Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Экспериментально-клиническое обоснование применения АИГ-лазера для биологической "сварки" тканей матки и ее серозного покрова

На правах рукописи

Габидуллина Рушанья Исмагиловна

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ

ПРИМЕНЕНИЕ АИГ-ЛАЗЕРА ДЛЯ БИОЛОГИЧЕСКОЙ "СВАРКИ" ТКАНЕЙ МАТКИ И ЕЕ СЕРОЗНОГО ПОКРОВА.

14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань 1996

Работа выполнена в Казанском государственном медицинском университете им. С.В.Курашова

Научные руководители - доктор медицинских наук,

заслуженный деятель науки РТ, профессор Б.Г.Садыков. доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РФ, профессор В.И.Козлов.

Научный консультант - кандидат медицинских наук

доцент И.Ф.Фаткуллин

Официальные оппоненты -

Ведущее учреждение

доктор медицинских наук заслуженный деятель науки РТ, профессор Л.А.Козлов. доктор медицинских наук профессор О.И.Линева

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита состоится " "_1996г. в ] З00 часов на

заседании диссертационного совета Д.074.12.01 Казанской

государственной медицинской академии (ГИДУВ) (420012, г.Казань, ул.Муштари, 11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке академии (420012, г.Казань, ул.Муштари, 11).

Автореферат разослан " "_1996г.

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук, доцент

Л.М.Тухватуллина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. До настоящего времени уровень >сложнений при операциях в акушерстве и гинекологии остается ¡ысоким. По данным разных авторов от 0,5% до 4% тослеоперационных осложнений, таких как несостоятельность цвов, послеоперационные инфильтраты и нагноения гослеоперационной раны, абсцессы малого таза, перитонит и тельвиоперитонит, спаечный процесс - могут быть вызваны ^достатками шовного материала (В.И.Бондарев и соав., 1990; З.И.Кулаков, Л.В.Адамян, 1991; Paterson-Brown, 1987). В связи с •тим закономерен поиск новых более эффективных методов юединения послеоперационных ран, позволяющих избежать или ю крайней мере уменьшить число осложнений. Это и ювершенствование аппаратов для наложения механического шва : использованием инертных металлов и рассасывающихся скобок 13 полимерных материалов (А.М.Авдеев, 1979; В.Н.Егиев,1995; Jallantyne et al., 1985; Bertolg et al.,1980), создание новых видов :леевых композиций (Л.В.Адамян и соав., 1991; В.С.Гигаури и оав., 1989), применение антибактериальных рассасывающихся иовных полимерных материалов (Л.В.Адамян и соав., 1991; 5.И.Кулаков, 1991; Monk et al, 1994), внедрение в медицинскую [рактику лазерно-механического шва (Е.М.Брехов, 1978; :.Н.Ромаев, 1989; О.К.Скобелкин и соавт., 1990).

В последние годы большое внимание уделяется :спользованию лазеров в оперативной хирургии. Лазерное :злучение при гинекологических операциях применяется в ачестве режущего инструмента при консервативной агомэктомии, метропластике, пластических операциях на [аточных трубах (А.М.Авдеев, 1982; С.И.Киселёв и соавт., 1991; [.В.Адамян и соавт., 1990). Выпаривающая и коагулирующая пособность лазера используется при лечении различных форм ндометриоза, менометроррагий, новообразований шейки матки, лагалища и вульвы, конизации шейки матки, в хирургии нематочной беременности, рассечении спаек (Bellina, 1988; orson, 1989; Huber J., 1989; Partington, 1989; Shirk, 1989). Ha ациональном сочетании положительных свойств сшивающих ппаратов и лазерного излучения основан лазерно-механический юв (Е.М.Брехов, 1978; С.Н.Ромаев, 1989; О.К.Скобелкин и эавт., 1990).

Преимущества лазерного излучения связаны со способностью точно, бескровно, в условиях полной асептики пересекать, испарять и коагулировать разрезаемую ткань, что благоприятно сказывается на течении послеоперационного периода (Л.В.Адамян и соавт., 1990; В.И.Кулаков, 1990; О.К.Скобелкин и соавт., 1989; С.Н.Ромаев, 1989; Beiina et al., 1983 ).

Новые перспективы открывает применение эффекта лазерной "сварки" для закрытия хирургических послеоперационных ран: для соединения различных биологических тканей, таких как мочеточники и семявыносящие сосуды (Poppas et al., 1988; Као el al.,1990), тонкий и толстый кишечник (Г.В.Гонджилашвили, 1991; И.А.Казьмин, 1993; О.К.Скобелкин, 1991; Cespany,1987: Costello,1990; Sauer, 1978), кожа (Abergel et al., 1986; трахея (Moosdorf, 1987). В гинекологии технология лазерного "сварного'' шва, создаваемого с помощью С02-лазера разрабатывается е реконструктивной хирургии труб (Као,1993; Negro et al.,1987, Shapiro, 1987).

