Автореферат и диссертация по медицине (14.00.41) на тему:Проблемы патогенеза, клиники и лечения методами гемодиализа, гемосорбции и плазмафереза уремической интоксикации при хронической почечной недостаточности

Г)!\

15 ДО ^

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ И ИСКУССТВЕННЫХ ОРГАНОВ

На правах рукописи

АКАЛАЕВ РУСТАМ НУРМУХАМЕДОВИЧ

УДК 616-77:616.61-008.64-08

ПРОБЛЕМЫ ПАТОГЕНЕЗА, КЛИНИКИ И ЛЕЧЕНИЯ МЕТОДАМИ ГЕМОДИАЛИЗА, ГЕМ0С0РБЦИИ И ПЛАЗМАФЕРЕЗА УРЕМИЧЕСКОЙ ИНТОКСИКАЦИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

14.00.Л1. — трансплантология и искусственные органы

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой стененн доктора медицинских наук

МОСКВА — 1996 г.

Работа пынолнена в Республиканском центре гемодиализа клиники ВТОРОГО ТАШКЕНТСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО ИНСТИТУТА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

Научный консультант: лауреат государственной премии СССР, академик АН РУз, доктор биологических наук, профессор Б. А. Ташмухамедов

Официальные оппоненты: лауреат Государственной премии СССР,

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор 10. М. Лопухин: лауреат Государственной премии СССР, заслуженный деятель пауки РФ доктор медицинских наук, профессор В. В. Сура; доктор медицинских паук, профессор Л. Б. Баева;

Ведущее учреждение — научный центр хирургии РАМН

Защита состоится 1996 г. в час. на

заседании диссертационного Сонета Д.074.34.01 при Научно-псследонательском институте трансплантологии и искусственных органон МЗ и МП России по адресу: 123436, Москва, ул. Щукинская, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан „Щ/f "^¿Áfi-JtA^1996 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор А. А. ПИСАРЕВСКИЙ

Актуальности работы. Применение программного гемодиализа при юченш терминальной стадии хронической почечной недостаточности 'тсХПН) показало его высокую зффективнссть. и позволяло продлить гаань тяжелейшего контингента Сольных на многие 'годы. Вместе с тем, фодлеЕая жизнь Сольных, гемодиализ не позволяет добиться их пелно-?знной реабилитации. В течение всего периода лечения Сольные нре-5ываот, как правило, в состоянии субуремии. И зто несмотря на то, по проведением гемодиализа удаётся снизить гиперааотемию до суб-юрмальнкх цифр, откоррегираватъ водно-злектралитный и кислотно-цепочный балансы, т.е. относительно нормализовать всэ, что считается хагофизиологическсй сущностью уремической интоксикации.

В связи с вышеизложенным представляется весьма актуальным научение патогенеза, клинического течения и'оценки эффективности 5атоксикации уремической интоксикации у больных тсХПН.

Дедь исследования - изучение патогенетических механизмов развития уремической интоксикации и разработка на этой основе способов диагностики и лечения комбинацией методов экстраксрпораль ней цетоксикашш больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности (тсХПН).

Для достижения цели были определены нижеследующие задачи;

1. Дать клиническую оценку зависимости тяжести состояния больных тсХПН от уровня уремической интоксикации.

2. Изучить по группам тяжести состояния больных тсХПН степень поражения центральной и периферической нервной системы кдинико-нейрофизиологическиш методами исследования..

3. Выделить из сыворотки крови больных тсХШ пул пептидов средней молекулярной массы (ПСШ) ответственных за клиническую картину уремической интоксикации и изучить его нейротоксические и мембрана-трапные свойства.

4. Определить физическое состояние и изменения состава мемб-

ран эритроцитов у Сольных тсХПН.

5. Выявить влияние уремической интоксикации на иммуннуа систему (Зольных тоХПН и провести анализ их корреляций.

6. Провести лабораторный мониторинг комбинаций сочетаяного применения гемосорбций и лечебного плаамафереза у сольных тсХПК на фоне программного гемодиализа.

Научная новизна работы. На основании комплексного кдиняческо го, алектронейрофизиологическаго, биофизического,иммукологическо го и биохимического исследований впервые выявлены этиопатогенетн-ческие механизмы развития"уремической интоксикации при тсХПН. Показано, что при эндогенной интоксикации в связи с нарастающей ней ротоксичностыз сыворотки'крови на фоне полиорганкьк нарушений, в значительной степени страдает нервная система Сольных. Установлен но, что нейротоксвдйость обусловленвз подфрачцией IV-3 состоящей из пула ПСММ, обладавших выраженным каналоформерным и мембранотро пным аффектом.' Выявлено уменьшение электрической стабильности и изменение, состава мембран эритроцитов, происходящее за счет заутренней перестройки, обусловленной изменениями внутриклеточных структур в условиях .воздействия уремической интоксикации. Результат исследования расширяют имеющиеся представления о механизмах разви тия вторичного иммунодефшнтз при уремической интоксикации и -открывают новые пути для разработки методов коррекции и' дэтоксикаци при ХИН. . ч

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клиническая' картина, уремической интоксикации и. тяжесть сос тояния больных тсХШ определяется аккумуляцией пуда ПСММ.

2.ПСШ - нейротоксины с мембранотродным, каналоформерным и и муносупрессивкым механизмом действия.

- з -

2. При лечении больных тсХПН программным гемодиализом наиболее эффективным является комбинированное к сочетанное применение гемо-сорбции и плагмафереза.

Практическая значимость работы. Р&зульгаты исследования раскрывают некоторые патогенетические' механизмы рзззитин клинической картины уремической интоксикации и на основе полученных данных возможна разработка комбинаций катодов заместительной- терапии. Разработаны эффективный и простой экспресс-метод определения ПСШ и им-муноферменткая тест-система для определения ПСШ на макроуровне.

' Внедрение в практику. На оскпЕакии полученных результатов: изданы 2 методические рекомендации, разработано и внедрено 30 рационализаторских предложения. . .•''-■

Апробация работы",- Материалы диссертации докладывались на второй конференции урологов Казахстана (Дкзмбуд,1979), VIII Всесоюзной конференции по пересадке органов и тканей (Баку,1379), II Всесоюзном съезде нефрйлогов (Баку, 1980), II научно-практической кон-> ференции врачей клинической больницы- Минздрава УзССР (Ташкент, 1980), V-Пленуме.правления Всеесгазного научного общества нефрологов (Рига,1982), 1 Белорусской конференции "Сорбционяые методы де-гоксикации в клинике" (Манок, 1983), ;V1 Пленуме правления Всесоюзного научного общества нефрологов (Ташкент,1984), X Всесоюзной научной конференции по трансплантации оганов (Киез,1985), III Пленуме Союзной'проблемной комиссии "Нефрология" (Кишинев,1S85), XV Всесоюзном съезде-акушеров-тиненологов (Махачкала, 1989), 4 Всесоюзном съезде специалистов по клинической лабораторной диагностике • (Ивано-Франковск,1991), 1 Республиканском съезде иммунологов и ал-иергологов УвССР (Самарканд,1991), Ученом совете института физио-йогии и биофизики клетки АН РУ (Ташкент,1993), городском научном

обществе терапевтов (Ташкент,1994), городском научном обществе невропатологов (Ташкент,1&94), I международном конгрессе во внутренней медицине стран Центральной Азии (Ташкент,1934), научной конференции 2-ю ТашГосШ (Таакеят,1995), .Республиканской конференции с международным участием "Раны и раневая инфекция" (Андижан, 1335), VII международном конгрессе токсикологов (Сиэтл,Еалзш гтон,(ЗЛА, 1995),, на конгрессе ЕХШ010Х'95 (Прага,Чехия, 1995)..

Публикации. По теме диссертации опубликовано 43 научные работы, получено 1 автороте свидетельство и 30 удостоверений на" рационализаторские предложении.

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста. Состоит ив введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использс ванной литература, кашавцего 203 СНГ и .209 иностранных источни ка. Работа иллюстрирована 55 таблицами и 74 рисунками.

Выражаю искреккт благодарность научному консультанту акаде мику АН РУз Б.АЛашухамедову, акздешку АН РУз У. А.Арипову и кс лективу Центра гемодиализа га всестороннюю помощь оказаннуи в щ цессе выполнения даяной работы.

. Кдкничес-кии материал и методы исследований.

•Обследованы 732 больных тсХПН, из■находившихся на лечении I Республиканском центре трансплантации почек при Клинической болз вице N 1 МЗ РУз (175). и в Республиканском центре гемодиализа Юп нкки 2 ТайГосМИ (557). Мужчин было 485 человек (652), женщин-24: (34а).Возраст больных колебался от 1Б до 69 лет, в среднем - 36 Большую часть больных к развитию тсХПН привели хронические тлом* рулонефрит - 59,6% и пиелонефрит - 21,9%; прочие эаболевания-18 По тяжести состояния больные, были разделены на 3 группы. П

вую группу средней тяжести состояния составили 348 больных - 47,5'; вторую - 188 бальных з тяжелом состоянии (55,77.) я третью группу составили - 196 больных в крайне тяжелом состоянии (26.8Х).

