Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Профиль основных факторов риска ишемической болезни сердца и их прогностическое значение у больных постинфарктным кардиосклерозом(Результаты длительных наблюдений)

1. ? 9'й

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

ЭСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ имени II. А. СЕМАШКО

На правах рукописи

ЮЛДАШЕВ Сайфутдин Садрнтдшгович

УДК 616. 12 — 005.4 — 036: 616 12 — 004. 6: 616. 127 — 005. 8

ПРОФИЛЬ ОСНОВНЫХ ФАКТОРОВ РИСКА ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И ИХ ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ У БОЛЬНЫХ ПОСТИНФАРКТНЫМ КАРДИОСКЛЕРОЗОМ

(Результаты длительных наблюдений)

14. 00. 06 —Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации па соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1991 г.

Работа выполнена в НИИ кардиологии Минздрава Республики Узбекистан.

Научный консультант—Член-корреспондент АН Республики Узбекистан,

Заслуженный деятель науки Республики Узбекистан,

профессор Р. А. КАЦЕНОВИЧ.

Официальные оппоненты:

1. Член-корреспондент АМН СССР, профессор В. С. ГАСИЛИН.

2. Доктор медицинских наук В. П. ЛУПАНОВ.

3. Доктор медицинских наук, профессор В. С. ЗАДИОНЧЕНКО.

Ведущее учреждение—Киевский научно-исследовательский институт кардиологии им. Н. Д. СТРАЖЕСКО.

Защита состоится У " I_ 1992 г. в

_ час. на заседании Специализированного совета Д084.

0801 при Московском ордена Трудового Красного знамени медицинском стоматологическом институте им. Н. А. Семашко (ул. Делегатская 2011).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (Москва, ул. Вучетича, 10а).

Автореферат разослан ,, 1991 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук доцент Л. Л. КИРИЧЕНКО.

_ ОНДАН ХАРАКТЕРИСТИКА РАЬО'Гл .

■Г Актуальность проблемы В; последние десятилетия- проблема атеро-клероза и анемической болезни сердца (ИБС), а также артериальной ипертензии Ш') с ее обложениями,в: большинстве' экономически раз-итнх стран приобрела важнейшую социально-экономическую значимость виду высокой заболеваемости,швалидизации и смертности от, них в аиболее активном возрасте, особенно среди мужчин,что ведет®к су-ественному снижению числа трудоспособного населения.

В структуре смертности сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) пнимают Г место,их доля с везрастем увеличивается^причем среди . г,льните ИШ смертность" от них, весьма • высокая: и основной вклад висит инфаркт миокарда (1И) (Р.А.Реклайтеие с' соавт.,1989;-Л.В.Ча-ова- с соавт.,1989; ПаЬвг вЬ а1. ,1979; Хаппе1 ,1984; Маг1- • т е! а!.. ,1966) .'• / . ' . .

■ ,'Многие. узловые кзлросы.патогенеза заболевания до настоящего ременк все. ете остаются-нзрасхифрованкыми. Это обусловлено от— утствием достаточна четких представяениП о механизмах и характе-е развития' атсрссклерстичоского-. процесса,чтр. диктует необходиыо-ть бе-лее углубленного ияучешл проблемы- аторосклероза и ИЕС.

Одним из нентрпльн'нх звеньев патогенеза атеросклероза'является аруиение ог;менп липидоп,. и; существенное значениедля: развития оррнарн^го- г,тбрсс[сясра:т имеют уколичего1е в плалме крови холеств-ип%.(ХС), тркг-птеридоа.(7Г) и снижение ХС Липогтротеидов высокой л.>?ност;!:-(ЛИБИЧ /.ватрйчапциося у балыпинства :больных. " вклад каждого ,из отих. факторов риска СОР) в развитие,

ечение и прогноз'- заболевания мЬявт-быть различным»6.чей свидата-ьстпупт многочисленные'набявяё.ния» ;*

В пбслед!!ие годц пристальное внимание исследователей прявлеч»* 5 а изучения ' <»пявсйа- ^¡оврШе^ая^'иш^жше^^

•.-■'•: ■." -- ■ - з - . ''■'■"■'•... ..' ■

свойством акцептировать ^ транспортировать"ХС измембран тканей дл* дальнейшего метаболизма и выведения -из;организма печенью,что объясняет наличие обратной корреляционной связи. между содержанием этого класса липопротеидов с частотой я возникновением новых случаев ИБС (Шюайв е^ ' а1. ДУ76; ЕотсЮа ег а1. ,1977; И113ег е-Ь «а.,1977: В связи с этим,изучение у больных постинфарктным кардиосклерозом (I химического состава система ЩШ1,-хояестеринакцептарной и холестер! транспортной функций подклассов ДПВЙг, и ЛПШ^ поз£олило бы более д< 'тально оценить механизмы сдвигов,, лехааие в основе нарушений антя-атерогенной функции ЛПШ.

Имеются лишь единичные работы сравнительной оценки уровней ХС и ТГ у больных ИБС, изученные у населения гг..Тайке ата,Андижана и;Москвы, где отмечена, роль'оредовых и генетических факторов, в-меж-и внутрирегиональных различиях показателей (А-Ж-Бихерт с соавт.,19В1 С.Ю.Турсунов с соав«.,1986). Однако, отсутствуют сведения о компле] сной сравнительной оценке основных среда большпс-ПИК,згателей Та! кента и Москвы. '■'

Исследования-показали,;что распространенность ИБС и "частота нов1 случаев ИМ у жителей Ташкента, нике, чем у жителей Москвы (Е.В.Коку] на с соавт., 1977; Л.В.Чазова с соавт.,19Ш; Р.Г.0ганов,1985; 'Р.Г.0; нов с соавт.,1986; Б.Х.Махмудов,1986). При этом стенокардия напряж< ния в Ташкенте также выявлялась реже,чем в Москве и Ленинграде (Б.М.Липовецхий с соавт.,1900; Л.В.Чазова с соавг.,1931; Б.Х.Махму-дов,1906),и это ассоциировалось с более низкими уровнями в крови апоВ, отаошешш алоВ/адоА1,содержания ХС и ТГ крови (А.М.Вихерт с сбавт.,1981; Р.Х.Оганов с. сэавт.,1985), более частым.отсутствием привыни курения, избыточной массы тела (ЙМТ), АГ, гиперхоле-стеринекии (ГХСД гипертриглицеридемии (ГТП и особенностями питания 'коренного населения Узбекистана; характеризующегося высокой до-

потребления полиненасьшенных тарных кислот (ПНЕК), сложных угле-эв,и низким потреблением ХС.и рафинированного сахара по сравне-с москвичами (А.М.Витсерт с соавт;,1981; А.Ф.Набиева с соавт-,. 5; С.В.Турсунов с соавт. Д986):'.

а.связи с этим; важной предпосылкой в понимании болезни следует гать дальнейшее углубленное изучение прогностической значимости эвных ФР у больных ПИК. при естественном.течении заболевания в дли-ьном наблюдении", что обусливлено необходимостью прогнозирования эдов, сравнений эффективности,различных методов' лечения, дифферен-званного подхода' к выбору оптимальных лечебных мероприятий для цествления вторичной'профилактики. ;

В'.то же время,- следует отметить,' что у больных ПИК практически не ченй.в длительном наблпденйи;прогноз вчотсутствие и наличие стено-ции, вклад й предсказательная ценность ФР и сдвигов фосфолипидного тявв-"Л11В11 в летальность- вследствие И13С. Немаловажно отметить , что ько длйтепьные прижизненные наблюдения могут служить точной основой гиозя болезни. Учитывая изложенное,представляло интерес исследо-ь у больных 1МК в длительном- наблюдении связь комплекса ФР, отсут-лп и наличия стенокардия, нарушений фосфолипидного состава ЛПВП с гнозсм Оолспни среди мужчин с уже сформировавзййся патологией, ."У йотьннх-; ранее псренейк'их И.*лг,:, так-как- оставались неизученными дмоотноуетт-ФР с течением, и исходами болезни, , и, в какой мере, они чывпмт'влияние на выживаемость1. и летальность при естественном те-ид патологии. _. < ... .• -1 . ....' " 11"

Цель икслед'лтнйя. Целью исследования было изучение выраженности рогностичес-'- р.- - эвачешгя основных 5Р ИБС у больных ПИК е отсутст- : 'л и наличием стаби.тьиой.стенлкардии при длительном (8 лет) наблп-

' < ' .' ■-.,.■. - -.- - 'л' ■'.•■-■•:'. ' \ ■ -

Задачи:.

■• ' У. >'" 5

I.Изучить в Ташенте у мужчин с ПИК уровни артериального давлени; (АД), массу: тела, - концентрации в плазме. крови. ХС, • ТГДС ЛЛВП, провести сравнительный, анализ показателей между..больными ПИК, жителями Ташкента и Москвы. ■ ■ ••'-'

; 2.Провести корреляционный, фактррннй и дмскриминантный анализ основных № как прогностических показателей. ' ■

З.Йзучить\различия в уровнях ФР каждого в отдельности и в зависимости от характера течения и исходов заболевания.

. 4.Изучить ХС подклассов ЗИК^, JHIBiL. и параметры состава подклас-i сов системы ЛШ,_ ответственных за их холестерин-акцепторные и хо- ■ ' лестерин-транспсртпые свойства: фосфолипйдного состава ШШ^ . и ДПВП при разном уровне ХС ЛЛБЛ с учетом исхода болезни.

5.Оценить .прогностическое значение;стенокардии в. сопоставлении/ с основными Ш. ' .'•' : •-'•:,■.•..".■ / Л "■.'';/:.■. "■ ''•' .■,•'•'"

6.Определить по данным 8-летнего наблюдения вклад SP в основные показатели. шЕивашасти/:и!ле.тадьности, .ввделить. группы .„больных с не-. . благоприятным прогнозом, которым требуется постоянное и "интенсивное лечение. '•."•''-':..■'''■.;. ■',/ ■";. '/.■'" г':1.''"-'-':" ; • ."'■^ ■ .Научная новизна' заключается- в, том., что -впервые' у больных, жителей Ташкента,, в сравнении.с больными,, кителями Москвы, 'выявлены.од-, нэнаправледаость изменений уровней основных' "<&Р, фосфолипвдного сос- _ тава ЛШГ^ и ЖШП3плазмы крови по сравнению с лицами' без ЭД£ в этих городах; показаны межрегиональные различия в значениях ФР, фосфоли-1Х2ДЫСМ составе 'ЛПВП^ и ДПВПд, при менее вира-генных сдвигах у ташкент-цав, чей у, москвичей. .Получены коэффициенты корреляций между возрастая, АД, индексом Кетле, ХС, ТГ, ХС ЛПШ крови, АИ.и установлено, что ншболее .информативным признаком ■ является по данным факторного ана-яеш аи..'

