершенность витального цикла, продолжительность которого составляет 90 сут.

7. Особенностями морфогенеза провизорного органа - регенерата при формировании лигатурных и механических анастомозов является незавершенность органотипической дифференцировки эпителиального, соединительнотканного и особенно гладкомышечного компонентов, отсутствие восстановления складчатости слизистой оболочки в зоне анастомоза, избыточное разрастание соединительнотканного регенерата в мышечной оболочке; незавершенность витального цикла, продолжительность которого больше 90 сут после операции.

8. Наибольшие показатели механической прочности характерны для компрессионных анастомозов.. Инфицированность и микробная обсеменен-ность толстокишечных компрессионных анастомозов статистически достоверно ниже по сравнению с лигатурными и механическими.

9. Сформированное компрессионным способом соустье обладает оптимальными характеристиками: эластично, функционально полноценно, не подвержено склерозу и деформации. Сформированное лигатурным способом соустье характеризуется минимальным уровнем позитивных показателей: вследствие незавершенности витального цикла провизорного органа - регенерат развивается деформация и стеноз просвета . Механический анастомоз занимает промежуточное место - соустье эластично, но зона сращения остается функционально неполноценной, так как восстановления складчатости слизистой оболочки не происходит.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные результаты могут использоваться в экспериментальной медицине при изучении и обосновании новых способов формирования анастомозов пищеварительного канала.

2. Способ формирования анастомозов пищеварительного канала с использованием компрессионных устройств из никелида титана может быть рекомендован для использования в абдоминальной хирургии в клинических условиях..

3. С помощью использования компрессионных устройств из никелида титана в клинической практике можно добиться управляемого регенера-ционного гистогенеза.

4. Разработанная периодизация витального цикла органа - регенерата и морфологические критерии для его выявления могут быть использованы для изучения провизорности производных различных эмбриональных закладок в условиях репаративной регенерации.

5. Данные, полученные в ходе настоящего исследования, могут быть внедрены в учебный процесс на кафедрах хирургии и кафедрах морфологического профиля медицинских вузов, а также при написании соответствующих разделов учебных пособий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Восстановительные процессы при заживлении анастомозов толстого кишечника / O.A. Молокова. И.А. Чернов. Ф.Ш. Алиев, А.И. Кечеруков // Актуальные теоретические и практические аспекты сохранения и восстановления здоровья человека: мат. Всеросс. науч. конф. -Тюмень, 2001 г.-С. 15-17.

2. Первый опыт применения хирургического инструментария для восстановления первичной проходимости компрессионного анастомоза / А.И. Кечеруков. Ф.Ш. Алиев, И.А. Чернов, O.A. Молокова. A.A. Барадулин // Науч. вестник Тюменской мед. академии.- 2002. - № 7-8. - С. 54.

3. Морфогенез компрессионных анастомозов толстого кишечника / O.A. Молокова. Ф.Ш. Алиев. И.А. Чернов, А.И. Кечеруков // Науч. вестник Тюменской мед. академии. - 2002. - № 7-8. - С. 57.

4. Молокова O.A., Бычков В.Г., Кечеруков А.И. Регенерация - фундаментальная проблема абдоминальной хирургии / O.A. Молокова, В.Г. Бычков, А.И. Кечеруков // Науч. вестник Тюменской мед. академии. - 2002. - № 7-8. - С. 47.

5. Этапы морфогенеза компрессионных анастомозов кишечника / O.A. Молокова. Ф.Ш. Алиев, И.А. Чернов. А.И. Кечеруков, В.В. Плотников // Перитониты. Новые технологии в хирургии: мат. Всерос. конф. хирургов. - Тюмень, 2003. - С. 156 -157.

6. Морфогенез механических толстокншечных анастомозов / O.A. Молокова. Ф.Ш. Алиев, И.А. Чернов, А.И. Кечеруков // Перитониты. Новые технологии в хирургии: мат. Всерос. конф. хирургов. - Тюмень, 2003. - С. 158.

7. Взгляд на механическую прочность кишечного анастомоза / Ф.Ш. Алиев. И.А. Чернов, O.A. Молокова. А.И. Кечеруков, В.Э. Гюнтер, A.A. Барадулин // Бюллетень Сибирской медицины. - 2003. - № 2. - С. 89 - 93.

8. "Проблема хирургического шва толстой кишки / А.И. Кечеруков, И.А. Чернов. Ф.Ш. Алиев, A.A. Барадулин. A.C. Котельников. O.A. Молокова // Хирургия. -2003.-№ 9.-С. 68-74**.

9. Первый опыт применения 3-х витковых устройств из никелида титана в хирургии прямой и ободочной кишки /А.И. Кечеруков, Ф.Ш. Алиев. И.А. Чернов, A.A. Барадулин, O.A. Молокова II Науч. вестник Тюменской мед. академии. - 2003. - № 5 -6. - С. 95 - 96.

10. Морфогенез механических анастомозов в поздние сроки восстановительного периода / O.A. Молокова. Ф.Ш. Алиев, И.А. Чернов, А.И. Кечеруков // Науч. вестник Тюменской мед. академии. - 2003. - № 5 - 6. - С. 89 - 90.

11. Особенности заживления толстокишечных анастомозов в сравнительном аспекте / O.A. Молокова , И.А. Чернов, Ф.Ш. Алиев, А.И. Кечеруков, В.П. Кононов, Ю.Б. Чинарев, А.М. Луитовский // Бносовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине: мат. междун. конф. - Томск, 2004. -С. 303 - 304.

12. Определение биологической герметичности толстокишечных анастомозов / А.И. Кечеруков, И.А. Чернов, Ф.Ш. Алиев, A.A. Барадулин, В.П. Кононов. O.A. Молокова. A.C. Котельников // Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине: мат. междун. конф. - Томск, 2004. - С. 310 - 312.

13. **Опыт применения отсроченных тонко - толстокишечных клапанных анастомозов / Ф.Ш. Алиев, А.И. Кечеруков, И.А. Чернов, O.A. Молокова. В.П. Кононов // Сибирский мед. журнал. - 2004. - № 2. - Том 19. - С. 79 - 81**.