Новые возможности открывает АИГ-лазер (1,06 мкм), обладающий, как известно, большей по сравнению с С02-лазером коагулирующей способностью. Вместе с тем теоретические и клинические аспекты применения АИГ-лазера (1,06 мкм) для создания сварных анастомозов на матке не изучены, остается открытым вопрос о глубине нарушений тканевой гемодинамики v жизнеспособности тканей в различных слоях и оболочках матки.

Цель работы. Определить в экспериментальных условия* оптимальные режимы АИГ-лазерного излучения для биологической "сварки" тканей матки и ее серозного покрова, г также выявить преимущества лазерной "сварки" тканей при операциях на матке по сравнению с традиционным хирургическим швом. Клинически обосновать применение АИГ-лазера для биологической "сварки" тканей матки и ее серозногс покрова в гинекологической практике.

Задачи исследования.

1) Экспериментально обосновать оптимальные параметры излучения АИГ-лазера, необходимые для "сварки" тканей матки и ее серозного покрова.

2) Изучить морфологические изменения в тканях матки при их лазерной "сварке", а также особенности течения

>епарагивного процесса в области шва.

3) Изучить изменения микроциркуляции в области ¡иологической "сварки" тканей матки и ее серозного покрова.

4) Провести сравнительное изучение герметичности [азерного "сварного" шва на матке в сопоставлении с радиционным хирургическим швом.

5) Апробировать в клинике эффективность применения ШГ-лазера для биологической "сварки" серозного покрова матки.

Научная новизна исследования.

1. Впервые использован АИГ-лазер (1,06 мкм) для бесшовного соединения тканей матки и брюшины посредством •ффекта лазерной "сварки" в эксперименте.

2. Впервые создана экспериментальная модель лазерного сварного" шва на матке. Обоснованы в эксперименте и пробированы в клинике оптимальные параметры лазерного [злучения, необходимые для "сварки" тканей матки и ее ерозного покрова (выходная мощность 6 Вт при плотности ющности 270 Вт/см2 и плотности энергии 100 Дж/см2). Используемый при "сварке" АИГ-лазер "ЛАМИН" позволяет :одобрать оптимальные параметры лазерного излучения для оздания "сварного" шва.

3. Изучены в экспериментальных исследованиях юрфологические особенности регенерации тканей в области азерного "сварного" шва на матке в сопоставлении с радиционным хирургическим швом. Выявлены значительное нижение экссудативной фазы раневого процесса и ранняя ролиферативная активность клеток макрофагалыюго и >ибропластического рядов в области сварного шва, что, в целом, :коряло репаративный процесс при лазерном шве. Изучение янамики микроциркуляторных нарушений в стенке матки сразу е после наложения лазерного "сварного" шва и в процессе гпарации в области "сварки" в сопоставлении с традиционным •фургическим швом, показало более быстрое восстановление икроциркуляторного русла в области сварного шва по эавнению с традиционным. Ремоделирование эслеоперационного рубца "сварного" шва протекало в условиях эстаточного кровоснабжения тканей, что благоприятно :азывалось на процессе регенерации тканей и приводило к

полному восстановлению гистоструктуры матки на 21 сутки после операции. Доказана высокая герметичность лазерного "сварного" шва на матке по сравнению с традиционным хирургическим.

4. Впервые использована энергия АИГ-лазера при операции надвлагалищной ампутации манси на этапе перитонизации культи шейки. Оптимальными параметрами излучения АИГ-лазера (1,06 мкм), необходимыми для восстановления целостности брюшины явились выходная мощность 6 Вт при плотности мощности 270 Вт/см2.

Практическая значимость.

В ходе экспериментального исследования разработан приемлемый для клинического применения метод лазерного "сварного" шва на тканях матки, позволяющий резко ограничить количества швов или полностью отказаться от шовного материала в зависимости от вида операции. "Сварные" швы обладают хорошими функциональными качествами, большой скоростью репаративных процессов, надежной герметичностью. Применение лазерного "сварного" шва брюшины на этапе перитонизации при надвлагалищной ампутации матки позволило уменьшить число воспалительных послеоперационных осложнений, а также снизить выраженность образования спаек в брюшной полости.

Положения, выносимые на защиту.

1. С помощью АИГ-лазера возможно формирование лазерных "сварных" швов на тканях матки.

2. Репаративные процессы в области "сварного" шва проходят быстрее по сравнению с традиционным хирургическим швом.

3. Лазерные "сварные" швы обладают большей герметичностью в сопоставлении с традиционными хирургическими швами.

4. Применение лазерного "сварного" шва серозного покрова матки на этапе перитонизации при надвлагалищной ампутации матки позволяет улучшить исходы оперативных вмешательств.

