Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Десмогенные и тендогенные сгибательные контрактуры пальцев кисти (вопросы этиологии, патогенеза и оперативного лечения)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССКДСлОМ ФЕДЕРАЦИИ ШШЕГОРОДШЙ ИВДЩИШЙ ИНСТИТУТ •'

На правах рукописи

НИКУСЕВ ИВАН ЕГОРОВИЧ

УДК: 6Г7.576;616-009.12;616.8-009.12

ДЕШОГЕНШЕ И ТЭДОГЕНШЕ СШ^ШШЬЕ КОНТРАКТУРЫ ПАЛЬЦЕВ КИСГЛ

(вопросы этиологии, патогенеза и оперативного лачения)

14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученей степени доктора мэдицпнеких наук

Нлжчл:': Новгород - 1992

Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии Казанского государственного института усовершенствования врачей.

Официальные оппоненты:

- заслуженный деятель науки РОЗСР н МАССР, доктор медицинских наук, профессор Н.И.Атясов;

- доктор медицинских наук, профессор Н.В.Корнилов; -

- доктор медицпноких наук Г,И.Дмитриев.

Ведущая организация:

- Московский научно-исследовательский институт скорой помощи им ЛКВ.Скдифосовского.

Защита состоится " " 1992 года в_

часов на заседании спвцшишзированного Совета Д. 084.39.02 при Нижегородском медицинском институте (603005, г.Нижний Новгород, пл.Минина и Пожарского, д. 10/1).

С диссертацией моано ознакомиться в библиотека института (г.Нижний Новгород, ул.Грузинская, д.22).

Автореферат разослан "_" _ 1992 года.

Ученый секрэтарь специализированного Совета, профессор

И.Д.Карев

!

ОБЩАЯ ХАРАШШСША РАБОТЫ

"•^^туальносгь исследования. Малейшие нарушения целостности кисти вследствие ее заболевания или повреждения приводят к нарушению или потере ее функции, что в свою очередь вздет к Длительной нетрудоспособности, а нередко и к инвалидности больного.

К таким заболеваниям кисти относятся десмогенная контрактура Допюитрена и тендогенная сгибательная контрактура пальцев, которые имеют аналогию по характеру и тяжести функциональных нарушений важнейшего органа труда, каким является кисть человека. При длительном развитии эти сгибательныэ контрактуры, первично будучи десмогенными и тендогенными, со временем становятся смешанными (дерматогенно-десмо-тендо-артрогешше) стойкими контрактурами, вследствие чего страдает не только функция, но и внешний вид кисти.

За период от с.Dupuytren (х832) в литературе появились многочисленные работы и теории относительно причин развития десмогенной сгибательной контрактуры пальцев кисти. Сторонники наиболее распространенной травматической теорип возникновения контрактуры Допюитрена считают, что причиной заболевания является хроническая профессиональная травма ладоней или разовая короткая (острая) травма (А,П.Беюл, 1926; П.Д.Топалов, Г963; Ш.Ш.Хамраев, Г964; М.А.Вайн-Риб, 1967; ».Helm, H.-G.Buchbergerf 1959; J.Mar* , V/.Schunk , 1982 и др.). При этом одни авторы полагают, что перерождение ладонного апоневроза происходит при заживлении иикротравматических разрывов его ( R.ö.Larsen, N.Takagishi, J.I.Posch , i960; ,Т. Sboog , 1963 И др.),

другие же ( М.О.Фридаавд, 1930; Л. А.Наливкин, 1936) очитают, что контрактура Лдаюитрена. может возникнуть в результате местного расстройства питания тканей кисти, зависящего не только от хронической травма, но и от длительного напряженного состояния кисти, алеете с тем В.Недохлебов (1925) считает, что возникновение контрактуры Лвпюитрена при условиях приблизительно одинаковой травматизащш зависит от наследственного предрасположения.

Клинические наблюдения многих авторов показали, что независимо от предполагаемой причины, пола и возраста бочьного наиболее часто контрактурой Допюитрена как на правой, так и на ле-

вой кистях поражаются 4-5 пальцы. Заболевание встречается чаще у мужчин и на правой кисти, однако двустороннее поражение всегда превалирует. Наибольшую группу составляют больные в возрасте от 30 до 60 лет.

Наряду с окончательно невыясненными этиологией и патогенезом контрактуры Дшштрена на сегодня еще нет единого мнения о характере хирургического вмешательства при этом заболевании и о том, где должны оперироваться больные с контрактурой Дшштрена. Например, Л.Н.Брянцева (1963) считает, что лечение контрактуры Дюпштрена не должно быть привилегией специализированных учреждений, а может с успехом проводаться в любом хирургическом отделении. Между тем, в послеоперационном периоде наблюдается крайне высокий процент осложнений - от 17,5$ до 89$ (М.В.Андру-соп, I.Д.Горидова, 1977). В литературе отсутствуют работы, посвященные послеоперационной регенерации иссеченных участков ладонного апоневроза - анатомического субстрата контрактуры Дзпкъ итрена. В то на время число больных с контрактурой Дшштрена велико. По данным К.К.Шапиро (1976), из общего числа больных с заболеваниями кисти они составили 11,8$, а в возрасте 50 лет и старше кл/е11пег (1985) контрактуру Дшштрена обнаружил у 20$ населения.

По определению цс Гаг1апе (1983), с момента создания комитета болезни Дошоитрена, образованного в рамках Международной Федерации (1980), проблема контрактуры Дошоитрена заявила о себе как о всемирной.

После восстановления поврезденных сухожилий сгибателей в пределах синовиальных влагалищ как необходимейший элемент регенерации и реваокулярязации сухожилия возникают сращения сухожилия с сухожильным влагалищем с образованием рубцово-спаечных блоков (Г.Ф.Николаев. 1941; Ю.Ю.КоДонтай, С.И.Белый, 1989 и др.). Бели эти сращения остаются, то наступает неудача, как правило, в виде тендогенных егибатедьных контрактур-пальцев кисти.

Как указывает Л.Н.Брянцева, М.Ф.Ерецкая (1968), неправильная тактика хирурга и погрешности техники операции при свежих повреждениях сухожилий сгибателей усложняют задачу последующего лечения больных. Следует признать, что лечение больных с тендогенными сгибательными контрактурами пальцев кисти, на- -правленное на восстановление активной функции пальца, представ-

дяет довольно сложную проблему. Б.Г.Хасяез (1985) отмечает, что существующие аппараты и устройства для лечения больных с указанной патологией не всегда удовлетворяют практических врачей. По клиническим наблюдениям В.Ф.Корпунсва (1983), Б.Г.Ха-сиева (1985), сроки лечения и восстановления трудоспособности аппаратами у этих больных занимают длительное время и не всегда позволяют восстановить активную функцию пальца. Для восстановления подвижности в суставах "пальцев-крючков" некоторые авторы (В.В.Азолов а соавг., 1981) даже применили шарнирно-дис-тракциониыэ аппараты с последующим теяолизом сухожилия сгибателя.

Поэтому следует признать очень своевременной рекомендацию X съезда травматологов-ортопедов Украины (14-16 мая 1987 г.) по проблеме "Повреждения кисти": в научных исследованиях сосредоточить внимание на вопросах профияактаги и лечения постравма-тпческих контрактур и восстановления скользящего аппарата сухожилий.

Все вышеизложенное послужило предпосылкой к выполнению настоящего исследования, предопределило цель и задачи.

Цель исследования: уточнение роли некоторых этиологических факторов и патогенеза десмогеннсй когтрактуры, причин возникновения тендогенных сгибательяых контрактур пальцев кисти и разработка новых способов хирургических вмешательств, направленных на ускорение медицинской и трудовой реабилитации бальных.

Задачи исследования:

1.- На клиническом материале уточнить роль некоторых этиологических факторов в патогенезе десмогенных контрактур и причин возникновения тендогенных сгибательных контрактур пальцев кисти.

2. На основании гистотопогргфлчэского исследования ладонного апоневроза нейршорфологическими ж гистохимическими методами внести уточнения в патогенез контрактура Дшюитрена.

3. Изучить результаты оперативного лечения больных с дес-когенными контрактурами пальцев кисти традиционными способами.

4. Изучить особенности послеоперационной регенерации иссеченных участков ладонного апоневроза и его нервного аппарата на материале, цопученном при повторных операциях.

5. Заработать новые способа оперативного лечения больных с десмогекнуми и -гвндогенншга сгабательнши контрактурами паль-

цев кием.

6. Изучить эффективность медицинской и трудовой реабилитации вольных в сравнительном аспекте после применявшихся и разработанных наш новых способов оперативного лечения по поводу десмогенных и тендогенных сгибательных контрактур пальцев кисти.

Научная новизна работы:

- разработана схема (карта) углубленного предоперационного обследования больных с контрактурой Дшшгрена пальцев кисти, позволяющая установить полный (исчерпывающий) диагноз и предвидеть послеоперационный прогноз;

- выявлены новые данные о патогенезе и этиологии контрактуры Дшшгрена пальцев кисти;

- установлена статистически достоверная зависимость заболевания контрактурой Допштрена пальцев кисти от сопутствующих и перенесенных заболеваний (органов пищеварения, дыхания, эпилепсии) , от пола больного (мужчины) и от характера занятий (физический труд);

- выявлены особенности послеоперационной регенерации иссеченных участков ладонного апоневроза и нервно-рецепторного аппарата его;

- установлены причины возникновения и меры црофилактики тендогенных (смешанных) сгибательных контрактур пальцев кисти;

- разработаны новые способы операций (8 из них защищены авторскими свидетельствами), позволившие существенно усовершенствовать и повысить эффективность хирургического лечения больных с десмогенными и тендогенными контрактурами.

Теоретическая и практическая ценность работы. В результате проведенного исследования уточнена роль хронической (профессионал* лой) травмы кисти как основного (выявляющего) фактора развития контрактуры Дшюитрена пальцев на фоне предрасполагающих эндогенных факторов (заболевания внутренних органов,'наследственность и др.) и роль острой (разовой) травмы как экзогенного фактора в возникновении этого заболевания.

Разработана рабочая схема развития контрактуры Дэшзитрена пальцев кисти.

Ус топлены причины возникновения и меры профилактики тендогенных (смешанных) сгибательных контрактур пальцев после травм к хирургаческих'вмзиательств на кисти.

Разработаны новые способы операций а.с. Л 538950, а.с.

& 1505522, а.с. й 921144, а.с. & 1419684, а.с. & 1491486, а.с. & 1505523, а.с. № 1560156 л направлены две заявки на предполагаемые изобретения.

Использование предложенного способа операция при лечении контрактуры Дшштрена пальцев кисти, предусматривающее рациональное иссечение ладонного апоневроза в каждом конкретной случае, наряду с сокращением продолжительности выполнения операции и срока восстановления трудоспособности у оперированных больных позволило предупредить распространение заболевания на непораженные продольные тяжи I порядка на ладони.

Сохранение проксимальной части ладонного апоневроза и лучевого края его, поперечных волокон за уровне головок пястных костей при использовании предложенного способа создает оптимальные условия дня послеоперационной регенерации (восполнения) иссеченных участков ладонного апоневроза и его нервно-рецепторно-го аппарата.

Выполнение предложенных способов операций при лечении больных с тендогенными (смешанными) сгибательнкш' контрактурами пальцев кисти в зависимости от неходкой функции пальца (пальцев) индивидуально в каждом случае позволило добиться улучшения результатов лечения этой группы больных.

Применение предложенных наш способов огэраций при лечении больных с контрактурой Дашоитрена пальцев киста позволило добиться отличных, хороших и удовлетворительных результатов на сроках до 14 лот у 97,61±0,71^ больных,с тендогенными (смешанными) сгибателышми контрактурами пальцев кисти у 97,02+2,09* больных.

