Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Проблемы управления стоматологической службой региона и пути их решения в условиях организационно-экономического реформирования

На правах рукописи

НЕКРЫЛОВ Валерий Алексеевич

ПРОБЛЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБОЙ

РЕГИОНА И ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ В УСЛОВИЯХ ОРГАНИЗАЦИОННО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО РЕФОРМИРОВАНИЯ

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 О ИЮН 2013

005062015

Воронеж — 2013

005062015

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России)

Научный консультант доктор медицинских наук, профессор Чесноков Петр Евгеньевич

Официальные оппоненты: Чернов Виктор Иванович,

доктор медицинских наук, профессор

Александрова Оксана Юрьевна,

доктор медицинских наук, профессор,

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. М.И. Сеченова, профессор кафедры основ законодательства в здравоохранении

Вагнер Владимир Давыдович,

доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора ЦНИИ стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Минздрава РФ

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Московский медико-

стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» МЗ РФ

Защита диссертации состоится «28» июня 2013 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.04 при ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

Автореферат разослан 2013 г.

Ученый секретарь О /1

диссертационного совета, д.м.н. фя^-С^Е.В. Енькова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В условиях социально-экономических реформ, перестройки управления системой здравоохранения, в том числе стоматологической службы, развитию которой способствует реализация программ государственных гарантий, открытие новых стоматологических поликлиник, внедрение новых организационных форм управления медицинских организаций (казенные, бюджетные, автономные) и частно-государственного партнерства. Сохраняющийся высокий уровень стоматологической заболеваемости населения указывает, с одной стороны, на высокую потребность населения в стоматологической помощи, а с другой - на доступность оказания стоматологической помощи в рамках программы государственных гарантий или готовность оплачивать стоматологические услуги, качество и стоимость которых зависит от уровня предоставления медицинских услуг (кадры, современное оборудование и новейшие технологии). Все это определяет необходимость поиска оптимальных вариантов реформирования стоматологической помощи населению при сохранении в рамках государственных гарантий таких видов, как первичная медико-санитарная, стоматологическая помощь детям, высокотехнологичные виды, программы профилактики основных стоматологических заболеваний, мониторинг стоматологического здоровья, а также уделять внимание вопросам подготовки кадров и формированию цивилизованного рынка стоматологических услуг.

Стоматологическая помощь является одной из самых востребованных, что обусловлено высокой заболеваемостью. По данным МЗ РФ за последние 10 лет уровень «Болезней органов пищеварения», в состав которых входят стоматологические заболевания, увеличился на 54,3 % (Заболеваемость населения России. Статистические материалы за 2002-2011 гг.). Стоматологическая помощь, включающая терапевтическую, хирургическую, ортопедическую, детскую стоматологию и ортодонтию, относится к одной из наиболее массовых видов медицинской помощи. В структуре общей заболеваемости населения, удельный вес стоматологических заболеваний, занимая третье место по обращаемости, достигает 20-25 %, что составляет 345-550 случаев на 1000 жителей. Следует отметить, что после обращаемости к врачам-терапевтам, обращаемость за стоматологической помощью, занимает второе место. Более 99,0 % больных обслуживаются в амбулаторно-поликлинических учреждениях (Кицул И.С., Гайдаров Г.М., Степанов В.В., Васюкова B.C., 2010). Распространенность стоматологических заболеваний среди взрослого населения достигает 950-960 %о, при этом, в возрастных группах старше 35 лет проблемы, обусловленные болезнями зубов, занимают первое место, а потребность зубопротезирования достигает 60-100 % (Кицул И.С. и др., 2010).

Согласно данным академика РАМН Ю.П. Лисицына и ВОЗ 8-12 % факторов, обусловливающих уровень здоровья населения, обусловлены уровнем организации лечебно-профилактического обслуживания и, конечно, по одному из самых массовых направлений - стоматологии.

Согласно исследованиям ряда авторов (Паршин Д.В., 2006; Гринин В.М. и др., 2009; Алимский A.B., 2010; Кицул И.С., 2010), динамическое наблюдение за структурой и уровнем стоматологической заболеваемости, условиями и образом жизни, демографической ситуацией и рядом других медико-социальных показателей является важной предпосылкой к определению приоритетных направлений лечебных и профилактических стоматологических мероприятий для снижения стоматологической заболеваемости, удовлетворения населения качеством стоматологической помощи и совершенствования ее организации.

В рамках Федерального закона от 3 ноября 2006 года № 174-ФЗ «Об автономных учреждениях» и Федерального закона № 83-ФЗ от 8 мая 2010 г. «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений», Воронежская областная клиническая стоматологическая поликлиника с 2011 года получила статус автономного учреждения здравоохранения Воронежской области (Постановление правительства Воронежской области от 27.06.2011 г. № 527), что позволяет улучшить экономическое положение, управляемость, эффективность, мобильность ее деятельности на региональном уровне, а также позволяет систематически проводить углубленный сбор информации, характеризующей состояние стоматологического здоровья населения, деятельность АУЗ ВО «ВОКСП», ее ресурсное обеспечение, что позволит совершенствовать стоматологическую помощь населению в современных условиях.

Изложенное выше определило актуальность, цель и задачи данного исследования.

Исследование вошло в план НИР Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко (государственный номер регистрации 01201178053).

Целью исследования явилась разработка научно обоснованной стратегии развития стоматологической службы на региональном уровне на основе комплексного медико-социального исследования.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи исследования".

1. На основе анализа официальной статистической информации, данных опубликованных работ, результатов научных исследований в области организации стоматологической службы, разработать методологию комплексного изучения и оценки состояния проблем стоматологической службы на региональном уровне.

2. Осуществить анализ состояния стоматологического здоровья населения региона, деятельности учреждений стоматологической службы и их ресурсного обеспечения.

3. Классифицировать территориальные единицы региона в соответствии с уровнем заболеваемости населения, деятельностью и ресурсным обеспечением учреждений здравоохранения стоматологического профиля.

4. Исследовать взаимосвязь состояния стоматологического здоровья населения с ресурсным обеспечением и показателями деятельности региональных стоматологических учреждений здравоохранения.

5. Провести анализ деятельности и ресурсного обеспечения АУЗ ВО «Воронежская областная клиническая стоматологическая поликлиника» в условиях перехода к новой организационно-правовой форме.

6. Изучить особенности влияния медико-социальных характеристик стоматологических больных и врачей-стоматологов на состояние их здоровья.

7. Разработать систему управления стоматологической службой региона, направленную на совершенствование медицинской помощи населению.

8. Предложить приоритетные направления развития региональной стоматологической службы на примере Воронежской области.

Методы исследования. Для решения поставленных задач использовались методы: социологического опроса, экономического анализа, основные положения теории вероятностей и математической статистики, системного анализа, математического моделирования, экспертного оценивания, теории управления.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые в условиях реформирования здравоохранения на региональном уровне:

- разработана методология комплексного изучения состояния стоматологического здоровья населения и оценки ресурсного обеспечения и деятельности стоматологической службы на региональном уровне;

- предложена система мониторинга показателей стоматологического здоровья населения, ресурсного обеспечения и деятельности стоматологической службы региона, использующая многоуровневый подход с выделением областного, муниципального и районного уровней;

- проведена классификация территориальных единиц региона, позволившая выделить районы с высоким, средним и низким уровнем обращаемости населения за стоматологической помощью, показателей ресурсного обеспечения и деятельности стоматологической службы;

- исследована взаимосвязь обращаемости населения за стоматологической помощью с показателями деятельности и ресурсным обеспечением стоматологической службы;

- исследовано влияние перехода областного стоматологического учреждения от бюджетной к автономной организационно-правовой форме на показатели деятельности и ресурсное обеспечение;

- проведено исследование медико-социальных характеристик больных стоматологического профиля и врачей-стоматологов, позволившее выявить ведущие факторы риска и разработать модели их влияния на обращаемость за стоматологической помощью населения и состояние здоровья врачей-стоматологов;

- разработаны алгоритм реализации основных мероприятий, направленных на оптимизацию управления стоматологической службой региона в условиях организационно-экономического реформирования здравоохранения;

- определены приоритетные направления стратегии развития стоматологической службы региона (на примере Воронежской области) с учетом состояния стоматологического здоровья населения, деятельности и ресурсного обеспечения стоматологических учреждений.

Научно-практическая значимость работы состоит в том, что результаты исследования позволили:

- получить новые данные и закономерности, характеризующие состояние стоматологического здоровья населения во взаимосвязи с деятельностью и ресурсным обеспечением стоматологической службы региона, провести ранжирование территориальных единиц региона, результаты которого используются для информационной поддержки принятия управленческих решений по совершенствованию деятельности и ресурсного обеспечения стоматологических учреждений;

- подтвердить эффективность перехода областного стоматологического учреждения от бюджетной к автономной организационно-правовой форме;

- выявить ведущие медико-социальные факторы риска и разработать прогностические модели их влияния на стоматологическую заболеваемость населения и состояние здоровья врачей-стоматологов, что является основой для формирования программ лечебно-профилактических мероприятий на индивидуальном уровне;

- разработать ряд программных комплексов для совершенствования мониторинга за состоянием стоматологического здоровья населения, деятельностью и ресурсным обеспечением стоматологической службы региона и получения краткосрочного прогноза анализируемых показателей.

Результаты исследования могут быть использованы для текущего и перспективного планирования стоматологической лечебно-профилактической и медико-социальной помощи населению на региональном уровне.

По материалам исследования подготовлены, утверждены и изданы методические рекомендации «Современные методы диагностики и лечения в клинике терапевтической стоматологии», «Современные пломбировочные материалы», «Современные методы диагностики и лечения заболеваний зубов», «Диспансеризация больных предраком и предшествующими заболеваниями слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ», «Современные методы диагностики и лечения заболеваний зубов», «Нормативно-правовое регулирование и органы обеспечения безопасности», «Организация работы школьного врача-стоматолога», «Профилактика воспалительных осложнений при хирургических вмешательствах на амбулаторном приеме», «Рекомендации по записи и ведению амбулаторных карт стоматологических больных на терапевтическом приеме», «Оказание ортопедической стоматологической помощи больным с хроническими заболеваниями слизистой оболочки полости рта с полным и частичным отсутствием зубов», «Основные требования к работе стоматологической службы в условиях ДМС», «Рентгенологическое обследование, как составная часть выполнения медицинских стандартов», «Принципы работы врачебной комиссии по ЭВН в стоматологических учреждениях», «Требования к отчетам. Стоматологическая служба в нормативных документах», «Особенности медицинского обслуживания иностранных граждан на территории Российской Федерации» и информационное письмо «Аналитический обзор итогов деятельности стоматологической службы Воронежской области за 2010 год».

Материалы исследования используются в Департаменте здравоохранения Воронежской области; АУЗ ВО «Воронежская областная клиническая стоматологическая поликлиника».

Теоретические и практические результаты работы внедрены в учебный процесс на кафедре общественного здоровья, экономики и управления в здравоохранении института дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко», кафедре «Стоматология общей практики». Внедрение результатов исследования позволило повысить качество и эффективность стоматологической помощи населению.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на следующих конференциях, семинарах и совещаниях: Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы лазерной терапии» (Воронеж, 1992, 1994), научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии» (Воронеж, 1992), Областной конференции стоматологов (Воронеж, 1993), 1-м Международном конгрессе по проблемам трансплантологии (Уфа, 1994), 2-м съезде Общероссийской стоматологической ассоциации (Волгоград, 1994), научно-практической конференции «Неотложные состояния в медицине» (Липецк,

1995), научно-практической конференции «Здоровье человека и действие факторов внешней среды» (Воронеж-Липецк, 1996), 3-ей Международной конференции «Экология. Экологическое образование. Нелинейное мышление» (Воронеж, 1997), Республиканской научно-практической конференции, посвященной 80-летию ВГМА «Актуальные проблемы лазерной медицины» (Воронеж, 1998), научно-практической конференции «Актуальные проблемы современного медицинского образования» (Воронеж, 2001), 2-ой Всероссийской Бурденковской студенческой научной конференции, посвященной 60-летию СНО (Воронеж, 2006), V международном симпозиуме «Электроника в медицине. Мониторинг, диагностика, терапия» (Санкт-Петербург, 2006), II научно-практической конференции с международным участием «Интеграция медицинского образования в единое европейское пространство: проблемы и пути их решения» (Воронеж, 2007), II Международной научно-практической конференции «Стоматология славянских государств» (Белгород, 2008), международном симпозиуме «Информационные технологии и общество-2010» (Кемер, Турция, 2010), Всероссийской научной школе «Управление, информация и оптимизация» (Воронеж, 2011), Всероссийской молодежной конференции «Молодежь и современные информационные технологии» (Воронеж, 2011), Международном конгрессе по здравоохранительному праву стран СНГ и Восточной Европы (Москва, 2012), на кафедре общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением института последипломного медицинского образования Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко (2010-2012 гг.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 65 научных работ, в том числе 12 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, монография, 2 учебных пособия, информационное письмо и 15 методических рекомендаций.

