Автореферат и диссертация по медицине (14.01.21) на тему:Профилактика, диагностика и лечение ишемической контрактуры стопы

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГІЇ ТА ОРТОПЕДІЇ

яв од і б і;;"- -“зз

ЛЄСКОВ ВОЛОДИМИР ГРИГОРОВИЧ

УДК 616.576-617.8-009.12-084-08

ПРОФІЛАКТИКА, ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ ІШЕМІЧНОЇ КОНТРАКТУРИ СТОПИ

14.01.21,- “Травматологія та ортопедія”

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Київ -1999

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українському науково-дослідному інституті травматолог; та ортопедії МОЗ України.

Науковий керівник: кандидат медичних наук Гайович Володимир Іванович, головний травматолог-ортопед Закарпатської області, керівник клініки мікрохірургії та ортопедії Ужгородської обласної клінічної лікарні МОЗ України Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Крись-Пугач Анатолій Павлович, керівник відділу травматології та ортопедії дитячого віку Українського науково-дослідного інституту травматології та ортопедії МОЗ України, доктор медичних наук, професор Волошин Олександр Іванович, професор кафедри травматології та ортопедії Національного медичного університету імені О.О.Бо-гомольця

Провідна установа: Харківський науково-дослідний інститут ортопедії т травматології ім. М.І.Ситенка МОЗ України.

Захист відбудеться “........“............1999 р. о ......... на засідань

спеціалізованої вченої ради Д 26.606.01 "Травматологія та ортопедія" пр Українському науково-дослідному інституті травматології та ортопедії за адресої 252054, Київ, вул. Воровського, 27.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Українського наукове дослідного інституту травматології та ортопедії.

Автореферат розіслано “....“.............1999 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук

В.А.Улещенко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА ДИСЕРТАЦІЇ

Актуальність проблеми. Контрактура Фолькмана є одним з найтяжчих складнень травм кінцівок і потребує багатоетапного лікування, яке в ряді випадків иявляється неефективним. Ішемічні контрактури кисті загальновідомі, в той же час, онтрактура Фолькмана на стопі залишається маловивченою патологією. Першою та диною роботою в країнах колишнього СРСР, де описана ішемічна контрактура топи (ІКС) (16 випадків), була дисертаційна робота П.Я. Фіщенка (1968). За даними ізних авторів, ІКС зустрічається від 2,6 % до 10 % хворих з переломами еликогомілкової кістки (Н. Ellis, 1958; H. Seddon, 1966; R. Owen, В. Tsimboukis, 967).

Як правило, ішемічна контрактура виникає на фоні неправильного чи есвоєчасного лікування compartment syndrome або місцевого гіпертензійно-иемічного синдрому (МГІС) - (F.A. Matsen, 1975; С.С. Страфун, 1991). МГІС - це тан, при якому високий тиск у закритому кістково-фасціальному просторі зменшує ерфузію капілярної крові нижче рівня, необхідного для життєдіяльності тканин. ІГ1С гомілки розвивається у 1 - 10 % хворих з переломами великогомілкової кістки

3. Skjeldal та ін., 1995; H. Tscheme, L. Götzen, 1984). У хворих з тяжкими агатоуламковими переломами кісток гомілки, що поєднуються із травмою м’яких канин, цей відсоток сягає 27 - 48 % (A.S. Levy та ін., 1994; T.S. Woll, P.J. Duwelius, 992).

Широкий загал оргопедів-травматологів України в недостатній мірі знайомий профілактикою, діагностикою та лікуванням МГІС, що зумовлює у значної ількості хворих розвиток ішемічної контрактури стопи. Це свідчить про ктуальність розробки оптимальних способів консервативного та хірургічного ікування хворих з цією патологією. А, враховуючи значні труднощі в лікуванні формованої ішемічної контрактури стопи, велике значення отримує розробка итань діагностики та лікування головного патогенетичного моменту, що ризводить до ішемічної контрактури - compartment syndrome (місцевого іпертензійно-ішемічного синдрому).

Зв ’язокроботи з науковими темами

Тема дисертаційної роботи пов’язана з науково-дослідною роботою відділі ікрохірургії та реконструктивної хірургії кисті Українського НДІ травматології та ртопедії “Розробити, обгрунтувати та запровадити систему заходів з діагностики, ікування та реабілітації хворих з ішемічними контрактурами стопи”. № держ. еєстрації 01960017997. Роки виконання 1997-1999.

Мета дослідження

Покращання результатів та скорочення термінів лікування хворих ішемічними контрактурами стопи шляхом розробки системи заходів профілактик діагностики та лікування цієї патології в залежності від тяжкості та ста; захворювання.

Завдання дослідження:

- виявити та проаналізувати причини виникнення ішемічних контрактур стоп вдосконалити існуючі методи профілактики, діагностики та лікування місцево, гіпертензійно-ішемічного синдрому гомілки та стопи;

- вивчити стан периферійного кровообігу нижньої кінцівки у хворих ішемічною контрактурою стопи за даними реовазографії та термографії;

- розробити та впровадити в клінічну практику систему діагностики • комплексного лікування хворих з ішемічними контрактурами стопи в залежності в тяжкості та стадії патологічного процесу;

- вивчити результати лікування, проаналізувати помилки і ускладнення п{ лікуванні місцевого гіпертензійно-ішемічного синдрому нижніх кінцівок ' ішемічної контрактури стопи.

Наукова новизна одержаних результатів:

Робота є першою в країнах колишнього СРСР, де на значному матеріаі розглянуті питання профілактики та лікування ішемічних контрактур стопи, а саме виявлені та проаналізовані причини виникнення ішемічних контрактур стопі вдосконалені існуючі методи профілактики, діагностики і лікування місцевог гіпертензійно-ішемічного синдрому гомілки та стопи; вивчено функціональний ста периферійного кровообігу нижньої кінцівки у хворих з ішемічною контрактури стопи за даними реовазографії та термографії в залежності від тяжкості і стад ішемічної контрактури стопи; запропоновано класифікацію ішемічних контракту стопи; розроблено та обгрунтовано систему діагностики і комплексного лікуванн хворих з ішемічними контрактурами стопи в залежності від тяжкості та стад патологічного процесу, що включає сучасні методи хірургічного лікуванні запропоновано систему оцінки результатів лікування хворих з МГІС та ІКС.

Практичне значення одержаних результатів

Практичне значення роботи полягає в тому, що вдосконалені існуючі мето/ профілактики, діагностики і лікування місцевого гіпертензійно-ішемічної синдрому гомілки та стопи. Розроблено і обгрунтовано систему діагностики ■ комплексного лікування хворих з ішемічними контрактурами стопи в залежності в тяжкості та стадії патологічного процесу, що включає сучасні методи хірургічної лікування (мікрохірургічна трансплантація комплексів тканин).

з

Впровадження у практику

Результати дослідження втілено в практику клініки мікрохірургії та гконструктивної хірургії кисті Українського НДІ травматології та ортопедії, тініки мікросудинної та пластичної хірургії Інституту клінічної та кспериментальної хірургії АМН України, відділення травматології Центрального эсшталю МО України та відділення травматології Центрального госпіталю рикордонних військ.

