Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Профиль циркулирующих жирных кислот у больных ишемической болезнью сердца и возможности его коррекции

На правах рукописи

САЛАХОВА ЛИЛИЯ ГАВЕЛ ЕВНА

ПРОФИЛЬ ЦИРКУЛИРУЮЩИХ ЖИРНЫХ КИСЛОТ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И ВОЗМОЖНОСТИ ЕГО КОРРЕКЦИИ

14 00 06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003159297'

Казань-2007

003159297

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Галявич Альберт Сарварович

Официальные оппоненты

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой внутренних болезней №1 ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» Анатолий Иванович Мартынов;

доктор медицинских наук, профессор, зав кафедрой терапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Росздрава» Рафик Галимзякович Сайфутдинов

Ведущая организация

ФГУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс Росмедтехнологий (г. Москва).

Защита диссертации состоится « » 2007г в ^ часов

на заседании диссертационного совета К 208 034 01 при ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 420012 Казань, ул Бутлерова, д 49

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Казанского государственного медицинского университета (Казань, ул. Бутлерова, 49«б»)

Автореферат разослан «

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор у 1 В X Фазылов

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия

АД — артериальное давление

АлТ - аланинаминотрансфераза

АсТ — аспартатаминотрансфераза

ДГК - докозагексаеновая кислота

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИМТ - индекс массы тела

КФК — креатинфосфокиназа

НЖК — насыщенные жирные кислоты

ННЖК — ненасыщенные жирные кислоты

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

ОТ — окружность талии

ОХ — общий холестерин

ПИКС — постинфарктный кардиосклероз

ПНЖК — полиненасыщенные жирные кислоты

СА — сонные артерии

СД - сахарный диабет

СН - стенокардия напряжения

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТГ - триглицериды

ТИМ - толщина комплекса интима-медиа УЗИ - ультразвуковое исследование ФК - функциональный класс

ХС-ЛПВП —холестерин липопротеинов высокой плотности ХС-ЛПНП - холестерин липопротеинов низкой плотности ЭКГ - электрокардиограмма ЭПК - эйкозапентаеновая кислота ЭХО-КГ - эхокардиография

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность

Смертность от болезней системы кровообращения в Российской Федерации составляет более половины случаев смертности от всех причин В структуре сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) ведущее место занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС), обусловленная атеросклеротическим поражением коронарных артерий [Кухарчук В В и соавт, 2004, Харченко В И и соавт, 2005, Шальнова С А. и соавт, 2005, Thom Т et al, 2006]

Атеросклероз — генерализованный процесс, в который, как правило, вовлекаются несколько сосудистых бассейнов Для изучения характера поражения сосудов, изменений артериальной стенки, связанных с процессом атеросклероза, используют ультразвуковое исследование сонных артерий, что связано с их доступностью для визуализации [Котовская Ю В , Кобалава Ж Д, 2002, Celermajer D S , 2002, Crouse П1J R, 2001]

Одним из основных модифицируемых факторов риска атеросклероза является дислипидемия Известно, что риск ССЗ увеличивается с повышением концентрации холестерина (ХС) в крови, а снижение уровня ХС достоверно уменьшает риск сердечно-сосудистых осложнений [Кухарчук В В и соавт, 2004, Чазов ЕИ и соавт, 2004, Ballantyne CM et al, 2007, Gibbons R J et al, 1999; Gould A L et al, 1998, Grundy S M et al, 2004] Нарушения обменных процессов при атеросклерозе сопровождаются изменением состава жирных кислот, входящих в структуры молекул липидов [Алимова Е К, Эндакова Э А, 1970, Аширматов А Э, 1973, Белая ОЛ, 2000, Шиман И Г и соавт, 2004; Block RC et al, 2006, Domei T et al, 2006, Harris W S et al, 2006, Pirro M et al, 2002, Ueshima H et al, 2006, Von Schacky С, Hams W S , 2007]

Данные многочисленных исследований, начиная с 1970-х гг, подтвердили кардиопротекгивное действие полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) [Alnajjar A et al, 2006; Angerer Р et al, 2000, Balk E M et al., 2006, Blerregaard P. et al, 1988, Kromann N et al, 1980, McLaughlin J et al, 2005]. Доказано, что медикаментозная коррекция дислипидемии с помощью гиполипидемических средств позволяет добиться замедления прогрессирования атеросклероза, снижения смертности от ССЗ и увеличения продолжительности жизни больных ИБС [Кухарчук В В и соавт, 2004, Чазов Е И и соавт ,2004, Gibbons R J et al, 1999]

Таким образом, исследования последних лет показали, что при атеросклерозе имеет место изменение состава жирных кислот крови. Однако на сегодняшний день не изучены взаимоотношения содержания жирных кислот в капиллярной крови методом газовой хроматографии и липидного спектра у больных ИБС с атеросклеротическим поражением сонных артерий Нет данных по влиянию лекарственного средства омега-3 полиненасыщенных жирных кислот на содержание жирных кислот в капиллярной крови у больных ИБС

Цель исследования

Изучить профиль циркулирующих жирных кислот у больных ИБС и возможности его коррекции

Задачи исследования

1 Определить содержание циркулирующих жирных кислот в капиллярной крови у больных ИБС

2 Установить различия в содержании жирных кислот в крови у больных ИБС в зависимости от пола, функционального класса стенокардии и инфаркта миокарда в анамнезе

3 Изучить взаимосвязь между показателями липидного обмена, содержанием жирных кислот и степенью выраженности атеросклеротических изменений сонных артерий у больных ИБС

4 Изучить влияние аторвастатина и препарата омега-3 полиненасыщенных жирных кислот на содержание жирных кислот в крови у больных ИБС

Научная новизна

1 Установлены различия в содержании жирных кислот в капиллярной крови методом газовой хроматографии у больных ИБС и практически здоровых людей

2. Выявлена зависимость между содержанием жирных кислот в капиллярной крови, клиническими проявлениями ИБС, показателями липидного спектра и степенью выраженности ультразвуковых изменений сонных артерий

3 Применение омега-3 приводит к достоверному увеличению в капиллярной крови содержания полиненасыщенных жирных кислот у больных ИБС

Практическое значение работы

Для адекватной оценки состояния липидного обмена у больных ИБС с ате-росклеротическим поражением сонных артерий необходимо исследование содержания жирных кислот в капиллярной крови методом газовой хроматографии Больным ИБС со сниженным уровнем холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП) для коррекции липидного обмена необходимо назначать наряду со статинами препараты омега-3 ПНЖК Это позволит повлиять на липидный обмен, замедлить прогрессирование атеросклерогического процесса и предупредить развитие сердечно-сосудистых осложнений

Внедрение результатов исследования

Полученные результаты внедрены в работу 18 поликлиники г Казани Основные положения диссертации используются в лекционных материалах и практических занятиях на кафедре факультетской терапии КГМУ