14. Проблема реабилитации больных с коло-, илеостомами / Ф.Ш. Алиев. А.И. Кечеруков. В.Э. Гюнтер, И.А. Чернов. O.A. Молокова // Медицинская наука и образование Урала. - 2004. - № 3-4 (33 - 34). - С. 18 - 24.

15. Первый опыт клинического применения терминального компрессионного анастомоза проволочными имплантатами из никелида титана / А.И. Кечеруков. Ф.Ш.

Алиев, H.A. Чернов. O.A. Молокова. Ю.Б. Чинарев // Медицинская наука и образование Урала. - 2004. - № 3 - 4 (33 - 34). - С. 157.

16. Морфогенез компрессионных анастомозов - новое направление в изучении регенерации тканей / O.A. Молокова, А.И. Кечеруков, Р.В. Зиганьшин, В.Э. Гюнтер, Б.К. Гиберт, В.В. Плотников // Медицинская наука и образование Урала. - 2005. I-С. - 14-20.

17. Опыт формирования арефлюксного компрессионного тонко - толстокишечного анастомоза/ Ф.Ш. Алиев, А.И. Кечеруков, В.Э. Гюнтер. O.A. Молокова, И.А. Чернов // Медицинская наука и образование Урала. - 2005. - № 1. - С. 34 - 35.

18. Особенности восстановительного периода при заживлении толетокишечных анастомозов в сравнительном аспекте / А.И. Кечеруков, O.A. Молокова, Ф.Ш. Алиев, И.А. Чернов, В.П. Кононов, A.M. Лунговский // Медицинская наука и образование Урала. - 2005. - № 1. - С. 64 - 67.

19. Морфологические особенности толстокишечных конце - концевых анастомозов, выполненных АКА, АКШ и ручным способом / A.M. Лунтовский, O.A. Молокова, Ю.Б. Чинарев, В.В. Плотников // Медицинская наука и образование Урала. - 2005. -№ 1.-С. 71 -73.

20. Сравнительный анализ особенностей заживления инвагинационных тонко - толстокишечных анастомозов, выполненных разными способами / В.В. Снирев, O.A. Молокова, Ю.Б. Чинарев, В.В. Плотников // Медицинская наука и образование Урала. - 2005. - № 1. - С. 92 - 93.

21.**Способ формирования компрессионного терминального толетокншечного анастомоза / А.И. Кечеруков, И.А. Чернов, В.Э. Гюнтер, Ф.Ш. Алиев, O.A. Молокова. В.П. Кононов, Ю.Б. Чинарев, A.M. Лунтовский // Хирургия. - 2005. - № 11. - С. 64-70**.

22. Моделирование илеоцекального отдела компрессионными устройствами в эксперименте / В.В. Сиирсв, O.A. Молокова. В.В. Плотников, Ю.Б. Чинарев, Н.С. Ми-галкин // Международный Форум по проблемам науки, техники и образования: труды междун. форума. - Москва, 2005. — Т. 3. - С. 129 - 133.

23. Новый способ формирования компрессионного тонко - толстокишечного анастомоза и принципы его заживления / Ф.Ш. Алиев, А.И. Кечеруков, O.A. Молокова, В.Н. Ходоренко, И.А. Чернов // Международный Форум по проблемам науки, техники и образования: труды междун. форума. - Москва, 2005. - Т. 3. - С. 133 - 137.

24. 'Морфогенез толстокишечных конце - концевых анастомозов / Ф.Ш. Алиев, А.И. Кечеруков, A.M. Лунтовский, O.A. Молокова, И.А. Чернов, Ю.Б. Чинарев // Вестник новых медицинских технологий. - 2005. - № 2. - Т. 12. - С. 19 - 23*.

25. "Способ формирования компрессионного терминального анастомоза / А.И. Кечеруков, И.А. Чернов, В.Э. Гюнтер, Ф.Ш. Алиев, O.A. Молокова, В.П. Кононов, Ю.Б. Чинарев, A.M. Лунтовский //Хирургия. - 2005. II. - С. 64 - 70**.

26. Использование микропористых никелид-титановых имплантатов в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений /А.И. Кечеруков, A.A. Барадулин, O.A. Молокова. В.Э. Гюнтер, Ф.Ш. Алиев, И.А. Чернов // Вестник Тюменского государственного университетеа. - 2005. - № I. - С. 174 - 179.

27. 'Экспериментально - морфологическая оценка компрессионного инвагинацион-ного арефлюксного тонко - толетокншечного анастомоза / Н.С. Мигалкин, O.A. Молокова, В.В. Плотников, В.В. Спирев, Ю.Б. Чинарев// Вестник новых медицинских технологий. - 2006. - № 3. - Т. XII. - С. 23 - 29. *

28. Особенности морфогенеза компрессионных тонко - толстокишечных анастомозов / O.A. Молокова, В.В. Спирев, Ю.Б. Чинарев, В.В. Плотников, Н.С. Мигалкин // Вюннк морфологи. - 2006. - № 12 (2). - С. 173. - 177.

29. "Периоды морфогенеза толстокншечных анастомозов /А.И. Кечеруков, И.Л. Чернов, О.А. Молокова, Ф.Ш. Алиев, В.Г. Бычков, В.П. Кононов // Морфологические ведомости. -2006. -№3-4.-С. 78-8!. **

30. **Тканевыс реакции при использовании современного шовного материала / О.А. Молокова. А.И. Кечеруков, Ф.Ш. Алиев, И.А. Чернов. В.Г. Бычков, В.П. Кононов // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2007. - № б. - С. -714 -717. **

31. Применение устройств с эффектом памяти формы в хирургии желудочно - кишечного тракта. Проблемы, перспективы. / А.И. Кечеруков. Ф.Ш. Алиев, И.А. Чернов, О.А. Молокова, А.А. Барадулин. В.П. Кононов, Э.Д. Асланов // Материалы с памятью формы и новые медицинские технологии в медицине / Под ред. проф. В.Э. Понтера. - Томск: «НПП МИЦ». - 2006. - С. 39 - 41.