Положения, выносимые на защиту:

1. Основные проблемы стоматологической службы Воронежскогй области в первом десятилетии XXI века.

2. Состояние и тенденции стоматологического здоровья населения Воронежской области во взаимосвязи с деятельностью и ресурсным обеспечением стоматологической службы региона.

3. Взаимосвязь состояния стоматологического здоровья населения региона и врачей-стоматологов с их медико-социальными характеристиками.

4. Перевод областных стоматологических учреждений от бюджетной к автономной организационно-правовой форме как эффективный путь их развития в современных условиях.

5. Приоритетные направления развития стоматологической службы региона, учитывающие результаты прогностического моделирования, как основа реализации стратегии развития здравоохранения.

Объем и структура диссертации. Основное содержание работы изложено на 317 страницах машинописного текста, диссертация иллюстрирована 49 таблицами, 73 рисунками. Работа состоит из введения, семи глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, состоящего из 218 отечественных и 33 зарубежных авторов, 6 приложений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Введение отражает актуальность темы, цель и задачи исследования, методы их решения, основные положения, выносимые на защиту, научную новизну и практическую значимость исследования, сведения об апробации и внедрении результатов работы.

Первая глава посвящена современному состоянию стоматологической службы России, имеющимся проблемам на региональном уровне и путям их решения на современном этапе развития здравоохранения.

Анализ данных литературы по проблеме совершенствования стоматологической службы свидетельствует о разнообразии подходов к ее исследованию и раздельном их рассмотрении: с одной стороны, анализ состояния стоматологического здоровья населения и организация стоматологической помощи, а с другой - деятельности и ресурсного обеспечения стоматологической службы с учетом уровня и этапов предоставляемой медицинской помощи, в то время как эти две проблемы взаимосвязаны. Очень мало исследований, носящих системный подход и комплексный характер, недостаточно уделяется внимания медико-социальным характеристикам больных стоматологического профиля и факторам риска, которые оказывают существенное влияние в целом на состояние здоровья населения.

Вторая глава отражает программу, материалы и методические особенности исследования.

Основу исследования составили проблемы и задачи, обозначенные в «Концепции развития стоматологической помощи населению Российской Федерации» (Предложения к формированию здравоохранения до 2020 года), а также Приоритетном Национальном проекте «Здоровье». При этом основными направлениями исследования являлись:

- изучение медико-социальных факторов стоматологической заболеваемости населения региона;

- анализ медико-социальных особенностей состояния стоматологического здоровья населения региона и общее состояние здоровья врачей-стоматологов;

- анализ основных тенденций посещений врачей-стоматологов населением на областном, муниципальном и районном уровнях;

- классификация районов области по уровню обращаемости населения за стоматологической помощью;

- сравнительный анализ деятельности стоматологических учреждений центрально-черноземного региона;

- исследование влияния ресурсного обеспечения и показателей деятельности стоматологических учреждений здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь населению на состояние стоматологического здоровья и их взаимосвязей;

- анализ деятельности и ресурсного обеспечения АУЗ ВО «ВОКСП»;

- научное обоснование региональной политики стратегического развития стоматологической службы региона;

- определение приоритетных направлений развития стоматологической службы.

Исследование выполнялось поэтапно в течение 2002-2012 гг.

Проведенное исследование характеризуется комплексностью и системностью. Для всестороннего анализа стоматологической помощи населению, выявления ее особенностей и возможностей управления с целью повышения эффективности функционирования и, как следствие, улучшения состояния здоровья населения, рассматривались несколько иерархических уровней. На верхнем уровне анализировалась региональная система (на примере Воронежской области); на среднем - деятельность стоматологических поликлиник областного, городского и районного значения; на нижнем (индивидуальном) - медико-социальные факторы риска, влияющие на состояние здоровья стоматологических больных.

Анализ уровня организации стоматологической помощи населению Воронежской области, с одной стороны, а с другой — исследование причинно-следственных связей между состоянием стоматологического здоровья населения и социально-гигиеническими условиями жизни, позволили разработать управленческие решения, направленные как на совершенствование стоматологической помощи населению, так и на формирование среди населения навыков здорового образа жизни. Базы данных, программы наблюдений и объем исследований представлены в табл. 1. Этапы и методы исследований представлены в табл. 2 и 3.

Статистическая обработка и анализ материалов исследования осуществлялись с использованием СУБД Access 2003, табличного процессора Excel 2003 и статистических пакетов программ Statistica 8.0 и StatgraphicsPlus for Windows 5.0.

Таблица 1

Сводные данные об объеме проведенных исследований

№ п/п Наименование документа Число документов и единиц наблюдений

1 База данных по Воронежской области за 2002-2011 годы, в том числе: годовые отчеты стоматологической службы области за 10 лет (2002-2011 гг.)

1.1 база данных, характеризующая стоматологическую заболеваемость за 2002-2011 годы

1.2 база данных, характеризующая ресурсное обеспечение стоматологической службы за 2002-2011 годы

1.3 база данных, характеризующая деятельность стоматологической службы за 2002-2011 годы

2 Статистическая карта медико-социального обследования больных стоматологического профиля 633 экз.

3 Статистическая карта медико-социального обследования врачей-стоматологов Воронежской области 475 экз.

Таблица 2

Этапы и методы исследования стоматологической службы региона

№ этапа Наименование этапа Используемые методы и средства

1 Формирование информационной базы данных Анализ отчетно-учетной документации СУБД Access 2003

2 Сравнительный анализ данных по отдельным территориальным единицам Воронежской области Расчет нормированных показателей Методы математической статистики

3 Анализ динамики и прогнозирование изменения исследуемых показателей Анализ временных рядов Построение трендов на основе экспоненциального сглаживания

4 Анализ взаимосвязи показателей стоматологической заболеваемости, ресурсного обеспечения и деятельности стоматологической службы Корреляционный анализ Множественная корреляция Графическая аппроксимация

5 Классификация районов Воронежской области по уровню оказания стоматологической помощи Кластерный анализ

Таблица 3

Этапы и методы исследования индивидуальных медико-социальных факторов риска

№ этапа Наименование этапа Используемые методы и средства

1 Разработка программы исследования Социально-гигиенический метод

2 Сбор данных согласно программе исследования Социологические методы

3 Формирование информационной базы данных СУБД Access 2003

4 Предварительная статистическая обработка, формирование структуры ответов по медико-социальным характеристикам Частотный анализ СУБД Access 2003 Электронные таблицы

5 Преобразование качественных и количественных медико-социальных характеристик в нормированные численные оценки Лингвистические переменные Априорное ранжирование

6 Анализ взаимосвязи медико-социальных характеристик Корреляционный анализ Графическая аппроксимация

7 Анализ значимости факторов риска Корреляционный анализ Экспертное оценивание

8 Формирование оптимального набора факторов риска для построения моделей Метод «дискретных корреляционных плеяд»

.9 Построение прогностических моделей Регрессионный анализ

10 Проведение имитационного эксперимента с целью оптимального воздействия на факторы риска Разработка моделирующего алгоритма и программного обеспечения

Таким образом, методика исследования характеризуется: комплексным медико-социальным характером, использованием социологического и статистического методов, метода экспертных оценок, математического моделирования и прогнозирования, исторического и других методов, характерных для социально-гигиенических исследований, а также применением компьютерных программ для создания баз данных, обработки и анализа материалов исследования.

В третьей главе представлена общая характеристика стоматологической службы Воронежской области.

Были взяты официальные данные о стоматологической заболеваемости населения области, деятельности и её ресурсного обеспечения за 2002-2011 гг. в сравнительном плане с учётом районного, муниципального, областного и Центрально-Чернозёмного региона.

Анализировались в динамике такие показатели, как число посещений и число первичных посещений населением врачей-стоматологов; охват населения области стоматологической помощью, выполнение территориальной программы государственных гарантий по оказанию стоматологической помощи населению; доля санированных больных стоматологического профиля, обратившихся впервые; численность лиц с оздоровлённой полостью рта; численность лиц, получивших зубные протезы, на одного врача в год; удельный вес эстетических зубопротезных единиц; выполненный объём работ врачами-стоматологами в УЕТ; число санаций в день на одного врача; число наложенных пломб на одного врача в день; обеспеченность населения врачебными кадрами стоматологического профиля; укомплектованность штатами; процент средств, израсходованных на стоматологию и процент выполнения финансового плана на 1 врача-стоматолога. На основе перечисленных показателей анализировалась взаимосвязь стоматологической заболеваемости населения с деятельностью и ресурсным обеспечением стоматологической службы области.

Как показал проведенный анализ, особенностями стоматологической службы Воронежской области на фоне роста общей численности населения за 2008-2011 годы на 2,4 %, являются: снижение общей численности посещений на 6,4 % с 945,2 случаев до 884,4 случая на 1000 населения, в то же время прирост общей численности посещений населения к врачам-стоматологам области с 2002 по 2010 годы в сравнении с аналогичным показателем по субъектам (областям), входящим в состав ЦЧР, вывели Воронежскую область на первое место, который (прирост) составил 36,5 %; число первичных посещений населением области врачей-стоматологов с 2008 по 2011 годы снизилось на 4,4 %, а среди областей, входящих в состав ЦЧР, по данным за 2002-2010 годы на первое место вышла Белгородская область - прирост составил 58,5 %, а Воронежская область - на втором месте - прирост 0,9 %; по остальным областям зарегистрировано снижение числа первичных посещений к врачам-стоматологам; согласно классификации районов области по общему числу посещений населением врачей-стоматологов были выделены районы с низкой общей посещаемостью, в частности, Ольховатский, Подго-ренский, Верхнехавский, Каменский, Борисоглебский (рис. 1); в число районов с низким уровнем первичных обращений населения к врачам-стоматологам вошли Каменский, Подгоренский, Острогожский.

Низкий Средний Высокий

уровень уровень уровень

Рис. 1. Классификация районов Воронежской области по числу посещений (всего) населением врачей-стоматологов

За 2007-2010 годы охват населения области стоматологической помощью снизился на 2,0 % и составил 36,0 % (рис. 2); наиболее низкий показатель охвата населения области стоматологической помощью зарегистрирован в Каменском, Подгоренском, Поворинском, Верхнехавском, Павловском и Семилукском районах; выполнение территориальной программы государственных гарантий оказания стоматологической помощи населению области выросло за 2002-2010 годы на 7,0 %; низкий уровень выполнения программы госгарантий по оказанию стоматологической помощи зарегистрирован в Кантемировском, Терновском, Каменском, Подгоренском и Борисоглебском районах; доля санированных из числа больных, обратившихся за стоматологической помощью впервые выросла на 5,0 %; низкий уровень доли санированных больных стоматологического профиля зарегистрирован в Каменском, Хохольском, Петропавловском, Каширском и Россошанском районах области; доля санированных больных, обратившихся впервые за стоматологической помощью в субъектах РФ, входящих в состав ЦЧР, по данным за 20022010 годы, увеличилась в Белгородской области на 12,5 %, в Тамбовской — на 12,4 %, в Воронежской - на 8,5 %, в остальных областях - снижение (табл. 4); число лиц с оздоровленной полостью рта на 1000 взрослого населения Воронежской области увеличилось на 5,8 % и составило в 2010 г. 130,8 лиц на 1000 взрослого населения; низкий уровень лиц с оздоровленной полостью рта зарегистрирован в Подгоренском, Острогожском, Каменском и Богучар-ском районах.