Основные положения, выносимые на защиту

1 Больные ИБС с атеросклеротическим поражением сонных артерий характеризуются снижением содержания полиненасыщенных жирных кислот в капиллярной крови

2 У больных ИБС имеется отрицательная корреляция между ХС-ЛПВП и содержанием насыщенных жирных кислот в капиллярной крови

3 Возможна коррекция состава жирных кислот в капиллярной крови у больных ИБС с помощью препаратов омега-3 полиненасыщенных жирных кислот

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на XI Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2006 г), XIV Международном симпозиуме по атеросклерозу (Рим, 2006 г), Российском национальном конгрессе кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» (Москва, 2006 г ), на Научной сессии Американской Ассоциации Сердца (Чикаго, 2006 г), I Международной научно-практической конференции «Микробная биотехнология - новые подходы и решения (Казань, 2007 г), на 76 Европейском конгрессе общества по изучению атеросклероза (Хельсинки, 2007 г )

Личный вклад диссертанта

Личное участие автора осуществлялось на всех этапах работы и включало формулирование целей и задач, планирование и проведение исследований, статистическую обработку, анализ и обобщение всех полученных данных Основные результаты и положения диссертации опубликованы в 8 публикациях, из них 1 статья — в ведущем рецензируемом научном журнале Научные работы, написанные в соавторстве, представляют результаты преимущественно личного научного вклада диссертанта

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания объема и материалов исследования, результатов собственного исследования, обсуждения, выводов и практических рекомендаций Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 17 рисунками Библиографический указатель содержит 202 источника, из которых 62 отечественных и 140 зарубежных

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В наше исследование были включены 125 человек Исследование было проведено в 3 этапа в соответствии с протоколом (см табл 1) Протокол исследования был утвержден Республиканским Комитетом по Этическим вопросам при проведении клинических испытаний-исследований лекарственных средств при Министерстве здравоохранения Республики Татарстан

Таблица 1

Этапы проведения исследования

№ п/п Этапы Методы Объект, количество

1 Создание выборочной совокупности пациентов Изучение медицинской документации, клинические и лабора-торно-инструментальные методы исследования 125 человек

2 Определение жирных кислот в крови Газовая хроматография 125 человек

3 Назначение лекарственного препарата Клинические и лабораторно-инструментальные методы исследования, газовая хроматография 50 пациентов

Первый этап заключался в создании выборочной совокупности пациентов, находящихся на стационарном лечении и отвечающих следующим критериям включения в исследование.

1 Пациенты с документированной ИБС и/или атеросклерозом сонных артерий (по данным ультразвукового дуплексного исследования экстракраниальных сосудов) независимо от уровня общего холестерина (ОХ) и холестерина липо-протеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП) При назначении гиполипидемиче-ской терапии дополнительное условие - уровень ХС-ЛПНП более 3,0 ммоль/л, или ОХ более 5,0 ммоль/л без приема липидснижающих препаратов

2 В исследовании включали как мужчин, так и женщин в возрасте от 35 до 79 лет

3 Согласие больного на участие в исследовании

Верификацию диагноза ИБС и атеросклеротического поражения сонных артерий осуществляли на основании клинических (данных анамнеза, жалоб и фи-зикального исследования) и инструментальных методов исследования.

В исследование не включали по следующим критериям

1. При наличии у участника исследования заболеваний печени или превышении верхних границ нормы активности сывороточных ферментов (АлТ, АсТ) более чем в 2 раза любой этиологии, КФК - более чем в 5 раз

2 Декомпенсации хронических соматических заболеваний (сердечнососудистой системы, желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы, эндокринной системы), общем тяжелом состояние пациента.

3 Выявлении таких заболеваний, как острый панкреатит или обострение хронического панкреатита, хроническая почечная недостаточность (креатинин более 200 мкмоль/л), хронический алкоголизм

4 Беременности, лактации, отсутствии адекватных методов контрацепции у женщин репродуктивного возраста

5 Приеме препаратов, которые влияют на метаболизм статинов

Также в исследование не включали лиц, регулярно принимающих гиполи-пидемические средства При появлении в ходе исследования хотя бы одного из вышеперечисленных критериев, а также при отказе пациента участник исключался из исследования

Таким образом, в исследовании участвовали 109 пациентов, отвечающих вышеперечисленным критериям, из них 57 - мужчины (52,3%) и 52 - женщины (47,7%) в возрасте от 41 до 79 лет (средний возраст составил 59,9±8,2 лет), страдающие ИБС (стабильной стенокардией напряжения I—III функционального класса (ФК) и/или посгинфаркгный кардиосклероз) и/или имеющие признаки атеросклероза сонных артерий У 10 пациентов (9,2%) - стабильная стенокардия напряжения I ФК, у 49 (44,9%) - Ц ФК и у 50 (45,9%) -III ФК 43 человека (39,5%) перенесли инфаркт миокарда (ИМ), 17 — острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) 20 (18,3%) больных имели сахарный диабет (СД) 2-го типа Постоянно курили 26 (28,3%) человек. У 92 участников (84,4%) выявлена артериальная гипер-тензия (АГ) средний уровень АД составил 155,1±25,9/93,3+12,8 мм рт.ст. Гиперли-пидемия диагностирована у 94 пациентов (повышен уровень ОХ и/или ХС-ЛПНП), при этом среднее содержание ОХ составило 6,26±1,20 ммоль/л, ХС-ЛПНП —

4Д5±1,1б ммоль/л, а ТГ - 2,3111,10 ммоль/л По данным УЗИ сонных артерий среднее значение комплекса интима-медиа (ТИМ) соответствовало 1,21+0,16 мм

Все больные получали соответствующую антиангинальную терапию (включавшую 3-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антиагреганты и т п ), но не получали гиполипидемических препаратов

В исследовании также участвовали лица, у которых не выявлена ИБС и отсутствовали признаки атеросклероза, они составили группу контроля Данную группу представили 16 человек (7 мужчин и 9 женщин) в возрасте от 40 до 70 лет (средний возраст составил 55,8±8,4 года) без клинических проявлений ИБС, без ультразвуковых признаков атеросклероза сонных артерий (среднее значение ТИМ составило 0,72+0,08 мм) и нарушений липидного обмена Группы пациентов и контроля были однородны по возрасту, полу, диетическим привычкам, антропометрическим данным.