32. Морфологические изменения в тканях при взаимодействии с пористыми никелид -титановыми имплантатами /О.А. Молокова, А.И. Кечеруков, Ф.Ш. Алиев, А.А. Барадулин, В.Н. Горбачев, М.С. Мазарак // Материалы с памятью формы и новые медицинские технологии в медицине / Под ред. проф. В.Э. Понтера. - Томск: «НПП МИЦ». - 2006. - С. 62 - 64.

33. **3айцев Е.Ю., Молокова О.А Особенности формирования отсроченного компрессионного толстокишечного анастомоза в эксперименте / НЮ. Зайцев, О.А. Молокова // Морфологические ведомости. - 2007. - № 1 - 2. - С. 166. - 169**.

34. »»Электронно - микроскопические особенности соединительнотканного рубца, формирующегося при зажнвленни пишеводио - желудочного анастомоза /О.А. Молокова, А.И. Робак , Н.С. Мигалкин, Б.К. Осмоиалиев // Морфологические ведомости. - 2007. - № 1 - 2. - С. 192 - 194**.

35. Молокова О.А. Морфогенез компрессионных анастомозов / О.А. Молокова // Морфология. - 2008. - № 3,- Т. 133. - С. - 77.

36. Молокова О.А. Особенности морфогенеза компрессионных анастомозов /О.А. Молокова // Актуальные проблемы патологоанатомической службы муниципальных учреждений здравоохранения. Вопросы экологическом патологии. Современные методы морфологической диагностики в патологоаиатомической практике: мат. Всерос. науч. - практич. конф. - Челябинск, 2008. - С. 269 - 272.

37. **jМолокова О.А., Робак А.Н. Морфогенез пишеводно - желудочных анастомозов, сформированных ручным лигатурным и компрессионным способами / О.А. Молокова. А.Н. Робак II Вестник новых медицинских технологий - Том X1Y. - № 3. -

2008.-С. 70-73**.

38. ** Разработка и экспериментальное обоснование применения аппарата КПД для формирования пищеводных анастомозов / А.Н. Робак. В.И. Ручкин, О.А. Молокова. В.Э. Понтер // Сибирский онкологический журнал. - 2008. - № 1 (25). - С. 59 -63. **

39. ** Молокова О.А. Робак А.Н. Сканирующая электронная микроскопия пншеводно -желудочных анастомозов / О.А. Молокова, А..Н. Робак // Морфологические ведомости. - 2008. - № 3 - 4. - С. 54 - 57. **

40. Légitimâtes of réparation at terminal colon anastomosing / O.A. Molokova. F.Sh. Aliev, A.I .Kecherukov, J.A. Chernov//Proctologia..-2008.--№ I. -Volume9. - P. 95.

41. A comparative assessment of inflammation in intestinal anastomoses and their sealing / O.A. Molokova. F.Sh. Aliev, A.I. Kecherukov, I.A. Chernov. A.M. Ibragimova II Proctologia.. - 2008. - - № I. -Volume 9. - P. 95 -96.

42. **Гемостаз при острых язвенных кровотечениях желудка и 12-перстной кишки в эксперименте /А.И. Кечеруков. А.А. Барадулин, О.А. Молокова. Ф.Ш. Алиев, И.А. Чернов, Н.А. Далгатов // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.

2009. - № 1.-С. 40 - 44.**

43. Экспериментальные исследования применения никелид-титановых имплантатов в хирургии толстой кишки /Ф.Ш. Алиев, И.А. Чернов, O.A. Молокова, А. А. Бараду-лин //Материалы с памятью формы и новые медицинские технологии /Под редакцией В.Э. Понтера. - Томск, 2010. - С. 185-187.

44. Молокова O.A., Баженов Д.В., Бычков В.Г., Соловьев Г.С. Витальный цикл органа-регенерата при реконструктивных операциях па кишечной трубке /O.A. Молокова, Д.В. Баженов, В.Г. Бычков, Г.С. Соловьев //Морфология - 2010. -Том. 137. - № 4. -С. 133.

45. ** Феномен провизорности в гисто-, органо- и системогенезах /Г.С. Соловьев, В Л. Янин, С.М. Пантелеев, Д.В. Баженов, В.Г. Бычков, A.B. Богданов, Л.В. Виха-рева, К.О. Шилин, О.Ф. Истомина, Е.В. Иванова, Н.В. Иванова, В.В. Кужба, A.B. Маргарин. O.A. Молокова, О.Г. Соловьева, Е.С. Орлова, Е.Д. Хадиева //Морфология -2011.-Том 140.-№5.-С. 8-12.**

46. Молокова O.A., Баженов Д.В., Соловьев Г.С. Морфогенез провизорного органа-регенерата при компрессионных анастомозах пищеварительного канала /O.A. Молокова, Д.В. Баженов, Г.С.Соловьев И Морфология - 2011. - Том 140. - № 5. - С. 101.

*До I января 2007 года журнал входил в перечень рекомендованных ВАК изданий для пу бликации материалов докторских диссертаций.

**Журнал входит в перечень рекомендованных ВАК изданий для публикации материалов докторских диссертаций.

МОЛОКОВА Ольга Александровна

ЗАКОНОМЕРНОСТИ МОРФОГЕНЕЗА АНАСТОМОЗОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО КАНАЛА С ПОЗИЦИЙ ПРИНЦИПА ПРОВИЗОРНОСТИ (экспериментальное исследование)

14.03.01 - анатомия человека 03.03.04 - клеточная биология, цитология, гистология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 23.12.2011 г. Формат 60x84/ 16. Усл. печ. л. 2,0. Тираж 100 экз. Заказ № 584

Типография ООО «Печатник», лицензия ПД № 17-0027 Тюмень, ул. Республики, 148 корп. 'Л. Тел. (3452) 20-51-13. тел/факс (34520) 32-13-86

Как показали исследования ученых школы профессора П.В. Дунаева одним из морфогенетических и адаптивных механизмов эволюции является феномен провизорности [178, 227 228 и др.]. Авторами концепции провизорность рассматривается как детерминированная способность эмбрионального зачатка и (или) его производных формировать на пути к дефинитивному состоянию временные структуры (ткани или органы), обеспечивающие выполнение жизненно важных функций в развивающемся организме и моделирующие механизмы развития и построения структурно-функциональных единиц или целого органа на уровне дефинитивного морфологического субстрата[155].