Апробация. Результаты научных исследований доложены на международных конференциях и национальных конгрессах: "Новые достижения лазерной медицины", С.Петербург, 1993 г.; "Актуальные вопросы лазерной медицины и оперативной эндоскопии", Видное, 1994г.; "Актуальные вопросы морфологии"

1ваново-Франковск, 1994; "Биомедицинская оптика 94", Лилль Франция), 1994г.; "Клиническое и экспериментальное рименение новых лазерных технологий", Казань, 1995г. Опубликовано по теме диссертации 12 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из ведения, 3 глав, заключения, выводов, практических екомендаций и указателя литературы. Текстовая часть изложена а 116 страницах машинописного текста и содержит 19 таблиц, 45 исунков Указатель литературы содержит 232 отечественных и арубежных источника. Экспериментальный раздел исследования ыполнен на базе отдела медико-биологических исследований НЦ лазерной медицины МЗ и МП РФ ( руков. отдела д.м.н. рофессор В.И.Козлов). Клинические исследования выполнены а базе кафедры акушерства и гинекологии №2 Казанского эсударственного медицинского университета под руководством роф. Б.Г.Садыкова. Все разделы исследования осуществлялись ри непосредственном участии и руководстве к.м.н. Г.Ф.Фаткуллина, руководителя Центра физических методов гчения и лазерной гинекологии.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Эксперименты проводились на половозрелых самках 96 1бораторных крыс и 18 беспородных собак. Разработку модели верного "сварного" шва (ЛСШ) на матке и отработку методики :ушествляли в экспериментах на крысах. Оценку морфо-ункпиональных изменений в тканях матки при создании 13ерного шва и на этапах репаративного процесса в щоставлении с традиционным хирургическим швом (ТХШ), эоизводили на собаках. При этом использовались обоснованные предварительных экспериментах параметры лазерного, ¡лучения, позволяющие достичь эффекта лазерной "сварки" при даимальных повреждениях тканей матки. Наполняемость групп >ыс - 6 животных, собак - 3. Всего на 96 крысах было наложено ■4 ЛСШ и 36 ТХШ, на собаках выполнено по 18 "сварных" и адиционных швов.

В экспериментах на крысах было проведено 5 установочных рий для выбора оптимального режима работы АИГ-лазера.

Исследовались возможности импульсного (6 животных) I непрерывного режимов (90 животных). В непрерывном режим! использовалась выходная мощность установки 2, 4, 6, и 8 Вт Оценивается эффективность лазерного излучения в остры: опытах и на ранних сроках после операции на 1 и 3 сути методами планиметрии зоны лазерного шва, лазерное доплеровской флоуметрии (ЛДФ), гистологического исследование и манометрии.

Методика наложения ЛСШ на матку была одинаковой в< всех случаях. Доступ к исследуемому органу осуществляло; нижнесрединной лапаратомией в стерильных условиях Хирургические вмешательства выполнялись на крысах пoJ эфирным масочным наркозом, на собаках - внутривенныл гексеналовым наркозом (из расчета 70 мг/кг массы тела) Продольный разрез на матке длиной 1 - 1,5 см производило! скальпелем. Гемостаз осуществлялся путем прижатия марлевой тампона к кровоточащей поверхности. Полная остановк; кровотечения достигалась при обработке тканей матки лазерньи излучением и служила одним из критериев завершенност! процесса "сварки". Непосредственно перед началом облучени: добивались четкого и плотного сопоставления стенок орган: "край-в-край", используя для этого 1-2 экстрамукозных шва Благодаря этому лазерный луч равномерно распределялся п< краям раны. Швы-держалки по окончании "сварки" удалялись Момент окончания лазерного воздействия определялся визуальн« по изменениям, происходившим в стенке матки. В эксперимента: на крысах накладывалось по одному виду шва на каждый ро матки в опытной и контрольной группах. На собаках, в виду и: дороговизны и ограниченного количества, на 1 роге маты выполняли ЛСШ, на другом - ТХШ. При ушивании раны п< традиционной методике использовали полипропиленовую нип 3/0 на атравматической игле. Брюшная полость ушивалас: послойно наглухо шелковыми швами. Какие-либо лечебны» мероприятия в послеоперационном периоде не проводились.

В работе использовалась экспериментальная лазерна; установка "ЛАМИН - 1" на алюмо-иттриевом гранате с примеськ неодима, разработанная в НИИ радиооптики (г. Москва) Генерируемая длина волны 1064 нм. АИГ-лазер мог работать ка] в импульсном, так и непрерывном режимах. При разработо

экспериментальной модели "сварного" шва на матке (пробировались как импульсный, так и непрерывный режимы «лучения АИГ-лазера. В непрерывном режиме излучения лазера даскретно задавалась выходная мощность 2, 4, б и 8 Вт плотность мощности соответственно 90, 180, 270 и 360 Вт/см. Облучение тканей лазерным лучом осуществлялось неконтактным способом.

