Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Продленная эпидуральная блокада в комплексной интенсивной терапии тяжелого острого панкреатита и панкреонекроза

на правах рукописи

ФРОЛКОВ Валерий Викторович

Продленная эпидуральная блокада в комплексной интенсивной терапии тяжелого острого панкреатита и панкреонекроза

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2015

Диссертация выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Алексей Михайлович Овечкии

Официальные оппоненты:

Свиридов Сергей Викторович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии ГБОУ ВПО Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова Минздрава России

Шестопалов Александр Ефимович - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры анестезиологии и неотложной медицины ГБОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущее учреждение: ГБУЗ г. Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского департамента здравоохранения г. Москвы»

Защита диссертации состоится «пУ » 2015 г. в ' Т ч. на засе-

дании диссертационного совета Д 208.040.11 ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49 и на сайте Первый МГМУ имени И.М. Сеченова (www.mma.ru).

Автореферат разослан

<£¿/7 // 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

профессор

Тельпухов Владимир Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Лечение больных острым панкреатитом (ОП) представляет собой сложную и многогранную проблему как для хирургов, так и для анестезиологов-реаниматологов. Важно не только своевременно поставить диагноз ОП, основываясь на современных клинических, инструментальных и биохимических методах диагностики, но и провести комплексную интенсивную терапию, компонентами которой являются: обезболивание, инфузионная терапия, антибактериальная и антисекреторная терапии, иммунокоррекция, нутритивная поддержка, детоксикация и др. (Фирсова В.Г., Паршиков В.В., 2012, Свиридов C.B., Петухов А.Б., Бутров A.B., Маев И.В., Кочергин В.Г., 2014).

Динамика заболеваемости ОП показывает, что за последние десятилетия число больных ОП существенно увеличилось, что связано с ростом хронического алкоголизма и желчнокаменной болезни, как основных причин развития ОП у людей, с одной стороны (Савельев B.C. и др., 2005), а также с улучшением диагностики панкреатита на ранних сроках заболевания в целом, с другой (Багненко С.Ф., Гольцов В.Р., 2008). Согласно зарубежным данным заболеваемость ОП, в среднем, составляет от 10 до 30 человек на 100000 населения в год (Güilo L. et al. 2002). В г. Москве на протяжении ряда лет пациенты ОП занимают 3-е место (25%) в структуре острой абдоминальной хирургической патологии после острого аппендицита и острого холецистита (Кузнецов H.A. и др.,2004). При этом также отмечается рост больных с инфицированным панкре-онекрозом, что повышает послеоперационную и общую летальность (Ермолов A.C. и др., 2001; Жариков О.Г.,2008). Так, по данным С.А. Кашевкина и соавт. (2012) у 16,7% больных ОП выявляется тотально-субтотальный панкреонекроз (ПН).

Развитие ОП характеризуется развитием выраженных метаболических, стресс-индуцированных нарушений гомеостаза на фоне системно-воспалительного ответа (СВО) или септического состояния. Принципиальное значение играет качественное устранение болевого синдрома (БС), своевре-

менное и адекватное купирование которого является первостепенной задачей. С этой целью разработаны и предложены для практического применения различные схемы фармакотерапии БС, как на основе различных классов обезболивающих средств, так и при сочетании их с методами регионарной аналге-зии.[( Бобров O.E. и др.,2004; Исакова М.Е. и др., 1994). Именно изучению эффектов местных анестетиков (МА) у больных ОП в последние годы уделяется повышенное внимание, т. к. их возможности чрезвычайно широки. Они оказывают разностороннее влияние на органы и системы человека (Овечкин A.M., 2010). В частности, эпидуральная блокада (ЭБ) обладает энтеропротекторным действием, улучшает реологические свойства крови, способствует профилактике абдоминального компартмент-синдрома, предупреждает формирование гиперкоагуляционного синдрома у больных пожилого возраста, понижает частоту тромбозов аутовенозных шунтов (Васильев A.A., 2010; Корымасов Е.А. и др., 2011), что совместно с купированием острого БС формирует основу патогенетического лечения. На фоне адекватной инфузионной терапии ЭБ существенно улучшает спланхнический кровоток, устраняет клинические проявления ОП.

Принципиально важно в кратчайшие сроки у больных с тяжелой формой ОП устранить проявления синдрома кишечной недостаточности (СКН), наладить энтеральное зондовое питание в тощую кишку, что позволит сохранить функциональную активность энтероцитов и предупредить патологические процессы, возникающие при развитии панкреонекроза (Луфт В.М., Луфт A.B., 2008). В тоже время проблемы нутритивной поддержки и лечения БС у больных ОП остаются сложными и требуют своего решения, что и послужило поводом для проведения данного исследования.

