Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Профилактика, диагностика и лечение тромбоэмболии легочной артерии.

На правах рукописи

НИЖНИЧЕНКО ВЛАДИМИР БОРИСОВИЧ

Профилактика, диагностика и лечение тромбоэмболии легочной артерии.

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.00.27 - хирургия

Москва 2009

Работа выполнена в ФГУ "Центральная клиническая больница с поликлиникой" Управления делами Президента Российской Федерации

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор Е.А. Решетников

Научный консультант - академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Н.Ы. Малиновский

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Е.И. Брехов доктор медицинских наук, профессор А.Е. Малюков

Ведущая организация: ФГУ «Институт хирургии имени A.B. Вишневского Росмедтехнологий»

Защита диссертации состоится «24» сентября 2009 г. в 14.00. на заседании Диссертационного Совета Д 208.022.01 при ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины» Федерального Медико-биологического агентства Российской Федерации по адресу: 121165 город Москва, улица Студенческая, дом 40, строение 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке «Государственного научного центра лазерной медицины» Федерального Медико-биологического агентства Российской Федерации по адресу: 121165 город Москва, улица Студенческая, дом 40, строение 1.

Автореферат разослан » ех^-о^дд: СЛ2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук В. А. Дербенев

Актуальность проблемы

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) и наиболее частая причина ТЭЛА - тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей представляют серьезную проблему современного здравоохранения. Heit J.А. в 2006 году выявил, что тромбоэмболия легочной артерии является непосредственной причиной гибели одного из 1000 жителей планеты, а общая частота составляет около 117 случаев ТЭЛА на 100 000 человек. Исследования академика РАМН B.C. Савельева показали, что в России в 1999 году венозные тромбозы различной локализации наблюдались у 240 тысяч человек, у 100 тысяч из них развилась ТЭЛА. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей и, как его продолжение, тромбоз подвздошных вен и нижней полой вены - самостоятельное, серьезное заболевание, способное приводить к венозной гангрене нижней конечности (сиияя флегмозия), в остром периоде, а в долгосрочной перспективе, к формированию гюстгромбофлебитических изменений, проявляющимися тяжелыми формами хронической венозной недостаточности, что существенно снижает трудоспособность и качество жизни пациентов. Несмотря на активное изучение проблемы ТЭЛА/ТГВ, внедрение в клиническую практику новых медикаментозных и инвазивных методов лечения и профилактики сохраняется высокая опасность развития и прогрессирования венозного тромбоза и развития эмболических осложнений. Большинство исследователей связывают этот процесс с наличием неустранимых, или долговременно действующих факторов риска.

Массивная и субмассивная тромбоэмболия легочной артерии (поражение ствола и главных легочных артерий) являются одной из основных причин смерти пациентов, находящихся на стационарном лечении, что подтверждено рядом исследователей (Smeetli L. 2006, licit J.A. 2006). Проблема ТГВ/ТЭЛА может возникнуть в практике врача любой специальности, она достаточно широко распространена, эти заболевания трудны для диагностики и могут приводить к высокой летальности и

инвалидизации выживших пациентов. Но, особенно остро эта проблема проявляется при нахождении пациентов в стационаре, где происходит концентрация риск - факторов и возникают условия развития венозных тромбозов и их эмболических осложнений.

Современная медицина располагает широкими возможностями для диагностики, лечения и профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии. Однако, в современной литературе продолжается активная дискуссия о показаниях и противопоказаниях к применению различных лечебно - диагностических методов с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания. Таким образом, возникает необходимость в формировании модели лечебно -диагностических мероприятий, применительно к конкретному пациенту, основываясь на тяжести и распространенности у него патологического процесса. Данная работа посвящена оценке эффективности различных методов при диагностике тромбоэмболии легочной артерии и тромбоза глубоких вен нижних конечностей и уточнению показаний к проведению активных лечебно - профилактических мероприятий ТЭЛА/ТГВ.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения пациентов с тромбоэмболией легочной артерии и тромбозами глубоких вен нижних конечностей на основании отработки четких показаний к проведению активных лечебно -профилактических мероприятий, уточнение значимости различных диагностических мероприятий в раннем выявлении ТЭЛА и при определении показаний к дифференцированному применению различных методов лечения.

Задачи исследования

1. Уточнить основные венозные коллекторы, тромбоз которых представляет наибольшую потенциальную угрозу развития тромбоэмболии легочной артерии.

2. Оценить показания к проведению медикаментозных и инвазивных методов профилактики в зависимости от локализации венозного тромбоза и опасности развития тромбоэмболии легочной артерии.

3. Определить значимость и информативность диагностических критериев в раннем выявлении эпизодов тромбоэмболии легочной артерии.

4. Разработать алгоритм дифференцированного применения различных видов консервативного и инвазивного лечения в зависимости от сроков развития и тяжести тромбоэмболии легочной артерии.

Научная новизна

Разработан дифференцированный подход к проведению различных инструментальных методов диагностики тромбоэмболии легочной артерии и тромбоза глубоких вен нижних конечностей на основании которого определяются показания к дифференцированному применению инвазивных вмешательств для надежной профилактики тромбоэмболии легочной артерии, в зависимости от локализации венозного тромбоза и опасности развития эмболических осложнений.

Разработан и апробирован в клинике алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при развитии тромбоэмболии легочной артерии в зависимости от локализации и эмбологенной опасности венозного тромбоза, что позволило существенно улучшить течение посттромботического процесса у группы пациентов с локализацией тромбозов до уровня паховой связки.

Практическая значимость

На основании анализа литературных данных и результатов собственных наблюдений разработан дифференцированный подход к диагностическим мероприятиям по выявлению тромбоэмболии легочной артерии и тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

Разработан и апробирован алгоритм, оптимизирующий лечебно -диагностические мероприятия при развитии тромбоэмболии легочной артерии и направленный на своевременную профилактику ТЭЛА при тромбозе глубоких вен нижних конечностей в зависимости от его уровня и опасности развития эболии.

Определены дифференцированные подходы к проведению медикаментозных и инвазивных методов профилактики тромбоэмболии легочной артерии.

Разработаны и внедрены в клиническую практику показания и противопоказания для выполнения оперативных вмешательств на магистральных венах нижних конечностей при развитии тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии.

Апробация работы

Апробация диссертации проведена на совместном заседании хирургической службы ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ и кафедры хирургии Факультета фундаментальной медицины Московского государственного университета имени М.В. Ломоносова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанные рекомендации по профилактике и лечебно -диагностическим мероприятиям при развитии тромбоэмболии легочной

артерии и тромбоза глубоких вен нижиих конечностей в практику отделений хирургического и терапевтического профиля ФГУ «Центральной клинической больницы с поликлиникой» Управления делами Президента РФ. Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре хирургии Факультета фундаментальной медицины МГУ имени М.В. Ломоносова.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 32 таблицами, 7 диаграммами, 5 рисунками, 6 фотографиями. Библиографический указатель включает 174 источника, из них 65 отечественных и 109 зарубежных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту

• Диагностические мероприятия, при наличии клинического подозрения на развитие тромбоэмболии легочной артерии, начинаются с косвенных методов исследования (ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография) и продолжаются методами прямой визуализации легочного кровотока (ангиопульмонография, сцинтиграфия легких, мультиспиральная компьютерная томография). Диагностика должна продолжаться до момента полного исключения или подтверждения диагноза ТЭЛА. Параллельно с диагностикой ТЭЛА проводятся поиск и определение состояния источника миграции тромботических масс (цветовое дуплексное сканирование сосудов иижних конечностей, шеи и рук, ЭхоКГ) и решается вопрос о выборе метода профилактики эмболических осложнений.

• Хирургическая тромбэктомия и парциальная окклюзия магистральных вен является надежной и долговременной профилактикой развития

тромбоэмболии легочной артерии при локализации тромбов в глубоких венах нижних конечностей. • Дифференцированный подход к применению инвазивной профилактики эмболических осложнений со стороны тромбоза в системе нижней полой вены (имплантация кава - фильтра, оперативное вмешательство на магистральных венах нижних конечностей) позволяет улучшить течение потстромбофлебетического синдрома в отдаленном периоде.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследовании подвергнуты тщательному анализу результаты диагностической, лечебной и профилактической работы у 849 пациентов, находившихся на лечении в 2000 - 2007 годах (таблица 1).

