Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Острая и хроническая почечная недостаточность, как осложнения у родильниц с гестозами перенесенных острую кровопотерию, и их лечение

№

На правах рукописи

V

ии345Э9Э1

СОДИКОВ АХТАМХОН МАХМУДОВИЧ

ОСТРАЯ И ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, КАК ОСЛОЖНЕНИЯ У РОДИЛЬНИЦ С ГЕСТОЗАМИ, ПЕРЕНЕСШИХ ОСТРУЮ КРОВОПОТЕРЮ, И

ИХ ЛЕЧЕНИЕ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология 14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Душанбе-2008

003459991

Работа выполнена на базе городского научного Центра реанимации и детоксикации г. Душанбе, кафедре эфферентной медицины и интенсивной терапии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (ректор д.м.н., профессор А. Ахмедов) и пефрологического отделения ГКБ №5 г. Душанбе.

Научный руководитель: - доктор медицинских наук, профессор

Мурадов Ллишер Мухтарович

Официальные оппонеты: - д.м.н., профессор

Вахидов Абдумаджид Вахидоеич

Ведущее учреждение: Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации. ГУЗМ Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосов-ского. Департамент здравоохранения г. Москвы.

сов на заседании диссертационного совета К 737.06.01 при Таджикском институте последипломной подготовки медицинских кадров по адресу: 7340226, г. Душанбе, ул. И. Сомони, 59.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров.

Чл.-корр, АН РТ, д.м.н., профессор Хамидов Набиджоп Хамидович

Защита диссертации состоится <\

Х(/ 2008 г. в/3

ча-

Автореферат разослан «

2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских доцент

Д.Б. Хамидов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Почечная недостаточность является актуальной проблемой современной медицины, что обусловлено частотой ее развития (от 70 до 200 на 1млн. населения - острой почечной недостаточности и от 350 до 500 - хронической почечной недостаточности в разные годы) и возрастанием количества разных осложнений [Ермоленко В.М., 2000; Тареева И.Е., 2000; Wynchel А. Et all., 2006], высокой инвалидизацией и смертностью. Причинами развития острой почечной недостаточности (ОПН) могут быть преренальные, реналь-ные и постренальные факторы. Основной причиной ее развития в Республике Таджикистан является патология беременности и родов (свыше 65% среди всех причин) и, как правило, это осложнения гесто-за беременных (ГБ) (частота развития от 3,6% до 12,5% в разные го-, ды), острого кровотечения (частота развития от 2% до 10% по отношению к общему числу родов) и др., что значительно влияет на ситуацию с материнской смертностью [Султанова М.М., 2000; Ахмедов A.A., Олимова К.С., 2001; Абдурахманова Р.Ф., Нарзуллаева E.H.,

2003], которая в Таджикистане составляет 45 на 100 000 живорожденных [Нарзуллаева E.H., 2001; Амонова Ш.Ш., 2002; Вахобов A.B.,

2004].

Несмотря на достижения современной оперативной нефрологии, лечение ОПН и сегодня является одной из сложных медицинских проблем, так как у значительного числа больных, перенесших данную патологию, впоследствии развивается хроническая почечная недостаточность (ХПН), которая характеризуется сложным комплексом полиорганных нарушений нормальной жизнедеятельности ряда органов и систем.

При значительном расширении терапевтических возможностей нефрологии и реаниматологии, в настоящее время, даже с применением экстракорпоральных методов детоксикации, лечение острой и хронической почечной недостаточности все еще является малоразрабо-танным аспектом, о чем свидетельствует отсутствие патогенетически: ' обоснованных методов лечения и высокая смертность, достигающая, по данным разных авторов, 30 - 60%.

Поэтому, по-нашему мнению, детальное выяснение вышеназванных вопросов позволит совершенствовать методы прогнозирова-" ния, раннюю диагностику указанных осложнений и будет сиособство-

вать снижению их частоты, а также материнской и перинатальной смертности.

Цель исследования. Улучшение результатов профилактики, диагностики, лечения острой почечной недостаточности у родильниц с гестозом и реабилитация хронической почечной недостаточности, как ее осложнения, в ближайшие и отдаленные сроки.

Задачи исследования.

1. Провести ретроспективный анализ заболеваемости почек и другой сопутствующей патологии у родильниц с гестозами, перенесших острую почечную недостаточность во время беременности (по материалам женских консультаций).

2. Изучить некоторые показатели гомеостаза и функции почек при острой почечной недостаточности у родильниц с гестозами.

3. Выявить причины и сроки развития хронической почечной недостаточности, протекающей как осложнение в ближайших и отдаленных сроках у женщин, перенесших острую почечную недостаточность во время и после родов.

4. Оптимизировать диагностику, комплексную интенсивную терапию острой почечной недостаточности и ее осложнения ХПН в ближайших и отдаленных сроках.

Научная новизна. Впервые в клинической практике приводятся результаты ретроспективного анализа по изучению заболеваемости почек и другой сопутствующей патологии у родильниц с гестозами, перенесших острую почечную недостаточность во время беременности, и их влияние на различные системы гомеостаза и функции почек, а также на течение и исходы заболевания. Выявлены причинно-следственные связи и сроки развития хронической почечной недостаточности, протекающей как осложнение в ближайших и отдаленных сроках у женщин, перенесших острую почечную недостаточность во время и после родов. Оптимизирована тактика диагностики, комплексной интенсивной терапии острой почечной недостаточности и разработана реабилитация её осложнения хронической почечной недостаточности в ближайших и отдаленных сроках.

Практическая значимость работы. Разработанные для профилактики почечных осложнений во время и после родов алгоритмы диагностики заболеваний почек и объема необходимых исследований у беременных на этапах ПМСП и женских консультаций, а также их поэтапное обследование и необходимый объем лабораторных и инст-

рументальных исследований у родильниц, перенесших ОПН, находящихся на диспансерном наблюдении, позволили значительно улучшить результаты лечения у данной категории больных, снизить инва-лидизацию и летальность при этой патологии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Частые роды с короткими межродовыми интервалами, низкий индекс здоровья, сопутствующие заболевания у 86,0% (почек 68,6%, анемия 70,0%, органов дыхания 35%; сердечно-сосудистой системы 7%; эндокринная патология 9,3%) и развитие гестоза (легкой степени 56,6%, средней 24,6%, тяжелой 18,8%) приводят к различным осложнениям во время и после родов, в частности к острой кровопотере различной степени тяжести (1 группа 14-27 мл/кг массы тела, 2 группа 30 - 35 мл/кг, 3 группа 50 и более мл/кг) и острой почечной недостаточности.

2. В Республике Таджикистан отмечается высокий процент развития острой почечной недостаточности, что объясняется: низким экономическим уровнем жизни и медицинской культуры, социальным статусом беременных, горной местностью и отдаленностью от специализированной помощи, национальными традициями и квалификацией врачей первичного звена медицинской помощи, обусловившими низкую диагностику и некачественное лечение фоновых и сопутствующих заболеваний во время беременности и, в частности, заболеваний почек. Значительная часть беременных, рожавших в домашних условиях, в родильные дома поступала с осложнениями в виде острых кровотечений, преэклампсий и эклампсий и др., осложнившимися ОПН.