J Вольных ШК установлены взаимосвязь между ШР при выраженных

- б -

шчиях каждого из них в отдельности и при разном отношении к куре* . Изучена в целом и в зависимости от клинического течения болезни гота АГ, ИМТ, дислипопротеидемий (ДЛП), показана связь стенокар-с уровнями ХС крови, диастолического ДД(ДАД) и возрастом. Впервые в длительном наблюдении показаны динамика основных ФР зчение ПИК, прогностическое значение ФР в развитии застойной серной недостаточности; определена прогностическая значимость дли> . • ■ -ьнэсти ПИК, АГ и установлен^ их тесная взаимосвязь с летальностью

вдствие ИБС.

При разном клиническом течении заболевания изучены профиль основ-ФР и их прогностическая значимость при отсутствии и наличии сте-ардии напряжения разных ФК. Показано, что в этих группах больных

ПоЙ7*>>>Н»Го ИМ

я фатального'ЩИШсреди всех летальных случаев вследствие ИБС, и ди всех новых случаев ГШ высокая.

Выявлено прогностическое значение нарушений фосфолипидного состав подклассах ЛПВП и установлено, что у больных при низком уровне ЛПВП снижение в ЛПВП,, и ЛПВПЭ процента лецитина, отношения леци-/сфингомиелин, повышение процента сфингомиелина являются предик-ами неблагоприятного в' отношении ИБС прогноза заболевания. По результатам длительных наблюдений у больных ПИК установлено гностическое значение стенокардии, числа и сочетаний основных в развитии пефатильного и фатального ПИН; определен вклад основ: ]>Р, частоты приступов стенокардии в летальность больных вследст-! ИБС в.. зависимости от'выраженности клинических проявлений заболе-

1ИЯ .

Практическая значимость результатов исследований, представленных (линой работе, определяется тем, что:

I.Полученные у больных ПИК данные позволили уточнить наем пред-шленил о рх7и основшлг ФР (возраста, АГ, ШГ, нарушений липид-

ного состава крови, курения) в понимании сложного патогенеза муль-тифакториальной ИБС и атеросклероза, -путях их коррекции в условиях длительного"наблюдения за больными.

2.У больных АГ, ИМ!,. ДЛП и привычка курения являются универсальными ФР и должны приниматься во внимание при.осуществлении меропри-

• ятий по вторичной профилактике ИШ, при этом Надо учитывать, что у больных, жителей Ташкента, ниже, чем у больных, жителей Москвы, 'уровни ДДД, общего ХС, ХС ДПВП крови и АИ. •

3.Выявленные у больных особенности химического состава подклассо ЖШП^ и ЛПБПд могут служить дополнительным, критерием нарушений ли-пидного обмена, имеющим -прогностическое значение.

4.Информацию о выраженности и частоте ФР, их. взаимосвязь с течением и прогнозом болезни .целесообразно'применять'при выделении груп Сольных с различным прогнозом, а.также планировании и организации мероприятий, направленных,для дифференцированной вторичной профилак тики заболевания.- ■ •

• Ь.Данные длительного наблюдения указывают на необходимость постоянного контроля за динамикой ФР, а также систематической их коррекции с целью профилактики дальнейших сосудистых осложнений атеросклероза и улучшения прогноза.- '.-■■- '

6.Установлено, .что 90,Йодьшх ТШ. нуждаются в осуществлении систематических лечебно-профилактических- мероприятий, при этом существенное внимание должно быть уделено. больным стенокардией ввиду высокой заболеваемости фатальным и нефатальным ПИМ, с диастолическо! АГ, ГХС и высокими значениями АИ.-

7.Показано значение наличия стенокардии как важного дополнительного фактора, определяющего динамику течения и прогноз заболевания лиц, перенесших ИМ. Значение .отсго фактора сопоставимо с такими факторами, как наличие недостаточности кровообращения, высокие уровни

липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), ДАД, АИ, число перенесен-х ИМ, ШТ. Для корректного прогнозирования существенное значение екгг наличие у больных недостаточности кровообращения, высокие овни ХС ЛПНП, ДАД, АИ, число перенесенных ИМ, ИМТ. 8.У больных при естественном течении заболевания выделены наборы комбинации признаков, оказывающих прогностическое влияние на те-ние и исходы болезни, что позволяет оптимизировать выбор для целе-

1

правленного лечения с целью /Г,учшения ближайшего и отдаленного {

■ ' I

огноза. Сравнительные данные по выживаемости и летальности, получена е при длительном наблюдении больных-в. зависимости от течения, уро-зй и частоты ФР,- обосновывают необходимость систематической целе-правленной медикаментозной•и немедикаментозной терапии с учетом и функционального класса (ФК) стенокардии, оказывающих прогности-:кое_влияние на исходы болезни.

Внедрение в практику.. Результаты диссертационной работы внедрены работу областных кардиологических диспансеров гг.Карши и Бухары, ^санчасти ССО "Аралводстрая" и ГО. "Средазкабель", 1-й городской чиклиники г.Намангана, поликлиник.ЦРБ Нарынского и Уйчинского. ;онов НлманганскоП области, з учебный процесс кафедр кардиологии функциональной диагностикой Ташкентского ИУВ, внутренних болезней зматологичсского факультета, гоепитальной терапии 1-2 Ташкент-зго медицинского института.

Апробппия работы. Материалы диссертационной' работы доложены на: 5пчсм сраоцпнии координационного- комитета кооперативного исследо- 4 мя и'.!:пго.'1лкторнап профилактика ЛЬС" (1984)., Пленуме Республиканце научного общества терапевтов "Актуальные вопросы диспансериза-I терапевтических, больных" (Самарканд,1Э85):, Научно-практическом тнарв "Профилактика, диагностика, лечение сердечно-сосудистых ¡одеваний (Иччпнгак, 1985)!/е*дународной конференции по' профилак-

- ' ' ■ е . .

тической кардиологии (Москва,1985), Советско-американском симпозиу ме "Атеросклероз человека: ыолекулярно-клеточные и клинические аспекты" (Ташкент,1985) , семинаре для-практических врачей в ВДНХ УзССР (1986), П съезде терапевтов ТССР (1986), Ученом совете и нау но-практических конференциях НИИ кардиологии МЗ УзССР в 1981-1988 гг.

По теме диссертации опубликовано 29 работ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзо ра литературы, глав материал и методы, собственных исследований, з ключения, выводов,'практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 254 страницах машинописного текста, содержит 6Ё таблиц.и 15 рисунков.. Список литературы включает 402 источника, из них 158 отечественных и 244 иностранных.

■ Содержание работы.

I.Материал и методы исследования.

!В соответствии с поставленными задачами в Ташкенте обследовано 369 мужчин - узбеков с ПИК в возрасте 40-59 лет. Группу-сравнения составили 117 мужчин с ПИК из йисла некоренных кителей, а также му чины (узбеки) 40-59 летнего возраста без признаков ИБС по данным о росника Роуза и не имевших изменений в сердечно-сосудистой системе легких, желудочно кишечном тракте, ЭКГ покоя.

В работе в основе таблиц группы сравнения, жителей Москвы, испо зованы результаты исследования (106 .перенесших ИМ мужчин 40-59 лет с рубцово-очаговыми изменениями на ЭКГ}, полученные в лабораториях эпидемиологии ИБС.и многофакторной профилактики ИБС НИИ профилакти ки;' неинфекционных заболеваний БНИЦПМ МЗ СССР, о чем в диссертации имеются соответствующие сведения.

; Показаниями 'Для включения больных в исследование были: мужской пол в возрасте 40-59 лет с наличием рубцово-очаговых изменений на

>К1' и сроками давности перенесенного ИМ свыше б мес.

Противопоказаниями для включения больных в исследование были: [естабильная стенокардия; ИМ, перенесенный ранее 6 мес.до начала ^следования; недостаточность кровообращения; выраженные нарушения 1итма сердца (мерцательная и пароксизмальная тахиаритмия), частая юлитолная желудочковая экстрасистолия; прием сердечных гликозидов, ючегонных и гипзлипидемических препаратов, наличие сопутствующих 1аболеваний, способных влиять'на! липидный спектр крови и прогноз боязни (сахарный диабет, легочно-сердечная, печеночная и почечная не-1остаточность, кардиомегалия). -

Средний возраст больных, жителей Ташкента-составил 5и,В года, длительность ПИК находилась, в пределах от 6 мес.до 21 г9да (в средам 3,7 года), длительность ЯГ колебалась от вновь выявленных слу-[аев до 33 лет (в среднем 9 лет). Средний возраст больных, жителей 1осквы равнялся 52,7 годам. ' .

У включенных в исследование больных использованы следующие кли- , ¡ические и диагностические методы: опрос по разработанной анкете, 'Ценкп тяжести стенокардии с определением ФК (Оатреаи ,1976) в ¡ависшости от уровня переносимости физической нагрузки,' физикаль-юе исследование, регистрация и оценка ЭКГ в 12 стандартных отведе-шях, биохимические исследования липидов пяазми ярОВИ.

За ЛГ, согласно рекомендациям экспертов ВОЗ, принимали значения •исторического ЛД (САД) и ;;ЛД соответственно ръттх и более 160/95 ¡м рт.ст.,. или ни^с.птих величин при наличии гипотензивного лечения момент обследования, или его прекращение иечва чем за ?, недели до ^следовании. •

1'асгу тела оценивали по. отношения масса 7еяа, яг/рост,!^ ( ин-р.исо Кетле), лвлятеаемуся наиболее оптимально» ЧЕ.Д.Халтаева с со-вт,,ГЭ7Э). За ИМТ у больших принимали значение индекса Кетле ^29.

За 8-летний период наблюдения оценку клинического течения заболевания осуществляли по частоте и выраженности приступов стенокардии, появлению признаков застойной сердечной недостаточности, конечным точкам - развитию документированного ПИМ, летальности вследствие ИБС, мозгового инсульта (№).

Наблюдение за обследованными больными проводили при нерегламенти-рованном лечении в условиях естественного течения болезни в амбулаторных условиях, при этом специальные вторичные профилактические мероприятия по какой-либо определенной программе, включая гиполиш-демическую терапию, не проводились. Наблодения за больными осуществляли участковые терапевты, кардиологи районных поликлиник, назначавшие медикаментозное лечение в зависимости от необходимости и : профессиональной подготовки.