Таблица 1

Демографические характеристики пациентов

Всего пациентов 849

Мужчины(%) 462 (54,4 %)

Женщины (%) 387 (45,6 %)

Средний возраст, лет ± а 67,7 ± 13,8

Критериями включения в исследование служили следующие:

• наличие у пациента клинической картины тромбоэмболии легочной артерии и/или тромбоза глубоких вен нижних конечностей с высокой вероятностью развития эмболических осложнений (по данным анамнеза и физикального обследования);

• наличие у пациента эпизода тромбоэмболии легочной артерии, доказанного тем, или иным диагностическим методом;

• наличие у пациента доказанного инструмемтальмыми методами венозного тромбоза (как правило, в системе нижней полой пены), представляющего опасность развития тромбоэмболии легочной артерии.

После выявления у пациента клинических признаков тромбоэмболии легочной артерии проводился комплекс клинических и инструментальных исследований, направленных на подтверждение или исключение диагноза ТЭЛА, выявление источника тромбоэмболии и проведение дифференциальной диагностики возможных других заболеваний. Основными задачами, решаемыми на диагностическом этапе, являлись:

• подтверждение или исключение эмболии легочной артерии;

• установление локализации тромбоэмболов в легочных сосудах;

• определение объема эмболического поражения сосудистого русла легких;

• оценка состояния гемодинамики в большом и малом круге кровообращения;

• выявление источника эмболии и оценка вероятности ее рецидива. Для решения этих задач использовался набор обязательных исследований:

• физикальное обследование пациента;

• лабораторные исследования (исследование газов и кислотно-щелочного состояния артериальной и венозной крови, общий и биохимический анализ крови, исследование системы гемостаза);

• электрокардиография;

• рентгенография органов грудной клетки;

• цветовое дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей, нижней полой вены, сосудов верхних конечностей и шеи;

• эхокардиография;

Если после проведения обязательного минимума исследовательских манипуляций подозрение на наличие ТЭЛА подтверждалось, применялись методы прямой визуализации легочного кровотока:

• перфузионмая сцинтиграфия легких;

• ангиопульмонография;

• флебография нижней полой вены и вен нижних конечностей.

Перфузионная сцинтиграфия легких использовалась, в основном, для диагностики немассивных ТЭЛА, когда диагностический процесс заканчивался выполнением этого исследования, либо в качестве метода дифференциальной диагностики. В случаях выявления массивного тромбоэмболического поражения легочного русла, при сцинтиграфии, пациентам выполнялась ангиопульмонография. При клинической оценки результатов перфузионной сцинтиграфии легких нами учитывалось, что патологические очаги в паренхиме легкого могли быть обусловлены как дефектами перфузии легочной ткани (например ТЭЛА), так и вентиляционными нарушениями (например при хронической обструктивной болезни легких). Кроме того, любой патологический процесс, ведущий к повышению легочного венозного давления (гипертензия малого круга кровообращения при застойной сердечной недостаточности), может вызывать перераспределение легочного кровотока, и тогда, вместо нормального преобладания радиоактивности в базальных отделах легких (нижние зоны), возникает недостаточность базальной перфузии и ее увеличение в верхних зонах. За период с 2000 по 2007 годы перфузионная сцинтиграфия легких выполнена 606 пациентам (средний возраст пациентов 66,7 ± 13,8 лет, мужчины 335 (55,3 %), женщины 271 (44,7 %)).

Другим методом прямой визуализации тромботических масс в легочной русле служили ангиографические лечебно - диагностические вмешательства. Нами выполнялись ангиопульмонография и флебография системы нижней полой вены. В исследование включены 99 пациентов, которым выполнялись ангиографические лечебно-диагностические манипуляции (таблица 2) (средний возраст пациентов 66,5 ± 12,8 лет, мужчины 48 (48,5 %), женщины 51 (51,5 %)).

Таблица 2

Выполненные ангиографические вмешательства

Вид вмешательства Количество случаев

Ангиопульмонография 27

Ангиопульмонография и флебография системы нижней полой вены 30

Флебография системы НПВ без ангиопульмонографии 42

Всего пациентов 99

При наличии показаний ангиографические исследовательские манипуляции могли заканчиваться лечебными вмешательствами. В случаях выявления тромбоэмболов в бассейне легочных артерий и отсутствии абсолютных противопоказаний проводили транскатетерный селективный тромболизис через установленный в устье легочной артерии ангиографический катетер. В качестве тромболитического агента использовали актилизе (рекомбинантный активатор человеческого плазминогена тканевого типа, аиер1азе). Для оценки эффективности проведенного тромболизиса после его окончания проводили контрольную ангиопульмонографию, которая выявляла либо полный тромболизис в легочных сосудах, либо частичный с существенным улучшением перфузии в легочном русле.

При наличии в системе нижней полой вены (НПВ) эмбологениых тромбов пациентам выполнялись имплантации кава- фильтров. Диагностика тромботических масс в системе НПВ осуществлялась, в основном, при помощи цветового дуплексного сканирования, которое позволило во многих случаях избежать использования каваграфии. Показаниями к имплантации кава - фильтров считали:

• наличие флотирующего тромба в проксимальном отделе подвздошной вены и инфраренальном сегменте нижней полой вены;

• наличие нефлотирующих тромботических масс в проксимальных отделах подвздошных вей и в инфраренальном сегменте нижней полой

вене, если у пациента диагностирована тромбоэмболия легочной артерии;

• выявление противопоказаний к проведению антикоагулянтной терапии у пациентов с доказанным наличием тромботических масс в системе нижней полой вены или тяжелые геморрагические осложнения после ее применения.

Локализация тромботических масс до уровня наружной подвздошной вены и дистальнее позволяет ограничить тромботический процесс в венозном русле пораженной конечности и добиться надежной и долговременной профилактики тромбоэмболических осложнений. Для достижения этих целей применялась методика хирургической тромбэктомии из магистральных вен конечности до уровня наружной подвздошной вены. Одномоментно выполняли парциальную окклюзию (пликацию) общей бедренной, поверхностной бедренной или глубокой бедренной вен, показаниями к которой являлись:

• наличие доказанного при обследовании флотирующего (эмбологенного) тромба в глубоких и поверхностных венах нижних конечностей до уровня общей бедренной вены и/или наружной подвздошной вены;

• состоявшая тромбоэмболия легочной артерии и наличие тромботических масс в глубоких и поверхностных венах нижней конечности вне зависимости от уровня их локализации и потенциальной эмбологенной опасности.

Всего оперативные вмешательства выполнены 144 пациентам (средний возраст пациентов 71,2 ± 12,7 лет, мужчины 79 (54,9 %), женщины 65 (45,1 %))■

Медикаментозную профилактику и терапию тромбообразования проводили всем пациентам, независимо от выполняемых исследований и лечебных манипуляций. Экстренная и долговременная тромбопрофилактика являлась ключевым моментом в лечебной стратегии пациентов с

тромбоэмболией легочной артерии и тромбозом глубоких вен нижних конечностей, направленным на предотвращение прогрессирования тромбоза и его рецидивов. Всем пациентам, перенесшим инвазивные вмешательства её, как правило, начинали с гепаринотерапии и корригировали его дозировку по показателям активированного частичного тромбопластинового времени, добиваясь двукратного, по сравнению с начальным, его подъема. В дальнейшем тромбопрофилактику продолжали, и выполняли её либо мефракционированным гепарином (НФГ) (использовали внутривенное или подкожное введение), либо низкомолекулярным (фракционированным) гепарином (НМГ) при его подкожном введении. Выбор между НМГ и НФГ был обусловлен тяжестью состояния пациента, объемом тромботического поражения, проведенной инвазивной манипуляцией, наличием у пациента сопутствующих заболеваний и возможными геморрагическими осложнениями. Дозировка низкомолекулярных гепаринов осуществлялась по рекомендации фирмы производителя и рассчитывалась исходя из массы тела пациента и клинической ситуации (лечебная или профилактическая дозировка). Лечебная дозировка препарата применялась у пациентов с высоким риском продолженного тромбообразования либо рецидива венозного тромбоза. Контроль за проводимой медикаментозной терапией, в том числе и с применением НМГ, осуществляли лабораторными, клиническими и инструментальными методами. Сроки проводимой терапии прямыми антикоагулянтами зависели от вида тромботического поражения венозной системы, наличия тромбоэмболии легочной артерии и состояния пациента. Перед окончанием введения прямых антикоагулянтов все пациенты переводились на пероральный прием непрямых антикоагулянтов и проводилась первичное определение дозировки принимаемого препарата. Дальнейший подбор дозы препарата и контроль за его долговременным приемом осуществлялся в амбулаторных условиях,