Положения, выдвигаемые на защиту:

1. Изучение профессионального анамнеза у всех больных с начала трудовой деятельности позволяет установить роль травмы как основного (выявляющего) экзогенного фактора в возникновении контрактуры Даптатрена пальцев кисти на фоне эндогенных

(предрасполагалпцг') факторов?

2. Наиболее частое пораказив '-5 пальцев кистей независимо от пола и возраста больного как на правой, так к на левей кистях связано с гаототопогра5пческЕм распределением чувствительных нервных окончаний в ладонном апоневрозе.

3. В оскозе патогенеза контрактуры ©зпштрена пальцев кисти лени? первичное нарушение микрецкркулдцж в проприорецепто-

pax ладонного апоневроза, которое монет наступить по различным причинам. ;

4. Частичное иссечение наиболее часто поражаемых продольных тяжей ладонного-апоневроза в дистальном отделе его с сохранением поперечных волокон на уровне головок пястных костей индивидуально у каждого больного является наиболее эффективным и после этой операции создастся оптимальные условия для регенерации (восполнения) иссеченных участков ладонного апоневроза и его нервно-рецепторного аппарата.

5. Причинами возникновения тендогенных (смешанных) сгиба-тельных контрактур пальцев после травмы кисти являются тактические и технические ошибки при восстановлении поврежденных сгибателей и применение разработанных наш этапных операций позволяет восстановить активную функцию пальца.

Реализация работы. Разработанные способы лечения больных с контрактурой Дгашгрена и тендогенными (смешанными) сгибатель-нши контрактурами пальцев кисти нашли применение:

- в Казанском НШ травматологии1 и ортопедии;

- в клинике хирургии кисти и микрохирургии Нижегородского НИИТО;

- в отделениях хирургии кисти гг.Чебоксары и Самара;

- в травматологических отделениях горбольницы №12 г.Казани, гг.Кирова, Зугульмы, Наб.Челны, МСЧ НГДУ "Альметьевскнефть", РКБ Марийской АССР, Ромодановской ЦРБ'ЙЬрдовской АССР, а также включены в лекционный курс кафедры травматологии и ортопедии Казанского ГИДУВа вм.В.И.Ленина.

Апробация работы. Основные научные положения и результаты исследования были доложены или обсуждены на:

- зональном совещании по вопросам лечения и реабилитации больных с повреждениями и заболеваниями кисти (г.Ярославль, 2-3 октября 1980 г.);

- итоговых научных сессиях Казанского НИИТО и его опорных пунктов (г.Казань, IS75, 1979, 1982);

- заседаниях Татарского Республиканского научного общества травматологов-ортопедов (т.Казань, 1977, 1980, 1985, 1988);

- межобластных научно-практических конференциях зоны КНИИТО (г.Й-Ола. 1976; г.Пзнза, 1.978);

- Ш Всероссийском съезде по лечебной физкультуре и сяор-TjdBHO'2 медицине (г.Свердловск, 25-28 ноября 1986 г.);

- зональной научно-практической конференции хирургов и травматологов Волго-Вятского и Поволжского районов РСФСР (г.-Саранск, 6-7 ишя 1982 г.);

- областной научно-практической конференции травматологов "Магнитотерапия в травматологии и ортопедии" (г.'Оренбург, 12-14 апреля 1984 г.);

- Ш Всесоюзном съезде специалистов по лечебной физкультуре и спортивной медицине (г.Ростов-на-Дону, 18-20 ноября 1987 г.);

- У съезде травматологов-ортопедов республик Закавказья (г.Ереван, 19-21 ноября 1984 г.);

- научно-практической конференции по проблеме "Лечение и реабилитация больных с повреждениями и заболеваниями кисти" (г.Чебоксары, 4-5 июня 1987 г.); '

- зональной научно-практической конференции травматологов ж хирургов Центральной, Центрально-Черноземной и Поволжской зон F05CP (г.Белгород, 14-15 октября 1987 г.);

- ИШ Всесоюзной конференции по спортивной медицине (г.Москва, 23-25 декабря 1987 г.);

- ЛИ Всесоюзной конференции по спортивной медицине (г.Моо-ква, 22-25 ноября 1989 г.).

Оттиски отдельных опубликованных работ в соответствии-с запросами направлены в ортопедо-травматслэгичзские клиники ряда зарубежных стран (Болгария, Венгрия, ГДР, Чехословакия, .Австралия) .

Публикации. По итогам исследования опубликовано 39 научных работ, изданы 2 методические рекомендации,'получено 8 авторских свидетельств на изобретения и удостоверения на 5 рационализаторских предложений.

Структура и объем работы. Диссертация состоит иа введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и изложена на 365 страницах машинописи, в том числе на 277 страницах собственно текста, иллюстрирован 88 рисунками и Ю таблицами. Указатель литературы включает 160 отечественных и 168 иностранных источников.

СОДЕЖШИЕ РАБОТЫ

I. Введение

Во введении обоснована актуальность проблемы, сформулированы цели а задачи исследования в направлении уточнения этиологических факторов и патогенеза десмогенных контрахтур, причин

возникновения теццогенных сгибательных контрактур пальцев кисти и существенного усовершенствования хирургического лечения больных с указанными патологиями.

2. Обзор литературы

Обзор литературы включает в себя разделы, отражающие современное состояние вопросов этиологии, патогенеза, клинических форм и лечения контрактуры Дошоктрена, а также о тендогенных (смешанных) сгибательных контрактурах пальцев кисти.

Анализ представленных в.обзоре работ позволил выявить малоизученные вопросы и спорные суждения, касающиеся различных сторон проблемы десмогенной и тендогеяной сгибательной контрактуры пальцев кисти. Это позволило выработать и обосновать цели и задачи настоящего исследования.

3. Общая характеристика материала и методов исследования

В работу включены, данные об оперативном лечении 803 больных с контрактурой Дшюитрена пальцев кисти в возрасте от 19 •до 80 лет, оперированных в Казанском НШ травматологии и ортопедии за 30 лет (1957-1936 гг.), в хирургическом и травматологическом отделениях горболышцы Ш2 г.Казани за 19 лет (1968,1986 гг.), в МСЧ НШ" ^ Альметьевска ефтъ" за 22 года (1965-1986 годы), а также больные, оперированные автором в хирургическом или травматологическом отделениях горбольниц г.Казани и больницах других городов (табл. I).

Таолипа I

Распределение оперированных больных с контрактурой Дздюитрена по возрасту и по лечебным учреждениям

Наименование ( лечебного ¡йо"*?а учреждения ^Количество большие _ ]21-~| 31-~!~*41-~|~5Г-~ ¡30 40 | 50 | 60 70 { ~71-~" 80 Всего

ШИТО:

-оперированы в стационаре I 14 66 193 242 79 14 609

-оперированы амбулаторно 1 5 5 I 6 _ 18

МОТ НТДУ "АН" - т 15 32 43 II ■ I 103

Горбольница #12 г. Казаки I 8 19 17 5 2 52

Хирургические и травматод. отделения г.Казани к ду.гг. 4 5 6 5 I 21

Как видно из таблицы, наибольшее количество оперированных больных во всех лечебных учреждениях приходится на самый трудоспособный возраст, т.е. на 30-60 лет (из 803 больных - 662 человека, что составляет 82,44$). Из общего количества больных мужчины составили 92,4$ (742 человека) и женщины 7,6$ (61 больная). 609 больных (из 627) при поражении 1910 пальцев на 788 кистях были оперированы в отделениях КНИИТО. Распределение операций по степени контраквды Дшштрена (по А.П.Ееш, 1926) представлено в таблица 2.

Таблица 2

Распределение операций по степени контрактуры даижтрена

Количество операций на кистях

При I степени

При ■ П степени

Ш степени | Вс^о

На правой кисти На левой кисти

Итого:

45 53

158 103

225 204

98(12,44$) 251(33,12$) 429(54,44$) 788(100$)

Из всех пальцев кистей наиболее часто контрактурой Дюпю-итрена поражался 4 палец кисти (табл.3).

Таблица 3

Частота поражения пальцев кистей контрактурой .фашоитрена

Всего ]"

Всего

кистей; пальцев

П А Л Ь Ц_ Ы ~ I ~ ! ~П~ Ш ~ Т ~ ГУ" ~Г ~

788 1910 109 . 122 401 682 596

(5,71$) (6,39$) (20,99$) (35,71$) (31,2$)

Больные, оперированные в КНЖГО за 30 лег, были анализированы после разделения на две группы. Больные первой группы были оперированы за 20 лег (1957-1975 гг.) традиционными способами. Больные второй группы оперировались в 1977-1986 гг. по разработанному автором способу (применен на 558 кистях у 397 больных).

Следующую группу больных со сгибательннми контрактами пальцев кисти составили 161 человек в возрасте от 6 до 67 лет, у которых в состоянии контрактуры находились 242 пальца. Из кях у ИЗ больных контрактура была дергичао тендогеняого проясхо.т-

дения. На.лечение они поступили на сроках от 6 месяцев до 13 лет после травмы кисти и проведенных хирургических вмешательств. Лднные распределения больных по причинам возникновения сгиба-тельных контрактур пальцев кисти приведены в таблице 4.

Таблица 4

Распределение больных по причинам возникновения первично тендогенкых сгибательных контрактур . пальцев кисти

Характер оперативных вмешательств (и осложнений)

Количество больных

Всего (в %)

Первичный шов сгибателей

Вторичное заживление раны после ПХО сочетанных повреждении кисти с попыткой восстановления структур кисти

Нагноительный процесс (сухожильный панариций, гнойный тендовагинит) после микротравм кисти

Вторичный шов сгибателей

/ 52

(у 12 б-ных послеоперационное нагноение)

43

22

20

3 б-ных

Су

послеоперационное нагноение)

32,3

26,7

13,67

12,43.

Остеосинтез фаланг и первичный шов сгибателей

Глубокий контактцьй элекгроожог ладонной поверхности пальца с некрозом сухожилий сгибателей

Термические ожоги кисти ■

Первично-отсроченный шов сгибателей

Аутопластика сухожилий сгибателей (аутофасцией с бедра и расщепленным сухожильным трансплантатом)

Реплантация пальца

8 6

4 3 2

4,97 3,73

2,48 1,86 1,24

0,62

ИТОГО:

161 больной 100.0СЙ

У 6 больных в положении сгибательнсй контрактуры находились 4 пальца одной кисти, у 14 больных - 3 пальца кисти, у 36 больных - 2 пальца и у всех остальных больных - один из .пальцев кисти.

Наиболее часто в состоянии сгибательной контрактуры были

3-4-5 пальцы кистей, а из всех лальцев - 5 палец кисти. Из 161 больного у 23, наряду со сгибательной контрактурой,.были ампутационные культи одного, двух и трех пальцев на той же кисти. У 8 были установлены иерело;.м, вывихи и ложные суставы фаланг пальцев кисти и пястных костей. У 21 больного сгибательная контрактура сочеталась с поврекдением общепальцевых и пальцевых нервов. Дяя установления возможной причины возникновения сгиба-тельных контрактур пальцев у всех больных проводился тщательный учет и анализ предпринятых ранее хирургических вмешательств, Реабилитационных мероприятий. Лечение этой группы больных проведено с применением традиционных и разработанных автором новых способов операций, защищенных авторскими свидетельствами.

При анализе результатов оперативного лечения больных с десмогенной и тендогенной сгибательными контрактурам пальцев кисти наряду с послеоперационной функцией кисти всегда выясняли мнение самого оольного: доволен результатами лечения еле нет?

Для выяснения и уточнения возможных этиологических факторов в патогенезе десмогенной контрактуры пальцев кисти и установления полного диагноза в каждом конкретном случае обследование и заполнение истории болезни больного проводились по составленной нами специальной схеме-карте. Эта схема-карта включает дополнительные данные о .сопутствующих и перенесенных заболеваниях внутренних органов, травмах, ранениях и операциях, о вредных привычках, занятиях (увлечениях) в быту, о наследственности по контрактуре Ддшитрена, а также о профессиональном анамнезе больного по годам до поступления на лечение.