Для биохимических исследований кровь брали утром вакутейнером из локтевой вены после 12-14 часового голодания в пробирки с сухой ди-натриевой солью ЭДТА (I мг/дл крови). Хранение и транспортировку плазмы крови осуществляли в контейнерах, заполненных сухим льдом.

Содержание в плазме крови общего ХС, ГГ определяли на автоанализаторе фирмы "Eeohnioon МИ" (США). Уровень в плазме крови ХС ЛПВП изучали в супернатанге после осаждения апоВ содержащих ли- . попротеидов (ЛШП+ЛЮНП) гепарином в присутствии ионов двухвалент- . ного марганца ( Manual of laboratory operations ,1974). Стандартизация, внешний и внутренний контроль качества биохимических исследований осуществлялись по программе референс-центра г.Атланты, США. (Центр контроля заболеваемости).

, АИ рассчитывали по формуле АИ = (общий ХС - ХС ЛПВП/ХС ЛПВП плазмы крови (А.Н.Климов, 1977.; С.Н.Сучкова с соавт., 1978).

Вьщеление препаратов ЛПВПг, и ЛПВП3 осуществляли по разраС;:та;: -

яому Н.В.Перовой с соавт.(1979) методу однократного препаративного /льтрацентрифугирования в солевых растворах строго определенных ■мотностей на центрифуге L5-50 с использованием ротора 40.3, скорости 40 тыс.об.мин..соответствующей 105000 6. В выделенных препара-:ах ЛПВП., и ЛПВП. определяли содержание ХС, фосфолипиды (ФЛ). По-

с 3

¡ледние разделяли методом двухмерной микротонкослойной хроматогра-1ии на силикагеле (М.Кейтс,1975). Содержание каждого класса, М про-юдили по фосфору реагентом, содержащим солянокислый гидразин Vasteovsky et al. ,1975). Биохимические исследования выполнены в тделе биохимии НИИ профилактики неинфекционных заболеваний ВНИЦПМ 3 СССР.

В связи с имеющимися данными литературы о локальных значениях ормы для каждой географической зоны и этнических групп населения к.Н.Климов,1980; А.М.Вихерт с соавт.,1981; С.О.Турсунов с соавт., Э86) при типировании Д)1П у больных коренного населения Ташкента 1 ГХС принимали значения общего ХС Еыше 226, 1ТГ - значения ТГ вы; 175, гипоальфахолестеринемив (РА.ХС) - уровень ХС ЛПВ11 ниже 36 Удл плазмы крови. Кроме того, типирование ДШ осуществляли соглас-> нормам, полученным для яитепей Москвы и Ленинграда (Н'.Г.Никуль-!ва, Il.B.IIcpona, 1978; Л.П.Климов с соавт.,1979). ДЧП тицировали ■ рексмондопанной ВОЗ классификации Фредриксоиа.

Статистическая обработка результатов работы проводилась метода, «ринятнми п медицинских исследованиях с помощью ЭВМ серии ВС, рсонального компьютера фирмы IBM. Для выявления значимости приз-ка или группы признаков из множества переменных, использован эгоморниЯ дискрими!!Г1!1?ш;-Л анализ с пошаговой процедурой отбора ^рчативни-х признаков, где мерой "информативности" является рас-эянис '.'лхалоноСиса.

_... . _ , - 13 - ■'.■'-;■'•'.■•

2.Выраженность факторов риска у больных постинфарктным кардиосклерозом

Исследования показали, что. у больных коренного населения Ташкента и больных ПИК, кителей Москвы, уровни АД» масса тела и ли-пиды плазмы крови изменялись однонаправленно по сравнению с лицами без ИБС, т.е. у больных были выше средние значения САД, ДАД, ин-> деке Кетле, АИ, ХС, ТГ и ниже ХС ЛПВП крови. Наряду с этим, у боль-■ ных коренного населения.были также' ниже ДАД, ХС и ХС ЛПВП крови, . чем у некоренных и больных, жителей Москвы^ тайл.-1). ^ Полученные нами результаты представляют интерес тем, что, с одной стороны, определялись , однонаправленные изменения у больных в каждом из регионов - как в.Ташкенте, тая и в Москве,по сравнению с аналогичными данными лиц без ИБС, по показателям средних значений ■ уровней липидов крови, АД и.массы тела. Однонаправленность указанных изменений среди больных в•двух городах свидетельствует, очевидно,об общности значения в патогенезе ИБС. и атеросклероза. -С другой' стороны, уровень исследованных показателей различался между жителями городов. • '•■■•« ' ' "

Несмотря на разный-уровень ХС и ХС ЛПВП крови, у больных в обеих горо-

дах АИ, отражающий соотношение притока и оттока ХС из сосудистой • стенки, достоверно не различался, составляя примерно одинаковую ве- . личину, равную 4,99 и 4,79. Эти значения были выше, чем у лиц без ИБС, жителей Ташкента и Москвы,и характеризовали преобладание притока ХС в сосудистую стенку над его оттоком. С другой стороны, процент прироста (снижение для ХС ЛПВП) показателей (А/О был больше у больных ташкентцев, чем москвичей, по сравнению с соответствующими группами,лиц без ИБС (табл.2),,_ £,то же время, у больных ташкентцев,

1ашищи А

Показатели факторов риска у больных ПИК и лиц без ИБС, кителей

Ташкента и Москвы (М^ю)

Группы | ¡Г [~ХС [ ТГ | ХС ЛПШ | АИ { САД { ДАД [йвдйко ¡Возраст,

I_ мг/дл плазмы крови Г I_мм рт.ст. ;Кетле ^ годы

Талконт - ,

пик .'■.■'.•

1.Узбэки 369 208,6+2,4 153,1+4,3 36,6+0,4 4,99+0,10 138,8+1,2 »,3+0,8 27,6*0,2 50,8+0,3

2.Иекороннне Л7 226,4+3,8 1э6,7+7,2 38,3+1,0 5,26+0,17 139,1+1,8 88,7+1,0 26,7+0,3 50,7^0,5 107 178,0+3,2 104,2+4,6 4б,1±1,0 3,01+0,09 123,3+1,1 78,3+0,7 24,7^,3 48,8+0,6

106 238,9+4,6 166,3^15,4 43,4+1,1 4,79^0,16 ¿42,9^2,4 93,3+1,2 27,6+0,4 52,7*0,5^

294в 220,9^0,7 117,6+1,4 52,1+0,3 3,30^,0*130,9+0.4 89,0^3,2 25,620,1 48,6+0,1*

<0,001 ■• - . - - - ¿0,02

¿0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <-0,01

<0,001 - <0,001 - - ¿0,01 - <0,01

- <0,01 <0,05 - <0,02 <0,05 <.0,02

<0,001 <0,01 <0,001 <0,01 <0,001 <0,001 <0,02 - ' '

<0,01 <0,001 <0,001 <.0,001 <0,001 ¿0,01 <0,001 <0,001

Я

Н+б (А.Н.Клннов с соавт.,1979)

3.Боз И£С. узбеки

Ыосквп

4.Ш1К

5.Без ИБС

"1-2 Х-3 Р 1-4

2-4

3-5

4-5 '

Таблица 2

Прирост показателей факторов риска (в ь 50 при наличии ПИК и его отсутствии

Группы " ХС | ТГ ! чЛЕ ; АИ | САД ! ДАД I индекс Кетле

_______* 1 _11 I 11 !_

А.Процент прироста показателя у больных по отношению к лицам без признаков ИБС

1.г.Ташкент 4,1 +17*4 '+47,1 -20,8 +65,8 +13,0 +14,0 +11,7

2.г.Москва 8#4 +8,1 +41,4 -16,7 +45,2 +9,2 +4,8 +7,8 Г

Б.Процент прироста показа- ч $

теля у больных I

3.Москва- ' - . • .

Ташкент 3,7 +14,4 +£,5 +18,9 -4,0 +2,9 +4,5 О

Б.Процент прироста показателя у лиц без признаков ИБС

-0,4 +24,2 +12,9 +13,0 +9,6 ч€,5 +13,7 +3,6

- 16 - . _. ..........

. сравнению с лицами без ИБС, больший процент прироста параметров [веляровался низкими их средними значениями, тогда как у больных юквичей при более низком проценте прироста отмечались высокие сред-[е значения показателей. По-видимому, не столько разница в проценте проста (или снижения для ХС'ЛПВШ средних показателей у больных по 1авнению с лицами без ИБС данного региона, имеет значение в опреде-!нии степени поражения сосудистой стенки атеросклерозом, сколько ¡солгатные цифры повышения урогл изученных 5Р, которые были выше ' москвичей.

Оценка по данным однофакторного анализа информативности основных среди больных ПИК показала, что по степени уменьшения значимости казатели располагались так: у мужчин коренного населения Ташкен-- АИ (0,696), ТГ (0,604), САД (0,595), ДАД (0,550, ХС (О, 53В, деке Кетле (0,466), ХС ЛПВП (-0,428), возраст (0,311) ;у мужчин коренного населения Ташкента. - АИ (0,649), ТГ (0,627), индекс Ке-е (0,606), ХС (0,575), ДАД (0,517), САД (0,495), ХС ЛПВП (-0,384)1 зраст (О.ЗоО) ; у москвичей - АИ (0,671), ТГ (0,634), ДАД (0,608), : Ц (0,513), индекс Кетле (0,467), ХС (0,457), ХС ЛПВП (-0,435), зраст (-0,343).

Таким образом, у больных, жителей Ташкента и Москвы, наиболее 1чимым показателем по величине факторной нагрузки был АИ,и найме-г значимым возраст. Ото дает основание полагать о наличии общеби-'. эгических механизмов в патогенезе атеросклероза и ИБС.

Српинецие 1олипидного состава подклассов ЛПвЛ-больных корен- , ■ нг-селн.чи Iп лкемта и больных с документированным ангиографически -юнарн«* атеросклерозом,- жителе ! Уэсквк (X.А.Нурдшов, 1984)устано-ю, что у талкентцев при Шо^ШЕй, были выше, по сравнению с. моск-шми.долл лечи :ина (60,/¿1,88 против 54,47*1,Ш, р< 0,001), отно-<ие ле«и-:ин/с*инрокиеяин ' (4,7^0,03 претив 2,8+0,19,-р <С,0Т). У

• - 17 - ..

больных коренного населения при ГАХС в ДЛЫ13 выявлялись аналогичные изменения по сравнению с москвичами: более высокая доля лецитина (63,4+1,19£ против 57,2+1 i44о, р ^ 0,01) и отношение лецитнн/ефин-гомиелин (о,9+0,58 против 3,9+0,26, р< 0,01),' . и низкая доля сфингомиелина (8,9+0,5 % против 15,8+0,83$, р < 0,001). При нормальном уровне липидов крови у больных в ШШо, не определялось существенных различий, однако, в Ж1Ш3 у мужчин коренного населения, по сравнению о москвичами, была ниже доля сфингомиелина (8,5+0,92 против 15,9+1,23$, р < 0,01)и выше отношение лецитин/сфингомиеяин ;(соответственно 7,7+0,86 против 4,3+0,39, р < 0,02) (рис.1). .

