Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Профидактика послеоперационных осложнений в акушерстве и гинекологии с использованием лазерной биологической "сварки" тканей

Р Г Б ОД о 2 июн 1997

На правах рукописи

ФАТКУЛЛИН Ильдар Фаридович

ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛАЗЕРНОЙ БИОЛОГИЧЕСКОЙ "СВАРКИ" ТКАНЕЙ

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации иа соискание ученой степени доктора медицинских наук

казань - 1997

Работа выполнена в Казанском государственном медицинском университете и Государственном научном центре лазерной медицины МЗ РТ

Научные консультанты: доктор медицинских наук

лауреат Государственной премии член-корреспондент РАМН, профессор О.ТССкобелкин

доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РТ, профессор Б.Г.Садыков.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

заслуженный деятель науки РТ, лауреат Государственной премии РТ профессор З.Ш.Гилязутдинова

доктор медицинских наук заслуженный деятель науки РБ, заслуженный врач РБ профессор У.Р.Хамадьянов

доктор медицинских наук, засл}окенный деятель науки РТ, профессор Н.Ш.Шамсутдинов

Ведущее учреждение Московская медицинская

академия им. И.М.Сеченова

Защита состоится "30" опу»сля_199^гг. в " 'О "

часов на заседании диссертационнного совета Д.074.12.01 Казанской государственной медицинской академии (ГИДУВ) (420012, г.Казань, ул.Муштари, И).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке академии (420012, г.Казань, ул.Муштари, 11).

Автореферат разослан "_"_1996г.

Ученый секретарь

диссертационного Совета

кандидат медицинских наук, доцент Л.М.Тухватуллина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Частота послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в акушерстве и гинекологии остается высокой. При гинекологических операциях она колеблется от 2% до 25%, а после кесарева сечения от 5 до 60,2% (Волков В.А., 1986; Кулаков В.И. и соав., 1991; Федоров В.Д., 1974; Мурзалиева Х.Е. и соав., 1984; Серов В.Н. и соав., 1989; Чернуха Е.И., 1991, 1994; Seligman S.A. et. al., 1984). Применение комплекса профилактических мер, включающих назначение антибиотиков, иммунокоррегирующих средств, физиотерапевтических методов лечения и др. до сих пор не позволило добиться решающего успеха.

Среди причин и факторов, от которых зависит заживление раны и течение послеоперационного периода, большое значение имеют качество шва и надежность перитонизации раны и культи органа. Несостоятельность швов на матке и придатках, плохое сопоставление краев раны, неполноценная перитонизация, большое количество лигатур способствуют формированию спаечного процесса, развитию гнойно-воспалительных осложнений.

Несмотря на активную разработку новых шовных материалов, механических и лазерно-механических швов, клеевых композиций и т.д. идеальный метод соединения тканей после оперативных вмешательств пока не найден. (Е.М.Брехов, 1978; А.М.Авдеев, 1979; В.С.Гигаури и соавт., 1989; С.Н.Ромаев, 1989; Л.В.Адамян и соавт., 1991; В.И.Кулаков, 1991; О.К.Скобелкин и соавт., 1990; В.Н.Егиев,1995; Bertolg et. al.,1980; Ballantyne et. al., 1985; Monk et.al, 1994). Совершенствование техники оперативных вмешательств за счет применения лазерных технологий, поиск новых методов соединения тканей представляется актуальным.

Применение лазерного излучения для соединения биологических тканей открывает новые переспективы в хирургии (Г.В.Гонджилашвили, 1991; О.К.Скобелкин, 1991; И.А.Казьмин, 1993; Sauer J.S. et al„ 1978; Abergel R.P. et.al., 1986; Cespany E. et al., 1987; Negro A.G. et.al., 1987; Moosdorf R. et al., 1987; Shapiro A.G., 1987; Costello A.J. et al., 1990; Kao L.V. et al., 1993). Лазерный

"сварной" шов привлекает такими достоинствами, как отказ от лигатур или ограниченное использование шовного материала, хорошее сопоставление краев раны, герметичность соединения тканей.

Однако, необходимо отметить что, теоретические и клинические аспекты применения биологической лазерной "сварки" тканей при выполнении акушерских и гинекологических операций изучены недостаточно. Открытым остается вопрос о глубине нарушений тканевой гемодинамики и жизнеспособности тканей в различных слоях и оболочках матки, неизвестны параметры лазерного воздействия в режиме "сварки", не разработаны методики хирургических операций с применением лазерного "сварного" шва на тканях матки.

Цель работы. Профилактика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в акушерстве и гинекологии путем разработки способа соединения тканей с помощью лазерного излучения.

Задачи исследования.

1. Разработать в эксперименте методику лазерной "сварки" тканей матки и ее серозного покрова и обосновать оптимальные параметры лазерного воздействия, необходимые для соединения тканей.

2. Провести сравнительную оценку морфофункциональных изменений в тканях матки при лазерном "сварном" и традиционном хирургическом швах.

3. Разработать и апробировать в клинике методику наложения лазерного "сварного" шва во время перитонизации при кесаревом сечении и надвлагалищной ампутации матки.

4. Провести сравнительную оценку результатов операций кесарева сечения у женщин группы высокого риска гнойно-воспалительных осложнений, выполненных с применением лазерного "сварного" и традиционного хирургического швов.

5. Провести сравнительную оценку результатов операций надвлагалищной ампутации матки с применением лазерного "сварного" и традиционного хирургических швов.

6. Провести эхографическую оценку методом

соноконтрастной гистероцервикоскопии состояния матки и культи шейки после операций с применением лазерного "сварного" шва.

7. Исследовать динамику интоксикационных нарушений по уровню специфических антител к гликолипиду (эндотоксину) грамотрицательной микрофлоры и антигенам возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний до и после родов и кесарева сечения.

Научная новизна исследования.

