Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Профилактика гемодинамических нарушений во время вводного наркоза у хирургических больных с сопутствующей гипертонической болезнью

рГ6 он

на правах рукописи

г

'Г»

ДЖОРДЖ ЕЛЕНА ГРИГОРЬЕВНА

ПРОФИЛАКТИКА ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ВО ВРЕМЯ ВВОДНОГО НАРКОЗА У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ

14.00.37 - Анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1996

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии ММА им. И.М. Сеченова

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор O.A. Долина

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор И.Г. Бобринская доктор медицинских наук, профессор Н.Е. Буров

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: Российский Государственный Медицинский Университет

Защита диссертации состоится "_"_1996г. в "_" часов на

заседании специализированного Совета при Московском ордена Трудового Красного Знамени медициннском стоматологическом институте им. H.A. Семашко ( 103473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММСИ им. H.A. Семашко (г. Москва, ул. Вучегича, 10)

Автореферат разослан "_"_1996 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук,

профессор Б.М. Уртаев

Актуальность темы. Гипертоническая болезнь (ГБ) - наиболее распространенное заболевание сердечно-сосудистой системы, выявляемое у 15-65% населения экономически развитых стран (Цфасман А.З., 1985; Кушаковский Н.С., 1995; Fritschka Е., 1988). По данным разных авторов (Мазур Н.А., 1990; Палеев Н.Р., 1992), рапространенность ГБ у лиц в возрасте от 50 до 70 лет сотавляет 20-25%, причем на долю "мягкой" артериальной гипертензии (АГ) (ДАД 90-104 мм рт. ст., без явных признаков поражения органов-"мшненей") приходится до 80% . данных больных. Наличие ГБ в значительной мере увеличивает риск развития ИБС и нарушений мозгового кровообращения, что ставит ее на одно из первых мест в структуре заболеваемости и смертности.

Актуальность проблемы ГБ обусловлена и тем, что у 30-40% больных повышение артериального давления (АД) протекает латентно, всего 1/3 больных получает гипотензивные препараты и только в 10% случаев отмечен эффект от лечения (АндрущенкоЕ.В., 1988; Арабидее Г.Г., 1992; Fahmy M.R., 1993). Если учесть, что частота ГБ среди больных подвергающихся оперативному вмешательству колеблется от 13% до 41% (Сабиров Д.М., 1989; Сухотин С.К., 1993; Cahalan М.К.,1990;), становится понятной высокая реальность срыва компенсаторных механизмов, обеспечивающих гемодинамическую стабильность организма на этапе вводного наркоза и интубации трахеи. , •

Известно, что одним из основных патогенетических механизмов ГБ, является повышение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) вследствие сужения просвета артериол. Однако, (Постнов Ю.В., 1975) получены убедительные данные, согласно которым развитие ГБ первично связано с недостаточностью кальций-регулирующей функции плазматической мембраны гладкомышечных клеток. В связи с этим, в последние годы для избирательной нормализации возбудимости я сократимости этих клеток, применяют антагонисты кальция (АК). Использованию препаратов этого класса в кардиологии для лечения боль -

ных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы посвящено достаточно много работ. В тоже время, вопросы, касающиеся применения данных препаратов в предоперационной подготовке больных с сопутствующей ГБ, остаются малоизученными. В частности, не конкретизированы показания к их применению у больных с различными типами кровообращения, целесообразность использования на этапе вводного наркоза.

В ряде экспериментов установлено, что АК потенциируют действие как наркотических, так и ненаркотических аналгетиков (Власовская М.И., 1988; Franko Carta 1990). Немногочисленные исследования "выявили участие ионов кальция в аналгетическом действии опиатов и высказана гипотеза, что болеутоляющие действие этого класса веществ связано со снижением входа ионов кальция в клетки (Mayers R.D., 1988). Потверждением этого являются данные, свидетельствующие о наличии аналгетической активности у ионизированного кальция, эквивалентной таковой у морфина, при интратекальном введении (Lux F.H., 1981).

Таким образом» применение АК, обладающих гипотензивным, анальгетическим и антигипоксическим свойствами в предоперационной подготовке, может способствовать повышению безопасности этапов вводной анестезии. Кроме того, включение АК в анестезиологическое пособие, позволит значительно уменьшить дозы используемых анестетиков, а следовательно, побочные эффекты и осложнения, связанные ,с их применением. Учитывая значительную распространенность ГБ среди больных подвергающихся оперативному вмешательству, необходима разработка новых подходов к предоперационной подготовке и вводному наркозу, предотвращающих развитие, гипердинамических реакций кровообращения, на основании использования антагонистов кальция.

Пеяь исследования. Для профилактики и коррекции нарушений в системе кровообращения .у больных с сопутствующей гипертонической болезнью, обосновать и разработать показания к применению антагонис -

тов кальция в предоперационной подготовке и на этапе вводного наркоза!

Задачи исследования. I. Обосновать и разработать методику предоперационной подготовки у больных с сопутствующей гипертонической болезнью, включающей антагонисты кальция.

2. На основании данных острых фармакологических проб определить показания к применению антагонистов кальция для предоперационой подготовки у больных гипертонической болезнью с различными типами кровообращения.

3. Изучить изменения гемодинамики при использовании антагонистов кальция во время вводного наркоза и интубации трахеи.

4. Определить показания к применению различных фармакологических групп антагонистов кальция у больных с сопутствующей гипертонической болезнью, в зависимости от типа кровообращения на этапе вводного наркоза.

