Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Патогенетическое обоснование ранней коррекции врожденной косолапости у детей

РГЬ о А - В ® ®

На правах рукописи

ЗАХАРОВ ЕВГЕНИЙ СЕРГЕЕВИЧ

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ РАННЕЙ КОРРЕКЦИИ ВРОЖДЕННОЙ КОСОЛАПОСТИ У ДЕТЕЙ

14.00.35 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

мост - 1995

Работа выполнена в Воронежской Государственной медицинской академии ям.Н.Н.Бурденко

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор С.Н.Гисак

Официальные оппоненты: заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук профессор А.И.Ленмшкин доктор медицинских наук Э.Ф.Самойлович

Ведущая организация - Российский Государственный

медицинский университет

на заседании диссертационного Совета К C0i.S4.ui з Научно-исследовательском институте педиатрии РАМН по адресу: 117963, ГСП-1, г.МоскЕа, Ломоносовский проспект, 2/62

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ педиатрии РАМН

Автореферат разослан &УГ.

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук О.П.Фомина

Защита диссертации состоится

- 3 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблема. Врожденная косолапость является одним из наиболее частых пороков развития опорно-двигательного аппарата у детей (Л.Я.Чумак, 1966; Е.А.Абальмасова, Е.В.Лузина, 1976; С.Е. Волков 1994 и др.). Значительная ригидность мягкотканных контрактур, выраженные нарушения развития костей скелета стопы и упорно прогрессирующее течение заболевания выдвигают врожденную косолапость в число не только наиболее частых, но и наиболее тяжелых врожденных деформаций нижней конечности у детей ( А.Аблакулоз, 1978; В.Я.Виленский, Л.К.Михайлова, 1984; А.С.Киселенко, 1988;

з.Barenfeld, M.Weseiey, 1972; S.Atlas, 1980 и др.). Именно тя-кестью течения и трудностями лечения данного заболевания объяс-зяется высокая частота неудовлетворительных результатов ссвремен-шх способов ее коррекции. Анализ неудовлетворительных отдаленных ;езуль?асоЕ традиционного лечен;;?, нрсаденкой косолапости у детей юказывает, что основное их количество составляют рецидивы дефср-<ации стопы, возникающие через непродолжительный период Бремени юсле окончания коррекция врожденной косолапости. По данным ли-•ературы частота формирования рецидивов деформации стопы при тра-;иционном лечении врожденной косолапости различной степени тяжес-

и, составляет от 20Z до 60% (П.Ф.Мороз, 1973; В.Я.Виленский, 984; С.С.Беренштейн, 1985; А.Л.Капитанами с соавт., 1S85; Р.И. авлетшин, 1986; J.Gartland, R.Surgent, 1972; R.Gangitano et oll, 982 и др.). При анализе результатов традиционных способов кор-екции врожденной косолапости только среднетяжелой и тяжелой сте-ени выраженности деформации стопы частота рецидивов достигает

100% (Х.З.Гафароз, 1979; С.С.Беренштейн, 1985 и др.). Ряд ав-эров высказывает предположение о том,что одним из важнейших фак-эров формирования рецидива врожденной косолапости является нару-

шение роста костей скелета стопы, сохраняющееся после коррекции ее деформации (.А.Л.Капитанами, Э.Кочкаров, В.Г.Мазур, 1935; КЗ.С. Кузьмин, 1У63: В.Ф.Лучко, 196:?; Л.Я.Чумак, 1968; Р.И.Лавлетшин, я др.;. Однако, целенаправленных исследований особенностей постиатагьного развития скелета стопы у детей при'врожденной косолапости до настоящего времени не проводилось. 5 доступной литературе также не выявлено работ по изучению зависимости частоты рецидивов врожденной косолапости у детей от сроков окончания коррекции деформации стопы. Поэтому несомненно значимым и Еажным для разработки оптимальных способов. лечения врожденной косолапости у детей грудного возраста представляется дальнейшее углубленное изучение патогенеза данного заболевания. Изучение особенностей постнатального развития скелета стопы при врожденной косолапости у детей в зависимости от сроков окончания коррекции деформации стопи и фс-рж клинического течения заболегакиЕ позволит сбгяс-нить причины частого развития рецидигов деформации стопи после про? «денкпгс лечения.

Цель работы. Сокращение частоты рецидивов врожденной косолапости при лечении детей грудного возраста путем внедрения в комплекс лечебных мероприятий дифференцированной, патогенетически обоснованной тактики ранней коррекции деформации стопы.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности постнатального развития скелета степь детей в норме и при врожденной косолапости и определить роль выявленных закономерностей в патогенезе рецидива деформации стопы.

2. Определить оптимальные сроки окончания коррекции деформации стопы у детей, больных вролдннной косолапость г 1 при которы> создаются наиболее благоприятные условия для доразЕПТия косте! скелета стопи.