Впервые:

• создана экспериментальная модель лазерного "сварного" шва на матке, обоснованы в эксперименте и апробированы в клинике оптимальные параметры лазерного излучения, необходимые для "сварки" тканей матки и ее серозного покрова;

• изучены в эксперименте морфофункциональные изменения тканей матки в области лазерного "сварного" шва;

• применена лазерная "сварка" биологических тканей при кесаревом сечении и надвлагалишной ампутации матки;

• доказана эффективность применения лазерного "сварного" шва при перитонизации матки для профилактики осложнений у женщин с высоким риском гнойно-воспалительных заболеваний;

• использован соноконтраст "ЭХОВИСТ" при ультразвуковой цервикогистероскопии для оценки состояния матки после кесарева сечения и культи шейки после надвлагалишной ампутации матки;

• изучено состояние гуморального иммунитета по уровню специфических антител к эндотоксину грамотрицательной микрофлоры и антигенам основных возбудителей гнойно-воспалительных осложнений после кесарева сечения.

Практическая значимость.

Разработана, апробирована и предложена для клинического применения методика лазерной биологической "сварки" серозного покрова матки на этапах перитонизации при кесаревом сечении и надвлагалишной ампутации матки. Доказано, что лазерные "сварные" швы не только позволяют ограничить количества швов или полностью отказаться от шовного материала, но и обладают хорошими функциональными качествами, создают благоприятные

условия для течения раневого процесса, ускоренного формирования полноценного рубца и восстановления гистоструктуры тканей к 21 суткам после операции. Применение лазерного "сварного" шва при перитонизации позволило улучшить результаты оперативного родоразрешения у беременных с высоким риском гнойно-воспалительных заболеваний, исходы операций надвлагалишной ампутации матки у гинекологических больных. Методика наложения лазерного "сварного" шва технически проста, не удлиняет продолжительности операции и может быть рекомендована в практику для профилактики осложнений после кесарева сечения и гинекологических операций, особенно у пациенток с высоким риском гнойно-воспалительных заболеваний.

Положения, выносимые на защиту.

1. Применение лазерного "сварного" шва в клинической практике возможно и целесообразно при операциях на матке.

2. Лазерный "сварной" шов по своим характеристикам обладает значительными преимуществами по сравнению с традиционным хирургическим швом.

3. Использование лазерного "сварного" шва на этапах перитонизации при надвлагалищной ампутации матки и кесаревом сечении у женщин с высоким риском гнойно-воспалительных осложнений способствует улучшению результатов оперативных вмешательств.

Апробация.

Результаты научных исследований доложены на международных конференциях и национальных конгрессах: "Новые достижения лазерной медицины", С.Петербург, 1993 г.; "Актуальные вопросы лазерной медицины и оперативной эндоскопии", Видное, 1994г.; "Актуальные вопросы морфологии" Иваново-Франковск, 1994; "Биомедицинская оптика 94", Лилль (Франция), 1994г.; "Клиническое и экспериментальное применение новых лазерных технологий", Казань, 1995г.; "Новые направления лазерной медицины", Москва, 1996г.

Опубликовано по теме диссертации 19 научных работ.

Внедрение. Результаты исследований внедрены в

клиническую практику Центра физических методов лечения и лазерной гинекологии г.Казани и клинического родильного дома №1 г.Казани, а также в педагогический процесс кафедр акушерства и гинекологии, программу постдипломной подготовки Казанского государственного медицинского университета.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текстовая часть изложена на 172 страницах машинописного текста и содержит 15 таблиц, 53 рисунка. Указатель литературы содержит 244 отечественных и 242 зарубежных источника. Экспериментальный раздел исследования выполнен на базе Государственного научного центра лазерной медицины МЗ РФ (директор - д.м.н., член-корреспондент АМН РФ, профессор О.К.Скобелкин). Клинические исследования выполнены ка базе кафедры акушерства и гинекологии №2 Казанского государственного медицинского университета (ректор -д.м.н., член-корреспондент АМН РФ, профессор Н.Х.Амиров). Исследования гуморального иммунитета проведены в лаборатории иммунологии и биохимии КНИЭМ МЗ РФ (руководитель - к.б.н. О.Д.Зинкевич).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Начальные этапы работы по организации и проведению экспериментальных исследований для создания модели лазерного "сварного" шва на матке и определение оптимальных параметров лазерного излучения для соединения тканей матки были осуществлены мною в процессе выполнения докторской диссертации при участии аспирантки Р.И.Габидуллиной.

Экспериментальная часть исследования была выполнена на половозрелых самках 96 лабораторных крыс и 18 беспородных собак. Разработку модели лазерного "сварного" шва на матке и отработку методики осуществляли в экспериментах в 5 установочных сериях на крысах. Исследовались возможности импульсного (6 животных) и непрерывного режимов (90 животных). В непрерывном режиме использовалась выходная

мощность установки 2, 4, 6, и 8 Вт (плотность мощности соответственно 90, 180, 270 и 360 Вт/см2). Эффективность лазерного воздействия в острых опытах и на ранних сроках после операции на 1 и 3 сутки оценивалась методами планиметрии зоны лазерного шва, лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), гистологического исследования и манометрии.

Оценку морфо-функциональных изменений в тканях матки при создании лазерного "сварного" шва (ЛСШ) и на этапах репаративного процесса в сопоставлении с традиционным хирургическим швом (ТХШ) производили на собаках.

Методика наложения ЛСШ в эксперименте заключалась в следующем. Операции проводились под общим обезболиванием. Продольный разрез на матке длиной 1 - 1,5 см производился скальпелем. Успешность соединения тканей определялась плотным сопоставлением краев раны, для чего накладывались 1-2 экстрамукозных шва, и равномерным воздействием лазерного излучения. Момент окончания "сварки" определялся визуально по изменениям, происходившим по линии соединения тканей матки: побелению тканей, прекращению кровотечения и сухой поверхности. Традиционные хирургические швы накладывались полипропиленовой нитью 3/0 на атравматической игле.

В работе использовалась лазерная установка "ЛАМИН - 1" на алюмо-иттриевом гранате с примесью неодима, длина волны 1,06 мкм, разработанная в НИИ радиооптики (г. Москва). Облучение тканей проводилось бесконтактным способом.