Научная новизна. Впервые обоснованы и разработаны новые методики предоперационной подготовки у хирургических больных с сопутствующей ГБ, предусматривающие применение препаратов . -антагонистов кальция. У больных с различными типами кровообращения проведены острые фармакологические пробы, изучены показатели центральной и периферической гемодинамики, потребности миокарда в кислороде, общего и ионизированного кальция в сыворотке крови и определен дифференцированный подход к применению АК. Выявлено, что наиболее значительный сосудорасширяющий . эффект АК и положительное влияние на функцию миокарда проявляется у больных с сопутствующей "мягкой" ГБ при гипокинетическом типе кровообращения. Антагонисты кальция проявляют слабый сосудорасширяющий эффект и не оказывают влияния на функцию миокарда у больных с эукинетическим типом кровообращения. При гиперкинетической типе - АК приводят к незначительным изменениям в стабилизации параметров гемодинамики.

Доказана целесообразность перевода гипер- и гипокинетических типов кровообращения в эукинетический, как наиболее рациональный у больных ГБ в период лредоперационнй подготовки. Независимо от типа кровообращения АК Способствуют стабилизации центральной и периферической гемодинамики во' время вводного наркоза и интубации трахеи, при уменьшенном расходе барбитуратов в 1,5 раза.

Практичес >я ценность работы. Установлена высокая информативность острых фармакологических проб с АК, позволяющая определить выбор' препарата для предоперационной подготовки у больных с ГБ. На основании проб разработаны схемы предоперационной подготовки больных с различными типами кровообращения, что позволило эффективно нормализовать гемодинамику в минимальные сроки, надежно блокировать гипердинамические реакции кровообращения в период вводного наркоза и интубации трахеи у больных с сопутствующей ГБ, при уменьшенном использовании барбитуратов. .

Реализация работы. Метод предоперационной подготовки и вводного наркоза с применением АК разработан и внедрен в практику на кафедре анестезиологии и реаниматологии ММА им. И.М. Сеченова на базе анестезиологического отделения Городской клинической больницы №67 в 1994 г. '

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на научно-практической конференции кафедры анестезиологии в" реаниматологии ММА им. И.М.Сеченова и отделения анестезиологии и реаниматологии ГКБ № 67 (Москва, 1996).

Публикации. Материалы диссертации представлены в 8 научных работах, опубликованных в центральной, республиканской печати и зарубежной печати. -

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 12 рисунками. Указатель литературы включает 245 работ, из них 145 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Материалом настоящей работы являются исследования центральной и- периферической гемодинамики, потребности миокарда в кислороде и некоторых показателей гомеостаза у 132 больных с сопутствующей "мягкой" ГБ, подвергшихся плановым оперативным вмешательствам на органах брюшной полости. Больные были разделены на две группы, близкие по возрасту, полу, основным клинико-лабораторным данным, характеру оперативного вмешательства. В исследуемую группу вошли 82 больных, в контрольную - 50. Возраст больных составил от 23 до 79 лет, масса тела • от 75 до 105 кг. В исследуемой группе было 57 женщин и 25 мужчин, в контрольной группе 25 и 25 соответственно. Наряду с ГБ, у 19,5% больных исследуемой группы выявлена ИБС-стабильная стенокардия (в контрольной -20%), у 14,6% больных - ИБС- постинфарктный кардиосклероз (в контрольной-20%), как осложение ИБС у 9,8% больных - нарушение процессов реполяризации миокарда на ЭКГ (в контрольной-10%), у 7,4% больных - нарушения ритма сердца, в виде неполитопной наджелудочковоЙ экстрасистолии (в контрольной-10%), у 6% больных сахарный диабет (в контрольной-12%), у 11% больных остаточные явления острого нарушения мозгового кровообращения (в контролыюй-8 %), у 21,9% больных • ожирение (в контрольной-12%), у 9,7% больных - бронхиальная астма и хронические неспецифические заболевания легких с бронхообструкцией (в контроль -

ной-8%). По классификации В.А. Гологорского (1982г.) к I-B категории (без системных растройсгв) отнесено 19% больных, ко II-B категории (умеренная степень системных растройств) - отнесено 70% и 11% - к Ш-В категории, т.е. со значительно выраженными системными расстройствами, связанными с основным или сопутствующими заболеваниями. Индекс В означает выполнение обширных операций на органах брюшной полости. Характер оперативных вмешательств в контрольной и исследуемой группах представлен в Таб.1.

Таблица 1.

Распределение больных по характеру оперативного вмешательства

Оперативное вмешательство Группы исследования

Контрольная Исследуемая

Холецистэктомия 14 (28 %) 13(15,8%)

Холецистэктомия + холедохотомия 11(22%) 12(14,6%)

Ампутация матки 10(20%) 15(18,2%)

Экстирпация матки 8(16%) 20(24,3 %)

Резекция кисты яичника 7(14%) 22(26,8 %)

Гипертоническая болезнь I, II, III стадии по классификации ВОЗ выявлена у 37,3%, 41,4 и 21,3% больных в исследуемой и 32%, 46% и 22% контрольной группах. Типы кровообращения идентифицированы по общепринятым параметрам сердечного индекса (СИ): показатели от 2,8 до 3,2 л/мин/м2 - гипокинетический, от 3,3 до 4,5 л/мин/м1 - эукинетнческий и от 4,6 до 5,8 л/мин/м2 - гиперкинетический типы кровообращения. В исследуемой группе больные с гипо-, -эу и гиперкннетическим типами составили 29,2%, 45,2% и 25,6%. В контрольной 24%, 38% и 38%, соответственно.