Статистическая обработка результатов. Полученные результаты заносились в электронные базы данных. Статистический анализ проводился в

пакетах статистических программ Origin (версия 4.0) и Excel (версия ХР). Для сравнения результатов обследования больных двух групп рассчитывались средние значения результатов каждого теста и доверительные интервалы (6) с учетом коэффициента Стыодента. Результаты считались статистически достоверно значимыми при р<0.05. Средние величины в работе представлены ± ст. При качественной оценке тесноты связи величин, при вычислении линейного коэффициента корреляции (г) использовали шкалу Чеддока.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Больные, включенные в исследование находились в отделении сосудистой хирургии, куда были госпитализированы с диагнозами тромбоз глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии. Кроме того, анализу подвергнуты пациенты, у которых диагноз ТЭЛА и/или тромбоза глубоких вен нижних конечностей был установлен в условиях других отделений больницы (хирургического и терапевтического профиля). Диагностика ТЭЛА могла быть как результатом целенаправленного диагностического поиска и дифференциального диагноза у пациентов с неясной клинической картиной легочной патологии (отделение пульмонологии) или острыми кардиологическими заболеваниями (отделение кардиореанимации, кардиологические отделения), так и случайной находкой при обследовании пациентов с неясной клинической картиной, либо пациентов с диагностированным ТГВ нижних конечностей.

Всего тромбоэмболия легочной артерии была диагностирована у 384 пациентов, что составило 45,2% от всех, включенных в исследование. Преобладание пациентов с немассивной 32,9% и субмассивпой 8,9% формами тромбоэмболии легочной артерии над пациентами с массивной 3,4% ТЭЛА, на наш взгляд объясняется тем фактом, что для массивной тромбоэмболии легочной артерии характерна крайне высокая летальность среди пациентов. Нередко пациенты с массивной тромбоэмболией легочной

артерии погибают на догоспитальном. Пациентов с немассивной и субмассивной ТЭЛА госпитализировали в стационар в стабильном состоянии, не требующем реанимационного пособия, часто входным диагнозом у пациентов ТЭЛА не являлся и он устанавливается в процессе стационарного обследования (таблица 3).

Таблица 3

Клиническая оценка пациентов с тромбоэмболией легочной артерии

Морфологический характер ТЭЛА Количество случаев % от включенных в исследование пациентов N= 849

Массивная ТЭЛА 29 3,4%

Субмассивная ТЭЛА 75 8,9%

Немассивная ТЭЛА 280 32,9%

Всего случаев ТЭЛА 384 45,2%

Подавляющее большинство случаев исключения диагноза ТЭЛА пришлось на пациентов, обследованных методом перфузионной сцинтиграфией легких (таблица 4), что позволило провести дифференциальную диагностику и избежать у этих пациентов неоправданного назначении антикоагулянтной терапии и расширения диагностического поиска. В 13,5% случаев (35 пациентов) диагностированы несосудистые заболевания легких (онкологические заболевания органов грудной клетки или пневмонии различного генеза).

Таблица 4

Результаты перфузионной сцинтиграфии легких

Верификация ТЭЛА Количество случаев %

ТЭЛА диагностирована 346 57,1%

ТЭЛА не диагностирована 260 42,9%

Всего 606 100%

Клиническое подозрение на тромбоэмболию легочной артерии было подтверждено в 346 случаев. В 67,1% случаев выявлено двухстороннее поражение легочного сосудистого русла. Поражение крупных, долевых легочных артерий зарегистрировано в 19,2% случаев. Наиболее часто

наблюдалось поражение сегментарных (45,9%) и мелких (34,9%) ветвей легочной артерии. Преобладание диагностики поражения мелких легочных сосудов объясняется тем, что перфузионной сцинтиграфии легких подвергались пациенты с немассивной и субмассивной формами ТЭЛА. После выполненной перфузионной сцинтиграфии легких, при которой диагностирована ТЭЛА 31 (8,9%) пациенту выполнены рентгеноконтрастные вмешательства, 17 (4,9%) пациентам - оперативные вмешательства на глубоких венах нижних конечностях. В случаях, когда проведение дальнейших инвазивных лечебно - диагностических мероприятиях не требовалось, пациенты подлежали консервативной терапии. Необходимо отметить, что во всех случаях, когда пациентам выполнялась перфузионная сцинтиграфия, у них был диагностирован тромбоз глубоких вен нижних конечностей при помощи цветового дуплексного сканирования сосудов нижних конечностей, который, в подавляющем большинстве случаев, подлежал консервативной терапии. Таким образом, для пациентов с немассивной и субмассивной тромбоэмболий легочной артерии основным исследованием явилась перфузионная сцинтиграфия легких, которая позволяла безопасно провести дифференциальную диагностику и принять решение о дальнейшей тактике ведения пациента.

Основным методом прямой визуализации легочного сосудистого русла являлась ангиопульмонография (АПГ), которая выполнена 57 пациентам. Несмотря на предварительные клинико - инструментальные данные диагноз ТЭЛА, при выполнении АПГ, не был подтвержден в 19 случаях (33,3%). Наибольшее количество из них составили пациенты с острой коронарной патологией - 12 случаев (21,1%). В этих случаях дифференциальный диагноз проводился между ТЭЛА и острым инфарктом миокарда/нестабильной стенокардией. Во всех остальных случаях либо была диагностирована внесосудистая патология органов грудной клетки, либо патологических изменений не выявлено.

Диагноз тромбоэмболии легочной артерии был подтвержден данными ангиопульмонографии у 38 пациентов. Двухстороннее поражение легочного русла выявлено в 34 случаях (89,5%), правостороннее в 3 случаях (7,9%), левостороннее в 1 случае (2,6%). Поражение основного ствола легочной артерии диагностировано в одном случае (2,6%), а поражение главных легочных артерий справа и слева наблюдалось у 10 пациентов (26,3%). Полная окклюзия левой и правой легочных артерий отмечена у одной пациентки 83 лет. В 9 случаях (23,7%) наблюдалась ангиографическая картина одностороннего окклюзионного поражения главных легочных артерий (4 слева, 5 справа), притом, что с противоположной стороны, наблюдалась картина пристеночного тромботического поражения главной легочной артерии. Во всех этих случаях неокклюзионное поражение главной легочной артерии, далее переходило в окклюзионное поражение долевых ветвей легочных артерий с минимальным контрастированием периферического сосудистого русла. Характер поражения долевых ветвей легочной артерии (верхнедолевой, среднедолевой и нижнедолевой справа, нижнедолевой и верхнедолевой слева) носил, как правило, окклюзивный характер, лишь в 10 случаях (26,3%) наблюдался неокклюзионный (пристеночный) вид тромботического поражения. При проведении ангиопульмонографии у одного пациента выявлено тромботическое поражение сегментарных ветвей правой нижнедолевой артерии при отсутствии изменений других её отделов.

Нами проведен сравнительный анализ тяжести поражения русла легочной артерии, выявленного при перфузионной сцинтиграфии и ангиопульмонографии. Изменения, выявляемые при ангиопульмонографии, оказались более тяжелыми, 92,1% составили поражения главных и долевых ветвей легочной артерии, тогда как, по результатам перфузионной сцинтиграфии эти поражения составили только 19,1%. В тоже время поражение мелких и сегментарных ветвей легочной артерии при перфузионной сцинтиграфии диагностировано у 80,9% пациентов а при

ангиопульмонографии лишь у 5,3% обследованных (таблица 5). Объем поражения русла легочной артерии, обуславливающий тяжесть состояния пациентов, как правило, находит свое подтверждение при ангиопульмонографии, которой в первую очередь подлежат пациенты с массивной ТЭЛА. Перфузионная сцинтиграфия легких выполнялась у пациентов, находящихся в стабильном состоянии и, как правило, являлась методом дифференциальной диагностики между ТЭЛА, и другими заболеваниями. Необходимо отметить, что перфузионная сцинтиграфия легких не дает возможности дифференцировать выявляемые сосудистые нарушения легочного кровотока как первичные или вторичные по отношению к респираторным нарушениям в легочной ткани. Тем не менее, невозможность достоверно исключить диагноз тромбоэмболии легочной артерии требует проведение у этих пациентов полноценных лечебно -диагностических мероприятий, направленных на выявление и воздействие на потенциальный источник миграции тромбоэмболов и долговременную тромбопрофилактику.