Сведения об участниках исследования представлены в таблице 2

Таблица 2

Клиническая характеристика групп обследованных больных

Показатель Основная группа (п=109) Группа сравнения (п—16)

Пол, м/ж 57/52 (52,3%/47,7%) 7/9 (43,7%/56,3%)

Возраст, годы 59,9+8,2 55,8±8,4

ИБС 109(100%) 0

ИБС стабильная СН ФК I 10 (9,2%) 0

ИБС стабильная СН ФК II 49 (44,9%) 0

ИБС стабильная СН ФК III 50 (45,9%) 0

Инфаркт миокарда в анамнезе 43 (39,5%) 0

ОНМК в анамнезе 17 (15,6%) 0

СД 2 типа 20(18,3%) 0

Курение 26 (23,8%) 4 (25%)

Потребление рыбы менее 1 раза в неделю 109 (100%) 16(100%)

ИМТ более 25 кг/м2 84 (77,1%) 12 (75,0%)

ИМТ, кг/м2 28,8+4,7 27,9+4,0

Абдоминальное ожирение 71 (65Д%) 11(68,8%)

ОТ, см 97,40+10,59 95,40+11,93

АД с >140 мм рт ст 88 (80,7%) 0

АД д >90 мм рт сг 80 (73,4%) 0

АГ (АД >140/90 мм рт ст) 92 (84,4%) 0

ОХ, ммоль/л 6,26+1,20 4,69±0,32

ХС-ЛПВП, ммоль/л 1,33±0,44 1,24±0,14

ХС-ЛПНП, ммоль/л 4,15±1,16 2,57+0,27

ТГ, ммоль/л 2,31+1,1 1,76±0,21

ТИМ, мм 1,21+0,16 0,72±0,08

Второй этап заключался в изучении состава жирных кислот в капиллярной крови больных и лиц группы сравнения При этом определяли взаимосвязь между показателями липидного обмена, концентрациями жирных кислот и степенью выраженности атеросклеротических изменений сонных артерий у больных

ИБС Выявляли особенности состава жирных кислот крови у пациентов в различных подгруппах — по полу, выраженности стенокардии напряжения, инфаркту миокарда в анамнезе Подгруппы мужчин и женщин были сопоставимы по возрасту Среди мужчин преобладали больные ИБС стенокардией напряжения III ФК (59,6%), в то время как половина женщин страдала стенокардией напряжения II ФК Около 40% мужчин и женщин перенесли ИМ Подгруппы достоверно не отличались по индексу массы тела (ИМТ), уровню АД и числу больных АГ Не было также статистически достоверных различий по ТИМ (1,21±0,10 мм у мужчин и 1,20+0,20 мм у женщин) У большей части женщин выявлены признаки абдоминального ожирения (84,6%) У представительниц женского пола в 2 раза чаще, чем у мужчин, наблюдали СД 2-го типа (у всех - в стадии компенсации) Уровень ОХ крови женщин на 10% превышал аналогичный показатель у мужчин (р=0,002) Достоверных различий среди других показателей липидного спектра не отмечено

В исследовании преобладали пациенты, страдающие II и III ФК стенокардии напряжения (СН) 9,2% больных были со СН ФК I От 70 до 80% лиц в каждой подгруппе имели избыточную массу тела, от 60 до 70% - абдоминальный тип ожирения Более 80% пациентов страдали АГ в подгруппе СН ФК II и III, у всех больных подгруппы СН ФК I АД превышало оптимальные значения Подгруппы не отличались по количеству больных СД 2 типа, не было выявлено достоверных различий между показателями липидного спектра и ТИМ сонных артерий

Около 40% участников исследования перенесли ИМ Среди них незначительно преобладали представители мужского пола. Подгруппы достоверно не отличались по ИМТ, количеству лиц с абдоминальным ожирением Около 20% пациентов в обеих подгруппах - курильщики, около 80% - страдают АГ Показатели липидного спектра достоверно не отличались между подгруппами У пациентов, перенесших ИМ, ТИМ, превышала аналогичный показатель у лиц без ИМ в анамнезе (1,28±0,16 мм против 1,19±0,16 мм), однако различие было статистически недостоверно (р=0,188)

На третьем этапе оценивали влияние гиполипидемических препаратов на ли-пидный обмен Пациенты, включенные в программу медикаментозного лечения, были разделены на две группы, одна из которых принимала лекарственный препарат из группы ингибиторов ГМГ-КоА редуктазы (статинов) - аторвастатин (препарат «Липтонорм» фирмы «Фармстандарт»), а другая - препарат из группы омега-3 ПНЖК (препарат «Омакор» фирмы «Солвей Фарма», Германия)

Аторвастатин был назначен 20 пациентам с ИБС (9 мужчинам и 11 женщинам), средний возраст которых составил 57,4±6,7 лет, с уровнем ХС-ЛПНП более 3 ммоль/л и/или ОХ более 5,0 ммоль/л в дозе 10 мг/сутки в течение 3 месяцев с целью изучения влияния этой группы препаратов на липидный обмен, в частности, на содержание жирных кислот в крови В данной группе 40% пациентов страдали стенокардией напряжения II ФК, 60% - III ФК 5 человек (30%) перенесли ИМ, 4 (20%) - ОНМК У % участников исследования ИМТ превышал оптимальные значения 18,5 - 25,0 кг/м2 и составил 30,4+4,9 кг/м2

Абдоминальное ожирение выявили у 14 человек СД 2 типа, диагностированный у 1/3 пациентов, был компенсирован

Дополнительно у этой группы пациентов каждый месяц в течение 3 месяцев оценивали жалобы и общее состояние, через 1 месяц и через 3 месяца от начала лечения определяли липидный спектр, через 3 месяца терапии - концентрацию жирных кислот в крови, а для выявления побочных эффектов лекарственных средств — ежемесячно печёночные пробы (активность АлТ, АсТ) и КФК Эффективность терапии оценивали по динамике биохимических показателей ли-пидного обмена, наличию и выраженности побочных эффектов

Препарат из группы омега-3 ПНЖК назначили 30 больным ИБС (18 мужчинам и 12 женщинам), средний возраст которых составил 59,5+7,6 лет, в течение 1 месяца с целью изучения влияния этой группы препаратов на содержание жирных кислот в крови. 14 человек страдали стенокардией напряжения IIФК, 16 человек — III ФК. Больше половины пациентов (66,7%) перенесли ИМ, 20% - ОНМК У троих больных выявлен СД 2 типа в стадии компенсации Превышение оптимальных значений ИМТ отмечали у 25 пациентов (в среднем - 28,4+3,2 кг/м2) 19 участников имели абдоминальный тип ожирения На момент включения в исследование курили 8 человек Средний уровень ОХ составил 6,35+1,26 ммоль/л, ХС-ЛПНП -5,09±1,95 ммоль/л, ТГ - 2,21+1,63 ммоль/л, ХС-ЛПВП - 1,32+0,17 ммоль/л

В исследовании был использован лекарственный препарат, состоящий из высокоочищенных омега-3 ПНЖК, 1 г которого содержит около 90% этиловых эфиров ЭПК и ДГК (препарат «Омакор» фирмы «Солвей Фарма», Германия). Данной группе пациентов дополнительно через 1 месяц оценивали жалобы и общее состояние, определяли концентрацию жирных кислот в крови

Методы исследования:

1 Изучение медицинской учетно-отчетной документации (медицинские карты стационарного и амбулаторного больного, выписки из них)