MfiIQ№l KCWlSAPPaHffli ' -

Показатели центральной гемодинамики ударный индекс (УИ), сер -

дечный индекс (СИ), фракцию выброса (ФВ) методом эхокардиографии (аппарат ЭКС-02, Рига). ОПСС рассчитывали по формуле: ОПСС=АДсредх1332/СВ сек.. Артериальное давление определяли методом Короткова. Среднее АД рассчитывали по формуле Хикнема: АДсред.=ДД+1/Зх(СД-ДД). Двойное произведение, как показатель косвенно отражающий потребность миокарда в кислороде, по формуле: ДП=САДхЧСС/100. Электрокардиографическое исследование проводили в стандартных, усиленных и грудных отведениях (аппарат 6 ЕК-4, ГДР). Кислотно-основное состояние (КОС), и газы крови определяли микрометодом Аструпа (аппарат "Radiometr", Дания). Функцию почек (минутный диурез, фильтрация, реабсорбция) оценивали по клиренсу эндогенного креатинина. Определяли содержание глюкозы, электролитов (К+, Na* и Cao ), включая ионизированный кальций (Са2+), гемоглобина, гематокрита.

Этапы исследования:

1. Исходные данные.

2. Вводный наркоз.

3. Непосредственно после интубации трахеи.

Методика острых фармакологических проб и предоперационной подготовки.

С целью оптимизации предоперационной подготовки в исследуемой группе больных проведены острые фармакологические пробы: с нифедипином (НФ) в-дозах 20 и 40 мг и верапамилом (ВП) 80 и 160 мг сублингвально. Результаты пробы оценивали через 20 мин. по изменениям показателей гемодинамики. Максимальные положительные сдвиги показателей выявлены при пробах с минимальными дозами препаратов. В зависимости от реакции системы кровообращения больных с различными типами гемодинамики в ответ на пробу, выбирали препарат для предопе-

рационной подготовки. Больным с гипокинетическим типом кровообращения назначали НФ в средней суточной дозе 60±J4,3 мг. Больным с гиперкинетическим типом кровообращения - верапамил (ВП) в средней суточной дозе 260±12,3 мг. Больным с эукинетическим типом кровообращения назначали НФ или ВП, отдавая предпочтение НФ в случае выявления миокардиальной недостаточности (ФВ<50%) и ВП, в случае ее отсутствия и тенденции СИ к гиперкинетическому типу кровообращения. Срок предоперационной подготовки составил 8-10 дней.

Методика вводного наркоза.

Всем больным был проведен вводный наркоз барбитуратами, в исследуемой группе в дозе от 3 до 5 мг/кг, в контрольной группе - от 6 до 8 мг/кг. В исследуемой группе в период вводной анестезии вводили НФ ("Adalat", фирма "Bayer", Германия) по схеме: 14,2 мкг/кг массы тела болюсом, за 5 мин. до проведения вводного наркоза, с переходом на капельное введение в дозе от 6 до 14,2 мкг/кг/мин., в зависимости от показателей гемодинамики у больных со всеми типами кровообращения. Пациентам с эу- и гиперкинетическими типами кровообращения без признаков миокардиальной недостаточности в период вводного наркоза вводили ВП (Финоптин, фирма "Orion", Финляндия) по схеме: от 0,42 до 1,1 мкг/кг/мин., в виде раствора 0,025 % концентрации, через инфузомат ДЛЁ-1 в зависимости от показателей гемодинамики. .

Обработку результатов исследований проводили методом вариационной статистики с использованием Т-критерия Сьюдента. Результата считали достоверными при р< 0,05. Корреляционный анализ применяли для выявления зависимости изменений показателей центральной ¿-смоднодмшш и содержание Се>+ в сыворотке крови.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

С целыо повышения эффективности и уменьшения срока предоперационной подготовки проведены острые фармакологические пробы с НФ и ВП у 115 больных с сопутствующей ГБ, подлежавших плановому оперативному лечению. Однако, оперативное вмешательство было выполнено только у 82 пациентов, составивших исследуемую группу. 25 больным (21.7% от общего числа) оперативное лечение не было проведено, в связи с наличием противопоказаний со стороны сопутствующих заболеваний - выявлена ГБ III стадии с поражением органов-"мншеней", Таким образом, в исследуемую группу вошли пациенты с сопутствующей ГБ, получившей в кардиологии название "мягкой" (ДАД 90-104 мм рт. ст., без явных поражений органов-"мишеней"), на долю которой приходится до 80% больных. В нашем исследование - 78,3% от общего количества больных, которым проведены оутрые фармакологические с АК. Восемь пациентов нз оставшихся 90 (8,9%) не вошли в исследуемую группу; в связи . с недостаточным эффектом дифференцированной монотерапии АК в предоперационной подготовке. Результаты пробы с НФ у больных ГБ с гипокинетическим типом кровообращения представлены в Таб.2.