Особистий внесок здобувана

Автором виявлені та проаналізовані причини виникнення ішемічних знтрактур стопи, вдосконалені існуючі методи профілактики, діагностики і ікування місцевого гіпертензійно-ішемічного синдрому гомілки та стопи, 'роаналізовані реовазографічні та термографічні дослідження нижніх кінцівок у ворих на різних стадіях перебігу ІКС. Запропонована класифікація ішемічних знтрактур стопи. Розроблена та обгрунтована система діагностики і комплексного ¡кування хворих з ішемічними контрактурами стопи в залежності від тяжкості та гадії патологічного процесу, що включає сучасні методи хірургічного лікування іікрохірургічна трансплантація комплексів тканин); запропонована система оцінки їзультатів лікування хворих з МГІС та ІКС.

Апробація роботи

Матеріали роботи доповідалися на Київській міській науково-практичній знференції ортопедів-травматологів (Київ, 1992); V конгресі світової федерації сраїнських лікарських товариств (Дніпропетровськ, 1994); Українській науково-зактичній конференції ортопедів-травматологів (Житомир, 1996); II з’їзді зтопедів-травматологів України (Київ, 1996); пленумі ортопедів-травматологів країни (Одеса, 1998); засіданнях товариства ортопедів-травматологів м. Києва і иївської області, (Київ, 1998, 1999).

Публікація результатів дослідження

Результати дослідження опубліковані в 4-х статтях наукових журналів (одна :з співавторів) і у 9 матеріалах з’їздів і конференцій, видані одні методичні ¡комендації та зареєстрована одна рацпропозиція.

Структура та обсяг дисертації

Дисертація викладена на 150 сторінках машинописного тексту і складається зі :тупу, 6 розділів, підсумку, висновків та списку літератури, який містить 216 керел інформації, зокрема 34 вітчизняних і 182 іноземних авторів. Дисертація юстрована 52 рисунком та включає 26 таблиць, з яких 10 додатків.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

В основу роботи покладено аналіз результатів хірургічного лікування 1 хворих, серед яких 49-з МГІС гомілки і стопи та 93 пацієнти з ішемічні контрактурою стопи, що за період з 1982 до 1997 року знаходились на лікуванн відділенні мікрохірургії і реконструктивної хірургії кисті УкрНДІТО та травматологічному відділенні Центрального військового госпіталю МО України.

Всі хворі з МГІС в залежності від ступеню тяжкості були розподілені ш клінічні групи за класифікацією Страфуна С.С., (1991). Першу клінічну гру склали 4 хворих з легким ступенем. До другої клінічної групи увійшли 25 пацієп із середнім ступенем тяжкості МГІС. Третю клінічну групу сформували 20 хвори: тяжким ступенем МГІС. Вік пацієнтів коливався від 4 до 72 років (середній вік -років), чоловіків було 47 (95,9 %), жінок - 2 (4,1 %). Більшість хворих мали вік від до 25 років.

Ліва нижня кінцівка була уражена в 28 випадках, права - в 21. МГІС гоміл відмічали у 37 хворих, МГІС стопи - у 11 пацієнтів (з них у 4 хворих МГІС вияви як на гомілці так і на стопі), МГІС сідничної області - у 1 хворого.

Провідне місце серед причин розвитку МГІС посідали автодорожня травм;

38,8 % та синдром тривалого здавлення. Судинна патологія становила лише 4,2 випадків. У 87,7 % пацієнтів була гостра травма нижньої кінцівки.

Основною травмою, на фоні якої розвивався МГІС, були переломи кіст гомілки та стопи. Переломи великогомілкової кістки або обох кісток гоміл спостерігались у 26 хворих (53,1 %), переломи кісток стопи - у 8 пацієнтів, з н троє хворих мали переломи кісток як гомілки так і стопи. Двоє хворих ма переломи кісток обох гомілок, у одного хворого переломи кісток гоміл поєднувалися з переломом середньої третини діафіза стегнової кістки. У дв пацієнтів була полігравма, а саме: переломи кісток гомілки та ребер, черепі мозкова травма.

Серед переломів великогомілкової кістки переважну більшість скла переломи середньої та верхньої третини діафіза (73,1 %). Відкриті перелої виявлені у 14 хворих, закриті - у 12. Для оцінки тяжкості перелому та травми м’як тканин використовувалась класифікація, запропонована Muller М.Е., (1987). другій клінічній групі більшість становили переломи великогомілкової кістки ти В (з наявністю клиноподібного уламка). У третій клінічній групі переваж більшість становили багатоуламкові переломи (тип С), що свідчить про тяжкіс самої травми.

Обстеження хворих включало загальноприйняті клінічні, лабораторні, а п необхідності рентгенологічні дослідження, які залежали від характеру самої траві. Крім того, визначали характер неврологічних розладів в області гомілки та стої наявність та характеристики набряку, стан магістрального кровообігу нижні

інцівки. Але основним критерієм для встановлення діагнозу МГІС було [ідвищення підфасціального тиску. Вимірювання підфасціального тиску проводили н’єкційним методом у нашій модифікації (рацпропозиція 408 ЗВГ № 1386).

У першій клінічній групі найвищі показники підфасціального тиску були тримані в передньому компартменті 4,2 ± 0,7 кПа (31,3 ±5,13 мм рт. ст.) У другій і ретій клінічних групах найбільші показники підфасціального тиску були відмічені задньому глибокому футлярі відповідно 5,8 ± 2,0 кПа (43,7 ± 15,73 мм рт. ст.) та

0,8 ± 3,2 кПа (81,4 ± 24,41 мм рт. ст.). Другу позицію за своїм значенням в усіх лінічних групах посіли показники підфасціального тиску в задньому поверхневому іутлярі 4,1 ± 2,8 кПа (30,5 ± 2,12 ммрт. ст.) в першій, 5,5 ± 3,1 кПа (41,7 ± 23,17 мм т. ст) - в другій і 10,1 ±3,5 кПа (75,6 ± 26,63 мм рт. ст.) - у третій клінічних групах, іайвищий рівень підфасціального тиску 17,02 кПа (128 мм рт. ст.) виявлено в адньому глибокому футлярі у хворого з флегмоною гомілки.

Всім хворим першої клінічної групи проводили консервативне лікування, 'омплекс лікувальних заходів включав звільнення кінцівки від будь-яких цавлюючих пов’язок та її гіпотермію. Кінцівку розташовували у дещо підвищеному оложенні (на рівні серця). Серед медикаментозних засобів використовували анітол та препарати, що покращують реологію крові, а саме: реополіглюкін 200,0, урантил або трентал (внутрішньовенно крапельно, в загальнотерапевтичних дозах), [ризначали аспірин по 250 мг два рази на день та знеболюючі ненаркотичні репарати. Після проведення одного курсу консервативної терапії (через 3-4 години ісля встановлення діагнозу МГІС) у хворих першої клінічної групи повторно цінювали локальний статус. В усіх випадках відмічали покращання місцевого гану: зменшення болю та болючості при пасивних рухах пальцями, що було оказанням до продовження консервативної терапії.