3. На основании полученных результатов исследований разработать патогенетически обоснованную тактику ранней дифференцированной коррекции врожденной косолапости у детей грудного возраста.

4. Внедрить разработанную патогенетически обоснованную тактику ранней коррекции деформации стопы при врожденной косолапости в практику лечения детей грудного возраста.

Научная новизна исследования. Впервые изучены количественная характеристика и рентген-анатомические параллели особенностей течения процессов оссификации костей предплюсны в норме и при типичной врожденной косолапости. Достоверно установлено прогрессирующее с возрастом больного ухудшение течения процессов оссификации этих костей при некоррегированной врожденной косолапости и заметная активизация течения процессов их оссификации после исправления деформации стопы. Установлено, что в патогенезе деформации скелета столь; при типичной врожденной косолапости существенную роль играют как первичные нарушения остеогенеза, так и вторичные, механические факторы. Полученные результаты исследований позволили определить оптимальные сроки коррекции анализируемой врожденной деформации стопы у детей грудного возраста, при которых создаются наиболее благоприятные услоьия для последующего доразвития костей ее скелета.

Впервые изучены закономерности постнатального формирования скелета стопы в норме и при типичной врожденной косолапости. Выявлено, что основным принципом постнатального формирования скелета нормальной стопы является принцип сохранения постоянства соотношений длины ее медиальной и латеральной колонны. При врожденной косолапости выявлено диспропорциональное развитие Скелета деформированной стопы с выраженным отставанием в росте костей медиальной колонны. Доказана существенная роль данной диспропорции,

сохраняющейся после коррекции деформации стопы, в патогенезе рецидива врожденной косолапости.

Впервые изучена зависимость постнатального формирования скелета стопы при типичной врожденной косолапости от эффективности проводимого лечения и сроков окончания коррекции деформации стопы. Установлено, что при полном исправлении компонентов деформации стопы в возрасте старше 6 месяцев происходит нарастание диспропорции длины ее медиальной и латеральной колонны, прогрессирующее с ростом больного, в то время как после коррекции деформации стопы в перзом полугодии жизни ребенка развитие ее скелета протекает нормальнепропорционально. Доказано, что нормальнопро-порциональное развитие скелета коррегированной стопы при типичной врожденной косолапости является существенным патогенетическим фактором профилактики рецидива данного заболевания.

Практическая значимость работы. Б результате проведенных научных исследований разработана и внедрена патогенетически обоснованная тактика ранней коррекции вровденной косолапости у детей, заключающаяся в том, что не зависимо от степени тяжести заболевания и используемого метода лечения все компонеты эквиноварусной деформации стопы должны быть устранены в первом полугодии жизни ребенка. Доказана высокая эффективность использования предлагаемой тактики ранней коррекции врожденной косолапости при лечении больных грудного возраста. Для этого использован дифференцированный подход к выбору способа коррекции деформации:

а - при врожденной косолапости легкой степени предусмотрена использование только консервативной коррекции всех компонентов эквиноварусной деформации стопы;

б - у больных с врожденной косолапостью средней степени тяжести использование консервативных методов ее коррекции предус-

мотрено только для исправления супинации и приведения переднего отдела стопы. Эквинус деформированной стопы у этой группы больных необходимо устранять оперативным путем;

в - при врожденной косолапости тяжелой степени предусмотрена необходимость коррекции всех компонентов деформации стопы только оперативным путем.

Внедрение предлагаемой тактики ранней дифференцированной коррекции врожденной косолапости в практику комплексного лечения больных грудного возраста позволило значительно поеысить эффективность и качество лечения больных и сократить частоту рецидивов деформации стопы при данном пороке развития с 22,6% до 7,1%.

Результаты проведенных научных исследований врожденной косолапости у детей доложены на XI съезде травматологов и ортопедов Украины (г.Харьков, 1991), на научно-практических конференциях з городах Воронеже (1983) и Липецке (1390), на конференциях молодых ученых ВГМИ им.Н.Н.Бурденко (1990), на заседаниях Воронежских областных обществ хирургов и ортопедов-травматологов (1991,1992.).

Разработанная тактика ранней коррекции врожденной косолапости у детей грудного возраста внедрена в ортопедическом отделении 7-й детской клинической больницу г.Воронежа, в хирургическом отделении Областной детской больницы г.Белгорода и рекомендуется для внедрения во всех детских учреждениях, занимающихся лечением зрожденной косолапости.