Сравнение показало, что сдвиги были выражены у больных москвичей намного резче и неблаг оприятнее,и ето, вероятно, обусловливает наличие более глубоких повреждений структуры и свойств частиц ЛЕШ. , Сопоставление и анализ результатов исследований фосфолипидного состава подклассов ЛПВП у больных корённого населения Ташкента и _. москвичей, свйдетельотвует°количественных различиях параметров, характеризующих функциональное состояние поверхностного монослоя частиц ИПВП. Выявленное при ГАХС в подклассах ЛПВП. снижение доли лецитина и отношения лецитин/сфингомиелин, очевидно, приводит к изменению нжвдкостностипповерхностного моноолоя ЛПВП, обусловленной нарушений«« липвд-липидных взаимосвязей, которые, вероятно, ведут к снижению антиатерогенной (ХС-транспортной и ХС-акцепторной)" функции частиц ЛПВП.

В суточном рационе коренных жителей Узбекистана, по сравнению' с некоренными и москвичами, выае доля ПНЯК, сложных углеродов и углеводов, входящих в состав овощей и фруктов, ниже доля жира, насыщенных аиров, рафинированного сахара, Несколько ниже содержание белка (А.М.Вихерт с соавт.,1981; О.Ю.Турсунов с соавт.,1986), и, соответственно, выше содержание динолевой кислоты в ТГ крови, ®нро-

ЛПВП

8 i

6 -

4 -

2 -

il

i

к

лпвп

/

у

У

✓

У

Id

i

1 2 з • , i 2 ' з

D г КОРШНЫЕ И - МОСКВИЧИ а.А.ИГЩН0в,1984)

1.ИБС С ГАХС 2.ИБС БЕЗ ДЛП 3.КОНТРОЛЬ

т. i. отшжеие штт/стштт 7 шыщ иго

В ТАШЙЕГЕ И Й0ОТЕ

вой ткани, нормальной интиме аорты и атероме (а.м.Вихерт ссоат., 1981).

Можно допустить, что-указанные выше особенности питания ксреннс го населения, возможно, оказывает модифицирующее влияние на характер (количественный и качественный) молекулярной упаковки частиц i ЛПВП.

\ Таким образом, можно полагать, что различия в питании, климате . и генетические различия рассматриваемых групп определяют различия в уровнях ®Р, составе подклассов ЛПВД и,теы самьм,обусловливаю!! ; различную распространенность,: заболеваемость и выраженность .проявлений атеросклероза к ИБС, найденные в разных регионах СССР ранее

2.1.Бза1Шосвязьфактороврискапривыра*енных их различиях я разном течвнин болезни

! Поскольку АГ, уШ и ДШ являются независимьми ФР заболевания, ь изучили у узбеков с ПИК взаимосвязь уровней АД, массы тела и концентрации липидов плазмы крови при шлраженши -раллитях каадого иг этих показателей (квартильное распределение), что выявило рад. особенностей. .. * ' -; Установлено, -что у больных при высоких значениях уровня САД по сравнению с низкими (соответственно 170,8+1,9 против 113,4+0,7 мм рт.ст.,р < 0,001) были выше уровень ДАД (108,1+1,2 против 76,0+0,7 мм рт«ст.,р < 0,001), индекс Кетле.-(28,6+0,4 против 26,1+0,3, р< 0,001) и, в отличие от лиц без признаков ИБС, концентрации ХС (214,4+4,5 против 200,&+4,3 ыг/дл, р< 0,05) и ТГ крови (174,7+10, против 136,6+7,7-мг/дл," р « 0,01), при одинаково низких значениях . уровня ХС ЛПВП крови (36,3+0,9 против 36+0,9 мг/дл, р > 0,05) и АИ (5,16+0,18 иротив 4,86+0,17.отн.ед.« Р > 0,05).

- 20 - .. У больных с высоким уровнем ДАД по сравнении с низким (109,9+1,0

отив:73,7+0,6 мм рт.ст.,р « 0,001) были выше. средние значения

Д (166,9+2,1 против 118,3+1.3 мм рт.ст.,р« 0,001), индекс Кетле

8,4+0,4 против 26,Г+0,4,р < 0,001) и концентрация ТГ крови

69,5+9,3 против 137,3+7,5 мг/цл,р< 0,01), при отсутствии значи-

х различий в других показателях, тогда как у лиц без признаков

С аналогичное повышение ДАД касалось только САД (132,7+1,3 против

3,9+2,0 мм рт.ст.,р < О.ООШи индекса йетле (25,9+0,7 против

,0+0,5, р <• 0,01). Таким образом* у больных значительное.повышение

08ня ДАД было сопряжено с выраженной ГГП.

Пс-видимому, подобные изменения липидного спектра крови от низ-х к высоким уровнйм АД и обусловливай! значительное прогрессировав болезни и возрастание риска для таких "больлкх* проявлений С как фатальный и нефатальный- Ш. и внезапная смерть (Котпкяеъ 1983^ Проведенные нами исследоаанияпоказали на связи отдельных показа-лей с выраженностью клиническихпроявлений у больных ПИК* Так, По сравнение с больными без стенокардии были при- 1-П Ж выше овень САД (соответетвнно 140,9+2,0 и 134,4+1,9 мм рт.ст.,р< 02), ХС крови (соответственно 211,0+^,8 и 200,2+2,4 мг/дл) и арае возраст (соотоетственно 51,2+0,4 и 49,6+00,02), пр| 1УФК стенокардии определялись болыгшгдяительность постинфаркт-го периода (соответственно 4,2+0,4 и 3,2+0,3 года, р 0,05) я раженная ГХС (21о,0+р,о мг/дл,р < 0,01). Таким образом,, у больных коренного населения факторами, опреде-влими наличие стенокардии йыли возраст, длительность лостинфарктно-; периода, уровни САД.ГХС. Безусловно,^ каждая из этих показателей> исхлгыением длительности постинфарктногопериода, является,~как ' кчэяли исследования в разных регионах, самостоятельным ФР, я у ЛЬ!-!СС стенокардией это проявилось дострвершв аовшяние** их ттровяя.,

3.Выраженность факторов риска и течение заболевания по данным 8-летнего наблюдения

8-летнее динамическое наблюдение показало, что у выживших бол

ных ПИК, по.сравнению с исходными показателями, достоверно повь

б • -

лись в среднем на 0,8 кг/м** индекс Кетле (28,8+0,3 против 27,9+0 р <0,02), на 8,1 мг/дл концентрация ХС ЛПВП (44,9+1,2 против 36,8+0,6 мг/дл, р < 0,001) и соответственно снизился на 1,05 отн АИ (4,74+0,12 против 3,6Э+р,17, р < 0,001), при отсутствии значим изменений в средних уровнях. АД, ХС и ТГ крови.

Выявленные изменения отражают повышение с возрастом массы тел! и концентрации ХС ЛПВП крови.

Наряду с этим исследования показали, что у больных П»!К,по сра! нению с первичным обследованием^увеличилась в 1,5 раза частота бе болевых форм с 35,6 до 56,8% (р *0,01), снизилась в 1,4.раза час тота,стенокардии'с: 63,4 до-45,235 (р <" 0,01).

' Таким образом, у больных ПИК по итогам 8-летнего наблюдения за естественным течением болезни определялось снижение доли стенокар дии и увеличение случаев ее исчезновения. При этом наиболее стаби. ное течение было у больных без болевого сивдрома (79,6?), а динамика стенокардии при 1-П и Ш-1У ФК характеризовалась изменчивость! направленной в большей мере в сторону улучшения течения болезни (соответственно 40,6 и 81,когда имевшаяся в первивдоы обследовг нии стенокардия в динамике исчезала или же переходила в меньший Ш. Ухудшение течения заболевания, т.е. появление стенокардии клл увеличение ее 5К, отмечалось у больных без стенокардии и стенокар^ дии 1-П ФК в относительно небольшом проценте наблюдений (соответст

веяно 20,5 и 22,05).

Положительная динамика стенокардии в условиях ест везенного течения заболевания, на нал взгляд, обусловливается повышением с воз

-■22- ____

стом порога болевой чувствительности, определенным улучшением в

овоснаблсения миокарда связи с лечением, а ухудшение течения как зультат обострения патологического процесса, понижения порога левой чувствительности к кислородной недостаточности и, как след-Еие этого, увеличение стенокардии или появление стенокардии у льныхс ее отсутствием в первичном обследовании. Установлено, что среди выживших вольных по истечении 8-летнего риода наблюдения признаки застойной сердечной недостаточности обнаружены из 213 в 67 (31,5£) случаях. При этом исходно длитель- , сть ПИК, уровни АД, ЯГ и ХС Ж1Ш в плазме крови существенно не зличались между этики группами больных. С другой стороны, боль-е с развившейся недостаточностью кровообращения были в среднем стоверно старше по возрасту на 2 года (5Х,8нО,6 против 49,8+ 8, р * 0,0Э и у них оказались выше значения индекса Кетле на 5 кг/м^ (27,4^,5 против 28,9;0,4, р •'0,02), интегрального покате ля АИ на 0,73 отн.ед: (4,52 + 0,26, р 0,03). Таким образом, кторами, имевшими прогностическое значение в развитии недоста-1Чности кровообращения являлись возраст, масса тела и соотноше-ю в крови атерогеннихй антиатерогенныхлипопротеидов крови.

4.Летальность, ршсишемость больных 40-59' лёт по дснным'о-яетнего наблюдения

Анализ структур!! летальности больных ПИК" показал, что причиной

арти в >0,4* наблад^ни:* были ССЗ (>ШС+Ш) и лиаь. в 9,б£случаев

ерть ласту аил.-' от заболеваний, не связанных с сердечно-сосудистой

тол .¡п.пГ:. ¿»¡лее детальный анализ, с-груктуры летальности среди

•грлих от пикпэал, что »»ВС и ПХ. (вклочая ОКИ) причиной сыер-

бкпи г-;отйегствеи.ю в 90,3^ и 60,9^, Х1БС в 9,91, а в 9,2 слу-

ев. 1

В целом, за период наблвдения 43,1^ больных перенесли Щ2, в т.ч. 77,6/5 фатальный и 22,4Й нефатальный,-т.е. фатальный встречался в 3,4 раза чаде. При этом лета)п>ность;от.1Ш быда вьвае в 7,6-8,8 разг по сравнению с летальностью от ХИБС, Щ.и других причин. Следует отметить, что среди, ССЗ доля летальности от ИБС,. а, также фатального ШМ среди всех летальных случаев вследствие ИБС была весьма высокой и составила соответственно 90,8 и 89,1%. Вместе с тем, следует отметить, что ежегодно летальность больных составила 'в* ■ • целом 5,755, от ССЗ 5,1^, ИБС .