В эксперименте были использованы следующие методы исследования:

интраоперационная биомикроскопия тканей и микрососудов с помощью контактного темнопольного операционного микроскопа МЛК-3 МТ;

лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) с помощью лазерного анализатора капиллярного кровотока - ЛАКК-01;

гистологическое исследование ЛСШ и прилегающих тканей в сопоставлении ТХШ в условиях острого и хронического экспериментов;

морфометрия лейкоцитов и фибробластов; манометрия для оценки герметичности швов.

В соответствии с поставленными задачами данные сспериментальных исследований были апробированы в условиях циники при выполнении операции кесарева сечения и адвлагшшпшой ампутации матки. На основании экспертной ценки 951 истории родов завершившихся кесаревым сечением, 33 беременные и роженицы были отнесены к группе высокого иска развития ГВО. Учитывались следующие факторы риска: штельность безводного периода, продолжительность родов, число тагалищных исследований, результаты влагалищных мазков, аличие инфекционных и воспалительных заболеваний очеполовой системы, осложнений беременности и сстрагеннтальных заболеваний, хронических очагов инфекции, ризнаки хориоамнионита, внутриутробного инфицирования тода, продолжительность операции, объем кровопотери, эциальный статус и др.

С учетом методики операции кесарева сечения были ыделены две группы женщин.

Основную группу составили 90 женщин с высоким риском ВО, родоразрешенных путем операции кесарева сечения с рименением ЛСШ при перитонизации матки. Во всех случаях с рофилактической целью во время операции однократно яутривенно вводились цефалоспорины. Более длительная етибактериальная терапия была назначена только 20 родильницам о клиническим показаниям.

Контрольную группу составили 93 женщины с высоким иском ГВО, 88 из которых были родоразрешены путем операции зсарева сечения по Гусакову или Дерфлеру, а 5 - поперечным 1зрезом в нижнем сегменте матки с временной изоляцией рюшной полости. Во всех случаях с профилактической или ¡рапевтической целью назначалась антибактериальная терапия, родолжительность которой зависела от особенностей ослеоперационного периода.

По возрастному составу, показаниям для родоразрешения, груктуре осложнений беременности, родов и факторам риска 1звития ГВО, продолжительности операции обе группы были

идентичны.

Основными показаниями для операции кесарева сечен! послужили следующие: внутриутробная гипоксия плода, аномал! родовой деятельности, преждевременная отслойка нормалы расположенной плаценты, сочетанные показания при нарасташ длительности безводного периода и др.

Оперативные вмешательства с применением ЛСШ щ перитонизации культи во время надвлагалищной ампутации мап были выполнены у 30 женщин с миомой тела матки (основн группа). Контрольную группу составили 50 женщины, у котор* операция надвлагалищной ампутации матки была выполне! типично. Группы были идентичны по возрастному состав показаниям и объему оперативных вмешательств, 1 продолжительности и кровопотери.

При выполнении операций в клинике использовала^ хирургическая ND:YAG- лазерная установка "МЕДУЛА" с длине волны 1,06 мкм. Режим и параметры воздействия лазерно: излучения определялись результатами экспериментов и бы; следующими: выходная мощность 6 Вт при плотности мощност 270 Вт/см2.

Методика операции кесарева сечения с применение лазерного сварного шва имела следующие особенности. Кесаре1 сечение выполнялось поперечным разрезом в нижнем сегмен матки. После извлечения плода и удаления последа разрез на мат] ушивался одним или двумя рядами швов. Перитонизация ран осуществлялась соединением сопоставленных краев серозно] покрова матки путем воздействия лучом ЫО:УАО-лазера пр описанных выше параметрах излучения и скорости перемещен} лазерного луча 0,4 - 0,5 см в секунду. Эффект "сварки" оценивалс по побелению тканей, не переходящему в обугливание, некоторых случаях, для лучшего сопоставления листков серозно: покрова матки использовались несколько узловатых швов. Шв накладывались тонкой нитью "Дексон" (3/0) без сквозно! прокалывания брюшины. Сопоставленные края брюшин соединялись ЛСШ, создавая полную механическую биологическую герметичность разреза на матке.

Особенность наложения ЛСШ при надвлагалищне ампутации матки заключалась в создании условий для свободно!

от натяжения сопоставления и соединения листков брюшины для чего формировался широкий передний листок брюшины путем рассечения ее поперечным разрезом выше пузырно-маточной складки и отсепаровки до уровня ампутации. Удаление тела матки производилось типично. Культи придатков погружались в кисетный шов. Осуществлялась ревизия, промывание и осушение брюшной полости. Производилось наложение ЛСШ сопоставленные края брюшины подвергались воздействию лазерного излучения выходной мощностью б Вт. В тех случаях, когда сформировать широкий лоскут брюшины не удавалось, перед наложением сварных швов на основание переднего и заднего листков брюшины накладывались 1-2 П-образных сопоставляющих шва из рассасывающихся нитей.

Эффективность лазерной биологической сварки серозного покрова матки 'при кесаревом сечении и надвлагалищной ампутации матки проводилось в сравнении с контрольной группой по следующим показателям: характер и количество послеоперационных осложнений, выраженность спаечного процесса, сроки'" пребывания пациенток в стационаре, сроки нормализации температуры тела, динамика показателей периферической крови, оценка лейкоцитарного индекса интоксикации по Я.Я. Кальф-Калифу. Изучалось состояние гуморального иммунитета к эндотоксинам грамотрицательной микрофлоры и антигенам возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний. С этой целью были обследованы 23 женщины (8 -физиологические роды, 5 - операция кесарева сечения по Гусакову, 10 - операция кесарева сечения с применением ЛСШ). Методом ИФА было проведено 332 исследования. Определяли концентрацию специфических антител к гликолипиду (эндотоксину) и антигенам Е. Coli, Ps. aeruginosa, Proteus mirabilis, Candida, Staph. aureus. Исследования проводили в динамике: до родов, на 3-5 и 7-10 сутки после родоразрешения. Для оценки состояния матки и шва после кесарева сечения, культи шейки матки после надвлагалищной ампутации матки, выраженности перифокальных воспалительных изменений и спаечного процесса проводилось ультразвуковое исследование, а также соноконтрастная цервикогистероскопия с помощью аппарата фирмы "Philips Р 700" (Германия) трансвагинальным конвексным

датчиком с частотой 6,5 Мгц. Для контрастирования применялся соноконтраст "ECHOVIST" ("Schering", Германия).