Полученные новые сведения по патогенезу и лечению врожденной косолапости у детей грудного Еозраста включены в учебный материал на кафедре детской хирургии ВГМА им.Н.Н.Бурденко.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текстовая часть работы изложена на 154 страни-

пах машинописи. Диссертация иллюстрирована 27 таблицами, 7 рисунками и 2 клиническими примерами. 1'иОлиография включает 125 'источ-ОТч'т-СТР^ННОЙ V- 1ЯП - »эруСч-хнг'Й ЛИ7*раП'И<.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Рооотя основана па р-^ул!--тата>: сОсльдсвания лечения больных грудного г-озраста деформированных стоп) к Зк больших в воьрасте от 1 года до Ь лет (43 деформированные стопы) с типичной формой врожденной косолапости. которые находились на стационарном обследовании и лечении ь ортопедическом отделении клиники хирургии детского возраста Воронежской Государственной медицинской академии им.Н.-Н.Бурденко в 1«у:-'"1уу4 годах.Дополнительно было проведено обследование контрольной группы из здоровых детей в возрасте от 3 до 10 лет.

Для ¡»¿учения г-акисимссти результатов. лечения врожденной косолапости от пепел;-дуемой лечебной тактики анализируемые больные грудного возраста были распределены е две одинаковые по составу группы. Основную исследуемую группу больных составили 116 детей (165 деформированных стоп), при лечении которых была использована предлагаемая тактика ранней коррекции деформации стопы. В контрольную группу исследуемых больных было включено 105 детей (15? деформированные стопы.;, при лечении которых использована традиционная лечебная тактика. Степень тяжести врожденной косолапости всех больных анализируемых групп лечения определялась по податливости компонентов деформации стопы пассивной ручной коррекции (Д.Я.Коробков, 1978; П.Е.Волков, 1994 и др.). В обеих сравниваемых группах лечения преобладали больные с деформацией стопы тяжелой степени, которая была выявлена в 171 деформированной стопе анализируемых больных (Ь3,8%). Врожденную косолапость средне?

степени тяжести имели ?.?.?% обследованных больных (120 деформиро-р.анных стоп). Легкая степень врожденной косолапости была диагнос-цпрована у пациентов С?/ деформированных стоп;.

Непосредотг.г-ннь;!--- результата коррекции деформации стопы ощ-к*нн У к>чх яна-п'/иру^мых больных обеих групп лечения в рограст«» 1 года - 1,5 л*т. Отдаленны* исходы лечения чврнв 5 - 10 лет после» скончания коррекции деформация степи удаюсь проследить в '.*1:>,4д. случаев (?Л'л коррегирсванные стопы). Во всех случаях коррекция врожденной деформации стопы легкой степени осуществлялась этапными гипсовыми повязками по Кайту (Kite, 1030). При врожденной косолапости средней степени тяжести консервативная коррекция супинации и приведения переднего отдела стопы дополнялась открытым удлинением ахиллова сухожилия и задней капсулотсмией голеностопного сует.:,:.а. Для коррекции деформации стопы тяжелой сте-.-ш; иегюлггоьанл "Жиряки?. Т.С.Зацегана (1544) с доступом из одного разреза кожи. Использование одинаковых методик консервативной и спрр.:шшнг.;; коррекции деформации стопы у больных сравниваемых гоу1- лечения позволило объективно оценить закиси-МОСТЬ р~гл'.ЛМ^ТСГ РТР' '"i-"''" врожденной когслаиссти от

nritii^TO»; г. каждой иг дт;?* rpvnn ."«.черной тактики.

При оцоикг нспоор«-дст1.<?нних и отдаленных результатов лечения пн4иис;:руйьш больных степень полноты коррекции отдельных компонентов '-¡кпинсварусной деформации стспы оценивалась рентгенологически. Для этого производилось иг.м-рение величины таранно-пяточного, таранно-бп,п:-.шеберцового и таранно-: плюсневсго углен. в прямой и бокоьой проекциях. Креме того, по полученным рентгенограммам были измерены ра?.мйрн и определены сроки и очередность пояп-Лг'нпн ядер окостенения костей стопы. Для объективной характеристики качества лечения ь проводимые рентгенологические исследова-

ния был введен относительный показатель "индекс пропорциональности стопы", который определялся из отношения суммарной длины костей медиальной колонны стопы к суммарной длине костей ее латеральной колонны. В медиальную колонну были включены таранная, ладьевидная, I клиновидная и I плюсневая кости, а в латеральную колонну - пяточная, кубовидная и V плюсневая кости.

Функциональные результаты лечения оценивались по данным функциональной ангулометрии, полученным с помощью угломера собственной конструкции (Удостоверение на рационализаторское предложение N 1100, принятое Воронежским государственным медицинским институтом им. Н.Н.Бурденко 18.02.88 г.).

