Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Продолженный рост и рецидив супратенториальных опухолей головного мозга (клиника, диагностика, хирургическое лечение, исходы)

г» о

С ; ''

О

РОССИИСКИИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ НЕЙРОХИРУРГИИ имени А. Л. ПОЛЕНОВА

На прапах рукописи.

ЛЮБИВ ЛЯ МАРИНА АЛЕКСАНДРОВНА

ПРОДОЛЖЕННЫЙ РОСТ И РЕЦИДИВ СУПРАТЕНТОРИАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА (клиника, диагностика, хирургическое лечение, исходы).

(14.00.28—нейрохирургия)

АВТОРЕ <[1 Е Р А Т

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1993 г.

Работа " выполнена в Нижегородском НИИ травматологии и ортопедии на базе больницы № 39

Научный руководитель—доктор медицинских наук, профессор

А. П. Фраерман

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Г. С. Тиглнсв;

доктор медицинских наук, профессор А. Г. Земская

Ведущее учреждение—научно-исследовательский институт нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко Российской Академии наук (Москва).

Защита состоится 25 января 1994 г. в_час.

па заседании специализированного совета Д 084.23.01 в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А. Л. Поленова (191104, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

Автореферат разослан «

г.

~г

Ученый секретарь специализированного совета

С. Л. Яцук.

актуальность темы. Новообразований головного нозга склонны к автономному росту и редко давт отдалейнне метастазы, однако подчиняются об*иы законам прогрессии опухолей (Хоминский Б.С., 1365: Нейман ИХ. 1373; Чайка Т.В..1375; Shellne 6.Е..1977). Поэтому нередки рецидивы и их продолженный рост. Несмотря на жирокие воз-момности уточненной дооперационной диагностики с помощьв компьютерной томографии и повыиения радикальности операций с внедрением микрохирургической техники, вопрос о реоперациях в нейроонко-логии остаётся актуальным и в то «е время недостаточно разработанным.

Повторные операции при опухолях головного нозга. по данным различных авторов, составляют от 3.5 до 26Z. но сведения об их эффективности разноречивы. Если при рецидивах менингиом. в том числе и с озлокачествлением, часто оТыечаиТся положительные результаты С Габибов Г.й. с соавт.,1387;. Beks et al.. 1388; Cho К.G. et al.,13QQ; Jaaskelainen 3uha et al.,1985 ). то оценка эффективности реоперациЯ при нейроэпителиальных опухолях на столь оптимистична. При трактовке результатов повторных операций при внутриноэговых нейроэктодермальных новообразованиях суцествувт пряно противоположные мнения. Одни авторы считаат нецелесообразными повторные операции дане при продолженном росте доброкачественных глиом (ftfra D.Ï3B1; Huiler H..1378) другие ве. напроткг, относят повторные операции к единственной реальной возможности продления хизни больных ( Бабчин И.С.,Баскин И.С..1300; Земская А.Г.,Ленинский Б.И..1385; Педаченко Г.IV. с соавт.,1381 ).

Больпинство авторов относятся . к повторили операциям при продолженном. росте или рецидиве новообразований с больвой долей осторожности, считая целесообразность повторных операций не всег-

да оправданной С Золтан Л.. 1965; Качков Н.П.. 1987; F.usek et al.,1970; Calicich G.H. et al.,1983; Kaga S. et al., 1977 Следует подчеркнуть, что нередко сравнивается и обсушдается или не-больиой или неоднородный клинический материал в отношении локализации и гистологических свойств опухоли. Особенно "иало уделено внимания клиническому течению продолженного роста и рецидивов опухолей, не проведена корреляция с первичкыц сиыптомокоиплексом.

Известна приоритетная роль компьютерной томографии в развитии нейроонкологии, в тон числе и при рецидивах и продолвенном росте опухолей (Круыина Г.А.,1988; Burger P.S. et al.,1983; Christov U. et al.,1381; Uick N.ft. et al.,1989).

Однако сравнительной оценке компьвтерно-гокографических критериев при впервые выявленных опухолях и при их продолженной росте уделено недостаточно внимания. Требуат дальнейвего изучения вопросы хирургической тактики в зависимости от характера роста рецидивирующих новообразований, целесообразность применения ультразвука на различиях этапах реоперации. Кеобходиао уточнить не только сроки продолвителькости еизни после реоперации, но и ее" качество", то есть возыогности социальной адаптации и трудовой реабилитации в блинайпеи и отдаленной послеоперационном периоде. Важныи является определение прогностически значимых клинических параметров, оказываниях наибольпее влияние на исход реопераций, в связи с этим одкривавтся новые перспектива для уточнения показаний и противопоказаний к повторный оперативный вненательстваы при продолненнои росте и рецидивах..опухолей головного мозга.