Результаты исследований были подвергнуты статистической обработке с использованием критерия Стьюдента, точного метода Фишера, х (Пирсона) : Для обработки данных применялись программы для IBM PC Statistica и Microsoft Exel 5.0a версии для Windows.

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Одну из центральных проблем лазерного "сварного" шва составляет дозирование световой энергии для , оптимальной коагуляции тканей. Апробация импульсного режима излучения Ncl:Yag лазера в экспериментах не дала положительных результатов. В этой связи для последующих исследований в 4 установочных сериях был избран режим непрерывного излучения. При этом выявилась четкая зависимость размеров образующейся коагуляционной зоны в тканях от их энергетической облученности или плотности мощности лазерного излучения таб.1.

Таблица 1.

Зависимость структурных изменений в тканях матки при разной плотности мощности излучения Nd:Yag лазера

Плотность мощности Вт/см2 Время до начала коагуляции, с Время до начала деструкции,с Глубина зоны коагуляции, мкм Глубина зоны некроза, мкм

90 3,9±0,21 4,7+0,19 378± 21,2

. 180 . 2,4±0,18 3,2±0,12 467±43,6

270 1,3±0,11 2,1±0,13 568±37,2

360 0,9±0,17 1,4±0,23 884±38,3 103±18,6

В результате экспериментов при анализе всей совокупности полученных данных: лазерной допплеровской флоуметрии, гистологического исследования и манометрии - было установлено, что оптимальными для создания "сварных" швов на матке являются следующие параметры излучения \ТБ:УАС-лазера (1,06 мкм): выходная мощность 6 Вт при плотности мощности 270 Вт/см2, плотность энергии порядка 100 Дж/см2.

При биомикроскопическом исследовании области "сварного" шва в острую фазу было выделено 4 зоны микроииркуляторных нарушений в стенке матки: коагуляции микрососудов и прилегающих к ним тканей, стаза, реактивно-деструктивных изменений и дисфункциональных расстройств микроциркуляции. При использовании ТХШ зона коагуляции отсутствовала, выявлялись эритроцитарные подтеки и выраженный отек тканей. Определялись признаки компрессии тканей шовным материалом: Лазерная допплеровская флоуметрия матки собаки показала, что интенсивность тканевой гемодинамики в области "сварного" анастомоза значительно уменьшалась - показатель микроциркуляции (ПМ) падал до 52,9 усл.ед., что составляло 78,1% к интактной ткани матки, тогда как в области ТХШ ПМ составлял 61,6 усл. ед. (91%).

Существенные различия между ЛСШ и ТХШ сохранялись в последующих наблюдениях. Изучение микроциркуляторного русла показало, что при использовании лазерного излучения определялась узкая зона коагуляции и прилегающая к ней область тканей с различной степенью микроциркуляторных расстройств. Ширина зон повреждения микроциркуляции в "сварном" шве была значительно уже, чем при использовании традиционного, отсутствовали признаки компрессии шовным материалом, меньше был выражен отек тканей, не выявлялись эритроцитарные подтеки

Восстановление микроциркуляции в области "сварки" начиналось практически с первых суток после операции, в основном, за счет восстановления кровотока в зонах дисфункциональных и реактивно-деструктивных изменений.

Выравнивание уровней локального кровотока к 3 суткам происходило за счет повышения ПМ в области сварки до 54,6

усл.ед. (80,6%) и прогрессирующего снижения в ТХШ до 56,3 усл.ед. (83,25%). На 3 сутки при морфометрическом исследовании определялся пик активности лейкоцитов и фибробластов в обеих группах, однако в традиционном шве плотность лейкоцитов была более высокой - 14,7±0,2, тогда как в области сварного шва -8,2±0,54. В ЛСШ выявлялась высокая активность фибробластов (13,5+0,89), по сравнению с ТХШ плотность фибробластов составляла 11,6±0,48.

К концу первой недели послеоперационного периода при биомикроскопии сохранялась отечность тканей в области вмешательства, их гиперемия, а также извитость, утолщенность капилляров. В области ЛСШ наблюдалась нормализация диаметра капилляров и восстановлением естественных путей кровотока в зоне стаза. Уровень локального кровотока в ТХШ на 7 сутки был наименьшим - ПМ падал до 45,5 усл. ед. (67,2%). В области ЛСШ продолжалось восстановление локального кровотока. На гистологических препаратах к седьмым суткам ЛСШ матки собаки полностью очищался от продуктов расплавления коагулированных масс и заполнялся молодой грануляционной тканью. В ТХШ также наблюдалось формирование грануляционной ткани, заполнявшей область анастомоза, хотя признаки воспаления сохранялись. Вокруг лигатур, окруженных макрофагами, формировались гигантоклеточные гранулемы. Плотность лейкоцитов снижалась в сварном шве до 5,2±0,41, а плотность фибробластов достигала своего максимума - 18,4±1,32. Плотность палочко-ядерных лейкоцитов в ТХШ была достаточно высокой -9,8±0,36 (р<0,05). Наблюдалась высокая активность фибробластов -18,3±2,31, однако ее максимум был смещен на более поздний срок.

Уже к четырнадцатым суткам после операции выявлялось восстаношгение характерного типа микроциркуляторного русла собаки в области ЛСШ. Определялась трансформация первичной капиллярной сети сварного шва во вторичную. В области ТХШ сохранялись венозная гиперемия, небольшие эритроцитарные подтеки и признаки повышенной проницаемости сосудистой сети. Пик ремоделирования микроциркуляторного русла при использовании традиционной методики смещался на 18-21 сутки. По ходу формировавшихся микрососудов, отмечался рост нервных

волокон. К 14 суткам происходило прорастание в рубец ЛСШ пучков гладких миоцитов, что приводило к восстановлению гистоструктуры стенки матки к 21 суткам после операции. Гистологическое исследование послеоперационной раны показало, что ЛСШ отличался значительным снижением экссудативной фазы раневого процесса, сниженной плотностью полиморфно-ядерных лейкоцитов, более ранней пролиферативной активностью клеток макрофагального и фибробластического рядов по сравнению с ТХШ.