Цель работы

Улучшить результаты лечения больных с тяжелыми формами острого панкреатита путем включения в комплекс интенсивной терапии продленной эпидуральной блокады и раннего энтерального питания. Для достижения поставленной цели потребовалось решение следующих задач:

1. Оценить анальгетическую эффективность продленной ЭБ в схеме лечения острого болевого синдрома у больных с отечной и деструктивной формами ОП.

2. На основе проведенных клинических и инструментальных методов исследования обосновать клиническую необходимость применения продленной ЭБ на этапах лечения пациентов с различными формами ОП.

3. Оценить эффективность и результаты применения комплексной интенсивной терапии с использованием продленной ЭБ и раннего сбалансированного энтерального питания в лечении больных тяжелым ОП.

4. Изучить особенности осложнений, причин летальности и прогноз лечения больных с отечной и деструктивной формами ОП при различной тактике нутритивной поддержки и лечения болевого синдрома.

Научная новизна

1. Проведена оценка анальгетической эффективности продленной ЭБ в купировании болевого синдрома у больных отечной и деструктивной формой острого панкреатита.

2. На основании клинических и инструментальных методов исследования доказана клиническая значимость использования комплексной интенсивной терапии с продленной ЭБ и ранним энтеральным питанием, проводимой у больных с отечными и деструктивными формами ОП.

3. Проведена оценка эффективности использования продленной ЭБ и раннего сбалансированного энтерального питания в лечении больных тяжелым ОП.

4. Исследованы осложнения, летальность и прогнозы лечения отечных и деструктивных форм ОП (в условиях применения продленной ЭБ с ранним сбалансированным энтеральным питанием и больных со стандартной интенсивной терапией).

Практическая значимость работы

Доказана клиническая эффективность применения эпидурапьной блокады в комплексном лечении отечных и деструктивных форм ОП, которая позволила снизить частоту осложнений и летальность.

Проведение продленной ЭБ в комплексной терапии больных с отечной и деструктивной формами ОП позволяет добиться ранней стабилизации состояния больных и полностью купировать болевой синдром.

Эффективным компонентом комплексной интенсивной терапии больных с отечной и деструктивной формой ОП является раннее сбалансированное энте-ральное питание.

Внедрение результатов работы

Результаты диссертационного исследования внедрены и активно применяются в отделении реанимации и интенсивной терапии, отделениях общей хирургии ГБУ ДЗ г. Москвы ГКБ № 23 им. «Медсантруд», которые являются клинической базой кафедры общей хирургии лечебного факультета ФГБУ ВПО Первого Московского Государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 24 июня 2014 г.

Результаты работы доложены на X научно-практической конференции с международным участием «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии» (г. Москва, 2012 г.), Всероссийской научно-практической конференции врачей России с международным участием (г. Тверь, 2012 г)., XI научно-методической конференции с международным участием «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» (г. Геленджик, 2014 г).

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.01.20 - анестезиология и реаниматология (медицинские науки). Анестезиология и реаниматология - область науки, занимающаяся теоретическим обоснованием и практической разработкой методов зашиты организма от чрезвычайных воздействий в связи с хирургическими вмешательствами, а также критическими, угрожающими жизни состояниями, вызванными различными заболеваниями, травмами, отравлениями. Совершенствование методов анестезии и управления жизненно важными функциями организма будет способствовать улучшению результатов сложных хирургических операций и сохранению жизни людей, находящихся в крайне тяжелом состоянии вследствие заболеваний, травм, влияния экстремальных ситуаций (землетрясения, пожары, взрывы, катастрофы).

Области исследований - разработка и усовершенствование методов анестезии в специализированных разделах медицины; изучение синдромов критических состояний организма и внедрение в клиническую практику новых методов искусственной вентиляции легких, искусственного кровообращения, экстракорпоральной детоксикации, гипербарической оксигенации; экспериментальные и клинические исследования по изучению механизма действия фармакологических средств, применяемых при анестезии и интенсивной терапии; разработка и внедрение в клиническую практику дыхательной и контрольно-диагностической аппаратуры на основе новых технологий; теоретическое обоснование и практическая реализация программ инфузионно-трансфузионной терапии и парентерального питания в различных областях медицины.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 3 в рецензируемых изданиях.

Личный вклад соискателя

Автор принимал непосредственное участие в лечении больных, включая

выработку плана интенсивной терапии, питания, установку эпидурального катетера, осуществлял специальные методы лечения: ИВЛ, экстракорпоральную детоксикацию.