2007

2008

2009

2010 Год

- Итого по районам —В— г. Воронеж —а(г- Всего по области

Рис. 2. Динамика охвата населения Воронежской области стоматологической помощью, по данным за 2007-2010 гг., в процентах

Таблица 4

Доля санированных больных стоматологического профиля, обратившихся впервые в субъектах РФ, входящих в состав ЦЧР, по данным за 2002-2010 гг. (в %)

Наименование субъекта РФ, входящего в состав ЦЧР Год Изменение в% к 2002 г.

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Белгородская область 46,2 46,5 49,0 50,7 53,4 45,1 49,5 53,9 58,7 + 12,5

Воронежская область 58,0 59,0 59,0 62,0 62,0 62,0 61,0 61,0 63,0 +8,6

Курская область 52,3 49,9 49,2 54,7 54,8 54,9 53,6 51,5 50,6 -1,7

Липецкая область 46,8 48,8 48,0 51,5 52,1 50,3 49,5 45,9 45,2 -1,6

Тамбовская область 42,2 44,2 45,0 46,3 51,4 51,6 50,0 60,8 54,6 +12,4

Число лиц, получивших зубные протезы, на одного врача в год, за 2002-2010 годы выросло на 2,5 % и составило в 2010 году 284 лица; наиболее низкий уровень числа лиц, получивших зубные протезы, на одного врача в год, зарегистрировано в Поворинском, Острогожском, Терновском районных области; удельный вес эстетических зубопротезных единиц в области, по данным за 2002-2010 годы вырос на 1,7 % и составил в 2010 г. 48,7 %; низкий уровень этого показателя зарегистрирован в Острогожском, Бутурлиновском, Подгоренском, Богучарском и Грибановском районах.

Выполнение объема работ в УЕТ (всего) за 2008-2011 годы снизилось по области на 1,0 % и составило в 2011 году 730 367,0 УЕТ; наиболее низкий уровень выполнения этого показателя зарегистрирован в Воробьевском, Ра-монском, Верхнехавском, Ольховатском, Подгоренском и Репьевском районах; в субъектах РФ, входящих в состав ЦЧР, наибольший прирост выполнения объема работ в УЕТ в год зарегистрирован в Курской области - 109,5 %, на втором месте - Белгородская области (+99,4 %), на третьем - Воронежская (+34,4 %), в остальных областях ЦЧР этот показатель снизился; прирост выполнения объема работ в УЕТ по ОМС на областном уровне составил 2,8 %; низкий уровень выполнения объема работ в УЕТ по ОМС зарегистрирован в Воробьевском, Ольховатском, Рамонском, Репьевском и Верхнехавском районах; наибольший прирост выполнения объема работ по УЕТ в день на одного врача из субъектов РФ, входящих в состав ЦЧР, по данным за 2002-2010 годы зарегистрирован в Тамбовской области (+103,6 %), на втором месте -Белгородская (+42,5 %), на третьем - Курская (+27,5 %), на четвертом - Воронежская (+27,0 %).

Низкий уровень санаций на одного врача в день зарегистрирован в Каменском, Каширском, Эртильском и Верхнемамонском районах; наибольший прирост числа санаций в день на одного врача зарегистрирован в Воронежской области (+6,5 %), на втором месте - Курская (+5,6 %), в остальных областях - снижение; низкое число наложенных пломб в день на одного врача зарегистрировано в Каменском, Каширском, Верхнемамонском, Новохоперском и Борисоглебском районах; во всех субъектах РФ, входящих в состав ЦЧР, по данным за 2002-2010 годы наблюдается снижение числа наложенных пломб в день на одного врача: наименьшее — в Тамбовской (-5,6 %), в Воронежской (-16,2 %) и в Курской (-19,0 %), а наибольшее - в Липецкой (21,2 %) и в Белгородской (-20,8 %).

Обеспеченность населения области врачебными кадрами стоматологического профиля на 10 000 населения за 2002-2010 годы выросла на 7,7 %; низкий уровень обеспеченности врачебными кадрами стоматологического профиля на 10 000 населения зарегистрирован в Ольховатском районе; укомплектованность штатами стоматологического профиля в целом по области за 2002-2010 годы выросла на 3,0 % и составила в 2010 году 96,0 %; низкий уровень укомплектованности штатами

стоматологического профиля зарегистрирован в Нижнедевицком, Таловском, Репьевском и Поворинском районах; низкий уровень средств, израсходованных на развитие стоматологии, зарегистрирован в Острогожском, Богучарском, Хохольском и Каширском районах; низкий уровень выполнения финансового плана на одного врача-стоматолога зарегистрирован в Воробьевском, Верхнехавском, Каменском и Терновском районах Воронежской области.

Общее число посещений (всего) населения к врачам-стоматологам имеет достоверную прямую связь с числом первичных посещений (г = +0,67), с охватом населения стоматологической помощью (г = +0,59), с выполнением территориальной программы государственных гарантий по оказанию стоматологической помощи (г = +0,55), с численностью лиц с оздоровленной полостью рта (г = +0,56), с выполненным объемом работ (всего) в УЕТ (г = +0,49), с выполнением объема работ в УЕТ по ОМС (г = +0,55), с выполнением объема работ в УЕТ в день в среднем на одного врача (г = +0,41), с обеспеченностью населения врачебными кадрами стоматологического профиля (г = +0,68); обеспеченность населения врачебными кадрами стоматологического профиля имеет прямую связь с общим (г = +0,68) и первичным (г = +0,48) числом посещений населением врачей-стоматологов, с выполнением территориальной программы госгарантий по оказанию стоматологической помощи населению, с числом лиц с оздоровленной полостью рта (г = +0,46), с выполнением объема работ по УЕТ (всего) (г = +0,51) и по ОМС (г = +0,56), с процентом средств, израсходованных на развитие стоматологии (г = +0,35) и обратную достоверную связь с числом санаций в день на одного врача-стоматолога (г = -0,35).

Следует отметить, что в целом ситуация, связанная с состоянием стоматологического здоровья населения региона, остается напряженной, что в свою очередь требует поиска новых путей для совершенствования стоматологической помощи, в частности, профилактики заболеваний и их лечения.

В четвертой главе рассматривается деятельность и ресурсное обеспечение Воронежской областной клинической стоматологической поликлиники в условиях функционирования автономного учреждения здравоохранения, а также современные высокие стоматологические технологии и их использование для повышения качества стоматологической помощи населению Воронежской области.

АУЗ ВО «Воронежская областная клиническая стоматологическая поликлиника» в современных условиях является ведущим стоматологическим учреждением по всем показателям, как деятельности, так и ресурсного обеспечения. Это обстоятельство определяет ее центральное место в стоматологической службе Воронежской области. На рис. 3 представлена организационно-функциональная структура АУЗ ВО «ВОКСП».

00

X ж

с £ X

[2

Е I

5

т О

<а> «ч

5 я

я о

й а-

1 = ГО О

Ш >5 «О а о «

У 2

Ш

ш о

Я I §

5 5

Н Ж

К *

5 а. ¡#

Заведующие отделениями

• Мсестры кабинетов

• м/сесгры

стерялизационной

• младший персонал

Врачи-стоматологи, врачи-зпидемиологц врачи-рентгенологи, рентгенлаборанты, врачи-физиотерапевты, зубные техники

I

Структурные лечебные подразделения:

■ стомат. отд. №№1,2,3 • ортопед, ичеодча отд. . ОПУ №№ 1,2

> ЦАХСиВХ

> ортодонтическое огд.

' профилактическое отд.

■ зуботех. лаборатория с литейной

1М

о х 9 е

а. л о а Э .§ 5 5 ** « 3 щ

5 2

-•г

¡5 со С о

5' о.

а»

Iа £

5 I"

&&

Хозяйственная часть:

• начальник ХО

• зав. хоз.

• агент по снабжении)

• рабочие по содержанию и ремонту зданий

• водители

• гардеробщики

• уборщики

• слесарь

• сторожа

• инженеры по ремонту мед. оборудования

Рис. 3. Организационно-функциональная структура АУЗ ВО «Воронежская областная клиническая

стоматологическая поликлиника»

Особенностями деятельности, ресурсного обеспечения и использования высоких технологий АУЗ ВО «ВОКСП» по данным за 2002-2010 годы являются: прирост выполнения программы госгарантий по посещениям составил 51,2 %; «по УЕТ» - 29,9 %; удельный вес эстетических зубопротезных единиц - 29,8 %, «УЕТ в день на одного врача» - 88,5 %; «посещений в день на одного врача» - 61,7 %; обеспеченность населения врачебными кадрами -17,1 %; процент средств, израсходованных на стоматологию — 3,6 %; выполнение финансового плана на одного врача - 0,6 %; - прирост средств областного бюджета составил 55,3 %; средств по линии ОМС - 175,8 %; средств, полученных от предпринимательской деятельности (тыс. руб.) - на 258,2 %; консолидированного бюджета - на 201,6 % (табл. 5).

Таблица 5

Изменение структуры консолидированного бюджета ГУЗ ВО «Воронежская областная клиническая стоматологическая поликлиника», по данным за 2002-2009 гг. (в %)

Источник поступления

Единицы измерения

Год

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

Изменение в%

Средства областного бюджета

%

24,2

14,2

9,9

5,2

5,9

6,6

5,6

8,8

-15,4

Средства ОМС Средства, полученные от предпринимательской деятельности Итого

%

%

%

29,9

45,9

100,0

31,1

54,7

100,0

30,3

59,8

100,0

19,6

75,2

100,0

22,5

71,6

100,0

24,0

69,4

100,0

23,0

71,4

100,0

21,7

69,5

100,0

-8,2

+23,6

Снизилась доля санированных от первично обратившихся — на 13,0 %; число лиц с оздоровленной полостью рта на 1000 взрослого населения - на 7,7 %; число лиц, получивших протезы на 1-го врача - на 22,3 %; число санаций в день на 1-го врача - на 12,5 %; наибольший удельный вес отказанных на оплату счетов по линии ОМС от количества представленных на областном уровне, зарегистрировано по АУЗ ВО «ВОКСП» - 5,0 %; в структуре дефектов по обслуживанию стоматологических больных нарушения лечебно-диагностического процесса в АУЗ ВО «ВОКСП» составили 23,2 %; завышение стоимости лечения в структуре дефектов оказания стоматологической помощи больным на областном уровне в АУЗ ВО «ВОКСП» составили 38,0 %; в структуре дефектов ведения медицинской документации на областном уровне выявлено в АУЗ ВО «ВОСКП» - 31,8 %; отсутствие медицинской документации в структуре дефектов по неоплаченным счетам в АУЗ ВО «ВОКСП» составило 7,0 %.

Для повышения качества стоматологической помощи на базе АУЗ ВО «ВОКСП» внедрены такие современные стоматологические технологии, как дентальная «имплантация» (с 2007 года), «протезирование металлокерамикой» на имплантантах с новой технологией фиксации, применение «свето-композитных стоматологических пломбировочных материалов» по программе госгарантий (с 2002 года), «стационарозамещающих хирургических операций в условиях областной стоматологической поликлиники» (с 2005 года) и другие.

Пятая глава посвящена исследованию медико-социальных факторов риска стоматологической заболеваемости населения на региональном уровне.

Для получения данных о социально-гигиенических характеристиках контингента больных стоматологического профиля была составлена программа социологической направленности, состоящая из 58 пунктов (вопросов) для индивидуального анкетирования и интервьюирования. Таким исследованием было охвачено 633 человека, обращавшихся за медицинской помощью в стоматологическую поликлинику.

