Проблемы распознавания и лечения острого гепатита В и пути их решения

Хрящиков, Алексей Александрович

Диссертации по медицине → Инфекционные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Проблемы распознавания и лечения острого гепатита В и пути их решения

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Хрящиков, Алексей Александрович Ростов-на-Дону 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.10

Автореферат диссертации по медицине на тему Проблемы распознавания и лечения острого гепатита В и пути их решения

На правах рукописи

00348865В

Хрящиков Алексей Александровп^^^^/'

Проблемы распознавания и лечении острого гепатита В и пути их решения

14.00.10 - инфекционные болезни

-злен 2009

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2009г.

003488656

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Амбалов Юрий Михайлович Официальные оппоненты:

• доктор медицинских наук, профессор Кожевникова Галина Михайловна

• доктор медицинских наук, профессор Лебедев Василий Васильевич

Ведущая организация: ГО У ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава».

Защита состоится « » декабря 2009 года в на заседании

диссертационного совета Д 208.082.02 при ГО У ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванскии, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « » ноября 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Беловолова Р.А.

ОШЦЛЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Несмотря на активно проводимую в последние годы специфическую профилактику, острый гепатит В, по прежнему, относится к числу наиболее распространенных и опасных для жизни человека инфекционных заболеваний. Об этом свидетельствуют, в частности, сохраняющиеся на протяжении многих лет высокие показатели его летальности и хронизации (Д.И. Габрилович с соавт., 1990; P.P. Давыдов с соавт., 1992; В.В. Макашова с соавт, 1996; O.A. Алексеев с соавт., 2000; Д.Б. Алымбаева с соавт., 2001; Ж.А. Бутикова с соавт., 2003; С.Г. Чешик с соавт., 2003; D.A. Shafritz, 1991; Y. Nakayama et al., 1995; M.R. Hilleman, 2001; G. Fattovich, 2003).

Добиться реального снижения социально-экономических потерь, связанных с этой болезнью, можно, по-видимому, лишь путем использования адекватного и максимально рано начатого лечения. Последнее, безусловно, зависит от своевременного обращения больных за медицинской помощью, однако, чаще всего, от правильности предварительного, клинического диагноза, выставляемого врачами на догоспитальном этапе. Между тем, ошибочная диагностика острого гепатита В и, как следствие, неправильное лечение по-прежнему встречаются довольно часто (В.И. Покровский, О.А.Дунаевский, 2001; Ю.М. Амбалов с соавт., 2007).

Несмотря на чрезвычайную важность указанной проблемы, исследований, посвященных научному анализу ненадлежащего оказания врачебной помощи больным острым гепатитом В на догоспитальном и стационарном этапах, ранее не проводилось.

Цель работы - на основе анализа ошибок, допускаемых врачами амбулаторно-поликлинического звена и инфекционистами на всех этапах распознавания и лечения острого гепатита В, разработать программу оптимизации медицинской помощи больным, страдающим этим заболеванием.

Задачи работы

1. Изучить современное клиническое течение острого гепатита В и разработать синдромальную модель этого заболевания.

2. Классифицировать встречающиеся при ведении больных острым гепатитом В врачебные ошибки.

3. Унифицировать и систематизировать причины лечебно-диагностических ошибок, допускаемых врачами разных специальностей у больных острым гепатитом В.

4. Разработать алгоритмы диагностики и лечения острого гепатита В.

5. Провести качественный и количественный анализ ошибочных действий врачей амбулаторно-поликлинического звена и инфекционистов на всех этапах распознавания и лечения острого гепатита В.

6. Разработать программу повышения качества оказания помощи больным острым гепатитом В.

Научная новизна работы

Создана синдромальная модель острого гепатита В.

Унифицированы и систематизированы допускаемые врачами амбулаторно-поликлинического звена и инфекционистами при ведении больных острым гепатитом В лечебно-диагностические ошибки и причины их возникновения.

Впервые проведен раздельный анализ ненадлежащего оказания врачебной помощи больным острым гепатитом В на амбулаторно-поликлиническом и стационарном этапах их ведения.

Дана количественная и качественная оценка типовых ошибок диагностики и лечения острого гепатита В, допускаемых врачами разных специальностей, с анализом причин их возникновения.

Разработан способ лечения острого гепатита В (Патент РФ № 22007135).

Практическая значимость

Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР кафедры инфекционных болезней РостГМУ в рамках комплексно-целевой научной программы «Научно-организационные основы профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний внутренних органов».

Унифицированные ошибки диагностики и лечения острого гепатита В, а также - причины их возникновения могут быть использованы в практическом здравоохранении в качестве стандартов при проведении анализа качества оказываемой больным врачебной помощи.

Разработанные алгоритмы диагностики и лечения острого гепатита В могут найти применение в работе как врачей амбулаторно-поликлинического звена, так и инфекционистов.

Предложенная программа оптимизации диагностики и лечения острого гепатита В может способствовать повышению качества оказываемой этим больным врачебной помощи.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У значительной части больных острым гепатитом В, как на догоспитальном, так и на стационарном этапах, выявляются различные ошибки диагностики и лечения этого заболевания.

2. В своем большинстве лечебно-диагностические ошибки, допускаемые врачами амбулаторно-поликлинического звена и инфекционистами при ведении больных острым гепатитом В, вызваны, за исключением «поздно поставленного диагноза...» и «поздно начатого лечения...», субъективными причинами, в первую очередь, профессиональной некомпетентностью этих специалистов.

3. На основе данных, полученных при анализе врачебных ошибок и причин их возникновения у больных острым гепатитом В, разработана программа оптимизации оказываемой этой категории пациентов врачебной помощи.

Апробация работы и реализация результатов исследования

Подготовлено и издано учебно-методические пособие для врачей ФГЖ и ППС: «Острый гепатит В» (Ростов-на-Дону, 2009г.).

Материалы диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий по теме: «Острые вирусные гепатиты» для студентов всех факультетов и врачей ФПК и ППС РостГМУ. Основные положения работы изложены в 14 публикациях, а также представлены в форме докладов на б 1-й и 62-й научных конференциях студентов, молодых ученых и специалистов (Ростов-на-Дону, 2007, 2008 г.г.), на III Южнороссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России» (Сочи, 2008г.), на XIII международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Дубай, ОАЭ, 2008г.), конгрессе «Человек и лекарство» (Краснодар, 2008г.), на III конференции врачей общей практики (семейных врачей) ЮФО (Ростов-на-Дону, 2008г.), на 14-й Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2009г.), на IV научно-практической конференции Южного федерального округа с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (Анапа, 2009г.), на I Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2009г.), на заседаниях Ростовской областной ассоциации инфекционистов (2007-2009гг).

Диссертация апробирована на конференции кафедры инфекционных болезней РостГМУ 15 июня 2009 года (протокол № 5).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе в 4 изданиях, рецензируемых ВАК РФ.

Объем н структура работы

Работа изложена на 134 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 187 источников на русском языке и 53 - на иностранных.

Диссертация иллюстрирована 39-ю таблицами, одиннадцатью рисунками и пятью выписками из клинических историй болезни.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Для реализации поставленной цели был проведен ретроспективный анализ качества лечебно-диагностической помощи на догоспитальном и стационарном этапах у 250 больных острым гепатитом В (ОГВ). Диагноз был верифицирован у 247 человек по клинико-лабораторным данным, а у 3 - и по результатам патологоаяатомпческого исследования.

Анализу была подвергнута вся медицинская документация этих пациентов, пребывавших на стационарном лечении в инфекционных отделениях г. Ростова-на-Дону и ряда других городов и районов Ростовской области с 2006г. по 2008г. Для получения необходимой базовой информации

были проанализированы: 1) медицинские карты амбулаторного больного (амбулаторные карты); 2) медицинские карты стационарного больного (истории болезни); 3) протоколы патологоанатомического исследования (протоколы вскрытия); 4) сопроводительные листы и талоны к сопроводительному листу; 5) талоны направления на госпитализацию, консультацию во вспомогательные кабинеты.

Клиническая картина заболевания исследовавшихся больных ОГВ практически полностью соответствовала описанной в литературе (С.Д. Подымова, 1998; С.Н.Соринсон, 1998; Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров, 2003; В.И. Покровский с соавт., 2004;) и характеризовалась встречавшимися с разной частотой диспептическими явлениями, интоксикацией, желтухой, изменением цвета мочи и кала, кожным зудом, артрапгией, увеличением печени и селезенки, симптомами энцефалопатии.

По тяжести течения заболевания наблюдавшиеся нами пациенты распределялись следующим образом: с легкой формой было 48 человек (19,2%), среднетяжелой - 151 (60,4%) и тяжелой - 51 (20,4%).

Как известно из литературы, среди госпитализируемых больных ОГВ преобладают лица с наличием желтушной формы заболевания (С.Н.Соринсон, 1998; Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров, 2003; В.И. Покровский с соавт., 2004). Аналогичные данные были получены и нами. Из 250 обследованных пациентов 94,6 % страдали желтушной и лишь 5,4 % - безжелтушной формами болезни.

Полученные при клиническом анализе результаты, а также данные литературы позволили разработать нам синдромальную модель ОГВ (рис. 1), что было необходимо, в свою очередь, для создания алгоритмов диагностики этого заболевания.

В связи с этапностью оказания медицинской помощи больным ОГВ, мы оценивали эффективность лечебно-диагностической работы трех различных групп врачей: амбулаторно-поликлинического звена, инфекционистов приемного отделения и ординаторов стационара.

При ведении наблюдавшихся нами больных ОГВ несчастные случаи, а также умышленные и «неосторожные» преступления зарегистрированы не были. Поэтому все выявленные нами дефекты рассматривались нами исключительно как врачебные ошибки (рис.2).

В зависимости от вида оказания медицинской помощи мы выделяли диагностические и лечебные ошибки.

К числу ошибок диагностики мы сочли необходимым отнести:

1) нераспознание ОГВ (неправильный диагноз);

2) поздно (несвоевременно) поставленный диагноз ОГВ;

3) необоснованное (непоказанное) проведение или непроведение у больных ОГВ диагностических исследований, неправильная интерпретация их результатов;

4) неправильную оценку тяжести течения ОГВ.

Среди ошибок лечения мы выделяли:

1) неправильное лечение или непроведение лечения больных ОГВ;

2) поздно начатое (несвоевременное) лечение больных ОГВ;

Лихорадка_

Симптомы интоксикации

Диспептические явления

Сыпь

Артралгия

Темная моча

Желтуха

Обесцвеченный кал

Кожный дуд

Увеличение печени

Увеличение селезенки

Симптомы энцефалопатии

Геморрагический синдром

Рис.1. Синдромальная модель острого гепатита В

* - частота клинического признака соответствует

***

20%; 40%; 60%;

(ст. 25 УК Р*):

бо доску (ст. Ш ТГ

* Зфимиш

ВШмИзпй (ст. 122 та ?■*) «кп«пмм цюяпоазто *борп (ст. 123 71 Р4)

• рругт

Д*ф«ГТЖ1,»*МКВЯ •при нщтияци

■р 1'Ш| 1у«ф номплиак

«¿XI си нмт«Ь

» лрофкапни

(тзсмеспо, смипд«мю(п) хр«% • юбтгосфкжвт кх»- сокаакюв* сосгоми тр«» (гжмил бопла, жуЛнд стпао шр<утонв«дцктд.) -► гадпм

Пркт^нлаии, (Я^ИМИШЮ ишкуцяшк (топхаокяа» (сгиаяждикиосш) юг пэ н*броа*хгн фнм »жкггуХ *

(ст. 26 Л Р*)

• лркомож* аирпщ нюетсрояасост* (ст. ЮР ЛС Р4)

• лрюмкш тгшхо 1р4п здоропв П0 нюсгорожяосш (ст. 113 ЗК Р *)

•(ы

• *со*цжи*а«о суянспунаеа МТ02Ю1 дгапюсшгки кпнкх болим

• якфгвоаюм р«1утапгы пб<ф*-то^кнхн жаружввосмаа жслиюмст

» обмтатхипоаемаюсг» цюжавих обсждохжм бопнаго Сгхэика состодк^крстижричис-ЖХТ4 Хф*быж««21С»ПКадеСуТ> стхя условй джхр«ботктя.) ► шиши гмин иГг гпи Стпнгсп, рощ1шшл1» и бжлзос Спмжм обршемг« з* *р*мбнок 9яккюжг01жд] отгоаваипаит,

УКЛОНОМ К1ф9ШЮВ1ПС7ВЯ 1фЛ

хфомдвек ля» бн» днг кеилнс« <• оанфдуцдж.куудиж* роете ляваиятл.)