Все цифровые результаты исследования обработаны методами вариационной статистики. Для определения границ доверительного интервала был выбран уровень значимости Р=0,05. Достоверность раз-•личий показателей нормальных и деформированных стоп определялась с помошью критерия Стьюдента. Для статистической обработки полученного материала использовалась ЭВМ вычислительного центра.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Постнатальное развитие скелета стопы в норме и при врожденной косолапости. Исследование в анализируемых группах детей постнатального развития скелета нормальных и деформированных стоп выявило существенные особенности этого процесса, характерные для типичной формы врожденной косолапости. Исследованиями развития предплюсневых костей установлено, что при врожденной косолапости ядра их окостенения, не зависимо от пола ребенка, появляются в сроки,- характерные в норме для мальчиков. Появляясь, ядра окостенения этих костей имеют неопределенную округлую или овальную форму. С возрастом ребенка они приобретают отличительные черты, ха-

рактерные для каждой кости. Такая дифференцировка ядер окостенения по их форме как. в норме, так и при врожденной косолапости происходит в одни и те .же сроки: таранной и пяточной костей - в возрасте двух месяцев, кубовидной кости - в возрасте 1,5-3 лет, III клиновидной кости - в возрасте 3-5 лет, I, II клиновидных и ладьевидной кости стопы - в Еозрасте старше 5 лет. При врожденной косолапости у детей первых месяцев жизни только ядро окостенения таранной кости после дифференцировки отличается по форме от нормы. Его отличительными признаками являются: заостренность и недоразвитие передне-наружной части головки, а также выпуклость и избыточный медиальный изгиб шейки. Существенных отличий от нормы Форш ядер окостенения других костей деформированных стоп обследованных детей в этом возрасте не выявлено. Анализ зозрастной динамки формы ядер окостенения костей предплюсны показал, что пои врожденной косолапости ядро окостенения таранной кости не из меняет своей формы с ростом ребенка и сохраняет все характерные признаки,отличающие его от нормы. Ядро окостенения пяточной кости деформированной стопы с ростом ребенка меняет свою форму,приобретая новые черты, отличающие его от нормы. Это происходит за счет выраженного уплощения его поддерживающего отростка, который почти полностью сглаживается в возрасте старше 1 года. Существенных изменений формы ядра окостенения кубовидной кости в данном случае не выявлено.

Анализ результатов измерений показал, что при врожденной косолапости размеры ядер окостенения всех анализируемых костей деформированных стоп были статистически достоверно (Р<0,05) меньше соответствующих размеров ядер окостенения нормальных стоп. В возрасте 1 месяца наиболее гипсплазировакнкм из них оказалось ядро окостенения таранной кости, степень гипоплазии которого составила

от -22,9X до -28,9%. Наименьшая степень гипоплазии в этом Еозрас-те выявлена у ядра окостенения пяточной кости (от -9,3% до -10,9%). Исследование возрастной динамики размеров ядер окостенения костей предплюсны показало, что темпы их роста не одинаковы в различные возрастные периоды детства. Как е норме, так и при врожденной косолапости, ядра окостенения этих костей стопы наиболее быстро растут на первом году жизни ребенка, увеличиваясь в размерах в 1,5-2 раза (Р<0,05). Однако, изменения степени гипоплазии ядер окостенения различных костей деформированных стоп, происходящие с ростом ребенка, были неодинаковы. Исследованиями установлено, что степень гипоплазии ядра окостенения таранной кости деформированных стоп на первом году жизни ребенка находится на уровне от -22,2 до -26,6%. В дальнейшем степень его гипоплазии постепенно уменьшается и в возрасте 5 лет достигает величины от -23,S/o до -16,6% (Р<0,0£). Степень гипоплазии яаоа окостенения пяточной кости по длине и высоте за это время изменяется не значительно, возрастая от -10,9% и -1,0% в возрасте 1 месяца, до -11,2% и -3,5% в возрасте 5 лет соответственно (Р<0,05). Степень его гипоплазии по ширине наиболее быстро нарастает на пер-еом году жизни ребенка, увеличиваясь за это время от -9,3% в возрасте 1 месяца, до -12,5% б возрасте 1 года (Р<0,05). В дальнейшем этот процесс замедляется и в Еозрасте 5 лет степень его гипоплазии по ширине достигает значения -15,9% (Р<0,05). Степень гипоплазии ядра окостенения кубовидной кости деформированных стоп обследованных детей имела ярко выраженную положительную динамику на первом году жизни ребенка, уменьшаясь за это время в 2 - 3 раза (Р<0,05). Статистически достоверных изменений степени его гипоплазии в более старшем возрасте выявить не удалось.