Исследованиями B.J1. Янина, Г.С. Соловьева, A.B. Богданова, С.М. Пантелеева, О.В. Струихиной, JI.B. Вихаревой, К.О. Шилина было показано, что принцип провизорности реализуется не только применительно к развитию органов мочеобразования и опорных тканей, но так же и к развитию ряда органов смешанного генеза: гипофиз, яичник, стомодеум, то есть имеет универсальное значение [16, 29, 137, 178, 188, 214, 228 ]. Само существование провизорных форм морфологического субстрата до недавнего времени рассматривалось как отражение эпигенеза и периодизации пре- и постнатального развития организмов [83, 137,201].

С позиций принципа провизорности закономерности репаративной регенерации исследованы только на примере скелетных тканей в условиях имплан-тационного роста и восстановления дефектов трубчатых костей в эксперименте [8, 24, 178].

Успехи современной восстановительной хирургии во многом определяются внедрением новых научно-обоснованных реконструктивных операций, итогом которых является формирование органной структуры или целого органа. Моделирование репаративной регенерации органов в эксперименте позволяет обосновать оптимальные варианты лечения для внедрения в клиническую практику.

В последнее время уделяется большое внимание вопросам патогенеза, механизмам развития восстановительных изменений, развивающихся в органах после их резекции. Интерес к морфогенезу, способам и механизмам восстановления нарушенных функций особенно актуален в связи с использованием в желудочно-кишечной хирургии конструкций из никелида титана, обладающих эффектами «памяти формы» и сверхэластичности [17, 35, 57, 79, 91, 92, 95, 107, 159, 221 и др.].

Расшифровка и прогнозирование регенераторных процессов в зоне реконструкции пораженного органа в основе своей базируется на результатах морфологических исследований [39, 43, 64, 100, 126].

Изучение развития органов различного генеза показало, что на фоне известных механизмов объективно существуют оригинальные, нерасшифрованные в достаточной мере формы «движения» биологического субстрата, определяющие развитие и построение жизненно важных структур в организме, а значит и витальность самого организма. Не случайно поэтому, основным объектом исследования при изучении путей эволюции А.Н. Северцовым (1939) и И.И. Шмальгаузеном (1969) был избран орган, как ведущая форма организации морфологического субстрата.

В современных условиях совершенно иное звучание приобретает диффе-ронная теория развития тканей [200]: гистогенезы изначально ориентированы на процессы органотипической дифференцировки, а сами ткани могут расцениваться как «тканевотипичные» структуры только на провизорной стадии [50], формирование провизорной структуры является начальным и вместе с тем обязательным этапом любого морфогенеза.

Использование в абдоминальной хирургии разнообразных способов выполнения хирургического шва, накладываемого для создания анастомозов на всем протяжении пищеварительного канала, требует изучения особенностей развития восстановительных изменений в зависимости от уровня и способа наложения анастомоза, выявления общих закономерностей репаративного процесса. Интерес к морфогенезу, способам и механизмам восстановления структуры и функции в зоне соединения кишечных стенок актуален в связи с тем, что от этого зависит формирование качественного анастомоза, который, в конечном итоге, определяет судьбу оперированного больного [26, 35, 79, 148 ].

Многочисленные методы формирования лигатурных и механических анастомозов не позволяют преодолеть отрицательные особенности этих способов соединения концов кишки: шовные нити, металлические скрепки являются инородными включениями, они способствуют хронизации воспаления, удлиняют сроки эпителизации, формирования соединительнотканного рубца; обладают фитильными и «пилящими» свойствами, способствуя образованию раневых каналов и проникновению микрофлоры в стенку кишки, приводят к рубцо-вому стенозу соустья.

В настоящее время число способов и модификаций «ручного» шва превышает 500, известно около 100 разновидностей шовного материала. Одним из способов улучшения качества лигатурного шва является использование синтетических шовных нитей [ 52, 118, 130, 207]. Они обладают более высокой прочностью, вызывают меньшую воспалительную реакцию, имеют декретированные сроки потери прочности и рассасывания [20, 21, 46, 130, 135, 236, 243, 252, 269].

Большое внимание уделяется другим методам анастомозирования, одним из которых является механический способ формирования толстокишечных соустий. Отечественные сшивающие аппараты отличаются простотой конструкции, легкостью в эксплуатации, надежностью. Наибольшее распространение в колоректальной хирургии получили аппараты КЦ-28, СПТУ, позволяющие формировать циркулярные толстокишечные соустья. Достоинствами способа являлись: простота технического исполнения соустий, стандартизация и сокращение продолжительности операций, возможность наложения соустий при низких резекциях прямой кишки, минимальная реакция тканей на танталовую скрепку, по сравнению с другими шовными нитями.

Несмотря на очевидное превосходство механического шва над «ручным», он имеет ряд существенных недостатков, уменьшающих его популярность. Механическому шву присущи те же осложнения, что и «ручному». Травматическое воздействие вызывало образование гематом, кровоизлияний. Извлечение аппаратов сопровождалось травмой кишки вплоть до ее надрывов [68, 69, 72, 73, 91, 171]. Несмотря на ареактивность тантала, меньшую воспалительную реакцию тканей, достоинства механического шва значительно снижаются за счет того, что танталовые скрепки не отторгаются, а инкапсулируются и как инородное тело стимулируют развитие соединительной ткани. Несостоятельность анастомозов, сформированных с помощью современных сшивающих аппаратов, составляет 2,0 - 8,0%, послеоперационная летальность - 1,0- 4,7% [58, 61, 62, 78, 99, 109, 123, 240].

Только при формировании компрессионных анастомозов создаются хорошие условия для регенерации тканей [115, 132, 154, 157, 181, 205, 230].

История применения в хирургии желудочно- кишечного тракта компрессионного способа соединения тканей насчитывает около 200 лет. Для их создания применяются различные конструкции из магнитных сплавов, аппараты серии АКА-2,4 и АКС, биофрагментирующиеся кольца BAR, устройства из ни-келида титана, обладающие эффектами «памяти» формы и сверхэластичности [19, 48, 71, 75, 93, 117, 142, 158, 203, 257, 285]. Несостоятельность компрессионных соустий в среднем составляет 1,5 - 7,7%, послеоперационная летальность - 1,0-4,0% [76, 94, 108, 110, 152, 193,215].