Вкш •атпяампс

• уХОЯЭХЯО-17>«ХОХ1Х

• циапхо -гриош вфиакфуаями) «дмэмяр там* (архжпхоав дохстдаиикх) янамикнфки фарушови трудажссо хжзжоаттастж»)

Рис.2. Взаимосвязь врачебных ошибок и других дефектов оказания лечебно-диагностической помощи

3) мероприятия, не соответствующие стандартам или общепринятым методам лечения больных с разными по тяжести формами ОГВ;

4) назначение больным с правильно или неправильно установленным диагнозом лекарственных средств без учета противопоказаний, регламентированных доз, путей их введения и совместимости (нарушение правил фармакопеи).

Правильный диагноз квалифицировали в том случае, когда лечащим врачом высказывалось предположение о возможности у больного не только ОГВ, но и вирусных гепатитов вообще.

Поздно поставленный диагноз ОГВ верифицировался тогда, когда он был установлен в сроки, когда течение заболевания могло стать неуправляемым, а назначенное лечение - неэффективным. Как нам представляется, это сроки болезни, превышающие 5 суток с момента появления желтухи.

Правильное лечения констатировали, если оно соответствовало общепринятым в нашей стране методам, а также - разработанному нами алгоритму лечения разных по тяжести течения форм ОГВ.

Поздно начатое (несвоевременное) лечение квалифицировали в том случае, когда оно уже не могло оказать сколько-нибудь существенного влияния на течение заболевания. Применительно к ОГВ, это сроки назначения правильного лечения, начиная с 6-го дня желтушного периода.

Для оценки качества проводимой лечебно-диагностической работы предоставляется важным не только выявление тех или иных ошибок, но и установление причин их возникновения. К сожалению, до настоящего времени не выработано единых подходов к обозначению, оценке и верификации этих причин. В связи с этим, одной из задач нашей работы была унификация, систематизация и стандартизация причин всех возможных при ведении больных ОГВ лечебно-диагностических ошибок, а также - создание алгоритма их верификации. С нашей точки зрения, это могло бы способствовать большей объективности соответствующих экспертных заключений.

С учетом вышеизложенного, нами были разработаны перечни унифицированных и систематизированных причин врачебных ошибок (рис. 3) и алгоритма их верификации (рис. 4).

Как и ряд других авторов, среди причин врачебных ошибок мы выделяли объективные и субъективные.

К числу первых мы сочли необходимым отнести: 1) объективные, то есть не зависящие от врача, препятствия для диагностики и лечения заболевания и 2) ненадлежащее поведение больного и (или) сопровождающих его лиц. Ко вторым: 1) неблагоприятное психосоматическое состояние врача и 2) его профессиональную некомпетентность.

диагностики

лечения

Субъективные

I. Профессиональная некомпетентность врача

1.0тсутствие необходимых умений по постановке диагноза

2.Неуменне оцепить результаты дополнительных методов исследования

3.Неуменне оценить тяжесть течения болезни

1 .Отсутствие необходимых умений по диагностике ОГВ, приведшее:

а) к неправильному диагнозу и, соответственно, к неправильному лечению;

б) к поздней диагностике заболевания н, соответственно, поздно начатому лечению;

в) к неправильной оценке тяжести течения ОГВ и, соответственно, к неадекватному лечению. 2.Незнаипе стандартов н общепринятых методов лечения разных по тяжести форм ОГВ.

¿.Незнание регламентированных доз назначаемых лекарственных средств, путей их введения, совместимости и противопоказаний._

II. Неблагоприятное психосоматическое состояние врача

1. Болезнь «ли травма

2. Крайняя степень переутомления

3. Алкогольное пли наркотическое опьянение_

Объективные

I. Объективные препятствия для своевременной диагностики и лечения заболевания

1. Атипичное течение болезни

2. Кратковременность общения врача с больным

3. Очень тяжелое (атональное) состояние больного на момент обращения к врачу

4. Позднее направление больного к врачу

5. Несовершенство существующих в настоящее время способов диагностики и лечения заболевания

6. Отсутствие элементарных внешних условий для обследования и лечения больного

И. Ненадлежащее поведение больного н (или) сопровождающих его лиц

1. Позднее обращение больного к врачу

2. Уклонение или противодействие диагностическим н лечебным мероприятиям (в т. ч, отказ от госпитализации и стационарного лечения)

Рис. 3. Унифицированные и стандартизованные причины ошибок диагностики н лечения, допускаемых врачами при ведении больных острым гепатитом В

Рис. 4. Алгоритм верификации причин лечебно-диагностических ошибок у больных острым гепатитом В

Результаты исследования

В результате проведенных нами исследований, на всех этапах оказания врачебной помощи больным ОГВ были выявлены различные дефекты диагностики и лечения этого заболевания, а также установлены причины их возникновения.

Так, такая диагностическая ошибка как «нераспознание ОГВ» была допущена врачами амбулаторно-поликлинического звена у 49 из 201 пациента (24,4%), впервые обратившегося за медицинской помощью.

Анализируя ее причины, мы пришли к выводу, что речь идет исключительно о субъективном факторе, а именно профессиональной некомпетентности этих врачей. Причем, последняя проявлялась в «отсутствии необходимых умений по постановке диагноза».

Врачами приемного отделения инфекционных стационаров эта диагностическая ошибка была допущена лишь у 3 из 250 больных ОГВ, что составило 1,2%. И во всех этих случаях ее причиной был также субъективный фактор.

У ординаторов инфекционных стационаров случаев «нераспознания ОГВ» зарегистрировано не было. У всех 250 больных правильный диагноз рано или поздно, но все же был установлен.

Еще один диагностический дефект - «поздно (несвоевременно) поставленный диагноз ОГВ», допущенный врачами амбулаторно-поликлинического звена, был выявлен у 108 из 201 пациента (53,7%). Его причины, как показал проведенный анализ, имели как объективный, так и субъективный характер.

Основной объективной причиной этой ошибки явилось «позднее обращение больных к врачу». Таковых было 98 человек. Все они впервые обратились за медицинской помощью позже пятых суток с момента появления желтухи. У 30 из 108 (27,8%) указанных пациентов «поздно поставленный диагноз ОГВ», (в том числе у 20 человек обратившихся за медицинской помощью несвоевременно) явился также следствием профессиональной некомпетентности врачей амбулаторно-поликлинического звена, оказавшихся неспособными, несмотря на достаточно характерную клиническую картину, сразу же заподозрить указанное заболевание. Тем не менее, хотя и поздно, у этих специалистов все же возникло предположение об острых вирусных гепатитах, после чего больные были направлены в инфекционный стационар. В этих случаях представлялось очевидным, что указанный дефект диагностики был обусловлен и объективными, и субъективными причинами.

У врачей приемного отделения «поздно (несвоевременно) поставленный диагноз...» регистрировался приблизительно с той же частотой, а именно у 132 из 250 больных ОГВ (52,8%). Необходимо однако, отметить, что на этом этапе указанный дефект диагностики был всецело обусловлен объективными причинами, в частности, «поздним направлением...» и «поздним обращением больного к врачу».

У ординаторов инфекционных стационаров «поздно поставленный диагноз ОГВ» был квалифицирован у тех же 132 человек. Это представляется очевидным, поскольку указанные больные исходно поздно поступали на лечение в инфекционное отделение. Естественно вины в этом инфекционистов не было. Поэтому причина этого дефекта объективная, ведь речь идет о «позднем направлении больного в стационар».

К числу ошибок диагностики мы отнесли и «необоснованное проведение или непроведение у больных ОГВ диагностических исследований...» и «неправильную оценку тяжести течения...» заболевания. У врачей амбулаторно-поликлинического звена таковые мы вообще не регистрировали, поскольку владение методами лабораторной верификации острых вирусных гепатитов и оценка их тяжести является, с нашей точки зрения, прерогативой инфекционистов. Для врачей амбулаторно-поликлинического звена эти действия достаточно затруднительны. Поэтому вполне разумно требовать от этих специалистов, чтобы они в случае подозрения на острые вирусные гепатиты немедленно направляли больных в инфекционный стационар, не теряя времени на размышления о дополнительных методах исследования и оценке тяжести течения заболевания. Нам думается, что в настоящее время это вполне оправдано для врачей догоспитального этапа оказания медицинской помощи. Поэтому и допускать такого рода ошибки указанные специалисты просто-напросто не могли.

((Необоснованное проведение или непроведение у больных ОГВ диагностических исследований...» было допущено инфекционистами приемного отделения у 4,4% больных. Причем, во всех случаях эта ошибка была вызвана субъективной причиной, то есть, профессиональной некомпетентностью этих специалистов. Фактически речь шла об отсутствии у них необходимых умений по постановке клинического диагноза.

Что касается ординаторов инфекционных стационаров, то такого рода дефект диагностики в их работе отсутствовал.

Еще одна ошибка - «неправильная оценка тяжести течения ОГВ» у врачей амбулаторно-поликлинического звена, как уже отмечалось, нами не регистрировалась. Причина та же, что и предыдущем случае.

Врачами приемного отделения и инфекционного стационара таковая допускалась соответственно в 12,0% и 15,6%, и была вызвана исключительно субъективной причиной. Речь идет о неумении указанных специалистов «оценивать тяжесть течения ОГВ».

В целом, как показали проведенные исследования, удельный вес больных ОГВ, при ведении которых были допущены те или иные ошибки диагностики, был на всех этапах оказания медицинской помощи достаточно высок. У врачей амбулаторно-поликлинического звена он составил 78,1%, инфекционистов приемного отделения и ординаторов инфекционных стационаров соответственно 70,4% и 68,4%. При этом, частота «нераспознання ОГВ»

поэтапно снижалась, достигнув у ординаторов инфекционных стационаров нулевой величины, чего не скажешь о «поздно посталенном диагнозе...».

Дефекты лечения, в отличие от дефектов диагностики, могут напрямую повлиять на течение и исход заболевания. Это в полной мере можно отнести и к ОГВ. Вне всякого сомнения, адекватность лечебных мероприятий зависит, в значительной мере, от точности и своевременности поставленного диагноза.

Так, «неправильное лечение или непроведение лечения больных ОГВ» явилось прямым следствием «нераспознания ..» заболевания. Из 201 пациента, обратившегося за медицинской помощью к врачам амбулаторно-поликлинического звена, этот дефект лечения был зарегистрирован у 49 (24,4%), и был вызван исключительно субъективной причиной, то есть, профессиональной некомпетентностью указанных специалистов.

У инфекционистов приемного отделения эта ошибка регистрировалась лишь у 1,2% пациентов. Причем, и на этом этапе ведения больных ОГВ ее причиной являлся субъективный фактор.