Для установления рож предрасполагающих эндогенных факторов, на фоне которых по клиническим наблюдениям чаще всего проявлялась контрактура Дшшгрена пальцев кисти, проведен анализ 500 историй болезни больных (435 мужчин, 45 женщин и 20 медработников) жителей г.Казани и республики Татар тан. С этой целью изучена частота выявленных сопутствующих и перенесенных заболеваний у этих больных и у занятого взрослого населения республики (1881584 человека). Данные о заболеваемости взрослого населения республики получены из оршетодотгзла РКБ МЗ ТССР. Дш определения достоверности различий полученных показателей данные подвергнуты статистической обработке.

Дш в»яснения патогенеза контрактуры Догшктрека проведе-

но топографическое исследование ладонного апоневроза в норме (10 кистей) и при контрактуре Дшштреаа пальцев кисти (у 12 больных). Изучение послеоперационной регенерации ладонного апоневроза и нервного аппарата ею проведено на 12 кистях (материал получен при повторных операциях).

Применены следующие методы исследования:

общеклинические, рентгенологические, гистологические методы окраски по Ван-Гизону, гематонишш-эоэинш, нейроморфолота-ческие метода по Еильшовскому-Гросу, Хабонеро, гистохимические по Гомори, по Келле-Фриденвальду в модификации Гомори, по Гольдаану, изучение микроциркуляторяого русла ладонного апоневроза и рецепторов по Рапвье.

4. Собственные исследования, по изучению этиологических факторов и патогенеза контрактуры Дщштрена

При обследовании 500 больных по профессии, указанной в истории болезни при постгтдении, установлено следующее: 376 больных занимались физическим трудам, что составляет 75, ж 124 больных были люда умственного труда (24,£$). Однако изучение профессионального анамнеза больных умственного труда по годам с начала трудовой деятельности до нашего обследования выявило, что большинство этих больных раньше выполняли физический (ручной) труд, -а затем после получения специального среднего или .высшего образования или повышения квалификации сменили профессию. Таких среда 124 больных оказалось -74 человека (59,68^).

Таким образом, при изучении профессионального анамнеза'по' годам из 500 больных 450 человек выполняют (или выполняли) физический труд, что составило 90$ (Р-^0,001).

Для более детального изучения ж уточнения возможных причин, приведших к возникновению контрактуры Дгзштрена пальцев кисти, данные о 500 больных анализировались после разделения их на 3 группы:

- муячины - 435 больных (87$),

- ненщины - 45 больных (9Й и

- медицинские работники,- PQ больных (4%).

В первой группе больных (мужчины 44 человека) качало заболевания связывала с ол^сй тразмой кисти, у 60 больнкт контрактура Дюпштреаа палытев клети возникла яьдосредственно в период занятий спортом со статической нагрузкой на кисти шга после

спортивной травмы, а еще 27 «Зольных начало заболевания связывали с локальной вибрацией (у 12 из них диагносцирована вибрационная болезнь). Воспалительные процессы на кисти предшествовали возникновению контрактура Дшштрена пальцев кисти у 29 больных, а у 12 больных заболевание началось (проявилось) после перелома лучевой кости в типичном месте. Изучение профессионального анамнеза по годам с начала трудовой деятельности у остальных • больных этой группы показало, что они выполняли и выполняют физический (ручной) труд.

Интересные сведения были получены при уточнении данных о заболеваниях внутренних органов:

- заболевания желудка и 12-перстной кишки в анамнезе были у 85 больных (16 из них были прооперированы);

- заболевания легких, транш (ранения) грудной клетки и легких были у 74 больных;

- заболевания сердца (инфаркт, ииемическая болезнь сердца, стенокардия) в анамнезе были у 23 больных;

- сахарный диабет был у 10 больных;

- гепатит перенесли 12 больных;

- эпилепсия установлена у 7 больных.

При целенаправленном рентгенологическом обследовании 75 мужчин в возрасте от 26 до 76 лет шейный остеохондроз и деформирующий спондилез был выявлен у 68 больных (90,67$), из них: 23 больных лечились по поводу плече-Яопаточного периартрита.

Из 435 мужчин курили и продолжали курить 420 (96,55$)I из них 40 больных начали курить до 16 лег - (даже с 6-7 лет), еще 26 больных курили очень много (до двух и более пачек в день). Злоупотребление алкоголем в этой группе больных установлено у 50 мужчин (лечившихся от алкоголизма).

Из 435 человек 161 больной был участником Гражданской, Финской и Великой Отечественной войн, из них 133 человека имели ранения, контузию, причем ранения плеча и надплечья было у II больных, предплечья - у 9 больных и кисти - у 18 больных.

При клиническом обследовании, наряду с контрактурой Дшкь итрена пальцев кисти, у 68 больных била установлена болезнь Ледцерхозе (15,63$), у 20 больных выявлены "надсустазные подушки" на тиле пальцев кисти, у 8 больных выявлена болезнь Пейро-ни.

В наследстве у родственников первой группы больных у 65

человек выявлена контрактура Дошитрена (в 14,94$ случаев).

Из 45 больных второй группы (женщины) только у 3 больных не удалось выявить в анамнезе какую-либо травму кисти (хроническую или острую - разовую), эти больные занимались умственным трудом. У двух из них выявлена контрактура Дюшоитрена в наследстве, третья больная перенесла гепатит и с 10-летнего возраста страдает эпилепсией. Еще у двух женщин контрактура Дюпюитрена развилась после перенесенного воспалительного процесса на кисти. У остальных 40 женщин в анамнезе установлена длительная профессиональная "травматизацая кистей по роду профессии: шофер, сапожник, токарь, клепальщица, сверловщица, бетонщица, крановщица, аппаратчица (нагрузка от металлических задвижек), ручные работы (применение вибрационных инструментов), каменщик и т.д. На острую (разовую) травму кистей указывали 8 женщин, на'длительную спортивную травму - две женщины (лшевда-разрядница и при гребле на шлюпке), 4 больных имели перелом лучевс^ кости в типичном месте к 6 женщин указывали на воспалительные процессы после микротравм кисти.

, У больных второй группы были выявлены (или ранее установлены) . следующие заболевания:

- заболевания желудка - у 4 больных,

- патология легких - у 6 больных,

- гепатит перенесли 3 больных,

- хронический панкреатит - у I 'больной,

- шейный остеохондроз - у 12 женщин,

- плече-лопаточный периартрит - у 8 больных.

При клиническом обследовании у 4 женщин выявлена болезнь Леддерхозе, еще у 2 - "надсуставные подушки". Две женщины были курильщицами со стажем. Из 45 женщин, у 14 - контрактура Дшго-итрена выявлена в наследстве (31,11%).

Среда больных третьей группы (медработники) были 17 врачей. (из них 10 - хирургического профиля) и 3 человека - средний медперсонал. Бсего 15 мужчин и 5 женщин. При совместном скрупулезном уточнении возможных причин, которые привели (или могли привести), с нашей точки зрения и с точки зрения самого больного (врача!), к контрактуре Допштрена пальцев кисти, было установлено, что ;"овной причиной развития-этого страдания у большинства медицинских работников яы. лсь травма на фоне тех же вышепривэденьл перенесенных а сопутствующих заболеваний,

выявленных у больных первой а второй групп. Из общего количества медицинских работников (20 человек), больных контрактурой Дшштрена, у 10 из них контрактура Дрпюитрэна выявлена у родственников (50$).

Таблица 5.

Частота выявленных сопутствующих и перенесенных заболеваний у больных с контрактурой Дшштрена и занятого взрослого населения ТССР

несенные заболевания

Сопутствующие и пере-¡Кол-во выяв- ¡Кол-во выяв-

-------------^---------- ¡ленных сопут.¡ленных сопут.

¡и перенесен, ¡и перенесен. I заболеваний }заболеваний ¡у 6-х о К.Д. ¡у населения ; (500 б-х) ■ ¡ (1881584 чел.)

Достоверность различий,

Болезни органов пищеварения (25?) 73426 (3,90 Р<0,001

Болезни желудка и 12-перстной кишки (отдельно) 57 (19,4$) 47678 (2,53%) Р< 0,001

Заболевания органов дыхания (включая и туберкулез легких) 8? „ (17,4^) 62815 (3,33^) Р< 0,001

Туберкулез легких (отдельно) 21 (4,2%) 4099 (0,2$) Р< 0,001

Эпилепсия 9 (1,8$ 4679^ (0,24%) Р< 0,05

Как видно из таблицы, сопутствующие и перенесенные заболевания внутренних органов у больных с контрактурой Дшзитрена встречаются намного чаще, чем в контрольной груше. Статистическая обработка этих различий в сравниваемых группах показала высокую степень достоверности (Р<0,001).•

Анализ данных по распределению больных с контрактурой До-пюитрена и населения по полу, а таете по характеру (роду) занятий как у мужчин, так и у женщин позволил установить статистически достоверную зависимость заболевания контрактурой от пола больного (мужчины) и от характера зднятий как у мужчин, так и у женпдан (физический труд) - (Р<0,001\

Нзучепе. профессионального анамнеза в продолжении ;сей трудовой деятельности наших больных (435 мужчин, 45 женщин) показало, что у большинства них профессия обусловливала час-

тую травматизацию ладоней, а в трудовом процессе превалировал ручной труд. У этих (Зольных были следующие профессии: слесарь, токарь, шофер, фрезеровщик, плотник, рубщик мяса, сапожник, тракторист, бурильщик, проходчик, столяр, обрубщик, клепальщик, крановщик, пильщик, штамповщик, молотобоец, резчик по металлу и-дереву, утшилыцик, жестянщик, кузнец, каменщик, рабочий, работающий с пневмотическим молотком шш вибрационным инструментом и т.д.

При изучении профессионального анамнеза для установления связи заболевания с профессией, ш обязательно руководствовались подробной санитарно-гигиенической характеристикой условий труда и учитывали длительность и характер хронической микро-травматизации и нагрузки на. ладони больных.

Таким образом, на основании тщательного изучения возможных причин в трех группах больных (мужчины, женщина, медицинские работники), вызвавших контоахтуру Дшюитрена пальцев кис^и,можно заключить, что основным выявляющим моментом этого тяжелого страдания кисти следует признать травму. Другими словами, контрактуру Дошоитрена пальцев кисти следует рассматривать как проявление общего заболевания организма, в генезе которого име--ет значение взаимовлияние как эндогенных, так и экзогенных факторов. Основным экзогенным фактором является как разовая острая травма, гак и длительная профессиональная, спортивная и даже бытовая травма. Быстрое (заметное) прогрессирование заболевания наблюдалось в случаях продолжающегося воздействия экзогенных факторов или же выраженных клинических проявлений (обострений), наслоений эндогенных факторов. Иногда одна только травма как . экзогенный фактор, даже при отсутствии эндогенных, т.е. предрасполагающих факторов, мокет привести к контрактуре Допиитре-на пальцев кисти. После острой травмы кисти, как показывают наши наблюдения, у всех больных, контрактура развивалась только на одной (травмированной) кисти, тогда как при взаимовлиянии ",ндо-генных и экзогенных факторов заболевание развивается на обеих клетке, как правило,симметрично поражая пальцы обеих кистей, чаще начинаясь с 4-5 пальцев.

Однако до сегодняшнего дня остается неясным, почему же независимо от предполагаемой причины возникновения, от пола и возраста больного как на правой, так и на :евой кистях наиболее часто контрактурой Дгаыитрена поражаются пальцы ульнарного

края?

При: изучении нервного аппарата ладонного апоневроза, начиная с 4,5-5 месячного эмбрионального развития, нами ранее (И.Е.Микусев, 1971) было установлено, что ульнаряый край в остальном отделе (т.е. тяжи к 1У и 7 пальцам) наиболее богато представлен чувствительными нервными окончаниями, особенно тельцами Фатера-Пачини.

