Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Профилактика атрофии альвеолярного отростка челюсти после удаления зуба

На правах рукописи

КОРЛЯКОВ ДЕНИС ВИКТОРОВИЧ

ПРОФИЛАКТИКА АТРОФИИ АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА ЧЕЛЮСТИ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ЗУБА

14.00.21. - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь - 2007

003065486

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор

доктор медицинских наук

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального

образования «Московский медико-стоматологический университет»

Защита диссертации состоится «_»_2007г

в_часов на заседании диссертационного совета Д 208 67 01 при ГОУ

ВПО «ПГМА им академика ЕА Вагнера Росздрава» (614990, г Пермь, ул Куйбышева, 39)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГОУ ВПО «ПГМА им академика Е А Вагнера Росздрава» (614990, г. Пермь, ул Коммунистическая, 26)

Автореферат разослан «_»_2007г

Дерябин Евгений Иосифович

Кислых Фаина Ильинична Булгакова Альбина Ирековна

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Мудрова Ольга Александровна

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

Одной из основных проблем хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии является восстановление костных структур, утраченных в результате воспалительных процессов, травм, операций Восстановление или сохранение анатомической целостности и функции костей является основной целью хирургического замещения костных дефектов При заживлении образовавшихся костных дефектов под кровяным сгустком нередко содержимое полости инфицируется и распадается, что приводит к вторичному нагноению раны Незаполненный костью дефект уменьшает ее плотность, ведет к ее деформации При этом в послеоперационном периоде нередко возникают воспалительные осложнения, связанные с нагноением кровяного сгустка, что осложняет процесс заживления и формирования нормальной костной ткани.

Одной из самых частых операций в хирургической стоматологии является удаление зубов, что приводит к возникновению дефектов зубных рядов, которые требуют ортопедического лечения В то же время, естественная атрофия альвеолярного отростка, возникающая на месте удаленного зуба, затрудняет процесс ортопедического лечения, особенно при необходимости использования имплантатов или съемного протеза Поэтому существует задача сохранения высоты альвеолярного гребня после удаления зуба путем предотвращения его атрофии

Цель работы: предотвратить атрофию альвеолярного отростка челюсти после удаления зуба путем заполнения лунки деминерализованным аллотрансплантатом с использованием в послеоперационном периоде механоактивированного глюконата кальция и некогерентного инфракрасного излучения

Задачи исследования:

1 В эксперименте на животных провести сравнительное изучение процесса заживления костного дефекта в условиях естественной регенерации, с использованием некогерентного инфракрасного излучения, а также при комплексном применении некогерентного инфракрасного излучения и перорального применения механоактивированного глюконата кальция

2 В клинических условиях после удаления зубов провести сравнительное изучение процесса заживления лунок удаленных зубов в условиях естественной регенерации, с использованием некогерентного инфракрасного излучения, а также при комплексном применении некогерентного инфракрасного излучения и перорального применения механоактивированного глюконата кальция

3 Разработать методы объективной сравнительной оценки рентгенограмм и моделей челюстей

4 Определить степень атрофии альвеолярного отростка после удаления зубов у исследуемых групп пациентов

Научная новизна

Впервые в эксперименте и в клинических условиях изучен эффект перестройки деминерализованного аллотрансплантата при пероральном применении механоактивированного глюконата кальция в послеоперационном периоде

Впервые в эксперименте и в клинических условиях изучен эффект перестройки деминерализованного аллотрансплантата при комплексном применении в послеоперационном периоде перорально механоактивированного глюконата кальция и некогерентного инфракрасного излучения

Практическое значение

Применение механоактивированного глюконата кальция и некогерентной инфракрасной терапии при использовании деминерализованного аллотрансплантата позволяет

1 Уменьшить число воспалительных реакций после удаления зубов

2 Оптимизировать сроки перестройки аллотрансплантата в сторону ускорения

3 Сохранить рельеф альвеолярного отростка челюсти после удаления зуба и улучшить условия ортопедического лечения

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Применение в послеоперационном периоде механоактивированного кальция глюконата способствует перестройке аллотрансплантата в нормальную кость

2 Использование некогерентного инфракрасного излучения позволяет оптимизировать перестройку аллотрансплантата за счет улучшения микроциркуляции и васкулогенеза.