Цель исследования. Поучить особенности клинического течения и диагностики рецидивов и продолвенного роста супратенториальннх опухолей головного мозга и усовериенствовать- хирургическую такти-

ку при них.

Задачи исследования.

1.Выявить особенности клинических проявлений рецидивов и продолаенного роста супратёнториальных опухолей головного мозга;

2.Определить значение инструментальных методов обследования СЗхо-ЗГ, ЗЗГ, каротидной ангиографии, компьютерной томографии) для диагностики рецидивов и продолженного роста супратенториаль-ных опухолей. *'

3.Усовершенствовать хирургическую тактику и технику оперативных выеаательств при рецидивах и продолаеннои росте супратёнториальных опухолей.

4.Выявить прогностически важные для исхода реопераций клинические и инструментально-аппаратные критерии и уточнить показания к повторным оперативным вмеяательствам при рецидивах и продоляен-нон росте супратенториальных опухолей.

Научная новизна. Впервые детально изучены особенности клинического течения и диагностики продолаенного роста и рецидивов супратенториальных опухолей головного мозга, проведена корреляция клинического симптомокомплекса впервые выявленных и повторно растущих новообразований. Установлено значение инструментальных методов для диагностики продолженного роста и определения показаний к реопераций. Предложена усовершенствованная хирургическая тактика и техника при операциях по поводу рецидивирующих супратенториальных опухолей. Впервые выделены факторы риска продолаенного роста и рецидива опухолей, ^едучие г неблагоприятному функциональному исходу реопераций. ^а-основании изучения исходов реопераций разработаны показания и противопоказания к повторным оперативным вмеяатёльстваи в зависимости от локализации и гистологи-

•; s

ческих свойств опухоли.

Практическая значимость.. Изучение особенностей клинического течения и исходов при продолженном росте и рецидиве супратентори-альных опухолей головного, мозга позволяет более дифференцированно подходить к показаниям повторных операций. Зсо^ервенствованная хирургическая тактика способствует удлинению продол«ительности кизни больных с опухолями головного мозга и обеспечивает хоровую или удовлетворительную социальную адаптацию пациентов.

Апробаидд работы. Основные положения диссертационного исследования дол . йны на межобластных совещаниях семинарах нейрохирургов зоны де? .льности Нижегородского межобластного центра ( Киров 1386,1330); конференции молодых ученых Нижегородского мединститута (1387); Нижегородского научного общества нейрохирургов (1387); Всесоюзной конференции молодых ученых "(институт нейрохирургии им.К.Н.Бурденко, Москва,1387), на межобластной конференции нейрохирургов в Н.Новгорода (1988,1933).

Публикации и внедрение'. По результатам исследований опубликовано 5 печатных работ.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 160 страницах манинописи. Состоит из введения, 5 глав, заключения,' выводов: указатель литературы содержит 105 источников, из них 54 отечественных и 51 иностранных авторов, иллюстрирована 18 таблицами, 18 рисунками. ■

Содсрмание работы. . Характеристика клинического материала и методы исследования.

Исследование основано на изучении и анализе 148 повторно оперированных больных с .рецидивом и продолженным ростом супратенто-риальных опухолей головного мозга, оперированных в клинике Нижегородского межобластного нейрохирургического центра с 1972 по 1332 гд\ Оценивались в динамике данные клинических осмотров и инструментальных методов обследования, в том числе компьютерной ' томографии, а также результаты оперативных вмеиательств и гистологические микропрепараты.

Для сравнительного • анализа изучались истории болезни этих и пациентов при впервые выявленных опухолях головного мозга. Проведена сравнительная оценка клинического сипмтомококплекса впервые и повторно ' выявленных новообразований, результатов инструментальных методов обследования, характера оперативных вмеиательств и исходов..