Серед 25 хворих, що сформували другу клінічну групу, МГІС гомілки дмічали у 19 пацієнтів, а МГІС стопи - в 6 випадках. У всіх пацієнтів даної гінічної групи лікування починали з консервативних заходів. До консервативного кування з метою профілактики гнійних ускладнень додавали антибіотикотерапію. ісля проведення одного курсу консервативної терапії протягом 3-4 годин у зорих повторно оцінювали локальний статус. У разі покращання місцевого стану,

о об’єктивно підтверджувалось при повторному вимірюванні підфасціального іску, консервативне лікування продовжували (5 хворих - 20 %). В інших випадках, )ли покращання локального статусу не відбулося, консервативне лікування кінчували та виконували фасціотомію.

Крім того, 8 хворим, де була необхідність виконання термінових оперативних ручань, фасціотомія виконувалась як етап операції первинної хірургічної обробки ін та остеосинтезу незалежно від результатів консервативного лікування.

Методику фасціотомії вибирали залежно від того, в якому футлярі або /тлярах планували виконувати декомпресію. Крім того, на вибір методики впливав

той факт чи проводилась фасціотомія як окреме оперативне втручання, чи як етаї операції. У тих випадках, коли хворим виконували первинну хірургічну обробку раї або остеосингез, фасціотомію виконували не із “класичних” доступів, а, пі можливості, із операційної рани.

Ми вважаємо, що при виконанні лікувальних фасціотомій локалізація, розмірі та конфігурація шкірних розрізів мають залежати від наявності та місцезнаходженн зони ушкодження м’яких тканин. При нагоді розрізи треба проводити через ці зони оскільки з’являється можливість видалити нежиттєздатні тканини, дренуваті гематоми. Крім того, додаткові розрізи через непошкоджені ділянки можуть лиш погіршити кровообіг у травмованій зоні, де він і без того скомпрометований.

Рани після фасціотомій, як правило, не зашивали, а накладали вторинні шві після спадання набряку та очищення рани. Первинні шви та вакуум-дренувани рани застосували лише в 4 випадках при виконанні профілактичних фасціотомій.

Тяжкий ступінь МГІС мали 20 пацієнтів, серед яких МГІС гомілкі спостерігали в 17 випадках, а МГІС стопи - у 3 хворих. У 9 хворих (45 %), що малі тяжкий ступінь МГІС, вірний діагноз було встановлено в пізні терміни, тобто н; стадії незворотних змін у м’язах. Це стало показанням для виконання ампутації гомілки або стопи у 7 пацієнтів. Шляхом короткого курсу консервативноп лікування, що проводився у 12 хворих, вдалося досягти покращання локальногі статусу в 2 випадках (перевести тяжкий ступінь МГІС в середній). У 13 хвори; проводили фасціотомії за класичними методиками, виконання яких відрізнялосі лише тим, що фасціотомії поєднувались з радикальною резекцією всіх тканин життєздатність яких викликала сумніви на час оперативного втручання.

Спостерігали 93 пацієнтів з ішемічною контрактурою стопи, яка проявляласі еквінусом. У реактивно-відновлювальному періоді спостерігали 40 пацієнтів. Ци; пацієнтів віднесли до четвертої клінічної групи. Інші 53 хворих, що увійшли д< п’ятої клінічної групи, знаходились на лікуванні у відділенні мікрохірургії ті реконструктивної хірургії кисті УкрНДІГО в резидуальному періоді (з; класифікацією Страфуна С.С. (1991) в нашій модифікації - таб. 1).

Вік пацієнтів коливався від 8 до 67 років (середній вік - 28 років), чоловікії було 74 (79,6 %), жінок - 19 (20,4 %). Переважну більшість хворих складалі пацієнти у віці від 15 до 35 років. Як і у хворих з МГІС, найчастіше причинок розвитку ішемічного пошкодження тканин гомілки та стопи була автодорожні травма.

Фасціотомія була виконана лише у 4 пацієнтів (4,3 %). Причому в дво; випадках фасціотомію було виконано на 4-5 добу (пізня фасціотомія). У двох інши) випадках фасціотомію було виконано в перші 3-4 години після травми, але ІКС все одно розвинулась, що свідчить як про недостатню якість виконання операції, так про тяжкість ушкодження.

Таблиця 1.

Класифікація ІКС в резидуальному періоді в залежності від ступеня тяжкості

Ступінь тяжкості Характер пошкодження

Легкий Ізольоване ішемічне ушкодження одного м’яза або м’язів одного фасціальпого футляру; незначні нейротрофічні розлади; відсутність або незначна згинальна контрактура пальців; еквінус до 20°; термоасиметрія 0°С-1,5сС; опороздатність кінцівки не порушена.

Середній А Ішемічне ушкодження м’язів двох фасціальних футлярів, помірні нейротрофічні розлади, згинальні контрактури пальців, еквінус стопи понад 20°, порожниста стопа; компресійна невропатія великогомілкового або малогомілкового нерва; термоасиметрія 1,5°С -2,5°С; опороздатність кінцівки частково збережена за рахунок навантаження переднього відділу стопи.

Б Ізольоване ішемічне ушкодження власних м’язів стопи, опущення переднього відділу стопи; згинальні контрактури у плесно-фалангових суглобах; термоасиметрія 1,5°С -2,5°С; опороздатність кінцівки частково збережена.

Тяжкий А Тотальне ішемічне ураження м’язів усіх фасціальних футлярів гомілки та стопи, складні фіксовані деформації стопи та пальців, компресійна невропатія великогомілкового нерва та малогомілкового нерва, відсутність чутливості стопі, тяжкі нейротрофічні розлади, термоасиметрія понад 2,5°С; кінцівка не опороздатна.

Б Ураження характерні для тяжкого ступеня "А" у поєднанні з хронічним остеомієлітом кісток гомілки та стопи, трофічними виразками гомілки та стопи.

У 51 хворого ішемічну контрактуру відмічали на лівій стопі, у 42 - на правій, [айчастіше були пошкоджені структури заднього глибокого компартменту, окремо >,37 %), або одночасно з іншими фасціальними футлярами (69,8 %). Найбільшу итому вагу мали ушкодження заднього глибокого та поверхневого футлярів 10,5 %). Задній глибокий та передній компартменти були ушкоджені в 13,97 % япадків. Латеральний фасціальний футляр найчастіше ушкоджувався в комплексі з ереднім (9,8 % ). Ішемічне ушкодження м’язів стопи виявлено у 8 хворих (8,6 %), [е у 5 (5,37 %) хворих відмічено ураження всіх м’язів гомілки та стопи.