Внедрение результатов работы:

Разработанные методы внедрены в практику лечебных учреждений

• МУЗ стоматологическая поликлиника № 2 г Ижевска,

• МУЗ стоматологическая поликлиника № 3 г Ижевска,

• ГУЗ поликлиника 1 РКБ г Ижевска

Основные положения и результаты работы внедрены в учебный процесс и приводятся в лекционном курсе и на практических занятиях на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО «Ижевская медицинская академия»

Основные положения диссертации представлены на:

- V научной конференции молодых ученых «Аспирантские чтения-2004» (Самара, 2004)

- Республиканской научно-практической конференции, посвященной 90-летию В С Чудновой (Ижевск, 2005)

- X международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2005)

- Научно-практической конференции «Новая технологическая платформа биомедицинских исследований» (Ростов-на-Дону, 2006)

- III международной научно-практической школе-конференции «МЕДБИОТЕК» (Москва, 2006)

Личный вклад автора в исследование

Автором непосредственно осуществлялась

экспериментальная часть работы на животных, изучение гистологических препаратов Лечение 302 больных с хроническим периодонтитом (удаление 481 зуба), проведение клинических, лабораторных и функциональных исследований, документальное оформление и статистическая обработка данных

По материалам диссертации опубликовано 13 работ, в том числе две в рецензируемых изданиях Получено одно удостоверение на рационализаторское предложение

Объем и структура диссертации

Диссертация представлена рукописью на русском языке объемом 127 машинописных страниц и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка

литературы, который содержит 194 литературных источника, из них 137 отечественных и 57 зарубежных

Работа иллюстрирована 11 таблицами и 48 рисунками Работа выполнена на базе кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО «Ижевская медицинская академия» (зав кафедрой д м.н профессор Е И Дерябин), МСЧ «Ижмаш» поликлиники Автозавода (главный врач В А Есипов) Экспериментальная часть работы выполнена на базе ЦНИЛ ГОУ ВПО Ижевская медицинская академия (зав к м н Н Е Корепанова)

Содержание работы Объект и методы экспериментальных исследований

Для решения поставленных задач был проведен морфологический эксперимент на 63 взрослых кроликах-самцах весом 3-5 кг Исследование проводилось на базе Центральной научно-исследовательской лаборатории Ижевской медицинской академии

Животные были распределены на три группы по 21 особи в каждой

Первая (1) группа животных служила контролем, у которых проводилось исследование динамики заживления дефекта в условиях естественной регенерации

Вторая (2) группа кроликов была опытной, которой после формирования дефекта и заполнения его размельченным деминерализованным костным аллотрансплантатом, заготовленным в лаборатории «Биоплант» (г Ижевск), в послеоперационном периоде

проводилось облучение некогерентным инфракрасным светом, с использованием аппарата для ИК-терапии, разработанного на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Ижевской медицинской академии, с мощностью 40 мВт, экспозицией 5 минут в импульсном режиме с частотой 1500 Гц Разовая доза излучения составила 30,6 Дж/см2 Курсовая доза (5 сеансов) составила 153 Дж/см2

Третья (3) группа была опытной, у которой дефект заполнялся размельченным деминерализованным костным аллотрансплантатом, в послеоперационном периоде проводилось облучение некогерентным инфракрасным светом, и в обычный рацион добавлялся механоактивированный глюконат кальция в суточной дозе 0,5 г в течение месяца

Забор материала для гистологического исследования производился на 7, 14, 21, 30, 60, 90 и 180 сутки после операции путем выведения животных из эксперимента под внутрибрюшинным тиопенталовым наркозом После этого препарат забирался для визуальной оценки и приготовления гистологического препарата, который окрашивался гематоксилин-эозином

В препаратах путем сравнения изучалась динамика нарастания костной ткани, уменьшение доли хрящевой, увеличение сосудистой сети Данные, полученные при интегральном анализе этих показателей, свидетельствуют, что замещение аллотрансплантата во вновь образованную аутокость наиболее интенсивно происходит у животных, в послеоперационном периоде получавших в пищевом рационе механоактивированный глюконат кальция и подвергавшихся некогерентному инфракрасному излучению Эти результаты дали основание для переноса исследований в клинику

Объект и методы клинических исследований Клиническая часть работы проводилась на базе МСЧ «Ижмаш» (поликлиника Автозавода) Всего по# наблюдением было 302

пациента (мужчин - 200, женщин - 102), которым была произведена 481 операция по удалению зубов 30% пациентов были соматически здоровы, 25% - с заболеваниями сердечно-сосудистой системы в стадии ремиссии, 35% - с заболеваниями желудочно-кишечного тракта в стадии ремиссии и 10% - с заболеваниями бронхо-легочной системы в стадии ремиссии Средний возраст пациентов составил 40,5 лет

Общая численная характеристика обследованных пациентов и число удаленных зубов представлены в таблице 1

Таблица 1

Общая численная характеристика обследованных пациентов

и число удаленных зубов

Группы обследуемых Возраст в годах Всего

18-20 21-30 31-40 41-50 51-60 □ 60

Основная группа 1 4/7 10/15 15/25 17/20 7/15 3/5 56/87

Основная группа 2 8/13 26/43 20/39 29/44 20/42 6/7 109/188

Основная группа 3 6/9 24/35 24/34 21/44 10/14 2/3 87/139

Всего пациентов основной группы 18/29 60/93 59/98 67/108 37/71 11/15 252/414

Группа сравнения 5/6 8/10 12/15 10/15 10/15 5/6 50/67

Итого* 23/35 68/103 71/113 77/123 47/86 16/21 302/481

* - в числителе - число пациентов, в знаменателе — число удаленных зубов

Все пациенты разделены на 4 группы (3 основные группы и 1 группу сравнения)