Таблица 5

Сравнительный анализ поражения русла легочной артерии, выявленных при перфузионной сцинтиграфии легких (ПСЛ) и ангиопульмонографии (АПГ)

Пораженный отдел ЛА Результаты АПГ Результаты ПСЛ Р

Ствол ЛА 1 (2,6%) 0 р < 0,05

Главные и долевые ветви ЛА 35 (92,1%) 66(19,1%) р < 0,05

Сегментарные и мелкие ветви ЛА 2 (5,3%) 280 (80,9%) р < 0,05

Всего 38 (100%) 346 (100%)

По результатам ангиопульмонографии у 25 (65,8%) пациентов принято решение о проведении регионарной тромболитической терапии. Во всех случаях по окончании тромболитической терапии отмечен выраженный положительный клинический эффект в виде стабилизации состояния

пациентов, существенного улучшения респираторной и сердечно -сосудистой функций. В 19 - ти случаях, после селективного введения тромболитических препаратов, пациентам, на следующие сутки была выполнена контрольная ангиопульмонография. У всех больных, при контрольных исследованиях, выявлен полный (7 пациентов), либо частичный (12 пациентов) лизис тромботических масс в бассейне легочной артерии.

Флебография системы нижней полой вены как самостоятельное исследование, так и после выполненной ангиопульмонографии была выполнены в 72 случаях, кава - фильтры имплантированы 68 пациентам (таблица 6).

Таблица 6

Флебографические исследования системы нижней полой вены

Количество случаев

Всего флебографий системы нижней 72

полой вены

Флебографии после АПГ 30

Флебографии без АПГ 42

Имплантация кава - фильтра 68

Необходимо отметить, что полноценная флебография вен нижних конечностей не выполнялась ни в одном случае. Всем пациентам производилось цветовое дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей, которое позволяло оценить состояние тромботических масс и принять решение о тактике лечебных мероприятий, что сокращало время проведения самого ангиографического исследования, уменьшало количество рентгенконтрастного вещества. При анализе основных источников тромбообразования в системе нижней полой вены выявлено, что почти в половине (50,5%) случаев тромботический процесс начинался в глубоких венах голени (таблица 7).

Кроме имплантации кава - фильтра в качестве метода профилактики эмболических осложнений со стороны тромбоза глубоких вен нижних конечностей, широко применяли методику тромбэктомии из магистральных

вен нижних конечностей с последующим выполнением парциальной окклюзии. Из 144 пациентов, подвергнутым подобным оперативным вмешательствам в 18 случаях (12,5%) диагностирована состоявшаяся тромбоэмболия легочной артерии. Все пациенты этой группы были расценены как переносящие субмассивную тромбоэмболию легочной артерии и характер оперативного вмешательства был экстренным, направленным на предотвращение повторного эпизода ТЭЛА.

Оперативное пособие позволяло выполнить адекватную и безопасную тромбэктомию из глубоких вен нижних конечностей до уровня наружной подвздошной вены, если тромбоз распространялся проксимальнее, и достигал общей подвздошной вены, решался вопрос о необходимости имплантации кава- фильтра.

Основным методом предоперационного обследования пациентов являлось цветовое дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей. Анализируя его результаты у пациентов, перенесших оперативные вмешательства, получены следующие данные. Распределение сторон поражения системы глубоких вен нижних конечностей было примерно равным. Двухстороннее поражение глубоких вен нижних конечностей выявлено в 14,6% случаев. При этом, необходимость в одномоментном вмешательстве с обеих сторон возникла в 2 случаях, когда уровень проксимального распространения тромботических масс достигал общих бедренных вен с обеих сторон, притом, что источниками служили вены голени и тромбоз распространялся по поверхностным бедренным венам. Пациентам были выполнена тромбэктомия из общих бедренных вен и парциальная окклюзия поверхностных бедренных вен одномоментно с обеих сторон. Во всех остальных 19 случаях выявлялась превалирующая сторона поражения глубоких вен нижних конечностей, где проксимальный уровень тромботических масс достигал общей бедренной вены, и существовала угроза развития эмболических осложнений. Пациентам выполнялось оперативное пособие в объеме тромбэктомии и парциальной окклюзии

венозных стволов, затем при тщательном инструментальном и лабораторном контроле проводился курс консервативной терапии. Нами ни в одном случае не отмечено эпизода развития эпизодов ТЭЛА при двухстороннем поражении системы глубоких вен нижних конечностей и выполнении оперативного пособия с одной стороны, также не возникло необходимости в выполнении оперативного вмешательства на неоперированной конечности.

Основным источником тромбообразования в системе нижней полой вены, у пациентов, перенесших оперативные вмешательства, являлись глубокие вены голени - 95 случаев (65,9%) (таблица 7).

Таблица 7

Сравнительная характеристика источников тромбообразования при ренггеноконтрастиых вмешательствах и оперативных вмешательствах (по данным ЦДС)

Источники тромбообразования в глубоких венах нижних конечностей Оперативные вмешательства Рентгеновские вмешательства Р

Глубокие вены голени 95 (65,9%) 50 (50,5%) р < 0,05

Подколенная вена 14(9,7%) 11 (11,1%) р <0,05

Глубокая вена бедра 18 (12,5%) 6 (6,1%) р <0,05

Локальное тромбообразование на уровне общей бедренной вены 12(8,4%) 15 (15,1%) р > 0,05

Система подкожных вен нижних конечностей через сафено - феморалыюе соустье 5 (3,5%) 0 р > 0,05

Данных за поражение системы глубоких вей нижних конечностей не выявлено 0 17(17,2%) р < 0,05

Всего 144(100%) 99 (100%)

Отличительной особенностью тромбозов глубоких вен голени - их относительная асимптомность. Длительное отсутствие четкой клинической картины и, как следствие, отсутствие адекватной терапии, несмотря на

активное течение тромботического процесса, приводит к лавинообразному распространению тромбов по глубоким венам и их миграции в легочную артерию. Четкая информация об источнике тромбообразования позволяла выполнять «идеальную», то есть, максимально полную тромбэктомии из бедренных вен в 12 случаях (8,4%) и минимизировать посттромботические изменения.

Анализируя пути дальнейшего распространения тромботических масс из мест начальной локализации было выявлено несколько вариантов развития событий. При исходной локализацией тромбоза в глубоких венах голени (95 больных, 65,9%) тромботические массы распространялись в каудальном направлении: у 62 пациентов (43,1%) из этой группы проксимальный уровень тромба достигал общей бедренной вены, в 14,6% наблюдений (21 пациент) верхний уровень тромба локализовался в поверхностной бедренной вене, а у 12 пациентов (8,2%) тромботические массы распространялись до наружной подвздошной вены. В 9,7% случаев (14 больных) исходной локализацией тромботического процесса в магистральных венах нижних конечностей явилась подколенная вена. У большинства пациентов этой группы (10 пациентов, 6,9%) тромботический процесс распространялся до уровня общей бедренной вены, у остальных 4 больных (2,8%) тромб локализовался только на уровне поверхностной бедренной вены. Изолированный тромбоз общей бедренной вены наблюдался у 12 пациентов (8,4%), причем в 5 случаях (3,5%) тромботические массы распространялись до уровня наружной подвздошной вены, у остальных пациентов (4,9%) тромб оставался на уровне общей бедренной вены. Четвертую группу составили больные с исходной локализацией тромботического процесса в глубокой вене бедра (18 пациентов, 12,5%). Зафиксировано распространение тромботических масс до уровня общей бедренной вены (9,7%) или наружной подвздошной вены (1,4%), в остальных случаях тромбы локализовались в пределах глубокой вены бедра (1,4%). Тромбозы этой локализации отличались развитием

отечного синдрома лишь п случаях распространения тромботических масс на общую бедренную и наружную подвздошные вены с формированием флотирующей верхушки тромба. Развитие отечного синдрома у пациентов, с подобной первичной локализацией тромботического процесса, как правило, указывало на высокую опасность развития эмболических осложнений. В наименьшем количестве случаев (5 пациентов, 3,5%) исходной локализацией тромбоза явилась система подкожных вен нижних конечностей с распространением тромботических масс из сафено - феморального соустья до уровня общей бедренной вены и формированием флотирующей верхушки тромба.

С применением корреляционного метода нами сравнены результаты предоперационного цветового дуплексного сканирования, характеризующие уровень и источник тромбообразования, и инраоперационной (интравазальной) ревизии русла магистральных вен нижних конечностей. Полученный нами коэффициент корреляции (г) составляет 0,997 и соответствует высокой степени совпадения. Таким образом, данные, полученные при дооперационном цветовом дуплексном сканировании нашли свое полное подтверждение при ревизии сосудистого русла во время операции (таблица 8).