Измерение давления, при котором происходит нарушение герметичности создаваемых швов, показало, что в "сварных" швах в момент их создания оно в 3,5 раза превышает таковой показатель при использовании традиционной методики (соответственно 33.02+2.09 и 9.3+0.93 кПа) и остается более высоким далее до 3 суток после оперативного вмешательства , т.е. в сроки наиболее опасные с точки зрения развития инфекции в ране. На 3 сутки оперативного вмешательства давление, при котором происходило нарушение герметичности шва, в обеих экспериментальных группах животных выравнивалось на 34.6 кПа. Основываясь на полученных результатах, можно предположить, что использование лазерных "сварных" швов будет способствовать профилактике ранних послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

Таким образом, результаты экспериментальных исследований свидетельствовали о возможности формирования сварного шва на матке при помощи излучения ND:YAG-лaзepa и показали его преимущества перед традиционным хирургическим швом. Лазерный сварной шов обладает хорошей герметичностью, отличается значительным снижением экссудативной фазы раневого процесса, ранней пролиферативной активностью клеток макрофагального и фибробластического рядов, что, в целом, ускоряет репаративный процесс по сравнению с традиционным швом. Для лазерной раны характерно более быстрое восстановление микроциркуляции. Ремоделирование

послеоперационного рубца происходит в условиях избыточного формирования кровеносных сосудов, что ведет к полному восстановлению гистоструктуры матки к 21 суткам репаративного процесса.

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ КЛИНИЧЕСКИХ

ИССЛЕДОВАНИЙ

Экспериментально разработанная методика лазерного "сварного" шва с помощью ЫО:УАО-лазера была апробирована в клинических условиях при выполнении операций кесарева сечения и надвлагалищной ампутации матки.

В таблице 2 представлена структура осложнений после кесарева сечения у женщин в основной и контрольной группах.

Таблица 2.

Частота осложнений после кесарева сечения у женщин основной и контрольной

групп

основная контрольная

ОСЛОЖНЕНИЯ группа группа

п-90 % п=93 %

1. Перитонит 0 0 0 0

2. Эндометрит 3 3,33 14 15,05*

3. Послеоперационный 0 0 2 2,15

парез кишечника

4. Лохиометра 4 4,44 5 5,38

5. Субинволюция матки 8 8,88 16 17,2

6. Инфильтраты и 0 0 4 4,3**

нагноения кожной раны

7. Гипертермия 3 3,33 15 16,13*

неуточненого генеза (5

суток и более)

ВСЕГО: 18 20 56 60,22*

Примечание: * разность значений достоверна при р < 0,01, ** - при р<0,05

Обращает на себя внимание низкая частота послеоперационных осложнений у родильниц, родоразрешенных путем кесарева сечения с применением ЛСШ. В целом в основной группе было выявлено в 3 раза меньше осложнений, чем в контрольной.

Результаты термометрии показали, что на 1 сутки после операции гипертермия наблюдалась у 15 из 90 женщин основной и у 21 из 93 женщин контрольной групп (16,67 и 22,6%). На 3 и 5 сутки количество температурящих родильниц в контрольной группе увеличилось соответственно до 32 (34,4%) и 37 (39,78%), в то же время в основной группе их число было 11 (12,22 %) и 5 (5,6%), (р<0,001). На 7 сутки повышение температуры было отмечено у 20 (21,51%) женщин в контрольной группе и у 3 (3,33%) женщин в основной группе (р< 0,001). На 10 сутки в контрольной группе гипертермия сохранялась у 8 родильниц (8,6%). В основной группе у всех женщин температура была ниже 36,9° (рис.1). В контрольной группе температура 38 0 и выше наблюдалась у 16 пациенток (17,20%), а в основной - только у одной (1,11%) (р<0,001).

40 30 20 10 0

|р<0,05[*^ |р<0,1

р<0,001 | |р<0,0

[р<о!С

□ оаюиоя

□ контрольная

1суши 3 супш 5 сутки 7 сутки 10 суши

Рис. 1 Частота случаев гипертермии среди родильниц в основной и контрольной группах.

Изучение результатов лабораторных исследований, позволяющих оценить степень воспалительных реакций организма, выявило следующее. В первые сутки после операции отмечалось

значительное возрастание СОЭ по сравнению с исходным уровнем в обеих группах, что отражало общие закономерности послеоперационных состояний. Пик возрастания СОЭ наблюдался на 5 сутки после операции. В последующие дни в основной группе происходило снижение этого показателя. В контрольной же группе на 7 и 10 сутки сохранялись достоверно высокие значения СОЭ.

Исследование динамики лейкоцитоза показало, что в основной группе его снижение носило более динамичный характер. Количество лейкоцитов возвращалось к исходному уровню в основной группе к 7 дню, а в контрольной группе - к 10 дню после операции.

Анализ лейкоформулы не выявил существенных групповых различий. Однако расчет лейкоцитарного индекса интоксикации по Я.Я. Кальф-Калифу позволил установить определенные отличия между основной и контрольной группами, которые были достоверно значимы к 10 суткам после операции.

Таким образом, данные сравнительного клинико-лабораторного исследования показали наличие существенных групповых различий, свидетельствовавших о более благоприятном течение послеоперационного периода у женщин, родоразрешенных путем кесарева сечения с применением ЛСШ по сравнению с контролем. Результатом этого явилось достоверно значимое сокращение длительности послеоперационного пребывания родильниц в стационаре в основной группе до 9,3+0,2 дней при 11,35+0,3 дня в контрольной группе (р<0,001).

Показательными являются результаты операций кесарева сечения, выполненных при различной продолжительности безводного периода. В основной группе преждевременное отхождение околоплодных вод имело место у 64 женщин (71,11%), в контрольной - у 68 (73,12%). Частота осложнений в зависимости от методики родоразрешения и длительности безводного периода представлены на рис. 2.