Основную группу 1 составили пациенты, которым после удаления зуба в лунку вводился размельченный костный аллотрансплантат

Основную группу 2 составили пациенты, которым после операции удаления зуба и введения в лунку размельченного деминерализованного аллотрансплантата назначался курс некогерентной инфракрасной терапии с импульсной мощностью 40 мВт, экспозицией 5 минут с частотой 1500 Гц Разовая доза излучения составила 30,6 Дж/см2 Курсовая доза (5 сеансов) составила 153 Дж/см2

Основную группу 3 составили пациенты, которым в послеоперационном периоде назначался механоактивированный глюконат кальция в дозе 1,0г три раза в день в течение месяца, а также проводилась некогерентная ИК-терапия с импульсной мощностью 40 мВт, экспозицией 5 минут с частотой 1500 Гц Разовая доза излучения составила 30,6 Дж/см2 Курсовая доза (5 сеансов) составила 153 Дж/см2

Группу сравнения 4 составили пациенты, которым проводилось типичное удаление зуба с обычным послеоперационным течением В лунку ничего не вводилось и никаких процедур не назначалось

Из всех групп зубов наиболее часто подвергались удалению моляры (65,6%), премоляры(25,0%),резцы (6,3%) и клыки (3,1%)

Всем пациентам проводилось общеклиническое и стоматологическое обследование

Для объективизации исследований проводились антропометрические, лабораторные, рентгенологические и функциональные методы исследования

Антропометрические методы исследования

Для решения поставленных задач и определения степени и динамики атрофии альвеолярного отростка челюсти в месте удаленного зуба, пациентам спустя 1 и 3 месяца после удаления зуба снимался оттиск, и изготавливалась гипсовая модель От шеек зубов, ограничивающих дефект, проводилась линия АВ (Рис 1) От ее середины проводилась линия СБ и отмечалась ее длина Это расстояние определяло степень атрофии альвеолярного отростка в месте удаленного зуба Степень атрофии мы определяли следующим образом при величине линии СБ от 0 до 1 мм, ее считали 1 степенью, при ее величине от 1 до 2 мм, считали 2 степенью, при величине от 2 до 3 мм - 3 степенью и при величине линии СЮ свыше 3 мм - 4 степенью атрофии

Рис 1 Измерение степени атрофии альвеолярного отростка Лабораторные методы исследования

Определение рН ротовой жидкости проводилось путем забора 2 мл слюны в градуированную пробирку Для рЯ-метрии использовался прибор рН/Ю№ АИАиБЕЯ ОР - 271/1 Перед началом исследования проводилась калибровка прибора с известным рН 4,01 и 6,86 Затем в сосуд помещалась исследуемая жидкость (смешанная слюна), и проводилось измерение

Было проведено измерение этого показателя у 30 практически здоровых людей без стоматологической патологии Выявлено, что у них рН 6,936+0,146 при р<0,01 Эти цифры были взяты за основу при измерении рН ротовой жидкости у исследуемых групп пациентов

Определение содержания кальция в плазме крови

Учитывая, что одна из основных групп исследуемых пациентов получала в процессе лечения препараты кальция, была поставлена задача, выявить изменение содержания этого микроэлемента в плазме крови С согласия пациентов, перед удалением зуба у них из вены забиралась кровь в количестве 4,0 мл для определения исходных цифр Выявлено, что содержание кальция в крови у всех групп пациентов было одинаковым и составляло в среднем 2,2 ммоль/л (при норме 2,1-2,6 ммоль/л) Повторно проводилось исследование содержания кальция в плазме крови спустя месяц

Рентгенологические методы исследования

В плане выполнения настоящей работы важным является оценка степени атрофии альвеолярного отростка челюсти и возможность оценить этот процесс в динамике При проведении дентальных рентгенограмм не всегда удается сравнить их в динамике в связи с тем, что при незначительном изменении угла направления рентгеновского луча или пленки изменяется проекция снимка и поэтому, их трудно сопоставить Нами изготовлена процентная линейка для оценки дентальных рентгенограмм произведенных в различных проекциях (Удостоверение на рационализаторское предложение № 10 05 от 15 марта 2006г, выданное Ижевской государственной медицинской академией) Суть предложения заключается в том, что независимо от длины зуба, соотношение длины коронки и корня относятся как 1 2 Поэтому при изменении проекции рентгенограммы может измениться линейное изображение исследуемого объекта (зуба), а также его направление При этом соотношение длины корня и коронки остается прежним Процентная линейка изготовлена из прозрачного

материала (органическое стекло), на котором проведены 4 линии, исходящие из одной точки (рис 2)

Образующиеся отрезки АВ, ВС, СБ равны между собой Соотношение отрезков АВ и ВВ соответствует как 1 2