Таблица 2

Изменение показателей гемодинамики у больных ГБ с

гипокинетическим типом кровообращения при пробе с 20 мг нифедипина

(Щ

Показатели гемодинамики до приема после приема Д,%

АД систол, (мм рт.ст.) 172±4,2 150,5±3,2 * -14,4

АД диастол, (мм рт.ст.) 98±9,4 88,1±8,7 * -10,2

ЧСС (сокр/мин.) 65,5±3,2 71,5±2,7* +8,4

СИ(л/мин/м2) 3,01 ±0,29 3,57±0,22 * + 18,4

У И (мл/м2 /сокр.) 45,9±4,2 51,5±3,6* +8,5

. ФВ (%) 0,32±0,02 0,41+0,015* +29,0

ОПСС (дии.сек.см5) 2012±119 1339±112* -33,4

ДП (усл. ед.) 12,3±5,2 10,7±4,5 * -14,9

Примечания: здесь и далее * р<0,05.

Как видно из таблицы показатели систолического артериального давления (САД), диастолического артериального давления (ДАД) и ОПСС снизились на 10%, 11% и 33% от исходных, что в следствие уменьшения постнагрузки на миокард привело к увеличению показателей У И, СИ и ФВ на 8,5%, 15% и 29% , соответственно. Показатель ДП не изменился, что свидетельствует о том, что рост числа ЧСС в ответ на пробу не ведет к увеличению потребности миокарда в кислороде, а рост ФВ - о уменьшении степени миокардиальной недостаточности. Увеличение абсолютного показателя СИ дс 3,57±0,23 л/мин/м2, свидетельствует о переходе гипокинетического типа кровообращения в эукинетический, исходя из анализа выше приведенных данных, более благоприятный для больных с ГБ. Следует отметить, что у больных этой группы выявлено увеличение ФВ в 100 % случаев, свидетельствующее о том, что у больных с миокардиальной недостаточностью (исходная - ФВ-32±0,02%), препарат оказывает исключительно периферический вазодилатирующий эффект.

У больных с эукинетическим типом кровообращения изменение гемодинамики в ответ на пробу с НФ носило менее выраженный характер. САД, ДАД, ФВ, ДП и ЧСС достоверно не изменились. ОПСС уменьшилось на 14,9%, что привело к увеличению У И и СИ на 11,6% и 9,7%, соответственно. Однако, анализ полученных данных внутри группы показал, что у больных с ФВ, свидетельствующей о миокардиальной недостаточности, положительные сдвиги гемодинамики в ответ на пробу, были близкими с таковыми у больных предыдущей группы.

При пробе с НФ у больных с гиперкинетическим типом кровообращения отмечено достоверное снижение только САД и ДП на 14% и 20%, соответственно.

Анализ полученных данных позволяет сделать вывод, что при пробе с НФ максимальные положительные сдвиги гемодинамики произошли у больных с гипокинетическим типом кровообращения, что позволяет считать его препаратом выбора для предоперационной подготовки этой категории больных.

Проба с ВП у больных с гипокинетическим типом кровообращения выявила снижение САД и ОПСС на 16,4% и 11,4% от исходных, при отсутствии изменений УИ, СИ и ФВ. У больных с эукинетическим типом кровообращения каких-либо изменений гемодинамики в ответ на пробу не произошло. В тоже время, у пациентов с гиперкинетическим типом кровообращения выявлены максимальные изменения гемодинамики. Показатели ЧСС, СИ, ФВ и ДП Снизились на 16,5%, 8,8%, 18,5% и 20,7%, соответственно, САД, САД и ОПСС достоверно не изменились. Уменьшение ЧСС и ДП свидетельствует о значительном снижении потребности миокарда в кислороде, в тоже время уменьшение СИ и ФВ в абсолютных цифрах до 4,62±0,19 л/мин/м2 и 54±0,02%, означает переход гиперкинетического типа кровообращения в более рациональный эукинетический, без снижения сократительной способности миокарда ниже нормы.

Таким образом, исходя из результатов фармакологических проб можно сделать вывод, что у больных ГБ с гипокинетическим типом кровообращения препаратом выбора для предоперационной подготовки является НФ, показанием к применению ВП следует считать гиперкинетический тип кровообращения.

С учетом полученных данных, у исследуемой группы больных была проведена дифференцированная предоперационная подготовка, выявившая высокую ценность острых фармакологических проб для быст -рого выбора оптимального препарата. Кроме того, анализ показателей центральной гемодинамики выявил, что к 8-10 дню дифференцированного приема АК наступают устойчивые положительные сдвиги этих показателей, позволяющие считать этот срок предоперационной подготовки достаточным.

Предоперационная подготовка НФ в суточной дозе 60±14,3 мг оказалась наиболее эффективной у больных с гипокинетическим типом кровообращения. Результаты предоперационной подготовки этой группы больных представлены в Таб. 3.

Таблица 3 .

И"ченение показателей гемодинамики у больных ГБ с гипокинетическим типом кровообращения в период предоперационной подготовки НФ (М±ш)