Контрольную группу составили 112 практически здоровых донора со станции переливания крови в Еозрасте от 19 до 42 лет. Среди них мужчин было 77 человек (73%), женщин -35 чэ.йозек (27*).

Клинический и лабораторный мониторинг проводился до начала а з процессе проведения программного гемодиализа, а также сочетаний проведения сеансов гемосорбщш и плазмафереза.

Контингент основных и контрольной групп подвергался комплексному обследованию, включающему традиционные клиника-лабораторные исследования, а'также применялись нижеследутации методы.

При клиническом обследовании больных использовались электроэнцефалография, электромисграфия и электронейромиография. Пул пептидов средней молекулярной массы (ПСММ) выделялся методом гелевсй хроматографии на сефэдэксах G-15, Б-25 я TSK-геле Тоуо Реаге HW-5Q Еоздействие уремической интоксикации и ПСММ на естественные и искусственные мембраны оценивалось по•изменению сияаптических миниатюрных потенциалов концевсй пластинки (МПКП) нервно-мышечного препарата лягушки и изменению проводимости бислойньк лишщных мембран (БЛМ). Структурно-функциональное состояние мембран клеток изучали ЯМР-спектроскопией и измерением электрической стабильности мембран эритроцитов.. Определялись перэкисяое окисление липидсз, фос-фолипидньм состав и активность эндогенных фосфолкпаз мембран эритроцитов. Оценка иммунного статуса больных при уремической 'гатск-сикации проводилась изучением клеточного и гуморального иммунитета. Изучалось влияние ПСММ на функционирование системы естественных киллеров (ЕК) и интерлэйкина-2 (ИЛ-2). Проводился синтез км-

ыуногенньк форм ШМ и изучалось их влияние на процесс антитело-образования.

Результаты исследований и их обсуждение-.

Клиническая оценка состояния 481 больного тсХПН по группам выявила, что среди основных и наиболее ранних субъективных и объективных признаков, ведущее место занимают симптомы указывающие порах.ениэ центральной и периферической нервной системы (табл. 1).

Таблица 1

Частота оснозных абцемоаговых субъективны?: признаков у 481 бального тсХПН по группам тяжести состояния

1 1 число 1 " 1 число 1 число 1 > 1 i

1 Симптомы больных 1 X больных 1 * больных 1 X 1

1 1 I тр. 1 1 Игр. III гр. 1 ! t i

1 ¡Головная боль . 124 1 ¡54,15 110 (86,61 121 1 ! ¡96,80!

|Головокружение 73 * 131,87 94 ¡74,01 - 1 - i t i

|Шум в.ушах 13 I 5,58 19 |14,96. 23 ¡22,051

!Обшзя слабость 203 (88,65 127 I 100 125 ! 100 j

\Раздражительность 175 176,65 107 184,25 78 ¡52,40

IПов.утомляемость 81 135,37 127 | 100 125 | 100

I Нарушение сна 79 |34,4S 118 ¡92,91 123 ¡98,40

¡Нарушение памяти 53 ]23,14 83 ¡65,35 121 ¡96,80

¡Онемение рук 71 |31,СО 72 ¡56,69 104 183,20

¡Слабость в руках 83 127,51 124 ¡97,63 87 ¡69,60

]Поликейропатия - i " 99 ¡77,35 108 186,40

1Есихич.нарушения - i 30 ¡23,62 1., , 110 ¡88,00 1

- ? -

Здектроэнцефазографическое (ЗЗГ) обследование. Оценка типов ЗЗГ проводилась по классификации Е.А.Жирмунской и В.С.Лосева(1684). < лиц.контрольной группы преобладали ЗЗГ 1-организованного и 2-ги-герсинхронного мсноритмичеокого типа (в сумме 90%), встречалось аеэначктельное количество кривых З-десинхронного и 4-дезорганизованного, с преобладанием альфа-активности, тала (в суше 10S). ЗЗГ 5 типа - дезорганизованного с преобладанием тэга и дельта-активности в контроле отсутствовали. В 1 группе больных средней тяжести состояния количество ЗЗГ 1 и 2 типов было резко снижено. Доминировали кривые 3, 4 и 5, патологически изменнённых типов ЗЗГ (в суше 86%). Во 2 и 3 группах тяжелых и крайне тяжелых больных доминировали кривые 4 и особенно 3 и 5 типов (рисл-А,Е,В,Г).

При определении типа ЗЗГ по альфа-индексу выявлено, что по мере усиления уремической интоксикации наблюдается уменьшение количества кривых, с высокой степенью и увеличение количества кривых с низкой степенью вьраженности альфа-ритма.

Анализ ЗЗГ в различных группах показал, что у больных развиваются ке только диффузные изменения биоэлектрической активности, но и.поражаются структуры ствола головного мозга. •

Причину столь многообразных клинических проявлений уремической интоксикации можно объяснить только воздействием нэйротокси-ческих веществ, аккумулирующихся в крови больных при тсХШ.

Электромиографичеокие (Э№) исследования. Установлено,что у больных тсХПН наблюдается существенные колебания амплитуды биоэлектрической активности мшц в зависимости от тяжести состояния ■ я выраженности интоксикации, обнаружено повышение фоновой биоэлек-тирческой' активности в состоянии покоя и при рефлекторных изменениях тонуса. В зависимости от тяжести состояния и выраженности кн-

"T-lTüTTKI-r Рис.IE.

!

fy^VWWs/vvyv^^ _

• • ' 4 ■

Рис.IB. • • РИС.1Г.

Puc.l.Электроэнцефалограммы больных тсХПН: 1A - III десинхронн тип (I группа), IE - IV дезорганизованный тип (II группа 1В - V дезорганизованный тип (III группа), 1Г - контроль

сксикации у больных происходило удлинение периода нервно-мызечясй ередачи, значительно снижалась амплитуда биоэлектрической актив-, ости мкиц при максимальны', по силе произвольных сокращениях мьшц-нтагонистов (тзбл 2).

Эдектрокейрсмиографическое обследование. Изучалась скорость эспространения возбуждения по двигательным волокнам n.mediar.us и .ulnaris обеих верхних конечностей и латентный период (ЛЮ нервно мышечной передачи з проксимальном и дистадьяом сегментах периодических нервоз (табл.3).

' Исследования показали, что отчетливое снижение скорости рас-расрзнеиия возбуждения по периферическим нервным стволям и увели-:ение латентного периода нервно-мьшечной передачи прямо пропорцио-iaibHO степени уремической интоксикация, что указывает на вовлечете в патологический процесс нерзко-мышечного аппарата.

Выявленные серьезные изменения со стороны зэрвной системы у ¡олъных тсХПН яеились поводом для целенаправленного изучения ней-•отоксичности сыворотки крови.

Нейротоксичность определяли методом регистрации синаптичес-сах потенциалов нервно-мышечного препарата лягушки (п. ischiaciicus •m.sartorius). Результаты исследований показали, что при воздейс-гаии 0,05 мл сыворотки крови больных незначительно снижалась вели-шна МПП. Увеличение частота МПКП сильно варьировало и зависело от зыраженности уремической интоксикации и тяжести состояния больных. 4мплитуда потенциала концевой пластинки (ПКП) первоначально увели-гивался, а после достижения максимума начинал снижаться и постепенно ответы полностью исчезали. Зто указывает на количественное исто-цение медиатора и нарушение нервно-мышечной перидачи, т.е. сыворотка крози больных тсХПН нейротоксична.

Таблица 2

Показатели биоэлектрической активности мышц ГЗМГ больных тоХПН по группам тяжести .соотояния

Функциональные пробы (М ср. в мкв) Максим. амплит. ВА при рефлект изменен тонуса Латентный период Максим, по силе сокращ. мышц сгибат. кисти АМШШТ. БА ВО внешне ПОКОЯЩ. антагонисте Максим, по силе сокращ. мышц разгиб, кисти Амплит. ЕА во внешне покоящ. антагонисте Максим, по силе сокращ. передне берцов. мышцы Амплит. БА во внешне покоящ. икронож мышце Максим, по силе сокращ. икроножной МЫШЦЫ Амплит. ВА во внешне покоящ. пербврц мышце

Группа тяжести состояния б-ых

I группа справа слева 16,Г 16,7 0,6 0,6 226,0 231,0 112,5 100,4 293,2 281,0 102,0 99,00 218,0 206,4 72,00 67,92 232,0 224,0 182,0 173,1

II группа справа слева 19,3 19,3 1,2 1,2 182,7 176,3 90,60 83,31 201,6 192,4 86, вО 80,60 189,0 176,0 55,60 51,76 167,3 153,3 135,8 127,4

III группа справа слева 23,0 23,0 1.9 1,9 137,4 123,9 69,'Об 61,30 153,1 147,0 61,70 57,30 144,5 137,1 34,00 33,18 139,9 132,4 133,7 125,9

Контроль справа слева 10,0 10,0 0,3 0,3 400,0 400,0 0 0 '420,0 420,0 0 0 380,0 380,0 0 0 '405,0 405,0 0 0

Таблица 3

Показатели отимуляционной электронейромиографии по двигательным волокнам периферических нервов верхних конечностей больных тсХПН в зависимости от тяжести состояния и уремичеажй интоксикации

Исследованный нерв Здоровые лица (контроль) Обследованные групп больных по тяжести состояния