С супратенториальными опухоляки нейроэпителиальной ткани было

'98 пациентов,• с новообразованиями.,исходящими из мозговых оболо-

-ч

чек - 50. При подразделении больных с глиомами на группы мы придерживались гистологической характеристики опухолей после первичных операций: с астррцитонаыи было 63 пациента, с олигодендрогли-омами - 1?, с глиобластомаии,- 18 больных. При разделении на группы пациентов с рецидивом и продолзенным ростом ыенингиом ведущая роль придавалась локализации опухоли; с парасагиттальными менингиомаии было 30 пациентов, с менингиомами крыльев основной кости - 12 и с конвекситальными 8 больных ( табл.1)

Распределение больных по группах с рецидивом * й продолженным росток супратенториальных опухолей головного мозга.

ГЛИОМЫ КОЛИЧЕСТВО МЕНИНГИОНВ КОЛИЧЕСТВО гистоструктура больных локализация больных

АСТРОЦИТОМН 63 . ПЙРАСЙГСТТЙЛЫИЕ 30

ОДЙГОДЕНДРОГПЙОМЫ 17 КРНЛЬЕВ ОСН.КОСТИ 12

ГЛИОБЛАСТОКН 1С КОНВЕКСИШЫШЕ 8

ВСЕГО 98 ВСЕГО ^ 50

1

Повторно растувде опухоли'нейрозпителиальной ткани мы расценивали как продолженный рост опухолей. При этой исходили из известного положения о невозможности полного радикального удаления опухолей глиальной ткани в силу их инвазивного роста. При повторно растущих ненингиомах мы имели в виду рецидив опухоли после радикального удаления впервые выявленных иенингиом (у 33 пациентов) к продолженный рост после нерадикального удаления опухолей. Таких пациентов было 17. Среди пациентов с глиомами преобладали мужчины 53 ( кенцин - 45 ), с кенингиомами наоборот, женщин - ЗНмужчин - 13). Среди пациентов с продолженным ростом глиальнкх опухолей преобладали пациенты в возрасте 30 - 49 лет, с

э

рецидивом и продолженным ростом менингиоы в возрасте 40 - 53 лет. Частота локализации процесса справа и слева существенно не отличалась (соответственно при продолженном росте глиом 52 и 40, при рецидивирующих менингиомах 29 и 21 ). Распределение больных по группам проведено в зависимости от гистологической верификации опухолей после первичных операций.

Клиническое течение оценивалось общепринятыми параметрами (общемозговые симптомы; очаговые симптомы - первичные, вторичные,на отдалении, дислокационные), а также таким надежным и удобным критерием, как индекс Карновского, позволяющим оценить "качество" яизни^ Этими же параметрами оценивались результаты лечеьиа. Для оценки результатов лечения пользовались критерием продолжительности жизни, исчисляя его с момента гистологической верификации опухоли при реоперации до момента сыерти от основного заболевания. Этот критерий характеризуется четкой конечной точкой отсчета, однако не отражает функциональные вознояности пациента в этот период, его возможность или невозможность хотя бы обслуаивать себя. степень его контфтноств с окруяавщиии и восприятие собственного " Я ". С этой цельв мн пользовались тернинси "степень социальной адаптации". При хоровей и удовлетворительной степени социальной адаптации пациент имеет минимальный или умеренный неврологический дефицит, который позволяет ему адаптироваться в окружав-щей внепней обстановке и чувствовать себя полноправным членом общества. Как правило, при этом он не нуждается в посторонней помощи, что помогает ему сохранить чувство внутренней свободы. Самая высокая степень социальной адаптации - это возможность трудиться, если не на прежней работе, то хотя бы на облегченных работах.

Оценка "качества" жизни особенно удобна при катамнестичесих исследованиях. При ретроспективном анализе исходов реопераций иы пользовались таким понятием как "безрицидивный период" или его синоним "светлый промежуток". Длительность "безрецидивного периода" определялась как промежуток времени с момента гистологической верификации опухоли при первой операции до возникновения симптомов продолженного роста или рецидива опухоли. Длительность безрецидивного периода часто была различной при идентичной гистологии, локализации и объеме оперативного вмеяательства. Зтот параметр отражает индивидуальную особенность роста опухолевой ткани, что позволяет использовать его в качестве прогностического.критерия.

При оценке длительности безрецидивного периода после операций по поводу впервые выявленных опухолей нейрозпитеальной ткани учитывались компоненты комплексного леченияСоперация или операция + лучевая терапия). Лучевая терапия увеличивала длительность безрецидивного периода при анапластических астроцитомах на 1,0 мес. После повторных операций по поводу продолженного роста глиом, как правило, применялась полихимиотерапия. Лучевая терапия назначалась пациентам, если она не проводилась после первой операции.

