Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Социально-психологические аспекты деятельности врача хирургической специальности

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И. П. ПАВЛОВА

- - На правах рукописи

. . • -■

1 13 ЛИ А

РУДАС Всеволод Сергеевич

СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧА ХИРУРГИЧЕСКОЙ СПЕЦИАЛЬНОСТИ

14.00.33. — „Социальная гигиена и организация здравоохранения" 14.00.27. — »Хирургия"

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1996 г.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МВДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И.П.ПАВЛОВА

На правах рукописи

РУДАС

Всеволод Сергеевич

СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧА ХИРУРГИЧЕСКОЙ СПЕЦИАЛЬНОСТИ

14.00.33. --СОЦИАЛЬНАЯ ГИГИЕНА И ОРГАНИЗАЦИЯ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ" 14.00.27.-"ХИРУРГИЯ"

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена на кафедре социальной педиатрии факультета усовершенствования врачей Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии •

Научные руководители:

Научный консультант Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Н.Г.Веселоо

доктор медицинских наук, профессор М.П.Королеа

доктор психологических наук, профессор В.В.Бойко

доктор медицинских наук, профессор Н.И.Вишняков

доктор медицинских наук, профессор А.Е.Борясоа

Ведущее учреждение Санкт-Петербургская медицинская академия

последипломного образования

Защита состоится " // Л —ч

¿-О

—часов на

заседании специализированного совета Д.074.37.02 при Санкт-Петербургском государственном медицинском .университете им.акад.И.П.Павлова (197089, Санкт-Петербург, ул.Л.Толстого, 6/8, главное здание, зал заседаний Ученого Совета).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Университета, Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук, профессор

В.Н.Трезубов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Реформа первичного звена здравоохранения в России требует реорганизации сложившейся системы стационарной медицинской помощи населению. В результате усилий Министерства здравоохранения Российской Федерации, направленных на привлечение научной общественности и представителей практического здравоохранения к обсуждению данной проблемы, был разработан и опубликован проект Концепции развития стационарной • медицинской помощи в период реформы здравоохранения в Российской Федерации (М.,1996).

В медицинской литературе активно обсуждается вопрос о необходимости проведения не только анализа деятельности лечебно-профилактических учреждений по статистическим показателям, но и об оценке качества труда каждого медицинского работника (Н.Г.Веселов, 1994; Н.И.Вишняков, 1995; Ю.М.Комаров, 1995).

Эффективное использование высококвалифицированных врачебных кадров зависит не только от уровня оснащенности больниц современный медицинским оборудованием и внедрения'в практику новейших медицинских технологий, но и от ряда других факторов, в том числа социально-гигиенических и психологических характеристик личности специалиста.

В литературе фактически не встречается исследований, в которых эффективность труда врачей рассматривалась бы как производное комплекса взаимодействия личностных и социальных характеристик медицинских работников, особенно врачей, постоянно работающих в экстремальных условиях ответственности за жизнь пациента (анестезиологи, реаниматологи, оперирующие хирурги, акушеры, гинекологи и пр.). Недостаточно изучены факторы социально-психологического характера и их влияние на результаты хирургического лечения пациентов и качество медицинской помощи больным.

Цель исследования

Изучить социально-психологические аспекты деятельности хирургов и уточнить влияние разнообразных факторов на исход оперативного лечения с учетом социально-гигиенических характеристик и психологических особенностей личности оперирующего хирурга для оптимизации работы хирургического стационара.

Задачи исследования

1. Выбор наиболее распространенной хирургической патологии, позволяющей объективно судить об эффективности труда хирургов многопрофильных стационаров.

2. Выявление критериев эффективности труда хирургов в многопрофильных стационарах.

3. Определение наиболее значимых факторов, влияющих на эффективность деятельности хирургов в многопрофильных стационарах.

4. Изучение социально-гигиенической характеристики врачей хирургических специальностей.

5. Изучение психологических особенностей личности врачей хирургических специальностей в зависимости от их квалификации.

Научная новизна

Впервые, по единой методике и единым способом математико-статистической обработки материала дана объективная оценка факторов медико-организационного, медико-биологического и социально-психологического характера, влияющих на эффективность труда хирурга в стационарах и уточнены социально-гигиенические и социально-психологические характеристики личности хирурга в зависимости от его квалификации.