Автору принадлежит ведущая роль в сборе материала, анализе, обобщении и научном обосновании полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведен мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач и их клинической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.

Структура диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Работа изложена на 156 страницах, иллюстрирована 18 рисунками и 38 таблицами. Список литературы представлен 174 источниками, из них 63 - иностранные источники.

Положения, выносимые на защиту

1. Продленная блокада методом непрерывного введения в эпидуральное пространство 0,2% раствора ропивакаина гидрохлорида обеспечивает надежное устранение болевого синдрома при тяжелых формах острого панкреатита и панкреонекроза, не вызывая при этом клинически значимых гемодинамических нарушений.

2. Комплексная интенсивная терапия с включением продленной эпи-дуральной блокады и раннего энтерального питания позволяет добиться более ранней стабилизации состояния больных с тяжелой формой острого панкреатита.

3. Включение в комплекс интенсивной терапии продленной эпидуральной блокады и раннего энтерального питания приводит к уменьшению частоты развития у больных ОП абдоминального компартмент-синдрома, осложнений

со стороны органов внешнего дыхания и синдрома полиорганной недостаточности.

4. Количество гнойно-некротических осложнений, необходимость в обширных лапаротомных операциях и летальность ниже у больных острым панкреатитом, которым в комплекс интенсивной терапии были включены продленная эпидуральная блокада и ранее энтеральное питание.

Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования

Материалом для проспективного клинического исследования явились результаты лечения 220 больных с различными формами острого панкреатита в возрасте от 18 до 80 лет, госпитализированных в клинику на различных сроках заболевания и находившихся в отделении ГБУ ДЗ г. Москвы ГКБ № 23 им. «Медсантруд» с 2006 по 2012 гг.

Критерии включения больных в исследование:

• Клиническая картина острого тяжелого панкреатита;

• Повышение амилазы крови более чем в 3 раза от нормы;

• Продолжительность заболевания: менее 48 часов от манифестации его до поступления в стационар;

• Ультразвуковые признаки наличия изменений в поджелудочной железе и/или окружающих ее тканях.

Критерии исключения больных из исследования:

• Клиническая картина шока при поступлении в стационар;

• Сопутствующие психосоматические заболевания;

• Отказ больного от выполнения эпидуральной блокады.

С учетом схемы терапии, тяжести течения и особенностей клинической картины ОП, больные были разделены на следующие группы:

1-я группа (основная) - 105 (47,7%) пациентов, в лечении которых наряду с традиционными методами проводилась продленная ЭБ и раннее энтеральное питание (ЭП).

2-я группа (контрольная) — 115 (52,3%) пациентов, которым продленная ЭБ не проводилась в связи с противопоказаниями к катетеризации эпидураль-ного пространства или отказа больного от ее выполнения. Сроки начала ЭП у этих больных зависели от клинической ситуации.

В свою очередь в обеих группах были выделены две подгруппы в зависимости от клинической формы ОП (по МКБ - 10):

1. Острый панкреатит, отечная форма - 56 (25,5%) пациентов в первой группе и 52 (23,6%) во второй группе;

2. Острый панкреатит, деструктивная форма - 49 (22,3%) пациентов в первой группе и 63 (28,6%) во второй группе.

Большую часть пациентов в основной и контрольной группах составляли мужчины. В первой группе мужчин было 73 (69,5%), а в контрольной группе -76 (66,1%). В основной группе средний возраст больных колебался от 18 до 80 лет и составил 54±2,8 лет. Возраст больных в контрольной группе варьировал от 20 до 80 лет, что в среднем составило 56±2,3 лет. В контрольной группе больных старше 75 лет было 8, что составило 7%, а в основной группе - 10 больных (9,6%).

По этиологическому признаку разделение пациентов с ОП в группах исследования представлено на рис. I.

Рисунок 1. Этиологические факторы, приведшие к развитию ОП.

В первой группе у 66 больных (63,3%) имела место алкогольная этиология заболевания против 69 (60%) в контрольной. Билиарный генез заболевания выявлен у 29 больных (25,2%) в контрольной группе против 24 (22,7%) в основной. У 17 (14,8%) больных контрольной группы и у 15 (14,4%) основной причина ОП не установлена. Таким образом, исследуемые группы по основным этиологическим признакам развития ОП были сопоставимы.

Сроки госпитализации больных контрольной и основной групп в ОРИТ от начала заболевания не имели различий. Подавляющее число пациентов с ОП (84,2%) были госпитализированы в течение первых 2-х суток от начала проявления болезни.