Российским ученым и врачам по - праву принадлежит приоритет в изучении, создании, разработке и применению в медицине нового поколения биосовместимых материалов на основе никелида титана. Сплавы из TiNi марки ТН-10 при охлаждении до 0.+5 °С становятся мягкими и пластичными, легко деформируются даже при небольшом усилии, а при нагревании до +25 °С - восстанавливают первоначальную форму на 95-99% от исходной [ 40, 42, 66, 179]. Конструкции, созданные из никелида титана, являются биохимически инертными, биомеханически совместимы с тканями организма, миниатюрны, могут применяться неограниченное количество раз, способны улучшить функциональные качества анастомоза [42, 103, 126, 220]. Сплавы на основе никелида титана ТН-10 имеют так называемое гистерезисное «поведение» при температуре + 36 0 С, что соответствует гистерезисной запаздывающей реакции тканей [40, 41, 111, 125, 170]. У никелид - титановых сплавов отсутствуют цитотокси-ческие свойства [15, 153].

В тесном сотрудничестве с учёными-физиками СФТИ в 1985 году был разработан "Способ создания анастомозов" (A.c. №1186199, авторы А.И. Макаров, H.A. Бородин, Р.В. Зиганыпин, В.Э. Гюнтер, Е.Ф. Дударев). Суть данного способа, положившего начало новому направлению в совершенствовании компрессионного хирургического шва, заключается в создании анастомозов при помощи компрессионного устройства, представляющего собой два витка никелидтитановой проволоки, обладающего эффектом «памяти» формы. Приоритет использования этих конструкций при выполнении оперативных вмешательств на органах брюшной полости принадлежит сибирским хирургам и связан с именами Р.В. Зиганыиина, Г.Ц. Дамбаева, Б.К .Гиберта, H.A. Бородина, В.И. Ручкина, А.И. Кечерукова, В.В. Плотникова, Ф.Ш. Алиева и др. [17, 35, 57, 79, 95, 107, 148, 166]. Под их руководством с середины 80-х годов разработан ряд конструкций и устройств для формирования анастомозов в различных отделах желудочно-кишечного тракта.

К настоящему времени благодаря исследованиям тюменских и курганских ученых появилась возможность создания компрессионных анастомозов на всем протяжении пищеварительного канала [ 49, 92, 114,132, 148, 159,166, 205].

Понятие «морфогенез компрессионных анастомозов» в желудочно-кишечной хирургии введено и обобщено в статье Р.В Зиганыиина, Б.К. Гиберта, В.А. Федорова, А.И. Макарова, Н.А.Бородина [92]. Авторами изучены закономерности заживления желудочно-кишечных, межкишечных и холецистодуоде-нальных анастомозов, наложенных лигатурным и компрессионным способами. Впервые была предпринята попытка периодизации восстановительных изменений, развивающихся при формировании анастомозов, созданных при помощи устройства из нитинола, проведено их сравнительное изучение. Выделены этапы формирования, описаны особенности морфологических проявлений при заживлении ручного и компрессионного билиодегестивных анастомозов.

30-летний период использования никелид - титановых конструкций для создания компрессионных анастомозов способствовал накоплению большого объема морфологического материала. Гистологические исследования проводились во всех работах, посвященных изучению закономерностей заживления желудочно-кишечных, межкишечных, билиодегистивных анастомозов, но они носили описательный характер, без выявления общебиологических закономерностей и проведения системного сравнительного анализа разных способов кишечного шва, без использования концепции принципа провизорности в ходе гистогенеза.

Все вышеупомянутое привело к убеждению о необходимости исследования биологических потенций тканей энтодермального и мезенхимного генеза в зоне формирования анастомозов пищеварительного канала с позиций принципа провизорности.

В нашем исследовании проанализированы закономерности морфогенеза лигатурных и компрессионных пищеводно-кишечных анастомозов', инвагина-ционных тонко-толстокишечных анастомозов, наложенных лигатурным двухрядным швом, компрессионными способами аппаратом УКА и устройством Зи-ганьшина-Гюнтера в виде «скрепки»; толстокишечных анастомозов, выполненных ручным способом, компрессионно-механическим способом аппаратом АКА и компрессионным устройством АКШ; терминальных толстокишечных анастомозов, наложенных лигатурным двухрядным швом с использованием современных атравматических материалов, механических анастомозов, накладываемых с помощью степлеров и сшивающих аппаратов, компрессионных анастомозов, выполненных трехвитковым никелид-титановым устройством.

Исследование проводилось на уровне световой и электронной микроскопии. Световая микроскопия вносит существенные ограничения в познание механизмов развития патологического процесса и регенераторных проявлений. Электронная микроскопия позволяет значительно углубить представления о морфологической сущности процесса, полученные при помощи световой микроскопии. Использование просвечивающей и растровой электронной микроскопии позволило изучить механизмы развития воспаления, особенности регенерации эпителия, соединительной ткани и неисчерченных миоцитов при формировании провизорной структуры и ее дифференцировки в дефинитивное состояние.

Современные гистохимические исследования позволили уточнить способы и механизмы регенераторных реакций при формировании провизорной структуры и ее дифференцировке в дефинитивную.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Выявление закономерностей становления оптимального варианта провизорного органа - регенерата в зоне анастомоза пищеварительного канала.

Для этого предстояло решить следующие задачи:

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Проследить в условиях эксперимента морфогенез пищеводно - кишечных, тонко - толстокишечных и толстокишечных анастомозов пищеварительного канала, выполненных компрессионным, механическим и лигатурным способами.

2. Выявить морфологические особенности заживления анастомозов пищеварительного канала, выполненных различными способами хирургического вмешательства.

3. Сформулировать научное обоснование о формировании и витальном цикле провизорного органа - регенерата в зоне анастомозов пищеварительного канала.

4. Провести сравнительный анализ структурных и функциональных показателей провизорного органа - регенерата при различных способах наложения анастомозов пищеварительного канала.