Научно-практическая значимость работы

Определяется результатами исследования, позволившими представить в органы практического здравоохранения объективную информацию о многообразных факторах, влияющих на эффективность деятельности хирургического стационара. Изученные социально-психологические особенности личности хирурга легли в основу рекомендаций медицинского, организационного и социального характера, направленных на совершенствование медицинской помощи больным хирургического профиля, в первую очередь с основными формами острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (ОХЗОБП).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационной работы использованы в учебном пособии "Медико-социальные и организационные проблемы материнства и детства" в главе "Оценка и анализ качества медицинской помощи. Медико-экономические стандарты" (СПб., 1S94), в практике работы ТМО N 20 Санкт-Петербурга, Городских больницах N 26 Санкт-Петербурга, N 2 и ДГБ Сочи, Клинической больнице N 3 Саратовского Государственного медицинского университета. По материалам исследования подготовлены информационные письма Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга "Социально-психологические аспекты деятельности •хирурга стационара" и Управления здравоохранения Администрации Сочи "Организация работы хирургического стационара с точки зрения социально-психологических аспектов деятельности хирурга (по материалам Сочи)". Используются в. преподавании на кафедрах социальной педиатрии ФУВ, общей хирургии Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской Академии и кафедре медицинского страхования и хозяйственной практики в здравоохранении Саратовского Государственного медицинского университета.

Положения, оыносчмыо на защиту

1. На эффективность труда хирурга наряду с медико-биологическими и медико-организационными факторами могут оказывать влияние и факторы социально-психологического характера.

2. Социально-гигиенические характеристики хирургов отличаются от таковых у врачей прочих специальностей и влияют на формирование личностных качеств специалиста.

3. "Успешный" хирург как профессионал имеет характерные психологические особенности личности. Использование психологических методик обследования расширяет возможности профессиональной ориентации и прогнозирования успешной хирургической деятельности.

Апробация работы

Материалы исследования доложены на 3-й Российской научно-практической конференции "Развитие стационарной медицинской помощи в период реформы здравоохранения" (Москва, 30-31 мая 1995); на межрегиональных семинарах, организованных Центром медико-экономических исследований и подготовки кадров СГМУ с участием кафедры социальной педиатрии ФУВ СПб. ГПМА "Проблемы экспертизы и контроля качества медицинской помощи" (Саратов, 5-9 декабря 1994; Санкт-Петербург, 27-31 марта 1995 ); на семинаре работников здравоохранения, образования и социальной защиты "Психологические и этические проблемы детства" (Санкт-Петербург, 22-23 июня 1993); на ежегодных научных чтениях в СПб. ГПМА (Санкт-Петербург, 27-28 мая 1996).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 работ.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, шести глай (из которых первая посвящена обзору литературы; вторая освещает базу, программу и основные методы, используемые в исследовании: а в оставшихся четырех приводится описание собственных наблюдений), выводов и предложений, списка литературы (147 отечественных и 36 зарубежных источников) и приложений.

Основное содержание диссертации изложено на машинописных

•страницах. Работа иллюстрирована ¿¡Гф таблицами и ..^рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи исследования, раскрывается научная новизна, практическая значимость работы и выносимые положения на защиту.

В первой главе на основании изучения данных отечественной и зарубежной литературы, а также материалов официальных источников рассматриваются проблемы оказания качественной медицинской помощи бопьйым с основными формами острых хирургических заболеваний. Большое внимание

уделено описанным в литературе подходам к изучению личности врача и путям повышения эффективности его труда в многопрофильном стационаре.

Вторая глава посвящена описанию базы исследования, про/раммы и используемых методик. Исследование включало в себя несколько логически связанных ме?эду собой этапов. Сбор материала проводился в Санкт-Петербурге, Саратове, Сочи, Калининграде, преимущественно в рамках разработки Целевых комплексных программ, направленных на изучение и улучшение здоровья населения.

Для изучения социально-гигиенических характеристик врачей использован вопросник "Здоровье в Вашей жизни" (Ин-т социологии РАН, 1993). Проанализированы ответы 168 хирургов и 168 прочих специалистов, работающих в стационарах (педиатры, терапевты). По полу, возрасту различий не было. Все врачи имели первую и высшую квалификационные категории.