3. Сроки функционального восстановления фильтрационной, концентрационной, реабсорбционной и осмотической функции почек зависят от стадии и тяжести ОПН, объема кровопотери и длительности гемодинамических расстройств, адекватности и своевременности качественной и количественной коррекции гомеостаза (на этапах ЦРБ, роддомов и в последующем в специализированном центре), раннего начала гемодиализа, а также от развившихся осложнений во время и после родов (послеоперационные и септические осложнения, сопутствующая фоновая патология и проявления синдрома полиорганной недостаточности).

4. В ближайшие сроки после перенесенной ОПН продолжаются нарушения фильтрационно-концентрационной способности почек,

функциональная способность клубочковой фильтрации восстановлена до 60 - 50 мл/мин. у 48,6%, 45 - 25 мл/мин. - у 31,4%, 20 - 10 мл/мин. -у 17,1% и менее 10 мл/мин. - у 2,9%, что соответствует разным стадиям ХГ1Н и требует особого подхода в реабилитации почек в отдаленных сроках.

5. У женщин, перенесших ОПН во время и после родов, в отдаленных сроках у 49,0% функции почки восстановились полностью, у 42,8% развивается хроническая почечная недостаточность в разных стадиях клинических проявлений (начальной стадии ХПН - 12,9%, выраженных нарушений -14,3%, тяжелой - 12,9% и терминальной -2,9%), причиной явилось позднее восстановление фильтрационной, концентрационной, реабсорбционной и осмотической функций (более 20±2 суток), а также наличие фоновой патологии почек.

6. При общей летальности в ближайших и отдаленных сроках 8,6%, летальность по группам (3 группа - кровопотеря 50 и более мл/кг - летальность 50%, 2 группа - 30-35 мл/кг - 10,5%, 1 группа - 1427 мл/кг - летальных исходов нет), доказывает,,что чем больше объем кровопотери, тем дольше и сложнее восстанавливаются почечные функции, и у значительного процента больных развивается осложнение в виде ХПН.

7. Разработанные алгоритмы диагностики патологии почек у беременных и поэтапного обследования и объема необходимых лабораторных и инструментальных исследований у родильниц, перенесших ОПН, находящихся под активным наблюдением в ближайшие и отдаленные сроки, помогут на ранних этапах беременности выявить патологию почек, провести её профилактику и лечение, снизить возможность развития ОПН, а также проводить своевременную реабилитацию осложнений ХПН.

Реализация результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы городского научного Центра реанимации и детоксикации (ГНЦРД) г. Душанбе, в отделении нефрологии ГКБ №5 и женских консультациях г.Душанбе, используются в учебном процессе на кафедрах анестезиологии и реаниматологии, эфферентной медицины и интенсивной терапии, акушерства и гинекологии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (ТИППМК).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: годичных конференциях ТИППМК (с между-

народным участием) (2004, 2005, 2006, 2007), съезде акушеров-гинекологов Таджикистана (2006), на объединенном заседании кафедр ТИПГТМК и ТГМУ им. Абуали ибн Сино (2008), ассоциации терапевтов Республики Таджикистан (2008).

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 7 печатных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 144 страницах, включая 7 рисунков, 14 таблиц и указатель литераторы, который содержит 206 источников, из них на 163 русском, 43 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Проведено комплексное клинико-лабораторное исследование и лечение 122 родильниц с гесто-зами, осложнившимися ОПН (1 группа); ретроспективно изучены результаты обследования этих же родильниц во время беременности в женских консультациях по месту жительства (2 группа), а также ближайшие и отдаленные результаты функционального состояния почек и некоторых показателей гомеостаза у 70 из этих больных (3 группа).

Ближайшие сроки после перенесенной острой кровопотери и ОПН составляли через 2, 6, 12 месяцев после выписки больного из стационара, а отдаленные сроки - через 2, 3, 4, 5, 6-7 лет и у части больных - через 8-10 лет.

Возраст родильниц, поступивших в ГНЦРД, колебался от 19 до 44 лет, превалировали женщины до 30 лет (68%). Все родильницы доставлены в олигоанурической стадии ОПН в сроки от момента воз, гншновения ОПН в среднем на 5,0±0,7 сутки. Длительность олигоану-рии от 5 до 90 суток (в среднем 14,6±0,7 суток). У всех 122 (100%) обследованных больных ОПН была осложнением акушерской патологии. Основными причинами являлись ГБ.

В течении ОПН выделяли 4 стадии: начальную, олигоануриче-скую, полиурическую и выздоровления.

У 122 родильниц наиболее часто встречались: преждевременное излитие околоплодных вод 19 (15,6%), преждевременные роды 21 (17,2%), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты 65 (53,3%), отслойка аномально расположенной плаценты 14

(11,5%), мертвый плод 27 (22,1%), НЕЬЬР-синдром - 2 (1,6%), атоническое маточное кровотечение 12 (9,8%), разрыв матки 2 (1,6%), ДВС-синдром 64 (52,5%) и др.

У 52 родильниц (42,6%) кровопотеря во время родов и операции составила в среднем 14-27 мл/кг массы, у 34 родильниц (27,9%) -30 -35 мл/кг, у 36 родильниц (29,5%) - 50 и более мл/кг, которых мы условно разделили на три группы.

77 (63,1%) родильницам были произведены различные оперативные вмешательства: кесарево сечение 46 (37,7%), ампутация матки 10 (8,2%), краниотомия плода 12 (9,8%), лапаротомия 9 (7,4%).

Из 122 родильниц с гестозом, осложненным ОПН, в зависимости от объема кровопотери и других осложнений летальность составляла: 5,8% в 1 группе, во 2 группе - 35,5% и в 3 группе - 63,9%.

У 70 женщин в ближайшие и отдаленные сроки были изучены результаты функционального состояния почек и некоторых показателей гомеостаза. Мы придерживались классификации Е.М. Тареева, при которой в течении ХПН выделяется 4 стадии: начальная, выраженная, тяжелая и терминальная.

Проводилось комплексное обследование, включающее общеклинические методы исследования (жалобы, анамнез, объективные физикальные данные, общие анализы крови и мочи, пробы но Зим-ницкому и Нечипоренко). Урологическое обследование (обзорная и экскреторная урография (выборочно), ультразвуковое исследование почки).

Нами изучались клубочковая фильтрация (КФ) и канальцевая реабсорбция (по эндогенному креатинину), осмотическая концентрация крови и мочи, содержание натрия, калия, кальция в плазме. Исследование парциальных функций почек проводилось на основе клиренса эндогенного креатинина пробой ЯеЬЬе^ в модификации Е.М. Тареева. Скорость КФ в начальной стадии ХПН определяли по формуле Соскгой и Саик. При выраженной степени почечной недостаточности мы придерживались Европейских рекомендаций по оптимальной практике гемодиализа и определяли СКФ по клиренсам мочевины и креатинина, последний определяли из суточной мочи и нор-мализовывали к поверхности тела, равной 1, 73 м2.

Осмотическая концентрация плазмы и мочи определялась на осмометре ОМКАЩ-01 и расчетным методом. Рассчитывались также концентрационный коэффициент (КК), осмотический клиренс

(С osm), концентрация антидиуретического гормона (АДГ), темп диуреза (мл/мин).