Цветовое дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей позволяло также выявить наличие флотации верхушки тромба, что указывало на высокую опасность отрыва и миграции тромботических масс. По данным предоперационного ЦДС сосудов нижних конечностей доля флотирующих тромбозов составила 84,1%, в процессе оперативных вмешательств данные предоперационного исследования были полностью подтверждены, их доля при интраоперациомной ревизии составила 88,9%. Во всех остальных случаях проксимальные отделы тромботических масс были фиксированы к стенкам вены. Однако, фиксация тромботических масс к стенкам вены, как правило, не была плотной, что представляло опасность развития эмболических осложнений и делало возможным выполнение тромбэктомии

на ограниченном участке и парциальной окклюзии вены для надежной профилактики возможных эмболических осложнений. Также при предоперационном обследовании учитывались размеры флотирующей верхушки тромба. Эта информация играла важную роль при оценке полноты тромбэктомии из венозного русла, во время операции, и позволяла в предоперационном периоде оценить опасность развития тромбоэмболических осложнений (таблица 9).

Таблица 8

Результаты интраоперационной ревизии проксимального уровня тромботического поражения глубоких вен нижних конечностей в сравнении сданными предоперационного ЦДС

Отдел нижней полой вены Данные предоперационного ЦДС сосудов нижних конечностей Данные инраоперационной ревизии сосудистого русла

Наружная подвздошная вена 19(13,2%) 19 (13,2%)

Общая бедренная вена 98 (68,1%) 83 (57,5%)

Глубокая вена бедра 2(1,4%) 2 (1,4%)

Поверхностная бедренная вена, подколенная вена 25 (17,3%) 27 (18,8%)

г (коэффициент корреляции) 0,997

Таблица 9

Размеры «флотирующей» верхушки тромба

Флотирующая верхушку тромба Размеры флотирующей верхушки в см.

Минимальный размер 0,5 см.

Максимальный размер 10 см.

Среднее значение ± а 3,2 ± 1,9 см.

Оперативное пособие в подавляющем большинстве случае (94,4%) заканчивалось выполнением парциальной окклюзии того или иного отдела глубоких вен нижних конечностей. От выполнения пликации магистральных вен нижних конечностей отказались в 8 случаях (5,6%). У трех пациентов было выполнено полное удаление всех тромботических масс из общей бедренной вены («идеальная» тромбэктомия), а у пяти источником тромбоза общей бедренной вены служила система подкожных вен нижней конечности через сафено - феморальной соустье и операция, после тромбэктомии из системы глубоких вен, заканчивалась кроссэктомией.

Принципиальным являлся вопрос о выборе места предполагаемой пликации глубоких вен нижних конечностей. При решении этого вопроса, в обязательном порядке, учитывались следующие факторы:

• источники тромбообразования и распространения тромбов;

• проксимальный уровень распространения тромботических масс;

• состояние венозной стенки;

• возможность сохранения путей венозного оттока из нижних конечностей.

Результаты выполненных вмешательств представлены в таблице 10.

Таблица 10

Уровень парциальной окклюзии глубоких вен нижних конечностей

Уровень парциальной окклюзии глубоких вен нижних конечностей Количество случаев %

Общая бедренная вена 7 4,9%

Глубокая вена бедра 17 11,7%

Поверхностная бедренная вена 112 77,8%

Перевязка большой подкожной вены (самостоятельная операция) 5 3,5%

Парциальная окклюзия не выполнялась 3 2,1%

В подавляющем большинстве случаев (77,8%) уровнем парциальной окклюзии являлась поверхностная бедренная пена, тем самым, в качестве путей венозного кровотока оставлялись система подкожных вен нижней

конечности и глубокая вена бедра. В I 1,7% случаев, когда источником тромбообразования служила глубокая вена бедра, в качестве путей оттока крови из нижней конечности сохранялись система подкожных вен, через сафено - феморальной соустье, и поверхностная бедренная вена. Эта тактика, в послеоперационном периоде, позволяла минимизировать отечный синдром на пораженной конечности и добиваться надежной профилактики тромбоэмболических эпизодов. В 7 случаях (4,9%), была выполнена парциальная окклюзия общей бедренной вены, с сохранением оттока через сафено - феморальное соустье.

При выполнении контрольного ультразвукового исследования (4-5 сутки после операции), в раннем послеоперационном периоде, в 5 случаях (3,5%) выявлено прогрессирование тромбоза проксимальнее уровня выполненной парциальной окклюзии поверхностной бедренной вены до уровня общей бедренной вены. Во всех этих случаях необходимости в повторном вмешательстве не возникло, пациентам проводилась терапия антикоагулянтными препаратами при тщательном инструментальном контроле. Дальнейшего прогрессирования венозного тромбоза и эпизодов ТЭЛА выявлено не было.

Длительное наблюдение за пациентами, перенесшими оперативные вмешательства в соки от 8 до 48 месяцев с использованием цветового дуплексного сканирования наглядно показало, что в подавляющем большинстве случаев - 85,9%, в течении полутора лет после операции, наступала полная реканализация места пликации венозного ствола и формировался магистральный кровоток в проксимальных отделах глубоких вен нижних конечностей, что существенно улучшало течение посттромботической болезни пораженной конечности.

Анализ отдаленных результатов (от 8 до 48 месяцев) инвазивной профилактики ТЭЛА (имплантация кава - фильтра, оперативное вмешательство) демонстрировал преимущества выполнения парциальной окклюзии магистральных вен нижних конечностей, по сравнению с

имплантациями кава - фильтра. В повседневной работе мы руководствовались общепринятыми показаниями к имплантации кава -фильтров, особенно при локализации эмбологенных тромботических масс на уровне наружной подвздошной вены и проксимальнее. При более дистальной локализации выполнение пликации магистральной вены предпочтительно так, как улучшает течение постгромбофлебитического синдрома в виде менее выраженной хронической венозной недостаточности, как основного проявления ПТФС. Также немаловажным является возможность локализации тромботического процесса на пораженной конечности.

Таблица 11

Отдаленные результаты иппазивной профилактики ТЭЛА

Степень ХВН Пациенты после пликации вен Пациенты с имплантированными кава -фильтрами Р

I степень 57 (89,0%) 12(28,6%) р < 0,05

11 степень 6 (9,4%) 18(42,8%) р < 0,05

III степень 1 (1,6%) 12(28.6%) р < 0,05

Всего 64(100%) 42(100%)

За время нахождения в стационаре умерло 19 пациентов, что составило 2,2% пациентов, включенных в исследование. Средний возраст погибших пациентов составил 78,2 ± 6,4 года. Массивная тромбоэмболия легочной артерии, как основная причина летального исхода, была выявлена при паталогоанатомическом исследовании в 7 случаях, что составило 0,8%, от всех включенных в исследование, при среднем возрасте пациентов 76,8 ± 5,7 лет. Все пациенты этой группы, при установлении диагноза тромбоэмболии легочной артерии, были расценены как пациенты с массивной ТЭЛА и их состояние характеризовалось как нестабильное и требовало проведения реанимационных мероприятий, клиническая картина тромбоэмболии легочной артерии у всех пациентов развилась в течение суток. Во всех остальных 12 случаях (1,4%), тромбоэмболия легочной артерии не явилась основной причиной летального исхода, а расценена как сопутствующее

заболевание, усугубившее течение основного патологического процесса.

Алгоритм лечебно - диагностических мероприятий при развитии ТЭЛА и тромбоза глубоких вен нижних конечностей

При поступлении пациента в стационар с входным диагнозом тромбоэмболии легочной артерии и/или тромбоза глубоких вен нижних конечностей, а также при нахождении пациентов в стационаре по поводу других заболеваний проводятся следующие мероприятия: выявление клинической картины, подозрительной на развитие тромбоза глубоких вен нижних конечностей и/или тромбоэмболии легочной артерии; установление у пациентов наличия факторов риска развития ТГВ/ТЭЛА с назначением адекватной долговременной тромбопрофилактики.

При наличии клинической картины ТЭЛА/ТГВ выполняется комплекс диагностических мероприятий, направленных на оценку объема поражения сосудистого русла, а в случае развития тромбоэмболии легочной артерии, выявление и оценка очагов миграции тромботических масс (цветовое дуплексное сканирование сосудов системы нижней полой вены). Инструментальная диагностика ТЭЛА:

• эхокардиография;

• рентгенография легких и органов грудной клетки;

• электрокардиограмма;

• радиоизотопные исследования (перфузионная сцинтиграфия легких);

• компьютерная томография легких и органов грудной клетки.