; С целью прогнозирования детального исхода заболевания вследствие ИБС, являющегося конечной точкой ышаей рабоФы. на основанаи дисперс онного анализа из 34 показателя по ^-крлтерию Сквера бшш .отобраны определены информативвде признаки /оторае , в порядке уменьшения зна мости . располагались следующим образок: недостаточность кровообраще П-111 ст. (20,526), ХС ЛПШ1 {13,252), длительность АЛ (10,346), : ' ин деке общий ХС - 2*ХС ЛПВП (9,904), общий ХС (¿,316),;М (6,256), Д (7,637), САД (5,184), = частота приступов стенокардии (5,108)., ивдекс Кетле (4,529). ;'■•;•

На основании дальнейших расчетов с последующим отбором наиболее формативных признаков (недостаточность .кровообращения" П-Ш: ст.ХС Л ДАД, число перенесенных .ИИ, индекс Кетле) данные спроецированы на д криминантное направление и-разработана предсказываемая классификац у умерших по отношаюда.к вшившим больным, являющаяся индексом прог за смерти на 8 лет и прогнозирующая.летальность вследствие ИБС.

; Данные летальности больных вследствие ИБС за 8-летний•период наб лодения показали, что значения/фактической и прогнозируемой георети ческой летальности бьвш практически весьма близкие и составили соот ветственно в верхней децилё 81 и 80, а в целом соответственно 38 и Эти результаты свидетельствуют о корректности полученных данных и з ..кономерности исхода заболевания.

; V-': -V.: ' ' '

: 4.1.Прогностическое значение факторов-риска

«ультаты исследований показали, что в целом у умерших вследст-iK.no сравнению с. выжившими больными, были вше средние уровни ¡[91,6+1,8- против 87,6+0,9, р 0,05) . общего ХС крови (218,6+ трот уф 202,5+2,6 мг/дягр V 0,02)., и -Ш против 4,74+

отн.ед.,р <■' 0,02). . -

зтальный анализ показал (табл.3), что факторами, прогнозирующими *тие фатального' ШМ, сравнительно с выжившими без него, являлись сие уровни САД на. 7,7, мм рт.ст. (142,7+2,5"против 135,0+1,6,р< [) , ДАД на 5,6 мм рт.ст.(92*4+1,6 против 86,8+1,0,р < 0,01),ХС » на 17,3 мг/дл (219,9ч6,4 против 202,6*2,9) и АИ на 0,72 отн.ед. 3+0,21 против 4,74*0,12, р.4 0,01). V-

больных прогностическое значение в выживаемости и летальности *ствие ИБС имели-также нарушения фосфолипидного состава ЛПВП2 и }, обеспечивающих в .физиологических условиях антиатерогенную исцепторнуо и ХС-транспортну») функции системы ШЗП.При атом,

одном и: том, же низком уровне ХС :ШШ Ссоответственно 36,2+0,68; из 34,5+1,85, р > 0,03), .выявлены существенные различия: выжив-сравнительно с - умершими , имали' в - ЛПШ^ более высокую доли лена .(73,0+1,03-против^ <-0^001) , яиэку'о долю сфин-елина (13,..47""против 18,2+1 ;075,р < 0,Ь01) и соответственна кое отншзение лецитин/срингомиелин (5,5+0,24 против 3,4+0,3, 0,001)^ Аналогичные изменения определялись в ЛПШ3 - у вьжив-срашительно с умерамми» также-были вьсае доля лецитина(70,1+ против 53,Ь1,192, р 0,001), ю«е доля с$икгомивлина (5,8+ протиз 14,8+1,Ш,- р с 0,001), выше отношение лецитин/сфинго-ия (9,4+С ,63 против 3,8+0,30, р С 0,001)..Следовательно, у бояь-с низким ХС ЛПШ крови выживаемость и летальности, былй сопряяе-однокаяравденныии изменениями фосфолиладкоРа, состава ЖШйу и

Таблица з

Средние уровни факторов риска в первичном обследовании среди выживших и умерших от повторного инфаркта миокарда и ХИБС (М+т)

Группы больных

Т

САД

г п I I • | мм рт.от.

ДАД

; Индекс Кетле

■ ХС

! ТГ мг/дл

ХС ЛПШ }АИ |

Выжили: ЬБез ПИМ

2.С ПИМ Умерли от:

3.ПИМ . •

4.ХИБС. , 1-2

1-3 Р 1-4

2-3

2-4

3-4

•173 135,0+1,6 86,8+1,0 20,040,3 202,6+2,9 155,9+6,9 36,8+0,6 33 145,7+4,3 92,8+3,0 27,5+0,6 , 199,8+5,7 146,8+11,4 36,8+1,6

114 142,7+2,5. 92,4+1,6 27,3+р,4

14 130,7+5*9 85,0+3,6 24,9+1,0

\ <0,02 . '. - ' .....

<0,01 <0,01 _

- <0,01

219,9+5,4 .149,4+6,9 35,6+0,7

207,8+11,4 154,0+19,5 37,1_2,2

-0,01 . -

<0,02 . - -

'0,05

<0,05 <0,05

4,74+0,12 4,72+0,28

5,46+0,21 1 Й?

4,77+0,35 ,

<0,01 «0,05

- - 2S - •

ШШ3. Поскольку содержание а крови ЛПБЕЬ определяется факторами сре-Цы, а концентрация ЛШЦ, детерминирована наследственно и обусловлена генетическими влияниями, поэтом» следует полагать о существенном вкладе средовьк и генетических факторов в изменчивость фосфоли-пидного состава подклассов ЛПВП, и, тем самим, выживаемость и летальность больных вследствие ИБС.

Таким образом, наш данные показала, что при низком уровне.ХС ЛПВП различия фосфолипидного состава подклассов ЛПБП, определяющие молекулярную организацию и функциональйэе состояние поверхностного моно слоя частиц системы ЛПЫ1, приводя к сдвигам лиоид-липид -ных взаиыоотткений, могут вести к снижению антиатерогенной ХС-акцепторноя и ХС-транспортзой функции ЛПБП и определять прогноз заболевания, являясь биохикичесайля дисяриаиягторама выживаемости и летальности. Следовательно, у больных с низким ХС ЛПЬП снижение в ЯПБП^ и ЛПВПа процента лецитина, отношения лецитнк/с^гнгочйе-'пн, повышение процента сфингомиелика служить hoecj дополнительным

маркером и предиктором прогноза бояезки.

Исследования показали, что выявлялся разный вклад i? в летальные исходы вследствие ИБС. Так, среди умерших ¿ШЬ определялась чаде АР в 1,7 раза {76,6 протйв 44,^5 ? < О,СОР, курения в 2,6 раза {28,9?,

0,001) , ISff в 3 раза (25,31, р * 0,0011. 3 то те время «Г наблюдалась чаше iiÜT в 1,7 раза {р < 0,01* и призычки вурення а 1,э раза (р' < 0,01). Следовательно, указанные показатели яг^га разный вклад, но оказывали однонаправленной влияние на летальность больных вследствие ИБС.

исследования показали, что длительность ПИК и АР имели ркаяу» взаимосвязь с летальностью б&аьмнх вследствие »ЕС. Так, летальность при длительности Ш1К до 3 лет, сравнительно с дянтельностьо от 3 до 6 лет и более, была соответственно бальзе в 2,1 в 3,4 раза.В цеяш,

при длительности Ш1К до 6 лет летальность увеличивалась в 5,1 раза по сравнение с длительностьо ПИК свыше этого сро«а (83,6^ против.' ■ 16,41, р< 0,001). •

В отличие от этого летальность вследствие ИБС при длительности;. АГ бол™ 6 лет оказалась соответственно вше в 7 и 4,7 раза, по срав-ненкв с длительностью АГ до 3 и 3-6 лет. 3 целом, при длительности -АГ 3 года и'более летальность увеличивалась в 8,5 раза сравнитесь. но с- ллительностьп АГ до 3 лет (89,Ьа против 10,5Х, р .« 0,001). Это, обусловлено уеиливапдим влиянием'¡1Г на имевдийся' атеросклероз ,даль- . иеЯлей- довторноД мяяйггестациеЛ: болезни с развитием летального исхо- "... да вследствие ДБС. '

7- тчм Уралом,. полученные данные - свидетельствуют о необходимости . ссугд явления наиболее активных лечебно-профилактических мероприятиГ? длительжети 1ШК и АГ до 6 лет. , . ' .

При аналиде возрастного фактора установлено,, что у. больных' : частота летальных исходов-й№а.. в 2 раза выи» от ИШ л 1( возрастной группе ,5С-Ь9 лет* чек лет Чбб'ДТ против .33,61 • :р■■* '0 ;001)"

¿ат&лышй ш"*' тякхе в 2 раза ча^е.отменен в исходной группе ^ •50-39, зет, чем 40-49 против 33;3^,; р<г 0,001) ,. ;ч?о свя-

заяо, :в оснобнш,. сестественным^ йОстаренивм:..бал^н^, дздьне^^!. ^" срогрессироваккем^атвраскдероза-и ИШ.'. • "'^'-л1.",

Исследованияпоказали, ,что. привысоких^значениях, дилстолического • АД по сраваекив.с низкими •(109,9^1,0 против 73,7+0,6 им рт. ст. ,р < 0,001) летальность отв 1,4 раза (51,1прот»в 26,05, р< 0,Со), что обусловлено вкладом а нее .'■!>'. В груша больных с вырздеянод д^сгодяческрЯ-АГ легальна? ис^од; вслед- • сз&м ИЕС набдвдаяегг недостогермо-адде (44,6* против ,34,б*,,? » 0,0.3).