Беем больным, поступиввин в клинику с продолженным ростом или рецидивом супратенториальных опухолей, проводилось комплексное обследование, включающее общеклиническое, неврологическое, нейро-офтальмологическое, отоневрологическое до и после операции в динамике.Назначалось также обязательное электроэнцефалографическое обследование на 1С канальном энцефалографе "КЕОКЖ" и зхоэнцефа-лография. С целью уточнения диагноза большинству пациентов делалась серийная каротидная ангиография на стороне поражения, а 13 больным двусторонняя. С 1388 г. всем больным с опухолями головно-

го мозга в том числе, с их продолженным ростом и рецидивом выполняется компьютерная томография . на отечественном томографе СРТ -1010,

Особенно информативна' компьютерная томография в динамике, то есть при первично выявленных опухолях, а затем при их рецидиве и продолженном росте. Сравнительная оценка позволила изучить особенности роста повторно растущих новообразований22 наблюдения). Обращали внимание на размеры первично выявленной опухоли и в случае ее продолженного роста, локализации и распространенность новообразования, структуру опухолевой и перифокальной тканиС в ед. плотности по Хансфилду), расположение опухолей по отмщению к конвекситальной поверхности мозга и средней линии.

При планировании операции пациентам с рецидивом и продоненннм ростом супратенториальных опухолей мы учитывали особенности роста повторно растущих глиом и ыенингиом, В соответствии с этим использовались возможности новой операционной техники: микрохирургии, ультразвуковых аппаратов, лазерной установки "Скальпель -1". Оценка исходов реопераций произведена в корреляционной зависимости с фак-орами, могущими иметь прогностическое значение: возраст пациента, длительность "светлого промежутка", гистологическая характеристика первичной и повторной опухоли, показатель общего состояния по якале Нарновского, локализация опухоли, радикальность повторного оперативного виевательства. На основании анализа исходов выявились наиболее весомые прогностические факторы и определились критерии показанности повторных оперативных вмезательств при рецидивах и продолженной росте супратенториальных опухолей головного мозга.

Результаты исследования.

Постановка самой проблемы и изучение клинического симптомо-комплекса рецидивирующих опухолей, прежде всего, обусловлено известны« фактом прогрессии опухолей нервной ткани. Это положение подтверждено и нааим исследованиями. Изучая гистологическую верификацию опухолей после первичных и повторных операций, нами отмечено нарастание степени злокачественности повторно растущих опухолей. После операций по поводу впервые выявленных опухолей были злокачественными были новообразования у 43 из 60 пациен-товШ,2%), после повторных операций у 70(87,5%). 9 12 пациентов с астроцитомами различной степени злокачественности после' повторной операции новообразования были классифицированы как глиоб-ластомы. При глиобластомах нарастание степени злокачественности после повторных операций выражалось в увеличении количества митозов, расаирении зоны некрозов, больоем количестве гигантских клеток и периваскулярных инфильтратов.

При менингиомах степень прогрессии опухолей в сторону более низкодифференцированных форм менее выражена. После операций по поводу впервые выявленных менингиоы опухоли были анапластическими у 8 пациентовС 162 ), после повторных операций у 20(40%). 1} силу изложенных вы«е причин, хотя исходный рост новообразования прежний,однако это уже другая, с новыми качествами и новой потенцией роста, а поэтому и с иными возможностями действия на окружающий субстрат, опухоль. Кроме того, последствия первичного оперативного вмешательства ( посттрепанационный дефект, рубцово-спаечный процесс и др.) создают новую "среду обитания" для повторно растущей опухоли. Все эти факторы способствуют тому, что клиническое

течение повторно растущей опухоли не является "близнецов" синпто-мокомплекса впервые выявленной опухоли, а имеет свои особенности и приобретает новые количественные и качественные характеристики.

Отмечена общая тенденция преобладания очаговых симптомов над общеаозговыми при рецидивирующих опухолях (тогда как при впервые выявленных, наоборот, общенозговые симптомы превалируют над очаговыми Исключением явились при нейрозктодермальных опухолях -рецидивирующие глиобластоны, при оболочечных - повторно растущие иенингиомы крыльев основной кости. При продолженном росте глиоб-ластом грубые общемозговые симптомы у 83,32, больных явились также отражением высокой степени злокачественности и опухолевой интоксикации как головного мозга, так и организма в целом. При рецидивирующих иенингиомах крыльев основной кости относительное преобладание общемозговых симптомов объясняется, прежде всего, анатомический расположением'и болызими размерами повторно растущих опухолей.