Особенности личности хирургов изучены на основе данных, полученных при опросе 294 практикующих врачей хирургических специальностей, ответивших на вопросник CAT (тест самоактуапизации) (Yalom I..1S75; Иванова И.Н., 1991).

Выбор наиболее распространенной. хирургической патологии, позволяющей объективно судить об эффективности труда хирургов в крупных многоПрофильных стационарах, осуществлялся на основе клинико-статистической характеристики хирургических заболеваний на примере отчетных данных одной из поликлиник Санкт-Петербурга, обслуживающей более 58 тыс. жителей.

Для уточнения влияния разнообразных факторов на основе выявленных критериев эффективности деятельности хирурга в специальную карту "Сведения о госпитализированных в хирургические отделения ургентной патологии" выкопированы данные из 3603 историй болезни пациентов из стационаров Санкт-Петербурга, Сочи, Саратова за 1993-1995 гг. Дополнительно проанализировано 4560 "Талонов выбывшего из стационара" за 1994 г.

Численность выборок при анализе каждого отдельного фактора колебалась от 727 до 125 и тем самым являлась репрезентативной.

Для уточнения влияния социально-психологических факторов на деятельность хирурга заполнено 280 "Анкет хирурга", в 125 наблюдениях прослежен исход заболевания оперированного пациента.

Зависимость исхода оперативного лечения основных форм ОХЗОБП от соблюдения технологического компонента качества оказания медицинской помощистационаре изучалась на основе экспертных оценок 329 историй болезни пациентов, пролеченных в стационарах Санкт-Петербурга и Сочи в период 1994-1995 гг.

В процессе исследования использовался комплекс методик и адекватный статистический аппарат: расчет относительных и средних величин, критериев оценки достоверности и их различий, показателей динамического ряда, критерия Фишера, уравнение множественной регрессии, метод дисперсионного анализа, учета влияния взаимосвязанных признаков на их информативность и некоторые другие статистические методики.

В третьей главе для выявления критериев эффективности труда хирурга представлены клинико-статистическая характеристика распространенности хирургических заболеваний в условиях крупного города и статистический

анализ основных форм ОХЗОБП в многопрофильных стационарах для выявления критериев эффективности труда хирурга.

Заболеваемость хирургической патологией, по данным настоящей работы, составляет 191,2%о. При хирургических заболеваниях органов брюшной полости 24,8% госпитализированных нуждаются в экстренном оперативном вмешательстве, что составляет большую долю, чем при других видах хирургической патологии.

При ОХЗОБП высок удельный вес состояний, которые приводят к потере трудоспособности и выходу на инвалидность (соответственно 0,6 и 0,03 на 100 работающих), смертности (0,04 на 1000 населения).

Уточнены контингента больных, поступающие в многопрофильный стационар с основными формами ОХЗОБП, сроки пребывания пациентов в стационаре до и после оперативного лечения, осложнения, летальность.

Структура госпитализированных в многопрофильные стационары с ОХЗОБП отличается от популяционного распространения данной патологии среди населения, которая совпадает со структурой оперированных. Если среди госпитализированных на первом месте - больныз с острым панкреатитом (43,1%), на втором - больные с острым холециститом (22,4%), на третьем - с острым аппендицитом (18,7%), то среди оперированных преобладали больные с острым аппендицитом - 42,5% и острым холециститом - 20,2%; затем следуют операции по поводу ущемленной грыжи - 8,4%, прободной язвы желудка и 12-ти перстной кишки - 6,8%, острого панкреатита - 8,0%, желудочно-кишечного кровотечения - 8,0%; у большинства пациентов кровотечения явились результатом осложнений язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки, острой кишечной непроходимости -6,1%.

Около четверти всех зарегистрированных вторичных осложнений в послеоперационном периоде отмечены у больных с острым аппендицитом, каждое пятое связано с оперативным вмешательством по поводу острого холецистита. Затем частота осложнений равномерно распределяется по другим видам ОХЗОБП.

На основании анализа клинико-статистических данных предложены оптимальные критерии для изучения эффективности работы хирурга в стационаре: отклонение от среднего интервала длительности лечения в зависимости от вида патологии и/или развитие вторичных послеоперационных осложнений, смерть больного.