Прикладывая дентальную рентгенограмму к линейке таким образом, чтобы вершина коронки прилегала к верхней линии, а верхушка корня к нижней линии, можно определить динамику атрофии альвеолярного отростка независимо от проекции и направления зуба

Функциональные методы исследования

Локальная термометрия измерялась с помощью электротермометра ТПЭМ-1 Измерение локальной температурной асимметрии производили следующим образом прикладывали датчик термометра у зоны интереса, после предварительной калибровки прибора фиксировали температуру, затем таким же образом производили измерение температуры симметричного участка Наличие асимметрии считали при наличии разницы температур в зоне интереса и противоположном участке, начиная с 0,4°С и выше Величина температурной асимметрии свидетельствовала об интенсивности воспалительной реакции, а динамика ее уменьшения об эффективности лечебных мероприятий

А

Рис 2 Процентная линейка

Инфракрасной допилероиская флоуметрия

Было использовано устройстйо, созданное в Физико-техническом институте Уральского отделения Российской академии наук, прошедшее клинические испытания в Институте Биофизики РАМП и получившее разрешение для проведения диагностических исследований в Комитете по Новой технике Министерства здравоохранения СССР.

Ультразвуковое исследование плотности костной ткани.

Для проведения этого исследования был использован эхо остеом утр ЭОМ 01-И. Были применены модифицированные датчики, разработанные на кафедре хирургической стоматологии и челюсти о-л и це во й хирургии ИГМА позволяющие провести это измерение (рис. 3, 4).

Рис 3. Разработанные датчики Рис. 4. Схема остеометрии

Статистическую обработку фактического материала проводили с помощью специальных лицензированных программ «BIOSTAT» на PC IBM с использованием средств MS Office 2000. Математическую обработку данных исследований проводили методом вариационной статистики. В оценку брали средние арифметические значения и на их основе вычислялись: средняя арифметическая М, ошибка средней арифметической - т. Достоверность полученных данных оценивали с помощью критерия достоверности — I (критерий Стьюдснта). Различие считалось достоверным при /><0,05.

Результаты клинического исследования

Результаты обследования 1 основной группы показали, что ни в одном случае общее состояние пациентов не страдало В 7 из 87 удалений зубов, что составило 8% от общего числа удалений, в 1 группе отмечалась незначительная болезненность в области операции, которая самостоятельно исчезала на 3-4 день, а также - отечность и гиперемия слизистой в области удаленного зуба Регионарные лимфоузлы не увеличены

Следует отметить, что в 5 из 87 удалений зубов, что составило 5,7% от общего числа удалений, наблюдалось осложнение в виде частичного отторжения фрагмента аллотрансплантата спустя 10 дней после операции После удаления отторгнувшегося участка аллотрансплантата заживление протекало без каких-либо осложнений Других постэкстракционных осложнений не наблюдалось

1 степень атрофии у пациентов 1 основной группы отмечена в 43 из 87 удалений зубов, что составило 49,4% Через 3 месяца картина атрофии оставалась такой же

Исследование кислотности ротовой жидкости, проводимое на протяжении первых 7 дней после операции, показало следующие результаты 1 день после операции 6,195+0,115, 2 день после операции 6,288+0,211, 3 день после операции 6,495+0,113 Начиная с 4 дня, рН приходила к норме (6,936+0,146)

Содержание кальция в крови у 1 основной группы пациентов до и после операции не изменялось и составляло в среднем 2,2 ммоль/л

По данным дентальных рентгенограмм определялось, что к концу 8 месяца лунка полностью заполняется сформированной костной тканью

По данным локальной термометрии отмечено, что повышение локальной температуры по сравнению с исходными цифрами сохранялось на протяжении

6-7 дней, что свидетельствует о наличии воспалительной реакции в зоне удаленного зуба

По результатам проведенных допплерограмм отмечено, что в 1 группе восстановление микроциркуляции происходило к концу 4 месяца после операции Восстановление ультразвуковой плотности костной ткани наступало к концу 4 месяца после операции

Исследование 2 основной группы пациентов показало, что ни в одном случае их общее состояние не страдало Лишь в 9 из 188 удалений зубов, что составило 4,7% от общего числа удалений, отмечалась незначительная болезненность в области операции, которая самостоятельно исчезала на 2-3 день, а также - отечность и гиперемия слизистой в области удаленного зуба Регионарные лимфоузлы не увеличены

Осложнения в виде отторжения фрагмента аллотрансплантата отмечались в 7 из 188 удалений зубов, что составило 3,7% от общего числа удалений Других постэкстракционных осложнений не наблюдалось

При измерении величины атрофии альвеолярного отростка в месте удаленных зубов через месяц после их удаления выявлено, что во 2 основной группе пациентов в 39 из 188 удалений зубов, что составило 20,7%, отмечена 1 степень атрофии альвеолярного отростка Через 3 месяца картина атрофии оставалась такой же

Исследование кислотности ротовой жидкости показало, что рН приходила к норме (6,936+0,146) начиная с 4 дня

Содержание кальция в крови у 2 основной группы пациентов до и после операции не изменялось и составляло в среднем 2,2 ммоль/л

По данным дентальных рентгенограмм видно, что к концу 8 месяца в лунке не прослеживалась разница в костной структуре аллотрансплантата и соседней кости Восстановление микроциркуляции по данным инфракрасной допплерографии происходило к концу 3 месяца после операции

Восстановление ультразвуковой плотности костной ткани наступало к концу 4 месяца после операции, т е практически не отличается в сроках, какие наблюдаются у пациентов 1 основной группы.