СугшстеенныЯ вклад в летальность больных от ССЗ и ЛЕС вносили уровни ¡К крове а АЦ. :Цри; аысахзсс значениях ХС по сравнении сниз-

-гейши (268,3+4,1 против IS6,3+I,6 мг/дл,р< 0,001) наблюдалась чаае в. 1,5 раза легальность как от ССЗ (53,31 против 35,9&,р * 0,02), так и в 1,4 раза от ИБС (46,7> против: 32,65,р -< 0,05). При высоких значениях АИ по сравнению с низкими (7,44+1,18 против 2,97+0,05 отн. ед.,р <0,001) летальность.от ССЗ была вете в 1,6 раза (¿0,0* против 30,4$, р * 0,01) , а вследствие ИБС в 1,4 раза (44,6". ггрлтеБ 28,3£,p ¿ 0,02). Следовательно, при выраженных различиях уровне:': липидного спектра крови достоверное прогностическое значение в отношении летального исхода болезни вследствие -ИБС имели.концентрация общего ХС кроБи и; интегралы» й показатель А0.

. Анализ данных при одних и тех яе уровнях показателей выявил разный вклад массы тела, и содержания липидов крови в летальность большее от ИБС, Так,Гпри высоком значен:™ общего ХС (263,3+4,1 мг/дл) летальность составила 46,7*, то при"том же. высоком уровне индекса fieme (32,7+0,3) летальное», бала ниже в 1,5 раза и составила 31,5? ¡р.< 0,05). С Другой сторони,при нивкой индексе Кетле (23,2+0,2) то сравнению с аналогичным уровнем ТГ.крови (71,8+1,9 мг/дл) летальность оказалась выше в 1,6 раза, составив соответстведао 41,3« к 26,1/3 (р < 0,05). Следовательно, при высоких-и низких уровшсс показателей вклад массы тела, ХС и ЛТ крови в летальность вследствие ИБС был. различным, что свидетельствует■ о неодинаковой прогностической значимости ФТ. • _ ' <При оценке "степени писва огзвития ИБС" согласно уровня.обаего ХС кровк ( Gotto , 1989 ) установлено, что у умерших содержание ХС в пределах низкого риска.(ХС до 200 мг/дл) набявдалось в 33,7*, пограничного риска.(ХС 200-239 мг/дл) в 32,К, высокого риска (ХС 240 мг/дл и выше) в 30,5Í случаев, при этом концентрация ХС более 200 мг/дл встречалась в 1,7 раза чал®, чэы менее этого значения (63,З^против 36,75, р < 0,001).

Анализ материала показал, что в группе лиц с"высокой степень» риска развития йБС" только у каждого пятого больного, умершего вслед-, ствие ИБС, отсутствовала стенокардия С20,55), и в 1,9-2 раза чаце яс отношешго к ней отмечалось наличие стенокардии 1-П ЗК (38,5¡f С,1 > у> 0,05)иШ-1У Ш (41,0.®,р< 0,05). Таким образом, несмотря на йткосительно небольшой процент умерших вследствие ИБС при уровне ХС■■■кр;>ги, соотьетствуааем значению"высокой степени риска" в 4/j случаев н г. бл вдалась стенокардия, что свидетельствует о значительном вхлгде ГХС в неблагоприятное течете и прогноз заболевания.

5 целом, данных показал, что у большинства больных Шл,

жителей Таокента, урсгень летальности вследствие >1БС находился ь. я^сд'.'.лах значений JKJ киова, соответствуем"*/ согласно Hoseílaeuty подходу, погр&енгмзЛ-х высокой степени риска развития «ВС,- а у мень-л/.м .т.-?1 в группе низкой степени риска. Слс-дг.иательно, полученные данной п:звсляит считать, чте у Сольных ЛЖ и умеренная, пограничная ГХЗ имеет неблагоприятное прогностическое значение. Аьадиз результатов при таком пмдхеде вздеденил групп риска среди больных указывает о разном вкладе и региональном значении содержания ХС крови в развитии заболевания и летальности волед.-тние ЛБС.

4.2.Прогностическое.значение сочетаний факторов риска

Изучение влияния ассоциации }? на прогноз пч^олеряккч вмавило определеннее закономерности.. Ясследсвямак показали. ча -супествегоса». вхллд Д.П s детальность - вследствие /,БС т.:! ее гмчетпнии с"другими

- » у

£Р. Так, при ра:<дельнзк,псс^ийедии A-lTí с ЛГ, 1ГГГ'илу..куремием летальность составила ?3,C-7S,o*^ и'ияЗлядаяясь в И,7-3,7 $лм» ч-ч:;е, че*' отсутствии такого сочетания в 21,2-27! 'г во ьсех случаях«",^?.-Сочетание ¡WT.c АГ тлкге увеличивал.-} летальность р. 1,Э -разч пз сряр-кеяио с бояьишг баз АГ \41,3 против '¿1,3?,?. < G,C.:>. h постиа.по-

ложность этому, Летальность срэди куривзих больных без АГ и без »ПТ была, по сравнению с больными, имевшими такие сочетания, соответственно больше в 1,6 (62,2 претив 37,83,р < 0,С5) к 3,6 раза (78,4 против 21,б"3, р -<"0,001). Таким образок, курение самостоятельно увеличивало летальность больных вследствие ИБС. .

Согиставление и анализ результатов исследований выявил разный вклад в летальность вследствие ИБС наличия и отсутствия ассоциации привычки курения с ДЛП, АГ и ИМТ. При этом летальность при соче- . тании курения с :ДШ1, по сравнению с сочетанием курения с АГ или К1Г, была больше соответственно в 1,9 (73,0 против 37,с%р * 0,01) и 3,4 раза (21,6%,р.* 0,001). Сочетание курения с аг увеличивало летальность в 1,8 раза, чем сочетание курения с ИНГ (37,8 против 21,6%, р < 0,05). С другой стороны, среди курив,них больных без ЖГГ летальность оказалась больше, чем при отсутствии аг в 1,3 раза (78,4 против 62,р < 0,05) или ДШ в 2,9 раза (27,03,р< 0,001).

* -

Таким образом, привычка курения при наличии и отсутствии ее сочетаний с АГ или И;«7 имела неодинаковую прогностическую значимость .и обуславливала разный вклад в неблагоприятный прогноз болезни.

При изучении летальных исходов вследствие ИБС в связи с числом 4Р установлено, что, сравнительно с умерлиыи без 5?, при наличии I <*Р в отдельности летальность отмечалась чаще в 2,7 раза (7,8 против 21,П,р< 0,04 сочетании 2 и более £Р в 9,1 раза(71,С5,р < 0,001). В то ~е время при наличии 2 и более 5Р летальность наблюдалась больше в 3,4 раза, чем у больных с I 5Р (р < 0,001). Следовательно, различие в числе £Р оказывало существенное влияние на прогноз и летальность больных вследствие ИБС.

Аналогичная направленность изменений была и у больинх, переяее-шх в течение 6-летнего наблюдения нефатальинЗ 1Ш» Так, сравнительно с больными без ЗР при наличка I ЗР нвфатззьный П1£1 развивался в

4,5 раза (6,1 против,27,33,? * 0,02), сочетании 2 и более.$Р в 10,9 раза чагзе ч6о,б*,р < 0,001). Наличие 2 и более 5Р сравнительно с I также увеличивало летальность в 2,4 раза (р 0,001) (рис.2).

Таким образом, анализ результатов установил, что различие в числе *Р вносило суаественныЯ вклад в летальность вследствие ИБС и частоту ье.ратального ГШ. При этом значительный вклад в это различие вносило сочетание 2 и более £Р. "

4.3.Течение заболевания и летальность больных ПИК вследствие ЛБС

Результаты исследовании показали, что выживаемость и летальность вследствие ;1ЕС зависела от клинического течения заболевания 'г.ас. р. ). Среди ууертх доля больных сте.чокаидией была в 2,с рчо?. 'Золь.ие, чем с ее отсутствием' (71,9 против 23,I*,р ^ 0,001).

ЛарядУ с этим,летальность- при. -тяжело?, стенокардии ш-ГУ 5К иаб;:пдалась ь 1,4 раза чаче по сравнению С' больными без стенокардии ¡45,7 против 31,67>,р * 0,05) * .

С другой стороны, среди зсех новых случаев ГШ зарегист-

рированных е течение 8 лет, а 2,7 раза чале еыявлял^сь наличие,чем отсутствие стекокардх* <72,6 ар»тжв; 2?,2л,р < С,001). Таким образом, с?еноха.рдкя стягоа&ла лрогшм.

Современные илинико-инсгрумамтгь-ьние т^лщелич с использованием халтеровского ыо.чмтосироеанил и пелоаргпметриа покяпивпют, что у части больных отсутствие стенокардии не мгклзочадт лозмочность пе-

риодкчасхог.о. гоэнаккаввняя эпизодов Се-^пяевоГ- кземии наонардя.

1')

В сряпа с этим следует отметать, что риличие ® прогнозе при отсутствии ■ халвчаа стенокардия, вероятно, бкло Ън еж более анячлтель-ЖЭ1, если Си удалось вндеднть грудл; оелъних « эпизодзди бнзЛслев'гЛ ¿¿.«мая иаока^да, «гзторлд по сь^еку й^прностаче^ксму .чначнниа прибла-жгатсн 8 станокггдаа с учегоа »-л.

■

А. Лишне ввяелотвяв ИБС

Ч^ вез ФР I ФР ©

более I ФР

I. Ивреввсши нвфеталытй ^ без ФР

I ФР

более I ФР

20

-—г-

40

1*

80

1йо. 2. 'йстота фактортв IU0R8 .у умерши, от ИБС . и перенесла! вефатальннй. ГШ.

1 - баз стенокардия; 2 - 1-Л «Л; 3 - 1-1У ¿X

Рис .З.гкжяваеиасть вольных-ГШ. ас атэгак 6-детнего набдоде-

ная в зависимости о? выражемнссти клинических проявлений.

В то же время, несмотря на такое различие, у больных без стено-эдии и ее наличием примерно одинаковую величину составляла доля гального ПИм среди всех летальных случаев вследствие ИЗО (соответ-эенно 86,1 и 90,2^) и всех новых случаев ГШ за время наблюдения ',5 и 77,6;*). Это, по-видимому, -обменяется высокой частотой без-[евой ишемии миокарда среди больных без стенокардии, в связи с | уменьшалось различие в прогнозе меа&у этими группами. Существенный вклад в летальность больных вследствие ИБО вносила :тота приступов стенокардии. Так, летальность при частоте присту-свыше 10 в неделю была в 1,6 раза больше, чем у больных, имев-6-10 приступов (49,8 против 29,62, р< 0,05), причем суоествен-:вклад в летальность вносили больные стенокардией Ш-1У $К и час-ой свыше 10 приступов, чем имевшие до 5 (58,1 против 33,31,р < 5) и 6-10 приступов (28,6£,р с 0,05). Следовательно, частота при-юв и $К стенокардии имели важную прогностическую значимость в мьности больных 1Щ.