2 Сбор анамнеза (случаи ИМ, ОНМК, атеросклероз экстракраниальных сосудов, указание информации о наличии таких факторов риска, как АГ, СД, курение, семейный анамнез ССЗ, развившихся по мужской линии до 55, по женской линии -до 65 лет), жалобы (ангинозные боли, условия их возникновения) ФК стенокардии определялся на основании классификации Канадского кардиологического общества [Сашреаи Ь, 1976]

3. Физикальное обследование (определение антропометрических данных массы тела и роста с последующим расчетом ИМТ, измерение объёма талии (ОТ), объема бёдер и их соотношения, определение частоты сердечных сокращений и АД, аускультация сосудов шеи в двух точках с каждой стороны (позади угла нижней челюсти (сонная артерия) и позади кивательной мышцы над ключицей (подключичная и позвоночная артерии)) [Покровский А.В, 2003]

4. Оценка данных лабораторно-инструментальных методов исследования

— общего анализа крови,

— биохимического анализа крови, включающего исследование липидного спектра крови (ОХ, ХС-ЛПВП, ХС-ЛПНП, триглицеридов), концентраций глюкозы, креатинина (и/или мочевины),

-ЭКГ в 12 отведениях,

- ЭхоКС (выявление зон гипо - и акинезий, нарушения сократимости миокарда),

- у части больных для уточнения диагноза ИБС использовали результаты дополнительных методов исследования - ВЭМ, ЧПЭКС, суточное мони-торирование ЭКГ,

- ультразвукового исследования сонных артерий (СА) в допплеровском режиме на аппарате SONOS 2500 Hewlett Packard (датчик 5,5/7,5МГц) с подсчетом ТИМ, выявлением и оценкой атеросклеротических бляшек (локализация, количество, размер, влияние на гемодинамику, поверхность, эхогенность) Исследовали общую СА, её бифуркацию, внутреннюю СА и наружную СА ТИМ измеряли на расстоянии 10 мм проксимальнее бифуркации общей С А В работе использовали среднее значение максимальной ТИМ, представляющее собой среднюю арифметическую ТИМ правой и левой общих СА Утолщением считали величину более 0,85 мм Локальное утолщение более 1,3 мм расценивали как атеросклеротическую бляшку [Балахонова Т В и соавт, 2002, Куликов В П и соавт, 2006, Лелюк С Э , Лелюк В Г, 1995, Bots ML et al, 1992, Hino A et aï, 2004, Kitamura A et al, 2004, Umemura A et al, 2001]

5 Определение концентрации жирных кислот в капиллярной крови натощак после 12 часов голода методом газовой хроматографии на газовом хроматографе «Chrom - 5» с пламенно-ионизационным детектором [Marangoni F et al, 2004, 2007] Для идентификации метиловых эфиров жирных кислот в пробе использовали химически чистые препараты метиловых эфиров жирных кислот (SIGMA) В ходе подготовки проб использовали реактивы соляной кислоты в метаноле (Supeico)

Методы статистического анализа

Статистическая обработка материала проводилась с применением стандартных пакетов программ (Statistica 6 0, Excel 2003) Непрерывные переменные представлены в виде M+SD (средняя ± стандартное отклонение) вне зависимости от использовавшегося критерия Для определения статистической значимости различий непрерывных величин в зависимости от параметров распределения использовали критерии Стьюдента или критерий Манна-Уитни Для выявления связи между переменными использовали коэффициенты корреляции Пирсона и Спирмена Сравнение показателей до и после лечения при распределении, отличном от нормального, применяли непараметрический метод знаков Для всех анализов различия считали достоверными при уровне значимости р<0,05, где минимальная достоверность различий составила 95%

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Состав жирных кислот в капиллярной крови здоровых лиц и больных ишемической болезнью сердца с атеросклерозом сонных артерий

В исследование были включены 109 пациентов с установленным диагнозом ИБС с признаками атеросклероза сонных артерий по данным УЗИ бра-

хиоцефальных артерий В исследовании также участвовали лица, у которых не выявлена ИБС и отсутствовали признаки атеросклероза Они составили группу контроля (16 человек)

Всего в крови было идентифицировано восемь жирных кислот, из них две — насыщенного ряда (НЖК) (пальмитиновая, стеариновая), и шесть - ненасыщенного ряда (ННЖК) (мононенасыщенная (МНЖК) олеиновая и ГТНЖК ли-нолевая, арахидоновая (омега-6), альфа-линоленовая, эйкозапентаеновая (ЭПК) и докозагексаеновая кислоты (ДГК) (омега-3)) Для оценки группового воздействия жирных кислот дополнительно определили суммарное содержание всех насыщенных ЖК, ННЖК, ПНЖК, омега-3 Г1НЖК и сумму ЭПК и ДГК (в связи с особым значением данного показателя в стратификации риска развития сердечно-сосудистых событий)

В таблице 3 представлено содержание жирных кислот в крови в группе пациентов с ИБС и группе контроля

Таблица 3

Содержание жирных кислот в крови у больных ИБС и группе контроля

Жирные кислоты, % Основная Группа кон- Р

группа (п=109) троля (п=16)

Пальмитиновая 34,59+5,28 26,71+3,25 0,0001

Стеариновая 14Д9±2,30 14,5813,33 0,258

Олеиновая 18,60+3,17 17,66±3,20 0,134

Линолевая 22,36+4,09 23,50+5,10 0,230

Альфа - линоленовая 0,48±0,30 0,88+0,43 0,001

Арахидоновая 5,70±2,16 9,03±4,62 0,0001

Эйкозапентаеновая 3,01+2,40 4,25+1,72 0,016

Докозагексаеновая 1,12+0,87 2,71+2,54 0,007

Сумма НЖК 48,78±5,44 41,29+5,17 0,0001

Сумма ННЖК 51,22+5,44 58,02+4,29 0,0001

Сумма ПНЖК 32,62±5,73 40,36+5,63 0,0001

СуммаЭПК+ДГК 4,13+2,77 6,96+3,59 0,011

Сумма омега-3 ПНЖК 4,56+2,83 7,83+3,82 0,009

Содержание пальмитиновой кислоты в крови больных ИБС превышало аналогичный показатель в группе контроля на 30% Концентрация альфа-линоленовой кислоты у пациентов с атеросклерозом была почти в 2 раза ниже по сравнению с группой контроля Также отмечали снижение уровня ЭПК и ДГК в крови больных Содержание омега-6 арахидоновой кислоты у пациентов с ИБС было ниже, чем в группе контроля (5,70±2,16% и 9,03±4,62% соответственно, р=0,0001) Достоверных различий между содержанием стеариновой, олеиновой, линолевой кислот в группе контроля и группе больных не было выявлено

В целом у больных ИБС с ультразвуковыми признаками атеросклероза сонных артерий при сравнении с группой контроля было выявлено статистически достоверное увеличение суммарного содержания НЖК (48,78±5,44% и 41,29±5,17% соответственно, р=0,0001), а также снижение фракции ННЖК (51,22±5,44% против 58,02+4,29%, р=0,0001) в основном за счет ПНЖК

(32,62±5,73% и 40,36±5,63% соответственно, р=0,0001), а особенно -- амега-3 ЖК (4,56±2,83% и 7,83±3,82% соответственно, р-0,009).