5. Разработать теоретическую основу и дать прикладное подтверждение приоритетного применения компрессионных устройств из никелида титана «с памятью формы» при формировании анастомозов пищеварительного канала.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Изучение закономерностей становления анастомозов пищеварительного канала с позиций феномена провизорности представляет научный интерес, так как провизорная структура детерминирует морфогенез дефинитивного субстрата. Впервые выявлены и сформулированы закономерности становления провизорного органа - регенерата, продолжительность витального цикла и факторы, определяющие длительность его существования в зоне анастомоза пищеварительного канала. Определены стадии витального цикла провизорного органа -регенерата и описаны их морфологические проявления. Изучен регенерацион-ный гистогенез с точки зрения дифферонной теории тканевой организации и формирования функциональных гистионов в ходе течения репаративного процесса.

Разработано научно - теоретическое обоснование выбора кишечного шва для наложения анастомозов пищеварительного канала. Дано морфологическое обоснование преимуществ компрессионного способа соединения тканей с помощью устройств из никелида титана, используемых в абдоминальной хирургии.

Выявлены общие закономерности гисто- и органогенеза в условиях репа-ративной регенерации пищеварительного канала. Комплексное микроскопическое, электронномикроскопическое, морфометрическое и гистохимическое исследование восстановительных процессов при заживлении анастомозов пищеварительного канала позволило расширить представления о возможностях формирования дефинитивными органами в условиях репаративной регенерации провизорных структур.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

В эксперименте показана универсальность принципа провизорности в гисто- и органогенезах в условиях репаративной регенерации на модели провизорного органа - регенерата, формирующегося в кишечной стенке, при заживлении анастомозов желудочно - кишечного тракта.

Выявлены закономерности проявления камбиальности производных эн-тодермального и мезенхимного генеза.

Репаративная регенерация в зоне резекции рассмотрена с точки зрения течения раневого процесса, междифферонных взаимодействий, формирования функциональных гистионов, межтканевых взаимодействий при становлении провизорной структуры. Показана детерминированность трансформации органной провизорной структуры в дефинитивную.

Показаны преимущества компрессионного способа соединения тканей в разных отделах пищеварительного канала. Разработаны критерии для выбора наиболее оптимального вида формирования кишечного шва с целью улучшения непосредственных и отдаленных послеоперационных результатов, что в условиях клиники будет способствовать улучшению качества жизни пациентов.

Результаты исследований внедрены в учебный процесс на кафедрах гистологии и эмбриологии, общей хирургии, патологической анатомии, кафедре клинических дисциплин при ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России. Результаты исследования используются хирургами при выборе оптимального вида формирования межкишечных соустий, оценке динамики течения постоперационного периода и прогнозирования возможных осложнений.

По материалам диссертации опубликовано 46 научных работ, в том числе 15 в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. Основные положения и фрагменты работы доложены и обсуждены на международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья» (Тюмень, 1998 - 2005); Всероссийской конференции хирургов (Тюмень, 2003); международной конференции «Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине» (Томск, 2004); международном «Форуме по проблемам науки, техники, образования» (Москва, 2005), исследования отмечены «Золотым дипломом 2005 года» за научную работу по направлению «Экология человека и здравоохранение»; научно - практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» (Ростов-на-Дону, 2006), на конгрессе «III Международные Пироговские чтения»; международной конференции «Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине» (Томск, 2007; 2010); на международной гистологической конференции «Морфогенезы в эволюции, индивидуальном развитии и эксперименте» (Тюмень, 2008); на IY межрегиональной научно -практической конференции хирургов и эндоскопистов Тюменской области (Тюмень, 2008); на Всероссийской научно - практической конференции патологоанатомов (Миасс, 2008); на XII Central European congress of coloproctology (Краков, 2008); на совместных заседаниях областных обществ анатомов, гистологов и эмбриологов и патологоанатомов (Тюмень, 2006-2009); на X конгрессе Международной ассоциации морфологов (Ярославль, 2010); на YI Всероссийской конференции общих хирургов, объединенной с YI Успенскими чтениями (Тверь, 2010); проблемной комиссии «Морфогенез клеток, тканей и органов человека в онтогенезе» (Тюмень, 2010); проблемной комиссии «Морфогенез клеток, тканей и органов человека в онтогенезе» (Тюмень, 2010), на Международной конференции «Югра- Эмбрио» (Ханты-Мансийск, 2011).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Работа изложена на 240 страницах, состоит из 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 286 источников, из них - 57 иностранных авторов. Диссертация содержит 20 таблиц; иллюстрирована 161 рисунком, 15 графиками.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Регенерация полого органа пищеварительного канала при формировании анастомозов осуществляется в соответствии с принципом провизорности, сопровождается проявлениями эпигенеза и детерминированных форм морфофизиологического прогресса.

2. Репаративная регенерация пищеварительного канала в зоне анастомоза осуществляется путем формирования провизорного органа -регенерата в соответствии с его витальным циклом.

3. Динамика морфогенеза в ходе реализации витального цикла органа - регенерата отражает способность пищеварительного канала к формированию дефинитивных структур.

4. Анастомозы, сформированные компрессионными устройствами из никелида титана, характеризуются реституцией с восстановлением анатомо - функционального состояния резецированных органов.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

КА - компрессионный анастомоз

ЛА - лигатурный анастомоз

МА - механический анастомоз

СО - слизистая оболочка

ЖКТ - желудочно - кишечный тракт

15

ВЫВОДЫ

1. Морфогенез анастомозов пищеварительного канала осуществляется в соответствии с принципом провизорности и сопровождается формированием провизорного органа - регенерата.

2. Репаративный органогенез пищеварительного канала подтверждает универсальный характер принципа провизорности и его распространение на производные внутреннего зародышевого листка.

3. Становление эпителиальной выстилки, соединительнотканной основы и мышечных структур анастомоза пищеварительного канала демонстрирует реализацию принципа провизорности на тканевом уровне в условиях репаративной регенерации.

4. Динамика формирования провизорного органа - регенерата соответствует закономерностям развития органов в пренатальном и постнатальном онтогенезе и контролируется генетическими, морфогенетическими и эргон-тическими корреляциями в зависимости от способа формирования анастомоза.