У 34 (85 %) хворих з ІКС в реактивно-відновлювальному періоді відмічали аявність супутньої патології різних структур гомілки та стопи. Серед 53 пацієнтів з СС в резидуальному періоді 39 (73,58 %), також мали супутню патологію. У хворих ІКС в реактивно-відновлювальному періоді найбільшу питому вагу мали застарілі

пошкодження великогомілкового нерва (27,5 %). Дещо менший відсоток застаріли пошкоджень великогомілкового нерва відмічали у пацієнтів в резидуальном періоді (26,4 %). Застарілі пошкодження малогомілкового нерва виявили у 12,5 % і 15,1 % хворих відповідних клінічних груп. '

Найбільшу питому вагу у п'ятій клінічній групі мали дефекти або рубцеві трансформація шкіри та м’яких тканин (32 %). Цю патологію ми враховувалі тільки в тому випадку, якщо дефект потребував хірургічної корекції як окремі оперативне втручання або як етап операції. У хворих з ішемічною контрактурою і реактивно-відновлювальному періоді дефекти шкіри відмічали у 22,5 %. У 7,5 °У, пацієнтів першої клінічної групи та у 15,1 % хворих другої клінічної групи ІКС розвинулась на фоні остеомієліту кісток гомілки.

При госпіталізації у клініку хворі з ІКС мали у анамнезі від 1 до 6 оперативнії втручань. В клініці в залежності від тяжкості ІКС та супутньої патології хворим, я правило, проводили оперативне лікування в декілька етапів, (найчастіше в 2, етапи). У той же час при наявності тяжкого ступеня ІКС кількість оперативки втручань була більшою. Так, двом хворим у клініці було виконано 8 оперативки втручань, а одному - 9, що свідчить про складність даної патології.

На основі нашої класифікації всі хворі з ІКС в реактивно-відновлювальном періоді були розподілені на три ступені тяжкості в залежності від характеру локалізації ураження м'язів та інших анатомічних структур сегменту, наявносі нейротрофічних змін, деформації стопи та залежно від опороздатності кінцівки.

З метою вивчення стану периферійного кровообігу нижньої кінцівки у 2! хворих з ішемічною контрактурою стопи (14 в реактивно-відновлювальному та 14 в резидуальному періоді захворювання) проводили термографічне обстеження.

Обстеження хворих проводили на термографі “Радуга- МТ”. Об'єкт сканувалі з частотою 25 Гц. Обробку отриманих термограм та аналіз матеріалу проводили врахуванням таких параметрів: виявлення термоасиметрії, вивчення плош асиметричної ділянки, її розмір, ступінь однорідності, характеристика межі.

Результати термографічного обстеження хворих з ІКС свідчать прі наростання порушень периферійного кровотоку з перебігом захворювання, причом; їх вираженість зростала від хворих І клінічної групи в реактивно-відновлювальном; періоді до хворих з тяжким ступенем контрактури в резидуальному. Це проявлялосі більшою розповсюдженістю зон патологічної гіпотермії на суміжні ділянки наростанням їх однорідності, збільшенням термоасиметрії та зменшенням рівні радіаційної температури плантарної поверхні стопи, появою симптом; “термоампутації” у хворих в резидуальному періоді захворювання та збільшеннял його процентного відношення у хворих з тяжким ступенем контрактури.

Ще у 50 хворих (24 у реактивно-відновному періоді і 26 хворих - ; резидуальному) дослідили периферійний кровообіг методом реовазографії.

Реовазограми записували за допомогою реоплетизмографа РПГ-2-02, іідключеного до самописця Н-338. Аналіз реограм проводили за такими юказниками: характер кривої, її форма і величина, кількість та вираженість юдаткових зубців на катакроті, амплітуда основної систолічної хвилі, відносний )б’ємний пульс, швидкість об’ємного кровонаповнення, відношення анакроти до сатакроти, відношення висоти інцизури до висоти систолічної хвилі, відношення шсоти діастолічної хвилі до висоти систолічної хвилі, час розповсюдження іульсової хвилі.

У всіх хворих виявлена асиметрія реовазографічних показників на здоровій та раженій кінцівці (зміни форми реокривої, збільшення часу її підйому, зниження імплітуди систолічної хвилі, зменшення величини об’ємного пульсу тощо). Тричому зміни цих показників були більш значні при тяжкому ступені ІКС, і в іільшій мірі у реактивно-відновлювальному періоді, ніж у резидуальному. Щодо юказників периферійного кровообігу, то у хворих в резидуальному періоді ідмічали тенденцію до нормалізації тонусу дрібних судин та венозного відтоку, 'іле вони так і не досягали рівня даних інтактної кінцівки.

Чотирьом хворим з легким ступенем тяжкості ішемічної контрактури ;роводили консервативне лікування. В реактивно-відновлювальному періоді воно !уло спрямоване на покращання мікроциркуляції та трофіки тканин і включало: .езагреганти (аспірин, трентал та курантіл), антиоксиданти (вітамін Є), препарати, до нормалізують оксигенацію тканин (солкосерил і актовегін), вітамінотерапію вітаміни групи В), імунотерапію та дедистрофічну терапію. Поряд з іедикаментозною терапією використовували комплекс заходів, направлених на меншення ступеня рубцевого процесу у тканинах стопи та гомілки, що включав 2 -курси електрофорезу лідази, фонофорез гідрокортизону, парафінові аплікації, іасаж та біомеханічну стимуляцію з частотою 20-30 Гц. Велике значення мали аходи, спрямовані на профілактику контрактур (корегуючі гіпсові шини), Зереження пасивних рухів у суглобах та збільшення сили неушкоджених м’язів ТФК), підбір ортопедичного взуття.

Пацієнти, що мали середній та тяжкий ступінь контрактури Фолькмана (36 ворих), отримували комплексне консервативне та оперативне лікування, (перативні втручання були спрямовані на відновлення функції ішемічно чи завматично ушкоджених нервів, видалення некротизованих тканин та резекцію есправжніх суглобів, заміщення дефектів кісток та їх остеосинтез, а також ластику дефектів шкіри і м’яких тканин з метою створення умов для наступних гконструктивно-відновлювальних операцій. Оскільки при пошкодженні нервів актор часу відіграє вирішальну роль, основним оперативним втручанням у хворих ІКС середнього ступеня тяжкості були операції на нервах гомілки та стопи.

В умовах ішемічного пошкодження тканин гомілки спостерігалась товільнена консолідація переломів та часте виникнення несправжніх суглобів

кісток. У чотирьох пацієнтів виконали заміщення значних дефекті великогомілкової кістки васкуляризованим трансплантатом малогомілкової кістк на судинній ніжці. В усіх випадках показанням до мікрохірургічної пластики бул дефекти великогомілкової кістки понад 15 см.