Оценка степени тяжести больных тяжелым ОП проводилась по классическим шкалам: APACHE 11, SAPS, Ranson (1973). У 18 (17,1%) больных в основной и 23 (20,0%) в контрольной группе с ОП общее состояние при госпитализации по шкале SAPS расценено как легкой степени. Большинство пациентов госпитализировано в состоянии средней тяжести - 63 (60 %) в основной и 63 (54,8 %) в контрольной группе. У 24 пациентов (22,9%) основной и у 29 (25,2%) контрольной группы состояние при госпитализации определено как тяжелое.

У всех больных проведен стандартный комплекс диагностического и кли-нико-лабораторного обследования. Оценивались: общий и биохимический анализ крови и мочи, амилаза мочи, проводилась обзорная рентгенография органов брюшной полости и грудной клетки, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. На основании полученных результатов устанавливался предварительный диагноз и проводилась оценка тяжести общего состояния. В ОРИТ продолжалось дальнейшее обследование и определялась, согласно медико-экономическим стандартам, последующая тактика лечения больных.

Для динамической оценки БС применена визуально-аналоговая шкала (ВАШ), которая представляет собой прямую линию в 10 делений, начало которой обозначает отсутствие боли, а конец шкалы - нестерпимую боль.

Центральную гемодинамику и объемные показатели сердца (давление в легочной артерии, минутный объем кровообращения (МОК), объемы левого предсердия и левого желудочка, сердечный выброс, общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) оценивали при помощи метода импедансной кардиографии и ЭХОКГ, аппаратами «Niccomo» фирмы «Médis» (Германия) и «Voluson Е8» фирмы «General Electric» (США).

При УЗИ органов брюшной полости прямыми эхо-симптомами ОП служили: увеличение размеров поджелудочной железы, смазанность и нечеткость контуров, неоднородность структуры, понижение эхогенности, присутствие жидкости в брюшной полости, в сальниковой сумке, плевральных полостях, а также в забрюшинной клетчатке и преренальном забрюшинном клетчаточном пространстве. Косвенными эхо-признаками были: парез поперечно-ободочной кишки, отсутствие перистальтических движений кишечника и гастродуодено-стаз. По данным УЗИ также определялись симптомы холедохо- и/или холеци-столитиаза, панкреатической и/или билиарной гипертензии. Результаты соно-графического мониторинга в течение заболевания сопоставлялись с клинической картиной в ходе наблюдения, обследования и терапии, в том числе и данными компьютерной томографии (KT) на аппарате «Aquilion PRIME» фирмы «Toshiba» (Япония). Томографическое рентгенологическое исследование проводилось с шагом 10 мм начиная с Thg.io до L3.4.

Внутрибрюшное давление (ВБД) определялось не менее 4-х раз в сутки всем больным с помощью системы «Urometer Safeti Plus», подсоединенной к уретральному катетеру Фоллея, введенному в мочевой пузырь больного. Снижение ВБД до величин, приближенных к физиологическим, позволяло начинать ЭП сбалансированными смесями через ранее установленный назоинтести-нальный зонд в тощую кишку. В желудок устанавливали зонд для эвакуации отделяемого и контроля моторно-эвакуаторной функции ЖКТ.

Для диагностики легочных осложнений изучали функцию внешнего дыхания (ФВД), используя спирометр «Spirolab III» (MIR Италия).

При проведении продленной ЭБ приоритет был отдан местному анестетику - наропину в официнальной форме 0,2 % раствора. Используемые в клинической работе суммарные дозы МА не превышали допустимых значений.

Статистический анализ данных проводился при помощи лицензионного пакета программ Statistica (версия 6.1. фирмы StatSoft Inc.) Для оценки статистической значимости различий между сравниваемыми группами применяли параметрический критерий Стьюдента (t-критерий) и непараметрический критерий Манна-Уитни (U-критерий). Однородность дисперсий оценивали с применением теста Фишера. Достоверными мы считали различия при Р < 0,05. Контроль статистической значимости полученных результатов реализовывался комплексом современных статистических методов. Корреляционный анализ осуществлен методом Спирмена с расчетом коэффициента ранговой корреляции (г) и вычислением его средней ошибки.

Основные результаты исследования Выраженность болевого синдрома по ВАШ в группах с отечной и деструктивной формами ОП представлена на рис. 2 и рис. 3.

Рисунок 2 - Эффективность блокады в основной группе (п=56) и контрольной (п=52) при отечной форме панкреатита

Рисунок 3 - Эффективность блокады в основной группе (п=49) и контрольной (п=63) при деструктивной форме ОП

На диаграммах приведены данные ВАШ по итогам 3 суток лечения больных в ОРИТ. Ввиду недостаточного анальгезирующего эффекта от проведения продленной ЭБ в качестве монотерапии у 12 больных основной группы дополнительно был применены анальгетики группы НПВС или трамадол в дозе 100 мг.