Динамика очаговых симптомов такова, что при продолженном росте опухолей нейрозпителиальной ткани преобладают двигательные нару-аения по гемитипу, тогда как при впервые выявленной опухоли пре-обладаыт симптомы раздражения ( главным образом, эпиприпадки ). Неняется и степень выраженности очаговых симптомов: в частности, двигательные нарувения чаще бывает грубо выражены, афазия приобретает характер тотальной, эпиприпадки носят полиморфный характер.

Очаговые симптомы, при оболочечных опухолях в первую очередь, естественно, зависят от локализации новообразования, однако динамика их изменения та же, что и при глиальных опухолях. Появление новых очаговых симптомов или их углубление объясняется увеличены-

ем размеров и нарастанием степени распространенна повторно растущих опухолей, а также вовлечением в опухолевый процесс ранее ин-тактных мозговых структур. В частности, на 3 доли опухоль распространялась у 57,Ц больных при продолженном росте астроцитом,* у 58.82 - при продолженном росте олигодендрорлиом, у 55,6% - при продолгенном росте глиобластом. При впервые выявленных, опухолях эти показатели соответственно 40,3%, 23,5/! и 11,IX.

Если при впервые выявленных опухолях на клиническое течение преимущественное влияние оказывает степень злокачественности опухоли, то при продолженном росте имеет место полифакторность причин. В причинно-зависимые, кроме верификации и степени распространения опухоли, включаются такие параметры, как длительность существующего опухолевого процесса и, соответственно, адаптационные возможности головного мозга и организма пациента в целом.

Иощный арсенал современной диагностической аппаратуры позволяет визуально фиксировать вновь растущую опухоль (КТ), оценить источники ее кровоснабжения и отновение к магистральным сосудам ШГ), а также изучить функциональное состояние различных мозговых структур как вблизи, так и на отдалении от повторно растущего новообразования (ЭЭГ).

Изученные нами результаты КТ-исследований свидетельствуют, что как при глиальных, так и при оболочечных опухолях значительно возрастаит размеры новообразования, изменяется их структура - они становятся неоднородными, встречаются как солидные участки с высокой плотностью, . так и участки некроза опухолевой ткани с очень низкой плотностью. Размеры перифокальной зоны обычно увеличиваются незначительно«, однако плотность ее также снижается. Понижение плотности как 4амой опухоли, так и перифокальной зоны бо-

лее характерны для глиальних опухолей, при рецидивах кенкнгиом плотность самой опухоли может даже возрастать, однако плотность перифокальной зоны также понижается.

При проведении клинико-томографических сопоставлений при рецидивах и продолженном росте опухолей выявлено частое несоответствие данных КТ с клиническим проявлением заболевания. Преобладает более мягкое клиническое течение, несмотря на увеличение размеров я степени распространения повторно растущих новообразований. Это объясняется не только "новыми" условиями существования и роста повторной опухоли, но и включением резервных возможностей головного мозга как адаптационного механизма на длительно существующий патологический процесс.

Инструментальные методы обследования игравт не последний роль для характеристики степени нарастания злокачественных свойств опухоли . На КТ - это появление или усиление неоднородной структуры новообразования, уменьвение плотности опухолевой ткани и пе-рифокальной зоны по сравнении с первичными компьютерными томограммами. На каротидных ангиограммах развитие или усиление раннего артерио-венозного вунтирования, появление собственной сосудистой сети опухоли. На ЗЗГ - нарастание в динамике общемозговнх изменений, появление распространенных билатерально-синхронных вспывек высокоамплитудных колебаний различного характера, значительное нарастание стволовых вспыяек. Все эти данные в совокупности помогают уточненной диагностике рецидива и продолженного роста и пре-допределявт тактику предстоящей реоперации.