Что касается ординаторов инфекционных стационаров, то, как и следовало ожидать, случаев «неправильного лечения ОГВ» у них отмечено не было.

Не менее серьезным дефектом в работе врача является и «поздно начатое (несвоевременное) лечение». Этот вид лечебных ошибок был допущен врачами амбулаторно-полнкпинического звена у 53,7% больных ОГВ. Как показал проведенный анализ, они были вызваны как субъективными, так и объективными причинами. Среди последних фигурировало, в частности, и «позднее обращение больного к врачу». Таковых оказалось 98 человек. Однако, у 20 из них свой «вклад» в «поздно начатое (несвоевременное) лечение» внесли и субъективные факторы. Речь идет о том, что при первичном обращении больных за медицинской помощью указанные специалисты смогли заподозрить ОГВ не сразу, а лишь спустя несколько дней, еще более задержав проведение адекватной терапии.

«Поздно начатое (несвоевременное) лечение...» регистрировалось у инфекционистов приемного отделения в 52,8% случаев. Полученный результат не явился для нас неожиданным, поскольку связь этого дефекта лечения с «поздно поставленным диагнозом ОГВ» представляется вполне очевидной. Во всех этих случаях, причины, обусловившие «поздно начатое (несвоевременное) лечение...», имели объективный характер, поскольку были вызваны либо «поздним направлением...», либо, что было значительно реже, «поздним обращением больных к врачу».

У ординаторов инфекционных стационаров эта лечебная ошибка выявлялась у тех же 52,8% больных и была, естественно, вызвана одной объективной причиной - поздним направлением больных ОГВ в инфекционный стационар.

Что касается «мероприятий, не соответствующих стандартам и общепринятым методам лечения больных с разными по тяжести формами ОГВ», то таковых у врачей амбулаторно-поликлинического звена выявлено не было. Это и понятно, ведь эти аспекты лечения, а соответственно и их дефекты, являются прерогативой инфекционистов.

В приемном отделении инфекционного стационара эта ошибка лечения регистрировалась у соответствующих врачей при ведении у 43,2% больных ОГВ. Причем, ее причины, имели исключительно субъективный характер, то есть, были обусловлены недостаточно высоким профессиональным уровнем этих специалистов.

Несколько реже «мероприятия, не соответствующие стандартам и общепринятым методам лечения больных с разными по тяжести формами ОГВ» были квалифицированы у ординаторов инфекционных стационаров - у 35,2% больных. Причем, во всех этих случаях причиной этой ошибки был субъективный фактор.

Нами анализировался и такой врачебный дефект как «назначение больным с правильно или неправильно установленным диагнозом лекарственных средств без учета противопоказаний, регламентированных доз, путей их введения и совместимости».

У врачей амбулаторно-поликлинического звена он вообще не выявлялся, поскольку никаких лечебных действий в отношении наблюдавшихся пациентов эти специалисты, как правило, не предпринимали.

У врачей приемного отделения и ординаторов инфекционного стационара этот дефект встречался сравнительно редко - соответственно у 2,8% и 1,2% пациентов, свидетельствуя, тем не менее, о незнании некоторыми инфекционистами элементарных правил фармакопеи.

В целом, удельный вес больных ОГВ, при ведении которых врачами амбулаторно-поликлинического звена, инфекционистами приемного отделения и ординаторами инфекционных стационаров были допущены те или иные ошибки лечения, составил соответственно 78,1%, 82,8% и 89,2%.

Результаты, полученные нами при анализе качества оказания врачебной помощи больным ОГВ, заставили нас предпринять необходимые, с нашей точки зрения, меры по оптимизации лечебно-диагностической деятельности как врачей амбулаторно-поликлинического звена, так и инфекционистов.

Как показали проведенные нами исследования, первые из них нуждаются в разработке соответствующих программ подготовки и усовершенствования по вопросам ранней клинической диагностики ОГВ. Для инфекционистов же, независимо от того, работают ли они в приемном отделении или непосредственно в стационаре, первостепенным является приобретение не только умений по постановке правильного диагноза, но и по оценке тяжести течения ОГВ, его лабораторной верификации и дифференцированной терапии различных по тяжести форм заболевания.

С целью оптимизации распознавания ОГВ нами был разработан «Алгоритм диагностики...» этого заболевания (рис. 5), предназначенный, в первую очередь, для врачей амбулаторно-поликлинического звена.

Что касается, врачей приемного отделения и ординаторов инфекционного стационара, то, как уже отмечалось, диагностические ошибки, обусловленные субъективными причинами, допускались ими лишь у единичных больных. Тем не менее, даже их вполне можно было избежать.

Так, такой врачебный дефект как «неправильная оценка тяжести течения ОГВ» вполне устраним в будущем при использовании разработанного нами «Алгоритма квалификации тяжести течения...» этого заболевания (рис. 6).

Для врачей-инфекционистов является важным, судя по полученным нами данным, и умение назначать больным ОГВ с разными по тяжести формами заболевания адекватного лечения, а также - соблюдение принципов и правил фармакопеи. Для таких специалистов предназначен и разработанный нами «Алгоритм лечения разных по тяжести форм острого гепатита В» (рис. 7).

Представленные в работе материалы, разработанные нами алгоритмы и практические рекомендации являются, как мы полагаем, составными элементами комплексной программы оптимизации оказываемой больным ОГВ лечебно-диагностической помощи, причем как амбулаторно-полнклиническом, так и стационарном этапах.

Естественно, мы отдаем себе отчет в том, что выполненная нами работа не позволяет решить в полном объеме существующие в настоящее время проблемы, связанные с ненадлежащим оказанием врачебной помощи больным ОГВ. В частности, остается открытым вопрос о введении для врачей амбулаторно-поликлинического звена обязательного и регулярного усовершенствования по ранней (клинической) диагностике наиболее распространенных и опасных инфекционных заболеваний, к числу которых с полным основанием может быть отнесен и ОГВ.

Все же мы не теряем надежды, что результаты проведенной нами работы могут представлять не только научный, но практический интерес как для врачей амбулаторно-поликлинического звена, так и инфекционистов.

Выводы

1. Современная клиническая картина острого гепатита В характеризуется лихорадкой (у 12,0% пациентов), интоксикацией (у 76,0%), диспептическими явлениями (у 45,6%), сыпью (у 12,8%), артралгией (у 20,6%), потемнением цвета мочи (у 96,4%), желтухой (у 94,6%), зудом (у 22,2%), увеличением печени (у 85,6%), спленомегалией (у 8,8%) и энцефалопатией (у 1,2%), что принципиально не отличается от классического течения заболевания.

Рис.5. Алгоритм диагностики острого гепатита В

Показатели Тяжесть течения острого гепатита В

легкая Средне тяжелая тяжелая фульмпнянтняя

1. Симптомы интоксикации отсутствуют или минималь ны достаточно выражены выражены и имеют нарастающий характер выражены и имеют нарастающий характер

2. Уровень билирубинемии (мкмоль/л) <100 100-200 >200 >200

3. Снижение активности АлАТ крови при параллельно нарастающем уровне билирубинемии + +

4. Длительность желтухи (недели) 1-2 2-3 >3 = 1

5. Повышение температуры тела > 38"С - редко часто часто

6. Геморрагические проявления (носовое кровотечение, кровоподтеки в местах инъекций, положительный симптом «щипка» и др.) + - +

7. Симптомы энцефалопатии - - + - +

8. Снижение протромбинового индекса - незначительно е выраженное выраженное

9. Превалирование уровня свободного билирубина крови над связанным + - +

Рис. 6. Алгоритм квалификации тяжести течения острого гепатита В

2. Для более объективной оценки качества оказываемой больным острым гепатитом В врачебной помощи:

а) созданы алгоритмы проведения у этих лиц диагностических и лечебных мероприятий;

б) унифицированы и стандартизированы допускаемые разными врачами лечебно-диагностические ошибки и причины их возникновения;

в) разработан алгоритм верификации причин возникновения лечебно-диагностических ошибок.

3. У врачей амбулаторно-поликлинического звена, инфекционистов приемного отделения и ординаторов инфекционных стационаров выявляются различные дефекты диагностики острого гепатита В - соответственно у 78,1%, 70,4% и 68,4%, и дефекты лечения - у 78,1 %, 82,8% и 89,2% больных.

Лечебные мероприятия Разные по тяжести формы острого гепатита В

легкая среднетяжелая тяжелая фульмннангная

1. Базисная терапия: • постельный режим в остром периоде заболевания • диета № 5 • диета № 5а со значительным ограничением белка + -+ + + + + -+ - + +

2. Коррекция кислотно-основного и водно-электролитного состояния крови + - + +

3. Коррекция нарушенных систем гемостаза - + - + +

4. Коррекция нарушенной микроциркуляции - - + - +

5. Нивелирование токсического влияния аммиака: • снижение количественного содержания в кишечнике аммиакобразующей микрофлоры (препараты лактулозы); • уменьшение всасывания аммиака из кишечника (сорбе1гты, очистительные клизмы); • восстановление аммиакнейтрализующей функции гепатоцитов (Ь-орнитин Ь-аспартат) + + +

6. Экстракорпоральная детоксикация - - + - +

7. Глюкокортикостероиды - - + - +

Рис. 7 Алгоритм лечения разных по тяжести форм острого гепатита В

4. При ведении больных острым гепатитом В допускаются следующие лечебно-диагностические ошибки:

а) врачами амбулаторно-полнклинического звена — «нераспознание...» и «неправильное лечение...» заболевания у 24,4% лиц, «поздно поставленный диагноз...» и «несвоевременное лечение...» у 53,7%;

б) инфекционистами приемного отделения - «нераспознание...» и «неправильное лечение...» заболевания (у 1,2%), «поздно поставленный диагноз...» и «несвоевременное лечение...» (у 52,8%), «необоснованное проведение или непроведение... диагностических исследований...» (у 4,4%), «неправильная оценка тяжести течения...» болезни (у 12,0%), «мероприятия, не соответствующие стандартам и общепринятым методам лечения больных с разными по тяжести формами...» заболевания (у 43,2%) и «назначение

лекарственных средств без учета противопоказаний, регламентированных доз, путей их введения и совместимости» (у 2,8%);

в) ординаторами инфекционных стационаров - «поздно поставленный диагноз...» и «несвоевременное лечение...» (у 52,8%), «неправильная оценка тяжести течения...» болезни (у 15,6%), «мероприятия, не соответствующие стандартам и общепринятым методам лечения больных с разными по тяжести формами...» заболевания (у 35,2%) и «назначение лекарственных средств без учета противопоказаний, регламентированных доз, путей их введения и совместимости» (у 1,2%).

5. Выявленные у больных острым гепатитом В дефекты диагностики и лечения, за исключением «поздно поставленного диагноза...» и «несвоевременного лечения...», вызваны, в основном, субъективными причинами, в первую очередь профессиональной некомпетентностью врачей.

6. Причины таких врачебных ошибок как «поздно поставленный диагноз..» и «несвоевременное лечение...» имеют, чаще всего, объективный характер, будучи обусловлены либо «поздним обращением...», либо «поздним направлением больного к врачу».

7. Допущенные при ведении больных острым гепатитом В субъективные ошибки детерминированы:

- у врачей амбулаторно-поликлинического звена - неумением ставить диагноз;

- у врачей инфекционного стационара - а) неумением оценить тяжесть течения болезни; б) незнанием стандартов и общепринятых методов лечения разных по тяжести форм заболевания; в) незнанием регламентированных доз назначаемых препаратов, игнорированием путей их введения, лекарственной совместимости и противопоказаний.