В случае, если проведенная инструментальная диагностика подтверждает наличие у пациента серьезного поражения легочного русла (массивная и субмассивная тромбоэмболия легочной артерии), выполняется ангиопульмонграфия, по результатам которой принимается решение о необходимости проведения регионарной тромболитической терапии. Выполнение ангиопульмонографии, как правило, сочетается с выполнением

флебографии системы нижней полой вены и, при наличии показаний, имплантацией кава - фильтра.

Если по результатам проведенных исследований поражение легочного кровотока расценено как нетяжелое пациенту проводится курс антикоагулянтной терапии и лечение последствий поражения сосудистого русла легких (инфарктная пневмония).

При отсутствии данных за наличие тромботических поражений вей нижних конечностей, либо других источников эмболических осложнений, больному либо проводится антикоагулянтная терапия (ТЭЛА без выявленного эмболического очага), либо, по показаниям, выполняются мероприятия по долговременной тромбопрофилактике.

Установленные при ультразвуковом исследовании тромботические поражения в системе нижней полой вены анализируются по следующим параметрам:

• предположительные сроки венозного тромбоза. Оценивается по результатам ультразвукового исследования (состояние тромба, наличие или отсутствие признаков реканализации тромботических масс) и по анамнестическим данным;

• источники развития и уровень распространений тромбоза в проксимальном направлении. Оценивается по клиническим данным и результатам ультразвукового исследования и по данным анамнеза;

• эмбологениая опасность венозного тромбоза. Устанавливается по клиническим данным (наличие или отсутствие ТЭЛА) и по данным ультразвукового исследования (наличие или отсутствие флотации верхушки тромба).

После анализа результатов выполненного исследования принимается решение о тактике лечения пациента. Возможны следующие сценарии развития ситуации:

• нсэбологенный тромбоз. К этой категории могут быть отнесены венозные тромбозы дистальных отделов нижних конечностей (вены

голени, подколенная вена), тромбозы проксимальных отделов системы НПВ (общая бедренная вена, глубокая вена бедра и ее притоки, подвздошные вены и нижняя полая вена) при условии отсутствия флотации верхушки тромба и данных за развитие ТЭЛА; • эмбологенный тромбоз. Эмбологенными следует считать все тромбозы венозной системы при доказанном развитии тромбоэмболии легочной артерии, а также венозные тромбозы проксимальных отделов системы нижней полой вены (общая бедренная вена, глубокая вена бедра и ее притоки, подвздошные вены и нижняя полая вена) если при ультразвуковом исследовании выявлены признаки флотации верхушки тромба, либо клинико - инструментальные и анамнестические данные говорят о «свежем» тромботическом поражении вен. Неэмбологенный тромбоз, без развития ТЭЛА, подлежит антикоагулянтной терапии под лабораторным контролем, проводится серия ультразвуковых исследований сосудов и оценивается клиническая картина. При отсутствии данных о прогрессировании венозного тромбоэмболического эпизода пациент может быть выписан на амбулаторное наблюдение с проведением долговременной тромбопрофилактики и терапией посттробофлебетических изменений. Прогрессирование тромбоза и возможное развитие тромбоэмболии легочной артерии меняет лечебную тактику, и больной рассматривается как пациент с наличием эмбологенного венозного тромбоза.

Наличие диагностированного эмбологенного венозного тромбоза требует активной инвазивной тактики ведения для профилактики развития тромбоэмболии легочной артерии. При выборе метода вмешательства определяющую роль играет уровень венозного тромбоза. Наиболее опасны, в плане развития ТЭЛА, тромбозы в проксимальных отделах системы нижней полой вены (общая бедренная вена, глубокая вена бедра и ее притоки, подвздошные вены и нижняя полая вена). Основные лечебные мероприятия направлены на создание препятствий на путях миграции эмболов.

• При наличии эмболоопасного тромбоза на уровне нижней полой вены и в подвздошных венах (общая, внутренняя и наружная) выполняются следующие вмешательства: имплантация кава - фильтра, тромбэктомия и пликация нижней полой вены и подвздошных вен, перевязка подвздошных вен.

• В случаях локализации тромбоза в начальных отделах наружной подвздошной вены, общей бедерной вене, глубокой бедренной вене, проксимальных отделах подколенной вены возможно выполнение тромбэктомии из магистральных вен в сочетании с созданием препятствий на путях миграции тромбоэмболов (пликация магистральных вен с сохранением путей венозного кровоотока).

После проведения инвазивных манипуляций необходимо проведение гепаринопрофилактики (НМГ, НФГ). По окончании гепаринотерапии назначается долговременная антикоагулянтная терапия непрямыми антикоагулянтами, либо, при наличии противопоказаний, продолжается тромбопрофилактика низкомолекулярными гепаринами, одновременно проводится инфузионная терапия, физиотерапия и немедикаментозная тромбопрофилактика с использованием эластической компрессии. Для контроля эффективности проводимой терапии кроме лабораторной диагностики используется серия ультразвуковых исследований сосудов. Во время нахождения пациента в стационаре осуществляется комплекс мероприятий, направленных на выявление и, по возможности, ликвидацию факторов риска.

На амбулаторном этапе решаются следующие задачи: выявление и ликвидация факторов риска развития венозных тромбоэмболических эпизодов и их рецидивов; контроль проводимой долговременной тромбопрофилактики; лечение посттробофлебетических изменений и хронической венозной недостаточности.

Применение алгоритма в клинической практике позволяет стандартизировать диагностический поиск при наличии клинического

подозрения на развитие ТГВ/ТЭЛА и улучшить помощь пациентам с развитием тромбоэмболии легочной артерии и тромбозом глубоких вен нижних конечностей.

ВЫВОДЫ

1. Основными источниками развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей являются вены голени (50,5% для пациентов после ангиографических вмешательств, 65,9% случаев у пациентов, перенесших оперативные вмешательства). Тромбозы этой локализации обладают нечеткой клинической картиной, что затрудняет диагностику, но их прогрессирование приводит к развитию эмболических осложнений. Наиболее опасными в плане развития тромбоэмболии легочной артерии является тромбоз подвздошью -бедренного сегмента, особенно при наличии флотации верхушки тромба.

2. Проведение полноценной антикоагулянтной терапии обязательно во всех случаях развития тромбоэмболии легочной артерии и тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Наличие эмболопасного тромба, локализованного в бедренно - подколенном и в подвздошно -бедренном сегментах является показанием к тромбэктомии и пликации магистральных вен нижних конечностей. При распространении тромботических масс в проксимальном направлении в подвздошные вены и нижнюю полую вену при высокой опасности развития ТЭЛА или ее рецидива необходима имплантация кава -фильтра.

3. Клиническое подозрение на развитие ТЭЛА требует проведения комплексного обследования пациента для: диагностики ТЭЛА и оценки объема поражения (электрокардиограмма, рентгенография, эхокардиография, сцинтиграфия легких, мультиспиральная компьютерная томография); выявления источников тромбоэмболии

(цветовое дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей). На основании проведенного предварительного обследования формируются показания к выполнению ангиопульмонографии и флебографии системы нижней полой вены. Для пациентов, переносящих массивную тромбоэмболию легочной артерии выполнение ангиопульмонографии является обязательным.

4. Лечебные манипуляции при выявлении тромбоэмболии легочной артерии должны носить безотлагательный характер. На основании результатов ангиопульмонографии формируются показания к проведению регионарной тромболитической терапии тромботических масс в легочном русле, активное применение которой позволяет улучшить краткосрочный и долговременный прогноз выживаемости пациентов с массивной ТЭЛА.

5. Разработанный алгоритм дифференцированного подхода к проведению профилактических, диагностических и лечебных вмешательств при развитии тромбоэмболии легочной артерии или при высокой вероятности ее возникновения позволяет стандартизировать лечебный процесс и существенно улучшить результаты лечебно -п рофи л акти ч ее к и х меро п р ияти й.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Клиническое подозрение на развитие у пациента тромбоза глубоких вен нижних конечностей и/или тромбоэмболии легочной артерии является показанием к безотлагательному и полноцепному обследованию пациента, в стационарных условиях, для определения тактики лечения тромботического заболевания и профилактики тромбоэмболических осложнений.