Анализ прогностической значимости основных: ¡Р в зависимости от ения„болезни выявил разный вклад показателей в прогноз заболева-. Так, в первичном исследовании сравнительно с выжившими без ПКя ольных, перенесших' нелегальный Г2Ы _при отсутствии стенокардии э выше САД на 11,9 мм ртутного столба (р < 0,05), стенокардии 1 ФК - меньшая длительность ПИК на 3,1г.1р < 0,001),-. выше средние зни САД на 31,9 мм рт.ст.(р < 0,01), ДАД 21 ми рт.с*.(р< 0,01) и зкс Кегле на 2,6 кг(р с 0,01), без различий в других пока-глях. Таким образом, факторами, имеющими прогностическое значение 1звитии нефатального ГШ являлись-у больных без стенокардии САД, Юкардии Ш-1У Ж длительность ПИК, увеличение уровней АД, снихе-иддекса Кетле.

Ь сравнению с вшившими без ПШа, у больных в первичном исследо-

вании при фатальном ПИ?« и отсутствии стенокардии был ниже индекс Кетле на. 2,3 кг/м (р < С ,001), стенокардии I-П Фй выше САД на 9,2 ум рт.ст.(р < 0,05), ДАД на 7,3 мм рт.ст.Ср < 0,01).стенокардии !2-1У 2К ХС крови на 39,8 мг/дл (р ^ 0,001) и Aíl га Г,86 отн.ед. (р < С,CCI). Кроме того, у больных стенокардией Ш-1У ФК фатальный отлич<-г.ся от не*атального [LL«í большей .длительностью Ш1К на 1,9 года '? ^0,05), внраденноГ: ГХС на 41,5 мг/дл (р < 0,Со), более низкими ' урсрм.-ми ДАД ка 17,1 мм рт.стЛр < С,05) и индекса Котле на 3,2 кг/м -. с. < ^, С-I ) #

о цьлсм, изменения средни/, значений у умерших вследствие ИБС по

сраячекию с а^тивзими £ез Л'!.« ларактериланались в отсутствие стено-.

2

и низкой величиной индекса Кетле на 2,4 кг/»' (р * 0,СС1), сте-.ю.-.-рдии I-Л высокими*уровнями САД на 9,9 мк рт.стЛр * 0,05) л ДАД на 7,/ям рт.ст.!{/< С,01), стенокардии 111-17 Ж значительным n-ми аниеи ХС крови кп 31,9 мг/дл (р * 0,01). и увеличением ЛИ на 1,67 отн.ед.\р< О,COI). Следовательно', прогностическое л качение в развитии летального исход? вследствие ПЖ и ИБС имели у больных без стенокардии низкий индекс Кет,.е, стенокардия 1-Я ¡K-высокие уровни АД, стенокардии С1-1У ¿K увеличение длительности'ГШ, куицентрацли ХС и коэффициента -A»i, чт-i указывает -о. различном вклпде .аокппателой в неблагоприятный. прогноз при im:;ti<¡u клиническим течений '-лаболенчния.

Таким обрезом,исследование профиля основных ¿P, результаты длительных наблюдений за больными ПИК указывает на различный вклад выраженности"ФР, наличия и отсутствия стенокардии в течение и прогноз заболевания, и диктует необходимость осуществления дифференцированных вторичных лечебно-профилактических мероприятий У Сальных, со сформировавшейся патологией.

36 -

' - в ы в о д ы

1.У больных ПИК 40- 59 лет уровни артериального давления, масса 'ела, общий холестерин, триглицериды плазмы крови, атерогенный ин-;екс выше, а ХС ЛПВП плазмы крови ниже по сравнению с лицами без Признаков ИБС. У больных ПИК ташкентцев сравнительно с москвичами гаже уровни диастолического артериального давления, общий ХС и ХС [ПВП крови, при гиаоальфахолестеринемии в ЛПВП£ и ЛПВПд выше прочит лецитина, отношение лецитин/сфингомиелин, а в ЛПВП3 Ниже прочит сфингомиелина, в отсутствие дислипопротеидемии в ЛПВП3 ниже [роцент сфингомиелина и выше отношение лецитин/сфингомиелин.

2.Из комплекса основных факторов риска показателями, коррелирую-¡ими с наличием такого важного клинического признака как стенокар-;ия являются гиперхолестериненмия, а также артериальная гипертензия, [то указывает на их тесную взаимосвязь с клиническими проявлейиями ¡олезни. У больных с гипоальфахолестеринемией со стенокардией *ак-:е- сопряжены гиперхоле с теринемия и повышение уровня артериального .авления.

■З.По»итогам.8-летнего наблвдения в структуре летальности основой причиной смерти являются сердечно-сосудистые заболевания, сос-авляющие 90,4%, причем 90,всех сме.ртей приходится на долО ИБС, оторая в 89,12 обусловлена повторным инфарктом миокарда (вклВчая струю коронарную недостаточность). ,

4.По данным длительного наблвдения у больных ПИК достоверно свя-аны с летальностью вследствие ИБС диастолическая артериальная ги-ертензия, гиперхолестеринемия и увеличение атерогенного индекса, реди умерших дислипопротеидемия выявляется чаще артериальной ги-ертензии в 1,7 раза, курения в 2,6 раза, избыточной массы тела.в

раза. Артериальная гипертензия встречается чше'избыточной массы ела и курения в 1,5-1,7 раза.

¿.Уровень летальности вследствие ИБС был связан с длительностью заболевания, при этом особенное значение имела длительность сопутствующей артериальной гипертензии. При длительности ПИК до 3 лет, сравнительно с длительностью от 3 до 6 лет и более, летальность соответственно выше в 2,1 и 3,4 раза. В целом при длительности ПИК до 6 лет летальность возрастает в 5,1 раза по сравнению с длительностью более этого срока. Длительность артериальной гипертензии 6 лет и белее, по сравнению с длительностью до 3 лет и от 3 до 6 лет, повышает летальность соответственно в 7 и 4,7 раза. В целом при длительности артериальной гипертензии 3 и более года летальность Etre в й,э раза, чей длительности до 3 лет.

■5.Летальность вследствие ИБС при высоких значениях распределения ур;£г'.е2 оСсего ХС плазмы крови и интегрального показателя атероген-ногз индекса выле соответственно в 1,5 и 1,7 раза, чем низких значениях распределения. При этем у умерлих содержание общего ХС плазмы крови находится в 69,а? в пределах низкого и пограничного уровня риска и только у Х,э* на уровне ^высокой степени риска развития 'ЛЕС? Среди выживших .больных 'LlrC частота стенокардии при уровне общего ХС плазмы крови, соответствующего "еь'соксй степени риска", определяется е 4 раза чазе, чем в ее отсутствие.

7,Прогностическая значимость факторов риска возрастает при исследовании показателей в динамическом наблюдении в связи с выявляемой изменчивостью уровней липздов плазмы крови в длительном набладении. iéexfiy летальностью вследствие ИБС и■состоянием липидного обмена выявляется прямая звгисимость. У больных■ 11Ж дополнительным важным . предиктором летальности от Л£С является гипоаль'ахолестеринемия с. количественными изменениями уровня и соотнозения основных ^сфолипи-доа а подклассах ЛПЬП^ и ЛПЬПа: при низкой доле в обеих подклассах лецитина, енкхения соотношения лецитин/сфингомиелин и высокой доле

мнгомиелина прогноз неблагоприятный, а в случаях высокого содер-ния процента лецитина, повышения соотношения лецитин/сфингомиелин низкой доле сфянгаииедина прогноз благоприятный.

8.При различных сочетаниях факторов риска летальность вследствие С увеличивается, при этом сочетание дисляпопротеидемга с артери-ьной гипертензией, избыточной массой ^тела ил* курением повышает тальность в 2,7-3,4 раза, составляя 73,0-78,855, тогда как в от-тствмв сочетания даслшюпротведаов с этими факторами риска лета-ность находится а пределах 21,2-27% ." Сочетание артериальной ги-ртензии с избыточной массой телаувеличнвавт легальность от ИБС в 3 раза, тогда как куренвебезсочетания с артериальной гипертен-

зй или избыточной массой тела повышает летальность вследствие ИБС этветственно в 1,6 и 3,6 раза.

9.В группе наблюдения летальность вследствие ИБС составляет в :утствие факторов риска наличия I -21,2 и более факто-

» риска - 71,1%,т.е. летальность больных с факторами риска соответ-зенно выше в 2,7 и 9,1 раза. Частота нефатального повторного ин-зкта яиокарда также связана с числом факторов риска-и составляет в отсутствие 6,1%, наличии I - 27,ЗЖ, 2 и бо'лее факторов риска - 66,6%, з. у больных с факторами риска нефатальный повторный инфаркт ыио-]да развивается соответственно в 4,5 и 10,9 раза чаще, чем у боль-с без факторов риска. ,

10.Стенокардия является существенным показателем тй&естн состоя-I больного и достоверно связана с прогнозом выживаемости. По дан-I длительных наблюдений летальность от ИБС больных стенокардией, шленной в первичном обследовании, выше в 2,6 раза, чей отсутствии [евого синдрома, при, однако, высокой и равной доле фатального полного инфаркта миокарда среди всех летальных случаев как у боль- ; : без стенокардии (86,1^), так и ее наличием <90,2Й). I больных

- зэ -

стенокардией частота всех новых случаев повторного инфаркта миокарда, Фатального и нефатального повторного инфаркта больше в 2,73,4 раза. Доля фатального повторного инфаркта миокарда среди всех новых случаев повторного инфаркта миокарда у больных стенокардией, в ее отсутствие не различается, составляя 77,6 и 77,536.

11.Вклад отдельных факторов риска в детальность больных ПИК при наличии и отсутствии стенокардии различен: сравнительно с выживших без повторного инфаркта миокарда летальность вследствие ИБС у больных без стенокардии сопряжена с более низким индексом Кетле, больных стенокардией 1-П функционального класса с высокими уровняю систолического и диастолического артериального давления, стенокардия Ш-1У функционального хласса с гиперхолестеринеиией и высоким ур.янем атерогенного индекса.

12.Суаесгвенное значение в детальности больных ПИК вследствие ЯЬС имеет частота приступов стенокардии: летальность при частоте сы&зе 10 а недело в 1,6 раза больше, чем часто» 6-10 в неделе, при чип больший вклад в детальность вносит стенокардия Ш-1У функциональ кзго класса.

ПР/иСГИЧЕСКИЕ РЕШКЕНДАДШ

I.Больные ПИК нуждается в регулярном активном диспансерном наблюдении, что позволяет вовремя оценить сдвиги в состоянии больного, оптимизировать лечение и тем сами« улучшить прогноз. Бодыше ПИК должны состоять на диспансерном учете у кардиолога независимо от сроков перенесенного ИИ.