8. Разработана программа оптимизации лечебно-диагностических мероприятий у больных острым гепатитом В на амбулаторно-поликлиническом и стационарном этапах.

Практические рекомендации

1. Органам управления здравоохранения разных уровней создать условия для прохождения врачами амбулаторно-поликлинического звена регулярного тематического усовершенствования по ранней клинической диагностике наиболее распространенных и опасных инфекционных заболеваний, в том числе и острого гепатита В.

диагностики, оценки тяжести течения, верификации и лечения разных по тяжести форм острого гепатита В.

3. Руководителям лечебно-профилактических и санитарно-эпидемиологических учреждений с целью своевременного обращения больных острым гепатитом В за врачебной помощью обеспечить проведение соответствующей санитарно-просветительной работы среди населения.

4. Руководителям лечебно-профилактических учреждений использовать при оценке качества оказания врачебной помощи больным острым гепатитом В унифицированные и стандартизованные нами лечебно-диагностические ошибки и причины их возникновения.

5. Руководителям лечебно-профилактических учреждений, врачам инфекционных стационаров применять в своей работе разработанный нами алгоритм верификации объективных и субъективных причин лечебно-диагностических ошибок, допускаемых врачами при ведении больных острым гепатитом В.

6. Врачам амбулаторно-поликлинического звена и инфекционистам использовать в своей практической работе разработанный нами алгоритм диагностики острого гепатита В.

7. Врачам-инфекционистам использовать в своей работе предложенные нами «Алгоритм оценки тяжести течения острого гепатита В» и «Алгоритм лечения больных с разными по тяжести формами острого гепатита В»,

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Амбалов Ю.М., Хоменко И.Ю., Романова Е.Б., Хрящиков A.A., Меньшикова В.В., Кузнецов В.П., Хоменко О.И. Способ лечения острого вирусного гепатитаВ: пат. 2207135 Рос. Федерация: МПК 7 А 61 К 31/7052, А 61 Р 1/16. - № 2001116633/14; заявл. 20.06.01; опубл. 27.06.03, Бюл. № 18; приоритет 20.06.01. - 4 с.

2. Хоменко О.И., Хрящиков A.A. Эффективность применения ламивудина у больных острым гепатитом В // Сборник аннотаций докладов 60-й итоговой научной конференции молодых ученых РостГМУ.- Ростов н/Д., 2006.- С.45.

3. Хоменко О.И., Хрящиков A.A. Влияние лечения с применением зеффикса на обратную динамику клинических проявлений и биохимических показателей функции печени у больных острым гепатитом В // Сборник аннотаций докладов 61-й итоговой научной конференции молодых ученых РостГМУ.- Ростов н/Д., 2007.- С.48.

4. Хоменко О.И., Хрящиков A.A. Влияние лечения с применением зеффикса на репликативную активность вируса гепатита В, длительность антигенемии и сроки сероконверсии у больных острым гепатитом В // Сборник аннотаций докладов 61-й итоговой научной конференции молодых ученых РостГМУ.- Ростов н/Д., 2007.- С.49.

5. Хрящиков A.A., Амбалов Ю.М, Акопов М.В., Мамедова H.H., Кузнецова

Г.В. Лечебно-диагностические дефекты и их анализ у больных острым гепатитом В // Сборник статей III конференции врачей общей практики (семейных врачей) Южного Федерального округа «Актуальные вопросы деятельности врача первичного звена здравоохранения». - Ростов н/Д., 2007. -С. 75-76.

6. Хоменко О.И., Амбалов Ю.М., Хрящиков A.A. Опыт применения зеффикса у больных острым гепатитом В // Материалы III Южнороссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России». - Ростов н/Д, Краснодар, Сочи, 2008. - С. 190-191.

7. Хрящиков A.A., Амбалов Ю.М., Акопов М.В. Анализ лечебно-диагностических ошибок и их причин у больных острым гепатитом В // Материалы III Южнороссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России». - Ростов н/Д, Краснодар, Сочи, 2008. - С. 191-192.

8. Хрящиков A.A., Амбалов Ю.М., Акопов М.В., Мамедова Н.И., Кузнецова Г.В., Исламова И.И., Лисаева Л.Э. Лечебно-диагностические дефекты и их анализ у больных острым гепатитом В // Аллергология и иммунология. - 2008. -Том 9,№ 1.- С.66-67.

9. Хрящиков A.A., Амбалов Ю.М, Хаблиева Э.М. Ошибки диагностики и лечения больных острым гепатитом В // Сборник статей IV конференции врачей ' общей практики (семейных врачей) Южного Федерального округа «Улучшение

качества первичной медико-санитарной помощи - гарантия здоровья населения». - Ростов н/Д., 2008. - С. 240.

10. Хрящиков A.A. Анализ ошибочных действий врачей при распознавании и лечении острого гепатита В // Сборник аннотаций докладов 62-й итоговой научной конференции молодых ученых РостГМУ.- Ростов н/Д., 2008.- С.37-38.

11. Хрящиков A.A., Амбалов Ю.М. Анализ врачебных дефектов при лечении и диагностике больных острым гепатитом В // Конгресс «Человек и лекарство». - Краснодар, 2008. - С. 96-97.

12. Хрящиков A.A., Амбалов Ю.М. Дефекты ведения больных острым гепатитом В // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- Москва, 2009,- Том XIX № 1.- С.51.

13. Хрящиков A.A., Амбалов Ю.М. Дефекты врачебной деятельности и их анализ у больных острым гепатитом В // Материалы IV научно-практической конференции Южного Федерального округа с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России». - Анапа, 2009. -С. 199-200.

14. Хрящиков A.A., Амбалов Ю.М. Дефекты оказания врачебной помощи больным острым гепатитом В //Инфекционные болезни. - 2009. - Т.7, № 1 - С. 224-225.

Оглавление диссертации Хрящиков, Алексей Александрович :: 2009 :: Ростов-на-Дону

Введение стр.

Глава 1. Обзор литературы Острый гепатит В и врачебные ошибки стр.

Глава 2. Собственные наблюдения. Материалы и методы исследования стр.

Глава 3. Клиническая оценка профессиональной деятельности врачей амбулаторно-поликлинического звена по диагностике и лечению острого гепатита В стр.

Глава 4. Дефекты оказания лечебно-диагностической помощи больным острым гепатитом В, выявленные у врачей приемного отделения инфекционных стационаров с стр.

Глава 5. Оценка качества оказания медицинской помощи больным острым гепатитом В врачами-ординаторами инфекционных стационаров стр.

Глава 6. Программа оптимизации диагностики и лечения острого гепатита В на догоспитальном и стационарных этапах стр.

Введение диссертации по теме "Инфекционные болезни", Хрящиков, Алексей Александрович, автореферат

Добиться реального снижения социально-экономических потерь, связанных с этой болезнью, можно, по-видимому, лишь путем использования адекватного и максимально рано начатого лечения. Последнее, безусловно, зависит от своевременного обращения больных за медицинской помощью, однако, чаще всего, от правильности предварительного диагноза, выставляемого врачами на догоспитальном этапе. Между тем, ошибочная диагностика острого гепатита В и, как следствие, неправильное лечение больных встречается довольно часто (Ю.М. Амбалов с соавт., 2007).

Несмотря на чрезвычайную важность указанной проблемы, исследований, посвященных научному анализу ненадлежащего оказания врачебной помощи больным с острым гепатитом В на догоспитальном и стационарных этапах, ранее не проводилось.

Цель работы — на основе анализа ошибок, допускаемых врачами амбулаторно-поликлинического звена и инфекционистами на всех этапах распознавания и лечения острого гепатита В, разработать программу оптимизации медицинской помощи больным, страдающим этим заболеванием.

Задачи работы

2. Классифицировать встречающиеся при ведении больных острым гепатитом В врачебные ошибки.

4. Разработать алгоритмы диагностики и лечения острого гепатита В.

6. Разработать программу повышения качества оказания помощи больным острым гепатитом В.

Научная новизна

Создана синдромальная модель острого гепатита В.

Впервые проведен анализ ненадлежащего оказания врачебной помощи больным острым гепатитом В на амбулаторно-поликлиническом и стационарном этапах их ведения.

Разработан способ лечения острого гепатита В (Патент РФ № 2207135).

Практическая значимость

Унифицированные ошибки диагностики и лечения острого гепатита В, а также - причины их возникновения, могут быть использованы в практическом здравоохранении в качестве стандартов при проведении анализа качества оказываемой больным врачебной помощи.

Основные положения, выносимые на защиту

2. В своем большинстве лечебно-диагностические ошибки, допускаемые врачами амбулаторно-поликлинического звена и инфекционистами при ведении больных острым гепатитом В, вызваны, за исключением «поздно поставленного диагноза» и «поздно начатого лечения», субъективными причинами, в первую очередь, профессиональной некомпетентностью этих специалистов.

Внедрение результатов исследования

Подготовлено и издано учебно - методические пособие для врачей ФПК и ППС «Острый гепатит В» (Ростов-на-Дону, 2009г.).

Материалы диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий по теме: «Острые вирусные гепатиты» для врачей ФПК и ППС РостГМУ. По теме диссертации опубликовано 14 работ, в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК, 4.

Апробация

Материалы диссертации изложены в 14 печатных работах, а также представлены в форме докладов на 61-й и 62-й научных конференциях студентов, молодых ученых и специалистов (Ростов-на-Дону, 2007, 2008 г.г.), на III Южнороссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России» (Сочи, 2008г.), на XIII международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Дубай, ОАЭ, 2008г.), на конгрессе «Человек и лекарство» (Краснодар, 2008г.), на III конференции врачей общей практики (семейных врачей) ЮФО (Ростов-на-Дону, 2008г.), на 14-й Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2009г.), на IV научно-практической конференции Южного федерального округа с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (Анапа, 2009г.), на I Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2009г.), на заседаниях Ростовской областной ассоциации инфекционистов (2007-2009гг).

Диссертация апробирована на конференции кафедры инфекционных болезней РостГМУ 15 июня 2009 года (протокол № 5).

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 134 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 188 источников на русском языке и 53 - на иностранных.

Заключение диссертационного исследования на тему "Проблемы распознавания и лечения острого гепатита В и пути их решения"

ВЫВОДЫ

2. Для более объективной оценки качества оказываемой больным острым гепатитом В врачебной помощи: а) созданы стандарты проведения у этих лиц диагностических и лечебных мероприятий; б) унифицированы и стандартизированы допускаемые разными врачами лечебно-диагностические ошибки и причины их возникновения; в) разработан алгоритм верификации причин возникновения лечебно-диагностических ошибок.

3. У врачей амбулаторно-поликлинического звена, инфекционистов приемного отделения и ординаторов инфекционных стационаров выявляются различные дефекты диагностики острого гепатита В - соответственно у 78,1%, 70,4% и 68,4% и дефекты лечения - у 78,1%, 82,8% и 89,2% больных.

4. При ведении больных острым гепатитом В допускаются следующие лечебно-диагностические ошибки: а) врачами амбулаторно-поликлинического звена — «нераспознание.» и «неправильное лечение.» заболевания у 24,4% лиц, «поздно поставленный диагноз.» и «несвоевременное лечение.» у 53,7%; б) инфекционистами приемного отделения - «нераспознание.» и «неправильное лечение.» заболевания (у 1,2%), «поздно поставленный диагноз.» и «несвоевременное лечение.» (у 52,8%), «необоснованное проведение или непроведение. диагностических исследований.» (у 4,4%), «неправильная оценка тяжести течения.» болезни (у 12,0%), «мероприятия, не соответствующие стандартам и общепринятым методам лечения больных с разными по тяжести формами.» заболевания (у 43,2%) и «назначение лекарственных средств без учета противопоказаний, регламентированных доз, путей их введения и совместимости» (у 2,8%); в) ординаторами инфекционных стационаров - «поздно поставленный диагноз.» и «несвоевременное лечение.» (у 52,8%), «неправильная оценка тяжести течения.» болезни (у 15,6%), «мероприятия, не соответствующие стандартам и общепринятым методам лечения больных с разными по тяжести формами.» заболевания (у 35,2%) и «назначение лекарственных средств без учета противопоказаний, регламентированных доз, путей их введения и совместимости» (у 1,2%).