2. Цветовое дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей является основным методом диагностики тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Данные, полученные при ультразвуковом

исследовании, являются определяющими для решения вопроса о тактике лечебных мероприятий, направленных на профилактику развития эмболических осложнений. Выполнение цветового дуплексного сканирования сосудов нижних конечностей в динамике позволяет проводить полноценный контроль лечебного процесса.

3. Обследование пациентов с подозрением на развитие тромбоэмболии легочной артерии должно носить безотлагательный характер. Целесообразно начинать обследование с неинвазивных методик (ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография органов грудной клетки, цветовое дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей). На основании первичного обследования необходимо определить показания для применения уточняющих инструментальных методик (перфузионная сцинтиграфия легких, мультиспиральная компьютерная томография)

4. На основании проведенного обследования, при выявлении признаков массивной и субмассивной тромбоэмболии легочной артерии показано выполнение ангиопульмонографии и решение вопроса о проведении тромболитической терапии.

5. Выявление потенциально эмбологенных тромботичсских масс в системе нижней полой вены является показанием к неотложным инвазивным манипуляциям: при их локализации в бедренно -подколенном и подвздошно - бедренном сегментах необходимо выполнение хирургической тромбэктомии и пликации магистральных вен нижних конечностей, а при локализации тромбов в проксимальных отделах подвздошных вен и нижней полой вены показана имплантация кава - фильтра.

Сиисок опубликованных работ по теме диссертации

По теме диссертации опубликованы следующие работы:

1. Венозные тромбоэмболические осложнений в условиях многопрофильного стационара. Современное состояние проблемы. //

«Этапы развития и современные направления медицинской помощи в стационаре». Сборник научных работ к 50 - летию ЦКБ - 2007: 198 -204. Соавторы: A.A. Борискин, E.H. Олейникова.

2. Инвазивные методики в лечении венозных тромбоэмболических осложнений. // «Этапы развития и современные направления медицинской помощи в стационаре». Сборник научных работ к 50 -летию ЦКБ - 2007: 204 - 206. Соавторы: A.B. Иванов, В.П.Тетерин, A.A. Борискин, E.H. Олейникова.

3. Хирургическая профилактика тромбоэмболии легочной артерии. // «Актуальные вопросы клинической хирургии» Материалы научно -практической конференции Центрального федерального округа РФ. -Ярославль 2008 г. Соавторы: Е.М.Носенко, Г.Г. Федоров, В.П.Тетерин, А.Б. Сахаров, A.B. Иванов, A.A. Борискин.

4. Хирургическая профилактика тромбоэмболии легочной артерии. // Хирургия. - 2009; 7: 22 - 28. Соавторы: А.Г. Евдокимов, E.H. Олейникова.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

ВТЭО - венозные тромбоэмболические осложнения ГБВ - глубокая вена бедра KT - компьютерная томография Л А - легочная артерия

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

НМГ- низкомолекулярный гепарин

НПВ - нижняя полая вена

НФГ- нефракционированный гепарин

ПСЛ - перфузиоиная сцинтиграфия легких

ПТФС - посттромбофлебетический синдром

ТГВ- тромбоз глубоких вен

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

Заказ fla I S-a/08/09 Подписано в печать 13.08.2009 Тираж 120 экз. Усл. п.л. 2

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30; (495) 778-22-20 v\)j www.cfr.ru; e-mail:info@cfr.ru

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) и наиболее частая причина ТЭЛА - тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей представляют серьезную проблему современного здравоохранения [5, 42, 49]. Heit J.A. в 2006 году выявил, что тромбоэмболия легочной артерии является непосредственной причиной гибели одного из 1000 жителей планеты, а общая частота составляет около 117 случаев ТЭЛА на 100 000 человек [103]. В России в 1999 году венозные тромбоэмболические осложнения наблюдались у 240 тысяч человек, у 100 тысяч из них развилась ТЭЛА [50]. Миграция тромбоэмболов из системы нижней полой вены является наиболее частой причиной развития тромбоэмболии легочной артерии [32, 50, 98, 104]. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей и, его продолжение, тромбоз подвздошных вен и нижней полой вены — самостоятельное, серьезное заболевание. Которое способно приводить к венозной гангрене нижней конечности (синяя флегмозия), в остром периоде, а в- долгосрочной перспективе, к формированию посттромбофлебитических изменений, проявляющимся хронической венозной недостаточностью' вплоть до развития тяжелых трофических нарушений, что может существенно снижать трудоспособность и качество жизни пациентов [30, 31]. Несмотря на активное изучение проблемы ТЭЛА/ТГВ, внедрение в клиническую практику медикаментозных и инвазивных методов лечения и профилактики сохраняется высокая опасность развития и прогрессирования венозного тромбоза с формированием эмболических осложнений. Большинство исследователей связывают этот процесс с наличием неустранимых, или долговременно действующих факторов риска [15, 32, 86, 98, 135]. Учитывая тесную взаимосвязь между проблемой ТГВ^ и, ТЭЛА, на протяжении последних лет исследователи рассматривают эти понятия как венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) (в англоязычной литературе venous thromboembolism VTE). Состоявшееся в 2000 году, под руководством академика РАМН и РАН Савельева B.C. экспертное совещание приняло документ «Профилактика послеоперационных венозных томбоэмболических осложнений», который был утвержден IX Всероссийским съездом хирургов (Волгоград, 20 сентября 2000 года) [48]. В документе обсуждается: необходимость: комплексного рассмотрения* проблемы венозных тромбоэмболических осложнений, что позволяет стандартизировать подход к своевременной диагностике, лечебным мероприятиям, а также к адекватной профилактики этих тяжелых, и порой смертельно опасных заболеваний (ТГВ и ТЭЛЛ) [48].

Массивная и субмассивная тромбоэмболия' легочной артерии; (поражение ствола и главных легочных артерий) является одной из основных причин смерти пациентов, находящихся на стационарном лечении, что подтверждено, рядом исследователей на большой выборке (Smeeth L. 2006, licit J.Д. 2006) [103, 152]. Исследования, проведенные в 1991 году В. Lindbladt, D. Bergqvist продемонстрировали, что ТЭЛЛ была выявлена у 32% пациентов ; и рассматривалась в качестве причины смерти; у 29% из 1234 пациентов, погибших в стационаре [74]. Другое исследование,, выполненное: Р! Stein в 1995 году, на примере 51 645 госпитализированных, пациентов продемонстрировало, что ТЭЛЛ стала причиной; смерти в 32% случаев летальных исходов в стационаре [157].

Одними^ из наиболее частых приобретенных факторов; риска. ГГВ/ТЭЛА является наличие тяжелых соматических заболеваний, либо перенесенная: травма, требующая» госпитализации пациента и, возможно, выполнения» оперативного вмешательства; Оперативное вмешательство — само по себе является существенными фактором риска-; развития венозного тромбоза [114]. В травматологии, и ортопедии- венозные тромбозы и связанные с ними эмболические осложнения? могут наблюдаться более чем у половины пациентов, наиболее высокий процент их развития отмечается при травмах и операциях на бедре, тазобедренном и коленном суставах [114]. В абдоминальной и торакальной хирургии венозные тромбоэмболические; осложнения; встречаются у каждого третьего оперированного пациента; [114].

Высокий риск развития ТГВ/ТЭЛА характерен и для пациентов урологической клиники, при операциях по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы, тромбоз глубоких вен нижних конечностей регистрируется в 40-45% случаев [74]. Частота венозных тромбоэмболических осложнений после гинекологических вмешательств сходна с таковой в общей хирургии, кроме того, ТЭЛА — одна из важнейших причин материнской смертности во многих странах мира и может составлять 2—5 на 1000 родов [13, 37]. Высоким риском развития венозных тромбозов характеризуются и ангиохирургические вмешательства. При аорто-подвздошной реконструкции тромбоз глубоких вен нижних конечностей может наблюдаться в 20 — 30% случаев, а при бедренно-подколенном шунтировании в 8 — 20% случаев [74]. Большую опасность, в свете обсуждаемой проблемы, представляют операции ампутации нижних конечностей, при которых риск возникновения и прогрессирования» послеоперационных венозных тромбозов. достигает 60-70%. Послеоперационный тромбоз глубоких вен в онкологической хирургии^могут переносить до 70% пациентов, что более чем в 2 раза превышает подобный риск в общей хирургии [74]. Баргкаган З.С. и соавторы связывают этот факт с тем, что изменения в системе гемостаза при онкологическом процессе приводят к гиперкоагуляции [8]. Опасность развития венозных тромбоэмболических осложнений сохраняется и в отдаленном послеоперационном периоде (до трех месяцев после перенесенного вмешательства), даже после выписки пациента из стационара, если не устранены факторы риска тромбообразования [4, 114, 151].