При исследовании результатов лечения 3 основной группы отмечено, что ни в одном случае общее состояние пациентов не страдало Лишь в 3 из 139 удалений зубов, что составило 2,1% от общего числа удалений, отмечалась незначительная болезненность в области операции, которая самостоятельно исчезала на 2-3 день, а также - отечность и гиперемия слизистой в области удаленного зуба Регионарные лимфоузлы не увеличены. Каких-либо осложнений, в том числе отторжения аллотрансплантата, не наблюдалось

При измерении величины атрофии альвеолярного отростка в месте удаленных зубов через месяц после их удаления выявлено, что в 3 группе в 3 из 139 удалений зубов, что составило 2,1% от общего числа удалений, отмечена 1 степень атрофии альвеолярного отростка Через 3 месяца картина атрофии оставалась такой же

При исследовании кислотности ротовой жидкости выявлено, что рН приходила к норме (6,936+0,146) начиная с 4 дня

Однако содержание кальция в плазме крови у 3 основной группы пациентов через месяц после операции возросло и составило в среднем 2,4 ммоль/л То есть, показатели содержания кальция в плазме крови достоверно повысились, хотя и не превысили максимальных показателей нормы (2,6 ммоль/л)

По данным дентальных рентгенограмм видно, что уже к концу 4 месяца в лунке не прослеживалась разница в костной структуре аллотрансплантата и соседней кости Восстановление микроциркуляции по данным инфракрасной допплерографии и ультразвуковой плотности происходило к концу 3 месяца после операции

При анализе результатов лечения 4 группы пациентов (группы сравнения) отмечено следующее В 7 из 67 удалений зубов, что составило 10,4% от общего числа удалений, отмечалась болезненность в области операции, которая самостоятельно исчезала на 3-4 день, а также - незначительная отечность и гиперемия слизистой в области удаленного зуба В 2 из 67 удалений зубов, что составило 2,9% от общего числа удалений, в группе сравнения отмечались явления альвеолита, которые потребовали дальнейшего лечения на протяжении 4-5 дней

При измерении величины атрофии альвеолярного отростка в месте удаленных зубов через месяц после удаления выявлено, что из 67 удалений зубов в 100% наблюдений выявлена атрофия альвеолярного отростка 2 степени Через 3 месяца после 33 удалений (49,2%) отмечалась атрофия 3 степени, а в 10 (14,9%) - атрофия 4 степени

Исследование кислотности ротовой жидкости показало, что рН приходила к норме (6,936+0,146) на 7 день

Содержание кальция в плазме крови у 4 группы пациентов до и после операции не изменялось и составляло в среднем 2,2 ммоль/л

По данным дентальной рентгенографии выявлено, что даже к концу 8 месяца лунка полностью не заполнялась сформированной костной тканью, и лишь в единичных случаях появлялись очаги остеосклероза

Картина динамики снижения локальной температуры по данным локальной термометрии у 4 группы пациентов аналогична таковой у 1 основной группы

Восстановление микроциркуляции по данным инфракрасной допплерографии происходило к концу 4 месяца после операции По данным ультразвуковой остеометрии выявлено, что даже к концу 4 месяца плотность костной ткани не восстанавливалась до нормальных показателей

Выводы

1 Экспериментальные исследования показали, что процесс заживления костного дефекта протекает наиболее благоприятно у тех животных, у которых дефект был заполнен деминерализованным костным аллотрансплантатом, и в послеоперационном периоде получавших механоактивированный глюконат кальция и облучение некогерентным инфракрасным светом.

2 Клинические наблюдения показали, что для профилактики атрофии альвеолярного отростка челюсти после удаления зуба, лунку целесообразно заполнять размельченным деминерализованным аллотрансплантатом С целью оптимизации костеобразования пациентам необходим пероральный прием механоактивированного глюконата кальция в дозе 1,0 грамм три раза в день в течение месяца и некогерентная инфракрасная терапия

3 Первая степень атрофии альвеолярного отростка через месяц после удаления зуба в 1 группе пациентов отмечалась в 49,4% наблюдений, во 2 группе - в 20,7%, в 3 группе - в 2,1% Через три месяца картина атрофии в трех основных группах оставалась такой же В группе сравнения через месяц после удаления зубов в 100% наблюдений выявлена атрофия альвеолярного отростка 2 степени, через три месяца в 49,2% - 3 и в 14,9% - 4 степени