При рассмотрении каждого фактора (параметра) все изученные случаи ОХЗОБП были сгруппированы в зависимости от исходов по классам : "легкий/благоприятный" и "тяжелый/неблагоприятный".

Четвертая глава посвящена анализу факторов медико-биологического, медико-организационного и социально-психологического характера и их комплексного взаимодействия на эффективность труда хирурга в многопрофильном стационаре.

Выполненное исследование позволило установить, что в многопрофильном стационаре на конечный результат деятельности хирурга (исходы оперативного лечения больных) оказывают влияние все три группы факторов.

'■ На стационарном этапе помощи больным с основными формами ОХЗОБП медико-биологические факторы относятся к неуправляемыми.

Из пяти проанализированных медико-биологических факторов наибольшее значение имеет фактор "Возраст пациента". Пациенты старше 60-ти лет в 2-6 раз чаще, чем в других возрастных группах, имеют вторичные осложнения, задерживаются с выпиской, умирают в послеоперационный период. (Информативность признака - 1= 9,0 - очень высокая). Большое значение имеют такие факторы как: "Наличие у больного сопутствующей патологии" (1= 5,1 - очень высокая),"Тяжесть состояния при поступлении в стационар" (1=3,0 - очень высокая), "Сроки поступления от начала заболевания" (1=2,5 - достаточная). "Время суток поступления в приемный покой" значимого влияния на исходы оперативного лечения не оказывает (1=1,95 - умеренная).

Из 11 проанализированных факторов медико-организационного характера достаточные и высокие значения показателей информативности зарегистрирован по 6 факторам. Наибольшее влияние на эффективность труда хирурга оказывают три:

1. "Время проведенное хирургом за операционным столом до операции" (1= 6,0). По нашйм данным, оптимальная длительность пребывания хирурга за операционный столом в сутки не должна превышать приблизительно семи часов (400 мин), затем число неблагоприятных исходов у пациентов возрастает и достигает 42,8%.

2 "Адекватность и своевременность проведения параклинического обследования перед оперативным вмешательством" (1= 3,8).

3. "Своевременность тактических решений в процессе лечения" (1= 5,1).

Следует остановиться на факторе "Сквозного наблюдения и лечения". Пациенты, у которых хирург, участвующий в операции и осуществляющий лечение и наблюдение в послеоперационном периоде является одним и тем же лицом, имеют риск развития каких-либо осложнений и/или задерживаются с выпиской в 2,3 раза реже, чем те, которых оперируют и наблюдают разные врачи (1=2,1-Достаточная).

Факторы социально-психологического характера оказывают существенное влияние на эффективность труда хирурга в стационаре. Только в одном из пяти наблюдений хирург не испытывал чувства усталости перед операцией. В большинстве случаев оно было связано с эмоциональными нагрузками в период дежурства (46,6%) и физической усталостью, обусловленной большим количеством осмотренных больных и предыдущей оперативной активностью (23,7%). Если хирург испытывал чувство усталости, то доля пациентов, относящихся к " неблагоприятному классу" в послеоперационном периоде возрастала в 2,5 раза (1=3,6 -очень высокая).

В 74,4% наблюдений хирург во время операции испытывал умеренное или че1ко выраженное психологическое напряжение.

При умеренном психологическом напряжении основными причинами были ожидание технологических трудностей (53,6%) и неудовлетворенность работой ассистента (29,3%). При четко выраженном психологическом напряжении преобладали случаи уже реализовавшихся трудностей в ходе оперативного вмешательства (4б,2%), Одинаково часто хирурга не устраивала работа анестезиологической сестры и операционной медицинской сестры, соответственно 34,6% и 30,8%. Доля пациентов с неблагоприятными исходами возрастает в подгруппе " четко выраженное психологическое напряжение у хирурга во время операции", где достигает 59,6% (I = 3,73 - очень высокая).

Приведенные данные выявляют важность проблемы подбора участников бригады, оказывающей ургентные виды медицинской помощи в крупных стационарах, с учетом психологической совместимости и по деловыми качествами каждого специалиста.

Среди прочих причин, которые составили 23,7% наблюдений, хирурги чаще всего указывали на дефицит расходных материалов и плохое самочувствие.