Возможности хирургического лечения при рецидивах и продолженном росте супратекториальных опухолей находятся в прямой зависимости от характера роста повторного новообразования и его взаимо-

действия с окружающимй мозговыми структурами. Вирокая зона расп-. ространения новообразования при повторно растущих глиальных опухолях, частое вовлечение в опухолевый процесс срединных структур ограничиваот объём оперативного вмешательства при реоперациях. В таких случаях попытки непременно радикального удаления часто ливь углубляет функциональные нарувения. Частичное удаление повторно растущей глиомы в сочетании с созданием наружной и внутренней декомпрессии мы считаем оправданным, помогающем избежать углубление неврологических нарушений. Вместе с тем, такое оперативное посо-. бие позволяет устранить симптомы внутричерепной гипертензии и значительно улучгить самочувствие пациента.

Особенности роста повторно рас.тущих оболочечных опухолей обуславливает значительную трудоемкость при выполнении реопера-ций. Начальный этап обычно состоит в отделении опухоли от смежных структур. При больаих опухолях и плотных рубцевых сражениях целесообразно начать с уменьшения размеров опухоли путем частичного удаления ее центральной части, что затем облегчает отделение опухоли от смежных анатомических образований.

При повторных операциях по поводу продолженного роста . глиом нами успевно применяются ультразвуковые аппараты. С помощью ультразвука обеспечивается меньвая травматичность вкевательства. возможна тщательная препаровка сосудов с последующей их коагуляцией. При этом вследствии гетерогенности повторно растущих опухолей необходимо варьировать мощность ультразвукового воздействия в границах от 20 до 40 вт.

При реоперациях по поводу оболочечннх опухолей возможности ультразвуковых аппаратов ограничены. Обычно использование даже очень высоких мощностей ультразвукового диапазона вследствии зна-

\

чительной плотности повторно растущих менингиоы не.имело преимуществ перед обычными способами удаления опухолей.

Мы использовали ультразвуковые аппараты, созданные «а одном из Нижегородских предприятий и апробированные в наяей клинике.

Преимущественно конвекситальн« располокение повторно растущих нейроэпителиальных опухолейС у 100% пациентов с олигодеадроглио-ками, у 88.3^ - при глиобластомах и 82,52 - при астроцитонах) и интимное сращение с оболочечно-нозговым рубцом изменяют традиционный подход к опухоли. Ны считаем целесообразным прямой и короткий доступ к новообразовании и эксцентрическое его удаление.

При оценке результатов реопераций преимущес!венное значение имеет, на.наа взгляд, - функциональный исход и степень социальной адаптации'пациента. Динаническое наблвдение за больными-после ре-операции по поводу продолженного роста астроцитом и олигодендрог-лиом позволило зафиксировать цифры летальности в течении года (38,2%), продолжительности жизни больве годаСу 63,8% пациентов ) и удовлетворительную социальную адаптацию у 12,5% реоперированньх пациентов.

К факторам риска при определении показаний к реоперации при глиомах нами отнесены следующие; низкий дооперационный неврологический статус по ИК, обусловленный ^рубой очаговой неврологической симптоматикой, высокая степень Злокачественности г.ервичной опухоли и признаки указывающие на её нарастание; короткий "светлый" промежуток и возраст больного старше 40 лет. При грубой очаговой симптоматике и отсутствии симптомов внутричерепной гипер-тензии целесообразно ограничить показания к реоперациям. более зесткие ограничения при определении показаний к повторным операциям при продолзенном росте глиобластом. Глубокая инвалиди-

зация отмечена у 72,пациентов после реоперации; обцая продол- ■ жительнос'ть «изни у этих пациентов не превышает 7 мес.

При анализе исходов реопераций у больных с . парасагиттальными менингиомами установлено, что преимущественное значение имеет локализация опухоли. Функциональный результат хуже после повторных операций менингиом, .расположенных на уровне средней трети синуса и фалькса. При катаннест.ических наблюдениях положительная динамика тем отчетливее, чем выие радикальность повторной операции и ниже степень дедифференциации. Возраст и длительность "светлого", промежутка .у пациентов с менингиомами не имели реиав^его значения. Степень социальной адаптации на протяжении 2 лет после операции у 40% пациентов была удовлетворительной и хорояей, а 10% работали на облегченных работах! При рецидивах менингиом крыльев основной кости и конвекситальных менингиомах процент благоприятных результатов после повторных операций ецё выже - 60,7% и 62,5%. Считаем повторные операции при рецидивах и продолженном росте супратенториальных менингиом, безусловно, показанными. В ограничениях нуждается .показания к рео.перациям линь при отсутствии как симптомов внутричерепной гипертензии, так и грубой очаговой симптоматики. В таких.случаях целесообразно динамическое наблюдение и отсроченное оперативное вмешательство. ' .