4 С целью объективизации оценки дентальных рентгенограмм предложено устройство «Процентная линейка», позволяющее сопоставлять дентальные рентгенограммы, произведенные в разных проекциях, а с целью определения степени атрофии альвеолярного отростка, предложена оценка моделей челюстей

Практические рекомендации

1 С целью профилактики атрофии альвеолярного отростка челюсти после удаления зуба целесообразно заполнять лунку удаленного зуба на 1\3 размельченным деминерализованным костным аллотрансплантатом под кровяной сгусток с последующим наложением провизорных швов

2 С целью стимуляции костеобразования целесообразно в раннем послеоперационном периоде назначать механоактивированный глюконат кальция в дозе 1,0 грамм три раза в день в течение месяца и проводить облучение некогерентным инфракрасным светом в режиме 40 мВт, экспозицией 5 минут в импульсном режиме с частотой 1500 Гц при разовой дозе излучения 30,6 Дж/см2 курсовой дозой 153 Дж/см2 (5 сеансов)

3 Для определения динамики процесса атрофии альвеолярного отростка при сравнении дентальных рентгенограмм целесообразно использовать разработанную процентную линейку

4 Для оценки степени атрофии альвеолярного отростка рекомендовано использовать антропометрические измерения на гипсовых моделях челюсти

Список опубликованных работ

1 Д В Корляков Оптимизация перестройки костных трансплантатов при замещении дефектов челюстей с применением лазерного излучения// Д В Корляков/ Сборник материалов докладов V научной конференции молодых ученых / Самара 2004 с 378-379

2 Д В Корляков Динамика перестройки деминерализованного костного аллотрансплантата в челюстных костях с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения// Д В Корляков/ Лазерная медицина 2004 том 8 выпуск 3 с 95

3 Д В Корляков Экспериментальное исследование влияния низкоинтенсивного лазерного излучения на перестройку деминерализованного костного аллотрансплантата// ДВ Корляков, ЕИ Дерябин/ Лазерная медицина 2005 - том 9 выпуск 4 с 48-49.

4 Д В Корляков Лазерное излучение в оптимизации перестройки костных трансплантатов при замещении дефектов челюстей// ДВ Корляков/ Материалы VII Всероссийского научного форума с международным участием «Стоматология 2005» Москва 2005 с 134-135

5 Д В Корляков Лазерное излучение в послеоперационном периоде при восстановлении костного дефекта челюсти// Д.В.Корляков/ Материалы X Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов Санкт-Петербург 2005 с 91-92

6 Д В Корляков Восстановление альвеолярного отростка после удаления зубов// Д В Корляков, Е И Дерябин/ Материалы Всероссийской конференции стоматологов Башкортостана «Новые технологии в стоматологии» и 6-й Международной специализированной выставки «Стоматология Урала-2005» Уфа 2005 с 153-155

7 ДВ Корляков Профилактика воспалительных осложнений и атрофии альвеолярного отростка после удаления зубов// Д В Корляков, Е И Дерябин/ Сборник материалов конференции «К 90-летию В С Чудновой» Ижевск 2005 с 190-192

8. Д В Корляков Морфологическое исследование влияния лазерного излучения на перестройку деминерализованного костного аллотрансплантатав эксперименте// Д В Корляков/ Материалы Республиканской научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры патологической анатомии ИГМА и 15-летию РПАБ Ижевск. 2005 выпуск 4. с 108-111

9 Д В Корляков Нанодисперсная аморфная форма кальция глюконата в лечении диспластических и дегенеративно-дистрофических заболеваний, гипокальциемии, локальных дефектов костных тканей, переломов, остеопороза, пародонта// Н С Стрелков, В.В Поздеев, Д В.Корляков, Г Н Коныгин и др / Материалы конференции «Медбиотех 3» Москва 2006 с 90-91

10 Д В Корляков Дерябин Е.И Роль механоактивированного глюконата кальция при костнопластических операциях на челюстях// Д В Корляков, Е И Дерябин/ Труды Ижевской государственной медицинской академии Ижевск 2006 том 44 с. 134-135

11 Д В Корляков Оптимизация перестройки деминерализованного костного аллотрансплантата при восполнении дефектов челюстей// Д.В Корляков/ Материалы научно-практической конференции «Новая технологическая платформа биомедицинских исследований» Ростов-на-Дону 2006 с 5051

12 Д В Корляков Биоусвояемая форма кальция глюконата с уникальными терапевтическими свойствами в профилактике и комплексном лечении костных и стоматологических заболеваний, обусловленных нарушением

кальциевого обмена в организме// Корляков Д В , Стрелков Н С , Поздеев В В , Коныгин Г Н и др / Нанотехника М 2(10) 2007 с 69-72

13 Д В Корляков Механоактивированная нанодисперсная рентгеноаморфная форма кальция глюконата и ее применение в практической медицине // Корляков Д В , Стрелков Н С, Поздеев В В., Коныгин Г Н и др / От наноструктур, наноматериалов и нанотехнологии к наноиндустрии Материалы Всероссийской конференции с международным интернет-участием Ижевск 2007 с 92.