Для уточнения этой закономерности, раскрытия и понимания этиологических моментов и некоторых механизмов патогенеза контрактуры Дрдюитрена пальцев кисти нами было проведено дополнительное углубленное топографическое исследование ладонного апоневроза практически здоровых людей методом предварительного серебрения по Ранвье. При этом было выявлено тонкое взаимоотношение кровеносных сосудов ладонного апоневроза и телец Фатера-Пачини, а также наличие густой кашширпсй сети на поверхности этих рецепторов.

По данным Лэмча Баянбелэг (1978), проксимальный отдел ладонного апоневроза находится в наиболее благоприятных, по сравнению. с дистэлышм, условиях васкулярязации, поскольку здесь блине расположены ветв; лучевой и локтевой артерий. Однако разницу в кровоснабжении телец Фатера-Пачини дастального и проксимального отделов ладонного апоневроза нам выявить не удалось. Четко было установлено, что кровеносная капиллярная сеть на крупных (до 4 мм в длину) тельцах Фатера-Пачиня из поверхностных слоев ладонного апоневроза состоит из более густой разветвленной сети, нежели на тельцах из глубоких слоев. На основании своих анатомических исследовании Дамча Баянбелег (1978) считает, что интенсивное развитие склеротических процессов в дис-тальном отделе апоневроза связано с тем, что дастальный отдел находится в менее благоприятных условиях кровоснабжения. Тем не менее эти данные не дают ответа на вопрос, почему же склеротические процессы в дистальном отделе' не развиваются в тяжах апоневроза ко всем пальцам, а наиболее часто в тяжах к U и У пальцам, т.е. по ульнарному краю апонззроза?

В связи с тем, что наиболее часто контрактурой Дшюитрена поражаются 17 и Г пальцы кистей, i.e. ульнарный край, по нашим дакным наиболее оогато представленный чувствительными нервными окончаниями, в основном тзльцш <1атера-Пачкни, w полагаем, . что в основе патогене: i контрактуры Яшюитрена лежит первичное

нарушение микроциркуляции в проприорецепторах ладонного апоневроза, которое может возникнуть по различным причинам. Вполне возможно при этом имеет место изменение шшроциркуляции и в ладонном апоневрозе. Изучение гистофизиологии телец Фатера-Пачини с помощь» гистохимических методов показало, что уже в начальных стадиях контрактуры Дгопттрена в тельцах Фатера-Пачини была резко повышена активность кислой фосфатазы по сравнению с нормой'и ■ снижена активность щелочной фосфатазы, активность же холинэсте-разы оставалась без изменений. Изменения активности фосфатаз, по нашему мнению, вызываются первичными глубокими нарушениями обменных процессов в тельцах Фатера-Пачини, т.к. эти изменения в рецепторах обнаруживались раньше, чем в ткани ладонного апоневроза. В самой ткани перерожденного ладонного апоневроза-резкое повышение кислой фосфатазы выявлялось, в основном, в очагах клеточной пролиферации фибробласгов. На препаратах, обработанных по Бильшовскому-Гроссу у же в начальных стадиях контрактуры Дошигарена выявлялись деформированные, тельца Фатера-Пачини и Дегенеративно-деструктивные изменения со стороны нервных волокон. Гистохимическая реакция Гольдаана на нейтральный жир оказалась отрицательной, что указывает на дегенерацию нервных волокон в ладонном апоневрозе по типу коагуляционного некроза в отличие от колликвационного некроза при валлеровской (вторичной) дегенерации. Местная гипоксия, как известно, всегда вызывает активацию гликолиза, накапливаются недоокисленные продукты обмена, повышается содержание- кислых мукополисахаридов. Следствием гипоксии является увеличение пролиферации фабробластов, т.к. известно, что тканевая дафференцаация зависит от степени васку-ляризации. Важную роль в процессах пролиферации ж дафференци-ровки клеток в ладонном апоневрозе, надо полагать, играют кол-дагеновые белки, являясь одним из основных компонентов соединительной ткани и межклеточного ыатрикса.

Развитие патологического процесса в ладонном апоневрозе, по нашему мнению, возможно при трофических нарушениях тех или иных аппаратов вегетативной нервной системы и ш допускаем возможность локализации патологического процесса, начиная с рецепторов ладонного апоневроза и нервных стволов и выше в центральном направлениг.: симпатические ганглии, пограничного ствола сгшннсго мозга, тесно связанные с его боковыми рогами, и области вегетативных образований продолгоэатого мозга. Очевидно, в

зависимости от уровня: первичного поражения вегетативной нервной системы и интенсивности раздражения возникают вегетодистрофи-ческие процессы разной степени распространенности, что ш и наблюдаем у наших больных.

Контрактуру дашоитрена пальцев кисти следует рассматривать как полиэтиологическое заболевание, в генезе которого тлеет значение взаимовлияние как экзогенных, так и эндогенных факторов.

Ниже приводится рабочая схема развития контрактуры Лдгоит-рена пальцев кисти (по автору)(стр.20).

5. Оперативное лечение больных с контрактурой Дмиитрена пальцев кисти

Оперативные вмешательства по' поводу контрактуры Дюпгаитрена в Казанском НШГО проводились, начиная с 1957 года в отделениях взрослой ортопедии, восстановительной хирургии и в отделении для лечения повреждений и заболеваний кисти. Анализ историй болезни показал, что для восстановления функции кисти были применены описанные в литературе так называемые радикальные методы оперативного лечения (иссечения ладонного апоневроза). В отделении взрослой ортопедии в 1957-1964 годах проводилась частичная апоневроэктомия (выполнена на 63 кистях), а именно перерожденных тяжей к 17 или 7 пальцам, реже гяяа к Ш пальцу и иногда -тяжей к ЗУ-7 пальцам с дополнительным иссечением перерожденных тяжей на пальцах.' Двум больным даже была произведена экзартику-лядия пальцев в пястно-фаланговом суставе. При дефекте кожи на ладони трем больным была произведена лоскутная кожная пластика из передней брппной стенки.

С 1965 года были проведены операции тотального иссечения ладонного апоневроза на 49 кистях из разреза по Дэвису (из под кожного лоскута-мостика). На 46 кистях после тотального иссечения апоневроза на ладони дополнительно еще иссекались перерожденные тяжи на пальцах. Из-за травматичнссти этсй операции я длительности выполнения, а также длительного периода восстановления функции оперированной киста, частых послеоперационных осложнений эта методика была оставлена.

С 1971 года в отделении восстановительной хирургии на 28 кистях проведена операция, предложенная П.Д.Топаловнм (1954) и ОаЪготгзку (1967) - иссечение проксимальной части в конуса ладонного апоневроза. Причем при первой стадии контрактуры на

18 кистях произведено иссечение' только проксимальной части ладонного апоневроза, а при наличии тяжей, переходящих с ладони на палец из-дополнительного разреза иссекались и эти тяки. Однако клинические наблюдения в течение года показали возможность дальнейшего распространения патологического процесса на продольные тяжи дисталькой части апоневроза - т.е. на те участки, на которых и начинается контрактура Дшштрена. В последующем до конца 1976 года операции проводились по предложенной нами методике (рац.предложение Jk 254 от 2/П-74 года, выданное Каз. НШТО): иссечение проксимальной и средней частей апоневроза (по показаниям и тяжей, переходящих с ладони на палец). По этой методике операции выполнены на 83 кистях (на 63 кистях с дополнительным иссечением и тяжей на пальцах). 'Однако наблюдения за больными показали, что после этого довольно обширного по объему и травматичного оперативного вмешательства также сохраняется возможность послеоперационного прогрессировал®! контрактуры Jço-пюитрена", т.к. после операции остается дистальный отдел апоневроза - тяжи I порядка, в первую очередь вовлекаемые при этом заболевании в патологический процесс.

Таким образом, с 1957 по 1976 гг. (за 20 лет) вшзеприве-деншми методиками иссечения ладонного апоневроза были прооперированы 205 больных на 223 кистях. Анализ методик вышеприведенных операций, которые были применены у этой группы больных, оказались не только недостаточно эффективными, но и некоторые из методик даже очень травматичными. Самое главное после этих операций сохранялись условия для распространения патологического процесса на неиссеченныэ участки дистаяьного отдела ладонного апоневроза, особенно часто на продольные тяжи к 17-У пальцам (от 6,02+2,62$ до 28,57+8,69% в зависимости'от методики иссечения апоневроза). Прогрессировали® (распространение) заболевания в послеоперационном периоде, вытекакщее из самого хирургического вмешательства у этих больных послужило показанием для повторной операции.

В связи с вышеизложенным, при контрактуре фшзитрена пальцев кисти нами был разработан новый способ операции, состоящий в частичном радикальном клиновидном иссечении средней части ладонного апоневроза с измененными и неизмененными продольными тяяаш дастальной части апоневроза с сохранением поперечных золскон на уровне пястнофаланговых суставов (а.с. № 938950).

При этой операции сохраняется вся проксимальная часть ладонного апоневроза мевду тенаром и гипотенарш, лучевой край средней части и поперечные волокна ладонного апоневроза на уровне пястнофаланговых суставов (рис. 1а).

Для выбора обоснованного объема хирургического вмешательства по этой методике кавдый больной проходил тщательное предоперационное обследование по предлагаемой наш схеме, дозволяющей установить исчерпывающий (полный) диагноз у больных с контрактурой Дашоитрека и даже предвидеть прогноз после проведенной операции. Вполне естественно, что объем хирургического вмешательства на ладони в первую очередь зависит от обширности и распространенности патологического процесса на продольных тяжах апоневроза к пальцам. Помня о том, что по данным литературы и клиническим наблюдениям наиболее часто контрактурой Дшюитре-на поражаются 1У-У пальцы кистей, а затем по частоте поражается Ш палец кисти, наиболее показано клиновидное иссечение средней части ладонного апоневроза с продольными тяжами к Ш-1У-У паяцам (рис. 16), тогда только тяжей к ЗУ-У пальцам (рис.1в) и намного реже только тяжа к одному из пальцев (рис. 1г). Ниже приведены схемы иссечения ладонного апоневроза но а.с. ^938950 (рис.1 а,б,в,г).

Следует считать ошибкой иссечение продольных тяжей апоневроза к П-Ш-1У-У пальцам всем больным, тем более тотальное иссечение ладонного апоневроза во всех'случаях контрактуры Догш-итрена.

Таким образом, с 1977 по 1986 гг. (за 10 лет) до разработанной автором методике оперированы 397 больных на 558 кистях. Из них иссечение средней части ладонного апоневроза и продольных тяжей к П-Ш-ГУ-У пальцам выполнено на 73 кистях (13,08$ из 558 кистей). Наибольшее количество больных, с учетом частоты поражения пальцев кисти, бшш оперированы путем иссечения продольных тяжей па ладони к Ш-П-У пальцам - всею на 367 кистях из 558 кистей (65,7^5. На 104 кистях проведено иссечение средней части и продольных гяяей только к 37-У пальца! на ладонк (18,63$!). Остальные 14 больных были оперированы только иссечением перерожденного продольного тяжа на ладош к однсцг из пальцев. При всех операциях по показаниям дополнительно еще иссекались перерожденные тяжи на пальцах. -

При изучении отдаленных результатов оперативного лечения

Рис. I. Схемы иссечения ладонного апоневроза по а.с. ^938950

(Способ лечения контрактуры Ддаюитрена)

больных с контрактурой фнштрена, в отличие от других авторов, мы сочли необходимым и возможным выделить 4-х балльную систему оценки результатов независимо от степени дшштренов-ской контрактуры пальцев кисти: отличный, хороший, удовлетво-

рительный, плохой. Возможно, если учитывать первоначальную степень контрактуры, которая во многих нашх случаях была третьей, следовало результаты лечения больных с контрактурой Дшо-итрена Ш степени рассматривать отдельно. Однако ш этого.не делали. При оценке отдаленных результатов всегда выясняли мнение самого больного: доволен результатом лечения или нет?