Показатели гемокоагуляции оценивались с помощью коагуло-граммы, включающей тесты: время свертывания крови (ВСК) по Ли-Уайту, протромбиновый индекс по Квику-Кудряшову, фибрин по Рут-бергу-Петерсу, фибриноген по Рутбергу, фибриноген «В» по Коммай-ну-Лайонсу, время рекальцификации плазмы (ВРП) по Хауэлло, толерантность плазмы к гепарину по Сигу, свободный гепарин по Сирмаи, фибринолитическую активность крови (ФАК) по Бизвеллу, продукты деградации фибрина и фибриногена (ПДФ) определялись качественно по С.З. Габитову с соавт. Электролиты - К+ и Na+ - в плазме и эритроцитах - общепринятым методом ионометрии. Содержание ионов Са2+ в крови определяли методом комплексометрического титрования с индикатором мурексидом. Мочевину определяли уреазным методом, гемоглобин - фотометрическим методом, гематокрит - по Шкляру. Вязкость крови определяли на аппарате Вискозиметр ВК-4. Определялась реакция вертикальной тонкослойной гемагломерации (ВТГА) по Н.М.Шкляру. КОС крови оценивалось микрометодом Аструпа (Astrup, 1960).

Для оценки степени токсичности крови использовали определение пептидов средних молекулярных масс (МСМ) по Н.И. Габриэляну и соавт.с помощью спектрофотомерии, гель-хроматографии, определение токсичности крови методом парамеций.

Полученные результаты обработаны разностной, вариационной статистикой (Ойвин А.И., 1960) с помощью программы «БИОСТАТ» на компьютере Пентиум - 3. Разница считалась достоверной, если вероятность возможной ошибки (Р), определенная по таблице Стьюден-та, была меньше 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Ретроспективный анализ выписок из истории болезней и обменных карт беременных по месту жительства и в женских консультаций показал, что у всех родильниц с осложнением в виде ОПН, во время беременности отмечался гестоз разной степени выраженности, различная сопутствующая патология, низкий индекс здоровья, частые роды и короткий межродовый интервал. Наиболее часто - до 75% -встречаются сочетанные (Е, Р, Н) формы, до 25% - чистые формы ГБ. Гестозом легкой степени страдало 69 (56,6%), средней степени тяже-

сти - 30 (24,6%), тяжелой - 23 (18,8%). В группу 23 беременных с тяжелой степенью гестозов были включены преэкламсия и эклампсия, т.к. последние расценивались как осложнения тяжелого гестоза и вследствие близости нарушения гомеостаза.

72,0 % гестозов приходится на самый активный репродуктивный период - 20-35 лет. 44,8% поступивших женщин были жительницами села, 55,2% - города. Домохозяек (безработные и работающие на дому) 68,7%, служащих 9,8%, учащихся и студентов 10,4%, рабочих 11,1%. Средний возраст родильниц, количество беременностей и родов имеют некоторые различия между группами: отмечается тенденция к увеличению их к третьей группе, по сравнению с 1 и 2, при уменьшении срока беременности во время последних родов, т.е. отмечались преждевременные роды.

Ретроспективный анализ обменных карт беременных по месту Жительства в женских консультациях показал, что сопутствующей экстрагенйтальной и фоновой патологией страдают более 86,0% беременных женщин. Экстрагенитальным фоном является анемия 70%: легкой степени - 51,3%, средней и тяжелой - 48,7 %. Заболеваниями почек страдает 68,6%, по данным анамнеза, каждая 4-я беременная, а при исследовании - каждая 2-я; наиболее часто встречается пиелонефрит 34,5%, гломерулонефрит 7,4 %, почти у 10% были диагностированы нефроэктазии, пиелоэктазии и гидронефроз. Более 1/3 страдают мочекислым диатезом и мочекаменной болезнью. Болезни сердечнососудистой системы отмечены у 6-7%, органов дыхания (гайморит, хронический тонзиллит, острый и хронический бронхит, пневмония и др.) - у 30 - 35%, эндокринная патология (зоб разной степени, ожирение и др.) у 9,3%.

Причинами кровотечений у наблюдаемых нами больных в основном были: задержка части плаценты в полости матки, гипо- или атония матки, гипо- или афибриногенемия.

Было выявлено, что несмотря на то, что во время беременности заболеваниями почек страдало 68,6% женщин, по данным анамнеза -каждая 4-я беременная, а при исследовании - каждая 2-я, однако на уровне женских консультаций целенаправленной диагностики парциальных функций почки (проба по Зимницкому, клубочковая фильтрация, канальцевая. реабсорбция воды, осмолярность крови и суточной мочи; концентрационный индекс по осмолярности; минутный и суточный диурез; концентрация креатинина и мочевины в плазме и вы-

деление с мочой) не выполнены ни одной больной. Даже при выявленном заболевании почек всего лишь 10% беременных женщин были направлены к специалистам-нефрологам. Отсутствуют анализы посевов мочи на определение флоры и чувствительность к антибиотикам. Ни в одной обменной карте нет преемственности лечения между акушерами-гинекологами и нефрологами. Основными критериями диагностики служили общеклинические методы исследования.

Таким образом, низкий экономический уровень жизни и медицинской культуры, социальный статус беременных, горная местность и отдаленность от специализированной помощи, национальные традиции и квалификация врачей первичного звена медицинской помощи обусловили низкую диагностику и некачественное лечение фоновых и сопутствующих заболеваний во время беременности и, в частности, заболеваний почек. Отсутствие консультаций нефрологов и других, специалистов привело к тому, что значительная часть беременных рожали в домашних условиях и в родильные дома поступали с осложнениями в виде острых кровотечений, преэклампсий и эклампсий и др. В связи с этими фактами отмечается столь высокий процент развития острой почечной недостаточности в Республике Таджикистан. Поэтому на уровне ПМСП и женских консультаций необходим должный контроль и преемственность между акушерами-гинекологами и врачами специалистами. На основании полученных нами данных был разработан специальный алгоритм диагностики патологии почек у беременных на уровне ПСМП и ЖК

Наблюдаемые нами больные на основании данных объема кро-вопотери, исследования свертывающей, антисвертывающей и фибри-нолитической систем крови условно разделены на три исходные группы: 1 - 52 родильницы (42,6%), у которых кровопотеря во время родов и операции составила 14-27 мл/кг массы тела; 2-34 родильницы (27,9%) с кровопотерей 30 - 35 мл/кг; 3-36 родильниц (29,5%), кровопотеря 50 и более мл/кг. Выявлено, что чем больше объем кровопоте-ри, тем длительнее протекает стадия анурии, полиурии и выздоровления. Необходимо также отметить, что кроме этого на сроки значительно влияет фоновая и сопутствующая патология, указанная выше (заболевания почек, анемия и др.).

Длительность анурии по группам в зависимости от объема кровопотери

Длительность анурии, сутки Средняя 1 группа 14-27 мл/кг 2 группа 30-35 мл/кг 3 группа 50 и более мл/кг

Максимальная 90 40 28 90

Минимальная 5 5 4 2

Средняя 14,6±0,7 15,2±0,8 15,8±0,6 12,4±0,9

Анализ некоторых показателей гомеостаза выявил, что в зависимости от объема кровопотери нарушаются все звенья системы гемостаза, реологии, нарастает токсичность крови, наступает водно-электролитный дисбаланс с развитием метаболического ацидоза на фоне гипервентиляции, причем все это проявляется от субкомпенси-рованных до декомпенсированных форм. Имеется прямая зависимость между объемом кровопотери по группам, нарушением всех звеньев свертывающей, антисвертывающей и фибринолитической систем, а также реологии крови, что вызывает гемическую, циркуляторную, тканевую гипоксию, к которой чрезвычайно чувствительна почечная ткань. У наших больных также отмечался синдром эндогенной интоксикации 2-3 степени, накопление токсических продуктов обмена в плазме крови, увеличивающихся по мере нарастания степени кровопотери от 1 к 3 группе. Проявление нарушения электролитного обмена заключается в клеточной и плазменной гипернатриемии, плазменной и клеточной гипокапиемии и плазменной гипокальциемии. При поступлении больных характерным было наличие метаболического ацидоза на фоне гипервентиляции.