В тех случаях, когда кесарево сечение было выполнено при целом плодном пузыре осложнения были отмечены только у одной родильницы из 26 (3,9%) в основной группе и у 11 из 25 (44%) в контрольной группе, различия достоверны по критерию Фишера и

<2 (р<0,001).

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

|р<0,001

о

часов

[р<0,05|

—|р<0,01|

менее 6

часов

6-12 часов

ЙЖ

более 12 часов

□ основная

□ контрольная

Рис. 2. Частота осложнений после кесарева сечения в зависимости от длительности безводного периода.

При продолжительности безводного периода менее 6 часов в основной группе осложнения имели место у б из 26 родильниц (23,08%), в контрольной - у 15 из 27 (55,56%), (р<0,05).

При продолжительности безводного периода от 6 до 12 часов послеоперационные осложнения в основной группе были диагностированы у 6 из 22 (27,27%), а в контрольной - у 21 из 31 родильниц (67,74%), различия достоверны (р<0,01).

Продолжительность безводного периода свыше 12 часов была отмечена у 16 рожениц в основной группе и у 11 - в контрольной. Следует подчеркнуть, что в основной группе во всех случаях кесарево сечение было произведено разрезом в нижнем сегменте матки с восстановлением целостности серозного покрова матки путем наложения ЛСШ. В контрольной же группе у 5 рожениц операция кесарево сечения была выполнена с временной изоляцией брюшной полости, а у 6 по методике Л.А.Гусакова. В основной группе гнойно-воспалительные осложнения были диагностированы у 5 родильниц (31%), а в контрольной - у 9 (90%), (р<0,05).

Результаты проведенного анализа, во-первых, подтверждают зависимость частоты гнойно-воспалительных осложнений от длительности безводного периода, во-вторых, свидетельствуют о

более благоприятном течении послеоперационного периода в тех случаях, когда был применен лазерный "сварной" шов брюшины. В целом, в основной группе частота осложнений была в 3 раза ниже, чем в контрольной.

Наиболее существенные различия в исходах родоразрешения в зависимости от методики операции были отмечены у женщин с III - IV степенью чистоты влагалищного содержимого. В основной группе указанные изменения в мазках были обнаружены у 60 беременных (66,67%), в контрольной - у 58 (62,36%). Структура послеоперационных осложнений представлена на рис. 3.

ОСНОВНАЯ ГРУППА

эндометрит 3%

без осложнений 74%

лохиометра

7%

субинволюция 13%

КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА

гипертермия

3%

нагноение раны

гипертермия 19%

без

осложнений 33%

субинволюция 21%

лохиометра 5%

эндометрит 14%

парез кишечника

3%

Рис. 3. Структура послеоперационных осложнений в основной и контрольной группах у женщин с Ш-1У степенью чистоты влагалищного содержимого.

В основной группе неосложненное течение имело место у 44 родильниц (73,33%), а осложнения были отмечены лишь у 16 женщин (26,67%). В контрольной группе наблюдались иные соотношения: неосложненное течение послеоперационного периода - у 19 родильниц (32,76%), осложненное - у 39 родильниц (67,24%), р<0,001. Структура осложнений была следующая: в основной группе - эндометрит (2), лохиометра (4), субинволюция (8), гипертермия неуточненого генеза (2); в контрольной -эндометрит (8), лохиометра (3), субинволюция матки (12), гипертермия неуточненого генеза (11).

Таким образом, несмотря на высокий риск гнойно-воспалительных осложнений, связанный с вагинальной инфекцией и другими отягощающими факторами, у большинства женщин основной группы имело место неосложненое течение послеоперационного периода. Напротив, в контрольной группе неосложненное течение было отмечено только у каждой третьей родильницы, а среди осложнений преобладали эндометриты и лихорадочные состояния.

Сравнительное исследование содержания антител к эндотоксину грамотрицательной микрофлоры и специфическим антигенам Е. Coli, Ps. aeruginosa, Proteus mirabilis, Candida, Staph. aureus, проведенное до и после родоразрешения, позволило установить следующее. Как при физиологических родах, так и при оперативном родоразрешении вне зависимости от методики кесарева сечения изменения в состоянии гуморального иммунитета были однотипны. Так на 3-5 день после родоразрешения наблюдалось снижение концентрации указанных антител в среднем на 15-20% с последующим увеличением их выработки к 7-10 суткам (рис.4).

Эти изменения обусловлены, во-первых, усиленным потреблением антител при связывании их с антигенами, поступающими из кишечника сразу после родов (родовой стресс, уменьшение компрессии брыжеечных сосудов кишечника, парез кишечника); во-вторых, вследствие резорбции внутриматочного содержимого и, как результат этого, также повышенного потребления специфических антител. Возрастание концентрации

антител к 7-10 суткам связано с нормализацией функции кишечника, частичной регенерацией эндометрия, а также с усиленным их синтезом вследствие естественной стимуляции, вызванной избыточным поступлением антигенов в течение первых трех суток после родов.

сутки сутки

—О—РОДЫ

■ •□■таи - д-лсш

Рис.4. Динамика антител к эндотоксину до и после родов и кесарева сечения.

Идентичность изменений гуморального иммунитета после кесарева сечения с применением ЛСШ, физиологических родов и кесарева сечения, выполненного по традиционной методике, по нашему мнению, свидетельствует о том, что предложенная методика операции не меняет существенно реактивности организма, а лазерное воздействие в предложенных дозах не вызывает дополнительных интоксикационных нарушений, свойственных термическим повреждениям.

Клиническая апробация лазерного "сварного" шва брюшины при надвлагалищной ампутации матки дала следующие результаты. В основной группе при перитонизации ЛСШ культи шейки матки было выявлено меньше осложнений, чем в контрольной группе, где операции выполнялись типично. Структура осложнений

[редставлена в табл. 3

Таблица 3.

Структура осложнений в раннем послеоперационном периоде у женщин после надвлагалнщной ампутации матки основной и контрольной групп.