Так, к отличным мы отнесли такие результаты, когда было* полное восстановление функции оперированной кисти. Больные никаких жалоб не предъявляют, очень довольны результатом операции и не чувствуют при работе, что кисть оперирована. Послеоперационный; рубец мягкий, эластичный, мало заметен. При одностороннем поражении оперированная кисть ничем не отличается' от здоровой.

К хорошим результатам отнесли такие случаи, когда функция кисти была хорошей. Больные считали себя практически здоровнш, довольны результатом Операции и кал об не предъявляют. Однако имеется небольшое ограничение функции пальца вследствие артро-генных изменений или рубцовой сгибательной контрактуры в проксимальном ыежфаланговом суставе до. угла 160°, возникшей из-за стягивающего линейного кожного, рубца по лучевому или локтевому краю'оперированного пальца. .

Удовлетворительным исход операции считался в тех случаях, когда функция кисти была в значительной'мере улучшена по сравнению с предоперационным состоянием,''но все же осталось вира-генное ограничение разгибания пальца вследствие артрогенных изменений или стягивающего рубца, или ка выраженное ограничение сгибания пальцев вследствие тугоподвижности з меяфаланго-вых суставах (чаще из-за иммобилизации пальцев кисти в положении разгибания ладонной лонгетой). Сада ке относили бальных с распространением контрактуры на другие, не 'оперированные пальцы с нарушением функции пальцев кисти, а. также поздние рецидивы контрактуры (позже года). Отсутствие чувствительности (или резкое снижение ее) - на пальце после шва поврежденного пальцевого нерва по ходу операции у людей тонкой профессии такке относили к удовлетворительным исходам, несмотря на вполне удовге-творительную или даже хорошую функцию пальцев кисти. .

К плохим результатам относили наличие рецидива сгибательной контрактуры пальцев, которые прашмали первоначальное пояснение или даже в большей степени стягивали пальцы. Больной

результатом операции не доволен. Полное отсутствие чувствительности на П-Ш пальцах и наличие грубых стягивающих Рубцовых тяжей, а также, когда имела место ампутация пальца - относили к группе плохих исходов.

Известны результаты операций у первой группы (Зольных, оперированных за 20 лег (1957-1975 гг.) в сроки от I года до 20 лет после операций на 176 кистях у 147 больных (139 мужчин и'8 женщин). По степеням контрактуры послеоперационные больные распределялись следующим образом: I степень контрактуры была у 21 больного на 27 кистях, П степень - у 38 больных на 44 кистях, Ш степень - у 88 больных на 105 кистях.

В отдаленные сроки отличные результаты были получены после операций на 107 кистях, хорошие - на 33 кистях, удовлетворительные - на 23 кистях и плохие - на 13 кистях. Необходимо отметить, что до 1970 года (до открытия отделения восстановительной хирургии) плохие результаты получены после 6 операций на 40 кистях у 39 больных (15$), тогда как с 1970 по 1976 гг. плохие результаты наблюдались только после 7 операций на 136 кистях у 108 больных (5,13$). Для сравнения приводим данные архивного материала ВДТ0 (И.Н.йшкаренко, 1961). При изучении отдаленных результатов оперативного лечения в сроки от I года до 10 лет у 17 больных на 18 кистях хорошие и удовлетворительные результаты были установлены у 6 больных на 6 кистях, рецидив контрактуры наступил в 12-случаях (из 17 больных!), причем у большинства больных - в первый же год после операции.

Изучены отдаленные результаты операций на сроках до 14 лет у второй группы больных (357 человек), оперированных по , нашей методике за 10 лет (1977-1986 гг.) на 461 кисти (из 397 оперированных, что составляет 89,92$). Мужчин было 335 больных после операций на 436 кистях и 22 женщины после операции на 25 кистях. Из 461 кисти операции при I стадии контрактуры Допюитрена были проведены на 47 -кистях (10,2$), при П стадии -на 171 кисти (37,09$) и при Ш стадии контрактура - на 243 кистях (52,7Й).

Ниже приводится таблица отдаленных результатов операций на 461 кисти.

Следует подчеркнуть, что все плохие результаты в обеих группах оперированных больных были получены после , операций при Ш стадии контрактуры Дшштрена.

Таблица 6

Отдаленные результат лечения контрактуры фпштрена (по способу автора)

Сроки наблюдений; Кол-во} Результаты

г опери-}----т----,-----т---

1 рован- 5 отличные; хорошие {удовлетво- плохие ¡ных ! ¡рительные |

¡кистей г } ; ;

от I до 2 лег 13 . 4 5 I 3

от 2 до 5 лег 168 112 44 10 2

от 5 до 10 лет 209 152 43 9 5

от 10 до 14 лет 71 41 21 8 I-

ИТОГО: 461 309 ПЗ 28 II

(67,03$) (24,510 (6,07$)

(97,61$) (2,39$)

Таким образом, анализ результатов оперативного лечения больных с контрактурой Дшшгрена в Казанском НИИ травматологии и ортопедии в течение 30 лег показал, что степень эффективности операций при этой патологии возрастает не только от применения методики иссечения ладонного апоневроза, но и от установления полного диагноза и индивидуального подхода при выполнении объема оперативного вмешательства для кавдого больного. Наиболее эффективным оперативным .вмешательством при сравнительном анализе отдаленных результатов оказался предложенный нами способ операции, после которой отличные я хорошие результаты цолучены у 91,54$ случаев, удовлетворительные - у 6,07% случаев я плохие - 2,39$ случаев.

Однако следует пошить, что даже правильно и тщательно проведенная операция при контразстуре Дэшаатрена нэ является еще залогом хорошего результата. И поэтому мы большое значение придаем комплексному послеоперационному реабилитационному лечению. '

Предлагаемый нами комплекс лечебных мероприятий с обоснованной целесообразностью его применения на первом этапе (до 15-16 дней, т.е. до снятия кожных швов) включает как медикаментозную терапию, тал: к применение физических методов лечения.

На следующий день после операции обязательно проводится

ладонного апоневроза, микроскопическое строение этой ткани полностью зависит от срока, прошедшего после первой операции. На сроках 13 месяцев и до двух лет на микропрепаратах между пучками беспорядочно расположенных соединительнотканных волокон выявляются жировые включения в виде редких крупных ячеек (макроскопически имеют вид островков). На сроках более двух лет выявляются участки, по строению близкие к нормальному ладонному апоневрозу с жировыми включениями в виде ячеек, но значительно меньших по размеру и количеству. На основании этих данных мы считаем, что после иссечения ладонного апоневроза нет необходимости в гомопластике (аллопластике) консервированным апоневрозом (как рекомендовал Н.П.Демичев, 1970), так как в послеоперационном периоде иссеченные участки ладонного апоневроза регенерируют (восполняются).

На микропрепаратах, обработанных по Еоьшозскому-Грссу и Хабонеро, выявляется чрезвычайно пестрая картина распределения нервного аппарата в. регенерировавших участках ладонного апоневроза. После частичного иссечения ладонного апоневроза на срезах регенерата внявляется значительно большее количество пучков нервных волокон и рецепторов, особенно тельца Фагера-Пачини на различных стадиях форлирования, чем после тотального иссечения ладонного апоневроза.

Таким образом, при контрактуре Дюшоитрена после иссечения ладонного апоневроза в послеоперационном периоде происходит восполнение иссеченных участков апоневроза с восстановлением его нервного аппарата. Более раннее восстановление иссеченных участков ладонного апоневроза и его нервно-рецепторного аппарата наблюдается после операций частичного иссечения апоневроза, чем после тотальной апоневроэктомии. На основании этих данных можно заключить, что для более раннего и полноценного восстановления функции оперированной кисти наиболее целесообразна частичная. апоневроэктомия. Так как после оперативных вмешательств, проводимых по нашей методике индивидуально у каждого больного, во всех случаях сохраняются вся проксимальная часть ладонного апоневроза, лучевой край средней части, поперечные волокна на уровне голозок пястных костей, иногда и часть продольных тяжей дистачьного отдела и поэтому создаются оптпм&чыше условия для послеоперационной регенерации (т.е. восполнения) иссеченных участков ладонного апоневроза. А это в свою очередь положитель-

но сказывается на восстановлении функции оперированной кисти с сокращением сроков лечения после операций по нашей методике.

При обследовании больных с контрактурой Дюпюитрена пальцев кисти по разработанной наш схеме-карте у 68 больных из 435 мужчин и у 4 женщин из 45 было выявлено поражение подошвенного апоневроза - болезнь Ледцерхозе, что составляет 15$. Причем, более чем у половины из них болезнь Ледцерхозе выявлена при обследовании впервые и больные об этой патологии на стопах и не знали. Практически большинство больных с болезнью Ледцерхозе особых жалоб не предъявляло и поэтому из 72 больных нами были прооперированы только 7 больных на 8 стопах по абсолютным показаниям (боли при ходьбе, судороги, затруднения при ношении обуви л т.д.). Первые двое больных были оперированы известным и описанным в литературе способом - иссечение флброзно измененных участков (т.е. патологического очага!) в пределах здоровых тканей. Однако оба этих больных из-за распространения патологического процесса на неиссечеяные при первой операции "здоровые" участки подошвенного апоневроза в течение года были повторно прооперированы. Поэтому нами разработан новый способ операции при болезни Ледцерхозе, который предупреждает послеоперационное прогрессировать заболевания (а.с. Й1505522). Это достигается радикальным иссечением наиболее часто поражаамого и в первую очередь вовлекаемого в патологический процесс участка подошвенного апоневроза -'внутреннего края его с захватом непораженного наружного на всю ширину в виде клина. При этом основание клина составляет внутренний край подошвенного апоневроза, а вершина его доходит до наружного края апоневроза. После иссечения этого клина подошвенный апоневроз разъединяется на проксимальный и дасталъный части, после чего наступает полное ослабление натяжения пучков соединительнотканных волокон подошвенного апо-незроза. Как показали клинические наблвдения, на сроках до 10 лет после операций по предложенному наш способу у 5 больных на 6 стопах прогрессирсвания заболевания не было.

Таким образом, предложенный способ оперативного вмешательства при болезни Ледцерхозе,по нашим клиническим наблюдениям, на сроках до 10 лат оказался наиболее эффективным по сравнении с иссечением только патологически измененных участков подошвенного апоневроза в пределах "здоровых" зжаней.

6. Тендогенные сгибателъные контрактуры пальпев кисти

Распределение (Зольных (161 человек) по причинам возникновения первично тендогенных сгибательных контрактур пальцев .кисти наш приведено в таблице 4 (стр.10). Анализ показал, что причиной сгибательной контрактуры у этих больных явились наряду с тяжестью самой травмы и лечебные ошибки. В большинстве случаев этим больным первичные восстановительные операции проводились врачами-хирургами и травматологами, не прошедшими подготовку в области хирургии кисти.

На основании анализа всего клинического материала были выделены наиболее частые ошибки и осложнения, которые приводили в послеоперационном периоде к сгибательной контрактуре пальца:

- попытка восстановления поврежденного сгибателя, не расширяя тлеющуюся рану на пальце (отыскивание центрального конца поврежденного сгибателя "вслепую" инструментом с грубой травма-тизацией сухожильного влагалища и аппарата скольжения);

- Т-образное (или даже крестообразное) расширение имеющейся раны с целью отыскивания концов сгибателей (разрез по середине, пальца с пересечением кольцевидных связок и "вывихом" сгибателя из своего ложа);

- сшивание поврежденных концов как поверхностного, так и глубокого сгибателей в "критической" зоне;

- наложение травматичных сухожильных швов со сдавленней концов сгибателей (швы Казакова, Кюнео и т.д.);

- использование грубого шовного материала (шелк $4-6) для шва сгибателей; •

- трансоссальная фиксация (реинсерцш) глубокого сгибателя к ногтевой фаланге с натяжением в свежем случае (после отсечения днстального конца сухожилия длиной до 2 см)' или с натяжением на сроках 10-12 дней после травмы и позже (без учета ретракции сухожилия сгибателя);

- нагноение раны в послеоперационном периоде;

- недостаточная послеоперационная реабилитация этих больных;

- ранняя.выписка больного из стационара.