Интраоперационная биомикроскопия тканей и микрососудов )существлялась с помощью контактного темнопольного )перадионного микроскопа MJIK-3 МТ (модель JIOMO). Тазерная доплеровская флоуметрия (ЛДФ) осуществлялась с юмощью лазерного анализатора капиллярного кровотока. ,-IAKK-01 (производство НПО "Лазма"), который выдавал шфровую индикацию обобщенного показателя микроциркуляции ПМ) в тканях, который складывается из скорости капиллярного :ровотока и показателя капиллярного гематокрита. В работе пмерялся ПМ интактной матки, а также после выполнения шва.

Гистологическое исследование ЛСШ и прилегающих тканей в опоставлении ТХШ проводилось в условиях острого и ронического экспериментов (1, 3, 7, 14, 21 сутки), 'истологические срезы окрашивали гематоксилин-эозином, а акже пикрофуксином по Ван-Гизон для выявления коллагеновых олокон. В отдельных случаях применялась импрегнация солями зотнокислого серебра по В.В.Куприянову (1965). Морфометрия 'существлялась по общепринятым стандартам с помощью юрфометрической окулярной сетки. Площадь, на которой юдсчитывалось число клеток 1,6 х Ю-2 мм2. Подсчет клеток доводился при микроскопии срезов: объектив 20, окуляр 10.

Объективным критерием оценки качества анастомозов влялось определение их герметичности. После выведения сивотного из эксперимента путем струйного внутривенного. ведения гексенала, резецировался участок рога матки, на. отором был наложен анастомоз. С одной стороны просвет рога игировался, а с другой стороны накладывался переходник, оторый был подсоединен к насосу и ртутному манометру. Тсследуемая часть органа помещалась в сосуд с водой, после чего систему нагнетался воздух. Появление пузырьков газа. видетельствовало о нарушении герметичности соединения.

Экспериментально разработанная методика лазерного

"сварного" шва с помощью АИГ-лазера была апробирована е клинических условиях на этапе перитонизации культи шейки при операции надвлагалищной ампутации матки. Оперативные вмешательства с применением ЛСШ брюшины были выполнены у 21 женщины (основная группа). Для сравнительной оценки эффективности использования ЛСШ были изучены истории болезней 50 женщин, оперированных по традиционной методике, которые составили контрольную группу.

Методика формирования ЛСШ при операции надвлагалишной ампутации матки заключалось в следующем. С целью формирования достаточно широкого переднего листка серозного покрова матки производилось рассечение брюшины передней стенки матки поперечным разрезом выше пузырно-маточной складки и последующая ее отсепаровка до уровня ампутации. Таким образом, создавались условия для свободного от натяжения, сопоставления и соединения "сварным" швом переднего и заднего листков брюшины. После удаления тела матки культи придатков с обеих сторон погружались в кисетный шов. Осуществлялась ревизия, орошение и осушение брюшной полости. Производилось наложение ЛСШ - сопоставленные края брюшины подвергались воздействию лазерного излучения выходной мощностью 6 Вт/см2. Эффект "сварки" визуально оценивался по побелению тканей, свидетельствующему о коагуляции, не переходящей в обугливание. В тех случаях, когда сформировать достаточно широкий лоскут брюшины не удавалось, перед наложением сварных швов на основание переднего и заднего листка брюшины накладывались 1-2 П-образных сопоставляющих шва из рассасывающихся синтетических нитей (дексон). Вслед за этим, соединение краев брюшины осуществлялось по описанной выше методике.

При выполнении операций надвлагалищной ампутации матки использовалась хирургическая АИГ- лазерная установка "МЕДУЛА" с длиной волны 1,06 мкм. Режим и параметры воздействия лазерного излучения в клинике определялись результатами экспериментов и были следующими: выходная мощность 6 Вт при плотности мощности 270 Вт/см2.

Клиническая эффективность использованных методов соединения тканей проводилась ло сравнению с контрольной группой больных по следующим показателям: экспертная балльная оценка факторов гнойно-воспалительных заболеваний

(экстрагенитальные заболевания, воспалительные заболевания гениталий, нарушение трофики узлов, неотложность операции, величина кровопотери, внутриматочные манипуляции до операции, длительность), сроки (в днях) нормализации общей температуры тела, состояние культи шейки матки ■ ■ при влагалищном исследовании на 7 сутки (размер, плотность, подвижность, болезненность), динамика показателей периферической крови, сроки пребывания больных в стационаре, количество послеоперационных осложнений, выраженность спаечного процесса. Для оценки состояния культи шейки матки, "сварного" шва брюшины, а также выраженности спаечного процесса женщинам основной группы на 5 сутки проводилась соноконтрастная гистероцервикоскопия с помощью аппарата фирмы "Philips Р 700" (Германия) трансвагинальным конвексным преобразователем с частотой 6,5 Мгц в реальном масштабе времени. Для контрастирования применялся гоноконтраст "ECHOVIST" фирмы "SCHERING" (Германия).