Анализ результатов обследования показал, что медико-социальными особенностями данного контингента являются: преобладание лиц, проживающих в городе (56,4 %); женского пола (69,0 %); в возрасте 30-39 лет (28,4 %); с высшим образованием (40,4 %); по принадлежности к общественно-профессиональной группе - служащие (41,9 %); с общим трудовым стажем 11-15 лет (14,5 %); имеющих смешанную нагрузку (50,3 %); 63,4 % лиц испытали состояние психоэмоционального напряжения. По оценке физической нагрузки - как средней тяжести (54,0 % лиц); по оценке санитарно-гигиенических условий труда на рабочем месте - как «хорошие» (43,5 %); из профессиональных вредностей на рабочем месте - преобладание загазованности (50,9 %); по семейному положению - состоящие в браке (69,2 %); по оценке жилищно-бытовых условий - как «хорошие» (46,6 %); по оценке материального обеспечения - как «удовлетворительное» (59,6 %); по оценке состояния своего здоровья — как «удовлетворительное» (62,1 %); по оценке испытания - как «удовлетворительное» (47,6 %); по оценке состояния ротовой полости - как «удовлетворительно» (53,6 %); по причинам обращения к врачу-стоматологу — в связи с необходимостью протезирования (38,7%) (рис. 4); по частоте обращений в течении года — по поводу кариеса и его осложнений (84, 6%); из вредных для здоровья привычек: 27,4 % лиц курят, 60,3 % лиц -употребляют алкоголь; 0,7% лиц - наркотики; по числу обращений к врачам-стоматологам в течении года - 46,5 % лиц обращались 1 раз; по заключениям врача-стоматолога - 47,0 % лиц имеют средний уровень КПУ.

с целью профилактики

разрушение зубов

необходимость протезирования

острая зубная боль

другие

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

Рис. 4. Причины обращения к врачу-стоматологу больных стоматологического профиля (на 100 обследованных)

Для оценки значимости влияния медико-биологических и социально-гигиенических характеристик на состояние здоровья стоматологических больных, выполнялся расчет коэффициентов парной корреляции Пирсона, характеризующих взаимосвязь анализируемых показателей с самооценкой состояния своего здоровья больными, с оценкой состояния ротовой полости, с числом обращений по поводу удаления зубов, со значением индекса КПУ. С учетом полученных данных выполнялось ранжирование медико-социальных характеристик больных по степени их влияния на ведущие показатели (табл. 6). Полученные результаты учитывались при выборе показателей для включения в прогностические модели стоматологической заболеваемости. При этом, для построения моделей использовались уравнения линейной регрессии.

На основе выполненных расчетов построены следующие модели:

1. Оценка состояния здоровья больных стоматологического профиля (У/): У/ = 0,269283 + 0,037226*Хи -0,174836*Хи + 0,0757056*Хи + 0,0429935*Х,_4 + 0,164065*Х15 + 0,181147*Хи + 0,0473979*Хи + 0,00831598*Хи-0,110808*Х1_9 где Х/_1 - место жительства; Х]_2 - возраст; Х]_з - уровень образования; X] 4 - санитарно-гигиенические условия труда; Х]_; - материальное обеспечение; Х/ц - качество питания; X] 7 - наличие знаний по индивидуальной профилактике; - число ежедневных процедур по чистке зубов; - наличие хронических заболеваний.

11111 38,7 %

26,6

3,6

31Л

14,5

Таблица 6

Взаимосвязь медико-социальных характеристик больных стоматологического профиля с состоянием их здоровья

№ Наименование медико-социальной характеристики Состояние здоровья Состояние ротовой полости Число обращений по удалению зубов КПУ

г Ранг г Ранг г Ранг г Ранг

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Место жительства 0,1846 19 -0,0441 28 -0,0341 47 -0,0233 50

2 Пол 0,0590 44 0,0332 37 0,0744 29 -0,0818 33

3 Возраст -0,4266 2 -0,0193 44 0,1942 9 0,4462 3

4 Образование 0,2365 13 0,0620 20 -0,2111 7 -0,0903 31

5 Общественно-профессиональная группа 0,2314 14 0,1054 9 -0,1658 13 -0,1879 17

6 Общий трудовой стаж -0,3788 4 0,0067 56 0,1815 11 0,4251 4

7 Преобладающий вид нагрузки 0,1776 21 0,0267 40 -0,1473 15 -0,0692 38

8 Психо-эмоциональное напряжение -0,0446 49 0,0977 10 -0,0869 25 -0,0545 41

9 Оценка тяжести работы -0,0838 36 0,0435 29 0,0094 59 -0,0094 59

10 Санитарно-гигиенические условия труда 0,1885 18 -0,0066 57 -0,0241 51 0,0252 49

11 Количество проф вредностей -0,0148 54 -0,0021 63 -0,0146 56 -0,0810 34

12 Запыленность 0,0094 58 0,0162 46 0,0178 53 -0,0910 30

13 Загазованность -0,0713 41 -0,0523 23 0,0331 48 -0,0377 45

14 Шум и вибрация 0,0077 59 0,0153 48 0,0378 46 -0,0774 36

15 Низкая освещенность 0,0135 55 0,0159 47 -0,1351 17 -0,0015 62

16 Наличие ядохимикатов -0,0112 56 0,0386 33 -0,0706 31 -0,0487 44

17 Повышенная влажность -0,0450 48 -0,0485 25 0,0810 27 0,0377 46

18 Низкая температура 0,0031 61 -0,0234 42 0,0132 57 -0,0006 63

19 Семейное положение 0,0851 35 0,0469 27 -0,0806 28 -0,1175 27

20 Жилшцно-бытовые условия 0,3081 7 0,0252 41 -0,1492 14 -0,0699 37

21 Материальное обеспечение 0,3764 5 0,0472 26 -0,1030 21 -0,1462 22

22 Состояние здоровья 1,0000 0,1135 8 -0,0941 22 -0^2594 9

23 Сохранение здоровья -0,0869 34 0,0114 52 -0,0016 63 0,0230 51

24 Качество питания 0,2565 10 -0,0060 58 -0,0415 43 -0,0647 39

25 Овощи 0,0565 47 -0,0820 14 -0,0029 61 -0,0215 52

26 Крупы -0,0807 37 -0,0147 49 -0,0109 58 0,0844 32

27 Макаронные изделия 0,0060 60 0,0036 62 0,0697 33 -0,0058 60

28 Хлебобулочные изделия -0,0614 43 -0,0272 39 0,0328 49 0,0212 54

29 Мясо 0,1569 23 0,0375 35 -0,0545 37 -0,1099 29

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

30 Рыба 0,0004 63 -0,0687 19 0,0603 35 0,0306 48

31 Молочные продукты -0,0872 33 -0,0775 16 -0,0151 54 0,1269 25

32 Смешанная пища -0,0100 57 0,0218 43 0,0021 62 -0,0116 58

33 Состояние ротовой полости 0,1135 28 1,0000 -0,0433 42 -0,1319 24

34 Знания по индивидуальной профилактике 0,2656 8 0,1755 2 -0,1829 10 -0,1499 21

35 Сколько раз чистите зубы 0,1912 16 0,0564 21 -0,0441 41 -0,1145 28

36 Использование доп. средств гигиены 0,1386 27 0,0037 61 -0,0928 23 -0,1262 26

37 Обращение за помощью при ранних признаках 0,1413 25 0,1267 7 -0,0718 30 -0,1336 23

38 Обращение в частную стомат. клинику 0,1410 26 -0,0345 36 0,0383 45 -0,0503 42

39 Причина обращения к врачу -0,2462 12 -0,0317 38 0,1446 16 0,2872 8

40 Какие стомат. заболевания выявлены -0,0656 42 -0,0688 18 0,0567 36 -0,0170 56

41 Обращение по поводу удаления зубов -0,1818 20 -0,0744 17 0,7065 1 0,2104 14

42 Число обращений по удалению -0,0941 32 -0,0433 31 1,0000 0,1740 18

43 Обращение по поводу протезирования -0,1916 15 -0,0127 51 0,2751 5 0,2314 11

44 Число обращений по протезированию -0,1710 22 0,0100 54 0,3592 3 0,1547 19

45 Курение 0,0790 38 -0,0433 30 0,0891 24 -0,0215 53

46 Употребление алкоголя 0,0576 45 -0,0042 60 0,0489 39 -0,0576 40

47 Употребление наркотиков 0,0266 52 0,0777 15 0,0537 38 0,0053 61

48 Наличие хронических заболеваний -0,3971 3 0,0140 50 0,1271 19 0,2179 13

49 Профилактические осмотры 0,1094 29 0,1324 5 -0,0150 55 -0,1880 16

50 Число проф осмотров 0,0760 39 0,0842 13 0,0674 34 -0,2069 15

51 Листок нетрудоспособности 0,0443 50 0,0096 55 0,0384 44 0,0348 47

52 Диспансерный учет -0,1000 30 -0,0047 59 0,0219 52 0,0158 57

53 Длительность дисп учета 0,6017 1 0,2798 1 -0,3400 4 0,1545 20

54 Число обращений за последний год -0,0567 46 -0,0513 24 0,4267 2 0,2182 12

55 Эффективность наблюдения у стоматолога -0,0983 31 -0,0940 11 -0,0064 60 0,0774 35

56 Удовлетворенность врачом-стоматологом 0,0721 40 -0,0376 34 0,0290 50 0,0495 43

57 Оценка работы стомат поликлиники 0,1415 24 -0,0549 22 0,0698 32 0,0200 55

58 КПУ -0,2594 9 -0,1319 6 0,1740 12 1,0000

59 Кариес -0,0008 62 -0,1336 4 0,0815 26 0,3297 7

60 Пломбы -0,0409 51 0,0425 32 -0,0458 40 0,5359 2

61 Удаленные зубы -0,3099 6 -0,1447 3 0,2281 6 0,7401 1

62 Протезы зубные -0,2549 11 -0,0934 12 0,1271 18 0,4138 5

63 Ортопедическое лечение зубов -0,1902 17 -0,0108 53 0,1969 8 0,3834 6

64 Санация полости рта 0,0210 53 -0,0171 45 -0,1194 20 -0,2322 10

Шкала для оценки:

О - 0,20 - неудовлетворительное состояние здоровья;

0,21 - 0,50 — удовлетворительное состояние здоровья;

0,51 - 0,80 - хорошее состояние здоровья;

0,81 - 1,00 — очень хорошее состояние здоровья.

2. Состояние ротовой полости больных стоматологического профиля

(Г2):

У2 = 0,345647 + 0,0334349*Х2_, + 0,0258612*Х22- 0,0480279*Х23 + 0,0709769*Х24 + 0,0450176*Х2_5 - 0,00499458*Х26 где Х2 ! - общественно-профессиональная группа; Х2_2 - состояние психоэмоционального напряжения на рабочем месте; Х2_з — употребление овощей; Х2_4 — наличие знаний по индивидуальной профилактике; Х2 5 - обращение за стоматологической помощью при ранних признаках заболевания; Х2_в - диспансерный учет.

Шкала для оценки:

0 - 0,20 — неудовлетворительное; состояние

0,21 - 0,50 - удовлетворительное состояние;

0,51 - 0,80 - хорошее состояние;

0,81 - 1,00 - очень хорошее состояние.

3. Число обращений по поводу удаления зубов (У3):

У3 = 0,404352 + 0,257499*Х3_, - 0,284278*Х32 + 0,0631734*Х33-0,138563 *Х34 — 0,0828962 + 0,107067*Х3_6 - 0,0041826*Х37 + 0,0100473*Х3_8

где Х3_1 - возраст; Х3 2 — уровень образования; Х3 3 — преобладающий вид нагрузки; Х3 4 — жилищно-бытовые условия; Х3_5 - знания по индивидуальной профилактике; Х3_6 — курение; Х3 7 — наличие хронических заболеваний; Х3_8 -индекс КПУ.