О недостаточной организации питания хирургов на дежурствах свидетельствует тот факт, что в большинстве наблюдений (70,4%) хирург перед операцией испытывал чувство голода. Успешность оперативного лечения зависит от данного фактора, так как число неблагоприятных исходов регистрировалось в 2 раза реже, если хирург не испытывал состояние дискомфорта, обусловленного этим фактором (1=2,6).

При анализе случаев послеоперационной летальности выявлено меньшее число факторов, имеющих показатели информативности высокого и достаточного уровня. Так на исходы заболеваний влияло 14 факторов различного характера, а на летальность-12.

Соотношение средних значений показателей информативностей по группам факторов ( 1м-б; 1м-о," 1 с-п ). определяющих исходы оперативного лечения пациентов с ОХЗОБП, составляет пропорцию 1,4:1:1 и указывает на более выраженное влияние медико-биологических факторов.

Рис. 1. Средние показатели информативности по различным группам факторов.

Соотношение средних значений показателей информативности по тем же группам факторов, но влияющих на летальность - 0,7:0,8:1. Влияние медико-организационных и социально-психологических факторов можно отнести к условно управляемым и управляемым на этапа стационарной помощи, а следовательно, нивелировать соответствующими организационными мероприятиями (рис.1).

В пятой глава дана социально-гигиеническая характеристика хирургов высокой квалификации в сравнении с врачами других специальностей. В ряду демографических показателей у хирургов высокой квалификации выделяются как неудовлетворительные следующие: разведен каждый пятый специалист, высок удельный вес одиночек и сложных семей.

Большинство хирургов испытывают также жилищные трудности. Только 15% специалистов имеют дома удовлетворительные условия для отдыха и работы.

Ситуацию усугубляют экономические проблемы. Основную часть средств своего бюджета специалисты выну>адены тратить на питание и покупку одежды, практически исключив из приоритетов расходы на удовлетворение культурных потребностей и поддержание своей и членов семьи физической формы. Напряженность усиливается чувством ожидания ухудшения своего материального положения, так как основными источниками поддержания достатка у хирургов высокой квалификации являются текущие заработки.

Текущие заработки у 72,6% опрошенных хирургов обеспечиваются значительными нагрузками, связанными с работой по совместительству.

Эмоциональное напряжение реализуется рядом неблагоприятных тенденций: две трети хирургов курят, каждый пятый специалист употребляет алкоголь не реже одного раза в неделю, а каждый 10-й опрошенный отметил, что пьет ежедневно (чаще пиво или другие легкие алкогольные напитки). 85,7% хирургов ничего не предпринимают для поддержания собственного здоровья и более половины отмечают, что в течение жизни никогда не заботились о своем здоровье.

Практически все хирурги испытывают время от времени чувство недомогания, упадок сил, пониженную работоспособность, каждый 19-ый - постоянно. Причинами недомогания большинство считают перегрузки на работе. 78,6% респондентов уверены, что это условия труда так отражаются на их здоровье.

Несмотря на то, что в 83,3% наблюдений хирурги считают себя здоровыми и расценивают свое состояние здоровья как удовлетворительное, тем не менее хронической патологией страдают около 60% опрошенных, преимущественно желудочно-кишечного тракта и печени (язвенная болезнь, хронические гастриты, хронические холециститы и прочее). Данный контингент характеризуется низкой медицинской активностью: в 60% наблюдений респонденты "практически всегда переносят острые заболевания на ногах", 75,4% врачей обращаются по поводу своего заболевания к врачу "в редких случаях", в 54% " предпочитают лечиться самостоятельно или при помощи советов своих товарищей по работе".

Для специалистов высокой квалификации нехирургических специальностей в отличие от хирургов свойственна большая обеспокоенность возможной потерей работы в ближайшее время, соответственно 35,1% и 29,8%. Каждый 7-ой имеет возможность дополнительного заработка кроме совместительства, в то время как среди хирургов таких только 2,4%.

Врачи нехирургических специальностей реже страдают вредными привычками, доля курящих и употребляющих спиртные напитки достоверно меньше. Только одна треть из них страдает хронической патологией. Они чаще пользуются больничным листом, но средняя продолжительность одного случая короче почти на треть.

Среди обстоятельств жизни, оказывающих существенное воздействие на здоровье, специалисты нвхирургтескчх специальностей поставили такие причины как экологическая обстановка (14,6%), плохоо питание (11,0%), бо-ременность и роды (7,6%). Считают, что условия труда отчетливо влияют на здоровье только 3,0% респондентов. 43,5% опрошенных на протяжении жизни заботятся о сохранении и укреплении своего здоровья.