Осложнения Основная Контрольная

группа группа

Отсутствовали 27 36*

^блюдались, в том числе: 3 14*

герикультиты 1 7*

I инфильтраты в малом тазу

:паечный процесс 0 1

засхождение кожной раны 1 2

тромбофлебит , 0 2

эбострение хронического 1 2

экстрагенитального

¡аболевания

Итого 30 50

Примечание: * - разность значений достоверна при р<0,05

Наблюдение за температурной кривой позволило выявить следующую картину. До операции температура тела в обеих "руппах не отличалась от нормальной. На 1 сутки после операции троисходил подъем температуры, однако в контрольной каждая тятая больная имела температуру 38°С и выше, а в основной гаковых не наблюдалось. На 3 сутки средние значения температуры 5 основной группе были достоверно ниже, чем в контрольной ^><0,05). С пятых суток у всех больных основной группы наблюдалась нормальная температура. В контрольной группе у <аждой второй температура тела была выше 37° С, а у б женщин :убфебрилитет сохранялся до 10 суток послеоперационного териода.

Результаты лабораторных исследований были следующими. Средние значения скорости оседания эритроцитов в основной группе были достоверно ниже контрольных с 1 по 10 сутки послеоперационного периода. Пик повышения СОЭ в обеш группах приходился на 3 сутки после операции. В последующие дни в основной группе происходило снижение данного показателя, тогда как в контрольной группе средние значения СОЭ оставались достоверно более высокими. Количество лейкоцитов е периферической крови в основной группе увеличивалось на 1 сутки после операции, после чего наблюдалось снижение лейкоцитоза и возвращение к исходному уровню на 5 сутки после операции. В контрольной же группе процесс нормализации количества лейкоцитов затягивался и лейкоцитоз был достоверно выше на 5, 7 и 10 сутки по сравнению со значениями основной группы.

Ультразвуковое исследование было проведено всем родильницам и гинекологическим больным. Однако, для более детальной оценки состояния полости матки и шва после кесарева сечения и культи шейки после надвлагалищной ампутации матки с применением ЛСШ 22 родильницы и 21 гинекологическая больная после операций были обследованы методом соноконтрастной цервикогистероскопии. Результаты данного исследования подтверждали неосложненное течение послеоперационного периода в основной группе. Во всех наблюдениях контуры матки и ее полости были четко очерчены, культя хорошо визуализировалась, отсутствовали сращения с окружающими тканями. Соноконтраст "Эховист" свободно заполнял полость матки. Его просачивания в брюшную полость не отмечалось. Отсутствовали признаки воспалительных изменений или истончения передней стенки матки, нарушения целостности лазерных "сварных" швов брюшины. Кроме того, при УЗ-контроле обращают на себя внимание два существенных момента: а) отсутствие гематом в пространстве между миометрием и "сварным" швом брюшины, что, очевидно, связано с полноценной коагуляцией кровеносных сосудов; б) отсутствие спаек в области операции, возможно за счет герметичной перитонизации,

дрепятствуюилей проникновению раневого содержимого и фибриногена в брюшную полость, а также снижения местной юспалительной реакции брюшины в области "сварки".

Результаты клинико-экспериментальных исследований юзволяют оценить перспективность применения лазерного «лучения для соединения биологических тканей. Лазерный 'сварной" шов благодаря стерильности, высокой герметичности, (орошему гемостазу, ограниченному использованию шовного материала или полному отказу от него, минимальной -равматизации тканей создает благоприятные условия для ¡аживлсния послеоперационной раны. Применение лазерного 'сварного" шва при перитонизации приводит к созданию прочного \ герметичного соединения краев брюшины, препятствующего троникновению раневого содержимого и микробной флоры в 5рюшную полость. Коагуляция кровеносных сосудов в процессе 'сварки" позволяет избежать кровотечения и образования гематом. Термическое воздействие излучения НВ:УАО-лазера приводит к юзникновению узкой полосы коагуляции тканей без очагового 1екроза. Все это в совокупности позволяет исключить шфицирование брюшной полости. Отсутствие швов и проколов гглой на висцеральной брюшине уменьшает вероятность »бразования спаек и нарушений анатомических взаимоотношений : окружающими тканями.

Применение лазерного "сварного" шва при операциях на 1атке является эффективным методом профилактики юслеоперационных осложнений. Важным достоинством методики :вляется то. что оперативные вмешательства выполняются |бщепринятым способом. Техника лазерного "сварного" шва |роста в исполнении, что делает ее доступной для практического |рименения.

ВЫВОДЫ

1. Использование лазерного "сварного" шва открывает новые возможности для совершенствования техники и качества хирургических вмешательств в акушерстве и гинекологии.

2. Проведенные исследования свидетельствуют о возможности применения НБ:УАО-лазера для бесшовного соединения краев раны матки в эксперименте и герметичного восстановления серозного покрова на основе эффекта биологической лазерной "сварки" тканей.

3. Оптимальными параметрами ND:YAG-лазерного излучения для "сварки" тканей матки являются: длина волны 1,06 мкм, выходная мощность 6 Вт при плотности мощности 270 Вт/см2, скорость перемещения лазерного луча вдоль линии разреза 0,4-0,5 мм/с.

4. Лазерный "сварной" шов обладает следующими преимуществами: ранним восстановлением локального кровотока, сниженной воспалительной реакцией тканей, ускоренным течением репаративных процессов, что создает благоприятные условия для заживления операционной раны и снижения послеоперационных осложнений.

5. Лазерный "сварной" шов характеризуется: герметичностью, хорошим гемостазом, отсутствием гематом в области шва, что предотвращает раневую инфекцию и спаечный процесс.

6. Методика лазерного "сварного" шва технически проста и не удлиняет продолжительности операции.

7. Применение лазерного "сварного" шва позволяет ограничить или исключить использование шовного материала, и в ряде случаев отказаться от хирургических швов.

8. Использование лазерного "сварного" шва позволило улучшить результаты хирургических вмешательств и снизить в три раза число гнойно-воспалительных осложнений после кесарева сечения и надвлагалищной ампутации матки.