У обследуемых больных был выявлен достоверно более низкий уровень омега-3 ПНЖК (включая индекс омега-3 - сумму ЭПК и ДГК) (рис. ]).

Рис. I. Содержание основных имега-3 ПНЖК в кропи пациентов с ИБС и лиц группы контроля

ЭПК'ДГК

^ииА < ^■ ■ ^

Особенности содержания жирных кислот в капиллярной кроим в зависимости от клинических показателей

Содержание жирных кислот у мужчин и женщин

Группу пациентов с ИБС разделили по полу и сравнили показатели жир-нокислотного состава крови мужчин и женщин. Уровень ПНЖК у женшин незначительно превышал показатели мужчин, но статистически достоверные различия в содержании как отдельных жирных кислот, так и суммарных показателей не были выявлены.

Содержание жирных кислот в зависимости от клинического течения ИБС

Для изучения различий в структуре жирных кислот в зависимости от ФК стенокардии напряжения пациентов разделили на 3 группы: больные, страдающие стенокардией напряжения II и III ФК. Различий в концентрации жирных кислот в зависимости от ФК стенокардии напряжения у больных ИБС не выявлено.

Содержание жирных кислот в капиллярной крови пациентов, перенесших ИМ по сравнению с лицами без ИМ в анамнезе

Группу пациентов подразделили на 2 подгруппы: первая - перенесшие ИМ, вторая — больные, у кого на момент включения в исследование ИМ не было. У пациентов с ИМ в анамнезе отмечали достоверное снижение концентрации

Рис. 2. Структура жирных кислот крови больных ИБС с ИМ и без в анамнезе

омега-3 ПНЖК альфа-линоленовой кислот, омега-6 ПНЖК линолевой кислоты, а также была выявлена тенденция к более низкому содержанию ДГК (р=0,0552) по сравнению с лицами без ИМ. В результате установлено уменьшение суммарного содержания ННЖК, включая ПНЖК в кропи у больных, перенесших в прошлом ИМ (см. рис. 2).

Взаимосвязь концентрации жирных кислот с показателями лшшдного профиля крови и ТИМ у пациентов с атеросклерозом сонных артерий и ИБС

На основании ¡шр реляционно-регрессионного анализа нами была установлена зависимость между содержанием некоторых жирных кислот с показателями липидного спектра: олеиновой, ЭГ1К, ДГК с уровнем ХС-ЛПВП (г = +0,335, р = 0,030; г = +0,309, р = 0,047; г - +0,322, р = 0.038); арахидоновой И ЭПК с концентрацией ТГ (г = -0,251, р = 0,016; г = -0,231, р = 0,029 соответственно).

Также была выявлена взаимосвязь между содержанием пальмитиновой, арахидоновой, ЭПК и ДГК жирных кислот и ТИМ сонных артерий (г= +0,379, р = 0,027; г = -0,389, р = 0,023; г = -0,272, р - 0,005; г =-0,288, р =0,017 соответственно). В целом НЖК обратно и ННЖК прямо коррелировали с ЛПВП (г = -0,230, р = 0,0144; г = +0,230, р = 0,0144 соответственно), а НЖК, ННЖК и ПНЖК - с ТИМ (г = +0,340, р = 0,049; г = -0,340, р = 0,049; Г - -0,354, р = 0,040).

Таким образом, нами выявлено, что при более высоком уровне ХС-ЛПВП содержание ННЖК (преимущественно ЭПК и ДГК) у больных ИБС повышено, Отмечено, что чем ниже концентрация ХС-ЛПВП у больных ИБС, тем выше относительное содержание НЖК. Установлено, что увеличение ТИМ сонных артерий у больных ИБС сопровождается повышением содержания НЖК н снижением фракции ННЖК.

Влияние аторвастатина и омега-3 ПНЖК на концентрацию жирных кислот в крови у больных ИБС

Влияние аторвастатина на состав жирных кислот в капиллярной крови больных ИБС

Оценив состав жирных кислот в крови, учитывая характер их взаимосвязей с показателями липидного спектра и ТИМ сонных артерий, мы изучили возможность коррекции выявленных нарушений обмена жиров

В этой части исследования участвовали 20 пациентов, которым назначили аторвастатин в дозе 10 мг/сутки в течение 12 недель Полностью лечение завершили 18 человек из 20 Два пациента выбыли в течение первого месяца исследования один - из-за выявления тяжелого сопутствующего заболевания (не связанного с приемом лекарственного препарата), другой - из-за невозможности посещения клиники вследствие госпитализации по поводу проведения операции аор-токоронарного шунтирования

Через 12 недель лечения аторвастатином в суточной дозе 10 мг снижение уровня ХС-ЛПНП было достигнуто у 78% больных Из них целевой уровень ХС-ЛПНП (2,5 ммоль/л и менее) был достигнут за 12 недель терапии у 39% больных В среднем уровень ОХ снизился на 18% Содержание ХС-ЛПНП в среднем снизилось на 16% от исходного уровня. Отмечено достоверное снижение уровня триглицеридов у 94% пациентов (у 66,7% лиц содержание ТГ снизилось ниже уровня 1,77 ммоль/л) Уровень ХС-ЛПВП достоверно не изменился, но в среднем его содержание составило 1,53±0,74 ммоль/л, что соответствует оптимальным значениям этого показателя

Динамика показателей липидного профиля крови у больных, принимавших аторвастатин в дозе 10 мг в сутки в течение 12 недель, представлена в таблице 4

Таблица 4

Показатели липидограммы крови у больных ИБС на фоне лечения аторвастатином в суточной дозе 10 мг (п=18)

Показатепь До лечения Через 12 недель после лечения Р

ОХ, ммоль/л 6,71 ±0,92 5,48+1,36 0,010

ХС-ЛПВП, ммоль/л 1,73±0,76 1,53±0,74 0,814

ХС-ЛПНП, ммоль/л 3,82±0,75 3,21±1,05 0,034

ТГ, ммоль/л 2,55+1,11 1,64±0,90 0,000

Как по клиническим, так и по лабораторным параметрам каких-либо серьезных нежелательных явлений не было. Переносимость препарата была хорошей. Отмена препарата у 2 пациентов не была связана с действием лекарственного средства Достоверные изменения концентраций ферментов АлТ, АсТ и КФК отсутствовали

На фоне проводимой терапии аторвастатином в дозе 10 мг в сутки была проанализирована динамика состава жирных кислот крови

Изменение показателей профиля жирных кислот крови на фоне применения аторвастатина в дозе 10 мг в сутки представлено в таблице 5

Необходимо отметить отсутствие достоверных изменений в содержании жирных кислот под влиянием аторвастатина за исключением содержания ара-хидоновой кислоты последняя увеличилась с 5,67±1,67% до 8,02+2,00% (на 41%) от общего содержания жирных кислот крови (р=0,034)