Обработка количественных данных и их сравнение эсушествлялось в соответствии с требованиями вариационной статистики с последующим использованием теста Стъюдента. Для обработки количественных данных использовался компьютер IBM PC АТ/486, программа Microsoft Exel 5.0a.

В собственных экспериментах нами было выявлено, что эптимальными для создания "сварных" швов на матке собаки -шляются следующие параметры излучения АЙГ-лазера (1,06): зыходная мощность 6 Вт при плотности мощности 270 Вт/см2, тлотность энергии порядка 100 Дж/см2.

Результаты биомикроскопии "сварного" шва в острую фазу позволили выявить 4 зоны микроциркуляторных нарушений в ;тенке матки: I зона - зона коагуляции микрососудов и лрилегающих к ним тканей шириной до 100 мкм; II зона - зона угаза, шириной 150-200 мкм; III зона - зона реактивно-геструктивных изменений, ширина 300 мкм; IY зона - зона Нефункциональных расстройств микроциркуляции (бООмкм), сарактеризовавшаяся наличием гиперемий и постепенным тереходом к неизмененным сосудам. При использовании. ТХШ юна коагуляции отсутствовала, выявлялись обильные еморрагии, которые занимали полосу шириной 250-300 мкм в юне стаза. Наблюдался выраженный отек тканей. Определялись

признаки компрессии тканей шовным материалом. ЛДФ матю собаки позволила выявить, что интенсивность тканевое гемодинамики в области сварного анастомоза значительнс уменьшалась - ПМ падал до 52,9 усл.ед., что составляло 78,1% ъ интактной ткани матки, тогда как в области ТХШ ПМ составляв 61,6 усл. ед. (91%).

"Сварные" швы имели существенные отличия от традиционных как при их создании, так и на этапа? репаративного процесса. Изучение микроциркуляторного руслг показало, что при использовании лазерного излучение определялась узкая зона коагуляции и прилегающая к ней областн тканей с различной степенью микроциркуляторных расстройств В целом, ширина зон повреждения микроциркуляции г "сварном" шве была значительно уже, чем при использование традиционного, отсутствовали признаки компрессии шовньш материалом, меньше был выражен отек тканей, не выявляли« эритроцитарные подтеки (табл.1).

Таблица 1.

Сравнительная характеристика микроциркуляторного русла ЛСШ и ТХШ, 1 сутки после операции

Показатели ЛСШ ТХШ

Зона коагуляции, мкм 150-200 отсутствует

Зона реактивно-деструктивных изменений, мкм 300±23Д 600±35,1

Зона дисфункциональных изменений,мкм 600±40,2 1000±78.5

Микрогеморрагии в области шва + +++

Выраженность экссудации + +++

Лейкоцитарная инфильтрация на 1 сутки + +++

ПМ в области анастомоза, усл.ед. 52,4± 1,49 60,2+2,3

Процесс восстановления микроциркуляции в области "сварки" начинался практически с первых суток после операции,

в основном, за счет восстановления кровотока в зонах дисфункциональных и реактивно-деструктивных изменений.

При ЛДФ к третьим суткам наблюдалось выравнивание уровней локального кровотока в центрах обоих швов за счет повышения ПМ в области сварки до 54,6 усл.ед. (80,6%) и прогессирующего снижения в ТХШ до 56,3 усл.ед. (83,25%). При морфометрическом исследовании определялся пик активности лейкоцитов и фибробластов. В традиционном шве плотность лейкоцитов была наиболее высокой - 14,7±0,2, тогда как в области сварного шва - 8,2±0,54. В ЛСШ выявлялась высокая активность фибробластов (13,5±0,89). В ТХШ плотность фибробластов составляла 11,6±0,48.

К седьмым суткам после наложения ТХШ при биомикроскопии сохранялась отечность тканей в области вмешательства, их гиперемия, а также извитость, утолшенность капилляров. Область ЛСШ отличалась исчезновением отека тканей, нормализацией диаметра капилляров и восстановлением естественных путей кровотока в зоне стаза. Уровень локального кровотока в ТХШ на 7 сутки был наименьшим - ПМ падал до 45,5 усл. ед. (67,2%). В области ЛСШ ПМ повышался до 59,8 усл.ед. (88,3%). На гистологических препаратах к седьмым суткам ЛСШ матки собаки полностью очищался от продуктов расплавления коагулированных масс и заполнялся молодой грануляционной тканью. В ТХШ также наблюдалось формирование грануляционной ткани, заполнявшей область анастомоза, хотя признаки воспаления сохранялись. Вокруг лигатур, окруженных макрофагами, формировались шгантоклеточные гранулемы. Плотность лейкоцитов снижалась в сварном шве до 5,2±0,41, а плотность фибробластов достигала своего максимума - 18,4±1,32. Плотность палочко-ядерных лейкоцитов в ТХШ была достаточно высокой - 9,8±0,36 (р<0,05). Наблюдалась высокая активность фибробластов - 18,3±2,31, однако ее максимум был смещен на более поздний срок.