Анализ динамики возрастных изменений индекса пропорциональности нормальных стоп позволил обгективно охарактеризовать процесс псстнаталыюго формирования их скелета в целом. Исследованиями установлено, что величина индекса пропорциональности нормальных стоп обследованных детей составила 0,93 + 0,006 в возрасте 1 года (Р<0,05), 0,98+0,002 в возрасте 3 лет (Р<0,05) и 0.9У ± 0,003 з возрасте 5 лет (Р<0.05). Полученные результаты показывают, что постнатальное формирование скелета нормальной стопы происходит на основе сохранения постоянства соотноаений длины ее медиальной и латеральной колонны, равного 0,93 ±- 0,01 (Р-;0,05). Поэтому данное соотношение можно считать нормальнепропорциональным, а величину индекса пропорциональности равную 0,98 + 0,01, принять за возрастную норму для детей е возрасте от 1 года до 5 лет. При врожденной косолапости у всех обследованных больных отмечено диспропорциональное развитие скелета деФсомиоованчоч стопы, которое характеризовалось прогрессирующим с ростом ребенка уменьшением величины индекса пропорциональности стопы до 0,90 + 0,006 (Р<0,05) в Еозрасте 1 года и до 0,35 ± 0,016 (Р<0,05) в Еозрасте 5 лет. Развитие указанной диспропорции во всех случаях происходило за счет отставания е росте костей медиальной колонны.

Результаты традиционного лечения врожденной косолапости у детей. Традиционная лечебная тактика была использована при коррекции 153 деформированных стоп у 105 больных детей контрольной группы лечения. По тяжести клинического течения анализируемые больные распределились следующим образом: деформация стопы легкой степени выявлена в 7,8% случаев (12 деформированных стоп), деформацию средней степени тяжести имели 36,0% больных (55 деформированных стоп) и врожденная косолапость тяжелой степени была выяв-

лена у 56,2% пациентов (86 деформированных стоп). Лечение пациентов контрольной группы было начато в возрасте 1,6 + 0,8 месяцев. У больных с деформацией стопы легкой степени использовалось консервативное лечение этапными гипсовыми повязками, при врожденной косолапости средней степени тяжести консервативное лечение дополнялось оперативной коррекцией экЕИнуса стопы и при тяжелой степени врожденной косолапости все компоненты эквиноваруской деформации устранялись оперативно. Деформация стопы у пациентоЕ контрольной группы лечения была полностью коррегирована в возрасте У,9 + 1,6 месяцев.

Исследование непосредственных результатов лечения больных анализируемой контрольной группы показало, что критерии оценки, характеризующие степень-полноты коррекции компонентов врожденной косолапости, у обследованных больных находятся в пределах Еозрас-'шой нормы. Это свидетельствует о том, что всем анализируемым больным контрольней группы лечения была осуществлена полноценная коррекция деформация стопы.

При изучении отдаленных результатов лечения удаюсь обследовать lib коррегировакных стоп больных этой группы. Анализ результатов обследования показал, что хорошие результаты лечения больных контрольной группы составили 13,1% (15 коррегированных стоп). Удовлетворительные результаты их лечения выявлены в 59,1% случаев (68 коррегированных стоп). Частота неудовлетворительных отдаленных исходов лечения составила 27,8% наблюдений (32 коррегирован-ные стопы). Причинами неудовлетворительных отдаленных результатов лечения больных контрольной группы были: в 22,6% стоп - рецидив исходной деформации, в о,5% случаев - гиперкоррекция деформации стопы и у 1.7% пациентов - ограничение движений стопы с нарушением нормальной походки.

Для более подробной характеристики качества проведенного лечения врожденной косолапости осуществлено исследование постна-тального развития скелета коррегированных стоп пациентов контрольной группы. Результаты этого исследования показали, что при использовании традиционной лечебной тактики сроки появления и диФФеренцироЕки, а также форма ядер окостенения костей предплюсны не отличались от аналогичных показателей, характерных для некор-регированной врожденной косолапости. Исключением явилось ядро окостенения пяточной кости, форма которого в возрасте старше 1 года характеризовалась менее выраженным, чем при некоррегиро-ваннсй косолапости, но достаточно заметным уплощением поддерживающего отростка.

Исследование размеров ядер окостенения костей предплюсны не выявило на первом году жизни ребенка статистически достоверного различия степени их гипоплазии у анализируемых больных и пациентов с нексррегированкой врожденной косолапостью (Р<0,05). Однако, в возрасте старше 1 года отмечены выраженные положительные сдвиги в развитии ядер окостенения костей коррегированных стоп больных контрольной группы. Зто проявляется статистически достоверным снижением степени гипоплазии ядер окостенения анализируемых костей. В результате произошедших положительных сдвигов в возрасте 5 лет степень гипоплазии ядра окостенения таранной кости уменьшалась до -5,8% - (-13,4)%, ядра окостенения пяточной кости - до -0,4% - (-12,6)% и ядра окостенения кубовидной кости - до -3,2% -(-9,5)% (Р<0,05).