У больных ПИК при сценке состояния к прогноза заболевания из комплекса основных факторов риска прежде всего следует учитывать высокие уровни ДАД, общего ХС крови, АИ, стенокардию, наличие которых свидетельствует о значительном риске неблагоприятного прогноза заболевания.

2.Отсутствие стенокардии нв гарантирует от скрытого прогресси-ииоя ИБС н тем самш может сникать настороженность врачей в юшении повторной манифестации болезни.

3.Функциональные классы стенокардии следует использовать как ныв критерии в оценке течения и прогноза болезни при выделении пп больных ЛИК для диспансерного наблюдения. Стенокардию слет рассматривать как фактор неблагоприятного течения и прогноза олеваняя: согласно длительным наблюдениям самая низкая выживае-ть у большое. ПИК со стенокардией НИУ

У больных ШК со стенокардией ввиду разного вклада отдельных

гороя риска в летальность вследствие ИБС следует активно • конт-

- »•

«ровать при Х-П ФН уровни АД», а при Ш-1У Ж концентрацию об> ХС крови и значения АИ.

L Среда больных ПИК с ГАХС по показателям фосфолипидного соста-ШВП2 и ЛПВЛд следует вьделять лиц с неблагоприятным уровнем и ношением лецитин/сфингомиелин, как наиболее подверженных высо-риску летальности от ИБС, я осуществлять среди них комплекс бно^профилактических мероприятий, направленных на .оптимизация ржания в крови уровня ЛПБЙ, содержания и соотношения лецитина ингомиелина в подклассах ЛПБП.

гатывая, что у больных ПИК с ГАХС содержание и соотношение ле-i& и сфингомиелина в jffirff^ и ЛПВП3 оказывает существенное глина прогноз выживаемости и легальности от ИБС, следует усилить i факторов, способных целенаправленно изменять в благоприятную iHy в подклассах ЛПВП показатели фосфолипидного состава для ейсего улучшения течения и прогноза .заболевания. Полученные в результате длительного наблюдения больных ПИК рии прогноза, основанные на учете основных факторов риска,

- 41 - ' -..'."■"'■/'■ ."'

стенокардии, длительности ПИК и АГ, рекомеедуется применять при вцделении групп больных с высокиирисхом осложнений атеросклероза для проведения активных вторичных профилактических мероприятий медикаментозного и немедикаментозного характера.

о.Высокая летальность больных ПИК от повторного Ж (включая ОКИ) указывает на необходимость систематического осуществления современных лечебно-профилактических мероприятий, направленных на адекватное патогенетическое медикаменте зное и немедикаментозное ле ченке заболевания и коррекцию факторов риска. При выборе методов лечения больных ПИК следует учитывать данные клинических и параклинических показателей, их информативность и предсказательную цен к- :ть.

7.Полученные в результате длительного наблюдения данные по выживаемости и летальности вследствие НЁС при естественном течении заболевания свидетельствуют о необходимости качественного улучшени. организации лечебной помощи по современным схемам медикаментозного а немедикаментозного лечения.

8.Учитывая взаимосвязь длительности постинфарктного периода с летальностью от ИБС наиболее активное диспансерное наблюдение и вторичная профилактика должны осуществляться в течение первых 6- леч заболевания, а у большх ПИК в сочетании с АГ осуществляться систематический контроль уровня АД и его коррекция с целью профилактики сосудистых осложнений заболевания, обучение больного и близких его окружающих контролю за величиной АД. ■>

9.Поскольку больных ПИК следует рассматривать как лиц, относящих ся к группе наиболее высохсго риска и угрожаемых в отношении повтор к« и&нафестадий заболевания с част« развитием фатального повторно го ЙЫ, то среди них я ех близких следует проводить активную санитар

- 42 - '

но-просветительную работу, повывать их осведомленность о течении болезни, пире использовать для этого научно-популярную литературу, радио, телевидение, циклы лекций и занят*» по оказание первой пожат с изданием соответствую«** памяток, буклетеш, листовок и т.д.

СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

диссертации •

1.Уровень артериального давления у больна постинфврктнш кардиосклерозом. В- кн.Развитие народного здравоохранения и медицинской, науки в Узбекской ССР. Ташкент,IS34.C.2Q6-20?.

2.Курение, вес и уровень артериального давления у больных постинфарктным кардиосклерозом. В кн.Актуальные вопросы терапии. Ташкент, 1984. С.189-192.

3.Динамика липидов плазмы крови в двухлетнем наблюдении у больных ишемической болезнью сердца. Тез.докл.международной конференции по профилактической кардиологии. Ыосква, 1985. 0641.(Соавт.Ы.Яуко-ва, Е.Герасимова).

4.Типы гиперлипопротеидемий у больных постинфарктшм кардиосклерозом. $ кн.Актуальные вопросы кардиопульмональной патологии. Ташкент,1985. C.I8-20.(Соавт.E.H.Герасимова,В.А.Полесский).

5.Характеристика параметров артериального давления у больных ишемической болезнью сердца. Там же. С.106-108.

6.Избыточная масса тела и артериальная гипертензия у больных ишемической болезнью сердца. В нн.Гипертоническая болезнь и арте-риальще гипертензии. Ташкент, 1985. С.78-80.

7.Уровень липидов крови у больных ишемической болезнью сердца

в двухлетнем наблюдении. Мед.журнал Узбекистана. 1985,» 12,0.26-28,

8.Сравнительное изучение фосфолипидного состава подклассов лило-!; протеидов высокой плотности у больных ишемической болезнью сердца

-43-1

В Москве к Ташкенте. Тез .докл. И съезда терапевтов ТССР. Ашхабад, 1906. С.140-141 ЛСоавт-а.А.До*ессккй,ИЛ.0зерова,Е.Н.Герасимова).

9.Концентрация лтждов шазмы крови у больше ишемической болез ны> сердца, перенесших инфаркт «шокарда, в Ташкенте и Москве. Там ли,с. 149-150.(Соавт.Е.Н.Герасимова,1*.А.Палесский.Л.В.Чаздва, С.А.ЗЦжьнова, ИиВ.йишзглато»).

Ю.Кяинико-биохяючесиов, патогенетическое и прогностическое значение факторов риска яри по с ткнфарктном кардиосклерозе. Заключительный отчет план.науч.работ». Ташкент,Х9В6.30 с.

И.Дяслипопротекдемиж у больних ишешшеской болезнью сердца (двухлетнее наблюдение » Ташкенте). Тез.докл. 1У Всес.съезда кардиологов. Москва,1986,Тезис 363.(Соавт.В.А.Полесский). . 12.факторы риска у больных постинфарктным кардиосклерозом, В ■ сб.научн.трудов: Иоеиическая болезнь сердца. Ташкент,1986.С.101-103. . . \ '

13.Уровень липидов плазиы крови у больных с разной длительностью постинфарктного кардиосклероза. Тез.докл.1-Я конфер.биохимиков Узбекистана. Ташхент, 1906. С.268. (Соавт. Ш. Ш. Ташу л ат о в) ^

14.Ллпиды крови и масса тела у больных с постинфарктным кардиосклерозом при разном артериальном давлении. Мед.журнал Узбекис*ана. 1966, * 12. С.21-23.

15.Липиди крови и масса тела у больных постинфарктным кардиосклерозом. В. кн.Матер.конфер.,посвященной 10-летию санатория "Узбекистан* в Сочи. Тазкент,19Ь7. €.97. (Соавт.А.А.Аюбол).

. ' II.

16.Лиаады плазмы крови при .постинфарктном кардиосклерозе у мужчин 40-49 и 50-59 летнего возраста. Там же. С. 140-141.(Соавт.ffi.IL. Тазпулатов).

17.Характеристика артериального давления у больных постинфаркт-

ала кардиосклерозом с разнда отношением н курение. Тез.докл.I съе-да кардиологов Киргизии, Фрунзе,1987. С.171.

18.Частота изменения спектра липопротевдов плазмы крови у боль-¡ых постинфарктшш кардиосклероз®! при отсутствии и наличии избыточна массы тела. В кн.Заболевания органов дыхания и сердечно-сосу-ИстоЛ системы. Ташкент,1987. С.142-144.

19.Фосфолипидный состав подклассов липопротеидов высокой плот-ости у больных ишемической болеэныз сердца в Ташкенте. Кардиоло-ия.; 1988, » 4.С.94-95.(Соавт.В.А.Полесский,И.К.Озерова).

20 .Масса тела в концентрация липядоа в кров* у большее постмн-арктим кардиосклерозом с вртериальной гипертензией и разним от-зашшем к курении. Кардиология. 1988, 9 5.С.Ц0-112. '

21.Артериальное давление.и липнды крови у больных с постинфаркт-т кардиосклерозом и избыточной кассой тела.. Мед»яурнал Узбекиста-I. 1988, » 5. С.22-25.

22.Артериальное давление, масса тала и курение у больных поот-[фарктным кардиосклерозом (двухлетнее набдпдение). Л съезд карди-•огов Узбекистана. Тез.докл. Ташкент, 1988. С.302.

. 23.Сравнительное изучение ¡артериального давления и массы тела у льных постийфарктным кардиосклерозом в Ташкент®. Сб.работ практич. ачей. Ташкент,1989. С.62-63. (Соавт.Ш.Ш.Ташпулатоа). 24.Характеристика дислипопротендемий у больных постйнфарктным рдиосклерозом при выраженных различиях массы тела.; Т^м же. С. 87. (Соавт.А.А.Аюбов).

25.Частота изменений липидного спектра крови у больных постин-эктным кардиосклерозом с разным артериальным давлением. В хн.Акту-зные вопросы терапии. 4.1.Ташкент,1989. С.62-64. 26.Характеристика факторов риска у больных постинфарктным кардио-герозом с разным отношением к курению и артериальным давлением.

- 45 - ;:

Также. С.65-67ЛСоавт.Ш.Ш.Ташулатов).

27.Концентрация липидов плазмы крови и масса тела у больных постинфаркткш кардиосклерозом с разнда уровнем систолического артериального давления. Кардиология,1983.* 3. С.91-92.

28. Пасса тела и концентрация липидов плазмы крови у больных ностинфарктнкм кардиосклерозом с разкш уровнем диастолического артериального давления. Рук.депон.ред.х."Советская медицина"

в НТО "Совзмединформ" » Д-19524 от 5.05.1990.(Соавт.Н.Л.Мирза-ев).

29.Основные факторы риска ишемичесхой болезни сердца и их прогностическое значение у больных постинфарктним кардиосклерозом. УзНИЖГИ. Ташкент,1991. 2 с.