Показатели гемодинамики Контрольная группа Исследуемая группа

до (лечения) после до (лечения) после

АД систол, (мм рт. ст.) 178±3,2 160±2,9 * 174±4,8 140±4,1 *

АД диастол, (мм рт. ст.) 9914,1 9013,1 * 9913,6 80±3,5 *

АД сред, (мм рт.ст.) 125,3±3,1 113,313,4* 124,0±2,7 107,313,9*

ЧСС (сокр/мин.) 65,5±2,7 72,113,9 * 62,3±3,4 68,1 ±4,1

СИ (л/мин./м2) . 3,01±0,21 3,15±0,19 2,99±0,17 3,4210,10*

Ф?(%) 33,1±2,8 39,212,1 34,5±2,4 49,311,5*

УИ (мл/мг/сокр.) 46,516,1 44,715,9 46,3±3,7 53,912,9 *

ОПСС (динхек.см-5) 1922±119 1763±115 * 19431111 15471109*

ч ДП (усл.ед.) 11,7±4,1 11,5±4,4 10,9±4,9 9,5213,8*

Как видно из таблицы показатели АД, ОПСС и ДП уменьшились на 24%, 26% и 22% от исходных данных, что вследствие снижения постнагрузки на миокард привело к увеличению УИ, СИ и ФВ на 40%, 13% и 31%, что свидетельствует о повышении сократительной способности миокарда. Увеличение абсолютного показателя СИ до 3,4+0,10 л/мин/м2 означает переход гипокинетического типа кровообращения в эукинетиче-ский. Рост ФВ до нижней границы нормы при уменьшении потребности миокарда в кислороде привели к положительным изменениям электрокардиограммы (ЭКГ) в 50% случаев. Выявлен переход отрицательного зубца Т в положительный или увеличение его амлитуды; уменьшение или исчезновение депрессии сегмента БТ в отведениях Уз-У«, свидетельствующее о нормализации процессов реполяризации, нарушенных вследствие систолической перегрузки миокарда при ГБ (В.И.Маколкин, 1985).

Результаты предоперационной. подготог и больных с эукинетиче-ским типом кровообращения НФ представлены в Таб. 4.

Таблица 4

Изменение показателей гемодинамики V больных с эукинетическим

типом кровообращения в период предоперационной подготовки НФ

Ш±т1

Показатели гемодинамики Контрольная группа Исследуемая группа

до (лечения) после до (лечения) после

АД систол, (мм рт. ст.) 161±4,9 15013,3 15614,5 13213,2*

АД диастол, (мм рт. ст.) 88±8,1 8015,8 8717,3 7514,9*

АД сред, (мм рт. ст.) 112,3±4,5 103,313,9 11013,9 94,314,1*

ЧСС (сокр./мин.) 7114,2 7414,4 7013,3 7512,1

СИ (л/мин/м2) 3,79±0,51 4,21 Ю,27 3,8810,48 4,9910,02*

ФВ(%) 47,1±3,4 51,315,1 46,914,4 54,913,9*

-Щ-

У И (мл/м2/сокр.) 53,2±7,2 56,916,3 55,3±7,5 66,5±7,2*

ОПСС (дин.сек.см-5) 1545±129 14991125 1522±111 13981105*

ДП (усл. ед.) 11,4±3,9 11,1±4,2 12,9±2,6 9,913,1"

Как видно из таблицы, показатели САД, ДАД, ОПСС и ДП у больных исследуемой группы уменьшились на 19%, 16%, 9% и 5 %, при увеличение УИ, СИ и ФВ на 16,8%, 22% и 11 %, соответственно, что свидетельствует о повышение сократительной способности миокарда, без увеличения его потребности в кислороде.

Применение НФ в предоперационной подготовке больных с гиперкинетическим типом кровообращения привело к снижению САД на 14,4% и увеличению ЧСС на 19%, что в свою очередь способствовало росту показателя ДП на 7%. Указанные изменения показателей гемодинамики можно объяснить симпатомиметической активностью препарата, проявившейся у больных, с исходно повышенным тонусом симпатического звена вегетативной нервной системы.

Применение в предоперационной подготговке ВП в средней суточной дозе 260±12,3 мг оказалась наиболее эффективной у больных с гиперкинетическим типом кровообращения. Результаты изменений показателей гемодинамики представлены в Таб. 5.

' Таблица 5

Иэмшине ютштшй гемодинамики уЕрдонил-с гинеркицетичтеким типом кртобращеция и ,П<?Р.ИРД предоперационной. ПРДГОТРРКИ ВП (М*т1