Таким образом, нави исследования, связанные с уточнением показаний и противопоказаний к реоперациям и усовериенствованием хирургической техники,, способствуют достижению более благоприятных функциональных результатов и увеличению степени социальной адаптации у повторно оперированных пациентов с продолженным ростов и рецидивами супратенториальных опухолей головного мозга.

в н в о д и.

1. Клиническое проявление рецидивов и продолженного роста новообразований отличается от симптомокоыплекса при впервые выявленных опухолях*. Характерно несоответствие между относительно мягко выраженными общемозговыми симптомами и грубыми очаговыми знаками.

-2. Установлено, что при продолженном росте и рецидивах супра-тенториальных опухолей нарастает степень атипии повторно растущих ценообразований.

3. При продолженном росте и рецидивах супратенториальных опухолей по данным компьвтерной томографии отмечается: нарастание размеров новообразования, изменение структуры опухолевой ткани в сторону гетерогенности, уменьшение плотности опухолевой ткани и перифокальной зоны при глиомах; при менинг'иомах - плотность опухолевой ткани не меняется или может повыситься, плотность перифокальной зоны также снижается. По дашш- каротидной ангиографии признаками нарастания злокачественности является появление или усиление собственной сосудистой сети опухоли и развития раннего артерио-венозного вунтирования;

Выявлено частое несоответствие иеяду коипьвтерно-томографи-ческой картиной повторно растущей опухоли и её клиническими проявлениями. Несмотря на увеличение размеров и степени распространенности повторно растуцих новообразований преобладает более аяг-кое клиническое течение.

5. При продолвенном* росте опухолей нейрозпителиальной ткани низкая степень дифференциации и цифрах индекса Карновского за 30-50 баллов, обусловленных грубыми очаговыми симптомами без признаков повывения внутричерепного давления, коротком ^светлом промежутке" и возрасте больного старше 40 лет показания, к реопе-рации ограничены. При продолженном росте глиобластом реопера-ции.как правило, нецелесообразны.

6. При продолженном росте и рецидивах супратенториальных ме-нингиом повторные операции - реальная возможность не только продления жизни, но и достижения хорожей и удовлетворительной социальной адаптации и трудовой реабилитации больных. При отсутствии признаков внутричерепной гипертензии и грубых очаговых симптомов целесообразно динамическое наблюдение и отсроченное оперативное внезательство.

7. При продолженном росте глиальных опухолей предпочтителен короткий Прямой доступ через линейный разрез твердой мозговой оболочки, при инфильтрации опухоль» срединных . структур мозга стремленйе*к радикальности при реоперации неоправданно. Применение ультразвука при повторных операциях по поводу глиальных опухолей головного мозга обеспечивает .наименьиун травматйчность вме-иательства. Использование лазера для обработки лоха опухолей и неста исходного роста способствует гемостазу и радикальности операции.

8. Последующие повторные операции при продолженном росте опухолей нейроэпителиальной ткани неэффективны; при менингиомах прогноз относительно жизни благоприятный, однако функциональные исходы неудовлетворительны.

Список научных работ по теме диссертации

1. Повторные операции при. глиомах головного мозга // Тез.докл. науч. конф. иолодых ученых Волго-Вятского региона. Горький. 1087.- С. 200-201./.

2. Показания к повторным оперативным внекательстван при опухолях головного мозга // Диагностические и тактические оиибки- в нейротравматологии : Сб. науч. тр. - Горький. 1008. - С. 102-172. / Соавт.: Фраеркан Й.П./.

3. Показания к оперативным ваевательстван при продолженной росте глион головного мозга // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии: Тез. докл. науч.- практ. кокф. Горьк. некобл. нейрохирург. центра. - Иваново, 1083. - С. 102-104. /.

4. Послеоперационные внутричерепные гематона при травмах и опухолях головного мозга // Внутричерепные кровоизлияния и иве-шни - й.. 1030. - С. 27-31. / Соазт.: Сраерыан О.. Арефьев В.Л., Кравец Л.Я. /. *

5. Компьютерная томография при продолненнон росте и рецидивах супратекториальних опухолей головного нозга // Осложнения травны нервной систеаи. - Н.Новгород, 1332. - С / Соавт.: Арефьев D.A., Кравец Л.Я., Еишкин Í1.D./.