Таким образом, аторвастатин существенно не повлиял на состав жирных кислот крови у больных ИБС, приведя только лишь к достоверному увеличению содержания арахидоновой кислоты в крови на 41%

Таблица 5

Содержание жирных кислот в крови при лечении аторвастатином (п=18)

Жирные кислоты, % До лечения После лечения Р

Пальмитиновая 32,90±6,75 34,51 ±2,27 0,628

Стеариновая 12,79±3,75 14,19±2,18 0,814

Олеиновая 19,67±5,01 19,21 ±2,93 0,814

Линолевая 21,94±5,40 19,17±3,77 0,099

Альфа-линоленовая 0,22+0,28 0,34+0.17 0,121

Арахидоновая 5,67+1,76 8,02+2,00 0,034

Эйкозапентаеновая 3,28+3,50 3,51±2,12 0,121

Докозагексаеновая 1,94+1,95 1,05+0,49 0,332

Сумма НЖК 48,86±14,75 48,70±3,12 0,814

Сумма ННЖК 52,73+6,41 51,2±3,13 0,480

Сумма ПНЖК 33,06+6,49 32,08±3,37 1,000

Влияние омега-3 ПНЖК на концентрацию жирных кислот в крови у больных ИБС

Следующей задачей исследования была оценка влияния препаратов высо-коочищенных омега-3 ПНЖК на профиль жирных кислот крови

Препарат «Омакор» в дозе 1 г в сутки был назначен 30 пациентам с ИБС -18 мужчинам и 12 женщинам, средний возраст которых составил 59,5±7,6 лет Следует отметить, что существенного изменения пищевого рациона у больных в течение лекарственного лечения не было и внимание больных на диете не акцентировалось В целом препарат переносился хорошо Отмена препарата потребовалась у 3 человек (1 мужчины и 2 женщин) из-за побочного эффекта в виде сыпи - у 2 человек, у 1 человека - из-за обнаружения тяжёлого сопутствующего заболевания и необходимости получения специального лечения 2 участника исследования отказались от дальнейшего участия в исследовании Таким образом, исследование завершили 25 человек

Содержание жирных кислот в крови до и после лечения Омакором отражено в таблице 6

Таблица 6

Содержание жирных кислот в крови при лечении препаратом омега-3 ПНЖК (п=25)

Жирные кислоты, % До лечения После лечения Р

Пальмитиновая 34,86±3,78 32,96+1,95 0,004

Стеариновая 14,99±1,72 15,32+1,50 0,541

Олеиновая 19,40+1,91 17,78+1,41 0,002

Линолевая 21,24+2,56 23,11+1,95 0,015

Альфа-линоленовая 0,43+0,29 0,50+0,33 0,832

Арахидоновая 5,32+0,85 4,91+2,05 0,839

Эйкозапентаеновая 3,00+1,93 4,52±2,45 0,015

Докозагексаеновая 0,76+0,29 0,93+0,31 0,007

Сумма НЖК 49,61+3,23 48,20+1,81 0,043

Сумма ННЖК 50,39+3,23 51,76+1,86 0,043

Сумма ПНЖК 31,00±3,24 33,98+2,56 0,004

Омега-3 индекс 3,75±2,00 5,75±2,22 0,015

Сумма омега-3 ПНЖК 4,18+2,01 6,26+2,22 0,004

В результате лечения Омакором у больных ИБС произошло достоверное увеличение содержания ННЖК- ЭПК - на 51,0% (р=0,015) и ДГК - на 22,3% <р=0,007) Содержание линолевой кислоты увеличилось достоверно, но не столь выражено - на 8,8% (р=0,015) Сумма ЭПК+ДГК («индекс омега-3») под влиянием Омакора достоверно увеличилась на 53,3% (р=0,015) В целом концентрация омега-3 ПНЖК под влиянием препарата увеличилась достоверно на 49,8% (р=0,004)

Под влиянием Омакора у больных ИБС произошло достоверное снижение содержания пальмитиновой и олеиновой кислот - на 5,4% (р=0,004) и 8,3% (р=0,002) соответственно

Выводы

1 У больных ИБС с атеросклерозом сонных артерий изменение профиля жирных кислот в капиллярной крови выражается в увеличении содержания насыщенных жирных кислот и снижении содержания полиненасыщенных жирных кислот, в частности омега-3 серии

2 Достоверных различий в содержании жирных кислот в капиллярной крови у больных ИБС в зависимости от пола и функционального класса стенокардии нет

3 У больных ИБС с инфарктом миокарда в анамнезе установлено уменьшение суммарного содержания ненасыщенных жирных кислот в капиллярной крови, включая полиненасыщенные

4 Имеется прямая корреляция между уровнем ХС-ЛПВП и содержанием ненасыщенных жирных кислот в капиллярной крови (преимущественно

ЭПК и ДГК) и обратная корреляция между ХС-ЛПВП и содержанием насыщенных жирных кислот.

5 Увеличенная толщина интима-медиа сонных артерий у больных ИБС характеризуется повышенным содержанием насыщенных жирных кислот и сниженным содержанием ненасыщенных жирных кислот в капиллярной крови

6 Применение аторвастатина у больных ИБС существенно не влияет на содержание жирных кислот в капиллярной крови, приводя только к достоверному увеличению содержания арахидоновой кислоты на 41%

7 Применение препарата омега-3 ПНЖК через 1 месяц приводит к достоверному увеличению индекса омега-3 полиненасыщенных жирных кислот на 53,3% и снижению содержания насыщенных жирных кислот в капиллярной крови

Практические рекомендации

Больным ИБС со сниженным уровнем ХС-ЛПВП для коррекции содержания циркулирующих жирных кислот в капиллярной крови следует применять препарат омега-3 ПНЖК

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1 Салахова Л Р Ультразвуковые изменения сонных артерий у кардиологических больных / Л Р Салахова // Тезисы научн конф РКНПК МЗ РФ и Все-рос конф молодых ученых-кардиологов «Достижения отечественной кардиологии», г Москва, 1-2 июня 2005 - М., 2005. - С 14-15

2 Салахова Л Р Состав жирных кислот в капиллярной крови здоровых лиц и больных ишемической болезнью сердца с атеросклерозом сонных артерий / Л Р Салахова // Всерос. научн -практ конф «Молодые ученые в медицине», 2627 апреля 2006 г.-тезисы докл - Казань ЗАО «Новое знание», 2006 -С 184.

3 Galyavich A S Fatty acids composition in patients with carotid atherosclerosis / A. S Galyavich, L R Salakhova//Abstracts of XlVth International Symposium on Atherosclerosis, Rome, Italy, June 18-22, 2006 Atherosclerosis Supplements — 2006 - Vol 7, No 3 — P 67.