При изучении функции почек, выявлено:

В анурической стадии суточный диурез в среднем составлял 48,7±3,8 мл/сут. мочи, минутный диурез (МД) 0,043±0,003 мл/мин, при этом относительная плотность мочи была в пределах 1,002 -1,004. Отмечалось снижение осмотической концентрации мочи, осмо-лярного давления мочи (ОДМ), концентрационного коэффициента (КК). Исследование качественных почечных проб мочи по Зимницко-му и Ребергу в анурической стадии ОПН провести невозможно.

В стадии восстановления среднесуточный диурез был в пределах 550 - 1150 мл/сутки. Длительность этой стадии составляла от 5 до 11 суток. Суточная концентрация мочевины и креатинина в крови прирастала на 3-5 ммоль/л и на 50-60 мкмоль/л соответственно и оста-

валась на высоких цифрах, выше нормы более 8-10 раз. МД в среднем составлял от 0,38±0,02 мл/мин. до 0,8±0,03 мл/мин, при этом относительная плотность мочи была в пределах 1,008-1,010. При проведении пробы Зимницкого не все 8 проб набираются, относительная плотность мочи колеблется от 1,008 до 1,010, отношение дневного диуреза к ночному -1:1. КФ при пробе Реберга в суточной моче от 10 до 15 мл/мин, KP от 22 до 30%.

В стадии полиурии суточный диурез колебался от 1800 до 5500 мл/сут., в среднем 2560±127,0 мл. Длительность периода - от 10 до 20 суток. Средний МД от 1,25±0,003 до 3,8 мл/мин, относительная плотность мочи в пределах 1,010 -1,015. Осмотическая концентрация мочи и U osm были ниже нормы от 1,7 до 2,5, что указывало на неполное восстановление концентрационной функции почек. Относительная плотность мочи еще не приблизилась к норме из-за большого суточного и минутного диуреза, а отношение дневного диуреза к ночному составляет 1:1. КФ составила 25-50 %, KP 30 - 50%.

Нами у родильниц с ОПН и геморрагическим синдромом в обязательные компоненты комплексной интенсивной терапии (КИТ) включались: во-первых, ликвидация гиповолемии, восстановление перфузии тканей, транскапиллярного обмена путем стабилизации гидродинамического и повышения онкотического давления в плазме крови, кислородной емкости крови, нормализацию периферического кровообращения, восстановление регионарного кровотока, разрешение кризиса микроциркуляции, улучшение реологических свойств крови; во-вторых, устранение нарушения дыхания и гипоксии, при недостаточности газообмена в легких и для устранения артериальной гипок-семии улучшить транспортную функцию крови, при неэффективности этих лечебных мероприятий проводить лечебную искусственную вентиляцию легких; в-третьих, коррекцию водно-электролитных нарушений и кислотно-основного состояния крови; в-четвертых, необходимо обеспечить как можно раннюю и полную защиту нервной системы от воздействия повреждающих факторов, чтобы не вызвать «синдром рикошета», когда возникающая дисфункция нервной системы дает толчок к сбою почти всех систем и функций организма; в-пятых, профилактику СОРВ, СПОН, СЭИ и лечение воспалительных и септических осложнений, антибиотикотерапию; в-шестых, покрытие энергозатрат организма.

Наиболее эффективно нормализация гомеостаза и клинических проявлений была осуществлена благодаря экстракорпоральной гемо-и лимфокоррекции - гемодиализу, гемосорбции, ультрафильтрации, лимфосорбции и, особенно, их комбинации между собой и с другим методам экстракорпоральной коррекции (ГД= 122 больных, ГС=60 б-х, ИУФ=25 б-х, ГД+ГС=40 б-х, ГД+ИУФ=16 б-х, ЛС=20 б-х , ГД+ГС+ЛС=20 б-х.). Подход метода экстракорпоральной коррекции был индивидуальным с учетом всех параметров гомеостаза, в том числе степени ЭИС.

Мы также изучили функциональное состояние почек и некоторых показателей гомеостаза у 70 женщин (57,4%), перенесших ОПН, в ближайших и отдаленных сроках. Мы отбирали больных по группам в зависимости от ранее перенесенного объема кровопотери, и их также поделили на три группы. Из 1 группы выживших родильниц, перенесших ОПН, мы обследовали 87,6%, из 2 группы 86,4%, из 3 группы 61,5%,женщин. У более 70% женщин, перенесших ОПН, развились различные почечные осложнения в разные сроки.

В ближайшие сроки у больных во всех трех группах, независимо рт объема кровопотери, наблюдалась анемия легкой и средней степени тяжести, гипопротениемня, умеренная азотемия. Отмечалась восстановление фильтрационной, концентрационной, реабсорбцион-ной и осмотической функции почек, но их функциональная способность восстановлена всего на 35-65% от должных величин. Через 2 месяца после перенесенной ОПН отмечалось значительное нарушение гомеостаза и функций почек независимо от объема кровопотери. Клинические и лабораторные показатели у 95% больных были, как при выписке, и переводе из реанимационного стационара. Динамический контроль через 6 месяцев выявил значительные улучшения общеклинических и биохимических показателей крови и мочи, нормализацию КОС, однако функции почек были нарушены у 90% больных, что выражалось в значительном снижении КФ и КР, субнормальных показателях мочевины и креатинина в крови. У больных оставалась поли-урия и .никтурия, умеренная гипостенурия. 1 больная находилась на программном гемодиализе. Данные указывали на сохраняющееся нарушение фильтрационно-концентрационной функции почек. Через год наблюдения из 70 больных уже 2 находились на программном гемодиализе. Вторая больная была из 2 группы с гломерулонефритом и гестозом тяжелой степени во время беременности в анамнезе.

При сравнении восстановления КФ по группам в зависимости от объема кровопотери было установлено, что КФ в течение года значительно снижена, по сравнению с нормой, у всех больных, соответствуя: 1 стадии ХПН - у 34 больных (48,6%) КФ - до 60-50 мл/мин.; 2 стадии ХПН - у 22 (31,4%) с КФ 45-25 мл/мин.; 3 стадия ХПН * у 12 (17,1%) с КФ 20-10 мл/мин; терминальной стадии ХПН - у 2 (2,9%) с КФ менее 10 мл/мин. Значительно возросла патология почек, по сравнению с периодом беременности и родов. Из 70 больных у 75,7 % отмечался пиелонефрит, у 20,0% гломерулонефрит, у 65,7% нефро- и пиелоэктазии, у 50,0% мочекислый диатез и МКБ. У более 80% больных имелось 2 или 3 патологии почек, что снижало возможность быстрой реабилитации восстановительной стадии ОПН.