средней тяжеоти (I группа) • Тяжелые (11 групп) Крайне тяжелые (III группа)

ЛП I ЛП 2 СРВ м/с М ± ш

м/с и/а м/с ЛП I ЛП 2 СРВ ЛП I ЛП 2 СРВ ЛП 1 ЛП 2 СРВ

Срединный нерв справа 3,03 +0,4 7,08 +0,5 56,4 +0,6 3,01 +0,2 8,02 +0,4 48,1 +1,5 3,82 ±1,6 9,65 +1.6 41,2 ±2,3 4,74 ±1,3 12,6 ±2,3 32,4 ±3,3

■ слева 3,08 +0,4 7,2 +0,6 55,2 +0,5 3,02 +0,1 7,30' +0,4 47,2 +1,2 3,92 +1,3 9,18 ±1.7 38,5 +2,3 4,65 ±1,2 12,2 ±2,3 31,8 ±3,4

Локтевой нерв справа 3,03 +0,4 7,1 +0,6 56,4 +0,5 3,04 +0,2 7,2 +0,5 52,3 +1,7 3,72 +1,4 9,71 +2,2 41,8 ±2,3 4,62 ±1,3 12,02 ±2,6 29,3 ±3,4

' слева 3,0 +0,4 6,9 +0,6 53,2 +0,5 3,01 +0,4 7,1 +0,3 49,1 +1,3 3,82 ±1,4 9,09 ±1,4 40,7 ±2,4 4,61 ±1,3 12,2 ±2,7 30,7 ±3,3

Изменение проводимости бисдойных дипидных мембран (ЕЛМ) происходящее вод воздействием сыворотки крови больных тсХПН указывает щ мембранотропный механизм действия уремической интоксикации. • . ЕЛМ формировались иг суммарной фракции фосфолшшдов бычьего мозга. Введение в кювету о £Л<* сыворотки крови больных от 0,2 до

I

1 мл сопровождалось линейным увеличением проводимости. Дальнейшие исследования выявили, что проводимость ЕЛМ при воздействии сывороткой крови больных вависит от их тяжести состояния. При этом с помоцьо техники регистрации .одиночных каналов обнаружено образование каналов проводимости. Канадоформерный эффект изучался воздействием 0,5 мл сыворотки крови тяжелых к крайне тяжелых больных- II .и III групп по обе стороны-мембраны. Через 2-3 мин наблюдали дискретные изменения проводимости мембран. Проводимость каналов укладывалась в интервале 110-120 пС. Полученные данные свидетельствуют о том, что сыЕоротка кровк больных тсХПН.обладает мембранотроп-ным и каналоформернкм эффектом.

.Исследование - методом гедевой хроматографии сыворотки крови проводилось фракционированием на колонке 1,0x100 см со скоростью 12 мл/час при элкзции 0,01. Ы буфером ацетата натрия на носителе се-фадекс &-15 (pH 6,7) ври длине волны 2S0 им у 175 бальных тсХПН.

Ка злвцконных диаграммах гелевой хроматографта фракционирования сыворотки крови выявлено три профиля криеых, характерных для каждой группы больных (рис.2А,Б,В). Элювдонкзя диаграмма контрольной группы представлена на рис.2Г. Количественная сценкз результатов исследования подсчитывалась по площади пиков, которая определялась как площадь треугольника в мм. На рисунках видно, что существенным отличием можно считать появление III пика и резко возраставши IV пик. Увеличивающиеся значения площади пиков соответ-

Рис.2В.

Саг щ- gjsjsg

Bf 6«. ьа-41. zz.

1г gl. sjÄfetV

щ ilk з rH

1 öm

ZZ. at- Щ „Li ¡\7tf V-'P Jgg

ж

РИС.2Г.

Рис.2. Элпционные диаграммы гелевой хроматографии фракционирования- сыворотки' крови больных тс/ПН: 2А - I группа,' 2Б - II' группа, 2S - III группа, 2Г - здоровые (контроль)

ствовали группам тяжести состояния больных.

Определение молекулярной массы пуда веществ аккумулирующихся при тсХПН проводилось методом идентификации при сопоставлении элю-ционных диаграмм гель-хроматографических фракций сыворотки крсвя больных, калибровочной кривой веществ-маркеров и по коэффициенту Va/Vo, где Va - объем выхода вещества, a Vo - свободный объём колонки. Молекулярная масса (Ш) пуда веществ III гель-хромзтографн-ческой фракции соответствует 2000-1300 Д, а IV фракции - 1000 Д.

Изучение качественного состава пула веществ выделенных из сыворотки крови больных тсХПН методом гелевой хроматографии проводилась последовательным определением наличия белка, свободных аминокислот, фенолов, мочезины и креатинша во всех подученных фракциях. Анализ показал, что в III и IV фракции состоят из пептидов.

Таким образом*-.проведенные исследования по изучению аккумулирующихся при тсХПН веществ, определению их качественного состава и молекулярных масс показали, что у больных с тсХПН по мере прог-рессиравания уремической интоксикации появляется отсутствующая у здоровых лиц III гель-хроматографкческад фракция с Ш 2000-1200 Д и возрастает IV фракция с ММ 1000 Д состоящие из пептидов. Их увеличение идёт параллельно тяжести сотояния больных.

Выделение пуда ПСШ из сыворотки крови проводилось фракционированием на колонке 1,5x100 см со скоростью 20 мл/час при злющи 0,01 М буфером ацетата натрия на носителе сефадекс G-25 (рН 6,7) при длине водны 280 нм. Фракции собирали по 3,8-4,0 мл с помощью коллектора фракций Ultrarac 7000. (Швеция) и хранили при -20 С для дальнейших иследований. Исследовалась кровь 28 больных тсХПН.

При фракционировании сыворотки крови 28 крайне тяжёлых больных с клинической картиной интоксикации нервной системы, перифери-

ческой нейропатией и энцефалопатией были получены 12 белково-пез-тидных фракции. В результате проведенного скрининга на БЛМ установлено, что выраженной биологической активностью обладает только фракция IV. Эта фракция былз собрана в количествах, необходимых для второй ступени разделения.

Рехроматографив активной фракции ПСШ проводили на колонке 1,С х90,0 см с TSK-гелем Toyo Pearl HW-50. В качестве адвента использовали 0,5 М растЕор бикарбоната аммония с рН=8,0. В колонку вносили 6 мл сконцентрированного на роторном испарителе рэотЕора фракций пептидов. Элвцив вели со скоростью 18 мл/час. Фракции соб1фали по 3,8-4,0 мл, лиофкшгаировали и хранили при 4 С . Рехгоматографичесга получено было 9 подфракций, из которых мембранотропной активностью при исследовании на БЛМ обладали только подфракцкк IV-3,IV-5 и IV-7

Нейротокскчность 12 белково-пептидяых фракций выделенных из сыворотки крови 28 крайне тяжелых больных исследовали также воздействием на нервно-мышечный синапс лягуяки. Вое фракции, за исключением фракции IV, не влияли на частату и амплитуду МПКП, амплитуд! ПКП и велечину МШ. Сракция IV в минимальных количествах (0,05 мл) вызывала изменение спонтанной активности нервно-мыкечзого синапса.

Изучением активности 9-ти подфракций IV фракции установленно, что только подфрзкция IV-3 в 30-50 раз увеличивала частату ШКП. Другие подфракций не влияли на проводимость нервно-мышечного синапса. При воздействии химически чистой мочевиной и креатинином на БЛМ и нервно-мышечный синапс лягушки не было выявлено биологической активности. Таким образом, результаты проведенных исследований показывают, что нейротоксичность сыворотки крови обусловлена подфракцией IY-3.

Измерение электрической стабильности мембран эритроцитов при

уремической интоксикации проводили у 221 бального тсХПН.

Показателем электрической стабильности клеток, как известно, служит величина электрического напряжения, при котором происходит электрический пробой мембраны, что регистрируется по резкому увеличении era проводимости." Пробой мембран эритроцитов контрольной группы происходил при потенциале 105,8+3,4 мЕ, у больных I группы при 94,35+4,7 мБ, у больных II грудпы при 84,6+3,8 мБ, а у Сольньс III при 76,2+1,D3 мЗ".

Таим образом, изучение величины потенциала при котором происходит электрический 'пробой мембраны эритроцитов показывает уменьшение электрической стабильности мембран эритроцитов или их "разжижение" относительно нормы при тсХПН. При этом величина диффузного протонного потенциала, необходимая для электрического про боя уменьБается в зависимости от тяжести состояния больных т.е. в зависимости от степени уремической интоксикации.

Изучение влияния уремической интоксикации и ПСЩ на состоят: мембран эритроцитов методом 31р^ЯМР-спектроскопии показало, чтс при увеличении температуры мембраны эритроцитов у здоровых людей отвечали полиморфными превращениями хшшдной фазы, а у больных XI подобного эффекта не было. Это может происходить из-за ограничен! динамики липидной фазы под воздействием уремической интоксикации, и в частности ПСШ. Для подтверждения этого предположения исследовались мембраны эритроцитов здоровых, модифицированных фракцие: IV-3. При этом, изотропный сигнал, характерный для мембран эритр! цитов здоровых исчезал и ЯМР-спектры их соответствовали спектра.! мембран эритроцитов больных тсХПН (рис.3).