4 Салахова Л P Взаимосвязь концентрации жирных кислот с показателями липидного профиля крови у пациентов с атеросклерозом сонных артерий и ишемической болезнью сердца // Л Р Салахова, А С Галявич // Тезисы Российского национального конгресса кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям», г Москва, 10-12 октября 2006 г, Кардиоваскулярная терапия и профилактика - 2006 - Т 5, №6, Приложение 1 - С 326-327

5 Galyavich A Relationship between fatty acids level in blood and carotid atherosclerosis in patients with coronary artery disease m relation to lipid profile / A Galyavich, L Salakhova // Abstracts from AHA Scientific Sessions, Chicago, Illinois, USA, November, 12-15, 2006; Circulation Supplement II - 2006 - Vol 114, No 18 — P.II-114

6 Галявич А С Нарушение обмена жирных кислот при атеросклерозе и возможности его коррекции /АС Галявич, JI Р Салахова // Кардиология -2006 -Т 46, №12 - С. 30-33

7 Салахова JI Р Влияние аторвастатина на состав жирных кислот в капиллярной крови больных ишемической болезнью сердца / Л Р Салахова // XII Всерос научн -пракг конф «Молодые ученые в медицине» 25-26 апреля 2007 г тезисыдокл - Казань Отечество,2007 -С 224-225

8 Galyavich A S Effects of atorvastatin on fatty acids concentration m blood / A. S Galyavich, L R Salakhova // Abstracts from 76th Congress of the European Atherosclerosis Society, June 10-13, 2007, Helsinki, Finland; Atherosclerosis Supplements -2007 - Vol 8, No 1 -P 208

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии Издательства Казанского государственного университета им В И Ульянова-Ленина Тираж 100 экз Заказ 41/9

420008, ул Профессора Нужина, 1/37 тел 231-53-59,292-65-60

Актуальность исследования

Смертность от болезней системы кровообращения в Российской Федерации составляет более половины случаев смертности от всех причин. В структуре сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) ведущее место занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС), обусловленная атеросклеротическим поражением коронарных артерий [4,17,19,49,50,61]. Несмотря на профилактические меры, разработанные в течение последних 30 лет и направленные на коррекцию факторов риска, ИБС, обусловленная атеросклерозом, и её осложнения остаются одними из самых частых причин смертности во всём мире, и в особенности в России, что делает проблему атеросклероза актуальной до сих пор [136].

Атеросклероз — генерализованный процесс, в который, как правило, вовлекаются несколько сосудистых бассейнов. Для изучения характера поражения сосудов изменений артериальной стенки, связанных с процессом атеросклероза, используют ультразвуковое исследование сонных артерий, что связано с их доступностью для визуализации [28,92,101]. Рекомендации исследования сонных артерий основываются на данных многочисленных эпидемиологических исследований, свидетельствующих о взаимосвязи каротидного атеросклероза (в том числе бессимптомного) с риском развития как цереброваскулярных, так и кардиальных осложнений

27,37,72,73,75,89,98,116,198]. t

Атеросклероз - многофакторный патологический процесс. Одним из основных модифицируемых факторов риска атеросклероза является дислипидемия. Липиды - неоднородная группа различных соединений, присутствующих в живых организмах. В плазме крови человека присутствуют 4 основных класса липидов: холестерин и его эфиры, триглицериды, фосфолипиды и жирные кислоты [11].

В России 60% взрослого населения имеют уровень общего холестерина (ОХ) более 5,8 ммоль/л, а 20% - более 6,5% [6]. В США - 49,8 и 17,3% соответственно [136]. В наиболее крупных эпидемиологических исследованиях - Фремингемском (Framingham Heart Study), MRF1T, 7 стран — была обнаружена отчётливая корреляция между концентрацией ОХ в крови и уровнем смертности от ИБС. Известно, что риск ССЗ увеличивается с повышением концентрации ОХ в крови, а снижение уровня ОХ достоверно уменьшает риск сердечно-сосудистых осложнений. Снижение уровня ОХ на 1% ведёт к уменьшению риска развития различных форм ИБС в популяции на 2,5%, уменьшает общую смертность на 1,1%), а сердечно-сосудистую смертность на 1,5% [77,96,137,171]. На каждый 1%> снижения холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП) и повышения холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП) риск сердечно-сосудистых событий уменьшается на 2 и 3 % соответственно [17,18,63].

Дальнейшие исследования показали, что не только гиперхолестеринемия, но и другие нарушения липидного обмена играют важную роль в развитии атеросклероза [61]. Нарушения обменных процессов при атеросклерозе сопровождаются изменением состава жирных кислот, входящих в структуры молекул липидов [2,8,10,22,32,41].

Жирные кислоты классифицируют на насыщенные (НЖК) и ненасыщенные в зависимости от наличия двойных связей между атомами углерода. Ненасыщенные жирные кислоты (ННЖК) подразделяют на 3 семейства - омега-9 (олеиновая), омега-6 (линолевая, гамма-линоленовая, арахидоновая кислоты) и омега-3 (альфа-линоленовая, эйкозопентаеновая (ЭПК) и докозагексаеновая кислоты (ДГК)) по месту расположения первой двойной связи по отношению к концевой метальной группе [36,40].

Более 20 лет назад было высказано предположение о влиянии омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) на снижение смертности от ССЗ. Было показано, что у народов (эскимосы Гренландии, жители Японии, аборигены Аляски), потреблявших с пищей морские продукты (основной источник омега-3 ПНЖК) распространенность ССЗ ниже. Дальнейшие исследования подтвердили кардиопротективное действие ПНЖК [38,46,69,120,123,124].

Омега-3 ПНЖК участвуют в образовании биологически неактивного тромбоксана A3 и простагландина 13, равного по своим вазодилататорным способностям простациклину 12, и вероятно, поэтому ПНЖК омега-3 ряда способны уменьшать тромбообразование [15]. Предполагают, что омега-3 ПНЖК улучшают эндотелиальную функцию [174,184], обладают противовоспалительным эффектом (модулируют активность протеинкиназы С, Т- и В-клеточный ответ, образование свободных радикалов и перекисное окисление липидов, секрецию лимфокинов и клеточную пролиферацию) [102 — 106], антикоагулянтными, антиаритмическими, липидокорригирующими [22,185] и антигипертензивными свойствами [126,127,158].

Установлено, что низкий уровень омега-3 ПНЖК (а именно, ЭГЖ и ДГК) служит независимым фактором риска внезапной сердечной смерти и развития острого коронарного синдрома. Например, лица с содержанием омега-3 ПНЖК в крови более 8% имеют на 90% меньший риск внезапной сердечной смерти по сравнению с теми, у кого этот показатель не превышает 4% [135,163,166,190,194,201].

Исследование, посвященное здоровью врачей «Physician's Health Study» показало обратную связь между исходным уровнем омега-3 ПНЖК в крови мужчин и частотой внезапной смерти (р<0,007). Европейское многоцентровое исследование выявило, что у лиц с высоким содержанием ДГК в жировой ткани риск инфаркта миокарда был на 40% ниже, чем у лиц с низким уровнем кислоты. В другом исследовании повышение содержания ЭПК и ДГК фосфолипидов плазмы приводило к снижению риска смертельных исходов ИБС до 70% [4,85].