Исследования, проведенные через 2 года, показали, что только у 9 (12,9%) КФ восстановилась до нормы, у 44,3% до 60 - 50 мл/мин, у 25,7% до 45 - 25 мл/мин, у 14,3% до 20 - 10 мл/мин и у 2,9% или 2-х больных ОПН осложнилась терминальной стадией ХПН. Статистический анализ почечных осложнений показал, что ко 2 году 70,0% больных страдали от пиелонефрита, 15,7% от гломерулонефрита, 24,3% артериальной гипертензии, связанной с почечной патологией, и значительное количество МКБ и мочекислого диатеза 51,4% и 58,6% соответственно. В возникновении подобных исходов ОПН прослеживается прямая связь с патологией почек и фоном, предшествующим ее развитию. , .

Изучение функций почек через 3 года выявило, что полное выздоровление выявлено лишь у 35,7% больных. В пробах Зимницкого у 45% наблюдались полиурия, никтурия и протеинурня. В общем анализе мочи у 27% умеренная лейкоциурия, у 36% бактериурия, у 58,7% сниженная КФ и 45,5% КР. В 1 группе больных КФ до нормы восстановилась у 18 (41,9%), во 2 группе у 7 (36,8%), а в 3 группе таких больных не выявлено. Из общего числа больных смертность через 3 года составила 1,4%. Пиелонефрит клинически к лабораторно подтвердился у 54,3%, гломерулонефрит у 15,7% , МКБ и мочекислый диатез у 48,6%, а артериальная гипертензия, наоборот, возросла с 24,3% на 2 году до 30,0% на 3 год. .

Изучение функций почек через 4 года показало, что полиурия наблюдалась у 25% больных. Полное восстановление клубочковой фильтрации за 4 года произошло у 35 (50,0%) больных лротйй 25 (35,7%) на 3 году наблюдения. К 4 году констатировано еще 2 леталь-

ных исхода (2,9%). Всего за этот период на программном гемодиализе находились 5 больных, которые были из 3 и 2 групп, где отмечалась наибольшая кровопотеря. Необходимо отметить, что именно к 4 году у наблюдаемых больных значительно снизились: пиелонефрит до 30%, гломерулонефрит до 8,6%, МКБ и мочекислый диатез до 31,4%. Однако при этом возросло количество случаев артериальной гипер-тензии: до 37,7% против 30,0% на 3 год наблюдения.

Исследования, проведенные через 5 лет, выявили, что отмечаются незначительные положительные сдвиги в восстановлении КФ. Всего нормальные показатели фильтрации отмечены у 37 (52,9%) больных против 35 (50,0%). При этом у 43,0% больных КФ находится на разных уровнях восстановления или нарушения: так, КФ у 11,4% возросла до 60 - 50 мл/мин., у 15,7% до 45 - 25 мл/мин, у 11,4% до 20

- 10 мл/мин и менее 10 мл/мин. - у 3 (4,3%) больных. Почти у 40,0% развилась артериальная гипертензия, что по сравнению со 2, 3, 4 годами, увеличилось соответственно на 24,3%, 30,%, 37,1%. Зато по пиелонефритам, гломерулонефритам и др. патологиям значимых изменений, по сравнению с 4 годом наблюдения, не отмечалось.

Анализ состояния больных через 6-7 лет показал, что в последующие годы функциональное состояние почек оставалось таким же, как и через 5 лет. Из 70 больных КФ восстановилась до нормы у 35, что составило 50,0%, хотя через 5 лет таких больных было 52,9%, т.е. отмечается снижение общего количества больных. С КФ 60 - 50 мл/мин. выявлено 14,3%, с 45-25 мл/мин. - 14,3%, с 20-10 мл/мин.

- 11,4% и с терминальной стадией КФ (менее 10 мл/мин.) - 3 (4,3%) больных. При этом за этот период отмечалось 4 летальных случая, что составило 5,7% от общего количества больных.

Через 8-10 лет отмечается такая же картина функционального состояния почек, как и через 6-7 лет. Статистические данные выявили, что у тех же 34 (48,6%) больных КФ восстановлена до нормы, хотя ранее их было 35. У 34 КФ восстановилась полностью, у 30 (42,8%) отмечались нарушения клубочковой фильтрации, т.е. эти больные находились на разных стадиях ХПН: в начальной стадии 9 (12,9%), выраженных нарушений 10 (14,3%), тяжелой 9 (12,9%) и терминальной стадиях 2 (2,9%). За 8-10 лет из 70 больных 6 умерло (8,6%): на 3 год -1, на 4 - 2, на 5 - 3, на 6-7 - 4, на 8-10 год - 6 больных.

Полученные данные свидетельствуют о необходимости длительной реабилитации почечных функций на протяжении более 6-7

лет, т.к. динамическое наблюдение за состоянием больных в разные сроки после перенесенной острой кровопотери и ОПН показывает, что вслед за периодом стабилизации или временного улучшения почечных функций медленно нарастают признаки почечной недостаточности. Поэтому данный контингент больных должен находиться на диспансерном учете под строгим контролем до полного восстановления функциональной полноценности почек, не менее 2-3 лет, а больных, у которых отмечается ХПН в разных стадиях - пожизненно.

Ближайшая тактика наблюдения (2, 6,12 месяцев)

На уровне ПМСП и женских консультаций по месту жительства

- диспансерное наблюдение через 1 месяц в течение 1 года с обязательным клиническим исследованием общих анализов крови и мо^й, определением уровня азотистых шлаков под строгим контролем АД. При необходимости - консультация нефролога или терапевта. 1 раз в течение года или при выявлении патологии со стороны почек необходимо обязательное обследование в специализированном нефрологи-ческом отделении, которое в дополнение к вышеперечисленному на этапах в ПМСП и женских консультаций включает: пробы мочи по Нечипоренко, Зимницкому и Ребергу; посев мочи на стерильность и чувствительность к антибиотикам; определение электролитов в крови и моче; развернутый биохимический анализ крови; осмотр глазного дна окулистом; УЗИ почек и других органов; рентгенографическое и допплерографическое исследование почек. При неблагоприятном течении стадии восстановления и реабилитации больного необходимо вести как при хронической почечной недостаточности под постоянным наблюдением и лечением врачом-нефрологом.

Отдаленная тактика наблюдения (1, 2,3, 4, 5, 6-7, 8-10лет)

На уровне ПМСП и женских консультаций по месту жительства

- диспансерное наблюдение со 2 года ежеквартально в течение 5 лет с обязательным клиническим исследованием общих анализов крови и мочи, определением уровня азотистых шлаков под строгим контролем АД. При необходимости проводится консультация нефролога или терапевта. 1 раз в течение 1 года или при выявлении патологии со стороны почек проводится обязательное исследование и лечение в специализированном нефрологическом отделении, которое также дополнительно к вышеперечисленному на этапах ПМСП и женской консультации включает: пробы мочи по Нечипоренко, Зимницкому и Ре-

бергу; посев мочи на стерильность и чувствительность к антибиотикам; определение электролитов в крови и моче; развернутый биохимический анализ крови; осмотр глазного дна окулистом; УЗИ почек и других органов; рентгенографическое и допплерографическое исследование почек.