Лечение больных со сгнбателышми контрактурами пальцев, предусматривающее улучшение функции, кисти, должно включить сле-дувдие этапы:

. - устранение сгибательной контрактуры в межфаланговых сус-

тавах;

- восстановление полноценного кожного покрова пальца;

- восстановление достаточного объема пассивных и активных движений в суставах оперированного пальца.

К сожалении, применяемые в хирургии кисти способы не всегда способствуют достижению желаемого результата. Применение аппаратов различной конструкции у ряда больных позволяет устранить сгибатёльную контрактуру пальца, но восстановление функции активного сгибания в суставах при этом не всегда возможно. Поэтому мы полагаем, что лечение больных этой группы должно проводиться в каждом конкретном случав строго индивидуально в зависимости от исходной функции пальца и должно быть согласовано с больным.

У этих больных мы выделяем две группы операций:

I группа. Операции, позволяющие устранить только сгибатёльную контрактуру в мевфаланговых суставах пальца:

- иссечение рубцово-измэненной кожи, подлежащих тканей с устранением контрактуры пальца и операция завершается одним из видов кожной пластики;

- наложение на палец дастракционпого (шарнирно-дистракцион-ного) аппарата с целью устранения контрактуры в суставах пальца, иногда с дополнительным рассечением кожных рубцов на пальце;

- операция "артропластики" проксимального меифалангового сустаза пальца с укорочением основной фаланга его на 1-1,5 см;

- ампутация или экзартикуляция пальца (в исключительных случаях, по настойчивой просьбе больного, с учетом профессии, возраста больного и того, какой в функциональном отношении палец находится в положении сгибательной контрактуры).

П группа. Операции, позволяющие частично или полностью устранить в послеоперационном периоде сгибатёльную контрактуру в межфаланговых суставах и восстановить (или улучшить) активные движения ь суставах пальца:

- теколиз глубокого сгибателя пальца, с иссечением поверхностного сгибателя в пределах критической зоны, если при первой операции были сшиты оба сгибателя, сохранив нокки поверхностного сг-иба^зля длиной до 1-1,5 см. При этой операций может возникнуть необходимость восстановления б*:оковидноЙ связки и кожной пластики;

- операция аутотендопластики глубокого сгибателя свободным сухожильным трансплантатом, или использование постравмати-ческого (послеоперационного) спаяния центральных или периферических концов сухожилий обоих сгибателей для поворота одного из концов на ножке по С.И.Дегтяревой - для восполнения дефекта сухожилия. Эта операция возможна при сохранившемся сухожильном влагалище, иногда с дополнительным восстановлением блоковиднбй сеязки;

- 2-х этапная пластика сухожилия сгибателя пальца.

Операции первой группы нами применялись в небольшом количестве случаев как подготовительный этап для последующего восстановления активной функции пальца иш же как окончательный способ лечения.

Иссечение рубцово-измененной кожи, подлежащих тканей с устранением сгибательной контрактуры пальца проведено 3 больным - у двух больных на левей кисти и у одного - на правой кисти; операции завершались кожной пластикой. Одному из трех больных уже проведена двухэташая тендопластика, а еще двое находятся на этапе лечения. Вполне естественно, подобные операции удлиняют время лечения и восстановления функции поврездеяной кисти, но тем не менее они должны быть предусмотрены и должны применяться строго, индивидуально.

Наложение дистракционного аппарата на палец с целью устранения сгибательной контрактуры применено у двух больных как -подготовительный зтап перед повторной операцией для восстановления активной функции пальца.

Еще 4 больным на 6 пальцах на начальном этапе работы в поисках рациональных способов лечения проведена операция "артро-пластики" проксимального межфалангового сустава пальца с укорочением основной фаланги его на 1-1,5 см (рац. предложение №139, выданное ШШИТО от 23 июня 1972 г.). Во всех случаях наступило улучшение функции пальцев (и кисти). Этому способствовало устранение функционально невыгодной контрактуры в проксимальном межфаланговом суставе при наличии активных движений в пястно-фаланговом суставе.

Только у одного больного (67 лет) по настойчивой просьбе произведена ампутация пальца.

К этой же (первой) группе операций, по-видимому, следует отнести и операции аргродеза межфаланговых суставов в фуккцио-

яально выгодном положении, хотя эти операции и не позволяют полностью устранить сгибательную контрактуру пальца, но намно-гр улучшают функцию пальца (л кисти), т.к. палец из положении функционально невыгодной контрактуры переводится в среднефизио-логическое положение. По согласованию с больным артродезы меж-фалангового сустава проведены в трех случаях с положительным _ исходом (у двух больных - в проксимальном межфаланговом суставе и еще в одном случае - в дастальном межфаланговом суставе).

Еще у трех больных (из 161 человека) после резаных ран на уровне проксимального межфалангового сустава пальца и нагнои-тельного процесса развилась сложная деформация пальца в виде "лебединой шеи": выраженная сгибатедьная контрактура ногтевой фаланги пальца с разгибательной контрактурой в проксимальном межфаланговом суставе. Дня восстановления функции пальца при этой тяжелой деформации наш разработан способ операции, защищенный авторским свидетельством № 1560156. Устранение деформации по этому способу достигается за.счет г-образного рассечения средней порции сухожильноалоневротпческого растяжения шесте с треугольными связками, сгибания пальца в проксимальном межфаланговом сочленении, выпрямляя при этом согнутую ногтевую фалангу. Достигнутое сгибание в проксимальном межфаланговом суставе под углом 120° фиксируют спицей сроком на 3 недели. Способ у этих больных применен как подготовительный этап перед основной операцией тендопластики.

Как показали клинические наблюдения, операции первой группы, проведанные нами по строгим показаниям у больных со сгиба-тельными контрактурами пальцев кисти позволяют улучшить функцию кисти, результатами операций больные остались довольны.

Операции второй группы применены-у всех остальных больных. У 75 больных из ИЗ с пертчно тендогенныш сгибательными контрактурами пальцев кисти контрактура возникла после восстановления поврежденных сгибателей в "критической зоне". У 36 больных из них имелись активные сгибательные движения в межфаланговых суставах пальца в пределах 20-30°. Поэтому этим больным прове- -дена операция тенолиза глубокого.сгибателя, причем у 17 больных из них для устранения контрактуры в проксимальном межфаланговом суставе произведете отсечение ножек поверхностного сгибателя, в двух случаях - удлинение сухожилий ла предплечье. Устранение дерматогзняого компонента контрактуры при твнолизе прозе-

дено местной кожной пластикой по Лимбергу у 10 больных, еще в двух случаях - лоскутом на ножке с соседнего пальца. При тено-лизе сгибателей (еще до операции) у 16 больных выявлялась неполноценность блоковвдных связок, поврежденных ранее при сшивании сухожилий. Формирование блоковидных связок наш проведено за счет ножек поверхностного сгибателя или свободным сухожильным трансплантатом и у 10 больных по разработанному нами способу (а.с. №1419684 "Способ воссганогтения блоковидной связки"). При этом способе формирование блоковидной связки проводится из ленты продольно рассеченного сухожильного трансплантата в виде полукольца, одиночного, полуторного и даже двойного кольца,подшивается по боковым поверхностям пальца к мягким тканям и сверху дополнительно укрепляется П-образным лоскутом на ножке из остатков стенок сухожильного влагалища. Это позволяет проводить более раннюю и активную функцию пальца после операции тенолиза. Отдаленные результаты после операций тенолиза на сроках -;о 14 лет известны у 24 больных из 36 оперированных, у всех выявлен положительный результат.

. У трех больных после рассечениг и удаления остатков ранее сшитого глубокого сгибаг.зля устранена контрактура пальца и произведена аутопластика по Дуброву свободным сухожильным трансплантатом из длинной ладонной мышцы.

Еще у 9 больных при выраженной функционально невыгодной сгибательной контрактуре ногтевой фаланги пальца наш применен _новый способ устранения сгибательной контрактуры пальца ( положительное решение о выдаче A.C. по заявке №■ 4778628/14)

Сгибательнае контрактуры у этих больных возникли' после операций первичного шва поврежденных сгибателей в "критической зоне" и ногтевая фаланга пальца находилась под углом 90-100°. Палец имел положение "крючка", больные жаловались на резко вы- . раженную сгибагельную контрактуру ногтевой фаланги, что очень мешало при работе. Некоторые даже просили удалить весь палец или только ногтевую фалангу. Эта группа больных.не соглашалась на длительное лечение с применением дистракционных (шарнирно-дистракционных) аппаратов или другими известными способами. Поэтому устранение сгибательной контрактуры пальца в этих случаях нами приводнись путем удлинения глубокого сгибателя на уровне дистального менфалакгово^о сустава и ногтевой фаланги на протяжении и с coxp? *ением мэзстенокяя. После рассечения■

глубокого сгибателя в косом направлении в сагиттальной плоскости по этому способу и редрессации дастального межфалангового сустава сгибательная контрактура ногтевой фаланги полностью устраняется и достигнутое положение фиксируется трансартикуляр-но спицей сроком на 4-5 недель. Операция завершается кожной пластикой по Лимбергу. За этот срок наступает восстановление целости удлиненного глубокого сгибателя, т.к. рассеченные поверхности соприкасаются между собой на уровне неповрежденного мезотенония. Все это в■последующем способствует восстановлению полноценного щипкового схвата, т.к. ногтевая фаланга находится в функционально выгодном положении. У всех этих больных получен положительный результат. Вде у 3 больных для устранения сгиба-тельной контрактуры пальца потребовалось вмешательство на костях и сухожилиях. Только у двух больных с целью устранения сги-бательной контрактуры пальца проведено консервативное лечение.

Основным же способом лечения больных со смешанными сгиба-тельными контрактурами пальцев кисти явился разработанный наш "Способ лечения сгибагельной контрактуры пальцев кисти" (а.с. № 921144), предусматривающий, наряду с устранением контрактуры, и восстановление активных движений в межфаланговых суставах пальца даухэтапной пластикой сухожилий сгибателей. По этому способу прооперированы 96 больных из 161 пациента (59,62®.

При проведении операций двухэтапной пластики сухожилий сгибателей больные,'поступившие в отделение хирургии кисти КНШТО, в зависимости от характера повреждения, осложнений, имевших место в процессе лечения," клинической картины, а также прогноза функции после предстоящих этапных восстановительных операций нами разделялись на 3 группы.

96 больных, которым предстояло двухэтапное оперативное вмешательство, были вклочены в 3 группу, т.к. у них для восстановления функции пальцев кисти путем тендопластики были самые неблагоприятные условия. При поступлении в отделение у всех уже была стойкая смешанная сгибательная контрактура в межфаланго-вых суставах пальца (пальцев) кисти ¡3 степени. В связи с этим было бы уместным привести заключение А.М.Волковой (1964), которая считает, что.противопоказаниями к пластике сухожилий сгибателей являются:

- стойкие'контрактуры суставов, не поддающиеся консервативному лечению;

- наличие обширных кожных рубцов на ладони и пальцах и т.д. Несмотря на приведенное выше заклгтение А.М.Волновой при лечении больных 3 группы (со сгибательными контрактурами пальцев кисти) мы применили двухэтапную тендошастику по разработанной нами методике. Ниже приводятся схемы I и П этапов операции.

Рис.2. Схемы Г и П этапов опеоацяи лечения сгибательпсй контрактуры пальцев кисти по а.с. 1Ь 921144, . № 1505523.