Риск развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии, выше у пациентов хирургического профиля [29]. Однако более половины внутригоспитальных фатальных эпизодов тромбоэмболии легочной артерии регистрируются у пациентов нехирургического профиля. По данным Фрамингемского исследования, ТЭЛА составляет 15,6% от всей внутригоспитальной летальности, причем на хирургических больных приходилось 18%, а 82% составили больные с терапевтической патологией [32]. Длительное ограничение подвижности неврологических пациентов, неоперабельные онкологические и гематологические заболевания, комплексная патология у пациентов преклонного возраста и другие факторы риска не менее грозные предикторы развития венозных тромбоэмболических эпизодов, чем перенесенное хирургическое вмешательство. По мнению A. Sasahara и соавт., (1989) в терапевтической практике эпизоды развития ТГВ/ТЭЛА могут выявляться у 15-53% всех пациентов, находящихся' на стационарном лечении. Встречаемость венозных тромбозов и> их эмболических осложнений по нозологиям выглядит следующим- образом: при нарушениях мозгового кровообращения- — в 53% случаев (A. Turpie и соавт., 1987) [163], хроническая застойная сердечная недостаточность — до 50% пациентов' при инфаркте миокарда - у 24% пациентов (G. Clagett, 1998) [79], при хронических обструктивных заболеваниях легких - у 26% пациентов (J. Conard, 1996) [13]. Исследования, проведенные В. Lindbladt и D. Bergqvist в 1991 году выявили, что: в условиях многопрофильного стационара легочная эмболия наблюдается у 15-20 из 1000. госпитализированных пациентов, а у 3-5 из них она является причиной смерти* [74]. Проблема ТГВ/ТЭЛА особенно остро проявляется при нахождении пациентов в стационаре, где происходит концентрация риск - факторов [41, 51, 58, 151].

Цель исследования

Улучшение результатов лечения пациентов с тромбоэмболией легочной артерии и тромбозами глубоких вен нижних конечностей на основании отработки четких показаний ^ к, проведению - активных лечебно -профилактических мероприятий; уточнение значимости различных диагностических мероприятий, в раннем выявлении ТЭЛА и при определении показаний к дифференцированному применению различных методов лечения.

Задачи исследования

1. Уточнить основные венозные коллекторы, тромбоз которых представляет наибольшую потенциальную угрозу развития тромбоэмболии легочной артерии.

2. Оценить показания к проведению медикаментозных и инвазивных методов профилактики в зависимости от локализации венозного тромбоза и опасности развития тромбоэмболии легочной артерии.

3. Определить значимость и информативность диагностических критериев в раннем выявлении эпизодов тромбоэмболии легочной артерии.

4. Разработать алгоритм дифференцированного применения различных видов консервативного и инвазивного лечения в зависимости от сроков развития и тяжести тромбоэмболии легочной артерии.

Научная новизна

Разработан дифференцированный подход к проведению различных инструментальных методов диагностики тромбоэмболии легочной артерии и тромбоза глубоких вен нижних конечностей на основании которого определяются показания к дифференцированному применению инвазивных вмешательств для надежной профилактики тромбоэмболии легочной артерии, в зависимости от локализации венозного тромбоза и опасности развития эмболических осложнений.

Разработан и апробирован в клинике алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при развитии тромбоэмболии легочной артерии в зависимости от локализации и эмбологенной опасности венозного тромбоза, что позволило существенно улучшить течение посттромботического процесса у группы пациентов с локализацией тромбозов до уровня паховой связки.

Практическая значимость

На основании анализа литературных данных и результатов собственных наблюдений разработан дифференцированный подход к диагностическим мероприятиям по выявлению тромбоэмболии легочной артерии и тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

Разработан и апробирован алгоритм, оптимизирующий лечебно -диагностические мероприятия при развитии тромбоэмболии легочной артерии и направленный на своевременную профилактику ТЭЛА при тромбозе глубоких вен нижних конечностей в зависимости от его уровня и опасности развития эмболии.

Определены дифференцированные подходы к проведению медикаментозных и инвазивных методов профилактики тромбоэмболии легочной артерии.

Разработаны и внедрены в клиническую практику показания и противопоказания для выполнения оперативных вмешательств на магистральных венах нижних конечностей при развитии тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии.

10

ВЫВОДЫ

1. Основными источниками развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей являются вены голени (50,5% для пациентов после ангиографических вмешательств, 65,9% случаев у пациентов, перенесших оперативные вмешательства). Тромбозы этой локализации обладают нечеткой клинической картиной, что затрудняет диагностику, но их прогрессирование приводит к развитию эмболических осложнений. Наиболее опасными в плане развития тромбоэмболии легочной артерии является тромбоз подвздошно-бедренного сегмента, особенно при наличии флотации верхушки тромба.

2. Проведение полноценной антикоагулянтной терапии обязательно во всех случаях развития тромбоэмболии легочной артерии и* тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Наличие эмболоопасного тромба; локализованного в бедренно - подколенном и в подвздошно-бедренном сегментах является показанием к тромбэктомии и пликации магистральных вен нижних конечностей. При распространении тромботических масс в проксимальном направлении в подвздошные вены и нижнюю полую вену при высокой опасности развития ТЭЛА или ее рецидива необходима имплантация кава - фильтра.

3. Клиническое подозрение на развитие ТЭЛА требует проведения комплексного обследования пациента для: диагностики ТЭЛА и оценки объема поражения (электрокардиограмма, рентгенография, эхокардиография, сцинтиграфия легких, мультиспиральная компьютерная томография); выявления источников тромбоэмболии (цветовое дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей). На основании проведенного предварительного обследования формируются показания к выполнению ангиопульмонографии и флебографии системы нижней полой вены. Для пациентов, переносящих массивную тромбоэмболию легочной артерии; выполнение ангиопульмонографии является обязательным.

4. Лечебные манипуляции при выявлении тромбоэмболии легочной артерии; должны носить безотлагательный характер: На основании; результатов ангиопульмонографии формируются показания к проведению регионарной тромболитической терапии тромботических масс в легочном, русле; активное применение1 которой позволяет улучшить краткосрочный и долговременный прогноз выживаемости пациентов с массивной ТЭЛА.

5. Разработанный алгоритм дифференцированного подхода к проведению профилактических, диагностических и лечебных вмешательств при развитии тромбоэмболии легочной артерии; или при высокой вероятности ее возникновения позволяет стандартизировать лечебный процесс и существенно улучшить результаты лечебно — профилактических мероприятий:

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Клиническое подозрение на развитие у пациента тромбоза глубоких* вен нижних конечностей и/или тромбоэмболии легочной артерии является показанием к безотлагательному и полноценному обследованию пациента, в стационарных условиях, для определения тактики лечения тромботического заболевания и профилактики тромбоэмболических осложнений.

2. Цветовое дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей является основным методом диагностики тромбоза глубоких вен нижних конечностей: Данные, полученные при; ультразвуковом исследовании, являются определяющими, для решения вопроса о тактике лечебных мероприятий, направленных на профилактику развития эмболических, осложнений. Выполнение цветового дуплексного сканирования сосудов нижних конечностей в динамике позволяет проводить полноценный контроль лечебного процесса.

3. Обследование пациентов с подозрением на развитие тромбоэмболии легочной артерии должно носить безотлагательный характер. Целесообразно начинать обследование с неинвазивных методик (ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография органов грудной клетки, цветовое дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей). На основании первичного обследования необходимо определить показания для применения уточняющих инструментальных методик (перфузионная сцинтиграфия легких, мультиспиральная компьютерная томография)

4. На основании проведенного обследования, при выявлении признаков массивной и субмассивной тромбоэмболии легочной артерии показано выполнение ангиопульмонографии и решение вопроса о проведении тромболитической терапии.

5. Выявление потенциально эмбологенных тромботических масс в системе нижней полой вены является показанием к неотложным инвазивным манипуляциям: при их локализации в бедренно — подколенном и подвздошно-бедренном сегментах необходимо выполнение хирургической тромбэктомии и пликации магистральных вен нижних конечностей, а при локализации тромбов в проксимальных отделах подвздошных вен и нижней полой вены показана имплантация кава — фильтра.