У трьох хворих ішемічне пошкодження м’язів поєднувалось із значноь рубцевою трансформацією шкіри та м’яких тканин або виразкою на передні поверхні гомілки та в області ахілового сухожилля. Відсутність нормальнії покривних тканин робили неможливими виконання реконструктивних операцій н структурах сегменту, а тому першочерговим завданням оперативного лікуванн таких хворих було заміщення дефекту повноцінними тканинами. Традицій! методики шкірної пластики не дозволяють досягти заміщення таких дефектії Методом вибору при лікуванні цієї патології є, на нашу думку, мікрохірургічн трансплантація складних комплексів тканин і саме клаптя найширшого м’яза спини Шістнадцять хворих з ІКС в реактивно-відновлювальному періоді мал тяжкий ступінь ушкодження. Лікування хворих цієї групи є дуже складної проблемою. Базовим питанням є оцінка перспектив оперативних реконструкції Загалом 16 пацієнтам було виконано 58 оперативних втручань або їх етапії Незважаючи на це, у 4 хворих не було одержано позитивних результатів і чере деякий час їм було виконано ампутації на рівні верхньої третини гомілки. Ще у дво. хворих ампутації було виконано на різних рівнях стопи.

У переважаючої більшості хворих, що почали лікування в реактивне відновлювальному періоді, ступінь патологічних змін в резидуальному періоді н потребував подальшої хірургічної корекції. Цим пацієнтам давали рекомендації ; підборі ортопедичного взуття, призначали консервативне лікування, направлене н зменшення дегенеративно-дистрофічних явищ у суглобах стопи, тощо.

У резидуальному періоді почали лікування в клініці мікрохірургії ті реконструктивної хірургії кисті УкрНДІТО 53 пацієнти з контрактурою Фолькман; на стопі. Відповідно до нашої класифікації, всі хворі з ІКС в резидуальному період були розподілені на три ступені тяжкості.

Резидуальний період ішемічних контрактур характеризується стабілізаціє! процесу. На цей час настає стійка деформація кінцівки, характер якої залежить ві, ступеня фіброзування тієї чи іншої групи м’язів. Незворотній характер змін у м'яза обумовлює фіксованість деформацій та їх резистентність до консервативних заходії У чотирьох пацієнтів з легким ступенем ІКС та 10 хворих, що мали середні: ступінь тяжкості, еквінус корегували оперативними втручаннями на м’яки тканинах. Ретельні клінічні та рентгенологічні дослідження перед операціє! дозволяли встановити, які саме компоненти формують еквінус та потребуют корекції. У шести хворих було виявлено “чистий” еквінус ' С То п ч . і оперативне втручання включало подовження ахілового сухожилля т задню капсулотомію гомілковоступневого суглоба. У чотирьох пацієнтів еквіну

u

_ " доповнювався опущенням переднього відділу стопи. У цих хворих

перацію подовження ахілового сухожилля і задню капсулотомію гомілково-тупневого суглоба доповнювали підошовною апоневротомією та тенотомією ухожиль довгих згиначів пальців і заднього великогомілкового м’яза (3 випадки). Іідошовна апоневротомія є обов’язковим компонентом операції у цієї групи ворих, з неї власне і починали усунення деформації під час оперативного гручання. У чотирьох хворих з цієї групи, що мали комбіноване ішемічне ураження [’язів переднього та заднього глибокого або поверхневого компартментів, усунення квінусної деформації доповнювали операціями по стабілізації стопи у положенні орекції. У двох пацієнтів для цього використали транспозицію сухожилля заднього еликогомілкового м’яза на тил стопи. У двох інших хворих використання ищезгаданого м’яза для транспозиції було неможливим внаслідок його ішемічного раження. У одного з цих пацієнтів ми виконали транспозицію сухожилля короткого іалогомілкового м’яза на тил сгопи, в іншому випадку було виконано тенодез стопи ухожиллям розгинача першого пальця стопи.

У хворих з довготривалими і фіксованими деформаціями стопи виконували перативні втручання на кістках: трьохсуглобовий артродез (1), підтаранний та аранно-човиоподібний артродез (1), артродез гомілково-ступневого суглоба (1), а ікож клиноподібну резекцію середнього відділу стопи (1). Але у хворих з ІКС .'реднього ступеня тяжкості питома вага цих операцій порівняно з операціями на ’яких тканинах незначна.

Сімнадцять хворих з ІКС в резидуальному періоді мали тяжкий А ступінь шкодження. Характер лікувальних заходів у цих хворих не відрізнявся значною ірою від застосованих при ІКС середнього ступеня. Оперативні втручання були ірямовані на корекцію самої контрактури. Але питома вага операцій на м’яких <анинах була значно менша. Тяжкість патології, і як наслідок фіксованість ?формації, зумовили те, що основним методом корекції були операції на кістках. У хворих з деформацією по типу порожнистої стопи виконали операцію шноподібної резекції середнього відділу сгопи за модифікованою методикою Cole, аша модифікація методики полягала у тому, що при формуванні клина для резекції заховували також і необхідність корекції приведення переднього відділу стопи.

При лікуванні 11 хворих, що мали тяжкий Б ступінь тяжкості ІКС на першому тані знову було питання перспективності оперативних реконструкцій. Те, що у цих іцієнтів, які лікувались щонайменше 1-1,5 роки, не були ліквідовані остеомієліт, юфічні виразки гомілки та стопи, свідчить про тяжкість ішемічного ушкодження санин гомілки. Хворі цієї підгрупи поступали в клініку, маючи в анамнезі по 3-8 іеративних втручань.

Незважаючи на наші рекомендації, що базувались на ретельному клінічному ^слідженні, даних термографії та реовазографії, хворі в більшості відмовлялись від тутації кінцівки. Тільки у одного хворого було виконано ампутацію на рівні

верхньої третини гомілки під час першого поступлення в УкрНДІТО. В трьох інші випадках ампутацію було виконано щонайменше після двох етапів оперативног лікування в умовах нашої клініки. Характер оперативних втручань у хворих з ПО четвертого ступеня тяжкості принципово відрізнявся від наведеного вищі Найбільшу питому вагу мали операції, спрямовані на лікування остеомієліт} трофічних виразок в області гомілки. У 6 пацієнтів виконувал фістулосеквестрнекректомію з наступним позавогнищевим остеосинтезом апарата Ілізарова. У одного з них фістулосеквестрнекректомію виконували двічі. Дефект шкіри та м’яких тканин закривали за допомогою мікрохірургічної пересадки клапт найширшого м’яза спини (5 пацієнтів).

Віддалені результати лікування хворих з МГІС були проаналізовані в строю від 4 місяців до 3 років, в середньому 7,2 місяці. При контрольному огляді мі оцінювали такі показники: наявність контрактур гомілково-ступневого суглоба т; суглобів пальців (оскільки обов’язковим компонентом ІКС є еквінусна установк; стопи у поєднанні з контрактурами пальців); відновлення опороздатності кінцівкі (тобто здатність кінцівки утримувати та переносити тіло під час стояння та ходи), т; рівень чутливості на підошовній поверхні стопи (оскільки гіперестезія в цій зон призводить до неможливості пересуватись, а при анестезії існує високий ризиі виникнення трофічних виразок на підошві). Для оцінки результатів лікуванн; хворих з МГІС та ІКС використовували схему представлену на таб. 2.