4. Значение индекса ЮТУ (У4у.

У4 = 10,8385 + 8,20914*Х4_1 + 0,576738*Х4_2- 1,13669*Х43- 1,23776*Х44 + 0,151891 *Х45 + 1,09107*Х46- 1,0562*Х4_7-2,35297*Х48 где Х4_1 - возраст; Х4_2 - общественно-профессиональная группа; Х4 3 — семейное положение; Х4_4 - материальное обеспечение; Х4_3 — число ежедневных процедур по чистке зубов; Х4 6 - наличие хронических заболеваний; Х4 7 - число проф. осмотров; Х4_8 - санация полости рта.

С использованием разработанных моделей выполняется прогнозирование показателей состояния здоровья больных стоматологического профиля в зависимости от выделенных медико-социальных факторов риска.

В шестой главе рассматриваются медико-социальные аспекты состояния здоровья врачей-стоматологов.

Для изучения медико-социальных характеристик деятельности и состояния здоровья врачей-стоматологов специально была разработана статистическая карта (анкета), содержащая 68 вопросов, по которым было обследовано методом анкетирования и интервьюирования 475 врачей-стоматологов, занятых в системе стоматологической службы Воронежского региона.

Проведенный анализ показал, что особенностями медико-социальных характеристик врачей-стоматологов, их деятельности и состояния здоровья являются следующие: преобладание среди них лиц женского пола (62,9 %), в возрасте от 30 до 49 лет (55,1 %), проживающих в городе (47,4 %) (табл. 7), окончивших Воронежскую государственную медицинскую академию (85,9 %), работающих в терапевтических отделениях стоматологических учреждений (62,6 %), считающих, что их нагрузка является оптимальной (50,7 %), имеющих стаж работы врача-стоматолога 20 лет и более (48,4 %) (рис. 5), имеющих специализацию по данной специальности (95,8 %) и получивших категорию по специальности (66,3 %), основным мотивом выбора специальности врача-стоматолога было желание помогать больным (44,7 %), испытывающих трудности в своей работе (74,7 %), среди которых отсутствие моральных и материальных стимулов (40,7 ответов на 100 обследованных), с продолжительностью рабочего дня 6 часов и более (94,3 %), оценивающие свои условия труда, как «хорошие» - (57,1 %), удовлетворенные в целом своей работой (69,1 %), оценившие свое материальное положение и жилищно-бытовые условия' как «удовлетворительные», (66,3 % и 59,8 % соответственно), не желающие сменить место работы (68,2 %), считающие, что их основной профессиональной функцией является лечебная работа (59,6 %), считающие, что они могли бы взять на себя дополнительные обязанности ради материального стимулирования (90,1 %), оценивающие состояние своего здоровья как «удовлетворительное» (75,3 %), не имевшие листок нетрудоспособности в течение последнего года (59,8 %), при заболевании с временной утратой трудоспособности, находившихся на больничном листке от 5 до 11 календарных дней (40,8 %), обращавшихся к своему лечащему врачу в случае ухудшения состояния здоровья (38,6 %), имеющих страховой медицинский полис по ОМС (99,4 %), получающих лекарственное обеспечение в случае необходимости лечения за полную стоимость (82,8 %), ни одного раза не проходивших санатарно-курортное лечение в течение последних трех лет (87,7 %), не курящих (70,9 %), употребляющих алкоголь (66,2 %) и в то же время считающих, что курение и употребление алкоголя вредит здоровью (95,3 % и 77,9 % соответственно), занимающихся утренней гимнастикой (58,4 %) и относящихся положительно к расширению платных медицинских услуг стоматологического профиля (56,7 %).

Таблица 7

Распределение обследованных врачей-стоматологов в зависимости от места их жительства

Место жительства Частота ответов

Абс. в % к итогу

Областной центр 80 16,8

Город 225 47,4

Районный центр 108 22,7

Поселок городского типа 41 8,6

Сельская местность 21 4,5

Итого 475 100,0

25 20

15

10 5 0

до 5 лет 5-9 лет 10-14 лет 15-19 лет 20-24 25-29 лет 30 лет и

года более

Рис. 5. Распределение врачей-стоматологов в зависимости от общего медицинского стажа работы (в % к итогу)

Для оценки степени влияния медико-социальных характеристик на состояние здоровья врачей-стоматологов производилось вычисление коэффициентов парной корреляции, характеризующих степень взаимосвязи анализируемых показателей с самооценкой состояния своего здоровья врачами стоматологами, с числом случаев и длительностью заболеваемости с временной утратой трудоспособности. На основе полученных данных производилось ранжирование медико-социальных характеристик по степени их влияния на ведущие показатели (табл. 8).

% 19,8

16.1 14.3 16.8

10.5 10.7 11,8

Таблица 8

Взаимосвязь медико-социальных характеристик врачей-стоматологов с состоянием их здоровья

№ п/п Наименование Состояние Число случаев Число дней

медико-социальной здоровья ВУТ ВУТ

характеристики г Ранг г Ранг г Ранг

1 Возраст -0,2479 6 -0,0427 22 0,0300 21

2 Пол 0,0181 30 -0,1196 9 -0,0625 14

3 Место жительства 0,0509 23 0,0217 28 0,0182 25

4 Лет после вуза -0,2570 5 -0,0424 23 0,0220 24

5 Число больных -0,0097 34 0,1063 12 -0,0084 29

6 Нормы нагрузки 0,2170 8 -0,1116 10 -0,0652 13

7 Мед стаж -0,2799 3 -0,0255 26 0,0345 20

8 Стаж по специальности -0,2689 4 -0,0227 27 0,0397 18

9 Число повышений квалификации -0,2100 9 -0,0463 21 -0,0065 31

10 Квалификационная категория -0,0970 17 -0,0032 34 -0,0226 23

11 Трудности в работе -0,1283 14 0,1291 6 0,0553 15

12 Продолжительность рабочего дня 0,0181 31 0,0423 24 0,0157 27

13 Сан-гигиен, условия на рабочем месте 0,1253 15 -0,1049 13 -0,0423 17

14 Сан-гигиен, условия в отделении 0,1654 12 -0,1254 7 -0,0842 10

15 Наличие компьютера 0,0695 21 -0,0650 17 0,0132 28

16 Удовлетворенность работой 0,0591 22 -0,1416 4 -0,0764 11

17 Материальное положение 0,1871 11 -0,1101 11 -0,1462 4

18 Жилищно-бытовые условия 0,2410 7 -0,0110 30 -0,1068 8

19 Желание сменить место работы -0,0831 19 0,0952 15 0,1183 7

20 Выполнение несоответствующей работы -0,0710 20 0,1204 8 0,1457 5

21 Состояние здоровья 1,0000 -0,1523 3 -0,2995 2

22 Диспансерный учет -0,3396 1 0,2421 2 0,2829 3

23 Циспансерная группа -0,0288 28 0,0967 14 0,0871 9

24 Длительность дисп. учета -0,1919 10 0,1408 5 0,1192 6

25 Количество случаев получения больничного листка -0,1523 13 1,0000 0,5264 1

26 К-во дней на больничном листке -0,2995 2 0,5264 1 1,0000

27 Наличие полиса ОМС -0,0996 16 0,0039 32 -0,0048 33

28 Наличие полиса ДМС 0,0895 18 -0,0075 31 0,0046 34

29 Число сан-кур лечений 0,0455 24 0,0538 18 0,0729 12

30 Курение -0,0110 33 -0,0509 19 0,0280 22

31 Зред курения -0,0112 32 -0,0038 33 0,0052 32

32 Употребление алкоголя 0,0332 27 0,0391 25 0,0076 30

33 Зред алкоголя 0,0268 29 -0,0706 16 -0,0167 26

34 Утренняя гимнастика 0,0338 25 -0,0506 20 -0,0457 16

35 Отношение к платным услугам 0,0333 26 0,0143 29 0,0396 19

Для прогнозирования состояния здоровья врачей-стоматологов были разработаны прогностические модели в виде уравнений линейной регрессии. Для включения в модели, на основе метода «дискретных корреляционных плеяд», отбирались наиболее значимые и не связанные друг с другом медико-социальные характеристики. В результате проведенных расчетов для моделирования были построены следующие модели.

1. Состояние здоровья врачей-стоматологов (Г/):

У = 0,785838 - 0,355279*Х,_, - О,037534*Х,_2 + 0,00483512*Х13 + 0,17002*Х,_6 + 0,0550397*Х1_,*Х12 - 0,18225*Хи*Хи + 0,0389367*Х215

где Х/_1 - возраст; Х1_2 — медицинский стаж; Х1_3 — число повышений квалификации; Х14 - трудности в работе; - санитарно-гигиенические условия труда в отделении; Х16 - материальное положение. Шкала для оценки:

О - 0,20 - неудовлетворительное состояние здоровья; 0,21 - 0,50 — удовлетворительное состояние здоровья; 0,51 - 0,80 — хорошее состояние здоровья; 0,81 - 1,00 — очень хорошее состояние здоровья.

2. Число случаев ВУТ (У2):

Г = 1,22064 - 0,24829б*Х2_1 - 0,350387*Х2_2 ~ 0,325239*Хгз -0,0843539 *Х2_4 +~0,0387009 *Х22 *Х21

где Х21 - пол; Х2_2 - санитарно-гигиенические условия труда в отделении; Х2 3 - удовлетворенность работой; Х2_4 - материальное положение; Х2_5 -длительность диспансерного учета.

3. Длительность ВУТ (У?):

У = 34,7227 — 2,2363б*Хз_1 + 0,591359*Х32-72,5986*Х3 4 + 0,612072*Х3_5 + 5,70783*Х3 3*Х3_4 + 41,9115*Х23_4 - 0,0219683*^3 5

где Х3_] - материальное положение; Х3_2 - желание сменить место работы; Х3_3 - выполнение несоответствующей работы; Х3_4 — состояние здоровья; Х3_5 - длительность диспансерного учета.

С использованием разработанных моделей выполняется прогнозирование ряда показателей, характеризующих состояние здоровья больных стоматологического профиля в зависимости от выделенных медико-социальных факторов риска. Апробация построенных моделей показала их эффективность и возможность использования на практике.

В седьмой главе рассматриваются вопросы формирования приоритетных направлений развития стоматологической помощи населению на региональном уровне.

Показано, что решение проблем управления стоматологической службой региона в условиях организационно-экономического реформирования требует системного подхода к анализу, с одной стороны, стоматологического здоровья населения, а с другой - деятельности службы и ее ресурсного обеспечения. На рис. 6 представлена стоматологическая служба региона как системный объект управления. Представленная система региональной стоматологической службы может быть использована как исходный пункт поиска путей решений проблем, стоящих перед ней.

Уровни оказания стоматологической помощи населению региона согласно «Концепции развития стоматологической помощи населению РФ» до 2020 года представлены на рис. 7, из которого видно, что первый уровень соответствует первичной стоматологической помощи населению, второй уровень - муниципальный — специализированной стоматологической помощи, и третий - региональный — высокотехнологичной стоматологической помощи. Данное распределение позволяет не только дифференцированно оценивать деятельность стоматологической службы, но и ее потребность в соответствующих ресурсах.

Для решения проблем, стоящих перед региональной стоматологической службой, нами разработана программа основных направлений исследования многоцелевой системы управления стоматологической службой региона (рис. 8), из которой следует, что требуется углубленное изучение стоматологического здоровья населения, деятельности стоматологических учреждений, их ресурсного обеспечения с учетом как уровня управления, так и источников финансирования. Результаты углубленного изучения перечисленных проблем позволяют подготовить приоритетные направления развития стоматологической помощи населению.

Следует отметить, что проблемы, стоящие перед региональной стоматологической службой (РСС), формируются исходя из потребности населения в тех или иных видах стоматологической помощи. На рис. 9 представлена концептуальная модель взаимосвязи «дерева проблем» с «деревом целей» региональной стоматологической службы. Так, например, проблема обращаемости населения к врачам-стоматологам за медицинской помощью преследует цель сохранения и укрепления стоматологического здоровья населения.