При отечной и деструктивной форме ОП сроки от момента проявления первых симптомов заболевания и выраженность болевых ощущений до постановки клинического диагноза существенно отличались в обеих группах исследования.

Проведение интенсивной терапии у больных тяжелым ОП требует обязательного динамического контроля за показателями центральной гемодинамики. В результате исследования выявлено, что наиболее проблемным является проведение ЭБ блокады в первые сутки интенсивной терапии, на фоне развернутой картины СВО, когда повышается вероятность развития гипотензии в ответ на введение раствора МА в эпидуральное пространство. Мониторинг параметров ЦГД показал, что уже на 2-е сутки у пациентов основной группы прослеживалась тенденция к увеличению величины сердечного индекса (СИ) от 2,15±0,24 до 2,36±0,23 л/мин/м2 (р > 0,05) при отечной форме ОП и от 1,57±0,23 до 1,92±0,24 л/мин/м2 (р > 0,05) при деструктивной форме. Кроме этого, на этом

фоне определяется рост величин общего периферического сосудистого сопро-

14

тивления от исходных 1659±119 до 1667±218 дин. с/см5 (р > 0,05). Это носило компенсаторную реакцию для поддержания устойчивой гемодинамики. К третьим суткам интенсивной терапии в контрольной группе достоверно (р<0,05) против исходных величин уменьшилось ОПСС, достигнув физиологических значений (1502±231 при отечной форме ОП и 1700±238 дин. с/см5 при деструктивной форме ОП), значения СИ повысились с 2,2±0,28 до 2,3±0,13 л/(мин. м2) при отечной форме ОП и от 2,16±0,27 до 2,85±0,14 л/(мин.м2) при деструктивной форме ОП. При этом на 1,7% уменьшилась ЧСС при отечной форме ОП и на 6,3 % при деструктивной форме острого панкреатита.

Проведение ЭБ и раннего сбалансированного ЭП способствовало более быстрой нормализации лабораторных показателей крови в обеих подгруппах. Преимущественно это было характерно для общего билирубина и а-амилазы при отечной форме ОП в контрольной группе, результаты которых понизились к третьим суткам в основной группе соответственно на 25,9% и на 32,3%, и а-амилазы и АСТ на 11,7% и на 28,2 % при деструктивной форме острого панкреатита. В основной и контрольной группах отмечено снижение общего белка и альбумина, но в основной группе эти изменения были меньше (р>0,05).

Изучение функции внешнего дыхания (ФВД) у больных с отечными и деструктивными формами ОП выполнялись ежедневно в утренние часы. В течение первых суток комплексной интенсивной терапии у больных с ЭБ прослеживалась тенденция к понижению жизненной емкости легких, форсированной жизненной емкости легких, объема форсированного выдоха за первую секунду, максимальной произвольной вентиляции. Было отмечено, что включение в комплекс интенсивной терапии ЭБ и раннего ЭП предотвращало развитие недостаточности кишечной стенки и транслокацию в лимфатическую систему и органы брюшной полости микроорганизмов кишечника, что, в свою очередь, предупреждало развитие абдоминального сепсиса. Такая тактика ИТ также способствовала снижению внутрибрюшного давления, что предупреждает развитие осложнений со стороны легких. Результаты исследования ФВД показали,

что такие показатели, как форсированная жизненная емкость легких, пиковая объемная скорость выдоха, пиковая объемная скорость вдоха, средний экспираторный поток, уровень потока на 25 % и на 50 % остаточного выдоха возвращались к норме на третьи сутки лечения. Лишь величины УС и МУУ продолжали оставаться пониженными, но к 5-м суткам интенсивной терапии с ЭБ и ранним ЭП в ОРИТ их значения уже превосходили аналогичные показатели в контрольной группе, что представлено на рис. 4

6 Основная группа « ( п=105)

Контрольная группа ■j ( п=115)

2,9 , 2,9 Ж

2 ■ 1 - III III

МСп i\JCn PIF Л/с PEF Л/с FEV 1 Л/с MEF Л/с

Рисунок 4 - Основные показатели функции внешнего дыхания в группах

Такие параметры как VC, F50, F25, FEV1, FVC, MEF, PEF, PIF, и MVV к третьим суткам комплексной интенсивной терапии с ЭБ и ранним ЭП были выше исходных значений соответственно на 3,6%, 7,1%, 38,5%, 4,5%, 19%, 29,1%, 17%, 3,6% и на 14,0% (р<0,05).