5. Витальный цикл провизорного органа - регенерата отражает динамику морфогенеза органа - регенерата и состоит из 4 стадий:

I стадия - инициации характеризуется развитием острой воспалительной реакции в области соустья и началом формирования провизорного органа - регенерата. В компрессионных и механических анастомозах продолжается до 7-х суток, при лигатурных удлиняется до 14 суток витального цикла;

II стадия - тканевотипической дифференцировки проявляется формированием эпителиальной выстилки и недифференцированной соединительной ткани на этапе провизорной дифференцировки с формированием ведущих компонентов провизорного органа - регенерата - эпителиального и соединительнотканного. При компрессионных анастомозах развивается к 14-м суткам, при лигатурных к 21-м суткам, при механических анастомозах толст-го кишечника к 30-м суткам;

III стадия - органотипической дифференцировки характеризуется формированием основных органотипических компонентов стенки полого органа пищеварительного канала в зоне наложенного соустья: слизистой оболочки, подслизистой основы, наружной мышечной и серозной оболочек. В компрессионных анастомозах продолжается до 45-х суток, в ручных и механических анастомозах удлиняется до 60-х суток витального цикла;

IV стадия — дефинитивной дифференцировки проявляется завершением формирования слизистой оболочки, развитием наружной мышечной оболочки. При компрессионных анастомозах заканчивается к 90-м суткам витального цикла, в лигатурных и механических начинается с 60-х суток.

6. Особенностями морфогенеза провизорного органа - регенерата при компрессионных анастомозах является своевременная конвергенция диффе-ронов энтодермального и мезенхимального генезов; завершение тканевого гистогенеза и органотипической дифференцировки; больший объем репара-тивной регенерации эпителиального, соединительнотканного и гладкомы-шечного компонентов; достижение практически полного дефинитивного состояния кишечной стенки в зоне резекции; завершенность витального цикла, продолжительность которого составляет 90 сут.

7. Особенностями морфогенеза провизорного органа - регенерата при формировании лигатурных и механических анастомозов является незавершенность органотипической дифференцировки эпителиального, соединительнотканного и особенно гладкомышечного компонентов, отсутствие восстановления складчатости слизистой оболочки в зоне анастомоза, избыточное разрастание соединительнотканного регенерата в мышечной оболочке; незавершенность витального цикла, продолжительность которого больше 90 сут после операции.

8.Наибольшие показатели механической прочности характерны для компрессионных анастомозов. Инфицированность и микробная обсемененность толстокишечных компрессионных анастомозов статистически достоверно ниже по сравнению с лигатурными и механическими.

9. Сформированное компрессионным способом соустье обладает оптимальными характеристиками: эластично, функционально полноценно, не подвержено склерозу и деформации. Сформированное лигатурным способом соустье характеризуется минимальным уровнем позитивных показателей: вследствие незавершенности витального цикла провизорного органа -регенерата развивается деформация и стеноз просвета . Механический анастомоз занимает промежуточное место - соустье эластично, но зона сращения остается функционально неполноценной, так как восстановления складчатости слизистой оболочки не происходит.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ.

1. Полученные результаты могут использоваться в экспериментальной медицине при изучении и обосновании новых способов формирования анастомозов пищеварительного канала.

2. Способ формирования анастомозов пищеварительного канала с использованием компрессионных устройств из никелида титана может быть рекомендован для использования в абдоминальной хирургии в клинических условиях.

3. С помощью использования компрессионных устройств из никелида титана в клинической практике можно добиться управляемого регене-рационного гистогенеза.

4. Разработанная периодизация витального цикла органа - регенерата и морфологические критерии для его выявления могут быть использованы для изучения провизорности производных различных эмбриональных закладок в условиях репаративной регенерации.

5. Данные, полученные в ходе настоящего исследования, могут быть внедрены в учебный процесс на кафедрах хирургии и кафедрах морфологического профиля медицинских вузов, а также при написании соответствующих разделов учебных пособий.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Изучение закономерностей морфогенеза анастомозов пищеварительного канала с позиций провизорности представляет несомненный научный интерес и способствует выявлению закономерностей репаративной регенерации дефинитивных органов, уточняя и обогащая представления о регенерации тканей в условиях патологии. Одним из наиболее достоверных критериев оценки состояния межкишечного соустья являются данные макро- и микроскопической картины анастомоза в разные сроки после операции.

Сравнительное изучение параметров механической прочности, эластичности, инфицированности, микробной обсемененности, морфометрического исследования гистологических и ультратонких срезов позволило выявить преимущества компрессионного способа соединения тканей при формировании анастомозов на разных уровнях пищеварительного канала. Об этом свидетельствуют следующие показатели:

- диастаз слизистых оболочек и язвенный дефект при формировании компрессионного пищеводного анастомоза был статистически достоверно меньше, чем при лигатурном настомозе (р< 0,05);

- ширина соединительнотканного регенерата, измеренная при растровой электронной микроскопии, в компрессионном пищеводно-кишечном анастомозе к концу эксперимента достоверно уменьшилась в 1, 8 раза;

- дифферон нейтрофильных лейкоцитов во все сроки наблюдения при всех видах компрессионных анастомозов был ниже, а фиброцитарный дифферон выше, чем при лигатурных ( механических) анастомозах (р< 0,05);

- выраженность воспалительных изменений, определяемая по плотности воспалительного инфильтрата, в компрессионных толстокишечных анастомозах была достоверно ниже, чем в лигатурных и механических соустьях (р<0,01);

- толщина слизистой оболочки в зоне толстокишечных компрессионных и механических анастомозов была в 1,5 раза меньше, чем при лигатурных (р< 0,05);

- механическая прочность компрессионных анастомозов в ранние сроки была достоверно выше, чем при лигатурных и механических анастомозах (р< 0,05);

- минимальные показатели давления разрыва в компрессионных швах более чем в 2 раза превосходили пороговые показатели внутриполостного давления;

- эластичность толстокишечных компрессионных анастомозов выше (р<0,05), в ручных и механических анастомозах толстой кишки эти различия недостоверны (р>0,05);

- инфицированность линии шва в толстокишечных компрессионных анастомозов, начиная с третьих суток после операции, достоверно ниже по сравнению с лигатурными и механическими (р<0,001);

- микробная обсемененность толстокишечных компрессионных соустий достоверно ниже, чем лигатурных и механических анастомозов во все сроки наблюдения (р<0,001).