5. Выявленные у больных острым гепатитом В дефекты диагностики и лечения, за исключением «поздно поставленного диагноза.» и «несвоевременного лечения.», вызваны, в основном, субъективными причинами, в первую очередь профессиональной некомпетентностью врачей.

6. Причины таких врачебных ошибок как «поздно поставленный диагноз.» и «несвоевременное лечение.» имеют, чаще всего, объективный характер, будучи обусловлены либо «поздним обращением.», либо «поздним направлением больного к врачу».

7. Допущенные при ведении больных острым гепатитом В субъективные ошибки детерминированы:

- у врачей амбулаторно-поликлинического звена - неумением ставить диагноз;

- у инфекционистов приемного отделения - а) неумением ставить диагноз; б) неумением оценить тяжесть течения болезни; в) незнанием стандартов и общепринятых методов лечения разных по тяжести форм заболевания; г) незнанием регламентированных доз назначаемых препаратов, лекарственной несовместимости и противопоказаний; у врачей инфекционного стационара - а) неумением оценить тяжесть течения болезни; б) незнанием стандартов и общепринятых методов лечения разных по тяжести форм заболевания; в) незнанием регламентированных доз назначаемых препаратов, игнорированием путей их введения, лекарственной несовместимости и противопоказаний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Учреждением последипломной подготовки врачей обновить существующие программы обучения специалистов амбулаторно-поликлинического звена и инфекционистов, предусмотрев при этом вопросы диагностики, оценки тяжести течения, верификации и лечения разных по тяжести форм острого гепатита В.

4. Руководителям лечебно-профилактических учреждений, патолого-анатомических и экспертных служб использовать при оценке качества оказания врачебной помощи больным острым гепатитом В унифицированные и стандартизованные нами лечебно-диагностические ошибки и причины их возникновения.

5. Специалистам экспертных служб, врачам - патологоанатомам применять в своей работе разработанный нами алгоритм верификации объективных и субъективных причин лечебно-диагностических ошибок, допускаемых врачами при ведении больных острым гепатитом В.

7. Врачам-инфекционистам использовать в своей работе предложенные нами «Алгоритм квалификации тяжести течения острого гепатита В» и

Алгоритм лечения больных с разными по тяжести формами острого гепатита В».

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Хрящиков, Алексей Александрович

1. Абдурахманов, Д.Т. Клиническое значение и трудности диагностики латентной HBV инфекции / Д.Т. Абдурахманов // Вирусные гепатиты: достижения и перспективы. — 2002. №1. — С. 11-16.

2. Авдеев А.И., Чернышов А.П., Дьяченко В.Г. Экспертная оценка качества оказания медпомощи по материалам уголовных и гражданских дел в Хабаровском крае // Материалы 17 Пленума ВОСМ.- М.; Владимир, 2003.- С. 95-96.

3. Акопов В.И. Врач и больной: мораль, право, проблемы.- Ростов н/Д.: Б.и., 1994.- 188 с.

4. Акопов В.И., Маслов E.H. Право в медицине.- М.: Книга-сервис, 2002.-345с.

5. Акопов В.И., Акопов М.В. Нарушение прав пациента: законодательство и медицинская практика // Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности: Материалы первой Всерос. науч.-практ. конф., Москва, 16 мая 2003г.-М., 2003.- С.31-33.

6. Акопов В.И. Медицинское право. Книга для врачей, пациентов и юристов.- М.; Ростов н/Д., 2004,- 366 с.

7. Амбалов Ю.М. Перспективы улучшения практической подготовки студентов в медицинском вузе // Современные проблемы подготовки медицинских кадров: Тез. Всесоюз. науч.-метод. конф.- М., 1990.- С.41-43.

8. Амбалов Ю.М. Как ставить диагноз и как назначать лечение.- Ростов н/Д., 2001.- 18с.

9. Амбалов Ю.М. Перечень заболеваний, протекающих с различными клиническими проявлениями: Метод, пособие для врачей.- Ростов н/Д., 2001.- Ч.1.- 39с.

10. Амбалов Ю.М. Перечень заболеваний, протекающих с различными клиническими и параклиническими проявлениями: Метод, пособие для врачей.-Ростов н/Д., 2001.- Ч.2.-35 с.

11. Амбалов Ю.М., Акопов М.В. Правовые проблемы экспертизы дефектов медицинской помощи, оказываемой в стационаре // Ученые записки / Ростовский институт защиты предпринимателя.- Ростов н/Д., 2003,-Вып.7.- С.118-121.

12. Андреев О.В., Андреева О.В., Тэгай Н.Д. Контроль качества медицинской помощи — основа защиты прав пациентов // Здравоохранение.- 2003.- №1.- С.29-39.

13. Андреев В.В., Быховская O.A., Богданова JI.E. и др. Дефекты оказания медицинской помощи населению и их судебно-медицинская оценка // Суд .-мед .эксперт.-1994.- №2.- С.5-9.114

14. Андреев В.В., Быховская O.A., Богданова JI.E. и др. Ошибки приоказании медицинской помощи матерям и детям // Рос. вестн. перинатол.и педиатр.- 1994.- №6.- С.29-31.

15. Аргунова Ю.Н. Соблюдение нормы о врачебной тайне: миф илиреальность? //Актуальные проблемы медицинской деятельности:

16. Материалы второй Всерос. науч.-практ. конф.- М., 2004.- С. 56-57.

17. Арсланян К.С. К вопросу об отказе пациента от медицинскоговмешательства // Научные труды первого Всероссийского съезда помедицинскому праву.- М., 2003.- Т. 1.- С.161-165.

18. Балаян, М.С. Энциклопедический словарь вирусные гепатиты / М.С.

19. Балаян, М.И Михайлов. М.: Амипресс, 1999 - 304 с.

20. Балло A.M., Балло A.A. Права пациентов и ответственностьмедработников за причиненный вред.- СПб.: Питер, 2001.- 374 с.

21. Башмаков В.А., Саркисян Б.А., Янковский В.Э. Анализ дефектовоказания медпомощи по данным Алтайского БСМЭ за 1995-2002 годы //

22. Материалы 17 Пленума ВОСМ.- М.: Владимир, 2003.- С. 83-87.

23. Бастрикова, И.Х. Вопросы контроля качества диагностики и лечения приостром вирусном гепатите В / И.Х. Бастрикова, И.Н. Кононова, В.Б.

24. Михайлов, В.И. Рябов // Актуальные проблемы инфекционнойпатологии: материалы науч.-практ. конф. Казань, 2000. - С. 47 - 48.

25. Башкова, Н.М. Эффективность выбранной тактикивакцинопрофилактики гепатита В в условиях крупного города / Н.М.

26. Башкова, T.JI. Савинова, Г.И. Колпащикова и др. // Гепатит В, С и D:проблемы диагностики, лечения и профилактики: материалы IV

27. Российской конференции. М., 2001. - С. 29 - 36.

28. Бедрин JI.M. Ответственность медицинских и фармацевтическихработников за профессиональные правонарушения.- Ярославль: Б.и.,1996.- С.31.

29. Беляева, Н.М. Вирусные гепатиты прошлое и будущее / Н.М. Беляева //

30. Рус. мед. журн. 2002. - Т. 4, № 2. - С. 39 - 46.

31. Бердичевский Ф.Ю. Уголовная ответственность медицинского персонала за нарушение профессиональных обязанностей.- М.: Юрид. лит., 1970.-С.47.

32. Билибин А.Ф.Семиотика и диагностика инфекционных болезней.- М.: Медгиз, 1950.- 278с.

33. Богомолов М.А., Гребеньков А.Б., Лунева З.М. Роль судебно-медицинской службы в повышении качества оказания медпомощи // Материалы 17 Пленума ВОСМ.- М.; Владимир, 2003.- С. 89-90.

34. Быховская O.A. Судебно-медицинская оценка дефектов оказания медицинской помощи условиях крупного города: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- СПб., 2002.- 18с.

35. Вайль С.С. Некоторые вопросы клинико-анатомического анализа ошибочной диагностики // Ошибки клинической диагностики.- JL, 1969.-С.5-21.

36. Вардосанидзе C.JL, Восканян Ю.Э. Безопасность пациента как интегральный критерий качества стационарной медицинской помощи // Проблемы управления качеством,- М., 2003.- №1 (8).- С.13-18.

37. Васильев В.А., Комар В.И., Цыркунов В.М. Диагностика инфекционных болезней в поликлинических и стационарных условиях // Ошибки диагностики. Практика инфекциониста.- Минск, 1994.- С.304-320.

38. Вермель И.Г. Судебно-медицинская экспертиза лечебной деятельности.-Свердловск, 1998.- 110с.

39. Вертлугина К.Ф. О диагностических ошибках при старых инфекционных заболеваниях // Вопросы медицинской деонтологии и врачебные ошибки.- Астрахань, 1969.- С.26-27.

40. Виницкая И.М. Ненадлежащее оказание помощи больным в оториноларингологической практике. Медико-правовый аспект проблемы: Автореф. дис. канд. мед. наук.- Ростов н/Д., 1999.- 21с.

41. Виницкая И.М., Волков А.Г., Сергеев Ю.Д. Ненадлежащее оказание помощи в оториноларингологической практике: Метод, рек. для116курсантов ФПК.- Ростов н/Д., 1999.- 36с.

42. Вялков А.И. Управление качеством в здравоохранении // Проблемыуправления здравоохранением.- М., 2003.- №1(8).- С.5-13.

43. Гафуров Б.С. Контроль качества медицинской помощи основа в защитеправ пациента // Проблемы управления здравоохранением.-М., 2004.1.- С.22-25.

44. Григорьев И.Ю., Григорьев Ю.И. Правовые проблемы здравоохранения ипути их решения // Вестн. новых мед. технологий.-2002.- №4.- С.100-101.

45. Григорьев И.Ю. Обязательства медработников вследствие причинениявреда или нарушения прав пациентов в процессе оказания медпомощи //

46. Здравоохранение.- 2003.- №2.- С.169-178.

47. Глушков В.А. Ответственность в области здравоохранения.- Киев: Вищашкола, 1987.- 198с.

48. Гончаров Н.Г., Пищита А.Н, Ерофеев C.B. Проблемы ответственностипациентов и медицинских работников // Актуальные проблемыправового регулирования медицинской деятельности: Материалы первой

49. Всерос. науч.-практ. конф.- М., 2003.- С. 116-117.

50. Давыдовский И.В., Пермяков Н.К., Андреев М.И. Врачебные ошибки //

51. БМЭ.- 3-е изд.- М.: Сов. энциклопедия, 1976.- С. 442-444.

52. Давыдовский И.В. Врачебные ошибки // Сов. мед.- 1941.- №3.- С.3-10.

53. Дадвани С.А., Кузнецов H.A. Проблема информированного согласия вмедицине // Хирургия.- 2000.- №4.- С.63-66.

54. Даль В.И. Толковый словарь русского языка.- М.: ООО «Издательство

55. Астрель»; ООО «Издательство ACT», 2004.- 983с.