На основании полученных данных и сопоставлении их, с резуль татами, подучеяньгми на модельных мембранах, можно заключить, что

Рис.3. Зависимость от температуры формы 31Р-ЯМР .спектров мембран эритроцитов: а-здоровых лиц Осонтроль). б-крайне тякелых больных тсХПН, в-эдоровцх лиц модифицированных ПСШ -0,1мгПСШ в lia суспензии мембран эритроцитов.

, t

ограничение полиморфизма биологических мембран происходит за счет взаимодействия гидрофильных группировок ПСШ с заряженной лшшдной областью мембраны.

Оосфолипидный состав мембран эритроцитов исследовался у 221 больного тсХПН. Выявленные качественные и количественные изменения состава фракций липидов и фосфолипидов (табл.4) указывает на изменение состава мембран эритроцитов, которые происходят за счет внутренней перестройки, обусловленной изменениями внутриклеточных структур в условиях воздействия уремической интоксикации.

Метаболическая активность мембран клеток изучалась по состоянию ПОЛ и активности фосфолипазы А2 с одновременным сопоставлением ИХ С уровнем ЛИЗОФОСФОЛШШДОВ (ДфХ, ДЗЗ) И СВОбОДЕЫХ ЗЯфНЫХ кислот (СЗК) в эритрацитах 221 больных тсХПН и 20 здоровых людей (К).

О состоянии ДОЛ судили по уровню малоноБого диальдегида (ЩА), Еыявлеко, что в эритроцитах больных повышался ЩА до 11,38+1,03 мй /л (Р<0,001), (К - 3,8+0,31 мкМ/л) и повыаался уровень СЖК до 10,5+ 0,5 (К-3,78+0,11), ЛБХ до 7,19+0,3 (К-3,31+0,15), ЛФЭ до 8,53+0,59 (4,62+0,13), фосфолипазы А2 до-19,8+3,3 (К-12,6+2,4;Р<0,01).

Полученные данные об активации ПОЛ и фосфолипазы А2 у больных тсХПН, сказывающиеся на физическом состоянии мембран эритроцитов и приводящие к нарушению их функциональных свойств,свидетель ствуют о том, что это является следствием накопления в сыворотке, крови мембранотропных токсических веществ.

Гемолиз считается одной из причин анемии при уремии. В этом плане представляет интерес обнаруженный повышенный уровень лизофос фолшгадов, которые являются гемалитическими ядами. Можно предположить, -что одной из причин прогрессирующей анемии у больных тсХШ является не супрессивное влияние на кроветворение уремической ин-

Таблица 4

Содержание и состав лжшдов и фракций фосфолипидов в эритроцитах больных тс:<ПН (в X от об^ей суммы шшидов и фосфолипидов)

1 1 ¡Сракцки! - Контроль | Больные ..... . , тсХПН | 1 Р 1

|липидоз| М+т 1 М+т

1С® 1 .60,6+2,1 1 | 57,14+0,38 > 0,5 |

|МГ | 0,32+0,01 | 0,66+0,02 "< 0,001 |

!ХС 1 27,8+1,01 | 20,3+0,39 < 0,05 1

|сяк | 3,76+0,11 | 10,5+0,5 <0,01 |

1ДГ 1 0,68+0,02 | 1,91+0,13 < < 0,01 |

|ТГ - | 3,72+0,03 ! 5,32+0,24 < 0,05 |

¡МКК I 1.11+0,07 | 1,44+0,02 < 0,05 |

¡'ЭХС | 1,98+0,06 | 2,78+0,15 1 <.0,05 |

|Оракции|

]фосфо- | Контроль | Больные тсХПН | Р 1

|лишщоб| Ц+ГП 1 М+1Я

I Ш I 3,91+0,15 1 | 7," 19+0,30 1 ' < 0,05 " 1

1 ос 10,15+0,51 | 6,70+0,32 < 0,05 I

| ЛЭЭ | 4,62+0,13 " |. 8,56+0,59 < 0,05 !

1 СМ | 19,60+0,80 | 26,80+0,25 < 0,05 1

1 ®н . | 2,69+0,03 | 2,12+0,04 < 0,05 I

I ©х | 27,80+0,90 | 20,95+0,72 < 0,05 |

1 лкл . | 0,75+0,02 | 1,04+0,03 < 0,05 |

! ФЭ ] 20,30+0,80 | 15,11+0,45 < 0,05 1

1 кл | 6,70+0,11 | 5,20+0,10 < 0,05 1

| Х5К 1 1,97+0,03 | 3,51+0,13 < 0,05 |

| ФК. ) 1,69+0,06 | 3,16+0,14 1 1 < 0,05 | »

тежсикэщш, а её опосредованное влияние через повышение. содержания в крови лизосоедкненкй к "разжижение" мембран эритроцитов.

Оценка иммунного статуса проводилась изучением клеточного и гуморального звеньев иммунитета у больных тсХПК. Обследоззно 157 больных, из которых у 121" причиной развития ХИН был хронический гломеружшефркт, а у 45 хронический пиелонефрит. .

Ка фоне выраженной уремической интоксикации не выявлено достоверных различий в-уровне В-, Т-лимфоцитов, их субпопуляций, ЦИК, ГАК и САН в группах сформированных по основному заболеванию при-■ ведшему к развитию тсХПН.

Последующие исследования иммунологического статуса у больных проводили дифференцировано с учетом тяжести состояния и содержании мочевины, креатинина, ПСММ.

Исследования показали (табл.5), что у больных тсХПН происход! значительное угнетение иммунологической реактивности в завискмост! от уровня уремической интоксикации.

Установлено, что у больных тсХПН повышается уровень ЦИК и си жаптся показатели ГАК и ФАН в зависимости.от тяжести состояния и степени уремической интоксикации.

Проведен корреляционный анализ между пммунокшпетентными клетками, иммуноглобулинами класса А, м, Б и содержанием мочевины, креатинина, ПС!",! в сыворотке крови больных.

Установлена прямая корреляционная взаимосвязь у ПСШ, мочевины, креатинина и Т-с, В-л, 1£А, ДИК, ГАК. Причем, при сравнительном анализе факторов иммунитета, у Е-л определяется менее выраженная прямая корреляционная связь с ПСШ! и мочевиной и более выраженная с креаттляш.

Обратная корреляционная взаимосвязь выявлена у ПСШ, мочеви-

Таблица 5

Показатели Т- и В-систем иммунитета у больных тсХПН в процессе лечения программным гемодиализом

Группа Показатели Тл То Тх Тс/Тх Вл 1гА 1й"М 1Ев

I II III • до лечения 67,0+1,57 71,8+2,4 40,1+0,9 4,1+0,4 24,2+0,8 6,1+1,04 55,2+1,7 38,5+0,8 29,6+0,6 1:11 1:1,2 1:4,8 17,0+1,1 17,0+0,7 12,5+0,8 1,6+0,24 2,4+0,17 1,7+0,29 1,1+0,11 0,7Т0,09 0,6+0,16 9,9+1,8 9,6+0,8 10,9+0,91

I II III через 7 дней 66,1+1,3 68,2+3,4 12,8+0,65 3,9+0,3 17,5+20,5 8,7+1,4 52,5+1,6 37,1+2,3 31,5+0,58 1:13 1:2,1 1:3,6 15,0И,3 16,2+1,0 10,9+0,78 1,4+0,21 2,0+0,19 1,5+0,11 0,9+0,10 0,9+0,04 0,6+0,08 9,9+1,62 12,3+1,01 11,6+1,2

I II III через 14 дней 63,1+1,34 64,3+2,8 45,1+2,1 4,6+0,5 19,3+1,9 8,0+1,21 ■ 52,3+1,6 39,2+1,74 33,8+1,56 1:113 1:2 1:4,2 15,1+1,2 15.3+1,92 11,1+1,3 1,6+0,26 1,8+0,14 1,4+0,2 • 0,4+0,02 1,1+0,08 0,7+0,2 10,1+1,8 12,9+1,03 11,1+1,02

III через 30 дней 60,2+1,4 54,3+2,96 41,1+2,8 5,1+0,99 10,8Т1,74 9,4*1,01 50,8+1,2 40,1+1,66 32,4+1,7 1:99 1:2,3 1:3,4 14,2+1,12 14,1+1,09 12,4£1,44 1.7++0,17 1,6+0,12 1,2+0,3 0.5++0,03 1,3+0,07 0,6+0,09 9,8+1,9 11,2+1,1 10,9+1,4

I III через 90 дней 58,3+1,31 62,2+1,96 39,б£3,1 5,8+0,75 17,4+1,09 10,8+1,2 48,8+2,1 38,3+1,11 30,1+1,23 1:8,4 1:2,2 1:2,7 15,3+1,83 13,9+1,31 13.1+1,21 1,8+0,3 1,9+0,09 1,4+0,11 0,00+0,05 0,8+0,03 0,61+0,08 10,3+1,76 11,9+1,08 9,4+0,89

I II III через 1 год 55,4+1,43 58,3+2,1 35,2+2,2 10,3+1,1 21,2+1,44 13,2+1,32 43,4+1,88 35,3+1,02 28,2+1,03 1:42 1:1,9 1:2,1 13,9+1,51 13,5+1,5 11,8+1,13 1.7++0Д2 2,1+0,11 1,6+0,14 0,48+0,07 0,6*0,05 0,52+0,04 11,2+1,11 8,9+0,98 9,1+1,1

I через 5 лет 51,7+1,53 4,8+0,8 39,2+2,74 1:81 14,7+1,14 1,9+0,4 0,41+0,06 8,8+1,3

ны, креаткнина к Т-л, Т-х, IgS, ©АН. Наиболее выражена обратная взаимосвязь у Т-л С КреЗТККЕБОМ.