Вход в систему

- Обращаемость населения за стоматологической медицинской помощью

Имеющиеся и выделяемые ресурсы для осуществления деятельности стоматологических лечебно-профилактических учреждений районного, муниципального (городского) и регионального уровня

- Конституционные и государственные гарантии оказания стоматологической медицинской помощи населению в рамках ОМС

- Концепция развития стоматологической помощи населению РФ

- Приказы МЗ РФ и стандарты оказания стоматологической помощи населению

- Социально-экономический уровень развития региона

- Состояние стоматологического здоровья населения региона и др.

Воронежский региональный департамент здравоохранения

Обратная связь

Стоматологическая служба: областного иентра, города, района

Выход го системы

1) Цели и задачи стоматологической службы региона с учетом уровня управления

2) Общая характеристика региональной стоматологической службы с учетом уровня управления (структура, мощность, направление деятельности и др.)

3) Организация и реализация первичной амбулаторно-цолнкшпшческой стоматологической помощи

4) Организация неотложной стоматологической помощи

5) Санитарно-гигиеническое обучение населения уходу за полостью рта

6) Подготовка и повышение квалификация врачей-стоматологов

7) Взаимосвязь с другими ЛПУ

- Улучшение состояния стоматологического здоровья населения региона после получения стоматологической помощи

- Удовлетворенность населения стоматологической помощью

- Показатели, характеризующие работу стоматологических учреждений в зависимости от уровнен управления

- Оценка степени обеспеченности населения стоматологической помощью

- Оценка потребности в ресурсах (кадрах, оборудовании, финансах и т.д.) стоматологической службы региона в зависимости от уровня управления

в зависимости от уровня улравлшня

- Оценка качества стоматологической медицинской помощи населению в зависимости от уровня оказания медицинских услуг

- Оценка и прогнозирование изменения состояния стоматологического здоровья населения в зависимости от изменения ресурсного обеспечения стоматологической службы и значений медико-социальных факторов риска

- Планирование развития стоматологической службы в зависимости от уровня управления

Рис. 6. Стоматологическая служба региона как системный объект управления

Рис. 7. Уровни оказания стоматологической помощи населению региона (согласно «Концепции развития стоматологической помощи населению Российской Федерации» до 2020 года)

Рис. 8. Программа основных направлений исследования многоуровневой системы управления стоматологической службой региона

Рис. 9. Модель взаимосвязи «дерева» проблем и «дерева» целей региональной стоматологической службы (РСС)

Обращаемость населения по поводу зубопротезирования способствует повышению не только сохранения здоровья населения, но и его удовлетворенности в стоматологическом зубопротезировании и т.д. Для достижения конечной цели по любой из перечисленных проблем необходим структурный, углубленный анализ этих проблем и взаимосвязь с деятельностью соответствующего подразделения стоматологической службы и ее ресурсным обеспечением (кадры, филиалы, оборудование).

Для повышения эффективности управления в современных условиях требуется мобилизация усилий всех участников объекта управления, в данном случае - всех медицинских работников стоматологической службы региона. На рис. 10 представлена комплексная модель административно-организационно-хозяйственного управления стоматологической службой региона, из которой видно, что в решении имеющихся проблем должны принимать участие все уровни (подсистемы), все должны работать на конечный результат с учетом уровня и функциональных обязанностей.

Схематично алгоритм формирования множества перспективных вариантов целевой программы по совершенствованию управления стоматологической службой региона представлен на рис. 11, из которого видно, что подготовке целевых программ должна предшествовать оценка ситуации в регионе, расчет показателей, характеризующих стоматологическое здоровье населения, деятельность и ресурсное обеспечение региональной стоматологической службы. В условиях значительного дефицита бюджетного финансирования стоматологической службы региона необходимо выделять «неблагоприятные» территории, требующие первоочередного внимания по соответствующим показателям и после имитационного эксперимента выбирать целевые программы, которые оптимально подходят для того или иного района области.

Повышенный уровень требований к совершенствованию и эффективности управления здравоохранением в целом, в том числе к стоматологической службе региона, обусловлен необходимостью укрепления состояния здоровья, в первую очередь, трудоспособного населения и профилактики заболеваний с целью обеспечения ускоренного экономического развития страны. Без решения проблем управления по совершенствованию, в частности, стоматологической службы региона, достаточно сложно добиться реальных изменений во всех сферах жизнедеятельности российского общества. В этих условиях перед стоматологической службой региона поставлена важнейшая государственная задача по активизации профилактической направленности и повышения эффективности ее деятельности в плане как лечения заболеваний полости рта, так и их профилактики, развития первичного уровня стоматологической помощи населению, повышение охвата стоматологической помощью, качества и удовлетворенности стоматологической помощью.

Рис. 10. Комплексная модель административно-организационно-хозяйственного управления

стоматологической службой региона

Рис. 11. Схема алгоритма формирования множества перспективных вариантов целевой программы по совершенствованию управления стоматологической службой региона

Под приоритетными направлениями развития и совершенствования СЛужбы Регйона понимаются первоочередные проблемы, задачи и направления стоматологической службы, решение которых направлено на охрану и укрепление стоматологического здоровья населения Важнейшими принципами оказания медико-социальной помощи больным стоматологического профиля являются преимущественно профилактическая направленность, преемственность выполняемых мероприятий, их этапность -от простых общесоциальных до индивидуальных, сложных, наукоемких с использованием высоких технологий, а также тесная взаимосвязь медицинских и медико-социальных мероприятий, что требует системного подхода к решению проблем по совершенствованию управления стоматологической службой на региональном уровне в условиях продолжающегося ре формирования здравоохранения, выделение соответствующих уровней эташюсти диспансеризации больных стоматологического профиля, формирования в целом «дерева» проблем и соответствующего «дерева» целей в системе стома-тологическои службы региона с использованием алгоритма формирования

множества перспективных вариантов целевых программ.

С ™3"ЦШ1 стРатегии развития стоматологической службы Воронежской области предлагается, в частности: па первом уровне- для обеспечения доступности стоматологической помощи населению провести анализ

Гия°сГпеГИИ' °беСПе™СТИ оборудованием, материалами, использования современных технологий и стандартов оказания бесплатной стоматологической помощи; организовать на базе ЦРБ стоматологическое отделение с выделением должности заведующего, продолжить развитие сети школьных стоматологических кабинетов, стоматологических кабинетов во врачебных амбулаториях и участковых больницах.

На втором уровне оказания стоматологической помощи - муниципальном - предлагается развитие межрайонных стоматологических центров на базе стоматологических поликлиник и отделений ЦРБ, включающих в себя оказание первичной специализированной стоматологической медико-санитарнои помощи по ортодонтии, пародонтологии, имплантологии, стаци-онарзамещающей хирургии и т.д. С целью повышения качества и доступности стоматологической помощи жителям г. Воронежа и области предлагается объединить сеть стоматологических поликлиник области в единую структуру, позволяющую обеспечить выполнение стандартов оказания стоматологической помощи и внедрение современных технологий диагностики, лечения и протезирования. Интегрированная структура позволит обеспечивать в процессе непрерывного медицинского образования прохождение практики студентами высших и средних учебных заведений, обучение клинических инна базе учебно м^^ И —— образование, в том числе на базе учебно-методического центра АУЗ ВО «ВОКСП». Объединение сети

стоматологических поликлиник в единую структуру позволит упорядочить

оказание стоматологической помощи детскому населению области и систематизировать стоматологическую профилактическую работу среди детей.

На третьем уровне - для оптимизации оказания стационарной стоматологической помощи населению области, как плановой, так и скорой, неотложной, предлагается максимально использовать теле-, видео-консультации в сети стоматологической службы и внедрение высокотехнологичной стоматологической помощи.

Для организации профилактики стоматологических заболеваний необходимо использовать врача-гигиениста стоматологического профиля; увеличить на базе Воронежской государственной медицинской академии набор абитуриентов на стоматологический факультет на договорных началах.

Для определения распространенности и тяжести стоматологических заболеваний на областном, муниципальном и районном уровнях провести эпидемиологическое обследование населения, что позволяет определить истинную потребность населения в стоматологической помощи и ее видах, что будет способствовать научно-обоснованному планированию развития стоматологической помощи населению области.

В стоматологических учреждениях города и области создать кабинеты профессиональной гигиены полости рта и профилактики стоматологических заболеваний.

Таким образом, решение проблем по совершенствованию управления стоматологической службой региона в условиях организационно-экономического и правового реформирования требует использовать системный подход к анализу стоматологического здоровья населения, с одной стороны, а с другой - к анализу ресурсного обеспечения и деятельности региональной стоматологической службы, их взаимосвязи и взаимозависимости. Исходя из «Концепции развития стоматологической помощи населению РФ», она должна формироваться как трехуровневая: первый уровень соответствует первичной стоматологической помощи населению, которая в развитии стоматологической помощи населению должна занимать приоритетное развитие, второй - муниципальный - специализированной медицинской помощи и третий - региональный - высокотехнологичной стоматологической помощи. Приоритеты направления развития стоматологической помощи населению региона должны учитывать эти уровни управления и потребности населения в соответствующих видах стоматологической помощи. Основой решения проблем стоматологической службы региона должна стать более совершенная информационная база данных с учетом уровня управления и использования не только официальных статистических данных, но и результатов углубленных медико-социальных исследований.

В Заключении рассмотрены основные результаты работы.

выводы

1. Проведен систематический комплексный анализ и прогноз медико-демографических процессов, показателей стоматологического здоровья населения, оценки деятельности и ресурсного обеспечения учреждений здравоохранения стоматологического профиля с использованием прогностического моделирования и информационных технологий для принятия тактических и стратегических решений на уровне региона, муниципального образования и центральной районной больницы.

Разработана методология комплексного изучения и оценки состояния проблем стоматологической службы на региональном уровне, которая позволяет повысить уровень управления и решение стратегических задач по сохранению, укреплению стоматологического здоровья населения и современной стоматологической службы региона.

2. Особенностями стоматологического здоровья населения Воронежской области, ресурсного обеспечения и деятельности стоматологической службы, по данным за 2002-2010 годы, являются прирост уровня заболеваемости населения по числу первичных посещений к врачам-стоматологам (на 0,9 %) , увеличение числа лиц с оздоровленной полостью рта среди взрослого населения (на 5,8 %), рост выполнения территориальной программы государственных гарантий (на 7,0 %), увеличение доли санированных из числа больных, обратившихся впервые за стоматологической помощью (на 8,5 %), увеличение числа лиц, получивших зубные протезы (на 2,5 %), рост удельного веса эстетических зубопротезных единиц (на 1,7 %), прирост выполнения работ в УЕТ в год (на 34,4 %), рост обеспеченности населения области врачебными кадрами стоматологического профиля (на 7,7 %) и укомплектованности штатами (на 3,0 %).

3. Проведенная классификация территориальных единиц Воронежской области по числу посещений населением врачей-стоматологов, охвату населения стоматологической помощью, выполнению территориальной программы государственных гарантий по оказанию стоматологической помощи, доле санированных больных, числу лиц с оздоровленной полостью рта, числу лиц, получивших зубные протезы, удельному весу эстетических зубопротезных единиц, выполненному объему работ в УЕТ, числу санаций и наложенных пломб в день на одного врача, обеспеченности населения врачебными кадрами стоматологического профиля, уровню укомплектованности штатов стоматологической службы, проценту средств, израсходованных на стоматологию, проценту выполнения финансового плана на 1 врача-стоматолога, позволила выделить районы с низким, средним и высоким уровнем анализируемых по-

казателей с учетом как среднего уровня за период исследования, так и динамики их изменения.