Шзстая глапз посвящена изучению психологических особенностей личности врачей хирургических специальностей в зависимости от квалификации.

Обработка данных полученных анкет проведена с помощью соответствующих прикладных программ для ПЭВМ IBM 4В6 DX и получены восопые значения конкретных личностных свойств по анализируемым параметрам.

Применением факторного анализа, рассчитан "вес" качеств личности о зависимости от квалификации специалиста (без учета возраста и пола).

В группе хирургов высокой квалификации (I и высшая категории) максимальный удельный вес имели следующие качеств а ( рий.2): ценностная ориентация (56,7%), гибкость поведения (33,6%), межличностная чувствительность (35,0%). Отрицательная корреляционная связь зарегистрирована при изучении познавательных потребностей и креативности (-10,8).

Качества личности

ценностные ориентиры шбкость поведения

спонтанность самоуважение

концепция человека межличностные чувства отношение к познанию

•40 -20 0 20 40 60

"Вес"качеств, %

Рис. 2. "Еес" качесга личности в зависимости от квалификации врачей хирургических специальностей (по метолу главных компонент). -

Для выявления особенностей личности для успешной профессиональной деятельности была выбрана группа хирургов в возраста от 36 до 45 лет. В этом возрасто (В.А.Аверин и Т.Л.Бухарина, 1995) структура интеллекта оказывается менее чувствительной к возрастному критерию, чем в предыдущем периоде: снижается роль невербального компонента, но при этом на компенсационной основа возрастает значение вербального компонента. "Успешные" хирурги были аттестованы как специалисты высокой квалификации (I и высшая категории), проведен сравнительный анализ с "неуспешными" хирургами.

Анализ полученных результатов показал, что около 8% "успешных" хирургов и 16% "неуспешных" обладают набором качеств, способствующих раз-питию такого феномена как "выгорание личности". Ожидать от таких специалистов можно упрощения эмоций, склонности к конфронтации, потери ценностных ориентации, опустошения, нарастания социальной апатии, безразличия.

Это может привести к дефициту морально-этических установок, отсутствию стремления к критическому самовосприятию действительности.

Для "успешных" хирургов в большей степени характерны принципиальность, уверенность в себе, спонтанность принимаемых решений, независимость в поведении, мобильность, оперативность, умение эффективно и рационально применять знания в реальных жизненных ситуациях, а также в ограниченные интервалы времени получать и перерабатывать необходимую информацию. Чаще отмечается достаточная способность к быстрому установлению контактов с людьми (субъект-субъектному общению), стремление к познанию и творческой деятельности.

В группе" неуспешных" хирургов достоверно чаще регистрируются такие качества характера как склонность к внутреннему смущению, стремлению скрыть свои чувства, если это может привести к неприятностям; неспособность руководствоваться в жизни своими собственными чувствами и желаниями. Следовательно, наличие данных качеств у человека препятствует карьере хирурга, сдерживает его профессиональный рост.

Изучена зависимость "успешности хирурга" от субъективных суяодений, характеризующих его ценностные ориентации. (Приводятся только те суждения, которые имели наивысшие показатели информативности, рассчитанные по формуле Е.В. Гублера, 1990).

Используя метод оценки влияния взаимосвязанных признаков на их информативность для классификации объектов, установлено сочетание утверждений с наивысшей информативностью . Обычно такое сочетание увеличивало показатели информативности в 2-3 раза по сравнению с изолированным суждением.

Таким образом, психологический портрет хирурга высокой квалификации определяется следующими установками.

Хирург выбокой квалификации уверен в себе, доверяет своим собственным оценкам, готов мириться со своими ошибками. При сложных ситуациях ориентируется на себя, свое личное понимание окружающего. Склонен принимать спонтанные решения. Верит в себя и свои силы, поступает так, как он считает нужным. Критика не снижает его самооценку. Способен мириться с противоречиями в самом себе, адекватно реагировать на состояния и потребности окружающих, испытывать симпатию к людям, чье поведение он не одобряет. Не склонен к самолюбованию. Предпочитает заниматься любимым делом. Трудно избавляется от вредных привычек.