При диспансерном наблюдении с 5 года вышеперечисленные исследования рекомендуются через 6 месяцев в течение последующих лет. При благоприятном течении и полном восстановлении функции почек больной может быть снят с диспансерного учета после 5 лет с рекомендацией посещения нефролога 1 раз в год.

При неблагоприятном течении стадии восстановления и реабилитации больного необходимо вести как при хронической почечной недостаточности под постоянным наблюдением и лечением врачом-нефрологом.

Выводы

1. У всех родильниц, у которых во время и после родов развилась ОПН, во время беременности отмечался гестоз (75% сочетанные формы (Е, Р, Н) до 25% - чистые формы), при этом легкой степенью тяжести страдали 69 (56,6%), средней степенью - 30 (24,6%), тяжелой -23(18,8%) женщины.

2. Родильницы, перенесшие ОПН, характеризовались частыми родами с короткими межродовыми интервалами, в 86,0% случаев имели сопутствующую эксграгенитальную и фоновую патологию (заболевания почек 68,6%: пиелонефрит 34,5%, гломерулонефрит 7,4%, нефроэктазии, пиелоэктазии и гидронефроз до 10%; анемия легкой степени 51,3%, средней и тяжелой 48,7%; болезни сердечнососудистой системы 6-7%, органов дыхания 30-35%, эндокринная патология 9,3%) во время беременности, что указывает на низкий индекс здоровья данного контингента и влияет на тяжесть течения, исходы и последующую реабилитацию больных.

3. Причиной развития острой кровопотери и ОПН у родильниц является гестоз и его осложнения (преждевременная отслойка нормально (53,3%) и аномально (11,5%) расположенной плаценты, преждевременные роды 17,2%, излитие околоплодных вод 15,6%, ДВС-синдром 52,5%) во время родов и в раннем послеродовом периоде (атоническое маточное кровотечение 9,8%, НЕЬЬР-синдром 21,6% и

др.), возникшие из-за задержки частей плаценты в полости матки, ги-по- или атонии матки, гипо- или афибриногенемии и пр.

4. Нарушения системы гомеостаза, клиническое течение, тяжесть, исходы и реабилитация ОПН имеют прямую корреляционную зависимость от объема кровопотери (1 группа 52 (42,6%) родильницы - кровопотеря во время родов и операции составила 14-27 мл/кг, летальность 5,8%; 2 группа - 34 (27,9%), кровопотеря 30 - 35 мл/кг, летальность 35,5%; 3 группа - 36 (29,5%), кровопотеря 50 и более мл/кг, летальность 63,9%), степени тяжести перенесенного гестоза и ОПН, а также наличия сопутствующей и фоновой патологии.

5. В ближайшие сроки (2, 6, 12 месяцев) восстановление фильтрационной, концентрационной, реабсорбционной и осмотической функций почек в зависимости от объема кровопотери происходит на 35-65% от должных величин. С течением времени улучшаются общеклинические и биохимические показатели крови и мочи, нормализуется КОС, однако стойко держатся полиурия и никтурия, умеренная ги-постенурия.

6. В отдаленные сроки из 70 пациентов всех трех групп КФ до нормы не восстановилась ни у одной больной: у 34 (48,6%) КФ восстановилась до 60-50 мл/мин., что соответствует 1 стадии ХПН; у 22 (31,4%) - до 45-25 мл/мин., что соответствует 2 стадии ХПН; у 12 (17,1%) - до 20-10 мл/мин. - 3 стадии ХПН, у 2 (2,9%) КФ менее 10 мл/мин. - терминальной стадии ХПН (перевод на программный хро-ниодиализ).

Практические рекомендации

1. Для профилактики осложнения в виде острой почечной недостаточности, а также снижения материнской и перинатальной смертности во время и после родов необходим должный контроль и преемственность между семейными врачами, акушерами-гинекологами и специалистами-нефрологами на уровне ПМСП и женских консультаций, где необходимо использовать приведенные рекомендации объема диагностических, исследований для выявления патологии почек у беременных на разных этапах.

2. При выявлении патологии в общем анализе мочи, кроме определения объективных физикальных данных, анамнеза, жалоб, общего анализа крови и мочи, пробы по Нечипоренко и ультразвукового исследования почек, необходимо дополнительно провести пробы мо-

чи по Зимницкому и Ребергу; определить осмолярность крови и суточной мочи; концентрационный индекс по осмолярности; минутный и суточный диурез; концентрацию креатинина и мочевины в плазме и выделение с мочой; посевы мочи на определение флоры и чувствительности к антибиотикам, что в дальнейшем будет сказываться на объективной тактике ведения этих больных и способствовать снижению осложнений во время беременности, родов и в послеродовом периоде.

3. Для профилактики ОПН и снижения тяжести его течения, а также для ускорения сроков функционального восстановления фильтрационной, концентрационной, реабсорбционной и осмотической функций почек необходимо проводить адекватную и своевременную коррекцию гомеостаза и инфузионно-трансфузионную тактику при коррекции острой кровопотери на этапах ЦРБ и роддомов.

4. Для профилактики развития ХПН в ближайших и отдаленных сроках необходимо более раннее начало гемодиализа в специализированном центре, а также проведение диспансерного наблюдения на основе разработанных рекомендаций по объему исследований и реабилитации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шарипова Х.Я.. Белки острой фазы при симптоматической гипертонии, обусловленной хроническим пиелонефритом / Х.Я. Шарипова. Р.И. Сохибов, A.M. Содиков, Х.С. Султонов, М.А. Шарипова// Сб. научн. статей 52-й годичной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы стоматологии»,- Душанбе, 2004.- С. 304-306

2. Гаримадов С.Н. Взаимосвязь неврологических проявлений с клинико-биохимическими показателями токсичности крови у родильниц с острой почечной недостаточностью / С.Н. Гаримадов, A.M. Мурадов, A.M. Содиков, A.A. Ахмедов // Известия АН Республики Таджикистан.- Отделение биологических и медицинских наук.- 2006.- №4 (157).- С. 109-114

3. Гаримадов С.Н. Экстракорпоральные методы детоксикации в комплексном лечении неврологических расстройств у родильниц с кровопотерей, осложнившейся острой почечной недостаточностью / С.Н. Гаримадов, A.M. Мурадов, A.M. Содиков,

A.M. Гукасова //Здравоохранение Таджикистана.- Душанбе, 2007,-№ 1-2,-С. 61-64)

4. Гаримадов С.Н. Угнетение сознания и возможность прогноза исходов у родильниц с кровопотерей, осложненной острой почечной недостаточностью / С.Н. Гаримадов, A.M. Мурадов, Ш.Ф. Раджабалиев, A.M. Содиков И Душанбе, 2007.- 8с. Рукопись деп. в НПИ Центре РТ

5. Мурадов A.M. Анализ взаимосвязи исходов заболевания со степенью угнетения сознания и стадиями ОПН в зависимости от объема кровопотери / A.M. Мурадов, A.M. Содиков, З.М. Мурадова, Х,амрокулов A.A. // XIII научно-практическая конференция Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров: сборник статей.- Душанбе, 2007.- С. 239242

6. Мурадов A.M. Некоторые показатели функции почек при острой почечной недостаточности у родильниц с гестозами, перенесших острую кровопотерю / A.M. Мурадов, A.M. Содиков, Г. Гукасова, A.A. Ахмедова // XIII научно-практическая конференция Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров: сборник статей / Душанбе, 2007.- С. 243246

7. Мурадов A.M. Некоторые аспекты ретроспективного анализа родильниц с гестозами, осложненными острой почечной недостаточностью / A.M. Мурадов, A.M. Содиков, Г. Гукасова, A.A. Ахмедова // там же,- С. 247-249

Подписано в печать 27. 11. 2008 г. Формат 60x84 1/16. Объём 1,25 п.л. Тираж 100 экз.