4. Установлена зависимость числа посещений населения к врачам-стоматологам от охвата населения стоматологической помощью, выполнением территориальной программы государственных гарантий по оказанию стоматологической помощи, численности лиц с оздоровленной полостью рта, выполненного объема работ в УЕТ, обеспеченности населения врачебными кадрами стоматологического профиля, что является основой для планирования управления развитием стоматологической помощи населению региона.

5. Анализ деятельности и ресурсного обеспечения (АУЗ) ВО «ВОКСП», по данным за 2011-2012 годы, подтвердил эффективность перехода областного стоматологического учреждения от бюджетной к автономной организационно-правовой форме, в частности, отмечен рост числа посещений на одну санацию; числа посещений в день; числа санированных в день; числа поставленных пломб в день; процента осложненного кариеса; процента нуждающихся в профилактике заболеваний полости рта; числа пациентов, взятых на лечение; числа лиц, закончивших лечение; числа сданных аппаратов по ортодонтии; числа лиц, получивших зубные протезы, в том числе на одного врача; удельного веса эстетических зубных протезов и удельного веса бюгельных протезов в структуре всех протезов; рост консолидированного бюджета (в основном за счет средств ОМС и предпринимательской деятельности); увеличение расходов по таким статьям, как «заработная плата», «работы и услуги по содержанию имущества», «увеличение стоимости основных средств»; увеличение объемов внедрения современных инновационных стоматологических технологий.

6. Анализ особенностей медико-социальных характеристик больных стоматологического профиля позволил выявить наиболее значимые факторы, среди которых возраст, неблагоприятные жилищно-бытовые условия, качество питания, курение, неудовлетворительное материальное обеспечение, место жительства, отсутствие знаний по индивидуальной профилактике, наличие хронических заболеваний, общественно-профессиональная группа, преобладающий вид нагрузки, санитарно-гигиенические условия труда, семейное положение, состояние психо-эмоционального напряжения на рабочем месте, уровень образования и другие. На основе выделенных факторов риска разработаны модели, позволяющие прогнозировать состояние здоровья больных стоматологического профиля, состояние ротовой полости, число обращений по поводу удаления зубов и значение индекса КПУ.

7. Медико-социальными особенностями врачей-стоматологов являются: преобладание среди них лиц женского пола, в возрасте 30-49 лет, работа-

ющие в терапевтических отделениях стоматологических учреждений, имеющие соответствующую специализацию, испытывающие трудности в работе, среди которых отсутствие материальных и моральных стимулов, оценивающие свое материальное положение и жилищно-бытовые условия как «удовлетворительные», не желающие сменить место работы, считающие, что могли бы взять на себя дополнительные обязанности ради материального стимулирования, оценивающие состояние своего здоровья как «удовлетворительное», не имевшие в течение последнего года листка нетрудоспособности, имеющие вредные для здоровья привычки (курение, употребление алкоголя) и положительно относящиеся к расширению платных медицинских услуг стоматологического профиля. Полученные медико-социальные характеристики были использованы при построении моделей, позволяющих прогнозировать состояние здоровья врачей-стоматологов, число случаев заболеваний с временной утратой трудоспособности и число дней нетрудоспособности врача при заболевании с временной утратой трудоспособности.

8. Для совершенствования управления стоматологической службой региона в условиях ее организационно-экономического и правового реформирования предлагается системный подход к анализу стоматологического здоровья населения, деятельности и ресурсного обеспечения стоматологической службы региона; формирование трехуровневой системы оказания стоматологической помощи населению (первый уровень — первичная стоматологическая помощь, второй - муниципальный - специализированная, третий - региональный — высокотехнологичная).

9. В результате проведенных исследований предложены приоритетные направления развития стоматологической службы региона, на примере Воронежской области, с позиций стратегии ее развития, среди которых важнейшими являются: организация на базе ЦРБ стоматологических отделений, развитие сети школьных стоматологических кабинетов, стоматологических кабинетов во врачебных амбулаториях и участковых больницах; развитие межрайонных стоматологических центров на базе стоматологических поликлиник и отделений ЦРБ; объединение сети стоматологических поликлиник области в единую структуру; использование теле- и видео-консультаций в сети стоматологической службы; внедрение высокотехнологичной стоматологической помощи; использование врача-гигиениста стоматологического профиля для профилактики заболеваемости; создание в стоматологических учреждениях города и области кабинетов профессиональной гигиены полости рта и профилактики стоматологических заболеваний; проведение эпидемиологического обследования для определения истинной потребности населения в стоматологической помощи и ее видах.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. В целях совершенствования стоматологической службы региона необходимо внедрение информационных технологий сбора, обработки и анализа показателей, характеризующих стоматологическое здоровье, деятельность и ресурсное обеспечение для принятия тактических и стратегических решений на уровне региона, муниципального образования и центральной районной больницы.

2. Для планирования развития стоматологической помощи необходимо учесть полученные результаты классификации районов области по общему числу посещений врачей-стоматологов и по числу первичных посещений с выделением районов с высоким, средним и низким показателем, что позволяет целенаправленно выделять ресурсы на развитие стоматологической помощи.

3. С целью повышения эффективности функционирования областных стоматологических учреждений рекомендуется их переход к автономной организационно-правовой форме управления.

4. Рекомендуется использовать результаты комплексного медико-социального исследования стоматологического здоровья населения и состояния здоровья врачей стоматологов для совершенствования лечебно-профилактической помощи данным контингентам на региональном уровне.

5. Стратегия развития региональной стоматологической службы предусматривает, совместно с органами государственной власти и общественными организациями, реализацию предложенных приоритетных направлений развития стоматологической помощи населению региона.

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих работах:

Книги

1. Разработка системы медико-демографического мониторинга и классификационно-прогностического моделирования для рационализации управления здравоохранением (монография) / Н.Э. Есауленко, И.Я. Львович, В.А. Некрылов [и др.]. - Воронеж-Королев, 2011.-134 с.

2. Современные методы диагностики и лечения заболеваний зубов (учебное пособие) / A.A. Кунин, Л.И. Лепехина, В.А. Некрылов [и др.]. - Воронеж, 2007. - 25 с.

3. Нормативно-правовое регулирование и органы обеспечения безопасности / A.B. Гордеев, В. А. Некрылов, Т.В. Зязина, И.Б. Плотникова // - Воронеж, 2009. - 244 с.

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

4. Кулигин А.Г. Реактивные изменения слизистой оболочки полости рта под воздействием паров фенола / А.Г. Кулигин, Г.В. Зотов, В.А. Некрылов // Стоматология. -1987.-№ 2.-С. 13-15.

5. Роль студенческой олимпиады в активизации учебной деятельности / Ю.Ф. Се-мененко, В.А. Ворновский, В.А. Некрылов [и др.] // Стоматология. - 1988. - № 1. - С. 8990.

6. Методика оценки реакции слизистой оболочки полости рта на воздействие внешних агентов / С.А. Гарькавец, В.А. Некрылов [и др.] // Новости клинической цитологии России. - Воронеж, 1998. - С. 89.

7. Структура системы управления областной стоматологической службой на основе ситуационного и прогностического моделирования / И.Э. Есауленко, В.А. Некрылов, H.A. Гладских, М.В. Гладышев // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. - М., 2010. - Т.9. - №3. - С. 619-621.

8. Разработка интегрального показателя обеспеченности врачами стоматологического профиля населения Воронежской области / И.Э. Есауленко, В.А. Некрылов, H.A. Гладских, М.В. Гладышев // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. - М., 2010. - Т.9. - №3. - С. 495-499.

9. Прогнозирование динамики показателей стоматологической помощи населению города / П.В. Чернов, В.А. Некрылов, М.В. Гладышев, H.A. Гладских // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. - М., 2011. - Т10. -№1. - С.16-19.

10. Разработка автоматизированной системы выбора схемы лечения стоматологических заболеваний / В.А. Некрылов, П.В. Чернов, H.A. Гладских, М.В. Гладышев // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. - М., 2011. - Т10. - №1. - С. 173-175.

И. Некрылов В.А. Медико-социальная характеристика стоматологических больных (по материалам углубленного социологического исследования) / В.А. Некрылов, П.Е. Чесноков, Г.Я. Клименко // Врач-аспирант. - 2012. - № 4(53). - С. 57-64.

12. Некрылов В.А. Медико-социальный портрет врача-стоматолога на региональном уровне / В.А. Некрылов, П.Е. Чесноков, Г.Я. Клименко // Врач-аспирант. - 2012. - № 4.1(53).-С. 167-173.

13. Есауленко И.Э. Новые организационно-правовые формы учреждений стоматологического профиля / И.Э. Есауленко, В.А. Некрылов, O.A. Захарова // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия: Медицина. Фармация. - Белгород, 2012.-№ 10 (129). - С. 136-139.

14. Маслова Е.А. Государственные и муниципальные учреждения в новом типе учреждений: правовой статус, перспективы и риски для медицинских организаций / Е.А. Маслова, В.А. Некрылов, AJI. Александрова // Медицинское право. - 2012. - № 4(44). - С. 12-21.

15. Правовой статус государственных и муниципальных учреждений. Перспективы и риски для медицинских организаций в новом типе учреждения / Е.А. Маслова, В.А. Некрылов, A.JI. Александрова, A.A. Кискинов // Экономика здравоохранения. - 2012. - № 1-2.-С. 28-36.

Методические рекомендации

16. Современные методы диагностики и лечения в клинике терапевтической стоматологии / A.A. Кунин, C.B. Ерина, В А. Некрылов [и др.] // Методические рекомендации. -Воронеж, 1993.- 18 с.

17. Современные пломбировочные материалы / A.A. Кунин, В.А. Некрылов, В.П. Рогатнев, A.B. Рогатнев // Методические рекомендации. - Воронеж, 1993. - 32 с.

18. Современные методы диагностики и лечения заболеваний зубов / A.A. Кунин, В А. Некрылов, С.Н. Панкова, Л.Ю. Мазо // Методические рекомендации. - Воронеж, 1993. - 14 с.

19. Диспансеризация больных предраком и предшествующими заболеваниями слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ / A.A. Кунин, C.B. Ерина, В А. Некрылов [и др.] // Методические рекомендации. - Воронеж, 1993. - 36 с.

20. Организация работы школьного врача-стоматолога / A.A. Шамшаева, М.В. Пе-канова, В.А. Некрылов, О.Б. Буханцева // Методические рекомендации. - Воронеж, 2009. -35 с.

21. Сердюков Ю.П. Профилактика воспалительных осложнений при хирургических вмешательствах на амбулаторном приеме / Ю.П. Сердюков, В.А. Некрылов // Методические рекомендации. - Воронеж, 2011. - 14 с.

22. Барабанова JI.E. Рекомендации по записи и ведению амбулаторных карт стоматологических больных на терапевтическом приеме / JI.E. Барабанова, В.А. Некрылов // Методические рекомендации для самостоятельной работы интернов. - Воронеж, 2012. -33 с.

23. Барабанова JI.E. Рекомендации по записи и ведению амбулаторных карт стоматологических больных на терапевтическом приеме / JI.E. Барабанова, В.А. Некрылов // Методические рекомендации для практического здравоохранения. - Воронеж, 2012. - 37 с.

24. Некрылов В.А. Оказание ортопедической стоматологической помощи больным с хроническими заболеваниями слизистой оболочки полости рта с полным и частичным отсутствием зубов / В.А. Некрылов, Е.А. Лещева, Д.А. Федоров // Методические рекомендации. - Воронеж, 2012. - 20 с.

25. Аналитический обзор итогов деятельности стоматологической службы Воронежской области за 2010 год / В.А. Некрылов, Л.В. Сорокина, O.A. Захарова и [др.] // Информационное письмо. -Воронеж, 2011. - 62 с.

26. Некрылов В.А. Основные требования к работе стоматологической службы в условиях ДМС / В.А. Некрылов, О.В. Бондаренко, A.A. Смолин // Методические рекомендации. - Воронеж, 2011. - 11 с.

27. Некрылов В.А. Рентгенологическое обследование, как составная часть выполнения медицинских стандартов / В.А. Некрылов, Д.В. Некрылов // Методические рекомендации. - Воронеж, 2011. - 11 с.