56. Ерофеев C.B. Судебно-медицинская экспертиза неблагоприятных исходовпри оказании медицинской помощи: Автореф. дис. . д-ра мед. наук.1. М., 2000.- 43 с.

57. Житный М.В., Пищита А.Н., Ерофеев C.B. Права пациентов и ихюридическое закрепление в медицинских документах // Научные трудыпервого Всероссийского съезда по медицинскому праву.- М., 2003.- Т.1.1. С. 173-175.

58. Журилов Н.В., Пищита А.Н., Гончаров Н.Г. Проблема добровольногоинформированного согласия пациента на медицинское вмешательство // Научные труды первого Всероссийского съезда по медицинскому праву.- М., 2003.- Т. 1.- С. 93-96.

59. Зальмунин Ю.С. Врачебные ошибки и ответственность врачей: Атореф.дис. . канд. мед. наук.- JI.,1950.- 12с.

60. Зборовский А.Б., Гуглин Э.Р. О некоторых источниках врачебныхошибок // Тер. архив.- 1975.- №10.- С.53-55.

61. Зубик Т.М., Финогенов Ю.П. Методика и структура ведения клинической истории болезни инфекционных больных // Руководство по инфекционным болезням.- СПб., 2000.- С.898-919.

62. Ивашкин, В.Т. Вирусы гепатитов В и С: эпидемиология, роль в патогенезе, острых и хронических заболеваний печени / В.Т. Ивашкин, А.И. Хазанов, A.C. Васильева и др. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1995. - № 2. - С. 15 - 20.

63. Ивашкин, Т.В. Болезни печени и желчевыводящих путей / Под ред. В.Т. Ивашкина. -М.: ООО «Издат. дом «М-Вести», 2005. 536 с.

64. Каира, А.Н. Вирусные гепатиты в Московской области: эпидемиология и профилактика / А.Н. Каира, Г.В. Ющенко // Эпидемиол. и инфекц. бол. — 2001.-№5.-С. 7-10.

65. Калитеевский П., Смольянников А. Врачебные ошибки и квалификацияврача//Врач.- 1995.- №12.- С.39-41.

66. Карпенко, С.Ф. Состояние некоторых факторов резистентности у больных острым вирусным гепатитом В при различных методах лечения: автореф. дис. . канд. мед. наук / С.Ф. Карпенко.- М., 1999.- 16 с.

67. Канунникова JI.B. Правовая информация медицинского персонала ипациентов: оценка и перспективы // Научные труды первого Всероссийского съезда по медицинскому праву.- М., 2003.- Т. 1.- С. 257

68. Канунникова JI.B., Фролов Я.А., Фролова Е.В. О правовых проблемахврачебной (медицинской ошибки) // Мед. право.- 2003.- №2.- С.22-23.

69. Канунникова JT.B, Фролов Я.А., Фролова Е.В. Проблемы правовойрегламентации в сфере охраны здоровья граждан // Вестн. новых мед. технологий.- 2003.- №1/2.- С. 103.

70. Калмыкова М.А., Фрейдин Ю.Л., Шкловский-Корди Н.Е.

71. Информированное согласие пациента на исследование и лечение // Тер. архив.- 2000.- №12.- С.70-72.

72. Карасева J1.A. Пациенты и медицинские работники о своихзаконодательных правах // Экономика здравоохранения.- 2004.-№5.-С.56-59.

73. Кассирский И.О. О врачевании.- 2 изд.- М.: Аслан, 1995.- 204с.

74. Клерк, Э.Де. Перспективы лечения вирусного гепатита В / Э. Де Клерк // Клин, микробиол. и антимикроб, тер. 2000. — Т. 2, № 3. - С. 4 — 18.

75. Климова, Е.А. Фульминантные гепатиты с летальным исходом: этиология и особенности их течения / Е.А. Климова // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1998. - № 5. - С. 40 - 44.

76. Комаров Ю.М. Основные направления развития здравоохранения РФ вближайшие годы // Врачебная газета.- 2001.- №3.

77. Ковалевский М.А. Правовое значение профессиональных стандартовмедцеятельности // Здравоохранение.- 2002.- №4,- С.161-165.

78. Концевич И.А. Долг и ответственность врача,- Киев: Вища школа, 1983.108с.

79. Ластовецкий А.Г, Ликстанов М.И., Пташинский Р.И и др. Проблемы119медицинского права и здоровье // Актуальные проблемы правовогорегулирования медицинской деятельности: Материалы первой Всерос.науч.-практ. конф.- М., 2003.- С. 134-135.

80. Левина Л.Д., Амбалов Ю.М., Пройдаков М.А. Использованиеалгоритмов и клинических задач в целях улучшения практическойподготовки субординаторов // Материалы зональной методическойконференции.- Тюмень, 1998.- С.113-115.

81. Лейбович Я. Л. Врачебные ошибки и привлечение врачей кответственности // Вопросы здравоохранения.- 1928.- №10.- С. 12.

82. Лейбович Я.Л. Врачебные ошибки и незаконное врачевание. Судебнаяответственность врачей.- Л.; М., 1926.- С.84.

83. Лобзин Ю.В., Финогенов Ю.П., Винаклеен Ю.А. и др. Маскиинфекционных болезней.- СПб.: Фолиант, 2002.- 199с.

84. Лобзин, Ю.В. Вирусные гепатиты: клиника, диагностика, лечение / Ю.В.

85. Лобзин, К.В. Жданов, М.В. Волжанин, Д.А. Гусев. СПб., 2003. - 192 с.

86. Львов, Д.К. Вирусные гепатиты от А до в и далее / Д.К. Львов // Журн.микробиол. 1997. - №1. - С. 70 - 77.

87. Маевская, М.В. Основные принципы лечения гепатита В / М.В.

88. Маевская // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2003.1. Т. 13, №2.-С. 21-27.

89. Майер, К.-П. Гепатит и последствия гепатита: практ. руководство. 2-еизд., перераб. и доп. / К.-П. Майер; пер. с нем. М.: Гэотар Медицина,2004.-720 с.

90. Максимов И.Л., Мороз В.В., Тучина Л.М. Этико-правовые аспектыдеятельности врачей в современных условиях // Актуальные проблемыправового регулирования медицинской деятельности: Материалы первой

91. Всерос. науч.-практ. конф.- М., 2003,- С. 294-295.

92. Максимов И.Л., Гурылева М.Э. Уход от патерналистской модели:требование времени или закономерность? // Актуальные проблемыправового регулирования медицинской деятельности: Материалы второй

93. Всерос. науч.-практ. конф.- М., 2004.- С.51-53.

94. Малеин Н.С. Гражданский закон и права личности.- М.: Юрид. лит., 1981.-216с.

95. Малеина М.Н. Человек и медицина в современном праве.- М.: Медицина, 1995.- 259с.

96. Мальцев C.B. К вопросу оценки качества медпомощи на уровне первичного звена здравоохранения города // Материалы 17 Пленума ВОСМ.- М.; Владимир, 2003.- С.90-92.

97. Мамон, А.П. Клинические критерии фульминантной формы вирусного гепатита / А.П. Мамон, Д.А. Валишин, М.А. Маионт и др. // Инфекционные болезни: диагностика, лечение, профилактика: материалы VI Рос.-Итальянской конф. СПб., 2000. - С 158.

98. Маммаев, С.Н. Фульминантная печеночная недостаточность: критерии диагноза и лечение / С.Н. Мамаев // Клин, перспективы гастроэнтерол., гепатол. 2002. - №1. - С. 2 - 8.

99. Марковин И.В. К вопросу о судебной ответственности врачей // Суд.мед. экспертиза.- 1928.- №8.- С.81-95.

100. Мартынов Г.В., Евдокимов П.П. К вопросу анализа ошибок клинической диагностики // Здравоохранение РФ.- 1980.- №5.- С.41-42.

101. Мицкевич А.В. Контроль качества медицинской помощи // Актуальныепроблемы правового регулирования медицинской деятельности: Материалы второй Всерос. науч.-практ. конф.- М., 2004.- С.350-352.

102. Моисеев B.C. Врачебные ошибки: факторы объективные и субъективные

103. Практ. врач.- 1996.- №4,- С.54-55.

104. Моисеев С.Г. Медицина, основанная на доказательствах // Врач.- 2000.12.- С.4-8.

105. Молчанов В.И. Юридическое значение истории болезни.- JL: Медицина,1987.-32с.

106. Мыльникова И.С. Врачебная ошибка и перспективы судебной практикипо искам пациентов к врачам // Главный врач.- 1996.- №4.- С.94-97.121

107. Мыльникова И.С. Этико-правовые вопросы рационированиямедицинской помощи // Мед. право и этика.- 2001,- №4.- С.3-5.

108. Мыльникова И.С. Правовое обеспечение здравоохранения и судебнаяпрактика при рассмотрении "медицинских" дел // Мед. право и этика.2001.- №2.- С.3-9.

109. Николаев К.В., Тишура A.A. Основные ошибки медицинских учрежденийпри оказании медицинской помощи гражданам // Здравоохранение.2003.-№2.- С. 33-40.

110. Новицкий В.А., Пчелин В.В., Смолянинов А.Б. Дифференциальнаядиагностика внутренних болезней и типичные диагностические ошибкиврача-терапевта.- СПб., 2002.- 590 с.

111. Новоселов В.П. Ответственность работников здравоохранения запрофессиональные правонарушения.- Новосибирск: Наука, 1998.- 231с.

112. Огарков И.Ф. Врачебные правонарушения и уголовная ответственность заних.- М.: Медицина, 1966,- 196с.

113. Ожегов С.И. Словарь русского языка.- М.: Госизд. иностр. и нац.словарей, 1952.- С.848.

114. Онищенко, Г.Г. Актуальные вопросы эпидемиологии и профилактикивирусных гепатитов В и С в Российской Федерации / Г.Г. Онищенко,

115. И.В. Шахгильдян // Журн. микробиол. 2000. - №1. - С. 50 - 54.

116. Онищенко, Г.Г. Вирусные гепатиты / Г.Г. Онищенко.- М.: Медицина,2002.- 48 с.

117. Онищенко, Г.Г. О государственных мерах по предупреждениюраспространения в Российской Федерации заболеваемости вируснымигепатитами / Г.Г. Онищенко // Эпидемиол. и инфекц. бол. 2002. - №3. 1. С. 4 8.

118. Онищенко Г.Г. Эпидемиологические особенности вирусных гепатитов /

119. Г.Г. Онищенко // Журн. микробиол. 2002. - №1. - С. 50 - 54.

120. Осипов А.И., Бунин Ю.Н., Кладов С.Ю. и др. Причины врачебныхдиагностических ошибок по результатам анализа «врачебных дел» //122

121. Бюлл. Сибирской мед.- 2003.- №2.- С. 56-60.

122. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан. М., от 22.01.935487-1, с изм. от 02.12.00.

123. Оценка качества и эффективности медицинской помощи: Метод.указания / НИИ соц. гигиены, экономики и управленияздравоохранением им. H.A. Семашко.- М., 1995.- 79с.

124. Отраслевая целевая программа "Управление качеством вздравоохранении на 2003-2007 годы" (Проект) // Проблемы управленияздравоохранением.- 2003.- №1(8).- С.81-86.

125. Павлова Н.В. Права пациентов в основах законодательства РФ: проблемыправового регулирования // Актуальные проблемы правовогорегулирования медицинской деятельности: Материалы второй Всерос.науч.-практ. конф.- М., 2004.- С. 194-197.

126. Пашинян Г.А., Беляева Е.В., Ромодановский П.О. Об оценке качествамедицинской помощи при причинении вреда здоровью в случаяхнеблагоприятных исходов// Суд. мед. экспертиза.- 2000.- №2.- С. 14-18.