Появление и прогрессирование дыхательной недостаточности определило необходимость проведении специальных методов лечения у больных обеих групп. В группе больных, где проводилась интенсивная терапия с ЭБ необходимость в проведении ИВЛ была у 9 больных (8,56%). Длительность ИВЛ составила 2,1±1,9 суток. В контрольной группе ИВЛ потребовалось 30 больным (26,1%). Длительность ИВЛ составила 4,8±2,1 суток. При этом отмечалась существенная разница в таких показателях как общий комплайнс, индекс оксиге-нации и насыщение гемоглобина кислородом (сатурация, Sp02). Отмечено,

что у больных основной группы быстрее нормализовались показатели биомеханики дыхания (податливость, объемные и скоростные показатели). У них выявлена меньшая потребность в длительности ИВЛ и поддержании высокого давления в конце выдоха, быстрая нормализация индекса оксигенации, что можно объяснить более успешной оптимизацией параметров ИВЛ у больных с низким внутрибрюшным давлением и непосредственным влиянием низких плазменных концентраций анестетика на проницаемость сосудов и снижение повреждающего действия эндотоксинов на паренхиму легких (Такао У., М ¡каша К., Ь^Ыпа К. е1 а1„ 2010).

Все больные ОП во время лечения имели ряд интра- и экстраабдоминальных осложнений. Однако в обеих группах больных они имели различную степень количественных и качественных проявлений.

Если в первой группе на фоне комплексной интенсивной терапии с ЭБ и ранним сбалансированным ЭП у 38 (36,2%) больных ОП носил асептический характер, то в контрольной группе асептическое осложнение (острая псевдокиста, острые жидкостные скопления, ферментативный перитонит) отмечено у 68,7%. Это на 32,5 % больше, чем в основной группе. На фоне разных консервативных программ интенсивной терапии у пациентов в обеих группах выявлены существенные отличия в структуре и частоте гнойных осложнений острого панкреатита (острая инфицированная псевдокиста, гнойный перитонит, ар-розивное кровотечение, панкреатогенный абсцесс, желудочно-кишечный и панкреатический свищ). Так, общее количество гнойных интраабдоминальных осложнений в первой группе, на фоне раннего применения ЭПА и ЭБ, составило 20,0 %, в то время как в группе сравнения - 51,3%, что в 2,6 раз чаще (Р<0,05).

Из экстраабдоминальных осложнений во время лечения в обеих группах доминировал синдром острого повреждения легких, причем частота его была выше в группе сравнения - 42 больных (в основной группе - 18).

Сепсис диагностировали у 23 больных. Выявлены факторы, которые при определенных условиях обуславливали сохранение септического процесса и

прогрессировала полиорганной недостаточности. Одним из них является абдоминальный компартмент-синдром (АКС). В связи с этим всем больным проводился мониторинг внутрибрюшного давления, так как диагностика АКС основывается на измерении этого показателя.

При поступлении в стационар в течение первых суток пребывания в реанимационном отделении повышенное внутрибрюшное давление (больше 12 мм рт. ст.) обнаружено у 138 (62,7%) пациентов в обеих группах, и в среднем составило 17,8±0,8 мм рт. ст. ВБД колебалось в пределах от 6,5 до 33,4 мм рт. ст.

При анализе результатов измерения внутрибрюшного давления у больных ОП в обеих группах в течение первых суток пребывания в ОРИТ не обнаружено существенных различий между группами. У больных первой группы ВБД в среднем составило 17,9±0,5 мм рт. ст., у пациентов второй группы - 18,3±1,2 мм рт. ст. У больных ОП, в случае развития септических осложнений, в первые сутки пребывания в ОРИТ выявляли статистически достоверное увеличение ВБД (р<0,05). У пациентов контрольной группы отмечали незначительный эффект интенсивной терапии в течение первых 3-х суток болезни. На рис. 6 отображена динамика изменения внутриабдоминального давления в течение 3-х суток заболевания у пациентов обеих групп. К третьим суткам заболевания внутрибрюшное давление у больных в контрольной группе составляло в среднем 15,1 ±2,1 мм рт. ст. У пациентов основной группы получалось достичь понижения внутрибрюшного давления до 9,8±1,2 мм рт. ст. (р<0,05). Представленные результаты показывают, что при проведении стандартных схем стимуляции кишечника высокое ВБД сохраняется в течение трех суток заболевания, даже несмотря на проводимую интенсивную терапию, что способствует развитию осложнений при ОП (Рис.5).

При проведении анализа корреляционной связи между увеличением внутрибрюшного давления и тяжестью состояния по шкале APACHE II к третьим суткам г=0,8; г=0,85; г=0,9; р<0,05, выявлена прямая взаимосвязь тяжести состояния больных ОП от уровня ВБД.