На I этапе операции по нашему способу у больных 3 группы проводится устранение, сгибательной контрактуры пальца (всех компонентов его) в межфаланговых суставах с формированием искусственного сухожильного влагалища и восстановлением блоковид-ных связок. Устранение дерматогенного компонента контрактуры достигается одним из видов кожной пластики. На этом же этапе операции проводится сшивание сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей между собой на ладони для последующей операции аутопластики глубокого сгибателя сухожильным трансплантатом на ножке. На данном этапе во время одной операции практически удается:

- устранить сгйбательвую контрактуру в меяфаланговых суставах пальца;

- сформировать новое сухожильное влагалище с блоковидными связками, т.е. аппарат скольжения сгибателя;

- восстановить полноценный кожный покров пальца.

Как видно из схемы I этапа операции после фигурного разреза кожи (или иссечения рубцово-измененной кожи) и рассечения остатков сухожилий сгибателей и сухожильного влагалища путем редрессации устраняется сгибателъная контрактура пальца, проводится бужирование ложа (канала) для имплантации "пассивного" или временно "активного" силиконового протеза. При-"активном" силиконовом протезе концы сшитых мезду собой сгибателей подшиваются к центральному концу "активного" протеза, а при применении "пассивного" протеза центральный конец укладывается выше дистальной ладонной складки под сшитые между собой концы сгибателей. У 5 больных при восстановлении сгибателей на II пальцах при первом этапе операции силиконовые протезы длиной 18-20 см были уложены от нижней трети предплечья и до-кончиков пальцев, т.к. были выявлены массивные рубцы на всем протяжении ложа сухожилий.

Если на первом этапе технически невозможно сшить концы обоих сгибателей, тогда только центральный конец глубокого сгибателя подшивается к поперечным волокнам ладонного апоневроза и на втором этапе проводится свободная аутотрансплантация сухожилия. В этих случаях с целью уменьшения грубого рубцового процесса на участки соединения сухожильного трансплантата с глубоким сгибателем на ладони, в отличие от других авторов, центральный конец свободного сухожильного трансплантата проводам в

расщеп центрального- конца глубокого сгибателя на стороне червеобразной мышцы и мышцей укрываем место соединения трансплантата с центральным концом глубокого сгибателя (заявка на предполагаемое изобретение & 4778629/14).

7 12 больных на первой этапе операции дополнительно проведено восстановление общепальцевых и пальцевых нервов эпинев-ральным швом нитью 6/0. Из-за трудности сближения концов нерва после его освежения у этих больных пальцу придавалось положение сгибания до 4-х недель, затем на фоне физиолечения и лечебной гимнастики редрес'сирующимя лонгетами удается устранить контрактуру пальца.

Из-за дефицита кони послэ устранения: контрактуры пальца первый этап операции у 38 больных завершен кожной пластикой по Лшбергу, лоскутами на питающей кожке с соседнего пальца у 32 больных, в 2-х стаях - двумя лоскутами с соседних двух здоровых пальцев, в одном случав - перемещенными тнльнс-боковкми . мостовидными лоскутами на ладонную поверхность пальца, а в 2-х случаях лоскутами на питающей ножке с передней брюшной стенки. Комбинированная кожная пластика проведена у 5 больных. Однако для восстановления полноценного кожногс покрова кисти не во всех случаях оказалось возможным применение вышеприведенных (и традиционных) способов кожной пластики. Поэтому, дая закрытия раны и замещения дефицита кожи, нами предложен и применен новый способ кожной пластики мостовадным лоскутом изогнутей формы ("Способ леченая рубцовых изменений кожи кисти" - а.с. Ш 1491486). При этом способе полностью исключаются осложнения со стороны донорской раны, т.к. удается свободно подвести под сформированный изогнутый мостовидный лоскут пальцы кисти и при этом кисть (или пальцы) не прилегают плотно к закрытой донорской ране.

Ба сроках 3-4 месяца после первого этапа проводили второй (основной) этап ауто^ендопяастики,. в основном, сухожильным трансплантатом на ножке. К этому 'сроку, наряду с надежным сращением сшитых л^жду собой сгибателей, вновь создарчое с помощью силиконового протеза сухожильное влагалище обильно рэваскуляри-зуется и решнервзруется / Т.П.Рсовсння,1977/, что является положительным /ь.с;обхо..®яым/ условием'для. .перестройки и. функционирования пересаженного сухожильного, трансплантата.

Вторе . этап сперагчи (см.схему П этапа операции) заверша-

ется фиксацией сухожильного трансплантата к ногтевой фаланге трансоссальным удаляемым' швом Беннеля. При фиксации тонких сухожильных трансплантатов к ногтевой фаланге с целью надежного прикрепления и ранней активной функции после П этапа тендоплас-тики, удаляемый шов накладывается отступя на I см от конца трансплантата и свободный конец его фиксируется в ране кожными швами (а.с. Л 1505523 "Способ пластики сухожилий глубоких сгибателей пальцев"). • •

В послеоперационном периоде, как правило, всем больным проводилось комплексное реабилитационное лечение, начиная со второго дня после операции."

Из общего количества больных (96 человек), которым была .проведена двухэтапная тендопластика по нашей методике, в 15 случаях проведен только первый этап операции. Из них у 5 больных сухожильные протезн на различных сроках после первой операции были удалены (в одном случае у мальчика 13 лет). Во всех случаях сгибательная контрактура пальца была устранена и этим больным'рекомендовано восстановление функции пальца повторным вмешательством. Вце 10 больных после Г этапа тендопластики продолжают работать по профессии, при этом не отмечают неудобства от силиконового протеза и довольны тем, что контрактура пальца, которая очень мешала при работе, устранена. Второй этап операции не проведен в 8 случаях на 5-м пальце кюти, у двух больных - на 4-м пальце и эти больные по различным причинам временно воздерживаются от завершения лечения.

У 81 больного (из них 4 детей) двухэтапная тендопластика по нашей методике завершена, известны отдаленные результаты лечения на сроках от года до 10 лет и более у 67 больных, что составляет Ъ2,%.-Положительные результаты получены у 65 больных (97,2$) и плохие -.у 2 больных (2,985?).

Отдаленные результаты изучены по 'Бойсу с дополнениями -использование цилиндров различного диаметра и получены следующие результаты: отличный - у 8 больных, хороший - у 39 больных, удовлетворительный - у 26 больных, плохой - у 2 больных.

Для профилактики тендогенных (смешанных), сгибательных контрактур пальцев после траш и с пелью полноценного восстановления функции кисти, мы предлагаем и провода комплекс оперативно-восстановительных Мир приятий, включающий двухэталн^е хирургическое вмешательство, выполняемое на сроках от 3-6 часов до

5-7 суток после травмы. Этот комплекс оперативно-восстановительных мероприятий наг,га предлагается (преподается) врачам-курсантам кафедры травматологии и ортопедии Казанского ГИДУВа им. В.И.Ленина на протяжении 15 лет. На 3-5 сутки, как правило, проводится второй или окончательный этап операции с восстановлением всех поврежденных ач атомических структур специалистом-травматологом, прошедаим подготовку по хирургии кисти или хирургом в специализированном отделении хирургии кисти.

В заключение следует указать, что при оперативном лечении больных с десмогенными и тендогенными сгибательными контрактурами пальцев кисти шаблонное применение единого метода оперативного вмешательства неправильно. По нашему мнению, после тщательного обследования и установления полного диагноза с учетом клинических проявлений заболевания, исходной функции пальца этим больным должно проводиться показанное в данном случае по объему и характеру оперативное вмешательство.- Изучение отдаленных результатов лечения этой труппы больных на сроках до 14 лет показало правильность нашего тактического подхода к лечению, а разработанные и примененные нами операции оказались высокоэффективными и позволили восстановить трудоспособность у всех оперированных.

ВЫВОДЫ

1. Основной причиной развития контрактуры Дюпюитрена является хроническая и острая травматизация кисти на фоне предраспо-лагащих эндогенных факторов, к которым относятся сопутствующие и перенесенные заболевания, в особенности органов пищеварения, дыхания, а также наследственность и вредные привычки.

2. Наиболее частое поражение 4-5 пальцев кистей контрактурой Дюпюитрена связано с гистотопографическим распределением чувствительных нервных окончаний (телец Фатера-Пачини) в ладонном апоневрозе.

3. В основе патогенеза контрактуры Дшюигрена лежит наступающее по разным причинам первичное нарушение микроциркуляции в проприорецепторах ладонного апоневроза и дегенеративно-дистрофические изменения нервно-рецепторного аппарата его по типу коагу-ляционного некроза.

4. Основным способом лечения десмогенной контрактуры Дюпюитрена является оперативный, а установление предполагаемых этиологических факторов этого заболевания до операции с учетом лока-

лизации патологического процесса на ладони позволяет определить объем (диапазон) иссечения продольных тякей апоневроза и предвидеть послеоперационный прогноз.

5. Частичное иссечение ладонного апоневроза по нашему способу с сохранением проксимального отдела, лучевого края средней части и поперечных волокон на уровне головок пястных костей создает оптимальные условия для послеоперационной регенерации иссеченных участков апоневроза и его нервно-рецепторного аппарата, что положительно сказывается на восстановлении функции оперированной кисти.

6. Оперативные вмешательства по поводу контрактур! Лдоюит-рена должны проводиться только врачами-хирургами или ортопеда!,ш-травматологами, прошедшими подготовку в области хирургии кисти.

7. Причинами возникновения тендогенных (смешанных) сгиба-тельных контрактур пальцев является тактические и технические ошибки при восстановлении поврежденных сухожилий сгибателей в "критической зоне", а также воспалительные процессы после операций и травм и недостаточное реабилитационное лечение этих больных.

8. Характер оперативного вмешательства у больных со смешанными сгибательннш контрактурами пальцев кисти в каждом случае должен определяться исходной функцией пальца.

9. Разработанные нами ноше способы хирургического лечения больных со стойкими смешанными сгибательными контрактурами пальцев кисти позволяют устранить контрактуру в меафаланговых суставах, восстановить аппарат скольжения сгибателя, полноценней кожный покров пальца и его активную функцию.

10. Примененные способы оперативного лечения больных с дес-могенными и тендогенными сгибательными контрактурами пальцев кисти дали положительные результаты в сроки до 14 лет у 97,61+

0,717о пациентов с контрактурой Дшюитрена и у 97,02+2,09$ -с тендогенными контрактурами и способствовали более ускоренной их реабилитации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Г. Только углубленное предоперационное обследование больных с контрактурой Лдазятрена цальцев кисти позволяет установить полный (исчерпывающий) диагноз, определить объем (диапазон) иссечения ладонного апоневроза индивидуально у каждого больного и предвидеть послеоперационный прогноз.

2. Для установления рож травмы как основного выявляющего экзогенного фактора развития контрактуры Дюпюитрена пальцев кисти необходимо изучение профессионального анамнеза у всех больных с начала трудовой деятельности. Следует пошить, что контрактура Допюитрена, как правило, развивается при взаимовлиянии экзогенного фактора на фоне эндогенных (предрасполагающих) факторов: сопутствующие и перенесенные заболевания внутренних органов, наследственность, вредные привычки и т.д.

3. При поступлении больных с травмой кисти (или с последствиями) рекомендуется обследование другой (не травмированной) кисти для возможного выявления контрактуры Допюитрена с целью своевременного оперативного вмешательства и предупреждения про-грессирования впервые выявленного- заболевания на этой кисти.

4. Для уточнения причин возникновения тендогенных (смешанных) сгибательных контрактур пальцев кисти после шва сухожилий сгибателей или травм кисти рекомендуется тщательный анализ про-зеденных оперативных и реабилитационных мероприятий.

5. Лечение больных с тендогенными (смешанными) сгибательны-ми контрактурами пальцев кисти рекомендуется проводить в каждом конкретном случае строго индивидуально в зависимости от исходной функции пальца.