Выявлений дисбаланс б иммунной системе больных,-выраженность е- степень его корреляционных взаимосвязей находится в прямой зависимости от тяжести состояния больных и уровня уремической интоксикации.

Влияние ПСММ на функционирование системы естественных киллеров и интерлеикина-2, ключевых медиаторов иммунной системы проводили в модельных опытах на ыыаах гибридах 1 поколения.

Активность ЕК тестировали, используя мёмбранотоксический тес с Ев-уредиком в соотношении эффектор/мишень 100:1 ка 7, 14 и 30 с тки после введения ПГШ. В качестве клеток-мишеней использовали j ниа■оритромиедолеикопьк клеток человека К-562. Мембранотоксичесш эффект лимфоцитов оценивали по высвобождению радиоактивной метки включенной в культуру кзетки-мгшени. Контролем служила активности ЕК клеток селезенки интакткьгх животных. Установлено, что ПСШ не оказывали прямого влияния на функциональную активность ЕК клеток селезенки мышей. ...

Исследования активности синтеза КЛ-2 проводились в те же сроки, т.е. на 7, 14 и 30 сутки после введения ПСШ. Оценивала*: суммарная Т-ростковая активность продуктов лимфоцитов, стимулирс ванных мктогеном КонА. Изучение синтеза ИЛ-2 проводили с использованием 95-чзс-сбых Т-клеточных бластов,активированных КонА в т< же условиях, что и ИЛ-2. Результаты исследований показали,что П! оказывали влияние на синтез ЛЛ-2, причем эффект носил 2-фззный : рактер: на 7 сутки после введения ПСШ мьши отвечали гнзчительн (54%) угнетением продукции ИЛ-2. К середине исследования на 14 кл происходила акт;шацня продукции этого лпифогахна sa 15*., а ка

сутки регистрировалось угнетение синтеза ЯЛ-2 на Z7?. по сравнению с контролем. Полученные данные свидетельствуют о влиянии ППММ на способность лимфсцитсз продуцировать ИЛ-2 под действием митоген-яого стимула в сторону стойкого ингЕЙирсвания синтеза ИЛ-2.

Синтез кммуногенных фопм ПСММ. Перевод небольших молекул н иммукогенное состояние возможно либо путем их агрегации в частицы большего размера, либо их присоединением к носителю. Были использованы оба подхода.

Для получения конденсата ПСММ фракцию Г/-3 обрабатывали бифункциональным апызаоЕззм агентсм - глютаровьм альдегидсм(ГА). При разделении продуктов реакции гель-хроматографией на сефадексе G-50 было получено 3 фракции с КМ около бОСЮО, 10000 л 3GCO-5CGO Д. Срак-ция с Ш ЗОСО-БОСО Д представляла ссйсй непрорезглрсвавЕие ПСММ. Высокомолекулярную фракцию■(конденсат) с ММ 50000 Д использовали для иммунизации животных.

Для иммобилизации ШМ на высокомолекулярной целлюлозной матрице проводили сначала окисление целлюлозы рзстзорсм металериодата натрия в карбснатбикорбонатяом буфере, рН 9,2. К полученной диаль-дэгидцеллюлёзе добавляли водный раствор ПСММ (фракция IV-3). После инкубации суспензии отмывали не связавшийся пептидный материал физраствором. Полученный ксньюгат ПОЛЛ с суспензией окисленной целлюлозы (ССЦ) использовали для иммунизации животных. При разработке оптимальной схемы иммунизации животных исследовали динамику антн-телообрааозания.

Влияние ПСММ на процесс аятктелсобрааования изучали определением количества зртителосбразующихся клеток (АПК) по Jeme, Мс-rdirc (1963). При внутрибрюшинной иммунизации мытам вводили эритроциты барана, а через 4 дня иммунизировали препаратами: ЮМ ( 1

группа); конденсат ПСШ (2 группа); коньязгат ПСШ с СОЦ (3 группа); ПСШ с полным адтявантом Фрейнда (ПАФ) (4 группа); ЕМ в смеси с СОЦ (5 группа). Контроль - иммунизация только эритроцитами. Установлено, что наиболее активно стимулирует образование АОК коньа-.гат ПСММ с суспензией окисленной целлюлозы (СОЦ). Этот лигант был* использован для получения аятискзоротск к ПСШ.

Получение иммунных антисызороток с высоким титром антител про водили применением нммунногенныл форм ПСММ, т.к. низксмолекуляркые пептиды сдобо шмуногенны. Иммунизацию животных проводили введением по 0,1 мл эмульсии ПОМ с СОЦ в 10 точек спины. Через 8 недель проводили, последующую реиммунизацию половинкой долей антигена. Кровь брали через 10 суток, полученные антисыворотки лисфилизиро-вали и хранили при 4 С.

Антигенную специфичность полученных антисывороток проверяли с немощью ИФА-метода. Иммунные антисыворотки к ПСШ не обнаруживают перекрестного гвязывания с альбуминсм. Установлено, что белки "острой фазы"(церулопдазм1Ш,орозсмукоид,гаптоглобин), нормальная человеческая сыворотка и сывороточный альбумин человека не ингибиру-ют антитела к ПСШ в иммунной сыворотке кролика. Таким образом, -полученная сыворотка является специфичной, содержит антитела только к ПСММ, а сами ПСЫМ с указанными белками не имеют общих детер-минантных участков.

Полученные антисыворотки были использованы для разработки иммунологических методов определения ПСШ.

Разработка И5А тест-системы проводилась ввиду того, что существующие методы детекции ПСШ в сыворотке крози больных (Н.И.ГаС-риэлян с ссаат.,1382-85 и т.д.) неспецифичны. 3 связи с этим раэ-• работая количественный микрометод определения ПС.!М с помощью И2А.

В данном варианте ИФА, ингибированив антител проводили сыворотками крови больных и раствором ПОЛ/ известной концентрации. Вывод о наличии ПСММ в сыворотке крови больных тсХПН делался на основании снижения активности антител после инкубации с сывороткой больных. Преимуществом метода ИФА является возможность использования в анализе не только чистых антител, но и иммунных сывороток животных.

Для определения уровня антител к ЛСШ в иммунных сыворотках была разработана тест-система на основе непрямого конкурентного метода ИФА. Специфически связавшиеся антитела определялись при помаши меченной ферментом антиглобулиновой сывороткой кролика.

Эффективность программного гемодиализа оценивалась у 175 больных тсХПН до лечения, после 1 сеанса, ;на 7,14,30,90 день, через год и 5 лет. Изучался процесс изменения зллпционкых .диаграмм, гелевсй хроматографии сыворотки крови больных по группам тяжести состояния. Анализировались изменешш содержания мочевины, креати-нина и площади III и IV гель-хроматаграфических пиков..

" Клинический и лабораторный мониторинг больных тсХПН находящихся на программном гемодиализе з течении 5 лет показал, что состояние пациента в значительно большей степени зависит от пула веществ с Ш 1000-1300Д, чем от уровня содержания в. сыворотке крови мочевины и креатшшна.

Влияние программного гемодиализа на уровень содержания мочевины, креатинина,пула ПСММ в крови и иммунный статус 221 больного по группам тяжести состояния представлены в табл.5 и б.

Выявлено, что нз фоне коррекции мочевины, креатинина и ПС!.М до субуремического уровня у больных I группы отмечается усугубление иммунодефицита, во 2 - гемодиализ оказывает иммунокоррегирую-щее действие, а в 3 - отмечалось резкое подавление иммунитета.