Рисунок 5 - Динамика изменения ВБД в обеих группах

Таким образом, ишерение ВБД у больных является важным диагностическим методом, который позволяет на ранних стадиях болезни выявить группу больных с угрожающим развитием осложнений в виде абдоминального сепсиса и синдрома полиорганной недостаточности.

Из 220 пациентов были прооперированы 130 (59,1 %). Медиана времени оперативного вмешательства составила 4 суток (от I до 9 суток) от поступления в хирургическое отделение или ОРИТ.

Основными показаниями к проведению оперативного лечения были: гнойно-некротические осложнения в поджелудочной железе и парапанкреати-ческой клетчатке; клинические признаки перитонита; развитие СПОН. Значительное число больных в обеих группах было подвергнуто оперативным вмешательствам. В основной группе прооперировано 48 (45,7%) больных, в контрольной группе - 82 (71,3%). В основной группе повторных оперативных вмешательств не было. В контрольной группе 33 % больных перенесли открытые вмешательства в связи с прогрессированием тяжести инфекционных и других осложнений. В основной группе картина обратная: существенно меньшее количество лапаротомических оперативных вмешательств - 11, ввиду преобладания малоинвазивных методов (дренирование жидкостных образований под

19

УЗИ контролем, лапароскопическое дренирование) - 37, с лучшими результатами лечения.

В среднем продолжительность госпитализации больных ОП в основной группе (с применением продленной катетеризации эпидурального пространства) составляла в среднем 19,6±1,4 койко-дней, из них 3,5±1,6 лечение проводилось в реанимационном отделении.

При анализе летальности в обеих группах больных выявлено, что в контрольной группе она составила 15,6% - умерло 18 больных. Причинами смерти в этой группе были гнойно-септические осложнения острого панкреатита и СПОН (см. таблицу).

Таблица - Летальность в основной и контрольной группе больных ОП

Показатель Основная группа (п=105) Контрольная группа (п=115)

АЬб % АЬя %

Летальность 6 5,7 18 15,6

В основной группе летальность составила 5,7% (6 больных). У 2-х больных было фульминантное течение острого геморрагического панкреатита. У одной больной диагностирован сепсис с развитием острого повреждения почек. У 3-х больных причиной смерти послужила декомпенсация конкурирующих заболеваний: хронической обструктивной болезни легких, выраженной сердечной недостаточности, внебольничной субтотальной пневмонии.

Выздоровели с сохранением качества жизни в основной группе 79 (79,1%) больных, временная или стойкая утрата трудоспособности осталась у 20 (20,8%) больных, и 51 (52,6 %) и 26 (26,8 %) соответственно в контрольной группе.

Продолжительность госпитализации больных в контрольной группе с тяжелым острым панкреатитом составляла 23,8±1,2 койко-дней, из них 8,4±4,5 лечение проводилось в реанимационном отделении.

При анализе клинического течения острого панкреатита выявлено, что в основной группе больных, которые получали в составе комплексной терапии продленную ЭБ и раннее сбалансированное энтеральное питание, течение болезни было более благоприятным. Отмечалась отчетливая тенденция к более быстрому купированию, как местных, так и системных признаков отечного и деструктивного процесса. Таким образом, применение на ранних сроках заболевания комплексной интенсивной терапии с эпидурапьной блокадой привело к уменьшению частоты различных осложнений и летальности.

Выводы

1. Эпидуральная блокада у больных тяжелым острым панкреатитом позволяет добиться более ранней стабилизации состояния и полностью купировать болевой синдром. Введение 0,2 % раствора ропивакаина гидрохлорида в эпи-дуральное пространство не приводит к значимым изменениям параметров центральной гемодинамики.

2. Эффективность применения эпидуральной блокады и раннего сбалансированного энтерального питания в комплексном лечении острого панкреатита наблюдается уже в течение первых 3-х суток от начала лечения, что подтверждается снижением внутрибрюшного давления от 17,9±0,5 до 9,8±1,2 мм рт. ст. (р<0,05). Это, в свою очередь, предупреждает развитие абдоминального ком-партмент-синдрома, уменьшение транслокации бактерий в кровь и органы брюшной полости, развитие перитонита, абдоминального сепсиса и осложнений со стороны легких, в том числе острого повреждения легких.

3. У всех больных с отечными и деструктивными формами острого панкреатита исходно обнаруживаются нарушения дыхания с выраженным снижением скоростных и объемных критериев функции внешнего дыхания. Эти показатели к третьим суткам комплексной интенсивной терапии с эпидуральной блокадой и ранним энтеральным питанием стали выше исходных на 45%, что свидетель-

ствует о влиянии эпидуральной блокады и системного действия местного анестетика на органы внешнего дыхания.