У пацієнтів першої клінічної групи функцію кінцівки та чутливість на стоп було відновлено в повному обсязі (результат оцінено як відмінний в усіх випадках) В другій клінічній групі вдалося відновити опороздатність кінцівки у 22 (88 % пацієнтів. У двох хворих було виконано ампутації на рівні гомілки. У одногс хворого з остеомієлітом великогомілкової кістки на момент контрольного ОГЛЯД’ опороздатність кінцівки не була відновлена. Порушень чутливості не відмічали 6і % пацієнтів даної групи. В той же час в жодного з обстежених хворих не бул< виявлено анестезії або гіперестезії підошовної поверхні ступні. Прояви ІКС } вигляді незначного еквінусу та помірних згинальних контрактур пальців, що ні потребували хірургічної корекції, відмічались у 4 пацієнтів цієї клінічної групи Відмінний результат лікування було отримано у 12 (48 %) хворих, добрий - у 6 (2< %), задовільний - у 4 (16 %) і незадовільний, відповідно, у 3 (12 %) пацієнтів.

В третій клінічній групі опороздатність кінцівки була відновлена в 60 9 випадків. У семи хворих, яким діагноз МГІС було встановлено пізно, були виконаї-ампутації. У одного хворого, у якого розвинувся остеомієліт великогомілкове кістки, ампутацію на рівні верхньої третини гомілки було виконано на етапа лікування. У інших 12 пацієнтів на момент обстеження порушень чутливості н відмічали в 11 випадках. Ознаки ІКС були виявлені у 6 (30 %) хворих дане клінічної групи. Відмінний результат лікування було отримано у 4 (20 %) хворю добрий - у 2 (10 %), задовільний - у 6 (ЗО %) і незадовільний - у 8 (40 %) пацієнтів.

Таблиця 2.

Схема оцінки результатів лікування хворих з МГІС та ІКС

Результат Характер пошкодження

Відмінний Один з варіантів: 1)Відсутні прояви ІКС; 2)Обмеження рухів у гомілково-ступневому суглобі у функціональному секторі 10-0-20; незначні згинальні контрактури пальців, що не заважають користуватись взуттям.

Добрий Обмеження тильної екстензії стопи, рухів у гомілково-ступневому суглобі у секторі 0-0-20; помірні нейротрофічні розлади, гіпостезія на підошовній поверхні стопи; незначні згинальні контрактури пальців, що не заважають користуватись взуттям.

Задовільний Еквінус стопи до 15-20°, рухи у гомілково-ступневому суглобі по дузі до 20°, незначні згинальні контрактури пальців; є захисна чутливість на підошовній поверхні стопи; помірні нейротрофічні розлади, хода за допомогою палиці, носіння ортопедичного взуття.

Незадовільний Один з варіантів, або поєднання варіантів №№ 2,3, 4. 1)Кінцівку ампутовано; 2)Фіксовані деформації стопи та пальців, кінцівка не опороздатна 3)Наявність трофічних виразок на гомілці та стопі; 4)Відсутність захисної чутливості на стопі.

Загалом опороздагність кінцівки була відновлена у 38 (77,6 %) хворих з МГІС :іх клінічних груп. При контрольному огляді не відмічали порушень чутливості в шасті гомілки та стопи у 33 (67,3 %) пацієнтів. Відмінний результат при лікуванні юрих з МГІС всіх клінічних груп було отримано у 20 (48 %) хворих, добрий - у 8 6,3 %), задовільний - у 10 (20,4 %) і незадовільний, відповідно, у 11 (22,4 %) іцієнтів.

Віддалені результати лікування хворих з ІКС були проаналізовані в терміни ц 4 місяців до 5 років, в середньому 11,3 місяці.

У всіх 4-х хворих з легким ступенем ІКС, які почали лікування в реактивно-гдаовлювальному періоді, вдалося отримати відмінний результат.

Серед пацієнтів з середнім ступенем ІКС, які почали лікування в реактивно-цновлювальному періоді, відмінний результат було отримано у 8 (40 %) хворих, ібрий - у 6 (30 %), задовільний - у 5 (25 %) і незадовільний - у 1 (5 %) пацієнта.

Серед пацієнтів з середнім ступенем ІКС, які почали лікування в зидуальному періоді, відмінний результат було отримано у 7 (33,3 %) хворих, 'брий - у 4 (19 %), задовільний - у 5 (23,8 %) і незадовільний - у 5 (23,8 %)

пацієнтів. Захисну чутливість не вдалося відновити у двох хворих. У одного з ні була виразка на опорній поверхні ступні.

Із 16 хворих з ІКС тяжкого ступеня, що розпочали лікування у реактивні відновлювальному періоді, опороздатність кінцівки була відновлена у 10 (62,5 % Чотирьом пацієнтам (25 %) були виконані ампутації. В одному випадку на момеї контрольного огляду залишався остеомієліт та дефект кісток гомілки. У цього пацієнта були анестезія підошовної поверхні ступні та деформації пальців. Ще одного хворого, якому не вдалося відновити захисну чутливість на стопі, в облас п’яти виникла трофічна виразка. Відмінний результат лікування було отримано у (18,8 %) хворих, добрий - у 2 (12,5 %), задовільний - у 5 (31,3 %) і незадовільний -6 (37,5 %) пацієнтів.

Серед 28 пацієнтів з тяжким ступенем ІКС, що розпочали лікування резидуальному періоді, чотирьом (14,3 %) були виконані ампутації гомілки. Захисн чутливість та опороздатність не були відновлені у 3-х та 4-х хворих відповідні Відмінний результат лікування було отримано у 5 (17,9 %) хворих, добрий - у (28,6 %), задовільний - у 8 (28,6 %) і незадовільний - у 7 (25 %) пацієнтів.

Загалом опороздатність кінцівки була відновлена у 82,5 % хворих з ІКС, щ почали лікування у реактивно-відновлювальному періоді. Захисну чутливість н опорній поверхні ступні вдалося відновити 95 % хворих. Лише у 5 % хвори відмічали деформації пальців стопи, що заважали носити взуття. Трофічна виразк на п’яті виникла у одного пацієнта з анестезією в області підошовної поверхі ступні. Серед 40 хворих з ІКС, що почали лікування у реактивно-відновлювальном періоді, відмінний результат лікування було отримано у 15 (37,5 %), добрий - у (20 %), задовільний - у 10 (25 %) і незадовільний - у 7 (17,5 %) пацієнтів.

Порівняно гірші результати лікування спостерігались у хворих з ІКС, щ почали лікування у резидуальному періоді. Опороздатність кінцівки була відновлен в 79,3 % випадків. Відмінний результат було отримано у 15 (28,3 %) хворих, добри:

- у 12 (22,6 %), задовільний - у 14 (26,4 %) і незадовільний, відповідно, у 12 (22,6 %] пацієнтів.

ВИСНОВКИ

1. Місцевий гіпертензійно-ішемічний синдром нижньої кінцівки в 87,7 °/ випадків розвивається на фоні гострих травм нижньої кінцівки, основними з яких переломи кісток гомілки та стопи.