Показатели гемодинамики Контротьнач ГРУППА до после Иедкдушая группа до после

_ АД систол, (мм рт.ст.) 170±5,6 16514,1 16914,1 15713,1 •

АД дистол. (мМ рт.ст.) 94,712,4 90,113,9 95,913,15 93,913,2

. АД сред, (мм рт.ст.) 119,812,7 115,113,1 12012,1 115,911,8

ЧСС (сокрЛмин.) 72 ^ 78,513,1 80,812,6 66,711,59*

СИ (л/мин/м2) 5,27±0,27 5,33±0,31 5,33+0,31 4,9310,29 *

ФВ (%) 60,1+6,2 58,9+5,9 62,4+3,4 51,312.9*

УИ (мл/м-/сокр.) 4!,3±7,8 66,5±6,9 69,9±6,5 72,517,1

ОПСС (дин.сек.см5) 1583±125 14991121 I5631115 15011105

ДП (усл. ед.) 12,24±3,1 13,014,1 13,5212,8 10,3±2,1

Как видно из таблицы, максимальные изменения показателей гемодинамики произошли у больных с гиперкинетическим типом кровообращения. Выявлено снижение УИ, СИ и ФВ на 25,3%, 8% и 25,1%, однако абсолютная величина ФВ осталась в пределах нормы, а значение СИ приблизилось к верхней границе зукинетического типа гемодинамики. Уменьшение САД и ЧСС на 10% и 21,2% привело к уменьшению ДП на 31,2%, свидетельствующему о значительном снижении потребности миокарда в кислороде, что очень важно для данной категории больных. У пациентов с эукинетическим типом кровообращения применение ВП в предоперационной подготовке привело к уреженню ЧСС на 20% от исходного, что обусловило, при отсутствии достоверного изменения АД, уменьшение показателя ДП на 24%. Увеличение У И на 17% при неизменном СИ, свидетельствует об отсутствии кардиодепрессивных войств у примененной дозы ВП. У больных с гш. ^кинетическим типом кровообращения получавших в предоперационной подготовке ВП, выявлено снижение САД, ДАД и ОПСС на 6%, 10% и 10%, соответственно. ФВ при этом возрасла на 12,8%, при отсутствии изменения других показателей, что означает отсутствие кардиодепрессивного эффекта у указанной дозы ВП для данной категории больных. Следует отметить, что у больных с гипокинетическим типом кровообращения в сочетании с миокардиальной недостаточностью, получавших в предоперационной подготовке НФ, вследствии увеличения СИ и снижения ОПСС, выявлено улучшение фуькции почек. Клубочковая

фильтрации (КФ) возрасла на 10%, составив 93,7±5,1 мл/мин., при неизменной реабсорбции, что привело к увеличению минутного диуреза (МД), с 0,95±0,11 до 1,17±0,14 мл/мин. Достоверных изменений функции . почек у больных других групп, получавших НФ и ВП, не выявлено. На основании полученных данных можно предположить, что вследствие периферического вазодилатирующего действия, НФ повышает сердечный выброс (СВ), тем самым увеличивая его почечную фракцию, сннжает почечное сосудистое сопротивление, улучшая почечный кровоток, что обусловливает выявленные положительные изменения функции почек.

Следует отметить, что 8 пациентов (8,9%) из 90 которым были проведены острые фармакологические пробы, не вошли в исследуемую группу в связи с недостаточным эффектом дифференцированной монотерапии АК в предоперационной подготовке. У этих больных оперативное в\- шательство было перенесено на более поздние сроки. У б из 8 пациентов был выявлен гиперкинетический тип кровообращения с СИ более 5,25 л/мин/м2, т.е. близким к максимальному для данного типа. Отсутствие эффекта от монотер;..ши у этих больных потребовало включение в предоперационную подготовку препаратов других групп. Эффективность дифференцированной монотерапии изоптином составила 86,5%, против 50%, при лечение без учета типа кровообращения.

Два пациента из восьми - больные с гипокинетическим типом гемодинамики, с умеренно повышенным ОПСС и ФВ=50 % (возможно переходная форма ГБ к систолической склеротической артериальной гипертензии). Терапия НФ в течении 2-х недель не дала ожидаемого результата,' что потребовало назначение других препаратов. Таким образом, эффективность дифференцированной монотерапии больных ГБ

нифедипшом составила 95,5%, против 76-80% (B.C. Моисеев, 1992) у »

больных,- получавших лечения без учета типа кровообращения. Приведенные результаты исследований показывают, что эффективность

НФ уменьшается от гипо- к гиперкинетическому типу кровообращения, максимально проявляясь у больных с высоким ОПСС, ФВ< 50%, в возрасте старше 55 лет. В тоже время ВП эффективен у больных с эу- и гиперкинетическими типами кровообращения СИ < 5,25 л/мин/м1 и ФВ от 50 до 65%.

Итак, анализ полученных данных позволяет сделать вывод, что больным ГБ с гипокинетическим типом кровообращения предоперационную подготовку целесообразно проводить НФ, при гиперкинетическом типе кровообращения препаратом выбора должен быть ВП. При эукинетическом типе могут быть использованы оба препарата, однако, предпочтительнее применение НФ, обладающего, по сравнению с ВП, гораздо меньшим кардиодепрессивным действием. Критерием эффективности предоперационной подготовки больных с сопутствующей ГБ, следует считать перевод гипо- и гиперкииетического типов кровообращения в эукинетйческий.

Учитывая единичные публикации о наличие у препаратов группы дигидропиридина аналгетических, вегетостабилизирующих и антиги-поксических свойств, НФ применен на этапе вводного наркоза, с целью профилактики гемодинамичееккх нарушений, обусловленных кард-нотоксическим действием барбитуратов и интубацией трахеи. За 5 мин. до введения барбитуратов (3-5 мг/кг), внутривенно вводили НФ ("Adalat", фирма"Bayer", Германия) в дозе 14,2 ыкг/кг болюсно, с переходом на внутривенное капельное введение со скоростью от 6 до 14,2 мкг/кг/час, п зависимости от величины АД. Изменения показателей гемодинамики при вводном наркозе в ответ на интубацию трахеи у больных с гипокинетическим типом кровообращения представлены в Таб.б.

Таблица 6

Изменение показателей гемодинамики при вводном наркозе в ответ на интубацию трахеи у больных с гипокинетическим типом кровообращения (М±т>