Рационализаторское предложение

Процентная линейка для оценки дентальных рентгенограмм Удостоверение на рационализаторское предложение № 10 05 от 15 03 2006, выданное ИГМА (авторы Д В Корляков, Е И Дерябин, И А Кузьминых)

Отпечатано с оригинал-макета заказчика

Подписано в печать 04 09 2007 Формат 60x84 1/16 Тираж 100 экз Заказ № 1423

Типография ГОУВПО «Удмуртский государственный университет» 426034, Ижевск, ул Университетская, 1,корп 4

Актуальность работы

Одной из основных проблем хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии является восстановление костных структур, утраченных в результате воспалительных процессов, травм, операций. Восстановление или сохранение анатомической целостности и функции костей является основной целью хирургического замещения костных дефектов. При заживлении образовавшихся костных дефектов под кровяным сгустком нередко содержимое полости инфицируется и распадается, что приводит к вторичному нагноению раны со всеми вытекающими из этого последствиями. Незаполненный костью дефект уменьшает ее плотность, ведет к ее деформации [22, 56, 60, 110]. При этом в послеоперационном периоде нередко возникают воспалительные осложнения, связанные с нагноением кровяного сгустка, что осложняет процесс заживления и формирования нормальной костной ткани [102, 130].

Одной из самых частых операций в хирургической стоматологии является удаление зубов, что приводит к возникновению дефектов зубных рядов, которые требуют ортопедического лечения. В то же время, естественная атрофия альвеолярного отростка, возникающая на месте удаленного зуба затрудняет процесс ортопедического лечения, особенно при необходимости использования имплантатов или съемного* протеза. Поэтому существует задача сохранения высоты альвеолярного гребня после удаления зуба путем предотвращения его атрофии.

С целью восстановления костных дефектов предложено большое число различных методов. Используются различные пластические материалы, как биологические, так и синтетические. Однако ни один из них не отвечает всем требованиям пластической костно-реконструктивной хирургии. Поэтому многие авторы стремятся найти оптимальный способ и материал для заполнения образовавшегося костного дефекта.

Среди всех видов пластического материала для восстановления костных дефектов обращает на себя внимание использование деминерализованного аллотрансплантата. Этот материал достаточно хорошо себя зарекомендовал в восстановительной хирургии, особенно в челюстно-лицевой. Положительные результаты использования выгодно отличают его от других предложенных в более поздние сроки видов пластических материалов, тем более, от синтетических.

Одним из недостатков деминерализованного аллотрансплантата является то, что его перестройка в нормальную кость протекает достаточно длительное время из-за дефицита кальция, который вымывается из него во время заготовки и консервации. Поэтому вполне логичным является предположение о том, что насыщение тканей организма солями кальция ускорит перестройку аллотрансплантата в нормальную кость. Как известно, обычные кальциевые препараты в весьма минимальных количествах всасываются в кровь и внедряются в костную ткань.

Наше внимание привлек препарат механоактивированный глюконат кальция, разработанный в Физико-Техническом институте Уральского отделения Российской академии наук. Препарат изготавливается из обычного глюконата кальция с использованием нанотехнологий. Клинический опыт его применения в детской хирургии показал, что использование этого препарата позволяет получать хорошие результаты лечения различных костных заболеваний. Препарат зарегистрирован в Фармакологическом Комитете Министерства здравоохранения и социального развития РФ и допущен к клиническому применению. С другой стороны, с целью увеличения насыщения аллотрансплантата солями кальция требуется повышение кровоснабжения участка челюсти. Этого можно добиться используя лазерное или некогерентное инфракрасное излучение, которое способствует васкулогенезу в зоне облучения.

Цель работы: предотвратить атрофию альвеолярного отростка челюсти после удаления зуба путем заполнения лунки деминерализованным аллотрансплантатом с использованием в послеоперационном периоде механоактивированного глюконата кальция и некогерентного инфракрасного излучения.

Задачи исследования:

1) В эксперименте на животных провести сравнительное изучение процесса заживления костного дефекта:

• в условиях естественной регенерации;

• с использованием размельченного костного аллотрансплантата и некогерентного инфракрасного излучения;

• с использованием размельченного костного аллотрансплантата при комплексном применении некогерентного инфракрасного излучения и перорального применения механоактивированного глюконата кальция.

2) В клинических условиях провести сравнительное изучение процесса заживления лунки удаленного зуба:

• с использованием размельченного костного аллотрансплантата;

• с использованием размельченного костного аллотрансплантата и некогерентного инфракрасного излучения;

• с использованием размельченного костного аллотрансплантата при комплексном применении некогерентного инфракрасного излучения и перорального применения механоактивированного глюконата кальция;

• в условиях естественной регенерации.

3) Разработать методы объективной и сравнительной оценки рентгенограмм и моделей челюстей.