127. Пермяков А.Р. Характерные врачебные ошибки в клинике внутреннихболезней//Тер. архив.- 1991.-№2.- С.111-120.

128. Пищита А.Н., Гончаров Н.Г., Ерофеев C.B. Права пациентов иинформированное согласие // Актуальные проблемы правовогорегулирования медицинской деятельности: Материалы второй Всерос.науч.-практ. конф.- M., 2004.-С. 84-85.

129. Пищита А.Н., Гончаров Н.Г., Ерофеев C.B. Медицинская карта ипроблемы ее совершенствования // Актуальные проблемы правовогорегулирования медицинской деятельности: Материалы первой Всерос.науч.-практ. конф.- М., 2003.- С. 219-220.

130. Пищита А.Н., Стеценко С.Г., Парашич И.М. Проблема реализации правапациента на добровольное информированное согласие // Актуальныепроблемы правового регулирования медицинской деятельности:

131. Материалы второй Всерос. науч.-практ. конф,- М., 2004.- С. 123-124.

132. Поздеев А.Р., Авзалова Ф.Р. Некоторые дефекты ведения медицинскойдокументации в лечебно-профилактических учреждениях // Проблемы экспертизы в медицине.- Ижевск, 2001.- С.26-28.

133. Покровский, В.И. Инфекционные болезни. Руководство для врачей /

134. B.И. Покровский. М.: Медицина, 1996. - 528 с.

135. Подымова, С.Д. Болезни печени. Руководство для врачей / С.Д. Подымова. М.: Медицина, 1998. - 544 с.

136. Подымова, С.Д. Острый вирусный гепатит: эпидемиология, клинические проявления, диагностика различных этиологических вариантов / С.Д. Подымова // Рус. мед. журн. 1998. - Т. 6, № 7. - С. 449 - 458.

137. Померанцев В.П., Копалова С.М. Ошибочный диагноз: причины, последствия, пути предупреждения // Клин, мед.- 1993.- №1.- С.40-43.

138. Поркшеян О.Х. Ошибки и правонарушения в профессиональноймедицинской деятельности врача.- JL: Медицина, 1979.- С.89-99.

139. Постовит В.А. О диагностических ошибках // Клин, мед.- 1991.- № 9.1. C.99-103.

140. Приз Е.В. Юридические механизмы защиты пациентов и деятельностьорганов управления здравоохранением // Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности: Материалы первой Всерос. науч.-практ. конф.- М., 2003.- С. 190-191.

141. Приказ МЗ РФ и ФФОМС «О совершенствовании контроля качествамедицинской помощи населению РФ» №363 / 77 от 24.10.96 г., 24с.

142. Приказ МЗ РФ №73 4.03. 2000 г «Об утверждении методическихрекомендаций «Территориальная система обеспечения прав граждан в условиях ОМС» №73 от 4.03. 2000 г., 28с

143. Пристансков В.Д. Ятрогения в системе норм уголовного закона //

144. Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности: Материалы первой Всерос. науч.-практ. конф.- М., 2003.-С. 143-149.

145. Раскатов Р.В. О совершенствовании правового регулирования вздравоохранении // Актуальные вопросы медицины.- Ижевск, 1992.-Вып. 2.- С. 16-19.

146. Ригельман Р. Как избежать врачебных ошибок.- М.: Практика, 1994.208с.

147. Рыков В.А., Оздоев А.Д., Ушакова JI.B. Правовые последствияошибочного диагноза // Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности: Материалы второй Всерос. науч.-практ. конф.- М., 2004.- С. 369-371.

148. Рямова, Е.П. Особенности вирусных гепатитов сочетанной этиологии / Е.П. Рямова // Инфекционные болезни в практике терапевта. Харьков, 2001.-С. 226-227.

149. Сабанов В.И., Попова В.Г. Качество медицинской помощи иконфликтность в системе «Врач-пациент» в зависимости от формы оплаты труда в амбулаторно-поликлинических учреждениях // Экономика здравоохранения.-2004.- №5/6.- С.54-59.

150. Савельева E.H. Социальная медицина и организация здравоохранения.

151. М.: Медицина, 1998.- С.487-517.

152. Свиридов В.А., Нигмаллин Н.Ш. Представление в адрес ЛПУ, как одна изформ анализа и профилактики дефектов оказания медицинской помощи // Материалы 17 Пленума ВОСМ.-М.; Владимир, 2003.- С.38-39.

153. Северова Е.Я., Копелев М.Р., Припускова М.Н. О профессиональнойответственности врача // Сов. мед.- 1983.- №1.- С.60-62.

154. Сергеев Ю.Д. Профессия врача: юридические основы.- Киев: Вищашкола, 1988.- 208с.

155. Соловьева, И.Л. Эпидемиологическая характеристика гепатита В в Ульяновской области в 1991 2004 гг. / И.Л Соловьева, Е.И. Микава, Д.А. Бородков и др. // Инфекц. бол. - 2006. - Т.4, №3. - С. 93 - 94.

156. Сергеев Ю.Д. Медицинское право в Российской Федерации // Мед.право.-2003.- №2.- С.3-6.

157. Сергеев В.В., Захаров С.О. Медицинские и юридические аспектыврачебных ошибок //Здравоохранение РФ.- 2000.- №1.- С.7-9.

158. Сергеев Ю.Д., Ерофеев C.B. Неблагоприятный исход оказаниямедицинской помощи.- М.; Иваново, 2001.- С.284.

159. Сергеев Ю.Д., Ерофеев С. В. Ненадлежащее оказание медицинскойпомощи актуальная медико-юридическая проблема // Научные труды первого Всероссийского съезда по медицинскому праву.- М., 2003.- Т. 1.- С. 17-20.

160. Сергеева Е.О. Правовой режим информации о рисках медицинскоговмешательства // Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности: Материалы второй Всерос. науч.-практ. конф.- М., 2004.- С. 208-210.

161. Сибилев Д.И. Медико-социальная характеристика ЛПУ как объект права

162. Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности: Материалы второй Всерос. науч.-практ. конф.- М., 2004.-С. 352-354.

163. Симованьян Э.М., Плескачев А.Д., Бовтало Л.Ф. и др. Инфекционныеболезни у детей: Справочник в вопросах и ответах.- Ростов н/Д.: Феникс, 2002.- 787с.

164. Скрибару Г., Чорнея Т. Врачебные ошибки и врачебная тайна // Медицина и деонтология.- М., 1983.- С.91-100.

165. Соринсон, С.Н. Вирусные гепатиты 2-е изд., перераб. и доп. / С.Н. Соринсон. - СПб.: Теза, 1998. - 325 с.

166. Спасова А.П., Зильбер А.П. Представление врачей о проблемахмедицинского права // Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности: Материалы первой Всерос. науч.-практ. конф.- М., 2003.-С. 103-107.

167. Старченко A.A., Фуркалюк М.Ю., Кочергина Г.А. Качество медпомощикак предмет судебного разбирательства // Здравоохранение.- 2003.- №3.-С.41-48.

168. Стеценко С.Г. Защита прав пациента и информированное согласие //

169. Здравоохранение.-2002.- №12.- С.129-135.

170. Стриханов С.Н., Горелик В.Н., Лебедев В.В. и др. Диагностические тактические ошибки оказания неотложной помощи инфекционным больным на догоспитальнолм этапе // Кубанские научные вести.- 1994.-№5/6.- С. 34.

171. Султанов И.Я. О некоторых, так называемых объективных причинах диагностических ошибок в практической деятельности врачей // Вестник Российского университета дружбы народов.- 2002.-№3.- С. 64-68.

172. Тейлор Р.Б. Трудный диагноз. В 2 т. Т. 1.- 2 изд.- М.: Медицина, 1992.-640с.

173. Тимофеев И.В., Леонтьев О.В. Медицинская ошибка: Медикоорганизационные и правовые аспекты.- СПб.: ООО «Издательство ДНК», 2002.- 80с.

174. Тихомиров A.B. Медицинское право: Практ. пособие.- М.: Статут, 1998.442с.

175. Тихомиров A.B. Правовое значение документации в медицине //

176. Здравоохранение.-2000.- №4.- С.167-180.

177. Тихомиров A.B. Правовой режим информации, предоставляемойпациенту // Здравоохранение.-2001.- №7.- С. 161-171.

178. Томилин В.В., Соседко Ю.И. Судебно-медицинская оценка дефектовоказания медицинской помощи в учреждениях здравоохранения РФ // Суд. мед. эксп.- 2000.- №1.- С.3-7.

179. Томилин В.В., Соседко Ю.И. Обоснование основных понятий дефектовоказания медицинской помощи // Суд. мед. эксп.- 2000.- №6.- С.4-6.

180. Турилина Е.А. Права пациентов: проблемы правовой защиты // Научныетруды первого Всероссийского съезда по медицинскому праву. М., 2003 .-Т. 1.- С. 179-182.

181. Тыгай Н.Д., Колосов П.В. Контроль качества медицинской помощи //

182. Здравоохранение.- 1996.- №3.- С.9-32.

183. Улащик B.C. О врачебных ошибках и путях их предупреждения //

184. Здравоохранение Белоруссии.- 1994.- №3.- С.56-61.

185. Улащик B.C. О врачебных ошибках и путях их предупреждения //

186. Здравоохранение Белоруссии.- 1994.- №3.- С.56-61.

187. Федотов П.И. Трудности и ошибки клинической диагностики призаболеваниях, обусловленных инфекциями // Трудности и ошибки клинической диагностики.- Владивосток, 1992.- С. 114-129.

188. Филатов В.Б., Коротких Р.В., Лукова Н.Х. Этические и правовые основывзаимоотношений врача и пациента // 3дравоохранение.-2003.- №3.-С.173-175.

189. Хазанов, А.И. Функциональная диагностика заболеваний печени / А.И. Хазанов. М.: Медицина, 1998. - 301 с.

190. Хохлов В.В., Хозяинов Ю.А. Медицинские правонарушения.- Смоленск:1. Б.и., 2000.- 180с.

191. Хузиева JI.B. Правовые проблемы медицинских работников и пациентовпри оказании медицинской помощи. Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности: Материалы первой Всерос. науч.-практ. конф.- М., 2003.- С.313-315.

192. Хунданов JI.JI. Раздумья врача.- М.: Сов. Россия, 1983.- 103с.

193. Чавпецов В.Ф. Качество медицинской помощи и проблемыответственности врача//Медицинское страхование.- 1995.-№3.-С.68-70.

194. Цинзерлинг, В.А. Частота и причины летальных исходов вирусных гепатитов / В.А. Цинзерлинг, Д.В. Комарова, В.Е. Карев и др. // Эпидемиол. и инфекц. бол. 1999. - №6. - С. 28 - 33.

195. Чазов Е.И. Ошибки в диагностике,- М.: Медицина, 1988.- С.89-108.

196. Чазов Е.И. Диагностика и диагностические ошибки в современнойкардиологии//Тер. архив.- 1975.- №10.- С.19-25.

197. Чередниченко, Т.В. Лечение острых и хронических вирусных гепатитов у детей по программе протокола / Т.В. Чередниченко, В.Ф. Учайкин, О.Б. Ковалев // Педиатрия 2001. - Спец. вып.- С. 54-57.

198. ШамовИ.А. Искусство врачевания.-2 изд.-Ростов н/Д., 1982.- 170с.

199. Шаханина И.JI., Осипова Л.А., Радуто О.И. Экономический ущерб,наносимый инфекционными болезнями в РФ // Эпидемиол. и инфекц. болезни.- 2001.- №6.- С.58.