28. Некрылов В.А. Принципы работы врачебной комиссии по ЭВН в стоматологических учреждениях / В.А. Некрылов, Т.И. Чертова // Методические рекомендации. - Воронеж, 2011. - 11 с.

29. Требования к отчетам. Стоматологическая служба в нормативных документах / O.A. Захарова, Л.В. Сорокина, В.А. Некрылов, C.B. Давыдова // Методические рекомендации. - Воронеж, 2012. - 25 с.

Статьи и материалы конференций

30. Перспективы использования низкоинтенсивных лазеров в терапевтической стоматологии / A.A. Кунин, Ю.Ф. Семененко, В.А. Некрылов, P.A. Кащук // Труды Респ. научно-практ. конф. «Актуальные проблемы лазерной терапии». - Воронеж, 1992. - С. 3536.

31. Ельчанинов Е.А. Перспективы использования света низкоинтенсивных лазеров в ортодонтии / Е.А. Ельчанинов,Е.А. Лещева, В.А. Некрылов // Материалы конференции «Актуальные вопросы педиатрии». - Воронеж, 1992. - С. 48-49.

32. Кунин A.A. Пути совершенствования преподавания терапевтической стоматологии / A.A. Кунин, В.А. Ворновский, В.А. Некрылов // Материалы областной конференции стоматологов. - Воронеж, 1993. - С.18-20.

33. Кунин A.A. Качественный и количественный анализ лазерной терапии стомато-

логических заболеваний / A.A. Кунин, JI.B. Попова, В.А. Некрылов, Л.А. Малиновская // Труды Респ. научно-практ. конф. «Актуальные проблемы лазерной терапии». - Воронеж, 1994.-С. 30.

34. Кунин A.A. Исследования жизнеспособности зубных фолликулов в период консервации / A.A. Кунин, В.Н. Земченков, В.А. Некрылов, C.B. Ерина // Сб. ст. 1 Международного конгресса по проблемам трансплантологии. - Уфа, 1994. - С. 84-85.

35. Ерина C.B. Информационное обеспечение автоматизированной процедуры диагностики неосложненных форм кариеса / C.B. Ерина, О.И. Олейник, В.А. Некрылов, A.A. Кунин // Материалы 2 съезда Общероссийской стоматологической ассоциации. - Волгоград, 1994.-С. 103-106.

36. Кунин A.A. Особенности оказания неотложной помощи при острых пульпитах / A.A. Кунин, Б.Р. Шумилович, В.А. Некрылов, Т.А. Пшеничникова // Материалы научно-практ. конф. «Неотложные состояния в медицине». - Липецк, 1995. - С. 219-220.

37. Ворновский В.А. Влияние паров фенола на организм человека в условиях производства очистки технических масел / В.А. Ворновский, В.А. Некрылов // Материалы нучно-практ. конф. «Здоровье человека и действие факторов внешней среды». - Воронеж-Липецк, 1996.-С. 220-221.

38. Характеристика экологической обстановки в лечебно-профилактических учреждениях стоматологического профиля / A.C. Фаустов, А.Н. Пашков, В.А. Некрылов [и др.] // Сб. тр. 3-ей Междун, конф. «Экология. Экологическое образование. Нелинейное мышление». - Воронеж, 1997. - С. 249-255.

39. Кунин A.A. Оптимизация выбора современных способов диагностики кариеса, основанных на структурном анализе строения эмали и дентина, с помощью компьютерных технологий и математических методов / A.A. Кунин, О.И. Олейник, В.А. Некрылов, Т.А. Попова // Межвуз. сб. научн. тр. «Высокие технологии в технике, медицине, и образовании». - Ч.З. - Воронеж, 1998. - С. 127-130.

40. Кунин A.A. Использование высоких технологий в диагностике кариозной патологии твердых тканей / A.A. Кунин, О.И. Олейник, В.А. Некрылов, Т.А. Попова // Межвуз. сб. научн. тр. «Высокие технологии в технике, медицине, и образовании». - Ч.З. - Воронеж, 1998. - С. 137-140.

41. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на минеральный обмен твердых тканей зуба при профилактике кариеса / A.A. Кунин, С.Г. Казьмина, В.А. Некрылов [и др.] // Сб. трудов Республ. научн-практ. конф. поев. 80-летию ВГМА «Актуальные проблемы лазерной медицины». - Воронеж, 1998. - С. 58.

42. Влияние окружающей среды на эффективность индивидуальной профилактики кариеса зубов / В.А. Ворновский, A.A. Кунин, В.А. Некрылов [и др.] // Сб. науч. и практ. работ «Окружающая среда и здоровье человека». - Воронеж-Ст. Оскол, 2000. - С. 130133.

43. Кунин A.A. Организационно-методические аспекты производственной практики по терапевтической стоматологии / A.A. Кунин, Л.И. Лепехина, В.А. Некрылов, Ю.А. Ипполитов // Мат. конф. «Актуальные проблемы современного медицинского образования». - Воронеж, 2001.-С. 170-172.

44. Мутафян М.И. Способ организации доступа к стоматологической базе данных АРМ врача-стоматолога с использованием планшетного сенсорного манипулятора / М.И. Мутафян, В.А. Павлов, В.А. Некрылов, В.А. Мохова // Сб. научн. тр. «Современные проблемы информатизации в непромышленной сфере и экономике». - Вып. 7. - Воронеж 2002.-С. 37-38.

45. Павлов В.А. Автоматизация деятельности врача-стоматолога с использованием программно-аппаратного комплекса «КристаллДент» / В.А. Павлов, В.А. Мохова, В.А. Некрылов // Сб. научн. тр. «Современные проблемы информатизации в непромышленной сфере и экономике». - Вып. 8. - Воронеж, 2002. - С. 54-55.

46. Шелковникова С.Г. Применение оригинальной методики измерения показателя

pH ротовой жидкости в индивидуальной профилактике заболеваний пародонта / С.Г. Шелковникова, В.А. Некрылов // Материалы 2-ой Всероссийской Бурденковской студ. научн. конф., посвященной 60-ти летию СНО. - Воронеж, 2006. - С. 413-415.

47. Компьютерный вегетативный резонансный тест (ВРТ), как метод индивидуального подбора пломбировочного материала в комплексе индивидуальной профилактики кариеса зубов / В.А. Ворновский, В.А. Некрылов [и др.] // «Вестник аритмологии» V международный симпозиум «Электроника в медицине. Мониторинг, диагностика, терапия». -Санкт-Петербург, 2006. - С. 204.

48. Плотникова И.Е. Здоровьесберегающая образовательная технология: практика применения в медицинском Вузе / И.Е. Плотникова, В.А. Некрылов // Материалы II научно-практической конференции с международным участием «Интеграция медицинского образования в единое европейское пространство: проблемы и пути их решения». - Воронеж, 2007. - С. 22-27.

49. Кунин A.A. Адаптационные возможности зуба в условиях инструментального воздействия и контакта с пломбировочными материалами / A.A. Кунин, Ю.А. Ипполитов, В.А. Некрылов // Материалы II Международной научно-практической конференции «Стоматология славянских государств». - Белгород, 2008. - С. 66-68.

50. Плотникова И.Е. Технологический подход к организации процесса обучения в высшей медицинской школе / И.Е. Плотникова, В.А. Некрылов // Сб. научн. статей «Организационные и методические основы учебно-воспитательной работы и медицинском вузе». Выпуск 1. - Воронеж, 2009. - С. 93-96.

51. Кунин A.A. Современные методики и взгляды оценки адаптации твердых тканей зуба в процессе развития и лечения кариеса / A.A. Кунин, Ю.А. Ипполитов, В.А. Некрылов, Т.А. Попова // Вестник Института стоматологии. - № 8. - 2009. - С. 28-35.

52. Кунин В.А. Комплексная профилактика осложнений, возникающих в период адаптации к изготовленным съемным ортопедическим конструкциям, с использованием специальных фиксирующих средств / В.А. Кунин, Р.В. Лесников, В.А. Некрылов // Журнал «Дентал Юг». - № 6(66), 2009. - С. 18-20.

53. Проценко H.A. Уточнение методов профилактики и лечения кариеса цемента корня зуба / H.A. Проценко, В.А. Некрылов // Журнал «Теоретической и практической медицины». -Т.8, №1. -2010. -С. 68-72.

54. Чернов В.И. Использование электронного учебного пособия при обучении студентов-медиков и работников здравоохранения // В.И. Чернов, В.А. Некрылов, H.A. Глад-ских, A.B. Чернов // Материалы международного симпозиума «Информационные технологии и общество-2010». - Кемер, Турция, 2010. - С.134-135.

55. Чернов В.И. Использование автоматизированной системы выбора схемы лечения стоматологических заболеваний в учебном процессе // В.И. Чернов, В.А. Некрылов, H.A. Гладских, A.B. Чернов II Материалы международного симпозиума «Информационные технологии и общество-2010». - Кемер, Турция, 2010. - С.139-140.

56. Чернов П.В. Автоматизированные технологии в учебном процессе: алгоритм и программное обеспечение автоматизированной системы выбора лечения стоматологических заболеваний / П.В. Чернов, В.А. Некрылов, H.A. Гладских, A.JI. Садовников II Журнал «Прикладные информационные аспекты медицины». - M., Т.14. - 2011. - С. 236-240.

57. Некрылов В.А. К вопросу о путях повышения эффективности управления стоматологической службой региона / В.А. Некрылов, П.Е. Чесноков, Г.Я. Клименко // Материалы Всероссийской научной школы «Управление, информация и оптимизация». - Воронеж, 2011.-С. 18-19.

58. Болгов C.B. Оценка степени влияния медико-социальных характеристик стоматологических больных на состояние их здоровья / C.B. Болгов, В.А. Некрылов, Е.В. Вуса-тая, Г.Я. Клименко // Материалы Всероссийской молодежной конференции «Молодежь и современные информационные технологии». - Воронеж, 2011. - С. 267-269.

59. Машкова Н.Г. Проблемы преподавания общения врача и пациента / Н.Г. Маш-

кова, В.А. Некрылов, Е.А. Лещева // Сб. научн. ст. «Организационные и методические основы учебно-воспитательной работы в медицинском вузе». - Вып. 4. - Воронеж, 2012. - С. 221-225.

60. Маслова Е.А. Ответственность по обязательствам бюджетных учреждений здравоохранения / Е.А. Маслова, В.А. Некрылов, А.Л. Александрова // Материалы Международного конгресса по здравоохранительному праву стран СНГ и Восточной Европы. -Москва, 2012.-С. 118-120.

61. Формирование и прогнозирование интегрального показателя обеспеченности врачами стоматологического профиля / В.И. Чернов, И.Э. Есауленко, В.А. Некрылов [и др.] // Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2011612313 от 21.03.2011 г.

62. Программный комплекс прогнозирования стоматологической заболеваемости хирургического профиля / В.И. Чернов, И.Э. Есауленко, В.А. Некрылов [и др.] // Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2011612314 от 21.03.2011 г.

63. Автоматизированная система выбора схемы лечения стоматологических заболеваний для карманного персонального компьютера / В.И. Чернов, И.Э. Есауленко, В.А. Некрылов [и др.] // Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2011612310 от 21.03.2011 г.

64. Прогнозирование стоматологической заболеваемости методом экспоненциального сглаживания / В.И. Чернов, И.Э. Есауленко, В.А. Некрылов [и др.] // Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2011612773 06.04.2011 г.

65. Электронный учебный курс по медицинской информатике для стоматологов / В.И. Чернов, И.Э. Есауленко, В.А. Некрылов [и др.] // Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2011612772 06.04.2011 г.

Подписано в печать 26.04.2013 Гарнитура TimesNewRoman. Формат 60x84/16. Бумага офсетная Усл.-печ. л. 3,1. Тираж 100 экз. Заказ № 156 «Издательство ВГМА им. H.H. Бурденко» 394036, Воронеж, ул. Студенческая, 10