Уже к концу второй недели послеоперационного периода в области ЛСШ выявлялось восстановление характерного типа микроциркуляторного русла собаки. Определялась трансформация первичной капиллярной сети сварного шва во вторичную. В области ТХШ сохранялась венозная гиперемия. В отдельных участках тканей наблюдались эритроцитарные подтеки и признаки повышенной проницаемости сосудистой сети. Пик

ремоделирования микроциркуляторного русла при

использовании традиционной методики смещался на 18-21 сутки. По ходу формировавшихся микрососудов, отмечался рост нервных волокон. На этом же сроке происходило прорастание в рубец ЛСШ пучков гладких миоцитов, что приводило к восстановлению гистоструктуры стенки матки к 21 суткам после операции. Гистологическое исследование послеоперационной раны показало, что ЛСШ отличался значительным снижением экссудативных проявлений воспалительной фазы раневого процесса, сниженной плотностью полиморфно-ядерных лейкоцитов, более ранней пролиферативной активностью клеток макрофагального и фибропластического рядов по сравнению с

тхш.

Измерение давления, при котором происходит нарушение герметичности создаваемых швов показало, что в "сварных" швах в момент их создания оно в 3,5 раза превышает таковой показатель при использовании традиционной методики (соответственно 248,5 ± 15,7 и 70 ± 7 мм.рт.ст.) и остается более высоким далее до 3 суток после оперативного вмешательства , т.е. в сроют наиболее опасные с точки зрения развития инфекции в ране. На 3 сутки оперативного вмешательства давление, при котором происходило нарушение герметичности шва в обеих экспериментальных группах животных выравнивалось на 260 мм.рт.ст. Основываясь на полученных результатах, можно было предположить, что использование лазерных "сварных" швов будет способствовать профилактике ранних послеоперационных гнойно-септических осложнений.

Результаты экспериментов показали ряд преимуществ "сварных" швов перед традиционными: герметичность послеоперационной раны, хорошее кровоснабжение тканей, уменьшение выраженности воспалительной реакции, быстрое заживление тканей с образованием нежного, эластичного рубца. В связи с этим представлялось перспективным применение лазерного "сварного" шва при оперативных вмешательствах в гинекологии для профилактики гнойно-воспалительных осложнений и спаечного процесса.

Экспериментально разработанная методика лазерного "сварного" шва с помощью АИГ-лазера была апробирована в клинических условиях на этапе перитонизации культи шейки при операции надвлагалищной ампутации матки. Оперативные

вмешательства с применением ЛСШ брюшины были выполнены у 21 женщины (основная группа). Контрольную группу составили 50 женщин, оперированных по традиционной методике.

Проводилась оценка идентичности сопоставляемых групп с целью объективного сравнения эффективности нового метода. Сопоставление по возрасту показало, что средний возраст кенщин основной и контрольной групп достоверных отличий не дмел (42,5 ± 1,4 и 44,9 ± 0,73 года соответственно), в обеих группах преобладали пациентки в возрасте от 40 до 49 лет (47,6% л 74%), однако процентное соотношение молодых больных в юзрасте от 30 до 39 лет было выше в основной группе (38,1%) по сравнению с контрольной (12%).

По количеству плановых и экстренных оперативных змешательств, в основной группе было проведено в 2,4 раза Зольше экстренных операций (14,3%) по сравнению с «штрольной (6%). В структуре показаний в обеих группах треобладала миома матки: в основной - 90,5%, контрольной -)В%. По объему оперативных вмешательств группы были в достаточной степени идентичны. Также не наблюдалось достоверных различий при сопоставлении продолжительности шеративного вмешательства. При анализе общей кровопотери 5ыло выявлено, что у 14 % женщин основной группы вследствие атонического кровотечения после родов и кесарева сечения, •еморрагического синдрома при подслизистой миоме матки (ровопотеря составила свыше 1000 мл, тогда как в контрольной троцент таких женщин составил 2%.