Сравнение репаративных процессов в тканях и органах пищеварительного канала при наложении компрессионных и лигатурных анастомозов по таким показателям, как сроки заживления, прочность мышечной оболочки на разрыв, а так же анализ гистологических препаратов свидетельствует о том, что «морфологическая зрелость» восстанавливающихся тканей у животных с компрессионными анастомозами достигается раньше, чем с лигатурными.

Независимо от уровня наложения анастомоза в пищеварительном канале , модификации компрессионного устройства, вида лигатурного или механического шва морфогенез анастомозов развивается однотипно. В течение витального цикла различают 4 стадии.

Первая стадия - стадия инициации провизорного органа - регенерата характеризуется развитием острой воспалительной реакции в области соустья и началом формирования провизорного органа - регенерата. При компрессионных анастомозах индуцируется ранняя, короткая по времени воспалительная реакция; восстанавливается баланс между процессами утилизации и синтеза внутриклеточного матрикса; формируется базальная мембрана; развивается краевая миграция эпителия с неповрежденных участков; индуцируется ангиогенез, миграция и пролиферация фибробластов, формируется провизорный эпителий и грануляционная ткань.

Вторая стадия - тканевотипической дифференцировки характеризуется образованием эпителиальной выстилки и недифференцированной соединительной ткани на этапе провизорной дифференцировки. Происходит формирование эпителиального и соединительнотканного компонентов ПОР; развивается анизоморфный эпителиальный пласт, приводящий к закрытию язвенного дефекта; в слизистой, подслизистой, серозной и мышечной оболочках образуется рыхлая неоформленная соединительная ткань.

Третья стадия - органотипическая дифференцировка ПОР характеризуется формированием основных органотипических компонентов стенки полого органа пищеварительного канала в зоне наложенного соустья: слизистой оболочки, подслизистой основы, наружной мышечной и серозной оболочек; завершается формирование соединительнотканного регенерата во всех слоях кишечной стенки.

Четвертая стадия - стадия дефинитивной дифференцировки проявляется завершением формирования слизистой оболочки за счет восстановления мышечной пластинки слизистой оболочки и развитием наружной мышечной оболочки за счет пролиферации неисчерченных миоцитов в краях мышечной оболочки и прорастания ими соединительнотканного регенерата; завершением провизорного состояния эпителиального и соединительнотканного компонентов ПОР; формированием полноценной слизистой и серозной оболочек, подслизистой основы; практически полным восстановлением мышечной оболочки.

Выраженность развивающихся изменений зависит от вида анастомоза и наиболее полно выражена только при компрессионных анастомозах, на-кладывемых в разных отделах пищеварительного канала.

Таким образом, особенностями морфогенеза ПОР при формировании анастомоза компрессионным швом является:

1) короткая по продолжительности стадия инициации за счет небольшого диастаза анастомозируемых органов, быстрой эвакуации компрессионного устройства, кратковременного развития воспалительного гистиона, ранней трансформации его в регенерационный гистион;

2) завершение тканевого гистогенеза и органотипической дифференци-ровки за счет своевременной конвергенции дифферонов энтодермального и ме-зенхимального генезов, большего объема репаративной регенерации эпителиального, соединительнотканного и гладкомышечного компонентов;

3) достижение практически полного дефинитивного состояния кишечной стенки в зоне резекции;

4) завершенность витального цикла, продолжительность которого составляет 90 сут.

Особенности морфогенеза ПОР при лигатурном и механическом швах:

1) пролонгация стадии инициации за счет формирования широкого раневого канала, выраженных нарушений крово - и лимфообращения, длительного сохранения гистиона воспаления;

2) незавершенность тканевого гистогенеза за счет удлинения фазы пролиферации эпителиального и соединительнотканного компонентов, длительного сохранения моноцитарных дифферонов и меньшей выраженности фиброци-тарного дифферона, персистенции хронического гранулематозного воспаления; затягивания в соединительнотканный регенерат мышечных волокон;

3) невозможность достижения дефинитивного состояния кишечной стенки за счет незавершенности органотипической дифференцировки эпителиального, соединительнотканного и особенно гладкомышечного компонентов, отсутствие восстановления складчатости слизистой оболочки в зоне анастомоза, избыточное разрастание соединительнотканного регенерата в мышечной оболочке;

4) незавершенность витального цикла, продолжительность которого больше 90 сут после операции.

Проведенные исследования свидетельствуют о том, что витальный цикл провизорного органа - регенерата характеризуется закономерной трансформацией провизорной структуры в дефинитивную. Динамика развития формирования провизорного органа - регенерата соответствует закономерностям развития органов в пренатальном и постнатальном онтогенезе и контролируется генетическими, морфогенетическими и эргонтическими корреляциями (Рис. 161).

Генетический тип корреляций при формировании провизорного органа -регенерата контролирует тканево- и органотипическую дифференцировку производных различных эмбриональных закладок и обеспечивает развитие провизорных тканевых субстратов в соответствии с основными признаками гистогенезов.

Морфогенетический тип корреляций имеет наибольшее значение в формировании органа - регенерата. Реализация морфогенетических корреляций в процессе формирования провизорного органа - регенерата зависит от локальных условий и определяется способами формирования соустья в пищеварительном канале.

Состояние структурно-функциональной стабильности провизорного органа - регенерата определяется эргонтическими корреляциями и поддерживается до конечных стадий эксперимента (90 суток).

Процесс формирования ПОР характеризуется векторностью формообразования, способствующей перестройке провизорных тканевых структур в дефинитивные. Только при компрессионных анастомозах не нарушаются морфо-генетические корреляции. Конвергентность производных энтодермального и мезенхимального генезов приводит к трансформации ПОР в дефинитивную структуру.

При механическом и лигатурном способе выполнения анастомозов мор-фогенетические корреляции разобщаются. Сохраняющееся хроническое грану-лематозное воспаление способствует избыточной пролиферации эпителиального и соединительнотканного компонентов, недостаточной регенерации гладко-мышечного компонента, тормозит процесс дифференцировки и удлиняет сроки провизорной стадии.

Эргонтические Генетические

Рис. 161. Этапы формирования провизорного органа-регенерата