9. Операция кесарева сечения с применением лазерного "сварного" шва не вызывает существенных изменений гуморального иммунитета к эндотоксину грамотрицательной микрофлоры по сравнению с физиологическими родами и не приводит к интоксикационным нарушениям, свойственным для термических повреждений.

10.Применение лазерного "сварного" шва наиболее целесообразно при операции кесарева сечения у беременных и рожениц с высоким риском гнойно-воспалительных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Лазерный "сварной" шов с использованием излучения КБ:УАО-лазера в силу своих достоинств и преимуществ может быть использован для соединения тканей при операциях на матке и для профилактики послеоперационных осложнений в акушерстве и гинекологии.

2. Операцию кесарева сечения с применением лазерного "сварного" шва брюшины можно рекомендовать как операцию выбора при родоразрешении женщин с высоким риском гнойно-воспалительных осложнений

3. Простота методики формирования лазерного "сварного" шва брюшины делают ее доступной для широкого круга хирургов и акушеров-гинекологов.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Опыт организации центра физических методов лечения и лазерной гинекологии в г.Казани.//В кн. Лазеры в практической медицине.-Кыргызстан.-1992.-с.41-42 (соавт. Садыков Б.Г., Лазарева Т.В.)

2. Опыт применения НО:УАО-лазера при наложении сварного шва на матке.// Тез. Межд. конф. "Новые достижения лазерной медицины",- С.-Петербург 1993.- С.163-164 (соавторы Б.Г.Садыков, Г.К.Чижов, О.А.Терман, Р.И.Габидуллина).

3. Возможности применения АИГ-лазерного скальпеля при гинекологических операциях.// Тез. Межд. конф. "Новые достижения лазерной медицины".- С.-Петербург 1993,- С. 174177 (соавтор Л.Н.Шагиахметова)

4. Применение АИГ-лазера для биологической сварки тканей матки в эксперименте и клинике.// Тез. 3 Межд. конф.

"Актуальные вопросы лазерной медицины и оперативной эндоскопии".- Видное-Москва, 1994.- С.219-20 (соавторы Р.И.Габидуллина, Терман О.А., Чижов Г.К.).

5. Local microcirculation disoders in Uterus under tissue welding and their influens jn the healing process // Abstr. Inernational Symposium on Biomedical Optics BIOS EUROPE 94.-Lille, France, 1994.- P. 73 (V.I.Kozlov, R.I.Gabidullina, O.A.Terman, G.K.Chizhov).

6. Local microcirculation disoders in Uterus under tissue welding and their influens jn the healing process // SPIE, Vol. 2327, Med. Appl of Lasers II, 1994, p.216-224 (V.I.Kozlov, R.I.Gabidullina, O.A.Terman, G.K.Chizhov).

7. "Сварной" шов на матке при воздействии ND:YAG лазера // Тез. докл. 1 съезда Российской ассоциации акушеров-гинекологов "Проблемы хирургии в акушерстве и гинекологии".- Москва. 1995,- С. 264-265 (соавторы О.К.Скобелкин, В.И.Козлов, Б.Г.Садыков, Р.И.Габидуллина, О. А. Терман).

8. Изучение механической прочности и герметичности лазерного сварного шва на матке в эксперименте.// Тез. докл. Респ. научно-практической конф. - Набережные Челны. - 1995.-С. 90-1.

9. Биологическая "сварка" тканей матки с использованием ND:YAG лазера (1,06 мкм).// Тез. докл. Межд. конф. "Клиническое и экспериментальное применение новых лазерных технологий".- г.Казань-Москва 1995.- С. 58-59 (соавторы В.И.Козлов, Б.Г.Садыков, Р.И.Габидуллина, И.В.Ступин, О.А.Терман, Г.К.Чижов).

Ю.Морфофункциональные изменения в тканях матки при их лазерной "сварке".//Казанский медицинский журнал.-т.76,-1995.-№5.-С.387-391 (соавторы В.И.Козлов, Р.И.Габидуллина, О.А.Терман).

11.Послеоперационные осложнения кесарева сечения// В кн.: Труды в честь 60-летия кафедры акушерства и гинекологии №1 Башкирского государственного медицинского института,-Уфа.-1995.-с. 82-83 (соавторы Б.Г.Садыков, С.Ф.Гареева, И.А.Самойлова);

12.Опыт применения хирургических лазеров в лечении

эндометриоза // Тез. межд. конгресса по эндометриозу.-Москва.-1995.-с. 251;

13.Функциональные и патологические изменения в мено- и постменопаузальном периодах у женщин. //Под ред. З.Ш.Гилязутдиновой.- Казань, Медицина.-1995.-188 е.;

14.Применение Nd:YAG лазера (1,06 мкм) при операциях на матке в эксперименте и клинике //Вестник Российской ассоциации акушеров - гинекологов. - 1996. - №2. - с. 62 - 65 (соавторы О.К.Скобелкин, Р.И.Габидуллина, Б.Г.Садыков, Э.Н.Гурьев).

15.Лазерный "сварной" шов брюшины при надвлагачищной ампутации матки //Тез. Межд.ко нф. "Новые направления лазерной медицины,- Москва,- 1996. - с.96-97 (соавторы Р.И.Габидуллина, О.К.Скобелкин).

16.Применение лазерного "сварного" шва брюшины при операции кесарева сечения//Тез. IV Межд. конгресса "Проблемы лазерной медицины",- Видное - Москва,- 1997 (в печати) (соавторы Р.И.Габидуллина, Л.В.Орлов).

17.Трансвагинальная ультразвуковая соно контрастная цервикогистероскопия в оценке состоятельности шва на матке // Тез. научно-практической конференции "Интервенционные ультразвуковые методы в диагностике и лечении заболеваний органов грудной и брюшной полости"- Пенза.-1997 (в печати) (соавторы Э.Н.Гурьев, Р.И.Габидуллина, Л.В.Орлов).

18.Кесарево сечение с применением лазерного "сварного" шва брюшины// Методические рекомендации (в печати);

19. Заявка на изобретение "Способ перитонизации при кесаревом сечении" гос. регистрация № 97105042 от 8 апреля 1997г.