Сопоставление по факторам риска развития ГВЗ в юслеоперационном периоде показало, что основная группа шела более высокий риск послеоперационных воспалительных >сложнений, чем контрольная (средний балл соответственно 5,3 Ь 0,42 и 3,26 ± 0,27, р<0,05). В основной группе с применением 1СШ на этапе перитонизации культи шейки матки было (ыявлено в 3 раза меньше осложнений, причем ни одно из них не >ыло связано с областью перитонизации. Это позволяет предположить, что лазерный "сварной" шов брюшины является юрошей преградой перед восходящей инфекции из нижних >тделов полового тракта. Количество и структура осложнений гредставлены в табл.2.

Таблица 2.

Количество осложнений в раннем послеоперационном периоде у женщин основной и контрольной групп после надвлагалшцной ампутации матки

Осложнения Основная Контрольная

группа группа

Отсутствовали 19 36

Наблюдались, в том числе 2 14

перикультит 0 3

инфильтрат в малом тазу 0 3

спаечный процесс 0 2

расхождение кожной раны 1 2

тромбофлебит 0 2

обострение хронического 1 2

экстрагенитального

заболевания

Итого: 21 50

Результаты измерений температуры показали, что на 1 сутки после операции происходит подъем температуры в среднем на одинаковый уровень, однако в основной группе температуру более 38°С имела только одна женщина из двадцати одной, тогда как в контрольной - наблюдалась у каждой пятой. С пятых суток при последующих измерениях у всех женщин основной группы наблюдалась нормальная температура. В контрольной группе даже на 10 сутки определялся субфебриллитет у 12% женщин. Возможно это объясняется отсутствием экссудации раневого содержимого в брюшную полость и меньшей выраженностью воспалительной реакции тканей в области "сварного" шва за счет ограничения шовного материала.

Изучение лабораторных исследований, позволяющих оценить степень воспалительной реакции организма, выявило следующее. Пик повышения СОЭ в обеих группах приходился на 3 сутки после операции, что совпадает с экспериментальными данными, в которых пик локальной воспалительной реакции также наблюдался на 3 сутки. Количество лейкоцитов в периферической крови после операции было достоверно ниже в основной группе, чем в контрольной. В экспериментах было доказано снижение местной лейкоцитарной инфильтрации тканей в области ЛСШ.

Данные УЗИ подтверждали неосложненное течение послеоперационного периода в основной группе. Обращают на себя внимание 2 момента при УЗ диагностике в основной группе: отсутствие гематом в пространстве между культей шейки матки и "сварным" швом брюшины, что, очевидно, связано с коагуляцией кровеносных сосудов на раневой поверхности культи; отсутствие спаек в области операции, возможно за счет герметичной перитонизации, препятствующей проникновению раневого экссудата и фибриногена в брюшную полость, а также снижения местной воспалительной реакции брюшины в области "сварки".

Неосложненное течение послеоперационного периода в основной группе позволило сократить послеоперационное пребывание женщин в стационаре на один койко-день.

Клиническая апробация лазерного "сварного" шва показала перспективность применения дальнейшего изучения области применения ЛСШ в акушерстве и гинекологии.

ВЫВОДЫ

1. Результаты экспериментов свидетельствуют о возможности применения излучения АИГ-лазера для соединения краев послеоперционной раны на матке животных на основе эффекта лазерной "сварки".

2. Объем зоны коагуляции в области лазерного "сварного" шва определяется энергией используемого лазерного излучения. Оптимальными параметрами АИГ-лазерного излучения с длиной волны 1,06 мкм для "сварки" тканей матки являются: выходная мощность 6 Вт при плотности мощности 270 Вт/см2, скорость перемещения лазерного луча вдоль линии разреза 0,4-0,5 мм/с, что дает энергетическую плотность порядка 100 Дж/см2.

3. Для лазерного "сварного" шва матки характерно более быстрое восстановление микроциркуляции в сопоставлении с традиционным хирургическим швом. Ремоделирование микроциркуляторного русла в послеоперационном рубце протекает в условиях достаточного формирования кровеносных сосудов, что благоприятствует восстановлению гистоструктуры матки к 21 суткам репаративного процесса.

4. Лазерный "сварной" шов отличается значительным снижением экссудативных проявлений воспалительной фазы

раневого процесса, ранней пролиферативной активностью клеток макрофагального и фибропластического рядов, что в целом ускоряет репаративный процесс по сравнению с традиционным швом.

5. Лазерный "сварной" шов в острой фазе обеспечивает высокую герметичность послеоперационной раны и превышает таковую традиционного шва до третьих суток после операции.

6. Клиническая апробация лазерного "сварного" шва показала его эффективность. Применение лазерного "сварного" шва на этапе перитонизации культи шейки при надвлагалищной ампутации матки позволило снизить число послеоперационных осложнений в 3 раза по сравнению с традиционным швом, ограничить спаечный процесс и сократить послеоперационное пребывание в стационаре на 1 койко-день.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Лазерный "сварной" шов с использованием АИГ-лазера (1,06 мкм) может бьггь применен при операциях на матке и ее серозном покрове. Преимуществом его перед традиционным хирургическим швом являются: высокая герметичность соединения тканей, минимальное повреждение микрососудов и раннее восстановление микроциркуляторного русла, снижение воспалительной реакции тканей, высокая скорость регенерации.