Типография Министерства образования Республики Таджикистан г. Душанбе, ул 1-й проезд, Лахути 6.

Актуальность проблемы. Почечная недостаточность является актуальной проблемой современной медицины, что обусловлено частотой ее развития (от 70 до 200 на 1млн. населения — острой почечной недостаточности и от 350 до 500 - хронической почечной недостаточности в разные годы) и возрастанием количества разных осложнений [4, 5, 6, 50, 62, 73, 105, 124, 129, 141, 152, 153, 158, 173, 206], высокой инвалидизацией и смертностью. Причинами развития острой почечной недостаточности (ОПН) могут быть пре-ренальные, ренальные и постренальные факторы, однако статистический анализ показал, что основной причиной ее развития в Республике Таджикистан является патология беременности и родов (свыше 65% среди всех причин) и, как правило, это осложнения гестоза беременных (ГБ), острого кровотечения и др., что значительно влияет на ситуацию с материнской смертностью [22, 42, 43, 50, 51, 89, 90, 137, 141, 174, 177].

Частота заболеваемости ГБ в Таджикистане колеблется от 3,6% до 12,5% в разные годы, и он возникает у 6-12% здоровых беременных и у 2040% беременных, имеющих экстрагенитальную патологию. Акушерские кровотечения колеблются от 2% до 10% по отношению к общему числу родов [79, 80, 81, 99]. В Таджикистане они составляют 4,1%, а их удельный вес в структуре материнской смертности составляет 46,1% [2, 10, 47, 99, 100, 101, 139]. Поэтому одной из актуальных проблем нефрологии и реаниматологии является материнская смертность, которая в Таджикистане составляет 45 на 100 000 живорожденных [2, 3, 8, 45, 99, 101, 103].

Несмотря на достижения современной оперативной нефрологии, лечение ОПН и сегодня является одной из сложных медицинских проблем, так как у значительного числа больных, перенесших данную патологию, впоследствии развивается хроническая почечная недостаточность (ХПН), которая характеризуется сложным комплексом полиорганных нарушений нормальной жизнедеятельности ряда органов и систем.

Несмотря на значительное расширение терапевтических возможностей нефрологии и реаниматологии, в настоящее время, даже с применением экстракорпоральных методов детоксикации (гемодиализ, гемосорбция, изолированная ультрафильтрация, лимфосорбция и др.), лечение острой и хронической почечной недостаточности все еще является малоразработанным аспектом, о чем свидетельствует отсутствие патогенетически обоснованных методов лечения и высокая смертность, достигающая, по данным разных авторов, 30 - 60% [22, 39, 59, 65,123, 162, 163, 173].

Поэтому, по-нашему мнению, детальное выяснение вышеназванных вопросов позволит совершенствовать методы прогнозирования, раннюю диагностику указанных осложнений и будет способствовать снижению их частоты, а также материнской и перинатальной смертности.

Цель исследования. Улучшение результатов профилактики, диагностики, лечения острой почечной недостаточности у родильниц с гестозом и реабилитация хронической почечной недостаточности, как ее осложнения, в ближайшие и отдаленные сроки.

Задачи исследования.

1. Провести ретроспективный анализ заболеваемости почек и другой сопутствующей патологии у родильниц с гестозами, перенесших острую почечную недостаточность во время беременности (по материалам женских консультаций).

2. Изучить некоторые показатели гомеостаза и функции почек при острой почечной недостаточности у родильниц с гестозами.

3. Выявить причины и сроки развития хронической почечной недостаточности, протекающей как осложнение в ближайших и отдаленных сроках у женщин, перенесших острую почечную недостаточность во время и после родов. .

4. Оптимизировать диагностику, комплексную интенсивную терапию острой почечной недостаточности и ее осложнения ХПН в ближайших и отдаленных сроках.

Научная новизна. Впервые в клинической практике приводятся результаты ретроспективного анализа по изучению заболеваемости почек и другой сопутствующей патологии у родильниц с гестозами, перенесших острую почечную недостаточность во время беременности, и их влияние на различные системы гомеостаза и функции почек, а также на течение и исходы заболевания. Выявлены причинно-следственные связи и сроки развития хронической почечной недостаточности, протекающей как осложнение в ближайших и отдаленных сроках у женщин, перенесших острую почечную недостаточность во время и после родов. Оптимизирована тактика диагностики, комплексной интенсивной терапии острой почечной недостаточности и разработана реабилитация её осложнения хронической почечной недостаточности в ближайших и отдаленных сроках.

Практическая значимость работы. Разаработаные для профилактики почечных осложнений во время и после родов алгоритмы диагностики заболеваний почек и обьема необходимых исследований у беременных на этапах ПМСП и женских консультаций, а также их поэтапное обследование и необходимый объем лабораторных и инструментальных исследований у родильниц, перенесших ОПН, находящихся на диспансерном наблюдении, позволили значительно улучшить результаты лечения у данной категории больных, снизить инвалидизацию и летальность при этой патологии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Частые роды с короткими межродовыми интервалами, низкий индекс здоровья, сопутствующие заболевания у 86,0% (почек 68,6%, анемия 70,0%, органов дыхания 35%; сердечно-сосудистой системы 7%; эндокринная патология 9,3%) и развитие гестоза (легкой степени 56,6%, средней 24,6%, тяжелой 18,8%) приводят к различным осложнениям во время и после родов, в частности к острой кровопотере различной степени тяжести (1 группа 14-27 мл/кг массы тела, 2 группе 30 - 35 мл/кг, 3 группе 50 и более мл/кг) и острой почечной недостаточности.

2. В Республике Таджикистан отмечается высокий процент развития острой почечной недостаточности, что объясняется: низким экономическим уровнем жизни и медицинской культуры, социальным статусом беременных, горной местностью и отдаленностью от специализированной помощи, национальными традициями и квалификацией врачей первичного звена медицинской помощи, обусловившими низкую диагностику и некачественное лечение фоновых и сопутствующих заболеваний во время беременности и, в частности, заболеваний почек. Значительная часть беременных, рожавших в домашних условиях, в родильные дома поступала с осложнениями в виде острых кровотечений, преэклампсий и эклампсий и др., осложнившимися ОПН.

3. Сроки функционального восстановления фильтрационной, концентрационной, реабсорбционной и осмотической функции почек зависят от стадии и тяжести ОПН, объема кровопотери и длительности гемодинамиче-ских расстройств, адекватности и своевременности качественной и количественной коррекции гомеостаза (на этапах ЦРБ, роддомов и в последующем в специализированном центре), раннего начала гемодиализа, а также от развившихся осложнений во время и после родов (послеоперационные и септические осложнения, сопутствующая фоновая патология и проявления синдрома полиорганной недостаточности).