Исследованиями возрастной динамики изменений величины индекса пропорциональности стопы у больных контрольной группы Еыявлено три варианта их постнатального развития. Установлено, что постна-таяьное развитие скелета 15 корригированных стоп (13,1%) протека-

ло нормальнепропорционально на протяжении всего периода наблюдения отдаленных результатов лечения. Величина индекса пропорциональности этих стоп составила О,У? + 0,02 {Р-.0,05ь Постнатальиое развитии 74 коррегированных стоп (64,Ж) характеризовалось дсух-этапностъю своего течения. На первом этапе у этих детей формировалась выраженная диспропорция скелета стопы, которая сопровождалась статистически достоверным снижением величины индекса пропорциональности в возрасте 1 года до 0,91 + 0,013 (Р<0,05). Ка Егором этапе развития (в возрасте старше 1 года) во всех этих корре-гированнкх стопах отмечено возрастание величины индекса пропорциональности с нормализацией его значений в возрасте 5 лет. Пост-натальное развитие скелета остальных 26 коррегированных стоп больных контрольной группы лечения (22,6%) протекало с прогрессиро-ванием диспропорции длины медиальной и латеральной колонны стопы, йелкчина индекса пропорциональности скелета этих стоп составила в возрасте 1 года 0,90 + 0,07 (Р<0,05), в возрасте 3 лет -0,88 + 0,025 (Р<О.ОЬ) и в возрасте 5 лет - 0,88'+ 0,043 (Р<0,05). Необходимо отметить, что именно на этих 26 стопах больных контрольной группы, имевших прогрессирующе диспропорциональное развитие скелета стопы, был выявлен рецидив зквиноварусной деформации.

Результаты ранней коррекции вролщенной косолапости у детей. Тактика ранней (в первом полугодии жизни ребенка) коррекции деформации стопы была использована при лечении 115 больных детей (165 деформированных стоп), которые составили основную группу лечения. Иа них в 8,5% случаев была выявлена врожденная косолапость легкой степени (15 деформированных стоп), у 39,4% пациентов имелась деформация стопы средней степени тяжести (65 деформированных стоп) и 85 деформированных стоп (51,11 имели деформацию тяжелой степени. Средний Еозраст начала коррекции деформации стопы паци-

ентам контрольной группы составил 1.4 + 0,6 месяцев. Для лечения больных, имевших деформацию стопы легкой степени, использовалась консервативная коррекция этапными гипсовыми повязками. При врожденной косолапости средней степени тяжести консервативно устранялись только супинация и приведение переднего отдела стопы. Экви-нус деформированной стопы в этом случае исправлялся оперативно. У больных с врожденной косолапостью тяжелой степени применялось раннее оперативное лечение. Коррекция всех компонентов врожденной деформации стопы больных основной группы была закончена е возрасте 4,3 ± 0,9 месяцев.

Исследованиями непосредственных результатов лечения установлено, что Есем пациентам основной группы лечения была осуществлена полноценная коррекция компонентов лквлноЕаруснсй деформации стопы. Это подтверждено объективными критериями рентгенографического исследования, которые во всех случаях нгхедидкст ?, г.оелелах возрастной нормы.

В процессе изучения отдаленных результатов раннего лечения врожденной косолапости обследовано 128 коррегированных стоп больных основной группы. Хороший отдаленный результат лечения был выявлен в ТУ,4* случаев i93 коррегированных стоп), а удовлетворительный - в Ю.9% наблюдений (14 коррегированных стоп). Частота неудовлетворительных отдаленных исходов лечения в этом случае составила 11,7% (15 коррегированных стоп). В 7,1% из них плохой результат лечения был обусловлен рецидивом врожденной косолапости (9 коррегированных стоп), в 3,8% наблюдений (5 коррегированных стоп) он был обусловлен гиперкоррекцией деформации стопы и у 1 пациента (0,3:?,) - резким ограничением объема движений в голеностопном суставе.

Исследование постнатального развития скелета коррегированных стоп показало, что после ранней коррекции врожденной косолапости сроки появления и дифференцировки ядер окостенения костей предплюсны соответствовали срокам их появления и дифференцировки у больных контрольной группы. Форма ядер окостенения таранной и ку-боЕидной костей в этом случае также не отличалась от их формы у больных контрольной группы. Однако, ядро окостенения пяточной кости анализируемых больных, в отличие от больных контрольной группы, на всем протяжении периода наблюдения отдаленных результатов лечения имело нормальную форму. Размеры ядер окостенения костей стопы больных осноеной группы по всем анализируемым возрастным периодам детства были статистически достоверно больше соответствующих размеров ядер окостенения костей стопы больных контрольной группы. При этом, после ранней коррекции деформации столы выраженная положительная динамика развития ядер окостенения выявлялась уже на первом году жизни ребенка, в то время как при традиционном лечении - только в возрасте старше 1 года. Поэтому, в возрасте 5 лет размеры ядер окостенения костей коррегированных стоп больных осноеной группы оказались на 1,8% - 19,4% больше соответствующих размеров нормальных стоп (Р<0,05).