2. Оптимальными параметрами АИГ-лазерного излучения с длиной волны 1,06 мкм для "сварки" тканей матки и ее серозного покрова являются: выходная мощность 6 Вт при плотности мощности 270 Вт/см2, скорость перемещения лазерного луча вдоль линии разреза 0,4-0,5 мм/с, что дает энергетическую плотность порядка 100 Дж/см2.

3. В неотложной оперативной гинекологии при надвлагалищной ампутации матки для профилактики осложнений у больных с высоким риском возникновения гнойно-воспалительных заболеваний в послеоперационном периоде, рекомендуется применять лазерный "сварной" шов для перитонизации культи шейки матки, что обеспечивает высокую герметичность раны и препятствует проникновению раневого экссудата и микроорганизмов в брюшную полость.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

I. Опыт применения АИГ-лазера при наложении сварного шва на матке,// Тез. Межд. конф. "Новые достижения лазерной медицины". -С.-Петербург, 1993. -С.163-164 (соавторы Б.Г.Садыков, Г.К.Чижов, О.А.Терман, И.Ф.Фаткуллин).

!. Применение АИГ-лазера для биологиечсокой сварки тканей матки в эксперименте и клинике.// Тез. 3 Межд. конф. "Актуальные вопросы лазерной медицины и оперативной эндоскопии". -Москва; Видное, 1994. -С.219-220 (соавторы Фаткуллин И.Ф., Терман O.A., Чижов Г.К.).

!. Клинико-морфологическое изучение микроциркуляции при различных видах лазерного воздействия.// Тез. 1 Нац. конгр. "Актуальные вопросы морфологии".- Иваново-Франковск,

1994,- С.83 (соавторы В.И.Козлов, О.АЛерман).

k Local microcirculation disoders in Uterus under tissue welding and their influens jn the healing process // Abstr. Inernational Symposium on Biomedical Optics BIOS EUROPE 94,- Lille (France), 1994,- P. 73 (V.I.Kozlov, I.F.Fatkullin, O.A.Terman, G.K.Chizhov).

i. Local microcirculation disoders in Uterus under tissue welding and their influens jn the healing process // SPIE, Med. Appl of Lasers II.- Vol. 2327. -1994.- p.216-224 (V.I.Kozlov, I.F.Fatkullin, O.A.Terman, G.K.Chizhov).

I. "Сварной" шов на матке при воздействии ND:YAG лазера // Тез. докл. 1 съезда Российской ассоциации акушеров-гинекологов "Проблемы хирургии в акушерстве и гинекологии".- Москва, 1995.- С.264-265 (соавторы О.К.Скобелкин, В.И.Козлов, Б.Г.Садыков, И.Ф.Фаткуллин, O.A. Терман).

. Изучение механической прочности и герметичности лазерного сварного шва на матке в эксперименте.// Тез. докл. Респ. научно-практической конф. -Набережные Челны ; Казань,

1995.-С. 90-91 (соавтор И.Ф.Фаткуллин).

. Биологическая сварка тканей матки с использованием ND:YAG лазера (1,06 мкм).// Тез. докл. Межд. конф. "Клиническое и экспериментальное применение новых лазерных технологий",- М.; Казань 1995,- С. 58-59 (соавторы

В.И.Козлов, Б.Г.Садыков, И.Ф.Фаткуллин, И .В .Стугшн О.А.Терман, Г.К.Чижов).

9. LDF application to control over capillary blood flow in laser tissue welding. // Abstr. European Biomedical Optics Week BIOS Europe 95.-Barcelona, Spain, 1995.- P. 32 (O.A.Terman, V.I.Kozlov: V.I.Stupin).

Ю.Морфо-функциональные изменения в тканях матки при ю лазерной "сварке".//Казанский медицинский журнал, -т.76.-1995.-№5.-С.387-391 (соавторы В.И.Козлов, И.Ф.Фаткуллин, О.А.Терман).

11. Применение Nd:YAG лазера (1,06 мкм) при операциях на матке в эксперименте и клинике //Вестник Российской ассоциации акушеров - гинекологов. -1996.-№2.-с.62-65 (соавторы И.Ф.Фаткуллин, О.К.Скобелкин, Б.Г.Садыков, Э.Н.Гурьев).

12.Лазерный "сварной" шов брюшины при надвлагалищной ампутации матки //Тез.Межд.конф. "Новые достижения лазерной медицины.- Москва, 1996 (в печати)