Таблица 6

Уровень содержания мочевины, креатинина и ПСШ в сыворотке крови больных тсХПН по группам тяжести состояния и в процессе лечения программным гемодиализом

! - | Показатели I Гру| 1 Мочевина | 1 Креагинин | ПСШ

[ М+т -па! ммодь/л | ммоль/л 1 УС.ед

| До лечения ' 1 1 34,0+0,274 | 0,619+0,019 | 0,612+0,039

| гемодиализом П ! 38,03+0,242 | 0,853+0,036 | 0,704+0, 002

Ш | 44,334+0,290 ) 1,424+0,125 | 1,352+0,113

| Через 7 дней 1 [ 25,6+0,607 | 0,556+0,144 | 0,576+0,018

) лечения п I ■36,4+0,148 | 0,771+0,021 | 0,550+0,138

| • гемодиализом Ш | 37,296+0,671 | 1,252+0,144 | 0,940+0,088

| Через 14 дней 1 1 22,8+0,315 | 0,409+0,144 ! 0,484+0,037

| лечения ' п 1 29,6+0,210 | 0,643+0,087 | 0,678+0,084

| гемодиализом Ш | 35,613+0,441 | 1,113+0,233 | 1,135+0,241

| Через 30 дней 1 1 17,8+0,841 | 0,334+0,085 | 0,358+0,065

) лечения п I 26,9+0,443 | 0,593+0,064 | 0,490+0,138

| гемодиализом ш I 31,391+0,310 | 0,817+0,028 | 0,875+0,094

1 | Через 90 дней 1 1 14,8+0,643 | 0,315+0,073 | 0,388+0,102

| лечения п I 22,5+0,322 | 0,333+0,065 | 0,428+0,105

| гемодиализом ш I '33,214+0,113 | 0,539+0,153 I о, 650+0, юе

| Через 1 год 1 1 26,5+0,775 ! 0,344+0,042 | 0,302+0,04]

| лечения п I 23,9+0,252 [ 0,407+0,053 | 0,432+0,94

| гемодиализом ¡2 | 26,5+0,075 | 0,424+0,026 I 0,707+0,12;

I | Через 5 лет 1.. _ .. ............. 1 1 1 1 22,5+0,322 | • 0,412+0,460 | 1 0,325+0,10:

Дечеше гемосорбцией ссложнений программного гемодиализа проводилось проведением 3 сеансов на фоне программного гемодиализа у 33 тяжелых (II группа).и 32 крайне тяжелых Сольных (III группа). Выявлено, что при незначительном снижения мочевины до 24,583+0,339 и 23,640+0,154 ммоль/л (12,б% и 11%) прозедение 3 сеансов гемосср-бций резко снижает в сыворотке крови больных уровень креатинина до 0,368+0,076 И 0,520+0,112ммоль/л(39% И 41%) и ПСММ до 0,254+0,077 и 0,543+0,114(28% и 43%). Анализ, профиля кривых элюционных диаг-рам гелевой хроматографии сыворотки крови больных также подтвердил высокую эффективность гемссорбции в отношении пула ПСШ. Гемссорб-ция улучшает показатели Т-лимфоцитов. Соответственно по группам: ДО - 51,8+1,407 и 43,2+1,608; после - 54,9±1;916 И 47,3+1,302.До-' стоверных изменений В-лимоцитов и иммуноглобулинов не было. Уровень ЦИК снизился по группам до 39,7+3,6 и 43,9+2,2, повысились в обеих группах ГАК (с 243+7,2 и 241+2,6 до.256+3,7 и 253+4,1) и «АН (с 42,4+3,6 и 39,9+2,1 до 51,2+1,7 и 48,4+3,5).

Пдазмаферез проводился 35 тяжелым (Пгруппа) и 32 крайне тяжелым (III группа) больным находившимся на программном гемодиализе. Проводилось по 3 сеанса плазмафереза чередовавшихся с гемодиализами. Для возмещения удаленной плазмы использовался 10% альбумин. У всех больных после проведенных плазмаферезов достоверно снизились мочевина (до 18,978+0,096 и 21,986+0,О89ммоль/л), креатинин (до 0,419+0,046 и 0,469+0,035 ммоль/л) и ПСШ (0,335+0,056 и 0,650 ±0,111), что подтверждается и на элюционных диаграммах. Достоверно снижались у больных обеих групп Т-л (41,4+1,304 и 35,2+1,43), Т-х (27,5+1,188 и 23,4+1,187), В-л (11,3+0,946 И 10,3±0,447) и иммуноглобулины классов А(1,6+0,15 и 1,4+р,22),М(0,5+0,07 и 0,314+0,096) и ß(9,6±0,762 и 8,2±1,1).Также достоверно снижались показатели ЦИК

(22,5+3,1 и 28,7+2,3), ГАК (210+11,3 и 206+10,4) и ФАН (23,7+2,9 и 30,6+3,8).

Исследования проведенные на фоне программного гемодиализа через месяц после сеансов гемосорбций или плазмаферезов выявили, что показатели мочевины, креатинина и ПСШ практически у всех больных возвратились почти к исходному уровню. Стабилизация иммунологической реактизности также не длительна и уже через месяц вновь наблюдается дисбаланс иммунной системы.

Сочетанное применение гемосорбцкя и плазмзфереза у 30 крайне тяжелых больных тсХПН проводилось на фоке программного гемодиализа

Мочевина, крёатинин и ПСШ у них снижались соответственно от 33,65+0,81 ммоль/л, 0,875+0,027 ммоль/л и 0,932+0,047 ЕД до 25,229 +0,674; 0,406+0,07^ и 0,517+0,025.

Наиболее выраженный аффект ссчетаннсго применения гемосорбций и плазмафереза был выявлен при-анализе элвдионных диаграмм ге-левой хроматографии фракционирования сыворотки крови.

Уровень Г-л и Т-с достоверно повышался до 53,7+1,4 и 14,3+1,2 Т-х и 1е А достоверно снизились (28,7+1,3 и 1,4+0,03). Существенно снижался уровнь ЦЛК (21,4+3,1) и достоверно повышаюсь ГАК и ФАН (251+3,4 и 48,3+2,7). По остальным показателям иммунной системы статистически значимых различий не было.

Через месяц после лечения сочетанием 3 сеансов гемосорбций и 3 сеансов плазмофереза у крайне тяжёлых больных тсХПН, на фене лечения программным гемодиализом, показатели мочевины, креатинина и ПСШ несколько повысились, однако уровень их был достоверно более низким, чем до их применения (26,765+0,313; 0,527+0,046 и 0,536+ 0,186). Все параметры иммунного статуса вновь достигли значений,!« торые были зарегистрированы да лечения. Исключение составили Т-с,

которые хотя и снижались до 10,2+1,1, но все же оставались достоверно повышенными относительно уровня до лечения - 6,9+0,7.^Урсвеш ЦИК несколько повышался до 35,2+2,1, но все же был достоверно ниже, чем до'лечения - 49,1+4,1.

ВЫВОДЫ

1. При прогрессировав™ уремический интоксикации на фоне по-лисрганнкх нарушений у бслькых тсХПК ведущее место занимают симптомы укагывающие на поражение центральной и периферической нервной системы. Развиваются диффузные нарушения биоэлектрической активности мозга укагывающие.ка поражение стволовых структур, удлиняется период нервно-мышечной передачи, снижается амплитуда биоэлектрической активности м=гзц, снижается скорость распросранения возбуадеки по периферическим нервным стволам и увеличивается латентный период нервно-мышечной передачи. •

2.Сыворотка крови уремических больных при.воздействии на эле-ктро-возбудимые структуры пресинаптической и хемовоабудимые структуры постсинаптической мембраны нервно-мышечного препарата лягушки вызывает увеличение секреции медиатора с последующим количественны его. истощением, т.е. пресиналтически блокирует синапс как нейроток-син. Дискретное увеличение проводимости бислсйных липидных мембран, модифицированных сывороткой крови больных тсХПН, обусловлено обра-; вованяем каналов проводимости, что свидетельствует о мембранотроп-еости и каналоформерной активности сыворотки. Нейротоксичность с, мембранотропным и каналоформерным эффектом находится в прямой, зависимости от степени уремической интоксикации.

3.Развитие урешяеской интоксикации и нейротоксичность при тс-

ХШ обусловлено аккумуляцией в сыворотке крови больных пула пептидов средней молекулярной мзсоь' (ПСШ) 1000-2000Д - подфракцкя 1У-3

4. Под воздействием уремической интоксикации происходит изменение качественного к количественного состава фракций липидов и фосфолкпидов мембран эритроцитов, указывающее на Енутренюю перестройку клеточных структур. Происходит активация ПОЛ и фосфолипазы А2, ведущая к нарупению функциональных свойств мембран зритрсци-тое, регистрируется уменьшение электрической стабильности мембран эритроцитов и их "разжижение", выявляется.ограничение полиморфизма биологических мембран за счет взаимодействия гидрофильных группировок ПСШ с наряженной хипидной областью мембраны.

5.Одной из причин прогрессирующей анемии у больных тсХПН мохе быть гемолиз, вызванный воздействием мембранотропных ПСШ на меб-раны эритроцитов, повышение уровня лкзофосфолипидов, являющихся . гемолитическими ядат к "разжижение" мембран эритроцитов.

6.При тсХПН у больных разЕквзйтся вторичный иммунодефицит, глубина которого зависит от степени уремической интоксикации. Установлена у мочевины, креатинина и ДСЖ прямая корреляционная взаимосвязь с Т-с, В-л, ^А, ПИК, ГАК и обратная с Т-л, 7-х, ФА1 Прямая корреляционная взаимосвязь наиболее ЕЫражена у креатинина ( Е-л и обратная с- Т-л. ПСММ не оказывают прямого действия на функциональную активность естественных киллеров и вызывают угнетение оинтеза интерлейкина-2.

7.По результатам разностороннего лабораторного мониторинга в лечении больных тсХПН наиболее эффективным является комбинированное и сочетакное, на фоне программного гемодиализа применение экстракорпоральной гемосорбции и лечебного влаэ&афереза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ Оценку адекватности программного гемодиализа, гемссорбции,. плазмафереза и других методов терапии при тсХПН необходимо, наряду с общепринятыми критериями, прозодить по совокупности результатов: -определения экспресс-методом пула ПСММ; -изменения проводимости бислсйных лишщных мембран; -регистрации изменения частоты миниатюрных потэяциалсэ концевой пластинки;

-микрсметода иымунефермеятяого анализа на тест-системе для количественного определения ЮМ.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1.Реакция организма на экстракорпоральный гемодиализ.-3 сб.: "Актуальные вопросы урологии и нефрологии",, вып.1, Ташкент, 1977, 3.108-109.(Созвт.: С.Н.Хикмагуллаев,- С.Л.Левин).