Исследованиями возрастной динамики изменений величины индекса пропорциональности стопы установлено, что после ранней коррекции врожденной косолапости у детей грудного возраста постнагаяь-ное формирование скелета подавляющего большинства коррегированных стоп больных основной группы лечения (106 стоп, 8".2%) протекало нормальнопропорционально. Величина индекса пропорциональности •этих стоп составила 0.98 + 0,012 (Р<0,0Ь). Постнатальное развитие скелета 13 коррегированных стоп больных этой группы (10,1%) протекало с формированием на первом году жиг;к;: ребенка небольшой

диспропорций длины медиальной и латеральной колонны стопы и снижением величины яндекса пропорциональности стопы в возрасте 1 года до С,Ог: 1 0,004 ;р-0,0г). В течение последующих двух лет жени ребенка во ьенх этих столах произошла нормализация соотношений длины медиальной и латеральной колонны стопы с увеличением индекса пропорциональности до 0,07 ± 0,004 (Р--0,05) г. возрасте я лрт и 0,08 1 0.С18 в возрасте 5 лет (Р-0,05). В постнатальном развитии скелета 9 корригированных стоп анализируемых больных основной группы лечения врожденной косолапости (7,1%) выявлено развитие выраженной диспропорции длины медиальной и латеральной колонны к снижение величины индекса пропорциональности стопы до 0,91 + 0,02". (Р-.0.05) в возрасте 1 года, до 0,38 ± 0,017 (Р-0,05) в возрасте 3 лет и до 0,90 * 0,021 (Р--0.05) в возрасте 5 лет. Именно на этих 9 стопах, как и ка 26 коррегированных стопах больных контрольной -руппы. постнатальнсе развитие которых протекало диспропорционально, был выявлен рецидив врожденной косолапости.

Таким образом, ка основании результатов проведенных исследований установлено, что диспропорциональное развитие скелета стопы больного ребенка является обязательным признаком некоррегкрован-кой врожденной косолапости. Для больных с успешно керрегировачнек деформацией стопы, напротив, характерно восстановление нормаль-нопроперциональкых соотношений в ее скелете, наступающее после полного исправления Есех компонентов врожденной косолапости. Следует подчеркнуть, что чем раньше и эффективнее исправлена деформация развивающейся стопы ребенка, тем полнее и в более ранние сроки происходит восстановление нарушенных соотношений в ее скелете.

Кроме того, в проведенных исследованиях выявлена общая закономерность постнатального развития скелета стопы ребенка при не-

коррегированной врожденной косолапости и при ее рецидиве. Такой закономерностью является прогрессирующе диспропорциональный тип постнатального развития скелета стопы. Наличие этой общей закономерности позволяет утверждать,что длительно существующая и достигающая значительной степени выраженности диспропорция длины медиальной и латеральной 'колонны стопы кЕдяется существенным звеном в патогенезе рецидива деформации стопы при врожденной косолапости у детей. Тактика ранней коррекции деформации стопы при лечении данного порока развития нижней конечности обеспечивает нормальнопро-порциснальное развитие скелета стопы подавляющему большинству пациентов. Благодаря этому в течении врожденной косолапости у этих больных исключается этап диспропорционального развития скелета ¡-топы, который является существенным звенсм в патогенетическом механизме формирования рецидиЕа деформации стопы. Следовательно, тактика ранней (в первом полугодии жизни ребенка) дифференцированной коррекции .деформации стопы является патогенетически обоснованным мероприятием профилактики рецидивов врожденной косолапости. Нто утверждение объективно подтверждается прове-доинш анализом результатов лечения 2ЬЗ больных с типичной формой врожденной косолапости. Материалы анализа показывают, что использование тактики ранней коррекции деформации стопы при врожденной косолапости у детей грудного возраста.позволило сократить частоту рецидивов данного заболевания с 22,6% при традиционном лечении до 7.1% г. групп« больных с ранней (р. первом полугодии жизни ребенка) корр?к;;И'5й этого врожденного порога развития.

- "А -ВЫВОДЫ

"]-. В патогенезе Формирования деформации скелета стопы при типичной форме врожденной косолапости у детей играют роль как первичные, врожденные нарушения хондро- п остеогенеза ее костей, так и вторичные нарушения, обусловленные их механическим сдавленней в деформированной стопе, степень выраженности вторичных нарушений развития костей скелета деформированной стопы нарастает с возрастем больного.