6. Для профилактики тендогенных (смешанных) сгибательных контрактур пальцев после травм и с целью полноценного восстановления функции кисти рекомендуется комплекс оперативно-восстано-вительных.мероприятий, включающий двухэтапное хирургическое вмешательство на сроках от 3-6 часов до 5-7 суток после травмы.

7. Полученные положительные результаты клинических наблюдений после операций позволяют рекомендовать следующие новые способы для лечения:

1) Способ лечения сгибательной контрактуры пальцев кисти (а.с. й 921144);

2) Способ лечения контрактуры Дшюктрена (а.с. й 538950);

3) Способ лечения Рубцовых изменений коки кисти (а.с. № 1491486);

4) Способ восстановления блоковидной связки (а.с. -№1419684);

5) Способ лечения хронического фасдзшта подошвенного апоневроза (а.с. Я 1505522);

6) Способ пластики сухожилий.глубоких сгибателей пальцев (а.с. Л 1505523);

7) Способ лечения сгибательной контрактуры ногтевой фаланги с разгибательной контрактурой в проксимальном межфа-ланговом суставе пальцев кисти (а.с. Л 1560156);

8) Способ лечения тендогенной сгибательной контрактуры дас-тальной фаланги пальца кисти (положительное решение о выдаче а.с. по заявке й 4778628/14).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТШЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Морфология и топография рецепторного аппарата ладонного апоневроза человека П Арх. анатом.гистсш.эмбриолог.- 1974,- №9.-С.66-71 (соавт.: Н.Ф.Янковская).

2. К методике оперативного лечения контрактуры Дшюитрена /У Современные методы лечения повреждений и заболеваний кисти.-М., 1975.- С.13&-139.

3. К вопросу послеоперационной регенерации ладонного апоневроза // Репаративная регенерация и направленная ее регуляция. - Л., 1976.- С. 114-122.

4. Структура и динамика инвалидности и временной нетрудоспособности от травм кисти П Сб. Временная нетрудоспособность

и инвалидность при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата,- Д., 1973.- С.3-7 (соавт.: Т.П.Розовская, Р.А. Рабкова, Н.И.Талье).

5. Временная нетрудоспособность при оперативном лечении контрактуры Ддоюитрена Ц Сб. Временная нетрудоспособность и инвалидность при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата.- Л, 1978.- С.7-14.

6. Принципы лечения повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти на разных уровнях // Советская медицина.-.1979.- йЗ.-С.100-103 (соавт.: Т.П.Розовская, Т.А.Максимова, Р.А.Рабкова).

7. Об этиологии контрактуры фшигрена }) Ортопед, травма-тол. - 1980.- Я4.- С.70-73.

8. Отдаленные результаты лечения, больных с контрактурой Дгаштрена // Казанский мед.журнал.- 1931.- йб.- С.21-22 (соавт.: Т.П.Розовская, Т.А.Максимова).

9. 20-лэтний опыт оперативного лечения больных с контрактурой Дшштрена // Сб. Лечение повреждений и заболеваний кисте.-Л., 1981.- С.74-83.

10. Исходы леченая изолированных и сочетанных повреждений сухожилий сгибателей и нервов пальцев и кисти у детей // Сб. Клинические аспекты травматологии и ортопедии. Вып.2.- Ижевск,

1981.- С. 138-141 (соавт.: Т.П.Розовская).

11. Инвалидность от травм кисти и пути ее снижения // Сб. Клинические аспекты травматологии и ортопедии. Вып.2.- Ижегск, 1981.- С.142-143 (соавт.: Т.П.Розовская, Р.А.Рабкова, Н.И.Талье).

12. Способ лечения контрактуры Дшштрена // Воллетень "01Г. - 1982.- '524.- С. 35-35.

13. Применение магнитотералии в комплексном восстановительном лечении больных с повреждениями и заболеваниями кисти // Применение физических методов лечения в травматологии и ортопедии.- Саранск, 1982.- С.36-38 (соавт.: Т.П.Розовская, Г.Г.Нет-тов, Г.Л.К}цкевич).

14. Тендогенные сгибательные контрактуры пальцев кисти // Вестник хирургии.- 1983.- Щ.- С.139-141.

15. Применение магнитотералии в комплексном восстановительном лечении больных с повреждениями и заболеваниями кисти // Уйзические методы лечения в травматологии и ортопедии.- I., 1983.- С.46-51 (соавт.: Т.П.Розовская, Г.Г.Неттов).

16. Лечение десмогенных и тендогенных егибательных контрактур пальцев кисти // Тез.докл. У съезда травматологов и ортопедов республик Закавказья.- Ереван, 1984.- С.114-115.

17. Эффективность реабилитаций больных с сочетанной травмой сухожилий сгибателей и нервов пальцев кисти // Вестник хирургии.- 1984.-ШЛ.- С.83-86 (соавт.: Т.П.Розовская, Г.Г.Неттов).

18. Реконструктивно-восстановительное лечение последствий повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти // Сб. Восстановительно-реконструктивное лечение больных с тяжелыми повреждениями кисти.- I., 1984.- С.14-22 (соавт.: Г.Л.1фпсевич).

19. Эффективность применения магнитотералии в комплексном восстановительном лечении больных с повреждениями и заболеваниями кисти )У Тез.докл.конференции "Магнитотерадия в травматологии и ортопедии",- Оренбург, 1984.- С.40-42 (соавт.: Т.П.Розовская, Г.Г.Неттов).

20. Возможность восстановления функции пальцев кисти в поздние сроки после повреждении сухожилий сгибателей в критической зоне П Сб. ЕосстэяоЕЙтелъноэ лечение при последствиях травм опорно-двигательного аппарата.- л,, 1984.- С. 1С6-Щ (соавт.: Т.П.Розовская, Г.Г.Нетгоз; Г.I.ЕЗдкевич).

21. Новый способ операции при контрактуре Дюпюитрена //

Сб. Новые методы исследования и лечения в травматологии и ортопедии с оценкой их эффективности,- Казань, 1985.- С.40-45.

22. Контрактура Дшштрена и профессия )/ Ортопед, травма-тол. - 1985.- т.- С. 42-43.

23. Об этиологии контрактуры Дапштрена пальцев кисти (обзор литературы) !) Гигиена труда и проф.заболевания.- 1985.-№5.- С.42-45.

24. Некоторые вопросы этиологии и патогенеза контрактуры Дшюитрена )/ Ортопед, травматол. - 1986.- №5.- C.2S-29.

25. Медицинская и трудовая реабилитация больных с контрактурой Дщюитрена пальцев кисти // Тез.докл. Ш Всероссийского съезда по лечебной Физкультуре и спортивной медицине.- Свёрд-ловск, 1986.- С. 285-285.

26. Восстановительное лечение при тяжелой травме кисти // Открытые повреждения кисти.- M., 1985.- С.102-104 (соавт.: Т.П. Розовская, Г.Г.Неттоа, Г.Л.Е&сезич).

27. ¡'Ледицинская и трудовая реабилитация, больных со сгкба-тельными контрактурами, пальцев после ссметанных травм кисти И Сб. Медицинская реабилитация бальных с тяжелой множественной и сочетанной травмой.- Казань, 1986.- С.44-48.

28. Восстановительное лечение повреждений сухожилий сгиба- . телей в пределах снновиально-апоневротического канала ]/ Сб. Реабилитация больных с некоторыми заболеваниями и повреждениями кисти.- Горький, 1987.- С.157-160.

29. Лечебная физкультура в системе реабилитации больных с десмэгенными и тендогенными сгибательными контрактурами пальцев кисти У/ Тез.докл. Ш Всесоюзного съезда специалистов по лечебной физкультуре и спортивной медицине.- Ростов-на-Дону, 1987.-П часть - С.168-168.

30. Контрактура Допхитрена пальцев кисти у спортсменов и ее оперативное лечение // Тез.докл. ХХШ Всесоюзной конференции, по спортивной медицине.- Москва, 1987.- Часть П.- С.270-270.

31. Способ восстановления блоковшдаой связки // Валлетень "0И".- 1988.- Й32.- С.33-33.

32. Контрактура Дапиятрена пальцев кисти и ее оперативное лечение /■' Вестник хирургия.- IS88.- C.4S-54.

33. Новые материалы к патогенезу контрактуры Ддаюитрэна //' AetcL CHïUlfr{«. VMU&Sf 1989.- Й1.- C.I-I3.

34. Способ леченая рубцовых изменений ком кисти /7 Билле-

тень "ОИ".- 1989.- J625.- С.27-27.

35. Способ лечения хронического фасциита подошвенного апоневроза // Бюллетень "ОИ".- 1989.- J«33.- С. 18-18.

36. Способ пластики сухожилий глубоких сгибателей пальцев // Бюллетень "ОИ".- 1989.- .'£33.- С. 18-18.

37. Способ лечения сгибательной контрактуры ногтевой фаланги с разгибательной контрактурой в проксимальном меяфаланго-всм суставе пальцев кисти // Бюллетень "ОИ".- 1990,- JeI6.-

0.19-19 (соавт.: Г.Г.Нэттов).

38. 30-летний опыт оперативного лечения больных с контрактурой йшштрена // Тез.докл.хонф. ГИДУВа "Совершенствование профилактики, диагностики, лечения и реабилитации в практическом здравоохранении".- Казань, 1990,- С.91-93.

39. Результаты оперативного лечения больных с контрактурой Дншитрена // Каз.мед.журнал.- 1991,- М,- С.307-308 (соавт.: М.Я.Сабаев, В.А.Капралов, Т.Г.Низамов, Р.В.Зайнуллин, В.Я.Михайлов).

ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТЩШ

1. A.c. JS 92II44 СССР. Способ лечения сгибательной контрактура пальцев кисти (соавт.: Т.П.Розовская, Т.¿.Максимова, Г.Л. Щдкевич).

2. A.c. $ 938950 СССР. Способ лечения: кснтрактуры Лщюит-

рена.

3. A.c. В I4I9684 СССР. Способ восстановления блоковидной связки.

4. A.c. В I49I486 СССР. Способ лечения рубцовых изменений кожи кисти.

5. A.c. В 1505522 СССР. Способ лечения хронического фасци-ита подошвенного апоневроза.

6. A.c. В 1505523 СССР. Способ пластики сухожилий глубоких сгибателей пальцев.

7. A.c. № I560I56 СССР. Оюсоб лечения сгибательной контрактуры ногтевой -*>аяанги с разгибательной контрактурой в проксимальном чежфаланговом сус-тззе па зцез кисти (соавт.: Г.Г.Нет-тов).

8. Способ леченая -гендогзнной сгибательной контрактуры дис-тальной фаланга лапьца кисти (положительное решение о выдаче а.с. по заявке JS 4778628/14).

9. Способ тендоплаетики глубокого сгибателя пальца (заявка

на предполагаемое изобретение )Ь 4778529/14).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Способ артропласгики межфаланговых суставов кисти. Удостоверение ЖЕ39 от 23.06.72г. Выдано Казанским ШИТО.

2. Способ лечения контрактуры Дшштрена. Удостоверение ^254 от 2.02.74г. Выдано Казанским НИИТО.

3. Способ лечения контрактур пальцев кисти. Удостоверение Й351 от 21.11.79г. Выдано Казанским НИИТО.

4. Способ тендопластики глубокого сгибателя пальца. Удостоверение №687/21 от 13.04.90г. Выдано Казанским ГИДУВом.

5. Способ удлинения глубокого сгибателя пальца. Удостоверение $688/22 от 18.06.90г. Выдано Казанским ЩЩГВом.

МЕТОДИЧЕСКИЕ' РЖШЕЗДАЦИЙ

1. Оперативное лечение контрактуры Дднитрена пальцев кисти. Методич.ракомен. для врачей курсантов.- Казань, 1987.18 с.

2. Комплекс оперативно-восстановительных: мероприятий при сочетанной травме кисти. Методкч.рекшен. (с правом переиздания местными органами здравоохранения).- Казань, 1989.- 15 с. (со-авт.: Г.Г.Неттов).