2.При виявленні щільного напруженого набряку кінцівки, щ< супроводжується значними болями та неврологічними розладами, вимірюванн. підфасціального тиску доцільне навіть при ізольованій травмі м’яких тканш нижньої кінцівки.

3. Своєчасна консервативна терапія дозволяє успішно лікувати всі випадки ри легкому ступені місцевого гіпертензійно-ішемічного синдрому, 20% При гредньому тау 16,7% випадків перевести тяжкий ступінь у середній.

4. При середньому та тяжкому ступенях місцевого гіпертензійно-ішемічного шдрому для нормалізації підфасціальїіого тиску у більшості випадків необхідне іконання фасціотомій (ізольованих чи виконуваних як етап основного втручання з зиводу травми). При виконанні фасціотомії на гомілці доцільно радикально ідаляти тканини, життєздатність яких сумнівна.

5. Результати реовазографії та термографії об’єктивно відображають ступінь зрушення мікроциркуяяції при ішемічній контрактурі стопи та дозволяють оцінити ірактер перебігу і швидкість відновних процесів.

6. Оперативні втручання у хворих з ішемічною контрактурою стопи в ¡активно-відновлювальному періоді мають бути спрямовані на відновлення ункції ішемічно чи травматично ушкоджених нервів, видалення некротизованих :анин, заміщення дефектів кісток та їх остеосинтез, а також пластику дефектів кіри і м’яких тканин з метою створення умов для наступних реконструкцій, собдиво актуальними на цей час є виконання операцій на нервах та вирішення ітання про своєчасну ампутацію кінцівки, відновні операції на якій є ^перспективними.

7. Методом вибору корекції деформацій у хворих з середнім ступенем жкості ішемічної контрактури стопи є оперативні втручання на сухожильно-’язковому апараті сегменту (тенотомія, подовження сухожиль, капсулотомія, оневротомія).

8. Довготривалі та фіксовані деформації стопи у хворих з тяжким ступенем С є показанням до виконання корегуючих оперативних втручань на кістках стопи этродези, клиноподібна резекція переднього відділу стопи).

9. Використання у хворих з ішемічною контрактурою стопи розробленої нами стеми діагностики та комплексного лікування дозволяє отримати позитивні зультати у 82,5 % пацієнтів, що почали лікування у реактивно-відновлювальному ріоді, та у 77,4 % у резидуальному.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.Лябах А.П., Страфун С.С., Лесков В.Г. Діагностика ішемічних контрактур ши // Ортопедія, травматологія та протезування. - 1999.- № 2- С. 45 -48 .

2. Лесков В.Г. Діагностика та лікування компартмент синдрому стопи // Клінічна »ургія. - 1999. - № 5. - С. 35-37.

3. Використання м’язових та шкірно-м’язових трансплантатів при лікуванні эр их з ішемічною контрактурою стопи /С.С.Страфун, В.І.Гайович, І.М.Курінний,

І.Лябах, М.М.Дрюк, В.ГЛєсков //Клінічна хірургія. - 1999. - № 6. - С. 6-7.

4. Лесков В.Г., Сейпі Л.П., Лябах А.П. Динаміка термографічних змін у хворих ішемічною контрактурою стопи // Клінічна хірургія. - 1999. - № 7. - С. 26-28.

5. Профілактика ішемічних контрактур кисті та стопи /В.І.Гайови С.С.Страфун, В.Г.Лесков, І.М.Курінний//Методичні рекомендації. - Київ, 1992.

14 с.

6. Диагностика местного гипергензионного ишемического синдрома /В.Я.Белы А.С.Чебурахин, Г.П.Шипунов, С.С.Страфун, В.Г.Лєсков //Актуальные вопрос хирургии кисти: Тез. докл. конф. - Киев, 1991. - С. 3 - 4.

7. Страфун С.С., Лесков В.Г. Лечение больных с местным гипертензиоши ишемическим синдромом // Актуальные вопросы хирургии кисти: Тез. докл. конф. Киев, 1991. - С.45-45.

8. Лесков В.Г., Гайович В.І., Страфун С.С. Гнійно-некротичні ускладнення пр місцевому гіпертензійно-шіемічному синдромі нижніх кінцівок // Теоретичні т практичні аспекти кістково-гнійної інфекції: Тез. доп. конф. - Київ, 1992. - С. 27 29.

9. Лесков В.Г. Діагностика місцевого гіпертензійного ішемічного синдром гомілки та стопи // V конгрес світової федерації українських лікарських товаристі Матеріали. - Дніпропетровськ, 1994. - С. 91 - 92.

10. Гайович В.І., Страфун С.С., Лесков В.Г. Гнійно-некротичні ускладненн післятравматичних ішемічних процесів на нижній кінцівці // Роль центрів кістковс гнійної хірургії в діагностиці, профілактиці та лікуванні хворих на остеомієліт Україні: Матеріали наук.-практ. конф., присвяченої 20-річчю утворення центр кістково-гнійної інфекції у дорослих хворих і дітей. - Київ - Житомир, 1996. - С. 31 32.

11. Гайович В.І., Лесков В.Г. Хірургічне лікування ішемічних контрактур стопи -12 з’їзд травматологів-оргопедів України: Матеріали. - Київ, 1996. - С. 276-277.

12. Дрюк М.М., Лесков В.Г., Лябах А.П. Мікрохірургічна трансплантаці складних комплексів тканин при лікуванні ішемічної контрактури стопи ; Матеріали пленуму ортопедів-травмагологів України. -Київ-Одеса, 1998. - С. 253 256.

13. Лесков В.Г., Дрюк М.М., Лябах А.П. Гнійно-септичні ускладнення пр: місцевому гіпертензійно-ішемічному синдромі нижніх кінцівок // Матеріалі пленуму ортопедів-травмагологів України. - Київ-Одеса, 1998. - С. 303-305.

14. Лябах А.П, Страфун С.С., Лесков В.Г. Ретроспективний аналіз помилок ; діагностиці ішемічних контрактур стопи // Матеріали пленуму ортопедів травматологів України.-Київ-Одеса, 1998. - С. 322-324.

Анотації

Лєсков В.Г. Профілактика, діагностика та лікування ішемічної контрактурі-:топи. - Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медични* іаук за спеціальністю 14.01.21 - травматологія та ортопедія. - Український науково-юслідний інститут травматології та ортопедії, Київ, 1999.

Робота є першою в країнах колишнього СРСР, де на значному матеріалі розглянуті питання профілактики та лікування ішемічних контрактур стопи, а саме: зиявлені та проаналізовані причини виникнення ішемічних контрактур стопи, вдосконалені існуючі методи профілактики, діагностики та лікування місцевого 'іпертензійно-ішемічного синдрому гомілки та стопи; вивчено функціональний стан периферійного кровообігу нижньої кінцівки у хворих з ішемічною контрактурою ;топи за даними реовазографії та термографії в залежності від тяжкості та стадії шемічної контрактури стопи; запропоновано класифікацію МГ1С гомілки та стопи,

і також класифікацію ішемічних контрактур стопи; розроблено та обгрунтовано :истему діагностики і комплексного лікування хворих з ішемічними контрактурами ;топи в залежності від тяжкості та стадії патологічного процесу, що включає сучасні методи хірургічного лікування.