4. В ближайшие сроки после перенесенной ОПН продолжаются нарушения фильтрационно-концентрационной способности почек, функциональная способность клубочковой фильтрации восстановлена до 60 - 50 мл/мин. у 48,6%, 45 - 25 мл/мин. - у 31,4%, 20-10 мл/мин. - у 17,1% и менее 10 мл/мин. - у 2,9%, что соответствует разным стадиям ХПН и требует особого подхода в реабилитации почек в отдаленных сроках.

5. У женщин, перенесших ОПН во время и после родов, в отдаленных сроках у 49,0% функции почки восстановились полностью, у 42,8% развивается хроническая почечная недостаточность в разных стадиях клинических проявлений (начальной стадии ХПН - 12,9%, выраженных нарушений -14,3%, тяжелой - 12,9% и терминальной - 2,9%), причиной явилось позднее восстановление фильтрационной, концентрационной, реабсорбционной и осмотической функций (более 20±2 суток), а также наличие фоновой патологии почек.

6. При общей летальности в ближайших и отдаленных сроках 8,6%, летальность по группам (3 группа - кровопотеря 50 и более мл/кг - летальность 50%, 2 группа - 30-35 мл/кг - 10,5%, 1 группа - 14-27 мл/кг - летальных исходов нет), доказывает, что чем больше объем кровопотери, тем дольше и сложнее восстанавливаются почечные функции, и у значительного процента больных развивается осложнение в виде ХПН.

7. Разработанные алгоритмы диагностики патологии почек у беременных и поэтапного обследования и объема необходимых лабораторных и инструментальных исследований у родильниц, перенесших ОПН, находящихся под активным наблюдением в ближайшие и отдаленные сроки, помогут на ранних этапах беременности выявить патологию почек, провести её профилактику и лечение, снизить возможность развития ОПН, а также проводить своевременную реабилитацию осложнений ХПН.

Реализация результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы городского научного Центра реанимации и де-токсикации (ГНЦРД) г. Душанбе, в отделении нефрологии ГКБ №5 и женских консультациях г.Душанбе, используются в учебном процессе на кафедрах анестезиологии и реаниматологии, эфферентной медицины и интенсивной терапии, акушерства и гинекологии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (ТИППМК).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: годичных конференциях ТИППМК (с международным участием) (2004, 2005, 2006, 2007), съезде акушеров-гинекологов Таджикистана (2006), на объединенной проблемно-экспертной комиссии по хирургическим и терапевтическим дисциплинам ТИППМК (2008), ассоциации терапевтов Республики Таджикистан (2008).

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 7 печатных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 144 страницах, включая 7 рисунков, 14 таблиц и указатель литературы, который содержит 206 источников, из них на 163 русском, 43 - на иностранных языках.

выводы

1. У всех родильниц, у которых во время и после родов развилась ОПН, во время беременности отмечался гестоз (75% сочетанные формы (Е, Р, Н), до 25% - чистые формы), при этом легкой степенью тяжести страдали 69 (56,6%), средней степенью - 30 (24,6%), тяжелой - 23 (18,8%) женщины.

2. Родильницы, перенесшие ОПН, характеризовались частыми родами с короткими межродовыми интервалами, в 86,0% случаев имели сопутствующую экстрагенитальную и фоновую патологию (заболевания почек 68,6%: пиелонефрит 34,5%, гломерулонефрит 7,4%, нефроэктазии, пиелоэктазии и гидронефроз до 10%; анемия легкой степени 51,3%, средней и тяжелой 48,7%; болезни сердечно-сосудистой системы 6-7%, органов дыхания 3035%, эндокринная патология 9,3%) во время беременности, что указывает на низкий индекс здоровья данного контингента и влияет на тяжесть течения, исходы и последующую реабилитацию больных.

3. Причиной развития острой кровопотери и ОПН у родильниц является гестоз и его осложнения (преждевременная отслойка нормально (53,3%) и аномально (11,5%) расположенной плаценты, преждевременные роды 17,2%, излитие околоплодных вод 15,6%, ДВС-синдром 52,5%) во время родов и в раннем послеродовом периоде (атоническое маточное кровотечение 9,8%, HELLP-синдром 21,6% и др.), возникшие из-за задержки частей плаценты в полости матки, гипо- или атонии матки, гипо- или афибриногенемии и пр.

4. Нарушения системы гомеостаза, клиническое течение, тяжесть, исходы и реабилитация ОПН имеют прямую корреляционную зависимость от объема кровопотери (1 группа 52 (42,6%) родильницы - кровопотеря во время родов, и операции составила 14 - 27 мл/кг, летальность 5,8%; 2 группа - 34 (27,9%), кровопотеря 30 - 35 мл/кг, летальность 35,5%; 3 группа - 36 (29,5%), кровопотеря 50 и более мл/кг, летальность 63,9%), степени тяжести перенесенного гестоза и ОПН, а также наличия сопутствующей и фоновой патологии.

5. В ближайшие сроки (2, 6, 12 месяцев) восстановление фильтрационной, концентрационной, реабсорбционной и осмотической функций почек в зависимости от объема кровопотери происходит на 35-65% от должных величин. С течением времени улучшаются общеклинические и биохимические показатели крови и мочи, нормализуется КОС, однако стойко держатся полиурия и никтурия, умеренная гипостенурия.

6. В ближайшие сроки (до 12 месяцев) из 70 пациентов всех трех групп КФ до нормы не восстановилась ни у одной больной: у 34 (48,6%) КФ восстановилась до 60-50 мл/мин., что соответствует 1 стадии ХПН; у 22 (31,4%) - до 45-25 мл/мин., что соответствует 2 стадии ХПН; у 12 (17,1%) - до 20-10 мл/мин. - 3 стадии ХПН, у 2 (2,9%) КФ менее 10 мл/мин. - терминальной стадии ХПН (перевод на программный хрониодиализ).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для профилактики осложнения в виде острой почечной недостаточности, а также снижения материнской и перинатальной смертности во время и после родов необходим должный контроль и преемственность между семейными врачами, акушерами-гинекологами и специалистами-нефрологами на уровне ПМСП и женских консультаций, где необходимо использовать приведенные рекомендации объема диагностических исследований для выявления патологии почек у беременных на разных этапах.

2. При выявлении патологии в общем анализе мочи, кроме определения объективных физикальных данных, анамнеза, жалоб, общего анализа крови и мочи, пробы по Нечипоренко и ультразвукового исследования почек, необходимо дополнительно провести пробы мочи по Зимницкому и Ребергу; определить осмолярность крови и суточной мочи; концентрационный индекс по осмолярности; минутный и суточный диурез; концентрацию креатинина и мочевины в плазме и выделение с мочой; посевы мочи на определение флоры и чувствительности к антибиотикам, что в дальнейшем будет сказываться на обьективной тактике ведения этих больных и способствовать снижению осложнений во время беременности, родов и в послеродовом периоде.

3. Для профилактики ОПН и снижения тяжести его течения, а также для ускорения сроков функционального восстановления фильтрационной, концентрационной, реабсорбционной и осмотической функций почек необходимо проводить адекватную и своевременную коррекцию гомеостаза и инфузионно-трансфузионную тактику при коррекции острой кровопотери на этапах ЦРБ и роддомов.

4. Для профилактики развития ХПН в ближайших и отдаленных сроках необходимо более раннее начало гемодиализа в специализированном центре, а также проведение диспансерного наблюдения на основе разработанных рекомендаций по объему исследований и реабилитации.