Доказано, что медикаментозная и немедикаментозная коррекция дислипидемии позволяет добиться замедления прогрессирования атеросклероза, снижения смертности от ССЗ и увеличения продолжительности жизни больных ИБС [17,18,63]. К гиполипидемическим средствам относят статины (ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы), фибраты, секвестранты желчных кислот, никотиновую кислоту. По выраженности гиполипидемического действия статины превосходят все другие препараты. Была продемонстрирована их высокая эффективность по снижению общего холестерина (ОХ), ХС-ЛПНП, а также наблюдали снижение частоты повторных осложнений ИБС - инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии, внезапной смерти более чем на 25-40% (исследования 4S, WOSCOPS, CARE, LIPID, ASCOT-LLA и др.) [17]. Хорошая переносимость в сочетании с высокой активностью делает их препаратами выбора в настоящее время для лечения дислипидемий. Были получены данные о влиянии статинов на метаболизм жирных кислот. Установлено снижение содержания свободных жирных кислот и изменение их профиля [66,113,115,130,141,151,153,176,177,186,187,188]. В целом, обобщая данные исследований, можно сказать, что статины ускоряют превращение линолевой кислоты в длинноцепочечные и более насыщенные производные, усиливая активность определенных ферментов (десатураз, преимущественно дельта-5). Вследствие этого повышается уровень арахидоновой кислоты в крови, относящейся к омега-6 ПНЖК. Однако влияния на содержание и метаболизм омега-3 ПНЖК выявлено не было, что требует дальнейшего изучения.

Среди других препаратов для лечения дислипидемии в последние годы заметно расширилось использование омега-3 ПНЖК

10,22,32,41,68,78,142,144,148,150,162].

Основная цель этого назначения - снижение риска внезапной смерти (что было показано в исследовании GISSI-Prevenzione) [132]. Результаты исследований DART [84,121], JELIS [122] подтверждают данные по выживаемости, полученные в исследовании GISSI - Prevenzione.

Таким образом, исследования последних лет показали, что при атеросклерозе имеет место изменение состава жирных кислот крови. Однако на сегодняшний день многие аспекты действия жирных кислот при ИБС не изучены. В связи с этим интерес представляет изучение жирнокислотного состава крови больных ИБС и методы коррекции его нарушений.

Цель исследования

Изучить профиль циркулирующих жирных кислот у больных ИБС и возможности его коррекции.

Задачи исследования

1. Определить содержание циркулирующих жирных кислот в капиллярной крови у больных ИБС методом газовой хроматографии.

2. Установить различия в содержании жирных кислот в крови у больных ИБС в зависимости от пола, функционального класса стенокардии и инфаркта миокарда в анамнезе.

3. Изучить взаимосвязь между показателями липидного обмена, содержанием жирных кислот и степенью выраженности атеросклеротических изменений сонных артерий у больных ИБС.

4. Изучить влияние аторвастатина и препарата омега-3 полиненасыщенных жирных кислот на содержание жирных кислот в крови у больных ИБС.

Научная новизна

1. Установлены различия в содержании жирных кислот в капиллярной крови методом газовой хроматографии у больных ИБС и практически здоровых людей.

2. Выявлена зависимость между содержанием жирных кислот в капиллярной крови, клиническими проявлениями ИБС, показателями липидного спектра и степенью выраженности ультразвуковых изменений сонных артерий.

3. Применение препарата омега-3 полиненасыщенных жирных кислот приводит к достоверному увеличению в капиллярной крови содержания полиненасыщенных жирных кислот у больных ИБС.

Практическое значение работы

Для адекватной оценки состояния липидного обмена у больных ИБС с атеросклеротическим поражением сонных артерий необходимо исследование содержания жирных кислот в капиллярной крови методом газовой хроматографии.

Больным ИБС со сниженным уровнем холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВГ1) для коррекции липидного обмена необходимо назначать наряду со статинами препараты омега-3 ПНЖК.

Внедрение результатов исследования

Полученные результаты внедрены в работу 18 поликлиники г. Казани. Основные положения, выводы диссертации используются в лекционных материалах и практических занятиях на кафедре факультетской терапии КГМУ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Больные ИБС с атеросклеротическим поражением сонных артерий характеризуются снижением содержания полиненасыщенных жирных кислот в капиллярной крови.

2. У больных ИБС имеется отрицательная корреляция между ХС-ЛПВП и содержанием насыщенных жирных кислот в капиллярной крови.

3. Возможна коррекция состава жирных кислот в капиллярной крови у больных ИБС с помощью препарата омега-3 полиненасыщенных жирных кислот.

Публикация и апробация работы

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ. Основные положения диссертации доложены на XI Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2006 г.), XIV международном симпозиуме по атеросклерозу (Рим, 2006 г.), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2006 г.), на Научной сессии Американской Ассоциации Сердца (Чикаго, 2006 г.), I Международной научно-практической конференции «Микробная биотехнология - новые подходы и решения (Казань, 2007 г.), на 76 Европейском конгрессе общества по изучению атеросклероза (Хельсинки, 2007 г.).

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания объёма и материалов исследования, результатов собственного исследования, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 17 рисунками. Библиографический указатель содержит 202 источника, из которых 62 отечественных и 140 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. У больных ИБС с атеросклерозом сонных артерий изменение профиля жирных кислот в капиллярной крови выражается в увеличении содержания насыщенных жирных кислот и снижении содержания полиненасыщенных жирных кислот, в частности омега-3 серии.

2. Достоверных различий в содержании жирных кислот в капиллярной крови у больных ИБС в зависимости от пола и функционального класса стенокардии нет.

3. У больных ИБС с инфарктом миокарда в анамнезе установлено уменьшение суммарного содержания ненасыщенных жирных кислот в капиллярной крови, включая полиненасыщенные.

4. Имеется прямая корреляция между уровнем ХС-ЛПВП и содержанием ненасыщенных жирных кислот в капиллярной крови (преимущественно ЭПК и ДГК) и обратная корреляция между ХС-ЛПВП и содержанием насыщенных жирных кислот.

5. Увеличенная толщина интима-медиа сонных артерий у больных ИБС характеризуется повышенным содержанием насыщенных жирных кислот и сниженным содержанием ненасыщенных жирных кислот в капиллярной крови.

6. Применение аторваетатина у больных ИБС существенно не влияет на содержание жирных кислот в капиллярной крови, приводя только к достоверному увеличению содержания арахидоновой кислоты на 41%.

7. Применение препарата омега-3 ПНЖК через 1 месяц приводит к достоверному увеличению индекса омега-3 полиненасыщенных жирных кислот на 53,3% и снижению содержания насыщенных жирных кислот в капиллярной крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Больным ИБС со сниженным уровнем ХС-ЛПВП для коррекции содержания циркулирующих жирных кислот в капиллярной крови следует применять препарат омега-3 ПНЖК.