Показатели гемодинамики Контрольная группа Исследуемая группа

до после до после

АД систол, (мм рт.ст.) 168±5,8 184±4,1 * 160±4,8 168+4,5

АД диастол, (мм рт.ст.) 92±4,9 98±5,4 89+3,9 86±3,5

АД сред, (мм рт.ст.) 121 ±5,7 127±5,9 113±4,6 113,4±4,4

ЧСС (сокр./мин.) 88±5,2 109±5,6 * 80±6,1 98+5,7 *

СИ (л/мин/м*) 3,0210,33 2,14±0,11 * 3,22±3,71 3,24±0,25

УИ (мл/м2 /сокр.) 37,6±2,5 20,5± 1,52 * 39,2±3,7 35,6±3,6

. ОПСС (дин.сек.см5) 1548±137 2078±144* 1401±128 1612±125

ДП (усл. ед.) 14,7±4,5 21.8t2.7i 12,8±3,7 16,4±4,1 *

У больных получавших НФ, по сравнению с контрольной группой, в ответ на интубацию трахеи выявлены более стабильные показатели гемодинамики. АД, УИ, СИ и ОПСС не изменились, в то время как в контрольной группе зарегистрировано увеличение АД и ОПСС на 13% и 25%, снижение УИ и СИ на 63% и 41%, соответственно. Кроме того, рост ЧСС в группе контроля составил 27 %, против 18 % в исследуемой. Данные изменения показателей гемодинамики привели к увеличению ДП на 20% в исследуемой, и на 33% в контрольных группах. Таким образом, сравнительный анализ гемодинамического ответа системы кровообращения на ийтубацгао трахеи при вводном наркозе барбитуратами менее выражен при применение НФ,- что в результате ведет к меньшему повышению потребности - миокарда в кислороде, по сравнению с контрольной группой. Изменения показателей гемодинамики у больных с

эукинетнческим типом кровообращения, получавших НФ на этапе вводного наркоза, представлены в Таб. 7.

Таблица 7

Изменение показателей гемодинамики при вводном наркозе в ответ на интубацию трахеи у больных с эукинетическим типом кровообращения

Ш±Ш)

Показатели гемодинамики Контрольная группа Исследуемая группа

до после до после

АД систол.(мм рт.ст.) !57±6,4 18616,2 * 14515,8 14615,8

АД диастол.(мм рт.ст.) 86±4,7 9816,2 * 7814,1 7214,1

АД сред.(мм рт.ст.) 110±5,5 12715,7* 10014,9 11215,2

ЧСС (сокр./мин.) 7215,1 11816,9* 7415,3 9016,1*

СИ (л/мнн./м2) 3,42±0,34 2,4810,3* 3,9910,28 3,6510,33

УИ (мл/мг /сокр.) 44,5213,26 29,5513,95* 52,0114,02 43,5013,27*

ОПСС (дин.сек.см-5) 15431142 18881221* 14231138 15191225

ДП (усл.ед.) 11,313,8 21,913,9* 10,714,1 14,312,9*

Артериальное давление в ответ на интубацию трахеи в исследуемой группе достоверно не изменилось, в то время как в контрольной -повысились на 25,5%, возросло ЧСС на 30,8%, против 17% у исследуемых больных. Рост ЧСС у больных исследуемой группы привел к снижению УИ и СИ на 19% и 6,3%, что в контрольной группе составило 51% и 37,9%, соответственно. При этом, у исследуемых больных не выявлено увеличения ОПСС, в то время как, в группе контроля, ОПСС возросло на 18%. Зарегистрированные изменения показателей гемодинамики в ответ интубацию трахеи, привели к росту показателя ДП на 50% у больных контрольной группы, против 15,8% у исследуемых больных.

Полученные результаты, свидетельствуют, что примененние НФ у больных с эукинетическим типом кровообращения значительно уменьшает неблагоприятные гемодинамические реакции на этапе вводного наркоза в ответ на интубацию трахеи. У больных с гиперкинетическйм типом кровообращения, применение НФ на этапе вводного наркоза уменьшает выраженность гипердинамических реакций системы кровобращения в ответ на интубацию трахеи по сравнению с контролем, аналогично группе с эукинетическим типом гемодинамики (Таб. 8).

Таблица 8

Изменение показателей гемодинамики при вводном наркозе в ответ

на интубацию трахеи V больных с гиперкинетическим типом кровообращения (М±т)

Показатели гемодинамики Контрольная группа Исследуемая группа

до после до после

АД систол.(мм рт.ст.) 143±6,5 16814,1*. 13816,2 14215,7

АД диастол.(мм рт.ст.) 9613,3 10512,2* 8214,0 8815,9

АД сред.(мм рт.ст.) 111,б±4,1 126,316,1* 10114,4 11616,1*

ЧСС (сокр./мии.) 78±2,7 12115,2* 8012,9 9214,9*

СИ (лУмин./м2) 4,12±0,12 3,5510,33* 4,3810,31 3,6510,29*

У И (мл/м2/сокр.) 52,28±2,78 29,4213,1* 54,1713,01 40,5013,02*

ОПСС (дин.сек.см-5 ) 1328±177 16711124* 12361133 13851117

ДП (усл. ед.) 11,15±2,3. 20,314,2* 11,0413,5 13,0611,9*

На основании анализа данных исследования, можно сделать вывод что дифференцированная предоперационная подготовка больных АК ь течение 8-10 дней, позволяет надежно уменьшить нарушения в систем! кровообращения: повысить сниженную сократительную способность миокарда у больных с гипокинетическим типом кровообращения, за счел

уменьшенйя постнагрузки на сердечную мышцу, уменьшить излишнее симпатическое влияние на миокард у больных с гйперкинетическим типом гемодинамики, способствуя переходу гипо- и гиперкинетического типов кровообращения в более рациональный - эукинетический. Применение НФ, мощного периферического вазодилататора, лишенного вследсгвуи этого кардиодепрессивных свойств, позволяет сохранить достигнутые положительные изменения гемодинамики на этапе вводного наркоза и интубации трахеи, что способствует уменьшению применяемых доз барбитуратов и наркотических аналгетиков, снижая риск развития осложнений на этом этапе анестезии. •

ВЫВОДЫ

1. Выбор программы предоперационной подготовки у больных с сопутствующей гипертонической болезнью необходимо проводить С учетом типа кровообращения: гипер-, эу-и гипокинетического.