200. Шаханина, И.Л. Вирусные гепатиты в России в 2000 году: распространенность и экономические потери / И.Л. Шаханина, О.Н. Радуто // Материалы VIII Всероссийского съезда эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. М., 2002. - С. 85 - 86.

201. Шахгильдян, И.В. Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика) / И.В. Шахгильдян, М.И Михайлов, Г.Г. Онищенко. М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003. - 384 с.

202. Шерлок, Ш. Заболевания печени и желчных путей: практ. рук. / Ш. Шерлок, Дж. Дули; пер с англ; под ред. З.Г. Апросиной, H.A. Мухина. -М.: Гэотар Медицина, 1999. 864 с.

203. Штейнгардт Ю.Н., Сергеева В.П., Волкова Л.И. Избыточное обследование и фармакотерапия это достоинство или недостаток // Тер.архив.- 1984.-№1.- С.52-55.

204. Шмурун Р. О логике врачебного мышления, построении диагноза иошибках диагностики // Врач.- 1993.- №11.- С.41-45.

205. Шувалова Е.П., Осипова Г.И., Змушко Е.И. Ошибки в диагностикеинфекционных болезней.- М.: Медицина, 2001.- 222с.

206. Шувалова, Е.П. Инфекционные болезни / Е.П. Шувалова, Е.С. Белозеров, Т.В. Беляева, Е.И. Змушко. Ростов н/Д: Феникс, 2001. - 960 с.

207. Эдель Ю.П. Врачебные ошибки и ответственность врача: Автореф. дис. .канд. мед. наук.- Харьков, 1957.- 20с.

208. Ющук, Н.Д. Инфекционные болезни: Учебник / Н.Д. Ющук, Ю.Я. Вегенеров, Н.В. Астафьева и др. М.: Медицина, 2003. - 544 с.

209. Alberti, A. The interaction between hepatitis В virus and hepatitis С virus in acute and chronic liver disease / A. Alberti, P. Pontisso, L. Chemello et al. // J. Hepatol. 1995.-Vol. 22-P. 38-41.

210. Alter, M.J. Epidemiology and prevention of hepatitis В / M.J; Alter // Semin. Liver Dis.-2003.-Vol. 23, N 1. P. 39-46.

211. Antoon, De S. Health care workers and other workers at occupatcional risk of hepatitis В a Belgian perspective / De S. Antoon // Viral Hepatitis. -2001. - Vol.10, N 1. - P.5-6.

212. Annas G.R. The Rights of Patients: The Basic ACLU Guide to Patient Rights.

213. Ed.- Humana Press, Totova, New Jersy, 1992.-16.-314pp.

214. Beard R.R. Industrial Physician's Responsibilities To His Patients To

215. Management Confidential Records // J.VOEN.- 1989.- Vol.11, №l.-P.83-89.

216. Bernal, W. Acute liver failure: clinical features and management / W. Bernal, J. Wendon // Europ. J. Gastroenterol. Hepatol. 1999. - Vol. 11, N9. - P. 977-984.

217. Blum, H.E. Aktuelle diagnostik der virushepatitis / H.E. Blum // Dtsch. med. wochenschr. 1995. - Bd. 120. - S. 259 - 262.

218. Blum, H.E. Variants of hepatitis B, C and D virus: molecular biology and clinical significance / H.E. Blum // Digestion. 1995. - Vol. 56. - P. 85-95.

219. Bruce C.V. From the Health Care Financing Administration // JAMA.- 1995.-Vol. 273, №10.- P.766.

220. Chisari, F.V. Hepatitis B virus immunopathogenesis / F.V. Chisari, C. Ferrari // Clin. Exp. Immunol. 1995. - Vol. 13. - P. 29 - 60.

221. Conjeevaram, H.S. Occult hepatitis B infection: a hidden menace / H.S. Conjeevaram, A.S. Lok//Hepatology. -2001. Vol. 34,N 1. -P. 971-975.

222. Cuny, M.P. The dynamics of the immune response in acute hepatitis B: new lessons using new techniques / M.P. Curry, M. Koziel // Hepatology 2000. -Vol. 32, N5.-P. 843-849.

223. Dimond B. Confidentiality. 13: The notification of infectious diseases // Br. J. Nurs.- 2000.- Vol. 9.- P. 147-148.

224. Dusheiko, G. A pill a day, or two, for hepatitis B? / G. Dusheiko // Lancet. -1999 Vol. 353. - P. 1032 - 1033.

225. Dusheiko, G.M. Rolling review the pathogenesis, diagnosis and management of viral hepatitis / G.M. Dusheiko // Aliment. Pharmacol. Ther. -1994.-Vol. 8.-P. 229-253.

226. Fattovich, G. Natural history and prognosis of hepatitis B / G. Fattovich // Semin. Liver Dis.-2003.-Vol. 23, N 1. P. 47-58.

227. Feldman S.E., Spath P.L., Roblin D.W. The role for public health in reducing iatrogenic patient injuries // Jt. Comm. J. Qual. Improv.- 2001.- Vol. 27, №1.-P. 54-58.

228. Fleefwood J.E., Arnold R.M., Baron R.G. Giving answers or raising questions? // Journal of medical ethics.- 1989.- Vol.15, №3.-P. 137-142.

229. Ganem, D. Hepatitis B virus infection natural history and clinical consequences / D. Ganem, A.M. Prince // N. Engl. J. Med. - 2004.-Vol. 350. - P. 1118-1129.

230. Gromb S., Parneix P., Gachie J.-P. Medical liability: new obligations concerning information of patients on infectious risks // Medecine et131

231. Maladies Infectieuses.- 2004.- Vol. 34, Is. 3.- P. 123-124.

232. Grob, P.J. Hepatitis B: virus, pathogenesis and treatment / P.J. Grob //

233. Vaccine. 1998.-N16.-P. 11-16.

234. Harbarth, S. The economic burden of Hepatitis B in Germany / S. Harbarth, T.

235. Szucs, K. Berger et al. // Eur. J. Epidemiol.- 2000.- Vol.16, N 2.- C. 173177.

236. Harpaz, R. Transmission of hepatitis B virus to multiple patients from asurgeon without evidence of inadequate infection control / R. Harpaz, L. Von

237. Seidlein, F. Averhoff et al. // N. Engl. J. Med. 1996. - Vol. 334. - P. 549552.

238. Hyams, K.C. Risks of chronicity following acute hepatitis B virus infection: A

239. Review / K.C. Hyams // Clin. Infect. Dis. 1995. - Vol. 20. - P. 992 - 1000.

240. Isaacs S.L., Swartz A.C. The Consumer's Legal Guide to Today's Helth

241. Care.- Boston: Houghton Mifflin, 1992.-384p.

242. Jean Franco's, G. Health care workers and other workers anoccupational risk of hepatitis B a perspective from France / G. Jean

243. Franco's // Viral Hepatitis. 2001. - Vol.10, N 1. - P.4-5.

244. Jacobson P.D. Medical Malpractice and the Tort-System // JAMA.- 1989.

245. Vol.262, №23.- P.3320-3327.

246. Kane, M. Global programme for control of hepatitis B infection / M. Kane //

247. Vaccine.-1995.-Vol. 13, Suppl.l. P. 47-49.

248. Katz A.R., Manea S.J., Sasaki D.M. Leptospirosis on Kauai: Investigation of acommon source waterborne outbreak // Am. J. Public. Health.- 1991.-Vol.81.- P.1310.

249. Kaufmann A.F., Weyant R.S. Leptospiraceae // Manual of Clinicfl

250. Microbiology.- 6 th ed.- Washington: ASM Press, DC, 1995.- P.621.

251. Kenneth S.A. Medical Liability Reform. A conceptual Framtwork // JAMA.1988.- Vol.260, №1.- P.68-72.

252. Kuritzky L. Infection, infidelity, and informed patients // Hospital Practice

253. Office Edition).-1996.-Vol. 31.- P. 117-118.

254. Laine C., Daidroff F. Patient-centered Medicine // JAMA.- 1996.- Vol. 275, №2.- P.152-156.

255. Lee, W.M. Medical progress: hepatitis B virus infection / W.M. Lee // N. Engl. J. Med. 1997.-Vol. 337. - P. 1733-1745.

256. Leenen H., Gevers S. Pinet G. The Rights of Patient in Europe. Deventer: WHO, EURO, 1993.-189 p.

257. Lok, A.S. Management of hepatitis B 2000, Summary of a Workshop / A.S. Lok, E.J. Heathcote, J.H. Hoofnagle // Gastroenterology.-2001.-Vol 120. P. 1828-1853.

258. Mahoney, F.J. Update on diagnosis, management and prevention of hepatitis B virus infection / F.J. Mahoney // Clin. Microbiol. Rev. 1999. -Vol. 12, N2.-P. 351-366.

259. Mas, A. Fulminant hepatic failure / A. Mas, J. Rodes // Lancet. 1997. - Vol. 349.-P. 1081 - 1085.

260. McFarland L.V. Epidemiology of infectious and iatrogenic nosocomial diarrhea in a cohort of general medicine patients // American Journal of Infection Control.-1995.-Vol. 23, №5.- P. 295-305.

261. Moore C. Need for a patient advocate // J. Amer. Med. Assoc.- 1989.-Vol. 262, № 2.- P. 259-260.

262. Nowak, M.A. Viral dynamics in hepatitis B virus infection / M.A. Nowak, S. Bonhoeffer, A.M. Hill et al. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1996. - Vol. 93.-P. 4398-4402.

263. Pierre Vayre. Nosocomial pathology: medico-legal incidences in surgical practices // Bull. Acad. Natl. Med.- 2003.- Vol.187, №9.- P.1695-1705.

264. Reid W.K. The Role of the Health Service Ombudsman // Health Bulletin.-1995.- Vol. 53, №6.- P. 349-352.

265. Releases & Arbitration Agreements between Patients & Physicians // Texas Med.- 1998.- Vol. 84, №8. P. 60-62.

266. Rosovsky L. The Canadian Patient's Book of Rights. -2nd Ed. Doubleday Can. Lim. Toronto, 1994.- 242 p.

267. Scolan V., Telmon N., Rouge J.C., Rouge D. Medical responsibility and nosocomial infections // Rev. Med. Interne.- 2000.- Vol. 21, №4.- P. 361-367.

268. Shann F. Uses of error: the wrong research costs lives // Lancet.- 2001.- Vol. 357, №9269.- P. 1691.

269. Sikorska K., Laniec M., Buraczewska A. et al. Iatrogenic hepatitis B, non-A non-B, and C virus infections acquired in health service institutions of the Gdansk province in 1986-1995 //Przeglad Epidemiologiczny. 1997.- Vol.51, №3.- P.229-237.

270. Sonderegger-Iseli K., Burger S., Muntwyler J., Salomon F. Diagnostic errors in three medical eras: a necropsy study // Lancet.- 2000.- Vol. 355, №9220.-P. 2027-2031.

271. Tesselaar J. Infection prevention sometimes conflicts with patient privacy. Protocol for needle injuries // TVZ.-1998.-Vol. 108.- P.12-13.

272. Trilla A. Infectious diseases, bioethics and research // Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clinica.-1997.-Vol. 15.- P.127-128.

273. Wilder M.H. Potential for error in TB algorithm // American Journal of Infection Control.- 1998.-Vol. 26, №1.- P.81-82.

274. Woodruff, B.A. Prevalence of hepatitis A, hepatitis B and hepatitis C virus infections in an institution for persons with developmental disabilities / B.A. Woodruff, E. Vazquez // Am. J. Ment. Retard. 2002. - Vol. 107, N 4. P. 278-292.