Ключові слова: стопа, гомілка, місцевий гіпертензійно-ішемічний синдром, шемічна контрактура.

Leskov V.G. Preventive maintenance, diagnostics and treatment of the ischemic contracture of the foot. - Manuscript. Thesis for candidate of medical sciences degree foi speciality 14.01.21 - traumatology and orthopaedics. - The Ukrainian Research Institute oi traumatology and Orthopaedics, Kiev, 1999.

The dissertation is the first in countries of former USSR, where on a significant naterial the problems of preventive maintenance and treatment of ischemic contracture of he foot are considered. The reasons of ischemic contracture of the foot origin have been evealed and analysed. The present methods of preventive maintenance, diagnostics and reatment of compartment syndrome of the leg and foot have been analyzed. The 'unctional condition of peripheral blood circulation of the lower extremity in the patients vith ischemic contracture of the foot depending on severity and stage of ischemic :ontracture have been investigated using rheovasography and thermography data. The classification of compartment syndrome of the leg and foot, and also the classification of schemic contracture of the foot have been offered and the system of diagnostics and complex treatment of the patients with ischemic contracture of the foot depending on :everity and stage of pathological process, that includes modem methods of surgical reatment have been developed

Key word: foot, leg, compartment syndrome, ischemic contracture.

Лесков В.Г. Профилактика, диагностика и лечение ишемической контрактур стопы. - Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидат медицинских наук по специальности 14.01.21 - травматология и ортопедия. Украинский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии, Кие 1999.

Данная работа является первой в странах бывшего СССР, где на значительно материале рассмотрены вопросы профилактики и лечения ишемических контракт) стопы. В основу работы положен анализ результатов хирургического лечения \1 больных, среди которых 49 - с местным гипертензионно-ишемическим синдромо (МГИС) голени и стопы, и 93 пациента с ишемической контрактурой стопы (ИКС).

Все больные с МГИС в зависимости от степени тяжести были разделенны на клинические группы, за классификацией Страфуна С.С., (1991). Возраст пациенте колебался от 4 до 72 лет (средний возраст - 26 лет), мужчин было 47 (95,9 °Л женщин - 2 (4,1 %).

Ведущее место среди причин развития МГИС занимала автодорожная травмг

38,8 %. Основными травмами, на фоне которых развивался МГИС, были перелом костей голени и стопы. Переломы большеберцовой кости или обеих костей голе! наблюдались у 26 больных (53,1 %). Основным критерием, на основе которо] устанавливался диагноз МГИС, было повышение подфасциального давлени Измерение подфасциального давления проводили инъекционным методом в наше модификации. Всем больным первой клинической группы (4 пациента) проводи; консервативное лечение - освобождение конечности от давящих повязок медикаментозную терапию. Во всех случаях отмечали улучшение локально) статуса, что являлось показанием к продолжению консервативной терапии, пациентов второй группы (25 больных) лечение начинали с консервативнь мероприятий. В случае улучшения локального статуса консервативное лечен! продолжали (20 %'). В остальных случаях выполняли фасциотомию. Кроме тог восьми больным, у которых была необходимость выполнения срочных операгивнь вмешательств, фасциотомия выполнялась как этап операции. Тяжелую степе] МГИС отмечали у 20 пациентов. У 9 больных (45 %) диагноз МГИС был установл« в поздние сроки, то есть на стадии необратимых изменений в мышцах. Это явилс показанием для выполнения ампутаций голени или стопы у 7 (35 %) пациенте Путем короткого курса консервативного лечения, который проводился у ' больных, удалось достичь улучшения локального статуса в 2 случаях (перевес; тяжелую степень МГИС в среднюю). У 13 больных проводили фасциотомии классическими методиками, выполнение которых отличалось тем, что фасциотом! сочетались с радикальной резекцией всех тканей, жизнеспособность которь вызывала сомнения на момент оперативного вмешательства. Отличный результ при лечении больных с МГИС всех клинических групп был получен у 20 (48 Ч

щиентов, хороший - у 8 (16,3 %), удовлетворительный - у 10 (20,4 %) :удовлетворительный, соответственно, у 11 (22,4 %) больных.

Среди 93 пациентов с ИКС в реактивно-восстановительном периоде лассификация Страфуна С.С. (1991) в нашей модификации) мы наблюдали 40 щиентов и в резидуальном периоде - 53. Возраст пациентов колебался от 8 до 67 ;т (средний возраст - 28 лет), мужчин было 74 (79,6 %), женщин - 19 (20,4 %).

Четырем больным с легкой степенью тяжести ишемической контрактуры доводилось консервативное лечение. Пациенты, которые имели среднюю и [желую степень контрактуры (36 больных), получали комплексное консервативное оперативное лечение. Оперативные вмешательства были направлены на ^становление функции ишемически или травматически поврежденных нервов, тление некротизированных тканей и резекцию ложных суставов, замещение ¡фектов костей и их остеосинтез, а также пластику дефектов кожи и мягких тканей целью создания условий для последующих реконструкций.

Резидуальный период ишемических контрактур характеризуется ■абилизацией процесса. К этому времени наступает стойкая деформация >нечности, характер которой зависит от степени фиброзирования той или иной уппы мышц. Необратимый характер изменений в мышцах предопределяет яксированность деформаций и их резистентность к консервативным гроприятиям. Самый большой удельный вес имели операции, направленные на фургическую коррекцию собственно ишемической контрактуры стопы. У четырех щиентов с легкой степенью ИКС проводили операции на мягких тканях 1нечности. Из 21 больного со средней степенью ИКС у 10 эквинус корригировали [еративными вмешательствами на мягких тканях. У больных с долго шествующими и фиксированными деформациями стопы, устранение которых за :ет операций на мягких тканях было невозможным, выполняли оперативные шшательства на костях стопы.

В общем опороспособносгь конечности была восстановлена у 82,5 % больных ИКС, которые начали лечение в реактивно-восстановительном периоде. У пяти >льных (12,5 %) были выполнены ампутации голени и стопы. Защитную вствительность на опорной поверхности стопы удалось восстановить у 95 % циентов. Лишь у 5 % больных отмечали деформации пальцев стопы, завнительно хуже были результаты лечения больных с ИКС, которые начали чение в резидуальном периоде. Опороспособность конечности была остановлена лишь в 79,3 % случаев. Еще у 4 больных (7,5 %) были выполнены :путации голени или стопы. Ликвидировать гнойно-трофические дефекты кожи и [гких тканей, а также восстановить защитную чувствительность на стопе удалось $5,7 % больных, а устранить деформации пальцев стопы в 93,9 % случаев.

Ключевые слова: стопа, голень, местный гипертензионно-ишемический ндром, ишемическая контрактура.