2.Влияние хронического гемодиализа на гемодинамику больных с (ПН.-В сб.:"Актуальные вопросы урологии и нефрологии", вкп.1, Тзп-сент, 1977, С.109-111.(Соаат.: С.Н.Хикматуллаев, Т.М.Усмансн).

3.К вопросу о зсзнккнонении некоторых осложнений у больных ШН, получающих поддерживающий гемодиализ,-Тезисы докладов И Все-ююаного съезда нефрологов. Баку, 18-21 ноября 1980,С.153.(Соавт.: '.А.Арипов, Н.Л.Пзк, С.Н.Хикматуллаев).

4.Опыт работы лаборатории гемодиализа.-Материалы II яаучно-¡рачт. конференции врачей Клинической боль ниш Минздрава Уз ССР, 'ашкент, 1980, С.23-25. (Ссазт.:Т.И.Моренксза; С.Н.Хикматуллаев).

а.Эффективность гемофильтраща при лечении бальных ХПН. - В б.научных трудов "Иммуняосупрессня з трансплантологии", Ташкент,

1581, С.18-21.(Соавт.:Б.И.Рапшдов, Т.М.Усманов).

б.Биологически активные вещества при терминальной стадии ХПН. Тер.архив, Ы 7, 1982, С. 67-63.(Соазт.:А.С.Садыкоз, У.А.Арипов, Н.Я. Пак, Ш.И.Салихов, С.Н.Хикматуллаев, И.Г.Мухамадиева).

7.06 одном методе выбора оптимального режима диализа крови пациентов при ХПН.-В кн.: "Развитие нар.здравоохранения и мед.науки в УзССР". Тез.Ш.науч.конф.посвященной 60 летка УзССР.Таскент, 1984,частьI,С.125-126.(Соавт.:Р.Суванов, Р.Яркулов, Н.Щербоев).

8.Одномоментные операции на почках и верхних мочевых путях при поздней стадии обструктивной ХПН. Клиническая хирургия, N 12, 1987, С.44-46.(Соавт.: К.М.Мярсзматов, В.Е.Азаков я др.).

9.Применение проточного У£0 крови в сочетании с гемосорбцией при гнойно-септических осложнениях у Сольных с почечной недостаточностью.- В кн. :."СсрС9нты медицинского назначения и механизм их лечебного действия". Тез.докладов IV Респ.конф. Донецк, 17-18 нояб ря 1388, С.44.(Соавт.:В.Ю.Манколь, В.К.Кзмилов, Д.А.Ашихмин). .

. 10.Тактика лечения острого гломерудонефрита, осложненного острой псчечной недостаточностью. Медицинский журнал Узбекистана, N 11, 1988, С.57-58.(Соавт.В.Ю.Макколь, Т.Д.Сиротинская).

И.Субпопуляционный соотав Т-лимфоцитов, токсемия и пептиды общие и со средней молекулярной массой у беременных с поздним токсикозом. -В об.:"Оценка иммунного статуса и его коррекция при различных патологические состояниях".Ташкент,1988,С. 16-18. (Соавт.: А.В.Калеган,А.С.Мордуховяч).

12.Состояние и перспективы развития службы детоксикации в Узбекской ССР. Медицинский журнал Узбекистана, И 3, 1989,0.3-5. (Со авт.:Д.А.Асадов,Ю.И.Калиш,А.Х.Касымов.Ш.З.Касымов, И.П.Кириченко)

13.Механизм действия эндотоксинов при хронической почечной

недостаточности. Тер.архив, N 6, 1989,С.70-72.(Соавт.:П.Б.Усмаяов, Д.Каликулов, И.Казаков, Б.А.Ташмухамедов, 3.Р.Левицкий).

14.Дифференцированный подход к применении экстракорпоральных методов детоксикацки з лечении острой почечной недостаточности у родильниц.-В кн.:"1]ути снижения материнской и перинатальной.заболеваемости и смертности".Тез.докл.XV Всес.съезда акуш.-гинеколог. Махачкала,28 ноября 1989,0.29.(Соавт.¡А.В.Калегин, А.Б.Аракелянц).

15.Лечение гнойно-септических осложнений у больных почечной недостаточностью аутотраясфузиями Уоблучённой крови.Вест.хирургии. 1990, N7,0.105-106, (Соавт.:В.К.Камилов, В.Ю.Манкшь, В.О.Ким).

16.Влияние программного гемодиализа на гуморальный иммунитет больных ХШ.-В кн. : "Клин, лабораторная диагностика". Тез. докл.4-го Всес.съезда специалистов по клинической и лабораторной диагностике Москва, 1991, С. 4-5 (Соавт. :Р.А.Марданова, 0?.!зр-Худа-Салкх).

17.Нейротокскчяость "средних молекул" при ХПН.-В сб.:"Вопросы трансплантологии и имыунокоррекции".Ташкент,1991,С.3-5(Сойвт.:А.Ф. Кадырова,Д.Каликулов,C.B.Антонов и др.).

18.Функциональное состояние печени при терминальной почечной недостаточности.-В сб.:"Bon.трансплантологии и иымунокоррекции". Ташкент,1S91,С.30-31 (Соазт.:Д.Ф.Загаров,А.В. Якубов, К. А.Г енбач).

19.Получение специфических антисывороток, к "средним молекулам" и их исследование методом иммуноферментного анализа. ДАН РУз. 1991, N 11, С.43-44.(Соавт.:А.Ф.Кадырова,Ш.К.Касьмов,Ш.И. Салихов).

20."Средние молекулы" и клеточный иммунитет.-В кн.:"Актуальные вопросы клинической иммунолог™ и региональной аллергологии". . Тез. докл. I Респ.съезда иммунологов и аллергологов УзССР.Самарканд, 14 мая 1991,-С.62-63. (Соавт. :А.Ф.Кадырова,Ш.К.Касымов.Ш.И.Салихов).

21.Влияние плазмзферезз на пммукный статус больных термияаль-

вой стадией лПН.-В кн.: "Актуальные вопросы клинической кымувагэгии и региональной аллергологии".Тев.докл. I Респ.съезда иммунологов и аллергологов УбССР.Самарканд,14 мая 1591,С. 143-144. (Соавт.:Р.А.Мзр-данова, А.С.Кадырова, 3.Р.Левицкий).

22.Пркменение гемоссрбции в комплексном лечении больных с тяжёлой черепномозговой травмой. Методические рекомендации. Ташкент, 19°:, 9 С. (Соавт.:К).В;Исаев).

23. Комплексное обследование на носительство и заболеваемость вирусным гепатитом "Е" больных ХПН в отделениях гемодиализа. Методические рекомендации. Ташкент,1Э31,И С. (Созвт.:Ш.Н.Назаров, М.С. Бабаджанова, ЛЗ.М.Аггамав, В.А.Ариго:оджаеза< Р.А.Марданова).

24.Иммунный статус больных с терминальной стадией ХПН. Мед. журнал Узбекистана, 1992,N 6,С.48-51. (Соавт.:Р.А.Марданова и др.).

25.Активность эндогенных фосфолипзз эритроцитов и уровень пе~ рекисного окисления'липидов у .больных ХЕШ.Тер.архив, 1932,N 11,С. 69-71.(Соавт.:А.А.Абидов,"Э. Р.Левицкий).

25. ОосфсшшидЕый состав эритроцитов у больных с ХПН. Вопросы мс-дицкнокой химии, 1993, N 5,т.39,С.43-45. (Соавт.:А.А.Абидов).

• 27.Проблемы вирусного гепатита "В" е отделениях гемодиализа. Журнал микробиологии, зпидшаологин и иммунологии, 1993, К-2, С. 71-73.(Соавт.:Ш.Н.Назаров, Ф.А.Арипходжаева, А.А.Миркамалов).

23. Влияние уремической интоксикации на состояние сердечнососудистой систе.'.а больных терминальной стадией ХПН. В кн. .-Акт. вопросы кардиологии. Сб.кауч.тр.I ТашГосМи,Ташкент,1994, С.12-15.

29.Вопросы адаптации больных хронической почечной недостаточностью к программному гемодиализу. Сборник научных трудов П-го Та; ГосМй: Нарушения механизмов адаптации и их коррекция, 1995,С. 11-13 (Соавт.:Г.С.Гахимбаеза, И.Н.Халикова, Р.А.Марданова).

- ss

20.Проблемы патогенеза, клиники и лечения терминальной стадии хронической почечной недостаточности. I Конгресс по внутренней медицине стран Центральной Азии, Ташкент, 28-30 сентября 1594, е.259

31. Способ диагностики почечкой недостаточности.Автсрсксе свидетельство СССР N 1255933 с? 8 мая 1386. (Соаат. : А.С. Сздыксв, ¡3-Я. Сзлихоз, Ш.Г.Мухамедиева и др.).