Краткий обобщенный психологический портрет "успешного" врача-хирурга, сопровождается определенным набором личностных качеств:

Ответственность, эмоциональная чувствительность, практическая направленность личности, умеренно выраженная познавательная мотивация. Ин-тернальный (независимый от окружающих) тип поведения.

Анализ данных позволил составить впечатление о психологических особенностях личности хирургов. Выполненная работа дает возможность сделать ряд выводов и предложить практические рекомендации.

выводы

1. При разработке комплексных мер по повышению качества медицинской помощи населению с хирургической патологией организаторам здравоохранения и клиницистам необходимо учитывать социально-психологические аспекты деятельности врачей-хирургов.

2. Хирургические заболевания органов брюшной полости являются распространенной патологией среди населения (237,3%о). Ежегодно 39,3% пациентов с данной патологией госпитализируются, каждый 4-й оперируется в экстренном порядке по поводу развития острых состояний. Среди пациентов, страдающих основными формами острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, высок удельный вес состояний, которые приводят к потере трудоспособности и выходу на инвалидность (соответственно 0,6 и 0,3 на 100 работающих), смертности (0,04 на 1000 чел. населения).

3. Основные формы острых хирургических заболеваний органов брюшной полости являются оптимальной патологией для изучения эффективности труда хирурга в многопрофильных стационарах на основа комплекса разнородных факторов, так как отвечают ряду условий (достаточная распространенность, значимая роль стационара в диагностике, лечении и исходах), а также требуют от хирурга высокого уровня клинического мышления и профессиональных навыков.

4. Социально-психологические факторы, наряду с медико-биологическими и медико-организационными, оказывают существенное влияние на исходы оперативного лечения ОХЗОБП. Усталость и чувство голода у хирурга перед операцией снижают эффективность лечения в 2-3 раза; значительное психологическое напряжение, которое испытывает хирург во время операции, как и неудовлетворенность хирурга после выполненной операции - в 4 раза.

5. Сочетание неудовлетворительного качественного статуса здоровья хирурга с нарушениями режима труда и отдыха в быту и на работе, ограниченностью семейного бюджета, а также постоянными эмоциональными стрессами, связанными с профессиональной ответственностью, снижают социальную компетенцию, и опосредованно - профессиональную, и в конечном итоге отражаются на качестве оказания хирургической помощи населению, что требует незамедлительной разработки соответствующих мер социального и медико-организационного характера.

6. Установлено, что успешная деятельность хирурга предусматривает высокую степень самоактуализации личности. Чем выше квалификация, тем в большей степени выявляются такие черты характера как целенаправленность, гибкость, мобильность поведения, объективность, оперативность, потребность в самообразовании. Применение психологических методик обследования позволяет ориентировать специалистов на успешную деятельность и способствует разработке комплекса мер по воспитанию необходимых черт характера.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

Среди мероприятий, направленных на повышение эффективность труда хирурга и качества медицинской помощи в многопрофильном стационара, первоочередными являются создание благоприятного психологического климата в коллективе и умет психо-социальных характеристик личности специалистов. осуществляющих данный вид помощи.

Лечебным учреждениям

1. Создать оптимальные условия труда и отдыха хирурга ( обеспечение мест для отдыха и приема пищи, обеспечение горячим питанием медицинского персонала в любое время суток, подбор членов дежурной бригады с учетом их психологической совместимости и деловых качеств, рациональное перераспределение нагрузок между дежурными хирургами).

2. Предусмотреть механизмы, регулирующие личную моральную и материальную заинтересованность оперирующего хирурга в конечном результате своего труда по конечному результату.

3. Обеспечить новые подходы к организации хирургической помощи, включающие такие компоненты как: постоянная работа по повышению профессиональной квалификации хирургов , исполнительская дисциплина, стандартизация объемов хирургической помощи для каждого члена хирургической бригады, внедрение рациональных форм обслуживания пациентов (в частности, построенных на принципе цикличности работы специалистов).