4. Основными причинами осложнений и летальности больных тяжелым острым панкреатитом являются деструктивные процессы в поджелудочной железе и быстрое развитие синдрома полиорганной недостаточности. Сочетание продленной эпидуральной блокады с проведением раннего сбалансированного эн-терального питания у больных основной группы привело к снижению числа оперативных вмешательств на 25,6% (р < 0,05), снижению уровня общей летальности на 9,9 % по сравнению с контрольной группой.

5. Средняя продолжительность госпитализации больных основной группы составила 18,6±2,4 койко-дней, из которых 3,5±1,6 лечение проводилось в отделении реанимации и интенсивной терапии. Это было меньше продолжительности госпитализации больных контрольной группы, которая составила 23,8±3,2 койко-дней, из них 8,4±2,5 в реанимационном отделении.

Практические рекомендации

1. Больным с отечной и деструктивной формой острого панкреатита показано проведение эпидуральной блокады в среднем грудном сегменте 0,2% ро-пивакаина гидрохлоридом в виде продленной инфузии со скоростью 6-8 мл/час в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.

2. Применение продленной эпидуральной блокады в комплексе интенсивной терапии у пациентов с различными формами острого панкреатита, особенно при деструктивных формах, показано осуществлять под мониторингом показателей биохимических анализов крови, центральной гемодинамики, функции внешнего дыхания, внутрибрюшного давления и др.

3. Внутрибрюшное давление является прогностически важным критерием развития абдоминального компартмент-синдрома и начала энтерального питания, Эффективную нутритивную терапию можно начинать при давлении < 10 мм рт. ст.

4. Раннее энтерапьное питание, включающее последовательное применение сбалансированных смесей «Пептамен», «Нутрикомп» и «Пекто», а в случаях проведения искусственной вентиляции легких «Оксепа», является эффективным компонентом комплексной интенсивной терапии больных отечной и деструктивной формами панкреатита. Питание проводить через ранее установленный назоинтестинальный зонд под контролем сброса через желудочный зонд в виде непрерывного введения с увеличением калоража питательных смесей от 15-35 ккал/кг/сут.

5. Применение специальных методов лечения, таких как ИВЛ, методы ге-мокоррекции и детоксикации, коррекция иммунного статуса должно быть обоснованным и носить терапевтический или предупреждающий характер при развитии синдрома полиорганной недостаточности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Фролков, В.В., Вафина Р.З. Продленная эпидуральная анальгезия в комплексной терапии тяжелого острого панкреатита и панкреонекроза // Материалы X научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии» // -2012г, - С.77.

2. Афанасьев А.Н., Селиванова O.E., Кириллин A.B., Шапыгин А.Б., Фролков В.В., Место мапоинвазивных вмешательств в комплексном хирургическом лечении заболеваний гепатопанкреатобилиарной зоны // Материалы научно-практической конференции врачей России с международным участием, посвященный 75-летию Тверской обл. клинической больнице «Успенские чтения» Тверь -2012 Вып.7. - С.50.

3. Хрупкин , В.И., Афанасьев, А.Н., Фролков, В.В., Шалыгин , А.Б. Кириллин, A.B., Острый панкреатит. Результаты хирургического лечения // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. -2013-T.VI., № 2.С.-227-233.

4. Афанасьев А.Н., Кириллин A.B., Селиванова O.E., Шапыгин А.Б., Фролков

В.В., Акопова А.Л., Принципы хирургического лечения инфицированного пан-креонекроза с учетом объема деструкции. Актуальные вопросы современной хирургии. Сборник научно-практических работ, посвященный 65-летию почетного профессора Крас ГМУ Юрия Семеновича Винника. Красноярск 2013. -С 18-21.

5. Хрупкин, В.И., Афанасьев, А.Н., Шалыгин, А.Б., Селиванова, O.E., Фролков, В.В., Дифференцированная лечебно-диагностическая тактика при остром деструктивном панкреатите // Вестник экспериментальной и клинической хи-рургии.-2014-T.VII., № 2.-С. -125-131.

6. Афанасьев, А.Н., Хрупкин, В.И., Фролков, В.В., Шалыгин, А.Б. Применение продленной эпидуральной блокады в комплексном лечении тяжелого острого панкреатита// Хирургическая практика. -2014.-№ 2- С.66-73.

Подписано в печать: 23.11.2014 Объем: 0,9 усл. п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 2044 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, Мясницкие Ворота д. 1, стр. 3 (495)971-22-77; www.reglet.ru

14-15390

201

4341891

2014341891