22.Определение молекулярной массы и качественного состава гель-хроматограф фракций сыворотки крови больных терминальной стадией ХИН. В кн.:Актуальные зопросы медицины,Ташкент.1SS4,С.41-42.

33.Нормативность 35Г-показателей при обследовании больных терминальной стадией ХПН. В кн. : Актуальные вопросы медицины, Ташкент,1994,С.40-41, (Соавт. : Г.С.Рачиыбаева, Й.Н.Халкксва).

34.Синдром Альпорта. Клиническая медицина, 1994, M 2, С.68-70. (Соавт.:Д.Ф.Закиров).

ЗЗ.Нейрстоксический механизм действия уремической интоксикации. Структура и функции биологических мембран. Тезисы научной конференции. Ташкент. 23-24 марта 1995г.С.46.

So.Feritonitis - as a complication of urémie intoxication. Hepublican ccnference with international participants "Wound and «rounds infection", Uzbekistan, Andishan, 1995.

27.Лечение гнойно-септических осложнений при терминальной почечной недостаточности методами геысссрбции и плазмзфереза. Республиканская конференция с международным участием "Раны и раневая инфекция", Узбекистан, Андижан, 20-21 апреля 1995, (Соавт. : Л.Н.Казакова, О.А.Деихина, Н.З.Сабитсаа и др.).

28.Патогенетические ссобенности поражения периферически"! нервной системы при терминальной стадии ХПН. Мед.журнал Узбекистана, 1395, M 3,С.38-40.(Соавт.:М.М.Асадуллаез,Г.С.Рахимбаева и др.).

ЗЭ.Програмный гемодиализ как средство иммунокоррекции у больных ХПН. Актуальные Еопросы иммунологии и.аллергологии. Сборник научных трудов института иммунологии, т.7. Ташкент, 1395, С.82-86.

40.Влияние сыворотки крови больных на прозодимость бислойных липидных мембран при печеночной недостаточности-Зоология фанкнинг хозирги 3S.MOH муаммолари. Узбекистан .Республикасы Санлар академиям Зоология институты еш олкмларнинг 44 илшш анжумани марузаларнинг материаллари.20-21 апрель.Ташкент,1995.С.20 (Соавт.: И.К.Казаков, Г. С. Рахимбаева.М. Э. Абубакиров ,И. X. Халиков).

41.Some biochemical mechanisms of development of universal sindroms of endogeno us intoxication of CNS. Abstracts of the International Congress of Toxicology-VII.Juli 2-6,1395.SeattI,Washington. USA .100-P-6 (G. S. Rakhimbaeva, H. Y. Karirrav, M. M. Asadul laev).

42.Some indejes'of antioxidant s ist em of patients with terminal stage of chronic Kidney insufficiency. Abstracts of the Congress "EUROTOX*95", 27-30 August,1995.Pragua,Czech Republic.(G.S Rakhimbaeva,Sh.Y.Zakirchcdjaev,M.M.Asadullaev).

43.Влияние пептидов средней,'молекулярной массы на естественные и искусственные мембраны. Мат.Респ.научно-практической конференции: "Актуальные вопросы современной медицины".Бухара,1995.С.56 (Соавт.:Г.С.Рахимбаева.Ф.А.Арипходжаева).

Список разработанных и внедренных рационализаторских предложена

1. "Устройство для регенерации волокнистых калилярных диализаторов".' Удостоверение N 254 от ,11.11.82 г.

2. "Устройство для централизованного подогрева диализата аппаратов "искусственная почка". Удостоверение 256 от 11.11.82 г.

3. "Предохранитель воздушной эмболии для аппарата "искусст-

венная почка". Удостоверений 257 от 11.11.82 г.

4. "Устройство дли очистки диализирующего раствора применяемого в аппарате "Искусственная почка". Удостоверение 386 от 10.D9.

84 г.В соавт.с С.Н.Хикматуллаевым и Д.М.Дудкевичем.

5. "Метод совместного проведения гемодиализа и гемосорбцки". Удостоверение 397 от 21.XI.84 г. В соавт.о С.Н.Хикматуллаевым, Д.М.Дудкевичем.

• 6. "Способ активизация процесса фильтрации при' гемодиализе". Удостоверение 401 от 29.XI.84 г.В соавт.с С. Н.Хикматуллаевым,Д.М. Дудкевичем,А.А.Иса-Заде.

7. "Метод активного удаления жидкости из.организма". Удостоверение 402 от. 29.XI.84 г. В соавт.с С.Н.Хикматуллаенкм, Д.М.Дудкевичем, А.А.Иса-Заде. ■

8. "Метод оценки продолжительности и адекватности хронического гемодиализа способом математического расчета". Удостоверение 448 от 17.04.85 г. В соавт.с Д.М.Дудкевичем, В.Ю.Манколь. ' .

■ 9. "Устройства для одномоментного заполнения кровепроводящих магистралей от диализатора растворами щёлочи и формалина". Удостоверение 491 от 25.05.85 г. В соавт.с Д.М.Дудкевичем.

10. "Переходник к сиотеме по диализату для диализатора". Удостоверение 492 от 25.06.85 г.. В.соавт.с Д.М.Дудкевичем. .

11. "Универсальный держатель диализаторов отечественного производства. /ДИП 02-02/ и аналогичных". Удостоверение 493 от 25.06.

85 г.В соавт. с Д.М.Дудкевичем.

12. "Способ определения остаточной функции почек у больных, находящихся на прогрзмном гемодиализе". Удостоверение 551 от'27. 03.86 г.

. 13. "Приспособление для наложения сосудистого шва". Удостове-

рение 552 от 27.03.86 г. В coset. с А.Л.Беляевым, Д.М.Дудкевичем.

14.,"Измеритель количества мочи и др.биологических жидкостей". Удостоверение S54 от 27.03.86 :г.. Е соавт. с В.К.Камиловым.

• 15. "Способ диагностики степени интоксикации при почечной недостаточности по изменении проводимости бимолекулярных фоафолипи-дных мембран". Удостоверение 557 от 27.03.86 г. В соавт.с В.А.Таш-мухамедовым, К.Казаковым, Ш.Г.Мухамадиевок.

- 16. "Способ определения нейротоксичности сыворотки крови при почечной недостаточности по изменении синаптических потенциалов". Удостоверение 562 от 30.04.86 г. В соавт,с Б.АНашмухамедовым, . П.Б.Усмановым, Д. Каликуловым.

17. "Плазмаферез,как метод детоксикации организма". Удостоверение 593 рт £6.06.86 т. В соавт. .с. В.Ю.Мзеколь, А.Л.Беляевым, И.З.Юдазаевым..-

18. "Способ экстракорпоральной гипотермии с аутогенной окаи-генацкей". Удостоверение 600. от-26.08.86. В соавт.с А.Л.Беляевым, В.В.Манколь, Д.М.Дудкевичем. .

18. "Вено-артериальный метод проведения гемодиализа"..Удостоверение 601 от 26.0S.86 г.

20. "Способ комплексного исследования мочи". Удостоверение 60¡ от 26.05.86 г. В соавт. с Ф.А.Ксмаговой, С.С.Умаровой.

21. "Способ выявления резервной возможности почек для определения тактики лечения у больных с поздней стадией ХШ обструктивной этиологии". Удостоверение 687 от 29.01.87 г. В соавт. с 3.А. Сатаровым, М.Мирсаматовым, К.Каримбаевым.

22. "Способ диагностики поэднего токсикоза по уровню пептидов среднемолекулярной массы".Удостоверение 716 от 26.02.87 г.В соавт с А.В.Кадегиныи, А.Б.Аракедянц.

23. "Метод проведения экстракорпоральной плазмосорбции". Удостоверение 717 от 26.02.37 г. В соаат.с В.Э.Манкшь, В.А.Гульмуха-медсвым.

24. "Способ лечения отёка мозга у больных с почечной недостаточностью". Удостоверение 713 от 26.02.87. В соаат.с й.Ю.Манколь, З.К.Камиловым.Д.А.Ашхминым. -

25. "Лицевая панель для аппарата олазмафереэа ПФ-С5". Удостоверение 719 от 26.02.86 г. В ссавт. с З.Ю.Манколь, И.З.ЮлдашеЕКМ.

26. "Способ формирования АВФ между подколенной артерией и большей подкожной веной бедра". Удостоверение 814 от 25.06.37 г. 5 со-авт. с А. Л. Беляевым.

27. "Прерывистый плаамаферез с одновременной отмывкой эритроцитов". Удостоверение 878 от 25.02.88 г. В соаат.с В.Ю.Манколь, З.К.Камиловым, С.В.Антоновым'.

• 28. "Способ зэсьщения кислородом крови у больных с дыхательной недостаточностьв в процессе гемосорбции". Удостоверение 880 от 25.02.88 г. В соагт.с В.Ю.Манколь, В.А.Гульмухгмедоаым.

29. "Системы для проведения плазмафереэа на сепараторе ПО-0,5", Удостоверение 906 от 31.03.88 г.В ссавт. с В.Ю.Манколь, Д.А.Ашх-миным, В.К.Камиловым.

30. "Косвенный способ определения пептидных эндотоксинов з сыворотке крови больных ХПН". Удостоверение 1175 от 27,09.90 г." В соавт. с А.Ф.Кадыровой, Р.А.Мардансаой, М.В.Залялиеаой.