4. Разработать комплексные мероприятия, направленные на усиление социальной, психологической и медицинской поддержки:

- создание системы мер по выявлению, раннему лечению и профилактике хронической патологии у хирургов;

- переориентация личности хирурга на ценность своего здоровья как составную часть профессионального медицинского образования. Усиление воспитательных и административных мер в борьбе с курением и употреблением алкогольных напитков;

- обеспечение возможности молодым специалистам, желающим приобрести хирургическую специальность, получить квалифицированную рекомендацию психолога по целесообразности выбора профессии, наличию необходимых качеств личности для успашной деятельности;

- обеспечение подготовки хирурга о учетом приобретения не только соответствующих специальности навыков, но и познавательных умений, воспитания соответствующих черт характера, обеспечивающих эффективную профессиональную деятельность. Повышении культурного сознания, самостоятельности; самодостаточности и совестливости - неотъемлемая часть медицинского образования;

- предусмотреть возможность отказа от совместительства врачей хирургических специальностей в стационарах за счет увеличения уровня заработной платы и/или пересмотра штатного расписания.

Лицензионно-аккредитационным комиссиям

Разработать и внедрить в свою деятельность новый "Паспорт сани-тарно-технического состояния условий труда в учреждениях здравоохранения", расширив раздел "Санитарно-бытовые условия пребывания специалистов", в котором должны быть предусмотрены адскоатные условия деятельности медицинского персонала. Разработать механизмы контроля за обеспечением медицинского персонала трехразовым приемом горячей пищи, комнатами для отдыха и занятий спортом, психологической разгрузки и др.

Страховым компаниям и другим участникам системы контроля качества медицинской помощи в обязательном медицинском страховании

В оценку структурного компонента качества оказания медицинской помощи включить характеристику санитарно-технического состояния условий труда в учреждениях здравоохранения.

Министерству здравоохранения Российской Федерации, а также Администрациям территорий

При утверждении основных положений " Концепции развития стационарной медицинской помощи в период реформы здравоохранения" предусмотреть:

- в разделе "Современные подходы к развитию сети больничных учреждений" (в стандарте стационарного обслуживания) - не только комплектность лечебно-диагностического оснащения и наличие соответствующих специалистов, но и набор санитарно-технических норм пребывания медицинского персонала на рабочем мосте;

- в разделе "Роль органов здравоохранения" - необходимость обяза-íeльнoro контроля в каждой конкретной территории за пообъектной разработкой структуры сети больниц с учетом не только потребности в больничных койках с различным уровнем лечебно-диагностического процесса, но и санитарно-технических норм пребывания медицинского персонала;

- в разделе "Финансирование больничных учреждений" - разделение затрат на лечение больного по компонентам:. содержание больного, диагностическое обеспечение, оперативные вмешательства, обеспечение условий труда и безопасности персонала.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Качество медицинской помощи. Системный подход и медицинский стандарт./ Материалы к семинару работников здравоохранения, образования и социальной защиты семьи "Психологические и этические проблемы детства" (22-23 июня 1993) - СПб., 1993. - С. 185-191 /в соавторстве/.

2. Оценка качества медицинской, помощи на основании ее эффективности./ Учебное пособие "Медико-соммяпцные и организационные проблемы

• материнства и детства" (под редакцией Н.Г.Веселова) - СПб., 1994. -С.113-120 /в соавторстве/.

3. Основы контроля качества медицинской помощи. / В сб. науч. тр. "Здоровье населения Кронштадта (медико-социальные и организационные проблемы)" - СПб., 1995. - С.23-29 /в соавторстве/.

4. Лицензирование и аккредитация медицинских учреждений хирургического профиля - основа перехода здравоохранения к работе в условиях обязательного медицинского страхования./ В сб. науч. тр. "Здоровье населения Кронштадта (медико-социальные и организационные проблемы)" - СПб., 1995. - С. 190-194 /в соавторстве/.

5. Методические подходы к использованию медико-социологических исследований в анализе деятельности и качества медицинской помощи в медицинских стационарах./Материалы 3-й Российской научно-практической конференции "Развитие стационарной медицинской помощи в период реформы здравоохранения в России" - М., 1996,- С.190-191 /в соавторстве/.

6. Медико-социологическая оценка качества медицинского обслуживания пациентов с некоторыми видами острой хирургической патологии./ Материалы 3-й Российской научно-практической конференции "Развитие стационарной медицинской помощи в период реформы здравоохранения в России" -М., 1996,-С. 199-201 .

ТОО "Ривьера". Занаэ № 4663. Тираж 100. 16.10.96 г.