2. Использование острых фармакологических проб позволяет индивидуализировать подбор антагонистов кальция в зависимости от топа гемодинамики, разработать оптимальную методику их применения и уменьшить число побочных реакций при проведении гипотензивной терапии.

3. Препарат дигидропиридинового ряда (нифедипин) у больных с гипокинетическим типом кровообращения в 95,5% наблюдений вызывает повышение сократительной способности сердечной мышцы, вследствие уменьшения постнагрузки и рекомендуется для предоперационной подготовки у данной категории больных.

4. Применение в предоперационной подготовке препарата группы фенилалкиламина (верапамила) у больных с гиперкинетическим типом кро

вообращения (СИ<5,25 л/мин/м2) переводит его в эукинетический в 78,3 I. наблюдений, не снижая сократительной способности миокарда.

5. Критерием эффективности предоперационной подготовки больных с сопутствующей гипертонической болезнью следует считать переход гипо-и гиперкинетического типов кровообращения в эукинетический.

6. Применение антагонистов кальция у больных гипертонической б( тзнью, независимо от типа кровообращения стабилизирует показатели центральной и периферической гемодинамики, предотвращет развитие гипердинамиче их реакций в ответ на интубацию трахеи и уменьшает дозу барбитуратов для индукции в 1,5 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью оптимизации и уменьшения сроков предоперационной подготовки больных с сопутствующей гипертонической болезнью, рекомендовано предварительное проведение острых фармакологических проб с антагонистами кальция НФ и ВП в дозах 20 и 80 мг, соответственно сублингвально, оценивая изменение гемодинамики через 20 минут. Показанием для назначения указанных препаратов следует считать тип кровообращения, при котором наступили максимальные положительные изменения гемодинамики.

2. Больным с гипокинетическим типом кровообращения целесообразно назначение НФ в средней суточной дозе 60 мг, у больных с гиперкинетическим типом кровообращения, препаратом выбора является ВП в средней суточной дозе 260 мг. У больных с эукинетическим типом кровообращения могут быть применены оба препарата, однако при налички миокардичльной недостаточности, предпочтительнее использование нифедипина.

3. Применение антагонистов кальция для предоперационной подготовки у больных с сопутсвующей гипертонической болезнью позволило в течении 8-10 дней стабилизировать параметры гемодинамики.

4. С целью предотвращения гипердинамических сдвигов гемодинамики при вводном наркозе, в ответ на интубацию трахеи, рекомендовано применение нифедипина по следующей схеме: 34,2 мкг/кг массы тела внутривенно болюсным способом за 5 мин. до проведения вводного наркоза барбитуратами в дозе 3-5 мг/кг массы тела, с последующим капельным введением 6-14,2 мкг/кг/час, под контролем гемодинамики.

5. У больных ГБ с гиперкинетическим типом кровообращения в сочетании с ИБС на этапе вводного наркоза показано введение верапамила растворенного в изотоническом растворе NaCl до концентрации 0,025 %. Средняя скорость введения 0,62±0,02 мкг/мин. (от 0,42 до 1,1 мкг/мин.), под контролем показателей гемодинамики.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Анестезия и интенсивная терапия у больных с сопутствующей артериальной гнпертензией. - Анест. и реаниматолог., 1993, № 5.,.с.ЗЗ-40, Соавт. - Долина О.А., Гурьянов В.А.

2. Применение антагонистов кальция в анестезиологическом пособии у больных с АГ, Материалы 9-го Пленума Правления анестезиологов, Москва, 1993 г., с. 84.

3. Опыт применения антагонистов кальция при миокардиальной недостаточности у Больных в критическом сотояниях. - Тез. докл. Международный симпозиум, посвященный 85-летию В.А.Неговскому, "Актуальные проблемы и переспективы развития современной реаниматологии", Москва, 16-18 марта 1994 г., с. 108. Соавт.- О.А. Долина, В.А.

Гурьянов, С.Л. Нистратов, О.Д. Ефремушкина.

4. О ранней диагностике сердечной недостаточности у гериатрических больных при операциях на органах брюшной полости, Материалы IV Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов, 9 июня 1994 г., Москва, стр. 152.

5. "Intensive therapy with calcium antagonist in hypertensive surgical patients", Материалы 7-го Европейского конгресса по интенсивной медицине, Австрия, 14-17 июня 1994 г. Соавтор. - О.А. Долина, В.А. Гурьянов.

6. Implications of Са++ blockers in the criticaly ill patients with myocardial insufficiency", Материалы 9-го Европейского конгресса анестезиологов, Израиль, 2-7 октябрь, 1994 г. Соавтор. - О.А. Долина, В.А. Гурьянов.

7. Роль антагонистов кальция (АК) в нормализации гемодинамики у хирургических больных с сопутствующей гипертонической болезнью.- Тез. докл., 10-й Пленум правления Всеросийского общества и Федерации анестезиологов и реаниматологов, "Анестезия и интенсивная терапия при травме Гипоксия, эндоксемия и методы их коррекции", Нижний Новгород, 15-17 июня 1995 г.

8. "Calcium channel blockers in hemodynamic regulation of the hypertensive surgical patient", 8-ой Европейский конгресс по интенсивной медицине, Греция, 18-22 октябрь 1995 г. Соавтор. - О.А. Долина, В.А. Гурьянов.