4) Определить степень атрофии альвеолярного отростка после удаления зубов у исследуемых групп пациентов.

Научная новизна

Впервые в эксперименте и в клинических условиях изучен эффект перестройки деминерализованного аллотрансплантата при пероральном применении механоактивированного глюконата кальция в послеоперационном периоде.

Впервые в эксперименте и в клинических условиях изучен эффект перестройки деминерализованного аллотрансплантата при комплексном применении в послеоперационном периоде перорального введения механоактивированного глюконата кальция и некогерентного инфракрасного излучения.

Практическое значение

Применение механоактивированного глюконата кальция и некогерентной инфракрасной терапии при использовании деминерализованного аллотрансплантата позволяет:

1. Уменьшить число воспалительных реакций после удаления зубов.

2. Оптимизировать сроки перестройки аллотрансплантата в сторону ускорения.

3. Сохранить рельеф альвеолярного отростка челюсти после удаления зуба и улучшить условия ортопедического лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение в послеоперационном периоде механоактивированного глюконата кальция способствует перестройке аллотрансплантата в нормальную кость.

2. Использование некогерентного инфракрасного излучения позволяет оптимизировать перестройку аллотрансплантата за счет улучшения микроциркуляции и васкулогенеза.

Внедрение результатов работы:

Разработанные методы внедрены в практику лечебных учреждений:

• МУЗ стоматологическая поликлиника № 2 г. Ижевска;

• МУЗ стоматологическая поликлиника № 3 г. Ижевска;

• ГУЗ поликлиника 1 РКБ г. Ижевска

Основные положения и результаты работы внедрены в учебный процесс и приводятся в лекционном курсе и на практических занятиях на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО «Ижевская медицинская академия».

Основные положения диссертации представлены на:

- V научной конференции молодых ученых «Аспирантские чтения-2004» (Самара, 2004)

- Республиканской научно-практической конференции, посвященной 90-летию В.С.Чудновой (Ижевск, 2005)

- Научно-практической конференции «Новая технологическая платформа биомедицинских исследований» (Ростов-на-Дону, 2006)

- III международной научно-практической школе-конференции «МЕДБИОТЕК» (Москва, 2006)

По материалам диссертации опубликовано 13 работ, в том числе одна в рецензируемом ВАК издании. Получено одно удостоверение на рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации

Диссертация представлена рукописью на русском языке объемом 127 машинописных страниц и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 194 литературных источника, из них 137 отечественных и 57 зарубежных.

выводы

1. Экспериментальные исследования показали, что процесс заживления костного дефекта протекает наиболее благоприятно у тех животных, у которых костный дефект был заполнен деминерализованным костным аллотрансплантатом, и получавших в послеоперационном периоде механоактивированный глюконат кальция и облучение некогерентным инфракрасным светом.

2. Клинические наблюдения показали, что с целью профилактики атрофии альвеолярного отростка челюсти после удаления зуба, лунку целесообразно заполнять деминерализованным аллотрансплантатом. С целью оптимизации костеобразования пациентам необходим пероральный прием механоактивированного глюконата кальция в дозе 1,0 грамм три раза в день в течение месяца и некогерентная инфракрасная терапия.

3. Первая степень атрофии альвеолярного отростка через месяц после удаления зуба в первой группе пациентов отмечалась в 49,4% наблюдений, во второй группе - в 20,7%, в третьей группе - в 2,1%. Через три месяца картина атрофии в трех основных группах оставалась такой же. В группе сравнения через месяц после удаления зубов у 100% пациентов выявлена атрофия альвеолярного отростка 2 степени, через три месяца у 49,2% -атрофия третьей степени и у 14,9% - атрофия четвертой степени.

4. С целью объективизации оценки рентгенограмм предложено устройство «Процентная линейка», позволяющее сопоставлять рентгенограммы, произведенные в разных проекциях, а с целью определения степени атрофии альвеолярного отростка, предложена оценка моделей челюстей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью профилактики атрофии альвеолярного отростка челюсти после удаления зуба целесообразно заполнять лунку удаленного зуба на 1\3 размельченным деминерализованным костным аллотрансплантатом под кровяной сгусток с последующим наложением провизорных швов.

2. С целью стимуляции костеобразования целесообразно в раннем послеоперационном периоде назначать механоактивированный глюконат кальция в дозе 1,0 грамм три раза в день в течение месяца и проводить облучение некогерентным инфракрасным светом в режиме 40 мВт, экспозицией 5 минут в импульсном режиме с частотой 1500 Гц при разовой дозе излучения 30,6 Дж/см2 курсовой дозой 153 Дж/см2 (5 сеансов).

3. Для определения динамики процесса атрофии альвеолярного отростка при сравнении дентальных рентгенограмм целесообразно использовать разработанную процентную линейку.

4. Для оценки степени атрофии альвеолярного отростка рекомендовано использовать морфометрические измерения на гипсовых моделях челюсти.