2. Основным принципом постнатального формирования скелета нормальной стопы ребенка является принцип сохранения постоянства величины соотношений длины ее медиальной и латеральной колонны. Формирование скелета некоррегировакной стопы при типичной ферме врожденной косолапости протекает с образованием выраженной дис-

поотюг'ц!'*1'! глины ер к":--с1."' м псттеоэльрсй колонны ■ ко^'со?.!3 рог -

никает за счет отставания в реете костей медиальной колонны в результате их механического сдавления.

3. После коррекции деформации стопы у детей, больных врожденной косолапостью, в процессе дальнейшего роста ребенка происходит снижение степени гипоплазии ядер окостенения костей и нормализация соотношений длины ее медиальной и латеральной колонны. Степень выраженности положительных сдеигое в развитии скелета коррегированной стопы существенно зависит от срокоЕ устранения ее деформации, а наибольшая положительная динамика отмечена после ранней (в первом полугодии жизни ребенка) коррекции врожденной косолапости.

4. Диспропорция длины медиальной и латеральной колонны стопы, продолжающая прогрессировать после исправления ее деформации,

является существенным звеном в патогенезе формирования рецидивов врожденной косолапости.

5. Исследование динамики изменений величины индекса пропорциональности стопы в процессе лечения Сольного врожденной косолапостью позволяет объективно прогнозировать результаты проводимой коррекции и осуществлять раннюю диагностику начинающегося рецидива Деформации стопы на доклинической стадии его формирования.

6. Тактика ранней дифференцированной коррекции врожденной косолапости является патогенетически обоснованным способом повышения эффективности лечения данного заболевания и профилактики рецидивов деформации стопы у детей грудного возраста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выбирая наиболее рациональный способ лечения врожденной косолапости, необходимо ориентироваться на степень тяжести деформации стопы, имеющейся у больного.

2. V целью повышения частоты благоприятных исходов лечения типичной формы врожденной косолапости и профилактики ее рецидивов у детей раннего возраста необходимо устранять все компоненты эк-виноварусной деформации стопы в первом полугодии жизни ребенка.

3. При деформации стопы легкой степени необходимо использовать методики консервативной коррекции всех компонентов врожденной косолапости в амбулаторных условиях.

4. У больных типичной формой врожденной косолапости средней степени тяжести консервативное лечение необходимо использовать для коррекции только супинации и приведения переднего отдела стопы, а ее эквинус должен быть своевременно устранен оперативным путем.

5. Деформация стопы тяжелой степени требует оперативной коррекции всех компонентов врожденной косолапости.

6. Продолжительность консервативного лечения, предшествующего оперативной коррекции компонентов зквиноваруснай деформации стопы, при типичной форме врожденной косолапости у детей грудного возраста не должна превышать трех месяцев.

7. Для контроля за развитием скелета коррегированной стопы с целью объективного прогнозирования дальнейшего течения врожденной косолапости при этапном лечении и диспансерном наблюдении больных цетей, необходимо использовать исследование величины индекса про-торционаяьности стопы.

8. Уменьшение величины индекса пропорциональности стопы ниже юзрастной нормы, сохраняющееся после исправления деформации, рекомендуется расценивать как неблагоприятный прогностический приз-

:ателем начинающегося рецидива деформации стопы.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Некоторые вопросы 1«ииико-рентгено.1огичс;'.-г>ой диагностик;: рожденной косолапости у детей грудного возраста'/Диагностика и омплексное лечение неотложных состояний и пороков развития у де-ей.-Воронеж,1928.-С.б?-59 <ь соавторстве с Н.О.Захаровой).

;'!. К вопросу о продолжительности консервативной коррекции золенной косолапос'1,и//Тег;. цокл. научи. практ. конференции. -Ли-"■цк, Ц';"1.'."!. -С. 33-34.

з. Возможности оптимизации лечения некоторых ортопедических «Золйвэний у детей// Тез.докл. II научн.практ.конференции.- Лида, 1890. -С. 73-78 (в соавторстве с И.А.Максимовым и В.ВЛ'риФ).

. 4. Некоторые рентгенологические особенности скелета стоп детей грудного Р'.опраста при врожденной косолапости//Неотложные состояния и пороки развития у детей.-Воронеж, 1990.-С.93-100 (г. соавторстве с И.О.Макаровой и 'А. А.Максимовым) •

5. К вопросу о причинах рецидива врожденной косолапости//Не-отложные состояния и пороки развития у детей. -Воронеж,1У90.-I':. 100-103.

6. Патогенетическое обоснование ранней коррекции врожденной косолапости у детей//XI съезд травматологов-ортопедов Украины:тезисы докладов.-Харьков,1991. -С.195.

Заказ 433 от 19.12.95 г. Тир. 100 экз. Формат С0Х90 1Дб. Объем

I п.л. Одоетная лаборатория ЗГУ.